A. AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ

Presque les seules en usage pendant une longue suite de siècles, les amputations dans la continuité des membres sont encore actuellement les plus fréquentes ; on les pratique de trois manières, mais principalement par les méthodes circulaire et à lambeaux.

Art. 1er.

Méthode circulaire.

Quand on ampute par la méthode circulaire, on doit s'occuper successivement de la division de la peau, de la section des muscles, de la section des os, de Vhémostasie et du pansement de la plaie.

Manuel opératoire.

1° Division de la peau. Celse , Archigènes , Gersdorf , Théodoric , Wiseman , etc. , coupaient déjà, comme l'ont fait depuis, Louis, M. Dupuytren et plusieurs autres , la peau et les muscles du même coup. Il parait au contraire que Maggi la disséquait d'abord dans une assez grande étendue pour en pouvoir recouvrir ensuite la surface du moignon. Toutefois ce précepte ne fut suivi par personne dans les temps anciens, et c'est à J.-L. Petit qu'on doit de l'avoir fait prévaloir. Cet auteur, après avoir divisé circulairement l'enveloppe cutanée du membre , la faisait relever par un aide ou la relevait lui-même dans l'étendue d'environ deux travers de doigt. Cheselden s'y prenait de la même manière, à peu près dans le même temps. C'est Alanson , qui , le premier, semble avoir donné le conseil de la disséquer et de la renverser de bas en haut , pour en former une espèce de manchette, comme Lassus, M. Richerand et beaucoup d'autres chirurgiens français l'ont fait plus tard. MM. Guthrie, Grœfe , etc., pensent qu'on peut, sans inconvénient, inciser l'aponévrose et quelques fibres charnues du même trait , qu'alors, on est plus sûr de diviser complètement la peau, et que cette membrane se retire plus facilement. Hey et M. Langenbeck sont d'un avis opposé. Quel avantage peut-il y avoir , en effet , à ménager

METHODES OPERATOIRES.

avec tant de soin la périphérie des muscles et l'aponévrose? que le couteau pénètre un peu plus ou un peu moins, pourvu que les téguments soient traversés dans toute leur épaisseur, le reste de l'opération n'en est ni plus ni moins difficile. Les chirurgiens qui, comme Hey et M. Brunninghausen , veulent que la peau puisse recouvrir en entier le moignon , ont donné pour principe, qu'il fallait d'abord mesurer la circonférence du membre , afin de conserver deux pouces des téguments , par exemple , qnand on doit avoir une plaie large de quatre pouces. Lassus dit avoir suivi ce conseil avec succès. Selon moi des précautions si minutieuses sont lout-àfait inutiles. Le mieux est, quand on a l'intention de ne pas aller du même coup jusqu'à l'os, de diviser avec le couteau les différentes brides cellulo-fibreuses qui fixent l'enveloppe extérieure aux parties sous-jacenles, pendant qu'un aide ou l'opérateur la retire avec plus ou moins de force en arrière : la douleur est moins vive, la peau conserve une doublure plus épaisse , et rien n'est facile comme de la relever ainsi dans l'étendue de deux ou trois pouces.

Pour faire cette division, la main de l'opéraleur passe au-dessous des parties , en parcourant un arc de cercle, et vient appliquer le couteau dont elle est armée sur la face antérieure du membre. II est inutile de suivre en cela le conseil de Myuors, d'en incliner le tranchant de bas en haut afin de diviser les téguments en biseau. On les tranche perpendiculairement , en traînant le couteau de son talon vers sa pointe , pendant qu'on lui fait parcourir un cercle complet aussi régulier que possible. La main est d'abord tournée en pronation , pour se remettre par degrés en supination, lorsqu'elle passe en dedans, puis au-dessous du membre. Si on tient à faire cette incision en un seul temps , la main tourne insensiblement sur le manche de l'instrument , de manière à se placer peu à peu dans la pronaliou forcée en terminant. C'est le moyeu d'éviter ce renversement désagréable et fatigant du poignet auquel se livrent la plupart des chirurgiens qui ne veulent pas y revenir à deux fois. Avec de l'habitude, il est assurément trèsfacile de se comporter comme je viens de le dire ; niais je ne vois pas quel grand inconvénient il y aurait, après avoir incisé la peau en dedans, en dehors et en dessous, à retirer le couteau à l'instar d'un grand nombre de chirurgiens fiançais , et comme le pratique avec adresse M. Blicke de Londres, pour le reporter en dessus et réunir par un second trait Jes deux extrémités de la plaie. Au surplus, ceci est évidemment une affaire de goût et non de nécessité.

2° Section dus chairs. La section des muscles est surtout ce qui parait avoir fixé l'attention des opérateurs depuis un siècle. Du temps de Celse , on portait le couteau un peu au-dessus des parties mortes ; on incisait d'un premier coup les téguments et toute l'épaisseur des chairs; ensuite, Celse détachait les muscles profonds, et les relevait de manière à pouvoir scier l'os un peu plus loin et les ramener vers la plaie pour recouvrir le moignon. Ce précepte de Celse a

long-temps été négligé , et Wiseman , J.-L. Petit, Cheselden, en faisant la section des parties molles en deux temps, semblent l'avoir eux-mêmes oublié. C'est Louis qui a véritablement démontré que la conieité du moignon, suite presque constante des anciennes méthodes, était due à la rétraction des muscles bien plus qu'à celle de la peau ; en conséquence , il donna le conseil de diviser les plans charnus en deux temps. D'un premier coup, Louis incisait les téguments et les muscles superficiels, qu'il faisait retirer aussi fortement que possible, en favorisant *de tous ses moyens leur rétraction; les couches profondes étaient coupées d'un second trait; après quoi il faisait la section de l'os comme à l'ordinaire. Le Dran dit : « Je coupe d'un seul coup les téguments et la moitié de l'épaisseur des muscles ; aussitôt je fais retirer la peau et les chairs autant qu'il est possible, et je fais une seconde incision circulaire au niveau de la peau retirée et coupée ; par celle-ci , je ne coupe point de peau, mais seulement les muscles jusqu'au périoste.» Ce procédé ressemble beaucoup à celui de Pigray ou de Celse, et ne diffère aussi que très-peu, comme on voit, de celui de Louis. Mais enfin, c'est à ce dernier auteur qu'il appartenait d«i le perfectionner et d'en faire sentir l'importance. Valenlin, dans ses recherches critiques sur la chirurgie , imagina que , pour diviser les muscles, il fallait les placer tous successivement dans l'extension , au moment où le couteau doit les trancher; de manière, par exemple, qu'à la cuisse , le membre aurait dû être renversé en arrière, puis en dehors, puis en avant, et enfin en dedans, pendant qu'on en aurait fait le tour avec l'instrument. Cette idée bizarre n'a point eu et ne devait point avoir de partisans. Desault combina les méthodes de Petit et de Louis, c'est-à-dire qu'il conseille, avec le premier de ces auteurs, de diviser et de faire retirer d'abord la peau ; avec le second , de couper ensuite la couche musculaire superficielle au niveau de la peau relevée , et de commencer la section des muscles profonds , à l'endroit où les premiers se sont rétractés.

Alanson publia, en 1784, une nouvelle méthode de pratiquer les amputations. Après avoir disséqué et renversé la peau , ce chirurgien coupait tous les muscles d'un trait, en ayant soin de diriger obliquement en haut le tranchant de son couteau, et d'eu reporter à la fin la pointe plus obliquement encore tout autour de l'os, son but étant d'obtenir un cône creux, dont la base serait au pourtour de la plaie. Langenbeck a combattu celte manière de faire; et Wardenburg a voulu prouver qu'il n'est pas possible d'avoir une plaie conique en suivant à la lettre Je procédé d'Alanson; attendu, dit-il, que le couteau, tenu obliquement, doit nécessairement parcourir une ligne spirale et non pas circulaire. Lœfler et Loder , qui prirent sa défense peu de temps après, essayèrent de démontrer, au contraire, qu'il n'est pas difficile de corriger cette tendance à parcourir un trajet spiroïde. 11 semble que, sur ce point, MM. Langenbeck, Grœfe , etc. , ont mal compris le procédé du

oa

AMPUTATIONS EN GENERAL

chirurgien anglais. En effet, M. Dupuylren , qui l'a depuis long-temps adopté , en lui faisant subir des modifications importantes , le met journellement en usage à l'Hôtcl-Dieu avec le plus grand succès. A mesure que le couteau pénètre, quand on le porte obliquement, il suflit de tenir son manche convenablement pour ne point s'écarter de la direction circulaire. Alanson avait d'ailleurs remarqué que c'est principalement avec sa pointe qu'on peut creuser un cône à travers les muscles. Dans le procédé de M. Dupuylren, un aide retire avec force les parties molles ; l'opérateur, tenant le couteau comme le recommande Alanson, divise d'un seul coup la peau et toute l'épaisseur des chairs ; il reporte ensuite l'instrument, tenu de la même manière et sans désemparer , sur la base du cône charnu , qui est resté sur l'os par suite de la rétraction des muscles superficiels : cela se fait avec une rapidité extrême , et il en résulte un véritable cône creux en apparence, très-favorable à la réunion de la plaie. Enfui, Bell, après avoir coupé la peau comme J.-L. Petit, et les muscles comme Wiseman, portait entre eux et l'os le couteau à amputation , pour diviser leurs adhérences dans l'élendue d'environ deux pouces, et les relever à la lin avec plus de facilité.

Tous ces procédés ont encore subi d'autres modifications qu'il est inutile de rappeler. Le laconisme du texte de Cclse a permis de trouver, dans cet auteur, l'origine du procédé de Petit, de Louis, de Bell, et même celui de M. Dupuylren. S'il est douteux qu'alors aucun chirurgien suivit une méthode qu'on puisse comparer à celles qui sont adoptées de nos jours, il n'en est pas de même de celle que Pigray expose ainsi : vi Après avoir retiré la peau avec les deux mains, il faut couper toute la chair à l'entour du membre au-dessus du ma! ; ensuite , avec une compresse fendue, on relève les chairs divisées, afin de scier Pos le plus haut et le plus près des chairs possible. L'hémorrhagic étant arrêtée par les caustiques , les astringents ou la ligature, on ramène la peau pour la fixer au-devant de la plaie par deux points de suture passés en croix. » Ce qu'il y a de plus remarquable au milieu de procédés en apparence si différents, c'est que, en dernière analyse, ils conduisent pour la plupart aux mêmes résultats. Que l'on incise d'un premier coup la peau et les muscles superficiels , puis d'un second coup les muscles profonds , à la manière de Louis; qu'on suive au contraire les indications données par M. Dupuytren ; que la section des parties molles soit faite en trois temps, comme l'a recommandé Desault, ou bien comme le pratiquait Alanson , ou comme l'a conseillé Bell , pourvu qu'on prenne le soin de favoriser la rétraction des chairs, Pos se trouve découvert à deux , trois ou quatre pouces audessus du point où l'incision a été commencée. Il est donc bien moins important que beaucoup de gens ne le prétendent, de se conformer à telle règle plutôt qu'à telle autre , en divisant les muscles lors des amputations. Le procédé de Bell a trouvé, en 1829, un défenseur nouveau en M. Hello, ancien chirurgien de

marine , qui veut qu'on le substitue partout au procède de l'évidemenl. Dans les essais que j'en ai faits, il m'a effectivement semblé que les muscles ainsi détachés se réappliquaient plus facilement sur le devant de Pos, et qu'ils étaient plus aisés à mettre en contact, à maintenir rapprochés face à face du fond vers les bords de la plaie , que par l'autre méthode.' Il est seulement fâcheux que le manuel opératoire en soit rendu un peu plus long et moins facile.

Le procédé le plus rationnel, le plus sûr, et le plus généralement applicable, se pratique ainsi qu'il suit. On divise la peau d'un premier trait , sans s'astreindre trop rigoureusement à éviter les parties sous-jacentes. Un aide la relève pendant que le chirurgien coupe les brides qui l'attachent à l'aponévrose ou aux muscles, dans l'élendue de deux à trois travers de doigt. Porté au niveau de la peau rétractée, le couteau tranche circulairement tous les muscles jusqu'à l'os, ou du moins assez près de Pos pour que la couche superficielle soit entièrement divisée. L'aide retire les parties avec force , et par un second trait le chirurgien incise toutes les fibres charnues de la couche profonde, à l'endroit où elle commence à se cacher sous les extrémités rétractées des premiers muscles coupés. Oue le couteau soit tenu obliquement ou perpendiculairement, il n'en résulte aucune différence pour le résultat définitif; qu'on pénètre d'abord jusqu'à Pos , ou qu'on arrive simplement à la couche musculaire profonde , il en est à peu près de même. Dans les deux cas, il n'en faut pas moins diviser une seconde fois les fibres charnues les plus adhérentes, deux ou trois pouces au-dessus de l'endroit où le couteau a primitivement porté.

5° Section des os. La section des muscles étant opérée, on les relève à l'aide d'un rétracteur. On s'est servi jadis à cet effet , de bourses de laine, de toile, de plaques de cuir et même de métal. F. de Hilden, Gooch , Bell, Percy, ont encore préconisé ces instruments; mais aujourd'hui on se contente d'une simple compresse fendue; sa portion non divisée est repliée sur la moitié postérieure des chairs , plutôt que sur leur moitié antérieure, comme le veut M. Grade; ses deux chefs libres sont croisés et renversés en avant; l'aide qui embrasse le tout avec les deux mains, retire ainsi les parties molles en arrière, pour les soustraire à l'action de la scie. Avant d'aller plus loin , la plupart des chirurgiens recommandent de diviser et de racler soigneusement le périoste. C'est avec le dos de sa grande faucille que Wiseman opérait celle dénudation. Depuis, on a préféré, pour y parvenir, l'emploi du bistouri ou le tranchant du couteau ordinaire. Les uns, avec M. Gra>fe, opèrent de haut en bas; d'autres avec M. Brunninghausen repoussent la membrane de bas en haut, afin de la rabattre ensuite sur la section opérée par la scie. Précautions inutiles que tout cela. MM. Alanson, Gulhrie, Cooper , et avant eux , J.-L. 1*6141 et Le Dran l'ont déjà fait sentir. C'est pour éviter d'augmenter la douleur qu'on les recommande, ou pour prévenir le tétanos , Pexfoliation et l'inflammation de l'os , aussi

METHODES OPERATOIRES.

bien que la suppuration des parties qui l'entourent ; comme si le périoste pouvait avoir la moindre influence sur la production de semblables phénomènes! Lorsqu'on l'a soigneusement divisé , il arrive de deux choses l'une : 1" la scie est portée un peu plus haut sans que le chirurgien s'en aperçoive, et alors c'est comme si on n'avaiteu aucun égard à sa présence ; 2° la scie est vraiment appliquée sur la portion d'os dénudée, et dans ce cas, il est difficile qu'il n'en reste pas au-dessus une petite portion dépourvue de son enveloppe, ce qui en causerait presque nécessairement la nécrose. En résumé, si le chirurgien atteint le but qu'il se propose, la précaution est nuisible, et s'il le manque, elle est pour le moins inutile. Il Faut donc se borner à détacher exactement les fibres charnues avec le couteau ou le bistouri. Cela fait, il embrasse le membre delà main gauche, dont il place le pouce immédiatement au-dessus ou au-dessous du point qui doit supporter l'action de l'instrument. La scie, tenue de la main droite, est appliquée perpendiculairement; on la fait marcher d'abord rapidement cl à petits traits jusqu'à ce qu'elle se soit frayé un chemin; ensuite on la traîne dans toute l'étendue de sa lame en ne pressant sur elle que très-légèrement. Tant qu'elle est encore loin d'avoir traversé l'os, on peut aller avec vitesse, mais aussitôt qu'elle approche du terme de la section , il faut la conduire avec la plus grande douceur. C'est alors que les aides qui tiennent les deux parties opposées du membre doivent redoubler de soin pour les maintenir dans leur direction naturelle. Si l'aide qui tient la partie malade l'abaisse , l'os se brise presque immanquablement avant d'être entièrement tranché; s'il la relève, au contraire, la marche de la scie sera bientôt arrêtée, et l'opération ainsi rendue plus difficile. Il faut aussi que l'opérateur se soit habitué à manier cet instrument, et qu'en le faisant jouer , il se garde de l'incliner, soit dans un sens , soit dans l'autre. Avec toutes ces attentions, l'os est ordinairement tranché net. Toutefois, s'il restait quelque pointe, quelques aspérités à son extrémité, on les détruirait sur-le-champ, soit avec des pinces incisives, comme on le fait généralement, soit, ce qui me parait mieux, avec une petite scie, ou bien, quand elles sont assez longues, en reportant sur elles la même scie qui a servi pour l'amputation , comme l'a conseillé Lassus. Les bords de la section sont d'habitude assez aigus et assez tranchants, pour que quelques personnes, tels que MM. Grade et Hutchison, aient donné le conseil de les émousser soit avec une lime, soit avec le tranchant d'un scalpel solide et court; mais cette pratique n'a guère été imitée par les autres opérateurs: la théorie et l'observation se réunissent en effet pour en démontrer l'inutilité.

4° Hémostasie. Aussitôt après la section de l'os , on enlève la compresse fendue pour s'occuper delà fermeture des vaisseaux.

A. Topiques divers. Il ne s'agit plus aujourd'hui de cautériser la plaie avec le fer chaud, de l'huile bouillante , ou du plomb fondu, comme

on le faisait du temps de Paul d'Eginè , et d'Abul'Kasem ; ni de la bourrer d'étoupes ou d'emplâtres enveloppés ou imbibés de blancs rf'a-u/s , de bol d'Armé nia ou autres astringents indiqués par

Guy de Chauliac et presque tous led chirurgiens du moyen Age; ni d'avoir recours à l'arsenic, au vitriol, à l'alun, encore recommandé par Lavauguyon et Le Dran ; ni enfin d'employer l'éponge ou l'agaric de chêne, comme Brossard et Morand le proposèrent vers le milieu du dernier siècle. On vient cependant de vanter encore des moyens qui rentrent dans cette catégorie. M. Binelli dit qu'avec une eau de son invention , il est facile d'arrêter toute espèce d'hémorrhagie , et quelques expériences sur les animaux semblent, en effet, venir à l'appui de son assertion. M. Bonafoux compose avec le charbon , la gomme et la colophane, une poudre qui , d'après lui, possède les mêmes propriétés. Enfin MM. Talrich et Grand ont trouvé un liquide dont l'efficacité a été mise hors de doute par un grand nombre d'essais sur les chiens, les moutons, les chevaux, etc. ; mais l'application de ces ressources nouvelles n'ayant point encore été faite aux amputations sur l'homme, je dois ni'abstcnir d'en parler davantage. B. La ligatura leur est justement préférée. Taré est l'auteur de cette importante modification. Si Galien , Avicenne , Tagault, et quelques autres l'avaient déjà mentionnée, il faut du moins convenir que ce fut sans avantage pour la pratique. F. de llilden , Wiseman , Dionis, de la Motte, qui l'adoptèrent bientôt , ne tardèrent pas à la répandre généralement; et depuis longtemps ce n'est plus que par exception qu'on néglige d'y avoir recours, ou qu'on lui substitue d'autres moyens. On commence par l'artère principale, attendu que c'est elle qu'il est le plus facile de trouver , qu'il importe le plus d'oblitérer, et qu'ensuite les autres branches sont plus aisées à découvrir, à cause du sang qui s'y porte dès lors en plus grande proportion. On la saisit avec des pinces dites à artère ou à dissection , en l'embrassant dans toute son épaisseur et en évitant de comprendre en même temps le nerf ou la veine. Quelques personnes telles que Dessault, Hey, etc. , ont cependant donné le conseil, du moins pour les gros troncs, d'atteindre et de lier en même temps l'artère cl la veine adossées, en portant une des branches de la pince dans le canal de chacune d'elles. On voulait éviter par là les hémorrhagies auxquelles les grosses veines peuvent donner lieu. Les modernes ont repoussé celte pratique , d'abord comme inutile . ensuite comme dangereuse ; inutile en ce que la circulation concentrique des veines ne permet point au sang de s'échapper par leur ouverture dans l'épaisseur du moignon, ou que si cet accident arrive , il n'est pas nécessaire de recourir à la ligature pour le faire cesser; dangereuse, parce que, dit-on, en étranglant une grosse veine, on court risque d'en produire l'inflammation. Quant à la ligature simultanée des fdets nerveux , tout le monde recommande de l'éviter. Au lieu de la pince, Bromfield et la plupart des chirurgiens anglais se servent d "un petit instrument aigu en forme

d'arc alongé auquel ils donnent le nom de tenaculuvt ; mais ce tcnaculum qui rend en effet l'application du fil plus sûre et plus facile, est moins commode que la pince, pour saisir l'artère sans la déchirer et la tirer au-debors ; c'est là sans doute ce qui fait qu'on ne l'emploie qu'assez rarement en France. Quoi qu'il en soit, l'artère une fois prise, l'opérateur tâche de la faire saillir ù la surface de la plaie; un aide porte un fil au-dessous pour en réunir les deux extrémités par-dessus, et former un cercle qu'il pousse au-delà du sommet de la pince , qu'on renverse alors horizontalement. On l'étreint en embrassant ses extrémités avec les derniers doigts des deux mains et tirant dessus, pendant qu'avec les pouces et les doigts indicateurs on en presse le nœud aussi profondément que possible dans le fond de la plaie. Quelques personnes préfèrent, d'après le conseil de M.Richerand, tirer sur le fil de manière à en entrainer les extrémités en arrière au-delà du plan sur lequel se trouve l'artère qu'on veut lier. Si c'est dans le fond d'une excavation que se trouve le vaisseau, il suffit, pour atteindre le même but, de soutenir le ruban en dehors du nœud avec les indicateurs qui représentent là une sorte de poulie de renvoi. Mais il n'y a personne qui ne senle que toutes ces règles sont inutiles aux hommes doués de quelque intelligence; qu'à ce sujet chacun doit s'y prendre de la manière qui lui paraît la plus commode et la plus sûre. L'artère principale étant fermée , on recherche les autres avec soin et on les oblitère successivement de la même manière; alors seulement il est inutile de les isoler aussi exactement des veinules et autres tissus qui les entourent; c'està-dire, que si la ligalure immédiate est presque indispensable pour les grosses artères, elle n'a plus la même valeur pour les petites.

Les fils qu'on emploie sont simples pour les vaisseaux de second ou de troisième ordre; on préfère une ligature double ou triple pour les gros troncs; toutefois, en Angleterre où les ligatures fines ont été généralement adoptées dans le traitement des anévrysmes, on ne veut point non plus de fils doubles ou triples après les amputations. L'artère principale est parfois tellement dure, encroûtée de phosphate de chaux, ou malade, qu'en appliquant sur elle tine ligature , on la brise comme du verre; dans ce cas, on peut introduire dans son intérieur un petit cône de linge , de liège , de gomme élastique, ou de toute autre substance, ou bien placer entre elle et le ruban assez large qui doit servir à l'entourer , un petit cylindre analogueà celui qu'on connaît sous le nom de rouleau de Scarpa; on a enfin pensé qu'en se bornant à aplatir le vaisseau , on se mettrait suffisamment en garde contre l'hémorrhagie.

Quelquefois le sang s'échappe de l'intérieur de l'os, soit par simple transsudation, soit du tronc de son artère nourricière. Une petite compresse graduée, appliquée sur le lieu d'où le sang s'éehappe, pendant qu'on procède à la recherche des autres vaisseaux , suffit ordinairement, ainsi que le dit M. Ransdcn, pour arrêter l'hémorrha-

gie; autrement il faudrait avoir recours à ia cautérisation ou bien engager dans le canal médullaire un morceau de cire , des tampons de charpie, ou de l'agaric. Il est une foule de branches artérielles aperçues pendant l'opération , qu'on ne peut retrouver immédiatement après, et qui donnent quelquefois lieu, un peu plus tard, à un écoulement de sang assez abondant. A ce sujet, on s'est servi d'une explication qui ne me paraît rien moins que satisfaisante. Je ne vois pas que l'absence momentanée de l'hémorrhagie doive être rapportée au spasme des artères divisées, ni à leur rétraction, ni peut-être à l'action instantanée que l'atmosphère exerce sur elles. Si elles semblent se rouvrir au bout de quelques heures, cela tient évidemment à ce que la concentration des actions organiques causée par l'opération , finit par faire place à un mouvement excentrique , à une réaction plus ou moins vive qui reporte les fluides de l'intérieur vers l'extérieur. La conduite suivie d'abord par Parrish en Amérique, par Klein en Allemagne , par plusieurs chirurgiens d'Angleterre , et même en France, par MM. Dupuytren et Lisfrane , conduite qui consiste à ne fermer la plate qu'au bout de quelques heures : pour donner le temps aux artérioles de revenir à leur état naturel , ne me parait pas, par conséquent, être justifié par le raisonnement, et je crois pouvoir me permettre de la blâmer comme méthode générale.

Depuis que la réunion immédiate à la suite des amputations , aélé proposée et suivie par un grand nombre d'opérateurs, on a songé à ne laisser dans la plaie que le moins possible de corps étrangers. On a commencé par couper l'un des bouts de chaque fil très-près de l'artère. M. Weilch , qui se croit l'inventeur de celte modification, a beaucoup insisté, en 1800, sur les avantages qu'elle procure. Déjà il employait des fils de soie très-fins qu'on a ensuite conseillés, afin de pouvoir en couper les deux extrémités, et en abandonner le nœud autour de l'artère. Les docteurs Haire, Wilson, Belcombe, Maxwell, Hennen , etc., ont suivi cette pratique bien long-temps avant que M. Lawrence en eût donné l'idée. MM. Colliers, S. Cooper, Delpech, l'ont aussi essayée avec succès. Toutefois, MM. Cross , Dauning, Guthrie, etc., ont remarqué que ces ligatures donnaient souvent lieu à des abcès secondaires, et qu'il valait mieux en laisser l'extrémité au-dehors. 11 paraîtrait, au surplus, d'après les recherches de MM. Hennen et Carwardine, qu'on avait pris l'habitude, dans diverses contrées de FEurope, de couper les deux portions de la ligature très-près du nœud, dès l'année 1780. Comme la soie et le fil ne paraissent pas pouvoir être absorbés, et agissent toujours comme corps étrangers . on a tenté l'usage de liens d'une autre nature. Ruysch avait déjà proposé pour les anévrysmes de larges rubans de cuir. Réclard en a renouvelé l'usage en France. En Amérique, M. Physick a essayé des lit/a litres de peau de daim, et M. .lameson , qui les emploie depuis long-temps, se loue beaucoup de leur usage. D'autres ont eu recours aux

MÉTHODES OPÉRATOIRES

intestins de ver îi soie , aux cordes à boyau, etc. Mais l'expérience n'a point encore prononcé sur la valeur réelle et définitive de ces diverses substances. On s'en lient généralement à Paris aux ligatures de fil , simples ou doubles, selon le volume de l'artère. Quand elles sont appliquées, et avant de procéder au pansement, on en coupe un des bouts près du vaisseau, afin de diminuer la masse qu'elles doivent former au milieu des tissus. L'autre extrémité reste au debors , et doit servir à entraîner le nœud qu'elle forme profondément lorsqu'elle se sera détachée île l'artère.

C. Compression. M. Koch , chirurgien de l'hôpital de Munich, affirme que, depuis plus de vingt ans, il n'a eu dans aucun cas recours a la ligature après les amputations. Il se borne h comprimer l'artère principale du membre, au moyen de compresses graduées et d'un bandage roulé, étendus depuis le tronc jusqu'auprès de la plaie , qu'il réunit immédiatement. Des faits nombreux viennent, dit-il, à l'appui de sa pratique, et prouvent que les artères n'ont pas besoin d'être liées pour cesser de porter du sang à la surface du moignon. Une question grave me parait résider au fond de ces assertions. Les annales de la science renferment des faits sans nombre, qui prouvent que la division des artères les plus volumineuses peut n'être suivie d'aucun écoulement sanguin. Tout le monde sait que les plaies par arrachement, que les amputations à la suite de gangrène, de blessures par armes à feu, ont souvent étonné les opérateurs sous ce rapport. S. Wood eut l'épaule arrachée par la roue d'un moulin, et guérit sans qu'aucune artère eût clé liée. De la Motte, Carmichael , Dorscy , Mussey rapportent chacun un fait semblable. Un enfant de neuf ans, dont parle Benomont , eut la jambe arrachée, et guérit de la même manière. La cuisse, violemment séparée de la hanche , ne fut également suivie d'aucun écoulement de sang, dans un autre cas. Des amputations de cuisse, relatées par Tcheps, Scharschmidt , Theden, Thomson, MM. Taxil, S. Cooper, Beauchêne. Segond, Labesse, ont offert le même phénomène. MM. Arbé, Lizars, Mudie, Smith, Flandin , en ont dit autant de plusieurs amputations de jambes , de bras, d'avant-bras, etc., ainsi que je l'ai fait voir ailleurs (1). . ' ;

Les recherches auxquelles je me suiss'livré sur ce point de pratique, m'ont conduit à faire quelques essais, dont voici les principaux résultats.

D. Froissement. Le froissement ne suffit guère que pour les petites artères ; si les peuples qui s'en servent après avoir coupé ou déchiré le cordon des enfants nouveau-nés, si les animaux qui l'effectuent en mâchant la lige omphaloplacentaire de leurs petits, réussissent à prévenir ainsi l'hémorrhagie. c'est que, règle générale , la circulation cesse naturellement d'ellemême, dans les vaisseaux ombilicaux, après la naissance. Toutefois, l'ayant employé avec succès sur les artères épigaslriques, jambières et anti-

(1) Journal hcbrlomadaiip. 1830-1831.

brachiales, je conçois que' Le Dran ail pu s'en contenter après la section du cordon séminal de l'homme.

E. Fermeture. Un cône d'alun ou de sulfate de fer, long de quatre à six lignes, porté dans l'artère crurale, et même dans la carotide du chien et du chat, s'y fixe promptement, et suffit, en général, pour arrêter l'effusion du sang; seulement, l'espèce d'escharre qui en résulte rendant la réunion immédiate impossible, on court le risque de voir le sang reparaître à la chute de ce corps étranger; il faut ajouter «pie l'introduction n'en est pas toujours facile , excepté dans les grosses artères. La cire produit les mêmes effets ; si ce n'est que , plus glissante et sans action chimique sur le vaisseau, elle a besoin d'être enfoncée plus profondément. Néanmoins si, quand elle est introduite, l'opérateur essaie de la refouler de haut en bas avec une pince ou avec les doigts, à travers les parois du tube vasculaire , dont il lient le bout solidement pincé, il en résulte une sorte de noyau renflé, que le sang chasse difficilement. Le stylet, dont Chastanet parait avoir fait usage dans la même intention, il y a déjà long-temps, quoique moins sûr , amène cependant encore assez souvent l'oblitération de l'artère. La pointe d'une bougie cmplastique est infiniment meilleure , toutes les fois du moins qu'on ne la fait pas pénétrer a. moins d'un pouce de profondeur. La corde à boyau , la peau de daim ou de chamois , formant à peine corps étranger . offrent encore plus d'avantages, en ce qu'elles n'empêchent point de refermer immédiatement la plaie. Ces divers moyens, au surplus, sont des espèces de bouchons dont la manière d'agir est trop simple pour avoir besoin d'être longuement expliquée. M. Miquel d'Amboise avait fait des observations semblables à la fin de l'année 1828. J'ai constaté, dit-il, par treize expériences, qu'en introduisant dans les artères d'un chien un corps étranger, surtout une corde instrumentale , on y développe bientôt et constamment un état morbide qui les rend incapables de recevoir le sang, quoiqu'elles ne soient pas mécaniquement oblitérées.

F. Renversement. Lorsqu'il n'est pas trop difficile d'isoler l'artère , au point de pouvoir la renverser sur elle-même, comme Theden dit l'avoir fait sur l'intercostale, et Le Dran sur la totalité du cordon, après la castration, on parvient presque constamment à faire cesser tout écoulement sanguin. Pour cela il suffit de replier le bout du vaisseau , de le mettre en double , et de le repousser ensuite un peu dans les chairs, ou de refermer immédiatement la plaie pardessus, afin de le maintenir dans la position qu'on lui a donnée. Une branche de la mammaire externe , et deux rameaux des sous-scapulaires ainsi traités, au mois d'août 1828, à l'hospice de l'école de Médecine, chez une jeune femme que j'avais opérée d'une énorme tumeur n l'aisselle gauche, ne donnèrent pas une goutte de sang. Il en a été de même chez une vieille femme que je débarrassai d'un cancer au sein, vers la fin de 1829, à l'hôpital Saint-Antoine, et chez un troisième malade auquel je fus obligé

AMPUTATIONS EN GENERAL

d'enlever le premier os métacarpien, au mois de janvier 1830. Mais, comme il est possible que sans le renversement , toutes ces artères eussent également cessé de donner, la prudence veut qu'on attende avant de rien en conclure , malgré l'autorité de M. Guthrie qui. après avoir avancé que la plus légère pression exercée avec l'extrémité de l'indicateur, suffit pour arrêter l'hémorrhagie, ajoute : « Si l'orifice de l'artère, soit par l'effet d'une courbure naturelle du vaisseau, soit par accident, se rétracte ou se retourne sur le côté, de manière à se mettre en contact avec une surface musculaire un peu solide , ce simple contact empêchera l'écoulement sanguin.»

G. La compression perpendiculaire que J.-L. Petit voulut faire prévaloir dans le dernier siècle, n'a point été adoptée; en portant des tampons de linge, d'agaric, d'épongé ou de charpie, et en les maintenant, comme le prescrit cet auteur , à l'aide d'une machine sur les artères au fond de la plaie, on ne ferait qu'aggraver les suites de l'opération, sans avoir la certitude de prévenir l'hémorrhagie; et chez son fameux marquis de Roquelin même , il eût été mieux de découvrir le tronc artériel principal du membre, au-dessus de la solution de continuité, que de se comporter comme il l'a fait.

Quelquefois les artères se trouvent si profondément cachées dans les chairs après l'amputation , qu'il est impossible de les saisir avec la pince ou le tenaculum ; alors si on veut absolument en faire la ligature, il faut passer un fil autour d'elles, à l'aide d'une aiguille à suture, au risque d'embrasser en même temps une épaisseur plus ou moins grande des tissus circonvoisins.

7° Torsion. Une question toute nouvelle , puisqu'elle ressort des expériences indiquées précédemment, est celle delà torsion, comme succédanée delà ligature après les amputations. Je fus conduit , dès l'année 1820 , à cette découverte, en mettant à l'épreuve sur des chiens les divers moyens hémostatiques connus. Je ne l'avais pas encore essayée sur l'homme cependant, et je n'avais pas non plus assez varié mes expériences sur les animaux, pour me permettre d'en parler à d'autres qu'aux élèves qui suivaient mes leçons de Médecine opératoire à la fin de l'année' 1827. Mais le 15 novembre 1828, après avoir amputé l'avant-bras de la fille Rohan , en présence de MM. Al. Dubois et Malteslc , je tordis les artères radiale et cubitale , renversai l'interosseuse antérieure, et réunis immédiatement la plaie ; aucune hémorrhagie ne survint , et la guérison s'est effectuée en vingt-trois jours. Le 4 décembre suivant, je me comportai de la même manière et avec le même succès, après l'amputation du premier os métatarsien , chez un homme adulte fort et vigoureux. Néanmoins ce ne fut que le 21 septembre 1829 qu'eut lieu la première amputation de cuisse que j'aie faite sans ligature. Je n'eus à tordre que l'artère crurale et deux petites branches musculaires. Il ne survint aucune hémorrhagie. La jeune fille, âgée

de dix-neuf ans, qui alla bien jusqu'au quatrième jour, mourut le douzième. L'autopsie du cadavre fit découvrir plusieurs foyers purulents et tuberculeux dans ses poumons. L'articulation de la hanche était en pleine suppuration. Quelques jours plus lard, le 20 du même mois, j'en fis autant après une amputation du bras chez un jeune homme âgé de vingt-trois ans. L'artère numérale, la grande anastomotique, et deux rameaux de la collatérale externe , furent tordus sans difficulté; mais plusieurs autres branches me résistèrent davantage. Voyant , au bout d'un quart d'heure, que, malgré le tourniquet, le sang continuait de couler, je levai l'appareil. Aucune desartères torduesne donnait. L'hémorrhagie avait lieu par les branches froissées, et par trois autres que je n'avais pas d'abord aperçues. Je les liai toutes, et le sang n'a plus reparu. Le malade a succombé le sixième jour , et la nécropsie n'a fait découvrir d'autre lésion qu'une altération profonde de l'articulation scapulo-humérale. Les vaisseaux, soit artériels, soit veineux, n'ont offert aucune trace d'inflammation, et les bouts d'artère , solidement fermés, étaient comme perdus au milieu des autres tissus dans l'un et l'autre de ces cas.

Quoi qu'il en soit, j'eus dès lors la conviction que la torsion peut tout aussi bien réussir sur les artères de l'homme que sur celles du chien , et qu'à la rigueur il serait possible de s'en servir quelquefois en guise de ligature. Restait à savoir 6i elle vaut mieux et doit lui être préférée. Les expériences de M. Thierry qui, sans avoir connaissance des miennes, l'essayait sur des chevaux, au commencement de juillet 1829; celles que M. Amussat fit connaître à l'Académie le 15 du même mois , trois ans après mes premières tentatives, et qu'il a tant multipliées depuis; celles de MM. Liéber, Kluge, Schrader, Tyro, Reigner, Dard, surlesanimaux;deMM. Blandin, Roux, Ansiaux, Fricke, Dicffenbach, Rust, Fourcade et Bedor, Lallemand et Delpech, Guerrin , Jobert et Key sur l'homme, sans permettre encore de décider -cette question sans appel , sont assez nombreuses cependant pour en rendre la solution probable.

Procédés opératoires. Comme tout ce qui dé-pend de la main des hommes, la manière de tordre les artères variera nécessairement plus ou moins , d'après les idées ou les caprices de chacun.

1° M.Thierry voulant l'exécuter parallèlement à l'axe du vaisseau , se contente de saisir le tube divisé par le bout , avec une pince de Percy , ou plutôt avec des pinces à ralet à patin, dont les mors sont tantôt plus, tantôt moins larges, selon que le calibre de l'artère à tordre est luimême plus ou moins considérable, et la tourne ensuite de quatre à huit ou dix fois sur ellemême, sans en fixer la base.

2° En Allemagne, plusieurs autres modifications ont déjà été proposées. M. Kluge, par exemple, vante beaucoup un instrument de son invention, à l'aide duquel on opère la torsion en lâchant un ressort qui fait tourner la pince sur elle-même.

METHODES OPEHATOIRES.

Pour moi, je me suis le plus souvent servi d'une pince à coulisse quelconque, ou même d'une pince ordinaire .î ligature. Apres avoir embrasse le vaisseau par son extrémité , je l'isoledes tissus environnants et le saisis aussitôt vers sa racine, nu fond de la plaie, avec une autre pince destinée à le fixer ou bien avec le -pouce et l'indicateur de la main gauche, pendant qu'avec la première; je le tourne sur son axe, de (rois a h ii il fuis, et non pas seulement trois fois pour les grosses artères, comme on me l'a Fait dire mal h propos.

4" M. Amussat veut que l'artère étant saisie avec une pince a branches arrondies, on l'alonge de quelques lignes au-devant de la surface saignante: après l'avoir isolée soigneusement des veines, des filets nerveux et de tous les tissus rpii l'entourent , qu'on refoule le sang qu'elle contient, et qu'on la fixe près de sa racine avec une seconde pince, pendant que la première en rompt, par de légers mouvements, les tuniques interne et moyenne; qu'on en torde er suite de six à dix fois le bout , d'une manière brusque, avec l'instrument mobile en même temps que la pince fix*e l'arrête , sans trop la presser du côté des chairs, et qu'une fois la rupture des membranes profondes opérées, on les refoule du côté du errur à travers la tunique cellulcusc, comme je l'ai indiqué à l'article anévrysme. Au lieu de refouler et d'abandonner le tourillon de l'artère au fond de la plaie, on peut aussi en continuer la torsion jusqu'à ce qu'il se détailie complètement, et ne laisser qu'une simple vrilleau milieu de Indivision. «Néanmoins il faut l'avouer, dit M. Yilardebo , auquel j'emprunlc ces détails, de telles manœuvres sont plus faciles, lorsque les doigts limitent la torsion , que lorsqu'on se sert de deux instruments. La seconde pince n'est utile que pour rompre l'artère et en refouler les tuniques. Après ce premier temps , le pouce et l'indicateur de la main gauche saisissent le bout du vaisseau au niveau des membranes rebroussées, et l'on fait exécuter une première série de tours à la pince dont on rapproche ensuite les doigts pour continuer la torsion pendant un autre instant; on reprend enfin l'artère plus près encore de l'instrument , en tordant toujours , et ainsi de suite. On termine l'opération eu roulant en tire-bouchon la spirale ainsi formée , et en la refoulant dans la profondeur des parties. »

Remarques. Deux choses doivent être distinguées, il me semble, dans ce procédé. ln l'isolement. 2° la torsion du vaisseau. Le premier, qui s'applique n la ligature comme à la torsion , est incomparablement le plus difficile et le plus minutieux. Si les grosses artères , entourées de tissus sains , souples elles-mêmes et non altérées, toutes celles qui siègent dans les interstices musculaires ou celluleux, peuvent être assez aisément dégarnies des lamelles ambiantes, alongées. attirées de quelques lignes au-dehors , il est loin d'en être toujours de même de celles qui rampent dans l'épaisseur de certains tendons, de nerfs volumineux, qui adhèrent par leur circonférence ou leur face externe aux couches

Inrdncces qui les enveloppent , qui sont fragiles, qu'on aperçoit à peine, qui s'écrasent sous la moindre pression, ou que l'on craint de laisser échapper une fois qu'on les a saisies. S'il le fallait absolument, on y parviendrait encore sans doute dans la plupart de ces cas, à force de temps , d'adresse et de précaution; mais à quoi bon? C'est une erreur cent fois démontrée de croire qu'il y a du danger de comprendre quelques lamelles de tissu cellulaire, quelques fibrilles charnues, en même temps que l'artère, dans une ligature. Les filets nerveux , les veinules mêmes, étranglés de cette manière, n'entrainent en réalité d'autres in onvénicnls que de causer momentanément un peu plus de douleur. Il faudrait être étranger à la pratique habituelle des grands hôpitaux, pour rejeter sur le défaut d'isolement des artères, les accidents qui ne suivent que trop souvent les amputations. C'est donc à la torsion seulement que ces soins préliminaires sont indispensables. D'où il suit, disons-le d'abord, que sous le point de vue de l'exécution , la ligature aura toujours l'avantage. Heureusement qu'il est possible de négliger une partie des conseils donnés par M. Amussat. En les suivant à la lettre, M. Jobert n vu l'hémorrhagie reparaître par les artères tordues. M. Fricke, qui suit à peu près le même procédé que moi , MM. DiefTenbach , Rust, etc., qui ne les ont adoptés qu'incomplètement, n'ont que rarement observé le même inconvénient. Ce n'est pas non plus pour avoir continué l'emploi du mien, que la torsion a quelquefois échoué entre mes mains. Toutes les fois que le vaisseau était facile à saisir, à faire proéminer, à fixer en arrière avec une autre pince ou la pulpe de deux doigts , son oblitération a été parfaite , quoique je n'eusse pas pensé devoir l'isoler, le dégarnir davantage. Du reste, cette difficulté est la seule que , jusqu'ici , j'ai reconnue à la torsion. Lorsque les conditions favorables mentionnées plus haut se rencontrent et qu'on accorde toute l'attention nécessaire à l'opération, les artères tordues sont aussi solidement fermées que si elles avaient été liées. L'inflammation , la suppuration, soit externe, soit interne, du faisceau vasculaire et nerveux , remarquées par MM. Delpech et Lallemand , ne me paraissent pas plus à redouter après la torsion que sous l'influence des ligatures. Pour que la première y donnât plus facilement lieu que la seconde , il faudrait qu'elle fût pratiquée avec une seule pince, et sans prendre la précaution d'en limiter l'étendue en arrière , comme dans le procédé de M. Thierry, par exemple. Rien du moins ne démontre, dans les faits publiés à Berlin , à Hambourg et à Paris , ni dans ceux en assez grand nombre qui me sont propres, que les craintes du professeur de Montpellier soient fondées. Le reproche qui lui a été adressé de laisser un lambeau d'artère capable de faire corps étranger dans la plaie, ne me parait avoir aucune valeur. Chez les deux sujets amputés par moi à l'hôpital Saint-Antoine , et qui ont succombé en 1829, ce tourillon vasculaire, encore reconnaissable, était confondu avec les couches environnantes, de manière à

n'inspirer aucune inquiétude pour l'avenir, et je n'ai point appris que d'autres praticiens en aient positivement constaté les effets nuisibles. Ainsi, son seul défaut incontestable est de ne pas offrir toujours autant de sûreté que la ligature, de n'être pas applicable à tous les cas, d'exiger une assez grande habitude pour être bien exécutée, et de rendre en général l'opération plus longue et plus fatigante. D'un autre côté, en permettant de ne rien laisser d'étranger au fond du moignon, elle offre en compensation le grand avantage de favoriser la réunion immédiate, de ne point irriter la surface saignante, et d'en aider la enre sans suppuration. Sous ce rapport, cependant, l'attente des praticiens ne sera que rarement satisfaite. Les malades opérés par M. Amussat lui-même , ne sont pas guéris plus vite, à l'exception d'un seul, d'un enfant , qui le fut, je crois, au bout de douze à quinze jours , que si on les eût traités par la ligature. La coaplation entièrement primitive n'a pas été obtenue davantage par MM. Fricke à l'hôpital de Hambourg, Ansiaux à l'hôpital de Liège, Dieffenbach, Bust , à l'hôpital de Berlin, Guerrin à Paris, Bedor et Fourcade à l'hôpital de Troyes, Lallemand , Delpech à la clinique de Montpellier, et par M. Key à l'hôpital de Guy, dans quelque cas d'amputation que ce soit. Cela étant , la torsion n'aurait, en définitive , une véritable importance que dans quelques opérations qui se pratiquent uniquement sur les parties molles. En effet, les ligatures bien appliquées, peuvent toujours être enlevées du sixième au douzième jour, et une foule de faits prouvent qu'après leur chute , huit à quinze jours et quelquefois moins, sulHsent pour compléter la reunion. Or, on ne voit pas qu'une plaie d'amputation qui comprend les os , les muscles , les aponévroses , tant de tissus divers de toute l'épaisseur d'un membre , puisse être absolument cicatrisée , solidement agglutinée en moins de douze à vingt jours. En résumé, je crois qu'après les amputations , il est inutile de chercher péniblement à tordre les artères qui présentent quelques difficultés sous ce point de vue ; qu'il vaut mieux lier celles que la torsion n'atteindrait pas avec toute la sûreté désirable, et qu'il ne faut l'admettre, en pareil cas, qu'à titre de méthode exceptionnelle (1).

Pansement.

Il y a deux manières générales de traiter les plaies après l'amputation : tantôt on en rapproche les lèvres aussi exactement que possible , et

(1) Quoique je m'occupasse rie la torsion , que je l'eusse expérimentée et proposée depuis long-temps (1826), lorsque M. Amassai en fit aussi l'objetde ses recherches en 1829, je gardai d'abord le siJence , espérant que cet expérimentateur arriverait à des résultats tout-à-i'ait concluants; mais aujourd'hui , l'opinion que j'avais alors et que je viens d'émettre, paraissant d'e'coûlercomme conséquence naturelle de tous les travaux publiés surcesujet, je mesuis cru autorisé à l'exposer ici sans aucune réserve, cil priant le lecteur de ne pas la confondre avec les espérances démesurées qu'a l'ait naître cette ressource hémostatique dans l'esprit de quelques autres personnes,.

on tâche de les maintenir dans le contact le plus parfait; tantôt, au contraire, on les tient écartées, en plaçant entre elles des corps étrangers et différentes pièces de pansement. Dans le premier cas, on cherche à obtenir ce qu'on appelle la réunion immédiate ou par .première intention ; dans le second, ou favorise la suppuration, et la guérison ou la cicatrisation ne s'obtient que médiate ment ou par seconde intention.

A. Réunion médiate. Jusqu'à la fin du dernier siècle . la réunion médiate est, en quelque sorte , la seule dont les chirurgiens aient fait mention après l'amputation circulaire; mais il s'en faut de beaucoup qu'elle ait toujours été opérée d'après les mêmes principes.

Les anciens avaient l'habitude de remplir la plaie de compresses ou d'épongés trempées dans le vinaigre , et de la traiter d'ailleurs comme toutes les autres solutions de continuité dont ils voulaient déterminer la suppuration. Ceux qui, comme Archigène, Hcliodore, Paul d'Égine , etc., avaieut recours à la cautérisation pour suspendre l'hémorrbagie , se servaient d'abord d'ail et de sel dans le but de faire tomber l'escharre , puis de cataplasmes avec le miel, la farine, les œufs, ou simplement de substances émollientes. Les Arabes ont particulièrement vanté les astringents, les styptiques, et le bol d'Arménie; ils employaient fréquemment aussi le baume de soufre. F. de Hilden crut simplifier ce pansement en imaginant une bourse de laine dont il enveloppait le moignon après l'avoir bourré de différentes substances. Wiseman préférait à la bourse de Fabrice , une vessie de bœuf. Il employait d'ailleurs la suture sèche pour rapprocher un peu les lèvres de la plaie. Sharp ne voulait déjà plus du fer chaud; mais pour empêcher les parties molles de se rétracter, il avait recours, comme Pigray, à deux ligatures passées en croix au-devant du moignon. C'est ainsi qu'on est arrivé au mode de pansement généralement suivi vers la fin du dernier siècle. Actuellement on le pratique de la manière suivante. Quelques personnes rassemblent les ligatures en un faisceau vers le point le plus déclive de la plaie et après les avoir renfermées dans une petite compresse, les font maintenir dans les environs par un aide. D'autres en coupent les deux extrémités près du nœud. Il en est aussi qui les renversent séparément, et les fixent par autant de petits morceaux de diachylon sur chaque point correspondant de la peau. Ensuite on place un linge fin, enduit de cérat et criblé de trous, sur toute l'étendue de la surface saignante, dont on ramène les bords plus ou moins en avant , comme pour en former une large excavation. De la charpie brute remplit ce creux ; quelques plumasseaux réguliers sont placés pardessus ; deux compresses longuettes , disposées en croix, doivent embrasser toute l'etcnduc du moignon ; une troisième en enveloppe la circonférence ; puis avec une bande de longueur et de largeur convenable, on fixe l'appareil. Au lieu d'appliquer un linge fin immédiatement sur la plaie, comme le pratiquent MM. Boyer et Boux , ainsi que beaucoup d'autres, quelques chirui-

METHODES OPERATOIRES.

giens suivent encore l'habitude du siècle passé, et remplissent cette solution de continuité d'éponge , d'agaric, ou de charpie, seulement ils en bordent la circonférence avec un liseret ou une bandelette de linge, découpée sur son bord externe et enduite de cérat. La compresse criblée me parait préférable. Comme il est facile de la renverser sur les bords de la plaie, on ne craint en aucune manière de voir la charpie ou autre pièce du pansement, contracter des adhérences avec les bourgeons ccllulcux , les parties vivantes qu'on a divisées; à son aide enfin, le second pansement peut être opéré sans douleurs et avec la plus grande facilité, aussitôt qu'on le juge à propos. La croix de Malte , autrefois généralement usitée, a fait place aux compresses longuettes qui sont d'un emploi plus facile, et s'appliquent mieux à la forme des différents moignons. 11 faut bien se garder de les repousser avec trop de force vers la racine du membre, car on ne manquerait pas de refouler en arrière les muscles et la peau dont on a tant d'intérêt à modérer la rétraction. C'est pour éviter cette rétraction et diminuer autant que possible la saillie de l'os qui en est la suite , que Wiscman , et surtout Louis , ont donné le conseil d'appliquer le bandage contentif.de haut en bas, cl non de bas en haut. Je ne puis trop recommander, à ce sujet, la méthode que suit M. Bicherand. On passe d'abord une ou deux fois la bande autour du tronc, puis on la ramène sur la racine du membre en la conduisant par des doloirs modérément serrés, jusqu'au niveau de l'extrémité de l'os, afin de procéder ensuite au reste du pansement, comme il a été dit tout-àl'heure. Une nouvelle bande ou les restes de la première servent à fixer les compresses par une seconde couche de doloirs , et à maintenir le tout définitivement. De cette manière , les muscles se retirent difficilement ; la peau est repoussée en avant; de plus, on prévient en grande partie le gonflement du moignon ; les inflammations érysipélateuses ou phlegmoneuses dont il peut devenir le siège , et même la phlébite , qu'il importe tant de combattre dès qu'elle semble vouloir se manifester.

B. Réunion immédiate. Le conseil d'affronter les bords de la plaie, de la fermer immédiatement , ne semble pas remonter au-delà d'Alanson , ou tout au plus de Gersdorf. Suivi par Hey , et , bientôt après , par presque tous les chirurgiens de la Grande-Bretagne, il ne fut pris en considération, parmi nous, qu'avec une certaine répugnance, si ce n'est par Percy , qui eut alors de fréquentes occasions d'en faire l'épreuve au milieu des camps. Pelletan, M. Larrey, etc., l'ont d'abord vivement combattu; mais MM. Dupuis, Bicherand, Boux, Boyer, Dupuytren , Delpech , presque tous les opérateurs distingués de Paris etdesautres villesdeFrance, n'en finirent pas moins par l'adopter dans la plupart des cas. Il parait cependant qu'à l'Hotel- Dieu, M. Dupuytren n'a plus autant à s'en louer qu'il l'avait cru dès le principe ; qu'à la Charité , M. Boux a pensé devoir aussi en restreindre beaucoup l'usage; et que M. Lisfranc

ne le met qu'assez rarement en usarce à la Pitié.

Pour réunir par première intention , il importe , plus encore que dans l'autre méthode, de ne laisser dans la plaie que les corps étrangers qu'il n'est pas permis d'en extraire. On commence donc par enlever soigneusement les caillots et les fils qui ne sont pas indispensables, par nettoyer les parties environnantes avec une éponge et par essuyer le tout avec un linge sec et souple. Cela fait, on rapproche aussi exactement que possible les parties divisées, en tâchant de ne pas I. lisser plus de vide entre elles vers le fond que près des bords. Pendant qu'un aide lesmaintient dans cet état, l'opérateur place les bandelettes agglutinalives. En commençant par celles du milieu, il est, en général , plus facile d'appliquer ensuite les autres. Trois ou quatre suffisent presque toujours. Il est de règle de laisser quelque espace libre entre elles, de n'en pas recouvrir tout le moignon. Plus elles sont longues, toutes choses égales d'ailleurs , mieux elles tiennent, moins elles fatiguent la peau, mieux elles atteignent le but qu'on se propose. Pour soutenir leur action , il est souvent utile de tenir en même temps sur les côtés de la plaie, parallèlement à son grand diamètre, des compresses graduées, plus ou moins épaisses, ou des faisceaux de charpie, soit entre les bandelettes et la peau , soit, au contraire, entre le reste du bandage et les bandelettes; c'est le seul moyen , dans bien des cas, d'empêcher les fluides de s'accumuler au fond de la division, d'obtenir une réunion franche et régulière.

Si les fils n'ont point été coupés près des artères, on les renverse séparément et on les fixe entre les rubans emplastiques au moyen de petites compresses à ligature. Au lieu de bandelettes découpées ou de la compresse trouée qu'on place sur toute la face antérieure du moignon, quelques personnes se servent tout simplement d'un gâteau large et mince de charpie, également graissé de cérat; là dessus chacun doit être libre de se comporter comme il l'entend; l'important est de prévenir l'adhérence trop intime des pièces d'appareil avec les environs de la plaie. De la charpie sèche en plumasseaux mollets est ensuite disposée de manière à garnir convenablement les côtés et le devant du moignon. Pour cela deux ou trois plumasseaux suffisent; un plus grand nombre serait plutôt nuisible qu'utile , à cause de l'excès de chaleur qui pourrait en résulter.

Les compresses longuettes varient nécessairement pour le nombre ou la largeur, suivant le volume du moignon. Leur partie moyenne doit tomber juste sur le devant de la plaie, et leurs extrémités être portées sans effort vers la racine du membre. Celle qu'on pose ordinairement en travers ou circulairement , pour fixer les autres un peu au-dessus de leur point de croisement, est le plus souvent inutile.

Une bande, dépourvue de bourrelet et de faux fil, souple, plutôt étroite que trop large, vient compléter l'appareil. Après l'avoir conduite par des circulaires, du moignon vers la racine du membre, on la ramène de la même manière du

AMPUTATIONS EN GENERAL

côté de la plaie, sur le devant de laquelle M. Roux , entre autres, a l'habitude de la croiser plusieurs fois , comme pour simuler l'espèce de capeline si fréquemment employée autrefois, et obtenir ainsi un bandage plus régulier, plus propre , mais qui augmente la compression perpendiculaire aux dépens de la compression latérale. Pouvant compromettre le salut du malade , cette sorte de coquetterie doit être négligée toutes les fois qu'on redoute la stagnation des matières au fond de la solution de continuité.

Au lieu d'emplâtres, de ce qu'on appelle dans les écoles , la suture sèche, quelques opérateurs emploient la suture sanglante, la suture proprement dite, cousent la plaie, en un mot. Cette méthode, àlaquelleavaientrecoursPigray,\Viseman , F. de Hilden, Sharp , etc. , dans le but de retenir la peau, a surtout été vantée dans ces derniers temps par Hey, M.BenedictdeBreslaw, et par M. Delpech qui affirme en avoir retiré les plus grands avantages: de telle sorte qu'à Montpellier on ne s'en dispense presque jamais à la suite des amputations. La suture entrecoupée ou à points passés, est celle qu'on préfère en pareil cas, quoique la suture du Pelletier pût également convenir. Pour plus de sûreté, pour soulager les fils, on peut d'ailleurs, à l'instar de M. Delpech , placer quelques bandelettes emplastiques entre eux. Si l'emploi de la suture dont il s'agit n'était pas nécessairement accompagné de douleurs assez vives, si la réunion des téguments était le point le plus important de l'opération, si les emplâtres ne suffisaient pas au même but. quand ils sont bien appliqués, nul doute que depuis long-temps on ne l'eût adoptée; mais le contraire étant généralement admis, tout porte à croire qu'à l'avenir, excepté dans un petit nombre de cas , on continuera de lui substituer les bandelettes agglutinât ives. Voyant qu'après la guérison , par première intention , la cicatrice, bien que linéaire d'abord, manque rarement de se froncer, de s'entourer de rayons comme à la suite des réunions secondaires, M. Roux a quelquefois tenté de produire ce froncement dès le principe , en croisant en divers sens les bandelettes , au lieu de les placer sur une ligne parallèle. Mais ses premiers essais n'ayant pas été heureux, on sent bien qu'un chirurgien aussi habile a dû renoncer prompteraent à cette pratique.

Quand on commence , comme Louis , Alanson et M. Richerand, par fixer une longue bande autour du tronc, pour la faire descendre ensuite par des doloirs , jusqu'à la base de la plaie, c'est sur elle que les bandelettes doivent prendre leur point d'appui , et , à la différence des autres pièces de linge, elle ne doit être changée que le plus rarement possible. Kern, Klein, Walther, et la plupart des chirurgiens allemands , comparant la plaie qui résulte d'une amputation à toute autre solution récente et simple, ne veulent ni charpie, ni plumasseaux autour du moignon, qu'ils couvrent à peine de quelques compresses continuellement imbibées d'eau froide. Cette conduite a trouvé beaucoup d'imitateurs en Angleterre et en Amérique, même parmi les chi-

rurgiens qui font le service dans les hôpitaux ; et je tiens de M. Castello , médecin du roi et professeur à l'Université de Madrid , qu'elle est depuis long-temps suivie dans presque toute l'Espagne. En France elle n'a compté jusqu'ici qu'un petit nombre de partisans. C'est à tort, si je ne me trompe, car les résultats qu'en obtiennent les étrangers sont on ne peut plus satisfaisants. Dégarni d'une foule de pièces inutiles, le moignon s'échauffe infiniment moins. En prévenant ou modérant l'inflammation qui doit l'envahir, on met les surfaces conliguè's dans les meilleures conditions possibles pour que la réunion immédiate s'en empare , et la réaction générale se réduit d'habitude à peu de choses. Les essais que j'en ai faits m'ont démontré néanmoins, que l'eau froide, souvent utile, n'est pas toujours sans inconvénients.

Appréciation de la réunion immédiate. La méthode ancienne de traiter les plaies des amputalions expose à la conicité du moignon, à la nécrose de l'os, à l'épuisement du malade par l'abondance et la persistance delà suppuration, aux douleurs les plus vives lors de chaque pansement : elle exige trois, quatre, cinq, six, et même sept ou huit mois, pour que la cicatrisation s'opère, ne fournit ordinairement qu'une cicatrice des plus minces, qui se déchire au moindre effort, et est presque toujours accompagnée d'une difformité considérable du sommet du moignon. Par la méthode nouvelle, disent Alanson , MM. Guthrie, Klein, etc., les blessés souffrent infiniment moins; la fièvre est toujours médiocre; il ne doit point y avoir de suppuration débilitante; le moignon reste arrondi, ferme et bien nourri; au bout de huit, dix, quinze, vingt ou trente jours, la cicatrice est solide, et le malade en état de se servir d'un membre artificiel. De quatre-vingt-douze militaires traités de cette manière sur le champ de bataille par Percy, quatre-vingt-six ont été guéris en vingt-six jours ; sur soixante-dix , Lucas n'en a perdu que cinq. Mais pendant qu'en France le chef de la chirurgie militaire défendait avec tant d'ardeur la réunion immédiate, le chef de la chirurgie civile s'attachait à la faire proscrire. Sur six opérés, Pelletan n'en sauva qu'un. Chez tous, il se fit des épanchements de sang et de pus entre les lèvres de la plaie, sur le trajet des vaisseaux entre les muscles; et le seul qui ait guéri, ne dut son salut qu'à l'irruption du pus qui força les bandelettes agglutinatives: il y a donc du danger, dit-il , à clore une plaie qui doit répandre du sang, qui a besoin de suppurer, soit à cause des ligatures qui l'irritent, soit parce que l'os , plus ou moins altéré par l'action de la scie, doit nécessairement s'exfolier. La guérison par première intention est plus prompte , dit M. Gouraud , qui adopte les objections de Pelletan, mais elle est plus sûre par la réunion médiate: en se prolongeant, la suppuration prépare l'amputé aux changements qui doivent survenir dans toute sa [personne après la perte d'un membre considérable, et toutes les fois qu'on ampute pour une maladie ancienne, la réunion secondaire est la seule qui convienne.

MÉTHODES OPÉRATOIRES

On peut répondre que si les accidents mentionnés par Pelletai] se rencontrent en effet assez souvent, c'est bien plus par faute de précautions suffisantes, que comme suite inévitable de l'opération ; qu'il peut bien y avoir quelque danger à tarir brusquement la source d'une suppuration abondante et de longue date, à fermer en huit jours la plaie qui résulte de l'ablation d'un membre (pie l'organisme avait transformé depuis long-temps en organe sécréteur; mais ce ne sont là que des exceptions, et des motifs si faibles, le plus souvent même contestables , peuvent-ils l'emporter sur tous les périls que fait courir la réunion médiate ?

Toutefois, en évitant un extrême , il faut se garder de tomber dans l'autre. Si les surfaces saignantes peuvent être facilement affrontées, s'd ne reste dans le moignon que des parties saines, la réunion immédiate a des avantages immenses; on doit la tenter. Dans les conditions opposées, il est permis de se comporter autrement, de se borner à rapprocher un peu l'une de l'autre les lèvres de la plaie, après avoir placé entre elles des boulettes ou des faisceaux de charpie, soit à nu, soit par l'intermède du linge criblé. Il serait imprudent, dangereux même de persister à en maintenir le contact, si dans le courant des trois ou quatre premiers jours, du sang ou d'autres fluides s'épanchaient en assez grande quantité pour empêcher la réunion de se faire franchement du fond vers les bords. C'est alors qu'il convient de laisser, de donner une issue large et libre aux matières accumulées derrière les bandelettesou les sutures, entre les téguments ou les muscles divisés, de nettoyer doucement toute l'étendue du clapier, de le panser ensuite mollement pour ne plus songer qu'à la réunion par seconde intention. En se conduisant ainsi, on obtiendra le plus souvent, sinon toujours, une cicatrisation complète dans l'espace de quinze, vingt ou trente jours , même après l'amputation de la cuisse , comme j'ai pu m'en convaincre à l'hôpital de perfectionnement, pendant que j'en faisais le service avec MM. Bougon et Roux.

Pour s'entendre sur ce point, il faut d'ailleurs adopter la question telle que les modernes l'ont posée. La réunion médiate n'est plus aujourd'hui ce qu'elle était autrefois. Avec les procédés actuels, on obtient fréquemment une cicatrisation complète dans l'espace d'un mois à six semaines. L'agglutination primitive telle qu'on la lente journellement, ne laisse pas de malades libres avant trois semaines ou un mois. Lorsqu'on ne l'adopte pas, le bandage roulé dont on entoure le moignon empêche le cercle cutané de se retirer en arrière et en favorise assez le resserrement pour que la plaie se réduise avec une grande rapidité, dès que les ligatures sont tombées et qu'elle est couverte de bourgeons vasculaires. Quand on a la patience d'attendre la formation du pus, la charpie se détache sans douleur et sans le moindre danger; la suppuration diminue de jour en jour; les souffrances, l'inflammation, la fièvre, n'ont rien de bien effrayant, et ont été singulièrement exagérées

par les antagonistes de la réunion secondaire. 11 est incontestable, cependant, que celle-ci rend la guérison plus longue , s'oppose moins à la rétraction delà peau, des muscles, de tous les tissus, aux hémorrhagies consécutives, cl qu'elle offre plus d'embarras pour la suite des pansements. En permettant aux fluides de s'écouler à mesure qu'ils se forment, elle en rend l'absorption plus difficile, expose moins aux inflammations, aux abcès dans le moignon, à la phlébite et aux foyers métastatiques dans les viscères ou les cavités séreuses. Elle n'est pourtant pas entièrement à l'abri de ces inconvénients, et la réaction qu'elle produit est, il faut l'avouer, un peu plus vive que par la nouvelle méthode.

D'un autre coté , s'il est vrai que des éléments aussi divers que les os, les aponévroses, les muscles, le tissu cellulaire, les nerfs, les vaisseaux et la peau ne soient pas de nature à contracter dans le même laps de temps, le degré convenable d'inflammation , pour que la reunion franchement immédiate puisse s'en opérer; que le décollement des uns, la contusion des autres, la tendance continuelle au mouvement de certains d'entre eux, l'impossibilité presque absolue de ne laisser ni caillots, ni lamelles, ni artères, ni la moindre substance étrangère au fond d'une plaie d'amputation, soient autant d'obstacles que personne ne peut méconnaître, il n'en est pas moins constant que cette réunion a été plusieurs fois obtenue sans suppuration aucune, et que partant elle est possible. Mais pour cela, il faut accorder au pansement plus de soins et de temps qu'on ne le fait ordinairement; que la section des parties molles soit nette et régulière; que les téguments retombent sans effort sur le devant du moignon, comme pour le coiffer; que les os ne débordent pas la coupe des muscles profonds; que toutes les artères susceptibles de donner , soient immédiatement liées ou tordues ; que les cotés de la plaie, libres de corps étrangers, se touchent par toute leur surface et soient maintenus, rapprochés dans le sens qui offre le moins de résistance ; que les bandelettes ne fassent que contenir la coaptalion , sans presser , sans exercer de tiraillement, et soient assez larges ou assez rapprochées, pour qu'il ne puisse s'opérer entre elles aucun relâchement ; que la suture leur soit ajoutée ou même préférée si la peau est mince ou tend à se rouler en dedans; que le moiguon soit ensuite tenu dans la plus parfaite immobilité et qu'on en modère l'inflammation par tous les moyens possibles. En supposant toutes ces conditions reunies, nul doute, je le répète, que la réunion immédiate n'arrive dans un certain nombre de cas. Elle échouera plus souvent encore néanmoins, malgré tant de précautions. Du sang , du pus se déposent le plus souvent au fond de la plaie, et ne tardent pas, si on ne leur aménagé aucune issue, si l'agglutination de la peau les retient en arrière, à causer une réaction locale; de là, du gonflement, de la rougeur, puis de la fièvre, une sorte d'abcès enfin qui se développe dans le centre du moignon; abcès dont le fond est représenté par la coupe des os ,

des chairs et des vaisseaux, tandis que la peau en constitue la voûte ou le plafond. Reposant sur des tissus nouvellement divisés, le pus les pénètre, les décolle, s'engage dans leurs interstices, gagne de proche en proche, répand au loin l'inflammation autour des muscles , des vaisseaux, sur le périoste, et jusque sous les téguments. Alors les veines, les lymphatiques, le système absorbant, quel qu'il soit, peuvent s'en emparer; il devient une cause puissante de phlébite , et c'en est assez pour déterminer ces dépôts métastaliques qui traînent si souvent la mort à leur suite. Heureusement qu'on peut assez facilement prévenir tant de désordres. Dès qu'ils menacent de se manifester, si les fils ne forment pas un filtre suffisant, on relâche une ou plusieurs bandelettes qu'il faut enlever même en totalité, si la peau est rouge et gonflée. On se comporte ensuite comme s'il s'agissait d'un phlegmon sous-cutané, c'est-à-dire qu'on enveloppe le moignon d'un large cataplasme, qu'il ait paru nécessaire ou non , de le couvrir d'abord de sangsues, et qu'on enlr'ouvre l'un des angles ou des points de la plaie aussitôt que la présence du pus n'est plus douteuse, en ayant soin de donner à ce décollement assez d'étendue pour que les matières ne puissent plus stagner au fond du clapier qui les produit ou les recèle , pour que le foyer se déterge, se mondifie, se cicatrise à la manière d'un véritable abcès, et que les téguments puissent se maintenir dans la position qu'on leur avait donnée. Ainsi comprise, la réunion immédiate conserve les avantages de la réunion secondaire. En ce sens, M. Serre, et son maître, M. Delpech , ont complètement raison. L'unique tort de leur école est d'attacher trop d'imporlance à ce qu'il ne reste aucun jour pour le passage des fluides vers le point le plus déclive de la solution. La suture est, en réalité, rarement indispensable, et il y aurait évidemment du danger à ne pas frayer une voie au pus , dès qu'il se rassemble en certaine quantité dans l'épaisseur du moignon. Partant de ces remarques, il est aisé de voir que M. Dupuytren , qui place une lame molette de charpie entre les lèvres de la plaie, qu'on tient modérément rapprochées avec des rubans de diachylon, que M. Larrcy, qui la panse avec des plumasseaux chargés de styrax, ne s'écartent en définitive que très-peu de la réunion par première intention, telle qu'on l'obtient généralement.

C. Réunion immédiate secondaire. Pour concilier les deux méthodes précédentes , il serait d'ailleurs facile d'en imaginer une troisième, en appliquant à l'amputalion circulaire ce que conseille O'Halloran pour l'amputation à lambeaux. Après avoir pansé à nu la plaie du moignon pendant huit ou quinze jours, plus ou moins, jusqu'à ce qu'elle soit bien mondifiée enfin et régulièrement couverte de bourgeons celluleux vermeils , rien ne s'oppose à ce qu'on en rapproche les côtés , à ce qu'on en tenle secondairement la réunion immédiate. J'ai fait l'application de ce procédé , avec succès , un assez grand nombre de ibis déjà, notamment à l'hôpital Saint-Antoine, chez un malade auquel M. Bcauchènc avait am-

puté la cuisse ; puis à la suite d'amputations de doigts, d'os du métacarpe, du métatarse, de jambes et de bras. C'est une méthode dont M. Roux s'est également bien trouvé, cpie Paroisse a fortement préconisée, et qu'on pourrait qualifier du litre de réunion immédiate secondaire : toutes les ligatures étant tombées, la plaie bien détergée, la suppuration de bonne nature, il est généralement facile d'en mettre les bords en contact, soit tout-à-coup, soit par degrés, et d'en obtenir ainsi la coaplaiion , sans s'exposera aucun inconvénient, dans l'espace de quelques jours. Je pense donc que, à très-peu d'exceptions près, il convient de tenter la réunion immédiate; mais que si des accidents bien clairement produits par elle se manifestent, on ne doit pas balancer à rouvrir la plaie, quitte à en reproduire plus tard la coaptation. J'ajouterai que ses résultats sont beaucoup plus sous l'empire de l'art , <jue ceux de la réunion secondaire, que, par conséquent, ils seront bons ou mauvais , selon l'habileté ou la maladresse du chirurgien, selon que l'opérateur attachera plus ou moins d'importance à cer laines précautions de pratique, qu'on ne peut apprendre dans les livres, et dont ceux-là seuls qui sont capables d'en tirer parti, sentiront la valeur.

Soins consécutifs.

Le malade reporté dans son lit doit y être placé à l'aise ; un cerceau est chargé de soutenir Je poids des couvertures, de les empêcher de porter sur le moignon qui , d'autre part , repose mollement sur un coussin ou un drap plié en fanon.

1° Position du moignon. On tient habituellement celte partie du membre un peu relevée, afin que les muscles en soient relâchés, et, selon quelques personnes , aussi pour diminuer la tendance des fluides à se porter vers la plaie. Il en résulte en effet quelques avantages sous ce dernier point de vue, tant qu'il n'y a point de suppuration. Dans le cas contraire on favorise évidemment, en se comportant ainsi, l'inflammation des traînées celluleusesinter-musculaires, la dénudation de l'os, la phlébite et la formation des abcès. Le plus sage est donc de suivre le conseil d'Hippocrate et d'Alanson, de laisser le moignon sur un plan horizontal, et même de le poser sur un point déclive, aussitôt du moins que la suppuration tend à s'établir, et toutes les fois que la forme du membre le permet.

2° Médication immédiate. Une cuillerée ou deux de vin pur pourront être utiles pour diminuer la torpeur ou l'abattement momentané, ordinairement produit par l'opération; le reste du jour on donne, par cuillerées, une potion calmante légèrement antispasmodique , de l'infusion de tilleul, de violette, de coquelicot, etc., édulcorée avec quelque sirop pour tisane. Excepté chez les sujets affaiblis par de longues souffrances , la diète la plus absolue est de rigueur ; il est tout au plus permis d'accorder quelques bouillons coupés jusqu'à ce que la réaction générale se soit opérée.

METHODES OPERATOIRES.

Zn Lo régime des amputes est d'ailleurs le même que pour les maladies aiguës et toutes les opérations majeures. Lorsque le malade est robuste, sanguin, que l'opération a été pratiquée pour une lésion récente, qu'il ne s'est pas écoulé une grande quantité de sang, le refoulement des fluides étant à craindre , on a beaucoup parlé' de l'importance d'en diminuer la masse pour prévenir les inflammations internes et les dangers de la réaction générale. En Allemagne, en Angleterre et en Amérique . plusieurs opérateurs suivent cependant une conduite opposée. M. Kocli de Munich, accorde du café, du vin, des aliments même, dès les premiers jours, à ses malades. M. lienediel soutient qu'au lieu de prévenir les accidents, la saignée en favorise la naissance; ce sont, dit-il, les sujets les plus forts, les individus sanguins, qui résistent le mieux aux causes morbitiques, chez lesquels les inflammations sont le plus faciles à guérir. En conséquence, plus on les affaiblit, plus on les saigne, plus ils sont exposés à devenir malades ; plus les inflammations qu'ils contractent sont dangereuses et difficiles à traiter; cette diète si sévère , ces évacuations sanguines si abondantes, prescrites par quelques personnes avant et immédiatement après les amputations, ne deviennent réellement avantageuses qu'au moment où des maladies intercurrentes, des foyers phlegmasiques se manifestent chez les opérés.

4" Le premier pansement, ne doit avoir lieu, dans les cas ordinaires, qu'au bout de soixantedouze heures, de quatre jours, et quelquefois même de cinq ou six, comme le voulaient C. Magati, Monro, et comme on le fait encore en Espagne. Les malades le redoutent, en général , beaucoup. Autrefois, il avait effectivement quelque chose de redoutable pour eux. Aucune précaution n'était prise pour prévenir les adhérences de la charpie ou des compresses avec le fond ni avec les bords de la solution de continuité. Ayant lieu dès le lendemain ou le second jour de l'opération, avant que la suppuration ne fût établie par conséquent, on comprend que les gens du monde en aient gardé le souvenir et en soient presque aussi effrayés que de l'amputation ellemême. Sous ce rapport, il faut le dire, les malades sont agréablement détrompés. Les linges ou les bandelettes enduits de cérat, rendent toujours très-facile la séparation des autres pièces de l'appareil. Au bout de trois ou quatre jours, les humidités, le suintement naturel de la plaie ont, de leur côté, détruit les adhérences qui auraient pu nécessiter quelque tiraillement; en sorte que le premier pansement n'entraîne pas plus de douleurs que les suivants. Un aide se charge du moignon, qu'il embrasse et soutient mollement de ses deux mains, en se gardant bien de lui imprimer la moindre secousse. La bande, les compresses, pénétrées par le sang et autres fluides, se collent le plus ordinairement, et se durcissent avec une telle force en se desséchant, qu'il est parfois assez difficile de les enlever. Alors, si, en les imbibant d'eau tiède, on ne réussit pas mieux aies séparer, il convient d'en couper les tours avec des ciseaux. Ces pre-

mières pièces détachées, on humecte à grande eau la charpie, dont on ôte seulement les couches les plus externes, quand clic tient encore trop. Une fois découverte , la plaie doit être nettoyée , en laissant tomber doucement sur elle de l'eau tiède, en l'abslergeant ensuite avec un linge lin ou des boulettes de charpie ; après quoi on réapplique l'appareil comme la première fois pour recommencer ainsi chaque jour.

Si la réunion immédiate a été tentée, et qu'il ne soit survenu aucun accident spécial , on rende encore davantage ce premier pansement. Toutefois, comme il est rare que l'agglutination soit complète dès l'abord sur tous les points, il est également de règle de nettoyer le moignon le troisième, le quatrième ou le cinquième jour. Si aucune suppuration ne s'annonce , si rien ne porte à croire qu'il se forme ou se prépare des clapiers, on doit se garder de toucher aux lèvres delà plaie; tout au plus est-il permis d'oter une des bandelettes pour la remplacer immédiatement. Dans le cas contraire , et lorsque les emplâtres se sont relâchés, il faut les renouveler l'un après l'autre, et, par de douces pressions, faire couler les matières purulentes ou autres à l'extérieur. Pour détacher ces bandelettes, on les entraîne successivement de leurs extrémités vers le sommet du moignon , d'où elles ne doivent èlre séparées qu'à la fin, autrement on s'exposerait, en les décollant, sans désemparer, d'un des côtés vers l'autre, à détruire des adhérences encore trop faibles pour résister aux moindres tractions.

5° Les ligatures ne sortent ordinairement qu'à partir du huitième ou du dixième jour, après avoir complètement coupé par ulcération l'artère qu'elles avaient embrassée. Il serait , en conséquence, inutile de chercher à les faire tomber plus tôt. Mais aussi, dès qu'elles tardent plus long-temps, il n'y a que de l'avantage à les tirailler un peu chaque fois qu'on renouvelle l'appareil. Leur persistance tient à ce qu'elles sont pincées dans quelques sinuosités ou bien à ce que leur nœud avait embrassé quelques lamelles fibreuses en même temps que l'artère. Du reste, la chute en est d'autant plus prompte qu'elles sont plus complètement immédiates. Tout porte à présumer que leur présence cesse d'être indispensable à dater du deuxième ou du troisième jour, et qu'il n'y aurait pas d'inconvénients à en débarrasser la plaie, si la chose était facile, dès cette époque. Je les ai vues tomber le troisième et le quatrième jour sans inconvénient, à la suite d'amputation de bras et de jambe. M. Bcaufds de Nancy, qui soutient qu'à partir du sixième jour il faut en hâter la séparation, a même imaginé de les soumettre à une sorte d'extension permanente pour remplir celte indication, que MM. Kluge et Lau ont voulu depuis transformer en axiome.

Accidents.

Les accidents auxquels l'amputation des membres peut donner lieu , sont graves et nombreux. Les uns surviennent au moment même de

AMPUTATIONS EN GENERAL

l'opération , et les autres plus ou moins longtemps après.

1° Pendant l'opération. — Hémorrhagie. Chez les sujets affaiblis, la perte du sang, pendant l'opération, est de nature à faire naitrc immédiatement des dangers réels. Elle a quelquefois lieu avant qu'on ail pu lier les vaisseaux, soit parce que le tourniquet s'est relâché ou déplacé, soit parce que l'aide exécute mal la compression, soit aussi parce qu'on éprouve des difficultés inaccoutumées à saisir les artères. C'est pour prévenir ces inconvénients, qu'on a proposé de placer un fil sur l'artère principale du membre, avant de commencer l'incision des parties molles. M. Blandin rapporte un exemple de cette pratique encore suivie à l'hôpital Beau jon par M. Marjolin. M. Gulhrie et quelques autres ont cru mieux faire en liant les artères à mesure qu'elles sont ouvertes. L'art ne possède d'autres ressources, en définitive, pour remédier à ce genre d'accidents, que la compression médiate ou immédiate, latérale ou perpendiculaire, quand la ligature est inapplicable. Mais il est un autre genre d'hémorrhagie qui ne réclame pas la même espèce de secours; je veux parler de celle qui se fait par les veines , hémorrhagie qui ne laisse pas d'être abondante chez certains sujets, d'être même quelquefois inquiétante, et qui dépend de ce que la compression provisoire empêche le sang de remonter vers la racine du membre, ou bien de ce que la respiration se fait mal. Pour la faire cesser, quelques personnes ont conseillé de placer une ligature sur la veine principale. Monro, BromfielJ, Hey, M. Gulhrie, sont de cet avis. Parmi nous, on se comporte généralement d'une autre manière. On enlève aussitôt tout ce qui peut embarrasser le cours du sang dans le membre. On engage le malade à faire de longues inspirations, et l'hémorrhagie s'arrête presque immédiatement.

Les syncopes, les lypothimiss qui résultent de l'hémorrhagie, de la douleur, ou de l'état de frayeur dans lequel l'opération met parfois le malade, n'exigent guère que des moyens moraux; une cuillerée de vin, quand on les prévoit, de l'eau froide, du vinaigre, de l'eau de Cologne jetés à la figure ou présentés sous le nez, ainsi que toutes les autres ressources généralement usitées en pareilles circonstances, n'ont pas besoin d'être plus longuement indiquées. Il n'est pas rare de voir, aussitôt après la séparation du membre, le moignon pris d'un tremblement difficile à modérer, de mouvements en quelque sorte convulsifs, de spasmes qui méritent aussi quelques soins. Alors on cherche à distraire brusquement et aussi fortement que possible l'attention de l'opéré , à relever son courage; on l'engage à tenir lui-même la racine de sou membre , si on n'aime mieux la faire embrasser avec force par les deux mains «l'un aide jusqu'à la terminaison du pansement. F.n général, cet état dure peu, se dissipe dans l'espace de quelques minutes. Cependant s'il paraissait vouloir se prolonger davantage, le moignon, une fois dans le lit, devrait être fixé par un drap ou une serviette pliée en cra-

vatte. C'est alors aussi que quelques préparations d'opium sont particulièrement indiquées.

2° Après l'opération, l'accident dont on s'est le plus occupé est Y hémorrhagie , qui arrive, soit parce que quelques artères importantes n'ont pas été liées, soit parce qu'une ou plusieurs ligatures se sont relâchées, et, plus souvent qu'on ne pense, par une sorte d'exhalation irritative des surfaces de la solution de continuité. Le troisième ou le quatrième jour passé, l'hémorrhagie n'a ordinairement lieu que de cette dernière manière, à moins que les fils n'aient coupé quelques artères par ulcération. Après le huitième ou le dixième, elle est assez difficile à comprendre. Cependant Bromfield , M. Guthrie et d'autres praticiens l'ont vue ne se manifester qu'au bout de trois semaines, un mois, et même plus tard. On a rapporté l'observation d'un malade, opéré par M. Boux , chez lequel elle ne survint qu'au bout de deux mois. L'inflammation, dont les tuniques vasculaires deviennent le siège dans l'épaisseur du moignon, la suppuration qui les entoure au fond des trajets fistuleux, peuvent seules rendre compte de ce genre de perforation. Hey, M. Hennen prétendent que l'hémorrhagie consécutive dépend fréquemment de ce que la peau rétractée , étrangle circulairement les tissus sous-jacents, notamment les canaux veineux, et que c'est par des vaisseaux de ce dernier ordre que le sang s'échappe. Cette opinion ne me paraît rien moins que fondée. Quand le sang s'échappe par les veines, c'est bien plutôt, comme le dit Pouteau , à la compression inégale ou trop forte exercée par le bandage sur le moignon, qu'au rétrécissement de la peau qu'il faut s'en prendre; alors il suffit d'enlever l'appareil et de le réappliquer plus méthodiquement pour faire cesser aussitôt l'accident. Une autre espèce d'hémorrhagie qui parait avoir été indiquée pour la première fois par M. Gouraud , est celle qui s'opère aux dépens des os quand ils se nécrosent; on voit à chaque pansement , le sang sourdre entre le tissu vivant et le tissu mort; la compression, le tamponnement, rien ne l'arrête; il n'y a que la résection de l'organe altéré qui puisse en triompher. Le gonflement du moignon, sans inflammation un peu vive, sont cause d'une hémorrhagie qu'on dissipe de diverses manières : 1" En imbibant toutes les pièces du pansement avec de l'eau froide fréquemment renouvelée; 2° en appliquant le tourniquet ou le garrot à demeure sur l'artère principale du membre. Après avoir reconnu l'insuffisance de ces ressources, il est permis de dépanser le malade , pour chercher et lier le vaisseau qui donne. Comme il est rare que, passé les premières vingt -quatre heures, on réussisse par ce dernier moyen , à cause des changements qui se sont opérés sur toute l'étendue de la surface saignante, il n'y a plus, dès lors, qu'à porter de l'agaric ou de l'éponge sur le point d'où le sang s'échappe , comme le conseillent. White et Brossard , à tamponner la plaie d'une manière quelconque, jusqu'à ce que l'hémorrhagie s'arrête, à mettre en usage la machine inventée par Petit, à faire comprimer

METHODES OPERATOIRES.

immédiatement, au moyen de petits tampons de linge, de charpie saupoudrée de colophane, le vaisseau béant, par les doigts d'aides qui se relèvent successivement pendant plusieurs jours, ou bien, ce qui est infiniment mieux- quand on le peut , à découvrir l'artère principale et à la lier au-dessus de la plaie, ainsi que MM. Roux, Dupuytren, Delpeeh , Sommé, Ghidella, l'ont fait avec succès, et que M. Arnal en a relaté un nouvel exemple. Toutefois, dans un cas cité par M. Blandin, dans quelques autres que mentionne M. Guthrie, cette ligature à la manière d'Anel, n'a pas empêché le sang de couler, et les malades ont fini par succomber. Si le vaisseau qui donne était entouré de parties molles, on pourrait aussi en cerner la circonférence d'un coup de bistouri au fond de la plaie , et le fermer aussitôt en jetant un fil sur celte rainure, comme Ta l'ait une fois M. Sanson avec succès.

Du reste, on aurait tort de ranger parmi les hémorrhagies, ce suintement qui manque rarement d'imbiber, de tacher l'appareil, l'alèze, et quelquefois même toute l'épaisseur des coussins, dès le premier ou le second jour. Quand même ce serait du sang pur, et non de la sérosité sanguinolente, on ne doit nullement s'en effrayer, à moins que le malade n'en ressente quelque affaiblissement. Règle générale, tant (pie la force du poids se maintient, que la pâleur du visage n'augmente pas, les ablutions froides et le tourniquet suffisent si on croit devoir tenter quelque chose.

Contrite du moignon. Suite presque inévitable de l'amputation, autrefois, la conicité du moignon est devenue très -rare depuis les travaux de J.-L. Petit et de Louis. Par la réunion immédiate, on la prévient à peu près constamment. Ce n'est guère qu'après la réunion par suppuration, qu'elle se manifeste encore quelquefois. Due en entier à la rétraction des muscles, il dépend de l'opérateur de l'éviter, à moins que la guérison de la plaie ne soit entravée par quelque obstacle inattendu. Les procédés de Petit, M. r>runinghausen , etc. , qui consistent à ne ramener que de la peau à la surface du moignon, passent pour moins efficaces que ceux de Louis, d'Alanson, de Desault, de M. Dupuytren, que tous ceux enfin qui consistent à couper sur l'os, les muscles adhérents beaucoup plus loin que les muscles libres, mais c'est une question à revoir. A ce sujet il faut ne pas oublier que les muscles se rétractent bien plus chez certains sujets que chez d'autres, d'autant plus qu'ils ont des fibres plus longues, qu'on les divise plus loin de leur point d'origine, qu'ils sont plus irrités, qu'ils tardent plus à se réunir, à s'incorporer dans la cicatrice ; et ne pas confondre , en outre, leur rétraction primitive, avec leur rétraction secondaire. Le raccourcissement qui succède immédiatement à leur section , n'est pas le seul, en effet, qu'on observe; souvent on les voit, surtout chez les malades «loués de beaucoup de force ou d'embonpoint au moment de l'opération, et qui s'affaiblissent bientôt après, on les voit , dis-je , se retirer profondément dans leurs gaines , abandonner l'os qu'ils recouvraient

d'abord parfaitement , et rendre conique le moignon qui était le plus largement excave lors iln premier pansement ; en sorte, qu'on doit en faire la première section à une distance d'autant plus grande de la dernière, que le membre est plus volumineux, et qu'on l'ampute plus loin de sa racine.

Après l'opération, on s'oppose à leur rétraction en appliquant, sur le moignon, le bandage modérément compressif des anciens, régularisé par Alansoti, Louis, M. Richerand , etc. ; en faisant qu'au lieu de tendre à repousser les chairs ea arrière, toutes les pièces de l'appareil cherchent au contraire à les ramener en avant ; en pansant la plaie le plus mollement possible; en évitant tout ce qui peut l'irriter, la faire suppurer, en relarder la réunion; en disposant la partie de telle sorte qu'elle soit toujours entre la flexion et l'extension, que tous ses muscles puissent rester dans le relâchement.

Quelle qu'en soit la cause, la saillie de l'os après les amputations est toujours un inconvénient fâcheux ; quand elle est légère néanmoins et sans dénudation , quand elle est simple , dit M. Gouraud, il ne faut pas y toucher. La nature perfectionnera son ouvrage, finira par déplacer la cicatrice, en ramenant la peau sur le sommet du moignon. S'il retrouve de l'embonpoint , le malade voit d'ailleurs assez souvent cette conicité disparaître en partie, et ne plus s'opposer à l'emploi des moyens prophétiques. Lorsqu'elle est plus considérable, il n'y a que l'exfoliation naturelle ou la résection qui puissent en débarrasser l'amputé.

L'exfoliation , long-temps regardée comme inévitable à la suite rie toute amputation , n'est plus admise aujourd'hui qu'à titre d'accident. Extrêmement lente à s'effectuer, puisqu'il lui faut trente, quarante, soixante jours, et quelquefois même jusqu'à trois ou quatre mois pour se compléter, on ne doit l'abandonnera l'organisme que dans un petit nombre de cas. Le fer rouge , les caustiques chimiques, le nitrate de mercure, par exemple, fréquemment employés jusqu'à ces derniers temps, et même encore par Sabattier, ne la hâtent presque en aucune façon. 11 vaut mieux se contenter d'efforts légers renouvelés à chaque pansement et exercés sur l'escharre osseuse avec des pinces, aussitôt qu'elle devient mobile. 11 est bon de savoir, au reste, que cette escharre disparait quelquefois sans exfoliation apparente. Un adulte amputé de la jambe à l'hôpital Saint- Antoine , par M. Beauchêne, avait une nécrose de l'angle du tibia, que nous constatâmes par le stylet, etc.; la plaie se ferma par-dessus ; un petit abcès survint un mois plus tard ; je l'ouvris; du pus fluide et roussâtre s'en écoula, mais il n'existait plus de nécrose, et ce foyer ne tarda pas à se cicatriser sans retour. Chez un autre, dont tout le moignon était entré en suppuration , j'eus long-temps sous les yeux les extrémités du péroné et du tibia, d'un blanc de chaux légèrement jaunâtre, raboteuses , sonores , complètement nécrosées enfin ; peu à peu elles se sont perdues dans l'épaisseur des chairs; la cicatrisation s'est effectuée .

AMPUTATIONS EN GENERAL

et quatre mois après , la guérison ne s'était pas démentie.

La résection qui fit l'objet d'un si vif débat au sein de l'ancienne académie de chirurgie , est donnée par Sabattier , comme une opération simple, facile, à peine douloureuse; par d'autres, comme une seconde amputation souvent plus dangereuse que la première. Tant qu'à y recourir , il faut la pratiquer assez haut pour ne pas être obligé de recommencer, pour ne pas craindre une seconde conicité. On conçoit au surplus que si les téguments et les muscles superficiels sont très-éloirçnés du sommet de Tos, elle ne peut manquer d'être assez douloureuse , tandis que s'il ne s'agit que de scier, à quelques lignes au-dessus des parties mortes , la pièce qu'on veut enlever, ce sera une opération de la plus mince importance.

A la suite de la réunion primitive surtout , l'inflammation s'empare quelquefois du périoste qui suppure et se décolle; l'os alors se dénude et ne tarde pas à se mortifier, soit dans toutes, soit seulement dans une partie plus ou moins considérable de son épaisseur. D'autres fois, la maladie trouve son point de départ dans le tissu même de l'organe, et l'accident n'en est que plus grave. La première indication à remplir en pareil cas , consiste à débrider , à diviser , au moyen du bistouri, tout ce qui parait gêner la sortie, l'écoulement facile du pus et autres matières morbides ; à tenter de borner l'extension du mal, en appliquant une compression expulsive depuis la racine du moignon , jusqu'auprès de la plaie. Ensuite on peut attendre l'exfolialion. Autrement , quand le mal a cessé de s'étendre on a recours à la résection, ou bien on recommence l'amputation un peu pius haut, comme pour remédier à la conicité.

5° La pourriture d'hôpital , suite assez fréquente des amputations, est une des complications les plus fâcheuses qui puisse survenir; dès qu'elle s'est emparée du moignon , qu'elle envahit les téguments, les muscles à une certaine distance , que l'os se dénude, et que les topiques ou les caustiques ont été vainement essayés , l'amputation au-dessus de l'articulation voisine, ou, si la chose n'est pas possible , simplement au-dessus des limites du mal, est une dernière ressource à lui opposer. M. Gouraud en a obtenu plusieurs succès inespérés, soit aux armées , soit à l'hôpital de Tours, où j'en ai moi-même été témoin. Percy, MM. Willaume, Desruelles ont également suivi cette pratique, et je ne pense pas qu'il faille hésiter à l'adopter dans les précautions que j'ai indiquées.

t 4° Le gonflement inflammatoire du moignon } se présente tantôt sous la forme d'un simple érysipèle, tantôt avec les caractères d'un phlegmon érysipélateux. Dans le premier cas, si la peau seule est affectée , les bandelettes emplastiques en sont souvent la cause, soit parce qu'on les a trop serrées, soit parce qu'elles renferment une trop forte proportion de matière irritante ; alors on se borne à les décoller, puis à envelopper pendant quelques jours les surfaces enflammées , de cataplasmes émollicnts. Dans le second , l'ac-

cident est beaucoup plus grave, et mérite la plus sérieuse attention. La phlegmasie se porte rapidement au loin; les muscles, la peau sont bientôt disséqués par le pus ; le tissu sous-cutané , les traînées celluleuses les plus profondes vont quelquefois jusqu'à se mortifier, et ne tardent pas à se détacher par lambeaux ; une fièvre ataxique ou adynamique survient et met le malade dans le plus imminent péril. La réunion par seconde intention, est assez rarement suivie d'accidents pareils ; aussi est-ce un des reproches les mieux fondés qu'on ait adressés aux partisans de la coaptation primitive.

Dès qu'ds s'annoncent , ces symptômes doivent être combattus avec énergie; on les calme quelquefois en mettant à nu toute la surface de la plaie pour la panser à plat, ou bien en couvrant le moignon de sangsues, puis de cataplasmes; mais quand de pareils moyens restent sans succès, ou quand il est trop tard pour en faire l'application , je ne connais rien de plus efficace que les incisions profondes et multipliées. En 1828 , à la fin de l'été, j'eus occasion de tenter la méthode à lambeaux pour une amputation de jambe. Toute l'épaisseur du moignon devint bientôt le siège d'une vaste phlegmasie. L'érysipèle , les foyers purulents occupaient déjà le tiers inférieur de la cuisse. La stupeur et autres symptômes adynamiques marchaient avec une rapidité effrayante. Je croyais le malade perdu sans ressources. M. Beauchène qui en jugea autrement, fît huit ou dix taillades sur les divers points enflammés de la peau. Dès lors les accidents commencèrent à rétrograder , et l'opéré a fini par guérir à mon grand étonnement , je l'avoue. C'est aussi contre cette érysipèle à teinte grisâtre, qui se termine si souvent par la gangrène chez les amputés, que M. Larrey emploie avec tant d'avantage le cautère actuel. Le fer chaud, appliqué avec une certaine force, de manière à simuler des branches de fougères ou les nervures d'une feuille de laurier , par exemple, ou quelques autres figures, sur les points enflammés, produit vraiment parfois des merveilles à l'hôpital de la garde où j'en ai vu des résultats extraordinaires.

En supposant que le mal redevienne local après avoir fait naître de nombreux phénomènes généraux , il en résulte souvent une dénudation de l'os, des trajets fistulcux, une conicité qu'on ne peut guérir que par une seconde amputation. « L'expérience m'a appris , dit M. Gouraud , que les blessés soutiennent mieux l'amputation du moignon que celle du membre , et que la première est d'un succès plus probable que la seconde. Sur dix individus auxquels je l'ai pratiquée dans les années 1814 et 1815, neuf sont guéris.» Au lieu d'envahir tout le moignon, la phlegmasie se borne , dans quelques cas , au tissu cellulaire du pourtour des vaisseaux , des veines sous-cutanées en particulier; alors il se forme bientôt, sur le trajet de ces canaux, de petit foyers purulents, de petits abcès, qu'on doit ouvrir de bonne heure, si les anliphlogistiques ou la compression n'ont pu les prévenir.

5° Phlébite . Souvent les veines elles-mêmes

METHODES OPERATOIRES.

s'enflamment , soit seules , soit eoncurremment avec les parties environnantes. Ici , comme partout ailleurs , la phlébite est excessivement dangereuse. Hunier , Aljernclh y , Travers , etc. , l'ont prouvé dès long-temps. Les symptômes d'adynamic, de putridité, d'alaxie, qu'elle ne tarde; pas à faire naître , son presque toujours suivis de la mort; en sorte que c'est un des accidents les plus redoutables qui puissent se manifester après les amputations. Les dangers qu'elle entraîne, attribués jusqu'à ces derniers temps à la propagation de la phlegmasie vers le cœur, dépendent (l'une toute autre cause; le mélange du pus avec le sang, son transport dans tous les organes, en donnent une explication beaucoup plus satisfaisante, ainsi que je crois l'avoir formellement exprimé le premier en 1824, 1825, 182(5, et surtout en 1827, que l'ont prouvé depuis MM. Maréchal, Ileynaud de Marseille, Dance, Legallois, Arnott, Blandin, etc., et que plusieurs auteurs déjà anciens l'avaient d'ailleurs entrevu. La résorption purulente est un autre accident dont les dangers sont exactement semblables ( Voyez l'introduction ). Des recherches récentes, dues à M. Monod , puis à M. Reynaud et à quelques autres, tendent à prouver que l'inflammation du tissu médullaire des os, de leurs veinules , de leur substance spongieuse , participe aussi à la production des symptômes généralement attribués à la phlébite et à la résorption du pus; mais c'est une question qui réclame de nouvelles investigations, et qui, résolue par l'affirmative, tournerait tout entière au profit des amputations dans l'article, en faisant ressortir davantage les dangers de l'amputation dans la continuité.

6» Cystite. On est souvent obligé de sonder les opérés, dit M.Gourraud, etbeaueoup d'observateurs ont fait la même remarque. Quelle qu'en soit la cause première, toujours est-il que la cystite n'est pas très-rare à la suite des amputations , aux membres abdominaux surtout. On doit la redouter au moindre signe d'affection du côté des voies urinaires. 11 est inutile de dire que les vésicatoires doivent être proscrits quand elle est menaçante; mais en voulant la rattacher à cet agent thérapeutique, M. Blandin se trompe évidemment, car on l'observe, saii3 qu'aucune préparation de canrharides ait été mise en usage, ainsi que je l'ai vu chez une femme dont M. Roux avait amputé la cuisse en 1826. Pour «le plus amples détails sur les accidents qui viennent d'être passés eu revue, sur le tétanos et toute autre maladie qui peuvent compliquer les suites de l'amputation, je ne puis que renvoyer aux traités de pathologie proprement dite.

Changements qui surviennent dans V.état organique de l'amputé. Après l'ablation d'un membre, il survient dans la personne de l'amputé des changements quelquefois très -remarquables , notés par tous les chirurgiens, et bien décrits, dans ces derniers temps , par MM. Gouraud , Cloquet, etc.; les uns se rapportent au moignon, les autres à la constitution en général.

1° Dans le moignon. Les muscles, les vaisseaux, le tissu cellulaire, les aponévroses, les

tendons les os eux-mêmes, éprouvent à l'endroit de leur section une transformation telle, (pie toutes les parties se confondent en se fixant sur la cicatrice, et ne constituent plus en y arrivant que des lames ou des cordons fibreux , plus ou moins denses, plus ou moins distincts ; ensuite le moignon, qui avait d'abord maigri, devient le siège d'une nutrition plus active, augmente de volume, et finit au bout d'un temps variable, par se mettre, sous ce rapport, sur la même ligne à peu près que la racine de l'autre membre.

2° Dans le reste de l'économie. Les amputés prennent un embonpoint remarquable, acquièrent un surcroit d'énergie dans les organes de la digestion, de la circulation, de la reproduction; les fluides vivifiants, obligés de circuler dans un cercle plus étroit , augmentent l'activité de toutes les fonctions, de même que l'intensité d'une lumière devient de plus en plus vive à mesure qu'on eu resserre le foyer. Ils tendent à revêtir les caractères du tempérament sanguin. Les efforts salutaires de la nature pour remédier au trop plein de l'économie, se manifestent selon l'âge et le sexe, par des épistaxis, des hémorrhoides, des menstrues plus abondantes, la fréquence des selles, une transpiration, des sécrétions plus copieuses. Aussi Garengeot conseille-l-il, pour prévenir la pléthore et le refoulement du sang, de saigner de temps en temps les sujets qui ont subi l'amputation d'un membre, de retrancher au moins le quart de leur nourriture pendant la première année et de s'abstenir des exercices violents. Un soldat à Parmée des Pyrénées Orientales, eut les deux cuisses amputées et guérit très-bien. L'activité de tous les viscères, notamment de l'estomac, augmenta singulièrement. Eu peu de temps cet homme prit un embonpoint considérable, dont on ne sut pas calculer les conséquences. A la vérité les selles étaient plus rapprochées sans aucune perturbation du ventre. Mais l'immobilité à laquelle celte double mutilation l'assujettissait, le rendit malade de plénitude. On lui procura une espèce de voiture. Ce mouvement passif fit plus de ma! que de bien , parce qu'il favorisa plus encore la digestion que la transpiration et les autres excrétions. Ce malheureux finit par succomber sous le faix de la plélhorc sanguine. « J'ai fait de ces observations par centaines, dit M. Gouraud, et elles me paraissent dignes de toute l'attention des médecins. » J'ai vu moi-même un jeune soldat auquel il fallut amputer successivement une jambe et les deux bras, puis un employé de bureau auquel on avait retranché la cuisse , confirmer entièrement les assertions de ce praticien distingué, par l'état de pléthore où ils étaient tombés.

Art. 2.

Méthode à lambeaux.

Historique. L'amputation à lambeaux que Sprengel et Gagnier semblent rapporter à Celse, à Maggi et à d'autres chirurgiens anciens, tel» que Paré et de Ilildeu, n'a pas, comme on le

AMPUTATIONS EN GENERAL

croit généralement, été proposée pour la première fois par Lowdham, dans sa lettre écrite à Young et publiée en 1G79. Nous verrons plus tard que Léonides et Héliodore la décrivent assez clairement. Elle consiste à tailler, aux dépens des parties molles, une ou plusieurs plaques qui permettent de refermer immédiatement et complètement la plaie. Après Lowdham , cette méthode fut préconisée et diversement modifiée par Verduin d'Amsterdam en 1696, par Sabourin de Genève en 1702, par Morand, de La Faye , Garengeot , avant le milieu du siècle dernier. Combattue d'abord par Koenerding, compatriote de Yerduin, par Heister et beaucoup d'autres, elle ne tarda pas à être défendue, par P. Massuet, Le Dran, Ravalon, Vermale, Quesnay, etc. Depuis lors, O'IIalloran, MM. Dupuylren, Roux, Guthrie , Klein, Kern, Langenbeck, Larrey , Lisfranc , et une foule d'autres chirurgiens y ont fréquemment eu recours : de sorte que son histoire préseule réellement deux époques assez distinctes , l'une qui comprend tout ce qu'on en a dit dans le dernier siècle, l'autre qui appartient plus spécialement au temps actuel.

Appréciation. Lowdham prétend que la méthode à lambeaux est plus prompte, moins douloureuse, qu'elle expose moins au tétanos, à l'hémorrhagie , qne l'amputation circulaire ; qu'elle rend inutile la ligature des vaisseaux , prévient I'exfoiiation , procure une guérison extrêmement rapide , et rend très-facile l'application d'un membre artificiel. De ces avantages il en est un bon nombre que l'expérience n'a point confirmé. D'abord on ne voit pas en quoi elle peut être moins douloureuse que la méthode circulaire et prévenir plus sûrement le tétanos. L'exfoliation de l'os est un phénomène rare, au lieu d'être constant comme on le croyait alors. Les moyens prothétiques ne devant point être appliqués sur le moignon même, il est indifférent, sous ce rapport, que l'amputation ait été pratiquée par une méthode ou par l'autre. Enfin il est aisé de se convaincre qu'elle ne dispense pas de lier les vaisseaux, et que la plaie ne se cicatrise presque jamais sans suppurer plus ou moins long-temps. La réunion immédiate en est cependant un avantage incontestable j et si les perfectionnements de la raétbode circulaire ne permettaient pas d'atteindre le même but dans la plupart des cas, nul doute que l'amputation à lambeaux ne fût aujourd'hui généralement préférée. On doit convenir aussi qu'elle permet d'éviter aisément la saillie des os, la conicité du moignon , de conserver autant de parties molles qu il en faut pour réunir, sans tiraillement , les plaies les plus larges et les plus profondes.

Manuel opératoire. L'amputation à lambeaux se pratique de deux manières générales, de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Dans l'une, on incise de la peau vers les os, tandis que, dans l'autre , on commence par enfoncer le couteau à travers le membre, pour tailler le lambeau de sa racine vers son bord libre. Si le premier mode est plus régulier et plus sûr, le

second est beaucoup plus rapide et plus brillant. De dehors en dedans: il est bon de commencer par diviser les téguments d'un premier trait; on les fait retirer ensuite par un aide, afin de pratiquer, d'un second coup, la section des muscles un peu plus haut. En agissant ainsi il est facile de donner aux lambeaux la forme et les dimensions qu'on désire, mais l'opération se fait en plusieurs temps, et n'est pas aussiprompte. Si on traverse d'abord les chairs, la pointe de l'instrument, exposée à heurter contre les os, attaque souvent des organes qu'on aurait voulu ménager, divise irrégulièrement certains tissus, dont la section nette n'est pas sans importance, et ne permet pas toujours de tailler des lambeaux aussi épais qu'il le faudrait pour le but qu'on se propose. Toutefois, cette manière de faire a trouvé, de nos jours, des partisans nombreux et des défenseurs instruits; seulement, on ne l'adopte presque jamais, non plus que la précédente, pour l'amputation dans la continuité. Au total, il me semble qu'on accorde généralement trop de valeur à la méthode à lambeaux. La plaie qui en résulte a nécessairement une surface plus étendue que si elle était circulaire. Les muscles, qu'on tient à conserver, exposent à divers inconvénients. Si l'inflammation s'en empare, ils suppurent avec une abondance extrême, s'imbibent de fluide comme une éponge, et favorisent à un très-haut degré la résorption purulente et la phlébite. D'un autre côté , ils ne se fixent presque jamais au sommet du moignon, dans le centre de la cicatrice. De quelque manière qu'on s'y prenne, c'est toujours la peau qui, en dernière analyse, correspond aux saillies osseuses que la forme sémi-lunaire des lambeaux favorise plus, peut-être, par la rétraction des angles de la plaie qu'aucune autre méthode. Elle offre , du reste , un certain nombre de nuances distinctes. Lowdham, Verduin, Sabourin, M. Guthrie, M. Grœfe, se contentent d'un seul lambeau, qu'ils relèvent contre la surface saignante. Vermale conseille de faire un lambeau de chaque côté , et de les former en enfonçant le couteau sur le point où l'os doit être scié. Afin de ne pas se tromper sur leur longueur, il veut qu'avant de commencer, on en marque avec un fil rouge le point de départ et le point de terminaison. Ravalon et Bell incisent d'un premier coup la peau et toute l'épaisseur des muscles circulaireraent ; une autre incision, qui tombe sur l'os parallèlement à son axe, en avant et en arrière, sert ensuite à séparer les deux lambeaux qu'on dissèque et qu'on relève immédiatement après. Le procédé de Vermale est actuellement le seul , ou à peu près le seul qu'on suive, même pour la formation d'un lambeau unique. La conduite de Ravalon ne doit point, en effet, être imitée. La section circulaire qu'il pratiquait d'abord, est tout-à-fait en pure perte. Les lambeaux, ainsi taillés carrément , conservent trop d'épaisseur vers le sommet, et gênent considérablement la réunion immédiate. En bec de ilûte , ils s'adaptent, au contraire , avec la plus parfaite exactitude , quand même on aurait négligé le précepte de Mynors,

MÉTHODES Ol'EHATOIllES.

qui veut que la peau soit également incisée trèsobliquement aux dépens de ses couches profondes.

Deux lambeaux doivent être préférés , lorsqu'il est possible de leur donner une largeur et une épaisseur à peu près égales , tandis que , s'il n'est pas possible d'accorder à l'un d'eux l'étendue convenable, il vaut mieux n'en pratiquer qu'un seul. Dans ce dernier cas, il fiiut, pour fermer la plaie, que le lambeau ait une longueur considérable, qu'il se coude presque à angle droit, et qu'on le soumette à une pression, à des trarlions qui ne laissent pas de compromettre le succès de l'opération. Avec deux lambeaux , au contraire, les surfaces saignantes s'appliquent l'une contre l'autre sans le moindre effort, et rien n'est facile comme de les mettre immédiatement en contact. Nous verrons, en décrivant les amputaiions en particulier, quels sont les cas qui se refusent à l'emploi de cette manière d'opérer.

Art. 3.

Méthode oratoire.

Moins ancienne que les deux autres, la méthode ovalaire , déjà décrite au commencement de ce siècle par M. Chasley, dans sa thèse, par MM. Langenbeck, Béclard, Guthric,Richerand , pour quelques amputations seulement, n'a réellement été généralisée qu'en 1827 , par M. Scoutetten. D'après lui, elle a pour principal avantage de permettre d'inciser toujours de dehors en dedans, des parties superficielles vers les parties profondes, comme dans la méthode circulaire, et de conserver assez de chairs ou de parties molles pour affronter aussi facilement les lèvres de la plaie que dans la méthode à lambeaux ; en sorte , dit-il , qu'elle se place entre ces deux dernières, qu'elle est, pour ainsi dire, le chaînon qui les sépare ou tend à les unir. 11 est de fait que par la méthode ovalaire, on obtient une division nette et régulière, que le plus souvent on peut conserver assez de tissus pour tenter la réunion immédiate, et qu'il est peu de points des membres où elle ne convienne, si ce n'est dans la continuité de ceux qui offrent assez de longueur pour rendre facile et sûre la méthode circulaire ou la méthode à lambeaux.

Son caractère distinctif est de fournir une plaie de forme ovoïde déjà signalée par Lassos en 1793, M. Chasley en 1803 ou 1804, M. Langenbeck en 1809 , et dont M. Scoutetten a tiré le nom que je lui conserve. Deux procédés, à peine différents l'un de l'autre , se la partagent. Dans l'un, le plus ancien, l'opérateur commence par circonscrire un lambeau triangulaire, en forme de V renversé, un peu au-dessous de l'endroit où il doit scier ou désarticuler l'os. Après avoir abaissé le sommet de ce triangle et fait relever les deux lèvres de la plaie, il passe en traversant l'article de haut en bas, ou d'un côté vers l'autre, derrière l'os dont il frise la face profonde, pour terminer en réunissant les deux premières incisions à la base du V , où avaient été conservés les vaisseaux. M. Scoutetten aime mieux donner dès l'abord à son incision

une forme complètement oratoire ; seulement il a soin, en passant sous le paquet vasculaire et nerveux, ou sur le point qui doit former la grosse extrémité de l'ovale , de ne diviser que les couches légumentaires. Ceci n'a d'antre importance que île donner un peu plus de régularité à l'incision.

On ne s'est pas contenté de proposer ces diverses méthodes séparément. Quelques personnes ont encore conseillé de les fondre, d'en réunir plusieurs temps, dans le but de profiler des avantages des uns et de se mettre à l'abri des inconvénients des autres. C'est ainsi que O'Halloran adopte la modification suivante qui lui semble devoir concilier tous les suffrages en faveur de l'amputation à la méthode de Lowdham. Au lieu de s'en rapportera la compression pour suspendre l'hémorrhagie, il conseille, comme Garengcot , de lier avec soin les artères, et, pour être plus sûr de ne point avoir d'accidents graves du coté du moignon, il veut qu'on panse à plat, qu'on laisse suppurer le lambeau pendant huit à douze jours, qu'on le relève ensuite dès qu'il se couvre de bourgeons celluleux , et qu'on l'adapte exactement au reste de la plaie. White et M. Paroisse affirment avoir mis celte modification en pratique un grand nombre de fois avec le succès le plus complet, et j'ai acquis la conviction, par les essais que j'en ai faits sous le titre de réunions immédiates secondaires , qu'elle a été mal appréciée parmi nous, qu'elle offre des avantages incontestables dans une foule de circonstances. Ce que O'Halloran ajoutait au procédé de Lowdham , Record l'a conseillé pour celui de Vermale, lorsque les lambeaux sont formés de parties tendineuses, de coulisses fibreuses et de gaines synoviales. Après avoir coupé circulairement la peau, au lieu d'inciser les autres parties molles de la même manière, M. J. Cloquet a pensé que , danscertainscas ,il vaudrait mieux faire pénétrer le couteau entre elles et les os pour les inciser de dedans en dehors, comme dans la méthode à lambeaux. Enfin M. Dupuytren et d'autres ont plus d'une fois tenté de réunir la méthode ovalaire et la méthode à lambeaux ordinaire, en commençant par inciser la peau de dehors en dedans, pour finir en coupant les muscles de dedans eu dehors.