B. AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUÏTÉ

Historique. La lecture des œuvres d'Hippocrate apprend que l'amputation dans les articles était souvent mise en pratique par les anciens. Galien , Héliodore en parlent aussi en termes très-clairs. Les Arabes eux-mêmes ne l'ont point ignorée. Sprengel se trompe évidemment quand il dit que depuis les écrivains grecs jusqu'à Munnicks, personne n'en a fait mention. Guy de Chauliac avance formellement que « si la corruption atteint jusque près de la jointure, le membre doit être coupé en la jointure même, avec un rasoir ou autres instruments, sans scier.» Paré ne l'a poiut passé sous silence. F. de Hilden en traite comme d'une méthode vulgaire . et Pigray s'exprime ainsi sur ce sujet : u Aucuns font difficulté de

couper dans la jointure près d'icelle, à cause des parties nerveuses; toutefois, les accidents n'en sont pas si grands: j'en ai vu plusieurs qui ont bien succédé. « Les travaux de Le Dran , de Morand, de Heistcr, de Brasdor , de Iîoin , n'ont donc fait que la remettre en vogue, en détruisant les préjugés dont la physiologie du moyen âge l'avaient entourée. On la pratique, comme l'amputation dans la continuité, par les trois méthodes principales, mais plus spécialement par la méthode à lambeaux, et par la méthode ovalaire. Nous verrons, parla suite, cependant, que la méthode circulaire lui est parfaitement applicable, qu'elle mérite même la préférence dans un bon nombre de cas.

Appréciation. Les avantagesde la désarticulation sont d'être plus prompte et plus facile que la précédente, de ne point exiger la section des os, de mieux se prêter à la réunion immédiate, et de permettre de conserver plus de longueur au membre. Elle a pour inconvénient de mettre à nu de larges surfaces osseuses ou cartilagineuses, du moins dans la plupart des cas; d'obliger à porter les instruments sur les points les plus épais du squelette, et le moins abondamment garnis de parties molles , à se servir souvent de tissus tendineux ou synoviaux pour fermer la plaie; de fournir une solution de continuité peut-être un peu moins régulière ; mais il n'est point vrai, toutes choses égales d'ailleurs, qu'elle expose plus que l'amputation dans la continuité, aux accidents nerveux, au tétanos, aux abcès, aux fusées purulentes, et aux symptômes de réaction générale, comme on l'a cru pendant long-temps, quoique ces phénomènes puissent en être quelquefois la suite. Elle s'exécute avec un nombre peu considérable d'instruments, et ne réclame pas non plus un appareil aussi compliqué que l'autre méthode. Un couteau, ou même un simple bistouri, suffit presque toujours pour en effectuer tous les temps. La conicilé du moignon, la saillie des os, la rétraction des muscles, sont moins à craindre. Comme les parties molles sont à peine déplacées , l'adhésion des lambeaux s'obtient avec facilité, et l'inflammation ne s'y développe qu'autant qu'il convient pour déterminer la réunion immédiate. La division ne porlant que sur la peau, des tissus cclluleux ou fibreux et quelques racines de muscles, l'inflammation, les abcès, la réaction générale, sont généralement moins à redouter. Quoique très-large en apparence, la plaie n'a cependant, en réalité, que très-peu d'étendue, par la raison que les croûtes cartilagineuses qui en forment le fond, étant dépourvues de toute sensibilité et complètement inertes, ne prennent aucune part au travail de suppuration ou d'inflammation.

Les craintes qu'avaient les chirurgiens du siècle dernier de blesser les cartilages diarthrodiaux , de les exposer à l'air . de les toucher avec l'instrument, sont aujourd'hui complètement dissipées. Au lieu de tant de précautions recommandées autrefois pour éviter la surface articulaire qui doit rester au fond du moignon, quelques modernes sont allés jusqu'à conseiller de

la blesser exprès. M. Gensoul, par exemple, pense avec Richter , qu'en la découpant avec la pointe du couteau , on multiplie les chances de cicatrisation par première intention. Cette pratique, adoptée aussi par quelques chirurgiens de Paris, et qui n'entraine aucun inconvénient, ne semble cependant appuyée que sur une raison dont, la valeur n'est rien moins que démontrée. En effet, il est inexact de dire avec Béclard cl plusieurs autres , qu'après l'amputation dans la contiguïté , la face lisse du cartilage ne s'unit point avec le lambeau, qu'elle reste libre même après la guérison définitive , à moins que d'une manière quelconque, on n'en ait déterminé l'inflammation. Ceci n'arrive que par exception. Que l'instrument l'ait touchée ou non, elle n'en contracte pas moins , et très-vite , des adhérences solides avec les tissus qui la recouvrent. Si l'agglutination n'est pas immédiate, poussée par les granulations celluleuses qui s'élèvent de l'os, la croûte cartilagineuse se détache tantôt par parcelles, tantôt par larges plaques , tantôt sous la forme d'une véritable coque, et s'exfolie bientôt en entier pour laisser à découvert une plaie vermeille qui se cicatrise ensuite très-facilement. Dans le cas contraire .elle ne change pas d'abord sensiblement d'aspect ; elle perd seulement de son poli, devient rugueuse; mais un travail moléculaire ne larde pas à s'y développer, à la miner insensiblement, à la faire disparaître même toutà-fait. Véritable épiderme des os, simple couche anhiste, elle ne peut rester avec les caractères qu'on lui connaît, qu'autant que les mouvements articulaires se maintiennent; dès que des tissus vivants la touchent à demeure, la vitalité des os proprement dits doit la chasser ou la détruire en créant la couche cellulo-fibreuse qui fait la base de toute bonne cicatrice. D'une façon comme de l'autre, les tendons, les aponévroses, les nerfs, les vaisseaux finissent par se fixer trèssolidement sur l'extérmilé du moignon, de manière à ce que le malade puisse le mouvoir aussi facilement qu'avant l'opération.

Lorsque l'articulation est entourée d'une large capsule , il est bon d'en emporter autant que possible avec l'os, sans trop s'inquiéter toutefois de ce qui peut en rester. Au lieu de laisser les tendons pendre hors delà plaie, il faut les couper aussi profondément que faire se peut , au contraire, afin que leur présence ne vienne pas entraver la réunion primitive. L'incision des gaines fibreuses ou synoviales , conseillée par Garengeot et Bertrandi . dans le but d'en prévenir l'inflammation, de s'opposer à la formation des fusées purulentes, est inutile, ne doit point être pratiquée à moins d'indications particulières.

Les fistules qui suivent quelquefois l'amputation dans les articles, dépendent ou de ce que quelque point de la surface cartilagineuse qui ne s'est point exfoliée, qui ne s'est point soudée au lambeau des parties molles, continue d'exhaler de la synovie , ou bien de ce qu'une ou plusieurs coulisses tendineuses qui ne se sont point fermées, fournissent des fluides de même nature , en assez grande quantité pour mettre

MEMBRES THORACIQUES

obstacle à l'agglutination des tissus. La compression, des injections irritantes, la cautérisation , etc., en triomphent en général très-aisément , et presque jamais elles ne font naître d'accidents fâcheux. D'ailleurs, les amputations

dans la continuité ne 6ont pas absolument à l'abri de conséquences semblables. En résumé donc, l'extirpation des membres n'est pas plus dangereuse que leur amputation proprement dite.