CHAPITRE PREMIER

CRANE

Malgré les perfectionnementsqu'elleavait reçus des médecins de l'ancienne Grèce, et l'abandon qu'on en fit, dans le moyen âge, àectteespèce de charlatans que Sylvaticus nomme circula-tores f l'opération du trépan est une de celles qui ont le plus occupé les chirurgiens depuis G. de Chauliac. Long-temps on a cruqu'elle était le remède principal et presque uniquedes accidents qui surviennent à la suite des coups, des chutes, de la plupart des lésions traumatiques de la téle. Aujourd'hui on n'y a que très-rarement recours. Personne n'oserait imiter Panaroli et trépaner pour une simple céphalalgie chronique , fût-elle des plus violentes ou de nature vénérienne; ni pour l'épilepsie, quoique Marchetti l'ait fait une fois avec succès, et que M. A. Se vérin en donne formellement le conseil; ni pour les fractures de la table interne des os, dont a tant parlé Garengcol ; non plus que pour remédier à l'atlrition, la contusion simple du diploé , comme le veulent Acrel,Richter, Fritz. M. Ransden , cité par M. S. Cooper, a vu le malade auquel il avait perforé l'os frontal pour une simple douleur sus-orbitaire, mourir, le quatrième jour, d'une méningite.

Indications. Son but étant de livrer issue aux liquides étrangers qui ont pu s'épancher dans la cavité crânienne, de permettre de relever des esquilles enfoncées dans le cerveau, ou de les

extraire, ainsi que tout autre corps étranger dont la présence serait de nature à gêner les fonctions cérébrales, ce sont ces indications qu'il est surtout difficile de saisir. Rien n'est plus vague, en effet, que les signes à l'aide desquels les auteurs prétendent reconnaître les diverses lésions qui la réclament. Le bruit de pot cassé perçu au moment de la chute, le son que donnent les os quand on les percute avec un petit bâton, comme le veut Lanfranc , sont toul-à-fait insignifiants. Il en est de même de la tendance de certains malades à porter machinalement la main vers un point déterminé du crâne : de l'ébranlement ressenti par d'autres au moment où un morceau de linge qu'ils serrent avec les dents leur est brusquement arraché de la bouche; de la sensation douloureuse qu'ils éprouvent en faisant une longue inspiration , et sur laquelle Roger de Parme a tant insisté. Tous ces signes peuvent manquer, quoiqu'il existe une fracture, et accompagner, au contraire, des lésions infiniment plus légères. D'ailleurs ce n'est pas la fracture proprement dite , mais bien la compression dont elle a été la cause qui justifierait l'emploi du trépan. L'existence des épanchements , soit sanguins , soit purulents, est tout aussi difficile à déterminer. On peut surtout être extrêmement embarrassé pour en spécifier le siège. Tantôt , en effet, c'est immé^

TREPANATION.

(licitement au-dessous dti point frappé qu'ils se forment , tantôt vers le point diamétralement opposé, et, fréquemment aussi, à une distance moins éloignée de ce point. La paralysie qui indique que l'affection siège du côté opposé du cerveau , peut se rencontrer du côté correspondant. Si les téguments du crâne ne sont point altérés, si aucune contusion, aucune division ne s'y observe, il est presque impossible de prévoir, à un demi-pouce, souvent même à plusieurs pouces près, quel est le siège précis de la collection. L'application d'un cataplasme sur toute la tête, conseillée par les anciens afin de voir quel est le point de ce topique qui se dessèche le plus vivement , point qui doit correspondre à la partie malade , est uneressource puérile dès long-temps appréciée à sa juste valeur.

Comme d'autre part on a vu que des foyers, même considérables, se dissipent sans trépanation ; comme des fractures avec enfoncement de près d'un pouce, ainsi que MM. Physick , Hozner, Paillard, Graefe, etc., en rapportent chacun un exemple, n'en ont pas moins permis à certains malades de se rétablir sans opération , Desault et son école combattant la doctrine des anciens, de Garengeot, de J.-L. Petit, de Quesnay , de Polt, et de toute l'académie de chirurgie, revenant aux idées de Van Wyck, Aitkin et Metzger, ont eu raison d'établir, en thèse générale, que l'opération du trépan est très-rarement nécessaire, qu'elle est Je plus souvent nuisible, et qu'on doit, par conséquent , s'en dispenser dans presque tous les cas où les chirurgiens du dernier siècle la recommandent. Celte doctrine, qu'appuient les recherches de M. Briot, que soutient le professeur Grœfe à Berlin, et que les chirurgiens anglais ont adoptée, a généralement prévalu en France, et vient de trouver un ardent défenseur dans M. Gama. Cependant quelques praticiens reeommandables, M. Larrey, M. Roux, M. Dupuytren ,M. Delpech entre autres , ont mis la trépanation un certain nombre de fois en usage avec succès à l'hôpital de la garde royale, à la Charité et à l'Hôtel-Dicu de Paris. II est à ma connaissance aussi qu'un chirurgien du Château-du-Loir l'a exécutée, il y a quelques années, avec une réussite entière pour un foyer purulent qui n'était annoncé que par des douleurs et des symptômes de paralysie. En 1823, Béclard et M. P. Dubois n'ont pas été moins heureux chez un sujet affecté de fracture sans déplacement , quoiqu'ils aient été obligés d'appliquer trois couronnes de trépan sur la fosse temporale, et d'extraire près de huit onces de sang fourni par l'artère sphéno-épineuse. En 1825, M. Toussaint a fait connaître un succès du même genre qu'il obtint à l'aide de six couronnes de trépan.

Ainsi, sans être aussi prodigue de la trépanation qu'on l'était avant Desault , sans admettre, avec MM. Foville et Flourens , qu'elle puisse être utile, pour soustraire l'organe à la compression, dans les fluxions inflammatoires ou autres de l'encéphale , il semble, au moins, qu'on devrait y avoir recours plus fréquemment qu'on ne le fait actuellement. S'il est vrai qu'on soit

souvent embarrassé pour reconnaître le siège et la nature des maladiesqui l'indiquent , il ne l'est pas moins que, dans quelques cas, la chose n'est point au-dessus des connaissances d'un praticien instruit. D'ailleurs, quand on se décide à la tenter, les malades sont dans un état assez alarmant, pour qu'une simple perforation du crâne ne puisse pas ajouter beaucoupaux dangers quilesmenace. Sidonconacquiert, d'unemanière quelconque, la certitude qu'un corps étranger, une esquille , un angle osseux, soient la cause des phénomènes inquiétants qu'on observe, on doit trépaner; il faut le faire même pour les épanchements anciens ou consécutifs qu'annoncent la nécrose des os, le décollement du péricrâne , la couleur noirâtre des tissus environnants, l'aspect blafard des lèvres de la plaie , la crépitation des téguments crâniens, etc.

Points du crâna qui en permettent l'application. Une fois l'opération arrêtée , une autre question se présente: sur quelle région va-t-on appliquer l'instrument? On avait jadis établi que le trépan ne doit point être porté au-dessus d'une ligne horizontale qui séparerait la base de la voûte du crâne en passant par la bosse nasale, et sur la protubérance occipitale externe, non plus que sur les sutures, ni sur le trajet des sinus de la dure-mère, les sinus frontaux, la fosse temporale, l'angle antéro-inférieur du pariétal, etc. Cependant, Déranger de Carpi , Cortesius , Hoffman , Bromficld , Pallas , ont trépané vis-à-vis «les sutures , avec un plein succès. Acrel, Wurm, et plusieurs autres, ont perforé les sinus frontaux avec avantage. Warner , Marchelti , Garengeot , Sharp , Pott , Callisen, Mosque, Lassus, ont ouvert divers sinus delà dure-mère, sans qu'il en soit rien résulté de fâcheux; et les expériences nouvelles de M. Flourens sur les animaux, tendent à prouver que cela peut se faire presque sans inconvénients. Carcano, Job à Meckren , avaient déjà eu la hardiesse de trépaner sur la fosse temporale, sans s'inquiéter de la lésion des fibres du crotaphite, et Bilguer, Copland, Gooch, Abernethy , Hutchison, ont mis le cerveau à découvert en perforant l'occipital. Quand on applique le trépan sur les sutures, ou le corps à extraire se trouve immédiatement au-dessous, et alors leurs adhérences ont nécessairement été détruites, ou bien le siège du mal n'est pas là, et, dans ce cas, l'opération doit êtrepratiquéesur un autre point. Sur les sinus frontaux, MM. Larrey, Boyer, S. Cooper, C. Bell, font remarquer que, pour éviter la lésion des membranes, il suffit de commencer l'opération avec une couronne plus large que celle qui doit la terminer. D'ailleurs, quel danger y aurait-il à blesser la duremère? Lorsqu'on ouvre les sinus veineux du crâne , l'hémorrhagie, tant redoutée par les anciens, s'arrête ordinairement d'elle-même, ou, du moins, à l'aide du plus simple tamponnement. Sur les bosses cérébelleuses, il n'existe d'autres branches artérielles un peu importantes , que celle de l'occipitale, et la lésion du trapèze ou du complexus qui s'y fixe, ne peut pas être bien inquiétante. Dans la fosse temporale, la section

CRANE

du muscle, de quelque manière qu'on l'opère, n'empêche pas le rétablissement de ses fonctions. Quanta l'ouverture <le Tarière méningée, jil sérail facile d'y remédier, à l'aide d'un bour- I donnet de charpie fixé, au moyen d'un fil, à l'intérieur du crâne , comme l'a fait M.Physick, «le la cautérisation avec un stylet chauffé à ; blanc, en imitant M. Larrcy, d'un bouchon de [liège percé dans son centre, d'un morceau de I cire, ou d'une plaque de plomb recourbée de manière à comprimer les deux faces de l'os et le sillon qui renferme l'artère, que M. Dorscy i du Maryland a pu lier une fois avec succès. Sabàtlier, renouvelant le précepte de Lanfranc , conseille de placer les couronnes de trépan vers le point déclive de l'épanchement. Comme il est presque toujours possible, en variant la position du malade, de tourner en bas l'ouverture du crâne; comme c'est plus souvent pour extraire un corps étranger solide, que pour donner issue à des matières liquides , qu'on a recours à l'opération; comme il est rare que Je foyer ait une étendue considérable, ce précepte est moins important en pratique qu'on ne pourrait se l'imaginer d'abord-

Appareil, llippocrate mentionne une rugine , connue sous le nom de .lislre, avec laquelle il raclait les os pour les amincir, ou pour en reconnaître les fêlures. Son trépan était une sorte de foret agissant à la manière d'une vrille. Il en indique un autre cependant , qui devait avoir quelque analogie avec la couronne qu'on a décrit plus tard. Celse donne à cette couronne le nom de modiolus ; sans doute, dit Guy de Chauliac , parce qu'elle ressemble à un petit muid. Il compare le trépan proprement dit, à la tarrière des charpentiers. Galien est le premier qui parle des trépans u'oaptistes , c'est-à-dire de couronnes ou de perforalifs , garnis d'un bourrelet ou «l'une gaine qui les empêche de pénétrer trop profondément. Ces abaptistes qu'on retrouve indiqués dans les Œuvres de Lanfranc et d'un grand nombre d'autres chirurgiens, sont depuis longtemps rejetés de la pratique. Un couteau lenticulaire, la gouge et le ciseau, ainsi que le méninnopUilax, sorte de tigeterminée par un bouton aplati, destiné à faire glisser le sindon entre la dure-mère et les os, lors du pansement, étaient déjà employés du temps d'Héliodore et de Galien. On trouve de plus dans l'ouvrage d'André de Lacroix, des tenailles incisives, «les tire-fonds, des élévatoires, ainsi que l'idée du fameux triploïde recommandé par Scullet, et dont J.-L. Petit s'est efforcé de faire voir les inconvénients. Les objets usités maintenant, et qu'on réunit habituellement dans une boite dite à trépan, sont un trépan proprement «lit, avec son arbre et ses couronnes, un tire-fond, une pyramide et sa clef, divers élévatoires, un couteau lenticulaire, un ciseau, des tenailles incisives, une scie en crête de coq, une petite brosse, et un maillet de plomb. Manuel opératoire Le malade, couché sur son lit , ayant la tête appuyée sur un oreiller audessous duquel une planche ou un large vase de métal doit se trouver placé , est maintenu dans cette position par des aides.

Premier temps. L'opérateur, armé «l'un bistouri droit, épais et bien tranchant, agrandit plus ou moins, dans divers sens, la solution de continuité , s'il en existe. On pratique dans le cas contraire , sur les téguments crâniens préalablement rasés, une incision dont la forme a beaucoup varié. Lanfranc, G. de Chauliac et Lassus veulent qu'elle ressemble à un 7 renversé. Y. Svvicten veut qu'elle ait la forme d'un X. el qu'on en excise les lambeaux. On lui donne généralement celle d'un T ou d'une croix. Lorsqu'on opère sur la région temporale, les auteurs contemporains conseillent, d'après Sabatlier et M. Richerand , de lui donner la ligure d'un V à base supérieure, attendu, suivant eux, que «le cette manière on ne divise qu'une très-petite quantité de libres charnues. Je ne vois rien «le blâmable dans une pareille conduite ; seulement il me semble qu'on s'est abusé sur ses avantages. Si le sommet du Y comprend une étendue transversale du muscle crotaphyte moins considérable que sa base , on n'en coupe pas moins toutes les fibres renfermées entre les deux extrémités de celte dernière. Il y a déjà long-temps que les incisions circulaires, triangulaires et toutes celles dont on extirpait les lambeaux, ne sont plus recommandées par personne. Quoi qu'ea ait dit Pott, l'incision en croix est celle qui mérite d'être préférée. Lorsqu'on ne craint pas de tomber sur des fissures, le bistouri peut être porté jusqu'aux os du premier coup. Les lambeaux étant relevés, garnis d'un linge fin, et maintenus renversés par les doigts d'un aide, on prescrit de détruire le péricrâne avec la rumine. C'est une précaution inutile, nuisible même. Le péricrâne ne gène nullement l'action du trépan. Sa blessure, avec la. scie, n'est pas plus dangereuse que celle qu'on produit en le déchirant avec une rugine. En se servant de la couronne du trépan immédiatement, on ne le déchire que sur le cercle nécessaire, tandis <]ue la rugine le décolle toujours à une certaine distance au-delà , ce qui expose évidemment à la nécrose. Les sillons vasculaires déjà signalés par llippocrate comme capables d'en imposer pour une fracture, ne seraient pas même effacés par elle, si, surtout, ils coïncidaient avec la dépression anormale d'une bosse frontale, et offraient une certaine profondeur, comme je l'ai vu dernièrement à la Pitié. Elle ne serait évidemment d'aucun secours pour distinguer d'une véritable fêlure, la suture latérale qu'on remarque parfois au pariétal, les déviations de la suture sagitlale, mentionnées par Y. Swieten et Ouaisnay , ou la disposition accidentelle des os wormiens, qui faillit tromper Saucerotte. Toutefois , si on voulait mettre cet instrument en usage, il faudrait le saisir de la main tlroite par son manche, et en embrasser la plaque avec le pouce et l'indicateur de la main gauche; puis, au moyen des mouvements combinés des deux mains, le faire manœuvrer de manière qu'il ne puisse pas faire ^échappées ni dénuder les os plys qu'on ne le désire.

Deuxième temps. Quand on se sert de la triphine, que les Anglais adoptent presque exclusivement, et dont M. Wilhusen s'est récemment