TRÉPANATION

constitué le défenseur en Allemagne, le chirurgien l'embrasse à pleines mains par son manche et la fait agir à la façon d'une vrille ou d'un tire-bouchon. Si on préfère le trépan, au contraire, on l'arme de sa couronne, puis, de la main droite, l'opérateur en saisit la tige comme une plume à écrire; porte la pointe de la pyramide sur le centre de la pièce osseuse qui doit être enlevée; presse sur la couronne pour marquer ce point, pendant que l'autre maio soutient le reste de l'instrument ; enlève la couronne aussitôt après; met à la place le trépan perforatif dont il applique le sommet sur le point marqué parla pyramide; embrasse la plaque en ébène qui termine le manche du trépan à l'aide du pouce et de l'indicateur de la main gauche réunis en cercle; presse sur cette plaque à l'aide du menton ou du front ; saisit de la main droite le corps de l'arbre du trépan ; le fait tourner deux ou trois fois de droite à gauche; remet la couronne à la place du perforatif; reprend l'instrument comme la première fois; engage la pyramide dans le trou qu'il vient de pratiquer, et le fait aussitôt tourner comme précédemment , en ayant soin d'appuyer également sur toutes les dents du bord libre de la scie , afin de creuser une rainure circulaire aussi régulière que possible. Dès que cette rainure est assez profonde pour empêcher la couronne de s'échapper , la pyramide doit être enlevée. Autrement, elle rendrait l'opération plus longue et plus dangereuse. Dépassant le niveau de la couronne, elle arriverait nécessairement sur les membranes avant la section complète des os. Une fois le trépan replacé dans sa première rainure, le chirurgien le fait agir rapidement , tant qu'il est encore à une certaine distance de la dure-mère; le retire de temps en temps pour voir si la section se fait régulièrement, pour en nettoyer les dents avec la brosse, et aussi, comme l'avait déjà remarqué Hippocrate , pour l'empêcher de se trop échauffer; en ralentit ensuite graduellement la marche dès qu'il a traversé la couche diploique; essaie de temps en temps, à l'aide de l'élévatoire ou d'une lige métallique quelconque, d'ébranler le disque osseux circonscrit par la couronne, et cesse définitivement d'agir avec le trépan, lorsque se fait entendre un bruit de craquement, qu'il est impossible de confondre avec aucun autre quand on l'a une fois perçu , et qui indique qu'on arrive aux membranes. La plaque osseuse, quand elle est complètement divisée, sort parfois en même temps que la couronne. Dans le cas contraire, on la fait sauter avec l'extrémité d'un élévatoire quelconque, dont on se sert comme d'un levier du premier genre.

Troisième temps. Si la section est nette, il est inutile d'employer d'autres instruments pour régulariser l'ouverture; mais comme il reste souvent à sa partie profonde quelques pointes, quelques lamelles tranchantes, il est d'usage d'y porter le couteau lenticulaire, dont on maintient le boulon entre la dure-mère et les os , afin de faire parcourir à son tranchant toute la circonférence du trou qui vient d'être pratiqué. Est-on sur le siège du mal, le liquide commence

à s'écouler immédiatement. Si c'est un corps étranger solide, on le saisit, on l'entraîne avec des pinces ou tout autre instrumeut approprié. Quelquefois, on reconnaît que l'épanchement se prolonge à quelque distance du point sur lequel on a opéré, ou bien, quand c'est du sang coagulé ou quelque matière plastique, qu'une seule couronne est suffisante pour lui donner issue. Alors il ne faut pas hésiter à en placer une secondent même une troisième. La destruction d'une grande étendue de la voûte du crâne ne doit pas effrayer quand elle paraît indispensable. Sollingen dit que le prince d'Orange supporta sept fois la trépanation sans inconvénient. Spiegel rapporte une observation semblable. V. D. Wiell narle d'un sujet sur lequel on en posa vingt-sept. Et, comme on l'a vu précédemment, M. Toussaint s'est bien trouvé d'en avoir appliqué six chez le malade dont il a communiqué l'observation à l'académie. D'ailleurs tout le monde connaît les faits cités par Blegny, Saviard et de Lavauguyon, dans lesquels on voit que presque toute la voûte du crâne avait été détruite sans faire mourir les malades. Plusieurs thèses de Strasbourg en contiennent de non moins remarquables.

Remarques. Lorsqu'on applique plusieurs couronnes , dans le simple but d'obtenir une large ouverture, il n'est plus d'usage de laisser entre elles des espèces de ponts, qu'il faudrait enlever à coups de ciseau, comme le faisaient Hippocrate, Héliodore, Celse , et beaucoup de chirurgiens du moyen âge. On les dispose de manière que la circonférence de l'une s'étende autant que possible sur celle de l'autre, afin qu'il ne reste entre elles que des angles plus ou ou moins saillants, faciles à enlever avec des tenailles incisives. Si on renouvelle la perforation du crâne, parce que la première n'est pas tombée sur l'épanchement ou le corps étranger, c'est une seconde opération qu'on pratique, et pour laquelle il faut se conduire d'après les données établies plus haut. Quand le foyer morbifique se trouve immédiatement au-dessous des os, rien n'engagea diviser la dure-mère; mais lorsque les fluides sont épanchés plus profondément, on ne craint pas, depuis Glandorp, d'inciser cette membrane. On ne le doit néanmoins, que dans les cas où des raisons plausibles donnent la presque certitude de tomber sur le siège du mal j c'est-à-dire , lorsqu'on remarque une teinte noirâtre, livide ou jaune, une saillie plus ou moins grande de la méninge externe. Celle division s'opère à l'aide du bistouri, dont on porte la pointe perpendiculairement à l'extrémité d'un des principaux diamètres de l'ouverture osseuse, pour la ramener vers l'autre sans la faire pénétrer davantage. On a aussi donné le conseil, quand il n'existe aucun fluide entre les membranes, d'inciser la substance cérébrale. Lesauteurs citent, à celte occasion, un certain nombre de fails, entre autres une observation recueillie dans la pratique de M. Dupuytren, qui n'a pas craint d'enfoncer le bistouri à plus d'un pouce de profondeur dans le cerveau. Une telle conduite ne devra être que très-rarement imitée.

CRAWE.

Lorsque l'épanchement a son siège dans la substance cérébrale, comment savoir où il se trouver

IN'est-il pas alors presque toujours l'effet d'une cause interne? A quel signe reconnaître sa présence, quand même il correspondrait à l'ouverture des os? Sans doute, une simple piqûre du cerveau , même très-profonde, peut ne pas amener la mort , peut même ne faire naître que des accidents légers; mais comme le contraire est également possibf», ce ne sera jamais qu'en tremblant qu'un chirurgien circonspect se décidera à diviser ainsi la substance de l'organe encéphalique. Pans quelques cas, l'épanchement est comme séparé en plusieurs portions par îles brides , des adhérences ou des cloisons. Si on pouvait soupçonner celte disposition, il Faudrait ne pas se contenter d'une seide couronne, mais bien en appliquer deux , une de chaque côté , ainsi qu'on le conseille , par exemple , quand on opère au voisinage des sutures ou i\u trajet des sinus veineux. Lorsqu'on pratique la trépanation pour extraire ou relever des esquilles, l'opération exige quelques modifications particulières. D'abord, la pointe de la pyramide doit être appliquée sur le bord de l'os qui offre le plus de solidité , et la couronne porter en même temps sur les deux cotés de la fracture. Ensuite dès que l'épanchement est détruit, il reste à s'occuper des esquilles ou elles portions osseuses enfoncées. On détache tout ce qu'il convient d'enlever, soit avec des pinces, soit avec des tenailles incisives, soit, mais jamais sans nécessité, à l'aide du ciseau , de la gouge et du maillet. Pour relever les parties simplement déplacées , on a recours à des leviers de différentes formes. Le trépied des anciens, l'élévatoire triploïde de Scultet, l'instrument semblable au tire-fond des tonneliers, ne sont plus d'aucun usage. L'élévatoire armé d'un chevalet, proposé par J.-L. Petit; le même instrument, modifié par Louis, sont également rejetés. Tous les chirurgiens actuels s'en tiennent à l'élévatoire simple, tige d'acier, longue d'environ six pouces, courbée eu £ italique, et garnie de dents de lime sur la face concave de ses extrémités, qui sont d'ailleurs aplaties en forme de ciseau. A la rigueur même, il serait possible de remplacer ce dernier levier par la spatule ordinaire. Souvent, lorsqu'il existe une fracture, on peut , en introduisant un ciseau ou quelque autre instrument dans la fêlure, produire un écartement des os assez manifeste pour que les fluides épanchés s'échappent au-dehors, et que l'application du trépan proprement dit devienne inutile. Dans les fractures avec écartement considérable, dans l'écartement simple des sutures, dont M. Robert et M. Goubert ont récemment fait connaître chacun un exemple remarquable, observé chez l'adulte, on doit négliger de perforer le crâne a moins que les fluides ne soient épanchés vis-à-vis de quelque autre point.

Le pansement est aujourd'hui beaucoup plus simple qu'autrefois. Il n'est plus question, dans la pratique, de ces huiles, de ces teintures, de ces baumes, de ces onguents, dont Bertapaglia seul avait imaginé plus de trente espèces ,

et dont les anciens étaient si prodigues. La plaque d'or criblée de IS'uck, la plaque de plomb conseillée par Belloste , sont également oubliées. Les praticiens se contentent aujourd'hui d'un disque de linge fin , traversé à son centre par une anse de 1)1 qui doit le retenir au-dehors, et qu'on place avec soin entre la dure-mère et les os, au moyen du înéningoa-phylax, de la spatule ou d'un simple stylet boutonné; encore est-il qu'une petite compresse fine, enduite de céral et criblée de trous, remplace avantageusement ce sindon. On enfonce sa partie moyenne dans l'ouverture de l'os, pendant que le reste de son étendue couvre la face interne renversée des lambeaux et de toute la plaie. On remplit l'excavation ou l'espèce de bourse qui en résulte de boulettes de charpie brute, qu'on recouvre d'un ou de plusieurs plumasseaux. Quelques compresses sont ensuite placées par-dessus, et le tout est maintenu à l'aide d'une bande que le chirurgien dispose tantôt d'une manière, tantôt d'une autre, ou d'un simple mouchoir en triangle, du couvre-chef de Galien , ou , mieux encore , d'un bonnet de coton ordinaire, d'un serre-léte, ou, comme Ilélioilore le recommande déjà , du filet à cheveux , que les Espagnols emploient sous le nom de reddizella, et qui sert, parmi nous, à couvrir la tète des jeunes filles.

Mynorsel M. Maunoir veulent qu'aucune pièce d'appareil ne soit introduite dans l'ouverture du crâne, et que les téguments en soient rapprochés et tenus en contact au moyen de bandelettes agglulinalives. Blount et Herlich , qui ont donné le même conseil, disent l'avoir mis en pratique avec succès. D'autres sont allés plus loin encore. Job à Meckren parle d'un personnage dont un morceau de crâne avait été remplacé par une pièce pareille prise sur la tête d'un chien. M. Maunoir pense qu'on pourrait ainsi fermer l'ouverture du trépan. 11 paraîtrait même, au dire de Richter et de M. Wallher , que cette transplantation bizarre, essayée en Allemagne, n'y a pas été sans quelques succès. Pour moi, il me parait évident que le rapprochement des bords de la plaie n'empêcherait point l'épanchement d'une certaine quantité de fluides entre la dure-mère et le cuir chevelu. D'ailleurs, on doit, le plus souvent, désirer que la solution de continuité reste ouverte, pour donner issue au liquide épanché, et permettre la détersion des foyers morbides assez long-temps après l'opéralion. Quant à l'idée de M. Maunoir, elle se rapporte bien plus à l'histoire des entes animales qu'à celle du trépan.

Les suites de la trépanation n'exigent aucun soin bien difficile à procurer au malade. Le pansement doit être renouvelé chaque jour une ou même plusieurs fois, si l'abondance de l'écoulement parait le nécessiter. Lorsque la suppuration est tarie, que l'affection cérébrale a disparu; lorsqu'enfin il ne reste plus que la plaie de l'opération, on s'occupe d'en obtenir la cicatrisation. En conséquence, on cherche à en rapprocher les bords, et on la traite d'ailleurs comme toute autre plaie simple. Celte cicatrisation présente quelquesphénomènes particuliers. Tantôt la cir-

TREPANATION.

conférence de l'ouverture des os s'amincit , et semble se rapprocher de son centre , pour se confondre , à la fin , avec la dure-mère et les enveloppes du crâne. D'autres fois, surtout quand l'ouverture est très-large, ses bords ne font que s'émousser, s'arrondir; des bourgeons celluleux s'élèvent de la membrane fibreuse du cerveau , remplissent peu a peu le trou formé par la couronne , deviennent de plus en plus solides, et finissent par se souder avec les parties molles extérieures, d'où résulte un véritable bouchon, dont Duverney conservait un très-bel exemple. Quoi qu'il en soit, après la guérison, il reste en général, ainsi que M. Serre en rapporte trois exemples, une dépression assez profonde sur celte cicatrice, dont le peu d'épaisseur permet quelquefois aux mouvements du cerveau de se manifester à l'extérieur. Aussi a-l-on donné le conseil , pour prévenir alors les hernies cérébrales , de tenir appliqué , sur l'excavation dont je viens de parler, un disque convexe, une plaque de plomb ou de tout autre métal. Pour faire sentir la nécessité de ces sortes île plaques, Monro rapporte le fait d'une jeune fille qui crut devoir se débarrasser de celle qu'elle portait depuis long-temps, et qui fut bientôt prise d'accidents cérébraux dont elle mourut au bout de cinq jours. Comme les métaux se chargent facilement d'une grande quantité de calorique , on a craint que, surtout chez les sujets forcés par leur position sociale à rester exposés aux rayons «lu soleil, ils ne fissent naître des accidents fâcheux. Maintenant on les remplace au moyen de

pelotes de cuir ou de carton bouillis, qu'on dispose comme la pelote des bandages herniaires. Si une lame nécrosée restait engrenée dans les parties saines au point de résister à l'action des pinces , ainsi que cela s'observe parfois, il faudrait, à l'instar de J.-L. Petit, la découvrir en entier , l'isoler à coups de ciseau , la soulever et l'extraire avec un élévatoire ou quelque autre levier. Chez les jeunes enfants , le crâne est assez mince pour qu'on puisse le perforer, en le raclant avec une plaque de verre, ou mieux, avec la rugine, ainsi que plusieurs auteurs le recommandent. La scie en crête de coq, ou l'une des petites scies de Hey, devrait remplacer la couronne , s'il ne s'agissait que d'enlever quelque angle saillant de l'un des bords de la fracture. Si la nécrose ne comprenait pas toute l'épaisseur des os, ou si le foyer morbide existait entre les deux tables du crâne, la rugine , le trépan perforatif , suffiraient sans aucun doute, et l'on devrait se garder de pénétrer jusqu'à la dure-mère. Mais toutes les fois que le mal s'étend jusqu'aux membranes, il serait dangereux de suivre le conseil cPHippocrate , d'abandonner au fond de l'ouverture une lamelle osseuse, quelque mince qu'elle fût, et de compter sur son exfoliation pour permettre aux liquides épanchés de s'échapper au-dehors. J'ajouterai, enfin, que dans quelques cas, des injections détersives ou de toute autre nature, suivant les indications, serviront à hâter la modification de la cavité pathologique , ainsi que du reste de la plaie, et qu'il y aurait de l'inconvénient à en négliger l'emploi.