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d'en couper plus tard le pédicule, il a cru devoir en encadrer les bords dans deux incisions latérales pratiquées sur les cotés du nez naturel. La réunion ne s'opéra d'abord que d'un côté, et la suture devint nécessaire pour déterminer l'adhésion de l'autre. Chez un second sujet traité par M. Lisfranc, tout annonçait un succès nouveau, lorsque la mort, causée par une maladie étrangère à l'opération, vint mettre fin aux espérances de l'opérateur.

4" Méthode française. L'opération de M. Dicffenbach consiste bien plutôt dans le raccoûtrement que dans la formation d'un nez nouveau. Il taille, avive, découpe, relève les bords du nez mutilé, ramène entre eux, pour les soutenir et remplir le vide qui les sépare, de petits lambeaux ou de petites bandelettes, qu'il prend dans les environs; puis réunit le tout avec des aiguilles fines et la suture entortillée. Les passages de Celse, de Galien et de Paul d'Égine, qui semblent se rapporter à la rhinoplastie, avaient, je crois, celte manière de faire en vue. C'était aussi sur différents points de la face qu'on allait chercher des lambeaux pour recouvrir les parties dénudées. Celse dit même, que si on prend la précaution de faire de longues incisions verticales près des oreilles, il est ensuite beaucoup plus facile de ramener la peau vers la ligne médiane. C'est en découpant les tissus circonvoisins que Franco parvint, ainsi que nous le verrons plus bas, à restaurer la joue d'un de ses malades. Ajoutons qu'une rhinoplastie de ce genre, pratiquée en 1820 par M. Larrey, eut un plein succès, et que le militaire fut présenté guéri à la faculté de médecine , où j'ai pu l'examiner. Parmi ces observations, M. Dieffenbach insiste principalement sur celle d'une jeune fille, dont le vomer, les os carrés, la lame de l'ethmoide, avaient été détruits par les scrofules, et dont le nez, au lieu d'être convexe , se trouvait déprimé, comme rentré en dedans. Diverses incisions, beaucoup plus rapprochées les unes des autres du coté du front que vers la lèvre supérieure, lui permirent de ramener audeliors la partie moyenne de ce simulacre de nez, et d'en relever aussi les côtés. D'autres incisions transversales ou en demi-lune, donnèrent la facilité de réunir les bandelettes circonscrites par les premières, et d'emprunter à la lèvre un petit lambeau pour remplacer la cloison. De nombreuses aiguilles furent ensuite appliquées dans différents sens, et, à l'aide de plusieurs petits raccommodages , que quelques accidents rendirent nécessaires, M. Dieffenbach est définitivement parvenu à donner au nez de celte malade une forme passable, une certaine régularité.

o° Valeur relative. De toutes les méthodes , celles des Koomas , évidemment la plus douloureuse, a de plus le grave inconvénient de ne corriger une difformité , qu'en en produisant une autre. A sa suite, le front reste nécessairement le siège d'une cicatrice indélébile, quelquefois fort large. Chez les personnes dont les sourcils se confondent sur la ligne médiane . ou qui ont les cheveux très-bas. la base et un autre point

du lambeau peuvent rester couverts de poil* après la guérison, sans que rien ne puisse en empêcher. Peu de gens, parmi nous, consentiraient aujourd'hui à vendre leur nez au riche malade qui voudrait s'en servir pour faire raccoûtrer le sien. Quand même ce qu'on a dit de cette espèce d'ente animale serait exact, on ne pourrait donc pas mettre en pratique la méthode des Parias , si ce n'est dans des cas analogues à celui dont parlcGarengeot. Le procédé des Mogoliens, le plus bizarre de tous, est dans le même cas. La gêne qui résulterait de l'union obligée des deux individus, jusqu'à ce qu'on pût couper la base du lambeau d'emprunt, empêchera sans aucun doute d'adopter leur méthode. Quanta l'idée de 91. Dieffenbach, on aurait tort, je pense, de la rejeter comme de l'adopter d'une manière exclusive. Applicable aux cas de simple déformation, de destruction peu étendue, elle ne pourrait plus suffire, lorsqu'il y a absence presque complète de l'organe. Une malade que MM. Lisfranc et Serre y ont soumise, et que j'ai pu observer à la Pitié, n'en a retiré quede très-faibles avantages, et M. Marjolin m'a dit avoir vu un homme qui , opéré de cette manière à Rouen, n'avait pas été plus heureux. Tout semble bien aller pendant quelques semaines, mais à mesure que les cicatrices se solidifient , les tissus se retirent et le nouveau nez s'aplatit de plus en plus. C'est donc au procédé de Tagliacozzi, ou bien à la modification que M. Graîi'e lui a fait subir, qu'il semblerait rationnel de s'arrêter. Là devrait se trouver la méthode générale, tandis que les autres seraient réservées pour quelques cas particuliers. La méthode des Koomas est cependant celle qui, de nos jours, a été le plus souvent et le plus complètement suivie de succès.

Tant que les os n'ont pas disparu, que le lobule et les cartilages seuls sont détruits, la rhinoplastie peut remédier, en grande partie, à la difformité. Dans les cas contraires, il est fort à craindre que le nouvel organe ne se réduise , en définitive, à une sorte de morille, et ne reste toujours molasse, au point de s'affaisser comme un morceau de linge, sous l'influence de la pression atmosphérique. Lorsqu'on se sert des téguments du front pour le construire, tout en conservant autant d'épaisseur que possible au lambeau, il importe de ne laisser au pédicule tordu que la largeur nécessaire au maintien de la circulation. Avant de le séparer de la racine du nez , et de faire l'excision de ce qui dépasse le niveau des surFaces voisines, on doit attendre que la réunion des tissus nouvellement affrontés soit solidement établie. Au lieu de linge roulé en cylindre, de bourdonnels de charpie, de canules en gomme élastique, j'aimerais mieux maintenir dans l'ouverture des narines , une plaque de plomb courbée en anneau, qui pourrait en même temps servir de moule ou de patron au morceau d'emprunt dont on a formé le nouvel organe. Pour le reste, M. Delpech me semble avoir parfaitement bien combiné tous les temps de l'opération. Sans être de nécessité, la modification de M. Lisfrane, ou mieux encore celle de M. Biandin. qui n'eu est qu'un perfec-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

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lionnement, aurait aussi ses avantages. Quant à prendre les téguments du bras, je ne sais lequel serait le plus avantageux, de suivre le précepte des chirurgiens de Sicile, ou d'imiter la conduite du professeur de Berlin. Au surplus, la rhinoplastie est une opération encore trop peu répandue parmi les médecins, pour que chacun n'ait pas le droit de la pratiquer à sa manière, Les circonstances qui la réclament sont , d'ailleurs, trop différentes les unes des autres, pour que les détails de son manuel ne soient pas abandonnés au génie particulier des opérateurs qui voudront la tenter.

Art. 2.

Autres opérations qui se pratiquant sur le nez.

1° Excision de tumeurs. L'enlèvement des tannes et autres tumeurs du nez, ne diffère pas de celui des maladies du même genre qui se manifestent partout ailleurs. Je ferai seulement observer que le lobule de cet organe, ayant infiniment moins d'épaisseur qu'on ne pourrait se l'imaginer au premier coup d'œil , il est très-facile de le traverser, et que sa perforation est presque nécessairement suivie d'une fistule difficile à guérir, à cause du passage de l'air atmosphérique.

2° Opération nouvelle. En décrivant la souscloison du nez, Bichat indique la possibilité d'une opération, qui, jusqu'ici, n'avait existé qu'en projet, mais que :,I. Rigal vient de réaliser. En s 'adossant sur la ligne médiane, les cartilages du lobule laissent entre eux une petite rainure, sensible même à travers la peau, qui permet de les écarter et de pénétrer jusqu'à la cloison des narines, avec l'instrument, sans ouvrir ces cavités. Une tumeur cancéreuse, développée sous l'épine nasale antérieure, et qui s'était graduellement étendue en avant, en bas et de côté jusqu'aux ailes du nez , avait cependant à peine altéré la couche tégumentaire. Deux incisions, réunies en avant, se contournant en arrière et en dehors, de manière à représenter un \ renversé, l'ayant cernée latéralement, il devint facile, à l'aide d'une incision transversale, de la détacher pareil bas de la lèvre supérieure, puis, en dédoublant les deux lèvres de la première plaie, d'arriver au cartilage de la cloison pour en exciser le bord antérieur, et enlever toute la masse morbide. Les cotés de la division se sont ensuite rapprochés, et la guérison n'a été traversée par aucun accident, si ce n'est que les progrès de la cicatrisation, en entrainant les tissus en arrière, ont fini par aplatir un peu les ailes et le sommet du nez.

5° Occlusion des narines. A la suite de varioles confiuentes , d'inflammations syphilitiques ou autres, de la rhinoplastie elle-même, de toutes les lésions enfin qui peuvent altérer la forme du nez, l'ouverture antérieure de cet organe est de nature à se fermer, ou du moins à se rétrécir au point de gêner assez fortement la respiration. On remédie à de tels inconvénients par trois ordres de moyens : 1° la dilatation ; 2° l'incision; ô° l'excision. 11 est rare que la dilatation simple suffise; elle ne convient d'ailleurs

que dans les cas de resserrement et non d'atrésie complète. L'incision, .à son tour, réclame presque toujours le concours de la dilatation. L'excision ne devient utile que si des tubercules, des saillies morbides ont besoin d'être enlevées. L'ouverture est-elle simplement rétrécie , on l'incise sur plusieurs rayons excentriques , et plus ou moins profondément, suivant le degré du mal. Lorsqu'elle est entièrement fermée, un bistouri étroit doit être enfoncé à la place qu'elle occupe ordinairement. On pratique ainsi une fente antéro - postérieure , dont il serait convenable, je crois, d'inciser ensuite les bords sur deux ou trois points de leur longueur. Pour empêcher la plaie ou les petites plaies de se réunir et de détruire l'effet de l'opération, on conseille de les maintenir ouvertes, écartées avec une tente de charpie ou de linge. Comme il faut , à tout prix , les forcer à se cicatriser séparément et dans la position qu'on leur a d'abord donnée, il me semble qu'on atteindrait mieux le but avec une lame de plomb roulée en anneau, et à laquelle on donnerait d'ailleurs telle forme qu'on voudrait , qu'avec les corps dilatants généralement employés. C'est, au surplus, une opération trop simple, pour que je m'y arrête plus longuement.

La rhinoraphie ou la suture simple d'une fente, soit des aiies, soit de toute autre partie du nez , mise en pratique une fois avec succès par M. Roux, n'étant qu'une nuance de la rhinoplastie, ou devant être soumise aux mêmes règles que la cnéiloraphie, n'a pas besoin d'être décrite à part.

SECTION II

APPAREIL DE LA VISION

Art. 1er.

Voies lacrymales.

Remarques anatomiques .

Formé en dedans par le bord postérieur de l'apophyse montante , le tiers antérieur de l'os unguis, et lout-à-fait en bas par une petite lamelle du cornet inférieur; en dehors, en avant et en arrière, par l'os maxillaire et son cornet , puis un peu par le crochet de l'os unguis ; long de trois à cinq lignes; circulaire vers sa partie moyenne; un peu plus large d'avant en arrière que transversalement dans sa partie supérieure; se terminant en bas par un orifice évasé en entonnoir, le canal nasal n'offre réellement quelque solidité que dans le tiers antérieur et interne de sa circonférence : d'où il suit qu'en essayant de le traverser, il est extrêmement facile d'en briser les autres parois , et de pénétrer , soit dans les fosses nasales , soit dans le sinus maxillaire. La gouttière lacrymale, qui semble en prolonger la paroi interne jusqu'à l'apophyse orbilaire correspondante du frontal , de plus en plus superficielle à mesure qu'on s'élève dans l'orbite, présente, au contraire, intérieurement, deux

lèvres faciles à distinguer; l'une antérieure, appartenant à l'apophyse montante, l'autre postérieure, formée par la crête externe de l'os unguis.

La membrane fibro-muquruse , qui tapisse le canal nasal , auquel elle n'adhère que faiblement , devient beaucoup plus forte et plus compliquée dans la gouttière où elle prend le nom de sac larri'wal. Ici, le tendon direct du muscle orbiculaireen croise la face antérieure h angle droit, comme pour la diviser en deux moitiés, l'une supérieure, sur laquelle ce tendon envoie une expansion fibreuse, connue sous le nom de tendon réfléchi du muscle naso-palpébral, l'autre inférieure, doublée en dehors du tissu cellulaire, et qui a des limites extrêmement importantes à connaître. L'espace triangulaire, borné, en haut, parle tendon direct , en bas, par le rebord de l'orbite, et en dehors , par une ligne verticale qui tomberait sur le côté externe de la caroncule lacrymale, renferme toujourscelle dernière portion. Elle n'est d'ailleurs recouverte que par quelques fibres charnues, du tissu lamelleux et les téguments du grand angle de l'œil. Mal soutenue par les tissus circonvoisins, elle cède facilement à l'action des causes qui tendent à la dilater, et devient ainsi le siège ordinaire de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Entouré d'un petit cercle élastique et dense, mais non cartilagineux, le point inhalant des Iarmesoffre unedireclion compIèlcmcntverlicale,et forme un coi»cle très-prononcé en se continuant avec le conduit lacrymal proprementdit. Ce dernier ,quine parcourt quclecinquièmc interne du bord libre des paupières, en occupe plus spécialement la partie postérieure. N'étant constitué que parla membrane muqueuse , il est excessivement mince et superficiel dans sa moitié postéro- supérieure ; tandis que le reste de sa circonférence, faisant corps avec la paupière, présente, en avant et en bas, une texture infiniment plus solide. Or, c'est cette disposition nnatomique qui oblige à tomberd'abord perpendiculairement, pour appuyer bien plus ensuite du côté de la paupière que vers l'œil, quand on parcourt les conduits lacrymaux eux-mêmes. A leur entrée dans le sac, ces conduits sont quelquefois séparés par une petite saillie, une sorte d'éperon ; souvent aussi ils se confondent dans la même ouverture.

Pris dans leur ensemble , le sac lacrymal et le canal nasal offrent une double courbure , qui se rapproche un peu de celle d'un S italique, c'est-à-dire que le premier est légèrement convexe et en dedans, et que le second l'est en sens contraire; en sorte que pour exécuter le calhétérisme par la paupière supérieure , il faut avoir soin , pendant que le stylet traverse le sac , d'en incliner l'extrémité inférieure plutôt en avant et en dehors que dans la direction opposée, et que, pour traverser le canal nasal, il est mieux, au contraire , rie pousser l'instrument d'avant en arriérée! de dehors en dedans.

Ainsi que chacun a pu le remarquer, l'axe du canal nasal, dans ses rapports avec la saillie sus-orbitaire, offre des nuances très-nombreuses.

La profondeur à laquelle il faut aller le chercher dans l'orbite, n'en présente pas moins. Chez Tés sujets dont la racine du nez est aplatie et large, il semble être rejeté en dehors et sensiblement rétréci. Lorsque les os carrés sont trèsrapprochés l'un «le l'autre parleur face interne, au contraire, on ne peut l'atteindre (m'en se rapprochant beaucoup de la ligne médiane. Quandlé front est très-saillant et l'os maxillaire fortement bombé, le conduit des larmes se trouve à une assez grande distance de la face postérieure du tendon direct, tandis qu'il semblé dépasser légèrement ce tendon en avant, chez les personnes qui ont la fosse canine trèsexcavéeet le front déprimé. Pour le découvrir à travers les parties molles, on peut, comme M. Lisfranc, suivre le bord inférieur de l'orbite, en partant de la pommette, avee la pulpe de l'indicateur , jusqu'à ce qu'on rencontre près do la racine du nez le bord antérieur delà gouttière lacrymale, ou bien en portant l'ongle sur le bord inférieur et interne de l'espace triangulaire mentionné plus haut, après avoir, par une douce pression , dissipé l'engorgement des parties molles. L'espèce de valvule ou de diaphragme qui en rétrécit l'extrémité inférieure, n'est ordinairement percée que dans sa moitié postérieure. Son orifice se trouve à six ou huit lignes de profondeur dans le nez , au sommet d'une excavation que borne , en avant , la base de l'apophyse montante de l'os maxillaire, et, en dedans, la face concave du cornet inférieur. Comme cette excavation se prolonge un peu plus en avant qu'en arrière de la valvule lacrymale, il arrive que le cathétérisme inférieur est parfois fort difficile , si le chirurgien ignore celle disposition. Sandifort, Callisen et d'autres, parlent de concrétions, de petits calculs, qui oblitéraient entièrement le canal nasal. M. Demours y a rencontré des brides. M. Taillefer décrit un repli membraneux, qui en occupait le lierssupérieur, et dont le bord libre, dirigé en bas, donnait naissance à plusieurs petits filaments qui le fixaient à un autre point du même conduit; de telle sorte qu'un stylet, amené de bas en haut , eût évidemment été arrêté par cette anomalie. Bien plus, on a vu le canal nasal entièrement fermé. Morgagni en relate un exemple double. J urine , M. Oupuylrcn , l'ont aussi rencontré.

Engouement, tumeur.

Stenon, ValsaTvâ, Stalh, un vétérinaire cité par Morgagni , avaient déjà tenté de traverser la route des larmes à l'aide de liges très-fines et plus ou moins bien appropriées, lorsque Anel fixa l'attention sur ce point, en 1716. Au dire de ses partisans, le cathétérisme de ce trajet organique est indiqué dans la tumeur, la fistule, l'engouement simple, l'oblitération plus ou moins complète, le resserrement partiel ou général, les ulcérations et l'inflammation chronique des canaux , du sac ou des points lacrymaux, ainsi que du conduit nasal. On peut y avoir recours

OPERATIONS QUÎ SE PRATIQUENT SUR LA TETE

pour introduire des fils, des lentes, différentes mèches, des injections, des liquides médicamenteux, et le pratiquer par les paupières ou parles narines.

1» Procédé d'Anel. Anel avait deux moyens de traiter les affections des voies lacrymales. Tantôt il cherchait à les désobstruer au moyen d'un stylet très-fin, et légèrement renflé à l'une de ses extrémités, tantôt à l'aide d'injections détersives ou douées de quelque autre propriété .médicamenteuse.

Injections. Pour les injections , il imagina une petite seringue eu argent ou en or, de la capacité de deux ou trois gros de liquide, terminée par un siphon très-tin, à la pointe duquel s'adapte un canal en cuivre beaucoup plus fin encore. On fait asseoirle malade en face d'une fenêtre bien éclairée. Avec la main gauche, pour l'œil gauche, de la main droite, au contraire, pour l'œil droit, le chirurgien abaisse modérément la paupière inférieure et en incline en avant le bord libre. De son autre main, il saisit la seringue; en porte perpendiculairement la pointe dans l'orifice du conduit des larmes; la fait pénétrer dans cette direction jusqu'à la profondeur d'environ une ligne ; la place ensuite horizontalement; enfonce le petit siphon de cuivre dans l'étendue de trois ou quatre lignes : presse dès lors avec le pouce sur l'anneau que présente l'extrémité postérieure du piston, pendant que l'indicateur et le médius, arrêtés par une plaque circulaire, embrassent l'instrument et chassent avec lenteur le liquide médicamenteux jusque dans le sac lacrymal. On préfère ici le point inhérent inférieur, parce que l'opération serait réellement moins commode et moins sûre par celui de la paupière supérieure. Les premières fois, le malade supporte assez difficilement ces manœuvres. Il en résulte même, dans certains cas , une irritation assez grande. Ce n'est qu'après les avoir souffertes plusieurs jours de suite qu'il s'y accoutume, et qu'elles deviennent aussi simples que peu douloureuses.

Cathétérùme. Quand l'injection ne parvient pas, ou ne parvient qu'en très-petite partie dans les fosses nasales , Anel veut qu'on ait recours aussitôt à l'emploi du stylet. L'opérateur, devant pénétrer par le conduit lacrymal supé- Tieur, se place derrière le malade; renverse légèrement la paupière en dehors et en haut; saisit le stylet comme une plume à écrire; en porte perpendiculairement le bouton sur le point inhalant; en incline ensuite la base en dehors et en haut , comme pour la porter vers l'apophyse orbitaire externe; l'enfonce doucement ; entraine avec l'autre main la portion nasale de la paupière en dedans et vers l'apophyse orbitaire interne, comme pour lui donner une direction verticale ; pousse aussitôt , dans ce dernier sens, le stylet, en ayant soin, au moindre obstacle, de le relever, de l'incliner un peu, soit en avant, soit en dehors, soit en arrière, ou en dedans, pour le forcer à pénétrer enfin jusque dans la narine correspondante; après quoi il le retire pour en revenir aux injections.

L'introduction de ce stylet est une opération

délicate, et qui ne laisse pas d'être fatigante pour les malades. Elle exige, de la part du chirurgien, une connaissance exacte de la disposition anatomique des parties qu'on traverse. Le plus léger repli, soit naturel, soit morbide de la membrane muqueuse, suffit pour arrêter l'instrument, qui, par suite de son peu de volume et de sa flexibilité, est réellement incapable de surmonter la moindre résistance. Toutefois on a continué de s'y exercer et de la décrire, parce que, ainsi que nous le verrons plus bas, quelques praticiens en ont fait l'application à la cure de la fistule lacrymale ellemême.

2° Procédé de Laforest. Voyant que les injections et le cathétérisme à la manière d'Anel étaient parfois fort difficiles à mettre en pratique, et les croyant d'ailleurs d'une utilité incontestable, Laforest et Ailouel, après Bianchi , et le vétérinaire cité par Morgagni, fondés d'ailleurs sur un passage de la Faye , imaginèrent presque en même temps de pénétrer dans les voies lacrymales par les narines. Pour atteindre son but , Laforest fit fabriquer de petites sondes pleines, recourbées en arc de cercle, et des agalies de même forme, coniques, ouvertes à leur sommet , et terminées à leur base par un pavillon garni d'un petit anneau latéral, propre à fixer l'instrument sur le côté du nez dans l'intervalle des pansements. La sonde pleine, conduite de bas en haut dans le canal nasal, était destinée à le désobstruer. Après l'avoir enlevée , Laforest la remplaçait par la sonde creuse . qui lui servait à injecter, au moyen d'une petite seringue, des liquides appropriés à la nature du mal.

Remarques. Comme celle d'Anel, la méthode de Laforest n'a été que rarement mise en usage dans le but indiqué par l'auteur ; mais d'autres chirurgiens ont essayé de la combiner avec certains temps de l'opération de la fistule lacrymale. M. Briot de Besançon, par exemple, la met encore chaque jour en pratique, au dire de M. Yésigné, avec le plus grand avantage. Ces injections , soit par en haut, soit par en bas, sont réellement des moyens à conserver. Il est évident, en effet, qu'en dirigeant des liqueurs médicamenteuses sur le siège du mal, on doit parvenir souvent à le dissiper, à rendre inutile une opération plus grave. Seulement, on peut se demander si, par des procédés plus simples encore, il ne serait pas possible d'atteindre le même but, si les liquides portés dans le nez par le moyen de fumigations ou par inspiration . n'arriveraient pas de la même manière dans le syphon des larmes , ainsi que Monlac et Louis disent l'avoir expérimenté avec succès. Bécemment M. Mackensie a formellement conseillé , d'après sa propre observation , de rejeter les seringues, les stylets et les canules. Il suffit, d'après lui , de verser , une ou plusieurs fois par jour, quelques gouttes du liquide médicamenteux dans le lac oculaire, c'est-à-dire dans le grand angle palpébral , pour que les points lacrymaux s'en emparent et le dirigent jusque dans le nez.

APPAREIL DE LA VISION

Fistule.

Lorsque la tumeur lacrymale s'est ulcérée, ou lorsqu'elle résiste à l'emploi des méthodes d'Anel, de Laforest, de Louis, de M. Mackensie, aux antiphlogisliques généraux et locaux, déjà conseillés par Guérin, et récemment remis en Faveur par MM. 6a m a et Lisfranc, au traitement antiscrofuleux ou antisyphilitique, etc., il est admis en pratique chirurgicale, qu'elle ne peut être guérie que par l'opération proprement dite. Cependant, il ne faut point oublier que Maitrc- Jean a vu deux fistules des plus graves, au grand angle de l'œil', guérir spontanément ; que M. Demours la traite rarement par l'instrument tranchant,- que les anciens, avec tout leur échafaudage d'escha erotiques, de sty ni iques. de caustiques, et leurs vaines compositions pharmaceutiques , en guérissaient aussi quelques-unes; enfin, que de nos jours on en a vu disparaître qui n'avaient élé traitées que par les saignées locales et le régime adoucissant. Celle remarque est d'autant plus importante, qu'elle permet de comprendre comment il est arrivé que, par toutes les méthodes, on est plusieurs fois parvenu à faire disparaître la fistule lacrymale. Etant de nature à se guérir parfois d'elle-même, il n'est point étonnant que la compression, déjà vantée par Avieenne, et pour laquelle J. Fabrice, Hunter , delà Vauguyon, ont fait fabriquer des bandages assez ingénieux; que des lentes de charpie, enduites d'onguent plus ou moins actif; que des sangsues et des cataplasmes émollients en aient, dans plusieurs cas, favorisé la cure. Dernièrement (novembre 1831), un homme me fut adressé, à la Pitié, par M. Grenier, pour éire opéré de la fistule lacrymale. On put aisément constater l'existence du mal qui datait de plusieurs mois. Lorsqu'on se fut procuré une canule , la fistule se trouva fermée , et depuis lors elle n'a pas reparu. Si des sangsues ou toute autre médication avaient été mises en usage, celte cure leur eût inévitablement été attribuée , et c'est probablement en pareil cas qu'elles ont eu parfois du succès. MM. Morlehan, Caucanas, etc., ont rapporté des faits semblables. Quoi qu'il en soit, la science possède maintenant un nombre presque infini de procédés opératoires propres à en triompher avec beaucoup de certitude. Pour mettre un peu d'ordre dans l'examen de ces procédés , je les rapporterai à cinq genres ou à cinq méthodes. Dans l'une, on fait pénétrer, parles ouvertures naturelles , des fils , des mèches ou quelque corps étranger que ce soit ; dans la seconde, on s'attache à faire disparaitre la lésion du canal nasal, au moyen de dilatateurs mécaniques introduits par une ouverture accidentelle; dans la troisième, une canule métallique est abandonnée dans le canal nasal; dans la quatrième, c'est au moyen de la cautérisation qu'on traite la fistule, et la cinquième a pour but de créer aux larmes une ouverture artificielle.

1° Dilatation par les voies naturelles, a. Procédé ds Méjean. Voyant que l'emploi

des injections et la desobstruction des voies lacrymales avec le stylet d'Anel ne détruisaient le mal que momentanément , Méjean imagina d'appliquer au canal nasal le traitement par dilatation, depuis long-temps mis en usage contre les rétrécissements de l'urèthre. Avec un stylet très-fin portant un ccil pour recevoir un fil à son extrémité supérieure, cet auteur traverse les parties comme Anel ; tâche d'engager le bouton du stylet dans la rainure ou le trou d'une sonde cannelée qui va le chercher au fond du méat inférieur et doit l'entraîner au-dchors, ainsi que le fil dont il est armé ; forme une anse de cette espèce de selon, et en réunit les deux extrémités autour d'une épingle qu'il fixe au bonnet ou dans les çbeveux du malade. Au bout d'un ou deux jours, on attache deux brins de charpie plies en double à son extrémité nasale, pour construire une mèche qu'on enduit de cérat ou de quelque autre pommade médicamenteuse , et qui porte un second fil à son extrémité libre. Cette mèche est dès lors retirée de bas en haut par le nez jusqu'à la parlie supérieure du sac lacrymal. Chaque jour on doit la renouveler et en augmenter le volume, en y ajoutant un brin de charpie de plus. Pour l'extraire, on se sert du fil qui la retient dans la narine, et qui, entre les pansements, reste fixé sur la joue, à l'aide d'une mouche de taffetas.

Par ce procédé , le traitement dure deux , trois, quatre et six mois. La guérison qu'on obtient est rarement permanente. Sur vingt malades ainsi traités, il en est à peine trois ou quatre, disent les auteurs du temps, dont l'affection ne reparaisse pas au bout de quelques mois, La méthode de Méjean offre d'ailleurs deux difficultés qu'il n'est pas toujours aisé de surmonter. Le stylet s'embarrasse souvent dans le sac lacrymal et ne s'engage dans le canal nasal qu'après de longues et fatigantes tentatives. A morns d'une grande habitude, on a souvent beaucoup de peine à le mettre en rapport sous le cornet inférieur avec la rainure ou l'œil de la sonde canpelée, à le saisir d'une manière quelconque pour l'amener à l'extérieur.

b. Procédé de Pallucci. Pallucci pensa qu'en introduisant une petite sonde creuse, en or irèsflexible, à la place du stylet de Méjean, il serait possible de passer à travers cette sonde une corde à boyau assez déliée pour que le malade pût la chasser au dehors en se mouchant , et qui devait servir ensuite à conduire dans le même sens un fil destiné aux mêmes usages que dans le procédé a. Mais il est évident que celle modification complique l'opération du médecin français au lieu de la simplifier, et qu'il doit être plus facile de traverser les voies lacrymales avec un stylet qu'avec une canule.

c' Procédé de Cabanis. Un médecin de Genève, Cabanis , a proposé un petit instrument fort ingénieux , destiné à saisir le stylet de Méjean dans le méat inférieur, et qui se compose de deux petites palettes susceptibles de glisser l'une sur l'autre, percées de nombreux trous qui traversent toute l'épaisseur de la palette supérieure, tandis qu'ils ne pénètrent que jusqu'à une cer-

OPERATIONS QUJ SE PRATIQUENT SUR LA TETE

tainc profondeur dans le corps de la palette inférieure. Cet instrument est d'abord introduit sous le cornet maxillaire. Par des mouvements adroitement combinés, on engage le stylet dans l'un des trous des deux palettes réunies. Dès lors on les fait glisser, l'une en avant, l'autre en arrière, afin que les trous dont elles sont criblées perdent leur parallélisme, et que le stylet se trouve exactement pincé. Cabanis veut aussi qu'après avoir amené le fil de Méjean hors du nez, on en fixe l'extrémité au bout d'une petite sonde flexible, revêtue de baudruche, pour la conduire ainsi avec certitude par le méat inférieur, à l'instar de Laforest, dans le canal nasal. M. Bermond, de Bordeaux, qui a reproduit celte idée en 1825 et en 1827, a très-bien remarqué que, pour en faire l'application, il suffit d'amener le fil conducteur de Méjean d'une manière quelconque à l'extérieur. Comme l'instrument de Cabanis n'est pas indispensable, et que son emploi ne fait disparaitre qu'une partie des inconvénients du procédé de Méjean; comme l'introduction du stylet et d'un fil par le point lacrymal supérieur contrebalance les avantages qui pourraient en résulter pour l'introduction subséquente d'une sonde à la manière de Laforest , les chirurgiens n'ont point adopté ces modifications.

d. Procédé ds Guérin. Ayant remarqué qu'un fil simple laissé à demeure dans le conduit lacrymal supérieur en excorie, en déchire quelquefois l'orifice palpébral, Guérin de Lyon donna le conseil de faire remonter jusqu'à ce point la tente de Méjean. M. Desgrange qui trouve plus commode d'aller chercher dans le nez l'extrémité du stylet avee une petite érigne mousse qu'avec la sonde cannelée ou la plaque de Cabanis , adopta celte idée que le docleur Care a, de son coté , cherché à répandre plus récemment.

c. Procédé do M. Care. Le procédé de ce dernier médecin consiste à faire passer de bas en haut, ou de haut en bas avec les instruments de Méjean, une mèche de soie écrue composée de trois, quatre ou six brins, telle enfin qu'elle puisse traverser, en les dilatant, les conduits et les points lacrymaux supérieurs. L'une de ses extrémilés est ensuite fixée sur le front du malade, quand on l'a conduite de bas en haut, ou sur le côté du nez, dans le cas contraire. On forme avec le reste une sorte de peloton qui se fixe dans les cheveux. M. Dubois parait avoir plusieurs fois suivi cette méthode que j'ai vue aussi mettre en usage à l'hôpital de perfectionnement par M. Bougon. Ses partisans pensent qu'une mèche de ce volume n'expose point à la déchirure de l'orifice inhalant des larmes, et que la dilatation du conduit lacrymal qu'elle opère est un des meilleurs moyens de faire disparaître la maladie du canal nasal elle-même. On peut, à mon avis, lui reprocher de ne dilater que la partie saine, sans agir directement sur le point affecté des organes qu'elle traverse, de déformer , de paralyser les peints lacrymaux et leurs conduits. Le raisonnement me semble être tout-à-fait contre elle, et comme je n'ai point appris que l'expérience eût prononcé en sa faveur , je ne pense pas qu'elle doive être préférée ;

je ne vois rien même qui puisse engager à l'essayer.

2° Dilatation par une ouverture accidentelle.

a. Procédé deJ.-L. Petit. Petit est le premier qui ait bien fait sentir que, dans la fistule lacrymale, on doit s'attachera rétablir la voie naturelle des larmes, bien plus qu'à leur en créer une nouvelle. Sa méthode peut être considérée comme la mère de toutes celles qu'on possède aujourd'hui. Un aide placé derrière le malade, tire l'angle temporal des paupières en dehors pour tendre ces voiles mobiles , et leur tendon direct. L'opérateur porte ensuite la pointe d'un bistouri dans le sac, au-dessous de la bandelette tendineuse du muscle orbiculaire; fait au grand angle de l'œil une incision d?environ six lignes; glisse .à la place de cet instrument, une sonde cannelée qu'il pousse avec plus ou moins de force jusque dans le nez, afin de détruire l'obstacle qui s'opposait au passage des larmes, et s'en sert pour introduire une tente ou une bougie conique de cire, bougie dont l'extrémité supérieure doit être plus ou moins renflée, et soutenue par un fil. L'opération est alors terminée. On renouvelle la bougie, ou du moins on la nettoie chaque jour avant de la'reinetlre en place, jusqu'à ce que le canal ne fournisse plus aucune trace de suppuration, c'est-à-dire pendant deux, trois, quatre, cinq ou six mois. Plus tard, J.-L. Petit crut pouvoir suppléer à la sonde cannelée en faisant creuser près du dos et sur la face antérieure du bistouri, une rainure capable de diriger l'extrémité d'un stylet mousse; mais comme il faudrait un bistouri particulier pour chaque côté, les praticiens ont généralement négligé ce prétendu perfectionnement.

ù. Procédé de Monro. Les suffrages qui accueillirent d'abord la méthode de Petit, n'empêchèrent pas quelques chirurgiens de la combattre ou d'y reconnaître des défauts. D'après Monro, il serait imprudent d'ouvrir le sac sans en soutenir la paroi externe ou antérieure. C'est pour celte raison qu'il propose de conduire à travers le conduit lacrymal inférieur une petite sonde pour le distendre, et permettre de l'ouvrir sans en blesser la paroi postérieure. Monro veut aussi qu'on force le canal nasal avec une alêne de cordonnier plutôt qu'avec une sonde, qu'on prolonge l'ouverture du sac supérieurement avec des ciseaux, au risque de couper le tendon direct, et qu'à la place delà bougie de Petit on se serve d'une petite tentede charpie ou de corde à boyau. Ses préceptes ont été négligés. La blessure du sac lacrymal en arrière, d'ailleurs facile à éviter par le procédé ordinaire , ne peut entraîner aucun danger , tandis que celle de la bandelette fibreuse du muscle orbiculaire est déjà par elle-même un accident assez fâcheux. L'emploi d'une alêne exposerait trop à se fourvoyer, à pratiquer défausses routes , pour qu'on ait jamais pu la préférer au stylet boutonné et à la sonde cannelée.

c. Procéda d< Poutcait. Introduite de haut en

bas, la bougie finit par produire dans le grand angle un ulcère dont les bords se renversent en dedans et qui laisse à sa suite une cicatrice fortement déprimée. Ayant essayé en vain la méthode de Méjean chez une jeune dame , n'osant pas proposer l'incision du sac à la manière de Petit, Pouteau résolut de porter son bistouri entre la. portion droite du bord patpébral inférieur et la caroncule lacrymale, de manière à pénétrer dans le canal nasal sans loucher à la peau. Il n'en résulta, dit l'auteur, qu'une légère ecchymose, encore était-ce parce qu'il avait l'ait son incision trop étroite. Personne n'a cru, néanmoins, devoir imiter sa conduite: on a craint de trop irriter la conjonctive. D'ailleurs l'inconvénient auquel l'ouleau a prétendu remédier se réduit à si peu de chose dans les procédés modernes, qu'on en lient à peine compte aujourd'hui.

d. Précédé <l<' Lecat. Après avoir incisé le sac comme Petit, Lecat se servait de mèches da charpie qu'il engageait de haut en bas au moyen d'une corde à boyau ou du stylet de Méjean, à travers le canal nasal. Sous ce rapport, il est le premier qui ait cherché à combiner la méthode de Méjean avec celle de Petit; mais comme sa mèche devait j aussi produire le renversement tant redouté des bonis de la plaie, on n'a jamais fait grande attention aux préceptes qu'il essaya de poser.

0, Procédé de Desau.lt. Pour obvier autant que possible aux inconvénients des méthodes précédentes, Desault les modifia presque toutes et en combina plusieurs. Dans son procédé, on ne donne à l'incision du sac que deux ou trois lignes d'étendue. Une sonde cannelée est aussitôt chargée de désobstruer le canal rétréci. Ensuite on met à sa place un styiet cylindrique ou une sonde à pauaris. Une petite canule d'argent, longue de douze à quinze lignes, conique et offrant un anneau sur le côté de son pavillon, est portée de haut en bas, jusque dans le nez, au moyen du stylet qui en représente l'axe ou le conducteur , et qu'on retire immédiatement après. On y fait alors descendre le til dont le malade chasse l'extrémité en faisant des efforts pour se moucher ; après quoi l'opération ne diffère plus de celle de Méjean.

f. Modification de M. Boyer. Pour faire descendre sûrement , à travers la canule de Desault, autant de fil qu'on le désire, on peut, à l'instar de M. boyer, se servir d'un petit stylet, long de trois ou quatre pouces, bifurqué en bas et terminé par un anneau supérieurement; avoir recours ensuite, pour extraire ce fil, à la petite érigne de Guérin, aux pinces à pansement, ou bien se contenter de faire moucher le malade. Si rien de tout cela ne suffit , ou l'abandonne dans le nez, et presque toujours les mucosités de la membrane de Schneider finissent par en entraîner l'extrémité au-dehors, au bout de douze à vingt-quatre heures. Dans le cas contraire , des injections poussées avec une certaine force par l'ouverture du sac lacrymal , ne manqueraient pasde le chasser à l'extérieur.

g. Procédé de Pamard. Contrariés par les dif-

ficultés d'extraire le fil, d'après la méthode de Desault, Pamard d'Avignon et Giraud, imaginèrent, presque en même temps, un perfectionnement que plusieurs chirurgiens de nos jours mettent encore en usage. C'est une petite tige élastique, un ressort démontre, terminé par un boulon, et présentant un œil à son autre extrémité. On engage la tète de ce ressort dans la canule. Arrivé sous le cornet inférieur, son élasticité le porte naturellement tantôt vers l'ouverture des narines, tantôt sous le lobule du nez, où il est facile de l'accrocher , soit avec le doigt , soit avec des pinces à pansement. M. Roux ne se comporte presque jamais autrement, et on ne peut nier que, le plus souvent, il ne termine avec une grande promptitude l'opération de la fistule lacrymale. Toutefois, quand le ressort n'est pas bien trempé, et même quelquefois lorsqu'il est parfaitement confectionné , son extrémité ne se dégage qu'assez difficilement du méat inférieur. Aussi, M. Boyer a-t-il cru devoir conserver la méthode de Desault, quoiqu'il pratiquedanslemèmeélablissementque M. Roux, et qu'il ait fréquemment employé le ressort de Pamard.

h. Procédé de Jurinc. Afin de ne laisser dans l'angle oculaire que le moins de difformité possible, Jurine pratiquait son opération avec un petit trois-quarts en or, dont la canule est percée près de sa pointe. On l'enfonce jusque dans le nez. Après en avoir retiré le mandrin, on y porte le ressort de Pamard. Pour le reste, ou se conforme aux règles établies plus haut. Si, malgré son apparente- simplicité, cette manière de faire n'a point été suivie, c'est qu'au fond , elle est plus douloureuse et moins facile que plusieurs autres. Il sera toujours plus rationnel d'ouvrir le sac lacrymal avec un bistouri qu'avec un troisquarts. Dès lors, le procédé de Pamard est préférable à celui de Jurine.

i. Procédé d> M. Fournier, Une modification extrêmement ingénieuse, et que je m'étonne de voir omise dans nos traités modernes, est celle qu'a indiquée M. Fournier de Lempde. Ce médecin veut qu'on attache une petite boule ou un grain de plomb au fil conducteur de Méjean. Entraînée par son poids, celte boule traverse la canule de Desault, et tombe spontanément dans l'intérieur du nez , d'où le malade la fait sortir sans effort, en prenant la simple précaution de se pencher en avant.

j. Les éditeurs du livre de Sabaltier ont fait remarquer avec raison, il me semble, que la combinaison des méthodes de Méjean et de Petit peut s'opérer sans avoir recours à tout l'attirail d'instruments mis en vogue par Desault, Pamard, MM. Boyer et Roux. QuTest-il besoin , en effet, de portersuccessivement dans le canal nasal uni' sonde, un stylet, une canule, un ressort de montre? Pourquoi ne pas se contenter de placer le fil dans l'instrument conducteur, et de glisser celui-ci dans le nez, dès que le sac lavnjmal est incisé? L'espèce de ressort, agissant dans une canule de manière à se transformer en crochet, proposé, en 1807, par M. Benezech . pour extraire plus facilement le sHlct de Mé-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

jean, n'aurait aucun avantage sur la plupart des autresmoyens indiqués jusqu'ici, et ne mérite pas, par conséquent, d'être plus longuement décrit. k. Procédé de M. Jourdan. Craignant tle ne pas mettre à nu toute l'étendue du mal, et voulant éviter la cicatrice des téguments, M. Jourdan a imaginé d'ouvrir le sac lacrymal dans toute sa longueur derrière la commissure interne des paupières, en dedans de la caroncule. M. Vésigné a tort, sans doute, dédire que le plus souvent il serait impossible de se conformer à ce conseil ; mais il n'en est pas moins vrai que le procédé de M. Jourdan n'offre aucun avantage sur les autres; qu'il exposerait à blesser l'extrémité interne des conduits lacrymaux, à diviser le muscle de Horner, et produirait plus de douleurs, offrirait plus de difficultés qu'aucun de ceux qu'on emploie journellement.

/. Procédé de Scarpa. Pendant qu'en France ou cherchait à faire prévaloir le selon de Méjean, les médecins d'Allemagne, d'Italie et d'Angleterre, se bornaient à modifier la méthode de J.-L. Petit. Scarpa conseille de placer dans le sac lacrymal et le canal nasal, qu'il déterge d'abord, soit à l'aide de mèches enduites de précipité rouge , soit à l'aide du nitrate d'argent, une tige de plomb, espèce de clou conique, terminé supérieurement par une tête aplatie, et plus ou moins inclinée en bas, pour qu'elle puisse s'accommoder à la forme de l'angle interne de l'œil. Ce clou doit être retiré de temps en temps, nettoyé et réintroduit aussitôt après. Pendant les premières semaines, le chirurgien se charge lui-même de ce soin, et fait une injection avec de l'eau- tiède dans les voies lacrymales avant d'y replacer la lige métallique, que Scarpa nomme conduit des larmes. Plus tard, le malade n'a aucun besoin de personne pour faire le pansement. Dès que les larmescoulent sans obstacle dans le nez, et que le clou cesse de se trouver recouvert de matière purulente, on peut, à la rigueur, en négliger l'emploi. Néanmoins, il est bon de le continuer quelques semaines encore , pour éviter plus sûrement la récidive. Il est des malades, dit Scarpa, qui en sont si peu gênés, qu'ils le conserveraient volontiers toute leur vie, qui ne répugnent aucunement, du moins, à le garder pendant huit ou dix mois, etmême jusqu'à une année entière. J'ai vu, à Paris, M. Dubois et M. Bougon met- Ire en usage avec succès un cône de plomb , qui ne diffère de celui de Scarpa qu'en ce que son extrémité supérieure est simplement recourbée en crochet, au lieu d'élre aplatie comme une tète de clou.

m. Procédé de JP'arc. lien est qui préfèrent une tige d'argent à la lente de plomb dont je viens de parler. Le docteur Ware, par exemple , a fait adopter par plusieurs chirurgiens en Angleterre, un clou d'argent presque en tout semblable , du reste , à celui de Scarpa , que M.Larrey remplace, à son tour, par un clou de corde à boyau.

3° Canule à demeure.

Au dire de Louis, Foubert uvail imaginé de

placera demeure dans le canal nasal une canuts d'argent, longue, d'environ un pouce , conique et terminée en bec de cuillère supérieure. Bell et Richter ont aussi parlé de cette canule, mais Louis l'ayant formellement blâmée, il n'en' a presque plus été question parmi les chirurgiens du temps, malgré les efforts de Pellier , qui, en 1783, s'en donna comme l'inventeur, en relatant dans son ouvrage, des observations qui plaident fortement en sa faveur. Pellier l'avait d'ailleurs modifiée très-ingénieusement. Moins longue que celle de Foubert, la sienne se terminait en haut par un bourrelet, en bas par un bec de plume, et offrait au milieu un autre bourrelet, de sorte, qu'une fois engagée, il devait lui être impossible de remonter ni de descendre. II ne parait pas, du reste, qu'elle soit jamais tombée dans un abandon complet. M. Distel a publie qu'un de ses malades eu portait une depuis plus de quinze ans, et qu'on en retira une en fer blanc qui, chez un autre, était en place depuisquarante ans. Je vois d'ailleurs, dans une thèse soutenue eu 1805, qu'à l'hôpital de Strasbourg, on ne suivait pas d'autre méthode. M. Marschal en expose neuf observations toulà-fait concluantes. En Allemagne elle était également employée par MM. Himly , Beisinger. Mais enfin on l'avait tout-à-fait oubliée dans l'École de Paris, lorsque M. Dupuylren vint la rappeler à l'attention des praticiens. Il ne lui donne qu'un bourrelet, au lieu de deux. Ce bourrelet, concave en dedans, où il offre une rainure circulaire, est disposé de telle sorte, que pour retirer la canule, si quelque accident l'exige, il suffit d'introduire dans son intérieur le bec d'une pince élastique , terminée par deux petits crochets dont la pointe renversée en dehors, l'entraîne facilement de bas en haut. Celle de M. Brachetde Lyon , présente un second renflement à son extrémité inférieure. M. Taddéi qui l'a vantée dans un mémoire publié en Italie , s'est beaucoup plus rapproché qu'aucun autre des vues de Pellier, en conseillant de placer un léger renflement au-dessous de son tiers supérieur. M. Grenier, qui croit que la canule ne s'échappe que parce qu'elle cesse d'être suffisamment serrée par le canal nasal , a proposé d'en fabriquer une qui puisse se rétrécir, quand on la comprime , et tendre au contraire à s'élargir comme un ressort dès qu'on l'abandonne à elle-même. Dès l'année 1750, Tillolig pensa qu'il serait convenable de la retirer par le nez au bout de quelques mois. Tandis qu'en 1781, Wathen proposa de fixer un fil à sou extrémité supérieure, pour l'empêcher de descendre, et que M. Nicault veut, lui, qu'on se serve d'un cône constitué par plusieurs feuilles de plomb roulées les unes autour des autres.

Pour la placer, il faut un mandrin d'acier, d'argent ou d'or, sorte de levier coudé à angle presque droit, dont la tige inférieure moulée sur la canule est limitée par un épaulement plus ou moins prononcé, et dont le manche plus ou moins aplati, est long de deux ou trois pouces. On ouvre le sac lacrymal , comme dans les autres méthodes. Le mandrin armé d'une canule

APPAREIL DE LA VISION

de dimension convenable, est alors porté sur le dos ou la face antérieure du bislouri, de manière à pénétrer dans le canal nasal à mesure que le premier instrument s'en échappe. Dès que le bourrelet de la canule est descendu au-dessous îles lèvres de la petite plaie, on le fixe dans ce point avec l'ongle de l'indicateur pendant qu'on relire le mandrin. On recommande alors au malade d'expirer avec force, et si l'air est chassé par l'angle oculaire, l'opération est bien faite. Une mouche d'emplâtre ou de taffetas maintient la plaie réunie au-dessus de la canule, de manière que souvent la cicatrisation en est opérée dès le lendemain. M. Taddéi prétend qu'avant d'introduire la canule ,il convient de désobstruer le canal nasal avec une sonde ou un stylet cylindrique, et M. Cloquet ne la laisse à demeure qu'après avoir fait usage des tentes pendant quelques jours. M. Lisfranc a, dit-on, pour habitude de donner à l'incision des téguments une étendue beaucoup plus grande que ne le conseille M. Dupuylren. Mais, d'une part, le mandrin fait exactement l'office d'une sonde en traversant le canal nasal, et permet déterminer eu un temps, ce que M. Taddéi n'effectue qu'en s'y reprenant à deux fois différentes; de l'autre, on ne voit pas en quoi il peut être utile de diviser le grand angle de l'œil au-delà de ce que le passage de la canule exige. Pénétrer par la face interne des paupières , comme le veut M. Vésigné , dans le but d'éviter la cicatrice, serait véritablement superflu, et ce n'est assurément pas le cas de se conformer au précepte de Pouteau. Dans le but de rendre encore l'opération plus simple et plus prompte, M. Daviel a imaginé une sorte de trois-quarts, ou de mandrin terminé en pointe de lancette, pour porter la canule dans le canal nasal, de manière que l'opération se trouve ainsi réduite à un seul temps. Cette modification ingénieuse , applicable aux cas les plus simples, aurait l'inconvénient de ne pas inciser assez largement la peau , de frayer trop facilement une fausse route dans l'épaisseur des parois du canal , et de ne pas permettre l'emploi des efforts rendus nécessaires par une foule de circonstances difficiles à déterminer d'avance.

La canule peut être en argent, en or ou en platine; l'important est qu'elle offre quelque solidité , et ne puisse que difficilement se dénaturer. Son volume et sa longueur doivent varier selon les sujets. Il faut qu'elle se moule aussi exactement que possible sur le canal nasal et qu'elle en dépasse un peu l'extrémité inférieure. En conséquence, on doit se rappeler que chez l'adulte ce conduit est long de cinq à huit lignes et large d'une ligne à deux. Il faut aussi qu'elle soit légèrement concave eu arrière et en dedans et que son sommet, taillé en bec de plume, prolonge la paroi antérieure externe plutôt que la paroi nasale du conduit quelle remplit. Pour la mettre en rapport avec la suture des différents malades, aux diverses époques de la vie, M. Grenier a trouvé un moyen qui me parait atteindre assez exactement le but, c'est-à-dire, que la longueur du canal nasal est représentée par une ligne tirée do point où on incise le grand angle.

et se termine à la dépression supérieure de l'aile du nez, à l'union du bord inférieur de l'os carré avec l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Beaucoup de reproches ont été adressés à cette méthode. C'est un corps étranger, a-t-ou dit , qui doit nécessairement fatiguer l'organisme , produire de la céphalalgie, des douleur* plus ou moins vives à la face et dans le nez, des inflammations érysipélaleuses, des phlegmons, des abcès et l'ulcération du grand angle de l'oeil. Souvent elle remonte sous les téguments et oblige à la retirer. M. Darcet rapporte vingtsept cas où l'extraction en est devenue indispensable. D'autres fois, elle tombe dans les fosses nasales, et l'opération est comme non avenue. M. Delpcch l'a vue traverser la voùto palatine. Des mucosités, les poudres que beaucoup de personnes se mettent dans le nez, finissent par l'engouer, en fermer les orifices, et la maladie renaît- bientôt après , ainsi que l'a constaté M. Maunoir. Enfin, quand on est obligé de l'extraire, il faut recourir à une opération plus grave que celle de la fistule lacrymale ellemême.

Toutes ces objections sont en partie fondées ; mais d'un coté, c'est, dans la plupart des cas, l'opérateur, bien plutôt que l'opération, qu'il faut accuser de pareils inconvénients, et d'autre part, il n'est aucune méthode qui en soit à l'abri. Nul doute que si la canule glisse entre l'os maxillaire, et les parties molles de la face, comme je l'ai vu deux fois , au lieu de s'engager dans le canal nasal, elle fera naitre des symptômes plus ou moins graves, sans avoir la moindre influence heureuse sur la fistule proprement dite , il n'en soit de même si on la pousse dans le sinus maxillaire, si ou laboure avec sa pointe les parois du canal, si elle descend entre les os et la membrane de ce conduit, si, en un mot, elle ne suit pas exactement la voie naturelle des larmes. Il est clair encore qu'une grosse canule ne sera point conduite sans danger à travers un canal trop étroit, et que si on en met une petite dans un canal très-large, l'opérât ion devra également manquer de succès. Mais , encore une fois, c'est au chirurgien à se mettre en état d'éviter ces diverses méprises, ou du moins, quand il les commet, à ne pas en rejeter la faute sur le procédé opératoire. Dans toutes les autres méthodes, il faut renouveler chaque jour le pansement pendant plusieurs mois. 11 n'en est aucune qui n'ait aussi fait naitre de la céphalalgie, des érysipèles, etc. Par le procédé de M. Dupuylren, il ne faut que quelques secondes pour terminer l'opération. Les malades sont presque aussitôt guéris qu'opérés. Aucun pansement, aucun soin particulier n'est indispensable. La plupart des sujets se livrent immédiatement après à leurs occupations habituelles, sans se douter qu'ils portent uue canule au grand angle de l'œil. On obtient, de cette manière, douze à quinze succès sur vingt. Une jeune femme, qui avait le canal tellement étroit, que pour introduire une canule de fort petit diamètre, il me fallut employer une puissance

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

considérable, eu fut quille pour un peu de céphalalgie, pendant trois jours. Dans uu autre cas, je fus, en quelque sorte, forcé de tarauder le canal, pour y faire entrer la canule chez un garçon âgé de vingt et un ans , qui n'en fut pas moins guéri le lendemain : je l'ai gardé à la Pitié, et aucun accident n'est survenu. Le pire qui puisse arriver, après tout, c'est qu'on soit obligé de retirer la canule; or, cette seconde opération n'a rien de grave ni de difficile. 11 s'agit tout siraplemezit de retrouver l'ouverture supérieure du canal nasal , et de saisir le corps étranger avec de petites pinces. Lorsque quelques difficultés se rencontrent, le mandrin à double crochet de M. Dupuytren, le petit hameçon de M. Cloquet, ou bien encore le mandrin à double éperon de M. Caignou, en triomphent promptement. On pourrait aussi se servir d'une pince fine à dissection, dont un des mors serait terminé par une petite pointe recourbée sur sa face interne. Avec l'un de ces instruments, dont on place le bec dans la rainure du bourrelet, ou bien au-dessous du sommet de la canule, on la ramène aisément à l'extérieur, en lui faisant suivre la route qu'elle avait déjà parcourue. Je n'ai retiré que quatre fois cet instrument, et la pince à dissection ordinaire m'a toujours suffi. Remarquons, en outre, qu'après l'extraction de leurs canules, les malades sont absolument dans le même état que ceux qui auraient été traités, pendant le même laps de temps, par la méthode dilatante de Petit, et que plusieurs ■se trouvent alors radicalement guéris, ainsi que je l'ai vu deux fois. Ce n'est pas à dire pour cela que la canule convienne à tous les cas. Lorsque le canal nasal est dévié de sa direction naturelle , qu'il est rétréci dans un sens ou dans l'autre par un exostose, qu'il est fortement resserré et endurci; lorsqu'il renferme des ulcères ou qu'il est le siège de lésions plus profondes encore, il vaut mieux recourir au selon de Méjean ou à quelque autre procédé mieux approprié. Je veux seulement faire entendre qu'elle est praticable toutes les fois que la méthode de Petit, modifiée par MM. Ware, Scarpa et Dubois, parait convenir , toutes les fois que le traitement de la fistule lacrymale peut se faire par le moyen de dilatateurs mécaniques, et qu'alors elle est infiniment préférable.

-4° Cautérisation.

On traitait la fislule lacrymale par les injeclious, les tentes ou les mèches de charpie, introduites dans le canal nasal, et surtout en y portant des escharrotiques, de véritables caustiques , avant que le cours des larmes ne fût parfaitement connu. Ces diverses méthodes sont assez clairement exposées déjà dans les œuvres des médecins Grecs, des Arabes, et des auteurs du moyen âge. Seulement c'était au même titre que dans le traitement de toule autre ulcération fis— luleuse. L'ignorance où ils étaient de la disposition anatomique des voies lacrymales ne leur permettait pas de les envisager sous un autre point de vue. Depuis plus d'un siècle, il en avait

à peine été question, lorsque, en 1822, M. Harveng , de Manheim , proposa d'en faire une méthode nouvelle de traitement. Bientôt on s'est aperçu que le canal était eu partie comparable à l'urèlhre, et que ses coarctations pourraient être soumises au même genre de traitement. Aujourd'hui on compte deux manières de pratiquer la cautérisation des voies lacrymales; dans l'une on fait pénétrer le médicament de haut en bas, taudis que dans l'autre on l'introduit par les fosses nasales.

a. Méthode supérieure. 1° Procédé de M.Harveng. Après avoir ouvert le sac lacrymal, M.Harveng veut qu'à travers une canule, on porte un cautère rougi à blanc, ou bien une mèche enduite de citrate d'argent, sur lespointsrétrécis du canal nasal; qu'on y revienne une ou plusieurs fois, selon le besoin; que l'on se comporte, au surplus, comme dans le traitement des affections de l'urèthre par la méthode de Ducamp. D'après M. Vial , dont la thèse n'a été soutenue qu'en 1824, Mortier de Lyon, avait depuis long-temps émis la même idée, qu'on attribue également à M. Janson, et que M. ïaillefer , qui s'en est aussi cru l'auteur, a reproduite en 1827.

2" Procédé de M. Deslandes. Au mois de mai 1825 , M. Deslandcs a fait connaître un autre procédé pour atteindre le même but. Un mandrin ordinaire estd'abord introduit dans le canal nasal pour le désobstruer et pour frayer la route au porte-caustique; on glisse ensuite à sa place un second instrument de la même forme, portant deux rainures parallèles à sa branche verticale, et qui sont garnies de nitrate d'argent fondu; on le tourne alors sur son axe pour que toute la circonférence du canal puisse être cautérisée, et l'opération est finie.

b. Méthode inférieure. En 1824, j'appris, par M. Blanc, que M. Gensoul se dispensait d'ouvrir le grand angle de l'œil, et qu'il portait le nitrate d'argent par le méat inférieur des fosses nasales. M. Bermond, de Bordeaux, fit insérer dans les journaux un mémoire sur le même sujet en 1825. M. Valat en dit quelques mots dans sa thèse, en 1820; et M. Ralier qui ignorait sans doute ces diverses tentatives, fit annoncer, en 1828, qu'il espérait pouvoir appliquer la méthode de Ducamp au traitement de la fislule lacrymale, en pénétrant par l'orifice inférieur du canal nasal. Ces chirurgiens se sont proposé d'abord de déterminer le lieu, la forme, et l'étendue de la maladie; ensuite d'y porter un caustique avec certitude et facilité. En pénétrant par le grand angle de l'œil, comme le recommande Mortier, MM. Harveug el Taillefer, l'opération ne doit offrir aucune difficulté; par l'autre méthode, il faut au contraire commencer par se rendre familier le procédé de Laforest.

1° Procédé de M. Bermond. Après avoiramené le fil conducteur de Méjean en dehors, M. Bermond le fixe à l'anneau d'une mèche enduite de cire , qu'il entraine ensuite dans le canal nasal pour eu prendre l'empreinte. A l'aide du fil que porte l'extrémité libre de cette espèce de bougie, i\ la retire par le nez et met à sa place une tente composée de quelques brins de charpie ,

enduite d'une pftte solide rendue caustique dans la partie qui doit correspondre au rétrécissement. Ce procédé, sans aucun doute le plus ingénieux, n'a qu'un inconvénient, celui d'exiger l'introduction préalable d'un fil par le point , le conduit , cl le sac lacrymaux.

2" Procédé d" M. Gensoul. Un petit cathéter ayant une courbure exactement semblable àcclle des voies qu'il doit parcourir, est d'abord conduit sors le cornet inférieur et jusque dans le canal nasal, pour reconnaître le siège du mal, qu'on attaque ensuite directement avec un portecaustique chargé de nitrate d'argent. Plus de trois cents sujets ont été traités de celte manière par M. Gensoul, les uns avec le succès le plus complet, d'autres avec un demi-succès, et plusieurs sans aucun avantage. Afin de donner à son mandrin et à ses canules la forme convenable, il en a pris l'empreinte exacte au moyen de l'alliage fusible de Daroet. Des instruments confectionnés d'après ces principes, me furent montrés, en 1823, par M. Blanc , et je fus vraiment étonne de la facilité avec laquelle on peut les conduire dans le conduit des larmes.

Remarques. En proposant de cautériser le canal nasal, les chirurgiens que je viens de nommer, n'ont eu d'autres prétentions que d'appliquer la méthode de Ducamp aux voies lacrymales. Si la cautérisation convient au rétrécissement de l'urèthre, elle peut être également mise en usage pour les maladies du canal nasal, il est vrai; mais il me semble que dans les deux cas on n'a pas toujours bien compris l'action du médicament qu'on emploie ni la nature de l'affection qu'on cherche à détruire. Comme ceux de l'urèthre, les rétrécissements du canal nasal sont produits et ordinairement entretenus par une phlegrnasic chronique plus ou moins étendue, plus ou moins exactement circonscrite. Jamais la fistule lacrymale n'a pu dépendre du resserrement spasmodique indiqué par Janin et auquel Richter fait jouer un si grand rôle. L'affection des paupières, invoquée par Scarpa , n'en devient non plus la cause, qu'en se propageant au sac lacrymal et jusque dans le nez, où elle fait naître un boursouflement, un engouement de la membrane muqueuse, capables d'apporter un obstacle au cours des larmes. En d'autres termes, la fistule et la tumeur lacrymales dépendent d'une induration , d'un épaississement ou d'une phlegmasie chronique simple de l'un des points du siphon lacrymal ; or, en portant du nitrate d'argent sur des organes ainsi altérés, ce n'est point en y produisant des escharres, en les brûlant qu'on guérit ; c'est en dissipant l'inflammation, en neutralisant, en détruisant le stimulus, l'épine qui l'entretenait, en produisant la résolution de l'engorgement morbide.

II suit de là que le nitrate d'argent est le seul caustique qu'il soit raisonnable d'employer , et que ces empreintes qui ont tant occupé les praticiens, sont à peu près inutiles; que l'objet principal est de le faire arriver dans la partie supérieure du canal nasal , si on l'introduit par en bas, près de son extrémité inférieure , au contraire, quand on suit la route opposée, afin qu'il puisse agir

sur presque toute l'étendue du conduit. Toute* les précautions qu'on pourrait prendre, au surplus, pour empêcher cette action générale, n'atteindraient point le but. Dès que le nitrate d'argent est en contact avec des tissus vivants et humides, il se fond, se répand bientôt en nappes, de manière que dans le canal. nasal il suffit d'en toucher un point pour que tous les autre; s'en ressentent bientôt. Ce que j'avance ici de la cautérisation, je puis également le dire de la dilatation. Lorsqu'une mèche ou une tige solide est maintenue, soit d'une manière temporaire, soit à demeure, dans le canal nasal , elle ne me parait pouvoir être utile que de deux manières : en portant, surlessurfaccsaffectécs, dessubstances médicamenteuses propres à dissiper la maladie; ou bien en comprimant de dehors en dedans toute la circonférence du conduit altéré, qu'on guérit dans ce cas, non pas en le dilatant, mais bien par une véritable compression résolutive , de même qu'on guérit l'œdème , certaines dartres , l'érysipèle , etc.

i>° Formation d'un nouveau canal.

On voit dans Aè'tius et Paul d'Egine, qu'Archigène perçait déjà l'os unguis avec un foret pour obliger les larmes à passer dans le nez. Sabor-Ebn-Saè'I, cité par Rhasès, et Avicennes, vante aussi cette ressource, que blâment Mesué et Guy de Chauliac. Tout porte à croire que Celse, Abu'I Kasem , Roger de Parme, qui appliquaient le fer rouge sur l'os unguis, arrivaient au même but. Toujours est-il que G. de Salicet conseille, quand l'os est malade, de le cautériser au point de permettre aux larmes de couler dans le nez, et que c'était aussi la méthode de .1. de Yigo. Presque entièrement oubliée pendant plusieurs siècles, cette méthode fut remise en honneur par Woolhouse. C'est la seule ou presque la seule manière de traiter la fistule qu'on employât jusqu'au temps de Petit et de Méjean.

1° Procéda de W'oolhouse. L'opérateur fait au grand angle de l'œil une incision en demi-lune qui comprend le tendon du muscle orbiculaire des paupières ; ouvre largement le sac lacrymal , et met l'os unguis à nu ; remplit immédiatement cette plaie de charpie , et ne finit l'opération qu'au bout de vingt-quatre heures, de deux, ou de trois jours même, afin de ne plus être embarrassé par le sang. Alors une tige pointue est enfoncée de haut en bas , de dehors en dedans, et un peu d'avant en arrière jusque dans les fosses nasales, à travers la gouttière lacrymale, ou la partie inférieure de l'os unguis. Cne mèche de charpie ou une petite canule conique est ensuite introduite dans cette ouverture pour l'empêcher de se refermer; puis, lorsque les bords en sont cicatrisés, devenuscalieux, on y introduit une canule d'or , un peu étranglée à sa partiemoyenne pour qu'elle ne puisse s'échapper ni en dedans, ni en dehors , et qu'on y laisse à demeure.

2° Procédé du Saint Yves. Saint Yves, qui avait remarqué, comme tous les praticiens, que le procédé de Woolhouse est presque conslam-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

ment suivi déraillement ou de renversement des paupières, s'aperçut qu'on éviterait cet inconvénient en ménageant le tendon du muscle orbirt-ulaire dans l'incision du grand angle. Il préfère d'ailleurs perforer l'osunguisavec lecautère r.ctuel, afin d'obtenir une véritable déperdition •de .substance.

5° Procédé de Dionis. Lacharrière, Dionis , "Wiseman , conseillentaussi l'emploidu fer chaud, -qu'ils conduisent sur la paroi interne du sac lacrymal à travers une canule protectrice en forme d'entonnoir.

4° Procédé de Monm. Schobinger, Monro,Bouclou, se servaient d'un trois-quarts pour la perforation de l'os, et craignaient moins que Woolhouse, de blesser l'elhmoïde. Ravaton croyait arriver au même but à l'aide d'une plume, d'une pince recourbée, avec laquelle il brisait l'os ungul'j dans une étendue considérable , et d'une canule de plomb. Mais aucune de ces méthodes ne pouvait être suivie d'une guérison parfaite. Que l'ouverture artificielle soit maintenue à l'aide d'une mèche, d'une tente , d'une canule analogue à celle dont parle Platner, un peu renflée aux deux bouts , comme celle de Lecat ou de Pellier, ou plus courte et plus resserrée encore, comme celle que M. Dupuytren met en usage, par exemple, dans le traitement de la grenouillette, de la pince crochue de Lamorier , etc. , elle ne s'en referme pas moins presque aussitôt après; et il est rare que la canule étranglée de Woolhouse reste assez long-temps en place pour rendre la voie nouvelle permanente.

Jjo Procédé de Hunier. Iïuntcr crut qu'il réussirait mieux en emportant tout à la fois un disque de l'os unguis et des deux membranes entre lesquelles il se trouve placé, de manière à former là une ouverture circulaire, large d'une à deux lignes, par une véritable perle de substance. Pour atteindre son but, il imagina deux instruments particuliers : 1° une espèce de canule tranchante à son extrémité, semblable à l'emporte-pièce des bourreliers ; 2n une plaque de corne ou en ébène, courbée de manière à pouvoir être portée dans le méat moyen des fosses nasales, et destinée à servir de point d'appui à l'emporte-pièce , pendant qu'on le fait agir de dehors en dedans, par l'ouverture du grand angle de l'ceil. On obtient ainsi une perforation très-nette , qu'il doit suffire de panser avec une mèche de charpie, pour que ses bords se cicatrisent, s'arrondissent et deviennent calleux. Comme il est à peu près impossible d'appliquer la plaque nasale; comme la perforation avec le cautère actuel est aussi accompagnée de perte de substance , sans que pour cela elle soit toujours suivie de succès, personne n'a tenté , sur le vivant, l'opération de limiter, qui parait ne l'avoir essayé lui-même que sur le cadavre. Si pourtant on voulait en renouveler l'épreuve, on y parviendrait très-facilement à l'aide du compas emporte-pièce de M. Talrich ou de celui qui se trouve chez M. Sir Henry. La branche percée , introduite dans le méat, servirait de point d'appui à la branche perforante qui s'ap-

plique par le grand angle exactement à travers la plaie du canal. II suffit ensuite de les presser l'une contre l'autre pour emporter le morceau, sans courir aucun risque de se fourvoyer.

6° Procédé de Scarpa. De nos jours, Scarpa et M. Bouchet en sont revenus à l'emploi du cautère actuel, d'après les vues de Saint Yves. C'est-à-dire qu'après avoir ouvert le grand angle comme pour l'opération simple de la fistule, sans toucher le tendon direct , ils remplissent la plaie de charpie ; la laissent ainsi pendant vingt-quatre heures, ou même plus; portent ensuite à la partie inférieure et interne du sac lacrymal une tige métallique chauffée à blanc , avec laquelle ils pénètrent dans le nez. Pour garantir l'œil et les parties molles environnantes, de l'action «lu caustique , Scarpa met en usage, non plus le simple entonnoir de Verduc ou de Dionis, mais bien une canule conique à parois très-épaisses et que supporte un manche long de plusieurs pouces qui se réunit avec sa base à angle droit; canule inventée par Manoury, que Dcsault mettait aussi en pratique, et dont on trouve la première idée dans Roger de Parme. Rivard et A. Petit veulent qu'on ouvre le sac en arrière , comme Pouteau , et non en avant de la paupière, soit qu'on se propose de pénétrer dans les fosses nasales, soit qu'on veuille s'arrêter au canal.

7° Procédé de M. Nicod. Plus récemment M. Nicod a proposé de réunir dans celle méthode, la perforation à l'aide d'un trois-quarts et la cautérisation avec le fer chaud. Chez un sujet dont le canal nasal manquait totalement, M. Dupuytren en a pratiqué un autre dans la direction du canal naturel, à l'aide d'un foret, puis l'a maintenu ouvert en y plaçant une canule à demeure.

8° Procédé de M. Pécof. Croyant avoir remarqué que M. Friot avait, malgré lui, placé sa canule , une fois à travers l'os unguis et une autre fois dans l'anlre d'IIyghmore , sans qu'il en résultai d'accident, M. Pccot de Besançon a pensé qu'il serait tout aussi bien de fixer cette canule dans le sinus maxillaire , en traversant la paroi postérieure externe du canal, que de s'obstiner à rechercher péniblement ce canal lui-même. Mieux cela que rien, sans doule, s'il n'était pas possible de faire autrement; mais je doute, malgré les raisons invoquées plus récemment en sa faveur par M. Laugier, qu'une pareille méthode compte jamais de nombreux partisans. Rien ne prouve, en effet, qu'arrivées dans le sinus, les larmes en sortissent ensuite facilement, qu'elles n'y fissent pas naître des accidents, etc. La perforation de l'os unguis aurait encore moins d'inconvénients.

Remarques, Au demeurant, le procédé de Woolhouse déjà rejeté comme inutile par Marchelli, Solingen, Maitre-Jean et surtout par Kannoni, ne peut plus être que rarement adopté de nos jours. Toutes les fois qu'il est possible d'agir sur les voies naturelles, on serait blâmable de chercher à en créer une nouvelle. Dans le cas contraire, il est infiniment plus rationnel d'imiter la conduite de M. Dupuytren, que de

APPAREIL DE LA VISION

se borner à la perforation de l'os unguis ou du sinus, comme Saint Yves ou M. Pécot. Lorsqu'il y a nécrose, on doit encore traiter la fistule par l'une des autres méthodes, car la maladie de l'os n'exige pas d'autre soin que si elle avait son siège sur quelque autre partie du corps. L'emploi du cautère actuel ou des escharroliques chimiques est toujours dangereux quand on les porte si près de l'œil. Ils ont plus d'une fois produit l'oblitération des conduits lacrymaux, et par conséquent un épiphora incurable. Ce qui doil éloigner davantage encore de la méthode de Woolhouse, c'est que les larmes prennent rarement l'habitude de tomber dans le nez, quand même la route qu'on leur a frayée resterait béante; en sorte qu'outre la difformité qu'il porte au grand angle de l'ail , le malade reste affecté d'un larmoiement, le plus souvent au-dessus des ressources de l'art.

Quelle que soit la méthode qu'on préfère, il est toujours un temps qu'on effectue à peu près de la même manière pour toutes. Je veux parler de l'ouverture du sac et du cathétérisme nasal.

Afin d'arriver le plus sûrement possible dans le canal , l'opérateur fait tendre les paupières en recommandant à l'aide de les tirer vers la tempe. Avec l'indicateur correspondant au côté malade, il cherche, dans le grand angle, la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale; dissipe, par de légères pressions, l'empâtement de cette partie quand il eu existe; saisit de son autre main un bistouri droit, solide et étroit; en porte la pointe derrière l'ongle du doigt directeur, et l'enfonce obliquement en dedans, en arrière et en bas; tombe ainsi dans le sac; relève aussitôt le manche de l'instrument vers la tète du sourcil , afin qu'il descende perpendiculairement dans le canal nasal ; demande un mandrin armé de sa canule s'il veut suivre la méthode de Foubert, une sonde cannelée ou un stylet, s'il veut imiter Petit ou Desault, et porte l'extrémité de l'un de ces instruments sur le dos ou la face antérieure du bistouri, de manière à ce qu'en se retirant, celui-ci serve de conducteur à l'autre. Quand l'ouverture de la fistule est assez large pour permettre le passage de la canule ou de la sonde, le bistouri n'est pas indispensable. Dans les autres cas , tantôt on comprend l'ulcère dans l'incision, tantôt on le laisse au-dessus, au-dessous ou de côté; on se comporte enfin comme s'il n'existait pas; s'il est entouré de fongosilés et qu'elles nuisent, on les enlève d'abord, pour agir ensuite d'après les préceptes ordinaires.

Quand on ne suit pas le procédé de M. Berraond pour cautériser le canal nasal de bas en haut, l'opérateur, tenant le cathéter ou la sonde comme une plume à écrire, l'introduit, la concavité tournée en bas et en dehors, jusqu'à un pouce environ de profondeur; en relève un peu le pavillon pour que son sommet s'engage sous le cornet inférieur et puisse glisser sur la paroi nasale; la retire doucement en avant jusqu'à six ou huit lignes de l'ouverture du nez; tourne peu à peu sa concavité en dehors et en haut; puis , par un mouvement de bascule bien mé-

nagé, lâche, en tâtonnant, d'en faire pénétrer le bec dans l'orifice du canal nasal, et arrive dès lors sans difficulté jusqu'à l'angle de l'oeil ou même dans le sac lacrymal. Jamais la force n'est ici nécessaire. La résistance ne peut venir que de la mauvaise direction donnée à l'instrument, ou de quelques variétés anatomiques. En inclinant trop la sonde, soit en bas, soit en haut, soit en dedans, soit en dehors, on en porte le sommet contre la paroi opposée ou le pourtour de l'orifice inférieur du canal. Les efforts que l'on ferait alors ne mèneraient à rien si ce n'est à pénétrer dans le sinus maxillaire dans l'orbite, ou bien à rompre le cornet inférieur, qui, comme Morgagny et M. Taillefer l'ont vu , peut être assez bas et assez fortement recourbé, pour toucher presque immédiatement, par son bord libre, le plancher ou la paroi externe du nez, et transformer le méat inférieur en un véritable canal. La courbure des sondes de Laforest est mauvaise, rend l'opération difficile, hasardeuse; ce n'est point un are de cercle, mais bien une tige coudée, à angle presque droit, et fortement émoussée, qu'elles doivent représenter. Avec cette dernière forme dans les instruments , le cathétérisme du canal nasal est réellement très-simple, pour peu qu'on s'y soit habitué , et je pense avec MM. Vésigné et Gensoul, que les praticiens modernes ont tort d'en négliger si complètement l'usage.

A la suite d'érysipèles , de maladies de tout genre, de la variole en particulier, les points ou les conduits lacrymaux peuvent s'oblitérer, et produire un larmoiement continuel, ainsi que l'ont indiqué AncI, J.-L. Petit, etc. Toutefois Gunz dit avoir observé un cas de ce genre, où les larmes avaient cependant trouvé le moyen de tomber dans le canal nasal , au moyen de porosités reconnaissables à l'œil nu.

Le stylet de Méjean, conduit du sac lacrymal vers la paupière, quand l'obstacle est très-rapprochc du point lacrymal, de ce dernier, vers le nez, au contraire, lorsque la coarctalion a son siège beaucoup plus en dedans, pourrait, dans quelques cas, rétablir le passage des larmes ; autrement le mal est à peu près complètement incurable. Ce serait en pure perte qu'avec une aiguille, traînant à sa suite un fil, une sorte de selon , on créerait un nouveau point , un nouveau conduit à la place de l'ancien. Les larmes ne s'y engageraient pas. Kien ne pourrait le maintenir ouvert, le mettre en état de pomper, d'absorber, comme les organes naturels. Tout porte à croire, par la même raison, qu'on n'empêcherait pas mieux l'épiphora, en faisant, comme A. Petit, une ouverture au sac lacrymal, derrière l'angle interne des paupières, car cet orifice artificiel n'acquerra jamais l'organisation des points lacrymaux. C'est néanmoins à peu près la seule ressource qu'il serait raisonnable de tenter en pareille circonstance.

Si quelque ulcère, quelque lésion venait à perforer le conduit lacrymal du côté de l'œil, il en résulterait une fistule d'un genre particulier, des plus difficiles à guérir. Un fil d'or ou de soie , ou bien une petite corde à boyau, portés, comme

un séton à travers le conduit blessé, depuis le point jusqu'au sac lacrymal , est le seul remède que l'art possède contre une semblable infirmité , à moins qu'on n'ait recours à l'ouverture du canal nasal au-uedans des paupières.

Au lieu de s'ouvrir au grand angle de l'œil , la tumeur lacrymale s'est quelquefois fait jour dans la narine, à travers l'os unguis, comme Heister en rapporte un exemple. Dans ks fistules internes, ce n'est pas le cours naturel des larmes qu'il importe de rétablir, mais bien l'affection ulcéreuse qu'il faut arrêter ou guérir. S'il existait une tumeur, quoique les conduits et les points lacrymaux fussent fermés, on n'aurait d'autre traitement à leur opposer que celui des abcès ou des inflammations chroniques. La compression d'abord, ou les résolutifs et les astringents, puis, un coup de bistouri dans le kyste, et l'emploi de mèches ou d'injections détersives, sont tout ce qu'il y aurait à faire, à moins qu'on ne voulût placer une canule à demeure dans le canal nasal.

Quelque distendu que soit le sac, il est rare qu'on ail besoin de suivre le précepte de M. Boyer, d'en exciser une portion avec des ciseaux, ni de recourir à la compression , comme le veut Guérin; la cautérisation avec le nitrate d'argent, re commandée par Scarpa , serait évidemment préférable.

Art. 2.

Paupières.

Ectropion.

Deux causes principales peuvent produire le renversement des paupières en dehors, le boursouflement de la conjonctive et le raccourcissement de la peau. Ce dernier état ou V ectropion proprement dit est le plus grave. Le premier cas, généralement le plus facile à guérir et le plus rare, se présente à l'état aigu ou sous la forme chronique. C'est lui qui constitue l'œil de lièvre ou la lagophthalmie. Quand elle est récente, la cautérisation que prescrit déjà G. de Salicet, à l'aide d'un cautère particulier, suffit ordinairement pour en triompher. M. J. Cloquet en a fait disparaître une par ce moyen, qui durait depuis plus d'une année. Saint Yves et Scarpa vantent particulièrement le nitrate d'argent en pareil cas. Bon nombre de collyres secs produiraient le même effet. Le calomel et le sucre, la luthie, l'oxide blanc de bismuth finement porphyrisé avec égale partie de sucre candi surtout, m'ont procuré des succès réellement surprenants et très-prompts, en les mettant par pincées, malin et soir , sur toutes les parties engorgées.

Lorsque ces ressources ont été vainement tentées, on pourrait, à la rigueur, imiter Acrel, passer une anse de fil à travers la peau près des cils, et s'en servir en lirant dessus pour redonner à la paupière malade sa position naturelle, appliquer à la place de ce fil , comme le veulent J. Fabrice et Solingen, des bandelettes emplastiques, dont on fixerait l'autre extrémité sur le

front pour la paupière inférieure, sur la face, au contraire, pour celle d'en haut. Mais il est infiniment plus simple, plus sûr et plus prompt d'exciser la conjonctive fongueuse. Aussi est-ce la méthode adoptée par tous les modernes et qu'Antylus avait déjà prescrite , qu'Hippocrate lui-même recommande, quoique confusément, quand les scarifications pratiquées avec son ophthahnoxisc n'ont point eu de succès. Pendant qu'un aide maintient la paupière renversée, le chirurgien embrasse de la main gauche, avec de bonnes pinces à disséquer, un repli de la membrane malade, assez large pour ramener les cils à leur direction normale, et pas assez pour les renverser en dedans ; coupe ce repli du grand angle vers le petit, quand il opère sur l'œil droit, et en sens inverse pour le côté gauche; tâche de ne comprendre dans son incision que la conjonctive , et de la rapprocher plus du globe oculaire que du bord palpébral; se sert, au surplus, pour pratiquer cette excision, de ciseaux droits ou de ciseaux courbes sur le plat. Un bistouri bien affilé ou même une bonne lancette atteindraient également le but, mais les ciseaux sont plus commodes. Le sang qui s'écoule d'abord en abondance, s'arrête bientôt de lui-même. L'opération est dès lors terminée, et pour la suite on se comporte comme si le sujet était affecté d'une ophlhalmie ordinaire ou trauraatique. En se cicatrisant , la plaie repousse le bord convexe du cartilage tarse vers la peau, et remet ainsi la paupière dans ses rapports naturels, en raccourcissant sa face interne. Au lieu de pince, Paul d'Egine se servait d'un fil passé transversalement d'un angle oculaire à l'autre, pour soulever la conjonctive, et en permettre l'excision.

Les brides, les cicatrices que laissent quelquefois à leur suite , la brûlure, la variole, les plaies, les ulcères de la face, produisent souvent un ectropion bien autrement difficile à détruire que le précédent. Les dessiccatifs, les caustiques appliqués sur la conjonctive palpébrale, ne sont plus d'aucun secours. Ce serait en vain qu'on chercherait à redresser les paupières avec des fils ou des emplâtres. La cautérisation avec le fer rouge, l'excision de la surface relâchée ellemême, sont ordinairement insuffisantes. Beaucoup de praticiens, même parmi les modernes, conviennent que la maladie peut être alors considérée comme incurable. Jusqu'au temps de Boè'rhaave et de Louis, on s'y était pris de mille manières, pour alongcr la face externe de la paupière ainsi renversée. Les uns, avec Démosthène de Marseille, Celse, A. Paré, voulaient qu'on fit sur la peau une incision en demi-lune , ayant les cornes tournées vers l'ouverture de l'œil ; d'autres se contentaient d'une incision transversale, dont ils s'efforçaient de tenir les lèvres écartées, en la remplissant de charpie ou de toute autre substance étrangère; quelquesuns enfin s'attachaient , comme Paul d'Egine et Olof Acrel, à détruire scrupuleusement toutes les brides, toutes les cicatrices, soit en faisant sur elles de simples incisions , soit en les excisant avec le bistouri ou des ciseaux, soit en les étranglant au moyen d'une ligature. Actuellement il

APPAREIL DE LA VISION

est Lieu reconnu que, loin d'être avantageuses, ces diverses opérations sont presque toujours nuisibles , et que, malgré toutes les précautions, les plaies qui en résultent raccourcissent les téguments de la paupière, au lieu d'en favoriser L'alongement,

]» Procédé d'Antyhu. Eu 1815, un oculiste anglais, M. Adams, proposa pour ces cas difficiles un procédé qu'il crut avoir inventé, mais (tue M. Martin attribue à MM. Pliysick de Philadelphie, ou Rouchet de Lyon , et qu'on trouve assez longuement décrit dans Aélius, qui remonte même jusqu'à Antylus. On taille, aux dépens de la paupière affectée, un lambeau triangulaire, un Y, dont la base correspond aux cils. Les deux côtés de la division sont ensuite réunis au moyen de la suture. Le conseil de M. Adams a été suivi en France par Béclard , et surtout par M. Roux. J'en ai vu faire et en ai fait moi-même plusieurs fois l'application avec succès. Antylus, qui pratiquait ses incisions du bord adhérent vers le bord libre des paupières , avait soin de ne diviser que la conjonctive, le cartilage tarse et le muscle orbiculaire; de laisser en un mol la peau intacte. M. Adams et M. Roux saisissent d'abord la paupière avec une pince à ligature, en coupent ensuite de chaque coté toute l'épaisseur, et circonscrivent ainsi le triangle indiqué plus haut , en commençant par sa base. Le sang qui coule aussitôt en abondance et que fournit l'artère ciliaire ou palpébrale , ne tarde pas à s'arrêter de lui-même. Tour réunir, M. Adams se contente d'un point de suture simple placé très-près des cils. M. Roux se comporte exactement comme dans le bec-delièvre , c'est-à-dire qu'avec une ou deux épingles courtes et fortes, de ces petitesépingles qu'on nomme camions, il pratique la suture entortillée. Au lieu du bistouri, Userait, je crois, plus commode d'employer de bons ciseaux, comme je l'ai fait deux fois. L'opération alors est plus prompte et plus sûre, la section des tissus plus nette et incomparablement plus facile. Ensuite je ne vois pas qu'il puisse être utile de donner plus de deux ou trois lignes de largeur à la base du lambeau qu'on veut enlever, cl d'en prolonger l'étendue au-delà du cartilage tarse.

2° Procédé de M. Tfalih.cr. Chez un sujet dont l'ectropion n'occupait que la moitié temporale de l'œil, M. Walther, après avoir arraché les cils , saisit avec des pinces l'extrémité externe de la paupière inférieure, qu'il incisa dans toute son épaisseur jusqu'à la tempe , en fit autant pour la paupière supérieure, et enleva le lambeau de parties molles ainsi limité. Les deux lèvres de la plaie, rapprochées de haut en bas. furent maintenues en contact par deux points de suture, et le malade a parfaitement guéri. Ce procédé n'est autre, comme ou voit, que celui d'Antylus ou de M. Adams, appliqué au petit angle des paupières, et ne pourrait convenir que dans les cas semblables à celui dont parle M. "Walther.

3° Procédé du docteur Key. En 1826 , le docteur Kev, de Londres, cul à traiter unectropion

que MM. Travers, Thyrelle et Green avaient inutilement tenté de guérir par les méthodes ordinaires. Imaginant que la cause du renversement de la paupière pouvait dépendre chez cet homme de la contraction spasmodique du muscle orbiculaire, M. Key fit à la peau une incision transversale; pénétra peu à peu jusqu'au bord convexe du cartilage tarse; chargea un aide d'écarter les deux lèvres de la plaie, et put dès lors saisir, avec des pinces, un faisceau de fibres charnues , qu'il divisa au moyen de ciseaux bien tranchants. L'opération eut un plein succès. Je ne sais si les praticiens adopteront les vues de M. Key; je ne sais si elles ont été exactement rendues; ce qu'il y a de sûr, c'est qu'on ne comprend pas l'existence de ces prétendues contractions spasmodiques , ni comment l'excision d'une partie de muscle orbiculaire des paupières peut remédier à l'ectropion; toutefois, comme, en chirurgie surtout, dès qu'un fait est avéré, qu'on le comprenne ou non, la sagesse veut qu'on l'admette , je n'ai pas cru devoir passer sous silence l'opération du chirurgien anglais.

4° Blépharoplastie. Il en est une qu'on vient de proposer nouvellement, et que deux praticiens ont déjà mise à l'épreuve. Fondée sur les principes de la rhinoplastie indienne , cette méthode , qu'on peut appeler blépharoplastie, se compose de l'excision des cicatrices qui causent l'ectropion, et de la formation d'un lambeau pris à la joue pour la paupière inférieure, au front, pour celle d'en haut , et qu'on fixe , au moyen de la suture , à la place des tissus excisés , en ayant soin de n'en trancher la racine qu'au bout de cinq à huit jours. C'est ainsi que M. Fricke s'est comporté avec un plein succès chez un sujet âgé de 03 ans ; mais les deux tentatives de M. Juncken ont complètement échoué ; et chacun comprend que les cicatrices , les brides , les nodosités bien circonscrites pourraient, seules, céder à ce moyen.

Si l'ectropion était causé par une tumeur quelconque développée à l'intérieur de l'orbite ou dans l'épaisseur même de la paupière, il est inutile de dire que le chirurgien devrait s'occuper de celle tumeur et non pas de la paupière renversée.

Tricliiasis , crtropion , blépharoptose.

Lorsque la paupière supérieure se tient abaissée au point de cacher complètement l'œil sans que les cils soient renversés en dedans, soit que la maladie dépende de l'inaction du muscle élévateur, soit qu'elle tienne à quelque autre cause, si elle est ancienne et a résisté aux antipblogistiques, aux excitants, aux moyens pharmaceutiques locaux ou généraux, on est bien obligé d'opposer les ressources de la chirurgie à celle blépharoptose.

1° Excision. L'opération , qui est alors à peu près la même que pour l'ectropion et le trichiasis, a beaucoup varié. Hippocrate passait deux anses de fil à travers la peau, l'une près du bord libre , l'autre vers la base de la paupière , et les nouait ensemble pour renverser les cils au-dehors; mais c'est à l'excision d'un lambeau cutané irans-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

versai , qu'on s'est plus spécialement arrêté. Déjà décrite soigneusement par Celse et G. de Salicet, cette excision se pratique de diverses manières. Acrel , qui la propose à son tour, veut qu'on' donne au lambeau la forme d'une losange. Comme elle lui paraissait ne pas devoir réussir toujours, il eut le courage d'inciser les téguments au-dessus du sourcil et d'en enlever un segment assez considérable. Celse et Galien traçaient avec de l'encre les limites du lambeau à enlever, et réunissaient à l'aide d'un point de suture. Aelius veut que l'une des incisions, la supérieure, soit en demi-lune, et que l'autre, l'inférieure, soit droite. Au lieu d'un point de suture, il en employait cinq. Paul d'Egine commençait par faire à la face interne de la paupière une incision transversale, étendue d'un angle de l'œil à l'autre, derrière les cils. Rhasès cherchait déjà à la remplacer, au moyen des causliques. Abu'l-Kasem se servait du fer chaud ou de la chaux vive, et donnait à son lambeau la forme d'une feuille de myrthe. Costaeus surtout et Scachi ont vanté le cautère actuel. Récemment M. Héling et M. Quadri ont donné de grands éloges à l'acide sulfurique. Le professeur de Naples commence par faire écarter doucement les paupières, qu'il nettoie, essuie et dessèche soigneusement avec un linge fin ou une éponge. Puis, à l'aide d'un petit morceau de bois poli, il porte l'acide sur la peau qui correspond au bord profond du cartilage tarse, et cela dans l'étendue de quatre à six lignes transversalement; attend quelques secondes, pour que la première couche d'acide se combine avec les tissus 5 y revient une seconde, une troisième et même une quatrième fois, jusqu'à ce que la paupière se crispe légèrement en dehors ; et prend d'ailleurs toutes les précautions possibles pour que le caustique ne puisse pas pénétrer jusqu'à l'œil.

L'excision de la peau et la brûlure avec l'acide sulfurique, produisent évidemment le même résultat définitif. Des deux manières, il y a déperdition de substance. Pour que la cicatrisation se fasse, les lèvres de la plaie sont obligées de se porter l'une vers l'autre. C'est toujours le raccourcissement de la paupière et principalement de sa face interne , qu'on obtient. Après l'incision, à laquelle il convient d'ailleurs de donner une étendue variable, suivant le degré de rétraction qu'on désire produire , faut-il, à l'instar des premiers auteurs qui l'ont employée, ainsi que de Béer et M. Langenbcck , recourir à la suture simple ou emplumée, ou bien, comme le veut Scarpa , se contenter d'un pansement simple , d'une réunion par seconde intention ? Ceci me paraît une affaire de choix bien plus que de nécessité.

2° Arrachement et cautérisation des cils. L'une des plus anciennes manières de guérir la trichiase et surtout la distichiase, est l'arrachement des poils déviés, dont Popius, selon Galien , aurait eu la première idée. Rien ne parait plus naturel en effet, pour détruire les douleurs et l'inflammation du devant de l'œil qui se manifestent alors, que d'en enlever la cause. Malheureusement, on s'aperçut bientôt que ce remède n'est qu'un palliatif, ne guérit que momentanément ;

qu'en repoussant, les cils arrachés reprennent presque constamment leur direction vicieuse. Cependant, c'est encore la seule opération qu'adoptent de la Vauguyon, maître-Jean, de la Motte et même Richter, lorsque le tarse lui-même n'est pas malade. Pour se mettre à l'abri d'un pareil inconvénient, les praticiens imaginèrent d'appliquer un caustique sur la racine des poils qu'on vient d'extraire. L'acide sulfurique, le beurre d'antimoine, le nitrate d'argent, ont été tour à tour vantés. Voyant que rien de tout cela ne pouvait suffire, il en est qui se servirent du cautère actuel, d'après le conseil de Rhazès. De nos jours encore, M. de Champesme n'a rien trouvé de mieux pour remédier à la trichiase que de perfectionner la cautérisation usitée par tant d'auteurs anciens. La forme des cautères employée jadis, ne permettait pas de porter le calorique assez profondément. Le sien est terminé par une pointe longue de quelques lignes que supporte une grosse boule pleine et renflée, ce qui le rapproche un peu du cautère appelé tète de moineau, Chauffée à blanc, sa pointe, quoique très-mince, se maintient long-temps assez chaude pour former promptement des escharres, partout où on l'applique. M. de Champesme affirme avoir plusieurs fois guéri radicalement la trichiase au moyen de son instrument, et on ne pourrait en nier les avantages, si la cautérisation des cils devait être décidément préférée.

5° Renversement des cils en dehors. Un moyen moins cruel, et qui parait avoir eu quelques succès, consiste à renverser les cils déviés sur la peau des paupières. Héraclide, qui passe pour en être l'inventeur, les y maintenait, de même qu'Aclon, à l'aide d'emplâtres. J'ai réussi de cette manière dans un cas qui avait résisté à l'excision des téguments. Celse et Galien disent que, de leur temps , quelques personnes conduisaient, avec une aiguille, à travers la peau, un cheveu de femme ployé en double, de manière à pouvoir engager les cils déviés dans l'anneau de ce cheveu. Selon Rhazès, on réussit tout aussi bien en les frisant avec un fer chaud.

Remarques. L'excision de la peau, si fortement recommandée par Bordenave , Louis, Scarpa et presque tous les modernes, est une opération trop simple et qui suffit trop fréquemment, pour qu'on ne doive pas en faire d'abord l'essai. Le chirurgien , placé en face du malade , saisit , avec une pince ordinaire , avec les doigts ou bienavec lapinceenbéquille, deBeer, unreplides tégumentsassez large pour obligerles cilsàse retourner en haut et en avant. Si ce repli était trop étendu , on s'exposerait à produire un ectropion ; s'ilnel'était pasassez,on n'obtiendraitqu'uneguérison incomplète de la trichiase. On l'excise, du reste , de la même manière et avec les mêmes précautions quele bourreletde la conjonctive, dans la lagophthalmie ou l'ectropion simple. Après l'opération, Scarpa veut que la peau de la face pour la paupière inférieure; des sourcils et du front, au contraire, pour la paupière supérieure, soit repousséeversl'orbite, maintenue, et amassée dans ce point par des compresses graduées ou des bandelettes emplastiques, étendues depuis la pom-

APPAREIL DE LA VISION

mette jusques en hautdu front. Dès le lendemain , dil-il , le malade peut ouvrir l'œil, et si des bourgeons, des fungosités, s'élèvent du fond de la plaie, on les réprime avec la pierre infernale. C'estiei surtout que MM. Béer et Langenbeck trouvent que la suture doit être employée , afin que Pcsil cesse, aussitôt que possible , d'être fatigué par la présence des cils. Gomme la peau divisée est trèsmince et très-souple, comme rien n'est plus facile que de la traverser avec un fil, et comme il y aurait -évidemment de l'avantagea réunir immédiatement, sans ramener, comme Scarpa, les téguments du côté de l'ail, je ne vois pas pourquoi on répugnerait à se servir de la suture simple , ne fût-ce que pendant vingt-quatre heures, comme le veut M. Langenbeck.

Avenzoar parle de praticiens qui aimaient mieux pincer le lambeau des téguments entre deux attelles, et en déterminer la mortification , que de l'exciser avec l'instrument trancha nt. Bartisch a reproduit cette idée sous une autre forme, en imaginant d'engager la peau entre deux plaques de 1er réunies par une charnière. Adrianson, d'après lleister, inventa une méthode bien plus bizarre encore. Avec un instrument presque semblable à celui de Bartisch. et garni de trous, il pinçait un large lambeau de peau , dont il traversait la base, en passant des fils par les ouvertures de la pince, en excisait le bord supérieur et l'abandonnait aussitôt, ainsi que les fils, qu'il fallait nouer comme autant de ligatures.

4" Excision du bord palpêbral. Dans les cas opiniâtres, le docteur Schreger enlève , avec des ciseaux courbes, un lambeau triangulaire du bord de la paupière, en y comprenant les cils déviés, et va même, au dire de M. S. Cooper, jusqu'à donner le conseil d'exciser toute la partie renversée du tarse; mais on ne voit pas en quoi ce procédé , déjà vanté par Heister et Dehaye- Gendron, peut l'emporter sur la simple excision des téguments palpébraux.

a. Procédé de M. Crampton. Après avoir divisé perpendiculairement le bord libre de la paupière, à droite et à gauche du point qui supporte les poils déviés, M. Crampton réunit les deux plaies verticales qu'il a faites, par une incision transversale de la conjonctive, ramène la portion de cartilage, ainsi taillée, à sa position naturelle, et l'y maintient au moyen de bandelettes agglutinatives ou d'un suspensoire de la paupière. M. Travers, qui adopte en partie les vues du docteur Crampton , pense que, dans certains cas, il serait encore mieux d'exciser le petit lambeau du tarse. Les médecins du Bimarestan dont parle Bhazès, et qui, après avoir incisé ce cartilage, le traversaient avec un fil pour le renverser en dehors; Richler qui conseille, dans l'entropion rebelle, de faire au tarse une incision transversale , et Paul d'Egine lui-même qui veut qu'on incise en travers la paupière par sa face profonde, ont pu . comme on voit, faire naître l'idée du procédé de M. Crampton. De toute manière, ce n'estqu'une ressource d'exception à tenter seulement en désespoir de cause.

h. Procédé d<> M . Guthrie. M. Guthrie incise

aussi le tarse près des angles oculaires, mais de manière à en dépasser un peu le bord convexe; ensuite il le renverse avec le doigt, soit vers le 'front, soit vers la face, suivant la paupière affectée. Si, en retombant sur Pœil , ce cartilage continue de se tourner en dedans, M. Guthrie veut qu'on le divise en outre transversalement , et qu'on en excise une portion en même temps que la peau qui cache sa face externe. Sans être excellent ni mériter une grande confiance, ce procédé semble pourtant moins mauvais que le précédent.

c. Procédé du Saundcrs. Le plus sûr, dit le docteur Saunders, est d'enlever la presque totalité de l'organe malade, Une plaque mince de plomb ou d'argent, courbée comme la paupière, étant, au préalable, introduite entre ce voile et l'œil, l'opérateur fait tendre les parties, divise la peau et le muscle orbiculairc un peu audelà et dans la direction du tarse, derrière les cils, dissèque le lambeau, et termine par l'extirpalion du cartilage. Les inconvénients d'une pareille méthode sont trop évidents pour que je cherche à les faire ressortir. Il y aurait plus d'avantage à suivre le conseil donné d'abord par M. Jaeger de Vienne, puis par M. Flarer de Pavie, à exciser la portion cutanée du bord libre de la paupière en respectant sa portion oculaire, tout en enlevant les cils déviés et leurs racines.

d. Procédé de facca-Berlinghieri . La conduite de Vacca me parait beaucoup mieux raisonnée. Dans un cas de trichiasis des plus opiniâtres, ce chirurgien imagina de mettre la racine des cils à découvert, et de la détruire, soit avec l'instrument tranchant , soit avec l'acide nitrique. Une plaque concave, mince, portant une rainure transversale sur sa face convexe, est d'abord placée au-devant du globe de l'œil. Un aide tend la paupière et en tient le bord engagé dans la rainure de la plaque. Au moyen de deux incisions verticales, longues d'une ligne, réunies par une incision transversale, et ne comprenant que la peau, l'opérateur taille un petit parallélogramme, qu'il renverse du côté de l'ouverture palpébrale; met ainsi le cartilage à nu ; cherche les bulbes des cils malades avec des pinces; les excise avec des ciseaux, ou les brûle; replace le lambeau , et se sert d'emplâtres , non de suture, pour maintenir la plaie réunie. Les rameaux nombreux que l'artère palpébrale fournit aux cils, sont coupés et donnent en abondance. Néanmoins, l'hémorrhagie n'est jamais inquiétante, et s'arrête toujours d'elle-même. M. Delpech , qui vante aussi la cautérisation des cils, non de leur tète , mais de leur collet, compte principalement sur la création d'une cicatrice élastique, d'une lame de tissu inodulaire, et préfère, par conséquent, la réunion par seconde intention.

Résumé. Dans la blépharoptose simple , l'excision des téguments est presque constamment suivie de succès. C'est aussi le remède le plus efficace de l'entropion ordinaire. Dans la tri — chiase, le renversement des cils à la manière d'Héraclide, quand leur longueur le permet , ou même le procédé d'Ilippocrate, pourront être d'abord tentés. Ensuite viennent : 1° l'excision

des téguments qui, comme le veut M. Physick, doit être faite très-près du bord palpébral, et quejc viens de voir échouer dans un cas pourtant assez simple; 2° la cautérisation de la peau

de volume ou qu'elle se laisse facilement soulever, l'exciser d'un seul coup avec des ciseaux légèrement courbes sur le plat. Toutefois, il importe de ménager la conjonctive et les tissus

par la méthode de Helling ou de M. Quadri, que sous-jacents, attendu que leur destruction expo-

j'ai tentée une fois avec succès; 5° le procédé de serait à l'enlropion.

Vacca pour les cas plus graves, et 4° enfin l'ex- Deuxième procédé. Lorsque, par nécessité ou

cision du cartilage, d'après les vues de M. Gu- Ihrie , de Schréger , de M. Travers , de Saunders , de M. Crampton, ou même par le procédé de M. Adams.

Tumeurs.

1° Kyste. Si la tumeur quioccupe l'une ou l'autre paupière n'a point désorganisé ce voile , n'a fait que le déformer, il faut la détruire sans emporter l'organe naturel. Les tumeurs enkystées sont dans ce cas. Sortes de productions hydatoides, elles ne se résolvent presque jamais. Dès que la solution vineuse de muriale d'ammoniaque, recommandée par Morgagni ainsi que par M. Boyer, n'en triomphe pas, on doit, si le malade veut s'en débarrasser, songer à l'opéralion proprement dile. La ligature, l'incision, la cautérisation et l'extirpation en ont été proposées. La ligature est depuis long-temps et justement abandonnée. La cautérisation simple est également rejetée, à moins qu'on ne la combine avec l'incision. Une aiguille, fixée comme un séton dans leur épaisseur, conseillée, d'après un fait ou deux , par M. Jacquemin , ne réussirait, je pense, que par hasard. En sorte que c'est à l'extirpation qu'on s'est plus spécialement arrêté. Pour la pratiquer , il est tout-à-fait inutile de passer , au préalable , un fil à travers la tumeur, découverte ou non, comme le voulait Bartisch, afin d'agir sur elle avec plus de sûreté. Lorsqu'elle est petite et semble avoir son siège plus près delà conjonctive que de la peau, c'est par îa face interne de la paupière, quoi qu'en ait dit Richter, qu'on va la chercher, parce qu'alors l'opération ne laisse aucune cicatrice reconnaissableà sa suite. La saillie plus grande qu'elle fait au-dehorsne doit pasmême toujours arrêter, car ce relief dépend bien plus de la pression du globe de l'œil que du siège précis de la tumeur. Ce n'est donc que dans un assez petit nombre «le cas, lorsque la peau est altérée et fortement Jimincie , par exemple, ou lorsqu'il est trop difficile de renverser la paupière, qu'on est obligé de diviser les téguments.

Premier procédé. Avec le pouce placé sur la face interne du tarse et l'indicateur appliqué sur la peau , le chirurgien embrasse la paupière malade; la renverse en dehors ; presse sur la tumeur avec le doigt pour la faire proéminer au-

par choix , on veut atteindre le kyste à travers la peau, l'indicateur prend la place du pouce, et réciproquement. En poussant la tumeur, le doigt tend toute la paupière, protège l'œil, et vaut mieux que la cupule de plomb ou d'argent, usitée autrefois, que la plaque de plomb, d'or ou de cuir , encore conseillée par Chopart et Desault. On incise ensuite les téguments avec précaution, pour ne pas ouvrir le corps morbide. Le reste n'a plus rien de particulier. De courtes bandelettes de taffetas ou de diachylon maintiennent les lèvres de la plaie en contact, et la guérison se fait rarement attendre plus de trois à quatre jours.

Dans les deux cas , on doit se garder de traverser la paupière de part en part, et, autant que possible, de blesserle cartilage tarse , parce que la cure en serait le plus souvent relardée, et que peut-être même il en résulterait une sorte de fistule ou quelque autre difformité.

Cautérisation modifiée. Maitre-Jean , Heuermann, Kuck , commencent par ouvrir largement la tumeur afin de la vider et d'en cautériser ensuite l'intérieur. Chopart et Desault, qui professent la même doctrine , se servent, pour le second temps de leur opération, d'un crayon de pierre infernale. En adoptant cette méthode, M. Dupuytren se fonde sur ce qu'elle est plus facile et tout aussi sûre qu'aucune autre , qu'elle met sûrement à l'abri de la perforation de la paupière , et sur ce que c'est la seule qu'on puisse tenter, quand, malgré toutes les précautions , on a pénétré jusque dans le kyste , en cherchant à le découvrir. Le manuel en est on ne peut plus simple. On saisit l'organe comme dans le cas précédent. D'un coup de bistouri, on divise et la peau et le petit sac, qui se vide ou qu'on vide à l'instant. Avec un crayon de nitrate d'argent, promené avec une certaine force au fond de la plaie, on en cautérise toute la surface. La coque hétérogène ne tarde pas à s'exfolier, et la plaie se ferme ensuite Irès-promptement. Toutes choses égales d'ailleurs, l'excision est préférable; mais le procédé de M. Dupuytren n'a guère moins d'avantages, et trouvera son application chez les sujets indociles. J'ai employé l'un et l'autre avec un égal succès.

Tumeurs cancéreuses. L'expérience a suffisamment prouvé que la cautérisation est un mauvais moyen de détruire les tubercules cancéreux des

devant du pouce; la découvre au moyen d'une paupières. Quand même ce serait une tumeur de

incision transversale; la saisit avec une erigne dont un aide s'empare ; reprend aussitôt le bistouri; la dissèque et l'isole de manière à ne rien laisser du kyste. La petite plaie qui résulte de celte opération n'exige aucun soin particulier, et la cicatrisalion s'en effectue dans l'espace de quelques jours. Une fois que la tumeur est accrochée, on pourrait aussi, quand elle offre peu

nature moins alarmante, c'est encore par l'instrument tranchant qu'il faudrait l'attaquer, toutes les fois que la dégénérescence s'est étendue aux tissus naturels. Là, comme ailleurs, il vaudrait mieux ne rien faire que de laisser une parlie du mal , que de ne pas trancher dans les parties saines. Lorsqu'il n'existe qu'un simple tubercule exactement circonscrit , n'occupâi-il

APPAREIL DE LA VISION

absolument que les bords du tarse , il faut l'isoler par deux incisions réunies en V , l'enlever en même temps que le lambeau triangulaire qui le renferme, et recourir à la suture entortillée, pour réunir immédiatement la plaie. Si l'altération s'étend plus en largeur qu'en profondeur; si, après son extirpation , on ne croit pas pouvoir rapprocher les bords de la plaie , on l'excise sous la forme d'une demi-lune, plus ou moins alongée , ou plus ou moins profonde, soit avec un bistouri bien tranchant, soit, comme le préfère M. Riche rand, avec des ciseaux courbes, en mettant tout en œuvre pour n'atteindre ni les points, ni les conduits lacrymaux. La solution de continuité se cicatrise par seconde intention, l'eu cà peu, les téguments se rapprochent de l'œil, et finissent par former un bourrelet, qui remplace en partie la paupière détruite.

Ankyloblépliaron , symiléptiaron .

Les adhérences que contractent les paupières avec l'œil, ont de tout temps été observées. Pour les détruire, Héraclide, qui se servait du bistouri, donne le précepte d'incliner le fil de l'instrument plutôt du coté de la peau que vers, Pœil, et, pour en prévenir la reproduction, d'engager le malade à mouvoir souvent, dans tous les sens, l'organe de la vision. Quand elles sont faibles ou peu étendues, il est quelquefois possible, comme le dit Alix, de les déchirer avec une sonde ou un stylet. Si elles se présentent sous l'aspect de brides ou de lamelles, et qu'on parvienne à glisser au-delà, sur le globe oculaire, la tige d'une sonde cannelée, on les divise , d'après le conseil de Mailre-Jean et de M. Boj er ,surcel instrument, sans aucundanger. Personne ne se permettrait aujourd'hui , comme du temps de Bartisch , de soulever la paupière avec un fil, pendant qu'on la dissèque. Au surplus, le point important n'est pas de rompre ces adhérences, mais bien d'en empêcher le rétablissement. Les mouvements recommandés par Héraclide, les plaques de plomb, d'or ou de cuir , que Solingen et d'autres conseillent de tenir entre l'œil et ses annexes, n'atteignent que trèsrarement le but. Le plus sage est de se borner à passer de temps en temps un anneau ou bien une grosse tète d'épingle entre les surfaces contigues, afin qu'elles se cicatrisent isolément. Après tout, c'est une opération qui ne doit être tentée que chez les sujets dont la cornée transparente est restée nette et libre, au moins visa-vis de la pupille.

L'union congéniale ou acquise des bords palpébraux, toujours moins grave , peut être complète ou incomplète , exister seule ou en même temps que l'infirmité précédente. Dans le premier cas, au lieu d'agir avec le bistouri d'avant en arrière, comme les anciens, sur toute l'étendue de la ligue que devrait occuper la division naturelle, on pratique d'abord une petite ouverture près de la lempe, afin d'introduire ensuite par cette incision, une sonde d'argent, cannelée, un peu concave sur son dos, pour

qu'elle s'accommode à la convexité de l'œil • Le bistouri, guidé par ce conducteur, passerait sans danger d'une commissure palpébraleà l'autre, en suivant l'interligne des cils. Dans le second cas, l'incision préparatoire n'est pas nécessaire. On porte la sonde par les restes de l'ancienne ouverture. Après avoir désuni les paupières, s'il y avait coexistence d'ankyloblépharon, il faudrait se comporter, pour le détruire, d'après les règles indiquées plus haut. A la place du bistouri conduit sur une sonde, il serait possible d'employer des ciseaux portant une boule de cire, comme le prescrit J. Fabrice, ou bien un petit bouton à l'extrémité de la lame qu'on doit promener entre les paupières et l'œil, d'après les vues du Scullet. Mais ce serait une puérilité de passer une anse de fil de laiton garni de nœuds , derrière la soudure anormale, comme le faisait Duddell, et d'en rapprocher les deux moitiés, dans le but de couper insensiblement la bride accidentelle qu'on veut rompre. Enfin, personne n'oserait actuellement se donner le ridicule d'imiter F. de Hilden, de nouer les deux bouts de cette anse, et d'y attacher des poids pour l'entrainer par degrés au-dehors. Comme, de toutes manières, les deux bords désunis conservent, après l'opération , une grande tendance à s'agglutiner de nouveau, le chirurgien ne doit pas omettre de placer entre eux, vers les commissures, quelques brins de charpie enduits de cérat, ni de les écarter souvent avec une tige ou un anneau d'or ou d'argent.

Encanthis. Les dégénérescences squirrheuses ou autres de la caroncule lacrymale et du grand angle de l'œil, ne peuvent non plus être guéries que par l'extirpation. C'est une opération que le voisinage du sac, des conduits et des points lacrymaux, ainsi que du globe de l'œil, rend délicate. On charge un aide , situé derrière le malade, de maintenir les paupières écartées. L'opérateur se tient en devant; saisit la tumeur avec une érigne ou de bonnes pinces; la dissèque soigneusement avec la pointe d'un bistouri bien affilé, d'abord en bas, puis en dedans, ensuite du côté de l'œil et en haut; pénètre aussi loin que l'étendue du mal l'exige, et l'enlève le plus promplement et le plus complètement possible. C'est ainsi que Marchetti est parvenu à détacher une tumeur mélicérique , qui couvrait même une partie de la cornée transparente; mais il eut recours aux ciseaux pour terminer son opération.

Art. 3.

Cavité orhilaire.

Des loupes, des masses encéphaloïdes, etc., peuvent se développer dans l'intérieur de l'orbite. La glande lacrymale elie-même acquiert parfois un volume considérable en passant à l'état de squirrhe. Ces diverses lésions dont le caractère spécial est de chasser l'œil en avant, et de l'incliner en même temps vers le point opposé à celui qu'elles occupent, ont souvent conduit à en faire l'extirpation. Cependant toutes les fois qu'il n'est pas lui-même compris dans la dégénérescence , on peut le ménager. Une belle opé-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

ration d'Acrel et la pratique de M. Dupuytren , Je démontrent sans réplique. Un ancien travail de Daviel et de Guérin de Bordeaux, récemment publié, prouve d'un autre côté que la glande lacrymale a plusieurs fois été extirpée avec succès par ces deux chirurgiens. 11 n'est pas jusques aux tumeurs osseuses qu'on ne puisse enlever en respectant l'œil, soit à coups de ciseau et de maillet, soit par des tractions, par des ébranlements bien entendus, ainsi que le prouve un fait relaté par M. Sultzer. Les règles à suivre pour l'extirpation, soit d-3 la glande lacrymale, soit de toute autre tumeur placée dans l'orbite, devront nécessairement varier selon le volume, la forme, la nature et le siège du mal. Si, par exemple, ce n'était qu'un kyste plein de matières plus ou moins liquides, on pourrait se contenter d'y enfoncer un bistouri et d'en maintenir la cavité ouverte au moyen d'une mèche de charpie. M. Schmidt et Rutdhoffer qui ont souvent rencontré ce cas, pensent même qu'on pourrait se contenter d'une ponction avec le troisquarts. Guérin de Bordeaux, croyant extirper la glande lacrymale ou bien un cancer, reconnut, après avoir traversé la paupière, qu'il était tombé sur une tumeur remplie de matières semi-liquides; il l'ouvrit, la vida, y introduisit une tente, et vit le kyste s'exfolier le vingt-unième jour. Spry qui tomba dans la même erreur, en 1755, aurait probablement conservé la vision au malade, si, au lieu de continuer l'extirpation de l'œil, il avait eu la prudence de M. Guérin.

Quant aux corps solides, il existe deux manières de les enlever.

1° Procédé d'Acrel. On divise toute l'épaisseur des paupières dans le sens naturel de leur courbure, près de leur racine, et sur le point correspondant à la partie la plus saillante du mal. Un aide écarte ensuite les lèvres de la plaie. A l'aide d'un bistouri étroit, dirigé par l'indicateur, de l'une des mains, le chirurgien isole la tumeur de l'orbite ; la saisit avec une érigne ; en dissèque la face interne pour la séparer de l'œil, soit avec le doigt, soit avec l'instrument tranchant, et tâche de la ramener de son sommet vers sa base. C'est ainsi que Daviel et Guérin se sont conduits : aucun de leurs malades n'a succombé. Quoique chez l'un la tumeur enlevée offrit à la face interne une rainure moulée sur le nerf optique; que chez un autre il soit survenu un gonflement énorme des paupières, une fièvre grave, tous ont conservé la faculté de voir. On pourrait douter, au premier abord, que la glande lacrymale elle-même eût été positivement extraite; mais Guérin l'a disséquée après l'opération, en a même fait modeler une en plâtre, dont il montra l'original conservé par lui dans l'alcohol, à l'Académie de chirurgie. C'est d'ailleurs une opéralion aujourd'hui parfaitement connue. MM. Todd, Lawrence et O'Beirne l'ont récemment pratiquée en Angleterre avec non moins de succès que Daviel et M. Guérin. Le traité de M. Mackensie en renferme deux autres exemples, et Warner , ainsi que M. Travers , y avaient déjà eu recours. Cependant le procédé qu'ils recommandent n'est pas à l'abri de reproche.

2° A ntre procédé . On atteindrait mieux le but, il me semble, en commençant par prolonger la commissure externe vers la tempe, de manière à pouvoir renverser les paupières. Des essais sur le cadavre m'ont démontré qu'en agissant ainsi , on met très-facilement à découvert les deux tier* externes de la circonférence orbitaire. Cela étant fait, le chirurgien sépare la tumeur qu'il veut enlever, de la cavité osseuse qui la renferme, en divisant le tissu cellulaire de sa face externe: la dissèque jusqu'à sa plus grande profondeur; l'isole avec toutes les précautions possibles, soit des muscles, soit du nerf optique, soit du globe oculaire lui-même, et l'attire au-dehors avec le doigt ou une érigne. Pour plus de facilité, il serait bon peut-être de la circonscrire aussi par une incision en demi-lune du côté de la cornée transparente. Après l'opération, il survient parfois un gonflement si considérable, qu'il n'est pas rare de voir l'œil, au bout de trois ou quatre jours, faire une saillie presque aussi prononcée qu'auparavant. Mais cet état ne tarde pas à se dissiper. Dans l'espace de dix à trente jours, tout rentre dans l'ordre, et la guérison est ordinairement effectuée.

La réunion immédiate ne doit être tentée ni par l'un ni par l'autre procédé, attendu que le vide opéré dans l'orbite ne peut pas être rempli sur-le-champ, et que les tissus déchirés, plutôt que coupés, ont besoin de suppurer. Chez un sujet, dont la plaie se ferma trop promptement, Guérin vit naître des symptômes si redoutables, qu'il crut devoir rompre la cicatrice avec une sonde. Il suffit donc de panser avec une mèche ou une tente graissée de cérat , de rapprocher la plaie de l'angle palpébral , si on a cru devoir le diviser, et de couvrir le tout de plumasseaux, puis de quelques compresses maintenues par le bandage appelé monocle. Quand la suppuration est établie, l'appareil doit être renouvelé chaque jour. Des injections deviennent souvent nécessaires, et l'on fait tout pour que la solution de continuité se ferme du fond vers l'extérieur. Si , en traversant les paupières, on rendait l'opération plus facile, bien que la difformité qu'elle entraîne dût être nécessairement plus grande, on devrait préférer cette manière de faire; mais, à moins que la tumeur n'ait acquis un volume énorme, il n'en est point ainsi. L'incision de l'angle oculaire externe permettra toujours un écartement assez considérable, quand même il y aurait altération des os, comme chez l'un des malades de Guérin, pour mettre à même de l'enlever ainsi que les esquilles nécrosées. Dans un cas qui appartient à M. Hope , la tumeur , datant de sept ans, avait tellement alongé le nerf optique, qu'il fallut repousser l'œil avec la main et le maintenir réduit avec un bandage; le succès n'en a pas moins été complet. Chez une jeune femme, dont l'indocilité était insurmontable , M. Wardrop imagina de lui tirer cinquante onces de sang, afin de produire une syncope, qui permit de pratiquer l'opération avec tant de facilité et de bonheur, que la malade, revenant à elle, en croyait, à peine ses yeux.

APPAREIL DE LA VISION

Art. \.

(rlobc oculaire,

Corps étranger»,

Un anneau d'or on d'argent, la tète d'une longue épingle, un petit rouleau de papier, un

cure-oreille, ou tout autre objet lisse et arrondi, suffit pour entraîner à l'extérieur les divers corps étrangers solides qui restent mobiles entre les paupières; mais il n'en est pas toujours de même

j ■ les parcelles de métal, de pierre, de bois,

etc., qui projetées sur l'organe de la vision, S'y fixent et s'y maintiennent. Alors quand on ne craint pas de les briser, le bec d'une plume taillée en cure-dent, ou quelque autre instrument semblable, glissé sur le devant de la cornée, parvient souvent à les détacher. D'autres fois on ne peut le faire qu'avec la pointe d'une lancette, et, dans quelques cas même, en se servant de petites pinces adroitement maniées. Ce n'est que dans des circonstances bien rares, et lorsque le corpuscule ferrugineux est à peine adhérent, que l'aimant conseillé par F. de Hilden (qui vante beaucoup à ce sujet les succès obtenus par sa femme ) , pourrait être utilement employé. 11 en serait de même d'un rouleau de cire d'Espagne, ou d'une tige d'ambre, pour attirer au dehors des parcelles de paille. Quand on se décide à l'opération , un aide se charge de maintenir les paupières écartées. L'opérateur porte la pointe d'une lancette ou d'un bistouri très-aigu à la circonférence du corps étranger, qu'il isole jusqu'à une certaine profondeur dans l'épaisseur de la cornée; l'embrasse ensuite avec une pince fine et bien ajustée; le tire en l'ébranlant avec douceur, crainte de le briser, et se comporte ensuite comme si le sujet était atteint d'une ulcération ordinaire ou d'une simple ophthalmic. Cette opération, au surplus, n'offre par elle-même aucune difficulté. Elle exige seulement de l'adresse et une grande précision dans les mouvements. Au reste, lorsque le corps à extraire dépasse le niveau de l'œil, s'il est solide et ne pénètre pas jusque dans les chambres, on réussit presque toujours à le détacher en le raclant avec le bord ou le côté de la pointe d'une lancette un peu large.

Ptérygion.

Lorsque les résolutifs sagement employés n'ont pu dissiper le ptérygion, et qu'il s'avance sur la cornée au point de faire craindre pour la vue, il faut l'enlever avec le bistouri ou les ciseaux. La section des vaisseaux qui s'y rendent, que conseille encore Béer, son étranglement à l'aide d'un fil passé entre la conjonctive et la sclérotique, tel que le préfère La Vauguyon , la cautérisation , en ont plus d'une fois triomphé ; mais comme tous ces moyens sont infidèles et d'un emploi plus difficile que l'excision, on y a généralement renoncé.

Pour l'enlever, on le saisit d'une main avec rie bonnes pinces, à une ou deux lignes de sa pointe. On le tire un peu à soi comme pour le détacher. Bientôt un petit craquement, semblable au bruit d'un parchemin qui se décolle, se fait entendre. Dès lors, il est facile de l'isoler , soit du sommet à la base, soit de la base au sommet, avec le bistouri ou de petits ciseaux. Comme la cornée reprend rarement sa transparence primitive vis-à-vis de la plaie, M. Boyer recommande, avec raison je crois, quand sa pointe est tres-rapprochée de la pupille, de ne pas eu prolonger la dissection jusque-là, de n'en exciser que les quatre cinquièmes postérieurs. Des lotions éniollienles pendant quelques jours , puis des applications résolutives comme dans toutes les phlegmasies chroniques de la conjonctive , forment le traitement consécutif.

Quand le ptérygion n'est pas très-épais, Scarpa veut que, le plus souvent, il suffise d'en exciser un lambeau semi-lunaire , vis-à-vis le point d'union de la sclérotique avec la cornée, et que, dans les autres cas, on le détruise en entier, que, pour éviter une cicatrice relevée en bourrelet, on en détache d'abord le sommet, puis la base , afin de terminer par sa partie moyenne. Mais je ne pense pas que celte dernière précaution puisse être d'une grande importance, et l'excision partielle, que j'ai tentée trois fois, ne m'a point réussi. Dans tous les cas, il est prudent de suivre les conseils de M. Boyer, de prévenir le malade, que, malgré l'opération, il pourra bien ne pas guérir complètement, à cause de l'espèce de tache qui en est trop fréquemment la suite.

Cataracte.

1° Historique. Quoique, depuis Celse qui, le premier, en a parlé clairement, jusqu'à nos jours, il soit reconnu qu'à l'exception d'un trèspetit nombre de cas, la cataracte confirmée ne guérit que par l'opération proprement dite , on aurait cependant tort de nier absolument l'efficacité de tout autre traitement. Celle qui se manifeste chez les scrofuleux, les scorbutiques, les syphilitique, à l'occasion d'une inflammation ou de quelque autre maladie des environs de l'œil, a plus d'une fois disparu, soit spontanément avec la maladie principale, soit sous l'influence d'un traitement général ou local bien dirigé, ainsi que Maitre-Jean, Callisen, Alberii, Gendron , Murray , Richter , AVare , et beaucoup d'autres, en ont cité des exemples. La jusquiame appliquée sur l'œil , selon M. ISostier, un simple séton à la nuque, au dire de M. de Champesme , ont, tout récemment encore, triomphé de cataractes fort avancées. M. Diétrich veut qu'on l'arrête dans son développement, par des ponctions répétées de l'œil, et M. Schwartz en a guéri trois à l'aide des révulsifs, etc. De même que MM. Rennes, P. Delmas et Manoury, je l'ai vue disparaître spontanément. MM. Larrey et Gondret affirment d'ailleurs avoir obtenu des

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

résultats semblables, au moyen des moxas, du cautère actuel, ou de la pommade ammoniacale appliquée sur différents points de la tète, notamment au synciput; mais pour juger, en dernier ressort, la valeur des assertions émises à cet égard, il faudrait avoir la preuve matérielle que les altérations qu'on a vu se dissiper sans opération , étaient bien de vraies cataractes, et non pas un de ces états connus aujourd'hui sous le nom de cataracte fausse. En effet, on a peine à croire que le cristallin, corps inerte, véritable produit d'exsudation , qui ne reçoit ni vaisseaux, ni nerfs, puisse recouvrer sa transparence, après l'avoir réellement perdue; tandis que le pus ou autre production qui peuvent se déposer au-devant de lui, étant en rapport plus direct avec l'iris ou le cercle ciliaire, doivent être plus ou moins influencées par l'état particulier de l'œil et la disposition générale du sujet. Toutefois si, en changeant de couleur, le cristallin subit évidemment un trouble moléculaire soumis aux lois de la chimie, et si la cataracte n'est le produit ni d'une action électrique, ni d'une sorte d'oxidation, invoquée par MM. Richerand et Leroy, il est encore moins facile de la rapporter constamment, avec M. Campaignac, aux altérations de sécrétion de sa capsule. Cela étant, on ne voit pas pourquoi , par une combinaison contraire, il ne lui serait pas possible de revenir à son premier état. D'un autre côté, la capsule cristalline peut se déchirer, et mettre le corps qu'elle renferme en contact avec les humeurs de l'œil qui en opèrent la dissolution ou en favorisent l'absorption, ainsi qu'on en possède quelques observations.

Quoique Galicn et les Arabes eussent déjà indiqué la nature de la cataracte, des siècles se sont cependant écoulés avant qu'elle n'ait été généralement connue. La pellicule qui constitue le mal, est placée, selon Celse, entre l'uvée et le cristallin; entre l'iris et la cornée transparente, au contraire, d'après G. de Chauliac , G. de Sallicet, etc. Ce qui contribua le plus à maintenir et à propager de pareilles erreurs, c'est l'idée généralement admise, que le cristallin était lui-même le siège de la vision. Aussi, dès que Kepler eût démontré, en 1004, que la lentille de l'œil n'est qu'un corps réfringent, les esprits arrivèrent-ils promptement sur ce point à une véritable révolution chirurgicale. Gassendi , cjui écrivait en 1G60, ainsi que Palfyn et Mariolle, attribuent à 11. Lasnier ou à F. Quaré, l'honneur d'avoir soutenu le premier que la cataracte ne dépend point d'une pellicule accidentelle, mais bien de l'opacité du cristallin. Schellamer , qui en fit part à Rollink, l'avait appris d'un chirurgien de l'Hôlel-Dieu. ïîrisseau, Méri, P. du Petit, Borel, Tozzi , Geoffroy, Albinus, Bonnet, Freytag, l'avaient sans- doute aussi tiré de la même source. C'est à Maître-Jean, du reste, qu'on doit d'avoir mis le fait hors de toute contestation. En sortant d'une erreur, on fut sur le point de retomber dans une autre, au lieu de ne voir jamais la cataracte dans le cristallin, on voulut qu'elle y fût toujours. Ph. de la Hire , Freytag, Morgagni , ne parvinrent

qu'avec peine à prouver que cette maladie peut être aussi produite par l'opacité delà membrane capsulaire. C'est à S. Murait, à Didier, Heister, Chapuzcau , qu'il était réservé de démontrer sans réplique, qu'elle est toujours produite par l'opacité du cristallin, de sa capsule, ou de la matière dans laquelle il nage, et non pas de l'une de ses parties seulement. Les chirurgiens ont essayé , dès la plus haute antiquité , de détruire la cataracte au moyen d'instruments particu'iers. Celse laisse même entendre que, parmi les médecins d'Alexandrie, il en était plusieurs, notamment un certain Philoxène , qui avaient acquis, sous ce rapport , une grande habileté.

2° Comblions. Si la cataracte est simple, si elle siège dans le cristallin ou n'a contracté aucune adhérence contre nature avec les parties voisines, si l'iris conserve la faculté de se rétrécir et de se relâcher alternativement, si le malade dislingue encore la lumière des ténèbres, si aucune inflammation n'existe, soit sur l'œil soit au pourtour de l'orbite, s'il n'y a ni céphalalgie, ni affection catarrhale, aucune lésion générale, si les yeux ne sont ni trop saillants ni trop enfoncés, si le sujet n'est pas trop avancé en âge , et s'il est assez docile pour se soumettre à tous les soins nécessaires , les chances de succès sont aussi nombreuses qu'on peut le désirer. Lors, au contraire, que le malade est épuisé par l'âge, que des taches existent sur la cornée, que la pupille reste immobile, qu'on remarque au fond de l'œil une teinte verdâlre, que des douleurs profondes se sont fait ressentir ou continuent d'exister dans l'orbite, qu'une ophlhalmie chronique ou quelque autre maladie longue, difficile à guérir, et plus ou moins grave, se maintient aux environs de Preil, on ne doit pas compter sur la réussite. En d'autres termes, toutes les fois que le cristallin et sa capsule sont seuls malades, qu'à part la cataracte, l'organe est dans l'état naturel, et que l'orbite ne renferme rien qui puisse empêcher le rétablissement de la vision , que la cataracte soit vraie ou fausse, lenticulaire , capsulaire ou capsulo-lenliculaire, membraneuse antérieure ou membraneuse postérieure, dure ou molle, laiteuse ou gypseuse, barée, branlante, éloilée, perlée, à trois branches ou centrale, purulente , putride, tachetée ou en treillage, marbrée, sèche ou en gousse, sanguine, dendritique, jaune, grise ou noire, l'opération doit être conseillée. Dans les autres cas on no la tentera que comme dernière ressource, en désespoir de cause, et après avoir prévenu du peu de chances que l'on court de la voir réussir. Néanmoins, il ne faudrait pas se laisser effrayer par les apparences. L'immobilité de la pupille n'est pas un signe certain d'amaurose, de même que ses contraelions ne prouvent pas que la réline soit saine. Wenzel , Richter, MM. Larrey , Watson, S. Cooper, etc., ont fait voir que des adhérences de l'iris avec la capsule du cristallin, ou le resserrement de son ouverture après une irilis peuvent aussi la produire , de même qu'elle peut se dilater et se resserrer, quoique la rétine soit

APPAREIL DE LA VISION

paralysée. Certains sujets qui ne distinguaient en aucune manière le jour de la nuit, ont pu, après avoir été opères, recouvrer la vision. La cataracte noire déjà notée par Guy de Chauliac, Morgagny, Freylag , et dont Maître-Jean , Pellier, Arrachard, Wenzel, Cozc, MAI. J. Cloquer, et Riobé ont rapporté des exemples, est trop rare, en supposant même, ce qui n'est pas démontré, qu'elle puisse exister sans changer la teinte de la pupille, pour arrêter un opérateur instruit. Au surplus, lorsqu'aucune lésion organique, aucun symptôme grave ne rend l'opération redoutable , je ue vois pas pourquoi, quand le sujet est complètement aveugle , on se refuserait à la tenter. Alors le malade ne peut rien perdre, tandis que , n'y eût-il qu'une chance sur mille , il serait inhumain de ne pas la lui procurer. Il faut absolument s'en abstenir, néanmoins, dès qu'on a la certitude d'une altération profonde dans l'œil. Chez un homme qui était dans cet état, et aux instances duquel je finis par céder, le cristallin sortit lentement de luimême, enveloppé de sa capsule, quelques moments après l'ouverture de la cornée, et l'humeur vitrée se trouva tellement fluide, qu'elle se serait échappée comme de l'eau, si je n'avais, sur-le-champ, comprimé le devant des yeux avec de la charpie. Des accidents cérébraux sont survenus et ont été assez graves, pendant quelques jours, pour me donner la plus vive inquiétude. L'œil gauche est tombé en fonte purulente, et le droit, quoique parfaitement clair, reste insensible à toute lumière. Les cataractes fausses, presque toujours compliquées d'affections de l'iris ou de quelque autre membrane de l'œil , sont généralement moins faciles à détruire que les cataractes vraies. Toutes choses égales d'ailleurs, la cataracte cristalline est moins mauvaise que la cataracte capsulaire, et que celle de l'humeur de Morgagny. Chez les enfants, l'opération, quoique difficile à pratiquer, réussit mieux que dans l'âge adulte, et d'autant mieux ensuite que l'individu est plus éloigné de la décrépitude.

5" Agés. Presque tous les auteurs pensent avec Sabaltier, qu'on ne doit recourir à l'opération que chez les personnes qui ont assez de raison pour en sentir l'utilité; qu'elle ne peut être mise en usage avant la dixième ou la quinzième année, par exemple. L'indocilité des enfants, le peu de désirs qu'ils éprouvent de voir la lumière et les dangers auxquels on les exposerait, en voulant les opérer malgré eux, la difficulté de les soumettre aux précautions nécessaires, sont les motifs principaux sur lesquels on se fonde pour établir cette doctrine. A l'époque où nous vivons elle n'est plus admissible. Dans le jeune âge , si l'opération est plus délicate et plus hasardeuse, les membranes de l'œil , plus tendres, plus minces et moins denses, sont plus faciles à traverser; l'œil est moins mobile, la pupille plus large; les sujets ne craignant que la douleur, ne s'occupent en aucune manière des conséquences de l'opération. Comme celte opération est rarement accompagnée de vives souffrances, je ne vois pas qu'elle puisse avoir

rien de bien redoutable en pareil cas. Il est d'ailleurs toujours possible de contenir jusqu'aux plus jeunes sujets, et de leur écarter les paupières. L'ail est un organe essentiel au développement de l'intelligence, et la source du plus grand nombre des iilécs. Si ses fonctions se trouvent abolies dès la naissance, son développement reste ordinairement incomplet; il acquiert peu à peu une mobilité excessive, qui rend l'opération beaucoup plus délicate, et en diminue les chances de succès. Ln résumé, quand on songe à l'importance de l'éducation des enfants, il est réellement difficile de ne pas admettre avec Ware, Lucas, Saunders, Travers, Béer et le docteur Jaeger, le besoin de les débarrasser le plus promplcment possible de la cataracte. Toutefois, je ne pense pas qu'alors on doive choisir l'âge de deux ans , comme le veut Farre, ou le terme de six semaines avec M. Lawrence, plutôt que la première ou la troisième année. Chez les vieillards, la maladie étant une suite presque naturelle de l'âge, l'opération n'est permise qu'autant qu'ils la réclament avec ardeur, et se trouvent, du reste, dans les meilleures conditions possibles. Je viens de la pratiquer, cependant, chez un homme âgé de quatre-vingts-ans, avec un succès qu'on est loin d'obtenir toujours chez les jeunes sujets.

4° Simple ou doubla. Lorsque la cataracte n'occupe qu'un seul œil , il est des praticiens qui rejettent l'opération. Avec un œil parfaitement sain, disent-ils, on peut voir presque aussi bien qu'avec les deux, assez bien du moins pour se conduire, distinguer les objets, lire, remplir enfin tous les devoirs que les besoins sociaux exigent. Dans cet état l'opération peut amener une vive inflammation, rendre malade l'œil sain lui-même, comme l'a vu M. .1. Cloquet, et produire une cécité complète. En supposant qu'elle réussisse, le foyer des rayons lumineux n'étant plus le même des deux côtés, il en résultera une discordance nécessairement suivie de confusion dans la vue, etc. On peut objecter à ces raisons que si quelquefois l'œil sain s'enflamme, se perd même après l'opération, ces accidents arrivent rarement; qu'on voit incontestablement mieux avec deux yeux qu'avec un seul , et que la présence d'une cataracte semble être une raison pour qu'il en survienne une autre du coté opposé. Quant à la différence qu'on suppose devoir exister dans le champ de la vision, après le déplacement ou l'extraction du cristallin, l'expérience a maintenant démontré qu'elle ne se manifeste pas. Mailre-Jean , Saint- Yves, Wenzel, etc., rapportent des observations dans lesquelles il n'en est fait aucune mention, quoiqu'il s'agisse de malades opérés d'un seul côté. J'ai publié quelques faits du même genre, recueillis à l'hôpital de perfectionnement. M. Luzardi m'a écrit qu'il en possède un grand nombre de semblables. Lnfin M. Roux, qui a maintes fois extrait la cataracte , quoiqu'elle n'existât que d'un côté, n'a point vu non plus que les malades eussent besoin, par la suite, de porter des verres de forme différente pour les deux yeux. En conséquence, si le sujet est

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

jeune et bien constitué, s'il désire ou demande avec instance qu'on le guérisse, on doit le soumettre à l'opération , bien que l'un de ses yeux soit tout-à-fait sain.

La cataracte reste d'ordinaire assez long-temps sur un œil avant de se compléter sur l'autre. Dans ce cas, faut-il attendre, ou bien est-il mieux d'opérer dès que le premier est complètement pris. Beaucoup de personnes veulent qu'on temporise jusqu'à ce que le second ne distingue plus que confusément les objets. Elles se fondent sur ce que l'opération peut ne pas être suivie de succès, et de plus, aggraver l'état de l'autre œil, au point que le malade se trouverait pire après qu'auparavant. En supposant qu'elle soit heureuse, et que, comme on l'observe souvent, ce même œil vienne à perdre la faculté de voir au bout de quelques années, l'autre, traité de la même manière, offre une dernière ressource qu'on est alors bien aise de s'être ménagé. Je ne sais jusqu'à quel point ce raisonnement est valable. Ce qu'il y a de sûr, c'est que la cataracte, une fois formée, ne reste point dans l'œil impunément, et que les malades ont peine à comprendre l'avantage d'attendre que le second soit dans le même état; en sorte que, si la vision est assez embarrasée dans l'œil le moins avancé pour porter le malade à réclamer les secours de l'art, il serait inhumain, à mon avis du moins, de les lui refuser.

Autrefois on admettait que la cataracte passe par différents degrés de consistance; que, molle et diffluente dans le principe, elle devient peu à peu ferme et solide; en un mot, qu'elle peut être mitre ou non mûre. Aujourd'hui la science est sous l'empire d'un autre ordre de pensées. On sait que la cataracte peut être très-solide, dès le commencement , et devenir presque liquide après un long laps de temps, se ramollir en un mot au lieu de se durcir, comme le croyaient les anciens. Il n'en est pas moins vrai que c'est assez souvent le contraire qu'on observe, et que l'idée de la maturité ou de l'immaturité n'est pas tout-à-fait dépourvue de fondement. Résultat presque constant d'un travail morbide de cause interne, la cataracte n'est réellement complète qu'à dater du moment où celle cause cesse d'agir sur l'œil , où le corps opaque n'est plus qu'une parcelle nécrosée de l'organisme , un véritable corps étranger. Ce n'est pas, en conséquence, parce qu'elle est trop molle ou trop dure qu'il est prudent d'attendre son développement complet; mais bien parce que ses progrès, n'étant pas bornés, il y a évidemment moins de chances de succès qu'à une époque plus avancée, que si la coclion en était totalement faite.

Scarpa, M. Dupuytren et beaucoup d'autres oculistes habiles, ont avancé qu'il est mieux, quand la cataracte occupe les deux yeux, de pratiquer l'opération , d'abord d'un seul côté, et de n'y revenir pour l'autre qu'après la guérison du premier. Si elle réussit , le malade peut s'en contenter tant que son œil ne s'affaiblit pas trop. Si elle manque son effet , il reste du moins encore une ressource. Le sujet supporte avec plus de courage et moins de frayeur la seconde

que la première. Quand on opère les deux yeux en même temps , l'inflammation de l'un se répète presque toujours sur l'autre. La réaction doit être plus vive, et les risques de voir des accidents survenir plus grands que lorsqu'on n'agit que d'un côté. MM. Boyer et Dupuytren font observer à cette occasion, que l'ophthalmie double, une fois développée, manque rarement de s'arrêter définitivement sur un seul œil, qui se charge en quelque sorte du mal des deux , et finit ordinairement par se perdre. Tout ceci est contestable; et comme l'opération simple , même dans les cas les plus heureux, ne rétablit que très-incomplètement la vue ; comme les malades aiment beaucoup mieux supporter de suite, qu'à une certaine dislance, les deux opérations; comme l'opération d'un seul côté détermine parfois l'inflammation de l'œil sain, aussi bien que de l'œil malade ; comme l'opération double offre de nombreuses chances favorables pour l'un des yeux, au moins, si ce n'est pour tous deux, je conclus, avec MM. Wenzel, Demours , Forlenze, Boycr, Roux, etc., que toutes choses égales d'ailleurs, il vaut mieux adopter cette dernière.

5° Les préparations que les anciens faisaient subir à leurs malades , sont à peu près complètement négligées par les modernes. On se borne actuellement à l'emploi d'un régime plus ou moins sévère pendant quelques jours, de la saignée, de quelques laxatifs ou d'un léger purgatif, de boissons délayantes ou de préparations antispasmodiques et calmantes, selon que le sujet offre quelques signes de pléthore, d'embarras des voies digeslives, ou de trop grande irritabilité nerveuse. Comme moyen de prévenir l'inflammation , il en est qui appliquent un vésicatoire , ou quelque autre dérivatif sur la peau. Scarpa le place à la nuque quinze jours d'avance, et M. Roux la veille seulement. M. Forlenze aime mieux le poser au bras. Je ne sais si cet agent n'est pas plus dangereux qu'utile. Beaucoup de praticiens s'en dispensent et ne paraissent pas avoir à s'en repentir. Adopté d'une manière générale, il doit nuire assez souvent. Dans les premiers jours, il produit parfois de la fièvre , de la chaleur à la peau , une irritation, enfin, qui peut retentir d'une manière fâcheuse dans les yeux. Si on tenait à le placer au cou, il serait donc mieux de suivre le précepte de Scarpa ou de M. Dupuytren , qui, quand il juge à propos de s'en servir, le laisse quinze jours avant de procéder à l'opération. Sur le bras, il parait bien évident que les opérés n'en éprouveront aucun inconvénient ; mais on ne voit pas non plus qu'il puisse avoir la moindre efficacité. Pour moi , je n'en fais usage qu'après l'opération, en supposant que des accidents spéciaux en réclament l'emploi , et je ne me suis pas aperçu que cette conduite eût rien de répréhensible.

G0 Saisons. Le printemps et l'automne, plus favorables que l'hiver et l'été, au succès de toutes les opérations, ont été choisis aussi pour celles de la cataracte. On ne peut refuser à ces deux époques quelque chose d'avantageux pour

APPAREIL DE LA VISION

les malades, moins à cause de la saison proprement dite, du reste , que de la température qui est ordinairement plus douce alors et plus égale qu'aux aulrrs périodes de l'année. Toutefois , comme ces conditions peuvent être obtenues ou se rencontrer en tout temps, la cataracte peut, à la rigueur, être opérée dans toutes les saisons. On ne doit s'y décider qu'avec réserve cependant, s'il règne quelque épidémie un peu grave, surtout de celles qui affectent plus spécialement les membranes muqueuses. Quand il règnedes affections catarrhales , des fièvres dolhinenlériques , des oplithalmies , des rougeoles, des érisypèles même, la prudence veut qu'on s'en abstienne.

MÊTnODES OPÉRATOIRES.

Tantôt on se borne à déplacer le cristallin , ou bien à le mettre dans des conditions telles, qu'il puisse disparaître sous l'influence des lois de l'organisme; tantôt, au contraire, on fait sortir la cataracte de l'œil en s'efforçant d'enlever le corps opaque en totalité, ce qui constitue deux méthodes générales.

A. /abaissement.

La première méthode, connue sous le titre de méthode par dépression , ou abaissement, par réclinaison ou renversement, par discision ou /■intentent, s'effectue de différentes manières, prend le nom de scléroticonyxis } par exemple, quand, pour atteindre le cristallin, on porte l'aiguille entre l'uvée et le corps vitré, de hya- Itutixis. lorsqu'on traverse, à dessein, lasubslance hyaloidienne, et celui de kératony.i is, quand on arrive dans l'œil par la chambre antérieure, à travers la cornée transparente.

1° Soins préalables. La veille de l'opération, le malade, qui n'a pris que de légers potages, a dû recevoir un lavement, s'il ne va pas d'ailleurs librement à la selle. Une solution aqueuse d'extrait de belladone, instillée entre les paupières une heure ou deux d'avance, force la pupille à se dilater largement, met à même de suivre, avec la plus grande sûreté . tous les mouvements «le l'aiguille, permet d'éviter plus facilement l'iris, et de faire passer avec moins d'embarras quelques parcelles de la cataracte dans la chambre antérieure . quand on le jugenécessaire. L'irritation que produit une pareille application, est trop légère pour qu'on en tienne compte. La mydriase momentanée qui en résulte disparait bientôt . et n'altère en rien les fonctions de l'organe. Les avantages incontestables qu'elle fournit sont réellement de la plus haute importance, et ne doivent point être sacrifiés à de vaines craintes-. Chez les sujets irritables, pusillanimes, dont l'œil est très-mobile, il est bon, pour accoutumer cet organe au contact des corps étrangers, de le toucher à plusieurs reprises, pendant quelques jours , avec l'extrémité mousse d'un instrument quelconque ou même avec le doigt.

L'appareil se compose de deux aiguilles, au moins, afin que, l'une venant à manquer, on puisse continuer l'opération avec l'autre; d'un

bonnet ou d'un serre-léte, qui puisse embrasser exactement le crâne; d'une bande roulée, longue de deux ou trois aunes, et large de deux travers de doigt, pour fixer le bonnet; d'une compresse longuette pour cacher Pœil sain, pendant qu'on agit sur l'autre; de petites plaques ovalaires de linge fin , criblées de trous, qu'on met au-devant de l'orbite après l'opération, afin d'empêcher la charpie de toucher immédiatement les paupières; d'un bandeau de toile, plié en double, assez long pour faire le tour de la trie, large de quatre à cinq travers de doigt, et offrant, au milieu, près de son bord libre, une division en T renversé, pour loger le nez; enfin, iVun bandeau de taffetas noir, destiné à recouvrir le précédent; puis d'une éponge fine, d'eau tiède et d'épingles : tous ces objets doivent être disposés dans l'ordre où l'opérateur les demandera.

Instruments. Comme c'est plus spécialement pour l'extraction, que les spéculum, les élcvatoires et les ophthalmostats ont été proposés, je n'en dirai rien ici. Quant à l'aiguille, on en connaît d'une infinité d'espèces. Celle qu'indique Celse était en fer de lance, droite et longue de deux pouces. Plus tard, on trouva plus commode d'en employer une ronde. Puis on est revenu à l'aiguille triangulaire. Actuellement, chaque oculiste a pour ainsi dire la sienne. Celle que Scarpa est parvenu à répandre, fine , longue de dix-huit lignes seulement, est terminée par une pointe un peu élargie , courbée en arc de cercle, plane sur sa convexité, taillée en dos d'âne sur sa concavité, et, comme toutes les autres, montée sur un manche à pans, portant une marque de couleur différente sur son dos. M. Dupuytren rejette avec raison l'espèce décrète qui règne sur la face concave de l'aiguille de Scarpa. La sienneest, au contraire, un peu plus plane de ce côté que sur le dos, afin d'embrasser plus exactement , et de moins exposer le cristallin à se diviser, lorsqu'on cherche à l'entrainer dans le fond de l'œil. Il veut aussi qu'elle" ait moins de largeur , et que sa tige , légèrement conique, puisse remplir complètement le chemin tracé par la pointe , afin que les humeurs de l'œil ne puissent s'écouler en aucune manière pendant l'opération. La pointe de celle qu'adopte M. Bretonneau , plus courte, est aussi large que dans l'aiguille de Scarpa. Sa tige, d'acier fondu, plus fine, presque cylindrique , passe librement, et sans le moindre effort, à travers l'ouverture de la sclérotique. C'est un avantage que n'offre pas l'instrument de M. Dupuytren, mais qui expose l'œil à se vider en partie de son humeur aqueuse. L'aiguille de Béer, dont se servent beaucoup d'oculistes allemands, droite, en fer de lance, ne diffère, d'ailleurs, de celle de M. Bretonneau qu'en ce que sa tige est conique et plus épaisse. Le docteur Hey en a fait connaître une qui n'a que dix à douze lignes de longueur, et se rapproche plus de la forme d'un ciseau que d'une aiguille ; simple modification de celle de Hilmer qui est conique, son extrémité libre, aplatie , terminée en demi-lune convexe, est seule tranchante; ses bords, droits et arron-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

dis, son défaut de pointe, font que la blessure de l'iris est difficile, pendant qu'on la porte vers la pupille, tandis que sa forme de petite palette rend la dépression du cristallin moins embarrassante. Avec un pareil instrument, il serait presque impossible de détruire une cataracte membraneuse, ni même d'ouvrir convenablement la capsuleantérieure , dans la cataracte lenticulaire , et comme le broiement, auquel l'auteur le destinait plus spécialement, peut très-bien s'effectuer avec toute autre, il n'y a pas de raison pour qu'on le préfère. MM. Graefe, Langenbeck , Himly, Schmidt, etc., ont aussi modifié, chacun à leur manière, l'aiguille à cataracte. Mais là n'est pas la difficulté. Entre les mains d'un opérateur habile, tous les instruments sont bons. Sous ce rapport , ceux de Scarpa , de M. Dupuytren et de M. Bretonneau valent tout autant que les autres.

2° Manuel opératoire. Jusqu'au dix-huitième siècle, on faisait asseoir le malade, à cheval , sur un banc. Barth et Arnemann aiment mieuxqu'il se tienne debout. Poyet, A. Petit et M. Dupuytren conseillent de l'opérer au lit. En France, on le place généralement sur une chaise solide et de moyenne hauteur. C'est un tabouret que recommande Béer, tandis que Richter conseille une chaise à dossier perpendiculaire, et qu'en Angleterre on préfère un tabouret de musicien. Sur ce point, il ne peut rien y avoir de fixe. Quoique la position horizontale soit évidemment la meilleure, les autres peuvent aussi être adoptées sans de graves inconvénients.

a. Procédé ordinaire. Le chirurgien se place en face, soit sur le même banc que le malade dont il maintient les genoux entre ses cuisses , comme du temps de Celse, ayant un coussinet pour appuyer son coude comme le veut J. Fabrice; soit debout, comme MM. Dubois, Dupuytren et un grand nombre d'autres; soit assis sur une chaise un peu haute, de manière à pouvoir poser le pied sur un escabeau, et s'appuyer le coude sur Je genou garni d'un coussin, comme le prescrit Scarpa. Assis, on a plus de fixité dans les mouvements, puisque le coude est soutenu. Debout, onestplus libre et plus à l'aise. C'est donc encore à l'opérateur de choisir la position qui parait le mieux convenir à son adresse ou bien à ses goûts. Quelques chirurgiens écartent eux-mêmes les paupières, et se passent d'aides. Barth n'opérait point autrement. A Londres, on a beaucoup vanté , sous ce rapport, l'habileté de M. Alexandre, que le docteur Jacgcr dépasse encore, nous dit-on, en Allemagne. La chose est possible sans doute ; mais des tours de force ou d'imprudentes fanfaronnades ne peuventpas faire règle, et rien en chirurgie n'exige un aide mieux entendu , que la cataracte. Il faut qu'il ait la main légère, qu'il comprenne parfaitement tous les temps de l'opération, tous les mouvements de l'opérateur , et autant que possible, qu'il en ait une grande habitude. Placé derrière le malade il en embrasse la tète, et l'appuie contre sa poitrine d'une main , tandis que de l'autre il élève la paupière supérieure. Si on voulait avoir recours à quelque instrument pour découvrir l'œil, la double érigne

de Bérenger , le crochet mousse de quelques autres, devraient évidemment être remplacés par l'élévatoire en fil d'argent de Pellier. En général le doigt vaut mieux, soit qu'avec Scarpa , on s'en serve pour relever cl maintenir le bord libre de la paupière supérieure contre l'arcade sus-orbitaire, sans toucher l'œil T soit qu'à l'instar de MM. Boyer et Roux, on l'enfonce jusqu'à laface postérieure du bord sourcilier, en recourbant en crochet sa dernière phalange. Par ce dernier mode, la paupière se trouve plus solidement fixée; mais l'angle formé par les articulations phalangiennes gène davantage l'opérateur, et l'œil court plus de risques d'être comprimé. Le docteur Forlenze a l'habitude de faire attirer vers le sourcil, comme pour la plisser ou en former un bourrelet , toute la couche tégumentaire palpébrale. De celte manière, le bord ciliaire ou le cartilage tarse, est relevé aussi haut que possible, et la pulpe de l'indicateur laisse moins facilement échapper la peau. Le moyen le plus sûr de ne pas lâcher prise avant le temps, consiste à placer un petit morceau de linge sec entre le doigt et les téguments, afin d'absorber la couche huileuse des surfaces cutanées qui la touche, et les empêcher de glisser l'une sur l'autre. Si le malade est au lit, le chirurgien resteà droite pour l'œil gauche, à gauche pour l'œil droit ; place le bonnet , le fixe avec la bande; couvre l'un des yeux, qu'il soit malade ou non, avec un peu de charpie brute et la compresse longuette, obliquement passée autour de la tète. L'aide, libre ou monté sur une chaise au chevet du lit , se tient prêt à soulever la paupière. Avec l'indicateur, correspondant au côté malade, l'opérateur abaisse celle d'en bas et fixe l'œil. De l'autre main il saisit l'aiguille comme une plume à écrire, en porte la pointe perpendiculairement sur la sclérotique , à une ligne et demieoudeux lignesde la cornée transparente, un peu au-dessous de son diamètre transversal; en tourne la concavité en bas, l'un des tranchants vers la cornée, l'autre vers l'orbite, afin qu'elle pénètre plutôt en écartant qu'en divisant la coque oculaire; en incline le manche d'abord assez fortement en bas et en avant; le relève ensuite par degrés dans le sens opposé à mesure qu'elle entre dans la chambre postérieure, et se sert des deux derniers doigts pour prendre un point d'appui entre la parotide et la pommette. Avant de l'enfoncer davantage, on fait tourner l'instrument sur son axe pour que sa concavité regarde en arrière et qu'il puisse passer sans risque au-dessous, puis au-devant du cristallin, en pénétrant de dehors en dedans, et un peu d'arrière en avant , sans toucher l'iris, ni la capsule lenticulaire, si faire se peut, jusqu'à la pupille et dans la chambre antérieure ; alors , on en promène circulaircmeni la pointe à plusieurs reprises , sur la circonférence antérieure du corps lenticulaire dont on déchire ainsi l'enveloppe aussi complètement que possible. Cela fait, le chirurgien applique l'axe de l'aiguille en plein sur le devant de la cataracte , qu'il entraine dès lors par un mouvement de bascule en bas. en dehors et en arrière dans le fond de l'œil, au-

APPAREIL DE LA VISION

dessous de la prunelle et du corps vitré où il la lient fixée l'espace d'une demi-minute , afin qu'elle ne puisse pas s'en dégager; en retire l'instrument sans secousse par de petits mouvements de rotation ; le ramène à la position horizontale; tourne de nouveau sa convexité en haut, et l'Ole de l'œil en lui faisant parcourir les mêmes voies qu'il avait suivies en pénétrant.

Remarques. Plusieurs points dans cette opération méritent une attention particulière. Si l'aiguille était portée au-dessus du diamètre transversal, comme quelques praticiens l'ont proposé , il deviendrait presque impossible d'abaisser franchement le cristallin et de ne pas le laisser plus ou moins près du centre de Pu il. En l'appliquant juste sur l'extrémité externe de ce diamètre, on ne manquerait pas de blesser l'artère ciliaire longue, et de produire une hémorrhagie interne. C'est donc au-dessous qu'il faut la porter. Lorsqu'on en tient la convexité tournée en avant, comme le veut Scarpa , les fibres de la sclérotique, ainsi que quelques nerfs et vaisseaux eiliaires, sont nécessairement divisés; tandis que rien de semblable n'a lieu, si l'on se conforme au précepte que j'ai donné.

J. Fabrice établit que l'aiguille doit être enfoncée à l'union de la sclérotique et de la cornée. D'autres , avec Purman , discuta une demiligne de ectie dernière. Quelques-uns à une ligne et demie. Plusieurs à deux lignes, à deux lignes et demie , à trois lignes même. Il en est qui indiquent la largeur de l'ongle, d'un brin de paille, le milieu du blanc de l'œil, etc. Ceux qui veulent qu'on s'en éloigne le plus sont dominés par la crainte de blesser le cercle ou les procès eiliaires. Parmi les autres, il en est qui, comme Plalner, redoutent la lésion delà partie tendineuse du muscle droit externe ou du nerf de la sixième paire. Fabrice avait surtout pour but, en se rapprochant de la cornée , d'arriver plus directement au-devant de la cataracte, tandis que la plupart songent seulement à éviter plus sûrement la rétine. Quant au fait en lui-même, deux choses nie paraissent incontestables. C'est que la piqûre de l'expansion fibreuse du muscle droit n'entraîne pas le moindre inconvénient, et que celle de la rétine est inévitable quand on pénètre à travers la sclérotique à quelque distance que ce soit de la cornée; d'où il suit, règle générale, qu'il n'y a aucun danger à s'éloigner, tandis qu'il y en aurait beaucoup à trop se rapprocher du corps ciliaire.

Fn tournant le dos de l'aiguille en avant , lorsqu'il s'agit de la faire passer au-dessous, puis au-devant delà cataracte , et delà conduire ainsi jusque dans la chambre antérieure à travers la pupille, on a pour but de soustraire , avec autant de certitude que possible, la rétine et l'iris à l'action de sa pointe ou de ses tranchants. Si on la fait saillir dans la chambre antérieure , c'est pour être plus sûr de ne pas manœuvrer entre la lentille et son enveloppe. La déchirure de cette dernière est plus délicate et plus importante qu'on ne le pense généralement. C'est par sa circonférence qu'il faut commencer. Si on la perçait d'abord au centre, il serait ensuite

très-difficile d'en détacher les lambeaux et d'empêcher la formai ion d'une cataracte secondaire. Le meilleur serait sans contredit de déprimera la fois et le cristallin et sa capsule, sans les rompre, comme l'ont conseille quelques auteurs; mais le moyen de conduire une membrane aussi mince au fond de l'œil sans la diviser, pour peu que ses adhérences aient conservé de solidité?

Il ne suffit pas, pour abaisser le corps opaque, de le saisir avec la pointe de l'aiguille. La concavité de l'instrument doit encore en embrasser exactement , et à plat , la face antérieure par sa partie moyenne , depuis le côté interne supérieur de la pupille jusqu'à sa partie externe. Autrement il se renverserait à la moindre pression, soit de haut en bas, soit de bas en haut. Une fois l'abaissement coin menée, l'aiguille représente un levier du premier genre», qui trouve son point d'appui dans l'ouverture de la sclérotique, et qui, pour porter la résistance en dehors, en arrière et en bas , doit avoir la convexité de sa pointe légèrement inclinée en haut , pendant qu'on lui fait éprouver le mouvement de bascule indiqué.

Quand la cataracte est abaissée, on recommande au malade de regarder en haut et en dedans sans remuer la tête , croyant par là , mais à tort, faire descendre le cristallin plus profondément. En ne retirant l'aiguille qu'au bout de quelques secondes, on donne le temps aux cellules déprimées du corps vitré de reprendre leur situation naturelle, et d'emprisonner, en quelque sorte, la cataracte, qui remonterait presque nécessairement, si on l'abandonnait immédiatement. Les petits mouvements de rotation qu'on fait éprouver à l'instrument avant de le dégager de l'œil, ont pour but évident d'ébranler le moins possible le cristallin et de le laisser plus sûrement dans sa nouvelle place.

Si malgré toutes ces précautions, la cataracte remonte dès qu'on cesse de la tenir abaissée, il faut la saisir de nouveau , la déprimer plus profondément, et continuer ainsi jusqu'à ce qu'elle ne se relève plus. Quand elle est molle, l'instrument la brise, et ne parvient que rarement à l'abaisser entière au-dessous de la pupille. Alors, s'il n'est pas possible d'en entraîner les morceaux en arrière , on tâche de la réduire en petits fragments qu'on pousse dans la chambre antérieure , pour que leur dissolution par l'humeur aqueuse en prépare l'absorption. C'est aussi là qu'il convient de diriger toute parcelle opaque qui peut rester au centre de l'œil après le déplacement du cristallin. On arrive facilement à chasser ainsi les corpuscules étrangers au-devant de la prunelle, lorsqu'ils sont complètement libres. II n'en est malheureusement pas de même, quand il s'agit d'y engager des lambeaux de l'enveloppe cristalline. Dans ce cas, il faut de l'habitude et de l'adresse pour embrocher, en quelque sorte, chaque lambeau, l'un après l'autre , d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille, vers le centre de leur base, et les déchirer en les roulant sur eux-mêmes, ou bien en les entraînant du coté de leur pointe. Cependant il importe de n'en laisser aucun dans l'axe

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

visuel , car leur opacité ferait nécessairement manquer, en tout ou en partie, le succès de l'opération. Si la capsule adhère à l'uvée, on doit, avant tout, en opérer le décollement, et cela, en ménageant autant que possible , l'iris. En supposant que quelque circonstance vînt à faire manquer cette désunion, on en serait naturellement réduit à déplacer d'abord le cristallin pour agir ensuite sur le feuillet antérieur de la capsule, comme il a été dit plus haut.

Dans la cataracte laiteuse, si, comme on l'observe presque toujours, la capsule est ellemême affectée, il est presque indispensable de porter l'instrument jusqu'au centre de la pupille, sans rien diviser. Autrement, le liquide opaque s'épanche dans l'œil, en trouble les humeurs, et ne permet plus de voir ce qu'on fait. Toutefois, si cet inconvénient avait lieu, que l'aiguille fût ou ne fût pas dans la chambre antérieure, on devrait, avant de la retirer, simuler, aussi exactement et avec autant de prudence que possible, les manœuvres nécessaires pour déchirer tout ce qui a besoin de l'être.

b. Procédé de Petit ou de Ferrein. Au commencement du siècle dernier, quelques auteurs soutinrent, contre Hecquet, de la Hire, etc., que le siège de la cataracte est toujours dans le cristallin et non dans sa membrane. Petit, le médecin, adoptant cette hypothèse , imagina de pratiquer l'abaissement du corps opaque sans toucher le feuillet antérieur de la capsule. Après avoir enfoncé l'aiguille dans la chambre postérieure, pour atteindre son but, Petit en incline un des tranchants en dehors et en arrière; ouvre dans ce sens le corps vitré ; la ramène à la partie externe, inférieure et postérieure de la capsule qu'il déchire; accroche le cristallin, et le conduit dans l'épaisseur même du corps hyaloïdien , en se conformant d'ailleurs aux règles générales de l'abaissement.

Cette modification, reproduite quelquesannées plus tard , par Ferrein , qui s'en dit l'inventeur , fut ensuite défendue par Henkcl , Gunz, Gentil , Walbom, etc. En permettant de laisser la capsule antérieure intacte, elle devait rétablir la vision plus complètement que le procédé vulgaire. On soutint qu'en tombant sur une membrane convexe , les rayons lumineux s'apercevraient à peine de l'absence du cristallin , que la concordance du foyer de la vue serait conservée . qu'on n'aurait pas même besoin de lunettes après l'opération. A ces raisons, les praticiens objectèrent que la capsule est souvent elle-même le siège de la cataracte, soit seule , soit conjointement avec le cristallin; que, plus souvent encore , elle devient opaque après coup, et produit une cataracte membraneuse secondaire , si on manque de la détruire au moment de l'opération; que, par conséquent , il faut, loin de la ménager, s'etTorcer de la déchirer le plus complètement possible; enfin, qu'en déposant exprès le cristallin dans le corps vitré , au lieu de l'abaisser simplement dans la chambre postérieure, on s'expose à faire naître des accidents graves.

c. Procédé de l'auteur. Le dernier motif invo-

qué par les adversaires de Petit , est seul dépourvu de fondement. Si la déchirure du corps vitré était dangereuse, l'opération de la cataracte par abaissement ne devrait presque jamais réussir , car il est à peu près impossible de l'éviter. Si le cristallin n'entrait pas en quelque sorte, malgré l'opérateur, dans le corps vitré, conçoit-on qu'il pût jamais rester abaissé, repoussé qu'il serait continuellement par l'élasticité naturelle de la membrane hyaloïde? D'ailleurs, en le faisant glisser entre la coque et les humeurs de l'œil , comment ne pas déchirer la rétine, comment ne pas produire un dégât cent fois pire que l'incision du corps vitré? Fartant de cette idée, M. Bretonneau a cru devoir adopter le procédé de Petit, en le modifiant un peu, c'està-dire qu'au lieu d'ouvrir la capsule par derrière, après avoir tracé la voie du cristallin dans le corps vitré, il vient la déchirer en avant, comme par le procédé ordinaire. Témoin des succès fournis par ce procédé à l'hôpital de Tours, en 1818 et 1819, je l'ai mis en usage, de mon côté , toutes les fois que j'en ai trouvé l'occasion, sans avoir jamais eu à m'en repentir. Je le pratique de la manière suivante: on dirige l'aiguille, comme pour passer derrière la cataracte . quand elle est arrivée à quatre lignes environ de profondeur, avant d'en changer la position; on l'incline en bas, en arrière et en dehors, afin d'ouvrir largement les cellules antérieures de l'éponge hyaloidienne ; on en tourne le dos vers l'iris aussitôt après; puis, en élevant son manche, on en fait placer la pointe sous le bord inférieur du cristallin ,pour la conduire ensuite dans la pupille, rompre le feuillet antérieur de la capsule, embrasser le corps opaque, et le pousser , par un mouvement de bascule régulier, dans le sens d'une ligne qui se porterait du grand angle de l'œil à l'apophyse mastoïde du même côté. On évite ainsi de blesser l'iris; l'élasticité, quelquefois fort grande, du corps vitré ne peut pas offrir la moindre résistance, et fait que les cellules de la membrane refermant aussitôt le passage, s'opposent sûrement à la réascension du cristallin.

cl. Hyalonyxis. Un oculiste ambulant, M. Bowen, a publié une brochure dans laquelle il expose une méthode qu'il appelle hyalonyxis et qui lui paraît préférable à toutes les autres. Son but est de traverser le corps vitré d'arrière en avant et de dehors en dedans, puis d'ouvrir le feuillet postérieur de la capsule, et d'entraîner le cristallin d'après les principes de Petit et de Ferrein sans toucher à son enveloppe antérieure. Pour cela, M. Bowen perce la sclérotique à quatre lignes de la cornée; pousse ensuite l'aiguille vers la cataracte, derrière laquelle il s'arrête; déchire la capsule; évite d'aller jusqu'à la pupille; accroche le corps opaque et l'enfonce dans les cellules du sac hyaloïdien, en faisant agir l'instrument tout à la fois à la manière d'un crochet et comme un levier. Les résultats de sa pratique, en les prenant à la lettre, sont tout en faveur de la hyalonyxis , car c'est ï peine s'il compte deux insuccès sur vingt. On peut, du moins, en conclure que la blessure de la rétine

APPAREIL DE LA VISION

el du corps vitré est peu dangereuse. Du reste , je ne vois aucun avantage à s'éloigner autant de la cornée, et je n'ai pas besoin de rappeler les inconvénients auxquels on s'expose, en ne déiruisant pas la couche antérieure de la capsule. Rien n'empêcherait d'ailleurs de la ménager, si on le voulait , par le procédé cpie j'ai adopté.

e. Scléroticotomiû. Il y a quelques années, je ne sais trop dans quel but, M. Gensoul mil à exécution un procédé bizarre, qu'il abandonna bientôt après; mais que M. Boux a cru devoir essayer depuis à la Charité de Paris, et dont l'idée semble appartenir à B. Bell. Une petite incision est d'abord pratiquée derrière l'iris à l'union «le la sclérotique avec la cornée. Le chirurgien introduit par là une sorte de curette audevant du cristallin, qu'il abaisse ou déprime, et l'opération est ainsi terminée. Le seul avantage d'une ouverture aussi large delà sclérotique, serait de remédier plus facilement qu'une simple piqûre au trop plein de l'œil. Mais la division du corps ciliaire , la sortie possible des humeurs, l'impossibilité de porter la cataracte assez loin en arrière suffiraient à priori pour la faire rejeter à jamais, quand même les essais de son inventeur et de M. Roux ne seraient pas venus en démontrer les inconvénients et les dangers.

f. Renversement ou réclinaison. Depuis Pott, quelques auteurs anglais et allemands, Willbourg et Schifferli entre autres, ont avancé, qu'au lieu d'abattre le cristallin, il serait mieux d'en opérer le renversement. On ne peut refuser à celte modification de rendre le manuel opératoire et plus simple et plus facile. Quand l'aiguille a déchiré la capsule antérieure, il suffit de l'appliquer un peu plus près du bord supérieur que du bord inférieur pour qu'en pressant sur elle, le renversement de la lentille opaque se fasse à l'instant par un véritable mouvement de bascule, qui en place la face antérieure en haut et le bord supérieur en arrière. Mais si on veut entrainer, en outre, la cataracte dans l'épr.isseur, ou bien au-dessous du corps vitré, comme le recommandent Béer, Weller, etc., la réclinaison rentre évidemment dans la dépression ordinaire ; tandis que si on l'abandonne au-dessous du centre pupillaire dans ia chambre postérieure, il est clair qu'elle remontera dans la plupart des cas, ou que sa présence irritera l'iris el le reste de l'œil au point de faire naitre les accidents les plus graves. Le renversement ne doit donc cire qu'un pis aller, et jamais un procédé de choix.

y. Discision ort broiement. Après s'être efforcé de démontrer qu'une fois en contact immédiat avec l'humeur aqueuse, le cristallin se dissout et finit par disparaître, Pott voulut aussi prouver qu'il n'est pas indispensable de l'abaisser au-dessous de l'axe visuel, qu'il suffit, comme l'avait avancé Warner , de le réduire en fragmenta, à la rigueur même, d'en rompre la capsule , pour en débarrasser les malades. L'expérience a maintes fois confirmé celte idée, car les exemples de dissolution et d'absorption du cristallin, soit entier, soit morcelé, ne sont

pas rares. Comme, d'un autre coté, le broiement débarrasse du point le plus délicat de l'opération, il est tout naturel que plusieurs oculistes aient adopté l'opinion de M. Adams, qui veut qu'on l'applique à tous les cas. Toutefois j'en (lirai autant de la réclinaison. C'est un procédé à mettre en usage quand la cataracte est molle ou Irop difficile à déplacer ; mais qui , malgré les éloges que lui prodigue M. Parmi, est moins sûr que l'abaissement proprement dit. S'il est vrai que les fragments du cristallin se dissolvent quelquefois assez rapidement, il l'est aussi que très-souvent ils persistent pendant des mois, et même indéfiniment, au point, d'empêcher le rétablissement de la vision. Si la blessure du corps vitré est moindre, celle de l'iris est ordinairement plus difficile à éviter. En supposant qu'il y eût quelque avantage h laisser la cataracte se dissiper avec lenteur, il se trouverait plus que balancé par les inquiétudes des malades et la perte du temps qui s'écoule entre le moment de l'opération et l'instant où la pupille redevient libre.

Pour exécuter la discision, toutes les aiguilles sont bonnes. Celle de Béer, ou la petite aiguille en forme de serpette de M. Lusardi semblent plus commodes cependant que celles de Hey, de M. Dupuylren , et même que celles de Scarpa et de M. Bretonneau. Quoiqu'on puisse broyer le cristallin en l'attaquant par sa face postérieure, il n'en est pas moins préférable d'agir par la face opposée , afin de mieux voir ce qu'on fait et de ménager plus sûrement l'iris. Dans ce sens, une fois que l'instrument est arrivé dans la pupille , et que la capsule est convenablement déchirée, on en porte la pointe et l'un des tranchants sur le milieu de la cataracte qu'on divise d'abord en deux pour revenir sur chaque fragment en particulier, jusqu'à ce qu'ils soient réduits en aussi petites parcelles que possible, et tâcher ensuite d'en pousser les plus gros avec le dos de l'aiguille, dans la chambre antérieure. Lorsqu'on opère d'arrière en avant et qu'on emploie l'aiguille droite, le broiement est réellement plus facile, tant que la couche antérieure de la capsule reste entière, parce qu'alors le cristallin , comme renfermé dans un sac, ne pouvant pas fuir, est forcé de se présenter sans cesse à l'action de l'instrument ; mais le corps vitré souffre beaucoup plus que par l'autre manière, et d'ailleurs il est bien rare que , dès les premiers mouvements , on ne perce pas d'outre en outre et la lentille et son enveloppe.

h. Cristallin 2)assê dans la chambra antérieurs. Au moment de l'opération, la cataracte peut franchir la pupille et tomber dans la chambre antérieure, par l'effet de quelque mouvement insolite ou du malade ou de l'opérateur. Elle y arrive aussi spontanément sous l'influence de diverses causes, telles que coups, chutes, secousses, et tout ce qui peut ébranler la tête du sujet, ou amener d'une manière quelconque la rupture du kyste cristallin. Celle circonstance n'oblige pas absolument, comme on l'a cru, à pratiquer l'extraction du disque déplacé. Puisqu'il

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

a traversé la pupille pour se porter en avant, il doit pouvoir la traverser aussi pour retourner en arrière, et il sera toujours plus agréable, et pour le malade et pour le chirurgien, de terminer l'opération pendant que l'aiguille est dans L'œil, que de la retirer pour venir inciser la cornée. Dans les cas mêmes où rien encore n'a été tenté, ce n'est point un obstacle à l'abaissement, si la pupille reste dilatable , s'il n'y a que trèspeu d'inflammation. M. Dupuylren et M, Lusardi ont eu recours en pareil cas à l'aiguille ordinaire , l'ont enfoncée à travers la sclérotique et la prunelle jusque dans la chambre antérieure , de manière à saisir la lentille . opaque ou non , qu'ils sont ensuite parvenus à porter dans le fond de la chambre postérieure.

i. Kératonyxis. Ladépression ,1e renversement et le broiement qu'on exécute en général par scléroticonyxis ou parsclérolicodiyalonyxis, ains i qu'on vient de le voir, se pratiquent aussi par kératonyxis, c'est-à-dire en pénétrant par la cornée transparente. Ce procéderont plusieurs modernes se sont disputé l'invention , est loin d'être nouveau. Avicennes parle de praticiens qui ouvraient d'abord la cornée , pénétraient par là jusqu'au cristallin, qu'ils abaissaient ensuite au moyen de leur aiguille appelée al-mokadachet. Abu'l-Kasem dit positivement avoir suivi celte méthode, et que quand l'aiguille est plongée dans le cristallin, il faut lui imprimer de légers mouvements pour abaisser la cataracte. Manget rapporte aussi l'histoire d'une femme anglaise qui guérissait la cataracte en perçant la cornée. On trouve dans la collection de Haller une thèse soutenue par Col de Vilars , sous la présidence de Le Hoc, dans laquelle ce mode opératoire est beaucoup vanté. C'est ainsi , dit l'auteur, que les oiseaux recouvrent la vue en s'enfonçant une épine dans l'œil, et que, d'après Galien , les chèvres ont indiqué à l'homme comment il doit opérer la cataracte. Dans le dix-huitième siècle, Smith avait déjà renouvelé le procédédesArabes. LediscipledeWoolhouse, Dudell, imaginant que la cataracte est presque toujours membraneuse, veut qu'on traverse la cornée pour atteindre la capsule antérieure, et en enlever un disque circulaire avec l'aiguille , de manière à former là une sorte de fenêtre qui doit livrer passage aux rayons lumineux. Le fameux Taylor, Richter ont pratiqué plusieurs fois la kératonyxis dans les cas de cataracte laiteuse. Gleize, en France , Conradi, en Allemagne, la firent connaître dès l'année 1786. En 1785, Béer l'avait essayée vingt-neuf fois. M. Demours y eut recours en 1803, époque à laquelle lleil essayait dans ses leçons d'appeler l'attention sur elle, et lui imposa le nom qu'elle porte. Mais, il n'a pas fallu moins que les efforts réunis de Buchorn, en 1806 et 1811, MM. Langenbeck, en 1811 et 1815, Dupuytren, Guillé, Walther, en 1812, Wernecke, en 1825, Textor et Pugin, en 1825, pour lui donner une place parmi les opérations régulières.

On fait placer le malade et les aides comme pour la scléroticonyxis; le chirurgien porte la pointe d'une aiguille courbe, celle de M. Brc-

tonneau, par exemple, ou celle de M. Langenbeck , qui , plus aiguë, est tranchante dans une moindre étendue, à une ligne environ de la sclérotique ; en appuie le dos sur le doigt qui abaisse la paupière inférieure; la fait pénétrer dans la chambre intérieure par la partie inférieure ou externe de la cornée ; gagne la pupille ; tourne alors en bas la concavité de son instrument qu'il avait tenu jusque-là dans le sens opposé pour éviter la face antérieure de l'iris; ouvre largement la capsule; détache le cristallin; en accroche le bord supérieur; le déprime, le renverse; cherche même à le pousser au-dessous de la prunelle, dans le corps vitré, ou, ce qui est mieux, le morcelle , le broie et en abaisse les principaux fragments quand il ne peut pas les amener dans la chambre antérieure ; replace ensuite le dos de son aiguille en bas , et la relire en lui faisant parcourir la même voie en sens inverse de son introduction.

Remarques. La kératonyxis ne doit point être tentée sans avoir produit, au préalable, une dilatation aussi étendue que possible de la pupille dont il est encore fort difficile , malgré cette précaution , de ne pas tirailler fortement les bords lorsqu'on cherche à déprimer le cristallin. C'est pour éviter le même inconvénient, et surtout pour ne pas piquer l'iris, qu'on a généralement proscrit les aiguilles droites parmi nous , et qu'on pénètre à quelque distance de la sclérotique, en ayant soin toutefois de ne pas trop se rapprocher du centre de la cornée. L'aiguille pyramidale de Béer, l'épanlement que M. Graefe a fait ajouter à la tige de l'aiguille ordinaire, pour l'empêcher de pénétrer trop profondément, l'aiguille de Himly, celle de Schmidt, etc., n'offrent, en réalité, aucun avantage sur celles dont on se sert en France, et ne méritent pas d'être décrites ici plus longuement. Chez les animaux , ce procédé est préférable à tous les autres, pour des raisons que je n'ai pas besoin d'indiquer. Quoique dans l'espèce humaine, il puisse, à la rigueur, être employé partout où l'abaissement convient , il n'est utile de le choisir que pour la cataracte laiteuse, chez les enfants, les sujets indociles, lorsque les yeux sont très-mobiles , irritables ou fortement enfoncés. La même main peut servir pour les deux yeux. Aucun nerf, aucun vaisseau, ne court risque d'être divisé. La rétine reste intacte. L'iris n'est pas plus en danger que par la méthode postérieure. Les tissus qu'on traverse sont à peine sensibles, et la membrane de l'humeur aqueuse dont MM. Wardrop, Langenbeck, Chélius, paraissent tant redouter la blessure, ne jouit non plus que d'une vitalité très-faible. L'opération se réduit donc en définitive à une simple piqûre, et peut être répétée un certain nombre de fois, sans inconvénients graves. Mais à ces avantages , on doit opposer des défectuosités non moins nombreuses. Les adhérences de la capsule, le resserrement de la pupille, l'étroilesse, la forme aplatie de la cornée , la saillie de l'iris, les cataractes dures, gypseuses, pierreuses, ne semblent pas devoir s'en accommoder. A le bien prendre, ce n'est que pour le broiement et la réclinaison qu'on devrait avoir quelquefois recours à

APPAREIL DE LA VISION

Ja kératonyxis. Quoiqu'il ait réussi sept fois sur huit à M. Textor; que sur plusieurs centaines de sujets, M. Smalz , au dire de M. Eccard, ne lui nit jamais vu produire la fonte «h; l'œil; que sur trois cent quarante-cinq cas , il n'ait donne que vingt-six insuccès, à M. Walther, un sur six, à M. Dupuytren, quatre seulement à M. Langenbcck sur cent douze, ce procédé n'en a pas moins été abandonné comme méthode générale, par ses plus chauds partisans eux-mêmes. C'est qu'il est en effet, incapable de remplacer la scléroticonyxis, qui seule permet «le porter, sans l'extraire, le cristallin hors de l'axe visuel, et de l'y arrêter «l'une manière sure, prompte et permanente, et qu'an fond il ne mérite une place «lans les livres de chirurgie, qu'à titre de méthode exceptionnelle.

j. Quant à la simple ponction de la cornée , exécutée jadis par Lehoc , et plus récemment par M. Wernecke, dans le but de favoriser la dissolution ou l'absorption de la cataracte, elle n'a point encore assez de preuves en sa faveur, pour qu'on puisse la conseiller formellement. Néanmoins, si, comme on n'en peut douter, la décomposition «lu cristallin, séparé de sa membrane, est un phénomène bien plus chimique que vital , on ne voit pas pourquoi l'évacuation «le l'humeur aqueuse , une fois saturée de la substance étrangère, ne favoriserait pas la disparition de la cataracte, en permettant aux liquides «lont elle est entourée, de se renouveler. Une pareille pratique ne me semble toutefois devoir s'appliquer qu'aux suites de la kératonyxis et du broiement, aux cas dans lesquels une portion plus ou moins considérable du corps opaque, se maintient hors de la chambre postérieure et de la capsule cristalline.

k. Chez les enfants. Dans le bas âge, il n'est guère possible de songer à la méthode par extraction. On ne parviendrait que rarement à la terminer sans vider l'œil. Ainsi que le démontrent les observations de Scarpa, Ware, Saunders, Gibson, de M. Lusardi, etc., la cataracte eongéniale , et la cataracte accidentelle chez les jeunes sujets, sont à peu près constamment liquides et membraneuses. Il n'y a par conséquent rien à déprimer ni à extraire. Le but qu'on se propose est de déchirer, aussi complètement que possible, le disque antérieur de la capsule, et de la vider «les substances qu'elle renferme. Alors il est presque indifférent d'opérer par kératonyxis ou par scléroticonyxis , du moins quand la pupille est très-large, comme cela s'observe onlinairement.

Le plus difficile est de contenir le petit malade : Ware se contentait de le coucher sur une table, de lui élever la tète au moyeu d'oreillers, de le faire tenir par des ailles, et de fixer l'œil avec les doigts, pendant «ju'une autre personne soulève la paupière supérieure avec l'elevatoire de Pellier. Gibson lui donne d'abord une potion opiacée, pour engourdir sa sensibilité; fait emprisonner les plus indociles dans une sorte de sac ouvert par les deux bouts, et qu'on ferme, à l'aide des coulisses , au-dessus des épaules et au-dessous des pieds. Enfin. M. Lusardi trouve

plus commode de l'asseoir sur l'angle d'une table garnie, après lui avoir arrêté les bras autour du tronc, et de lui placer les jambes entre les cuisses de l'opérateur. La tète et le reste du corps sont maintenus par des aides. Puis, avec l'une de ses mains, armée d'un spéculum, qu'il nomme contenti f, M. Lusardi fixe l'œil et lient les paupières écartées, pendant qu'avec l'autre il fait agir l'aiguilie.

Qu'on pénètre par la cornée ou par la sclérotique, il importe toujours de produire une véritable perte de substance au disque antérieur de la capsule, et de ne pas s'en tenir à une simple «léchirure, à moins qu'on ne veuille courir le risque de voir bientôt survenir une cataracte secondaire. Si le cristallin conservait encore «juelque consistance, si la capsule elle-même paraissait devoir être réduite en lambeaux, au lieu «le les laisser en place, il faudrait, comme chez l'adulte, les entrainer dans le corps vitré ou les pousser «lans la chambre antérieure, ou l'absorption s'en opère effectivement avec plus de promptituilc que derrière l'uvée. Au bout de quinze a vingt jours, s'il reste quelques parcelles opaques à la place du cristallin , Ware veut qu'on renouvelle l'opération, sans plus attendre, et dit l'avoir ainsi pratiquée quatre à cinq fois sur le même enfant avec succès. Une pareille conduite ne devrait être imitée que si on avait acquis la conviction que les fragments de la cataracte ont positivement cessé de perdre de leur volume. Peut-être serait-ce le cas d'essayer le procédé de Wernecke, d'évacuer l'humeur aqueuse par une ponction de la cornée.

Quand, au lieu d'agir sur l'œil gauche, comme je l'ai supposé jusqu'ici, ou opère sur l'œil droit, il faut employer la main gauche, excepté pour la kératonyxis, où, comme on l'a vu, ce précepte n'est pas de rigueur. Si les deux yeux sont affectés, on applique aussitôt sur celui qu'on vient «l'opérer, le bandeau qui, jusque-là , avait couvert l'autre, afin de procéder immédiatement à la seconde opération , comme on l'a fait pour la première.

Soins consécutifs. Lorsque tout est fini, on prescrit au malade de se tenir les paupières mollement fermées. L'habitude de lui présenter quelque objet pour s'assurer du résultat de l'opération , devrait être abandonnée par tous les praticiens. Arrivant en plein et tout-à-coup dans le fond de l'œil, la lumière irrite trop vivement la rétine, et, de toute manière, une pareille épreuve n'est propre qu'à satisfaire une vaine curiosité. Après l'emploi de l'aiguille surtout , elle manque totalement son but, carie trouble qu'on vient de produire dans les chambres oculaires, peut rendre la vue très-confuse d'abord , quoiqu'elle doive se rétablir complètement par la suite. Personne n'oserait aujourd'hui suivre le conseil de Purmau , d'appliquer sur la piqi'ire de la sclérotique une petite feuille d'or, dans l'intention de prévenir l'écoulement de l'humeur aqueuse ou du corps vitré. L'eau-de-vie et le blanc d'oeuf, employés par les anciens, mille autres topiques, vantés sans raison, sont également rejetés-. On se contente d'essuyer 1er;

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paupières avec une éponge ou une compresse fine, puis de placer au-devant d'elles la pièce de linge ovalaire et criblée de trous, sèche ou graissée de cérat, et par-dessus une plaque molle de charpie, le bandeau de toile, que la bride de son échancrure arrête au-dessous du nez , et qu'on fixe en arrière , au moyen de quelques épingles, sur le bonnet, enfin le bandeau de taffetas qui doit recouvrir le tout. Il importe qu'aucune de ces pièces ne soit assez serrée pour comprimer les parties contenues dans l'orbite. Peut-être même serait-il mieux de n'appliquer, à l'instar de Ware , qu'un simple linge au-devant des yeux, et de proscrire, comme le font quelques oculistes, tout ce qui peut embarrasser la tête du malade : Dans tous les cas , le sujet opéré ne doit faire aucun effort , aucun mouvement. Reporté au lit, on le couche sur le dos en ayant soin de lui élever les épaules et la tête avec des oreillers, de l'entourer de rideaux épais et de couleur, de ne laisser pénétrer que très-peu de lumière dans sa chambre, et de lui recommander le repos le plus parfait du corps et de l'esprit. On ne lui accorde que des bouillons ou de légers potages pendant trois ou quatre jours. Si les selles ne se font pas régulièrement , des clystères émollients, ou même laxatifs, doivent être administrés. On peut donner aussi une boisson plus ou moins relâchante, du petit-lait, de l'eau d'orge miellée, du jus de pruneaux, du bouillon de veau, de la décoction de tamarins, par exemple. Pour peu qu'il survienne de céphalalgie, de chaleur à la peau, de mouvement fébrile, la saignée ne sera pas omise. Lorsque des nausées, des vomissements, se manifestent en même temps, le laudanum à la dose d'un demigros, en lavement, comme le veut Scarpa, est indiqué et produit de très-bons effets. Dans les cas ordinaires, c'est à l'infusion de tilleul, de violette, ou de coquelicot édulcorée avec quelque sirop, qu'on a recours pour boisson usuelle. L'insomnie, l'agitation, sont combattues par une once de sirop de pavot blanc ou diacode dans un julep, qu'on fait prendre par cuillerée. Lorsqu'aucun accident grave ne survient , on ne découvre les yeux que le quatrième jour. Le malade commence par s'asseoir. Ses linges étant enlevés , on place un vase d'eau tiède sous son menton , et à l'aide d'une éponge , il humecte et décolle lui-même ses paupières, qu'il enlr'ouvre immédiatement après que l'opérateur les a essuyées. Dans ce moment, les rideaux doivent être fermés. Quand même la pupille paraîtrait nette , il n'est guère prudent encore de chercher à voir jusqu'à quel point la vision est rétablie. On réapplique l'appareil pour renouveler chaque jour le même pansement, et se comporter comme dans le cas d'ophthalmie simple, tant que les yeux conservent de la rougeur. Si tout va bien, on laisse tomber chaque fois un peu plus de lumière sur eux, de manière qu'au bout de douze à vingt jours, ils puissent rester à nu, protégés par un simple abat-jour en taffetas de couleur. La diète alors n'a pas besoin non plus d'être trèssévère, et le malade peut se lever dans le cours de la seconde semaine, en reprenant, par de-

grés , son régime habituel. Dans le cas contraire , il faut avoir égard aux genres de symptômes qui se développent, afin d'user à propos des antiphlogistiques, généraux ou locaux, des purgatifs, des révulsifs, des collyres de telle ou telle espèce, comme on le ferait pour une maladie du même genre produite par toute autre cause.

B. Extraction.

La cataracte n'était encore que très-imparfaitement connue quant à son siège et à sa nature, que déjà on avait songé à l'enlever. Antylus, au dire de Sprengel, ouvrait la cornée, et allait saisir la pellicule opaque à travers la pupille, pour l'extraire au moyen d'une aiguille. Lathyrus opérait de la même manière. Ali Abbas , Avicennes, parlent de l'extraction comme d'une méthode usuelle. Abu'l-Kasem dit avoir appris d'un habitant de l'Irack, que, dans ce pays, on introduit dans la chambre antérieure, une aiguille courte qui sert à pomper la cataracte. Avenzoar, Isa-Ebn-Ali, qui la rejettent, prétendent que , de leur temps, elle était généralement usitée en Perse. G. de Chauliac lui-même ne l'a point oubliée, et Galealius, commentateur de Rhazès, qui la vante beaucoup, s'en donne comme l'inventeur. Complètement ignorée ou abandonnée par les auteurs du moyen âge , l'opération de la cataracte par extraction , ne parait cependant avoir été remise en pratique que vers la fin du dix-seplième siècle et le commencement du dix-huilième. En 1694, Freytag fendit la cornée comme les Arabes, et parvint ensuite à retirer de l'œil une membrane opaque qui n'était, sans doute, que le feuillet antérieur de la capsule du cristallin. Woolhouse traversait la chambre antérieure avec une aiguille disposée de manière à pouvoir se transformer en pinces à volonté , et qui lui servait ensuite à saisir le corps opaque pour l'entraîner au-dehors. Petit faisant, en présence de Méry, l'extraction d'une cataracte qui était tombée dans la chambre antérieure , surprit beaucoup les assistants en leur montrant un cristallin opaque au lieu d'une pellicule qu'ils s'attendaient à rencontrer. Saint-Yves se décida aussi à extraire la lentille cristalline, mais sans succès, ce qui le conduisit, on ne voit pas comment, à soutenir plus que jamais, que la cataracte n'a pas son siège dans le corps lenticulaire.

Toutefois ces diverses tentatives avaient à peine fixé l'attention , lorsque Daviel vint , en 1748, soumettre sa nouvelle méthode au jugement de l'académie, en s'efforcant de prouver que l'extraction est infiniment préférable à l'abaissement. Avec un large fer de lance flexible, il ouvrait la partie inférieure de la cornée et en agrandissait la plaie au moyen d'une seconde aiguille moins large que la première, mousse, tranchante sur les deux côtés, ou bien avec de petits ciseaux, courbes sur leur bord. Une spatule d'or pour écarter les lèvres de la division ; une aiguille du même métal , plate , triangulaire, pour ouvrir la capsule; une curette pour favoriser la sortie du cristallin ou de ses

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dépendances, lui étaient encore nécessaires. Le cristallin, tombé dans la chambre antérieure, l'avait obligé à mettre son procédé en usage pour la première Fois en \7AT>, et, depuis lors, il avait entièrement renoncé à l'abaissement. Cent quatre-vingt-deux succès sur deux cent six essais annoncés par lui firent une vive impression au sein de l'académie, ainsi que sur le public en général, et, quoique Caqué de Rheims ne parle que de dix-sept réussites complètes sur trente -quatre opérations, cliacun s'empressa néanmoins de répéter ses tentatives.

Pallucci, qui prétendit, en 1752, avoir pratiqué l'extraction avant David , ouvrait la cornée du petit au grand angle, avec un couteau dont le sommet, tort a longé, ressemblait à une sorte d'aiguille. Poyct imagina un instrument étroit , percé près de la pointe, pour passer, au travers de l'œil, un anse de fil propre à soutenir cet organe pendant qu'on termine de haut en bas le lambeau de la cornée. La Faye a proposé de remplacer tout l'appareil instrumental de David, par un couteau en forme de lancette, un peu rétréci, légèrement bombé sur l'une de ses faces et dont le dos était émoussé jusqu'auprès tle la pointe. Il y ajoutait un kystitome , sorte de pique triangulaire, soutenue par un ressort en boudin et renfermée dans une gaine, renflée r.u milieu, de manière à ressembler au corps d'une seringue. Bientôt après, Bérenger modifia le cérato'ome de La Faye; lui donna plus de largeur; le rendit plane d'un côté , convexe de l'autre, et surtout beaucoup plus épais vers 6on dos. Siégerist donna plus de longueur encore à la pointe du couteau de Pallucci, afin d'ouvrir la capsule en traversant la chambre antérieure. Mais Jung a très-bien fait de remarquer qu'une aiguille à cataracte vaut mieux qu'aucun kystitome particulierpour ce dernier temps de l'opération. C'est au milieu de celte disposition des esprits qu'apparurent, Bichter en Allemagne, Wenzel en France, Ware en Angleterre, qui ont décidément fixé les règles de la méthode par extraction.

Manuel opératoire. Deux manières ont été proposées pour extraire la cataracte. L'une, peu connue en France , porte le nom de sclcrolicotomic. L'autre , presque la seule qu'on pratique, est la kératotomie. Les mêmes préparatifs leur sont applicables. L'appareil du pansement est semblable à celui que réclame l'abaissement. Néanmoins la position du malade, des aides et de l'opérateur, exige des précautions un peu plus minutieuses encore que dans cette dernière méthode. C'est pour l'extraction surtout que Bichter et Béer insistent sur la nécessité d'un siège à dossier solide et vertical, contre lequel il sera toujours plus facile, disent-ils, de maintenir immobile la tète du sujet, qu'en l'appuyant sur la poitrine d'un aide. La position horizontale , proposée par quelques-uns, vantée par Boulcy et Pamard, qui parait offrir, en effet, des avantages, en rendant moins facile la sortie des humeurs au moment de l'opération, n'est cependant préférée que très- rarement ; sans doute parce qu'elle embarrasse un peu le chi-

rurgien. Je l'ai mise , jusqu'ici, vingt-cinq fois à l'épreuve, et n'ai pu comprendre, je l'avoue, pourquoi on n'y a pas plus souvent recours. Alors, il faut que le chirurgien se place du côté de l'oeil affecté. En supposant qu'on ne l'adopte pas , qu'on aime mieux faire asseoir le malade, il est , sinon indispensable , du moins plus commode de se tenir debout qu'assis devant lui.

Le spéculum imaginé par F. d'Aquapendente encore employé par Sharp , modifié par Heister, de W'itt, etc., l'anneau de Bell et Assalini, que M. Lusardi a fait monter sur un manche et reproduit sous une forme nouvelle, les érignes de Sommer, et tous les autres instruments inventés pour écarter, élever ou abaisser les paupières, utiles , si on manquait d'aides suffisamment adroits , sont avantageusement remplacés par les doigts. Presque tous exposent à comprimer et à vider l'œil. Il en est de même des ophthalmostals parmi lesquels se distinguent la pince de Ten-Ilaaf, la pique de Pamard, dontCasamata a fait courber la lige en S, pour qu'elle puisse mieux s'accommoder à la forme du nez, que Bumpelt fixa sur un dé à coudre, afin de s'en servir avec le médius , pendant que l'indicateur de la même main abaisse la paupière inférieure, et que Demours voulut encore modifier, en la montant sur un dé ouvert aux deux bouts. Je ne sais toutefois si le trèfle de M. Pamard , tel que le petit-fils de son inventeur l'a fait connaitre en 1825, mérite réellement les reproches qui lui ont été adressés. Sa pointe , longue d'une ligne et quart, est limitée par un épaulement transversal. Courbée de manière à s'appliquer sans peine sur le dos du nez, sa tige est montée sur un manche, qu'on saisit comme une plume à écrire, pour enfoncer d'une main la pique dans la cornée, à une ligne de la sclérotique, en même temps que, de l'autre, on porte le couteau sur le point diamétralement opposé, à une demi-ligne seulement du cercle de l'iris. L'auteur veut , avec raison , que les deux instruments soient appliqués et retirés ensemble. De cette manière, on peut opérer avec la même main des deux côtés; et je conçois qu'une grande habitude , un accord parfait dans l'action du trèfle et du cératotome, puisse rendre un pareil instrument plus utile qu'on ne le pense généralement. Je le trouve moins dangereux, par exemple, que d'appliquer les deux premiers doigts de l'aide et de l'opérateur dans le grand angle, comme le prescrit Ware, pour empêcher l'œil de se porter en dedans, et le comprimer jusqu'au moment où le couteau termine le lambeau de la cornée.

1° Scléroticotomie . Après quelques essais sur le cadavre B. Bell prétendit qu'il est possible d'extraire la cataracte par la sclérotique tout aussi bien que par la cornée. Cette idée, dont Earle a le premier fait l'appiicatiou à l'homme vivant, reproduite par L. Lebel, a définitivement été adoptée par M. Quadri de Napîes, qui fonde sur elle sa nouvelle méthode, ou la scléroticotomie. Une incision, large d'environ trois lignes, est d'abord faite avec un cératotoiue quelconque, sur la sclérotique, à deux lignes de la cornée.

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On va saisir ensuite le cristallin et son enveloppe, au moyen d'une petite pince, et on entraîne le tout par l'angle externe de l'œil. En se comportant ainsi, M. Quadri affirme n'avoir eu que quatre insuccès sur vingt-cinq essais. Le premier temps de l'opération est moins délicat, expose peut-être à moins d'accidents immédiats , que par la méthode ordinaire. 11 ne doit pas être bien difficile non plus d'accrocher la cataracte; mais comment l'embrasser assez solidement pour la faire passer à travers l'ouverture de la sclérotique sans vider l'œil? comment croire qu'une si large incision des trois principales tuniques oculaires, ne soit pas le plus souvent accompagnée d'hémorrhagies internes, de blcssuresdes nerfs ou des vaisseaux ciliaires, et suivie d'accidents cent fois plusgraves que ceux qui surviennent après l'ouverture de la cornée transparente?

2° Kératolomie. L'extraction proprement dite , se compose de trois temps principaux: l'incision de la cornée, l'ouverture de la capsule, l'expulsion ou l'extraction du cristallin. Les instruments mis en usage pour l'effectuer, ont beaucoup varié, et sont loin encore d'être les mêmes chez tous les opérateurs. En France, on se sert volontiers du couteau de Wenzel , qui ne diffère de celui de La Faye qu'en ce que ses faces sont égales ou parfaitement droites. Quelques praticiens préfèrent cependant le cératotome de Richter, dont la lame très-aiguë va en s'élargissant depuis la pointe jusqu'au manche, de manière à ce qu'elle puisse couper la moitié du Jimbe formé par la cornée, en traversant la chambre antérieure. Celuide A. Pamard ressemble à une moitié de feuille de myrthe, et porte à son bord supérieur, qui est droit et mousse, une petite côte pour en augmenter la force. Le couteau de Ware , généralement employé en Angleterre, est presque en tout semblable à celui de Richter, et l'instrument de Béer, tant vanté en Allemagne, ne s'en éloigne que par la largeur plus grande de sa pointe et la longueur un peu moindre de sa lame, qui est du reste un peu plus large. Bérenger en a proposé un qui est convexe d'un côté, plane de l'autre, et un peu plus large que celui de La Faye. Lobstein l'élargit encore davantage et en fit légèrement a longer lapointe. Avec celte forme, sa face convexe, tournée en arrière, protège l'iris pendant que sa face plane glisse très-facilement derrière la cornée. Légèrement modifié par B. Bell, ce couteau a depuis été perfectionné par Jung , l'un des plus habiles contemporains de Béer. Selon Sprengel,Ie cératolome de Jung, convexe des deux côtés, tranchant sur ses deux bords, est très-court et un peu plus large qu'il ne faut pour diviser d'un coup la moitié du cercle de la cornée. D'après M. Ilarel, au contraire, il ne serait, comme celui de Lobstein, convexe que sur sa face postérieure et ressemblerait à une sorte de guillotine. Celui de Barlh, enfin, se distingue des précédents par la crénelure qu'il offre près du dos , sur l'une de ces faces.

L'important, au milieu de tant de richesses, est de choisir un instrument dont la forme et

les dimensions permettent de diviser complètement la moitié de la cornée en traversant la chambre antérieure , sans donner issue à l'humeur aqueuse tant qu'il reste engagé dans la plaie. Pour atteindre ce but, sa lame, de forme triangulaire, longue d'un pouce, large de trois lignes au moins près de son talon, légèrement convexe sur ses deux faces, doit être un peu plus forte vers le dos que près du tranchant, et aller en s'épaississant par degrés de la pointe vers le manche. Sous ce rapport, le couteau de Richter, un peu raccourci, tel que Béer l'a recommandé , me semble devoir l'emporter sur tous les autres, sur celui de Wenzel en particulier, et même sur celui de Lobstein, modifié par Jung. Du reste, il est bien entendu qu'à la rigueur, on pourrait se servir d'une simple lancette, de la petite serpette de Sharp, d'un bistouri bien acéré , d'un instrument quelconque enfin. Il s'agit donc en ce moment de ce qui convient le mieux et non de ce qui est d'absolue nécessité.

Le second temps de l'extraction a beaucoup exercé aussi l'industrie des chirurgiens. L'aiguille de Thuraud, la lancette de Tenon , celle de Hellmann, Durand et Grandjean , le stylet de Mursinna, le kystitome de La Faye lui-même, avec ou sans la modification de Rey , sont généralement abandonnés. La serpette de M. Boyer serait également tombée en désuétude , si la curette de Daviel, dont on se sert encore quelquefois, n'était pas montée sur Je même manche. Le nouveau kystitome que vient de proposer M. Bancal, fondé sur les mêmes principes que celui de La Faye, dont il diffère cependant par la forme aplatie de son corps, puis en ce qu'il incise la capsule, du grand au petit angle, dans une direction semi-lunaire, et non par une simple ponction, aura très-probablement le même sort. Les raisons qu'on invoque en sa faveur n'empêcheront pas de le remplacer par la pointe du cératolome ou de l'aiguille ordinaire. Des pinces fines et droites, portant un petit crochet à leur extrémité, comme celle de Reisenger ; la pince érigne deBlamier, ou la pince à dent de Béer; une pince oculaire enfin, telle qu'on en trouve chez tous les couteliers; une aiguille en crochet; une petite spatule ou curette en or, et la seringue d'Anel, en cas de besoin, miles, soit pour détacher, soit pour enlever après coup quelques lambeaux de capsule, de membrane, ou du cristallin, doivent être aussi placés, à côté de l'aiguille et du couteau, sur le plat à opération.

a. Kôcalotùmie inférieure. ■ — Premier loups. Le malade et lesaides étant disposés comme pour la dépression, le chirurgien abaisse la paupière inférieure avec l'indicateur qu'il appuie en même temps sur la caroncule lacrymale, afin de soutenir en dedans le globe de l'œil ; saisit le couteau à cataracte de l'autre main; en porte la pointeàune demi-ligneou uneligneau-devantde la sclérotique, en prenant, au moyen du petit doigt, un point fixe sur la tempe; l'enfonce sans hésiter dans la chambre antérieure, perpendiculairement à l'axe de la cornée, un peu au-

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dessus de son diamètre transversal et du côté de l'angle oculaire externe; incline aussitôt en arrière le manche du couteau dont la pointe, sans cette précaution, ne manquerait pas de blesser l'iris; le pousse ensuite horizontalement, avec terni été, sans secousses, jusqu'au plaint diamétralement opposé de la cornée, qu'il perce de nouveau, mais de l'intérieur à l'extérieur; le fait avancer dans cette ligne sans presser sur son tranchant; on a soin de ne jamais le retirer en dehors; et qu'une de ses faces soit exactement parallèle a la face antérieure de l'iris, tandis que l'autre regarde le devant de l'œil , jusqu'à ce que, par la continuité dé sa marche, il ait entièrement divisé le demi-cercle inférieur de la cornée, aussi près que possible de la sclérotique, c'està-dire à une ligne ou une demi-ligne de la grande circonférence de l'iris. C'est au moment où le céralotomc termine cette section , que la moindre pression serait surtout dangereuse, et qu'il importe le plus par conséquent de l'éviter. Au même instant donc, l'aide doit lâcher la paupière que le malade, auquel on accorde quelques secondes pour se remettre de son émotion , ferme doucement. Deuxième temps. Après avoir essuyé mollement les environs de l'orbite, le chirurgien relève ou fait relever une seconde fois la paupière supérieure, en recommandant bien de ne pas toucher le globe oculaire; présente de l'autre main le dos du kystilome de M. Boyer, ou d'une aiguille à cataracte, au point le plus déclive de la plaie; pénètre ainsi jusqu'en haut de la pupille, qu'il parcourt de préférence dans son demi-cercle supérieur , d'un côté à l'autre, et de manière à diviser largement l'enveloppe cristalline avec la pointe de l'instrument, dont la concavité regarde en bas. Lorsque les deux yeux doivent être opérés de suite, on en reste là pour le premier, afin de n'y revenir qu'après avoir ouvert la cornée et la capsule du second. Troisième temps'. Si la cataracte ne s'est pas engagée d'elle-même dans la chambre antérieure , on en détermine la sortie par de douces pressions bien combinées. L'opérateur appuie de l'indicateur gauche , contre la partie inférieure de l'œil. De la main droite, il place en travers le manche du cératotome, ou le dos de la curette de Daviel , sur la paupière supérieure, afin d'exécuter, en pressant, de légers mouvements de va et vient, au niveau du cercle ciliaire , dans le sens d'une ligne qui se porterait de ce point vers l'union des deux tiers, antérieurs avec le tiers postérieur inférieur de la sclérotique, en passant de haut en bas entre le cristallin et le corps vitré. Bientôt on voit la lentille traverser la pupille, et se présenter, par son bord , à la plaie de la cornée , qu'elle franchit, ou qu'on la force à franchir, en amenant vers elle par degrés la pression supérieure. On l'enlève avec la curette, l'aiguille ou la pointe du couteau , et l'opération se trouve ordinairement terminée. Si des lambeaux opaques de la capsule, assez larges pour compromettre le succès, se laissent apercevoir, on va les saisir, et on en fait l'extraction avec des pinces. Tout autre fragment devrait être enlevé de la même

manière, si la spatule ou la curette étaient insullisanles. Quant à ceux qui s'arrêtent dans la chambre antérieure, à moins qu'ils ne soient d'un certain volume, il vaudrait mieux le.s abandonner à l'action dissolvante des humeurs que de frottera plusieurs reprises pour les entraîner la face postérieure de la cornée avec la petite cuillère de Daviel, Il en est de même de la couche diffluente qui se détache assez souvent du cristallin , lorsqu'il s'échappe de la chambre antérieure , et reste collée aux environs de la plaie. Que le contact de l'instrument sur la membrane de l'humeur aqueuse enflamme cette lamelle, comme l'a prétendu Sommer , ou qu'il soit nuisiide de toute autre manière, toujours est-il qu'une pareille manœuvre est fréquemment suivie d'une opacité complète et immédiate du devant de l'œil.

Remarques. Au lieu de commencer l'incision juste à l'extrémité ou un peu au-dessus du diamètre transversal de l'œil , Wenzcl veut qu'on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de la cornée, et qu'on le fasse sortir par le même point de son quart inférieur et interne. Sa raison est que, de cette manière, le grand angle, la racinedu nez, courent moins de risques d'être blessés, et que la plaie étsnt oblique, les paupières forcées d'en cacher les deux extrémités en se fermant, ne peuvent s'engager ni l'un ni l'autre entre ses lèvres. Ce précepte, généralement admis en France, est loin d'avoir autant fixé l'attention des autres nations. En Allemagne, par exemple, il est si peu connu, que Weller, qui le conseille, semble vouloir se l'approprier. On aurait tort de ne pas le suivre peut-être , quand l'œil est très-gros ou très-saillant, parce que, avec une pareille disposition, le bord palpébral inférieur pourrait bien tendre en effet à décoller continuellement les lèvres de la plaie; mais dans les autres cas, les avantages qu'on lui attribue ressortent assurément bien plus d'idées théoriques que de faits pratiques. La piqûre de l'angle interne est trop peu de chose pour qu'on en tienne compte, et la pression naturelle , exercée par la paupière supérieure , suffit habituellement pour prévenir l'écarlement des bords de la solution de continuité, qu'elle soit transversale ou oblique. Ensuite, la saillie que forme l'apophyse orbitaire externe chez la plupart des sujets, et le relief de l'os maxillaire supérieur près de l'apophyse montante, ne laissent pas de gêner la marche du couteau , d'exposer à tirailler assez l'œil pour faire craindre d'en expulser l'humeur vitrée. D'un angle à l'autre, on ne rencontre rien de semblable. Quand on le juge nécessaire, il est même généralement possible alors d'incliner le manche du cératotome vers la tempe au-delà de l'axe transversal, sans exercer la moindre traction sur les bulles oculaires. En incisant à moins d'une demi ligne de la cornée , on éviterait difficilement l'iris; à plus d'une ligne, on aurait à redouter de voir, après la guérison , l'opacité de la cicatrice se porter trop vers le centre de la pupille. Un temps que les élèves ont le plus de peine à bien saisir ou à exécuter, est celui qui consiste

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h tomber perpendiculairement sur l'œil. C'est un point de la plus haute importance cependant. F-n se rapprochant davantage de la ligne transversale, la pointe du couteau s'engageant presque toujours entre les divers feuillets de la cornée, en laboure plus ou moins obliquement l'épaisseur, n'arrive parfois dans la chambre antérieure, qu'à une ligne et demie de son entrée, et ne donne en réalité qu'une très-petite ouverture, quoique en apparence la plaie soit très-grande. Pour atteindre le but, il faut que le chirurgien ne perde point de vue la position de l'œil, et, selon que cet organe est plus ou moins tourné en dedans , qu'il lui présente l'instrument toujours d'avant en arrière et de dehors en dedans, mais plus ou moins incliné vers la tempe ou vers la face. On doit se rappeler en même temps, que la cornée étant courbée sur une corde plus courte que la sclérotique, il doit exister au-devant de la réunion de ces deux membranes une légère excavation circulaire, qui en rend la perpendiculaire un peu moins inclinée en avant, eu égard aux diamètres du corps de l'individu, et la perforation plus facile.

Une fois que le couteau est rentré dans la chambre antérieure, il faut en maintenir le tranchant en bas , aussi exactement que possible, afin d'éviter le cercle ciliaire et l'iris en arrière , ou d'avoir une cicatrice trop près du centre, si on l'inclinait en avant. Au moment où sa pointe va sortir du côté de la caroncule lacrymale, si on ne la dirigeait pas un peu vers le plan antérieur, elle se porterait trop vers la sclérotique, et pourrait labourer encore la cornée. Dès qu'on a commencé à le pousser, il est indispensable de ne plus cesser, de ne lui faire faire du moins aucun mouvement rétrograde, jusqu'à ce qu'il ait complètement traversé l'œil. L'augmentation graduelle de son épaisseur et de sa largeur, lui permet de remplir exactement la plaie, d'où il suit que l'humeur aqueuse ne s'écoule qu'à la fin. Pour peu qu'on le relire, au contraire, il laisse nécessairement un vide par où s'échappe aussitôt ce liquide. Dès lors, l'iris bombe en avant et la tunique antérieure de l'œil devient flasque au point que l'incision ne peut plus en être terminée qu'avec des ciseaux, à moins qu'on n'aime mieux remettre l'opération à un autre temps. La règle veut qu'on détache au moins la moitié du cercle de la cornée. Une plaie plus petite rendrait difficile la sortie du cristallin, surtout quand il est volumineux; et conduirait à des pressions dangereuses, qui pourraient être suivies de l'expulsion du corps vitré. Plus grande, elle n'aurait que peu d'inconvénients. Ware retendait aux deux tiers de cette membrane; mais quoique, en pareil cas, la gangrène du lambeau, redoutée par M. Maunoir. ne soit guère à craindre, il n'est pas nécessaire, néanmoins, d'aller aussi loin.

En proscrivant, sans distinction, tous les ophlhalmostats, les chirurgiens n'en ont pas moins senti le besoin d'empêcher les mouvements de l'œil, pendant qu'on en traverse la chambre antérieure. Quand il se tient obstinément vers la voûte de l'orbite, le trèfle de Pa-

mard est seul capable de rendre la méthode par extraction possible. Si c'est vers le grand angle qu'il se cache, en cas que la volonté du malade soit insuffisante pour le diriger en dehors, on y parvient quelquefois à l'aide du doigt, porté vers la caroncule lacrymale. On le fixerait sans peine, et même sans danger, entre le médius et l'indicateur de l'aide et de l'opérateur, si on était assez sûr de soi pour cesser toute espèce de pression dès que le couteau a traversé la cornée de part en part, c'est-à-dire un peu avant la terminaison définitive du lambeau; mais il est si facile de vider l'œil sur l'homme vivant , qu'à moins d'une grande habitude , il serait imprudent d'adopter cette pratique. Toutefois, je ne vois aucun risque à se comporter ainsi, jusqu'à ce que la pointe du couteau arrive dans le grand angle. Alors, on est maître de l'organe. Rien ne s'oppose à ce qu'on le ramène en avant, pourvu , néanmoins , que la lame de l'instrument ne se déplace pas. Au lieu d'une sonde flexible, usitée par Bellier, Siégerist, etc., on se servirait avec avantage, selon moi, lorsque la pulpe du doigt ne parait pas devoir atteindre le but, de l'ongle de l'indicateur, ou même du petit doigt. Voici de quelle manière. L'extrémité du doigt est portée dans le grand angle, de façon que sa pulpe tombe perpendiculairement sur le côté interne de l'œil , en même temps que son dos regarde en avant et vers la ligne médiane. Aussitôt que le cératotome se présente du côté de la caroncule, on en place le tranchant à angle droit sur le bord libre de l'ongle, comme pour le soutenir; puis, pendant qu'on le fait marcher de l'angle externe vers l'angle interne , l'ongle arrête la cornée, en faisant un léger effort, comme pour glisser en dehors vers le talon de l'instrument, jusqu'à ce que l'incision soit complète. Au moyen de cette manœuvre bien entendue , bien exécutée, on obtient aisément une section nette et régulière. L'œil n'est ni pressé , ni tiraillé, et la blessure des parties environnantes peut toujours être évitée. Mal comprise, elle serait en compensation plus nuisible qu'utile , et la saillie de l'os maxillaire supérieur ou du sourcil en rend l'emploi difficile chez beaucoup de sujets. A moins que l'ongle et l'instrument ne glissent avec fermeté l'un sur l'autre, la cornée ne manque pas de s'engager entre eux , ce qui est lout-à-fait contraire au but qu'on se propose. Un doigt délié, grêle, armé d'un ongle un peu long, est alors très-favorable. En deux mots, il faut que le tranchant du couteau chemine sur le bord de l'ongle , sans l'abandonner un instant, sans toucher la pulpe du doigt, et sans que le demi-cercle inférieur de la cornée puisse avancer vers la racine du nez.

Malgré toutes ces précautions, liris se présente quelquefois sous le tranchant du couteau. I)e douces frictions sur le devant de l'œil , à travers la paupière supérieure, l'obligent souvent à se retirer en arrière, soit parce qu'on sollicite ainsi ses contractions, son resserrement, soit, ce qui me parait plus probable, parce que la pression qu'on exerce presque nécessairement sur la cornée, lui redonne sa position naturelle.

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en forçapt le liquide qui se trouve au-devant du cératotome, h passer de la chambre antérieure dans la chambre postérieure, ou bien encore, parce qu'on en repressc les plis, en aplatissant la membrane vitrée. Toujours est-il qu'on ne réussit jamais mieux que lorsqu'on applique le doigt à nu sur celte dernière, et qu'on la comprime modérément. Le pire qui puisse en résulter, c'est une perforation anormale du diaphragme de l'œil , une seconde pupille enfin. Or, cet accident est arrivé à Wenzel, à M. Roux, à M. Forlcnze. Les auteurs en renferment une foule d'exemples. Il m'est arrivé h moi-même plusieurs fois, et je ne me suis point aperçu que le rétablissement de la vision en ait manifestement souffert. Je crois donc qu'il est moins dangereux de s'y exposer que de retirer le couteau, pour finir l'incision avec des ciseaux, et que la prudence permet de passer outre, dès cjue, pour l'éviter, il faut exposer l'œil à des manœuvres fatigantes.

L'élasticité de la sclérotique, peut-être aussi l'action des muscles droits, suffisent assez souvent pour chasser le cristallin, qui se présente alors spontanément à la plaie, aussitôt qu'on a retiré le couteau, ou peu de temps après. C'est même d'après cette remarque que plusieurs praticiens ont eu l'idée d'ouvrir d'abord la capsule, pour ne revenir à l'expulsion de la cataracte qu'après avoir porté l'opération à ce même degré sur l'autre œil.

B. Bell et, après lui, Jung, dans la crainte de morceler le cristallin, ont proposé d'en racler la capsule plutôt que de l'inciser. C'est une prati^ que essentiellement vicieuse , que l'extrême adresse de l'habile oculiste allemand a seule pu répandre. Pellier ,Siégerist, et surtout Wenzel, ont cru qu'il serait mieux d'ouvrir celte membrane avec le cératotome , en traversantla chambre antérieure, que d'y reveniraprès coup. C'était chose facile pour Wenzel, qui en atteignait le feuillet antérieur avec une admirable promptitude, en inclinant un peu en arrière, la pointe de son couteau , au moment où elle passe devant la prunelle. Pour des opérateurs moins exercés, ce serait un véritable tour de force, une imprudence même, qui pourrait avoir ses dangers. On compliquerait inutilement l'opération en soulevant, comme quelques-uns le veulent, le lambeau de la cornée avec une spatule, pendant qu'on dirige un autre instrument vers la pupille. On se sert rarement du couteau à cataracte pour celte incision, parce qu'il est trop large, et parce qu'il blesserait très-facilement l'iris. L'aiguille de Hey, la petite feuille de myrlhe de Morenheim, la tige en fer de lance de Béer, au-» raient bien quelques avantages, seraient plus faciles à introduire , à faire manœuvrer même; mais ce sont des instruments particuliers , dont on peut à la rigueur se passer , et qu'on remplace par l'aiguille courbe ordinaire, ou la serpette de M. Boyer, qui, à cause de son bord convexe et arrondi, est, du reste, bien plus commode pour entr'ouvrir la pbie que pour déchirer l'enveloppe cristalline. Le kyslitome, soit delaFaye, soit de M. Bancal, ne sortant de sa gaine qu«-

près être arrivé dans la pupille, expose moins que tout autre, il faut en convenir, à blesser l'iris. Le principal reproche qu'on puisse lui faire, c'est de n'être pas indispensable et de no pouvoir servir qu'à cela.

Le cristallin s'échappe sans peine par une piqûre du centre , ou une incision semi-lunaire du pont déclive de la capsule, de même que par les nombreuses divisions verticales et transversales que Béer a l'habitude de pratiquer sur elle, parce qu'il déchire ce qui lui résiste; mais ensuite les lambeaux de l'ouverture se rapprochent ou retombent vers l'axe visuel, et peuvent , s'ils deviennent opaques, amener une cataracte secondaire. En plaçant en liant , au contraire, l'incision en demi-lune, que j'ai conseillée, la déchirure de la capsule se fait de haut en bas , de manière que le lambeau qui en résulledoit rester pendantau-dessous de la pupille. Voyant qu'il est parfois fort difficile d'opérer convenablement cette deslruclion de la capsule, Béer avait pris le parti de l'enlever entière, soit avec un crochet, dans le cas de cataractes siliqueuses, soit avec de petites pinces, quand c'est une cataracte enkystée , ou bien, dans le cas de cataracte capsulo-lenliculaire, avec la lancette-aiguille. Il commence par enfoncer la pointe aplatie de ce dernier instrument jusque dans le centre du cristallin auquel il imprime de petits mouvements brusques d'élévation et d'abaissement, comme pour en rompre les adhérences, le fait ensuite tourner sur son axe dans l'étendue d'un quart de cercle , de manière à placer un de ses bords en haut et l'autre en bas ; lui imprime aussi de petites secousses transversales; le tourne de nouveau circulairement, et , après en avoir ainsi complètement déchirélesliensorganiqucs, le retire par saccades et l'oblige à traverser la prunelle. Quoique Béer affirme avoir bien des fois suivi ce précepte avec succès , il n'a trouvé et ne doit trouver à l'avenir qu'un très-petit nombre de partisans. En effet, qui ne voit que le remède est pire que lo mal? qu'on réussira mieux encore à fenêlrer largement la capsule qu'à la détacher en masse, et que, par ces secousses multipliées, le cristallin la déchirera le plus souvent et la laissera seule, d'autant mieux que le feuillet capsulaire postérieur n'est pas susceptible d'être séparé du corps vitré.

11 est rare, au reste, que cette moilié profonde de l'enveloppe du cristallin soit opaque. C'est unbonheur; car, à moins qu'il ne fut très-limité. le mal serait probablement sans ressource. Alors même, je ne sais jusqu'à quel point il serait permis de suivre le conseil de Morenheim et de Béer , d'isoler le point opaque , et d'en tenter l'extraction avec un crochet. On a songé , quand la cataracte est laiteuse , à donner issue au liquide altéré, ou bien à détruire la eapsuta seule, lorsqu'elle est membraneuse, afin de conserver le cristallin en place avec sa transparence naturelle; comme si, dans la cataracte liquide, tout l'appareil lenticulaire n'était pas malade à la fois; comme si le cristallin pouvait se maintenir avec ses propriétés de l'état normal, une

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fois que sa capsule est ouverte! Malade ou non, on doit l'enlever dans tous les cas, si rien d'ailleurs ne s'y oppose. En produisant une dilatation extérieure de la pupille, les préparations de belladone rendentla sortie de l'humeur vitrée très-facile, et peuvent devenir ainsi plus ou moins dangereuses. Si on les rejette, la prunelle reste quelquefois assez resserrée pour gêner l'expulsion du cristallin. Afin d'obvier à ces deux inconvénients , Bischoff et d'autres ont donné le conseil d'ouvrir d'abord la cornée , puis la capsule, et de tourner ensuite le dos du malade à la lumière , lorsqu'il s'agit de faire sortir la cataracte. De cette manière, la pupille, vivement contractée dans le principe de l'opération, se dilate d'elle-même et sans danger vers la fin. S'il le fallait , on pourrait aussi n'appliquer les préparations médicamenteuses qu'après l'ouverture de l'œil. Enfin il faut, avant de rien faire d'actif, obliger le globe oculaire à se mouvoir en haut, en dedans et en dehors , attendu que de semblables mouvements déterminent trèssouvent la sortie du corps opaque. Si, par une cause ou par une autre , l'humeur vitrée s'échappe , il faut refermer à l'instant les paupières , et renverser la tête du malade vers le dos. Cet accident, qui entraîne la perte complète de l'œil quand la membrane hyaloïde se vide en entier, est beaucoup moins dangereux qu'on ne l'a cru pendant long-temps, dans les autres cas. Il y a même ceci de remarquable, que l'écoulement d'une certaine quantité d'humeur vitrée semble plutôtaugmcnter que diminuer les chances heureuses de l'opération. La perte du quart, de la moitié même de ce liquide, ne doit point faire désespérer du succès. Bien ne démontre qu'il s'en reforme de nouveau ; mais l'humeur aqueuse, plus abondamment sécrétée, en prend la place, et les fonctions de l'œil en souffrent à peine.

b. Procédé de Guérin et de Dumont. Dans le but de réduire l'opération à sa plus simple expression, Guérin, et, presqu'àla même époque, Dumont, capitaine garde-côte en Normandie, imaginèrent chacun un instrument qui devait, par un mécanisme fort ingénieux, tenir les deux paupières écartées, fixer solidement le globe de l'œil, et compléter d'un seul coup l'incision de la cornée. Le premier de ces instruments, terminé par une sorte d'anneau coudé à angle droit sur son manche, concave en arrière, moulé sur le devant de l'œil auquel il doit s'adapter exactement, renferme une lame tranchante, en forme de flamme, qui, mise en jeu par un ressort, s'échappe brusquement dèsqu'on cesse de la tenir tendue , et coupe aussitôt la moitié du cercle de la cornée, soit de bas en haut, soit de haut en bas. L'anneau et le manche du second sontsur la mèmeligne. Sa lame offre quelque analogie avec le pharyngotome, doit agir du petit vers le grand angle oculaire, et marcher horizontalement , à la différence de l'autre qui tombe sur l'œil comme le tranchant d'une guillotine. L'instrument de Guérin, dont la flamme de Van Wy a peut-être donné l'idée, est depuis long-temps abandonné en France, et M. Eckold

est le seul , à ma connaissance , qui , après l'avoir perfectionné, ait voulu le faire adopter en Allemagne. Quoique plus commode et moins dangereux, celui de Dumont n'a pas été mieux reçu. Si les machines, dont les anciens étaient si prodigues, si toute espèce de forces aveugles sont rejetées avec tant de soin de la pratique des opérations par les chirurgiens de nos jours, à plus forte raison doivent-elles être éloignées de l'œil , organe si délicat et si facile à détruire. La secousse qu'on leur imprime nécessairement en lâchant un ressort mécanique , la crainte de blesser ce qu'il importe de ménager, de faire une ouverture ou trop grande ou trop petite, de couper tantôt trop près, tantôt trop loin de la sclérotique , ont surtout effrayé les praticiens. 11 serait injuste, cependant, de ne rien accorder à de pareilles conceptions, de les qualifier d'absurdes, comme on l'a fait , sans avoir pu les juger en connaissance de cause. Nombre de médecins peuvent attester, comme H. Hedelhoffer, que Petit de Lyon a très-souvent et très-heureusement essayé l'instrument de Dumont. Modifié parle neveu de son inventeur, il serait même allé jusqu'à donner soixante-deux succès sur soixante-onze opérations, si tant est toutefois qu'on puisse prendre à la lettre ce qui en a été dit récemment au sein de l'académie.

c. Kérat.olonrie supérieure. Lorsque la demicirconférence inférieure de la cornée est opaque ou altérée d'une manière quelconque, la section en devient d'abord assez difficile, dans certains cas. Ensuite la plaie se trouve dans de mauvaises conditions pour la cicatrisation. Quoique saine, celte membrane peut être très-petite, de manière qu'il est nécessaire d'en détacher plus de la moitié pour obtenir une ouverture suffisante. En pareils cas, Wenzcl conseille d'en inciser le demi-cercle supérieur, et dit s'en être très-bien trouvé chez le duc de Belford. Richter est du même avis, et B. Bell en a fait la proposition formelle, même pour les cas ordinaires. Suivant lui, la sortie du corps vitré est moins à craindre, la cicatrice de la cornée se fait plus promptementelest moins visible , moins gênante pour la vision que par le procédé ordinaire. M. Wagner a publié en Allemagne que M. Alexandre, de Londres , n'a pas répugné de mettre l'idée de Wenzel à l'épreuve, et M. Wilmot, cité par M. Eccard , prétend que MM. Lawrence , Green , Tyrelle, l'ont souvent mise en pratique. En France, M. Dupuytren a cru devoir aussi l'essayer; mais personneavant M.. laeger, successeur de Béer, à Vienne, n'avait réuni un assez grand nombre de faits recueillis chez l'homme vivant , pour fonder sur elle une méthode générale. Avec l'incision supérieure, outre les avantages indiqués par Wenzel et Bell , on n'a point à craindre le frottement du bord palpébral ni des cils, dit M. Jacgcr; les larmes coulent plus facilement, irritent moins la plaie, qui, à son tour, suppure moins fréquemment , et la procidence del'iris doit être rare. Une première difficulté a d'abord fixé son attention: c'est la tendance de l'œil à se porter en dedans, ou bien à se renverser sous la paupière supérieure. Sous

ce point do vuo, il croit avoir triomphe de tous les obstacles en imaginant un cératolome particulier, formé de deux lames un peu moins {fraudes l'une que l'autre, appliquées face à face, «Je manière à représenter un couteau de liecr ou de Kichter, quand il est fermé. En pressant sur un boulon latéral, on en fait glisser la petite pièce sur la {fraude, comme si on ouvrait un canif à coulisse.

Le malade et les aides doivent être placés comme dans la méthode ordinaire. L'opérateur saisit le céralotome double comme une plume à écrire, en tourne le tranchant en haut, traverse la chambre antérieure parallèlement à son axe transversal , eu se conformant d'ailleurs aux préceptes établis plus haut. Cela fait , il ramène le globe oculaire à sa position naturelle; l'abaisse même un peu, s'il est nécessaire, et le fixe, avec la pièce la plus large du couteau, pendant que l'autre lame, mise en jeu par le pouce de la même main , opère la section de ii cornée en glissant de sa pointe vers sa base.

Puisque , dans l'espace de six mois, M. Jaegcr a pratiqué quarante fois l'extraction de la cataracte avec succès, au moyen de son céralotome double , il serait inexact de soutenir que cet instrument est absolument mauvais. A priori, néanmoins, on en comprend mal les avantages. S'il est vrai qu'on puisse solidement fixer l'œil avec sa lame immobile, pendant que son autre pièce divise le segment supérieur de la cornée, il doit, d'un autre côté, traverser plus difficilement les tissus. La kératotomic supérieure, au surplus, peut très-bien être pratiquée avec le couteau ordinaire, et M. Grade, qui s'en est servi avec succès, dix-sept fois sur dix-huit , entre autres sur le duc de Cumberland, le croit préférable au cératolome double. Quant à l'opération en elle-même, de tous les avantages qu'on lui accorde, il n'y en a que très-peu de réels. Elle expose moins à blesser l'iris, à la sortie du corps vitré, au décollement de la plaie par le bord des paupières peut-être; mais la manœuvre de tous ses temps est incontestablement plus difficile et moins sûre que dans la kéralotomie inférieure. Comment aller ouvrir la capsule après coup, si l'œil se lient relevé sous la voûle de l'orbite? quel moyen de l'abaisser, si la volonté du malade ne suffit pas? comment diriger la pression, si le cristallin tarde à sortir? Et les accompagnements delà cataracte, croit-on qu'il sera toujours possible de les atteindre? C'est une méthode d'exception, non de choix, applicable seulement aux cas indiqués par Wenzel, en supposant même qu'alors il ne soit pas mieux de recourir à l'emploi de l'aiguille.

Pansement. Après l'extraction , le pansement et le traitement consécutifs diffèrent très-peu de ce qui a été recommandé pour l'abaissement. Seulement il n'est peut-être pas tout-à-fait inulile de montrer quelque objet non brillant au malade, pour voir s'il le distingue, avant de lui couvrir les yeux. Ce n'est pas pour satisfaire à de simples motifs de curiosité que cette précaution est indiquée, mais bien parce qu'une pareille épreuve oblige, quand elle n'est pas

satisfaisante, à s'assurer de nouveau, s'il ne serait pas resté dans l'œil quelque substance opaque qu'il importe d'extraire. Le repos, l'absence de tout mouvement des yeux et de l'extrémité supérieure du tronc est d'une nécessité plus absolue que jamais. Quoique la tête ne doive être que très-légèrement élevée, je ne vois pas de raison, cependant 4 qui puisse engager à la tenir plus basse que les pieds, comme le fait M. Forlenzc. Le régime doit être plus sévère , plus long-temps continué, le premier pansement un peu plus éloigné, et l'œil moins promptemcnl exposé à la lumière qu'après l'abaissement.