C. Examen comparatif dos deux méthodes

L'abaissement, seul en usage jusqu'au milieu du dernier siècle , parce qu'on ne connaissait pas d'autre méthode d'opérer la cataracte, tomba dans un tel discrédit, du moins en France, après la publication des travaux de I)aviel,que, malgré les efforts de Poil pour le faire revivre , il n'était presque plus pratiqué par personne, au commencement du siècle actuel. Les modifications qui lui ont été apportées par Scarpa , le relevèrent de cet oubli, de manière qu'il se trouve aujourd'hui à peu près sur la même ligne , sinon au-dessus de, l'extraction. Aussi, la question de savoir laquelle de ces deux méthodes est la meilleure , question déjà tant de fois débattue et toujours restée indécise, se représente-t-elle encore chaque jour. En admettant qu'elle ne soit pas insoluble de sa nature, il faut du moins convenir que les éléments qui la concernent sont difficiles à peser. Que conclure, par exemple, de ce que tel procédé possède un plus grand nombre de partisans de mérite que tel autre? de ce que MM. Scarpa, Hey , Dubois, Dupuytren , Rieherand , Béclard , Lisfranc , Lusardi , Langenbeck, ont obtenu une plus forte proportion de succès par l'abaissement que par l'extraction, tandis que pour Wenzel, Ware , Ilichter, Béer, MM. Demours, Boyer, Roux, Eorlcnze, Pamard, c'est justement le contraire? Dès qu'un opérateur, même le plus consciencieux et le plus habile , a fait choix d'une méthode dont il a l'habitude, sa prédilection l'abuse toujours plus ou moins, et le rend le plus souvent impropre à juger les méthodes opposées. Les résultats annoncés par des hommes différents , également instruits , ne sont pas non plus des arguments décisifs. Les succès que l'abaissement procure à M. Dupuytren ne prouvent nullement que cet opérateur eût été moins heureux si, dans le principe, il se fût attaché à perfectionner avec le même soin, à faire prévaloir l'extraction. En faisant connaître que, par extraction, Sharp obtint un nombre égal de succès et de revers; que Ilichter a réussi sept fois sur dix; MM. Pclletan et Dupuytren, vingt fois sur cinquante; M. J. Cloquet, vingt-huit fois sur quatre-vingt; M. Roux, cent quatre-vingthuit fois sur trois cent six, et M. A. Pamard. trois cent deux fois sur trois cent cinquanteneuf; on ne prouve pas plus pour ou contre

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

celte méthode, qu'on ne démontre la prééminence ou l'infériorité de l'abaissement, en disant que, de cette manière, Béer , Weller, M. Roux, ont été malheureux dans plus de la moitié des cas, tandis que M. Dupuytren cite cinq réussites sur six; M. J. Cloquet, quatre-vingt-dix-sept sur cent soixante-six; M. Bowen, cent cinquantequatre sur cent soixante, et M. Lusardi, quatre mille cent soixante-huit sur cinq mille trentequatre. Supposons, pour faire sentir combien ce genre de preuve est abusif, que les vingt plus habiles chirurgiens de l'Europe n'opèrent que par extraction, tandis que viugt autres, pris au hasard, ont toujours recours à la dépression. Parce que la pratique des premiers fournira une plus forte proportion de succès que celle des seconds, s'ensuivra-t-il nécessairement, et par cela seul, que l'extraction est préférable à l'abaissement?

Voyons si , après avoir passé en revue les avantages et les inconvénients principaux de l'une et de l'autre, on arrive à quelque chose de plus satisfaisant. L'extraction permet d'enlever sûrement et sans retour l'obstacle à la vision. Peu douloureuse, rarement suivie d'inflammation interne, elle n'expose à blesser ni les nerfs, ni les vaisseaux ciliaires; laisse intact tout l'intérieur de l'œil, la rétine, la choroïde, le cercle ciliaire, etc.; mais, en la pratiquant, ou peut léser, déformer la pupille, faire sortir le corps vitré; si la plaie qui en résulte ne se cicatrise pas par première intention, elle s'ulcère, amène bientôt une procidence de l'iris, quelquefois l'atrophie du globe oculaire, ou du moins une opacité fort étendue de la cornée; les suites en sont longues; il est rare que l'ophthalmie qui l'accompagne se termine avant le quinzième ou le vingtième jour ; enfin, elle ne peut pas être mise en usage chez tous les sujets, ni à tous les âges.

L'abaissement se borne à déplacer le corps opaque et l'abandonne au sein de l'organe , laisse par conséquent une cause permanente d'irritation dans l'œil , expose à la réascension du cristallin, est fréquemment suivi de cataracte membraneuse secondaire, d'irilis, de douleurs profondes et de symptômes nerveux généraux. L'aiguille traverse des tissus délicats, blesse nécessairement la choroïde, la rétine, le corps vitré, quelquefois aussi l'iris et le corps ciliaire. Mais, d'un autre côté, il ne donne point issue à l'humeur vitrée, n'expose ni aux taches, ni à l'ulcération de la cornée transparente, ni. à la procidence , ni à l'excision de l'iris , ni à la perle immédiate de l'œil. Dès le lendemain la piqûre qu'il nécessite est fermée, et la conjonctive, qui, le plus souvent, s'enflamme à peine, reprend ordinairement son aspect naturel au bout de huit à douze jours. Enfin, on peut, à la ligueur, l'appliquer dans tous les cas, le recommencer une ou plusieurs fois sur le même organe, sans faire courir de grands dangers au malade.

D'après cette cnumération, il semble, au premier abord , que l'abaissement doive l'emporter sur l'extraction. Un examen approfondi nepermet pasdetirer une conclusionaussi claire,

aussi positive. La piqûre de la sclérotique , de la choroïde, de la rétine, du corps vitré, ne produit guère plus de douleurs que la section de la cornée , à la vérité , quand on se comporte comme je l'ai indiqué. La blessure des nerfs, des vaisseaux , du corps ciliaire , est facile à éviter et généralement peu grave. Quand la capsule cristalline est convenablement déchirée , on ne voit pas pourquoi la cataracte secondaire serait plus commune après l'abaissement qu'après l'extraction. Si le cristallin est bien engagé dans le corps vitré, il est difficile qu'il remonte , et que, par sa présence, il gène la rétine. Avec de l'adresse on parvient également à ménager l'iris, que l'aiguille ne blesse d'ailleurs jamais aussi gravement que le cératotome. Mais on a tort de soutenir que celte méthode est plus simple et plus facile que l'autre. 11 n'est pas si aisé qu'on se l'imagine de passer l'instrument entre l'uvée et la cataracte; de ne pas l'engager entre le cristallin et son enveloppe ; de faire une ouverture convenable à la capsule ; d'empêcher le corps opaque de se renverser, soit en haut, soit en bas, pour peu que la concavité de l'aiguille le presse plus dans un sens que dans l'autre, se dévie de la direction indiquée, ou qu'il ait contracté d'adhérence avec les parties ambiantes ; enfin ce n'est souvent qu'après de longs tâtonnements qu'on parvient à le porter et à le fixer au fond de l'œil. La plus grande adresse est donc indispensable pour pratiquer l'abaissement avec toutes les chances possibles de succès. Si les gens inhabiles le préfèrent généralement , c'est bien moins à cause de son apparente simplicité , que parce qu'il ne laisse pas voir aussi clairement leurs fautes que la méthode par extraction. D'un autre côté, l'irritation qu'il produit augmente la sécrétion des humeurs , détermine bientôt dans l'œil un sentiment de distension qui n'a point lieu dans l'autre méthode. Une iritis chronique ou aiguë, puis un resserrement , et même une oblitération complète de la pupille , en sont souvent la suite. Le broiement du corps vitré, sans être immédiatement dangereux , ne peut pas être néanmoins tout-à-fait exempt d'inconvénients. Le cristallin, qui disparait, en effet, quelquefois par absorption ou par dissolution, persiste plus fréquemment encore avec ses formes et son volume pendant des années et même toute la vie , quoi qu'en aient dit les modernes d'après Pott , Scarpa et Dablin, qui, dès l'année 1722, avait constaté son absorption , et concluait qu'elle est constante après l'abaissement. Béer l'a vu remonter au bout de vingt-six ans. Sur douze malades, opérés par abaissement, dont j'ai pu examiner les yeux après la mort dans les hôpitaux, un an, deux ans, deux ans et demi et quatre ans après l'opération , il avait à peine diminué d'un cinquième chez le seul sujet où il fût sensiblement altéré. Chez les autres il avait fini, au moyen de quelques lames de la tunique hyaloïdienne qui l'en séparaient, par contracter des adhérences avec un point de la rétine et de la choroïde, offrant elles-mêmes une sorte de nœud ou de cicatrice longue de trois lignes en-

APPAREIL DE LA VISION

viron. M. Campaignac, qui s'est livré à des recherches toutes spéciales sur ce point de pratique, dit aussi, d'après de nombreuses observations, que la lentille cristalline est loin de disparaître aussi prompteraent et surtout aussi constamment qu'on l'avait cru après la dépression. C'est là un inconvénient fâcheux, il faut en convenir, inconvénient qu'aucun argument ne peut atténuer et qui rendra toujours l'opération de la cataracte par abaissement moins complète que par extraction. Lakératonyxis,que le docteur Wedemeycr rejette après lavoir essayée cinquante-trois fois, ne réussirait pas mieux, et, quoi qu'en dise M. Schindler, qui la défend, ce serait une mauvaise manière de rassurer les praticiens, que de pénétrer, à son instar, par le centre de la cornée, au lieu de passer par le point déclive de la chambre antérieure. Échappé ou abandonné au-devant de l'iris , soit en masses , soit par fragments , le cristallin est loin de s'y dissoudre aussi prompteinent que quelques auteurs le prétendent. Des observations recueillies par M. Plichon, à la Salpétrière, prouvent qu'alors il forme souvent un corps étranger, et que, si on ne s'empresse de l'enlever, l'œil est exposé à de graves dangers. Une autre défectuosité plus grave encore est la suivante. La pupille peut rester mobile , parfaitement nette, tout l'organe avoir l'apparence de la plus parfaite intégrité, et la vision n'en être pas moins totalement abolie. J'ai vu quatre personnes, au bureau central, qui étaient aveugles par cette raison, et qui avaient été opérées à Paris. Un homme, âgé de. soixantedeux ans, que j'avais opéré en 1829, à l'hôpital Saint-Antoine, m'est venu demander conseil tout récemment. Au premier aspect, on. affirmerait que sa vue est entièrement libre. La pupille est d'un beau noir, ronde, régulière, mobile, ni resserrée ni dilatée outre mesure, et cependant la cécité est absolue. Ce qui a pu en imposer aux partisans de la dépression, c'est qu'assez souvent les malades semblent recouvrer la vue au bout de quelque temps, et la conservent en etfet pendant un mois ou deux, mais pour la voir s'affaiblir ensuite par degrés et la perdre tout-à-fait en moins d'une année. Si l'opération répétée sept fois dans un cas, six fois dans un autre, et jusqu'à treize fois sur chaque œil, dans un troisième, a permis au docteur Hey de guérir ses malades, il n'en est pas moins vrai que ces tentatives secondaires restent le plus souvent sans succès. La vérité est cependant que leurs suites sont ordinairement peu graves. Après l'abaissement il reste ou il se forme presque toujours des parcelles plus ou moins opaques au-devant du corps vitré. L'expérience prouve qu'après l'extraction cet accident est infiniment plus rare.

Quant à cette dernière, il est évident que la section de la cornée est beaucoup plus délicate que la perforation de la sclérotique; que, malgré toutes les précautions, le corps vitré peut s'échapper, l'iris être largement incisé par le couteau, décollé ou déchiré par le cristallin ; mais au fond, si l'opération est bien faite et le ma-

lade dans de bonnes conditions, deux accidents, la sortie du corps hyaloidicn et l'opacité consécutive de la cornée, peuvent seuls la rendre dangereuse; tandis que, toutes choses égales d'ailleurs, elle donne sans contredit un résultat immédiat et même définitif , plus satisfaisant que la méthode par dépression. 11 faut dire cependant que la sortie du cristallin expose encore à deux autres accidents. Quoique largement dilatée par l'action de la belladone, la pupille se resserre presque constamment au point d'opposer quelque résistance au corps opaque, qui tend alors à décoller l'iris par en bas, de manière à sortir par là si la pression de l'œil n'était exercée avec une extrême lenteur. Celte pression, portée brusquement sur la cornée par suite d'un mouvement inopiné du malade, au moment où le bord de la cataracte se présentait à la plaie , peut à son tour repousser la lentille au-dessus du corps vitré ; dételle sorte qu'on restera dans le doute de savoir si elle est encore dans l'œil ou si elle en est réellement sortie, ainsi que cela m'est arrivé une fois. La procidence de l'iris, qui survient après l'opération, plus fréquente chez les vieillards à cause du peu de promptitude que la cornée met chez eux à se cicatriser, se traite par l'emploi de moyens mécaniques ou de la belladone, tant qu'il n'y a pas d'adhérence, par le nitrate d'argent, dans le cas contraire, et n'est pas plus difficile à guérir ici que dans toute autre circonstance. Lorsqu'on tient à ne laisser aucune parcelle nuisible dans l'œil , rien n'empêche de pousser par la plaie une ou deux injections d'eau tiède avec une petite seringue d'Anel. Peut-être même serait-il vraiment avantageux d'imiter M. Forlenze et d'adopter généralement celle méthode. En somme , si les dangers de l'exlraction sont plus graves et plus apparents, ceux de l'abaissement sont plus nombreux et plus réels. Des opérateurs également habiles éviteront plus facilement les premiers que les seconds, et si l'emploi de l'aiguille manque moins souvent de procurer quelque mieux au malade , la méthode de Daviel fournit, en compensation , une plus grande masse de réussites parfaites. Je conclus donc que dans les circonstances où les deux méthodes pourraient être indifféremment tentées, l'extraction est préférable ; mais que dans les autres cas, c'est tantôt l'une, tantôt l'autre, qui doit être adoptée.

L'abaissement parait devoir l'emporter, par exemple, chez les enfants et les sujets indociles; quand les yeux sont petits, enfoncés; lorsque la cornée présente des taches, est petite, aplatie; que les paupières ou la conjonctive sont malades depuis long-temps; qu'on a lieu de craindre une vive inilammalion des annexes de l'œil ; que la cataracte est complètement liquide ; que la pupille est resserrée, ou l'iris adhérent à la cornée ; que l'œil est très-saillant et très-irritable. L'extraction offre au contraire plus d'avantages chez les vieillards et même chez les adultes, si la chambre antérieure est large, le cristallin très-mou ou très-dur, la cataracte membraneuse ou adhérente, l'œil parfaitement

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s;iin, peu sensible et susceptible d'être traversé sans peine par le cératotome. J'ajouterai , en terminant ces remarques, qu'un chirurgien quelconque serait coupable envers l'humanité, s'il allait pratiquer l'opération de la cataracte avant de s'y être long-temps exercé sur le cadavre d'abord, et ensuite sur les animaux vivants. Encore doit-il savoir que les essais de ce genre sont loin de pouvoir donner l'idée de ce qui existe réellement sur l'homme pendant la vie , et que l'extraction est en quelque sorte !a seule qui puisse être simulée d'une manière un tant soit peu satisfaisante.

A ce sujet, il y a long-temps qu'on a senti le besoin de produire artificiellement des cataractes, pour s'exercer d'avance sur les animaux ou les cadavres , et de donner d'ailleurs à l'œil toute la mobilité qui le rend si difficile à fixer au moment de l'opération. Troja en Italie, M Brcïonneau en France , ont fait quelque tentative pour rendre le cristallin opaque à l'aide d'acides étendus. M. Leroy (d'Étiolés) a cru mieux y parvenir au moyen de décharges électriques; mais personne, avant M. Neuner de Darmstadt, n'en avait fait l'objet d'un travail particulier. Le liquide dont il s'est servi avec le plus de succès est une solution de six grains de sublimé corrosif dans un gros d'alcohol pur. One petite seringue en verre, garnie de platine, terminée par un siphon très-fin, et que traverse, de manière à pouvoir en dépasser les deux extrémités, un stylet extrêmement aigu, est d'abord remplie de cette solution. On la porte ensuite par une ouverture préalablement pratiquée à l'angle externe de l'œil , de haut en bas , de dehors en dedans , et d'arrière en avant , jusqu'à la face postérieure du cristallin, dans lequel la pointe du stylet, qui sert de conducteur au siphon de la seringue , s'enfonce après en avoir perforé la capsule. Dès lors la petite aiguille étant inutile, on la retire, et le pouce, appuyé sur l'extrémité du piston , chasse doucement le liquide dans l'épaisseur du corps lenticulaire, qui ne tarde pas à changer de couleur. On en fait autant du côté interne s'il est nécessaire, et l'opération se trouve terminée.

Parmi les machines imaginées pour représenter sur des yeux de cadavre les principales difficultés qu'on rencontre sur l'homme vivant, l'ophlhalmophantome de M. Sachs est assurément la plus ingénieuse : composée d'un socle, d'un masque et d'un porte-œil, dont je ne puis donner ici la description, elle me parait du reste trop compliquée pour devenir jamais d'un usage général.

L'un des milieux réfringents tic l'œil étant enlevé ou déplacé, je n'ai pas besoin de dire que presque tous les individus opérés de la cataracte, tloivent porter des lunettes à verres convexes comme les presb» tes. Chez les enfants et les aveugles de naissance, chez tous les sujets enfin qui, pour la première fois, sont obligés de faire l'éducation de leur vue, il est bon d'ajouter aux précautions généralement usitées, une ressource fort simple, employée avec succès par M. Dupuytren, et qui consiste à leur fixer les mains der-

rière le dos , afin que , privés de ce secours , ils soient forcés de faire de plus grands efforts avec les yeux pourse dirigervers les objets extérieurs.

Pupille artificielle.

Deux états fort distincts peuvent réclamer l'établissement d'une pupille artificielle, l'opacité de la cornée et le resserrement ou l'oblitération de la pupille naturelle. Dans le premier cas, que l'obstacle à la vision soit le résultat d'une ophthalmie simple, d'un ulcère, d'une blessure ou de toute autre lésion, peu importe. Pourvu que l'intérieur de l'œil ne soit pas affecté , et qu'il reste un point transparent au dehors, la pupille artificielle peut être tentée. Dans le second, qu'il y ait myosis ou pthisis. 6ynézizis ou atrésie; que la prunelle soit complètement fermée ou simplement rétrécie ; que l'altération soit congénitale ou accidentelle, la suite d'une ophthalmie interne, d'une iritis, de l'opération de la cataracte par abaissement ou par extraction; que l'iris conserve sa forme ou non , adhère ou n'adhère pas à la cornée ou bien à la capsule du cristallin; qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de synéchie, soit antérieure, soit postérieure , l'opération est également praticable, tant que la rétine n'a pas perdu la faculté de percevoir les rayons lumineux, et que la chambre antérieure conserve sa transparence. Si cette dernière condition manquait, c'est en vain qu'on ferait une nouvelle pupille, que la lumière arriverait au fond de l'œil : les images n'y seraient point senties. Les inflammations aiguè's ou chroniques des tuniques internes, ainsi que toute espèce d'altération, dont la marche n'est pas définitivement arrêtée, forment encore des contre-indications, qui, quoique moins absolues, suffisent cependant, sauf quelques exceptions, pour retenir un chirurgien circonspect. Presque tous les auteurs défendent, en outre, de s'en occuper, tant qu'il n'y a qu'un œil de pris, et même, dans ce cas, tant que le malade y voit assez pour se conduire sans guide. L'opération étant parfois suivie d'accidents capables, à eux seuls, d'altérer profondément la vision, il parait, en effet, peu conforme aux lois de l'humanité d'exposer le sujet à perdre le peu qui lui reste, quand on n'a d'ailleurs, pour améliorer son sort, que des chances assez précaires.

A. Méthodes opératoires.

Tous les procédés imaginés pour établir- une nouvelle pupille, peuvent être rapportés à trois méthodes. Dans l'une ,■ Viridiotomie on la corctomiOf on se borne à inciser l'iris; dans la seconde, Vtridectomie ou la corectomie, on excise un lambeau de cette membrane; tandis que, dans la troisième, Viridodyaiisie ou la corédialysc . on se contente d'en détacher la circonférence vers l'un de ses points.

ln CorétomtB ou méthode par incision. Personne, avant Cheselden, n'a parlé de l'iridiotomie. Depuis lors, elle a fixé l'attention de

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Woolliousc, Maucliart , Sharp, Sprœgcl, Mcincrs et Ralhlcaw , qui l'ont proposée dans le cas de persistance de la membrane pupillaire; d'Odhélius, Gucrin, Janin, Wenzel, de MM. Maunoir, Adams, clc, qui lui ont fait subir diverses modifications. Le malade, l'opérateur et les aides doivent être placés comme pour l'opération de la cataracte.

a. Procédé d- Cheselden. Avec un petit couteau en forme de scalpel tranchant d'un seul côte, Cheselden pénétra, comme on le fait pour l'abaissement, à travers la sclérotique, jusqu'à l'uvéc. Arrivé la, il fit passer la pointe de son instrument dans la chambre antérieure. Le dirigeant ensuite de dehors en dedans et d'avant en arrière, suivant quelques-uns, ou, selon d'autres, de l'angle interne, au contraire, vers l'anj;lc externe et d'arrière en avant , il pratiqua une incision transversale, longue de deux à trois lignes, au centre de l'iris. Une pupille de forme elliptique, semblable à celle de quelques quadrupèdes, fut le résultat de celle opération délicate, qui cul un plein succès cl fixa vivement l'attention du monde savant.

b. Procéda de Sharp. Ln pratiquant la corétomic, Sharp ne prétend avoir fait autre chose qu'imiter Cheselden. Un petit scalpel , légèrement convexe sur le dos, et dont il donne la figure , est d'abord porte horizontalement , le tranchant tourné en arrière, dans la chambre postérieure, entre le cercle et la racine des procès ciliaires. Il suffit dès lors d'en incliner la pointe plus ou moins en avant, et de la pousser un peu, pour qu'elle pénètre dans la chambre antérieure. Reste à inciser l'iris en travers, soit au niveau soit au-dessous, soit, ce qui est mieux, audessus de la pupille naturelle. L'ouverture produite par celle opération, qui se maintint pendant quelque temps, ne larda pas à se rétrécir, et finit même par se refermer complètement. Aussi Sharp parait-il accorder peu de confiance à la méthode de Cheselden. Mauchart ne mérite d'être mentionné ici que parce qu'il semble être le premier qui ait émis l'idée de porter l'instrument à travers la cornée ou la chambre antérieure , pour rétablir la pupille. Il défend en outre de donner trop d'étendue à l'ouverture artificielle, et remarque que celte espèce de pupille n'est susceptible, ni de se dilater, ni de se resserrer spontanément comme la pupille naturelle. Henkel veut aussi qu'on pénètre par la chambre antérieure. Heuennann, qui est du même avis, conseille de se servir d'une lancette ordinaire à la place d'aiguilles, ou du couteau de Cheselden, pour fendre l'iris et la cornée.

c. Procédé d'Odhclius. Après avoir incisé la cornée comme pour l'extraction d'une cataracte, Odhélius fendit l'iris du centre à la circonférence chez un sujet dont la cornée était opaque, au niveau de la pupille, d'ailleurs fortement rétrécie. Il obtint de celte manière une ouverture triangulaire, confondue par sa base avec les restes de la prunelle primitive , et qui permit à la vision de se rétablir complètement.

d. Procédé de Janin. Ayant plusieurs fois essayé la méthode de Cheselden sans succès, Janin

crut mieux réussir en donnant une direction verticale à la plaie. L'incision transversale se referme bientôt et presque nécessairement , ditil, parce que les fibres rayonnantes de la membrane sont seulement écartées; tandis qu'on I*s divise réellement au moyen de l'incision perpeti diculairc placée un peu en dedans de la pupilh naturelle. C'est un accident qui le conduisit à cette modification. Il lui élait arrive, cosame à tout le monde, de fendre l'iris en pratiquant l'opération de la cataracte par extraction, et d< fabriquer ainsi, contre son ;;ré, une pupille artificielle à coté ou bien au-dessous de là pupille naturelle. Voyant que celle ouverture T dont ïî n'avait que faire, ne se refermait point, tandis «pie celles qu'il avait pratiquées à dessein s'étaient toujours oblitérées, il voulut s'en raadfct compte et ne s'occupa plus que de régulariser leprocédé que le hasard lui avait indiqué. Au heu de ciseaux , Kortum veut qu'on incise verticalement l'iris avec le même céralotome qui a divisé la cornée. Mais, malgré les expériences de Weissemborn et les observations dc-Pellier, qui tendent à en confirmer les avantages^ le procédé de Janin fut bientôt abandonné des praticiens. On ne tarda pas à se convaincre qae la papille, ainsi produite, ne persiste pas plus, se referme et disparait tout aussi bien que par la méthodetransversale. Du reste, Janin pénétrait par la chambre antérieure comme Pellier?Ueuermann: cl Henkel.

e. Procédé de Gucrin. Dans le but d'en réunir les avantages, Guérin a proposé de combiner les procédés de Cheselden et de Janin, de les employer ensemble , c'est-à-dire de pratiquer une incision cruciale au lieu d'une simple fente verticale ou transversale. Mais, d'une part, l'opéralion est alors beaucoup plus difficile; de l'autre, il n'est point rare de voir les quatre lambeaux se rapprocher assez par leur sommet pour empêcher la lumière d'arriver au fond de l'œil; de sorte que la pratique n'a guère lire parli de ce conseil. Lorsque la vision est empêchée par un leucoma , Pellier se conlcnle d'agrandir la pupille nalurelle au lieu d'en pratiquer une de toutes pièces. Pour cela, il incise la cornée, comme pour extraire le cristallin , porte une petite sonde cannelée dans la chambre postérieure de l'œil, s'en sert pour diriger la pointe de petits ciseaux, et divise l'iris d'abord en dehors, puis en dedans et en haut, depuis la prunelle jusqu'au ligament ciliaire.

go Procédé de M. Maunoir. Quoique le résultat de recherches propres à son auteur, le procédé imaginé par M. Maunoir semble cependant n'être qu'un perfectionnement de celui de Pellier. Ce chirurgien pratique , à l'aide du céralotome ou d'une lancelte, une ouverture large de deux ou trois lignes à la partie inférieure externe de la cornée, introduit par là de très-petits ciseaux coudés à angle sur le bord près de leur talon, et dont l'une des lames se termine par une tête; les ouvre, quand il est arrivé dans la chambre antérieure; en enfonce une branche à travers l'iris, dans la chambre postérieure, de manière que celle qui porte un boulon, resle

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derrière la cornée ; incisela membrane ainsi prise, en dedans , puis en dehors et en haut , et forme, à ses dépens, un lambeau triangulaire dont la base , adhérente , regarde la circonférence , et le sommet, libre, le centre de l'œil. Les ciseauxaiguilles , imaginés par M. Montain , dans le but d'éviter la section préalable de la cornée , bien qu'ingénieux, n'offrent cependant pas un perfectionnement assez utile pour mériter jamais la préférence réclamée par leur inventeur. Parcette double incision, les fibres circulaires que M. Maunoir admet dans l'iris, sont incisées deux fois, tandis que ses fibres rayonnées restent intactes ; ce qui fait que, parleur contraction, celles-ci tendent toutes à dilater la nouvelle pupille, au lieu d'en favoriser le resserrement, comme dan3 la méthode de Cheselden. Les idées du chirurgien de Genève ont reçu la sanction du célèbre Scarpa , qui , pour les défendre , s'est empressé de renoncer à sa propre méthode. Elles ont aussi trouvé des partisans en Allemagne. Mais en Angleterre et en France , on a généralement négligé de les mettre à' l'épreuve. Au surplus, il est évident que si on voulait tenter la corétomic d'après ce principe, dont M. Carron se déclare l'ardent défenseur dans un travail encore inédit que j'ai sous les yeux, on la modifierait avantageusement, en se servant, comme je l'ai fait plusieurs fois, du cératotome ordinaire, pour tailler le lambeau triangulaire de l'iris , en faisant à dessein ce qu'on exécute souvent malgré soi, quand on pratique l'opération de la cataracte par extraction : c'est ainsi que Wenzel parait avoir conseillé de se conduire, et que Odhélius s'est comporté.

g. Procédé de M. A dams. Dans ces dernières années, M. W. Adams en est revenu au procédé de Cheselden, avec cette différence, qu'au lieu d'un couteau droit comme celui de Sharp , il emploie un petit scalpel convexe sur le tranchant , qu'il morcelle le cristallin quand il le croit opaque, et tâche d'en engager quelques parcelles dans l'incision transversale de l'iris, pour l'empêcher de se refermer avant d'abandonner l'œil. M. Roux amis ce procédé en usage plusieurs fois pendant que je lui servais d'aide, et dans tous les cas la nouvelle pupille a fini par disparaiire. Au reste, il ne parait pas non plus avoir inspiré une grande confiance dans le pays de l'auteur , car à peine y a-t-il été mis en pratique par d'autres chirurgiens. Je n'ai pas été moimême plus heureux dans les deux essais que j'en ai faits.

La corétomie, encore modifiée par Jurine, MM. Langenbeck, Weller , Faure , Wardrop , qui , au moyen d'une aiguille portée par la chambre postérieure , traversa l'iris une première fois d'arrière en avant , pour entrer dans la chambre antérieure; puis une seconde fois, d'avant en arrière et plus près de l'angle interne, pour rentrer dans la chambre postérieure; qui réunit ensuite, avec l'un des tranchants plutôt qu'avec la pointe de son instrument "les deux petites plaies, en détachant l'une des extrémités du lambeau qu'elles circonscrivaient, et tout cela avec un plein succès , chez une dame Agée de

quarante-six ans , aveugle de naissance , a trouvé de nombreux antagonistes parmi les oculistes de l'Allemagne, dans ces derniers temps. On lui reproche , que les instruments soient portés sur l'iris par la chambre postérieure , ou par la chambre antérieure, de rendre la lésion de l'appareil lenticulaire presque inévitable, partant d'être le plus ordinairement cause de cataracte et rarement suivie d'un succès permanent; de n'être que très-difficilement applicable , lorsqu'on opère pour une opacité de la cornée, ou qu'il existe des adhérences, et même synéchie antérieure simple de l'iris. Quoique tous ces reproches soient en partie fondés, ils ne me paraissent pas de nature cependant à faire rejeter cette méthode d'une manière absolue. Aussi ai-je cru pouvoir la modifier encore.

h. Procédé do l'auteur. Je me sers d'un couteau un peu plus long et moins large que celui de Wenzel, tranchant sur ses deux bords, dans l'étendue de quatre lignes , à partir de sa pointe , et mousse ou arrondi ensuite sur le dos jusqu'au manche, d'un instrument enfin dont la lancette dite à langue de serpent peut assez bien donner l'idée. Tenu comme une plume, on l'enfonce comme tout autre cératotome à travers la cornée , du côté temporal de l'orbite, un peu obliquement d'avant en arrière. Lorsqu'il est arrivé dans la chambre antérieure , on en dirige la pointe avec précaution en divisant l'iris jusque dans la chambre postérieure, pour le ramener dans la chambre antérieure, à travers la même membrane, après un trajet de deux ou trois lignes. En continuant de le pousser au point de percer une seconde fois la cornée , il est facile de diviser l'espèce de pont qui en couvre la face antérieure, et de ne détacher complètement l'une des extrémités de ce lambeau de l'iris , qu'après avoir transformé l'autre en un pédicule aussi étroit qu'on le désire. On obtient ainsi une division qui équivaut à une perte de substance. Le morceau de membrane qu'on a taillé, ne peut pas tarder à se rouler sur lui-même, et doit finir par se perdre dans l'humeur aqueuse. Il est même possible, le plus souvent, de l'exciser en entier, lorsque la manœuvre que je viens d'indiquer est convenablement exécutée. En effet, si l'instrument agit d'une manière bien égale sur les deux points adhérents de la bandelette à diviser , jusqu'au moment où la section de l'un se termine, il doit suffire; pour détacher l'autre et transformer la corétomie en corectomie , de faire avancer encore un peu le cératome et d'en incliner avec mesure le tranchant vers la cornée.

2° Corédiali/se. C'est à Scarpa qu'on doit d'avoir érigé le décollement en méthode. Plusieurs auteurs en avaient cependant dit quelques mots avant lui : Sharp, par exemple, fait remarquer, en parlant de la corétomie, que, pressé par l'instrument, Piris se décolle assez souvent au lieu de se diviser. Chez un malade opéré de la cataracte par Wenzel, le cristallin sortit ainsi par une ouverture accidentelle. La pupille naturelle disparut presque en entier dans la suiie, mais le malade continua de voir par l'ouverture

APPAREIL DE LA VISION

anormale. Si on en croit Assalini, Buzzi de Milan qui pratiquait la eorédialyse dès 1788, enfonçait une aiguille en fer de lance par la chambre postérieure, jusque dans le corps de l'iris, a une ligne de la pupille oblitérée, et, par de3 tractions bien ménagées, décollait celte membrane du cercle ciliaire. De son côté, A. Schmidt , qui publia un bon mémoire sur ce sujet en 1803, dit l'avoir mise en usage en 1802, et l'avoir conçue , dès l'année 1702.

a. Procédé de Scarpa. Lorsque son aiguille est arrivée dans l'intérieur de l'œil, comme pour l'abaissement de la cataracte, Scarpa en tourne la concavité en avant ; la porte derrière la partie supérieure et inierne de l'uvéc; en pousse la pointe jusque dans la chambre antérieure, à travers l'iris; s'en sert ensuite comme d'un crochet, en la faisant basculer de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors , pour détacher la grande circonférence de cette membrane , dans l'étendue de trois ou quatre lignes, de manière enfin à produire une ouverture un peu plus large que la pupille naturelle.

b. Procéda du T. Couléon. Toché-Couléon de Pont-de-Cé, un des premiers; Flajani, Himly, Béer surtout, et Buchorn , veulent qu'on porte l'aiguille, soit droite, soit courbe, d'une manière quelconque , à travers la cornée, et non à travers la sclérotique, comme Scarpa. A les entendre, il devient ainsi possible de placer la pupille nouvelle en dehors, tout aussi bien qu'en dedans; d'ailleurs, on voit mieux ce qu'on fait, et la piqûre de l'œil doit être moins dangereuse.

c. Procédé d' Assalini. Après avoir fait une incision à l'angle externe de la cornée, Assalini introduit dans la chambre antérieure des pinces fines et recourbées, les ouvre bientôt, saisit l'iris à peu de distance de son bord ciliaire, et le décolle comme dans le procédé de Scarpa. Ces pinces paraissent inutiles à Bonzel, qui les remplace par un très-pelit crochet , conduit de la même manière. Dzondi emploie une sorte de pince, dont la face interne d'une des branches doit être cannelée, pour recevoir l'autre quand l'instrument est fermé. 11 prétend qu'on ne court aucun risque , avec cette pince, de déchirer l'iris, et qu'il est plus facile qu'avec aucun autre instrument d'en produire le décollement .

L'objection la plus forte, la mieux fondée, qu'on ait faite à la eorédialyse est que le bord décollé de l'iris reprend peu à peu sa position naturelle, et qu'au bout d'un certain temps, la nouvelle pupille se referme presque toujours,

d. Procédé de M. Lajigoibcck. Pour obvier à cet inconvénient, M. Langenbeck , après avoir saisi l'iris au moyen d'un petit crochet protégé par une gaine , l'attire doucement vers lui, l'engage dans la plaie de la cornée qui doit être trèspetite, l'y arrête comme pour produire un myocéphalon , et en dégage dès lors son instrument avec toutes les précautions possibles. Les adhérences, que ne tarde pas à contracter cette espèce de hernie , empêchent la pupille qu'on vient de former de se rétrécir, et donnent à l'opération toute la sûreté nécessaire.

c Bcisinger , qui professe la même idée , blâme le crochet à gaine de Langenbeck, et se sert d'une simple pince oculaire, dont la pointe est recourbée en érigne vers l'un des cotés. On introdiiitceltepinceà plat et fermée , jusqu'aux limites de la chambre antérieure. Alors on en tourne la concavité en arrière. On l'ouvre d'une ou deux lignes, pour la refermer après l'avoir enfoncée dans l'iris, qui se trouve ainsi pincé ou accroché, qu'on décolle ensuite et qu'on entraîne audehors pour en produire une procidence artificielle à travers la cornée. Le coréoncion , tant vanté par M. Graîfe, s'emploie de la même manière que le crochet à canule de M. Langenbeck, et n'en diffère guère que par le petit cératotamc qu'il porte à l'une de ses extrémités.

f. Procédé du M. Lusardi. Tout récemment enfin, M. Lusardi a cru réduire la eorédialyse à sa plus grande simplicité en imaginant un crochet-aiguille qui suffit seul pour toute l'opéralion. Fermé , cet instrument a la forme «l'une aiguille de Scarpa , ou plutôt d'une très-petite serpette. Les deux tiges qui le composent sont disposées de telle sorte qu'en tirant un peu sur la plus courte, celle qui correspond à sa convexité, il en résulte à l'instant une échancrure qui le transforme en véritable pince. On l'introduit à travers la cornée comme pour la kératonyxis, afin de le conduire par la chambre antérieure si elle est libre, ou, dans le cas opposé par la chambre postérieure , après avoir traversé l'iris jusqu'au cercle ciliaire. Arrivé là, le chirurgien en appuie le clos contre le grand bord du diaphragme oculaire qu'il lâche de décoller à l'aide d'un mouvement de bascule; ouvre alors son aiguille ; en lâche ensuite le ressort , et la membrane se trouve ainsi pincée. Il n'y a plus qu'à l'entrainer vers l'ouverture de la cornée avec les précautions nécessaires pour donner à la nouvelle pupille les dimensions convenables. Avec cet instrument, déjà décrit en Italie par Donegana et Baratta, il y a une vingtaine d'années, M. Lusardi pense ne faire courir aucun risque à la capsule du cristallin , ce qui n'est pas démontré, et pouvoir rétablir une pupille artificielle sur quelque point que ce soit de la circonférence ciliaire, ce qui est plus exact; mais l'aiguille ordinaire offre à peu près les mêmes ressources , et le plus précieux des avantages que présente sa serpette est, selon moi, de permettre de pratiquer l'excision d'une partie de l'iris, d'avoir recours à la corectomie en un mot, sans désemparer, si on craint que la eorédialyse ne soit pas suffisante. Je ne parle point ici du procédé d'Àssalini, qui, pour éloigner, autant que possible, du cristallin, la nouvelle pupille, veut qu'on détruise une partie du cercle et des procès ciliaires dans la eorédialyse , en même temps qu'on décolle le grand cercle de l'iris; il est trop contraire au but que le praticien' se propose pour qu'aucun chirurgien soit jamais tenté d'y avoir recours.

7° La méthode de Donegana ne mérite pas la même proscription. Voyant qu'après la eorédialyse à la manière de Scarpa , la pupille finit presque toujours par se refermer, cet oculiste a

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

proposé . pour prévenir un pareil inconvénient , <le réunir la méthode par incision à la méthode par décollement. En conséquence , il incise l'iris , parallèlement à ses fibres rayonnées, et de sa grande vers sa petite circonférence , dans l'étendue d'une à deux lignes, après l'avoir détaché de la sclérotique. Pour cela, on peut pénétrer par la chambre postérieure ou par la chambre antérieure, et se servir de l'aiguille ordinaire ou d'un instrument à lame un peu plus mince , presque droite, et bien tranchante. Malheureusement, il n'est pas aussi facile qu'on pourrait se l'imaginer d'inciser l'iris, après l'avoir décollé dans l'intérieur de l'œil. Il se plisse sous le couteau, et se déchire ou se sépare des parties environnantes, bien plutôt qu'il ne se divise. Toutefois, c'est un perfectionnement qui peut être de quelque secours, et dont il doit être avantageux de tenter l'exécution , quand on pratique la corédialyse, d'après les principes de Scarpa. 5" Corectomie. — a. ff'enzelparail être l'inventeur de la corectomie. Cependant, on ne peut nier qu'avant lui , elle n'ait été mise en pratique par Guérin , qui , comme le remarque Sprengel , excisait quelquefois la pointe des lambeaux de son incision cruciale. Sabattier, qui adopte le procédé de Wenzel, en donne l'idée la plus satisfaisante. On se comporte d'abord comme pour l'extraction d'une cataracte. En traversant l'œil, le cératolome doit tailler aux dépens de l'iris un lambeau semblable à celui de la cornée. De petits ciseaux sont ensuite introduits dans la chambre antérieure, et servent à exciser ce lambeau près de sa base , pendant qu'on en saisit d'ailleurs la pointe, s'il est nécessaire, avec des pinces oculaires. On obtient ainsi une ouverture avec perte de substance , qui ne peut se refermer, et qui offre toutes les chances possibles de succès. b. Procédé de M. Demours. Néanmoins , M. Demours a cru devoir s'y prendre d'une manière un peu différente dans un cas de cornée leucomateuse. Il fit à la chambre antérieure une incision qui comprenait en même temps la cornée et l'iris; puis, à l'aide de deux coups de ciseaux, il circonscrivit et enleva un lambeau de celte membrane, large comme une graine d'oseille. La nuance entre ces deux manières est, au fond, assez légère. Si la première offre quelques avantages, en ce sens qu'elle permet de s'en tenir à la corélomie, si on le trouve bon après avoir commencera seconde expose évidemment moins à vider l'œil. C'est à l'une d'elles, au surplus, qu'il convient de rapporter les procédés principaux vantés par les oculistes de nos jours.

c. Procédé de T. Couléon etdeM. Gibson. Comme Wenzel, M. Gibson ouvre d'abord la cornée aussi largement que pour extraire une cataracte, mais sans toucher à l'iris. Il fait ensuite saillir cette membrane à travers la plaie, au moyen d'une doucepression exercéesurleglobedel'œil. Puis, avec des ciseaux bien évidés et un peu courbes sur le plat , il en excise un disque de grandeur convenable. M. Forlenze ne craint pas d'inciser la cornée dans les deux tiers de sa circonférence, afin de saisir l'iris avec une pince ou un crochet, et d'en enlever un lambeau ,

comme M. Demours. Dans une thèse soutenue en 1803 , M. Mirault fait l'honneur d'un procédé semblable à T. Couléon.

d. Béer prétend qu'il suffit de pratiquer à la chambre antérieure une ouverture d'une à deux lignes, pour que l'iris s'engage spontanément dans la petite plaie, et qu'on puisse aussitôt en exciser la partie qui tend à s'échapper au-dehors. Autrement, il amène cette membrane vers lui, à l'aide d'une érigne, et en opère la résection comme précédemment.

e. Procédé de M. JVallher. Dans le but, sans doute, de concilier les principes de Gibson avec ceux de Béer, M. Walther incise la cornée dans l'étendue d'environ trois lignes, attire l'iris au dehors avec un crochet , et en excise un lambeau de largeur convenable, au moyen de petits ciseaux. Par une plaie de dimension à peu près pareille, M. Lallemand de Montpellier a pu saisir la membrane avec de petites pinces à crochets, l'attirer vers lui, en exciser un lambeau considérable, et former ainsi une pupille elliptique comme celle des chats, verticale, large de deux lignes et longue de six. Le succès a été si complet, dit l'auteur, que le malade s'est trouvé capable de suivre l'armée d'Espagne en qualité d'infirmier.

Les aiguilles-pinces de Wagner, de Dzondi, le raphiavkistron de Emden, Viriankislron de Schlagintweit, le procédé de Himly, ne diffèrent pas assez de quelques-uns des instruments ou des procédés décrits plus haut . pour que j'en entretienne plus longuement le lecteur. J'en dirai autant de la méthode d'Autenrieth , qui consiste à détruire une portion de la sclérotique, du cercle et des procès ciliaires , à enlever un disque de la coque oculaire . en un mot , en dehors de la cornée, en ayant la simple précaution de fermer l'ouverture qui en résulte, avec la conjonctive, qui a dû en être, au préalable, séparée. Le mieux qu'on puisse faire en faveur d'une pareille idée, est de n'en pas parler.

f. Procédé de M. Physick. Après avoir incisé la cornée et l'iris en se conformant aux préceptes de Wenzel, M. Physick introduit, dans la chambre antérieure , des pinces terminées par des plaques, jusqu'à un certain point semblables à celles de nos pinces de cheminée. La face interne de ces plaques offre à sa circonférence un bord tranchant qui en forme une paire de ciseaux d'un genre particulier, avec lesquels on doit trèsfacilement saisir et enlever le lambeau de l'iris taillé après coup par le cératolome.

R. Kaleur relative des diverses méthodes.

Ces diverses méthodes , ces nombreux procédés, montrent au moins les efforts sans cesse renouvelés des praticiens pour perfectionner l'une des opérations les plus délicates de la chirurgie oculaire. Malheureusement il y a souvent ici des obstacles, des difficultés, que la plus grande adresse, l'habitude la plus consommée, sont incapables de surmonter. Considérée d'une manière absolue , nul doute que la corectomie ne l'emporte sur les deux autres méthodes. Toutefois, comme, pour la pratiquer, il faut que

APPAREIL DE LA VISION

l'instrument dont ou se sert traverse la chambre antérieure, il est à peu près impossible d y avoir recours, lorsque l'iris adhère à la cornée ou que celle dernière membrane est opaque dans une grande partie .le son étendue. La eoreto.me présente à peu près les mêmes inconvénients sans avoir les mêmes avantages, puisque, ainsi que l'expérience l'a démontré, L'ouverture qu elle donne persiste rarement au-delà de quelques semaines. C'eal donc à la corédialyse qu .1 convient alors d'accorder la préférence. 11 en serait de même de la eaUraele membraneuse adhérente, dans le cas d'une opacité quelconque , placée en avant ou en arrière de l'iris, el qu'on ne pourrait détruire, attendu qu'ici on est force de reporter la prunelle vers la circonférence du diaphragme oculaire. La corétoniie et la corédialyse seules permettent d'opercr par sclcrut,conyxia. Néanmoins, comme elles peuvent être aussi pratiquées par kvmtony.iis , on ne doit, règle générale, préférer la première que dans les'eas de synechie antérieure très-pronoucee, par la raison qu'elle rend la lésion du cristallin presque inévitable. Si on voulait s'en tenir a la corétomic, el ne pas essayer le procédé que.j ai imaginé, celui de M. Maunoir, ou mieux encore celui de Wenzel , me parait mériter la préférence. Pour la corectomie, on peut prendre, eu quelque sorte, indifféremment celui de M. Demours , de M. Forleuze, de Gibsou , de Béer et de M Wallher, quoique le meilleur de tous, à mon avis, fût celui de M. Physick tel que je l'ai modifié, s'il était possible de se procurer un emporte-pièce assez mince, et parfaitement confectionné; ce que je n'ai point encore obtenu jusqu'ici. Lorsqu'on se décide en faveur de la corédialyse, le simple crochet de Bonzel vaut tout autant que les instruments plus compliques de Langbobeck, de Béer, de Ueisinger, etc. ; mais je doute qu'il soit aussi facile que semblent l'admettre ces auteurs, de fixer dans l'ouverture de la cornée, la portion d'iris qu'on y a plus ou moins péniblement entraînée. Si l'accident auquel ou espère remédier eu établissant une pupille artificielle s'est manifesté à la suite d'une opération de cataracte, il y a beaucoup mouis d inconvénients que dans les autres cas à porter l'instrument par la chambre postérieure. Alors aussi le fond de l'œil est trop altéré pour perineltre un grand espoir de succès. On ne voit pas non plus qu'il soit nécessaire d'ouvrir la chambre antérieure aussi largement que l'ont conseillé Wenzel, M. Forlenze et Gibsou. Si le cristallin ou sa capsule a conservé ses rapports naturels, il en est autrement. Pour peu qu'on soupçonne d'opacité dans ces parties, il faut les extraire. Peut-être même devrait-on se taire une loi de leur extraction, qu'il y eut ou non un commencement d'opacité. On éviterait ainsi le désagrément de voir l'apparition d'une cataracte consécutive détruire les chances des succès de la première opération, comme la chose m'est arrivée dernièrement chez un homme âge de trente aus. Dans ce sens, l'ouverture de la cornée ne peut être trop grande, puisque c'est tout à la fois une pupille artificielle qu'on établit et

une opération de cataracte qu'on pratique. Quand il y a des taches au-devant de l'œil, et qu'on ne peut pas opérer par keratonyxis, le cas ne laisse pas d'être embarrassant. Si l'incision porte sur une partie saine de la cornée, la cicatrice qui doit en résulter, l'inflammation qui peut survenir, détruisent assez souvent la transparence du peu que le mal primitif avait respecté. Sur la portion leucomateuse , au contraire , il est à craindre que la plaie ne se transforme en ulcère, ne suppure , et n'amène la fonte de l'o-il. Toutefois, plusieurs praticiens, MM. Faurc et Lusardi entre autres, ont remasqué que la section de la cornée , ainsi atteinte, n'est pas aussi redoutable qu'on le pense généralement , vont même jusqu'à dire qu'elle s'agglutine plus rapidement que celle d'une tunique non malade. On le concevrait sans peine, au surplus. De pareils tissus étant moins sensibles, moins excitables, plus rapproches de la vie végétative, doivent s'enflammer plus modérément que s'ils étaient dans leur état normal. Si donc la cornée est opaque dans une grande étendue, il faut ménager précieusement ce qui en reste, et pénétrer à travers sa portion altérée. Dans le cas opposé , lorsquesa transparencen'est troublée que par une tache exactement circonscrite et peu large, il vaut mieux inciser dans les tissus naturels. Du reste, c'est pour se trouver en mesure de répondre à toutes ces nécessités, à toutes ces exigences de la maladie , qu'il est bon de se familiariser avec la plupart des procédés qucj'ai cru devoir indiquer, attendu que chacun d'eux peut avoir ainsi son application particulière. J'ajouterai cependant que la méthode par excision est , en définitive , la seule qui offre des chances réelles de succès. Toutes les méthodes par incision, soit simples, soit complexes, sont décidément mauvaises, et ne doivent, ainsi que le décollement, être adoptées qu'à titre de ressource exceptionnelle. J'ai pratiqué la pupille d'après les préceptes de Scarpa , de Wenzel , de M. Maunoir, et après être restée assez grande pendant quelque temps, l'ouverture de l'iris a constamment fini par se réduire à presque rien. Je viens de la pratiquer encore chez une jeune fille par le procédé d'Odhélius, et quoique la fente ait d'abord paru très-large, elle commence déjà à se resserrer. Ces faits et les blessures de la même membrane, pendant l'opération de la cataracte, m'ont démontré, en outre, que jes divers procédés inspirés par la prétendue nature musculaire du diaphragme de l'œil, reposent sur une base fausse. Au lieu de se rétracter vers sa racine, le lambeau que j'avais taillé dans Tins. en 1829, à Saint-Antoine, chez un homme âge «le soixante ans, se rapprocha peu à peu, au contraire, par son bord libre, du point dont je l'avais séparé. La même chose m'est arrivée en 1831 , à la Pitié. Je viens d'en avoir un nouvel exemple à la suite d'une cataracte. En voici un autre qui me parait tout-à-fail concluant. Lu paysan, âgé de quarante-cinq ans, fut opéré patmoi, à la Pitié, au mois de juin 18Ô1. D'un cote, l'iris se glissa sous le tranchant du couteau. J'en enlevai un lambeau qui laissa une échancrure . profonde d'une ligne, large de deux, un peu

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

plus du côté du cercle ciliaire que de la pupille dont elle interrompait le bord. Or, au lieu de se transformer en une large ouverture ovalaire, de se déformer, le cercle de la prunelle n'a rien perdu, absolument rien de sa régularité. Il a continué de se dilater et de se resserrer comme auparavant, à tel point que ses deux extrémités semblaient être attirées l'une vers l'autre par une force invisible, comme pour en rétablir la continuité, plutôt que tendre à se retirer en dehors, ou bien à se laisser entraîner vers la grande circonférence de la membrane, et à se confondre avec le fond de l'échancrure.

Après l'opération, le malade doit être soumis au même régime, entouré des mêmes précautions que s'il avait été opéré de la cataracte. Toutefois , les suites en sont rarement aussi graves. Quand on se borne à la kératonyxis, ou même à la scléroticonyxis, elles se réduisent souvent aux symptômes inflammatoires les plus légers. Si l'œil n'a pas perdu complètement ou depuis longtemps l'habitude de percevoir la lumière , il n'est pas rare alors que le malade puisse se dispenser de garder le lit et se contenter de porler un bandeau de taffetas noir pendant quelques jours. La dame opérée par Wardrop put s'en retourner en voilure immédiatement après et sans inconvénient. Un sujet indocile auquel je ne pus imposer aucune règle de conduite, se leva dès le soir même de l'opération, ne voulut rien retrancher de ses aliments ni de ses habitudes , à partir du lendemain, sans qu'il soit survenu la moindre inflammation. De sept autres individus que j'y ai soumis , aucun n'a éprouvé d'accidents phlegmasiques. Mais lorsqu'on a pratiqué la kératotomie, lorsqu'on a largement ouvert la cornée, comme Wenzel , etc., quand on a cru devoir extraire ou déplacer le cristallin ou ses annexes, quand la pupille naturelle est complètement fermée depuis long-temps, il y aurait de l'imprudence à ne pas se comporter exactement de la même manière qu'après une opération de cataracte. Dans tous ces cas, ainsi que le démontre l'observation de M. Lallemand , par exemple, l'ophthalmie la plus intense peut très -bien se manifester.

Ponction, incision.

La ponction de l'œil était employée jadis dans l'onyx ou l'épanchement du pus entre les lames de la cornée; dans l'hypopion ou l'abcès de la chambre antérieure ; Vempyésis ou l'abcès de la chambre postérieure, l'hydrophthalmie, la buphthalmie , dans tous les cas enfin où l'œil est le siège d'une accumulation trop considérable, soit de ses humeurs naturelles, soit de quelque liquide anormal.

1° Onyx. Lorsque les petits foyers purulents qui s'établissent parfois dans l'épaisseur de la cornée , ont été vainement combattus par les antiphlogistiques , les émollients , les discussifs , etc., rien ne paraît plus rationnel que de les ouvrir. L'opération est d'ailleurs si simple , qu'elle mérite à peine d'être décrite. Le chirurgien abaisse la paupière inférieure, fait relever

l'autre par un aide , saisit de la main droite pour l'œil gauche, de la main gauche pour l'œil droit, une lancette ordinaire , enveloppée ou non d'une bandelette jusqu'auprès de sa pointe; divise, avec toutes les précautions nécessaires, les couches de la cornée, qui séparent l'onyx de l'extérieur, et répète cette ponction autant de fois qu'il existe d'abcès séparés au-devant de l'œil. Une aiguille à cataracte serait tout aussi bonne qu'une lancette, et chacun devine qu'à la rigueur on pourrait se servir, avec le même avantage, d'une pointe tranchante quelconque. A moins que la transparence de la cornée ne soit perdue sans ressource, l'instrument doit cire porté aussi loin que la maladie le permet du centre de l'organe, et plutôt en labourant qu'en faisant une section perpendiculaire des lames de la membrane diaphane. Les chirurgiens actuels n'approuvent ni la ponction ni l'incision, dans le cas dont il s'agit. Elle aggrave, disent-ils, ou reproduit l'inflammation , laisse à sa suite des cicatrices indélébiles, peut hâter, déterminer même la fonte de l'œil. D'ailleurs, la matière qui forme l'onyx, presque toujours adhérente aux lames de la cornée , est rarement assez fluide pour qu'une simple incision en permette la sortie. Enfin ce pus, qui ne représente jamais que des couches peu épaisses, disparait spontanément, lorsque l'ophthalmie qui l'a fait naître se calme et s'éteint. Tout en adoptant une parlie de ces raisons, déjà combattues par Woolhouse, Mauchart, etc., je la crois cependant utile, lorsque, par exception, le pus est rassemblé en véritable foyer, en masse fluide ou concrète, assez considérable pour qu'on ne puisse pas espérer de la voir disparaître sans secours chirurgicaux. Les faits que la science possède , le dernier travail de M. Gieil, en particulier, me semhlent démontrer qu'alors la ponclion de l'œil offre des avantages incontestables, et que les modernes en ont exagéré les inconvénients.

2° Hydrophthalmie. L'hydrophthalmie, accompagnée ou non de la liquéfaction du corps vitré, qu'il y ait ou n'y ait pas de sang, de pus épanché dans les humeurs, trouve dans la ponction de l'œil une dernière ressource à laquelle on n'a peut-être pas assez souvent recours aujourd'hui. 11 serait imprudent , sans doute, de commencer par là le traitement; mais lorsque les médications générales ou topiques appropriés restent sans succès, et que les accidents qui persistent tiennent bien évidemment à la distension outrée de la coque oculaire, je ne vois rien de plus rationnel que la paracentèse de l'œil. En mettant un ternie à la compression de la rétine , de l'iris , du cercle , des procès, des vaisseaux et des nerfs ciliaires , elle calme les plus violentes douleurs et me paraît capable de prévenir les plus graves désordres, constituer, au moyen, sinon curatif, du moins palliatif, un remède accessoire des plus précieux. En usage au Japon et en Chine depuis des siècles, pratiquée par Tuberville et par Woolhouse, la paracentèse de l'œil n'a guère été formellement proposée contre l'hydrophthalmie avant Valentini, Nuck et Mauchart. Dans le

APPAREIL DE LA VISION

principe , on l'exécutait avec un petit trois-quarts que Woolhouse conseille d'enfoncer à travers la Sclérotique, tandis que Nuck le portait sur lo centre même de la cornée. Maintenant, on a généralement abandonné la ponction proprement dite. L'incision la remplace avantageusement, à peu près dans tous les cas. Seulement, les uns veulent qu'on ouvre la chambre antérieure, et d'autres, M. Bascdow, par exemple, la chambre postérieure. Bidloo s'est servi d'une lancette à bec d'oiseau, portée à la partie inférieure de la cornée. Meckren avait une large aiguille triangulaire faite exprès. Aujourd'hui, on emploie plus particulièrement le cératolomeà cataracte. Saint- Yves fendait transversalement la cornée transparente. Louis rejette une ouverture trop grande. Heister veut qu'on incise la sclérotique, Lnlin, il en est quifont d'abord une ponction, et qui agrandissent ensuite la petite plaie avec des ciseaux ou quelque autre instrument tranchant. Mais, au fond, on ne peut vraiment choisir qu'entre le procédé de Bidloo, ou plutôt de Galien , et celui de Maitre-.Iean et de lieister. Aucun des autres, en effet, n'atteint mieux le but, et la plupart sont, ou infiniment plus compliqués, ou beaucoup plus dangereux. L'incision de la sclérotique, soit en dehors, soit en bas, et parallèle aux fibres de cette membrane, se réduit, en réalité, à une piqûre de peu d'importance , et devrait être préférée, si l'humeur aqueuse pouvait toujours s'échapper par là. Malheureusement, il n'en est pas ainsi. Four en tirer quelque parti dans l'hydrophthalmie simple, il faudrait évidemment diviser la sclérotique entravers à moins de deux lignes du cercle ciliaire, et, sous ce rapport, la section de la cornée est assurément moins grave. Ce n'est donc que dans les cas de fonte du corps vitré, cas qu'on dislingue de l'hydropisie ordinaire à la saillie que forme l'iris en avant , que l'opération par la méthode de Heister pourrait offrir quelque avantage. Encore est-il alors peu important de suivre un procédé plutôt qu'un autre, puisque l'œil est ordinairement perdu sans ressource.

Manuel opératoire. Après avoir disposé le malade et les aides comme pour l'extraction d'une cataracte ; après avoir convenablement écarté les paupières et fixé l'œil, le chirurgien fait, avec la pointe d'une lancette, d'un bistouri ou d'un rrralotome tenus comme une plume, une incision de deux à trois lignes à la partie inférieure ou externe de la cornée, aussi loin que possible de la pupille enfin, et de manière à ne pas blesser l'iris. Il est inutile d'exercer ensuite aucune pression sur le globe oculaire. L'humeur aqueuse s'écoule aussitôt. Un soulagement trèsmanifeste en est généralement la suite immédiate. Tant qu'on a quelque espoir de conserver l'organe intact, il serait dangereux de rien faire pour empêcher la plaie de se cicatriser. On doit panser comme après une opération de cataracte, et renouveler cette ponction au bout de quelques jours, à l'instar de M. Basedow, qui en rapporte quatre exemples de succès, si une accumulation nouvelle de liquide semble la

rendre nécessaire. Du reste, personne ne conseillerait aujourd'hui d'imiter Nuck et quelques chirurgiens du siècle dernier, de placer une plaque de plomb entre les paupières , afin de pouvoir comprimer l'œil d'avant en arrière, et de le faire rentrer insensiblement dans l'orbite. Une semblable pratique, d'ailleurs indigne de toute discussion , n'a pu être adoptée que par ceux qui confondaient l'exophthalmie , la buphihalmie, la proplose, avec l'hydrophihaluuie véritable.

Si quelque point des tuniques de l'œil était plus manifestement altéré , proéminent, aminci que les autres, nul doute qu'il ne fallût le préférer pour la paracentèse , en faire un lieu de nécessité, et que le lieu d'élection dont il a cto question plus haut, ne dût être admis que dans les cas où la nature ne donne aucun indice de la voie qu'elle veut suivre. Lorsque la buphthalmie , la saillie de l'œil dépend d'une hydropisie, d'une dilatation forcée de la sclérotique, c'est encore l'hydrophlhalmie qu'il faut combattre , et la ponction est indiquée comme cidessus. Llle n'aurait aucun but, ne ferait qu'aggraver l'état du sujet, au contraire, quand la maladie tient au développement de quelque tumeur, à l'existence de quelque lésion organiquu de l'orbite.

5° Htjpopion. Galien semble être le premier qui ail proposé la paracentèse contre l'hypopion. Toutefois, il n'y avait recours qu'après avoir vainement essayé la succussion, tant vantée par Justus, et que Heister , Mauchart, n'ont pas dédaigné de tenter depuis. Selon cet auteur, on ouvre la partie inférieure de la cornée, un peu au-devant de son union avec la sclérotique, et le pus ne tarde pas à s'écouler au-dehors. Aétius veut qu'on la pratique avec une aiguille, dans le point des membranes qui n'est pas enflammé. G. de Chauliac, Benedetti, Paré, Dionis, ont suivi le précepte de Galien avec succès, et, malgré les efforts de INuck, de Woolhouse et d'une foule d'autres, qui, comme les Arabes, voulaient qu'on se contentât d'une ponction pour permettre d'aspirer la matière épanchée, qui sont même allés jusqu'à conseiller de laisser en place la canule du trois-quarts, et de s'en servir pour faire des injections dans l'intérieurde l'œil, les praticiens modernes s'en tiennent aussi à l'incision pure et simple, quand ils se décident à traiter l'hypopion par la paracentèse. Ce serait, en effet, le meilleur procédé à suivre en pareille circonstance , si la moindre opération était alors nécessaire , et si on en croyait 31. Gierlj mais les grands maîtres de l'époque actuelle s'accordent ici à blâmer toute espèce de secours chirurgical, disant, avec raison, que la petite quantité de pus qui forme l'hypopion , disparait très-bien d'elle-même quand l'ophthalmie s'apaise ; que le moyen d'en augmenter la sécrétion, de produire l'opacité delà cornée, est d'ouvrir la chambre antérieure avec un instrument quelconque; que les dépôts purulents chroniques, les seuls peut-être que la paracentèse n'aggraverait pas, sont constitués par une matière trop adhérente, soit à l'iris , soit à la

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

cornée, pour qu'on puisse les vicier par une incision de quelques lignes d'étendue ; qu'il faut s'en remettre enfin aux traitements généraux, aux collyres résolutifs, du soin de faire cesser une telle affection, tant qu'elle ne dépasse pas les limites assignées au véritable hypopion, tant qu'on a quelque espérance de conserver la fonction visuelle. Par toutes ces raisons, je pense, avec MM.Boyer, Richerand, Dupuytren. que la ponction de l'œil , soit avec un trois-quarls, soit a vec une lancette , n'est que très-rarement applicable aux abcès de la chambre antérieure, à moins qu'on ne l'emploie, comme Lehoc, dans le but de renouveler l'humeur aqueuse, en même temps que pour évacuer la matière purulente.

4° Empvêsis. Dans l'abcès de la chambre postérieure, c'est-à-dire dans lV«<^é.sî'soul'empyèrae de l'œil, il semble, au premier abord, que tout le monde doive être d'accord sur la nécessité de recourir à la paracentèse. On aurait cependant tort de le croire. Plusieurs l'ont conseillée. Presque tous les oculistes du dernier siècle la pratiquaient fréquemment. Au fond, elle ne peut cependant être alors que d'un faible secours. A son aide on ne vide que très-imparfaitement le foyer morbide. Comme elle se referme bientôt, les accidents en sont à peineamendés pour quelques moments. Une fois que l'œil en est là , il est perdu sans ressource. Il ne suffit plus de l'inciser, on doit en exciser une portion assez large pour le vider en entier et en déterminer l'atrophie. Le séton usité en Chine et au Japon, déjà vanté par Woolhouse pour remplacer la ponction , et reproduit, dans ces derniers temps , par M. Ford , etc. , est un moyen barbare, indigne de toute critique. On ne conçoit pas en effet qu'il puisse venir à l'idée de personne de traverser la chambre antérieure ou postérieure de l'angle externe vers l'angle interne, avec une aiguille entraînant après elle une mèche dont on noue ensuite les deux extrémités au-devant de l'œil, dans le but de vider ou de dissiper un empyème. Les dangers et l'inutilité d'une pareille conduite sont trop évidents pour avoir besoin d'être rappelés.

Rescision.

Le staphylôme de la cornée, l'empyème, l'hypopyon . l'Iiydrophthalmie, sont à peu prés les seules maladies qui exigent parfois l'excision de la partie antérieure de l'œil, ou pour lesquelles on puisse raisonnablement la pratiquer.

Son but est de vider l'organe, d'en produire l'atrophie, de le transformer en un simple moignon, capable de supporter un œil artificiel. C'est donc une dernière ressource qu'il n'est permis de tenter qu'en désespoir de cause, que pour remédier à des accidents graves , ou une diiformilé choquante, et seulement quand il est bien démontré que la vue ne peut ni se conserver ni se rétablir. Dans l'hypopion , l'empyésis et l'hydrophthalmie, par exemple, elle ne vient qu'après l'incision ou la ponction , à moins que de prime-abord on n'ait reconnu l'insuffisance

de ces dernières. Les plus anciens auteurs s'en servaient déjà dans la procidence de l'œil. Oalien en parle comme d'une méthode usuelle. Aétius veut qu'on la combine avec la ligature; qu'avant d'enlever le staphylôme, on en traverse la base avec deux fils placés en croix. La ligature, soit circulaire, soit cruciale, soit transversale que Paul d'Egine et d'autres ont proposé de mettre à la place, le taxis et la compression imaginée par Manget , l'incision en croix de Woolhouse ne sont plus actuellement d'aucun usage, et tous les chirurgiens suivent aujourd'hui le conseil de Paré ou de Louis, lorsqu'ils veulent obtenir la cure radicale du staphylôme de la cornée, c'est-à-dire qu'ils en opèrent l'excision pure et simple.

Manuel opératoire. Que ce soit pour une maladie ou pour l'autre, dès qu'on tient à ne pas enlever l'organe en entier, il faut se borner à l'excision de son sommet. Les seules affections cancéreuses feraient exceplionà cette règle, si elles pouvaient jamais permettre une simple rescision. En pénétrant au-delà de l'iris, jusqu'au milieu de la chambre postérieure, comme quelques oculistes l'ont pratiqué, on s'expose à voir les muscles entraîner ce qui reste de la sclérotique et le nerf optique au fond de l'orbite, à ne point avoir de moignon oculaire après la guérison. D'un autre côté , si on se contentait d'une trop petite ouverture, les humeurs morbides ou naturelles, contenues dans les chambres ne s'écouleraient qu'en partie ; la plaie pourrait se cicatriser très -vite, et ne laisser, à sa suite, qu'une dépression tout aussi ditforme peut-être que le staphylôme lui-même, de manière enfin à rendre difficile l'emploi d'un œil artificiel. On évite ces deux extrêmes en emportant presque toute la cornée sans aller au-delà. Alors , on est sûr que le corps vitré finira par sortir ou se fondre, qu'une nouvelle accumulation d'humeur ne surviendra pas au point de produire une distension douloureuse dans la chambre postérieure. L'iris étant conservé , il est évident que la sclérotique ne se renversera point en dehors, ne pourra pas s'étaler dans la cavité orbitaire, et qu'après la cicatrisation les muscles pourront imprimer aux restes de l'organe la plupart des mouvements qu'il exécutait dans l'état naturel, et les transmettre à l'œil prolhétique. Rien n'est plus facile qu'une pareille opération. L'incision cruciale avec excision des quatre lambeaux , comme le recommande Richter, est lout-à-fait inutile. Le malade étant convenablement placé et maintenu, on divise la moitié inférieure de la cornée avec l'instrument de Davicl, la pointe d'une lancette, un bistouri ou un cératotome quel qu'il soit, comme pour l'extraction du cristallin. Le lambeau est aussitôt saisi avec de bonnes pinces, et détaché dans le reste de sa circonférence, à l'aide de ciseaux bien tranchants ou d'un bistouri porté de bas eu haut. Une érigne enfoncée dans le milieu du segment qu'o» veut enlever , en rendrait encore l'excision plus prompte et plus sûre chez les sujets déraisonnables, ou dont l'œil est difficile à fixer. Plus simple que celui de Terras, qui passe un fil à travers la tumeur

APPAREIL DE LA VISION

pour la couper plus facilement ensuite , ee procédé permettrait, en effet, d'enlever aussi rapidement que possible, et «l'un seul coup, la totalité de la cornée ou du stnpliylôme, en portant à sa hase un bon bistouri qu'on ferait agir, soit de liant en bas, soit de bas en liant. L'anneau dans lequel M. Demours commence par engager la saillie morbide , qu'une lame mue par un ressort ou même avec la main, enlève aussitôt, ne serait pas plus commode, et ne mérite pas d'être préféré.

Suite. A la suite de cette rescision, il se manifeste ordinairement une inflammation assez vive de tontes les parties contenues dans l'orbite, de la fièvre, de la céphalalgie, et quelquefois même des symptômes beaucoup plus graves. En général cependant , au bout de huit à quinze jours , le boursouflement qu'elle occasione , commence à diminuer; la suppuration, d'abord très-abondante, ne tarde pas à se tarir, et vers la fin du mois, un peu plus tôt on un peu plus tard, il est possible de placer l'oeil artificiel. Comme ce n'est point une opération sans danger, on doit en avertir les sujets qui la réclament pour de simples difformités, et ne la pratiquer alors qu'à leur sollicitation ; dans le cas, par exemple, de staphylôme ancien et non douloureux. Lors au contraire que la maladie dont elle constitue le remède, est dangereuse par elle-même, comme l'empyème, l'hydrophthalniie, etc., il n'y a pas à balancer. Toutes les craintes doivent disparaître en présence de pareilles affections.

Extirpation

Dien que l'extirpation de l'oeil n'ait été clairement décrite que vers la fin du seizième siècle, tout porte à croire, cependant, que les anciens y avaient assez souvent recours. Ainsi, J. Lange, qui écrivait en 1555, se vante d'avoir fait rentrer dans l'orbite un œil que les chirurgiens voulaient extirper. Un peu plus tard, en 1588, M. Donat s'efforça d'en démontrer l'inutilité, et soutint que la compression, aidée des remèdes internes bien appliqués, triomphe presque toujours des affections qui semblent la réclamer; ce qui prouve, au moins, que depuis long-temps elle était connue des praticiens. Bartisch, qui n'a publié son livre qu'en 1585 , n'a donc pas le mérite de l'invention , n'a donc fait qu'appeler l'attention sur une opération grave, mais déjà usitée , et en rendre l'exécution plus facile. Quelques auteurs, Covillard, Lamswerde, Spigel , par exemple, prétendent avoir guéri, sans opération, des sujets dont l'oeil, violemment chassé de l'orbite, pendait sur la joue. Maitre-.ïean a dès longtemps fait sentir l'impossibilité d'un pareil fait, pris à la lettre; mais Louis a très-bien remarqué, qu'en débarrassant les assertions de ces observateurs de ce qu'elles ont d'hyperbolique, on y trouve la preuve que le nerf optique et les muscles qui l'entourent , peuvent subir un alongement considérable, sans exiger l'extirpation de l'œil. On a d'ailleurs des exemples nombreux de cet alongement opéré d'une manière

lente dans les cas d'exostoscs, de tumeur* de tout genre de l'orbite, des fosses nasales , du sinus maxillaire, etc. Si donc l'œil pendait réellement à l'extérieur, par suite d'une lésion iranuiatiqnc, au lieu de vouloir le replacer ou le conserver, on devrait en compléter la séparation, et l'enlever sur-le-champ. En pareil cas. il n'y a point de procédé à décrire. l!n seul coup de ciseaux ou de bistouri suffit quelquefois, et la conduite du chirurgien doit nécessairement varier autant que les accidents qui exigent un aussi grave remède. Lorsque, au contraire, l'œil n'a été chassé de l'orbite que par degrés, soit en entier, soit incomplètement, qu'il soit ou non désorganisé lui-même, on aurait tort d'en pratiquer l'extirpation. Ce n'est pas à lui que doivent s'adresser les ressources de la chirurgie. Que l'opérateur détruise ou fasse disparaître la maladie principale, s'il le peut, et les organes déplacés reprendront bientôt après leur situation naturelle. C'est ainsi que Saint-Yves a triomphé d'une grave exophtlialmic, en déterminant la résolution de squirrhosités qui s'étaient formées dans le fond de l'orbite; que le chirurgien Brossaut, dont parle Louis, a vu la vision se rétablir, et l'œil rentrer dans sa cavité, lorsque l'exoslose et l'ethmoïde qui l'en avait expulsé, fut détruite; que Guérin de Bordeaux, M. Dupuytren , sont arrivés au même résultat, en levant ou bien en vidant les tumeurs diverses, les kystes dont les parties qui entourent l'œil sont assez souvent le siège. Son extirpation ne convient donc, ni à la buplithalmie, quelle qu'en soit la cause, ni à rhydrophthalmie , ni à l'empyésis, ni au staphylôme. Les affections cancéreuses seules permettent d'y songer. Encore resle-t-il à décider une fois que l'existence en est bien constatée, si l'opération doit être tentée. Ceux qui penchent pour l'affirmative, avec Desault, etc., se fondent principalement sur ce que le cancer de l'œil s'observe chez les enfants bien plus que chez les adultes, et que, dans le jeune âge , sa reproduction est beaucoup moins à craindre qu'après la puberté. Les autres invoquent les recherches de M. Wardrop, qui prouvent que \efnngiis heviatodes, un mélange des tissus encéphaloïde, colloïde, érectile, mélanique, ou l'une de ces matières seulement, forment presque toujours la maladie. Or, comme il n'en est aucun qui repullule, soit dans le même lieu, soit ailleurs, avec plus d'obstination, ils soutiennent, que c'est faire souffrir inutilement les malades, et qu'on doit se borner à de simples palliatifs. Ce que l'analogie, le raisonnement leur avait fait prévoir, l'expérience ne l'a que trop démontré. Quoique en aient pu dire quelques auteurs , en effet , les travaux des anciens , comme ceux des modernes, démontrent assez que l'ablation du cancer de l'œil n'est pas moins sujette à récidive que celle de toute autre partie, .le n'en veux pas conclure, néanmoins, qu'il faille rester dans l'inaction. Loin de là , je pense qu'on doit s'empresser d'opérer avant que les viscères n'aient eu le temps oie se laisser envahir par les germes morbihques, dès que la nature du mal n'est plus douteuse, et toutes les

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fois qu'il paraît possible de l'enlever en entier. Tout ceci , d'ailleurs , rentre dans la question générale de savoir s'il convient ou non d'opérer le cancer.

Manuel opératoire. — 1° Procédé de Bartisch. Beaucoup plus effrayante que difficile, plus redoutable pour la suite que par ses dangers immédiats, que délicate dans son exécution, l'extirpation de l'œil peut être pratiquée de manières assez diverses. On ne trouve aucun détail sur ce point dans les auteurs, avant Bartisch, qui n'eut besoin, pour cerner les parties malades, que d'une espèce de cuillère tranchante, comme celle des sabottiers. Quoique personne aujourd'hui ne voulût recommander un instrument aussi grossier, il est inexact d'avaneer, avec ceux qui l'ont d'abord fait proscrire, qu'il expose à briser les os, et rende l'opération beaucoup plus difficile qu'avec tout autre couteau. Ses dimensions ne permettent pas , il est vrai, de le porter jusqu'au sommet de l'orbite , mais je ne vois pas qu'il soit fréquemment nécessaire d'aller aussi profondément. Pour être juste, on devrait donc se borner à le repousser comme inutile ou peu commode. 2° F. de Hilden, qui eut l'occasion d'exlirper l'œil en 1596, imagina d'en embrasser d'abord la partie saillante, au moyen d'une bourse à coulisse. Détachant la tumeur des paupières et autres parties environnantes à coups de bistouri, il se servit, pour la section des muscles et du nerf optique, d'une sorte de scalpel à deux tranchants, courbe sur le plat, large, court, et tronqué à sa pointe ou terminé par un bouton. On reconnaît déjà dans ce procédé les principes d'une chirurgie plus éclairée, et le praticien dont parle Bartholin , est vraiment impardonnable de n'en pas avoir profité environ cinquante ans plus lard , de n'avoir pas reculé devant l'idée d'arracher l'œil avec des tenailles. Quoique pi us ingénieux, l'instrument de Hilden a cependant subi le même sort que celui de Bartisch. Si Job à Mecken réussit avec la cuillère de l'oculiste de Dresde, comme Muys et Leclerc avec le couteau de Hilden, Lavauguyon soutint qu'une bonne lancette, fixée sur son manche, peut toujours suffire et leur être substituée. Saint- Yves n'eut besoin que d'un fil pour fixer la masse cancéreuse, et d'un instrument tranchant, qu'il ne désigne pas, pour tout le cours de l'opération. Les observations de Bidloo ne font non plus mention d'aucun couteau particulier, si ce n'est d'un long bistouri coudé près de son manche , et que vante aussi V. D. Maas.

5° C'est Heister qui a fait voir, par d'assez bonnes raisons, qu'une érigne ou des pinces, et le bistouri ordinaire, dont Hoin de Dijon s'était déjà contenté en 1757, suffisent pour cette opération. 4° Les choses en étaient là , lorsque Louis entreprit de fixer les idées sur l'extirpation de l'œil. D'après lui, quand la tumeur ne tient plus que par la racine des muscles droits et du nerf visuel, il faut s'armer de ciseaux courbes sur le plat, les porter jusques au fond de l'orbite, diviser alors le pédicule musculo-nerveux, et s'en servir en même temps comme d'une cuillère pour amener le tout en avant.

5° Desault, qui , dans les premières années de sa pratique, avait adopté le procédé de Louis, finit par abandonner les ciseaux comme inutiles, et par s'en tenir au simple bistouri, qui vaut effectivement mieux que le bistouri courbe de B. Bell. Sabattier , MM. Boycr, Bicherand , Dupuytren et tous les opérateurs d'aujourd'hui, se conforment aux conseils ou de Louis ou de Desault , presque indifféremment. Avec les ciseaux , on ne court risque de pénétrer ni dans le crâne , ni dans la fosse zygomatique. Leur concavité s'accommode mieux à la forme de la tumeur, dont ils semblent aussi devoir saisir plus sûrement le pédicule. Mais avec le bistouri, il n'est pas nécessaire de changer d'instrument, depuis le commencement jusqu'à la fin. La section des parties molles est plus nette. Il suffit de l'incliner dans un sens, pendant qu'on tire l'œil dans un autre , pour atteindre aisément la racine de ce dernier. Il faudrait être bien malheureux ou bien maladroit pour en porter la pointe dans le trou optique ou les fentes maxillaire et splénoïdale. C'est donc encore ici, comme nous l'avons déjà vu si souvent, une affaire de choix ou de circonstance bien plus que de nécessité.

Premier temps. A la rigueur, le malade pourrail se tenir assis sur une chaise, mais il vaut mieux l'opérer dans son lit, en ayant soin de lui élever beaucoup la tête. Le chirurgien se place du côté de l'œil affecté, et se comporte différemment selon que les parties environnantes sont ou ne sont pas envahies par le cancer. Dans le premier cas, il se conforme au précepte de Guérin, pratique deux incisions en demi-lune, qui lui permettent de circonscrire la base de l'orbite et d'en détacher les paupières pour les enlever avec le reste du mal. Dans le second, il doit tout faire pour conserver les annexes de l'œil. S'ils ont contracté des adhérences sans avoir subi de véritable dégénérescence , il dissèque chaque paupière par sa face interne et la renverse en dehors. Quand le globe oculaire est resté libre derrière les voiles qui l'ombragent naturellement, il suffit de prolonger, d'un coup de bistouri, l'angle palpébral externe d'environ un pouce vers la tempe, comme Acrel, et non pas Desault , parait l'avoir formellement conseillé le premier. Dans tous les cas, un aide s'empare de la tête du malade, et se lient prêta suivre, à favoriser tous les mouvements de l'opérateur. Celui-ci fixe la partie saillante de la tumeur avec la main , s'il le peut, ainsi que le faisait Desault. Autrement, il se sert d'une érigne simple ou à double crochet, d'une pince-érigne comme celle de Museux , ou de la bourse à coulisse de F. de Hilden , ou bien encore, comme le prescrit Saint-Yves, d'une forte ligature passée, au moyen d'une aiguille, à travers la masse dégénérée. — Deuxième temps. De la main droite , l'opérateur s'empare du bistouri, le tient comme une plume, en porte la pointe au grand angle, l'enfonce en rasant l'os ethmoïde jusqu'aux environs du trou optique, lui fait parcourir à plat toute la demi-circonférence inférieure de l'orbile, divise l'attache du muscle petit oblique, la rainure oculo-palpébrale de la conjonctive et quelques filaments cellulo-

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graisseux; le reporte ensuite dans l'extrémité interne ou nasale de la plaie ; en tourne le tranchant en haut; coupe le muscle grand oblique, et tâche d'enlever en même temps la glande lacrymale , lorsqu'on parcourant la voûte orbitaire , il arrive près de la tempe et se trouve sur le point de réunir les deux plaies par leur extrémité externe. — Troisième loups. Dèslors, l'œil ne lient plus dans sa cavité que par un pédicule formé des quatre muscles droits et du nerf optique. Si, pour diviser ce pédicule , on préfère les ciseaux , l'opérateur les glisse du côté interne, plutôt que du eûié externe, leur concavité tournée vers la tumeur aussi profondément que possible, et d'un trait, termine la séparation du cancer. Si quelques brides le retiennent encore, on les divise rapidemenldela même manière, pendant qu'avec l'autre main on exerce les tractions convenables. Lorsqu'au lieu de ciseaux, le chirurgien a recours au bistouri, il le porte aussi de préférence du côté interne. Dans ce sens la paroi orbitaire étant presque droite, il est facile, en inclinant en dehors la pointe de l'instrument, de croiser et de couper le pédicule musculo-nerveux. Je me hâte d'avouer cependant qu'avec le bistouri, comme avec les ciseaux, il ne serait pas beaucoup plus difficile d'arriver au même but en suivant la paroi temporale de l'orbite. C'est même par là que Desault pénétrait ordinairement et par choix, disant que ce chemin est le plus court et le plus commode. Un motif plus digne d'attention , est qu'on éviterait ainsi plus sûrement de tomber sur les fentes maxillaire et sphénoïdale. Que la glande lacrymale soit cancéreuse ou non, il faut, quand on l'a manquée, la saisir aussitôt après avec une érigne ou une pince, et l'extraire. La sécrétion des larmes n'ayant plus aucun but ne pourrait que nuire. On s'assure d'ailleurs , en portant l'indicateur dans l'orbite , de l'état des parties restantes , et s'il en est qui ne soient pas saines , on s'efforce de les atteindre sans désemparer, de les enlever ou de les détruire, soit avec le bistouri , soit avec les ciseaux ou même avec la rugine.

Pansement. Aucune artère volumineuse n'a dû être blessée. Celles qu'on divise viennent toutes de l'ophthalmique. La ligature en est inutile quand même le sang coulerait avec abondance. Des boulettes de charpie, saupoudrées ou non de colophane , et plus ou moins pressées, suffiraient pour l'arrêter. Dans les cas ordinaires, on remplit également de charpie le vide qu'on vient d'opérer, mais mollement, et comme pour soutenir la face postérieure des paupières. L'éponge proposée par quelques praticiens à la place de cette substance, aurait l'inconvénientdefaliguer lestissusen se gonflant au milieu d'une cavité solide. Le petit sachet rempli de cataplasmes émollients , tel que le recommande M. Travers, qui tient par-dessus tout à éviter jusqu'à la plus légère compression, ne me parait pas non plus offrir d'avantages réels. Au bout de quatre à cinq jours, la suppuration est établie. La charpie s'enlève sans effort. Rien n'empêche d'ailleurs, pour rendre la levée du premier appareil encore plus simple, de couvrir le fond de la plaie d'un linge

fin, enduit de cérat et criblé de trous, qui sert comme de sac aux bourdonnets, et qui, lorsque les paupières ont été emportées, se renverserait aisément sur le contour orbitaire. Unplumasseau souple et assez large pour soutenir en avant les pièces plus profondes, une compresse longuette, posée obliquement , et le bandage monocle , complètent le pansement, que le moindre chirurgien, au reste , saura toujours modifiera propos, si les circonstances l'exigent. Après sa première levée , qui a lieu du troisième au sixième jour, ce pansement n'a plus rien de particulier. La plaie, lavée avec de l'eau tiède et doucement essuyée , doit être garnie chaque fois d'un peu de charpie sèche. Les paupières modérément soulevées et protégées par de petites bandelettes enduites de cérat , sont recouvertes en définitive par un plumasseau mollet et une compresse. Le tout est maintenu par le monocle ou quelque tour de bandes. La guérison s'opère ordinairement entre la troisième et la dixième semaine.

Remarques. Quoique la conservation des paupières rende la difformité moins choquante, il vaudrait mieux les sacrifier cependant que de ne pas détruire jusqu'aux dernières parcelles du mal. L'incision de leur angle externe rend plus facile le reste de l'opération, et n'entraine aucun accident particulier. Un point de suture ou une simple bandelette agglutinative en procurerait d'ailleurs la réunion sans effort et sans inconvénient. Si on commençait parl'incision supérieure, le sang qui coule en nappe embarrasserait nécessairement un peu pour celle d'en bas. Les paupières ayant leur point fixe en dedans , ou manœuvre avec plus de sûreté du nez vers la tempe, que de l'angle externe vers l'interne. Quand l'œil est seul affecté, comme il ne tient en avant que par le repli de la conjonctive et les muscles obliques, il n'est pas nécessaire de porter l'instrument à plus d'un pouce de profondeur. 11 faut aller jusqu'au sommet de l'orbite, au contraire, lorsque des adhérences morbides se sont établies entre les parties molles et les os. Alors, la cuillère de Barlisch, le couteau de Hilden , le bistouri de Didloo, exposeraient à des fractures qu'il est toujours bon d'éviter. C'est alors aussi qu'un instrument aigu quelconque , conduit sans précaution, pourrait briser le frontal et pénétrer dans le cerveau, si, pour atteindre plus sûrement le muscle élévateur ou la glande lacrymale, on en relevait trop la pointe ; arriver dans le sinus maxillaire et diviser le nerf ou les vaisseaux sous-orbitaires si on l'inclinait en sens opposé; pénétrer dans les fosses nasales en dedans , dans la fosse sygomatique ou ptérygo-maxillaire en arrière, et atteindre la seconde branche du nerf trijumeau ou l'artère maxillaire interne ; dans le crâne encore parla fente sphénoïdale, et toucher le lope moyen de l'encéphale. Cependant si le bistouri ne rase pas les os, on court risque de ne pas emporter tout le cancer, d'être obligé d'y revenir après coup. La glande lacrymale, en particulier , presque entièrement cachée derrière l'apophyse orbitaire externe, ne peut

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÈTE

être extraite avec l'œil , qu'assez difficilement. La rugine conseillée parBichat, ou les caustiques chimiques, seraient moins dangereux que le cautère actuel, s'il devenait indispensable d'agir au-delà des parties molles, au moins du coté de la voûte orbitaire. En effet, la proximité du cerveau rendrait ici l'application du feu extrêmement redoutable. Bien qu'où ait l'habitude d'employer la même main pour la première et pour la seconde incision , il semble néanmoins plus commode, pour l'œil droit, par exemple, de pratiquer celle d'en bas avec la main droite, et celle d'en haut avec la main gauche, à moins d'en exécuter une, de la tempe vers le nez. On coupe le muscle élévateur, parce qu'autrement il tendrait continuellement à retirer en dedans la paupière supérieure après la guérison, et pourrait augmenter encore la difformité. J'ai oublié de dire que M. Dupuytren commence par l'incision supérieure, et qu'il termine en détachant l'organe du sommet vers la base de l'orbite. Yeux artificiels. Rien ne serait plus à désirer, sans doute, que de pouvoir faire usage d'un œil d'émail , quand le mal a permis de maintenir l'intégrité de ses voiles mobiles , mais il ne faut pas trop s'en flatter. L'orbite, comme toutes les cavités naturelles, une fois dégarni, une fois vide, revient sur lui-même. Ses parois se rapprochent, par degrés, du fond vers l'extérieur. Sa circonférence s'affaisse, se déprime, de manière qu'au bout d'un certain temps il se trouve presque complètement effacé par cette coarctation, et aussi par le développement d'une matière fibro- cartilagineuse. Obligées d'en suivre le retrait, les paupières contractent des adhérences par leur face postérieure , se déforment, et deviennent , le plus souvent, incapables de s'appliquer sur l'organe artificiel qu'on voudrait placer derrière elles. En conséquence, on doit s'attendre, si le malade lient à voiler sa mutilation, que les paupières aient été détruites ou non, à être forcé de se contenter de lunettes, artislement garnies, eu d'une plaque de couleur, qu'on fixe au-devant de la cavité oblitérée. Les anciens y mettaient, à ce qu'il semble, plus d'apprêt que nous. On voit qu'ils avaient deux espèces d'yeux artificiels, les uns, pour être glissés, comme aujourd'hui, derrière les paupières; les autres, encore en usage du temps de Paré qui passe pour en avoir parlé le premier, sorte de plaques convexes, sur lesquelles on faisait peindre à l'encaustique la partie antérieure de l'œil et ses tutamina, devaient être maintenus en place, par le moyen d'un ressort. Autrefois, on fabriquait les premiers en or ou en argent. Maintenant , l'émail est justement préféré. Tout doit y être représenté, la cornée , l'iris , la pupille, la sclérotique et ses vaisseaux. Pour les appliquer, on en saisit un par les extrémités de son grand diamètre, avec l'indicateur et le pouce, afin d'en porter le bord supérieur sous la paupière frontale, pendant qu'on la soulève doucement de l'autre main. Cela fait, il entre en quelque sorte de lui-même, dès qu'on abaisse l'autre paupière. Afin de l'ôter le soir en se couchant, le malade glisse au-dessous une tète

d'épingle , et abaisse la paupière inférieure en la tirant en devant. Déposé dans un verre d'eau pour la nuit , cet œil doit être nettoyé soigneusement chaque matin , avant d'être replacé. Je n'ai pas besoin d'avertir que ses dimensions doivent être en rapport avec l'orbite des divers individus, et qu'il est utile de le renouveler aussitôt qu'il commence à s'altérer. Lorsqu'un émail est bien fait, et que les deux tiers postérieurs de l'œil naturel sont restés pour constituer un moignon , la ressemblance est parfois si frappante, qu'elle va jusqu'à produire une illusion complète. Dans les autres cas, comme rien ne peut le mouvoir, il reste fixe au centre de l'orbite , et ne permet malheureusement pas de méconnaître ceux qui sont obligés d'en faire usage.

SECTION III

BOUCHE

Art. ler.

Lèvres.

Bec-de-lièvre.

La fente labiale connue sous le nom de becde-lièvre, est acquise ou congénitale. Celle qui survient après la naissance se remarque presque aussi souvent sur une lèvre que sur l'autre. La seconde, au contraire, n'a guère été observée jusqu'à présent qu'à la lèvre supérieure. Le fait de Nicati, qui prétend l'avoir rencontrée sur la lèvre d'en bas, est vraiment une exception. Depuis que Louis s'est attaché à prouver que le bec-de-lièvre n'est accompagné d'aucune perte de substance, Blumenbach, Tenon, Béclard , Meckel, etc., ont essayé d'en expliquer la formation , d'après certaines lois de l'organisme , d'en considérer les diverses nuances comme le résultat d'un arrêt de développement. Trois portions, disent quelques-uns, composent la lèvre supérieure dans le principe, une médiane et deux latérales. Il y en aurait même quatre, au dire de quelques autres , qui veulent que la partie mitoyenne soit aussi divisée en deux primitivement. Dans cette hypothèse , le bec-de-lièvre simple tient à ce que l'une des fentes embryonaires de la lèvre a persisté , et la preuve, dit-on, c'est qu'il existe à peu près constamment sur la ligne médiane. Lorsque les deux parties latérales restent isolées de la partie moyenne, le bec-delièvre est nécessairement double. Si les auteurs de quelques observations déjà anciennes, etplus récemment Moscati, ne se sont point trompés, s'ils ont réellement vu la fente léporine faire exactement suite à la cloison du nez , on l'expliquerait en admettant la non réunion des deux moitiés du lobe médian de la lèvre. Enfin , à la lèvre inférieure, le bec-de-lièvre congénital doit toujours occuper la ligne médiane, parce que dans son principe elle ne présente jamais plus de deux portions. Des recherches nombreuses sur des embryons e t des fœtus de tout âge, me portent à penser que ces idées inexactes sont le

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fruit d'observations fautives, ou de suppositions gratuites. Les lèvres ne sont pas plus formées de deux, trois ou quatre pièces, à trois, quatre, six ou huit semaines, qu'à trois ou quatre mois. Dès qu'on les voit poindre, elles paraissent entières, comme l'ouverture buccale , qu'elles bordent exactement. Le contraire n'arrive que par accident. Le bec-de-lièvre, comme la plupart des autres monstruosités, m'a paru devoir se rapporter à quelque maladie, bien plus souvent qu'au défaut d'évolution naturelle.

CHÉILOUAPUIE.

A. Bec-de-livrrc simple, — a. Historique. Bien que le bec-de-lièvre soit une des difformités de l'enfance les plus communes, il n'a cependant que très-peu occupé le génie des anciens. Cclse est le premier qui en parle, encore est-ce d'une manière assez confuse. Les Arabes en disent à peine quelques mots, et tout prouve que jusqu'à Franco ou Paré , son traitement n'avait pas été l'objet de toute l'attention qu'il mérite. Maintenant, au contraire, c'est un point de pratique qui semble ne plus rien laisser à désirer. Pour le guérir, trois indications doivent être remplies. Il faut en aviver les bords, en affronter les deux côtés, maintenir les deux lèvres de la division dans un contact parfait , jusqu'à ce qu'elles soient agglutinées.

1° C'est avec le far chaud que Abu'l-Kasem , ainsi que Ludovic, opéraient Yarivement du bec-de-lièvre. Le beurre d'antimoine , ou quelque autre caustique chimique , était préféré par Thevenin. Chopart, cédant en cela aux conseils de Louis, crut mieux réussir en appliquant sur les bords de la fente qu'il voulait enflammer, deuxbandelettesde vésicatoire. De pareilsmoyens ne devaient avoir et n'ont effectivement eu que des succès incomplets. On les a justement abandonnés. L'excision , qui était déjà en usage du temps de Celse et de Rhazès (ce qui n'a pas empêché F. d'Aquapendeute de se borner à de simples scarifications ) , est seule admise aujourd'hui. Pour la faire, D. Scacchi, Dionis, se servaient de ciseaux ordinaires ; Henkel, de ciseaux boutonnés. M. A. Severin, Acrel, accordaient au contraire une préférence exclusive au bistouri, que Louis et Percy se sont efforcés de faire adopter généralement : tandis que Roonhuysen, Le Dran, B. Bell, avaient presque indifféremment recours à l'un ou à l'autre de ces deux instruments. Les partisans du bistouri soutiennent qu'il produit moins de douleur, et donne une plaie plus nette, moins exposée à suppurer ; que les ciseaux coupent beaucoup plus en pressant qu'en sciant, confondent les tissus et qu'ils fournissent une plaie en dos d'âne ou à double plan oblique peu favorable à la réunion immédiate. L'expérience a mille fois démontré le peu de fondement de ces objections. Voulant s'assurer du fait, Bell opère d'un côté avec des ciseaux, de l'autre avec le bistouri , sans en prévenupersonne. Le malade, d'abord embarrassé pour répondre, finit par dire que la douleur avait été plus vive dans le sens où le bistouri avait été employé. Les ciseaux ont l'avantage de n'exiger

aucune espèce de points d'appui, d'être pins faciles à manier, et de couper instantanément tout ce qu'on veut enlever. Desault, qui les a vivement défendus, recommande de leur donner beaucoup d'épaisseur et d'en évider fortement les lames. Ceux qu'on préfère actuellement, et qui portent le nom de M. Dubois, sont construits sur- ce principe. Dans le but d'augmenter les avantages de la puissance qui doit les faire mouvoir , on a donné une grande longueur relative à leur manche. Leur lame , qui est courte et solide , tranche ainsi avec toute la netteté, toute la précision désirable. Personne, en France, n'emploie d'autre instrument.

On aurait tort néanmoins, d'en conclure que Je bistouri ne pourrait pas suffire. Louis a suffisamment prouvé le contraire, et plusieurs praticiens de l'Allemagne et de l'Angleterre le mettent encore journellement en usage. Quant à la manière de s'en servir, elle a singulièrement varié. A l'instar de Guillemeau , Le bran commençait par en enfoncer la pointe, de la bouche vers la peau, à travers la lèvre, un peu au-dessus du sommet de la division , et coupait ensuite perpendiculairement de haut en bas, ou d'arrière en avant, jusqu'au bord labial , pour en faire autant ensuite du côté opposé. B. Bell suivait une marche tout-à-fait inverse. Placé derrière la tête du malade, il faisait partir son incision du bord libre de la lèvre, et la conduisait de bas en haut, et d'avant en arrière, jusqu'au-dessus de la fente anormale, avec le bistouri tenu comme une plume à écrire. Après avoir détruit les replis, les adhérences qui unissent l'arcade alvéolaire à la lèvre, Énaux glisse derrière celle-ci une plaque de liège , sur laquelle il veut qu'on fixe les angles inférieurs du bec-de-lièvre, afin que le bistouri puisse y trouver un point d'appui. On s'est généralement contenté d'une lame de carton, d'une simple carte à jouer, ou d'une plaque de bois blanc, en guise de morceau de liège imaginé par Énaux. Les pinces ou morailles , soit en métal comme celles de J. Fabrice, soit en bois comme les employait M. A. Severin, qui servait à fixer la lèvre pendant qu'on en faisait la résection , qui, par la largeur plus grande de leur branche postérieure , pouvaient remplacer la plaque de carton que nécessite l'usage du bistouri, qui avaient aussi pour but d'aider au rapprochement des deux bords rafraîchis , et de prévenir l'héraorrhagie , sont depuis long-temps rejetées de la pratique. Heister, 0. Acrel et B. Bell, sont, je crois , les derniers auteurs qui aient cru devoir les recommander.

2° Après l'avivement de ses bords, le bec-delièvre se trouve réduit à l'état d'une plaie simple , et la réunion doit en être aussitôt tentée, soit à l'aide de bandages appropriés , soit au moyen de la suture, soit en combinant ces deux genres de secours. Franco , qui se contentait d'emplâtres d'André de Lacroix fixés sur les joues , de petits rubans croisés sous le nez, pour faire ce qu'il appelait la suture sèche, puis d'un bandage contenue; F. Sylvius, qui, selon Muys, réussissait avec les seules bandelettes agglutinatives, sou-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

tenues aussi d'un bandage ; Purmann, G.-W. Wedel, qui, dit-on, ne furent pas moins heureux, ont trouvé dans Pibrac, et surtout dans Louis, un ardent défenseur. Suivant cet auteur, la suture sanglante est non seulement inutile, mais encore nuisible. Inutile , en ce que le bec-delièvre n'étant accompagné d'aucune déperdition de substance, il doit toujours être possible d'en obtenir le rapprochement avec le bandage unissant des plaies en long ; nuisible , car sa présence est une cause permanente d'irritation , qui ne peut manquer de mettre en jeu la rétraction musculaire. En raison de ce principe, Louis ne pratiquait qu'un seul point de suture entrecoupée, et se servait, pour compléter la réunion, d'une simple bande. Les idées de Pibrac, qui voulait, en quelque sorte, faire proscrire la suture de la chirurgie, semblaient trouver là une juste application. Pour produire une coaptation plus complète, Valentin imagina une agraffe, sorte de double pince platte, susceptible d'embrasser les deux côtés de la plaie sans perdre leur parallélisme, et d'être rapprochée à volonté au moyen d'une pièce transversale et d'une vis. Pour éviter la contusion et la compression inégale que doit produire l'instrument de Valentin , Enaux proposa un bandage , dont le modèle existe dans le muséum de la Faculté de Paris, et qui, se fixant par autant d'arcs de cercle sur le haut de la nuque, le vertex et au-dessous de la mâchoire inférieure, offre deux pelotes qui doivent pousser les chairs en avant, quand elles sont appliquées sur les joues, et pouvoir être réunies en faisant passer, au-devant de la plaie, une lanière de l'une à l'autre. Evers repousse tous ces moyens, et s'en tient à deux rubans emplastiques, qu'il croise en sautoir au-dessous du nez, et M. Dudan a depuis inventé, dans le même but, une nouvelle agraffe, fondée sur le même principe que celle de Valentin. Nul doute que, de cette manière, on ne puisse quelquefois guérir le bec-de-lièvre; mais il est incontestable aussi que, le plus souvent, la réunion s'en fait mal incomplètement, qu'il reste fréquemment une rainure plus ou moins profonde, soit en avant, soit en arrière, et, tout-à-fait en bas, une échancrure presque aussi désagréable que la maladie première, tandis que la suture sanglante bien faite met à l'abri de tous ces inconvénients. Aussi est-elle exclusivement usitée de nos jours , et les bandages ne sont-ils plus recommandés qu'à titre d'accessoires.

Celse, qui cousait le bec-de-lièvre, ne donne pas assez de détails pour qu'on sache quelle était l'espèce de suture employée de son temps. Il est probable, d'après ce qu'en dit Albucasis, que les Arabes se servaient de celle du pelletier. D'autres, Heuermann, Ollenroth, W. Dros, par exemple, ont conseillé la suture entrecoupée, encore préférée par Lassùs, afin de n'être pas obligé de laisser des tiges inflexibles dans la plaie. Il n'est pas jusqu'à la suture enchevillée qui n'ait trouvé des partisans, quoique la suture entortillée l'ait presque toujours emporté. A. Paré, le premier auteur qui la décrive en termes précis, l'exécutait avec des aiguilles garnies d'un chas,

qu'il enfonçait d'un côté à l'autre de la plaie , et qu'il fixait ensuite à l'aide de tours de fil, passés en 8 de chiffres sous leurs deux extrémités. F. d'Aquapendente avait des aiguilles flexibles , dont il recourbait les extrémités en avant , après les avoir placées. Celles de Roonhuysen étaient anguleuses ou triangulaires, comme celles de Paré. Il les entourait d'un fil de soie, et en coupait la pointe avec des tenailles incisives. Dionis veut qu'elles soient d'acier et courbes. Au lieu de les épointer, comme Roonhuysen et Dionis, La Charrière se bornait à placer une petite compresse entre la peau et leurs extrémités. Pour les introduire sans peine, malgré leur finesse, Heister se servait d'un porte-aiguille, et J.-L. Petit, qui les rendit plus fortes et garnissait leurs deux extrémités de chacune une tête, en fit faire en argent, qu'il conduisait avec une sorte de lardoire. Le Dran voulait qu'elles fussent en or, pour être en même temps très-solides , quoique assez fermes et non oxidables , qu'elles eussent une pointe aplatie, et portassent une tête, afin d'éviter l'emploi du porte-aiguille. Si l'or et l'argent ont l'avantage de ne pas se rouiller, ils ont aussi l'inconvénient, dès qu'on en veut faire des instruments tranchants, de ne pas traverser facilement les tissus. En conséquence, Sharp imagina de souder à ses aiguilles d'argent une pointe d'acier en fer de lance. Wedel prétend que des aiguilles ordinaires suffisent, et qu'on doit les entourer ensuite d'un fil de chanvre. Sans y mettre tant d'apprêt, de la Faye soutient que des épingles en cuivre, fortes et longues, des épingles d'Allemagne, en un mot, valent bien toutes les autres. Comme leur pointe pourrait blesser le malade, Mursinna recommande d'y fixer, après coup, un petit morceau de plume. Le Dran avait trouvé plus commode d'y appliquer une boule de cire. Arnemann en avait de creuses, dont la tête et la pointe s'enlevaient à volonté. Celles de Desault, qui sont en argent avec une pointe d'acier, vont, en diminuant de volume, depuis leur extrémité tranchante jusquà celle qui doit supporter l'action du doigt, afin qu'on puisse les extraire sans les ramener par le chemin qu'elles ont parcouru en entrant, et sans faire passer de nouveau leur lame à travers les chairs. Ce sont elles qui, en France du moins, ont réuni presque tous les suffrages. En effet , on ne voit pas qu'il y ait rien à leur reprocher , si ce n'est toutefois que de bonnes épingles ordinaires, tellesqu'on en trouve partout, en tiennent parfaitement lieu, quand, avant de les placer, on prend la précaution d'en aiguiser un peu la pointe pour l'aplatir, en la frottant contre un carreau de l'appartement , un vase de grès ou une pierre quelconque.

Les incisio?is en demi-lune, à concavité antérieure, que Celse pratiquait à l'intérieur des joues, et que Guillemeau, Thevenin, Mangct , plaçaient à l'extérieur, la dissection de la face postérieure de la lèvre , que J. Fabrice , D. Scacchi, ont indiquée pour favoriser le rapprochement des bords du bec-dc-lièvre, ne doivent plus être mentionnées dans les cas simples, que pour en faire sentir le ridicule et la barbarie. Il

BOUCHE

n'en est pas de même de l'idée de préparer d'avance les parties à se rapprocher. A la place des moraillesde Fabrice, etc. , Y.-D. Haar, et, après lui, Arneraann, Knackstedt de I'étersbourg, ont proposé un bandage, qui, employé pendant une semaine ou deux, est capable de ramener vers la ligne médiane les points dont le contact importe à l'opérateur. Il est rare néanmoins que les modernes se croient obligés de suivre cette indication, tout en sachant qu'un bandage unissant ordinaire arriverait exactement au même but. A moins que l'écartement ne soit extrême, le rapprochement immédiat des côtés de la plaie n'offre, en général, que très-peu de difficultés.

Craignant que, malgré la suture, les parties vinssent à se rétracter, les chirurgiens des diverses époques se sont évertués à trouver un moyen d'obvier à cet inconvénient. De là celte foule d'appareils dont la science est surchargée , celte association de la suture sèche ou des bandages avec la suture sanglante. Sous ce rapport, c'est Dionis qui semble avoir donné l'exemple. Il plaçait un emplâtre agglutinatiP au-devant de ses aiguilles entortillées, et maintenait le tout à l'aide d'un bandage à quatre chefs. Au moyen d'un cercle d'acier, qui entourait la têle, et de compresses graduées qu'il fixait sur les joues, La Charrière regardait le succès comme immanquable. C'est pour remplacer son bandage, diversement modifié depuis par Quesnay , Heister , Henkel , Kœnig, Stuckelberger , Eckhold , etc., qu'Enaux , Valentin, Ueind , ont fait construire ceux qui portent leur nom, mais que la bande de Louis ou celle de Desault ont entièrement fait proscrire. Sans être indispensable, le bandage conlenlif, tel que les praticiens le confectionnent aujourd'hui parmi nous, a l'avantage incontestable de protéger, d'aider l'action des aiguilles et de rendre la désunion des parties beaucoup plus difficile chez les sujets indociles. Quand on s'en dispense, comme le faisaient les anciens, ou quand on se borne , comme Le Dran , à l'emploi d'une bandelette d'emplâtre adhésif, étendue d'une tempe à l'autre, et placée en travers au-dessous du nez, ainsi que les praticiens anglais, que Béclard, etc., le préfèrent encore, on ne peut en blâmer que l'inutilité; car on ne voit pas comment il pourrait nuire.

b. Manuel opératoire. Voici, au reste, la manière de procéder à l'opération : Vappareil se compose d'une érigne, d'une pince à pansement ou à disséquer, d'une paire de ciseaux à bec-delièvre, de trois, quatre ou six aiguilles préparées; d'un fil ciré simple, long de deux à trois pieds; d'un second fil composé de deux à trois brins et plus long du double que le premier; de petits rouleaux de diachylon ou de linge pour mettre sous l'extrémité des aiguilles; d'un mince plumasseau de charpie enduit de céral; de deux compresses, un peu plus longues que larges et pliées en six ou huit doubles, pour être appliquées sur les joues; d'une bande large d'un pouce, roulée à deux globes, et assez longue pour faire quatre à cinq fois le tour de la tète ; d'une fronde; de bandelettes agglutina tives en cas qu'on ne veuille pas employer de

bandage; d'une carte à jouer et d'un bistouri droit quand on ne veut pas opérer avec les ciseaux.

Premier temps. Le malade , placé sur une chaise dans un lieu bien éclairé , a la tète solidement maintenue par un aide qui s'y prend de manière à pouvoir comprimer en même temps les artères maxillaires externes au-dessous et en avant du masséler , pousser les joues vers la ligne médiane, et tenir la lèvre, s'il est nécessaire, pendant que l'opérateur en fait la rescision. Un second aide est chargé de présenter toutes les pièces de l'appareil à mesure qu'elles sont demandées. Assis ou debout en face du malade, le chirurgien passe un fil à travers l'angle inférieur gauche de la division , comme l'a conseillé Kœnig, s'il n'aime mieux y engager une épingle ou l'accrocher avec une érigne comme le fait M. Roux, ou bien tout simplement se servir de pinces, ou de l'indicateur et du pouce pour le f'xer de la main gauche. Les ciseaux, conduits par l'autre main, sont aussitôt portés jusqu'à deux ou trois lignes plus haut que l'angle supérieur de la fente, et séparent toute la portion arrondie, d'un seul coup s'il est possible, en empiétant même un peu sur les tissus sains, de manière à en faire une plaie fraîche, droite, régulière et taillée à pic. De l'autre côté, il tend la lèvre elle-même en l'embrassant ou la tirant avec le pouce et l'indicateur placés un peu en dehors du bord à réséquer. Les ciseaux, dirigés comme précédemment, doivent s'élever par leur pointe jusqu'à l'extrémité supérieure de la première plaie et même un peu plus haut, afin que les deux bandelettes qu'on vient d'isoler, et qui, par leur réunion, représentent un véritable V renversé, se trouvent à l'instant libres de toute adhérence, même à leur angle nasal. Toutefois, si, dans ce point, il restait un pédicule, on devrait au moins tout faire pour lui laisser le moins d'épaisseur et le couper d'un troisième coup, le plus haut possible. Autrement cette partie de la plaie, trop arrondie, ne permettrait que difficilement une coaplalion exacte.

Deuxième temps. Pour faire la suture, l'opérateur saisit de nouveau l'angle droit de la solution avec l'indicateur et le pouce de la main gauche. De la main droite il porte la pointe d'une première aiguille sur la peau , à une demi-ligne, au-dessus du bord rosé de la lèvre, et à irois lignes en dehors; l'enfonce un peu obliquement de bas en haut, d'avant en arrière et de la peau vers la bouche, pour qu'en traversant les tissus , elle vienne sortir à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la partie saignante ; en change ensuite la direction ; la pousse , à travers l'autre lèvre , d'arrière en avant, de haut en bas et de dedans en dehors, de manière enfin que son entrée et sa sortie soient aussi exactement de niveau que possible, et que dans sa totalité elle parcoure une courbe légère, dont la convexité regarde un peu en arrière et en haut. Les deux extrémités en sont aussitôt embrassées par l'anse du fil simple préparée à cet effet, et qui permet à l'aide qu'on en charge de tendre convenablement toute l'é-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

tendue de la lèvre , pendant que le chirurgien place la seconde aiguille. Celle-ci , ordinairement la dernière, doit être passée à égale distance de la première et de l'angle supérieur du bec-de-lièvre. Il n'est pas besoin , comme à l'autre , de lui faire parcourir une courbe, ni de lui faire traverser séparément les deux moitiés de la division. On la pousse donc transversalement avec la main droite, pendant que les doigts de la main gauche tiennent les deux bords de la plaie exactement affrontés, en ayant soin toutefois de la faire entrer et sortir sur la peau, à environ trois lignes de la solulion de continuité. La partie moyenne du fil double la saisit immédiatement après. Conduites par les deux mains , les deux moitiés de ce fil l'enveloppent ensuite de tours croisés en 8 de chiffres, puis sont ramenées en formant un X sous l'aiguille inférieure qu'on entoure de la même manière , et ainsi de suite de l'une à l'autre , jusqu'à ce que le ruban soit épuisé , ou que toule la plaie soit cachée par les 8 et les X qu'il a pu fournir. Pour terminer, on en roule les deux bouts afin de les arrêter sous la tête ou la pointe de l'aiguille supérieure.

Troisième temps. Le premier fil , devenu inutile, est coupé par le chirurgien, qui place dès lors les petits rouleaux prolecteurs entre les téguments et les liges métalliques , le plumasseau de charpie, la bandelette de diachylon ou Je bandage, s'il a résolu de s'en servir. Dans ce cas, il applique le plein de la bande sur le milieu du front, en porte les deux globes au-dessous de l'occiput , les croise et les change de main, les ramène au-dessous des oreilles sur les compresses carrées que l'aide maintient audevant des muscles masséters, arrive sur les côtés du nez, fait une fente à l'un des chefs de cette bande, vis-à-vis de la plaie , pour y engager l'autre et les croiser plus facilement ; les reporte au-dessus de la nuque pour les croiser de nouveau et terminer par des circulaires autour du crâne. La fronde , qui doit fixer le tout, est d'abord présentée par sa partie pleine au menton. On en relève ensuite les deux chefs inférieurs au-devant des oreilles sur les compresses génales et jusqu'au vertex où on les attache. Restent les deux chefs antérieurs qu'on dirige horizontalement en arrière pour les croiser à l'occiput et les ramener au front.

Soins consécutifs. Cela fait, le malade peut être remis au lit, où il doit rester en repos , sans parler, ni essayer le moindre mouvement des mâchoires pendant trois ou quatre jours. Des bouillons, de légers potages très-liquides, de l'eau rougie ou une tisane quelconque, forment tout son régime. Au bout de trois jours, si tout va bien , l'aiguille supérieure peut être enlevée. Le quatrième, on ôte aussi celle d'en bas. La plaque des anses du fil, collée à la peau et laissée en place encore un ou deux jours , permet à la cicatrice de se consolider de plus en plus. Lorsque le devant de la lèvre en est débarrassé, on peut la remplacer au moyen d'une bandelette agglulinative, si on craint que la réunion ne soit pas encore assez solide. Vers

le neuvième où le dixième jour, la guérison est ordinairement assurée. Dès le quatrième, il n'y a plus d'inconvénient à ce que des potages un peu plus substantiels soient ingérés, ni à ce que le malade se lève et se promène.

c. Remarques. Avant de commencer l'opération , il est presque toujours nécessaire de couper le frein de la lèvre supérieure \ ce qui, du reste , n'offre jamais la moindre difficulté. On ne pourrait s'en dispenser que dans les cas de fente peu profonde , située en dehors de la ligne médiane quand on veut se servir des ciseaux. Le bistouri ne comporte point d'exception sur ce point, à moins qu'on ne renonce à lui donner un appui. Avec lui, le frein étant divisé, on place une carte aussi haut que possible entre l'os maxillaire et la lèvre. Après avoir fixé , en le pinçant par son angle inférieur, le bord gauche du bec-de-lièvre sur cette carte, on porte la pointe de l'instrument, tenu comme une plume, à l'endroit où doit commencer l'incision, afin de l'enfoncer perpendiculairement, d'en abaisser ensuite le manche graduellement, et de couper d'un seul trait toute la longueur du bord charnu compris entre son tranchant et le carton qui l'empêche de pénétrer dans la bouche. Pour rafraîchir l'autre bord, le chirurgien saisit la lèvre en dehors de la division , à moins qu'il n'ait assez d'habitude pour faire avec la main gauche ce qu'il a fait du côté opposé avec la main droite; porte, dans tous les cas, la pointe du bistouri à l'angle supérieur de la première plaie, et termine, du reste, l'excision de ce côté, comme précédemment. La compresse que Lavauguyon plaçait entre la lèvre et la gencive , pour prévenir les adhérences de cette dernière, rejetée déjà comme inutile, sinon comme dangereuse, par Le Dran, proposée de nouveau par Heuermann, n'est plus employée par personne aujourd'hui, non plus que la plaque de plomb conseillée dans le même but par Eckholdt. Les cas où la lèvre a dû être séparée dans une grande étendue de l'os maxillaire, sont les seuls qui permettraient d'y songer.

11 est inutile d'appliquer jusqu'à cinq aiguilles, comme le veut Roonhuysen ; deux suffisent à peu près toujours, et celle d'en haut n'a pas besoin de se trouver tout-à-fait à la partie supérieure de la plaie, comme le voulait Le Dran. De la Faye et Mursinna, qui prescrivent de commencer par la plus élevée , oubliaient sans doute qu'alors les deux extrémités labiales de la division courent grand risque de ne pas rester de niveau. De la Paye lui-même fut obligé de réséquer après coup le tubercule difforme qui en était résulté chez un de ses malades. Sans se conformer en entier au principe de Le Dran, sans enfoncer l'aiguille inférieure clans le bord vermeil de la lèvre (une déchirure presque inévitable en serait la suite), il faut pourtant savoir qu'à plus d'une ligne au-dessus, la réunion pourrait bien ne pas être complète et laisser une petite échancrure en bas. Si elle ne pénétrait pas jusqu'auprès de la face buccale de l'organe , l'agglutination ne se ferait qu'en avant. Une rigole, une gouttière plus ou moins profonde,

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persisterait en arrière et rendrait le succès fort imparfait. Les parties saignantes n'étant pas exactement en contact, ni pressées d'une manière égale dans toute leur épaisseur, on y trouverait parfois la cause d'une hémorrhagie. On sent bien, d'un autre côté, qu'il y aurait de l'inconvénient à traverser d'outre en outre les deux moitiés de la lèvre. En faisant parcourir un arc à l'aiguille, on a pour but d'abaisser un peu plus de tissus sur la ligne médiane (pie sur les cotés, afin de reproduire, autant que possible, le tubercule, la petite saillie qui doit y exister naturellement. Les aiguilles courbes ou flexibles seraient incapables de remplir celte indication.

Quoiqu'il faille, règle générale, exciser plutôt un peu plus que moins et prolonger la plaie, ainsi que l'a établi B. Bell , jusqu'auprès du nez, même lorsque l'échancrure est peu profonde, il suffit cependant d'en ôter toute la portion rosée , tout Je bord cicatrisé, de transformer le bec-delièvre en une plaie fraîche avec perte de substance, exactement triangulaire et dont les bords offrent partout la même épaisseur. Si l'effusion du sang, qui se fait d'abord avec force par l'artère coronaire, ne cédait pas à la compression delà faciale sur le bord de la mâchoire, l'aide n'aurait qu'à pincer la moitié correspondante de la lèvre pour l'arrêter. La ligature n'est jamais indispensable ici, non plus que le caustique. Dès que les deux bords saignants sont affrontés, l'hémorrhagie cesse: leur défaut de contact, dans un point ou dans un autre , ou quelque accident imprévu, pourraient seuls lui permettre de continuer. Au reste , le chirurgien serait blâmable de n'y pas avoir l'ail pendant les premières heures qui suivent l'opération, surtout chez les enfants. En effet, au lieu d'être expulsé au dehors, le sang est avalé par eux, à mesure qu'il suinte dans la bouche, et, comme le dit Platner, de C£tte manière l'hémorrhagie passe en quelque sorte inaperçue, peut même, ainsi que J.-L. Petit, Bichat, en citent des exemples, aller jusqu'à produire la mort. Avant d'appliquer le bandage , il est bon de couvrir la tête d'un bonnet de coton, enfoncé au point de ne pouvoir que difficilement se déranger; de bien peigner les cheveux et d'y mettre , comme le faisait Desault, un peu d'onguent mercuriel ou de cévadille , afin de prévenir le besoin de gratter , auquel les jeunes sujets ne résisteraient pas, si de la vermine se développait sur le crâne. Les deux compresses qu'on place au-devant des oreilles, ont le triple avantage de pousser les tissus en avant, de rendre la bande plus supportable aux autres parties de la face, et d'empêcher le mouvement des joues.

Plutôt que de fendra l'un des chefs d? la bande pour les passer l'un dans l'autre au niveau de la plaie, on pourrait, à la rigueur, se borner à les croiser soigneusement au-dessous du nez. L'important est qu'ils ne fassent pas de plis et que la pression qu'ils exercent soit aussi égale que douce. Louis découpait l'extrémité libre de sa lande en trois lanières , longues de quinze à dixhuit pouces, et y pratiquait aussi trois -fentes

ou boutonnières, à près de deux pieds plus loin , dans le but de produire un croisé plus égal et plus solide vis-à-vis de la solution de continuité. Desault, au contraire, ne roulait la sienne qu'à un seul globe, la fixait par une circulaire autour du crâne, et, quand il l'avait amenée jusqu'à l'angle labial d'un côlé, avant de la reporter à l'occiput, il attirait fortement à lui toutes les parties molles du côlé opposé, au moyen de la compresse génale, qui sans cela, aurait couru risque d'être repoussée en arrière contre l'intention de l'opérateur. Mais, quoique en ait dit Bichat, le bandage ordinaire offre moins d'inconvénients, toulen conservant la même simplicité que celui de Desault.

La fronde, généralement usitée, est un accessoire fort utile dans certains cas. En s'opposant à l'écarlement des mâchoires, elle favorise l'action de la suture. Quand on se rappelle que chez un malade de Garcngeot, un éclat de rire suffit pour désunir la plaie; qu'un jeune garçon, opéré par De la Faye , éprouva le même accident, parce que du tabac qu'on râpait près de lui le força d'éternuer, il estbienpermis de mettre tout en œuvre pour prévenir le moindre mouvement de la bouche. En ne retirant les aiguilles qu'au bout de cinq à six jours, comme l'indique Gareugeot, après avoir enlevé les fils, on doit craindre d'en transformer le trajet en ulcère suppurant et de retarder la guérison définitive. Si on les était dès le lendemain ou le surlendemain, comme Le Dran assure l'avoir fait sans inconvénient, il est presque certain que le plus souvent la réunion ne se maintiendrait pas. D'ailleurs, n'ayant point encore eu le temps d'exciter la suppuration autour d'elles, leur extraction alors ne serait pas toujours sans difficulté. Dans tous les cas, lorsqu'on s'apprête à les retirer, il convient d'en graisser de beurre, d'huile ou de cérat, l'extrémité qui doit traverser les tissus en sortant, c'est-à-dire la pointe pour les aiguilles à tête et l'extrémité mousse pour les autres. Il faut les tirer doucement , sans secousses, en les tournant sur leur axe dès qu'elles résistent, et sans jamais cesser de fournir un point d'appui avec l'indicateur d'une main, au côlé correspondant de la lèvre, pendant qu'on cherche à les entraîner. Un peu de charpie enduite de cérat, et quelques lotions d'eau végélo-minérale, sont tout ce que réclame la cure consécutive de leurs piqûres.

B. Bec-de-lièrre compliqué. — a. Dans le becd ■-lierre double, si la voûte palatine ne participe point à la difformité , deux états différents peuvent se rencontrer. Tantôt les deux fentes ne sont séparées que par un tubercule étroit et peu saillant, qu'il faut enlever en le comprenant dans l'angle de réunion des deux excisions qu'on pratique pour aviver le bec-de-lièvre ordinaire. Tantôt, au contraire, ce tubercule est trop large pour qu'on puisse le détruire sans inconvénient. Alors, qu'il descende ou ne descende pas jusqu'au niveau du bord des lèvres, il est mieux d'en rafraichir les deux côtés en même temps que les bords externes de la double division qu'il sépare. On le traverse ensuite, avec

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

toutes les aiguilles dans les premiers cas, avec la plus élevée ou les deux plus élevées seulement dans le second, afin de le fixer au milieu de la suture. Celte méthode , la plus ancienne de toutes, est tout à la fois la plus simple, la plus prompte et la plus sûre. Cependant, si le lambeau moyen était très-large à sa base , on pourrait , une fois embrassé par son sommet avec une première aiguille, le traverser avec une ou lieux autres de chaque côté, comme vient de le taire encore M. Gensoul. Après la guérison , la cicatrice ressemble à l'Y majuscule, et représente aussi le trajet des colonnes naso-Iabiales. Le malade s'aperçoit à peine qu'on lui fait subir deux opérations au lieu d'une. 11 est aussitôt guéri, et l'inflammation consécutive n'est ni plus ni moins forte qu'à la suite du bec-de-lièvre simple. En conséquence, l'idée professée par Louis ou par Helster, de n'opérer que d'un seul côté d'abord, et d'en attendre la cicatrisation complète avant de revenir à l'autre, quoique suivie depuis par quelques praticiens , n'a point été et ne devait point être adoptée.

b. La difformité est parfois encore beaucoup plus complexe. La portion d'os maxillaire qui supporte le lambeau mitoyen , fait, dans certains cas, une saillie considérable en avant. Ainsi prononcée, qu'elle coexiste ou non avec une double division de la voûte palatine , il faut s'en occuper avant de passer au reste de l'opération. Franco, d'abord, D. Ludovic, puis Chopart et plusieurs modernes, ont proposé de l'enlever, soit avec une petite scie, soit avec des tenailles incisives, soit avec la gouge et le maillet, après on avoir isolé les parties molles. Ayant remarqué que cette excision laisse un vide derrière la lèvre qui ne trouve plus alors dans ce sens un point d'appui convenable; que de plus, il peut en résulter un rétrécissement tel de l'arcade dentaire supérieure, qu'elle finisse par s'emboiterdans l'arcade dentaire inférieure pendant la mastication, ainsi qu'il en cite un exemple, Desault imagina de conserver l'avance osseuse, et de se borner a la repousser en arrière, en appliquant sur la face antérieure du tubercule qu'elle supporte , une compression modérée pendant deux ou trois semaines. Une pareille méthode lui a parfaitement réussi sur plusieurs sujets. Verdier et d'autres chirurgiens en ont obtenu depuis les mêmes avantages. On devrait en conséquence l'adopter dans le cas de simples dévialions des dents les plus rapprochées de la ligne médiane. Les arracher, à l'instar de Gérard, et comme le recommandent la plupart des opérateurs modernes, est un moyen extrême auquel il ne faut se décider qu'après avoir vainement essayé de les remettre à leur place, soit par la compression, soit en les retirant vers la bouche, à l'aide de fils métalliques fixés aux dents latérales. En définitive, il est rare qu'avec des précautions bien entendues, et un peu de patience, on ne réussisse pas à faire disparaître ces reliefs osseux sans rien détruire chez les jeunes sujets. Lassus a très-bien fait remarquer , en outre, que si les dents ou l'os qui les renferme ne présentent en avant ni aspérités , ni angles trop

aigus, l'opération n'en finit pas moins par réussir. Une fois la réunion opérée, la pression de la lèvre sur ces parties suffit pour leur redonner, au bout d'un temps plus ou moins long, la direction et la place qui leur conviennent. Dans certains cas, il y aurait de l'avantage aussi à se comporter comme vient de le faire M. Gensoul, chez une femme dont l'avance intermaxillaire, surmontée de dents incisives, était devenue presque horizontale. Après avoir disséqué et renversé vers le nez le lambeau de parties molles, ôté les quatre incisives, ce chirurgien saisit la partie saillante de l'os avec de fortes pinces, comme pour la rompre, et parvint à lui donner une direction perpendiculaire, abaissa de la même manière la dent canine droite; aviva ensuite les quatre bords du double becde-lièvre, en pratiqua la suture entortillée et maintint le tout avec un bandage. La jeune personne, âgée de treize ans, a parfaitement guéri. L'os incisif s'est consolidé ainsi que la dent canine dans la nouvelle place qu'on lui a donnée, et son bord, qui se trouve au niveau des dents molaires, est assez solide pour servir de point d'appui aux incisives inférieures pendant la mastication.

c. La fente simple, ou en Y , de lavoûte maxiU laite, contre laquelle les anciens ne croyaient rien devoir tenter, et qui, de plus, les avait empêchés de songer àtraiter le bec-de-lièvre qui la complique, ne s'oppose nullement au succès de l'opération, ne réclame, sous ce rapport, à moins qu'il n'y ait un trop grand écartement, aucune modification spéciale dans le procédé. Après la suture, ses bords se rapprochent par degrés, et elle finit quelquefois par disparaître elle-même complètement , ainsi qu'on en trouve déjà des exemples dans Roonhuysen , Sharp, de la Faye,Quaisnay , Richter ,B. Bell, Lapeyronie. Dans le cas observé par Gérard , cette fente , qui n'avait pas moins d'un doigt de large , était fermée au bout de deux ans. Quelques semaines suffirent chez un malade de Desaull; et M. Roux parle d'un enfant, âgé de trois ans, chez lequel un pareil écartement laissait à peine quelques traces vers la fin du cinquième mois. La pression modérée, mais régulière et constante, que la lèvre, dont la continuité vient d'être rétablie, exerce sur toute la face externe des os, est la cause unique de ce phénomène vraiment remarquable. Néanmoins , s'il tardait trop à s'effectuer, soit en raison de l'ancienneté du mal, soit à cause du vide considérable que les deux os maxillaires laissent entre eux, je ne vois pas pourquoi on ne chercherait pas à le favoriser , au moyen de bandages compressifs, soit audessous de la pommette et sur la peau, d'après le conseil de Jourdain et de Levret, combattu par Richter, soit même immédiatement sur les arcades alvéolo-dentaires, comme je l'ai fait, en 1825, à la recommandation de M. Roux, soit en embrassant la presque totalilé de la tête avec le bandage en filet de Dent, ou l'appareil rubané de Terras. Au surplus, il y aurait mille manières de s'y prendre et le but une^ois indiqué, chacun devine la voie qu'il faudrait suivre pour

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l'atteindre. Comme dans ces divers cas, la partic ne rencontre en arrière qu'un point d'appui fort inégal, et qu'une plaque étrangère quelconque, maintenue au-dessous de sa face postérieure, aurait le grave inconvénient d'irriter les parties, il faut disposer le bandage de telle sorte qu'il ne puisse pas exercer une très-forte pression en avant. Je n'ai pas besoin d'ajouter que les aiguilles ne peuvent être retirées en toute sécurité que le quatrième ou le cinquième jour.

C.jégeùù Vopèration contient. Une dernière question reste à examiner. Est-il prudent d'opérer le bec-de-lièvre dans les premiers mois de la vie , ou bien vaut-il mieux attendre l'âge déraison? Cette dernière opinion , défendue par Dionis et la plupart des chirurgiens du dix-huitième siècle, est presque exclusivement adoptée maintenant parmi nous. La raison qu'on en donne, est que le très-jeune enfant , incapable de se prêter aux précautions qu'une telle opération exige, crie, s'agite, se livre à toute l'énergie de ses mouvements, dèsqu'on l'aborde. La simple vue du chirurgien ou de ceux qui l'ont approché pendant la chéiloraphie, suffit pour exciter sa frayeur et le mettre en émoi. Le peu de consistance, la secabilité des tissus, font que les points de suture se déchirent à la moindre traction. La langue, qui, habituée aux efforts de succion, vient continuellement se présenter entre les lèvres, gène plus ou moins la réunion. La diète absolue, qui est de rigueur pendant plusieurs jours, produit quelquefois, dit Lassus, un amaigrissement si rapide , qu'au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, les joues de l'enfant sont flasques , et toutes les parties de la suture fortement relâchées. Enfin, il importe à peine au malade qu'on le guérisse un peu plus tôt ou un peu plus tard, tant qu'il est encore incapable de parler. Après les trois ou quatre premières années, au contraire , la difficulté qu'il éprouve à rendre ses pensées, les railleries de ses petits camarades, le sentiment de sa propre infirmité, font naturellement naître en lui le désir d'en être débarrassé. Alors, le raisonnement, la prière , la menace , ont déjà sur lui un certain empire. Il peut supporter la diète, et la densité des tissus est beaucoup plus grande.

A ces motifs, Busch de Strasbourg qui, avec Roonhuysen, Sharp, Le Dran , Heister, avait adopté l'opinion opposée, répondqu'on prévient les cris et les mouvements du sujet en l'empêchant de dormir plusieurs jours à l'avance, en lui administrant des préparations d'opium un peu avant de l'opérer , afin qu'il se calme et s'endorme immédiatement après ; qu'un enfant de trois , de six et même de dix ans est souvent plus difficile à contenir, que s'il était encore à la mamelle ; que tout-à-fait étranger à la crainte, celui-ci ne cède qu'à des douleurs, des besoins réels, au lieu que l'autre ne résiste pas même à l'idée de la plus légère souffrance et n'attache, au fond, qu'assez peu de prix aux résultats de l'opération qu'on veut lui faire; que si, chez le premier , les tissus sont plus faciles à couper, à déchirer, ils sont , en compensation , bien mieux

disposés pour que l'agglutination s'en fasse avec promptitude et sûreté. J'ajouterai , quand la suture est bien faite, que les mouvements nécessités par l'ingestion de quelques gouttes de lait ou de bouillon , n'apportent qu'un faible obstacle au succès. Jusque-là le bec-de-lièvre n'a guère permis au petit malade de s'habituer à la succion. L'existence prolongée du mal entraîne beaucoup plus d'inconvénients qu'on ne semble se l'imaginer. 11 nuit au développement des facultés intellectuelles par la gène qu'il produit dans la prononciation, et partant dans l'emploi des moyens ordinaires de l'éducation. Quand la disjonction palatine le complique, plusonattend, plus les os s'écartent , à cause du défaut de résistance en dehors. Dans ce dernier cas, la succion, la déglutition elle-même, peut en être rendue extrêmement difficile , et la mort par inanition devenir inévitable, ainsi qu'on en possède des exemples. D'ailleurs, aux arguments de Lassus, Sabattier, M. Roux, etc., on peut opposer la pratique journalière des chirurgiens anglais, les succès ob tenus par Muy s, Roonhuysen, Le Dran, Bell, Busch, sur des enfants âgés seulement de quelques jours , de quelques semaines ou de quelques mois, et les trois exemples qu'en a récemment publiés M. Delmas de Montpellier. Au reste, c'est dans les premiers mois et les plus près possible de la naissance que j'opérerais , à moins que je ne voulusse pas attendre la fin de la première eufance. Dès que la seconde année arrive, le malade, devenu plus indocile , n'est pas pour cela beaucoup plus raisonnable , et les inconvénients de sa position , qui ne sont plus de nature à compromettre son existence , permettent de temporiser encore trois ou quatre ans. Ainsi, je choisirais les six premiers mois de la vie, ou de cinq à dix ans, pour pratiquer la suture des lèvres; c'est-à-dire que je conseillerais volontiers auxsujetsqui n'ont pas été opérés dans la première période d'attendre la seconde. Après tout, si les bords de la division étaient tellement écartés qu'il fût presque impossible de les mettre en contact, il serait inutile, sans doute, d'en essayer la suture. Je l'ai vu tenter sans succès, en 1822, à l'hôpital Saint-Louis, par M. J. Cloquet, sur un nouveau né d'environ un mois, en pareille circonstance. Mais il est douteux que, plus tard, elle eût mieux réussi. Pourquoi ne pas commencer, dans les cas graves . par diminuer la fente intermaxillaire à l'aide d'un bon compresseur , tel que le ressort dont M. Pointe de Lyon, eu 1825, et un peu plus tard M. Maunoir de Genève, ont eu tant à se louer? Pourquoi ne pas séparer des os la face postérieure des deux moitiés de la lèvre, jusqu'aux environs de la pommette, pour les ramener ensuite plus facilement l'une vers l'autre , ainsi que paraissent l'avoir déjà conseillé J. Fabrice, Horn, Kuck , Roonhuysen, etc.?

De quelque manière qu'il l'entende , au surplus, le chirurgien doit, avant de mettre l'instrument à la main, se bien pénétrer de cette idée, que malgré toute sa simplicité, l'opération du bec-de-lièvre exige de l'habileté et de

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

la dextérité; que, s'il n'en apprécie pas tous les temps à leur juste valeur, il la fait nécessairement mal , et qu'autant elle lui fait honneur quand il en tire tout le parti possible, autant elle lui nuit quand elle ne réussit qu'imparfaitement.

Les boutons chancreux et toutes les dégénérescences cancéreuses ne sont pas plus susceptibles de guérison aux lèvres qu'ailleurs. L'ablation , quand elle est possible, en est à peu près le seul remède. Il est douteux, à part quelques cas peu graves t que les caustiques encore employés avec succès , dit-on, par M. Fleury de Clermont, Helmonl , etc., puissent lui être substitués. J'ai dû indiquer, dans un autre article , la conduite à tenir quand l'os maxillaire est lui-même affecté. En conséquence je n'entends parler actuellement , que de ce qui concerne les parties molles. Lorsque la maladie n'occupe qu'une petite étendue du bord labial, ou qu'elle se prolonge plus verticalement qu'en travers , l'opération , aussi simple que facile, peut être pratiquée de deux manières:

1° La première consiste à circonscrire, par deux incisions obliques, le cancer dans un lambeau triangulaire, une sorte de V, dont la base doit correspondre au bord libre de la lèvre. Le malade et l'aide sont placés comme pour le bec-de-lièvre. Le chirurgien embrasse le tubercule morbide avec le pouce et l'indicateur d'une main, tandis que tic l'autre, armée de bons ciseaux ou d'un bistouri droit , il forme son lambeau en ayant soin de tailler dans les parties saines et de procéder de l'ouverture buccale vers la pointe du Y qu'il veut enlever. Une fois l'excision terminée , il ne reste plus qu'à rapprocher les bords de la plaie avec perte de substance qui en résulte, à la maintenir réunie au moyen de la suture, et à la traiter comme celle du bec-de-lièvre. Celte méthode , la seule qu'on ait suivie pendant long-temps, est applicable à la lèvre supérieure comme à la lèvre inférieure, à la partie moyenne comme aux angles de l'ouverture buccale , et doit être préférée tant que la perte de substance n'a pas besoin d'être considérable, de comprendre plus de la moitié d'une des lèvres, par exemple.

2° L'autre est encore plus simple en apparence. Elle se réduit à une simple incision en demilune, qui embrasse dans sa concavité tous les tissus malades , qu'on exécute soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes sur le plat, et qui ne laisse à sa suite qu'une cchancrure plus ou moins profonde. Elle ne convient qu'à la lèvre inférieure, et lorsque l'affection s'étend moins en hauteur que transversalement. Quelques modernes en ont, à tort, réclamé l'idée. Elleétaitcn usage du temps de Le Dran. Louis cite un malade qui l'avait subie et chez lequel on disait que la lèvre était repousséc. Camper la donnait aussi comme de son invention. On la retrouve même dans F. d'Àquapcndentt, qui fait très-bien remarquer qu'on peut

enlever ainsi une grande partie de la lèvre, et que la difformité qui en résulte est infiniment moindre qu'on ne serait porté à le penser. Quoi qu'il en soit, elle était presque entièrement oubliée, lorsque MM. Richerand et Dupuylren l'ont mise en honneur parminous. Deux circonstances se réunissent pour que la plaie remonte facilement vers l'arcade dentaire, après l'excision exécutée de cette manière. Ce sont le refoulement excentrique des tissus sains opéré par le développement du cancer, et les tractions insensibles qu'exerce plus tard la cicatrice sur les téguments du menton, ou même de la partie supérieure du cou. Le fait est qu'on a vu les parties molles environnantes, chez des sujets quiavaient ainsi perdu la lèvre d'une commissure à l'autre et dans toute sa hauteur, se relever, converger assez vers la bouche pour arriverjusqu'à la racine des dents, et même encore plus haut. Dans les cas les plus heureux, la membrane muqueuse de l'arcade gencivale se réunit à la partie correspondante de la plaie, et, cédant à la couche cutanée qui tend à l'entraîner au-dehors, se renverse en avant, comme pour fournir au bord de la lèvre nouvelle la pellicule rosée qui en constitue le caractère naturel. Dans les circonstances les plus fâcheuses, au contraire, une plus ou moins grande étendue de la mâchoire reste à découvert. La parole devient incomplète. Le malade, perdant continuellement sa salive, se trouve dans l'obligation de porter une mentonnière métallique garnie d'épongé. Mais il existe heureusement aujourd'hui d'autres moyens d'éviter cet inconvénient. ( Voyez Chéiloplaslique. )

Renversement, bourrelet muqueux.

Les bosselures , l'espèce de bourrelet rougeâtre que portent beaucoup de sujets à la face interne du bord libre des lèvres, est une difformité dont la chirurgie ne s'est jusqu'à présent que très-peu occupée. On l'observe tantôt à lalèvre supérieure, tantôt à la lèvre inférieure, tantôt sur les deux lèvres à la fois, dans certains cas sous la forme d'un ou de plusieurs tubercules à peine visibles, d'autres fois avec l'aspect d'une saillie transversale qui repousse fortement lalèvre vers la peau, dès que le malade veut rire ou parler. C'est un vice ordinairement congénital , qui disparait rarement de lui-même, et qui se manifeste parfois accidentellement , notamment chez les personnes qui donnent du cor, ou sont obligées de crier avec force. Sa présence n'a rien de dangereux et n'entraîne d'autres inconvénients que de rendre la figure moins agréable. Aussi la plupart de ceux qui en sont affectés le portent-ils toute leur vie sans songer à s'en faire débarrasser. Cependant, il ne laisse pas d'incommoder chez certaines classes de gens, les chasseurs, les musiciens, les orateurs, par exemple. Témoins ces deux malades, opérés en 1829 par MM. Roux et Boyer. La cure en est, du reste, extrêmement facile. L'excision s'en pratique soit avec des ciseaux courbes sur le plat, soit avec un bistouri ordinaire. Pendant qu'un aide tire la lèvre par

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ses deux angles, et en met la face interne en évidence , le chirurgien embrasse la végétation , aussi largement que possible, avec de bonnes pinces Couchées en travers et tenues de la main gauche, la soulève un peu, se comporte ensuite comme pour l'incision du bourrelet de la conjonctive dans l'ectropion , tâche enfui de l'enlever en entier, de laisser à sa place une plaie régulière qui n'a besoin d'aucun pansement et qui se cicatrise, en général, très-promplement. Des laits nombreux, puisés dans différents auteurs, ou recueillis aux leçons de M. Dupuytren, démontrent qu'au bout d'une semaine ou deux, la gtiérison est complète et la difformité entièrement disparue.

La même opération serait également applicable, sans aucun doute, au renversement des lèvres produit par toute autre cause, par des brides , d'anciennes cicatrices , par exemple, tant il est vrai que cet état de la bouche a la plus grande analogie avec l'ectropion ou le renversement des paupières, et qu'il est passible des mêmes moyens chirurgicaux.

M- Hypertrophie.

L'épaississement de la lèvre supérieure , presque naturel chez les scrofuleux, peut être porte au point de constituer sinon une maladie grave, du moins une difformité fort gênante. Dans certains cas, la totalité de l'organe acquiert un tel développement que sa face postérieure finit par regarder en bas , et son bord libre directement en avant. Tant qu'il y existe un travail morbide, que l'hypertrophie n'est pas décidément fixée, n'est pas réduite à Félat de simple vice de conformation , on doit s'en tenir aux médications internes ou externes , générales ou topiques appropriés. Mais quand toutes les ressources indiquées par la saine raison ont été vainement mises en usage, et que l'affection est purement locale, il n'y a plus que l'instrument tranchant qui puisse en triompher, à moins qu'on ne veuille tenter l'emploi de la compression et des caustiques. L'opération par laquelle on en délivre les malades fut imaginée en 182G, par M. Paillard, qui l'a pratiquée trois fois avec un plein succès, et qui cite trois autres cas de réussite obtenus de la même manière par MM. Marjolin et Belmas. Elle consiste à dédoubler la lèvre et la réduire à son épaisseur naturelle en excisant une couche plus ou moins épaisse de son tissu.

L'aide, chargé de maintenir et de renverser la tète du malade contre sa poitrine, se charge aussi de tendre l'ors>ane et de le faire saillir, en le prenant par la commissure gauche , avec l'indicateur et le pouce de la main correspondante. Placé en face et un peu à droite, l'opérateur saisit l'autre commissure, puis, de la main droite armée d'un bon bistouri, il fait, d'un angle labial à l'autre, et perpendiculairement , sur le bord même de la lèvre altérée , une incision un peu plus rapprochée de la membrane muqueuse à ses extrémités qu'au milieu; circonscrit ainsi tout ce qu'il a l'intention d'enlever; embrasse

aussitôt ce lambeau avec des pinces; lo dissèque rapidement avec le même bistouri, du bord libre vers le bord adhérent, et de l'extrémité gauche vers l'extrémité droite de l'organe, jusqu'au niveau des tissus sains; lâche de lui donner toute lalargeuret toute l'épaisseurnécessaire, en ayant soin de le rapprocher peu à peu de la tunique muqueuse, avant d'en terminer l'excision, près de la rainure alvéolo- labiale, d'un dernier coup de bistouri ou bien avec de bons ciseaux. La plaie qui en résulte saigue parfois abondamment, quoiqu'elle se guérisse, en général, avec facilité. Toute espèce de pansement est inutile. La surface traumatique, continuellement lubrifiée par la salive, se modifie très-vite. En se cicatrisant, elle réagit sur les téguments, les ramène en avant par degrés, tend même à les incliner en bas, et, dans le cas de guérison complète, la lèvre revient non-seulement à son épaisseur, mais encore à la direction de son état normal.

ChéiloplasU([uea.

L'art de restaurer, de reconstruire les lèvres mutilées ou détruites, a fait, de nos jours, les plus étonnants progrès. Naguères encore, une déperdition de substance assez considérable pour rendre inutile la simple chéiloraphie, semblait être au-dessus des ressources de la chirurgie. Maintenant, au contraire, les plus hideuses difformités n'arrêtent plus l'opérateur instruit. (Ju'unc lèvre manque , d'un coté ou de l'autre , en tout ou en partie, seule ou avec une portion de la joue, il est presque toujours possible de la reproduire, en empruntant aux parties environnantes les tissus dont on a besoin. Du reste, le chirurgien doit deviner plutôt qu'apprendre la cbéiloplastique. C'est une opération qui ne peut guère être soumise à des règles de détail, et qu'il faut modifier presque aussi souvent qu'on la pratique. Toutes les méthodes de la rhinoplastique lui ont été appliquées. Tagiiacozzi dit avoir réussi par la méthode italienne, c'est-à-dire en empruntant au bras les matériaux de la nouvelle lèvre. MM. Delpecli, Lallemand , Dupuytren , Dieffenbach, Textor , ont essayé la méthode indienne, qui consiste à prendre un lambeau légumenlaire dans les environs, pour le fixer, après l'avoir renversé et tordu, à la place des tissus détruits. Enfin, la -méthode française, comme l'appelle M. Romand dans la thèse qu'il a soutenue sur ce sujet, en 1850, inétbode qui est caractérisée par la dissection , le décollement de la face interne et l'alongemeat de la couche musculo-cutanée, qui avoisine la déperdition de substance, compte maintenant un grand nombre de tentatives. Il n'est pas jusqu'à la méthode ancienne de Celse, dans laquelle des incisions , soit verticales, soit horizontales, soit internes, soit externes , étaient pratiquées en dehors de la difformité, qui n'ait trouvé des défenseurs. Ayant pour but de remédier à des lésions de forme et de nature diverse, il était à présumer que chacune de ces méthodes ne tarderait pas à comprendre plusieurs procédés distincts.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

Manuel opératoire. 1° Procédé ancien. S'il n'existe qu'une échanerure à l'une ou l'autre lèvre, quand même elle serait très-profonde, pourvu que son étendue transversale ne soit pas trop considérable, la chéiloplastique ne diffère qu'assez peu de l'opération du bec-de-lièvre. La première chose à faire est de transformer en plaie fraîche l'échancrure anormale, de lui donner la forme d'un V , en excisant ses bords et tout ce qui est malade avec des ciseaux ou le bistouri. En second lieu, le chirurgien dissèque, l'un après l'autre , les deux lambeaux , de parties molles, les sépare de l'os maxillaire, les renverse en dehors, jusqu'au-delà de la pointe du triangle saignant, et dans un espace proportionné à la largeur du vide à combler. Rien n'est plus facile ensuite que de les alonger, en les tirant l'un vers l'autre, et de les mettre en contact. La suture s'en opère d'ailleurs comme dans le becde-lièvre, et avec les mêmes précautions. La face postérieure de la lèvre nouvelle s'unit aux parties sous-jacentes eu même temps que ses deux moitiés s'agglutinent entre elles; et son bord libre, après la guérison, ne diffère en réalité de ce qu'd était avant la maladie que par un peu moins de longueur. Néanmoins , ce procédé a l'inconvénient de rétrécir considérablement la bouche et d'en déformer parfois l'ouverture d'une manière assez désagréable. Celse avait trèsprobablement en vue quelque chose d'analogue, en conseillant de pratiquer une incision transversale, puis une autre en demi-lune, entre la pommette et la commissure, à la face interne de chaque joue, afin de permettre l'alongement des deux moitiés de la lèvre divisée. Tout porte à croire, du moins, qu'on avait déjà songé à ce genre de chéiloplastique, dont Galien et Paul d'Egine disent aussi quelques mots.

2° Procédé de Chopart. La méthode précédente peut bien suffire lorsque la perte de substance n'est pas très-étendue en largeur; mais, dans les autres cas, il faut y renoncer, et donner la préférence à l'un des procédés qui me restent à décrire. Celui qui, d'après Carpue, parait avoir été créé par Chopart , et que j'ai vu réussir pleinement sur deux sujets opérés par M. Roux , est un des plus précieux. S'il s'agit d'un cancer, le chirurgien commence par faire , en dehors et de chaque côté du mal , une incision qui descend verticalement du bord libre de la lèvre au-dessous de la mâchoire; dissèque ensuite le lambeau quadrangulaire tracé par ces deux plaies; le déache de l'os , en procédant de haut en bas ; lui conserve toute l'épaisseur possible, en évitant de racler de trop près le périoste , et le prolonge plus ou moins au-dessous du menton, ou vers le cartilage thyroïde, selon qu'il présume avoir plus ou moins de parties malades à détruire. Cela fait, il coupe en travers et carrément tout ce qui est altéré , en empiétant un peu sur les tissus sains; enlève ainsi d'un seul coup la totalité du cancer; saisit aussitôt le lambeau qu'il vient de tailler, le relève, l'ajuste audevant du menton, et, par de douces tractions, en conduit facilement le bord supérieur jusqu'au niveau de la lèvre d'en haut, ou ce qui reste du

bord de la lèvre inférieure; le réunit, au moyen de trois ou quatre points de suture entortillée de chaque côté , aux parties latérales de la face , en commençant toujours par l'aiguille supérieure, et recommande au malade de se tenir la tête penchée en avant les premiers jours de l'opération , afin de prévenir tout tiraillement , toute déchirure. Pour comprendre avec quelle facilité ces lambeaux s'alongent et cèdent, il faut en avoir été témoin. Dans l'un des cas où j'ai servi d'aide à M. Roux , l'opérateur, obligé d'enlever toute l'épaisseur de la lèvre jusqu'au-dessous des limites du muscle orbiculaire , n'arrêta la racine du lambeau que vers le milieu de la région sus-hyoïdienne. Rien cependant ne fut plus aisé que d'en remonter le bord au niveau du point qu'occupait primitivement la lèvre. En quatre jours, la réunion parut effectuée. On put enlever toutes les aiguilles. II ne survint de suppuration, ni aux bords latéraux, ni à la face postérieure du lambeau, et son bord supérieur ne tarda pas à se revêtir d'une pellicule rougeâtre, en grande partie semblable à celle qui tapisse naturellement l'ouverture buccale; si bien que le quinzième jour, le malade, âgé de quarante-huit ans, offrait à peine quelque trace de l'opération. Le second sujet ne fut pas moins heureux, et je n'ai point appris qu'il leur soit rien survenu depuis. Cette nouvelle lèvre toutefois, n'ayant point de muscle constricteur, reste ordinairement immobile, appliquée contre les dents, et comme retenue en arrière, mais d'aussi légers inconvénients ne peuvent point entrer en comparaison avec ceux qu'entraîne la nécessité de porter une lèvre d'argent , et les malades sont trop heureux d'en être quittes à ce prix.

5° Procédé de M. Roux de sainl-Maximin. M. Roux de Saint- Maximin a pratiqué plusieurs fois la chéiloplastique par un procédé qui lui est propre, et dont il a obtenu des résultats remarquables. Au lieu de tailler un lambeau qu'on puisse relever après en avoir excisé la partie malade, ce praticien commence par circonscrire, à l'aide d'incisions convenablement dirigées, tout ce qu'il importe de détruire, et fait l'ablation du cancer. Alors, par une dissection attentive, il détache de l'os maxillaire et de la région antérieure du cou les parties molles environnantes; forme ainsi, avec la peau et le tissu cellulaire, une sorte de tablier, qu'il remonte jusqu'au niveau de la lèvre supérieure et dont il emboîte le devant de la mâchoire ; le fixe là , soit avec des bandelettes agglutinatives , soit, quand il a fallu au préalable prolonger les commissures par une incision transversale , en l'unissant et le suspendant, par quelques points de suture de chaque côté , aux bords supérieurs de la plaie. Le malade, les aides et le chirurgien se placent comme pour le bec-de-lièvre. Si le mal dépasse un peu les limites transversales de la lèvre inférieure , M. Roux fait avec des ciseaux une première incision en demi-lune , longue d'un pouce ou plus, et qui agrandit d'autant chaque commissure, en les prolongeant vers les masséters ; en pratique une autre de chaque côté , avec le bistouri en les faisant partir de l'extrémité

BOUCHE

externe des premières, pour les ramener audessous du cancer, el les réunir au-devant du menton; enlève toutes les parties dégénérées; va, dans certains cas, jusqu'à mettre la totalité du corps de la mâchoire à nu ; dissèque ce qui reste des joues par leur face interne; revient au menton; descend au bord sous-maxillaire et jusqu'à la région sus-hyoïdienne; conserve autant d'épaisseur que possible aux téguments doublés de tissu cellulaire, qu'il isole; les attire en haut; en attache les extrémités au prolongement avivé des commissures, de manière qu'il en conserve entièrement libre une longueur suffisante pour représenter le bord de la lèvre inférieure, et soutient le tout avec quelques bandelettes de diacliylon , une fronde et un bandage contentif. Lors, au contraire, qu'un côté delà lèvre est intact, et que l'altération organique se prolonge à une certaine dislance sur la joue du côté opposé, il suffit de trois incisions pour cerner le cancer. L'une , un peu courbe, transversale, au-dessus de la commissure malade; la seconde, droite ou courbe, peu importe , égale en longueur à la première, se continue avec elle, et descend obliquement en devant vers le memton ; la troisième enfin, qui commence près de la commissure saine , et vient se terminer en s'unissant à la seconde. On reporte celle-ci vers la première, après la dissection, el la suture a pour but de les maintenir en contael . Par ce transport , la dernière remonte à la place du bord libre de la lèvre détruite qu'elle représente assez exactement, et la forme de la bouche est conservée.

4° Procédé du professeur Roux. Chez une jeune fille, dont il ne restait qu'une très-petite parlie de la lèvre inférieure, et qui avait aussi perdu, dès l'enfance, plus de la moitié de la lèvre supérieure, les os maxillaires s'étaient tellement déviés en dehors qu'ils faisaient une saillie considérable à travers la perte de substance. Pour remédier à cette horrible difformité, M. Fiouxde la Charité imagina de faire l'opération en deux temps, et s'y prit de la manière suivante : Après avoir transformé la moitié inférieure de la plaie en triangle par la résection de ses bords , et en avoir détaché les deux moitiés dans l'étendue de plusieurs pouces, il eut recours à deux traits de scie, pour enlever un pouce environ de la mâchoire et en diminuer le contour ou la proéminence; en rapprocha les deux portions; ramena facilement ensuite, l'un vers l'autre, les deux lambeaux de la plaie rafraîchie ; les maintint réunis par la suture entortillée, et parvint ainsi à restaurer la lèvre inférieure, à guérir plus d'à moitié la joue malade sans trop de difficultés. Le succès de ce premier temps a été complet; mais M. Roux, qui voulait se comporter de la même manière pour le second, et détruire aussi une portion de la mâchoire supérieure, a trouvé un obstacle insurmontable clans la volonté de la malade, qui s'est contentée de celte première amélioration de son état. Il est bien évident, du reste, que l'excision osseuse eût offert beaucoup plus de difficultés qu'en bas, et que pour l'effectuer , il eût fallu se servir de la gouge et du maillet , ou

de tenailles incisives, bien plus que de la scie. Par l'excision des os, le chirurgien espérait diminuer assez les dimensions transversales de la face, pour rendre possible la coaptation des pointa opposés de la plaie. En supposant que sans cela on l'eût obtenue, il est probable que la cicatrice, tiraillée par les parties dures, si elle s'était formée , se serait déchirée après coup , ou que, du moins, il fût resté une saillie trèsdifforme au coté correspondant de la figure. A part cette double complication . la méthode de M. Roux de Saint-Maximin mériterait, je crois , la préférence.

5° Modification de M. Lisfranc. En octobre 1829, M. Lisfranc eut à traiter un vieillard, dont la lèvre inférieure était entièrement désorganisée par un cancer. Une incision en demilune , à concavité supérieure, lui permit de détacher et d'exciser tous les tissus malades. Du milieu de cetle incision, il en fit partir une autre qu'il conduisit perpendiculairement vers l'os hyoïde; disséqua successivementde la ligne médiane vers les côtés, el de haut en bas , les deux lambeaux ainsi tracés, comme dans l'incision eu T; put ensuite les remonter au-devant de la mâchoire, el s'en servir pour remplacer la lèvre qui venait d'être enlevée. Quelques points de suture entortillée les maintinrent affrontés, et suffirent avec le bandage en fronde garni de plumasseaux , pour les empêcher de redescendre à leur place naturelle. Tout annonçait un succès complet , lorsque, versle cinquième ou le sixième jour, le malade mourut subitement. A la même époque, ou un peu plus tôt, le 14 juillet , M. Morgan imitait cetle conduite à Londres chez un vieillard qui parait s'en être fort bien trouvé. L'opération est assurément plus facile par ce procédé, que par celui de M. Roux de Saint- Maximin; mais il est douteux qu'on puisse donner autant de régularité au bord libre de la nouvelle lèvre , que par le procédé de Chopart. C'est d'ailleurs une modification qui peut avoir son prix, et qui rentre en partie dans la première méthode que j'ai indiquée. Le point fondamental est la dissection des tissus qui enveloppent les os de la face au pourtour de la blessure. Tout le reste appartient aux nuances nécessitées par le genre de lésion à détruire. C'est au chirurgien à multiplier ou à diminuer le nombre des incisions, à en déterminer la forme, la direction et la profondeur, chaque fois qu'il est appelé à s'en servir. Les avantages de cetle méihode, dont le principe remonte à F. d'Aquapendente, à Franco surtout, que M. Roland de Toulouse a mise une fois en pratique avec succès, que M. Blandin a aussi lentée, que j'ai moi-même mise à l'épreuve, une fois en 1850 , à l'hôpital Saint-Antoine , puis à la Pitié, en 1851, après l'ablation du maxillaire inférieur, et qui a fort bien réussi chez un malade opéré, en octobre dernier, par M. Lisfranc, sont incontestables. Les deux essais infructueux de M. Delpech prouvent que !a méthode indienne ne vient qu'en seconde ligne, et alors seulement que la déperdition de substance est trop profonde ou trop étendue pour que l'extension des tissus puisse y remédier. La méthode

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

de Celsc ou de M. Dieffenbach n'en est, en réalité , qu'une simple variété , bonne à invoquer seulement comme accessoire dans certains cas particuliers. Quant à la méthode italienne, elle ne convient pas plus aujourd'hui à la restauration des lèvres qu'à la rhinoplastique. L'article suivant nous mettra mieux à même encore d'apprécier la valeur de ces remarques.

Génoplastique.

Les joues sont également de nature à pouvoir être plus ou moins complètement reconstruites. Leur déperdition de substance comprend presque toujours en même temps une partie des lèvres , etrend la figurevraiment hideuse. Aussi n'y a-t-il sorte d'efforts qu'on n'ait tentés pour la faire disparaître, depuis une vingtaine d'années. M.Delpech et M. Lallemand semblent être les premiers qui s'en soient occupés parmi les modernes.

1° Méthode indienne. Une jeune fille, âgée de dix ans , avait au bas de la joue gauche une plaie, suite de gangrène, irrégulièrement circulaire, large de deux pouces en tout sens, comprenant à peu près un demi pouce de la lèvre inférieure, et quelques lignes seulement de la lèvre supérieure. Pour combler ce vide, M. Lallemand commença par en aviver toute la circonférence, en lui donnant la forme d'une ellipse, un peu plus courbe par en haut que par en bas, et dont l'extrémité externe du grand diamètre allait tomber entre le masséter elle triangulaire des lèvres, tandis que l'autre venait se rendre au-dessus et en dehors de la houpe du menton. 11 alla tailler ensuite, sur le côté du cou, au-dessous de l'angle maxillaire et au-devant du muscle sternomastoïdien , un lambeau de même forme, mais d'un bon tiers plus large; le disséqua avec soin ; lui donna toute l'épaisseur possible, en évitant de blesser la veine jugulaire externe et les rameauxascendantsduplcxuscervical.ee lambeau , oblique de haut en bas et d'arrière en avant, ne tenant plus aux parties vivantes que par une espèce de racine large d'environ un pouce, dont le bord supérieur faisait d'ailleurs partie de la plaie , fut conduit peu à peu et sans torsion par un mouvement de totalité de bas en haut, dans cette dernière, où l'opérateur le fixa par différents points de suture entrecoupée, des bandelettes cmplasliques, des gâteaux de charpie et quelques tours de bande. La forme elliptique fut préférée dans le but de faciliter la réunion de la plaie du cou, et la torsion évitée, parce que le chirurgien craignait qu'elle ne déterminât la gangrène des parties empruntées, comme l'avait éprouvé M. Delpeeh , dans un cas où il était allé chercher des téguments sous la mâchoire, afin de les ramener en les redoublant sur le devant du menton. L'opération de M. Lallemand ne réussit qu'après divers accidents. La plaie se déchira plusieurs fois, par suite des cris, de l'indocilité de l'enfant, et plus encore, peut-être, de la pré sence d'une dent canine, déviée en dehors, et qu'il fallut arracher. La guérison a néanmoins fini par se compléter. M. Textor, qui a pratiqué

la chéiloplastique par la méthode indienne, en 1827, en obtint, dit-il , un succès parfait. On put enlever toutes les aiguilles le septième jour, et la cicatrisation étaitentièrelevingt-seplième. Depuis lors , M. Dupuylren a fait une tentative du même genre, d'après les principes de M. Lallemand, et dans un cas beaucoup plus compliqué. Son opération se rapporte tout à la fois à la chéiloplastique et à la génoplastique. Le malade était un enfant âgé de neuf ans, qui, par suite de gangrène , avait perdu la moitié gauche de l'os maxillaire inférieur, ainsi que de la joue correspondante au-dessous de la commissure labiale et jusqu'à trois lignes du muscle masséter. C'est au mois d'août 1829 qu'elle a été pratiquée. Le lambeau fut pris au-devant du muscle sterno-mastoïdien, tordu sur lui-même, et fixé aux bords rafraîchis de la plaie par cinq points de suture. L'aiguille antérieure d'abord, puis celle qui lui faisait suite par en bas, ont coupé les tissus et se sont détachées. Son bord inférieur seul s'est gangrené , a suppuré. Une échancrure longue d'un pouce, ayant sa base au bord libre de la lèvre, en est résultée. Partout ailleurs la réunion a eu lieu. Pour faire disparaître ce nouveau vide , M. Dupuylren l'a traité comme un bec-de-lièvre simple; mais la langue, qui avait dès long-temps contracté des adhérences vicieuses de ce côté, s'est opposée au succès définitif d'une agglutination qui semblait d'abord devoir réussir parfaitement. Le faitn'enprouvepasraoins que la torsion tant redoutée par M. Lallemand n'entraîne pas de nécessité la mortification du lambeau qui l'a subie, et qu'à la rigueur on pourrait très-bien aller chercher au cou les téguments dont on a besoin pour combler les plaies avec perte de substances de la face.

2° Mal/iode française. — a. Procédé de M. Roux de Saint-Maxvmin. Dans un cas semblable à celui de M. Lallemand, M. Roux de Saint-Maximin s'y est pris d'une autre manière. Le cancer avait détruit la joue gauche en empiétant sur les lèvres, et produit dans ce point un ulcère large de deux pouces de haut en bas, et d'un pouce et demi transversalement. A l'aide de deux incisions en demi-lune, qui, après être parties des lèvres, se réunirent au-devant du muscle masséter, le chirurgien opéra l'excision du carcinome, et obtint à la place une plaie fraîche, elliptique, un peu plus large que haute , afin de pouvoir en rapprocher les bords; disséqua d'abord toute la lèvre inférieure jusqu'auprès du masséter droit, et au-dessous du menton; en fit ensuite autant à la joue gauche, cl les bords courbes de la solution de continuité furent dès lors facilement affrontés. La suture entortillée, les bandelettes agglutinatives, le bandage contenlif, appliqués comme de coutume, prévinrent tout déplacement consécutif, et la guérison eut lieu en très-peu de temps.

b. Procédé de M. Gensoul. Vm>. femme, âgée d'environ cinquante ans, avait eu la joue gauche gangrenée à l'âgede neuf ans. Admise à l'hôpital de Lyon au mois de juin 1829, elle offrait, au côté gauche de la bouche , une énorme perte de substance, qui laissait à découvert une grande

BOUCHE

partie des deux mâchoires, les deux dénis incisives latérales, les deux canines et les trois premières molaires de ce coté; le tout fortement dévié en dehors. La circonférence de l'ulcère, depuis long-temps cicatrisée, adhérait aux os d'une manière intime, cl avait produit l'ankylosc de la mâchoire inférieure. Après l'avoir séparée des os et avivée , M.Gcnsoul détacha le reste de la joue, ainsi que l'extrémité correspondante de j lèvres, en haut , en bas, puis en arrière, des tissus sous-jacenls jusqu'au cou d'une part, et sur le masséler de l'autre ; eut recours à la gouge et au maillet pour enlever la partie saillante do la mâchoire proéminente , ainsi que les dents qui s'y trouvaient implantées. Il put ensuite rapprocher les deux bords de la plaie et en pratiquer la suture. Une petite fistule salivairc, à peine visible, est lotit ce qui reste maintenant à celle femme d'une aussi vaste désorganisation.

c. Procédé du professeur Roux. Voici un fait dont j'ai été témoin, et qui, tout en se confondant avec les précédents , en diffère pourtant sous quelques points de vue. Une jeune fille d'une vingtaine d'années, douée d'un courage à toute épreuve cl d'une rare docilité , avait eu, deux ans auparavant, l'aile du nez, la moitié de la lèvre supérieure et de toute la joue située au-dessus de la ligne horizontale de la bouche, détruites par la gangrène. Une portion de l'os maxillaire ayant aussi été nécrosée, il en résultait une communication de la plaie avec les fosses nasales, ainsi qu'avec le sinus maxillaire, et la langue sortait continuellement de la bouche. Entrée à la Charité dans l'été de 1826, M. Roux céda à ses instantes prières et entreprit de la guérir. Pour y parvenir, il a pratiqué sept opérations différentes , ce qui a duré une année entière. Une première tenlalivc lui permit d'isoler le coté gauche de la lèvre inférieure, de le déplacer en le portant en haut, et de s'en servir pour refaire la portion détruite de la lèvre supérieure. Tout, dans cet essai, réussit au gré de l'opérateur. L'ouverture buccale se trouva dès lors complètement séparée de la plaie, réduite elle-même à un large ulcère de forme arrondie, mais que M. Roux voulut en vain fermer eu avivant ses bords et en cherchant à les rapprocher au moyen de la suture. Un lambeau détaché de la face postérieure de la lèvre par dédoublement, puis renversé en dehors, ne réussit pas mieux. Il en fut de même d'une tentative au moyen des téguments de la paume de la main. On prit le parti d'entrainer en haut et en dehors, pour le réunir à l'aile du nez et à la moitié correspondante de la plaie , le lambeau que la lèvre supérieure avait d'abord emprunté à la lèvre d'en bas. Une fente triangulaire en forme de bec-delièvre, assez large, à la commissure gauche de la bouche, fut la suite de ce nouveau déplacement. Le chirurgien ne balança pas à en rafraîchir lesbords un peu plus tard, les affronta dès lors facilement, en «péra la suture , et ce fut le moins pénible de tous ses efforts. Aujourd'hui, trois ans après la guérison , il ne reste à cette malade d'autres traces de son ancienne difformité qu'une certaine étroilesse de ia bouche , et , sur

la joue, quelques stigmates, comme à la suite «l'une brûlure.

Toutes ces manières de pratiquer la génoplastique ayant été imaginées pour autant de cas particuliers et dissemblables , il serait superflu de les comparer pour en faire ressortir les différences. C'est au chirurgien habile à voir celle qui convient le mieux au cas qu'il a sous les yeux. II en est à peu près de même de la chéiloplaslique. Kn conséquence, je crois devoir en abandonner le jugement à la sagacité du lecteur. Franco l'avait déjà senti , d'ailleurs, et son observation démontre sans réplique qu'il comprenait presque aussi bien la chéiloplas tique et surtout la génoplastique, que les opérateurs modernes. «Vn Jacques Janot, dit-il , eust une défluxion qui lui descendit en la joue, et tomba la dite joue ou la plus grande partie d'icclle , et pareillement des mandibules dont il perdit plusieurs dents, et demeura un pertuis par lequel un œuf d'oye eust pu passer.... Pour venir à la cure, je prins un petit rasoir et coppay le bord ou cuir lout à l'environ. Après je fendoys la peau contre l'oreille cl vers l'œil et vers la mcndibule inférieure; puis je coppay au-dedans, en long et à travers pour allonger les labis, me gardant, toutefois, de venir jusques au-dehors; car il ne failloit pas copper le cuir. J'appliquay incontinent sept éguilles enfilées , desquelles, au bout de quatre ou cinq jours, en tombèrent trois, dont il en fallut remettre d'autres, bref, il fut guéry dedans quatorze jours. » Mais il faut lire dans l'auteur même la narration naïve de celte longue histoire.

Coarclalions anormales.

A la suite de dartres, de brûlures, d'ulcérations, etc., l'orifice antérieur de la bouche se rétrécit quelquefois au point de défigurer le malade et de gêner les fonctions de cette cavité. A la vue d'un pareil mal , la première ressource qui se présente à l'esprit est la dilatation mécanique. Malheureusement ce moyen ne réussit ici que momentanément et n'a peut-être jamais procuré de guérison permanente. Après la dilatation vient l'incision des commissures labiales , qu'on doit avoir soin de prolonger un peu audelà de ce qu'il importe d'obtenir, attendu qu'en se cicatrisant la plaie ne manque pas de se rétrécir plus qu'on ne désire. S'il était facile de faire cicatriser isolément les deux bords de la solution de continuité , celte opération atteindrait, on ne peut mieux , le but qu'on se propose; mais il n'en est pas ainsi. Malgré les linges enduits de cérat, les feuilles de plomb qu'on y interpose; malgré les petits crochets avec lesquels on exerce sur lesanglcsdcla plaiedes tractions continuelles, elle n'en finit pas moins, le plus souvent, par s'agglutiner, et par remettre les choses dans l'état où elles étaient auparavant , si même la difformité ne finit pas par s'en trouver aggravée. Quelques praticiens ont cru triompher plus sûrement de cet obslacle, en traitant la coarctation des lèvres avec un fil de plomb. Un trois-quarts enfoncé de la peau vers la bou-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÈTE

ohe, à l'endroit où la commissure devrait exister de chaque côté, fraie le chemin du fil dont l'extrémité buccale, ramenée par l'ouverture naturelle, doit être réunie à l'autre, afin que le chirurgien puisse les tordre, comme dans la itstuîe à l'anus, et couper insensiblement les tissus interposés. Moins effrayant pour les malades, quoique beaucoup plus long que le précédent, ce procédé n'est guère plus sûr. A mesure que le fil mélaliique tranche les parties, elles se réunissent en dehors, de sorte qu'au fond la ligature n'est pas plus efficace que l'incision.

Excision. Songeant à ces obstacles, à l'insuffisance des moyens connus , M. Dieffenbach a pensé qu'en excisant une partie de l'épaisseur de chaque angle labial , dans l'étendue d'un pouce, par exemple, en laissant tout-à-fait intacte la membrane muqueuse , on arriverait probablement à une réussite complète. Les faits ont justifié sa théorie, et déjà il compte plusieurs succès qui ne laissent rien à désirer. Son procédé, plus facile à comprendre qu'à exécuter, est cependant à la portée de tout le monde. Le chirurgien introduit l'extrémité d'un doigt dans la bouche du malade, pour soutenir et protéger la couche organique qu'il a l'intention de conserver. De l'autre main, il porte une lame de ciseaux sur le bord de l'ouverture coarctée, un peu au-dessus de la commissure, et l'enfonce, avec précaution, d'avant en arrière, entre la membrane muqueuse et les autres tissus, jusqu'au niveau du point où il veut placer l'angle correspondant des lèvres; coupe alors, d'un seul trait et carrément , tout ce qui se trouve compris entre les branches de son instrument; fait, un peu plus bas, une seconde incision, parallèle et en tout semblable à la première , en prenant autant sur la lèvre inférieure qu'il a pris sur celle d'en haut; les réunit ensuite, par une petite section en demi-lune, à leur extrémité postérieure ; isole la bandelette ainsi taillée et l'excise, toujours sans toucher à la membrane muqueuse qu'il décolle encore après coup, tout autour de la déperdition de substance ; en fait autant du côté opposé; écarte doucement les mâchoires du malade, comme pour alonger la toile qui forme le fond de la plaie ; divise transversalement, en deux portions égales, cette couche membraneuse , jusqu'à trois lignes de son extrémité génale; la tire en dehors et la renverse d'abord sur la commissure labiale qu'on vient de créer, ensuite sur ie bord inférieur, puis sur le bord supérieur de la division ; la fixe là , ainsi qu'à la pellicule rouge de chaque bord des lèvres, à l'aide d'un nombre suffisant d'aiguilles fines et courtes, ou de la suture entortillée , soit seule, soit combinée avec la suturc entrecoupée; s'en sert enfin comme d'une bordure et l'unit aux téguments par une sorte d'ourlage, de la même manière qu'un cordonnier unit au cuir de ses souliers le dernier côté du ruban qui doit en couvrir les bords. Si la couche muqueuse, qu'il est inutile de trop amincir, est bien tendue et bien ourlée sur les bords saignants de cette plaie, elle s'y colle avec la plus grande facilite et clans l'espace de quelques jours.

La portion artificielle des lèvres étant amenée de suite au même état d'organisation que la portion naturelle , leur agglutination n'est guère plus à craindre sur les côtés que vers le milieu. Rien n'est plus ingénieux que ce procédé , et tout porte à croire qu'il sera généralement adopté. Applicable à toutes les nuances, à tous les degrés de la maladie , qu'elle soit acquise ou congénitale, à tous les âges, il n'a contre lui que d'être d'une exécution délicate. On devra donc l'essayer toutes les fois que la coarctation ne sera point entourée d'une altération trop profonde de la couche interne des lèvres.

Art. 2.

appareil salivairc.

Fistules.

A. De la glande parotide ou ds ses radicules excréteurs. Il n'y a sorte de moyens qu'on n'ait imaginés pour guérir les fistules salivaires, et, il faut l'avouer, presque tous ont eu quelque succès.

1° La cauférisatio?i , soit avec le fer chaud , soit avec les substances chimiques , employées avec succès par Galien, chez un sujet dont la fistule, suite de parotides critiques , siégeait audessous de l'oreille , par Paré , les. deux Fabrice, Heuermann, M. Boyer, Langenbeck et une foule d'autres , réussit très-bien pour les fistules de la parotide elle-même, c'est-à-dire celles qui tirent leur origine de quelques radicules , non du tronc principal des canaux excréteurs de la salive. Galien eut recours aux emplâtres calhérétiques, Paré à l'eau-forte , Diemerbroeck , Jourdain, au cautère actuel, M. Higgimboltom , à l'acide sulfurique, et M. Boyer, au nitrate d'argent. La pierre infernale mérite la préférence, et parce qu'elle est d'un emploi plus commode, et parce qu'elle produit une escarrhe plus sèche et plus adhérente qu'aucune autre. Cependant, si l'ulcération était étroite et profonde , un trochisque de minium pourrait être substitué au nitrate d'argent, ainsi que je l'ai fait avec succès, en novemble 1831 , à la Pitié, chez un homme qui portait une fistule parotidienne, suite d'une ouverture d'abcès derrière le bord maxillaire. Les styptiques , les astringents , également vantés par quelques praticiens, Becket entre autres, étant moins afficaces que les caustiques, sont depuis long-temps abandonnés.

2" Tentée avec succès par Beaupré , Le Dran , Ruffin, qui inventa une machine à cet effet, la compression, préconisée aussi par Imbert, Jourdain, Richter, suffit presque toujours, quand les malades peuvent la supporter, et quand l'état des parties permet d'en faire usage. Pour cela , on applique de la charpie ou des compresses graduées sur Porifice fisluleux; puis, avec un bandage en fronde et un chevestre , ou des tours de bandes convenablement distribuées, on agit sur ce point de manière à maintenir en contact les parois du conduit malade.

3° Les confections irritantes, proposées par

BOUCHE

Louis, ont pour but d'enflammer le trajet fistuleux , et d'en produire le recollement. Files peuvent être faites avec l'eau d'orge miellée , la décoction de roses de Provins dans du vin rouge , de l'alcohol même , selon que les tissus, dont on veut causer l'inflammation adhésive, sont plus ou moins irritables. C'est un remède qui ne vient qu'en troisième ligne, parce qu'il expose à plus d'accidents et qu'il ne guérit pas toujours, mais qui, dans quelques cas de fistule rebelle, n'est pas à dédaigner.

4° Si rien de tout cela ne réussit, on peut essayer Yexcision, comprendre l'ulcère dans une plaie elliptique, et réunir ensuite, au moyen de bandelettes emplastiques ou de la suture entortillée. Si le mal résiste encore, il ne reste plus à tenter que Y extirpation de la glande; mais ce projet, rapporté à Poutcau par M. Hedelhoffer , n'a , je crois, jamais été mis à exécution. Ce serait , en effet , le cas de dire que le remède est pire que le mal; d'autant plus que ces fistules finissent quelquefois par disparaître spontanément, ainsi que M. Richerand en cite deux exemples.

li. Du canal de S tenon. Appliqués aux fistules du canal de Stenon, ces divers traitements, quoique moins efficaces, comptent cependant encore un certain nombre de cures incontestables.

1° La cautérisation; par exemple, seule ou aidée de la compression , a procuré à Louis une guérison inespérée, chez un sujet qui portait sa fistule depuis dix-neuf ans, et qu'on avait déjà opéré plusieurs fois sans succès. Ferrand , Nédel, Mursinna , Imbert, Jourdain, M. Langenbeck, n'ont pas été moins heureux.

2° La compression, sans le caustique, et comme moyen unique, a, de son côté, paru devoir suffire. Maisonneuve, qui l'a le premier conseillée en pareil cas, l'établit entre la fistule et la glande, dans le but raisonné de fermer le passage à la salive , et de permettre à la plaie de se cicatriser. Son malade, qui avait reçu un coup de sabre à la joue , fut radicalement guéri au bout de vingt jours. Louis, et avec lui la plupart des modernes, ont pensé que, de cette manière , on détermine presque nécessairement l'inflammation de toute l'épaisseur de la parotide, et que, par conséquent, ce procédé ne laisse pas d'être dangereux. Desault crut dissiper ces craintes, en portant la compression sur la glande elle-même, qu'il proposa d'atrophier. Que celte atrophie ait réellement eu lieu, comme Desault le prétend , ou que la parotide ait continué ses fonctions par la suite, comme M. Boyer semble le penser, toujours est-il que la fistule ne tarda pas à se cicatriser, et que le malade ne s'en est jamais ressenti. Quoi qu'il en soit, il y a dans le projet de ces auteurs deux idées qu'il importe de ne pas confondre, celle de Maisonneuve , qui ne veut suspendre le cours de la salive que momentanément, et celle de Desault, qui préfère en tarir la source. Sans croire, avec Heuermann , que la parotide doive alors s'abeéder, s'ulcérer, passer à l'état de squirrhe ou de cancer, je ne puis admettre

cependant l'innocuité d'un semblable moyen , qu'il faudrait, à mon avis, réserver pour les sujets que toute autre opération épouvante ou n'a pu guérir.

7>" Ligature du conduit. Zang, qui partage en partie l'opinion de Maisonneuve et de Desault, renvoie au procédé de Viborg pour atrophier la parotide. Au lieu d'une compression, toujours infidèle, ce chirurgien propose, puisqu'il s'agit d'empêcher la salive de passer, d'appliquer une ligature sur le conduit de Stenon , en dehors delà fistule. Des expériences assez nombreuses sur les animaux lui ont démontré, vers la fin du dernier siècle, que cette ligature est sans danger, et qu'elle réussit toujours. Pour l'exécuter, il conviendrait de faire sur le bord antérieur du muscle masséter une incision verticale, longue d'un pouce, immédiatement au-dessous de l'arcade zygomatique, et diviser successivement la peau, la couche graisseuse, puis une lamelle fibro-celluleuse qui vînt s'épanouir sur le muscle buccinatcur. Le canal une fois découvert, on l'isolerait des autres tissus, notamment de la branche du nerf facial qui en côtoie le bord supérieur. Rien ne serait plus facile ensuite que de l'entourer d'un fil et de l'oblitérer. Nul doute qu'en principe le sacrifice des fonctions de la glande parotide étantdécidé, le conseil de Viborg ne doive être suivi , à l'exclusion de celui de Desault et de Flajani; mais la compression, offrant l'avantage de n'exiger aucune incision, sera néanmoins adoptée de préférence par les malades craintifs et pusillanimes : d'où il suit que ces deux méthodes auront, dans la pratique, chacune leur application particulière.

4° La suture entortillée , comme dans le becde-lièvre, lorsque la portion antérieure du canal est restée libre, suffit, disent Flajani, Perey, Zang, etc., chez beaucoup de sujets, et rend le plus souvent tout autre moyen inutile, quand on l'applique de bonne heure.

5° Dilater, rétablir la conduit naturel. Morand d'abord, et Louis ensuite, sont les deux auteurs auxquels on doit l'idée de dilater le conduit de Stenon, pour en guérir les fistules. Placé en face du malade , le chirurgien saisit l'angle labialavec le pouce introduit dans la bouche, cl les deux premiers doigts de la main gauche appliqués sur la joue si la fistule est à droite, de la main droite si elle est à gauche; le tend et le renverse en dehors; porte, avec l'autre main, la lêle d'un stylet fin, armé d'un fil, dans l'orifice naturel du conduit parotidien; le retire par la plaie où il abandonne le petit selon , donl il réunit les deux extrémités par un nœud, et qui lui sert , dès le lendemain, pour entrainer, jusque dans la bouche, un cordonnet de soie , de l'extérieur vers l'intérieur ; renouvelle chaque jour cette mèche en la retirant parla blessure, et en augmente chaque fois le volume en y ajoutant un fil de plus. S'il élait trop difficile de pénétrer par la bouche, Louis veut qu'on introduise aussitôt le stylet par la plaie. Il doit èlre à peu près indifférent, eu effet , de pénétrer par une voie ou par l'autre. Dans ce dernier cas, néanmoins, le pouce devrait prendre laplace des doigts , afin de redresser le canal ,

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et d'en incliner l'orifice en avant , lorsque le siylet est près de le franchir ; non parce qu'il fait un coude en traversant le buccinaleur, comme on l'admet généralement d'après Louis, mais bien parce qu'il tombe à angle aigu sur la membrane muqueuse qui le ferme en grande partie, et qui parait en reporter le pertuis d'une ligne en arrière.

Dès que la salive passe librement dans la bouche et que l'ulcère est rétracté jusqu'au pourtour de la mèche, on enlève le séton, ou bien, ce qui est mieux, on le coupe au niveau des téguments, afin de le tirer à soi d'environ une ligne, par son extrémité buccale, pour ne l'ôter tout-à-fait qu'après avoir entièrement fermé la fistule , au moyen de cautérisations répétées et d'applications dessiccatives. S'il était toujours facile de retrouver le bout antérieur du canal divisé, si ce canal n'était pas le plus souvent oblitéré depuis long-temps, quand le médecin est appelé, s'il était, après tout, bien important de le conserver , le procédé de Louis , exactement calqué sur l'idée de Méjcan, dans le traiiement de la fistule lacrymale, aurait certainement obtenu l'assentiment général; mais il n'en est point ainsi , et c'est à la méthode suivante que presque tous les operateurs s'en rapportent aujourd'hui.

6° Etablir un nouveau conduit. Deroy } qui, au dire de Saviard, parait avoir imaginé cette méthode, perça la joue départ en part, avec un fer chaud , obtint une perte de substance et guérit son malade. Peu de temps après, Cheselden donna le même conseil. Du phénix s'y prit d'une manière un peu différente. Il se servit d'un bistouri long et étroit; l'enfonça de haut en bas et d'avant en arrière; le fit tourner plusieurs fois sur son axe pour arrondir l'ouverture qu'il venait de faire; introduisit à sa place une canule taillée en bec de plume, destinée à conduire la salive dans la bouche et dont l'extrémité externe, cachée dans la joue, devait correspondre à l'ouverture parotidienne de la fistule. Les bords de l'ulcère furent alors excisés, et, pour le fermer, Duphénix eut immédiatement recours à la suture entortillée. La canule, abandonnée à elle-même, tomba le seizième jour, et la guérison se trouva terminée. Le cautère de Deroy, le bistouri de Duphénix sont avantageusement remplacés, selon Monro, par une alêne de cordonnier. Avec cet instrument que le célèbre chirurgien d'Edimbourg paraissait affectionner beaucoup, il traversa la joue dans la direction naturelle du canal, et se contenta, pour séton, d'un fil passé dans la plaie. Quand le trajet en fut rendu calleux, il enleva ce fil, vit la salive couler par la bouche et s'occupa dès lors du petit ulcère externe. Platner, grand partisan de ce mode opératoire, recommande de faire gargariser la malade avec de l'eau-de-vic pour hâter l'induration de l'orifice interne du nouveau conduit , et de comprimer en même temps la plaie de l'extérieur, ou de la toucher avec le nitrate d'argent. Après avoir traversé les parties, J.-L. Petit veut qu'on agrandisse l'ouverture buccale de la perforation , en y introduisant

chaque jour un petit morceau d'épongé, jusqu'à ce que la fistule soit fermée. Dès qu'il eut passé un simple fil à travers la joue , Tessort vit la salive se rendre daus la bouche : l'emploi de quelques bandelettes agglutinatives suffit pour fermer promptement l'ulcère. Flajani veut qu'avec une aiguille on passe à travers la fistule un double fil de soie, et que l'on se conduise pour le reste comme Monro. Chez un malade qui ne put supporter la compression , Desnuit se servit d'un trois-quarts à hydrocèle pour passer le fil à travers la joue , fixa une mèche à l'extrémité interne de ce fil , et l'entraîna de la bouche jusqu'au fond de la fistule, de manière pourtant à ne pas en gêner la cicatrisation. Retirée et replacée chaque jour un peu plus grosse , la mèche lut supprimée quelques jours avant le fil qui la supportait , et lorsque la plaie était déjà presque complètement fermée. Comme Desault, Bilguer avait recours au trois-quarts; mais, à la place du séton, il laissait à demeure une canule de plomb dans la moitié interne de la plaie, qu'il fermait par dessus. Richter portait dans la bouche un morceau de liège pour soutenir et recevoir la pointe du trois-quarts; employait un séton de fil dont il augmentait graduellement le volume ; le retirait quand le nouveau canal était assez solide ; cautérisait ensuite la plaie de l'extérieur ou la scarifiait, et en réunissait les bords. Dans les cas plus rebelles, il introduisait par la bouche dans le conduit artificiel, et y laissait à demeure une canule en or ou en argent, garnie d'un bouton pour l'empêcher de tomber. Plus récemment, en 1824, M. Alti, croyant perfectionner le procédé , dit de Déclare! , a bien plutôt modifié celui de Desault. La canule d'un petit trois-quarts lui sert à conduire, au travers de la joue, une tente de plomb, percée latéralement de plusieurs trous, soutenue en dehors par un fil qui la retient dans la plaie, et divisée dans l'étendue d'une ligne environ à son extrémité interne en trois branches qui , renversées dans la bouche, l'empêchent d'être entraînée par le fil. Quand la fistule est suffisamment réduite, M. Atti la touche avec la pierre infernale après avoir ôlé le fil, et tâche même de la fermer tout-à-fait. La tente de plomb , abandonnée dans la joue, laisse après elle, en s'échappanl par la bouche au bout de quelque temps, un nouveau canal qui remplace parfaitement l'ancien. Les succès que l'auteur invoque à l'appui de ses idées, en confirment en effet la justesse, et son procédé est, sans contredit, tout à la fois un des plus simples, des plus ingénieux et des plus sûrs qu'on puisse imaginer. Il est assurément préférable, par exemple, à celui de M. Ch. Bell } qui passe, comme Flajani, une aiguille à travers la joue, pour porter un fil, puis un séton dans la fistule, qui, quand l'ouverture interne de la plaie est calleuse, attache un cheveu ou un fil très-fin à l'extrémité externe de ce fil , et se comporte ensuite comme Desault ou Bilguer.

7° Dans l'espoir de rendre l'opération plus prompte et de pouvoir réunir immédiatement l'ulcère, les chirurgiens ont dirigé leur vue

BOUCHE

dans un autre sens, depuis une trentaine d'années. Rejetant toute espèce de corps étranger, M. Langenbecïk à propose de disséquer, d'isoler le bout postérieur du conduit de Stenon , de praliquerau Fond de la fistule une ouverture qui pût permettre de le conduire dans la bouche, et, pour le fixer dans ses nouveaux rapports, de réunir aussitôt les bords de la plaie. Mais ce professeur n'a point trouvé, que je sache, d'imitateurs jusqu'ici, et ne doit point en trouvera l'avenir. M. Lalla dit que la meilleure manière de guérir les fistules salivaires consiste à passer une corde à boyau autravers de la joue, après quoi on tâche d'en engager l'extrémité externe dans le conduit parotidien , pour laisser l'autre dans la bouche, et fermer exactement la plaie, soit par la suture, soit au moyen des emplâtres; comme s'il était toujours possible de trouver au fond d'un ulcère l'orifice du canal de Stenon ! ZaïKj vante cependant ce mode opératoire, lorsque la fistule est très-large et que la portion antérieure du canal est bouchée. Seulement il veut qu'on se serve de la canule du trois-quarts , pour conduire la corde à boyau; que cette corde soit taillée en pointe à l'extrémité qui doit pénétrer du côté de la parotide , et qu'elle ne remplisse pas exactement le canal artificiel, afin que la salive puisse couler sur ses côtés. En réduisant la pratique de Lalla et de Zang à sa véritable expression, on reconnaît bientôt qu'elle ne diffère, au fond , de celle de Desault ou de Ch. Dell , qu'en ce qu'ils se dispensent de retenir leur tente au-dehors, à l'aide d'un corps étranger ; ce qui les met à même de fermer sur-lechamp la fistule, et cela qu'ils parviennent ou ne parviennent pas à placer un bout de la corde dans le conduit naturel delà glande. Il est donc possible qu'on guérisse de cette manière, comme par la plupart des procédés qui ont été indiqués plus haut ; mais elle a l'inconvénient de ne pas arrêter assez solidement le séton dans l'épaisseur de la joue, et de lui permettre de s'échapper trop tôt. C'est un reproche qu'où doit également adresser à Percy, qiii, de son côté, dit avoir plusieurs fois réussi, en usant d'une sonde de plomb, au lieu de la cerde à boyau qu'emploient les Allemands. Pour ne pas le mériter, M. de Guise s'y prit de la manièresuivantechez une jeune personne dont la fistule , déjà trèsancienne, avait résisté aux méthodes les plus variées. Un trois-quarts à hydrocèle, poussé par la plaie , de dehors en dedans et d'avant en arrière , lui permit de porter, à travers la canule de cet instrument , un fil de plomb jusque dans la bouche. Par une seconde ponction, dans le sens dit canal naturel, c'est-à-dire d'arrière en avant , et toujours de dehors en dedans, il put amener aussi l'autre extrémité du fil métallique dans la cavité buccale, en renverser les deux portions sur la face interne de la joue , et réunir la plaie de l'extérieur, à l'aide de la suture entortillée. Au bout de quelques jours, l'agglutination parut complète. L'anse de plomb, dont la convexité correspondait à la fistule, et qui embrassait dans sa concavité les couches internes de la joue , fut retirée avec précaution , et dès

lors la guérison n'a plus été douteuse. Trois observations, rapportées au nom de Béclùrd , dans les Archives , prouvent que ce chirurgien a plusieurs fois imité M. de Guise avec succès. Au lieu de laisser libres dans la bouche les deux extrémités du fil de plomb, il les réunissait et les tordait sur elles-mêmes, dans le but de couper insensiblement les tissus interposés , comme dans la fistule à l'anus. De plus , pour pratiquer la seconde ponction, il portait le trois-quarts par la bouche, afin que le bec delà canule n'empêchât point de la retiréY^ja* le nièine chemin, après avoir placé le second bout delà tente; ce qui n'est pas possible, quand on le dirige de l'extérieur à l'intérieur, comme la première fois. Trouvant qu'il n'est pas aussi facile de passer le trois-quarts par la bouche que par la plaie, et voulant remédier à l'inconvénient signalé par Béclard , M. Grosscrio a proposé un trois-quarts armé d'une canule complètement dépourvue de pavillon. Avec cette modification, on la retire tout aussi facilement parla bouche dans le deuxième temps de l'opération, que par la plaie dans le premier. Enfin, M. Mirault , qui a fait depuis la même proposition , pense qu'une mèche de fil vaudrait mieux qu'une tige de plomb, et qu'à l'aide d'un serrenœud, modelé sur celui de Desault, on atteindrait plus promptement le but que par la simple torsion. Conduit par la même idée que M. Mirault, M. Roux s'est servi d'un selon de soie avec un plein succès. Enfin M. Vcrnhcs n'a pas été moins heureux avec un fil d'or, placé de haut en bas, non en travers comme le veut M. de Guise , et dont il usa comme Béclard pour couper la bride interposée, en le tordant par degrés sur lui-mèm?. Peut-être aussi pourrait-on se bornera percer d'une manière quelconque le conduit parotidien, en arrière, à quelque distance de l'orifice fistuleux; à établir sur la voie que parcourt la salive, une fistule interne, afin de pouvoir fermer celle du dehors. Mais ce procédé , que j'ai proposé en 1823, n'a point encore été mis à l'épreuve. Comme celui de M. de Guise et toutes ses nuances, il ne serait d'ailleurs applicable que dans les cas où la plaie du canal n'est pas trop rapprochée du muscle masséter. Au surplus , pour déterminer la valeur relative de tant de méthodes diverses, il faudrait en quelque sorte se représenter toutes les nuances que peuvent offrir les fistules salivaires. Soas ce point de vue, il en est peu qui n'aient leur côté avantageux. Toutefois, le séton à la manière de Desault ou de Ch. Bell, la tente de plomb de M. Atti, celle de Percy, de Latta ou de Zang, sont préférables à tous égards, et doivent être préférées. Pour se comporter comme M. de Guise ou Béclard, en adoptant la modification proposée par M. Grosserio , il faut que la fistule soit suffisamment éloignée du muscle masséter. Alors c'est la méthode la plus sûre, et qui l'emporte incontestablement sur toutes les autres. G. De la glandé sous-maxillaire. S'il arrivait, comme on en cite des exemples, qu'une plaie ou un ulcère de la région sus-hyoïdienne s'étendit jusqu'à la glande sous-maxillaire, et rcs-

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lât fistuleuse , on aurait à essayer , pour la guérir, tous les moyens passés en revue à l'occasion des fistules de la glande parotide. Si rien ne pouvait tarir la source d'un pareil mal, si surtout l'organe sécréteur lui-même était profondément altéré , menacé d'une dégénérescence fâcheuse, l'extirpation à laquelle Pouteau avait osé songer pour la parotide , serait ici une dernière ressource qu'il ne faudrait pas négliger. M. Amussat l'a pratiquée et n'a eu qu'à s'en louer. Il sera question plus tard du procédé à suivre en pareil cas. .

Ranule ou grenouillelte.

Historique. La ranule est une maladie de peu d'importance, et qui généralement , comme le dit M. Boyer, n'est pas dangereuse. On l'a vue plus d'une fois cependant compromettre la vie des malades, et, dans tous les cas, elle est assez gênante pour qu'ils songent à s'en faire débarrasser. De Ililden en cite une qui remplissait toute la bouche; Marchelli , une autre qui allait jusqu'à comprimer les artères carotides et la trachée artère. Alix dit en avoir opéré une qui était sur le point de suffoquer un enfant, et Taillardaut, une autre assez volumineuse pour empêcher le malade de manger. Enfin Burus assure qu'un homme adulte, qui attendait dans le cabinet de Cline , avait la respiration tellement embarrasséepar la présence d'une grenouillelte, qu'il tomba sans connaissance après avoir éprouvé de violentes convulsions. Quoique les anciens n'aient que très-imparfaitement connu la nature de ce mal; que les uns en aient fait une tumeur enkystée avec Celse; que d'autres, avec Aetius, l'aient rapportée à la dilatation variqueuse des veines sublinguales, ou bien au cancer avec Abu'l-Kasem, ou l'aient considéré avec Paracelse comme un apostème des vaisseaux de la langue, comme un abcès ordinaire avec Aranzi, ils n'en ont pas moins essayé de le guérir par presque tous les moyens employés depuis que Louis s'est efforcé de prouver que ce n'est autre chose qu'une tumeur due à l'accumulation de la salive, soit dans la glande maxillaire elle-même transformée en kyste , soit dans son conduit excréteur énormément dilaté.' Au lieu de salive pure et limpide , ou de salive épaissie , de mucus, de matière purulente, ou d'une substance visqueuse plus ou moins consistante, la poche morbide est quelquefois remplie de graviers, de sables ou même de véritables calculs. Elle était formée par une concrétion tellement dure, dans un cas rapporté par Tulpius, qu'on fut obligé de la détruire avec le cautère actuel. Schullz, E. Kœnig , V. Rieddlin , citent des faits du même genre, qui ont également étérencontréspar J.-L. Petit, Freeman, Sabattier, Taillardaut, Loderr M. Boyer. Dans toutes ces observations, l'indication était précise. Une incision suffisamment étendue de la tumeur a permis d'en extraire les corps étrangers, et la guérison ne s'en est point fait attendre.

Indications. La grenouillelte proprement dite exige d'autres attentions. L'expérience a prouvé

qu'il ne suffit pas d'évacuer le liquide pour en prévenir la rétention nouvelle. L'incision , les caustiques, les tentes, la dilatation, l'excision, l'extirpation , les canules à demeure, le séton, etc., ont eu tour à tour leurs partisans sur ce point.

1° L'incision qui se présente d'abord, vide à l'instant la tumeur et semble guérir le malade. L'organisme a dû d'ailleurs en donner la première idée , puisque la ranule s'ouvre assez souvent d'elle-même. Hippocrate la recommande déjà, et la pratiquait avec une lancette. Celse et Aélius eu parlent , mais ne paraissent pas lui accorder une grande confiance, non plus que Rhazès qui la redoutait à cause de vaisseaux que le bistouri peut diviser en même temps. Quoiqu'un peu plushardi, Abu'l-Kasem n'osait y avoir recours que pour les tumeurs sous-linguales, de couleur blanchâtre et fluctuantes, attendu qu'en incisant les autres, on court risque de les faire passer à l'état cancéreux; c'est-à-dire qu'Abu'l- Kasem avait été conduit, sans le savoir, à distinguer la véritable grenouillelte des tumeurs avec lesquelles on la confondait de son temps. Au lieu d'enfoncer l'instrument dans le kyste même, Paracelse se contentait, lui, d'ouvrir les vaisseaux qui s'yrendent, et ne peut guère être compté, par conséquent , au nombre des partisans de l'incision delà ranule. Lorsqu'on y sent de la fluctuation , Aranzi , qui ne la distingue pas des abcès, veut qu'on l'ouvre avec le phlébotome,etP. Forest dit qu'elle ne revient pas, si, après l'avoir incisée, le chirurgien a soin de la presser et d'en faire sortir toute la matière. Selon Bartholin, Six attendait que l'inflammation eût cessé dans la tumeur , et la perçait alors d'outre en outre pour en faire sortir le contenu. Malgré les raisons de V. D. Wiell et l'expérience de chaque jour, Jourdain soutint encore, vers le milieu du dernier siècle, qu'une large incision avec la lancette guérit très-souvent la grenouillette, et qu'on peut s'en tenir à ce moyen. Il est en effet des sujets qui se trouvent ainsi débarrassés pour toujours de leur mal; mais tout le monde convient aujourd'hui que ce n'est là qu'un remède palliatif, et qu'en général le kyste salivaire ne tarde pas à se remplir de nouveau. 2° Cathérétiques. — Injections. — Tentes. Pour conserver à l'opéraiion une partie de son ancienne simplicité, pour empêcher la plaie de se refermer trop vite, pour obtenir enfin une cure que l'incision seule était loin de procurer toujours , Paracelse maintenait dans la plaie des substances détersives; Purmann y introduisait des slyptiques, et fut imité avec succès par V. D. Wiell; Camper la touchait avec la pierre infernale, et Acrel y laissait un bourdonnet de charpie imbibé d'esprit de sel ; Callisen veut qu'on y mette de la charpie simple ou qu'on en cautérise le fond avec un acide minéral; ce qui fait, dit-il, que le kyste se détache et qu'on peut l'enlever. Un chirurgien de Saltzbourg, cité par Sprengel, trouva plus commode d'y faire des injections avec de l'eau-de-vic camphrée ou de l'essence de térébenthine , et guérit son malade. lien a été de même du sujet dont parle

DOUCHE

M. Haimc de Tours , et qu'il guérit aussi à l'aide d'injections, en déterminant l'adhésion des parois du kyste. Leclerc n'avait pas été moins heureux avec le nitrate acide de mercure, et l'observation de Sabattier prouve qu'une tente de charpie, renouvelée ou nettoyée chaque jour, suffit, après l'incision de la ranule, pour en rendre la plaie fisluleusc et la guérison radicale. Cependant, comme il n'est pas rare que la maladie résiste à celle combinaison de moyens, on a songé à détruire une partie du sac qui la constitue.

o3 Cautérisation. Les caustiques élaient employés dès le temps d'Aétius. C'est un mélange d'acides sulfuriqucs et de miel que préférait Dioliis. Mais le fer chaud a trouvé un plus grand nombre de partisans que les escharroliques proprement dits. Cesdcrniei\s,cn effet, sont moins faciles à manier, d'une action moins sûre, et presque toujours dangereux quand on les porte dans une partie aussi délicate que la bouche. Paré, qui en avait bien senti les inconvénients, imagina d'enfoncer une espèce de trois-quarts chauffé à blanc, dans la tumeur, à travers une plaque métallique destinée à protéger les parties environnantes. De celte manière, il obtint une perte de substances, la plaie resta fisluleusc et la grenouillelle ne revint pas. Aqiiapendentc portait son cautère à travers une canule fenêtrée; Louis donne à peu près le même conseil : c'est-à-dire qu'il préfère le cautère actuel à l'instrument tranchant; il fait seulement remarquer qu'en plaçant l'ouverture en avant, on s'expose à voir la salive jaillir et s'échapper involontairement de la bouche. Néanmoins, autant peut-être par suite de l'effroi qu'elle cause au malade, que parce qu'elle n'est pas non plus infaillible, la cautérisation est assez rarement employée de nos jours. M. Larrey, qui veut que le fer incandescent traverse la tumeur de part en part, est à peu près le seul qui continue de lui accorder la préférence.

4° Excision. Régularisant le procédé de La Cerlata qui accrochait la ranule avec une érigne et l'excisait avec un rasoir, ou celui d'Aquapendenle qui la saisissait avec une pince et la coupait avec des ciseaux, ou en faisait la ligature, Tulpius, J.-L. Petit, Desault, Richter, se sont efforcés de démontrer qu'en enlevant un lambeau suffisamment large du kyste, la tumeur ne se reproduit presque jamais. Le fait est que dans sa pratique à l'Hôtel-Dieu, Desault a presque toujours réussi de cette manière, dont M. Cofey dit avoir aussi beaucoup à se louer, et que M. Boyer, qui ne se comporte pas autrement, en a la plus haute idée. On l'exécute diversement, au surplus. Le mode le plus simple et le plus sur est le suivant. Les mâchoires du malade étant écartées autant que possible, le chirurgien, armé d'un bistouri droit, commence par faire une incision en demi-lune, à convexité externe, sur presque toute la face gencivale de la tumeur; saisit ensuite, avec de bonnes pinces à disséquer, le lambeau ainsi taillé et le détache à coups de ciseau, en lui donnant la forme d'une ellipse. Aucun vaisseau de quelque impor-

tance n'est habituellement lésé. C'est à peine s'il s'écoule quelques gouttes de sang, et si le malade éprouve de la douleur. Les pansements sont inutiles, et la plaie, qui se réduit de jour en jour

sans se fermer tout-à-fait, met à l'abri de toute récidive , du moins le plus ordinairement.

5<> Extirpation. Toutefois, Loder, Sabattier, ont vu la maladie résister à ce traitement , et plusieurs auteurs avaient déjà soutenu que le plus sûr est d'extirper la grenouillette ou de la détruire en entier avec les caustiques. Un passage assez obscur de ses œuvres tendrait à faire croire que Celse lui-même a conseillé celte extrême ressource. Traitant des tumeurs sous-linguales, il veut, quand elles ne cèdent pas à la ponction, qu'on incise la peau qui les recouvre, afin de les extraire, en évitant de blesser les vaisseaux, pendant qu'un aide écarte les lèvres de la plaie. Mercuriali, le premier auteur qui l'ait nettement prescrite, soulève la tumeur avec une érigne, la coupe à sa base dans la bouche et dit que, si on ne détruit pas tout le kyst la maladie ne manque pas de se reproduire. Diémerbroeck commençait par la fendre en croix et l'exlirpait ensuite tout entière. Sans aller aussi loin, Alix l'incisait largement, mais en long, et enlevait ensuite autant qu'il pouvait du kyste avec des ciseaux. Dans un cas extrêmement grave, Marchelti, qui avait porté une mèche jusque dans la bouche, en pénétrant par la région sus-hyoïdienne, n'en fut pas moins obligé d'extirper tout ce qu'il put de la tumeur et de consumer le reste avec le fer chaud. 11 parait évident, néanmoins, que l'extirpation complète n'est presque jamais indispensable, à moins que le mal ne soit menacé d'une fâcheuse dégénérescence ou transformé en tumeur solide. Autrement il suffit réellement d'en exciser la portion qui fait saillie dans la bouche; d'autant mieux qu'en touchant alors le fond de la plaie un peu fort avec le nitrate d'argent , l'exfoliation s'en opère très-facilement.

0° Dilatation. Bien que la maladie tienne, en général, à ce que le cours de la salive n'est pas libre; bien que Louis, imité par Leclerc, soit parvenu à déboucher les orifices des conduits de AVarthon, qui paraissaient comme deux aphlhes sur les côtés du frein; qu'il ait pu les dilater en y plaçant une sonde, et que les malades, ainsi traités, soient guéris, il faut cependant convenir, avec Richter, que la dilatation serait ici la ressource la plus fautive, la plus minutieuse et souvent même d'une application tout-à-fait impossible. L'excision à la manière de M. Boyer a, sans contredit, sur elle, d'immenses avantages, sans exposer aux mêmes tâtonnements, aux mêmes difficultés.

7° Canule à demeure. Cela n'a pas empêché quelques opérateurs modernes de se prononcer pour l'incision, qu'ils ont cru rendre plus efficace en la combinant avec l'emploi d'une canule laissée à demeure dans l'ouverture du kyste. L'idée d'une pareille association n'avait point, que je sache . été publiée avant Sabattier. Encore cet auteur ne parle-l-il . lui, que d'une canule laissée dans la plaie, assez long-temps pour la ren-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

ùre calleuse. Mais, de son temps, elle s'était évidemment offerte à l'esprit de quelques autres praticiens , puisqu'il parle d'un malade qui en portait une depuis trois ans, et auquel il conseilla de la garder encore. Longue d'environ un pouce, portant à l'une de ses extrémités un boulon lenticulaire qui l'empêchait de pénétrer trop avant, elle ne gênait sensiblement, ni la parole, ni la mastication de l'individu qui en faisait usage. C'est cette canule que M. Dupuytren a modifiée d'une manière ingénieuse, en la faisant considérablement raccourcir, et terminer par une plaque lenticulaire à ses deux bouts. Après avoir ouvert et vidé le kyste, ce professeur y engage l'un des boutons de son instrument , dont l'autre disque doit rester dans la bouche. Les tissus qui en embrassent le collet sont bientôt assez resserrés pour qu'il ne puisse plus se déranger, ni dans un sens, ni dans l'autre. La salive s'échappe par son canal, et les malades le gardent ainsi tant qu'on le juge nécessaire , quelquefois même toute leur vie, sans en être réellement incommodés. M. Dupuytren veut encore que les plaques de sa canule, qui doit être en or, en argent ou en platine, soient convexes à leur surface libre seulement, et concaves en dedans, afin que les aliments n'aillent pas se placer entre elles et les parois du kyste. Lîien n'empêche , il est vrai , d'essayer cette méthode , qui, au dire des nouveaux éditeurs de Sabattier, réussit constamment à l'Hôtel-Dieu. Mais, au fond, je ne vois pas qu'elle ait une grande prééminence sur la simple excision, qui, de son côté, est rarement suivie d'insuccès entre les mains de M. iioyer. On voit, d'après cet exposé, que le traitement de la grenouillelte est entièrement calqué sur celui de l'hydrocèle , ainsi que M. Ilairne l'a d'ailleurs remarqué avec Purmann , qui cherchait déjà à produire l'inflammation adhésive du kyste salivaire , comme on fait naître l'inflammation adhésive de la tunique vaginale. 11 n'y manque pas même le séton , qu'on pourrait essayer avec quelque probabilité de succès , si les autres moyens n'étaient pas mille fois plus rationnels. Ainsi que le prouve la pratique de M. Physick, qui l'emploie depuis long-temps, les observations de M. Lloye qui en fait également usage à Londres, et le travail publié récemment par M. Laugier, cette ressource est effectivement douée d'une certaine efficacité.

Tumeurs salivaires étrangères au canal excréteur.

Des tumeurs salivaires, du moins en apparence , se rencontrent parfois ailleurs que sur les côtés de la langue. J'ai traité à l'hôpital Saint-Antoine un malade qui en porte une depuis long-temps , entre la lèvre et l'arcade alvéolaire supérieure gauche, et qui s'en débarrasse tous les mois, en y faisant plonger un bistouri ou une lancette. M. Grœfe dit en avoir souvent observé dans l'épaisseur des lèvres. Wilmer en cite une qui avait son siège dans la mâchoire inférieure, et M. Dupuyiren en a fréquemment vu dans l'épaisseur même des os. Celle que M. Latour a traitée oc-

cupait une grande partie de la joue , et M. Ricord a publié sous le titre d'hydatide de la fosse canine, un fait qui appartient probablement au même genre de lésion. Toutes les méthodes susindiquées leur sont applicables; mais quand on veut en obtenir la guérison définitive, c'est à l'excision simple ou aidée de la cautérisation , ou bien à l'extirpation qu'il convient d'avoir recours.

La blessure des conduits salivaires peut aussi donner lieu à des tumeurs de ce genre , même sur le trajet du canal de Stenon. M. Verhnes du Tarn en a récemment fait connaître un exemple intéressant : à la suite d'une lésion traumatique , il survint en dedans de la joue une petite tumeur oblongue , remplie de salive , que M. Verhnes est parvenu à guérir en la traversant avec un petit trois-quarls, traînant après lui un double fil d'or dont il s'est servi en guise de séton. Si pareil cas se représentait , la conduite de ce chirurgien devrait être imitée, à moins toutefois qu'on ne voulût s'en remettre tout simplement au procédé de Béclard pour les fistules salivaires, ou bien au traitement de la grenouillelte.

Art. 3.

Langue.

Filet.

L'espèce de repli fibro-muqueux qui fixe la portion libre de la langue à la face postérieure du menton , et qu'on appelle frein quand ses dimensions sont bien proportionnées, prend le nom de filet lorsqu'il est trop long d'avant en arrière, ou trop court de haut en bas. L'enfant se trouve alors dans l'impossibilité de téter. La pointe de la langue , arrêtée contre la paroi inférieure de la bouche, ne lui permet pas de la tirer au dehors pour saisir le mamelon. C'est donc une disposision qui pourrait avoir de graves conséquences, si on ne s'empressait d'y remédier. Seulement , on doit se garder de croire que l'enfant a le filet dès qu'il ne tette pas, ou qu'il tarde trop à parler. De tels accidents, que mille causes diverses peuvent produire, ne dépendent du frein de la langue, que si le doigt, glissé dans la bouche, ne peut pas être saisi par elle, s'il est impossible à sa pointe d'arriver jusque sur les lèvres , et c'est alors uniquement qu'il faut songer à la section du filet.

Historique. Rien n'indique , si ce n'est un mot de Cicéron , que celte petite opération ait été décrite avant Cclse , qui, pour la pratiquer, veut qu'on soulève la langue avec des pinces et recommande déjà de prendre garde d'en couper les vaisseaux. Au lieu de pinces, Paul d'F.gine, Abu'l-Kasem , employaient un crochet , pour éviter plus sûrement l'hémorrhagie. Avicenne traversait la base du filet avec une ligature et se passait ainsi de l'instrument tranchant. De la Cerlata, qui blâme les sages-femmes d'arracher le filet ou de le couper avec l'ongle , le détruisait avec un instrument particulier, et soulevait

BOUCHE

la langue avec deux doigts, Les ciseaux pointus de Fnedericb sont rejetés avec raison par d'Aquapendente, qui s'élève avec force contre la mauvaise habitude des matrones, déjà signalée par de la Cerlata. Après avoir soulevé la langue , J. Fabrice saisit le filet entre deux doigts, le divise à petits coups , au moyen d'un bistouri courbe, et dit d'ailleurs, que cette opération est rarement indispensable. De Hildcn est du même avis, et la pratiquait avec un instrument fendu , qui servait à la fois de ciseaux et de fourche pour soulever la langue. La fourchette émoussée et les grands ciseaux imaginés plus tard par Scullet et par Solingcn, sont inutiles. L'idée de couper le filel avec un bistouri incandescent, comme le faisait Lanfranc, serait aujourd'hui ridicule. L'instrument à ressort de J.-L. Petit, vanté par Platner, parut trop incommode à Le Dran , qui soutient que des ciseaux mousses suffisent toujours, et qu'il est superflu d'aller, comme Dionis, déchirer la plaie pour l'agrandir avec le doigt, lorsque l'incision est faite. La spatule fendue de lîichtcr et de Calliscn, les ciseaux courbes et mousses, inventés par G. Schmitt, ne sont point usités parmi nous, quoiqu'à la rigueur ils puissent très-bien atteindre le but que se proposaient leurs auteurs. Toujours ingénieux à construire de nouveaux instruments, M. Colombat vient d'en proposer un qui me parait tout-à-fait inutile, ainsi que l'excision qu'il veut mettre à la place de l'incision simple. Manuel opératoire. On s'en tient à la méthode de Le Dran, c'est-à-dire que l'enfant étant assis la tête renversée sur sa nourrice, ou quelque autre personne qui ne se laisse pas intimider par ses cris , le chirurgien lui soulève la langue avec un ou deux doigts de la main gauche, pendant qu'avec l'autre main, armée de ciseaux mousses, il en divise rapidement le frein. Toutefois, comme le volume des doigts gêne souvent le reste de l'opération, on a généralement adopté, depuis J.-L. Petit, une sonde cannelée, dont la plaque fendue , mise à leur place , protège en même temps les vaisseaux. Lorsque le filet est bien engagé dans la bifurcation de celte plaque, l'opérateur en relève un peu la tige vers le front de l'enfant, afin de repousser la langue en arrière et en haut ; introduit ensuite les ciseaux par dessous, et coupe, d'un seul trait, la petite membrane ainsi tendue, en ayant soin de diriger la pointe de l'instrument un peu en bas, pour être plus sûr de ne faire courir aucun risque aux artères ranines. La plaie n'exige aucune précaution, et il est extrêmement rare que le petit malade en souffre au-delà de quelques heures. Les mouvements de l'organe en préviennent l'agglutination , et je ne vois pas qu'à ce sujet il soit besoin de la toucher avec le nitrate d'argent comme le conseille M. Hervez de Chegoin. Le tétanos qui en fut la suite chez cet enfant dont parle J. Fabrice, et qu'avait opéré un charlatan, n'a jamais été observé depuis. Au dire de quelques auteurs , deux accidents graves , l'hémorrhagie et le renversement de la langue dans le pharynx , peuvent cependant se manifester après la section du filet. Le premier est arrivé à Roonhuysen lui-même ,

qui ne put arrêter le sang qu'en portant du vitriol au fond de la plaie. Maurain courut encore plus de risque*. Il fallut en venirau cautère actuel. J.-L. Petit cite deux cas où l'opération ayant été mal faite, les sujets seraient évidemment morts , s'il ne leur avait à l'instant porté remède. Une circonstance qui aggrave ici le danger, c'est que, au lieu d'être craché au-dehors, le sang est avalé à mesure qu'il s'écoide , et que, si on ne le surveille, l'enfant peut succomber avant qu'on n'ait reconnu la cause de son mal. Avec l'emploi de la sonde et la précaution d'inciser plus près de la paroi inférieure de la bouche que de la langue , il est presque impossible qu'une pareille hémorihagie se présente. Si elle avait lieu , toutefois, on l'arrêterait en portant sur le point qui donne , la tête d'un stylet chauffé à blanc ou bien . comme le fit J.-L. Petit, à l'aide d'une fourche de bois, longue d'un pouce, garnie de linge, prenant son point d'appui contre la face interne de la symphyse maxillaire d'une part, et embrassant de l'autre le sommet de la plaie, pendant qu'une petite bande passée en travers dans la bouche, ramenée , puis croisée au-dessous de la mâchoire et relevée au-dessus des oreilles pour être fixée au bonnet de l'enfant , empêche la langue de se mouvoir. Deux petites tiges, réunies d'une manière quelconque par le milieu , comme pour en former une pince . avec laquelle on saisirait la partie saignante , et qu'on ferait agir en poussant un coin entre les deux moitiés de son autre extrémité, arriverait au même but, et l'atteindrait même encore plus sûrement. La mollesse naturelle des tissus et la rétraction des artères rendrait, en général, la ligature recommandée par Courtois tout-à-fait inapplicable.

Quant au renversement , les modernes ont peine à en admettre la possibilité. J.-L. Petit, qui en a vu trois exemples, l'explique en disant que, le frein une fois coupé, la langue devenue libre se relève et se dirige vers le gosier avec d'autant plus de facilité que l'enfant , qui jusquelà n'avait pu téter, suce avec une sorte de voracité. Dans un cas, ce praticien la relira trois fois du pharynx ; mais à la quatrième , le malade mourut faute de secours. J.-L. Petit a vu le renversement dont il s'agit pendant la vie, et en a constaté l'existence après la mort : c'est donc un fait irrécusable. Je ne vois pas d'ailleurs qu'il soit si difficile à comprendre , ni pourquoi on révoquerait en doute ce que les voyageurs ont dit de ces Orientaux, de ces Nègres qui, pour se soustraire à de trop rudes châtiments, se font mourir en avalant leur langue. On le prévient en ne donnant pas trop de profondeur à la section du filet. Pour y remédier, il faut, à l'aide du doigt, ramener la langue à sa situation naturelle , faire presque continuellement téter l'enfant tant qu'il y a du danger, et quand il ne tette pas. lui tenir la langue abaissée avec la bande dont il a été question tout à l'heure en traitant de l'hémorrhagie.

Ankyloglosse.

Les adhérences de la langue avec la bouche

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

ont, de tout temps, fixé l'attention des chirurgiens. Qu'elles soient congénitales ou acquises, le résultat d'inflammation simple ou le produit de lésions plus profondes, anciennes ou récentes, l'instrument tranchant n'en est pas moins le seul moyen à leur opposer. Aétius dit qu'il faut saisir la membrane anormale ou la cicatrice avec un crochet , pour la diviser avec les précautions nécessaires. Vers le milieu du dix-septième siècle, J. Helhvig, consulté par un individu qui ne pouvait articuler les sons, détruisit par la dissection les adhérences de sa langue , et lui rendit ainsi la parole. De nos jours, on ne se comporte pas autrement. Seulement il importe de ne pas s'en laisser imposer par une disposition qu'on a quelquefois rencontrée chez les nouveau-nés. Leur langue alors est simplement collée, soit contre la voûte palatine comme l'a vu Louis, soit à la paroi inférieure de la bouche; ce qui a fait croire à plus d'une commère que l'enfant n'avait pas de langue. Le doigt, le manche d'un scalpel ou d'une spatule, suffisent toujours pour détruire cette simple agglutinatien , qui n'est peut-être au fond que le principe d'une ankyloglosse véritable. La conduite à suivre serait encore la même chez l'adulte , si on était appelé avant que les adhérences , résultat d'une inflammation en nappe, eussent acquis une certaine solidité.

1° S'il n'y a que quelques brides peu étendues sur les côtés du frein, on les incise avec des ciseaux, comme le blet, et avec les mêmes précautions. On divise de la même manière celles qu'il n'est pas rare de voir s'établir entre les joues et les bords de la langue, à la suite de l'inflammation mercurielle de ces parties, à la suite aussi des autres phlegmasies de la bouche, et dont MM. Duval , Cullerier, Bernard, ont communiqué des exemples à l'Académie. Si elles avaient une certaine largeur, on devrait les exciser, au lieu d'en pratiquer la simple division. Après les avoir détachées de la paroi buccale, d'un coup de ciseaux , on les reprendrait près de la langue, pour les emporter d'un second trait avec le même instrument. On peut également les enlever en les embrassant l'une après l'autre avec une pince par leur milieu, pendant qu'avec des ciseaux ou le bistouri on en détache les bords.

2° Lors , au contraire , que ces adhérences sont intimes, celluleuses, comme on dit, non membraneuses ni filamenteuses, la dissection a besoin d'en être faite avec plus de ménagements et de précautions. Le chirurgien placé en arrière et à droite du malade, dont la tête est tenue renversée sur un oreiller , le bras de la nourrice ou la poitrine d'un aide, tâche d'écarter, au moyen du doigt indicateur gauche, d'une spatule, d'une plaque de sonde ou de quelque autre instrument approprié , la partie libre de la langue du point de la bouche qui la retient immobile; divise peu à peu, avec un bistouri droit, porté en dédolant, toutes les lamelles, tous les liens contre nature qu'il a l'intention de détruire, en n'oubliant pas, à la région inférieure surtout, d'incliner un peu le tranchant

du couteau vers la paroi de la bouche, ou de l'écarter, autant que l'état des parties le permet, du corps même de la langue, afin d'éviter plus sûrement les vaisseaux; fait éponger le sang pendant cette dissection , à mesure qu'il s'écoule; s'arrête de temps en temps , pour que le malade respire et se gargarise; cautérise avec le fer chaud , s'il y a hémorrhagie ; se borne à prescrire quelques lavages styptiques ou astringents, dans les autres cas, et termine en passant son doigt sur tous les points de la plaie, pour s'assurer qu'il n'existe plus aucune adhérence nuisible. Des gargarismes adoucissants, des mouvements étendus et fréquents de la langue, le soin de glisser souvent le bout du doigt entre les surfaces divisées, pour en prévenir le recollement, sont tout ce qu'il reste à conseiller jusqu'à la guérison complète, qui s'effectue généralement du cinquième au trentième jour , mais qui a besoin de tous ces soins pour s'effectuer sûrement.

Excision.

Historique. La gangrène , l'induration , les tumeurs fongueuses, squirrheuses, les ulcères cancéreux, les véritables cancers, sont les principales affections qui peuvent exiger l'ablation de la langue , en tout ou en partie. C'est une opération qui n'est entrée que depuis assez peu de temps dans la pratique. Arrêté par l'idée que la langue est l'organe exclusif de la parole, quoique J. Lange dise déjà l'avoir effectuée plusieurs fois pour cause de gangrène , on ne songeait qu'en tremblant à une pareille ressource, avant que Louis ne fût venu montrer que beaucoup d'individus , privés d'une grande partie de cet organe, n'en continuent pas moins de parler et d'apprécier la sapidité des corps. Le laboureur dont parle Roland de Saumur, et qui avait perdu la langue jusqu'à sa racine , par suite de gangrène, parlait, crachait, avalait sans difficulté, et percevait les saveurs. La jeune fille observée à Lisbonne par de Jussieu ; cette Marguerite Cuting, dont il est fait mention dans les transactions philosophiques; Marie Gulard, que citent Bonami et Louis; la fille A. -M. Federlin, dont Auran a fait connaître l'histoire ; ce jeune homme auquel des corsaires arrachèrent la langue , parce qu'il ne voulait pas se faire musulman , et que Tulpius affirme avoir vu ; cet autre, qui l'avait eu coupée par des voleurs, et que Zacchias dit avoir observé, étaient dans les mêmes cas. On sait d'ailleurs qu'en Allemagne, en Italie en Espagne, etc., on a longtemps puni les malfaiteurs en leur coupant la langue , et que , pour la plupart , ils conservaient cependant la faculté de parler. Tout le monde, enfin, connaît les deux observations si naïves d'A. Paré : 1° d'un faucheur qui , muet depuis trois ans, pour avoir perdu une portion de la langue, chatouillé par un de ses camarades , pendant qu'il tenait un vase entre les dents, fit un effort, proféra quelques paroles à sa grande surprise, et qui, tirant parti décrite aventure , filùt par apprendre à parler distinc-

BOUCHE

tement avec son écuellcou une petite cupule en bois; 2° de ce jeune garçon, à qui on avait coupé la langue, et qui recouvra la parole en faisant usage de l'instrument inventé par le faucheur précédent. Mais s'il est bien prouvé que la perte de la langue n'entraîne pas toujours une mutilé complète, il ne l'est pas moins que son amputation a plus d'une fois été pratiquée sans nécessité bien évidente. On s'en dispenserait aujourd'hui, par exemple, et on n'imiterait pas Pimpernelle, quoique l'organe fût assez gonflé pour proémincr au dehors , a moins qu'il n'y eût en même temps une véritable dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse.

Manuel opératoire L'opération, au reste, s'exécute de manières assez diverses, et doit effectivement varier selon que la maladie occupe tel point de l'organe plutôt que tel autre. Des pinces-érignes et des ciseaux courbes sur le plat suffisent pour l'excision des tumeurs à pédicule plus ou moins large, qui ne se manifestent guère à la langue que sur sa face dorsale. La ligature n'aurait pas le même avantage, et , pour peu qu'on doute d'avoir tout emporté, il est en outre utile de brûler le fond de la plaie avec un fer chaud. Si l'altération était bornée à la couche tégumenlaire, ce qui, pour le dire en passant, est bien plus commun qu'on ne pense, il faudrait, comme l'a proposé M. Lisfranc , et comme Walcns, d'après Bartholin, paraît l'avoir fait il y a déjà long-temps, n'enlever que les lames dégénérées et ménager avec prudence le tissu charnu qui reste ordinairement sain. Quand l'ulcère chancreu.r est plus profond et situé sur les bords, on ne se sert plus, pour le détruire, du bistouri courbe, comme le fit ce chirurgien dont parle Ruysch. La pointe de la langue enveloppée d'un linge sec est tirée à l'extérieur par la main d'un aide qui l'incline du côté opposé à celui du mal. L'opérateur , armé d'un bistouri droit, commence par une incision de plusieurs lignes sur la face inférieure et dans toute la longueur de l'organe, en pratique une autre sur sa face dorsale, cerne ainsi le cancer, en y comprenant même une certaine épaisseur des parties saines, le soulève dès lors avec une pince ou uneérigne, et en termine promptement l'excision. Le cautère actuel, sans être de rigueur, devient nécessaire à la fin, comme dans le cas précédent. Lorsque la désorganisation est encore plus profonde ; lorsque , surtout , elle s'étend très-loin en arrière, et que pourtant il parait possible de conserver une des moitiés delà langue , il est permis de songer à la ligature , à ce que M. Mayor de Lausanne appelle ligature en masse. Elle mettrait plus sûrement à l'abride l'hémorrhagie que le bistouri, et rien n'empêche, employée d'une certaine manière, de la porter jusqu'auprès du larynx. Le procédé de ce chirurgien est des plus faciles. On transperce d'abord l'organe de bas en haut et d'avant en arrière à sa partie la plus reculée, avec un bon bistouri qui , ramené à soi, en divise la longueur en deux parties égales , sans toucher aux artères voisines. L'opérateur porte

ensuite l'anse d'un fort ruban de fil, jusqu'au delà du mal, sur le tronçon affecté; en passe les deux bouts, séparément, dans une tête métallique , taillée carrément et percée de deux ouvertures légèrement convergentes, puis ensemble , dans quatre , cinq, six, sept, huit ou neuf boulettes de même nature percées d'un seul trou, commodes grains de chapelet, enfin à travers une canule destinée à soutenir, à pousser ces espèces de perles, et qui doit être soutenue elle-même par un tourniquet ou un petit treuil sur lequel on arrête l'extrémité de la ligature ; embrasse ainsi la base du lambeau qu'il veut détruire; tourne le petit treuil, et, quand la constriciion est portée assez loin , fixe la portion libre de l'appareil à la commissure labiale, soit au moyen d'un fil, soit avec une petite bande. Chaque jour et même plusieurs fois le jour, on augmente la pression de la même manière. Les tissus se charbonnent , se mortifient bientôt, et tombent ou peuvent être excisés sans danger le troisième ou le quatrième jour. Le serrenœud de M. Mayor, véritable perfectionnement de l'instrument à peu près semblable, imaginé par MM. Bouchel et Braun , a l'avantage, par suite de sa flexibilité, de se mouler sans peine sur les inégalités de la langue, de n'occasioner que très-peu de gène dans l'intérieur de la bouche, et de permettre une constriction tout à la fois lente, énergique et permanente. A son défaut, néanmoins, le serre-nœud de Desault ou celui de Levret pourrait être employé ici tout aussi bien que pour la ligature des polypes en général. Si toute la largeur de la langue était envahie, soit à sa pointe seulement, soit jusqu'auprès de sa base, la ligature serait encore applicable. On en trouve la preuve dans les observations de La Motte et de Godard, chacun dans un cas différent. Ev. Home et Mirault passèrent un double ruban par le centre , et en ramenèrent les deux moitiés pour les nouer sur les côtés de l'organe qu'ils parvinrent à trancher ainsi et à faire tomber par suppuration. Mais toutes les fois que la tumeur ne s'étend pas trop en arrière et qu'elle laisse un peu de tissu sain sur les bords, l'excision avec l'instrument tranchant est préférable. Louis voulait, avec les anciens, qu'après l'avoir accrochée à l'aide de pinces-érignes, les pinces de Museux entre autres, on fit l'amputation de la langue en la coupant purement et simplement en travers avec un bistouri. Maintenant on suit un procédé beaucoup plus rationnel. Ayant saisi la masse morbide avec une forte érigne ou des pinces à crochet, le chirurgien la lire d'une main hors de la bouche, la circonscrit de l'autre et l'enlève au moyen de deux coups de ciseaux, dans un V de parties non altérées dont la pointe regarde en arrière et doit tomber sur la ligne médiane ; rapproche aussitôtles deux côtés de la plaie , et la réunit pas trois points de suture, l'un à sa face dorsale, le second à sa pointe , et le troisième à sa face inférieure. L'agglutination en est souvent opérée dès le second jour. Les fils peuvent être retirés le troisième ou le quatrième, et la guérison est ordinairement par-

faite vers le huitième ou le dixième. C'est ainsi «iu moins que Pont observé M. Boyer, M. Lanjjenbeck, elc. De celte manière, la difformité est aussi peu marquée que possible, et la coaptation exacte des surfaces saignanlesarrête assez souvent l'hémorrhagie pour rendre inutile tout autre moyen hémostatique. L'amputation transversale doit donc être réservée pour les cas qui ne laissent aucunes chances à la formation de lambeaux latéraux. Au demeurant , toute tumeur, soit squirrheuse , soit carcinomateuse, qui ne pénètre pas trop profondément et qui proémineà la périphérie de la langue, sera facilement détruite par le procédé de Faure ou de Louis, c'est-à-dire avec des ciseaux courbes sur le plat, et le cautère actuel. Celles qui, s'étendant jusqu'au tissu charnu , se voient à la surface ou sur l'un des bords, sans aller trop loin en arrière, et qui n'ont envahi ni toute la largeur, ni toute l'épaisseur de l'organe , réclament :iu contraire l'emploi du bistouri , par le procédé que j'ai indiqué et qui se rapproche un peu de la méthode de P. Le Memnonite. Si la maladie, quoique très-étendue en surface, est restée superficielle, a laissé des tissus sains au-dessous d'elle, il faut suivre l'indication donnée par Walée, imiter M. Lisfranc , disséquer , emporter ce qui est malade , et respecter , conserver ce qui ne l'est pas. S'il faut détruire toute une moitié delà langue en y comprenant sa base , la ligature par le procédé de M. Mayor est applicable, me parait même préférable; tandis que, s'il devient nécessaire de l'enlever tout entière , le procédé de M. Home doit avoir l'avantage, ainsi que dans tous les cas où l'excision, à la manière de M. Boyer, ne suffit pas pour ôler la tumeur, la dégénérescence centrale.

Suites. Il est extrêmement rare qu'à la suite de ces divers genres d'opérations , on ait besoin de pansements , d'appareils. Le contraire advenant, le gousset de Tibrac aurait sonulilité. C'est une petite bourse destinée à loger la portion libre ou mobile delà langue et qu'on peut garnir de charpie , ou de toute autre pièce de pansement. Les deux tiges d'argent qui en soutiennent la base, et qui supportent chacune un ruban à leur extrémité libre, sont coudées de façon qu'en tirant sur ce qui en reste au dehors on force l'autre portion à pénétrer dans la bouche. En supposant qu'il survint une hémorrhagie inquiétante, une hémorrhagie que les secours indiqués plus haut ne pussent arrêter définitivement, oh serait bien forcé d'en venir à la ligature. Alors c'est à son passage au-dessus de l'os hyoïde qu'il faudrait aller chercher l'artère linguale , à moins que la carotide elle-même ne dût être embrassée par le fil. Il serait même prudent de commencer par là . si la langue devait être amputée près de sa racine avec l'instrument tranchant.

Aht. 4.

Isthme du gosier.

Rescision ou excision fies amygdales.

Historique. A la suite d'inflammations répé-

tées, les tonsilles restent souvent assez grosses pour gêner la déglutition, l'audition et même la respiration. La dureté qu'elles acquièrent en même temps est cause que , pendant des siècles, on a cru qu'elles passaient à l'état squirrheux. Mais depuis Claudinus, et surtout B. Bell, on a généralement reconnu la fausseté de cette opinion que je retrouve avec surprise dans l'ouvrage récent de MM. Boche et Sanson. Tous les chirurgiens savent aujourd'hui que l'induration des amygdales avec gonflement n'est autre qu'une hypertrophie, et que jamais ou presque jamais elle ne donne lieu ni au squirrhe ni au cancer. Le traitement auquel on l'a soumise a beaucoup varié. Sans compter les scarifications vantées par Asclépiade deBithynie, Heisler , Maurain, Celse , ainsi que par quelques modernes, on l'a combattue par la cautérisation,, la ligature, l'extirpation et l'excision.

1° Cautérisation. Mesué , qui paraît avoir osé , le premier, porter des caustiques sur les amygdales , se servait du cautère actuel. Brunus suivait la même pratique, du moins quand il tenait à détruire tout le mal. Mercatus , qui vint après, avait adopté un cautère en or, modérément chauffé, et qu'il conduisait à travers une canule sur la tonsille à brûler. M. A. Severin, moins exigeant que Mercatus, se contentait d'un instrument en fer, et n'y avait d'ailleurs recours que pour les amygdales à large ba6e, non plus qu'Afiisius, son ami. Après avoir dit que Ed. Mol cautérisait très-heureusement les tonsilles, en les perçant à plusieurs reprises avec un fer chaud, Wiseman avoue cependant qu'il aime mieux l'emploi des escharrotiques, que Junker, Heister, Freind, conseillent aussi sous différentes formes. La pierre infernale, employée avec succès par Morand , est encore parfois usitée de nos jours; mais elle n'est utile, non plus que les sulfates de fer, de cuivre, d'alumine, que dans les cas d'induration récente ou peu considérable. Le fer rouge, que Louis semhle adopter en partie, préférable, s'il s'agissait d'une cautérisation franche , énergique , n'est évidemment applicable qu'aux tonsilles fongeuses, chancreuses, que dans les cas où l'on craint d'avoir laissé une portion de ce qu'on voulait enlever, de voir repulluler la maladie, et le sang s'échapper en trop grande quantité après l'excision. Or, comme ces diverses circonstances, indiquées par Percy et par M. Boyer, ne sont que des exceptions rares , il en résulte , même en les acceptant comme faits, que la cautérisation ue doit presque jamais être admise.

2° La ligature, imaginée pour éviter sûrement l'hémorrhagie. et moins effrayer les malades, employée depuis long-temps en France .n'avait été clairement prescrite par personne, néanmoins, avant Guillemeau, qui , pour la faire, se servait d'une sorte de pince serre-nœud, assez ingénieusement disposée. F. deHilden est le second auteur qui la recommande. La canule, armée d'un anneau cannelé qu'il avait inventé à ce sujet pour porter et serrer le til. n'a pas plus été adoptée que l'instrument de Guillemeau. Un de ses principaux partisans, Cheseldcn , l'appliquait au moyen

BOUCUE.

d'une simple sonde, lorsque la tumeur est comme pédiculéc. autrement il passait un double fil à travers la glande , avec une aiguille courbe , pour en étrangler ensuite séparément les deux moitiés. Sharp opérait exclusivement de cette manière, queLecat, après Castellanus, Levrel , Heuermann a modifiée en ce sens surtout que la couleur de ses deux brins de fil étant différente, il n'est jamais possible de les confondre. Bell prenait un fil d'argent, ou une corde à boyau ; l'engageait dans une canule légèrement courbée, qu'il portail jusque dans le haut du pharynx, par la fosse nasale correspondante; en étendait l'anse avec le doigt; la plaçait autour de l'amygdale, et se servait de sa canule comme d'un serre-nœud. Un fil de Bretagne, conduit par la bouche sur une érigne double, et fixé à l'aide de son serre-nœud ordinaire, suffisait à Desault. Avant lui, Heuermann avait soutenu que les instruments à polypes de Levrct sont ce qu'il y a de mieux pour cette ligature, qu'on pourrait également exécuter avec l'instrument en chapelet de M. Mayor, ou bien comme C. Siébold, à l'aide d'un fil d'argent porté sur une pince. Les inconvénients de la ligature, déjà remarqués. par V. Svviéten et Moscaii, sautent aux yeux de tout le monde, sont tellement inhérents à l'opération elle-même, que personne maintenant ne l'emploie , malgré les succès que lui attribue M. Physiek , et qu'on a peine à comprendre les efforts faits récemment en Angleterre, par MM. Chevallier et C. Bell, pour la faire prévaloir de nouveau.

3° L'extirpation , que Celse semble vouloir indiquer par ces mots : oportetdigito circumradere (lonxil/as) et evetlerc, a positivement été prescrite par Paul d'Ëgine, ipsam totani (tonsillam) ex funde per scalpvllitm resecamus , qui la pratiquait avec un bistouri courbe. Ali Abbas avait inventé, à ce sujet, une sorte de crochet qu'il appelle senora: et Abu'l-Kasem un petit couteau en forme de faucille. Au lieu de l'anci/lotome de Paul, J. Fabrice conseille d'isoler d'abord la glande avec un élévaloire, de la saisir ensuite avec des pinces, et de la tirer adroitement, afin qu'elle cède sans peine, dit-il, et comme de son bon gré. Il serait possible , à la rigueur , d'arracher les amygdales, en les énucléant avec l'ongle etle doigt, comme onle faisait probablement du temps de Celse; mais ce serait augmenter les souffrances du malade en pure perte, et chacun comprend qu'une pareille éradication ne laisserait pas d'être dangereuse. Au surplus, l'extirpation des tonsilles est complètement inutile; la rescision l'a depuis long-temps remplacée. Si pourtant on voulait la tenter, rien ne serait plus simple. Une érigne ou la pince de Museux , pour tirer et dégager la glande d'entre les piliers du voile du palais; un bistouri étroit et boutonné, pour en couper la racine, suffiraient comme dans l'excision ordinaire. Seulement , il faudrait se garder d'aller au-delà des limites latérales du pharynx; car alors le plexus veineux , ou quelque vaisseau plus important encore , la carotide , par exemple, qui se trouve sur les cotés de cet entonnoir musculeux, pourrait être blessé, et faire naître une hémorrhagie redoutable.

4° L'excision. Quoique Actius soit le premier qui ait formellement annoncé qu'il ne faut enlever des tonsilles que la partie proéminente , et n'en jamais faire l'extirpation , la rescision avait cependant été recommandée avant lui. L'opération qu'Asclépiade désigne sous le nom iVhownïofoniir , ne peut pas être autre chose. Celse ne l'a-t-il pas également décrite dans cette phrase? Sine sic qiiidem resolvuntfir , hamulo excipi're , et scalpello excidere. Ceux qui , depuis lors, l'ont admise, ont presque tous essayé d'en modifier plus ou moins l'exécution. Rhazès dit qu'il faut saisir la tumeur avec une érigne et en retrancher le quart ; mais, suivant lui , c'est une opération si dangereuse, qu'il vaut mieux recourir à la bronchotomie. A la place du crochet et de l'ancylotome des anciens, du bistouri courbe et de l'érigne double de Mesué , Wiseman commençait par lier l'amygdale, et se servait ensuite du fil comme d'une érigne, pendant qu'il excisait la glande avec des ciseaux. Heister parle, comme Mesué, d'une érigne double et du bistouri. Moscati, d'abord partisan de la ligature, déjà proscrite par Cavallini , et qui, plus tard, pratiquait l'excision avec un bistouri courbe fixé sur une lame de bois, adopta ensuite un autre procédé : il commençait par inciser crucialement la tonsille avec un bistouri convexe; après quoi il en excisait les quatre lambeaux séparément, en ayant soin de laisser trois ou quatre jours entre chaque opération. Maurain , qui critique avec raison la méthode de Moscati , veut, comme Levrei, qu'on emporte d'un seul coup toute la protubérance avec des ciseaux courbes faits exprès. Lecat en revint à la double érigne de Heister, et conseilla un petit couteau concave, à pointe émoussée, ou des ciseaux courbes et obtus. A la même époque , Foubert recommandait d'embrasser la glande avec une pince à polype, et de la tirailler fortement, afin d'en confondre les vaisseaux , pendant qu'on l'excise d'un seul coup de bistouri. Caqué de Reims, se loue beaucoup d'une érigne simple, puis d'un couteau boutonné, à tranchant presque droit, et coudé sur son manche. Louis prétend , lui, que le bistouri ordinaire suffit, et que si on coupe la glande de bas en haut, on l'empêchera sûrement de se renverser sur l'ouverture du larynx, d'exposer le malade à la suffocation, comme dans les cas qui ont tant effrayé Wiseman et Moscati. A ce sujet, un autre chirurgien de Reims, Museux, inventa les pinces qui portent son nom, et soutint qu'une fois la tonsille saisie avec cet instrument, il ne lui est plus possible d'échapper, et (pie rien n'est plus facile alors que d'en faire l'excision , soit avec des ciseaux , soit avec le bistouri. Desault aimait mieux la double érigne ordinaire et le kiotome, sorte de canuie plate, longue de six pouces sur un de large, profondément éohancrée près de son extrémité pour loger l'amygdale , renfermant un<* lame mobile, tranchante vers le point qui doit traverser l'échancrure de la gaine, et que le pouce peut mettre en jeu. L'instrument de Desault, quoique ingénieux, n'est plus employé. du. moins en France. Un bistouri étroit . bou-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

tonné et droit, tel qu'on le trouve dans toutes les trousses, est infiniment plus commode , et, comme le fait remarquer M. Boyer, mérite la préférence à tous égards.

Appréciation. Les auteurs n'ont tant varié dans la manière de pratiquer une opération aussi simple, que parce que, chez les sujets indociles, les enfants par exemple, ceux encore qui ont la bouche petite, profonde, ou qui l'ouvrent difficilement, elle offre parfois d'assez grandes difficultés. Un coup d'œil jeté sur les temps qui la composent nous permettra, j'espère, de réduire à leur juste valeur les assenions principales des opérateurs qui viennent d'être cités. La première chose dont on se soit occupé, c'est de maintenir la bouche du malade ouverte, et de maîtriser les mouvements de la langue. De là, les divers glossocatoches des anciens, et les nombreuses espèces de spéculum qui se sont succédé depuis A. Paré jusqu'à nos jours ; de là , le chevalet, dont le manche, courbé en S, donnait à Caqué le moyen de tirer la commissure labiale en arrière, et de tenir les mâchoires écartées; cette plaque d'argent qui s'applique sur la langue, pendant que son manche, un peu plus relevé, porte sur l'arcade dentaire inférieure, qu'il permet d'abaisser; cet autre instrument plus compliqué, proposé par M. Lemaislre à l'Hôtel-Dieu, puis par M. Garnier à la société médicale d'émulation, et qui, sans gêner les mouvements de l'opérateur, doit maintenir solidement la bouche ouverte et la langue abaissée; la plaque en buis ou en ébène, coudée à angle droit, assez semblable, du reste, à la corne, dont on se sert pour relever le talon des souliers en se chaussant, et que MM. Roche et Sanson regardent comme fort avantageuse; de là encore, l'instrument, tout à la fois plus complet et plus compliqué, de M. Colombat. Mais une feuille de myrlhe, une spatule ou le manche d'une cuillère d'argent , puis un morceau de liège, valent tout autant et embarrassent moins que ces ingénieuses inventions. La ligature préalable de Wiseman est évidemment un hors-d'œuvre plus fatigant que l'excision ellemême. Quant à l'érigne, il est à craindre, diton, qu'elle ne déchire les tissus, et ne s'échappe, si elle est simple; qu'elle ne soit trop difficile à dégager, au contraire, si elle est double, ou, surtout, quadruple, comme dans les pinces de Museux. On reproche, en outre ,à ces dernières de nuire par leur volume au jeu des autres instruments, et de ne pas être aisément supportées par les malades. Enfin , l'érigne à trois pointes , imaginée par M. Marjolin, à l'occasion d'un jeune sujet difficile à contenir , serait encore plus embarrassante, s'il fallait lâcher prise avant la fin de l'opération, que l'instrument du chirurgien de Reims. Nul doute qu'il n'y ait dans ces reproches quelque chose de fondé , quoique la plupart des inconvénients signalés soient fort légers. Après tout, le choix de l'érigne n'est pas ici l'affaire importante. Pourvu que celle qui est simple soit douée d'une certaine solidité, que son arc ait une certaine étendue , et qu'elle saisisse la glande par derrière à l'union de son

tiers externe avec ses deux tiers internes, elle permettra de tirer avec autant de force , ne dilacérera pas plus les tissus qu'une érigne double. Louis, M. Roux, n'ont point eu à s'en plaindre, et j'en ai, de mon côté, toujours trouvé l'emploi très-commode. Du reste, l'érigne double, encore usitée par Desault, et dont, même à présent, M. Boyer, ainsi que beaucoup d'autres, font journellement usage, n'a, selon moi, que l'inconvénient d'être un peu moins facile à placer. Les pinces de Museux, quoique moins aisées à manier, préférées par M. Dupuytren , présentent un avantage qu'on ne retrouve pas dans l'érigne de M. Marjolin , c'est de ne point exposer, quand on les retire, à blesser les diverses parties de la bouche.

Pour ce qui est de l'instrument tranchant, on ne balance plus maintenant qu'entre les ciseaux et le bistouri boutonné. Avec les premiers on est plus sûr, surtout en choisissant des ciseaux à pointe mousse, ou boulonnés et courbes sur le plat, de ne rien diviser de ce qu'il importe de ménager. Mais la section qu'ils opèrent est moins nette , ils occupent un peu plus de place dans le pharynx et la bouche que le bistouri. Pressés entre leurs branches, la glande les fuit d'ailleurs quelquefois et force à la diviser en plusieurs coups. Relativement au bistouri, s'il n'est plus question que de ceux qui se terminent par un bouton , c'est qu'avec les autres on blesserait presque infailliblement la paroi postérieure du pharynx , dont il serait assez facile aussi de traverser la paroi externe. Le couteau de Caqué est trop large. Le bistouri droit et le plus étroit est sans contredit le meilleur qu'on puisse employer. Si le kiotome n'avait pas été recommandé par un homme aussi célèbre que Desault, avait été envisagé sous un jour moins avantageux par M. S. Cooper, il mériterait à peine d'être mentionné. Les instruments une fois choisis, reste à savoir comment on exécutera l'excision. En la faisant de haut en bas , comme quelques-uns l'ont conseillé , il esta craindre que le bistouri ne finisse par entamer la base de la langue, et que si, ne tenant plus que par un pédicule, la glande échappe, elle ne se renverse sur le larynx ; mais il serait alors si facile, en portant le doigt dans le gosier, de la ramener par la bouche et de l'extraire définitivement, que le malheur qui fut sur le point d'arriver à Wiseman et à Moscati, n'est . au fond , guère à redouter. Louis, qui en était effrayé, dit qu'en agissant de bas en haut , on n'aurait rien de semblable à craindre et que la langue elle-même se trouverait à l'abri de toute atteinte. En convenant de la justesse de ce principe, MM. Boyer, Marjolin, ont cru, néanmoins , ne devoir l'adopter qu'en partie. Selon eux, si on ne fait courir aucun risque à la langue, il n'en est pas de même du voile du palais, et pour éviter aussi ce dernier inconvénient, ils suivent l'avis de Richter, incisent de haut en bas d'abord, puis de bas en haut , et finissent par la partie moyenne de la tumeur. Je ne vois rien à blâmer dans cet excès de précautions, si ce n'est qu'elles sont inutiles. M. Roux opère ordinairement comme Louis, et n'a point à

BOUCHE

»'en plaindre. Je n'ai eu qu'à me louer jusqu'ici de ne pas procéder autrement. Pourvu qu'on ait soin de faire saillir suffisamment la tonsille en la tirant à soi, et d'appuyer un peu du plat de l'instrument contre les piliers de l'isthme pharyngien, comme pour en raser la courbure , on obtient une section des plus nettes et des plus promptes, sans qu'il y ait réellement rien à craindre.

Manuel opératoire. Le malade, situé sur une chaise, en face d'une fenêtre bien éclairée, de manière que la lumière tombe directement au fond du gosier, a la tète maintenue et plus ou moins renversée en arrière par un aide. Placé au-devant , le chirurgien porte, après l'avoir taillé exprès, un bouchon aussi profondément que possible et le place verticalement entre les dents molaires d'un coté , afin de tenir les mâchoires écartées; fait abaisser la langue si elle gène, et retirer la commissure des lèvres en dehors; accroche l'amygdale et l'embrasse solidement par sa partie postérieure avec l'érignc, delà main gauche pour le côté gauche , de la main droite pour le côté droit; la tire, la dégage d'entre les piliers; prend de l'autre main le bistouri enveloppé d'une bandelette de linge jusqu'à dix à quinze lignes de son bouton ; le conduit entre Périgne et la langue sous la base de la glande ; en tourne le tranchant en haut, et coupe dès lors en plein , par des mouvements de scie , comme pour lui faire parcourir un arc de cercle qui finirait à la base de la luette, et détache ainsi toute la portion excédante de la tumeur d'un seul trait; relire ensemble le bistouri, Périgne et la masse excisée; s'empresse de débarrasser les mâchoires du bouchon qui les fatigue, engage le malade à cracher et lui donne de l'eau froide ou de l'oxicrat pour se laver la bouche et se gargariser. L'opération est terminée , si l'une des tonsilles seulement était affectée. Quand elles le sont toutes les deux, on attend quelques minutes; le sang cesse de couler, et l'on procède, d'après les mêmes préceptes, à l'excision de l'autre. On pourrait aussi ne les enlever qu'à quelques jours de distance, si les malades, trop fatigués, l'exigeaient absolument; mais, en général, ils aiment mieux s'en faire débarrasser dans la même séance , que d'y revenir à deux fois différentes; et la douleur qu'on leur fait éprouver est ordinairement assez légère pour qu'ils la supportent sans en être par trop effrayés.

Suites. Si le sang tardait trop à s'arrêter, une solution d'alun, de l'eau de Rabel, ou toute autre liqueur styptique, serait immédiatement donnée en gargarisme, ou portée à nu sur la plaie avec un pinceau, s'il était nécessaire de la rendre énergique ou très-concentrée. En cas de danger imminent, le cautère actuel forme une dernière ressource qu'il ne faudrait pas omettre, et qui est bien autrement efficace que celte compression si compliquée proposée par Jourdain. Chez un adulte que j'opérai au commencement de 1831, à la maison de madame Rcboul , la perte de sang était telle au bout de deux heures qu'il fallut appliquer de l'alun en poudre immédiatement sur la plaie. Si quelque maladroit avait ouvert

la carotide, comme M. Portai, A. Burns et Béclard disent l'avoir vu, la seule ligature du tronc primitif offrirait encore quelque chance de salut. Pour les suites, la médication se compose de gargarismes émollients, de boissons délayantes, et le régime, de bouillons, de potages liquides, puis d'aliments un peu plus substantiels. Ordinairement, il survient à peine de la hèvre, et dès le quatrième ou le cinquième jour la santé est en grande partie rétablie.

Abcès, Incision <l';s tonsillci.

Le chirurgien est quelquefois obligé d'ouvrir avec l'instrument les abcès qui se forment dans l'épaisseur des amygdales à la suite de leur inflammation phlegmoneuse. Le fer acéré d'Hippocrate et de Celse, le long bistouri et l'aiguille usités par Léonidas, le rasoir de Lanfrane, le petit morceau de bois poli de Plater, la Bagittelle d'Areulanus, le bistouri en bec d'oiseau , imaginé par de Yigo, le pharyngotome de J.-L. Petit, celui de Jourdain, la lancette de Roger de Parme, 6ont tous remplacés avantageusement par le bistouri ordinaire, quand il convient de pratiquer cette petite opération. La pression avec le doigt, un coup d'ongle, un vomitif donné à propos, suffisent aussi très-fréquemment. On maintient la bouche ainsi que le malade comme pour l'excision des tonsilles, et le bistouri doit être enveloppé d'une bandelette jusqu'à six lignes de sa pointe avant qu'on puisse se permettre de l'enfoncer dans l'abcès. L'ouverture des foyers qui se développent parfois dans l'épaisseur du voile du palais, de la luette, îles parois du pharynx, ou même à la base de la langue, se pratique avec les mêmes précautions et ne réclame nas d'autres soins.

Excision île la luette.

L'alongement de la luette , soit par infiltration , soit par inflammation, soit par dégénérescence organique, est un état dont les anciens se sont beaucoup plus occupés que les modernes, et qui mérite peut-être plus d'attention qu'on ne lui en accorde généralement aujourd'hui. Par son contact avec la base de la langue, le sommet de l'uvule détermine un agacement des plus incommodes dans le gosier, produit parfois des symptômes qui semblent se rattacher à des causes beaucoup plus graves, à la gastrite, à la phthisie, par exemple, et qui pourraient faire commettre des erreurs sérieuses de diagnostic , ainsi que de thérapeutique, si le chirurgien ignorait ces particularités. En conséquence il importe de ne pas trop attendre avant de remédier aux altérations de la luette, et de ne pas oublier que son ablation est souvent, ainsi que le font d'ailleurs observer MM. Physick, Beckern et Lisfranc, le seul moyen de guérir certains accidents rebelles capables d'en imposer pour une affection inquiétante.

1° Cautérisation. Son inflammation, même aiguë, cède très-bien à la cautérisation avec le nitrate d'argent, lorsqu'elle est encore peu avan-

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cée. J'en ai fait usage, comme M. Toirac, sur plusieurs sujets, et n'ai eu qu'à m'en louer. Le mélange de chaux vive, de tartre, d'alun et de vermillon, vanté car Démosthènes , les caustiques en général proposés par Galien , sont tout au plus applicables aux cas ^infiltration séreuse. Les cauières d'or ou de fer employés par Montagnana et Àrculanus, les acide0, nitrique, sulfurique, proposés par Yigier, Nuck, sont justement abandonnés. Personne ne voudrait, aujourd'hui, suivre le ridicule conseil donné par Mesué , puis reproduit par Nuck, Bass, c'est-à-dire tirer sur les cheveux au point de déchirer la peau du crâne, en les liant avec un ruban près de leur base, après les avoir réunis eu toupet.

2° Astringent 'i. Le sel ammoniac, la noix de galle, selon S. Largus; le brou de noix, d'après Galien ; l'alun brûlé , indiqué par Rhazès; le poivre ou le gingembre, encore recommandés par Purmann, ne sont guère usités maintenant que parles commères et les gens de la campagne, qui, quand la luette est lombêe, croient aussi pouvoir la relever en glissant au-dessous une cuillère d'argent assez fortement chauffée.

5° La ligature portée sur la base de l'organe à l'aide de l'anneau cannelé de Castellanus , comme le veut Paré, du porte-ligature de F. de Hilden et de Scultet, ou de toute autre manière, sans être aussi dangereuse que le prétend Dionis, est cependant inutile , et l'excision avec l'instrument tranchant est le seul moyen que l'on oppose actuellement aux lésions chroniques qui ont fait naître l'alongement, ou ce qu'on appelle chute de la luette.

4° Excision. C'est une opération, au surplus, qu'on a pratiquée de tout temps et par des méthodes assez variées. Ilippocrate en traite et veut qu'on la fasse avec adresse. Celse et Galien suivaient le même procédé. Paul avait des instruments exprès, un staphi/Iagre pour tenir l'organe, un staphylotome pour le couper, et un slaphylocauste pour cautériser la plaie. Il parle encore d'un autre instrument inventé par Serapion. Mesué, qui défend de jamais couper la luette tout entière, l'excisait avec un bistouri d'or, rougi au feu, après l'avoir engagée dans l'anneau d'une gaine faite exprès. A la place de cette gaine, G. de Salicet veut qu'on se serve d'un tube de sureau, dans lequel il plaçait l'uvule pour la diviser, soit avec le fer chaud , soit avec un bistouri ordinaire. Guy de Chauliac indique des pinces ou une érigne, un bistouri concave ou des ciseaux. Les ciseaux sans pince ui érigne , suffisent à J. Fabrice, qui cautérise ensuite la plaie pour y rappeler la vie. Un paysan norwégien, Thorbern, imagina un instrument en parlie semblable à celui de Mesué et d'Arnaud, c'est-à-dire une espèce de kiotome qu'on ouvre pour que la luette s'engage dans un trou circulaire, placé près de son extrémité, qu'il suffit de laisser fermer pour que l'excision s'en opère surle-champ. Job à Mekren, qui a vu la luette s'étendre jusqu'aux lèvres, croit qu'on ne peut rien employer de plus commode que des ciseaux à longues lames. L'instrument de Thorbern, per-

fectionné par Raw, bientôt reproduit par Bass sous la forme d'une spatule garnie d'une languette tranchante, n'a pas empêché Fritze de le modifier encore depuis. Levret, qui était aussi partisan de la ligature , a préconisé des ciseaux à tranchant concave, comme pour les amygdales, et des pinces à polypes. Richter trouve que des ciseaux à pointe mousse remplissent trèsbien le but qu'on se propose, et B. Bell avait adopté un bistouri courbe, boulonné, presque semblable à celui de Pott pour la hernie. Mais les ciseaux de Percy sont ce qui a été fait de plus ingénieux et de plus simple pour l'excision de la luette. Un prolongement de trois à quatre lignes, coudé à angle droit, termine une de leurs lames et s'oppose à ce que l'organe puisse fuir au-devant d'eux , une fois qu'ils l'ont saisi. Le seul tort qu'ils aient , ainsi que la plupart des inventions mentionnées plus haut, c'est de n'être pas indispensables et de ne pouvoir servir qu'à cela ; d'où il suit que les nouveaux slaphylotomes imaginés récemment par MM. Rousseau et Bennatti sont encore des instruments superflus. Manuel opératoire. Le malade est situé comme pour l'excision des tonsilles. De la main gauche, armée d'une érigne fine, de pincesàpansements, ou, mieux encore, de pinces à polypes, qui, par la dentelure ou la fenêtre de leur extrémité, la retiendront plus solidement, le chirurgien accroche la luette , l'incline en avant et un peu à droite, puis, avec des ciseaux droits et mousses, la coupe d'un seul trait, à quelque distance de sa base. Ce n'est pas sous le vain prétexte de l'empêcher de tomber dans le larynx , qu'on cherche d'abord à la fixer, mais bien parce que , souple et très-mobile, elle échapperait sans cela aux lames de l'instrument. Oribase, Rhazès, Avenzoar, etc., se sont trompés en disant que son ablation totale est dangereuse , qu'elle altère toujours la respiration et la voix. S. Braun est encore plus éloigné de la vérité, en disant qu'elle amène constamment la mutité. Le fait cité par Wedel, et qui tend à prouver qu'alors les aliments et les boissons remontent par le nez, n'est évidemment qu'une exception. Les observations de Scheffer, Becken , Myrrhen . M. Physick, démontrent pleinement que la perte d'un pareil organe produit rarement quelque trouble dans l'organisme. Il vaut mieux en emporter plus que moins, afin de n'être pas obligé de recommencer. D'ailleurs, le dégorgement qui ne tarde pas à s'opérer, fait que la luette , dont la base était plus ou moins cachée dans le voile du palais , se retrouve, à la fin, beaucoup plus longue qu'on n'aurait pu l'espérer d'abord.

M- Staphylorapliie.

Comme aux lèvres, les divisions anormales du voile du palais sont tantôt congénitales, tantôt acquises. Si les premières occupent presque toujours la ligne médiaue, c'est qu'elles tiennent généralement à ce que la concavité de la voûte palatine ne s'est pas remplie en arrière , à ce que ses deux moitiés ne se sont pas réunies pos-

DOUCHE

téricurement au terme ordinaire. Elles se trouvent cependant parfois un peu sur le côlé, mais on n1cn a point encore vu de doubles. Les secondes, résultat ordinaire de lésions traumatiques, et plus particulièrement d'ulcérations syphilitiques, se rencontrent à droite et à gauche tout aussi bien qu'au milieu , et sous la forme d'échancrures dont la profondeur est habituellement limitée par le bord de la voûte, tandis queTles autres s'étendent souvent vers l'arcade dentaire, au point de se continuer avec le becdc-licvrc simple ou double , si le malade en est simultanément affecté.

A. Historique, Rien,daiv> les anciens, n'indique qu'ils eussent songé à combattre ce vice de conformation. Plus entreprenants ou plus habiles, les modernes ont essayé de combler une pareille lacune, et leurs efforts ont été couronnés du plus heureux succès. En jetant les yeux sur une fente de la luette, l'idée de la staphyloraphie a dû se présenter mille fois à l'esprit ; mais ce n'était pas tout d'y penser, il fallait procédera l'application de cette donnée , et personne ne l'avaitosé. Les tentatives que M. Colombe affirme avoir faites dès l'année 1815 sur le cadavre, et voulu répéter en 181Ï5 sur un malade qui s'y refusa, n'ont point clé connues du public; celle dont M. Grafe a publié les détails dans le journal de Hufeland, pour 1817, et qu'il fait remonter à la fin de 181G, n'ayant pas réussi, était également passée inaperçue. C'est donc à M. Roux qu'il était réservé de fixer l'attention sur ce sujet. En 1819, un jeune médecin d'Amérique, M. Sléphenson, lui en donna la première occasion. L'opération réussit à souhait , et ce fut une sorte d'événement. Toutes les feuilles publiques prodiguèrent à cette conquête chirurgicale les éloges qu'elle mérite. M. Stéphenson fit connaître lui-même sa guérison dans une thèse soutenue à Londres, en 1821. L'année suivante, en 1822, M. Alcock ne fut pas moins heureux que le chirurgien de Paris. C'est alors que les droits de M. Graefe à la priorité furent rappelés par ses compatriotes, en même temps que de toutes parts on venait à Paris pour voir exécuter la staphyioraphie , qui ne tarda pas à prendre rang parmi les opérations délicates, mais réglées de la chirurgie. Tout porte à croire cependant qu'on l'avait déjà mise en pratique autrefois. Dans ses Mémoires sur différents objets de médecine, publiés en 17C4, Robert dit en effet : « Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives. M. Le Monnier, très-habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords do la fente, fit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec l'instrument tranchant. Il survint une inflammation qui se termina par suppuration et fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L'enfant se trouva parfaitement guéri. » Un enfant, une fente, la suture, l'avivement, le rapprochement, la guérison, tout cela . malgré les expressions un peu vagues de Robert, ne permet guère de douter que son dentiste n'ait véritablement eu recours à la staphyioraphie,

et non point à la suture d'une simple perforalion dé la voûte palatine. Cette opération est donc , à tous égards, une découverte entièrement française. Elle est d'ailleurs si fréquemment indiquée, qu'à la lin de 1820. M.Roux l'avait pratiquée quarante-cinq fois à lui seul. M. Jousselin de Liège en a obtenu deux succès , et M. Reaubien un troisième. M. Caillot de Strasbourg en a fait connaître un quatrième, et, plus récemment, en 1828, M. .1. Cloquet un einquièmc. M. Morisseau vient «l'en publier un sixième, obtenu par lui à Sablé, sur une jeune fille «le vingt ans; et M. Ronfils en a communiqué un autre, vers le même temps, à la société de médecine pratique de Paris. Il semble , du reste, qu'en France elle ait été portée du premier jet à son plus haut degré de perfection possible. M. Roux l'exécute effectivement aujourd'hui comme en 1819, et, dans les cas ordinaires, personne n'a cru devoir en modifier le procédé. Il n'en a pas été de même en Allemagne, où chaque jour encore on cherche à la perfectionner. A la place du mot Urànoraphie , que M. Gra:fe a proposé, d'autres ont voulu substituer les termes de vélosynthèse , kyonoraphie, uraniskoraphie } etc. MM. Doniges, Ebel, llruby, DielTenbach , Wernecke, Lescnberg , Schwerdt , Krimer, se sont tous efforcés d'en simplifier l'appareil instrumental, et, en Angleterre, 31. Alcock lui-même n'a pas non plus adopté en tous points la méthode de M. Roux : tous les temps en ont été discutés, et méritent de l'être.

Premier temps. La cautérisation avec les acides muriatique et suifurique , la potasse caustique , tentée par M. Grœfe, ou bien avec la teinture de cantharides, la pierre infernale, et même le fer chaud, proposés par MM. Ebel , "Wernecke et Doniges ne suffit pas plus pour aviver la fente du voile palatin que celle des lèvres. L'excision est indispensable dans les deux cas. Avec des pinces à pansements , un peu concaves et amincies, M. Roux saisit successivement les deux moitiés de la luette ou de la division , près de leur extrémité libre, en ayant soin de n'embrasser qu'une très-petite épaisseur de leur bord; en détache ensuite, en allant de bas en haut, ou d'arrière en avant, une bandelette épaisse d'une ligne , qu'il prolonge jusqu'à leur angle de réunion, et même un peu au-delà, si la voûte osseuse est intacte. Pour cela, un bistouri droit , boutonné et très-étroit , conduit à la manière d'une petite scie, lui parait préférable aux ciseaux coudés près du talon sur leur manche, qu'il avait d'abord imaginés, et qu'il emploie même encore quelquefois pour commencer cette excision. Dans le principe, M. Grœfe fit usage, pour remplir l'indication dont il s'agit, 1° d'une longue pince , du reste assez semblable aux pinces à disséquer, recourbée latéralement près de sa pointe, et terminée en double érigne ou par deux petites fourches ; 2° d'un uranotome , trop compliqué pour que je le décrive ici, qui offre quelque analogie par son corps avec la seringue d'Anel et avec le slaphylotome de Raw par sa partie tranchante. Maintenant M. Graefe a re-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

connu l'inutilité de cet instrument, et lui substitue des ciseaux. Le docteur Hruby a trouvé que des pinces courbes comme celles de Museur, terminées en forme de béquille, coudées en avant prèsdeleur traverse, et dontl'undes mors, plus large que l'autre, les rapproche en ce sens, des morailles décrites par Dionis, fixent trèssolidement le voile du palais pendant qu'on l'excise. Les pinces de M. Grœfe , avec ou sans crochets, ont paru suffire à M. Dieffenbach, qui, pour l'avivement proprement dit, a fait construire un petit couteau-; dont une lancette rétrécie près du talon et montée sur un long manche donnerait assez bien l'idée. Enfin M. Schwerdt ne diffère des précédents auteurs qu'en ce que ses pinces ne sont pas bifurquées à l'extrémité.

Deuxième temps. La suture entrecoupée , la seule ici qui puisse donner le moyen de maintenir en contact les deux bords avivés, s'applique cependant de différentes manières. Les aiguilles de M. Roux, courtes, plates, courbées en crochet profond, ne sont p?.s moins larges à leur talon , qui porte une large ouverture carrée, que partout ailleurs. La ligature dont il les garnit, est un ruban composé de quatre ou cinq brins de fil bien cirés, et longs d'environ deux pieds. Son porte -aiguille, déjà connu dans les arts, est une sorte de pince ayant une rainure à la face interne de ses mors, et qu'un anneau resserre ou relâche à volonté, selon qu'on le pousse ou qu'on le retire à l'aide du stylet qui le soutient et qui traverse toute la longueur du manche de l'instrument, dont il forme en quelque sorte l'axe. Celles que M. Grœfe essaya, en 1816, représentent assez bien la moitié d'un cercle elliptique, coupé d'avant en arrière. Elles sont moins larges, plus longues que celles de M. Roux, mais leur chas est beaucoup plus alongé, et les traverse par le côté comme dans les anciennes aiguilles à suture. La pince destinée à les placer , n'est traversée par aucune tige. Deux anneaux , distants de deux pouces, et que supportent deux montants latéraux, l'ouvrent ou la ferment en glissant vers son extrémité ou du côté de son manche. Actuellement les aiguilles de M. Grœfe sont presque droites et terminées en fer de lance. De plus il a coudé , près du bec, son ancien porte-aiguille, afin que, fixées par leur bord dans la racine que présentent les mors de cet instrument, elles le transforment en véritable crochet. Enfin, plus récemment encore, M. Grœfe a fait disparaître les anneaux de ce porte-aiguille , qui n'est plus aujourd'hui qu'une pince articulée et dont la branche mobile est à bascule, comme dans le lithotome caché. Les aiguilles de M. Ebel, tout-à-fait droites, trèsaiguës, plus larges au milieu que près du talon, ont, comme celles de M. Roux , une ouverture carrée pour recevoir le fil. Celles de M. Alcock sont courbées en cercle alongé et presque rondes. M. Dieffenbach en a imaginé qui ressemblent à de petites lardoires. Elles n'ont point de chas , sont droites ou très-légèrement concaves , creuses dans leur moitié postérieure et peuvent recevoir un fil de plomb que leur inventeur

préfère à toute autre matière, et qu'elles entraînent facilement à leur suite, quand on- les fait passer du gosier dans la bouche à travers le voile du palais. Son porte-aiguille, encore plus simple que celui de M. Grœfe, n'est, au fond, qu'une pince à anneaux dont les branches , quatre fois moins longues que les manches , sont coudées presqu'à angle droit, en avant, près de leur bec. L'aiguille et le porte-aiguille de M. Doniges ne font qu'un. C'est une longue tige, supportée par un manche en ébène, un peu coudée en arrière, et qui se termine en avant, par un crochet-aiguille percé près de sa pointe et creusé sur sa convexité pour recevoir le fil. Celle de M. Lesenberg n'en diffère qu'en ce qu'elle est formée de deux branches parallèles, qui s'éloignent ou se rapprochent par le même mécanisme que le premier porte-aiguille de M. Grœfe; de manière qu'il suffit de l'ouvrir après avoir traversé les parties, pour que le fil qu'elle a conduit soit lihre , et qu'on puisse la retirer sans réagir sur la ligature. En adoptant cette aiguille, M. Schwerdt a proposé d'y appliquer Je mécanisme à bascule du dernier porte-aiguille de M. Grœfe , afin d'en élaguer les anneaux coulants de M. Doniges.

Troisième temps. Les ligatures une fois placées, tout n'est pas fini. Il faut aussi les nouer et les fixer. En France, on aura peine à comprendre que, pour cette partie de l'opération, il faille, comme le veut M. Grœfe, ajouter aux instruments déjà mentionnés , 1° un petit cylindre creux percé sur les côtés; 2" une pince coudée sur le dos, près de son manche , semblable, du reste, au second porte-aiguille de cet auteur, et creusée de deux rainures à la face externe et de chaque côté de son bec; 3° une vis, espèce de bouchon, moulée sur l'anneau précédent ; 4° une seconde pince, droite et montée comme le porte-crayon ordinaire de la pierre infernale; ou bien , 5° une longue tige d'acier montée sur un manche , renflée et taillée carrément à son extrémité libre, où se trouvent deux ouvertures pour recevoir les deux moitiés de la ligature, et former à elle seule un véritable serre-nœud , qui ne peut guère agir, du reste, que sur les fils métalliques. En le faisant glisser d'une main vers le palais, sur les deux moitiés du lien engagé dans ses ouvertures, il arrive bientôt à la suture, qu'il serre autant qu'on le veut, et qu'il suffit de tordre ensuite, en le tournant trois ou quatre fois sur son axe, pour le fixer solidement. Avec l'autre appareil, on passe d'abord les bouts de la ligature de dedans en dehors, à travers les ouvertures latérales du cylindre, qu'on embrasse aussitôt avec les pinces coudées. On le pousse ensuite sur les fils, que le chirurgien tire vers lui, en ayant soin, d'autre part, de les tenir engagés dans les rainures externes du bec de la pince, jusqu'à ce qu'il touche le voile palatin, et que la ligature soit suffisamment serrée. Dès lors, il n'y a plus qu'à le fermer, en y apportant, avec l'autre pince, la vis destinée à le remplir et à arrêter les fils , puis à le laisser en place. Cet attirail d'objets inutiles fait assez connaître ses inconvénients de lui-même, sans

BOUCHE

que je les indique. En proposant le nœud du chirurgien, et , à la place des instruments de M. Graefe , une sorte de béquille, fendue aux deux bouts de sa traverse, pour recevoir les deux côtés du fil , qu'on tire d'une main , pendant que, de l'autre, on fait glisser la béquille vers la suture, M. Donigcs ne s'est pas souvenu, sans doute, que les doij;ts atteindraient infiniment mieux le même but. Je ne vois pas non plus quel avantage M. Krimer peut réellement trouver à l'emploi de vis en or plutôt qu'en fer, comme celles de M. Graefe, et de fils noirs plutôt que blancs, huilés plutôt que cirés. La méthode de M. Roux est incomparablement plus simple et plus naturelle. Après avoir saisi et passé l'un dans l'autre les deux bouts de chaque ligature, il fait un nœud simple, que les doigts indicateurs, portés ensemble au fond de la bouche , lui permettent de serrer aussi fortement qu'il convient. Un aide embrasse aussitôt ce nœud avec une pince à anneaux , et le tient solidement, pour qu'il ne se relâche pas, pendant que l'opérateur s'occupe à le fixer définitivement, au moyen d'un second nœud formé de la même manière, et en dehors duquel on coupe ensuite, d'un coup de ciseaux, chacune des parties superflues des rubans de fil.

B. Manuel opératoire. La staphj loraphie n'est pas, à proprement parler, une opération difficile ni douloureuse, mais elle est longue, délicate, fatigante, et ;réclame beaucoup de patience de la part du malade et même de l'opérateur. En conséquence, on ne peut la pratiquer que chez ceux qui la désirent, qui en sentent toute l'importance, et qui ont pris la ferme résolution de s'y soumettre. Il est donc rare qu'on ait à s'en occuper chez les enfants au-dessous de douze à quinze ans. Elle n'exige aucune précaution de régime; seulement, les individus doivent être sains d'ailleurs. Les maladies des voies gastropulmonaires en compromettraient surtout le succès , par la toux , l'éternuement , le besoin de cracher, qui les accompagnent si fréquemment.

L'appareil, préparé d'avance , se compose : lnde trois ligatures bien aplaties, bien régulières et bien souples ; 2° de six aiguilles enfilées une à chaque bout des ligatures; 5° du porte-aiguille ordinaire ou de celui de M. Dieffenbach, si on préfère les aiguilles presque droites de M. Ebel ; 4° de bonnes pinces à pansement, dont les mors , un peu concaves , ne se louchent bien exactement que par leur pointe, quand elles sont fermées; 5° d'un bistouri droit, boutonné et plus étroit que celui de la trousse commune du chirurgien; 6° de ciseaux à excision , et de ciseaux droits pour couper les fils; 7° de bouchons, creusés d'une gouttière à chaque extrémité , pour s'accommoder à la forme des arcades dentaires; 8° d'une cuillère, destinée à déprimer la langue en cas de besoin ; 9° de plusieurs serviettes , d'une alèze, d'eau froide et d'un verre, d'une cuvette, et même aussi d'un peu de vinaigre.

Situation. Garni d'un alèze, enveloppé d'une serviette, assis, la tète soutenue par un aide, le malade doit être placé au grand jour, comme pour l'excision des tonsilles. Un second aide se

lient prêt à donner, quand il en sera temps, la cuvetle et de l'eau, ainsi que les instruments. Situé en face, sur une chaise convenablement élevée, l'opérateur introduit d'abord les bouchons de liège entre les arcades molaires de l'un et de l'autre côté; puis, il saisit de la main gauche avec les pinces, le bord droit de la division; conduit de la main droite, le porte-aiguille armé dans le pharynx; le ramène en avant, et tâche que la pointe de l'aiguille tombe à trois ou quatre lignes en dehors et près de la partie inférieure de la fente , pour traverser le voile ; la saisit avec la pince transversalement quand elle a pénétré autant que possible dans la bouche; en lâche le talon au moment où l'aide ouvre le porte-aiguille, sans lui imprimer la moindre secousse; enlève ce dernier instrument; prend la pince de la main droite; attire complètement l'aiguille à lui, et la sort de la bouche, en entraînant la ligature après elle. Le malade fatigué, a besoin de cracher et de se reposer un instant. On débarrasse donc les mâchoires de ce qui les tient écartées, avant de faire à gauche, avec la seconde aiguille et le second bout du fil, en changeant de main, ce qu'on a fait à droite. Afin qu'elles ne se confondent pas avec celles qui vont suivre , il est bon de nouer les extrémités libres de ceUe première ligature, et d'en abaisser un peu l'anse dans le fond du gosier, pour qu'elle ne gêne pas l'application des autres. Les deux chefs en sont retirés vers les commissures, et relevés par l'aide sur les côtés de la têle. Le chirurgien place ensuite la seconde, puis la troisième , s'il l'a jugée nécessaire, avec les mêmes précautions et de la même manière, en laissant entre elles à peu près le même intervalle. Après en avoir abaissé l'anse d'un pouce ou deux , en la poussant en arrière , afin de n'être pas exposé à les couper avec le bistouri ou les ciseaux coudés, il pince la lèvre gauche de la fente par le bout de la luette; commence avec les ciseaux l'excision de la mince bandelette qu'il veut enlever, et que la pince ne doit point abandonner pendant qu'il en continue la séparation avec le bistouri jusqu'à la voûte osseuse ; exécute la même manœuvre sur la lèvre droite avec la main gauche , et revient à l'emploi des ciseaux pour régulariser cet avivement , si l'action du bistouri n'a pas porté d'une manière égale sur tous les points de la division anormale. Le sang s'écoule , obstrue le pharynx , et s'arrête assez souvent en caillots autour des fils. Le malade a besoin de s'en débarrasser, de se gargariser, cl de rester quelques moments tranquille. Du reste , le plus difficile de l'opération est terminé. On reconnaît les ligatures, on les met en ordre afin de les retrouver facilement et de les nouer l'une après l'autre, en commençant par celle d'en bas. Lorsque l'écarlement est considérable, et que la coaptation parait en être difficile, M. Roux en sépare chacune des lèvres du. bord postérieur de l'os palatin par une incision transversale, profonde de quatre à six lignes. Les deux moitiés du voile n'étant plus retenues par les parties dures , cèdent alors, et se rapprochent avec une étonnante facilité. C'est le moyen d'éviter tout tiraillement dangereux de la part des

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

fils , et la plaie nouvelle qu'on a faite se referme ensuite spontanément sans qu'il soit besoin de s'en inquiéter. Pour remédier au même inconvénient, M. Dieffenbach suit une autre méthode. Il trouve qu'une incision longitudinale, à quatre lignes en dehors et de chaque côté de la fente anormale, vaut infiniment mieux que celle de M. Roux , dont elle offre tous les avantages sans en avoir les inconvénients; qu'elle se ferme également d'elle-même, et que, sans nuire aux rapports de la voûte palatine , elle permet un alongement très-marqué , et dans toute leur longueur, des lambeaux qu'on veut affronter. Ces deux modifications ne sont pas sans importance, et doivent être admises ; la première , lorsque l'écartement des os complique la fente des parties molles ; la seconde , qui est plus naturelle , quand il s'agit de vaincre l'unique résistance de ces dernières, de s'opposer à la rétraction des muscles du palais. L'une et l'autre prouvent, au surplus , qu'en proposant d'inciser la face postérieure des lèvres dans le bec-de-lièvre , les anciens n'avaient pas si tort que les modernes ont bien voulu le dire.

Suites. Quoi qu'il en soit , les ligatures une fois nouées, tout est fini, aucun pansement n'est utile; il suffit que le malade reste sans parler, se donne bien de garde de rien faire qui puisse l'engagera tousser, à vomir, à cracher, à élernuer, qu'il ne prenne que des bouillons, ou des potages très-liquides, jusqu'à ce que la suture ait acquis quelque solidité. C'est le quatrième jour que le premier fil, c'est-à-dire celui du milieu, peut être enlevé. On ôte le second ou le plus élevé, le lendemain, pour ne supprimer le troisième que le sixième jour. Bien entendu qu'on les laisserait un ou deux jours de plus si l'agglutination semblait encore incomplète à l'époque ordinaire. Il va sans dire aussi que pour en débarrasser les tissus, on se borne à les couper sur le côté du nœud qu'on maintient et qu'on retire avec la pince. Si la réunion ne s'était opérée que du côté de la luette, comme il arrive fréquemment lorsque la fente se prolonge sur la ligne médiane de la mâchoire, il ne faudrait pas s'en affrayer. Assez souvent l'ouverture qui en résulte disparait sans secours étrangers, au bout d'un temps plus ou moins long , disparition qu'on favorise d'ailleurs , en avivant, en enflammant les bords avec la pierre infernale , comme je l'ai vu faire à M. Roux, avec le nitrate de mercure; comme M. J. Cloquet l'a tenté avec succès, ou même avec tout autre caustique. Après tout, le malade en serait quitte pour être obligé de porter un obturateur ou un palais artificiel , s'il n'y avait d'autres ressources contre un pareil mal.

C. Modifications. Heureusement, il est, je crois, possible d'y remédier d'une autre manière. Pour fermer un trou de ce genre , M. Krimer a fait en dehors, à quelques lignes de ses bords , de chaque côté , et d'arrière en avant, une incision, comprenant toute l'épaisseur de la membrane palatine. Après avoir circonscrit ainsi deux lambeaux de parties molles, il les a disséqués, renversés sur eux-mêmes, ramenés vers

la ligne médiane , et réunis par un nombre suffisant de points de suture, qui ont pu être enlevés le quatrième jour. L'agglutination s'en est parfaitement opérée, et la voûte palatine a fini par se trouver entièrement restaurée. Ce serait une conduite à imiter assurément, et, comme l'occasion s'en présentera souvent, j'ai la conviction que cette idée est un perfectionnement réel de la staphyloraphie. Parmi les autres modifications proposées , je n'en vois guère qui puissent être adoptées avec avantage. Si les pinces de M. Grafe, corrigées par M. Schwerdt, n'étaient pas d'ailleurs un instrument superflu , peut-être saisiraient-elles mieux et plus solidement les parties à exciser, que les pinces à anneaux. Comme le petit couteau de M. Dieffenbach, pourrait, à la rigueur, être remplacé par un cératotome , une lancette un peu longue, fixée, à l'aide d'une bandelette de linge, ou même par un bistouri droit ordinaire , et qu'il n'a d'autre inconvénient que d'exposer à blesser la paroi postérieure du pharynx , je ne serais pas éloigné d'en faire usage, à la place du bistouri boutonné. Enfoncé de la bouche vers le pharynx, à travers le voile du palais, très-près de la fente à rafraîchir, conduit ensuite parallèlement à celle fente , d'abord en avant ou vers les os, puis, du côté de la luette, il en séparerait facilement une bandelette, dont les extrémités , détachées seulement en dernier lieu , rendraient évidemment l'excision plus sûre et plus facile, en fournissant, ce que ne trouve pas le bistouri, un double soutien à l'instrument jusqu'à la fin. Les aiguilles presque droites, de M. Grœfe ou de M. Ebel, introduites au moyen du porle-aiguille de M. Dieffenbach, semblent offrir aussi quelques avantages; d'abord d'être plus aisément lâchées qu'avec le porte-aiguille ordinaire , quand elles ont traversé les parties molles; ensuite de présenter infiniment moins de résistance que des aiguilles courbes, à la pince qui doit les entraîner et les ramener par la bouche. Quant aux fils métalliques, conduits avec les lardoires de M. Dieffenbach, jusqu'à ce que l'expérience ait suffisamment prouvé que leur forme arrondie et leur peu de volume ne favorisent pas trop la section des tissus, je n'oserai point les conseiller. Les crochetsaiguilles , simples ou à doubles branches de M RI. Schwerdt, Donigcs et Lesenberg, si ingénieusement imaginés au premier coup d'oeil, me paraissent cependant devoir être rejetés, attendu qu'il sera toujours assez difficile d'en dégager le fil, et de les retirer sans rien déranger, après les avoir fait passer du pharynx dans la bouche , à travers le voile du palais. Encore pratiquée à New-Yorck par M. A. II. Stevens, à Boston par M. Waren, la staphyloraphie est d'ailleurs une opération dont il doit être permis à chaque opérateur de modifier l'exécution d'après ses idées particulières et l'état des parties à rapprocher. On pourrait lui substituer la staphyloplaslique , par exemple , ainsi que l'a fait RI. Bonfils, lorsqu'au lieu d'une fente, il existe une véritable perte de substance. Un lambeau suffisamment large, taillé sur la voûte

APPAREIL DE I/OLEACTION.

palatino, disséqué, renversé d'avant on arrière, serait facilement adapté à la forme de l'échancrure et maintenu en place au moyen de la suture. Quoiqu'incomplrt, le succès du chirurgien de Nancy n'en laisse pas moins entrevoir ce qu'on peut espérer de celte ressource. La tentative de M. Krimcr est d'ailleurs tout-à-fait en sa faveur. S'il n'y avait au voile du palais qu'un trou au lieu d'une fente, le fer rouge dont M. Delpech a obtenu une guérison parfaite chez un enfant, le nitrate d'arpent qui m'a réussi dernièrement dans un cas de perforation par suite d'ulcères syphilitiques, ou tout autre caustique , devraient d'abord être essayés.

SECTION IV

APPAREIL DE l'oLFACTIOIV.

Art. lrr.

Fosses nasales.

Ilôinorrliagic , tamjioniic!i>cn[.

Que l'écoulement sanguin qui so fait par le nez soit le résultat d'une lésion traumaliquc ou d'une congestion vitale, dès qu'il résiste aux révulsifs , aux topiques froids, styptiques et astriogents, ou que sa durée, son abondance, le rendent inquiétant, le chirurgien doit, sans hésiter, recourir au tamponnement des fosses nasales. Aussi simple que facile, cette opération se pratique comme il suit : Un bourdonnet de charpie, assez gros pour fermer l'ouverture postérieure de la narine, embrassé vers son milieu par un double fd ciré, dont le cercle porte à son tour un long fil simple , est d'abord préparé. D'autres bourdonnels moins volumineux, ou tout simplement de la charpie brute, sont également apprêtés d'avance. L'opérateur porte jusque dans le pharynx, par la narine saignante, soit une sonde de gomme élastique, soit une corde à boyau , un fil de plomb ou d'argent, soit même une tige de bois flexible , ou, s'il peut en disposer ,1a sonde, dite de Bellocq; fait en sorte d'amener au dehors, parla bouche, l'extrémité de l'un de ces corps, soit en allant la chercher au fond de ta gorge avec un ou deux doigts, soit en poussant le ressort de la sonde, si c'est elle qu'il emploie; attache le double fil à cette extrémité ; la relire alors pour entraîner le bourdonnet dans Panière bouche, portant après lui le fil simple ; détache l'instrument conducteur devenu inutile; tire de nouveau sur le bourdonnet, et l'engage avec force, d'arrière en avant, dans la narine malade, qui se trouve ainsi fermée par derrière; écarte les deux chefs de la ligature, qui sortent parle nez; fait glisser entre eux, de bas en haut, et d'avant en arrière, les bourdonnels libres ou la charpie brûle , jusqu'à ce que le devant de la cavité nasale eu soit exactement rempli; les croise ensuiie comme pour les nouer; et les serre, avec toute la force qu'il juge nécessaire , sur ce dernier tampon , de manière à le pousser en arrière, en même temps

qu'il réagit sur l'autre avec une égale énergie, pour le ramener en avant. Par ce moyen, il est facile de remplir complètement la narine de charpie, d'en boucherau moins irès-herméliqueiiiciil les deux ouvertures, et d'opposer à l'hémorrhagic une digue insurmontable. On maintient relevés et collés sur la jotic, ou fixés sur le bonnet du malade , les bouts de fil, qui sortent do la bouche et du nez, jusqu'à ce que le moment d'enlever l'appareil soit arrivé. C'est à celte époque seulement que le fil simple doit remplir un rôle, à moins que le chirurgien n'ait été forcé de retirer et de replacer plusieurs fois le lampon nasal postérieur, avant de le fixer définitivement pour ôlcr le tout, ce qui ne devrait jamais se faire avant la cessation complète du molimen hemorrhagicum } rarement du moins avant le deuxième ou le troisième jour. H coupe alors ou défait le nœud antérieur, retire la charpie avec des pinces ; ne laisse dans le nez que le premier bourdonnet, que des tractions exercées sur le fil buccal ont pour but de faire descendre par le pharynx et d'extraire par la bouche.

Polypes.

L'exsiccatkm , la cautérisation , le selon , l'excision , l'arrachement et la ligature , peuvent guérir les polypes du nez ; mais ces différentes méthodes thérapeutiques sont loin d'être toutes également efficaces, de mériter une égale confiance.

1° La dessiccation, par exemple, n'est évidemment applicable qu'aux polipes muqueux pris dès leur naissance ; encore est-il douteux qu'alors même elle donne des résultats bien satisfaisants. Aussi ne Pemploie-t-on aujourd'hui quelquefois qu'à la suite, que comme auxiliaire de l'excision ou de l'arrachement. Malgré ce qu'en ont pu dire Aélius, Alex, de Tralles, Actuarius et une foule d'autres auteurs anciens, l'apparence de succès que vient d'obtenir M. Mayeravec la poudre de Tencrium marum } ne me parait pas de nature à faire révoquer cette sentence.

2° La cautérisation est un peu plus digne d'attention , et je ne serais pas étonné que l'avenir appelât du jugement défavorable qu'en ont porlé les modernes. Hippocrale, qui la vante déjà, l'exécutait tantôt avec le fer rouge, tantôt avec les caustiques. L'arsenic, l'acétate et le sulfate de cuivre étaient préférés, au dire de Galien, par Philoxène, tandis qu'Antipaler et Masa se servaient en outre de vermillon de Sinape. La sandaraque, le piment, les grenats, le plomb brûlé, la racine de renoncule, la chaux vive et la potasse, vantés par Archigènes, S. Largus, P. de Bairo, ont été remplacés depuis par le beurre d'antimoine, dont Gareugeot ne faisait usage qu'après avoir protégé les parties saines, en plaçant un emplâtre entre le polype et la paroi correspondante du nez, par le nitrate de mercure, les acides nitriques et sulfuriques, ou le nitrate d'argent. Ces divers cathéréliques étaient portés sur le mal , à l'aide de mèches , de (entes, de bourdonnels, de plaques de plomb.

de tubes métalliques, etc., afin d'en toucher lu partie saillante, et de la détruire par degrés. On leur substituait ensuile des injections avec l'eau de chaux, les solutions d'alun, de vitriol , les décoctions astringentes ou slyptiques, enfin tout l'attirail des médicaments dessiccatifs, et l'histoire de la médecine prouve que plusieurs guérisons radicales de polype ont effectivement été obtenues de cette manière. Tout récemment encore, en 1827, M. Wagmer a fait connaître à l'Académie des observations remarquables , et bien dignes d'appeler l'attention sur ce sujet, si elles sont exactes. 11 est parvenu à découvrir le secret d'un médicastre allemand, du nommé Jensch,qui s'est acquis dans sa province la réputation de triompher avec facilité des polypes les plus rebelles. Une fois maître de cet arcane, qui n'est autre chose qu'un mélange d'acide sulfurique, de beurre d'antimoine et de nitrate d'argent, M. Wagmer a voulu le mettre à l'épreuve .en suivant exactement d'ailleurs les règles établies par le charlatan. Or, à l'entendre, les effets en ont été presque miraculeux. Voici le procédé qu'il indique : une tige métallique, en forme de longue épingle, armée d'une tête aussi volumineuse qu'un gros pois, est le seul instrument dont on ait besoin. Après en avoir chargé le renflement d'une couche plus ou moins épaisse du caustique, on la conduit sur la portion saillante du polype, et l'on répète deux à cinq fois cet attouchement. Chaque jour, on renouvelle l'opération, jusqu'à ce que la tumeur morbide tombe ou soit détruite. Une injection avec une solution alumineuse est faite une heure avant et une heure après la cautérisation. Quand la masse principale est détachée, on se contente d'en toucher les restes avec la pierre infernale. Les injections doivent être continuées pendant deux mois, et pour rendre à l'odorat ce qu'il peut avoir perdu , on prescrit au malade la poudre de dapela (Teucrium verum ) . en guise de tabac. Après tout , je ne vois rien qui puisse empêcher d'essayer ce traitement, au moins chez les sujets pusillanimes, ou lorsque le polype, aussi difficile à extraire qu'à lier, est plus large que saillant. Ce ne serait pas la première fois d'ailleurs, que l'ignorance et le grossier charlatanisme auraient donné l'idée d'une médication avantageuse à l'art de traiter méthodiquement les maladies. Le cautère actuel, qui inspire naturellement un peu plus de confiance que le cautère potentiel, et qu'il suffisait d'appliquer sur le front, au dire des médecins arabes, pour s'opposer à la reproduction des polypes; si vivement préconisé par Roland de Parme, qui le portait sur le mal, à travers une canule; par D. Scacchi, P. de Marchetli, qui eut le courage d'en répéter vingt jours de suite l'application; par Purmann , qui réussit trois fois avec un fil de fer rougi au feu; par Richler, Acrel , qui avaient soiu d'envelopper le tube conducteur d'un linge mouillé , afin de mieux protéger les tissus environnants, est cependant à peu près totalement abandonné de nos jours. Ce n'est guère que pour consumer quelques restes de polypes, échappés aux autres méthodes, que pour remédier à l'hémor-

rhagie qui suit parfois l'arrachement, que pour atteindre ces polypes vivaces ou malins, qu'on se permet encore d'y avoir quelquefois recours. Aucun de ces cas même ne l'exige absolument. Dans le premier, les escharrotiques, moins alarmants pour les malades, lui sont justement préférés. Le tamponnement le remplace très-bien dans le second. Dans le troisième, le feu, le fer, et les médicaments sont presque également dangereux. Ce genre de polypes qui saignent au moindre attouchement, souvent même sans qu'on les touche, qui altèrent profondément la physionomie des sujets, et sont accompagnés d'élancements, ne cèdent en effet à nul remède, et forment de véritables noli me tangere.

Du reste, l'opération est facile, toutes les fois que le polype n'est pas trop profondément situé. Pendant quelques jours, on dilate l'orifice antérieur du nez, si le cautère doit pénétrer par là. Un spéculum nasi permet ensuite de voir exactement où est placée la tumeur. Après ces préliminaires, le chirurgien saisit une canule, soudée à angle droit par sa base sur un manche , ou les bouts d'une espèce de pince, s'il n'aime mieux se servir d'un simple tube que fixent des pinces à pansements; la garnit de linge mouillé, et la conduit jusqu'au polype, qu'on peut dès lors brûler à l'aide du cautère en roseau, ou du cautère olivaire chauffé à blanc. Par la bouche , c'est-à-dire pour les polypes de l'arrière-gorge , il serait le plus souvent impossible d'user de ce moyen, qui même, dans les autres cas, est fréquemment suivi de céphalalgie intense et d'accidents cérébraux fort graves , ainsi que Sabaltier l'a plusieurs fois observé.

5° Le selon est une ressource d'un autre genre. Trois indications distinctes pourraient, à la rigueur, être remplies par lui. La fi 'celle garnie do nœuds, proposée d'abord par Paul , ou plutôt par Rhazès, puis par Avicenne , et surtout par Rrunus, pour scier les polypes, est une espèce de séton , assez ingénieusement imaginé, mais qui devait agir, pour le moins, autant sur la membrane de Schneider que sur la tumeur morbide. Le pi d'argent, entouré d'une spirale en laiton, supporté par deux manches, l'un fixe, l'autre amovible, conseillé par Levret à la place du séton des anciens, n'est point resté non plus dans la pratique. L'idée de Le Dran était plus naturelle. En faisant passer un crochet à travers les narines pour saisir une mèche de coton conduite dans le pharynx par le doigt indicateur, ou bien une corde à boyau, qu'il ramenait au-dehors, par la bouche, afin d'y attacher cette mèche et de l'enlrainer ensuite, d'arrière en avant, dans la fosse nasale , ce chirurgien est parvenu à détruire un polype dont plusieurs racines lui étaient échappées. H lui fut dès lors facile de faire passer chaque jour dans le nez, d'abord un bourdonne! de charpie sèche, pour en enlever les matières hétérogènes, en second lieu, des bourdonnets chargés de digestif, ou d'onguent cathérélique , destiné à favoriser la chute des parcelles du polype, et à mondilier la plaie. C'est aussi dans ce sens, et pour atteindre ce but, qu'Hippocrate cl quelques anciens ont préconisé le

APPAREIL Di: L'OLFACTION.

séton. En voulant simplifier le procédé de Le Dran, Goulardn'a réellement fait que le compliquer davantage. Le crochet contourné comme les fosses nasales qu'il prescrit à la place de la corde à boyau, la fourche qui lui servait à porter le selon derrière le voile du palais, à la place du doigt, sont évidemment moins commodes. Après tout, on s'y prendrait actuellement pour passer un selon a travers les narines , comme pour en tamponner les cavités. C'est une méthode dont les avantages se bornent à permettre de conduire les substances médicamenteuses sur un point quelconque des fosses nasales.

4° L'excision parait remonter jusqu'à Celse, qui indique une espèce de plaque tranchante (spatha) pour la pratiquer. Paul coupait le polype avec son spatha poli/pica, dont l'une des extrémités était garnie d'un ciseau, et déchirait le reste avec un polypoxiste. Abu'l-Kasem commençait par abaisser la tumeur au moyen d'un crochet, afin de la couper ensuite avec l'instrument tranchant. D'autres, Schacchi, par exemple, opéraient avec le bistouri simple, ou bien, comme Hutten,avec une espèce de syringotome, ou bien encore comme Nessi, avec un bistouri courbe et boutonné. .1. Fabrice blâme ces instruments, et vante avec emphase une sorte de pince en forme de double cuillère tranchante, que M. A. Scverin lui reproche d'avoir empruntée à Kicollini, sans le citer, que Glandorp , V. Horne, Solingcn, ont successivement modifiée, et que Dionis, Percy, B. Bell, ont pense ne pas devoir rejeter en entier. Le Dran, Manne, Lcvret, qui, dans quelques circonstances, excisaient aussi les polypes , n'employaient pas d'autres instruments que le bistouri ordinaire, ou des ciseaux courbes. Cependant, M. Wathely en est revenu, dans ces derniers temps, à l'usage du syringotome, c'est-à-dire, d'un bistouri prolongé en bec-de-sonde , concave sur son tranchant, et que renferme une gaine dans laquelle on le fait aisément glisser, soit du côté de la pointe, soit vers son manche.

Quand le polype offre quelque solidité et qu'il est très-rapproché de l'extérieur ou du pharynx , il n'est pas douteux que, par le procédé d'Abu'l- Kasem, avec un bistouri, ou mieux encore des ciseaux ordinaires ou courbes sur le plat, on ne réussisse assez souvent à l'enlever ; que les pinces tranchantes de .1. Fabrice ne puissent aussi l'atteindre, dans certaines circonstances, au milieu des fosses nasales. Néanmoins, l'excision est une méthode infidèle, qui a presque toujours besoin d'être aidée par l'une des méthodes précédentes, si l'on ne veut s'exposer à voir le mal repulluler, et qui , par conséquent , ne doit être préférée que pour quelques cas exceptionnels.

5° L'arrachement qu'on a généralement substitué depuis long-temps à l'excision, est une méthode non moins ancienne et bien autrement importante. C'est à tort et pour avoir confondu les tenelles tranchantes avec les tenettes ordinaires, que les modernes en attribuent la première idée à Paré ou bien à F. d'Aquapendente. On le trouve clairement exprimé dans les livres que Sprengcl rapporte à Thessalus et à Dracon ,

fils d'Hippocrate. 11 existait même , dès celte époque, deux manières de l'exécuter. Dans l'un* on poussait par le nez un morceau d'épongé, fortement serré et fixé par quatre fils; puis, à l'aide d'une longue aiguille, on tâchait île conduire ces liens jusque dans l'arrière-gorge, pour tirer dessus au moyen d'un instrument fourchu et arracher le polype. L'autre consistait à lier d'abord la tumeur avec une corde à boyau entourée d'un fil, et à l'extraire ensuite par le pharynx. Paul et Rhazès parlent aussi de ce dernier procédé comme d'une méthode vulgaire. Brunus veut qu'on emporte l'excroissance du chair avec un crochet , et G. de Salicet conseille déjà les pinces. Aranzi, qui en avait imaginé de très-longues, trouve un grand avantage à faire passer la lumière, qui doit tomber dans le nez. par le trou d'une fenêtre, ou bien à travers une boule de verre remplie d'eau. Quoiqu'elles eussent clé préconisées en outre par Job à Mcckren, ce n'en est pas moins à Dionis qu'on doit les premiers détails circonstanciés sur l'emploi raisonné des tenettes. Adoptées depuis par presque tous les praticiens, elles ont été modifiées par Sharp, qui en employait parfois de courbes; par B. Bell, qui en fit percer ou fenètrer les mors, et par Bichter qui, pour les polypes volumineux , en inventa dont les branches peuvent être placées séparément , comme celles du forceps. Les pinces droites sont les meilleures, toutes les fois que la situation du mal en permet l'application. Ln les faisant tourner sur leur axe, on agit sur le polype avec une force qu'on ne retrouve pas dans les pinces courbes. Celles-ci sont réservées pour les tumeurs qu'on veut atteindre par la gorge et ramener par la bouche. Quant aux pinces en forceps, elles offrent un avantage incontestable, lorsque la masse à extraire est trop volumineuse pour que les tenettes ordinaires puissent l'embrasser facilement au milieu des fosses nasales. Quelles qu'en soient d'ailleurs les dimensions et la forme générale, il est utile que leurs mors soient à jour ou concaves en dedans comme une cuillère, et garnis de petites pointes appelées dénis de loups, afin qu'elles lâchent moins facilement prise. Il convient aussi de leur donner autant de solidité que possible. Autrement on courrait assez souvent risque de les fausser. Du reste, l'arrachement à la manière des anciens n'a jamais été totalement oublié. Theden, par exemple, portait d'abord une ligature sur le pédicule du polype, au moyen de pinces formant, par leur réunion, en se terminant, un anneau crénelé sur sa convexité et percé d'un œil à chacune de ses extrémités libres; après quoi il usait de ce fil pour exercer des tractions et arracher la tumeur. Bien que Vogel ait essayé les pinces de Theden avec succès, M. A. Cooper qui, quand il le peut, arrache aussi les polypes avec une ligature , a cependant cru pouvoir en rejeter l'emploi, dont personne n'oserait soutenir actuellement la nécessité. En admettant que ce geurc d'arrachement ait , comme le prétend M. A. Cooper , l'avantage d'exposer moins à l'hémorrhagie. et d'enlever tout à la fois la ra-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

cine entière dn polype el la membrane fibromuqueuse qui lui a donné naissance, il n'en aurait pas moins I'inconvénienl grave d'exiger deux opérations au lieu d'une, de n'êlre applicable qu'aux polypes durs, pédicules, et de ne pouvoir être que très- difficilement mis en usage dans la profondeur des narines. Lorsque la tumeur ne dépasse pas le volume d'une noix, et qu'elle est ferme sans avoir un pédicule trop épais, Morand a dû quelques succès à la manœuvre suivante: on porte les deux doigts indicateurs dans le nez , l'un par-devant , l'autre par derrière, jusqu'au polype, qu'on ébranle alors en le poussant alternativement vers le pharynx et vers la face , qu'on détache enfin et qu'on force à sortir par la voie qui lui offre le moins de résistance. C'est un procédé, d'ailleurs, qu'a l'instar de M. Dupuytren, il serait bon de combiner avec l'emploi des tenettes. Nul doute, en effet, qu'en pressant avec le doigt, par l'ouverture pharyngienne de la fosse nasale, sur la tumeur, on n'en rende l'extraction plus sûre et plus facile avec les pinces qui la tirent dans le sens opposé.

Manuel opératoire. L'arrachement n'exige aucune préparation , à moins qu'on n'ait jugé à propos d'imiter G. deSalicet, d'élargir par degrés l'ouverture antérieure des narines, avec de l'éponge ou quelque autre moyen dilatateur. De l'eau froide, de l'oxicrat, une ou plusieurs cuvettes, une alèze et des serviettes, de la charpie et tout l'appareil du tamponnement des fosses nasales, une érigne, des ciseaux, un bistouri boutonné, un bistouri ordinaire, des pinces à pansement, des pinces de Museux et plusieurs paires de pinces à polypes , pouvant devenir nécessaires, doivent être mis en ordre sur une table ou sur un large plat. Il est encore bon d'avoir des bourdonnets saupoudrés de colophane, et même un ou deux cautères en cas d:hémorrhagie rebelle. Garni d'une alèze, assis en face d'une fenêtre, dans un lieu bien éclairé, la tête maintenue par un aide , le malade aura les mains libres, si c'est un adulte, afin de pouvoir se gargariser à volonté; embrassées, cachées par l'alèze, au contraire, si c'est un enfant. Placé en avant et debout , l'opérateur introduit ses tenettes par l'orifice du nez; reconnaît avec cet instrument le siège précis du polype qu'il saisit le plus près possible du pédicide, en ayant soin aussi de l'embrasser très-largement ; l'attire lentement à lui; le reprend un peu plus haut, s'il s'alonge, avec une seconde pince sans abandonner la première, puis avec une troisième, s'il craint encore de le déchirer sans en enlever la racine , et tâche de l'arracher ainsi en entier du premier coup. Lorsque la tumeur, trop profondément située, n'est pas assez extensible pour qu'on puisse la faire saillir au dehors avant de l'avoir déchirée, il vaut mieux, dès qu'on l'a saisie, tourner la pince sur elle-même, sans secousses, tout en continuant de tirer , jusqu'à ce que le polype cède et se détache. Pendant ces efforts, l'instrument est tenu par les anneaux avec la main droite el près de son enlablure avec la main

gauche, afin d'en mieux diriger les mouvements, de le faire agir dans certains cas à la manière d'un levier du premier genre, d'en incliner les cuillères avec toute la force nécessaire , en haut , en dedans ou en dehors. Si la tumeur n'est pas extirpée d'abord en totalité , ou s'il en existe plusieurs, on recommence aussitôt, et toujours de la même manière, jusqu'à ce qu'on ait la certitude qu'il ne reste plus aucun corps étranger dans la fosse nasale. Sous ce rapport, quand on veut savoir où en sont les choses, et que l'œil n'indique plus rien, il suffit d'engager le malade à renifler avec force pendant qu'on lui ferme la narine saine. Tant que l'air éprouve de la difficulté à passer, on peut être convaincu que quelques portions du polype ont échappé à l'action des tenettes. Si rien ne l'arrête, au contraire, s'il arrive librement aux voies respiratoires, il est inutile de chercher plus long-temps, l'opération est terminée.

Remarques. Les polypes muqueux sont trop mous, se moulent trop facilement sur les parties qui les entourent, pour que l'étroilesse de l'ouverture nasale puisse gêner sérieusement leur extraction. Les polypes durs ne sont pas dans le même cas. Les bosselures dont ils se couvrent pour s'accommoder à la forme des méats, les prolongements qu'ils envoient parfois, soit en arrière, soit en avant, soit dans le sinus maxillaire, soit, comme je l'ai observé une fois, dans la fosse zigomatique parles trous sphéno-palatins, ainsi que M. Blandin en cite un autre exemple, font que, dans certaines circonstances, il est extrêmement difficile de les entraîner au-dehors. Comme, dans le corps de la narine, les os ne leur offrent pas une forte résistance , ils les dépriment, poussent la cloison dans un sens, écartent les cornets et l'elhmoïde dans un autre, abaissent la voûte palatine sans trop de difficulté ; tandis qu'en arrière, l'apophyse ptérygoïde, le corps du sphénoïde, le bord épais du vomer, leur opposent un obstacle beaucoup plus considérable, et qu'en avant l'apophyse montante de l'os maxillaire les retient aussi plus ou moins longtemps. Ils sont surtout arrêtés par l'anneau , le bourrelet fibro-cartilagineux de l'ouverture faciale de la narine. Par suite de sa grande élasticité, de son défaut d'extensibilité, ce cercle tend continuellement à rentrer dans ses limites naturelles, et résiste infiniment mieux que les os aux efforts exercés sur lui. Si donc il paraissait devoir rendre trop laborieuse la sortie d'un polype un peu' volumineux, on devrait, plutôt que d'employer la dilatation de G. de Salicet . inciser l'aile du nez, depuis son bord libre jusqu'au cartilage triangulaire, ainsi que le conseille M. Dupuytren. Lorsque la tumeur déborde l'ouverture postérieure des fosses nasales, il est rarement possible de l'extraire tout entière par le nez. C'est alors que les tenettes courbes deviennent indispensables pour aller la saisir par le pharynx au-dessus (}n voile palatin. Si , dans celle position, elle avait acquis un très-grand volume, ou si, par suite d'une disposition particulière, elle refoulait en bas et en avant la moitié postérieure de la voûte palatine, aa

APPAREIL DE L'OLFACTION

.point de rétrécir l'isthme du gosier, la méthode de Manne ou de Nessi, qui consiste à fendre de haut en bas le voile du palais avec un bistouri courbe, ne serait point à dédaigner. Heuermann et Morand n'ont eu qu'à s'en louer; je l'ai moimême mise à l'épreuve , en pareil cas, et les reproches que lui adresse Schumacher prouvent seulement qu'elle n'était pas indispensable chez le sujet dont il parle. C'est un véritable débridement qu'on opère sans avoir à craindre de blesser aucune artère d'un certain calibre. Le polype qu'on peut dès lors embrasser et arracher, si ce n'est tout d'une pièce, du moins par portions , avec les pinces ou les doigts , pourrait être également excisé avec des ciseaux courbes ou les tenailles tranchantes de M. A. Severin. Enfin, il est des cas où ces diverses opérations ont besoin d'être réunies ethabilement combinées, où, après avoir arraché une grande partie de la tumeur par le nez, puis une autre par le pharynx, comme on le voit dans un exemple qu'en a rapporté M. Chaumet, en 1821, qu'on ait ou non débridé en avant et en arrière , il en reste encore assez pour que le procédé par ébranlement de Morand trouve aussi son application. De toute manière, il doit être permis au malade de se laver, de temps en temps, la bouche et le nez en y portant de l'eau fraîche simple ou vinaigrée. Si l'hémorrhagie devenait par trop abondante , il faudrait cesser toute manœuvre et remettre les tentatives à une distance de quelques jours. Lorsque d'ailleurs elle ne s'arrête pas spontanément, on y remédie parle tamponnement, qui rend presque toujours inutile l'application des caustiques ou du fer chaud. On doit même n'en venir là qu'après avoir vainement essayé les inspirations d'eau de Rabel, d'une solution d'alun ou autre styptique.

Suites. L'arrachement des polypes est rarement suivi d'accidents graves. C'est à peine s'il survient de la fièvre , si les malades ont besoin de s'astreindre au régime pendant deux ou trois jours. C'est une méthode , néanmoins , qui est loin de réussir toujours, de pouvoir être employée sans inconvénient dans toutes les circonstances. Elle convient par excellence aux polypes muqueux et fibreux dont la racine est unique , à tous ceux dont la base n'est pas étendue sur de trop larges surfaces, qu'il est possible, en un mot, d'arracher, en entier. Les polypes sarcomateux , dont la dégénérescence cancéreuse commence par la partie saillante, la supporteraient encore, si, comme M. Dupuytren le prétend, on pouvait les distinguer des autres, avant de procéder à l'opération; mais elle ne ferait que hâter la marche des accidents, dit M. Boyer, que favoriser des transformations redoutables dans les autres cas. Ici, plus que jamais, au surplus, l'opérateur doit se rappeler la disposition anatomique des cavités nasales, afin de ne pas pincer et arracher, en guise de polypes, les cornets qui sont en dehors, de ne briser ni la cloison qui est en dedans, ni la lame criblée de l'ethmoïde qui est en haut, et de ne pas prendre un simple boursouflement de la membrane muqueuse ou quelque déviation

des os pour une production anormale , de ne se fourvoyer dans aucun temps de l'opération, de toujours diriger la pince dans le sens convenable, afin de savoir aussi qu'il peut se trouver dans le nez des tumeurs dont la racine est dans les sinus frontaux, comme chez le malade opéré par M. Hoffmann , dans le sinus maxillaire , dans l'intérieur même du crâne , ou dans la fosse ptérvgo-maxillaire, par exemple, comme chez le sujet dont parle M. Del Greco, et qui avait le nerf sus-maxillaire transformé en cinq énormes masses d'apparence polypeuse.

G" Ligature. Comme la plupart des méthodes précédentes, la ligature remonte à la plus haute antiquité. Toutefois , les Grecs et les Arabes ne l'ont guère proposée qu'à titre d'accessoire de l'excision ou de l'arrachement. Il faut arriver jusqu'aux seizième et dix-septième siècles pour en trouver une description claire, une indication formelle. Fallope l'exécutait avec un fil d'archal, dont il portail l'anse autour du polype avec une canule d'argent. F. de llilden n'a rien dit de son procédé. Glandorp , qui s'en est particulièrement occupé , la pratiquait à l'aide d'une sorte d'aiguille en forme de crochet, ayant un chas près de sa pointe et traînant un ruban de soie après elle. C'est dans le courant du dernier siècle surtout qu'elle est devenue le sujet d'une foule de recherches et de modifications.

a. Premier procédé de Levret. Ainsi, Levret propose de conduire le fi! d'argent, à l'aide d'une sonde, sur la racine de la tumeur, d'en faire passer ensuite les deux chefs à travers une double canule, afin de pouvoir les tordre en la tournant sur son axe après les avoir fixés aux anneau» qu'elle présente à son extrémité libre. Au lieu de deux tubes soudés côte à côte, en forme de double sonde, Pallucci dit avoir inventé une canule simple comme celle de Fallope , mais qu'une petite traverse divise en deux près de son extrémité nasale. Levret , lui-même, faisait usage de cet instrument et l'avait fait connaître avant que Pallucci en eût parlé. Il n'est sensiblement ni plus ni moins commode que le précédent, dont on doit le considérer comme une simple nuance. Il en est de même des instruments de Nessi , de H unter et de Klug.

b. Deuxième procédé. Ne pouvant atteindre les polypes de l'arrière narine avec sa double canule, Levret fit fabriquer à ce sujet une espèce de pince à anneaux, de pince porte-ligature , à branche longue, un peu courbe en dedans, renflée en larme à leur extrémité et creuse , que les chirurgiens n'ont point adoptée, pas plus que celle de Theden, qui en a sans doute donné l'idée.

c. Procédé do Brasdor. Le point difficile dans le premier procédé de Levret , est d'engager le polype au milieu de l'anse que lui apporte le tube métallique. Brasdor crut remédier à cet inconvénient, en entraînant un fil d'argent de Coupel, plié en double pour former une anse, comme on entraine desbourdonnets d'arrière en avant, quand on veut tamponner les fosses nasales. Une fois que les deux extrémités du lien sont ramenées au-dehors par le nez, le chirur-

gien les saisit d'une main, les tire doucement à lui , pendant qu'avec deux doigts de l'autre main, portés dans le pharynx, il s'efforce d'en diriger l'anse sur la racine du polype , les introduit alors dans un serre-nœud , et procède aussitôt à l'étranglement de la tumeur. Un fil simple est , en outre, fixé sur la partie moyenne du fil d'argent, et laissé libre dans la bouche, afin de pouvoir retirer la ligature en arrière, et la replacer, si elle ne se trouvait pas d'abord convenablement située. C'est là un véritable perfectionnement, il faut en convenir ; mais , comme on ne peut resserrer les ligatures métalliques qu'en les tordant sur elles-mêmes, et que, par suite, elles se brisent souvent, avant d'avoir tranché le pédicule de la tumeur, beaucoup de personnes leur ont toujours préféré l'emploi des fils de chanvre, de lin ou de soie. Le seul avantage, au surplus, qu'on ne puisse leur contester, est de former une anse, qui se tient facilement ouverte , sans se plisser , et qui est, par conséquent, plus disposée que celle des ligatures molles à glisser sur la racine du polype.

d. Procédé de Désunit. Raisonnant dans cette hypothèse , Desault s'est d'abord contenté de mettre un ruban de fil à la place tlu lien d'argent, employé par Brasdor. Plus tard, pour obvier à la difficulté de forcer la tumeur à s'engager dans l'anse d'une ligature aussi souple, il s'y prit d'une autre manière. Son dernier procédé s'exécute au moyen de trois instruments séparés : 1° une ennuie un peu courbe, terminée en larme, et portant un anneau latéral à son autre extrémité ; 2° une tige de fer ou d'acier, sorte de porte-nœud , qu'on renferme, qui glisse sans peine dans une seconde canule et représente une pince quand elle est ouverte, tandis que, fermée , son bec forme un véritable anneau ; 3° un serre-nœud , autre tige métallique dont l'une des extrémités, coudée à angle droit sur son axe, porte une ouverture arrondie , et dont l'autre forme une plaque fourchue. On fixe une des moitiés du fil sur l'anneau de la canule, qu'il a d'ailleurs traversée. L'autre est ensuite passée dans l'anneau de la pince porte-fil, qu'on ferme aussitôt, en la retirant dans sa gaîne. Alors , le chirurgien porte ensemble ces deux instruments jusqu'au polype, et même un peu au-delà, en suivant le plancher ou la cloison des fosses nasales, c'est-à-dire le point de ces cavités qui paraît le moins embarrassé; tâche de les placer au* dessus ou au-dessous, à droite ou à gauche du pédicule de la tumeur ; s'empare du porte-nœud , et l'arrête, dans ce point, avec la main gauche, pendant que, de l'autre main, il fait glisser la canule sur toute la circonférence du polype, et la ramène sur le point diamétralement opposé, pour en embrasser exactement le pédicule; glisse une ou deux fois, l'un autour de l'autre, la canule et le porte-nœud, afin de transformer l'anse du fil en véritable cercle; relire ces instruments ; laisse la ligature en place ; eu passe les bouts dans l'anneau du serre- nœud, qu'il pousse avec plus ou moins de force en arrière, dans le butd'étrangler la masse morbide; fixe l'extrémité du fil sur la plaque fendue, et va l'attacher

au bonnet du malade, pour maintenir le tout dans les fosses nasales. On augmente ensuite la constrielion par degrés, en tirant, chaque fois, avec plus de force sur le serre-nœud, et, dans l'espace de quelques jours, la section du polype est opérée. Un autre procédé de Desault , moins embarrassant que le précédent, est celui qui consiste à porter l'anse d'un long fil jusque dans le pharynx, au moyen d'une sonde de gomme élastique ou d'une bougie, à travers la narine. L'opérateur va saisir cette anse avec le doigt, dès qu'elle parait au-dessus du voile palatin ; l'amène au-dehors par la bouche; en détache la sonde conductrice, qu'il retire par le nez; y fixe un fil ordinaire, destiné aux mêmes usages que dans le procédé de Brasdor ; la fait remonter dansl'arrière-bouche , en la soutenant avec deux doigts , pendant qu'un aide en tire les deux extrémités, restées libres, à l'ouverture antérieure du nez; après quoi, on les engage dans le serrenœud , comme il a été dit plus haut. Si les doigts n'étaient pas assez longs pour suivre l'anse du lieu jusqu'à l'ouverture postérieure des narines, deux fils, au lieu d'un, fixés, à un pouce d'intervalle, sur cette ligature, et passés ensuite dans chacun une canule, les remplaceraient avantageusement. Ce procédé fut encore modifié par Desault lui-même, dans le but, surtout, de l'appliquer plus aisément aux polypes du pharynx. Après avoir ramené de la bouche et du gosier, au-dehors des fosses nasales, l'extrémité d'une ligature et les deux bouts d'une anse de fil de couleur différente , il engageait dans sa canule, un peu courbe, l'extrémité du lien conservée dans la bouche ; pénétrait avec cette canule jusqu'au fond du pharynx ; s'en servait pour passer le fil autour du polype; puis faisait glisser sur elle l'anse du fil accessoire, qu'un aide est alors chargé de tirer par la narine, et qui a pour but d'entraîner, par celte voie , à la manière d'un crochet, le second chef de la ligature, qu'on passe aussitôt, ainsi que le premier, à travers le serre-nœud ordinaire.

e. Procédé de M. Boyer. M.Boyer,quiappprouve ces diverses méthodes, et en a essayé le plus grand nombre avec succès, s'est cependant bien trouvé, dans plusieurs circonstances, de substituer une corde à boyau au cordonnet de fil recommandé par Desault.

f. Procédé de M. Dubois. Dans la vue d'empêcher l'anse de la ligature de s'effacer avant d'être arrivée sur la racine du polype , M. Dubois a conseillé jadis de la tenir renfermée jusque-là, dans un segment de sonde élastique, long d'environ trois pouces, segment qu'on allire ensuite au-dehors par le nez, à l'aide de tractions exercées , comme si on voulait faire tourner cette ligature sur une poulie, en agissant, pour un moment, sur l'une de ses extrémités seulement. La sonde une fois enlevée, on tire sur l'autre bout du fil pour le remettre de niveau, et les passer tous les deux dans le serre-nœud. Malheureusement , ce bout de sonde ne suit pas toujours la direction qu'on voudrait bien lui donner. II glisse, s'échappe tantôt d'un côté, tantôt de l'autre , et gêne souvent plus qu'il ne

APPAREIL DE L'OLFACTION

sert ; en sorte qu'on a continué de chercher des moyensde tenir convenablement écartée l'anse du fil, qu'on emploiejusqucdans Ichautdu pharynx.

g. Procédé de kl. Rigaud. Au mois de janvier 1829, deux instruments nouveaux ont été proposés à ce sujet. L'un, que son inventeur, M. Bigaud, nomme polypodome, se compose de trois tiges d'acier, susceptibles de se mouvoir, d'avancer et de reculer, isolément ou ensemble, dans une forte canule. Courbées en arc de cercle à leur terminaison , elles forment une sorte de pince à trois branches , qu'on écarte et qu'on ferme à volonté. L'extrémité de chacune d'elles porte un œil d'oiseau, c'est-à-dire, une ouverture, continuée par une petite fente qui semble les bifurquer. On fixe la partie moyenne du fil dans ces ouvertures, et les bouts en sont aussitôt ramenés par le nez, avec la sondede Hellocq. La pince , avec ses trois branches rapprochées, est dès lors conduite jusque dans l'arrière bouche. Là on les écarte plus ou moins , selon qu'il importe de donner à l'anse une largeur plus ou moins considérable. Ensuite, on élève leur sommet, autant que possible, en inclinant vers les fosses nasales, et quelquefois un peu de côté, comme s'il s'agissait de pincer le polype. Pour en dégager le fil , il suffit de tirer avec une certaine force sur les bouts qui pendent horsdu nez. Les deux moitiés de leur fente terminale, assez élastique pour retenir l'anse que rien ne tiraille, la laissent aussitôt échapper sur le pédicule de la tumeur. Le reste n'a plus rien de particulier.

h. Procédé do M. Félix Halia. L'autre, celui de M. Félix Hatin, est une plaque de métal poli, recourbée presqu'à angle droit près de son extrémité pharyngienne; bombée, arrondie sur sa face convexe , et principalement à sa portion verticale , elle peut servir à deux fins, ou remplir deux indications. En effet, sa portion horizontale déprime très-bien la langue, pendant que l'autre oblige la ligature à glisser sur elle, jusqu'à ce qu'elle rencontre le polype. C'est un instrument fort simple, qu'une cuillère à bouche, pliée en avant vers la racine de son manche, pourrait, à la rigueur, remplacer. Mais le polypodome de M. Rigaud lui est incontestablement préférable , en ce qu'il occupe moins d'espace, masque moins les parties , porte mieux la ligature où l'on veut , et comme on veut ; en ce qu'il pourrait même la conduireavantageusement, sans passer par la bouche , sur certainspolypes de la portion antérieure des cavités nasales.

Remarques. Le serre-nœud a, de son côté, fixé l'attention d'un grand nombre de praticiens. Bichat veut qu'il soit brisé, afin qu'à l'occasion , on puisse lui donner plus ou moins de longueur, sans le déplacer. Celui de M. Graife est composé de deux pièces , qu'on fait glisser l'une sur l'autre, à l'aide d'un boulon latéral, et qui permettent d'étrangler le polype avec force sans déranger l'extrémité des fils. Mais le plus ingénieux de tous , est celui que Roderick , riche particulier de Cologne, parvint à fabriquer pour se guérir lui-même d'un polype qui avait résisté à tous les efforts des chirurgiens de Bruxelles.

II consiste à passer les deux extrémités du fil ramenées par le nez, dans une série de petites boules d'ivoire, puis à les fixer, en définitive, sur un tourniquet ou un petit treuil. Le chapelet qui en résulte, s'accommode parfaitement aux diverses courbures des fosses nasales, et les fatigue incomparablement moins que tout autre, par sa présence. Il suffit ensuite pour augmenter la conslrictiondu polype , de raccourcir celte petite chaîne, d'en faire tourner le treuil ou le tourniquet sur lui-même. Ses boules peuvent cire en bois, en os, en métal. M. Sauter les fait avec le sommet de la corne des ruminants. M. Mayor de Lausane,veutqu'elles soient en argent , en étain , etc., cl les emploie pour les polypes, comme ilaété dit à l'article langue. Enfin, au lieu d'un treuil, M. Bouchet de Lyon, fait usage d'un barillet , tandis queM. Lcvanier se contente d'un simple cliquet. M. Brauna cru devoir aussi modifier cet instrument déjà entrevu par Girault ou Riolan, et que le serre-nœud de Desault rend le plus souvent inutile, mais qui peut cependant devenir précieux dans certains cas.

Le procédé décrit par Dionis et qui se réduit à porter sur le pédicule de la tumeur, avec des pinces à bec de corbin , un nœud coulant, dont on fait passer ensuite un des bouts à travers la narine , avec une longue aiguille de plomb ou de laiton , pour le ramener par la bouche , pendant que l'autre reste à l'extrémité du nez, n'est presque jamais applicable. Celui de Glandorp, modifié par de Gorter , renouvelé ensuite par Heister, qui , pour placer sa ligature, s'est servi avec succès, sur une femme âgée de soixante-dix ans, d'une aiguille courbe, montée sur un manche, percée d'un chas près de sa pointe, assez semblable en tout, au surplus, à l'aiguille inventée par Goulard pour lier l'artère intercostale, ne peut être raisonnablement tenté non plus que dans les cas où le polype est très-rapproché de l'ouverture du nez. En admettant , pour un moment , au reste , qu'on parvint à poser convenablement le fil sur la tumeur, ce genre de ligature offre encore un inconvénient auquel les anciens ne paraissent pas avoir songé. Comme l'ouverture nasale antérieure descend au dessous de la paroi palatine des narines, le lien appuie nécessairement avec force sur le bord facial de cette paroi quand on le tire par le nez, et tend continuellement aie couper, ou, du moins, à l'excorier. C'est pour remédier à ce vice , que Levret imagina d'ajouter un manche aux deux bouts du selon dont il conseillait parfois l'usage. C'est dans le même but queM. Félix Hatin a récemment proposé une petite plaque qu'on tient verticalement derrière le lobule du nez où elle doit remplir le rôle d'une poulie de renvoi , plaque qu'on peut indifféremment faire fabriquer en métal, en ivoire, en corne, etc., et qu'une tige d'acier percée d'un œil supérieurement pour le passage du fil, remplacerait parfaitement bien. Au total , la ligature ne convient point aux polypes àbase large, ni aux polypes vésiculeux. De quelque manière qu'elle ait été faite, il faut la resserrer chaquejour, jusqu'à la chute du corps qu'elle embrasse. Ce n'est plus , comme jadis,

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

dans le simple but de rendre l'excision ou l'arrachement plus facile ou moins dangereux , de se * mettre en garde contre l'hémorrhagie , qu'on l'applique aujourd'hui. C'est avec l'intention avouée de produire la mortification du polype, en interceptant le cours des fluides dans son pédicule, qu'elle doit en outre finir par couper complètement. En conséquence, on doit s'attendre à voir la tumeur se gonfler aussitôt après l'opération, puis se flétrir ou se décomposer et réclamer l'emploi des pinces ou de quelques crochets , lorsque sa racine est rompue. D'un autre côté, des injections d'eau vinaigrée, d'eau alumineuse, d'une solution styptique ou antiseptique quelconque, sont, en pareil cas, un accessoire à ne pas négliger. La prudence veut aussi que le malade se tienne habituellement incliné en devant , afin que les matières putrides ne deseendent,pas dans les voies digeslives. Si le polype devait tomber par le pharynx , il serait important, en outre, d'y passer d'avance un fil avec une aiguille. Autrement il pourrait se diriger vers l'ouverture du larynx en se détachant et faire craindre la suffocation. Après cette chute , il est bon de continuer encore les injections délersives, astringentes ou stypliques, pendant une semaine ou deux , tant que la narine enfin n'a pas entièrement cessé de suppurer. Ayant indiqué, en parlant de ces diverses méthodes, le mérite de chacune d'elles en particulier, il est, je pense, tout-à-fait inutile de les comparer ici dans leur ensemble, pour en apprécier la valeur relative. Comme il n'en est aucune qui puisse obtenir la préférence d'une manière absolue, c'est à la sagacité du chirurgien qu'il faut abandonner le choix du procédé le plus convenable à employer dans chaque cas, isolément envisagé.

Art. 2.

Sinus maxillaire.

Perforaliou.

Le sinus maxillaire ou antre d'Hyghmore, est souvent le siège de maladies pour lesquelles on en a maintes fois pratiqué la perforation. Les ver s , que Bordcnave , Fortassin , Heysham , etc., disent y avoir rencontrés, l'exigeraient incontestablement , s'il était possible d'en reconnaître l'existence pendant la vie du malade. II en est de même des pelotons d'adipocire qui, comme on l'a remarqué, s'y forment quelquefois; mais c'est surtout dans le but deremédier au* abcès, àl'hydropisie, aux ulcérations, aux fongOs, aux tumeurs fibreuses, carcinomatcuscs, aux polypes, à la nécrose, à la carie de cette cavité , qu'on y a recours. Jourdain, qui'verslcmilieudu dernier siècie, a tant insisté siu;: les avantages des injections médicamenteuses, .par l'ouverture naturelle du sinus, clsur l'imitiîité-de sa r' perforation dans presquetoutessesaiFeclions, n'est pointparvenu, malgré les nombreuses raisons dont il s'autorise, à convaincre les praticiens, et sa doctrine n'est aujourd'hui défendue par personne. D'une part ,

on a trouvé, quoi qu'il en ait dit , que , le plus souvent , il est extrêmement difficile de découvrir , au milieu du méat moyen des fosses nasales, l'entrée du sinus avec une sonde; de l'autre, que cette ouverture, plus fréquemment oblitérée par suite de la maladie que de toute autre manière, ne remédierait à rien, quand même elle serait rétablie, et, qu'à tout prendre, la perforation artificielle, moins difficile et plus sûre , doit lui être préférée.

1° Méthode de Meihoiuius. Des diverses méthodes d'effectuer cette perforation, la plus ancienne n'est pas, comme on le croit généralement, celle qui -consiste à pénétrer dans la cavité de l'os maxillaire , à travers les alvéoles des dents molaires. Molinetli, qui écrivait en 1675, dit que, chez un sujet en proie à d'horribles douleurs, on fit une incision cruciale à la joue, et qu'avec une couronne de trépan on pénétra dans l'antre d'Hyglunorc , qui était le siège d'un abcès. C'est à tort, du reste, qu'on en fait honneur à Meibomius. Zwinger, long-temps avant, avait, à la suite de l'extraction de plusieurs dents nécrosées et branlantes, guéri une carie de l'os maxillaire, en dilatant l'alvéole malade avec de l'éponge préparée. Ruyschfait remarquer, que Yanuesseu'ne put triompher d'un polype qu'après avoir arraché plusieurs dents molaires et cautérisé leurs alvéoles avec un fer rouge , de manière à pouvoir porter le doigt dans le sinus maxillaire. Quelques années plus tard , en 1097, W. Côwper , au dire de Dracke, qui l'a formellement conseillée, préférait l'alvéole de la première molaire , et pénétrait dans le sinus avec une sorte de poinçon , afin de pouvoir y injecter des liquides. Au surplus , Meibomius, dont les recherches furent publiées en 1718, est^loin d'avoir inventé celte méthode , qu'il se bordait à l'extraction d'une dent, pour donner issue aux matières accumulées dans le sinus, dont la perforation parait lui être tout-à-fait étrangère. C'est aussi la pratique que suivit Saint-Yves avec succès chez un malade qui portait depuis long-temps une fistule avec destruction du. plancher de l'orbite; de sorte qu'elle eut besoin d'être reproduite par Cheselden, pour appeler l'attention des praticiens. Ce chirurgien veut, en*outre, qu'on arrache plutôt la troisième ou même la quatrième, que la premièreoula deuxième dent molaire indiquée par Junker,et que, s'il existe une fistule osseuse, on se contente de l'agrandir au lieu de percer lefond des alvéoles. Elle a , depuis cette époque , été modifiée par différents auteurs. Heuerman, qui préfère aussi l'alvéole d'une des dernières dents, recommande, si le pus ne s'échappe pas aussitôt, de perforer le sinus avec un stylet, et de placer dans l'ouverture une petite canule, pour en prévenir la trop prompte oblitération. Bordenave fait judicieusement remarquer, qu'à l'exception de la première, toutes les molaires correspondent au sinus maxillaire; que. par conséquent, s'ilen est une de carriée, ou qui soit plus douloureuse que les autres, c'est elle qu'il faut enlever de préférence, mais qu'il convient d'ôter la troisième, si elles sont toutes également saines. 11 prescrit , d'un autre côté, d'extraire

APPAREIL DE L'OLFACTION

toutes celles qui sont altérées, attendu, dit-il, qu'elles ne peuvent plus servir à rien. Une canule de plomb lui semble plus convenable pour maintenir, pendant quelque temps, l'ouverture béante, que les sondes et les bougies, et il ne pense pas, après tout, que le procédé doive être le même dans tous les cas. Desault, qui adopta le principe de lïordenave, commençait l'opération avec un trépan perforatif monté sur un manche à pans, et la terminait avec un autre instrument du même genre , mais dont le sommet est émoussé , afin «le ne pas blesser la paroi opposée du sinus. Selon B. Bell, si le choix est possible, on doit arracher une des dents postérieures, et, dans l'intervalle des pansements , tenir l'ouverture fermée avec un bouchon de bois. C'est- avec un trois-quarts que Riehtcr perfore l'alvéole. Il détend de laisser béante la cannle qu'on y place, parce que des parcelles d'aliments pourraient la traverser et s'introduire dans le sinus. Deschamps veut, lui, qu'on laisse cette canule à demeure, en la fixant à l'aide d'un fil sur l'une des dents. La méthode de Meibomius, qui offre l'avantage de placer l'ouverture dans le point le plus déclive du sinus, de ne laisser aucune cicatrice visible à l'extérieur, dont l'exécution est en outre aussi simple que facile, préférable à toute autre lorsqu'il existe une dent cariée , me semble devoir être rejetée dans le cas contraire et lorsque les alvéoles, depuis long-temps dégarnies de leurs osselets, se trouvent entièrement refermées.

2° Méthode da Lainorir. En pareil cas, Lamorier, chirurgien de Montpellier, recommande de pénétrer dans le sinus maxillaire , immédiatement au-dessous de l'apophyse jugale, entre la pommette et la troisième dent molaire. C'est là que correspond le sommet de la cavité, que les parois offrent le moins d'épaisseur, et qu'il est le plus facile de l'atteindre. Un aide, armé d'un crochet mousse, tire l'angle labial en dehors et en haut. L'opérateur incise la membrane fihro-muqueuse qui recouvre l'os, au fond de la rainure niaxilio-labiale, et sur le point désigné, avec un scalpel ou un bon bistouri; traverse ensuite la paroi osseuse avec un»* pointe solide; agrandit l'ouverture autant qu'il le juge nécessaire, et finit par y placer une tente de charpie.

5° Méthode de Molinetti. D'autres , revenant à l'opération de Molinetti, ont conseillé de diviser d'abord la joue entre la pommette et le trou sous-orbilaire, puis de pénétrer, par celte plaie, dans l'intérieur du sinus; mais, à moins d'y être forcé par les circonstances , on doit éviter cette division des parties molles extérieures.

4° Méthode de Desault. Ici Desault prescrit d'entrer dans le sinus maxillaire par la fosse canine, en passant au-dessous de la lèvre supérieure. Au lieu des perforateurs, l'un aigu et triangulaire, l'autre mousse, inventés par Desault pour ce genre d'opération, Runge, qui l'avait pratiquée dès l'année 1740, employait tout simplement un fort scalpe!, que, pour agrandir sa première ponction, il avait soin de tourner quatre ou cinq fois sur son axe. La tréphinc.

que Ch. Bell destine au mémo Lut, n'a ni plus ni moins d'inconvénients que le scalpel de Rungc ou le trépan perforatif de Desault.

.1° Méthode de Gboch. Chez un malade qui n'avait plus de dents molaires, il vint a l'idée de Gooch de perforer l'antre d'Hyghmore par sa face nasale, et d'y placer une canule de plomb. 01. Acrel avait déjà suivi un procédé à peu près semblable, c'est-à-dire qu'après avoir opéré à la manière de Couper, il plaça une seconde canule par le nez dans le sinus, qui offrait là un orifice fistuleux.

G0 Méthode de Rkeffel. Une fistule buccale du sinus maxillaire suggéra à Buffel la pensée de faire pénétrer par là un trois-quarts, et de l'obliger à sortir en dessus de la gencive, pour établir une contre-ouverture. Un séton fut ensuite passé et maintenu dans ce trajet pendant six semaines, si bien que le succès couronna l'entreprise du chirurgien.

7" Méthode de Callisen. Callisen, qui adopte le séton deRuffel, suivi en cela parZang, pense, avec raison, que si la fluctuation se faisait sentir à la voûte palatine, on devrait y établir l'ouverture artificielle. Busch , Henkel, ont pleinement réussi, à l'aide d'une mèche introduite par une fistule du plancher de l'orbite, et ramenée dans la bouche par une ouverture des alvéoles. Bcrtrandi se comporta de la même manière, si ce n'est qu'il négligea l'emploi du séton , chez un malade qui'ne pouvait pas ouvrir la bouche, et qui portait aussi une fistule à la paroi orbilaire du sinus.

8n Méthode de JVeinhold. Dans le procédé que les Allemands attribuent à Weinhokl, le chirurgien porte d'abord son instrument à la partie supérieure externe de la fosse canine, le dirige obliquement en bas et en dehors, évite avec soin les rameaux du nerf sous-orbitaire, perfore le sinus et fixe ensuite un bnurdonnet de. charpie dans la plaie. Si le sinus n'a pas d'autre issue, Weinhold veut qu'on le perfore de part en part, soit en poussant le premier instrument jusque dans la bouche, à travers la voûte palatine, soit avec une aiguille courbe, quand il tient à placer la contre-ouverture en dehors de la gencive, au-dessus des alvéoles. Un chas, que présentent l'un et l'autre instrument, permet d'entrainer en même temps , à travers le sinus , un (il , conducteur d'une mèche de charpie , destiné à remplir l'office d'un séton , et qu'on enduit de tel ou tel médicament approprié. C'est une méthode qui , comme on voit , se rapproche beaucoup de celle de Kuffel ou de celle de Henkel, et' qui peut être tentée comme celle de Desault ou de Larmorier. Elle se rapproche encore de celle de Nessi, qui, après avoir largementouvert le sinus par la bouche , le traverse avec un trois-quarts, et vient détruire, assez largement aussi la paroi antérieure, au-dessous de la pommette ou de la fosse canine.

Remarques. Au total, la perforation du sinus maxillaire se pratique dans le lieu d'élection ou dans le lieu de nécessité. Le premier peut varier selon le goût ou les idées de l'opérateur. Les circonstances, au contraire, déterminent le second.

Dans les cas d'abcès, d'hydropisie , de fistules, d'ulcérations, c'est presque toujours dans le lieu d'élection qu'on opère. Alors, pour peu que l'une des dents molaires soit malade, il faut l'extraire, ainsi que la dent voisine; inciser ensuite la gencive jusqu'à l'os, en dehors, en dedans, en arrière et en avant, comme pour en former un lambeau carré , et l'isoler en entier des tissus environnants, puis, perforer les alvéoles avec les instruments de Desault, et faire une ouverture assez large pour permettre au doigt de pénétrer dans le sinus. M. Boyer, qui suit ce procédé, insiste, avec raison, sur la nécessité de ne jamais donner de trop petites dimensions à l'ouverture. Si toutes les dents sont parfaitement saines, ou si le malade les a depuis long-temps perdues, et que le bord alvéolaire, arrondi et plein, ait conservé toute sa solidité, la méthode de Desault ou de Lamorier mérite, à mon avis, la préférence. En supposant qu'elle ne réussisse pas, il sera toujours temps d'en venir à celle de Meibomius , qui est , on ne peut le nier , incomparablement plus douloureuse et plus effrayante pour le malade.

Corps étrangers , polypes.

C'est encore a travers la paroi antérieure du sinus qu'il faudrait arriver, s'il s'agissait simplement d'extraire un corps étranger, une balle, des grains de plomb, quelques esquilles osseuses, par exemple. Lorsque c'est un polype, un fongus, une nécrose, au contraire, qu'on veut enlever, la raison commande de l'attaquer par le point vers lequel il semble naturellement se porter, ou qu'il a le plus profondément altéré. C'est ainsi qu'il suffit à Dubertrand, pour extirper un polype de cette espèce, de réunir deux alvéoles en brisant leur cloison, et d'enlever les fragments d'os cariés, tandis que Caumont fut obligé, chez un malade qui avait inutilement subi une opération pareille, d'atteindre la tumeur par la fosse canine où elle se montrait, et que, d'un autre côté, il fallut, dans le cas cité par Chastenet, détruire presque la moitié de l'os maxillaire avec son apophyse palatine, pour arriver au même but. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on ouvre l'antre d'Hyghmore, dans la seule intenlion de frayer une issue facile aux matières qu'il sécrète ou exhale, les suites de l'opération se réduisent à de simples injections détersives, astringentes, antiseptique ou dessiccatives, jusqu'à ce que le fond de la plaie se couvre de bourgeons celluleux d'un beau rouge. S'il existe en même temps des pièces osseuses nécrosées, on doit les faire disparaître. Alors il est souvent utile de prolonger les incisions, d'agrandir les ouvertures et d'avoir recours au ciseau , à la scie, aux tenailles incisives, à la gouge et au maillet. La même chose a lieu dans les cas d'exostose et de toute autre altération du tissu osseux. Lorsque le sinus renferme un polype, on traite la tumeur comme si elle était dans le nez , avec cette différence que l'arrachement, qui lui est à peu près toujours applica-

ble, manque rarement de suffire, et qu'on ne voit pas du moins quel avantage offrirait ici la ligature. Après en avoir isolé, dégarni ta périphérie, mis à découvert le pédicule ou la base, on le saisit donc avec des pinces à polypes ou , si on le trouve plus commode, avec des pinces de Museux, fréquemment usitées par M. Dupuytren. Puis, on l'arrache en tirant à soi, ou bien en le tordant sur lui-même. S'il n'offre pas assez de densité pour résister à l'action des pinces, on l'enlève par excision, après l'avoir fait céder autant que possible, et si quelques brides, quelques lamelles osseuses en gênent l'extraction, on les divise sans hésiter, à moins toutefois qu'il n'y ait du danger à les toucher. Lorsqu'il est plus large que saillant, lorsqu'au lieu de polype on trouve des fongosités ou quelque autre dégénérescence , on est parfois obligé de les enlever couche par couche, soit avec le bistouri ordinaire ou le bistouri boutonné, soit avec le scalpel à pointe tronquée, court , large , un peu courbe sur le plat, comme le couteau de F. de Hildcn, qu'a imaginé Pelletan et que vante M. Boyer, soit enfin à l'aide de tout autre instrument approprié, d'une espèce de cuillère tranchante comme celle de Bartisch , par exemple, et que M. Dupuytren met parfois en usage. D'un autre côté , si la tumeur était trop volumineuse pour être facilement extraite par la rainure maxillo-labiale, il faudrait inciser, sans crainte, toute la hauteur de la lèvre, ou l'une de ses commissures, dans le sens le plus convenable. La suture entortillée rend l'agglutination d'une pareille plaie si facile, qu'on aurait vraiment tort de la négliger toutes les fois que l'opération paraît devoir en être simplifiée. Ce que l'arrachement et l'excision n'ont pas permis d'enlever, les caustiques peuvent le détruire. Les acides minéraux, le beurre d'antimoine, et mieux que tout cela le nitrate acide de mercure, porté à l'aide d'un pinceau et soutenu de bourdonnets de charpie, ont l'avantage de ne pas transmettre au loin leur action comme le cautère actuel qui, dans ce point, en particulier, est surtout à craindre à cause de la proximité de l'œil. Cependant il importe de ne point oublier que Garangeot ne parvint à guérir une masse fongueuse de l'antre maxillaire, masse rebelle à l'excision plusieurs fois répétée, à l'arrachement ainsi qu'aux escharrotiques chimiques , qu'en la consumant au moyen du fer rouge. Le nitrate d'argent, l'alun, le sulfate de fer ou de cuivre, et toutes les substances, plutôt styptiques que véritablement caustiques , ne conviennent guère, au fond, que pour les végétations, les petites ulcères, le boursouflement, en un mot'que pour les altérations étrangères aux os, et qui n'ont aucun caractère de malignité. Je n'ai pas besoin de dire que si quelque dent déviée était cause du mal , il faudrait procéder à sa recherche, et l'extraire aussitôt. Les fastes de l'art renferment des faits extrêmement curieux sous ce point de vue. Tel est, par exemple, celui qu'a fait connaître M. Dubois. Croyant tomber sur une tumeur fongueuse, ce praticien ne voit sortir qu'une matière liquide et filante