VISAGE

du sinus maxillaire, qu'il vient d'ouvrir largement au-dessus de l'arcade dentaire. La plaie se referme bientôt, et la tumeur persiste. Avec l'assentiment de MM. Pelletan, lîoycr, etc., M. Dubois arrache trois dents, enlève une grande partie du boni alvéolaire, met ainsi l'antre tout-à-fait à découvert, ne trouve point de fongus , mais aperçoit , en haut de la cavité , dans l'épaisseur de sa paroi antérieure, une saillie blanchâtre qui n'était autre chose qu'une dent, une dent incisive, dont la racine se trouvait comme rivée dans le sinus. Quant à Phémorrhagie, ces diverses manœuvres la rendent parfois assez abondante pour obliger à suspendre momentanément l'opération. Si elle ne s'arrêtait pas spontanément , l'eau de Rabel, l'oxicrat, ou le tamponnement avec des boulettes de charpie saupoudrées de colophane, à la rigueur même le fer incandescent, sont à la disposition du chirurgien, et permettent toujours d'y porter un remède efficace.

Art. 3.

Sinus frontaux, perforation.

La communication immédiate des sinus frontaux avec le méat moyen des fosses nasales, fait que leur perforation est rarement indispensable. Les polypes qui s'y développent parfois, se prolongent bientôt dans le nez où ils peuvent être saisis avec des lenettes, comme s'ils naissaient de tout autre point de la narine. Heisîer dit en avoir arraché par cette voie. Du pus, des mucosités glaireuses, des concrétions sébacées, fibrineuses, des vers y ont également été remarqués, mais moins souvent que dans le sinus maxillaire; encore est-il rare que ces matières s'y accumulent en grande quantité, et qu'elles ne finissent pas par se frayer une issue dans le nez. La perforation du sinus frontal n'est donc réellement indiquée que dans un très-petit nombre de circonstances. Sans être difficile ni minutieuse, son exécution exigerait néanmoins quelques précautions importantes à ne pas négliger. Ainsi , afin de tomber aussi bas que possible dans la cavité frontale, il conviendrait, à mon avis, de découvrir l'os au-dessous, et non pas au-dessus du sourcil , entre l'échancrure sus-orbilaire et la racine du nez. Ensuite il faudrait diriger la petite couronne de trépan , ou les instruments de Desault pour le sinus maxillaire, obliquement en arrière, en haut et en dedans. C'est par celte ouverture plus ou moins agrandie, qu'avec des pinces, une érigne, des crochets, des ciseaux, on irait chercher la tumeur, les corps étrangers qu'on a l'intention d'extraire , qu'on porterait des mèches simples ou enduites de substances médicamenteuses sur le mal , qu'on ferait des injections et qu'on introduirait les caustiques , ou même le fer chaud s'il était utile. L'air qui finit par pénétrer librement de la plaie du sinus frontal dans le nez, et réciproquement, semble, au premier aperçu, devoir être un obstacle insurmontable à la cicatrisation artificielle, et la convertir presque nécessairement en fistule. C'est aussi ce qu'on a plus d'une fois observé , ce que M. Dupuytreii et

quelques autres praticiens semblent regarder comme à peu près constant. Mais on possède aujourd'hui assez de preuves du contraire pour qu'il ne soit plus besoin de s'arrêtera cette opinion. Les plaies du sinus frontal se ferment tout aussi bien que celles de l'antre d'Hyghmore, et leur inconvénient principal est de laisser des cicatrices indélébiles sur l'une des parties les plus apparentes du visage.

SECTION V

Art. 1".

Kyste osseux.

Des tumeurs remplies de sérosité filante, comme dans la grenouillette , ou de pus, de nature fibreuse, graisseuse, fongueuse, ou bien encore composées de plusieurs de ces éléments à la fois, ont été souvent observées en dehors du sinus maxillaire et dans l'épaisseur même des os de la face. Kungequi, l'un des premiers, semble en avoir parlé, dit que son père et lui en ont rencontré dans l'une et l'autre mâchoire , qu'elles ont souvent leur point de départ au sommet d'une racine dentaire. Il est probable aussi que ces prétendues congestions lymphatiques dont les parois étaient minces comme du parchemin, et que Kirckland place dans l'antre d'Hyghmore, appartenaient au même genre d'affection. Callisen n'a-l-il pas commis la même erreur en parlant de ces tumeurs à compartiments séparés, qui , selon lui , exigent l'arrachement de plusieurs dents? Siebold, qui a vu un osléosarcome entre les lames du sinus, en fit la section sans causer de douleur et guérit son malade , a mieux distingué que ses prédécesseurs la position spéciale de la maladie. En effet, Runge qui la décrit d'ailleurs assez bien, et ne laisse point échapper qu'en la pressant avec le doigt elle cède pour revenir aussitôt sur elle-même avec bru il , la range parmi lesaffections du sinus. AussiSprengel l'accuse-t-il d'avoir mis plusieurs fois dans sa dissertation, par inadvertance , sans doute, mâchoire inférieure pour mâchoire supérieure. En cela le savant historiographe s'est évidemment trompé. C'est bien de la mâchoire inférieure que Runge veut parler quand il la nomme. Seulement il se sert à tort et improprement du terme sinus, pour désigner des tumeurs qui ont leur siège hors de ces cavités. Au reste, ces faits isolés n'avaient fixé l'attention de personne, et c'est à M. Dupuytren qu'on doit d'avoir donné le premier, dans ses leçons cliniques, des notions détaillées sur la maladie dont il s'agit. J'en ai observé quatre exemples. Les deux malades des environs de Tours, que cite M. Fabre dans la Clinique , avaient été soumis à mon examen avant d'être opérés par M. Dupuytren. Bien qu'en dehors des sinus, puisqu'on la voit plus fréquemment à la mâchoire inférieure qu'à celle d'en haut, et dans la branche montante aussi bien que dans le corps de cet os, la tumeur a cependant presque toujours quelques rapports avec l'étal maladif des dents.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

Semblable pour la forme et les apparences extérieures, aux tumeurs carcinomateuses ou fongueuses, elle en diffère surtout, en ce que l'art en triomphe facilement. L'analogie porte à penser que les divers traitements préconisés contre les lésions du sinus maxillaire , leur seraient également applicables; qu'en arrachant les dents cariées du voisinage; qu'en les ouvrant par la face interne des lèvres ou des joues , lorsqu'elles sont situées de manière à le permettre, on en ferait disparaître un grand nombre; en sorte qu'il n'y aurait pas grand inconvénient à les confondre avec les tumeurs polypeuses ou autres, développées dans l'antre d'Hygh more, ainsi qu'il est arrivé au père de Runge, et tout récemment à M. Dupuytren lui-même. Mais, jusqu'à présent du moins, il a toujours suffi à M. Dupuytren de les inciser largement à travers la joue, d'y faire ensuite des injections, et de placer chaque jour une mèche ou une tente de charpie dans la plaie pour en produire l'affaissement et la résolution.

Art. 2.

Section dos nerfs faciaux.

Les névralgies de la face, maladies cruelles, que caractérisent d'atroces douleurs, ont souvent été combattues par la section , la cautérisation, l'excision du tronc nerveux aiïeeté. Il était naturel de penser qu'en détruisant la continuité «les cordons sensitifs , on empêcherait la douleur d'être transmise au cerveau , et qu'on parviendrait ainsi à l'éteindre entièrement. Mais comme les nerfs ne jouissent d'aucune rétractilité, il était à craindre, d'un autre coté, qu'après les avoir divisés, ils ne vinssent à se réunir immédiatement, et que leur section simple ne fût pas suivie d'un long soulagement. L'expérience n'a malheureusement que trop conformé ces prévisions. C'est alors que l'idée d'en détruire assez pour rendre impossible le rétablissement de leur continuité , s'est présentée. Les caustiques ou le feu, proposés pour remplir celte indication, ont le grave inconvénient de produire des cicatrices trop larges, de défigurer horriblement le malade. De nos jours, l'instrument tranchant leur a généralement été substitué. A l'aide d'une incision dans le sens des rides de la peau, des fibres musculaires , ou des principaux vaisseaux , permet de les découvrir à leur sortie des os, de les couper avant qu'ils n'aient fourni aucune branche, et d'en emporter un lambeau long de deux ou trois lignes. La plaie, réunie par première intention, se perd, après la guérison , au milieu des sillons faciaux, et , la continuité du nerf étant à jamais détruite , il parait impossible que la névralgie ne soit pas arrêtée par un moyen aussi puissant. Il s'en faut bien , néanmoins , que sur ce point, l'observation clinique n'ait jamais démenti la théorie. Souvent, trop souvent, le mal résiste à l'excision la mieux faite, tout aussi bien qu'à l'incision, et nombre de sujets n'ont pas été plus soulagés par l'une de ces opérations que par l'autre , non plus que par les cautérisations les plus profondes. Il existait à l'hôpital Saint Antoine . en 182(>, un

homme âgé d'environ quarante-cinq ans, qui , depuis quinze ans , est affecté d'un tic douloureux, et qui a subi successivement la section et l'excision de tous les nerfs de la face, sans aucune espèce d'avantage. Toutefois, comme on en cite des résultats plus heureux, lorsqu'on a vainement tenté tous les autres modes de traitement, lorsque les souffrances surtout sont extrêmement vives, c'est une dernière ressource à proposer au malade , et dont il serait inhumain peut-être de le priver. Les cordons qu'on peut y soumettre sont au nombre de quatre : le frontal, le sou s-or bit aire , le dentaire inférieur, et le facial.

Frontal. Quand on veut retirer tout le fruit possible de l'excision du nerf sus-orbitaire , il faut le saisir à l'instant où , sortant de l'échancrure surcilière , il se renverse et s'applique sur l'os, avant la naissance des rameaux anastomotiques qui s'en séparent en dedans et en dehors, pour s'unir aux nerfs environnants. Là , il n'est recouvert que par la peau, une couche lamelleuse peu épaisse de tissus cellulaires , et quelques fibres pâles du muscle naso-palpébral. L'artère qui le côtoie n'est pas assez volumineuse pour qu'on doive en redouter la blessure , et dans le voisinage , on ne voit pas d'autre organe qui puisse être exposé aux atteintes de l'instrument. Quand on ne le distingue pas de prime-abord, à travers les téguments, il suffit, pour en déterminer le siège, de se rappeler que l'échancrure, ou le tronc qui lui donne passage, se trouve à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de l'arcade orbitaire supérieure, ou bien auprès d'un pouce en dehors de la racine du nez, et qu'eu longeant le bord de l'orbite avec la pulpe du doigt , de l'apophyse nasale vers l'apophyse temporale de l'os frontal . il est à peu près constamment possible d'en apprécier la position exacte.

L'opérateur, placé derrière la tête du malade, relève le sourcil de la main gauche, fait abaisser les paupières par un aide; s'assure de nouveau du lieu qu'occupe le cordon malade; saisit un bistouri droit de l'autre main ; le lient comme une plume à écrire; en porte la pointe sur l'apophysL' orbitaire interne; l'entraine en haut, puis en dehors, et divise tous les tissus jusqu'à l'os dans l'étendue d'un pouce, un peu au-dessus, et dans la direction du bord adhérent de la paupière; écarte doucement les bords de cette plaie en demi-lune; achève la section du nerf, si elle n'est pas complète; en accroche le bout antérieur avec une bonne pince à disséquer; l'isole, et en excise une portion suffisante pour que la continuité de ses deux extrémités ne puisse plus se rétablir dans la suite. Bien ne s'oppose à ce que la réunion immédiate des téguments ne soit tentée. La perle de substance éprouvée par le nerf donne, en ce qui le concerne, toute sécurité sur ce point. Cependant, comme la moindre infiltration de fluide hétérogène au milieu de lamelles aussi souples, de tissus aussi faciles à décoller que le sont ceux des paupières, de l'orbite et du front, pourrait amener des fusées purulentes, des inflammations dange-