VISAGE

reuses, il me paraît plus prudent, en thèse générale , «le laisser suppurer la plaie. On la panse donc mollement avec un plumasseau enduit de cérat; ou bien, s'il y a hémorrhagie , et pour la première fois seulement , avec un petit linge criblé, et des boulettes de charpie. Mlle n'exige pas ensuite d'autres soins que les plaies simples ordinaires, et la cicatrisation ne tarde pas à s'en opérer.

2" Nerf sous-orbitaire. Plus profondément situé, entouré de parties plus importâmes à ménager, épanoui en éventail , à sa sortie des os, le nerf sous-orbitaire est beaucoup moins facile à exciser que le précédent. En compensation, il est aussi beaucoup moins sujet aux névralgies. Deux voies peuvent être suivies pour l'atteindre. La première est par la bouche. En prolongeant d'un pouce, supérieurement, la rainure qui unit la lèvre à la mâchoire , on traverse toute la hauteur de la fosse canine, et on arrive à la racine du nerf, qui se trouve dans la direction de la première dent molaire, à trois ou quatre lignes au-dessous de l'orbite. Le bistouri, nécessaire d'abord , devrait céder la place aux ciseaux droits pour le dernier temps de l'opération. Suivie par M. Richerand qui va jusqu'à racler l'os avec son instrument, celte méthode, dont le principal avantage est de ne point laisser de traces sur la figure, a l'inconvénient de ne permettre qu'une simple section du cordon qu'on voudrait exciser. Dans l'autre, l'instrument traverse, de la peau vers les os, toutes les parties molles qui composent la joue, et c'est là, on ne peut le nier, ce qu'elle a de plus redoutable, du moins chez les personnes du sexe. Heureusement qu'en suivant les sillons naturels de la face, au lieu de s'en rapporter exclusivement, comme le prescrit M. Langenbeck, à la direction des fibres charnues , il est possible d'obtenir une cicatrice très-peu apparente.

Procède opératoire. Le malade doit être assis, garni et maintenu comme pour toutes les autres opérations qui se pratiquent sur la figure. Armé d'un bistouri droit, et placé en face, le chirurgien fait au fond du sillon nazo-jugal , c'est-àdire de la rainure ou d'une ligne qui s'étend obliquement, de l'aile du nez, vers le milieu de l'espace qui sépare la pommette de l'angle labial correspondant; fait, dis-je, dans cette direction, une incision longue d'un pouce ou d'un pouce et demi, en la commençant à la face externe de l'apophyse montante de l'os maxillaire; ne divise d'abord que la peau; rencontre bientôt ensuite la veine faciale, qu'il écarte en dehors, de la graisse, le muscle élévateur propre de la lèvre , qu'il repousse en dedans , et le muscle canin, qui cache assez souvent le nerf par son bord interne; se sert alors d'une sonde cannelée d'acier, sans cul-de-sac , pour éloigner tous ces objets ; et déchire les filaments , les lamelles qui masquent encore ou peuvent masquer le nerf affecté; coupe ce nerf très-près du trou sous-orbitaire; en excise un morceau, et l'opération est terminée.

3° Nerf dentaire inférieur. Le nerf maxillaire inférieur sort de la mâchoire par le trou men-

lonnier, au-dessous de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire. Rien n'est plus Facile que «le l'atteindre dansée point. Pendantque, d'une main, il renverse la lèvre en dehors et en bas, le chirurgien incise, de l'autre, couche par couche et de haut en bas, avec un bistouri droit, les tissus qui se trouvent au fond de la rainure; maxillo -labiale. Les dents indiquées tout-àl'heure le dirigent. Bientôt, c'est-à-dire à quelques lignes de profondeur, il rencontre le nerf, l'isole dans l'étendue d'un quart de pouce, en écartant de la mâchoire la face postérieure des parties molles qui le recouvrent; l'excise, en se comportant comme il a été dit à l'occasion <lu frontal, et ne fait ensuite aucun pansement.

Un chirurgien d'Amérique, M. Warren , n'a pas craint d'aller chercher le tronc même du nerf maxillaire, et d'en Paire l'excision au-devant des muscles ptérygoïdiens. Une incision cruciale de la peau, de la parotide et du masséter, lui permit d'appliquer une couronne de trépan sur l'apophyse coronoïde , d'accrocher le nerf avec un stylet au-dessus du canal dentaire, et d'en emporter environ trois lignes avec des ciseaux. L'artère concomitante fut blessée, et liée sans difficulté. Le malade, que d'autres excisions avaient momentanément soulagé, mais non guéri, et qui éprouvait encore des douleurs affreuses, cessa de souffrir aussitôt après l'opération , et n'a pas discontinué de se bien porter depuis. Le vrai peu/ n'être pas vraisemblable.

4° La facial. Répandue sur presque tous les points du visage, la portion dure de la septième paire a d'abord paru devoir être, plus fréquemment que toute autre, le siège des névralgies faciales, et, partant, a été souvent excisée. Sa branche temporo-génale, la seule qu'on ait osé attaquer, croise le col du condyle de la mâchoire à l'endroit où le lobule de l'oreille se continue avec les téguments de la face. C'est là qu'il convient de la mettre à découvert. On fait une incision un peu oblique, d'avant en arrière ou presque verticale, qui part de l'apophyse zygomalique, et vient se terminer sur le bord postérieur de la mâchoire, au-dessus de son angle. Il faut diviser successivement la couche cellulo-graisseuse, une lame aponévrotique, et quelques minces prolongements de la glande parotide, avant de trouver le nerf, qui n'est séparé de l'os que par du tissu cellulaire lamelleux et filamenteux. De cette manière, on évite sûrement l'artère temporale; et si la faciale transverse était blessée, la compression en serait trop facile, pour que l'hémorrhagie dût inquiéter. L'autre, la branche cervico-faciale, comme perdue dans la parotide, présente trop d'anomalie de situation , et le tronc même du facial a paru trop profondément enfoncé, entouré de parties trop importantes, pour qu'on pût songer à en faire l'excision. On peut, je crois, sans témérité, appeler de ce jugement. Je me suis assuré maintes fois, sur le cadavre, que le nerf dont il s'agit pourrait être découvert, sans danger, à sa sortie du crâne, avant qu'il n'ait fourni d'autres branches que les filets mastoïdien, digastrique et stylo-hyoïdien. Pour cela, l'ope-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

rateur n'a qu'à pratiquer une incision verticale , longue d'un pouce et demi, entre l'apophyse mastoïde et le lobule de l'oreille; diviser, couche par couche, en rasant la face antérieure de la saillie osseuse et le bord correspondant des muscles sterno-mastoïdiens, les téguments, le feuillet celluleux et la parotide, qu'on tire en avant, jusqu'à la profondeur de six à dix lignes. Les lèvres en étant écartées , on l'aperçoit au fond de la plaie, à peu près au milieu de l'espace qui sépare l'articulation temporo-maxillaire du sommet de l'apophyse mammoïde, où il semble se diriger vers le bord de l'os maxillaire inférieur. La section , l'excision même en est alors tout aussi simple, tout aussi facile que celle du frontal , et il saute aux yeux que seule elle offre toutes les garanties désirables en pareil cas, si tant est , du reste , que ces diverse* excisions de nerfs soient le remède des névralgies faciales. J'élève à dessein, ici, quelques doutes sur leur valeur, parce que les faits n'ont point encore prononcé d'une manière assez concluante en leur faveur. Si, dans certains cas, elles ont été suivies d'une diminution marquée , ou même de la disparition complète des douleurs, on les a vues bien plus souvent ne produire aucun soulagement, ou ne calmer les souffrances que momentanément. J'ai déjà fait mention d'un homme qui les a toutes subies aux deux côtés de la face, sans en retirer d'avantage appréciable. M. Boyer m'a fait part d'une observation semblable. Le sujet auquel il excisa, l'un après l'autre, les quatre nerfs principaux de la face, d'abord légèrement soulagé, ne guérit pas plus que celui dont j'ai parlé. Bien plus, si les opinions de M. Ch. Bell sont exactes , s'il est vrai que les nerfs frontal , sous-orbitaire, mentonnier , que toutes les branches de la cinquième paire, en un mot, soient exclusivement sensiliws , tandis que la septième paire est seule chargée de présider aux actions musculaires de la face, il est évident que la section de celte dernière n'est propre quà paralyser les muscles du visage, et que c'est uniquement à celle des trois autres qu'il faut s'adresser pour ce qui concerne les névralgies.

SECTION VI

APPAREIL DE l'aUDITJON.

Art. 1«.

Oreille externe.

OtorapUie.

Pihrac et ceux qui , comme lui , se sont élevés, dans le dernier siècle, contre l'abus des sutures, ont eu tort de proscrire aussi celle de l'oreille. S'il est vrai que dans les plaies du pavillon de cet organe, les bandelettes agglutinatives, la position, et un bandage suffisent parfois pour amener une bonne cicatrisation , il l'est aussi que ces moyens sont le plus souvent infidèles, et que la suture leur est infiniment supérieure. Quand on la pratique, soit à point

passé, soit à surjet, soit de toute autre manière, je ne vois aucune raison de ne comprendre que la peau et d'en placer autant de points en arrière qu'en avant, afin d'éviter le cartilage, comme le voulaient les anciens. Leschevin a fort bien fait sentir, et M. H. Larrey a prouvé tout récemment encore, qu'il n'y a nul inconvénient à prendre toute l'épaisseur du pavillon dans les anses du fil. Toutes les plaies par instrument tranchant qui divisent de part en part l'oreille externe , doivent être immédiatement réunies par la suture. Après en avoir avivé les bords, il fait traiter de la même manière les divisions anciennes, en se conformant d'ailleurs aux principes indiqués à l'article bec-de-lièvre. Quelque mince que soit le pédicule du lambeau, jamais on ne doit en compléter la section avant d'avoir tenté de le remettre en place, et d'en obtenir la coaptation par la suture. S'il se mortifie, on est toujours à même, par la suite, de l'enlever et de laisser la plaie se guérir par seconde intention. Les faits observés à Heidelberg par M. Hoffaker, prouvent d'ailleurs qu'on ne doit pas même perdre tout espoir de voir reprendre, à l'oreille comme au nez, un lambeau complètement séparé des tissus vivants par la blessure.

Otoplastùjue.

L'art de raccoùtrer l'oreille est aussi ancien que celui de replâtrer le nez. Galien , Paul d'Egine, comme Celse , parlent de l'un et de l'autre. Tout porte à croire même que les Branca, et plusieurs autres chirurgiens d'Italie, lui firent faire de nouveaux progrès dans le courant du quinzième et du seizième siècle. Dans l'exemple qu'il en rapporte, Tagliacozzi dit, qu'après la cure, la ressemblance entre les deux oreilles était si exacte , qu'on s'y serait aisément mépris. Depuis lors, néanmoins, il n'avait plus été question de l'oloplastique; en sorte que M. Dieffenbach de Berlin, qui vient de la pratiquer avec succès, peut, jusqu'à un certain point, en être considéré comme l'inventeur. Nul doute que si le pavillon de l'oreille était entièrement enlevé, il ne fallût renoncer à sa reconstruction, et se décider à le remplacer par un pavillon métallique; mais quand il n'est détruit qu'en partie, et qu'il en reste au moins la moitié, on peut essayer de le ramener à ses dimensions naturelles. Le lobule surtout est très-facile à reproduire. Tant que la perle de substance ne va pas au-delà de l'anihélix, lors même qu'elle comprendrait la presque totalité de l'hélix, il ne faudrait pas encore désespérer du succès. Sans acquérir jamais la fermelé du cartilage détruit, les tissus nouveaux qu'on met à la place, deviennent assez consistants pour rendre la difformité du pavillon beaucoup moins choquante. Comme pour le nez, c'est la peau des environs qui doit fournir à ce raccommodage. On commence par exciser, régulariser , rafraîchir le bord altéré de l'oreille. On incise ensuite en haut, en bas ou bien à la partie postérieure de la conque, les téguments qui recouvrent la

APPAREIL DE L'AUDITION

tempe, l'apophyse mastoïde, ou l'échancrure sous-auriculaire du cou, un peu plus près du conduit auditif que du niveau du bord avive, et dans une direction parallèle à ce bord. Une autre incision plus ou moins longue, pratiquée à chaque extrémité de la première, permet de donner au lambeau la forme et l'étendue qu'on désire, étendue qui doit être au moins de moitié plus considérable que ne semblerait l'indiquer la perte de substance. En disséquant ce lambeau dans une direction excentrique, c'est-à-dire, de la première plaie vers son bord adhérent, il importe de renverser avec lui une couche assez épaisse du tissu cellulaire qui en double la face postérieure, et qui lui apporte la nutrition et la vie. Le chirurgien en adapte aussitôt le bord libre à la plaie saignante de l'oreille externe, en opère la réunion à l'aide d'aiguilles fines et courtes , d'un nombre suffisant de points de suture entortillée, délicatememt placés. Pour terminer il n'a plus qu'à passer, derrière l'espèce de pont qui est résulté de cet agencement, une bandelette de linge enduite de cérat, et dont le but est de prévenir le recollement de la peau disséquée. Après avoir enveloppé le tout de compresses imbibées d'eau de guimauve tiède, on reporte ou on abandonne le malade dans son lit. Au bout de trois, quatre ou cinq jours, si l'agglutination s'est bien faite, on peut enlever les aiguilles, celles du moins qui correspondent aux points les plus solides. Dans le cas contraire , on voit s'il ne serait pas utile d'en remettre de nouvelles à la place de quelques-unes des premières. Quand la cicatrice est solide , c'està-dire, du quinzième au trentième jour, on sépare du crâne le lambeau légumentaire qui, devenu libre , réclame de nouveaux soins. Il convient d'abord d'en faire disparaître les inégalités , d'en arrondir les angles, en un mot, de régulariser son bord externe. Dans la crainte qu'il ne se mortifie, on le panse de nouveau, pendant quelques jours, avec des émollients; ensuite on le traite, ainsi que la plaie qu'il a laissée sur la tète, comme toute autre solution de continuité. En se rétractant, il s'épaissit, se durcit, prend la forme d'un bourrelet , rougit après avoir pâli, et reste assez long-temps plus coloré que les points environnants de l'oreille externe. C'est ainsi , du moins , que les choses se sont passées dans le cas rapporté par 31. Dielfcnbach.

Perforation, dilatation du conduit auditif.

Quand I'atrésie du conduit de l'oreille est complète et qu'elle a sa source dans l'os temporal lui-même, ainsi que j'en ai observé un double exemple sur le cadavre d'un enfant de quatre ans, et un second d'un seul côté, chez un autre enfant, âgé de dix à douze ans, elle est incurable, et ne comporte aucune espèce de médication. A quelque degré , au contraire , que soit porté le rétrécissement, qu'il reste à peine le passage d'une aiguille, comme l'a vu de Lamétrie, ou que la coarctation soit légère, que le resserrement n'occupe qu'un point de la longueur, ou qu'il ait envahi toute l'étendue du canal, on doit

tenter d'y remédier par la dilatation. Les caustiques préférés par quelques auteurs anciens, même parllippocrate, pourraient devenir ici dangereux et n'atteindraient que très-rarement le but qu'on se propose. Les canules, les sondes ou les tentes de plus en plus grosses qu'on emploie, doivent être continuées long-temps encore après la cure, et même quelquefois toute la vie ; car la paroi du canal conserve presque toujours une grande tendance à revenir sur elle-même. Dans certains cas, les parois auditives, simplement appliquées l'une contre l'autre, ne peuvent être efficacement écartées que par une canule métallique, d'un diamètre pareil à celui du conduit auditif à l'état normal. Si la surdité dépendait évidemment d'anomalie dans la courbure du prolongement cartilagineux de l'oreille, on la ferait disparaître en plaçant à demeure une canule d'or dans ce conduit , ainsi que M. Boyer en rapporte un exemple tiré de sa pratique. Plus souvent l'oreille externe est fermée par une membrane, une sorte de diaphragme. A moins qu'elle ne soit trop éloignée du pavillon , celte membrane doit être incisée crucialement avec un bistouri enveloppé d'une bandelette de linge jusqu'à deux lignes de sa pointe. On en excise ensuite les lambeaux avec le même instrument ou de petits ciseaux, pendant qu'on les soulève l'un après l'autre au moyen d'un crochet. D'autres ont conseillé de la percer avec un troisquarts et d'en déterminer la destruction à l'aide de corps dilatants; mais cette méthode ne vaut pas la première. L'incision que Paul d'Égine adopte quand le diaphragme accidentel est profond , comme dans le cas précédent, repoussée par F. d'Aquapendente, sous prétexte qu'elle expose à pénétrer dans l'oreille interne , n'est rejetée aujourd'hui par les grands praticiens que chez les sujets où elle semU'e toucher la membrane du tympan. Alors on suit les préceptes de J. Fabrice , on a recours au caustique, et le meilleur sans contredit est la pierre infernale. Leschevin prescrit de la monter sur un petit tuyau de plume, et de la porter au fond du conduit, à travers une canule d'argent. Trois ou quatre cautérisations, séparées par deux ou trois jours d'intervalle suffisent habituellement, et l'opération, à peine douloureuse, n'est par elle-même aucunement dangereuse. Si pourtant la cloison était très-épaisse, il vaudrait mieux, à l'instar de Leschevin, la traverser, à quelque profondeur qu'elle se trouve, avec un trois-quarts très-court et dont le poinçon dépasse très-peu le bout de la canule. C'est de la même manière qu'on devrait attaquer toute atrésie, complète ou incomplète, qui ne se rattache qu'au défaut de conformation des parties molles, et qui n'est pas purement membraneuse. Dès que l'instrument a dépassé l'obstacle, ce qu'indique le défaut subit de résistance , on retire le trois-quarts seul, afin d'user de sa canule pour porter une bougie, qu'on renouvelle chaque jour en la grossissant par degrés, jusqu'au fond du conduit auditif.

Corps étraugers.

Mille espèces de corps étrangers peuvent s'en-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

gager dans le conduit auditif, et mille moyens divers ont été proposés pour les extraire. En obligeant le malade à sauter à cloche-pied , en lui faisant prendre des sternulatoires, Archigènes avait la même intention que Celse, qui recommande de lui appuyer la tête sur une table et de secouer avec force, soit en le soulevant par les pieds, soit en frappant l'oreille saine, soit en laissant retomber subitement , après l'avoir élevé, le corps qui le supporte. Alexandre de Tralles a donné l'idée de les aspirer avec un tube , et Mesué, qui l'a reproduite, a, comme J. Arculanus, imaginé, dans ce but, un autre instrument destiné seulement à pomper les matières liquides* La pompe aspirante, l'instrument inventé récemment par M. Deleau, et qui peut servir à soutirer l'air, la sérosité, le pus, etc., tout aussi bien qu'aux injections de l'oreille, se rattache au même principe. Leschevin, qui prétend que l'air entré dans le canal du pavillon est la cause ordinaire du bourdonnement et du tintement de l'oreille, avait été devancé par Reusner, qui, pour remédier à cet inconvénient, proposa une petite canule en argent, laissée à demeure dans le conduit auditif. Le cérumen endurcit se dissout très-bien dans l'huile d'amende douce, ainsi que le remarque Avicenne, et mieux encore dans l'eau de savon tiède ou même dans l'eau pure, si on s'en rapporte aux expériences d'Haygarth , qui rejette les huiles comme moins avantageuses. Une solution de sel marin, telle que l'a vantée J.-E. Tremple, le délaie également. En conséquence, lorsque la surdité est produite, comme il arrive si souvent chez les personnes d'un certain âge, par l'accumulation de cette matière, on fait pénétrer plusieurs fois chaque jour dans l'oreille un de ces liquides, soit avec une seringue, soit avec du coton qu'on eu imbibe, et, quand elle est ramolie ou détachée, on l'enlève avec une curette. Si les puces, les perce-oreilles et autres insectes qui s'introduisent parfois au fond du conduit auditif ne se prennent pas dans le coton et la poix déjà prescrits par Hippocrate , ou le pinceau de charpie enduit de térébenthine qu'on leur présente pour qu'ils s'y enchevêtrent, on peut , à l'instar de Hameck, tâcher de les tuer en versant dessus de l'huile d'amande amère, ou, comme Rhazès, de la décoction de feuille de pêcher. La décoction de scdum palustre, usitée par Acrel, produirait le même effet. Mais il est inutile aujourd'hui de combattre Yerduc qui voulait que la pomme de reinette eût la propriété de les attirer au-dehors , non plus que Leschevin qui vante une moitié de pomme-de-terre comme antidote spécial du perce-oreille. Il va sans dire aussi que, vivants ou morts , on doit d'abord tâcher de les saisir et de les extraire avec des pinces.

Quant aux corps étrangers solides d'un certain volume, et que Paul d'Égine a justement rangés en deux classes distinctes, d'un côté ceux qui absorbent l'humidité et peuvent se gonfler dans les parties, de l'autre ceux qui sont imperméables, ils méritent toute l'attention du chirurgien. Une inflammation vive, des abcès, la carie des 03, des accidents cérébraux , de vio-

lentes douleurs de tête, peuvent être causés par leur présence. A l'ouverture du cadavre d'un malade mort de cette manière, Sabattier trouva le rocher perforé, la dure-mère enflammée, un abcès et la boulette de papier, cause de tout le désordre, dans l'épaisseur même de l'os. Chez une jeune fille en proie depuis long-temps à des accès de convulsions , à des accidents nerveux de tout genre, F. de Ililden obtint une guérison complète, en retirant de l'oreille un corps étranger qu'on y avait introduit sept ans auparavant. On a relaté une observation analogue en 1821), et les recueils scientifiques fourmillent d'exemples semblables. Cependant M. Larrey fait remarquer, que chez un militaire qu'il a soigné, le corps étranger est resté en place pendant dix ans , sans produire d'accidents. II est bon de ne pas oublier aussi que ces divers corps qui sont tantôt un haricot, un pois, un noyau de cerise, une boulette de pain, de bois, un grain de plomb, de verre, de fer, un petit caillou, etc., sortent parfois d'eux-mêmes, les premiers accidents passés, et après avoir produit une suppuration plus ou moins abondante. Un point important à noter, surtout dans la pratique, c'est que souvent les malades, ainsi que leurs parents, veulent à toute force que l'oreille renferme un corps étranger, quand elle est complètement libre. Une femme épouvantée amène son enfant, âgé de cinq ans, à l'une des consultations publiques de la capitale pour qu'on veuille lui ôter un noyau de cerise, qu'il a depuis vingt-quatre heures dans l'oreille. Des tentatives de tout genre, inutilement renouvelées chaque matin pendant trois jours, font naitre des douleurs inouies, de l'inflammation, de la fièvre, et lorsque, n'osant plus rien faire, l'idée vint de se demander, si les organes du petit malade renfermaient réellement le noyau cherché, on s'aperçut qu'il n'en était rien. Des inconséquences pareilles ont maintes fois donné lieu aux accidents les plus graves. M. Boyer en indique deux exemples, et il est peu de médecins qui n'aient eu l'occasion d'en observer de semblables.

S'il ne suffit pas d'incliner l'oreille pour en extraire les corps étrangers solides, on tâche de les atteindre avec des pinces, quand leur forme est alongée ou aplatie. Un petit crochet est quelquefois ce qu'd y a de mieux pour retirer ceux qui offrent une certaine mollesse. C'est à ces derniers aussi que se rapporte le conseil de les diviser, de les réduire en parcelles avec une feuille de myrthe étroite et alongée , afin de les entraîner ensuite par morceaux. Les corps fragiles exigent beaucoup plus de précautions. Une fausse perte, dit M. Boyer, brisée dans le conduit auditif par un chirurgien qui voulait la retirer, mit la vie du malade en danger, détermina la suppuration du tympan et la perte de l'ouïe. C'est donc avec une curette mince, quoique assez solide, qu'on doit les aller chercher, en suivant la paroi inférieure du canal , pour la conduire au-dessous du corps à enlever, et s'en servir ensuite comme d'un levier du premier genre, en abaissant son manche au moment de l'extraction. Un noyau de cerise, qui avait résiste

APPAREIL DE L'AUDITION

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à ces manœuvres , finit par germer dans l'oreille , au point, si on en croit M. Donalus, qu'on put dès lors l'extraire en le tirant par sa tige; niais je n'ai pas besoin de relever l'invraisemblance d'un pareil l'ait. Coin bat tic les accidents avec énergie, ou les prévenir, en tant qu'il est au pouvoir de l'art, et attendre la suppuration, seraient les seules ressources applicables ici. On a renoncé, avec raison, au procédé de F. de llilden, adopté par C. de Solingen, et qui consiste a porter une première canule jusque sur le corps étranger, puis, à travers celle-ci, une seconde, destinée à le fixer au moyen des dents qu'elle offre à son extrémité, pendant qu'on y enfonce une espèce de tirefond ou de foret pour retirer le tout ensemble. Ce que la curette ne ferait pas, on ne l'atteindrait pas davantage avec cet appareil , bien plus propre à pousser lo corps étranger vers la caisse, qu'à le ramener au-dehors. Dans les cas difficiles , Paul faisait une incision en demi-lune derrière la conque, afin de pénétrer au fond du conduit, en ouvrant lo cartilage de dehors en dedans, et de pouvoir repousser le corps étranger de dedans en dehors avec un instrument approprié. Encore proposée par Dionis , Yerduc , cette opération est maintenant totalement abandonnée. Peut-être, cependant, ne serait-elle pas à rejeter en entier, lorsque le danger presse, et que tous les autres moyens ont été infructueux. Du reste, qu'on use de tel instrument ou de tel autre , il faut toujours, avant de commencer l'opération, instiller quelques gouttes d'huile dans l'oreille, pour rendre les parties plus glissantes et moins irritables. Ensuite, il n'y a rien à faire si ce n'est des injections émollientes pendant quelques jours, à moins , toutefois, que les manœuvres employées ne fassent craindre le développement futur d'accidents redoutables. Alors , la médication auliphlogislique et les hypnotiques, les calmants, si les douleurs sont vives, deviennent indispensables.

Polypes.

Tous les genres de traitements auxquels on a soumis le polype des fosses nasales , ont aussi été prescrits pour ceux de l'oreille. Aranzi prétend qu'on les guérit très-bien avec les caustiques, notamment avec l'onguent de précipité rouge. De Yigo employait tour-à-tour contre eux le fer chaud, les caustiques, la ligature et les pinces. Paul les enlevait avec un bistouri fait exprès, ou bien avec son plérygotome. G. de Salicet en cautérisait la racine , après les avoir liés avec un crin de cheval ou un fil de soie. Aujourd'hui , la ligature et l'arrachement sont à peu près les deux seules méthodes usitées. La ligature, que F. de Hilden , et après lui, Marchelti, Surmann plaçaient, à l'aide d'une plaque d'argent recourbée en forme de pince, est rendue plus facile, dit C. de Solingen, en traversant, au préalable, la base de la tumeur avec un fil en guise d'érigne. Elle n'est réellement applicable que dans ua petit nombre de cas, que pour les polypes à

pédicule étroit et très-rapproché du pavillon de i'oreille. On l'exécute avec un fil de chanvre et la canule de Desault, ou bien par le procédé de F. de Hilden, modifié par Solingen, ou bien encore en portant avec des pinces, en faisant glisser avec un stylet, un nœud-coulant ou l'anse du lien jusqu'à la racine du polype. Lorsque, d'une manière quelconque, le fil est placé , on en passe les deux bouts dans un serre-nœud, cl l'opération n'a , de ce moment , plus rien de particulier. L'excision est praticable dans les mêmes circonstances, et presque dans tous les cas où la ligature peut être tentée. Le polype étant accroché avec une érigne, on le tire à soi, en le renversant un peu, pour mettre sa racine à découvert et la diviser d'un coup de bistouri. De Lavauguyon , B. Bell, etc., qui la préférèrent aux autres méthodes, n'ont point eu besoin, pour la pratiquer, du couteau en forme de crochet de F. de Hilden; mais il est évident que des ciseaux étroits, mousses, un peu courbes sur le plat, pourraient être avantageusement substitués au bistouri. Quant à l'arrachement, seule méthode, à mon avis, qui puisse être utilement appliquée aux polypes dont la racine est profondément située, et qui, à la rigueur , suffirait aussi pour les autres , on l'effectue avec des tenelles ordinaires, à cuillères fenêlrées, bien concaves, minces cl garnies de dents.

Le sjieculuvt auris de G. Fabrice, celui de Cleland, ainsi que tous ceux qui ont été proposés avant et depuis, sont inutiles, sinon nuisibles. Les tenelles en tiennent lieu. Le chirurgien les ouvre modérément , les engage entre la tumeur et les parois du canal , qu'il écarte avec douceur; les fait ainsi glisser le plus profondément possible, et, quand le polype est solidement saisi, les tourne sur leur axe, puis arrache le tout, moitié en tirant, moitié en tordant. Le sang qui s'échappe à l'instant masque tellement les parties, que, le plus souvent, on est obligé de remettre au lendemain l'exploration nécessaire pour s'assurer qu'il existe ou qu'il n'existe plus rien dans le conduit auditif. Jamais, du reste, celle hémorrhagie n'est dangereuse. Une tente de charpie enduite de cérat, ou bien un bourdonnet de même nature, pour empêcher les surfaces saignantes d'être irritées par le contact de l'air, forment tout le pansement qu'elle réclame , et qu'on emploie toujours, d'ailleurs , après l'extraction des polypes de l'oreille. Pour peu qu'il reste de tissu hétérogène après l'opération, il faut, avant qu'il ne puisse s'accroître, s'efforcer de le détruire, soit avec le fer chaud, comme le prescrivent G. de Salicet, F. de Hilden , etc., soit avec les caustiques, généralement préférés de nos jours. La canule de J. de Yigo, ouverte sur le côté, d'après le conseil de Marchelti, de Yerduc, etc., permet, il est vrai, de ne porter le feu que sur le point malade ; mais comme ii faut agir parfois sur de larges surfaces, ou 1res près de la membrane du tympan , le cautère actuel n'est pas ici sans quelque danger. Rien n'est plus simple, au contraire, que d'arriver au polype, à travers la

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE

même canule, avec un pinceau chargé de beurre d'antimoine, de nitrate de mercure ou de quelque caustique , en supposant même que la pierre infernale ne puisse pas tenir lieu de ces divers moyens. Les polypes de l'oreille se développent avec tant de lenteur, et produisent si peu de trouble dans les fonctions , chez certains sujets , que beaucoup de malades les gardent des années, avant de réclamer les secours de l'art. Dans ce moment même ( février 1830 ) , je viens d'en arracher un, à l'hôpital Saint-Antoine, chez un homme adulte , qui le portait depuis quatorze ans. Leur extraction alors ne laisse pas d'exposer à certains dangers. Le tympan soustrait, pendant un temps aussi considérable, à l'action de ses stimulants naturels, s'irriterait de leur présence, si elle était ramenée sans ménagements. C'est comme un œil qu'on vient d'opérer de la cataracte, il faut d'abord le tenir dans l'obscurité et ne l'exposer ensuite à la lumière que par degrés insensibles.

Aiit. 2.

Oreille interne.

Perforation de la membrane du tympan.

Plemp est le premier, je crois , qui ait soutenu que l'audition peut se maintenir, quoique la membrane du tympan soit percée. Le fait qu'il rapporte en faveur de son assertion parut alors si extraordinaire, que Verduc refuse d'y ajouter foi, et que Valsalva, qui parle d'expériences tentées sur des animaux , en rejette aussi la possibilité, malgré l'autorité de Riolan appuyée de l'exemple d'un sourd-muet qui, s'y étant enfoncé un cure-oreille, guérit tout-à-coup par suite d'une déchirure de la membrane du tympan. Mais J. Munnicks, et surtout Cheselden , l'ayant reproduite, en l'appuyant sur de nouvelles observations, il fallut bien l'admettre comme une vérité démontrée. Cheselden fit plus : puisque, dit-il, la perle de la membrane tyinpanique n'entraîne pas la surdité, peut-être pourrait-on, en la perforant, lorsqu'elle est épaissie ou dégénérée, rétablir la faculté d'enlendre chez quelques personnes. Par malheur, le criminel auquel il appliqua cette idée, était souril pour une autre cause, et son opération n'eut aucun succès. Bien qu'indiquée de nouveau dans ces derniers temps , par M. Portai; bien que formellement proposée par Busson, comme moyen de vider les abcès de la caisse, la perforation du tympan n'a cependant pu être tirée de l'oubli que par M. A. Cooper, qui l'a, le premier, pratiquée avec succès pour remédier à la surdité, en 1800 et 1802. Tentée depuisaveedes résultats divers, par nombre de chirurgiens, elle est encore à prendre rang parmi les opérations utiles et réglées de l'art de guérir. Un petit trois-quarts un peu courbe, est le seul instrument dont se servit M. Cooper, qui , pour éviter la rencontre du marteau et la corde du tympan , conseille avec raison de percer la membrane dans

son quart antérieur et inférieur. Himly, qui prétend avoir publiquement décrit cette perforation dès l'année 1797 , dit qu'avec le trois-quarts l'ouverture se referme bientôt, et qu'on doit, pour éviter cet inconvénient , l'exécuter avec un emporte-pièce, que M. Fabrizi de Modène a singulièrement compliqué, en voulant le simplifier. D'après cette remarque, l'aiguille à cataracte, préférée par Arneman, le petit couteau carré, comme l'aiguille de Hey, avec lequel Buchanan pense diviser les fibres de la membrane en travers et favoriser la rétraction des lèvres de la plaie, la sonde triangulaire de Paroisse , le kystitome caché de Fusch, devraient être proscrits, aussi bien que le petit poinçon, armé d'un épaulement circulaire près de sa pointe , afin qu'il n'aille pas trop profondément , inventé par Rust , qu'une aiguille à tricoter, qui, selon Michaëiis, pourrait également être adoptée, le simple stylet de M. Itard, l'aiguille que 31. Saissy renferme dans une petite canule de gomme élastique, et que le kystitome de la Faye, qui me semble, à moi, plus commode qu'aucun autre instrument. Enfin , c'est aussi dans le but d'avoir une ouverture permanente, que M. Richerand pense qu'il serait mieux de perforer le tympan en cautérisant la membrane avec un crayon de pierre infernale, et que Zang a donné l'idée de laisser une corde à boyau dans la plaie. Aux trois cas de réussite d'A. Cooper , il faut en ajouter maintenant un grand nombre d'autres. Celui deSaunders, par exemple, quia guéri une surdité de trois ans, par cette opération, un autre de Paroisse , chez un sujet sourd depuis huit ans , ceux de Michaëiis , de Rust, de MM. Itard, Saissy, Maunoir, et de Henrald qui affirme avoir réussi deux fois sur trois ; mais il ne faut pas se dissimuler non plus, que la plupart de ces praticiens, que Celliez , M. Itard entre autres, et M. Dubois, à quatre reprises différentes, l'ont aussi pratiquée sans en retirer le moindre avantage. Trury, Kauerz n'ont pas été, je crois, beaucoup plus heureux. Elle ne convient, au surplus , que dans un petit nombre de circonstances. On aurait tort d'en espérer quelque chose, par exemple, lorsque la surdité reconnaît pour cause une lésion du labyrinthe ou de l'oreille moyenne, des nerfs, des osselets ou de leurs muscles, en un mot, toutes les fois que la maladie ne tient pas à l'oblitération pure et simple de la trompe d'Eustache. Son but, en effet, est de permettre à l'air d'entrer dans la caisse du tympan et les cellules mastoïdiennes, et nulle autre indication ne peut être remplie par elle. Le pus, la sérosité, les mucosités et autres matières liquides dont elle pourrait aussi favoriser l'issue, trouveraient une route plus naturelle par le pharynx, si la trompe n'était pas fermée, et la perforation du tympan doit être rejetée tant qu'elle n'est pas indispensable, ou qu'il est possible d'arriver à l'oreille moyenne par une autre voie. Ce n'est pas, du reste, qu'elle soit dangereuse, qu'elle fasse naître des accidents bien graves. A peine douloureuse , rarement suivie de réaction générale , rien n'empêche de la tenter lorsqu'on n'a plus rien à attendre des autres moyens ; seulement ,

APPAREIL DE L'AUDITION

il ne faudrait pass'cn promettre de trop brillants résultats, ou fonder sur elle de trop grandes espérances. La simple ponction n'a d'ailleursaucune valeur. L'ouverture est souvent refermée dès le lendemain. L'excision elle-même n'est pas à l'abri de cet inconvénient , faute d'instrument convenable. L'emporte-pièce de M. Deleau, espèce de ressort caché qui se détend attgré de l'opéraleur , et qui pousse soudain, l'un contre l'autre , deux petits cercles bien tranchants, de manière à détacher net un disque du tympan, bien que l'un des plus parfaits, est loin encore cependant de réussir toujours.

Perforation des cellules mastoïdiennes.

Quand à la suite d'inflammations violentes ou même chroniques, des douleurs vives, sourdes ou tensives, se manifestent dans l'oreille , quand on a de fortes raisons de croire qu'il s'est formé un abcès dans celte partie, que des injections dans la caisse du tympan seraient avantageuses, qu'il existe là quelques caries , quelques esquilles à enlever, la perforation de l'apophyse masloide parait être assez clairement indiquée. Le passage dans lequel Galien dit que si des ulcères du conduit auditif ont altéré les parties dures, il faut faire une incision derrière l'oreille, ruginer les os ou en enlever les esquilles, est tout ce qui, dans les anciens, semble s'y rapporter. Mais Valsalva fait déjà remarquer que des injections poussées par les cellules mastoïdiennes reviennent par la bouche. Riolan, Roltinck l'indiquent expressément, lleuermann, qui vit un abcès de l'oreille se faire jour à travers l'apophyse mastoïde et y laisser une fistule, en conclut que ce qu'il y aurait de mieux à faire, en pareil cas, 6erait d'appliquer une couronne de trépan derrière la conque, sans donner au pus le temps d'altérer trop profondément le tissu spongieux de l'apophyse. Un malade qui ne put être soumis à cette opération, conseillée par J.-L. Petit, mourut, tandis que, par son moyen, le même auteur en a sauvé un certain nombre d'autres, qui étaient pour le moins aussi gravement affectés. Des observations du même genre ont été publiées par Morand, par Martin, etc. C'est principalement sur elles que Jasser a dû s'appuyer pour opérer le militaire auquel il ouvrit la mastoïde d'un côté, contenant un abcès avec carie, et celle du coté opposé, à cause d'une simple surdité. Fiedlilz l'a pratiquée avec succès des deux côtés, chez une femme qu'une fièvre quarte avait rendue sourde. Cetauteur, cité par Richter, relate deux autres cas non moins remarquables. Laîfler , qui la vante beaucoup, veut qu'on se serve d'un trépan perforalif garni d'un rebord, qui l'empêche de pénétrer trop avant ; qu'on incise les parties molles vingt - quatre heures avant de perforer l'os , afin de ne point avoir de sang épanché dans les celluleuses mastoïdiennes; qu'on fasse journellement, enfin , des injections par l'ouverture qu'une sonde de plomD doit maintenir béante et dilater. Hagstrrem, qui n'a cependant point eu à s'en louer, entre dans

beaucoup plus de détails 6ur la manière de la faire que Laillcr, dont il adopte en grande partie les idées. S'il existe déjà une fistule, dit-il, il faut se borner à l'agrandir. Autrement on met l'os à nu, en évitant d'atteindre Tarière auriculaire, qui est naturellement plus rapprochée de la conque; après quoi il ne reste plus qu'à traverser l'apophyse , d'arrière en avant, avec un foret , un poinçon ou un trois-quarls, plutôt qu'avec un perforatif. Acrel la croit inutile quand les os sont sains, et Murray a trèsbien fait observer , qu'avant la puberté les cellules mastoïdiennes étant à peine développées, elle n'aurait réellement aucun but. L'exemple du docteur Berger, qui mourut après avoir été opéré par Callisen et Kœlpin , et chez lequel on ne trouva point de cellules, prouve qu'elles peuvent aussi manquer chez quelques adultes. Des faits semblables, rapportés par Morgagni, n'arrêtèrent néanmoins ni Prost , ni Arnemann qui assurent y avoir eu recours avec succès. L'hydropisie de la caisse, les abcès simples ne la réclament pas absolument. Oh les vide tout aussi bien en perforant la membranedu tympan, ce qui est infiniment moins douloureux et moins grave. Ce n'est, après tout , que dans les foyers accompagnés de nécrose ou de carie, et qui tendent à se faire jour derrière l'oreille, qu'on est en quelque sorte forcé d'y avoir recours.

Manuel opératoire. Une incision cruciale ou en T met toute la face exlerne de l'apophyse mastoïde à nu. Après avoir ruginé l'os, on y applique, soit le perforatif , soit une petite couronne de trépan, soit un foret, soit un troisquarts.On a soin d'incliner un peu l'instrument en avant et en haut à mesure qu'il pénètre. Dès qu'il est arrivé aux cellules auditives , on le retire pour agrandir, s'il le faut et sans hésiter, l'ouverture. Des injections sont ensuite poussées par là avec ménagement. Des tentes, des bourdonnets de charpie ou une sonde de plomb, doivent être places chaque jour dans la perforation jusqu'à ce que la caisse tympanique soit revenue à son état naturel. Le ciseau , la gouge et le maillet, mis en usage par J.-L. Petit, Chopart et Desault, devraient être préférés si l'os était largement nécrosé, et s'il fallait en séparer de volumineux fragments. Si rien n'indique d'avance où l'instrument doit être appliqué , c'est à six ou huit lignes au-dessus du sommet de l'apophyse qu'on le porte. Les plus larges cellules correspondent à ce point. L'artère auriculaire qui se trouve au-devant et l'artère sousmastoïdienne qui est en bas, peuvent facilement être évitées.

Calliétérisme delà trompe d'Eustaelie.

L'idée de pénétrer dans la cavité du tympan par le pharynx est déjà fort ancienne. Archigènc, Valsalva, Munnincks, Busson, Pavaient sans doute présente à l'esprit, lorsqu'ils conseillaient d'inspirer des vapeurs d'eau, de tabac ou autres, et de se fermer le nez ainsi que la bouche avec force pour les obliger à se porter vers Porcille pendant l'expiration. En 1724, Guyot,

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊTE

maître de poste à Versailles, et Cleland, en 1741 , imaginèrent chacun un instrument pour injecter les trompes, l'un par la bouche, l'autre par le nez. La sonde un peu courbe d'A. Petit rendit encore l'opération plus facile. Douglas et Walhen se prononcèrent en faveur du procédé de Cleland. Heuermann et Ten Haaf. adoptant celui de Guyot , introduisent par la bouche une sonde de femme dans la trompe, au-dessus du voile du palais , et vissent ensuite une petite seringue à l'autre extrémité de cette algalie. Encore recommandée par Falkenbcrg , Sims , Chopart et Desault , Callisen , qui les fait tantôt parle nez, tantôt par la bouche , et qui en décrit très-bien le mécanisme, Buchanan, MM. Itard, Boyei , Richerand .etc. Proscrites, comme inapplicablesà I'hommevivant,parB. Bell, et comme dangereuses par Trempel, ces injections viennent «l'être remises en vogue et fortement préconisées par M.Deleau, qui paraît en avoir effectivement obtenu de très-beaux résultats. Comme moyen mécanique, elles permettent de désobstruer les trompes; comme médicament , elles agissent avec efficacité sur les inflammations, les engorgements de tout genre, les matières épaissies, •'es collections de liquides de la caisse et du conduit guttural du tympan. On conçoit donc de quelle importance elles doivent être dans la surdité, qui dépend de l'une de ces causes.

Nul doute qu'on ne puisse, et même très-facilement, pénétrer dans la trompe, en portant une sonde courbe , par la bouche, au-dessus, en arrière et sur l'un des côtés du voile palatin , comme le faisait Heuermann; mais l'opération étant encore plus facile, et surtout plus sûre, parles fosses nasales, c'est à celte voie qu'on e'en tient généralement aujourd'hui. L'instrument de Saissy,la sonde en iS italique de M. Itard, ou bien une algalie, qui ne diffère d'une sonde de femme qu'en ce que, ouverte à ses deux extrémités, elle n'offre point d'yeux sur les côtés, puis une petite seringue pour pousser les liquides, sont tout ce qu'il importe de se procurer en pareil cas. Une sonde de gomme élastique, armée de son mandrin, et convenablement courbée; un stylet boutonné, en cas qu'on voulût franchir les obstacles avec un corps solide, pourraient, a la rigueur, tenir lieu des autres cathéters. Le chirurgien, placé de côté, au-devant du malade , lui renverse la tête d'une main , saisit, de l'autre, la sonde enduite d'un corps gras, en présente le bec à l'orifice du nez et la fait glisser sur le plancher des fosses nasales par le méat inférieur, en ayant soin d'en tenir la convexité tournée du côté de la cloison , et légèrement inclinée en haut. Arrivé à la face supérieure du voile, il relève un peu l'extrémité de l'instrument, sans lui permettre d'abandonner la paroi externe de la narine , ce qui l'oblige à gagner insensiblement la partie supérieure du méat maxillaire; continue de le pousser dans celte direction, cl tombe immanquablement dans le pavillon de la trompe, qui. de là, se porte obliquement en dehors, en arrière et en haut. Aussitôt que la sonde est suffisamment enfoncée on adapte la seringue à son pavillon ,

comme lorsqu'on veut injecter un hydrocèle, et chacun comprend ensuite ce qui reste à faire. L'opération est renouvelée chaque jour une ou deux fois, et rien n'empêche, comme on voit, de faire pénétrer ainsi dans l'oreille moyenne tel liquide médicamenteux qu'on jugera nécessaire. Si l'injection était arrêtée dans la trompe, et que , d'aucune manière , elle ne pût avancer, ce serait le cas d'ôter la seringue, et de glisser un stylet boutonné jusqu'à l'obstacle, pour le franchir ou le détruire. Bien entendu que la force, ici, ne doit être employée qu'avec de grandes précautions, et qu'avant d'y avoir recours, on se sera bien assuré qu'elle est indispensable, que des manœuvres mieux dirigées ne la rendraient pas inutile. M. Deleau , qui obtient les plus heureux résultats de ce genre de médication, trouvant que le bec de la sonde métallique ne peut manquer d'arc-bouter bientôt contre les parois de la trompe, dès qu'on veut la faire cheminer de quelques lignes, que son inflexibilité cause de la douleur, et que les injections aqueuses ne pénètrent ainsi que trèsdifficilement dans la cavité auriculaire, a imaginé de lui substituer une sonde flexible, et de recourir à des douches d'air atmosphérique. Avec les procédés de ce chirurgien, l'opération est possible à tout âge. Il est même parvenu à 6onder, en passant par la narine opposée à l'oreille malade, ce qui est extrêmement heureux, lorsqu'une altération , une déviation quelconque , empêche de pénétrer par la narine correspondante. J'ai vu chez lui deux jeunes garçons, âgés, l'un de quatre ans , l'autre de sept, se prêter de la meilleure grâce du monde aux manœuvres de sa méthode, et ne pas donner le moindre signe de douleur. A l'aide d'un mandrin en argent, long de quatre à six pouces, offrant une courbure assez forte près de son extrémité, portant un anneau dans l'autre sens, et dont le diamètre varie depuis une demidigne jusqu'à une ligne et demie, il conduit une sonde de gomme élastique jusqu'à la trompe. Le malade, assis sur une chaise, se tient lui-même la tête un peu renversée et appuyée soit contre le dossier du siège, soit contre un coussin ad hoc, supporté par une tige qui permet de l'élever ou de l'abaisser à volonté. L'opérateur s'arme de l'instrument préalablement huilé; le présente, tenu de la main droite comme une plume, la concavité tournée en bas et en dehors, à la narine; le fait pénétrer rapidement, en suivant le plancher de celte cavité, touche bientôt le voile palatin (ce qu'annonce un mouvement involontaire de déglution, et la profondeur de deux pouces ou de deux pouces et demi à laquelle on est arrivé); en relève aussitôt le bec en dehors et en haut, par un mouvement d'arc de cercle ou de rotation, pour entrer dans la trompe; saisit en dessus, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, l'extrémité libre de la sonde, s'il y est engagé ; lâche de la faire avancer , pendant q-.ie le mandrin est retenu immobile par la main droite; marche ainsi jusqu'à l'obstacle, qu'il franchit, comme on franchirait une coarctation de l'urèlhre, et relire la lige conductrice,

APPAREIL DE L'AUDITION

dès qu'il croit être entré assez avant; visse un pavillon en argent à l'ouverture externe de la canule, qu'il retient en place avec un fil métallique, contourné en forme de pinces, et qui embrasse en même temps l'aide du nez correspondante; adapte à ce pavillon le bec d'une seringue , d'une bouteille ou d'un soufflet de caoutchouc; s'en sert pour pousser de l'air audelà de l'obstacle, en ne dépassant point un degré de pression que l'habitude seule apprend à mesurer; voil, par le bruit qu'on entend en appliquant l'oreille sur celle du malade, si la caisse est saine ou malade, vide ou remplie, si le gaz qu'on y pousse peut ou ne peut pas en ressortir entre la sonde cl les parois de la trompe ; substitue à la seringue le tuyau d'un réservoir, muni d'un manomètre, et dans lequel une pompe est chargée de comprimer l'air; lâche le robinet de cet appareil, établit ainsi un double courant atmosphérique dans l'oreille , l'un qui entre par la sonde , l'autre qui sort entre elle et le conduit guttural; augmente ou diminue la force de cette douche, et la cesse au bout d'une ou de plusieurs minutes.

Remarques. Pour pénétrer par l'autre narine, l'instrument est un peu plus courbé, et son bec légèrement traversé du coté de la convexité. Tenu de la même main, la concavité tournée en bas et en dedans, on le fait cheminer le long du bord inférieur de la cloison. Une fois au voile du palais, on élève la main, en la portant en dehors, pour en incliner l'extrémité derrière le vomer , et joindre la trompe; le reste se fait comme précédemment. Dans un cas , comme dans l'autre , si la sonde ne se place pas bien , le malade l'indique lui-même, quand il a déjà subi l'opération une fois. Sa direction, et la manière dont elle se maintient, l'annoncent d'ailleurs suffisamment au chirurgien. Pour s'en assurer positivement, au surplus, il possède un moyen facile. Le mandrin étant retiré , il n'a qu'à pousser de l'air ou un liquide par la canule. L'injection tombera dans le pharynx, si la position est fausse, et ne pénétrera point, ou entrera dans la caisse, dans le cas contraire. M. Deleau pense qu'en faisant cheminer la sonde brusquement, quoique avec douceur, on cause sensiblement moins de gène et de fatigue que par la méthode vulgaire. L'expérience lui a démontré qu'il y a moins d'inconvénient à recommencer une ou plusieurs fois à en tourner rapidement le bec près de la trompe, qu'à tâtonner lentement pour l'y engager. Sa canule flexible offre un avantage extrême. Poussée par les doigts de la main gauche, pendant que le mandrin est arrêté audehors, elle entre et s'accommode on ne peut mieux à la direction, aux flexuosités du conduit à traverser. A la pression qu'elle éprouve en avançant, on sent à quelle distance est le rétrécissement, quel en est le degré, la densité même. Si le premier instrument parait trop gros, on le remplace par un plus petit, et réciproquement. La courbure de la sonde inflexible ne permet rien de tout cela. Avec celle-ci, l'injection est projetée plus ou moins obliquement contre l'une

des parois du conduit. L'autre la dirige, au contraire, dans l'axe de la trompe. Si, après avoir franchi l'obstacle, l'air produit dans la caisse un bruit de pluie sur la membrane du tympan, un bruit sec, on en conclut que l'oreille moyenne n'est pas altérée; s'il semble plutôt agiter un liquide, s'il est mu queux , on est autorisé à croire qu'il existe du pus, du sang, de la sérosité ou tout au moins un engorgement de la membrane interne de l'oreille moyenne. Dans les deux cas, si la trompe est évidemment engouée ou rétrécie, et que le sujet perçoive mieux les sons immédiatement après qu'avant le cathélérisme , la surdité tient à l'état de la trompe, et tout porte à croire qu'on la guérira. Lorsqu'il n'en résulte aucun changement, le mal est très-probablement ailleurs, et on peut être à peu près certain que cette opération ne sera d'aucun avantage pour la suite. La douleur vive produite par l'injection, annonce une phlegmasie aiguë ou une irritabilité nerveuse trop grande, qu'il faut combattre au moyen des médications connues. Dans le simple engouement ou les phlegmasies purement chroniques, la souffrance est à peu près nulle pendant comme après l'opération. M. Deleau explique l'action de l'air d'une manière toute mécanique. Il balaie, vaporise, nettoie par degrés la caisse et les cellules mastoïdiennes. En revenant entre la sonde et la trompe, il fait nécessairement effort, devient corps dilatant, résolutif, par la compression qu'il exerce sur les tissus engorgés. L'eau, les liquides, exposent beaucoup plus à blesser, à déchirer la membrane tympanique, etc., et ne produisent pas d'autres effets médicamenteux que les gaz. Tout homme instruit doit comprendre, après tout, que chaque cas doit exiger des modifications spéciales, et qu'il en est, sous le rapport du manuel opératoire, des rétrécissements de la trompe d'Éustache , comme des coarctations de l'urôthre ; que , sur ce point, de l'adresse et des essais souvent répétés, joints à beaucoup de prudence, pourront seuls donner assez d'habileté à l'homme qui voudrait se livrer avec quelque fruit au cathélérisme du conduit guttural de l'audition. Ce serait en vain, par conséquent, qu'on voudrait approcher du savoir et du tact que possède M. Deleau , avant de s'y èlre long-temps exercé. Aussi est-il tout simple que ce praticien parvienne à soulager ou à guérir une foule de sourds-muets, qui eussent inutilement cherché ailleurs l'amélioration qu'il leur procure dans son établissement.

Il me reste un doute à émettre : l'engorgement, l'épaississement , l'état phlegmasique de la tunique muqueuse de la trompe, étant admis comme cause de surdité, ne serait-il pas permis de tenter contre ces affections ce qu'on emploie avec tant d'avantage pour les guérir radicalement dans l'urèthre, la cautérisation avec le nitrate d'argent? N'ayant aucun essai à l'appui de ce soupçon, je ne fais que le rappeler en passant, et n'oublie point la crainte que doit naturellement inspirer l'introduction des caustiques dans l'oreille par le pharynx.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC