COU
SECTION PREMIERE
RÉGIONS LATÉRALES ET SUPÉRIEURES
Art. I".
Glande parotide.
Si on prenait à la lettre ce qu'en ont dit les auteurs du dernier siècle , rien ne serait si simple que l'éradication totale de la parotide. De nos jours , au contraire, rien ne paraît plus difficile; au point que plusieurs grands maîtres, M. Boyer entre autres, en nient jusqu'à la possibilité. Il est vrai que la plupart des cas qui en ont été rapportés, sont loin d'être concluants. Ainsi que !e remarque déjà Richter, et que Burns l'a démontré, les assertions de Heister, qui dit avoir plusieurs fois extirpé la parotide , celles de Scultet, Verdier, Palfyn , V. Swieten, Gooch , Berh, Roonhuysen , Gottefried , Errhart, etc., de Garengeot, qui prétend que cette opération ne cause presque jamais d'hémorrhagie, de Kaltschmidt , qui avoue l'avoir pratiquée un grand nombre de fois avec succès, entre autres , chez un sujet dont la tumeur pesait trois livres, d'Acrel , qui put arrêter l'hémorrhagie à l'aide du simple tamponnement, de Burgraw, Ilezel , de Alix, qui put extirper une masse du poids de quatre livres, au-dessous de l'oreille, sans produire la moindre effusion de sang, de K. Boerhave , et de quelques autres encore , se rapportent évidemment à l'ablation de tumeurs lymphatiques, développées dans la profondeur de l'espace parolidien, et non de la parotide elle-même. Ne pourrait-on pas en dire autant des observations suivantes? En 1781, J.-B. Siebold crut avoir enlevé la parotide en totalité, parce qu'après l'opération , il fut facile de voir que les muscles digastrique et stylo-hyoïdien, ainsi que l'artère carotide, étaient à découvert. Chez un étudiant dont parle Heister, il fallut aller si profondément , que la carotide donna lieu à une hémorrhagie mortelle. Croyant emporter une loupe, Souserampe s'aperçut qu'il extirpait la parotide, et continua son opération ,
en disséquant la glande avec le bistouri. « Je guidai toujours, dit-il , l'instrument avec l'index, de la main gauche, pour reconnaître la pulsation des artères et surtout des carotides. » Le sang coula beaucoup moins que le chirurgien ne s'y attendait , et le malade s'est parfaitement rétabli. En 1796, Ch.-G. Siebold , qui enleva une tumeur énorme au côté du cou d'une jeune fille, dit qu'il en résulta une excavation si profonde, que tous les assistants furent obligés de convenir que la glande parotide en avait été extraite en entier. Chez le malade opéré par Klein en 1820, le nerf facial fut coupé. Il fallut mettre à nu l'artère carotide et le nerf pneumogastrique, écarter et disséquer le muscle sternomasloïdien, diviser les artères temporale, maxillaire externe, auriculaire, faciale - transverse , et lier plusieurs de ces vaisseaux. Au bout de dix-huit jours, la guérison était complète. Dans le cas qui appartient à M. Idrac de Toulouse, il n'y eut aucune artère à lier; mais la plaie offrait le même aspect que chez le malade de Siebold père, et la pièce pathologique, de la grosseur du poing , était ronde , bosselée , offrait en dedans une saillie, moulée sur l'espace circonscrit par l'apophyse mastoïde, le conduit auditif et le bord de la mâchoire. Elle était de même nature partout, et présentait exactement la forme de la glande parotide. Le sujet a guéri sans paralysie. L'observation de M. Lacoste ne diffère de celle de M. Idrac, qu'en ce qu'il y eut une hémorrhagie abondante , qui se renouvela deux fois , et mit la vie du malade en danger. La tumeur enlevée par M. Prieger pesait près de trois livres. Les artères maxillaire externe, temporale, auriculaire, non la carotide , furent divisées et liées. La femme a survécu. S'il faut en croire M. Kirby, on peut s'assurer, après son opération , que l'intervalle des muscles ptérygoïdiens était vide , le conduit auditif à découvert , ainsi que l'articulation temporo-maxillaire et toute la longueur de l'apophyse styloïde. Toutefois, le tamponnement avec des éponges suffit pour arrêter l'hémorrhagie, et, malgré un érysipèle qui survint à la face, le malade guérit.
RÉGIONS LATÉRALES ET SUPÉRIEURES
Quant nu fait relaté par M. Pamard, l'auteur convient lui-même que la parotide ne fut pas extirpée en totalité. De son côté, M. Naîgèle veut qu'on puisse enlever cette glande sur le cadavre, sans léser le nerf facial, et soutient l'avoir pratiqué avec succès dans son hôpital, sans produire de paralysie. Si , dans ces diverses observations, les auteurs sont loin d'avoir donné tous les détails, toutes les preuves, capables de faire passer leur conviction dans l'esprit des lecteurs; si, dans plusieurs, le peu qu'ils en disent tend à prouver le contraire de ce qu'ils ont avancé, il n'en est pas moins très-probable que quelques-unes d'entre elles se rapportent réellement à l'éradication de l'organe sécréteur principal de la salive. Au surplus, il existe actuellement des preuves irréfragables d'une pareille opération. Quoique M. Goodlad en rapporte un exemple assez bien circonstancié, c'est cependant à Béclard qu'on en doit la première démonstration. Son malade, opéré en 1825, à l'hôpital de la Pitié, eut les muscles de tout un côté de la face paralysés, et comme il mourut quelques mois plus tard d'une méningite chronique, on put constater sur le cadavre que toute la glande avait bien positivement été extirpée. Un sujet, opéré en septembre 1824, par M. Gensoul, et mort dans le courant de l'année 1825, donna aussi, en admettant sans réserve l'assertion de l'auteur, que l'ablation de la parotide avait été complète. Plus heureux encore que la première fois, M. Gensoul a répété cette opération en 1826, avec un plein succès; mais le malade est resté paralysé d'une moitié de la face. M. Cormichaël avait eu le même bonheur quelque temps auparavant , c'est-à-dire en 1818 , et mentionne la même particularité que M. Gensoul, comme suite de l'opération. En 1826 aussi, M. Lisfranc eut occasion d'enlever toute la parotide, de montrer le malade et la pièce pathologique à l'Académie, puis de faire constater, après la mort, qui arriva au bout de quelques semaines, qu'il n'était rien resté de la glande dans l'espace parotidien.
Dans l'opération pratiquée par M. Heyfelder de Trêves, au mois de juin 1825, le malade ne perdit que trois ou quatre onces de sang, on ne laissa qu'un très-petit lobule de la glande en avant, et la paralysie de la face finit par se dissiper spontanément. Chez le sujet opéré par M. G. M'Clellan en 1826, le succès fut complet , dit l'auteur, quoique la glande eût été totalement enlevée. Celui de M. Cordes d'Hirschetrg qui affirme n'avoir pas épargné la moindre parcelle de la glande, s'est également rétabli. M. Bernt prétend l'avoir aussi pratiquée avec succès. Les archives en renferment un autre exemple dans lequel on alla couche par couche jusqu'à la carotide. Les journaux allemands de l'année dernière ont encore rapporté un nouvel exemple de parotide enlevée avec succès. Dans l'opération que M. A. Fonlhein de Syke a pratiquée au mois de novembre 1828 sur une femme, âgée de trente-trois ans, la carotide n'a point été blessée, aucune hémorrhagie n'est survenue, cl la guérison était parfaite le trentième
jour. La paralysie elle-même, qui était d'abord apparue, comme dans les cas précédents, a complètement cessé. Le plus récent enfin que je connaisse est celui de M. A. Magri de Soreinèse. An mois de janvier 1829, ce chirurgien, assisté de M. Madonini, extirpa sur le côté du cou une tumeur qui comprenait toute la parotide, et put omettre la ligature du tronc carotidien. Le malade, paysan âgé de trente-six ans, fut rétabli en vingt-six jours, à l'exception toutefois de la paralysie faciale qui a persisté. M. Dugied qui donne un extrait de la plupart de ces faits, dont parlent aussi MM. Hourman et Pillet dans leur dissertation, dit encore que MM. A. Cooper et Weinhold ont extirpé plusieurs fois la parotide entière. Mais je n'ai pu savoir où ces observations ont été publiées, excepté celles de M. Weinhold, qui conserve une des glandes dans son cabinet et la montre à qui veut la voir. Remarques analomiqucs. Enveloppée de son aponévrose, se continuant en quelque sorte avec la glande sous-maxillaire en passant sur la face interne de l'angle de la mâchoire, séparée de la peau par une couche plus ou inoins épaisse de tissu cellulo-graisseux, la parotide, presque pyramidale , unie d'une manière assez solide au conduit auditif supérieurement, à l'apophyse mastoïde et au muscle mastoïdien en arrière , se prolonge plus ou moins loin, en avant, sur la face externe du masséter. Par sa face antérieure, elle recouvre ou renferme entre ses lobules , de haut en bas et de dehors en dedans, 1° l'artère faciale transverse et les deux branches principales du nerf facial, au moment où elles passent sur le bord de la mâchoire; 2° parallèlement à ce bord, l'artère et la veine temporales superficielles ; 5° la carotide externe et l'origine de la maxillaire interne ; 4° les muscles ptérygoïdiens et quelques branches des vaisseaux pharyngiens. Elle appuie inférieurement sur le ligament stylomaxillaire, les muscles digaslrique et stylo-hyoïdien; en arrière, entre l'oreille et l'apophyse mastoïde sur l'artère auriculaire; plus bas , sur une autre branche assez grosse, qui croise la protubérance mammoïde et n'est pas constante; plus profondément, sur l'artère stylo-mastoïdienne, médiatement sur l'occipitale. Par son sommet, elle se glisse jusqu'auprès de la veine jugulaire interne et des nerfs grand hypoglosse , pneumo-gastrique et grand sympathique , entre l'apophyse transverse des premières vertèbres et le pharynx. Un de ses embranchements se prolonge presque toujours entre les deux carotides. Un autre s'avance souvent entre les muscles stylo-glosse, stylo-pharyngien, l'artère carotide interne et la veine jugulaire. Tous recouvrent l'apophyse styloïde qu'ils embrassent, et la racine du bouquet anatomique de Riolan. Enfin elle est traversée obliquement de haut en bas , de dedans en dehors et d'arrière en avant par le tronc du nerf facial , qui se bifurque dans son épaisseur, où se rencontre aussi la veine qui fait communiquer les deux jugulaires l'une avec l'autre , de très-petits ganglions lymphatiques et d'autres rameaux artériels ou veineux beaucoup moins importants. •
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
Manuel opératoire . Lorsque l'opération est décidée , une première question se présente : fautiJ ou ne faut-il pas imiter M. Goodlad, qui lia au préalablel'arlèrecarotide? Encommençant. onne sait jamais si la glande aurabesoin d'être enlevée en totalité, pas plus que s'il sera permis d'en laisser une partie. Si, dans le premier cas, la blessure de la carotide externe est à peu près inévitable , la carotide interne peut assez souvent être respectée. Dans le second, il est probable qu'on pourra les ménager toutes les deux. Par son action sur l'encéphale et le reste de l'organisme, cette ligature est loin d'être indifférente. Sans admettre, avec M. Tuson, que, de près ou de loin, elle soit constamment mortelle, on aurait au moins grand tort, quoi qu?en disent quelques modernes, de ne pas la regarder comme une des opérations les plus dangereuses de la chirurgie. Ici, d'ailleurs, son exécution serait -extrêmement difficile à cause des changements de rapports qu'ont éprouvés les parties, du moins, si on voulait ne lier que la carotide externe. En se résignant à ne l'entourer d'un fil , comme l'ont, ou paraissent l'avoir fait Béclard, MM. Carmichaèï, Gensoul et Lisfranc , que pendant le cours de l'opération , on a du moins la chance de s'en dispenser, s'il est possible, sans s'exposer pour cela à rencontrer de plus nombreux obstacles que de toute autre manière.
1° Opération. Les instruments dont on peut avoir besoin sont un bistouri droit, un bistouri convexe , un bistouri boutonné , des ciseaux droits et courbes, des pinces à disséquer, une sonde cannelée en acier et sans cul-de-sac, un scalpel dont le manche aplati puisse servir à décoller les parties si l'occasion le requiert , des aiguilles armées de ligatures , et tout ce qu'il serait nécessaire d'avoir s'il fallait placer un lien sur l'artère carotide. Le reste de l'appareil se compose d'épongés, de charpie en boulettes, en plumasseaux , d'agaric, décompresses longuettes et carrées, d'une ou de deux bandes, et des autres objets que réclament toutes les grandes opérations.
Premier temps. Couché sur le coté sain , maintenu par des aides, le malade sera situé de manière à pouvoir respirer et cracher librement. Une personne doit se tenir prête à comprimer le Ironc de la carotide primitive, en cas d'accident. Le volume, la forme de la tumeur, l'état des téguments, déterminent le genre d'incision qu'il faut préférer d'abord. Si la peau est saine et libre d'adhérence, si le corps à enlever ne dépasse pas les dimensions d'un œuf de poule, l'incision cruciale ou en T, est la meilleure. Autrement, il faut avoir recours à l'incision elliptique afin d'emporter avec le squirrhe un lambeau plus ou moins large de la couche cutanée. Dans ce dernier cas, si l'étendue de la tumeur l'exige, rien n'empêche de faire, après coup, sur chaque lèvre de l'ellipse, une autre incision qui la transforme en véritable T, et qui, après l'opération , réduira le tout à une incision cruciale. A moins que la maladie ne se prolonge très-loin vers la bouche il est moins avantageux , on ne peut eu douter, de placer le grand dia-
mètre de la plaie, transversalement, comme l'a fait M. Goodlad, et comme le veut M. Fonlhein, que de haut en bas. Telles sont les seules règles générales qu'il soit permis d'établir sur ce premier point. C'est à lui-même, à ses connaissances, h son habileté particulière, que l'opérateur sera forcé de s'en rapporter , pour les suivre , les modifier , ou les enfreindre.
Deuxième temps. Une fois les téguments disséqués et les lambeaux renversés, le chirurgien détache la masse altérée , en commençant par sa partie supérieure, puis par son bord postérieur, pour ne pas tomber dès le principe sur la carotide; lie toutes les branches artérielles a mesure qu'il les ouvre, ou, si elles sont peu volumineuses , suit le précepte de Zang , se borne à les faire comprimer par le doigt d'un aide; a soin , quand il agit vers le bord de la mâchoire ou près des muscles ptérygoidiens , de tenir le tranchant de son bistouri plutôt en arrière qu'en avant, dirigé contre les tissus à extirper, plutôt que du côté de ceux qu'on veut conserver. Tant que le manche du scalpel parait pouvoir suffire , on doit le préférer. Avec cet instrument, ou déchire , on isole la plupart des lobules de la glande , on les dégage d'entre les vaisseaux sans courir le risque d'ouvrir les artères , et les dangers de l'opération en sont diminués d'autant. Cependant, lorsqu'on est sûr que les adhérences à détruire ne renferment rien d'important à ménager, le bistouri doit reprendre la place du scalpel. Par déchirement, la dissection est plus sûre ; par incision , elle est plus prompte , moins douloureuse et plus favorable pour les suites. Arrivé derrière la branche maxillaire, l'opérateur doit redoubler de précautions. C'est là que siège la carotide externe , complètement enveloppée de granulations glandulaires chez certains sujets , et l'origine des artères temporale et maxillaire interne. Plus profondément , au sommet de la fosse parotidienne , s'il existe quelque pédicule , quelque traînée que le manche de l'instrument ne puisse pas détacher , la prudence veut qu'on en fasse la ligature du côté des parties saines avant de les couper. En supposant que pendant toutes ces manœuvres, une grosse artère, la carotide externe, vienne à être ouverte ou qu'on s'aperçoive que sa lésion est inévitable, avant d'aller plus loin on la découvre du côté de sa racine, afin d'en opérer la ligature assez bas pour ne plus être exposé à l'atteindre. Si les muscles de l'apophyse styloïde , le digastrique surtout, n'étaient pas dégénérés, on devrait s'efforcer de ne pas les détruire. Dans le cas opposé, on les sacrifie sans hésiter, ainsi que le tronc du nerf facial qu'il est inutile de vouloir respecter quand la parotide entière est désorganisée. A la fin , il est possible que la glande ne résiste plus que par son sommet, et que malgré les tractions exercées par la main gauche, d'une part, et par le manche du scalpel, de l'antre, cette pointe tienne bon dans le fond de la plaie. Alors, dans la crainte qu'elle ne renferme quelque gros tronc vasculaire , il est mieux de l'embrasser avec un ruban de fil. de l'étrangler comme s'il était question d'un polype
RÉGIONS LATÉRALES ET SUPÉRIEURES
en se conformant au conseil d'Hezcl , et de se borner pour le moment, à n'exciser de la tumeur que ce qui est parfaitement libre.
Remarques, Les artères qui peuvent avoir été lésées sont, outre les carotides, la faciale transverse, la temporale, l'auriculaire, la mastoïdienne, la stylo-mastoïdienne, l'occipitale, la maxillaire interne, la pharyngienne inférieure, la linguale même et la faciale» Il faut doue lier successivement toutes ces branches, si leur tronc commun ne l'a pas été d'abord. Le sang qui continue de couler ensuite, ne peut venir que des veines , et n'exige d'autre secours que le tamponnement, s'il ne s'arrête pas de lui-même. Au premier aspect , l'excavation qu'on a produite a quelque chose d'enrayant, mais sa profondeur seule ne prouverait pas qu'on a réellement extirpé toute la glande. En se gonflant, les ganglions qui résident au centre ou dans les environs de cet organe, le dépriment, le poussent dans toutes les directions, en déterminant l'atrophie, et le font en quelque sorte disparaître; si bien qu'après les avoir enlevés, il est très-facile de s'en laisser imposer , et de croire qu'on a extirpé la parotide elle-même. C'est une remarque sur laquelle MM. Murât , Cullcricr, Richerand, Boyer, insistent avec raison, qu'il importe de ne point oublier, qui permet d'apprécier à leur juste valeur les assertions des auteurs dont j'ai noté plus haut les observations, et de comprendre comment on a pu pratiquer cette opération, sans produire d'hémorrhagie, en ne divisant que de petits vaisseaux , etc. Si la plaie n'avait que quelques pouces d'étendue , les lambeaux devraient en être rapprochés, réunis, soit à l'aide de bandelettes, soit au moyen de la suture. Mais quand elle est très-large , eu voulant la fermer immédiatement et en totalité, on s'expose aux fusées purulentes, à l'érysipèle simple ou phlegmoneux, et à toutes leurs suites, ainsi qu'on l'a vu dans les cas rapportés au nom de Bécfard et de plusieurs autres. Après la cicatrisation, le malade peut rester infirme, on doit l'eu avertir. Les mouvements du pharynx , du larynx, de la langue, de la mâchoire même, souffrent parfois beaucoup de cette opération , à cause des muscles qui ont été coupés. Plus fréquemment encore la section du nerf facial paralyse, plus ou moins complètement les paupières, l'aile du nez, l'angle labial, toute la moitié correspondante du visage. Avec le temps néanmoins, la plupart de ces inconvénients se dissipent, et il est rare qu'à la fin, la figure ne reprenne pas son ancienne expression.
2° LiguLttrc. L'instrument tranchant n'est pas le seul moyen qu'on ait offert aux praticiens pour détruire la parotide squirrheuse. Effrayé par les dangers de l'hémorrhagie, Roonhuysen qui avait déjà proposé de la remplacer par la ligature, passait un double rubau profondément à travers la base de la tumeur, et en nouait ensuite séparément les deux moitiés. Tune en haut, l'autre eu bas; de manière à produire la mortification des tissus malades, en les privant de toute circulation. M. Mayor veut, lui, qu'on la découvre d'abord, comme pour l'exlir-
per, et qu'après en avoir isolé toute la portion qui fait relief à l'extérieur, on la traverse, comme Roonhuysen, ou mieux, qu'on l'attire au-dehors autant que possible avec une pinceérigne , et qu'on glisse sur sa racine une forte ligature qu'il serre par degrés avec son constricteur en chapelet. Ln cinq ou six jours, dit-il la dégénérescence est entièrement coupée ou réduite en putrilage, et nulle artère n'a couru risque d'être lésée. C'est ainsi qu'il a guéri une demoiselle âgée de quatorze ans, d'une tumeur qu'elle portait depuis trois ans au-devant de l'oreille ; puis une autre personne âgée de dixhuit ans, dont la glande s'étendait depuis l'arcade zygomatique jusqu'au-dessous de l'angle maxillaire; enfin , une troisième, dont la masse morbide, longue de huit pouces, large de quatre était située dans la région parotidienne. Mais , quoi qu'en dise l'auteur , ces faits se rapportent bien plus à l'extirpation de ganglions lymphatiques dégénérés qu'à celle de la glande parotide proprement dite. Je vois d'ailleurs un inconvénient à celle mélhode : elle expose à n'emporter qu'une partie du mal quand il s'étend profondément, et s'il est superficiel, l'emploi du bistouri cessant d'être aussi redoutable, elle perd beaucoup de son importance. Toutefois , je la tenterais volontiers en la combinant avec lu dissection, dans le premier de ces cas. Sans se donner la peine d'arracher tous les embranchements de la glande, les uns après les autres, lorsqu'ils s'étendent trop loin entre les vaisseaux , une forte ligature qui les comprendrait en masse et qui permettrait de les étrangler insensiblement, me semble offrir une ressource trop négligée jusqu'à présent , ainsi que s'en plaint avec raison M. Mayor.
5° Caustiques. Le conseil de Desault et de Chopart , qui veulent qu'après avoir excisé toute la portion saillante du squirrbe, on en détruise les restes avec le fer chaud ou les caustiques, est assurément d'une bien moindre valeur et ne mérite guère d'être pris en considération. Le cautère ne pourrait être utile dans cette opération que pour fermer des bouches vasculaires échappées aux ligatures, et consumer quelques parcelles morbides, s'il en est que l'instrument n'ait pas enlevées, contre la volonté de l'opérateur.
Art. 2.
Glande sous-maxillaire.
Aucune observation concluante ne prouve que la glande sous-maxillaire soit jamais passée à l'état de squirrhe ou de cancer. Les exemples qui en ont été rapportés sont relatifs aux glandes conglobées qui l'avoisinent , qui se trouvent entre elles, le bord delà mâchoire et le muscle peaucier. Son induration, par suite d'inflammation chronique dans la grenouillette, par exemple, est loin d'être aussi rare. Des abcès développés dans le tissu cellulaire des environs, et qui restent fistuleux après leur ouverture, la produisent également. Mais, quelque rebelle qu'elle puisse être, cette maladie cède ordinairement à d'autres moyens que l'extirpation ,
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
SECTION II
RÊGIO* ANTÉRIEURE.
Art. 1er.
Corps thyroïde.
que rien ne semble rendre tout-à-fait indispensable. Des deux observations qui en ont été publiées en France depuis quelque temps, l'une, celle que j'ai fait connaître et qui appartient h M. J. Cloquet, est un exemple pur et simple d'extirpation de ganglions sus-hyoïdiens; l'autre, celle que M. Amussat a relatée, rentre probablement dans la même catégorie, et de plus, il est loin d'être démontré que chez son malade, l'opération fût absolument nécessaire. Après tout, que le mal ait son siège dans la glande ou dans les glanglions qui l'entourent, une fois qu'on a résolu de l'enlever, le procédé à suivre est à peu prèslemème. Comme embrassée inférieurement parla concavité du muscle digastrique, séparée des téguments par la veine faciale et le muscle peaucier, la glande sous-maxillaire appuie supérieurement contre la face interne de la mâchoire, en dedans contre le muscle hyoglosse et le mylo- hyoïdien , sur la face externe duquel un de ses prolongements s'avance. L'artère faciale en longe le côté supérieur et interne. Le nerf lingual et l'artère du même nom passent au-dessous. En haut tout-à-fait, elle reçoit le plexus du nerf myloïdien.
Manuel opératoire . Tout ce que j'ai dit de la forme et delà direction à donner aux incisions , en parlant de la parotide, est également applicable ici. Le malade doit avoir la bouche fermée, le menton relevé, et la tête renversée en arrière et de côté. La glande ou la tumeur est ainsi mise entièrement à découvert. Pour l'atteindre , le chirurgien divise la peau , d'abord de haut en bas, depuis le bord delà mâchoire jusqu'à l'os hyoïde, ensuite transversalement ; dissèque, écarte et renverse les lambeaux ainsi tracés; applique deux ligatures sur la veine faciale pour la diviser dans l'intervalle, si elle le gêne trop et s'il ne peut la faire éloigner avec un crochet; enfonce une érigne dans le corps de la glande, et la fait tirer en dehors et en haut, puis en arrière et en bas, pendant qu'il en détache à petits coups la partie inférieure ou la moitié antérieure; évite soigneusement l'artère linguale et le nerf concomitant; cherche en arrière le tronc de l'artère maxillaire externe et le lie ; fait porter l'érigne en avant et en bas; sépare la masse morbide du côté de la langue, et l'enlève dès lors sans difficulté. Si on aimait mieux commencer par lier l'artère maxillaire, il faudrait diriger sur elle la première incision et la chercher dans le point que j'ai indiqué dans un autre chapitre. On pourrait aussi ne pas la lier du tout, en prenant la précaution de conserver intact jusqu'à la tin le point par où ses branches pénètrent dans la glande, et de l'embrasser comme un pédicule , avec une forte ligature. Pour le pansement et la suite , on se comporte comme après l'éradicalion de la parotide, en se souvenant toutefois qu'au-dessous de la mâchoire , la réunion immédiate offre infiniment moins de dangers , que la totalité de l'opération est incomparablement moins redoutable que dans l'échancrure sousauriculaire.
Le goitre ou le bronchocèle est une autre tumeur dont la médecine moderne s'est beaucoup occupée, et qui ne doit être attaquée par les moyens chirurgicaux qu'après avoir été vainement combattue par l'iode, la poudre de Sency et autres ressources pharmaceutiques, vantées dans ces derniers temps; encore faut-il qu'elle gêne assez les malades pour en compromettre l'existence. Les caustiques } employés du temps de Celse et, depuis, par un petit nombre de praticiens pour le détruire , ne sont plus d'aucun usage aujourd'hui. Leséton, que Monro l'ancien, au rapport de Burns, que Gérard et surtout Flajani ont tenté ou vu tenter avec succès, et que M. Quadri de Naples a récemment préconisé comme un moyen nouveau, ne mérite pas la même proscription. Les avantages qu'on en peut tirer ont été mis maintenant hors de doute par une foule d'observations authentiques, et toutes les fois qu'au lieu d'une hypertrophie, d'une dégénérescence fongueuse, cancéreuse, la tumeur est formée par des kistes , des substances liquides ou demi-liquides, son application n'a rien que de très-rationnel. M. Quadri le place en général de haut en bas avec un instrument analogue à l'aiguille de M. Boyer , et le porte rarement à plus d'un demi-pouce de profondeur, dans la crainte de blesser les vaisseaux. Pour peu que la masse à détruire soit volumineuse , il en passe deux, trois et même quatre, sur différents points. Bientôt, le goitre commence à s'affaisser, et la résolution, qui s'en opère par degrés, continue de se faire, dans la plupart des cas, même après avoir supprimé la mèche, après la cicatrisation des plaies. La thyroïde est souvent le siège d'une intumescence solide. J'y ai vudes squirrhes. Burns et M. Wardrop y ont rencontré de la substance encéphaloïde et le fungus hématode. Or, les faits invoqués par le chirurgien de Naples ne prouvent point qu'alors le selon puisse triompher du mal. Dans ces circonstances fâcheuses , on a proposé la ligature du bronchocèle, son extirpation ou la ligature des principales artères qui viennent s'y rendre.
Ligature. C'est à Moreau , chirurgien de l'Hôtel-Dieu, que Valentin attribue l'idée d'attaquer le goitre par la ligature. Un des malades ainsi traités en 1779, ne guérit point. L'autre se rétablit parfaitement bien. La tumeur du premier était un cancer. Celle du second était de nature graisseuse. Le chirurgien en traversa la base avec un double lien, comme pour la diviser en deux parties égales, qu'il étrangla ensuite séparément. Quelques années après, Desault y eut aussi recours, mais c'était pour terminer une extirpation dont le dernier temps devenait trop dangereux. Bruninghausen s'en est servi avec un plein succès, en 1805, pour détruire une grosseur du volume d'un œuf, qui existait au-devant du cou ,
RÉGION ANTÉRIEURE
entre le larynx et le sternum d'un jeune homme âgé de vingt-cinq ans. La science en était là sur ce point, lorsque, il y a quelques années, M. Mayor est venu en reculer les bornes. Un enfant Agé de douze ans , opéré par lui , en 1821 , d'un goitre aussi volumineux qu'une grosse pomme d'orange, est sorti en parfaite santé de son hôpital , au bout d'un mois. Chez un garçon , âgé de vingt-un ans , la tumeur occupait le devant et les deux côtés du cou, s'étendait, des angles maxillaires et de la région parotidienne, jusqu'auprès du sternum et des clavicules. Des trois lobes qui la formaient, l'un, celui du milieu, égalait en volume la télé d'un fœtus de sept à huit mois. La masse entière avait neuf pouces de hauteur et vingt-six pouces de largeur, au-dessous de la mâchoire. L'état général du sujet était mauvais, et cependant M. Mayor l'a radicalement guéri en moins de deux mois! Il n'a pas moins bien réussi sur une dame de Sackendorf , qui avait inutilement consulté les hommes les plus distingués de tous les pays, pour se faire débarrasser d'une tumeur qu'elle portait depuis environ trente ans. Celle tumeur, qui ne cessait de s'accroitre, occupait tout le coté gauche du cou , avait repoussé à droite le larynx et la trachée , comprimait l'artère carotide ainsi que la veine jugulaire interne , et semblait compromettre gravement la vie de la malade. Son procédé consiste à découvrir, par une incision cruciale ou en T, toute la face antérieure du bronchocèle, à l'isoler ensuite plus ou moins des parties sous-jacentes avec les doigts ou le manche du scalpel, puis à passer une forte ligature sur la racine de chacun des lobes qu'elle présente , ou bien à en traverser la base avec un double ruban qui permette de l'étrangler par en haut et par en bas. Au lieu d'une ou de deux ligatures, il en emploie parfois jusqu'à quatre, qui doivent embrasser alors chacun un quart ou un tiers de la glande. Autant de constricteurs qu'il y a d'anses de fil lui sont , du reste , nécessaires, et c'est, comme on le pense bien, au constricteur en chapelet qu'il accorde la préférence. D'après ces détails, il est évident néanmoins que la ligature n'est ici qu'un moyen accessoire, une ressource contre l'hémorrhagie, en quelque sorte un pis-aller, bon à tenter lorsqu'on craint de blesser quelques vaisseaux d'une certaine importance; et que, si on était sur d'éviter toutes les grosses artères avec le bistouri, l'extirpation serait encore beaucoup plus avantageuse. C'est une opération, d'ailleurs, qui ne laisse pas d'être grave : deux des malades opérés par M. Mayor lui-même, ont succombé. Elle cause des suffocations, des angoisses, de la difficulté de respirer et, souvent, une partie des symptômes de la fièvre putride. En conséquence, je ne la conseillerai qu'à la condition de détacher d'abord la tumeur avec l'instrument tranchant ou les doigts, dans la plus grande étendue possible , afin de n'avoir qu'un pédicule au lieu d'une large base à étrangler , à la condition aussi d'exciser promptement le goitre en deçà du lien , et de ne pas le laisser se putréfier dans la plaie. Oblitération des artères. Quelques praticiens
ont pensé qu'en liant les artères thyroïdiennes , on obtiendrait probablement la résolution du goitre. Burns en rapporte la première idée à M. AV. Blizard de Londres. Le malade opéré par ce chirurgien alla très-bien pendant une semaine; mais diverses hémorrhagies et la gangrène d'hôpital , l'épuisèrent bientôt , et finirent par amener la mort. Depuis, M. Waliher, qui s'est conformé au précepte du chirurgien anglais, en 1814, l'a fait avec un plein succès. On doit à M. H. Coales un autre cas de réussite. M. Earle, M. Grcen n'ont pas été moins heureux ; el M. Boileau , forcé de lier la carotide pour une lésion traumatique, en 1825, eul la satisfaction, non seulement de sauver son malade , mais encore de le voir guérir d'un goitre qu'il portait depuis longues années. M. S. Cooper nous apprend, du reste, qu'une ligature des vaisseaux thyroïdiens, pratiquée par M. Brodie, n'a produit aucune diminution dans le volume de la tumeur qu'il voulait atrophier. Sans être trèsnombreux, ces faits sont assez concluants néanmoins pour engager à soumettre un pareil secours à de nouvelles épreuves. On devrait surtout l'essayer dans le bronchocèle pur et simple, ou l'hypertrophie du corps thyroïde. Au lieu d'une ou deux, il faudrait, à mon avis, lier les quatre artères thyroïdiennes. Autrement, il esta craindre que le sang qu'on arrête d'un côté ne revienne par l'autre; d'autant mieux que l'état habituel d'irritation des parties y a produit un développement en général très-prononcé du système vasculaire. L'opération , après tout , n'a rien qui doive effrayer le chirurgien instruit. Si les pulsations naturelles des vaisseaux à découvrir ne sont pas assez fortes pour servir de guide à l'instrument , on va chercher chaque thyroïdienne à sa sortie de la carotide , pour celle d'en haut , et sur le bord interne de ce tronc , pour celle d'en bas, en suivant, du reste , les règles établies ailleurs.
Extirpation. Par l'extirpation, on enlève la totalité du mal , et le sujet en est promptement débarrassé ; maiselle est accompagnée dedangers si nombreux , si redoutables , que tous les membres de l'ancienne académie de chirurgie et la grande majorité des auteurs de l'époque actuelle, s'accordent à la proscrire. 11 me semble probable , toutefois , qu'on aura bientôt à en porter un autre jugement. Qu'au temps d'Albucasis, un malade qu'on y a soumis, soit mort d'hémorrhagie, cela n'a rien de bien surprenant ; que la jeune dame dont parle Palfyn ait succombé par la même cause , pendant l'opération , on le conçoit encore. Bien que l'un des malades cités par Gooch se soit éteint, épuisé au bout de huit jours, et que, pour sauver l'autre , il ait fallu que des aides se succédassent pendant une semaine , afin de comprimer sans relâche avec les doigts , toutes les bouches artérielles qui avaient été ouvertes ; quoiqu'un officier dont Percy rapporte l'histoire soit également mort d'hémorrhagie, et que le malade opéré par M. Dupuytren n'ait survécu que trente-cinq heures à l'ablation de la tumeur; quoique les exemples d'extirpation de goitre invoqués par Freytag,
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
Vogel, Theden, Desault, Giraudi de Marseille, M. Fodéré, et ce barbier qui , au dire de Paradi, la pratiqua sur sa femme avec succès, ne soient pas tous très-concluants; quoique la jeune fdle traitée plus récemment par Klein , ait été prise le lendemain d'un état apoplectique dont elle a été victime, on aurait tort pourtant de blâmer les essais qui ont pour but de nous familiariser davantage avec cette opération. En la combinant avec la ligature, comme l'a fait si heureusement M. Mayor, comme le faisait en même temps M. Hédénus de Dresde, il est indubitable qu'on en pourra retirer, à l'avenir, de nombreux succès. Les cas les plus compliqués n'ont point intimidé ce dernier chirurgien qui, en 1822, avait déjà par devers lui, six exemples de réussite. Son procédé diffère de celui de M. Mayor, en ce qç'il dissèque soigneusement lebronchocèleavec le scalpel , jusqu'à sa face profonde, et lie les artères à mesure que l'instrument les ouvre; en ce que, pour lui, la ligature qu'il place d'ailleurs comme le praticien de Lausane , mais qu'il noue comme pour oblitérer un gros vaisseau , n'a d'autre but que d'étrangler ce qu'il n'ose pas couper, et de lui permettre d'exciser toute la masse morbide sur-le-champ avec sécurité. Pour moi, je ne me déciderai à l'extirpation d'un véritable goitre qu'après m'ètre assuré qu'il ne coexiste avec aucune lésion du cœur, aucune tendance à l'apoplexie, que les glandes lymphatiques environnantes sont saines ; qu'après avoir tenté, soit le séton à la manière de M. Quadri, soit la simple incision indiquée par M. Fodéré et mise en pratique avec succès par M. Delpech, soit, comme le recommande M. Huilier, une injection irritante dans le kyste, s'il en existe, soit la ligature préalable des artères thyroïdiennes, qu'aux instantes prières des malades, et seulement lorsqu'au lieu de se réduire à une simple difformité, le bronchocèle forme une maladie dont la inarche et la nature menacent plus ou moins l'existence du sujet.
Manuel opératoire. Je suppose un goitre qui occupe tous les points de la glande. Les préparatifs sont à peu près les mêmes que pour l'ablation de la parotide. Le malade est couché sur le dos, la tête modérément renversée, et maintenue par des aides. Placé à droite, l'opérateur fait sur la ligne médiane , une première incision , qui commence au-dessus et doit finir un peu audessous de la tumeur; transforme cette plaie en incision cruciale; détache les lambeaux et les dissèque jusqu'à leur base , divise en travers les rubans charnus qu'on ne peut écarter, les renverse vers leur attache, s'ils sont sains, ou les comprend dans les excisions subséquentes, s'ils sont malades, lie les vaisseaux qui le gênent; gagne peu à peu les bords de la thyroïde , les attire à lui, en déchirant plus qu'en coupant; trouve profondément, à leurs parties supérieure et inférieure , les quatre artères principales de l'organe; les isole, les entoure de chacune un fil; ménage avec tout le soin possible le tronc des carotides, la jugulaire interne, la branche descendante du nerf grand hypoglosse, le pneumogastrique, le grand sympathique, les
nerfs cardiaques qui se remarquent un peu plus en dehors, croisés par d'assez nombreuses veines secondaires ; détache ensuite la tumeur , par la partie supérieure , des côtés et de la face antérieure du larynx qu'elle embrasse et déforme parfois , en déprimant les cartilages thyroïde et cricoïde, dont elle n'est séparée que par les muscles thyro-hyoïdiens , des lamelles celluleuses et quelques artérioles qu'il faut lier, et que fournissent les branches linguales ou maxillaires; retourne vers ses bords, qu'il relève et sépare de l'œsophage , puis de la trachée qu'avoisinent les nerfs laryngés; enfin quand elle ne tient plus que par son bord inférieur, si le plexus veineux qui en sort, et l'artère thyroïdienne de Neubauer , qui s'y rend assez souvent, en font redouter la séparation complète , il embrasse tous ces objets avec un lien , ou bien en traverse le pédicule avec une double ligature; les étrangle aussi fortement et aussi près que possible de leur racine ; après quoi il excise sans crainte, la totalité du goitre. Une dissection aussi pénible , aussi délicate * ne peut pas être prompte. Le malade a besoin qu'on lui permette de se reposer de temps en temps, de respirer. Toute pression de la trachée ou du larynx doit être évitée avec le plus grand soin, et le chirurgien ne doit pas perdre de vue, que si les inspirations ne sont pas libres, on voit àl'instanl le sang s'accumuler dans les veines, et couler à Ilots sous le moindre coup de bistouri. Avant de procéder au pansement, il importe de lier jusqu'aux plus petites artères. Quant aux veines, elles cesseront de donner, dès que le sujet, libre d'angoisses , pourra dilater sa poitrine largement et sans crainte. S'il en arrivait autrement, on en ferait la ligature, qui, pour le dire en passant , est loin d'exposer autant à la phlébite que le prétendent quelques observateurs modernes. Les mouvements convulsifs, et même la mort, qui sont parfois survenus pendant l'extirpation de tumeurs accompagnées d'un grand développement du système vasculaire, étant attribués, par quelques personnes, à l'ouverture de ces veines, on a cru que des bulles d'air pénétrant par là, se précipitaient jusque dans le cœur et causaient cet affreux désordre. Des expériences sur les animaux, relatées par M. Magendie, M. Larrey , qui affirme avoir vu la piqûre de la jugulaire externe devenir subitement mortelle , ont fait naitre l'idée de cette théorie. Un accident arrivé à l'Hôtcl-Dieu sous le bistouri de M. Dupuytren, un autre du même genre survenu à M. Grœfe, puis untlroisième à M. MoU, ont semblé la confirmer. Ce n'est pas seulement au cou que des accidents de cette espèce ont été observés. M. Picdagnel rapporte l'histoire d'un homme auquel M. Beauchène fit l'extirpation d'une énorme tumeur à l'épaule , en 1818. L'opération n'était pas terminée, que le malade s'écria, du sang me tomba dans h cœur, je suis mort } et mourut en effet. La même chose est arrivée à M. Clémot, après l'ablation d'une tumeur au sein, et deux malades auxquels il venait d'ouvrir une des veines axillaires, furent sur le point d'éprouver le même sort.
RÉGION ANTERIEURE
Ces observations ne soin point dénature, selon moi, à mettre l'existence du l'ait hors de toute contestation. Les expériences nouvelles de M. Poiseuille, tendent à prouver que si L'absence «le toute valvule dans les grosses veines du cou le rend possible, il n'en est plus de même aux membres et sur les autres parties du corps. J,e malade de Klein , et l'adolescent opéré, eu 1830, par M. Pupuytren, d'un thyrocèle, sont aussi morts toul-à-"coup , et cependant , on n'a pas cru devoir en accuser le passage de l'air dans les veines. Ainsi, sans en nier la possibilité, du moins lorsque, comme perdues au milieu de tissus fermes auxquels leur surface externe adhère et qu'elles sillonnent en forme de canaux, les veines restent béantes après leur division au fond de la plaie, je crois que ce fait a besoin d'être confirmé par de nouvelles observations. Les surfaoes étant bien épongées, et les fils ramenés vers les angles de la solution de continuité, il n'y a plus qu'à rapprocher les lambeaux de la plaie et à la fermer plus ou moins complètement. Comme au-devant du cou le centre de la division est plus élevé que les cotés, je ne vois que des avantages à tenter la réunion immédiate, soit à l'aide de bandelettes emplastiques, soit même au moyen de quelques points de suture, pourvu toutefois qu'à l'exception de quelques ligatures, on ne soit forcé de laisser aucun corps étranger sous la peau. Du reste , les diverses pièces du pansement doivent être légères et très-mollement appliquées. Toute compression en pareil lieu, serait dangereuse, et de trop nombreuses pièces d'appareil feraient naître une chaleur nuisible. Si la tumeur ne comprenait qu'un côté de la thyroïde, ou si, indépendante de cette glande, elle siégeait sur un autre point de la moitié antérieure du cou , les modifications qu'il faudrait apporter au procédé que je viens de décrire, sont trop légères et trop faciles à deviner pour qu'il soit utile de les indiquer plus au long.
Art. 2.
Voies aériennes.
Bronohotoniie.
Parle nom de Bronchotomic , les anciens ont voulu désigner l'ouverture artificielle et méthodique du canal aérifère dans sa région cervicale, et nullement celle des bronches, comme l'étymologie porterait à le croire. Aujourd'hui qu'on la pratique sur des points variables du conduit de la respiration, le mot bmnehotomi? devrait s'entendre de l'opération en général , tandis que dans ses applications spéciales, elle comprendrait la trachéotomie , la laryngotomie et la laryngo-trachéo/omic. Asclépiade de Bithynie est le premier, je crois, qui ait osé la mettre en usage. Personne, avant An ty il us et Paul d'Égine, ne l'avait décrite. G. Aurclianus, Arétée et la plupart des auteurs grecs en rejettent jusqu'à la pensée , d'un coté , parce que, selon eux , la blessure des
cartilages est mortelle, et que, de l'autre, la bronchotomie ne leur parait propre qu'à augmenter l'inflammation de la trachée. Bhazès ne la conseille que dans le cas de mort imminente; et quoique Albucasis cite, pour prouver que les cartilages divisés peuvent se ressouder , une jeune fille qui s'était coupé la gorge et qui guérit très-bien , qu'Avenzoar ait fait, dans le même but, quelques expériences avec succès sur des chèvres , il faut cependant arriver jusqu'en 1529 et 1543 pour la voir exécuter de nouveau par A. Benivieni et M. Brassavolc. C'est depuis F. d'Aquapendenle, seulement, que tous les écrivains en ont admis l'utilité, la nécessité même, dans certaines circonstances. Du reste , il s'en faut bien qu'on ait toujours été d'accord sur les cas qui la réclament.
Indications et appréciation. P. d'Abano , qui l'appelle subscannatioii , et, après lui, Cherli de Modène , G. Martine, etc., la croient indiquée dans tous les cas d'angine tonsillaire ou laryngée, qui menacent de suffoquer le malade; mais, quoique défendu par Mead et par Louis, leur opinion , qui remonte d'ailleurs jusqu'au temps d'Avicenne, vivement combattue par Cheyne, n'est plus guère admise actuellement que par les docteurs Ballie et Fare. Les angines purement inflammatoires, quelqu'inlenses qu'elles soient, vontrarementjusqu'ànécessiter unpareil secours: la médecine possède des moyens non moins efficaces et bien moins effrayants à leur opposer. On comprend à peine que le gonflement aigu des amygdales, pour lequel Flajani n'a pas craint d'y avoir recours, la réclame jamais. Il en est de même, à plus forte raison, de leur engorgement chronique, que l'excision fait toujours disparaître avec beaucoup moins de danger. Lorsque la langue se boursouffle tout-à-coup de manière à remplir la bouche et fermer l'isthme du gosier, Bichter et B. Bell, qui la recommandent, avaient sans doute oublié qu'alors deux ou trois incisions profondes sur le dos de l'organe malade en opèrent l'affaissement, et ne connaissaient très-probablement pas les observations de Delamalle sur ce sujet. J'ai peine à croire aussi qu'il n'eût pas été possible de s'en dispenser dans le cas où M. Burgess l'a récemment pratiquée , puisqu'il ne s'agissait que d'une intumescence inflammatoire produite par une brûlure au fond de la cavité buccale. D'un autre côté, il est à peu près universellement admis depuis Desault, qu'elle ne convient point aux suites de la submersion , et qu'en la prescrivant pour remédier à l'asphyxie des noyés, Detharding s'est complètement trompé sur la manière dont la mort arrive en semblable circonstance. Néanmoins . M. S. Cooper, qui la croit plus prompte et même plus facile que l'introduction d'une sonde de gomme élastique par le nez ou par la bouche, me parait avoir raison de soutenir qu'il ne faudrait pas la proscrire alors sans restriction. Si la bouche était solidement fermée, si la sonde ne rencontrait pas l'entrée du larynx, mieux la bronchotomie que rien, lorsqu'il importe d'agir vite et de faire pénétrer l'air dans les poumons. Quand on songe à la difficulté de fermer entièrement
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îa glotte avec le tube qu'on y engage , et d'empêcher l'air insufflé de s'échapper par les voies digestives, dans tous les cas où le chirurgien croit devoir tenter la respiration artificielle, on ne laisse pas d'avoir quelque tendance à lui accorder la préférence sur le simple cathétérisme.
L'angine œdémateuse , c'est-à-dire le boursouflement séreux des lèvres de la glotte, est encore une maladie dont la bronchotomie semble former le remède par excellence. En maintenant la respiration, elle donne au médecin le temps d'attaquer le mal par les ressources appropriées, et à l'organisme les moyens de l'éteindre, ou au moins de lui résister davantage. Les antagonistes de Bayle, qui, le premier, en a parlé à cette occasion, la repoussent sous un prétexte qui ne me paraît pas valable. Leur sonde à demeure par les voies naturelles , ne resterait certainement pas sans danger dans la trachée pendant huit à quinze jours; tandis qu'une canule, une fois placée par une ouverture artificielle dans le canal aérien , incommode fort peu les sujets. Je pense donc, avec M. Lawrence, que dans ce genre de maladie, d'ailleurs presque constamment mortelle , elle mérite quelque attention , et qu'elle offrirait infiniment plus de chance de succès que les scarifications des parties infiltrées, proposées par quelques praticiens. Le malade dontM.Roulloisde Mayenne donne l'observation dans sa thèse, et qui fut opéré à l'hôpital Saint- Antoine par M. Kapeler, en 1828, est mort, à la vérité, au bout de trente-six heures, mais après avoir été rappelé, comme par miracle, de la mort à la vie, et, très-probablement, parce qu'on ne put pas obliger l'air à passer en assez grande quantité et sans interruption dans les poumons. Celui dont il est parlé dans le journal complémentaire eut moins de malheur, puisqu'il a survécu. Un polype, une tumeur quelconque des fosses nasales ou du pharynx, la thyroïde, quelques ganglions lymphatiques , gonflés , assez durs et assez volumineux pour empêcher l'air de traverser la trachée, ne rendent l'opération indispensable qu'autant qu'il y a péril imminent de suffocation, ou qu'il serait impossible ou trop dangereuxd'essayerl'ablationcle ces masses morbides. C'est en quelque sorte pour ces seuls cas que Sharp la réservait; car elle ne lui paraissait par de rigueur dans l'extraction des corps étrangers.
Corps étrangers. Aujourd'hui , c'est principalement pour atteindre les substances hétérogènes de quelque consistance , qui s'introduisent souvent dans le larynx ou la trachée, qu'on la pratique volontiers. On s'en est servi, dans ce sens, pour extraire des caillots de sang venus de la bouche, ou même d'une plaie du larynx, des vers lombrics, des mouches, des portions d'aliments, telles que des osselets de poisson, de volaille, des fragments de chêne, de polype du pharynx , un noyau de cerise , de prune , d'abricot, une fève de haricot, un grain de raisin, une pilule, une aveline, une pièce d'or, une pièce d'argent, des flocons de laine, d'étoupe , une balle, un moule de bouton, un caillou, une épingle, une aiguille, des tumeurs fibreuses, probablement syphilitiques, comme
celles que M. Senn a récemment fait connaître, développées dans l'intérieur du larynx , un morceau de cartilage, de tendon, de bois, de fer, de concrétion membraniforme , en un mot, de tous les corps, qui, d'une manière ou d'une autre, peuvent s'engager dans la glotte ou la trachée. Dès que la présence d'un de ces objets dans les voies de la respiration est dûment constatée , à moins qu'on ne puisse mieux le saisir par la bouche avec les doigts ou une pince, il n'est plus permis de révoquer en doute les avantages de la bronchotomie. Dans le fait publié par M. d'Arcy, quoique l'accident ne datât que de quelques heures , le haricot était déjà triplé de volume. Quand même les accidents primitifs qu'ils font nailre viendraient à se calmer en partie , elle n'en continuerait pas moins d'être positivement indiquée. En effet, ce moine , dont parlent les Eph. des cur. de la nat. et qui n'osa pas se plaindre d'abord, ne mourut phthisique qu'au bout de deux ans. Un des malades cités par Louis , était si bien, qu'on le regardait presque comme guéri , lorsqu'il succomba vers la fin de la troisième semaine. Un autre qui vécut plusieurs années avec un louis d'or dans les bronches, finit cependant par s'éteindre. Tulpius, V. D. Wiel , Barlholin, Pelletan , M. Dupuytren , ont aussi vu, dans certains cas , le corps étranger permettre à la respiration de reprendre son type en quelque sorte naturel, et n'amener la mort qu'après un ou plusieurs mois, et même des années. Il en est même qui, au bout de ce laps de temps, ont fini par être expulsés spontanément ; témoin le croupion de volaille que mentionne Seu. Mais ces efforts heureux de l'organisme ont si rarement lieu , qu'il serait imprudent d'y compter, et qu'on ne doit jamais se dispenser de la bronchotomie sous d'aussi vains prétextes. Des corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, le gonflement inflammatoire que déterminent parfois les plaies , les blessures du cou , ont aussi porté quelques médecins à pratiquer la bronchotomie pour prévenir la suffocation et donner le temps de combattre la maladie principale. Habicot y soumit sur le champ un garçon, qui, revenant de la foire, ne trouva rien de mieux , pour échapper aux voleurs , que d'avaler, réunies en un paquet, les pièces d'or dont iletaitpossesseur.il se comporta de même , avec succès, chez un malade qui, couvert de plaies, était sur le point de périr faute de pouvoir respirer. C'est ainsi qu'il faudrait évidemment agir , si la vie était sérieusement menacée par la présence de masses hétérogènes dans l'œsophage, ou d'une intumescence des lèvres d'une blessure du larynx , quand il n'est pas possible d'enlever d'une autre manière et immédiatement la cause de la suffocation.
Le croup ou la diphthérite laryngienne et trachéale, cette affreuse maladie, dont les belles recherches de M. Uretonneau n'ont pas moins éclairé la nature que le traitement , est une des affections auxquelles la bronchotomie semble, au premierabord , pouvoir être opposée avec le plus d'avantage. Cependant, malgré les asser-
REGION ANTERIEURE
lions de M. A. Scvcrin , Bartliolin, et de quelques autres praticiens du dix-septième et du dixliuilième siècle , qui disent y avoir eu recours plusieurs fois avec bonheur , les médecins de notre époque doutaient encore, en 182!» , qu'en présence d'un pareil mal, clic fût d'une grande importance, et qu'il y eût dans la science un seul exemple concluant et bien authentique de guérison qu'on pût raisonnablement lui attribuer. Ceux que cite M. S. Cooper, soit en son propre nom, soit au nom de M. Lawrence ou de M. Chevalier, ne prouvent point du tout, en effet, que ces médecins aient observé le véritable croup. Le fait rapporté au nom du docteur Andrée , par Bursien, Locatclli, Michaclis et While, est le seul qui soit acoompagné de détails assez circonstanciés pour satisfaire en partic l'esprit. La manière dont on a envisagé jusqu'à présent la bronchotomic, ne permettrait pas d'en tirer un grand parti dans le croup. On ne comprend pas, en effet , qu'elle puisse remédier à l'inflammation ou au spasme du larynx, qui, selon Roycr-Colard, etc. finissent par amener la mort dans cette maladie; ni à l'engouement pulmonaire, non plus qu'à la reproduction du produit morbide , qu'elle permet d'enlever île la trachée sans avoir la moindre influence sur son extension vers les bronches. Dans ce sens, le docteur Carroncna certainement exagéré l'importance, tandis que MM. Desruelles, Blaud, etc., ont raison d'en contester l'utilité. Mais ce n'est pas ainsi qu'elle doit être considérée. Les sujets atteints de diphtérite meurent, faute de pouvoir respirer convenablement, dans un état d'asphyxie. Cette asphyxie , constamment causée par la présence d'une fausse membrane ou le boursouflement de la membrane laryngienne, ne dépend jamais de lésions spasmodiques, que la texlure cartilagineuse rend impossibles ou insignifiantes tlans les grosses bronches, la trachée et le larynx. C'est moins pour extraire les concrétions membraniformes qu'on doit recourir à la bronrhotomie, que pour gagner du temps et mettre le malade en état de respirer pendant qu'on avise aux moyens de le guérir. M. Bretonneau a prouvé , en outre, qu'une fois la trachée ouverte, on peut y pousser avec avantage une solution de calomel, ou même y porter, avec une petite éponge fixée au bout d'une tige de baleine , une solution de nitrate d'argent , et poursuivre la fausse membrane jusque dans les bronches , traiter enfin la diphtérite de la trachée comme il traite avec tant de succès celle de l'arrière-gorge. A ce titre, la bronchotomie est une ressource précieuse qu'on devrait employer toutes les fois que la maladie , arrivée dans le larynx ou audessous, ne peut plus être atteinte par la bouche au moyen des topiques, et que néanmoins, elle n'a pas encore dépassé les premières divisions bronchiques. Quatre succès inespérés viennent à l'appui de cette doctrine. Au mois de juillet 1825, M. Bretonneau, appelé près de mademoiselle de Fuységur ,àgée dequatreaus, dont trois frères étaient déjà morts du croup, et qui en était elle-même affectée au dernier degré, ouvre largement la trachée; place une canule dans
la plaie; voit de fausses membranes s'en échapper en grand nombre pendant plusieurs jours ; y insuffle du calomel en poudre , qui est mal supporté , puis , plus tard , de la même subslainc délayée dans de l'eau, et parvient ainsi à sauver cette malheureuse enfant. Chez un jeune garçon Agé de sept à huit ans . que j'ai été à même d'examiner à Tours, en 1827, un mois après sa guérison , et qui, dans le degré le plus avancé de la maladie, venait d'être abandonné, comme mort, par ses parents, M. Bretonneau fendit la trachée, comme précédemment ; vit, au bout de quelques minutes, la vie se ranimer; fit l'extraction de nombreusesconcrélionsmembraniformes; se crut obligé, un peu plus tard, de porter, à travers la canule qu'il tint à demeure dans la plaie, une solution de pierre infernale jusque dans les bronches, à l'aide d'une baguette de balaine armée d'un très-petit morceau d'épongé , et après divers obstacles, détruits aussitôt qu'aperçus, l'enfant s'est entièrement rétabli. Tout récemment, en octobre 1831 , le même praticien n'a pas été moins heureux chez un troisième malade. L'enfant, âgé de onze ans , était regardé comme mort lorsque M. Bretonnean fut appelé près de lui. Il ouvrit à l'instant la trachée, et, après divers incidents, combattus par les soins les mieux compris, ce jeune sujet a fini par guérir complètement.
Un succès pareil vient enfin d'être obtenu à Paris même, par M. Trousseau. Un jeune garçon de six ans et demi ressentit, le 21 novembre 1851 , un mal de gorge assez violent, accompagné de toux , d'enrouement , et d'uu peu de fièvre. Le 23, à neuf heures du soir, on réunit trois médecins en consultation. Tous jugèrent que l'enfant était atteint du croup , et que la mort arriverait infailliblement avant deux heures. M. Trousseau proposa la trachéotomie et l'exécuta sur-le-champ. La trachée fut ouverte à partir du cartilage cricoïde dans l'étendue de sept lignes. L'hémorrhagie veineuse cessa presque aussitôt. Cependant il en tomba dans les bronches une assez grande quantité de sang que l'enfant rendit immédiatement par la plaie avec des débris de fausses membranes. A l'instant, la respiration devint parfaitement calme. On introduisit alors une canule mi-plate, semblable à celle qui a été décrite par M. Bretonneau dans son Traité de la diphtérite, puis on instilla dans les bronches vingt gouttes de solution de nitrate d'argent (1 gros pour 1 gros d'eau ). Cette instillation fut répétée de six en six heures pendant trois jours et demi. Toutes les heures on instillait également vingt gouttes d'eau de guimauve tiède. L'enfant ne cessa de rendre des concrétions diphtéritiques que le quatrième jour de l'opération. La canule fut retirée et nettoyée trois fois par jour. Pendant qu'elle était appliquée, on la déblayait plusieurs fois par heure, à l'aide d'un petit écouvillon de crin. L'air commença , le dixième jour, à passer assez librement par le larynx ; et le vingt-cinquième jour la plaie des téguments était tout-à-fait cicatrisée. L'enfant jouit aujourd'hui (janvier 1832 ) de la plus belle santé.
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
D'autres maladies encore me paraissent susceptibles d'être avantageusement modifiées par la bronchotomie. La phthysie laryngée, par exemple, elles phlegmasies chroniques, qui, à la longue, Font naitre un certain rétrécissement de la glotte. L'air trouvant au-dessous du mal une libre issue, laisserait le larynx en repos, et gênerait plus les efforts médicateurs de l'organisme. De plus, on aurait, par là, une voie nouvelle pour mettre, s'il le fallait, des topiques immédiatement en contact avec le lieu malade. Les chevaux affectés du carnage ont ainsi la glotte rélrécie, et offrent à l'observateur des expériences toutes faites en faveur de ce que je viens d'avancer. Deux de ces animaux, servant dans unefabrique de minium h Tours, ont recouvré leur état de santé ordinaire depuis qu'une large canule leur a été fixée dans la trachée. M. Barthélémy et d'autres médecins vétérinaires ont cité des exemples à peu près pareils. Appliquées à l'homme , ces données n'ont point trompé l'attente des praticiens. M. Clouet de Verdun a fait porter une canule semblable , pendant douze ans , à une femme qu'une fistule nu larynx et d'autres blessures avaient exposée à la suffocation. Price de Plimouth a dû dix années d'une santé florissante au même genre de secours. En 1824, M. Bulliard rappela à l'existence un jeune militaire qu'une laryngite chronique, et non pas le croup comme il le croit , avait conduit aux portes de la mort après plusieurs accès de suffocation, en lui plaçant dans le larynx une canule que le malade a portée pendant quinze mois. M. Godève ne fut pas moins heureux, en 1825, chez un sujet affecté, dit-il, d'ulcère au larynx, mais bien plutôt, je pense, d'un boursouflement des cordes vocales, et qui put supprimer sa canule, sans inconvénient, au bout de six mois. La malade de M. White l'a portée deux ans. M. Senn de Genève a mentionné le fait d'un enfant de dix à douze ans, qui, menacé à chaque instant de la plus imminente suffocation, par suite d'inflammations fréquemment répétées, s'est trouvée guérie, comme par miracle , au moyen de la laryngotomie et d'une canule dont clic ne s'est débarrassée qu'au bout de onze mois. Il en fut à peu près de même chez les deux sujets opérés par M. Regnoli, et qui avaient une véritable coarctalion du larynx.
En somme, la bronchotomie est une opération à tenter toutes les fois, ou presque toutes les fois qu'un obstacle mécanique, de quelque part qu'il vienne, tend a produire l'asphyxie en diminuant plus ou moins le calibre du tube aérifère. Elle est réellement peu dangereuse de sa nature. Si , jusqu'à présent , elle n'a pas été plus souvent pratiquée, c'estfaute d'avoir exactement envisagé sa manière d'agir hors les cas de corps étrangers, de s'être imaginé que, pour rétablir la respiration, il suffit d'ouvrir à l'air un passage quelconque, de ne s'être pas aperçu que, si l'ouverture artificielle est sensiblement moins grande que les voies naturelles, les poumons restent incapables de remplir complètement leurs fonctions, et qu'alors le but de l'opération est en grande partie manqué. C'est là une vérité mise hors de doute par M. Brelonneau, et qui doit
avoir les plus heureuses conséquences pratiques. Chez un des chevaux mentionnés tout-à-l'heure, la canule trachéale n'avait que six lignes de diamètre. Dès que l'animal se fatiguait un peu, il était haletant, essoufflé. Une canule large d'un pouce remplace la première, et aussitôt ce cheval respire librement, peut supporter les exercices les plus violents. Chez les petits malades que le praticien de Tours a guéris par la bronchotomie, la canule est-elle trop petite naturellement, ou parce que des concrétions, des mucosités en ont rétréci lediamètre? si les symptômes de l'asphyxie disparaissent un moment, on les voit promptement revenir. Elle n'est pas plutôt débouchée au contraire, ou rendue plus large, que l'enfant semble renaître. Les mêmes particularités se retrouvent dans les observations de MM. Bulliard, Senn et Trousseau. M. W. Cullen, qui omet de rapporter cette idée à M. Brelonneau , a rassemblé d'autres faits non moins concluants pour l'appuyer en 1827, et la faire prévaloir en Angleterre. Après tout, chacun peut, sur ce point, se prendre pour sujet d'expérience. Qu'on diminue , par exemple, le volume delà colonne atmosphérique qui se porte naturellement au poumon, qu'on ôte aux ouvertures du nez , la moitié , les deux tiers de leurs dimensions, en les fermant sur un tuyau de plume ou de gomme élastique , et qu'on se tienne la bouche close, la respiration ne sera point arrêtée, mais elle ne tardera pas à devenir pénible, et d'autant plus, que le passage de l'air sera plus étroit. Il importe donc, quand on ose recourir à la bronchotomie, dans le but d'entretenir une respiration artificielle au-delà de quelques minutes, d'ouvrir largement le conduit aérien, et de laisser dans la plaie une canule, aussi d'un très-grand diamètre. Ceci nous conduit à examiner lequel vaut le mieux, de la trachéotomie, de la laryngotomie , ou delà laryngo-lrachéotomie. Les anciens n'avaient point à discuter cette question. Ils ne se sont occupés que de l'ouverture delà trachée. Celle de la membrane crico-thyroïdienne n'a été mise en usage que depuis Vicq d'Azyr , qui l'a proposée avant la fin du dernier siècle. Desault est le premier qui ait songé à diviser en outre le cartilage thyroïde sur la ligne médiane, et c'est à M. Boyer qu'appartient l'idée d'inciser à la fois, de haut en bas, le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée.
A. Remarques atialoniiques et chirurgicales. 1° Larynx. Formé de cartilages solides, de muscles tendus comme des cordes, et d'une membrane souple autant que vasculaire, le larynx est à l'abri de toute contraction spasmodique, capable d'en rétrécir les dimensions avecquclque fixité. L'accumulation des fluides dans sa membrane interne, la moindre turgescence, au contraire , en diminuent bientôt tous les diamètres, au point de compromettre la vie des sujets. Libre en arrière , où il fait partie de la paroi antérieure du pharynx; recouvert en avant par la peau seulement et l'aponévrose : sur les côtés par les muscles sterno-liyoïdiens et thyro-hyoïdiens; longé par le tronc des carotides j séparé
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tic l'os hyoïde par une échancrure, nu fond de laquelle se trouve la membrane thyro-hyoïdienne, que vient percer latéralement le nerf laryngé supérieur, ainsi qu'une branche artérielle; offrant sur la ligne médiane, la saillie du cartilage principal, infiniment plus prononcée chez l'homme que chez la femme, et dans l'âge adulte que chez l'enfant; plus bas, une légère dépression, qui correspond à la membrane crico-thyroïdienne , que croise l'artère du même nom, tantôt on peu plus, tantôt un peu moins haut, un autre petit relief dû à la présence du cartilage cricoïde, au-dessous duquel se rencontre la' glande thyroïde et dont la lace antérieure est souvent recouverte par une artériolle, simple OU double, qui descend verticalement de l'arcade cricoïdienne vers le corps thyroïde, le larynx qui, toutes proportions gardées, est beaucoup plus large chez l'homme adulte que chez les individus de sexes ou d'âges différents (d'où les dangers qu'entraînent ses inflammations avant l'âge de la puberté), reçoit encore en arrière et sur les cotés, la terminaison du nerf récurrent. La laryngotomie à la manière de Vicq d'Azyr, adoptée maintenant par un grand nombre de chirurgiens, offre l'avantage incontestable d'être la plus facile à pratiquer, de ne porter que sur une membrane à peine organisée et très-superficiellement placée, de n'exposer à la blessure d'aucun vaisseau, d'aucun organe important et de laisser la glotte intacte; mais, d'une part, elle ne procure pas une ouverture assez large pour livrer passage aux instruments que réclame l'extraction des corps étrangers, et de l'autre, la canule qu'elle permettrait d'employer serait rarement assez grosse pour admettre une suffisante quantité d'air. En imitant Desault, au contraire, comme on l'a fait en Amérique et en Angleterre, comme l'a fait aussi M. Whithley en incisant de haut en bas, et M. Blandin en 182&, on ouvre le larynx aussi largement que possible, et aucune veine ni artère un peu volumineuse, ne court risque d'être divisée. C'est le seul moyen de mettre en quelque sorte à nu les corps étrangers, qui, le plus souvent, se nichent ou s'arrêtent entre les lèvres de la glotte, les polypes ou autre végétation qui ne siègent guère non plus que vers cette partie de l'organe. Cependant, quoique la lésion des rubans vocaux , tant redoutée par ceux qui ont combattu Desault, soit facile à éviter et du reste peu grave, tpioique la voix des sujets traités par cette méthode n'ait pas souffert plus d'atteinte que par toute autre, elle ne mérite pourtant la préférence que dans les cas qui viennent d'être indiqués; encore faut-il que le malade ne soit point eu âge d'avoir le cartilage thyroïde trop chargé de phosphate calcaire. Si la crainte de blesser les cordes vocales pouvait arrêter, le chirurgien n'aurait qu'à suivre le conseil de M. Fouilhoux, diviser le cartilage thyroïde sur le côté, puis ouvrir les parties molles de la glotte en travers , pour l'éviter. Lorsque le corps étranger existe au-dessous du larynx, ou qu'il s'agit de placer un tube dans la plaie, il est clair que ce procédé ne convient plus , peul-èlre même serait-il possible , à la ri-
gueur, de le remplacer toujours par une autre opération nouvellement proposée par M. Vidal ( de Cassis ) dans le but d'ouvrir les abcès de la glotte, et par M. Malgaine , opération dont on a sans doute trouvé l'idée dans les expériences de Itichat sur la voix , et qui consiste, pour ne point toucher aux cartilages, à pénétrer dans le larynx à travers la membrane thyroïdienne , et même l'épiglotte, s'il est trop difficile de la renverser en avant au travers de la plaie. Toutefois, une pareille opération a quelque chose qui répugne , du moins au premier abord, , et qui m'engagea n'en pas parler plus long-temps, quoiqu'elle m'ait fort bien réussi dans les épreuves auxquelles je l'ai soumise sur le cadavre.
Lalaryngo-trachéotomie, qui laisse ordinairement la glande thyroïde entière , et qui n'expose à couper que l'artère crico-thyroïdienne, ne permet point, comme la méthode de Desault, de voir au fond du larynx, et agit sur un point trop éloigné des bronches pour que les corps étrangers peu mobiles se portent aisément à l'ouverture qu'on vient de faire, et trop rapproché de la glotte pour ne pas rendre l'emploi d'une canule à demeure fort dangereuse; en sorte que, malgré ses inconvénients, la trachéotomie me parait encore réunir le plus d'avantages dans toutes les circonstances où la méthode de Desault n'est pas positivement réclamée.
2° Trachée. Sorte de canal cylindrique, qui descend jusqu'au niveau de la deuxième ou troisième vertèbre dorsale , constitué par une vingtaine d'anneaux cartilagineux complétés dans leur cinquième postérieur , par une membrane fibro-musculeuse, la trachée-artère appuyée sur l'œsophage, un peu plus à droite qu'à gauche, est recouverte: l°par les téguments communs; 2° par l'aponévrose cervicale, simple en haut , bifoliée en bas où des pelotons graisseux et du tissu vasculaire , puis le sternum , en séparent les deux lames; 5° par la bride de réunion des lobes thyroïdiens, tout près du cartilage cricoïde; plus bas, par le plexus veineux sus-sternal, des ganglions lymphatiques, des tissus communs et l'artère thyroïdienne moyenne, quand elle existe; 4° par une dernière lame fibro-cellulaire, qui manque parfois, et 5° par les muscles steruo-hyoïdien etsterno-lhyroïdien , un peu sur le côté. Longée en arrière par le nerf laryngé inférieur, et , d'assez loin, parles carotides primitives , elle est quelquefois croisée par une des artères thyroïdiennes, qui se porte alors d'un côté du cou à l'autre ; chez les enfants surtout, le tronc innominé en cache presque toujours la face antérieure jusqu'au-dchors du thorax ; de manière que la carotide droite ne l'abandonne non plus que très- haut pour se placer lout-à-fait de côté , et qu'il serait facile de blesser l'un ou l'autre, si on oubliait cette disposition en pratiquant la trachéotomie. J'ai vu aussi la carotide gauche nailre à droite et passer au-devant de la trachée pour se rendre à sa destination habituelle, et réciproquement pour celle du côté droit. D'autres anomalies vasculaires ont encore été rencontrées dans cette région , et ne méritent pas moins d'attention
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que les précédentes. De tous ces rapports, il résulte que la trachée, assez superficielle en haut, où la glande thyroïde qui en protège d'ailleurs les parties latérales la sépare presque seule des téguments, devient de plus en plus profonde à mesure qu'elle descend ou s'incline vers la poitrine pour suivre la concavité thoracique du rachis, et qu'à la partie intérieure du cou, on est obligé d'aller la chercher à plus d'un pouce au-dessous de la peau. Les anneaux cartilagineux qui la composent auraient dû suffire seuls pour éloigner l'idée des contractions spasmodiques dont on l'a si légèrement gratifiée dans le croup. La structure membraneuse et presque charnue de son tiers postérieur, qui repose sur l'œsophage et l'embrasse en partie , explique d'ailleurs comment des corps étrangers, arrêtés dans le canal de la déglutition , ont pu causer la suffocation ou passer dans son intérieur et rendre la bronchotomie nécessaire. Enfin, la grande mobilité dont elle jouit fait que si on n'y prenait garde, il serait très-facile en cherchant à l'ouvrir, de la repousser assez de côté pour que l'instrument vînt tomber sur la carotide primitive, ainsi qu'il est arrivé dans un cas dont parle Desault, et où l'on voit qu'un élève en médecine asphyxié fut ainsi tué par un de ses camarades, qui croyait le sauver.
Examen des méthodes. Les auteurs qui , dans l'antiquité, ont conseillé la bronchotomie, se bornèrent, comme Antyllus , à diviser transversalement au milieu du cou , les téguments et l'intervalle des troisième et quatrième anneaux de la trachée. J. Fabrice est le premier qui ait proposé de faire l'opération en deux temps, d'inciser d'abord les parties molles de haut en bas sur la ligne médiane, et d'ouvrir ensuite le conduit aérien, comme le pratiquaient les anciens. 11 veut, de plus, qu'on laisse une petite canule, droite et garnie d'ailes , dans la plaie; canule que Casserius a fait courber légèrement, qui, selon C. Solingen, doit être aplatie, dont Moreau faisait couvrir l'ouverture externe d'un sindon , et Garengeot avec un morceau de mousseline, pour empêcher les corps étrangers d'entrer dans la trachée. Pour en prévenir l'oblitération et ne pas être obligé de la retirer, quand il s'agit de la nettoyer , G. Martine s'est très-bien trouvé d'en mettre deux l'une dans l'autre. Ficker, qui adopte l'idée de Martine , exige que l'externe soit en argent , l'interne en gomme élastique, et que toutes les deux offrent un certain degré de courbure; enfin, quelques modernes ont soutenu, avec Ferrein , qu'un tuyau de plume peut avantageusement la remplacer. La manière de conduire cette canule et de la fixer n'a pas moins varié que sa forme. Sanctorius la plaçait avec un trois-quarts, et Dekkers la portait dans la trachée en divisant aussi la peau avec le même instrument. Moreau lui frayait un chemin entre deux anneaux avec une simple lancette, et Dionis imagina de la conduire sur un stylet jusque dans le tube trachéal. Celle de Bauchot est très-courte, plate, et son inventeur, qui se servait en outre d'une sorte de croissant monté sur un manche pour fixer le
larynx, avait, comme Dekkers et Sanclorius, un mandrin de même force , tranchant à son extrémité , pour traverser la peau et pénétrer en un seul temps jusque dans la trachée. Richler a fait courber l'instrument de Bauchot en arc de cercle , dans le but de le rendre plus supportable , et soutient que, par la ponction, la plaie de la trachée étant aussitôt remplie par la canule , l'hémorrhagie devient infiniment moins facile que par l'incision des tissus. Mais c'est là une erreur, et, quoi qu'en aient dit Bergier, B. Bell, toutes ces manières d'arriver d'un seul trait dans le canal qu'on veut ouvrir, sont aujourd'hui généralement et justement proscrites.
La crainte de blesser les arceaux cartilagineux, encore rappelée par Purmann, n'occupe également plus personne. Heister a très-bien démontré qu'on peut les diviser sans le moindre risque. Obligé de les fendre iusqu'au sixième chez un militaire pour le soustraire aux dangers d'une suffocation que l'incision ordinaire venait de produire en déterminant un épanchement de sang dans la trachée, Virgili de Cadix, qui, à la place d'une canule, maintint dans la plaie une plaque de plomb recourbée sur les bords, et criblée de trous, n'eut point à s'en repentir. Dans le but d'extraire une moitié de gland, Wendt ne craignit pas d'inciser trois de ces cartilages, etPercy donne le conseil, à ce sujet, de se servir de ciseaux au lieu du bistouri, qui est cependant beaucoup plus commode, et préféré, avec raison , par presque tous les praticiens. On prévoit déjà, sans doute, quelle est ma pensée sur l'importance de ces nombreuses nuances de procédés. D'abord je voudrais qu'on renonçât à toute incision transversale. S'il s'agit d'un corps étranger, la division d'un entrc-di'ux de cartilage ne peut pas suffire, et si l'opération a pour but de faire respirer le malade, une pareille plaie ne sera jamais assez large. S'il en fallait une nouvelle preuve, un sujet récemment opéré dans un grand hôpital me la fournirait. L'ouverture de la trachée avait été bien faite, la canule était convenablement placée, mais c'était un bout de sonde de gomme élastique , et le malade , obligé de prendre l'air par un aussi petit conduit, ne se trouvait délivré qu'à moitié de la suffocation à laquelle on avait tenté de le soustraire par la bronchotomie. Dans le premier cas, les canules, les plaques criblées, sont inutiles. Dès que la trachée est libre, il faut réunir ou laisser fermer la plaie. Si le corps étranger est mobile, l'air des poumons peut le chasser au-dehors. S'il ne se présente pas spontanément à la plaie, on va le chercher avec des pinces courbes et déliées, ou quelque autre instrument approprié, du côté des bronches. Quand il n'est pas possible de l'atteindre ou de le rencontrer, on doit l'abandonner, laisser la plaie ouverte et panser le malade. Le lendemain ou le surlendemain , on le trouve ordinairement à la surface profonde de l'appareil. Desault, Pelletan, M. Dupuylrcn, ont vu s'échapper ainsi une fève, un noyau de fruit, une pièce de monnaie, etc., et l'aiguille que M. Blandin ne put parvenir à saisir après
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avoir tranché le cartilage thyroïde , est également sortie de celte manière. Dans le second , la canule est indispensable, mais comme nul auteur n'avait signale l'importance d'une ouverture large et permanente à la trachée, aucun des tubes qu'ils ont proposés ne convient. Celui de M. Buliiard est cylindrique, long et fortement recourbé. M. Bretonneau en a successivement l'ait fabriquer de plusieurs façons. La canule dont il a fait usaye ebez mademoiselle de Puységur est double comme celle de Martine, mi-plate, un peu concave sur son bord inférieur et large de quatre lignes dans son plus grand diamètre. Celle qui lui a servi chez le malade que j'ai vu, est formée de deux moitiés, une supérieure, l'autre inférieure, qu'on place séparément dans la plaie, et qui, une fois réunies, ne représentent plus qu'un instrument pareil au précédent. Deux languettes, en forme d'ongle, qui s'écbappent , haut et bas. à angle presque droit, de chacune de ses extrémités, la fixent très-solidement dans la trachée et permettent de placer entre son bout extérieur et les téguments du cou , une plaque circulaire de liège, percée au centre, et qu'on peut ouvrir ou fermer à volonté, par le moyen d'une espèce de charnière. Cette plaque remplit deux indications précieuses : en la fermant avec plus ou moins de force, on l'oblige à comprimer, plus ou moins aussi, le dos des deux gouttières qui, par leur réunion , constituent la canule , les force à s'enfoncer l'une dans l'autre , et, de cette manière, peut réduire à tel degré qu'on désire, le diamètre du tube artificiel. Selon qu'on lui donne plus ou moins d'épaisseur, elle alonge ou raccourcit la canule, en tient toujours l'extrémité profonde exactement appliquée contre la face interne de l'organe, l'empêche de pouvoir blesser l'intérieur de ce conduit, et fait que le même tube peut servir à des sujets dont l'épaisseur des parois du cou serait fort différente. Une fois qu'elle est en place, si on veut l'élargir, il suffit de glisser dans son intérieur une autre canule , plus grande , mais non brisée , qu'on eulève et qu'on réintroduit, sans rien déranger du reste , dès que quelque corps étranger tend à l'oblitérer.
Soit qu'on veuille, soit qu'on ne veuille pas faire usage d'une canule , quelques personnes ont proposé de ne pas se borner à la simple section des cartilages de la trachée , d'enlever . d'exciser un lambeau de la paroi antérieure de ce canal. Il parait que les vétérinaires se comportent assez souvent ainsi. Le docteur Andrée semble également avoir suivi ce procédé, que recommandent formellement M. Lawrence, M. Porter, etc. Mais c'est une précaution tout à la fois inutile et dangereuse : inutile en ce que l'incision pure et simple permet toujours d'introduire le tube artificiel ; dangereuse , parce que s'il devient avantageux un jour de la laisser fermée, il en résultera , comme suite nécessaire, un rétrécissement incurable du conduit respiratoire. Eu conséquence, le procédé de M. Coliueau , pour effectuer cette déperdition de substance, et rendre, en même temps , toute espèce d'hémorrhagic impossible ,
procédé qui consiste a percer la trachée au moyen d'une plaque tranchante faisant relief sur la circonférence d'un disque méplat de cuivre chauffé à blanc, et que supporte un long manche, ne me semble avoir aucun but utile , et devoir rester sans application , de même que le conseil de MM. Gormichaë'l et White, qui tend au même but.
Manuel opératoire. L'appareil se compose d'un bistouri droit ou convexe ; d'un bistouri boutonné ; d'une ou de plusieurs canules, armées de rubans et de tout ce qui convient pour les fixer; de pinces à anneaux et de pinces à polypes, très-déliées; de plusieurs ligatures simples et.de quelques aiguilles; d'érignes ou de sondes recourbées en crochets, et des diverses pièces du pansement. Couché sur le dos , le malade ne doit avoir la tête que modérément renversée. Verduc a très-bien fait voir qu'en l'inclinant davantage en arrière, on rend la respiration plus difficile; remarque qui s'applique , au reste, à toutes les nuances de la bronchotomie. Placé à droite, afin d'inciser de haut en bas et non de bas en haut , comme le prescrivent quelques personnes, le chirurgien embrasse et fixe le larynx de la main gauche , pendant que , de la main droite armée du bistouri convexe ou droit, il divise les tissus.
1° Trachéotomie. Pour que la trachéotomie soit bien faite, il faut que la plaie des parties molles s'étende depuis la bride transversale du corps thyroïde, c'est-à-dire depuis les environs du cartilage cricoïde jusque tout auprès du sternum. Après les téguments et l'aponévrose, viennent les vaisseaux, qu'on lie à mesure qu'on les ouvre; les veines du plexus thyroïdien, qu'on devrait lier aussi, lorsqu'il ne parait pas possible de les éviter; l'artère thyroïdienne inférieure moyenne, quand elle existe, et qu'il serait dangereux de blesser. Arrivé sur le devant de la trachée, si le sang veineux coule en abondance, et que rien ne presse, on peut, à l'instar de M. Récamicr et de quelques autres, suspendre l'opération pour douze ou vingt-quatre heures, ou du moins attendre quelques minutes, afin que la respiration puisse faire cesser l'hémorrhagie; mais , s'il est instant de finir, on s'empresse de passer des fils autour des branches vasculaires qui donnent, ou, ce qui est encore mieux, on procède aussitôt à ouverture du canal aérien lui-même. Quoique le bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, suffise pour effectuer celte ouverture, qui doit comprendre au moins les quatrième, cinquième et sixième, sinon le troisième ou le septième anneaux carlilagincux, il est pourtant des praticiens qui préfèrent le bistouri boutonné , pour la continuer après la ponction; Je ne vois à cela ni inconvénient ni avantage : quand même la pointe de l'instrument toucherait un peu la paroi postérieure du tube respiratoire , comme on parait tant le redouter , il n'en résulterait probablement pas beaucoup de danger. Celle partie de l'opération élaut terminée, on se comporte différemment, selon qu'il s'agit d'extraire un corps étranger, ou démettre un terme à la suffocation que détermine une
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
lésion du larynx. Dans le premier cas, si le corps à enlever n'est pas expulsé sur-le-champ par les efforts du malade, mais qu'il vienne se présenter aux lèvres de la plaie, que l'opérateur écarte doucement avec la pince à anneaux ou des crochets, on tâche de l'atteindre avec un instrument convenable, et de l'entraîner au-dehors. Lorsqu'il reste immobile du côté des bronches, ce qui, ainsi que l'a démontré Favier est assez rare, on porte, avec toutes les précautions possibles, dans ce sens, une pince appropriée ou bien une petite curette, afin de le décrocher ou le saisir. Si de pareilles recherches élaient infructueuses, on ne devrait pas trop les multiplier. On cite une foule d'exemples où des corps étrangers , que rien n'avait pu faire découvrir, se sont échappés après coup et d'eux-mêmes , de manière à se retrouver le lendemain parmi les pièces du pansement. Si le but du chirurgien n'est autre que d'établir une respiration artificielle, il s'occupe de placer immédiatement la canule ; en saisit la moitié inférieure, s'il emploie celle de M. Bretonneau , et la porte dans la trachée , pendant qu'avec des pinces particulières, sorte de pinces à anneaux , dont les mors , fortement aplatis, sont courbés en Z sur leur bord inférieur , il ouvre largement la plaie ; en place ensuite l'autre moitié ; applique la rondelle de liège entre le pavillon de l'instrument et le cou; en double l'intérieur avec la seconde canule préparée à cet effet; conduit les deux rubans que porte son extrémité libre, à la nuque; les ramène au-dessus d'elle, pour faire un second tour et venir les arrêter au-dessous par une rosette. Si, pendant l'opération, l'hémorrhagie veineuse était trop abondante , et résistait aux moyens ordinaires , il ne faudrait pas s'en effrayer et se sauver en abandonnant le malade, comme le fit Ferand dans un cas pareil. Si le sujet jouit de sa raison, on le calme, on l'engage à respirer aussi largement qu'il peut, et bientôt le sang s'arrête de lui-même. S'il s'en échappait dans la trachée, et qu'il fit naître des accidents , ce serait un motif de plus pour imiter Yirgili, ouvrir largement et sans hésiter, le tube aérifère. On pourrait aussi ,à l'instar de M. Roux , Je danger pressant, placer la bouche sur la plaie, afin d'aspirer les fluides épanchés qui font craindre la suffocation. 2° Laryngotomie thyroïdienne. Quand on veut ouvrir le larynx, l'incision doit commencera l'angle saillant du cartilage thyroïde, et descendre un peu au-dessous du cricoïde, sans avoir besoin cependant d'être aussi longue que pour la trachéotomie. Le chirurgien coupe successivement la peau, la couche sous cutanée, l'aponévrose ; sépare les muscles thyroïdiens ; porte la pulpe de l'indicateur sur la membrane cricothyroïdienne; tâche de sentir l'artère du même nom; la relève ou l'abaisse avec l'ongle, selon qu'il veut inciser au-dessus ou au-dessous; plonge son bistouri droit perpendiculairement dans la membrane , en le dirigeant sur l'ongle d'un doigt ; en tourne le tranchant en haut ou en bas, suivant que l'arcade artérielle a pu être repoussée d'un côté ou de l'autre , et pratique là une ouverture de dimension convenable.
5° Laryngo-lrachéotomie. Pour transformer l'opération précédente en laryngo-lrachéotomie, on n'a besoin que de porter un bistouri boulonné à la place du bistouri droit, et d'agrandir la plaie de haut en bas , en divisant le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée sur la ligne médiane. Le même instrument porté de bas en haut exactement sur la ligne mitoyenne , pourrait tout aussi bien servir à séparer les deux moitiés du cartilage thyroïde, d'après l'idée de Desault. En supposant que malgré toutes les précautions possibles, l'artère crico-thyroïdienne ait été tranchée, et qu'elle puisse être cause, ce qui parait difficile , d'une hémorrhagie inquiétante , on en ferait aisément la ligature à droite et à gauche, et je m'étonne qu'on se soit tant occupé d'un vaisseau de si peu d'importance. Le petit doigt porté au fond de la plaie, va d'abord à la recherche du corps étranger, et sert ensuite de conducteur aux pinces ou autres instruments qu'il peut être utile de mettre en usage. Une fois qu'il est enlevé, on réunit immédiatement la solution de continuité, et la guérison s'en opère en général très-vile. Lorsqu'on n'a pas pu le trouver , au contraire , on la laisse entr'ouverte pour se comporter ensuite comme dans la trachéotomie. Du reste , je ne pense pas que la suture conseillée par quelques auteurs, et mise en pratique par Herold, doive jamais être tentée, quoiqu'en puissent dire MM. Delpech et Serre. Le malade dont parle Wilmer, et qu'on y avait soumis, mourut subitement le cinquième jour de l'opération. Elle n'est propre, en pareil cas, qu'à solliciter les fluides sanguins ou autres à s'épancher, soit entre 1-e canal aérifère et les tissus qui l'entourent , soit dans l'intérieur de ce canal lui-même , et les autres moyens conlentifs suffisent toujours pour la réunion d'une semblable plaie.
A° Laryngotomie thyro-hyoïdiemie. Après avoir mis la membrane thyro-hyoïdienne à nu sur la ligne médiane par une incision d'environ deux pouces d'étendue, il est moins difficile qu'on ne pourrait le penser, d'arriver aux cordes vocales supérieures, en la divisant en travers, au-dessus et un peu en arrière du cartilage qui lui donne attache. Un bistouri plongé dans ce point, de haut en bas et d'avant en arrière , traverse la racine de l'épiglotte , tombe aussitôt dans le larynx, en frayant au doigt ou aux pinces une voie qu'on élargit à volonté, et qui permet de parcourir toute la glotte, sans altérer en rien ni les rubans vocaux ni les cartilages. Aucune artère un peu volumineuse', aucun nerf important , ne peuvent être blessés. L'artère laryngée de la thyroïdienne supérieure et le nerf correspondant , sont assez éloigués de la ligne médiane pour qu'il soit facile de les éviter , et nul plexus veineux ne se rencontre dans ce point. La plaie qui en résulte aurait bien quelque tendance , je crois, à rester béante; mais il est probable que , sur l'homme vivant, l'inflammation en rapprocherait bientôt les bords , et que la cicatrisation s'en opérerait sans peine. Ajouterai-je que si la broncholomie manque souvent de succès , c'est qu'on tarde trop à la faire, qu'on s'y décide ra>
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remont avant que l'engouement pulmonaire n'ait rendu le maintien de la vie presque impossible, et qu'elle est, en réalilé, peu dangereuse par elle-même. Quand on la pratique pour remédier au croup et permettre d'instiller des médicaments dans la trachée , les soins consécutifs en forment le point capital. Sous ce point de vue je ne puis que renvoyer au Traité de M. Brelonneau et à l'observation de M. Trousseau.
Bronchoplastique.
S'il arrivait qu'après avoir longtemps porté une canule au cou, ou qu'à la suite d'une blessure quelconque, un malade conservât une ouverture fisluleuse aux voies aérifères, on la soumettrait au traitement des fistules en général, et si rien ne réussissait, il serait permis, comme M. Dupuytren l'a fait une fois, de lui appliquer le procédé de la chéiloplastique , notamment celui de M. Roux. Un lambeau cutané, renversé de bas en haut, roulé en bouchon et fixé dans la fistule par deux points de suture, chez un malade que je viens d'opérer, est une autre ressource qui semble ne pas devoir être dédaignée non plus.
Catliélérisme.
Soit chez les nouveaux-nés, soit à toute autre époque de la vie, le cathétérisme du larynx est une opération trop simple pour avoir besoin d'être plus longuement décrite. Pendant que l'une des mains conduit l'instrument par le nez, ou mieux par la bouche, quelques doigts de l'autre, portés au fond du gosier, en accrochent l'extrémité , la ramènent dans la glotte , et l'empêchent de se diriger vers l'oesophage.
Art. 5.
Voies alimcniaires.
Cathétérisme.
Diverses sortes d'affections peuvent rendre nécessaire l'introduction ol'une sonde ou d'un cathéter dans l'œsophage. On s'en sert à titre de moyen explorateur, extracteur ou répulseur, ainsi qu'il sera dit plus bas à l'occasion des corps étrangers : c'est une opération indispensable, lorsqu'il s'agit de pénétrer dans l'estomac, ou d'y faire pénétrer artificiellement soit des aliments, soit des matières médicamenteuses ; enfin , elle peut être de quelques secours dans le traitement de certaines maladies du canal œsophagien luimême. Le manuel en est facile et à la portée de tout le monde. On peut l'effectuer par le nez, comme par la bouche, avec des instruments métalliques convenablement courbés, et surtout avec des liges flexibles, telles que canules en gomme élastique , bougies, tiges de baleines, etc.
Par le nez. La première méthode, celle qui consiste à passer par les fosses nasales , adoptée
long-temps comme préférable, est aujourd'hui presque généralement abandonnée. Souvent difficile, toujours fatigante pour le malade, elle ne doit être conservée qu'à titre do méthode exceptionnelle. Si le cathéter est fixe, sa courbure ne lui permet guère d'aller au-delà du sommet de la cavité pharyngienne, et par conséquent, de pénétrer dans l'œsophage; s'il est souple et droit, il arc-boutc contre; la paroi rachidienne de l'arrière-bouche, au point de n'être pas toujours aisé à en dégager. Mieux celte voie que rien cependant, si l'autre n'était pas praticable. La sonde, tenue de la main droite, comme une plume, est portée à travers la narine, de la même manière et avec les mêmes précautions que pour le cathétérisme de la trompe d'Eustaehe, si ce n'est qu'au lieu d'être tournée en dehors ou en dedans, la concavité de son bec doit plutôt regarder en bas. A l'aide de l'indicateur ou d'un crochet mousse, glissé par la bouche, l'opérateur tâche d'en atteindre l'extrémité dès qu'elle arrive dans le haut du pharynx ; l'abaisse un peu de la main gauche, pendant que, de la droite, il continue de la pousser ; en dirige ainsi le sommet dans l'axe de l'œsophage, en évitant avec soin l'entrée du larynx, et de frotter trop durement les parois de l'organe ; pénètre , avance par degrés ; s'arrête à la moindre difficulté ; change un peu la direction de ses efforts, relire un peu l'instrument, pour le repousser dans un autre sens, s'il éprouve cpiclque résistance, et descend plus ou moins profondément , selon l'indication qu'il se propose de remplir. En supposant qu'une sonde élastique droite dût causer quelque embarras, rien ne serait facile comme de remédier à cet inconvénient : on la conduirait jusqu'au niveau de la glotte, à l'aide d'un mandrin courbe qu'on retirerait ensuite, en laissant la sonde, et de manière à procéder du reste comme précédemment.
Par la bouche. Quel que soit le mode qu'on adopte, le malade, assis sur une chaise à dossier, doit être maintenu comme pour toutes les opérations qui se pratiquent sur la face. Quand on pénètre par la bouche , le chirurgien déprime modérément la langue avec l'indicateur gauche, qu'il porte, s'il peut, jusqu'à l'épiglotte, afin de se tenir en garde contre les déviations de l'instrument du côté des voies respiratoires, fait glisser le long du bord radial de ce doigt , en suivant la face dorsale de l'organe gustaleur , la sonde ou le cathéter ; entre sans difficulté dans l'œsophage , s'il offre la moindre courbure ; en accroche l'extrémité avec le doigt directeur, pour l'obliger à suivre l'axe de ce canal dans le cas contraire, et le fait enfin marcher autant qu'il le juge convenable. Lorsque les circonstances exigent qu'on le maintienne en place après l'opération, on l'incline de côté entre quelques dents s'il y en a eu d'extraites pour l'arrêter à l'une des commissures labiales au moyen d'un ruban fixé d'ailleurs autour de la tête. Quoique porté par la bouche, si sa présence menaçait de trop fatiguer cette cavité, rien n'empêcherait, ainsi que le remarque judicieusement M. Boyer, d'en ramener la portion externe par le nez, et de la
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
changer ainsi d'organe. Il suffirait pour cela , une fois placé, de venir le chercher avec la sonde de Bellocq ou une algalie flexible quelconque , introduite par la narine, et de l'entraîner, à l'aide d'un fil préalablement fixé à son extrémité , comme s'il s'agissait de tamponner les fosses nasales. A moins que l'œsophage ne soit dévié, rétréci ou déformé, l'opération est ordinairement fort simple. On ne courrait risque d'en labourer les parois, de faire fausse route, de se fourvoyer , en un mot , ou de le percer , comme il arriva au chirurgien dont parle Ch. Bell, que si on allait avec une extrême imprudence ou une force qu'un homme instruit ne tentera point d'employer. Le doigt étant chargé de suivre la sonde jusqu'audelà de l'épiglotle, il ne peut pas être bien difficile de savoir si elle ne serait point par hasard descendue dans le larynx, ainsi que la chose parut exister chez le malade dont parle M. Worbe. Une lumière présentée à l'orifice de l'instrument , la presque impossibilité de pénétrer plus bas que le niveau des bronches, ou mieux encore, l'injection de quelques gouttes de liquide, qui ne manquerait pas alors de causer de la toux, etc. , en donneraient d'ailleurs bientôt la certitude.
La présence d'une tige étrangère dans l'œsophage n'est pas supportée avec indifférence par tous les sujets. Chez quelques-uns elle produit des envies de vomir, une irritation assez vive et parfois même de la fièvre. Ouand il en résulte des accidents plus graves encore, quelle qu'en puisse être l'utilité, on doit la retirer pour y revenir plus tard s'il y a lieu. Un de ses inconvénients les plus redoutables, bien que les auteurs l'aient à peine signalé, tient, selon moi, à ce que , soit par son bec , soit par la convexité qu'on l'a forcée de prendre, elle exerce nécessairement une pression plus grande sur quelques points de la paroi postérieure du tube organique, que sur tous les autres. Cette pression, toute légère qu'elle puisse paraître , étant sans interruption , est de nature à causer d'abord un suintement purulent, ensuite une ulcération ou une escharre, et enfin une perforation. La possibilité de pareils dangers est difficile à révoquer en doute, quand on sait que le sommet d'une simple sonde en gomme élastique les a plus d'une fois déterminés sur la paroi rectale de la poche urinaire : je crains bien d'ailleurs que ce malade, dont l'œsophage se trouva « détruit dans l'étendue de deux pouces au moins, à un pouce et demi au-dessus de son passage à travers le diaphragme , » malade qui avait été traité au moyen de sondes dilatantes, avec une apparence de succès par M. Carrier, n'en ait réellement été victime.
Rétrécissement. Depuis que Mauchart a fait ressortir l'analogie qui existe entre les coarctations de l'urèlhre et celles de presque tous les canaux muqueux, les chirurgiens ont essayé, à diverses reprises, d'appliquer aux resserrements de l'œsophage la plupart des médications utiles contre ceux du conduit excréteur de l'urine. La dilatation mécanique est une des premières qu'on ait osé tenter. Conseillée par MM. Richerand et Dupuytren , mise à l'épreuve une fois , par MM. Carrier et .talion , chez un négociant d'Or-
léans, qui s'en trouva bien pendant plus d'un mois , mais qui finit par succomber avec une destruction ulcéreuse du conduit de la déglutilion; appliquée par M. Loyer dès l'année 1797 , chez une femme qui n'en retira que de faibles avantages, et par M. Sanson sur un malade qui après en avoir obtenu beaucoup de soulagement , voulut sortir de l'Hôlel-Dieu et crut pouvoir cesser tout traitement, elle parait avoir procuré un succès complet à Migliavacca , cité par Paletla , un autre , à M. Home, un troisième, àM.Earle, un quatrième, à M. Mailwain. Le cathétérisme en est le moyen. Les bougies, soit emplastiques, soit élastiques, coniques plutôt que cylindriques, ou mieux encore les sondes creuses, dites œsophagiennes, conduites de manière à pouvoir en augmenter graduellement le volume, seraient ici maniées avec la même réserve , la même prudence que s'il s'agissait de l'urèthre ; mais le canal étant plus large , ou devant être amené à de plus grandes dimensions, le volume qu'on est promptement forcé de donner aces instruments a fait sentir le besoin de leur substituer d'autres appareils. Celui de M. Gletcher, courbe, grêle, en métal , et constitué par trois branches qu'une tige centrale armée d'une tête permet de rapprocher ou d'écarter à volonté. Après l'avoir introduit comme une algalie, au-delà de la coarctation, il suffit d'en faire remonter l'axe mobile pour que les branches s'écartent insensiblement au degré que le chirurgien juge convenable. Tout ingénieux qu'il paraisse , cet instrument doit être rejeté. C'est par une compression égale et non pas de trois points seulement du cercle rétréci , que la dilatation offrirait quelques chances de succès. Il faut avant tout qu'une pareille indication puisse être exactement remplie, et M. Fletcher semble l'avoir entièrement oubliée. Le dilatateur à air, de M. Arnott, le porte-mèche flexible et à chemise, récemment imaginé par M. Costalat , pour atteindre les coarctations profondes du rectum et de l'urèlhre surtout, auraient sur lui des avantages incontestables. J'y reviendrai aux articles urèthre et rectum. Plusieurs chirurgiens ont aussi tourné leurs regards vers la cautérisation. Si , parmi nous, ce mode de traitement n'a point encore été mis à l'épreuve, si M. Boyer a cru devoir le proscrire formellement en restant convaincu qu'aucun médecin instruit el prudent n'oserait le tenter, il n'en a pas été de même à l'étranger. Dans l'excellent travail qu'il vient de publier sur les affections chroniques de l'œsophage, M. Mondière prouve en effet que l'Italie , l'Angleterre et l'Amérique y ont eu plusieurs fois recours. Une tige flexible, armée d'un morceau de linge imbibé de caustique liquide, fut conduite par Paletta jusqu'au rétrécissement , et le malade, qui mourut quelques semaines après, s'en trouva d'abord soulagé. Rejetant avec raison toute substance fluide, M. L. Ilome a préféré le nitrate d'argent , et s'en est servi sept fois. Quatre de ses malades sont guéris, et les trois autres ont succombé aux progrès naturels de leurs affections. Des trois tentatives annoncées par M. Andrews de 3Iadère , une seule a réussi ,
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les deux outres ne purent pas être continuées. Enfin MM. Ch. Iicll et Macluwain s'en sont aussi déclarés partisans, comme Pavait fait Darwin , et ne paraissent, avoir fait usage que du nitrate d'argent. Une difficulté qui arrête d'abord est de connaître la nature du resserrement à combattre. Ceux-là seuls qui dépendent d'une phlegmasic chronique $ d'une induration, d'une transformation lardacée de la tunique muqueuse, ou delà couche sous-jacente , permettent l'essai de la cautérisation 5 mais comment les distinguer des lésions que peuvent amener »les tumeurs, des dégénérescences cancéreuses, fongueuses, les ulcères de toutes sortes , les anévrysnies , les polypes, etc.? L'urèthre n'étant, pour ainsi dire, sujet qu'aux premiers, n'expose point aux embarras de ce genre. Son petit diamètre, sa position superficielle et l'arrangement de ses parois en rendent d'ailleurs la dilatation mécanique facile, et presque sans danger. Entouré de tissus souples , déjà fort dilatable par lui-même , l'œsophage est loin de se trouver dans des conditions aussi avantageuses sous ce point de vue. En écartant le point coarcté, les bougies ne font guère que refouler en dehors la saillie qui tendait à se porter en dedans , et le mal revient presque aussitôt qu'on suspend le traitement, qui n'est ainsi qu'un traitement palliatif. Quant au nitrate d'argent, c'est infiniment moins comme caustique qu'à titre de modificateur de l'état morbide que je voudrais en faire usage. De celte façon, l'exactitude avec laquelle on touche tel ou tel point plutôt que tel autre , est moins importante qu'on ne pense. C'est d'ailleurs une question qui devra être traitée à l'occasion de l'urèthre.
Corps étrangers.
L'incision de l'œsophage, d'abord indiquée par Verduc, formellement proposée par Guattani, pratiquée pour la première fois par Goursault, en 17-30 , puis par Roland , est une opération qui ne convient qu'à deux cas particuliers : 1" lorsqu'il s'agit d'extraire un corps étranger qui , par sa présence dans le canal de la déglutition , compromet plus ou moins la vie du sujet; 2° pour porter artificiellement des matières nutritives dans les voies digestives, et prolonger plus ou moins l'existence des personnes qu'une coarctation de la partie inférieure du pharynx empêche d'avaler.
Dans le premier cas , avant d'en venir à l'œsophagotomie, il faut tout tenter pour obliger le corps étranger à revenir par les voies naturelles, à moins que sa nature ne permette de le pousser vers l'estomac, sans aucun danger. Une croûte de pain, un morceau de tripe, de grosses bouchées de viandes dures et coriaces, du cuir, une tranche de fruit, une dragée, une éclanche de mouton, un peu de gâteau, une couenne de jambon, un œuf entier, une châtaigne , une poire , une figue , et toutes les substances un peu solides qui entrent dans la composition des aliments , ou qu'on porte quelquefois à la bouche, peuvent s'arrêter dans l'œsophage ,
et faire naître des accidents graves. Cependant , comme ces divers corps sont plus ou moins solubles dans le sue des voies digestives, il est assez rare qu'ils ne finissent pas par descendre dans le ventricule. Les cailloux, les morceaux de verre , une arrête de poisson , un osselet , une pièce de monnaie, une lame de couteau, une fourchette, et mille nuances différentes de corps étrangers, dont les mémoires de Hcvin et de Suc renferment tant d'exemples, sont infiniment plus dangereux, quoique l'organisme en ait triomphé plus d'une fois sans secours. Ils déchirent les parties ou les contondent, produisent des inflammations et des abcès, des douleurs affreuses, qui souvent n'ont de terme qu'à la mort. Aux laits nombreux qu'en offrent déjà les auteurs, il ne serait que trop facile d'en ajouter une foule d'autres. MM. Gibert, Murât, Bard, etc. , sont encore venus tout récemment en grossir la liste ; et chaque jour les praticiens en rencontrent de nouveaux. C'est ainsi que Dumortier a vu la présence d'une pièce de monnaie arrêtée dans l'œsophage, amener la perforation de l'artère carotide primitive; que M. Bégin a cité, en 1828, le fait d'un militaire, dont le tronc de l'aorte pectorale fut ouvert de la même manière , par une pièce de cinq francs. Lorsque leur présence est évidemment capable de nuire, et que l'organisme est impuissant pour s'en débarrasser seul, trois genres de moyens peuvent leur être opposés avant d'en venir à la section de l'œsophage. On les pousse dans le ventricule, on les oblige à ressortir par les voies naturelles , ou bien on se borne à prévenir, à combattre même avec énergie, s'ils existent déjà, les accidents qu'ils peuvent faire naître.
1° Propulsion. On ne doit pousser vers l'estomac que les corps qui , trop difficiles à ramener par la bouche, une fois hors de l'œsophage, font courir un peu moins de danger au malade. L'eau avalée en abondance, de grosses bouchées de mie de pain, de bœuf, de biscuit, des figues retournées, des prunes débarrassées de leur noyau , des morceaux d'éponge soutenus par des fils, de longues bougies trempées dans l'huile, un poireau, de légers coups de poing portés dans le dos, comme le recommande de la Motte , comme les gens du monde manquent d'ailleurs rarement de le faire, et je ne sais combien d'autres moyens encore , ont été proposés et mis successivement en pratique, avec des avantages plus ou moins marqués, souvent aussi sans aucune espèce de succès. En pareil cas , la tige de plomb d'Albucasis et de Rhazès; la boule du même métal fondue et fixée au bout d'un fil-de-fer, d'argent ou de laiton, tant vantés par Mesnier; la verge d'argent terminée en olive de Verduc; la sonde courbe, etc., sont loin aussi de réussir toujours. Je ne vois guère dans tout cela , que la tige de poireau , assez généralement employée depuis A. Paré , et la boule de plomb , qui soient réellement dignes de quelque confiance ; encore faudrait-il que ces deux genres de moyens fussent soutenus par des verges flexibles, capables de suivre sans peine la forme tortueuse de la bouche, du pharynx et de l'œsophage.
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
tout en conservant assez de solidité, pour ne pas se briser pendant l'opération.
2° Extraction. Quand les doigts ne suffisent pas pour atteindre les corps étrangers engagés dans le pharynx ou l'œsophage , on doit avoir recours à de longues pinces, un peu courbes, à la pince urélhrale de Hunier, par exemple. L'espèce de crochet ou de hameçon en fil-;defer de Rivière ou de Perrolin , expose à déchirer les tissus pendant qu'on le retire, ainsi que l'a éprouvé Petit de Nevers. En le terminant par un bouton, Stedman l'a véritablement perfectionné, et M. Dupuytren, qui le remplace par une longue tige d'argent , terminée en boule , d'un côté, et par un anneau, de l'autre, qui en fait un instrument explorateur, une espèce de cathéter en le redressant, et s'en sert comme d'un crochet en le recourbant, l'a rendu plus faede encore à manier. Le crochet en forme de grattoir de F. de Hilden serait beaucoup plus dangereux. Celui que Petit faisait fabriquer avec un double fil d'argent flexible, tourné en spirale et recourbé vers son anse à la manière de l'élévateur palpébral de Pellier , n'a, contre lui, que son peu de solidité. Le stylet ou la tige de baleine portant un bouquet de petits anneaux mobiles, que préconise le même praiicicn, et que de La Faye modifia en se bornant à fixer des brins de fdasse au petit anneau d'un stylet d'algalie ordinaire, n'est pas non plus à dédaigner, lorsque le corps à extraire est inégal et peu volumineux. L'anse d'une ficelle ou d'un fouet dont Mauchart eut à se louer ; l'éponge fortement serrée au moyen d'un fii , portée au-dessous du corps étranger , à l'aide d'une grosse sonde de plomb au bout de laquelle on la lient, en tirant sur les deux chefs du lien, ramenés, l'un à travers le canal, l'autre, tout le long de la face externe de l'instrument, comme le fait Brouillard ; la même substance attachée à l'extrémité d'une verge de baleine, comme le veut Willis, d'un cathéter ordinaire, ou de celte sonde de plomb ou de cuivre, criblée de trous, empruntée à Arculanus ou bien à Ryff, et modifiée par de Hilden, qui, pour la rendre plus forte, y a fait ajouter un stylet plombé; l'éponge, dis-je , qu'Hévin veut qu'on tienne coiffée d'une bourse de cannepin ou de soie pour l'empêcher de se gonfler avant d'être descendue assez bas, que Petit fixe à l'extrémité d'une baguette de baleine renfermée jusqu'à sou manche dans une sonde flexible, faite d'un fil d'argent roulé en spirale, et que Quesnay couvrait d'un boyau de mouton, qu'Ollenrotz pendait au*bout d'une chaîne, d'un chapelet composé de soixante-une boules d'étain, auraient aussi leur application spéciale; de même que l'espèce de balai, de vergetle ou de brosse, A'excutia vcntriciili, dont parlent déjà Wedel , Teichraeyer, Heister , et que les Anglais, qui le nomment provendor , forment en atlachant de petits morceaux de linge ébarbé, ou bien un faisceau de soie de cochon, au bout d'une tige de baleine, de fil d'archal ou de laiton. La manière d'employer ces divers instruments, soit pour chasser vers l'estomac , soit pour retirer
les corps dont il s'agit, est d'ailleurs trop facile à saisir pour que je l'indique ici plus longuement. Il en est de même de leur valeur relative dans les différents cas où plusieurs d'entre eux peuvent convenir. G'est au chirurgien instruit à choisir ce qu'il y a de mieux, de plus simple, de plus sûr et de plus inolfensif parmi ceux qu'il rencontre sous sa main. L'espèce de pince à branches multiples, qui s'ouvre et se ferme par un mécanisme particulier, avant et après avoir saisi le corps étranger, et que M. Missoux a décrite , en 1825 , dans sa thèse , sous le nom de géranqrhynque , est trop compliquée , quoique ingénieuse, pour être adoptée. Celle que M. Blondeau vient de proposer et qui est fondée sur le principe des pinces litholables, renfermée dans une gaine flexible, conviendrait un peu mieux si elle n'était déjà trop complexe ellemême. Il faudrait en dire autant de l'appareil ingénieux imaginé plus récemment encore par M. Parent.
5° Les efforts A'exjjulsion, de vomissements que beaucoup d'auteurs ont conseillé de provoquer, malgré les objections de B. Bell, soit en titillant la luette ou le fond du gosier, soit en gorgeant le malade d'eau chaude, soit de toute autre manière, forment un pis-aller auquel on ne doit s'en remeltre que pour les corps dépourvus d'aspérités ou de saillies , qu'après avoir vainement essayé les deux genres de ressources indiquées plus haut, et seulement pour n'avoir point à se reprocher d'être arrivé trop vite ou sans nécessité à l'hœsophagotomie.
4° OE sopkagotom ic . Bien que celte opération n'ait été formellement proposée par personne avant Verduc et Guattaui, il est impossible cependant de ne pas admettre que l'idée ne s'en retrouve dans différents auteurs plus anciens. L'incision d'abcès contenant un osselet qui s'était échappé de l'œsophage et rapproché des téguments du cou , déjà pratiquée par Arculanus et Plater; les arêtes de poisson, extraites de la même manière par Houlier, Glandorp ; l'ouverture de tumeurs plus ou moins denses, plus ou moins volumineuses, développée sur la même région par Kerkring, Rivais, etc., y conduisaient naturellement. Mais les plaies de l'œsophage avaient été considérées comme si dangereuses jusque-là, que les praticiens ont eu besoin de faits nombreux et d'expériences directes pour dissiper leurs craintes et leurs scrupules. Depuis que l'œsophagotomie a pris rang parmi les opérations réglées de la chirurgie , elle a reçu, comme presque toutes les autres, divers degrés de perfectionnement. Guattani, qui n'ignorait pas que l'œsophage est situé un peu plus à gauche qu'à droite de la trachée, conseille de faire un repli transversal de la peau , et de l'inciser depuis le niveau du cartilage cricoïde jusqu'au sternum sur le côté gauche du cou, d'écarter les lèvres de la plaie avec des crochets; d'arriver par degrés à l'œsophage, et de le diviser parallèlement à ses fibres. Selon B. Bell, le lieu de l'incision n'a rien de fixe, car c'est toujours sur la saillie que fait le corps étranger qu'il convient de la pratiquer. Il savait d'ailleurs, qu'avec des pré-
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cautions, on évite aisément le nerf récurrent. Pour être plus sûr de n'ouvrir aucun vaisseau d'un certain calibre, Richter prescrit de séparer les muscles avec un couteau d'ivoire. La méthode d'Echoldt , vanité , je ne sais pourquoi , par Sprengel, et qui consiste à faire tomber l'incision extérieure sur l'espace triangulaire qui sépare les deux racines du muscle sterno-mastoïdien, me parait mériter l'oubli dans lequel elle est tombée. M. Ch. Dell dit que, si on place le pouce sur le trajet de la veine jugulaire interne , pour le faire gonfler pendant qu'on incise la peau , le muscle peaucier, les filets nerveux du plexus cervical, et qu'on écarte les autres muscles avec le manche du scalpel, l'œsophage ne tarde pas à se présenter en quelque sorte de luimême, et que de cette manière l'œsophagotomie n'est pas dangereuse ; mais cet auteur s'abuse évidemment sur la valeur d'une semblable précaution. M. Ricberand, qui n'admet l'œsophagotomie que dans les cas où le volume du corps étranger est assez considérable pour faire proéminer au-dchors les parties environnantes, et qui soutient avec raison que c'est presque toujours à l'entrée du canal de la déglutition que ces corps s'arrêtent, adopte tout simplement le procédé de Guattani ou de B. Bell. Dans cette hypothèse, en eifet, la saillie extérieure est un guide qui conduit sûrement à l'œsophage , et qui favorise l'écartemeul de tous les organes importants à ménager. Un instrument, imaginé par Vacea, permet d'arriver au même but dans tous les cas. C'est une longue tige métallique terminée par une lentille et fendue en forme de pince à l'une de ses extrémités. Cette tige glisse dans une canule qui offre latéralement une large ouverture à quelques pouces au-dessus de sa terminaison. L'instrument complet est introduit fermé jusqu'au-dessous du corps étranger. Alors le chirurgien tire doucement à lui la piuce , dont une des branches, entraînée par sa propre élasticité, ne manque pas de s'engager dans le trou latéral de la sonde qui lui servait de gaine, et vient soulever sur le côté du cou les diverses couches qu'il faut diviser. Mais la sonde à flèche, inventée par F. Come pour la taille sus-pubienne, est sans aucun doute infiniment plus commode encore que l'instrument de Vacca, si tant est qu'on ait besoin d'un conducteur lorsqu'on exé cute l'œsophagotomie. En soulevant toutes les parties molles à gauche et en avant avec le bec d'une algalie ordinaire, préalablement conduit jusqu'auprès du corps à extraire, comme l'a proposé M. Roux , l'artère carotide , la veine jugulaire, le nerf pneumo-gastrique, restent nécessairement en arrière , les vaisseaux thyroïdiens eux-mêmes et la trachée s'en éloignent également assez pour qu'il n'y ait aucun danger à pousser son dard de dedans en dehors et s'en servir ensuite comme d'une sonde cannelée , ainsi que cela se fait dans la lilbotomie. Toutefois il est inutile de marcher ainsi en aveugle. Rien n'empêche de couper d'abord, couche par couche, les divers tissus qui séparent l'œsophage des téguments, et de ne mettre la sonde en jeu que dans le dernier temps de l'opération. De
cette manière l'œsophagotomie n'a plus rien d'effrayant ni de difficile et pourra être pratiquée par tous les chirurgiens. A la rigueur même, rien n'empêcherait de substituer une algalie ordinaire à la sonde de F. Corne.
Manuel opératoire . Le malade est placé comme pour la trachéotomie, si ce n'est qu'on lui fait incliner un peu la face à droite. Debout et à gau«he, armé d'un bistouri droit , le chirurgien divise les téguments et le peaucier dans l'étendue de deux ou trois pouces sur le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, entre le sternum et le larynx, et, autant que possible, vis-à-vis du corps étranger dont il a reconnu le siège au préalable , soit avec la tige boutonnée de M. Dupuylren , soit avec la sonde à dard , ou quelque autre instrument , écarte ensuite ce muscle eu dehors; met à découvert l'omoplat-hyoïdien et le sterno-hyoulien ; les écarte à leur tour; déchire avec le bec d'une sonde cannelée , ou divise prudemment avec le bistouri les couches fibro-ceiluleuses qui se trouvent un peu plus profondément, comme s'il s'agissait de lier l'artèro carotide primitive; soulève , repousse en dedans et en avant le corps thyroïde ; poursuit avec les mêmes précautions jusqu'à la reinure qui existe latéralement entre l'œsophage et la trachée ; rencontre là le nerf laryngé inférieur; introduit dès lors la sonde à dard par la bouche , s'il veut s'en servir; en fait saillir le bec à travers le tube œsophagien au fond de la plaie; le saisit pour le fixer avec le pouce et l'indicateur gauche; prie un aide d'en pousser la flèche; porte la pointe de son bistouri sur la concavité crénelée de cette tige , et fait aussitôt à l'œsophage une incision proportionnée au volume du corps à extraire. Quand on n'emploie pas de conducteur, il faut d'abord ouvrir le canal sur le côté par une petite ponction , qui permet de porter immédiatement une sonde cannelée dans son intérieur, et d'en agrandir ensuite la plaie avec un bistouri ou des ciseaux mousses. Si la substance à enlever ne se présente pas à l'ouverture qu'on vient de faire , on va la chercher avec des pinces ou quelque autre instrument approprié. La plaie peut être réunie par première intention. Si quelque artériole un peu volumineuse a élé lésée, on l'oblitère avec un fil. Une sonde œsophagienne en gomme élastique doit être conduite par les narines ou la bouche , jusque dans l'estomac , et n'en être pas retirée avant le troisième ou le quatrième jour , afin que les aliments et les boissons donnés au malade pendant ce laps de temps ne gênent en aucune manière l'agglutination de la plaie œsophagienne, et&in 'aillent pas s'épancherdans les tissus de la région sous-hyoïdienne. Je tiens de M. II. Larrey , qu'un malade, récemment opéré d'après ces principes, au Valde-Grâce, s'est parfaitement rétabli. L'anomalie, signalée par MM. Stcademan, Kirby, Hart, Godeman, Robert, d'une carotide ou d'une sousclavière contournant l'œsophage à la manière d'une spirale , ou se glissant sous sa face rachi dienne pour gagner le côté du cou , n'exposerait à des dangers que si l'opération était pratiquée très-bas.
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
