POITRINE

SECTION PREMIERE

TUMEURS

Art. lrr.

Extirpation du sein.

La compression , mise en usage depuis 1809 jusqu'en 181G, par Yonge, rejetée comme dangereuse, en 1817, par les médecinsde Midlessex , sur le rapport de Ch. Bell, reproduite un peu plus tard par Pearson, a donné plus récemment à M. Récamier , des résultats dignes de fixer l'attention dans le traitement des tumeurs du sein. Au mois de septembre 1829, ce praticien en avait obtenu dix succès complets , quatre guérisons très-avancées , et quatre autres qui l'étaient moins, sur trente malades qu'il y avait soumis. Dans la plupart des autres cas , elle avait rendu l'ablation beaucoup plus facile et plus sûre, en réduisant la tumeur au plus petit volume possible , en l'isolant en quelque sorte des parties environnantes. Ce n'est pas une raison toutefois pour rejeter l'opération proprement dite , ou n'y recourir au moins qu'en désespoir de cause, comme semblent le penser quelques personnes. Beaucoup de femmes ne peuvent pas supporter la compression, quelque bien faite qu'elle soit. Une foule de cas lui résistent invinciblement. Dansles circonstances les plus heureuses , les soins assidus qu'elle exige pendant plusieurs mois, sont assez fatigants par eux-mêmes pour qu'on ait à se demander si l'extirpation ne devrait pas leur être préférée. Ce n'est pas, eu effet, comme opération que l'extirpation du sein est dangereuse; mais bien parce qu'elle est fréquemment suivie de récidive. La somme des douleurs qu'elle fait éprouver est assurément audessous de celle qui résulte d'une médication dont la durée ne peut être moindre de deux à trois mois. En un instant, le malade se trouve débarrassé. Quinze jours ou un mois suffisent ordinairement pour compléter entièrement la cure. D'un autre côté, il n'y a aucune raison de penser que la récidive doive être moins fréquente après l'emploi du bandage que par l'ablation du squirrhe. L'observation a déjà prouvé que s'il devient nécessaire de cesser la compression sans avoir lout-à-fait dissipé la masse morbide, la marche du cancer redouble bientôt de rapidité, de manière que ses progrès, un moment ralentis, ne tardent pas à devenir plus elfrayar ts que jamais.

Quant à la question de savoir si l'extir, ation

est un moyen que la raison permette de tenter, je ne balance pas à répondre par l'affirmative. A Celse qui défend de toucher au cancer, parce qu'il revient toujours; à Avicennes, qui n'a jamais vu l'opération être suivie d'un succès complet; à Monro, qui prouve que quatre femmes seulement, sur plus de soixante qu'il connaissait , n'avaient point eu de rechute au bout de deux ans; à M. Boyer , qui , sur plus de cent cas, ne pourrait citer non plus qu'un très-petit nombre de cures radicales; à Rouzet, qui prétend n'avoir trouvé dans les Annales de la science que des preuves assez équivoques de réussites durables, on peut opposer le témoignage de Hill , qui n'a observé que douze insuccès sur quatre-vingt-huit extirpations de cancers, ulcérés pour la plupart , quoique tous ces malades fussent opérés depuis trente , douze et deux ans ; celui de B. Bell qui confirme l'exactitude du docleur Hill ; celui du docteur Norlh, cité par Dorsey,ctqui, sur cent exemples, n'a remarqué qu'une très - petite proportion de récidives. JIM. Richerand , Roux, Dupuytren, et, avant eux, Sabattier, ont eu, de leur côté , la preuve que le cancer est loin de repulluler toujours, lorsque l'extirpation en a été faite à temps. Il est aussi à ma connaissance, que plusieurs malades, opérés à Tours par M. Gouraud, à l'hôpital Saint-Louis par M. J. Cloquet, à l'hôpital de l'Ecole-de-Médecine par MM. Bougon et Roux, ou par moi-même, depuis douze, huit, six, quatre et deux ans , continuent à se bien porter . Le cancer du sein n'est le signe externe d'une maladie générale , comme le soutient M. Delpech, du moins le plus souvent, que dans une période assez avancée de son développement. Dans la majorité des cas, ce n'est d'abordqu'une affection locale, mais une affection qui tend continuellement à dénaturer les liquides et les solides , au point de se reproduire bientôt sur une partie ou sur une autre, quoiqu'on l'ail entièrement détruite où elle semblait s'être fixée. En conséquence , rien ne doit être plus dangereux que d'en reculer l'ablation sous de vains prétextes , et la compression , nécessairement moins efficace , n'est utile à proposer qu'aux sujets pusillanimes , ou qui, par une raison quelconque, ne veulent pas se soumettre à l'action du bistouri. Si les médications générales ou locales ont quelque valeur, l'opération, qui ne s'oppose nullement à leur emploi , ne peut qu'en aider le succès. On aurait même toi t de s'en laisser imposer par la présence de quelques glandes vers le creux de l'aisselle ou dans la région sus-

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claviculaire. Ces glandes peuvent avoir précédé le squirrlie ou en être l'effet, sans participer de sa nature. Bartholin, Borrich , Assalini, Desault, les ont vues disparaître spontanément après l'amputation du sein cancéreux. La même remarque a été faite plusieurs fois dans ces derniers temps. C'est ainsi que les choses se sont passées, en 1825, chez une femme opérée par M. Houx à l'hospice de Perfectionnement et qui portait un chapelet de glandes endurcies, étendu depuis le coté du cou jusque dans le creux de Faisselle. Une légère teinte jaunâtre, un commencement de ce qu'on appelle cachexie cancéreuse , ne forme pas non plus toujours une contre-indication ahsolue. Ayant à traiter une malade dans cet état, Morgagni osa l'opérer malgré l'avis formel de Valsalva. Le cancer revint au bout de cinq ans. Morgagni opéra de nouveau, et le mal ne s'est pas reproduit. Les adhérences île la tumeur aux cotés diminuent considérablement les chances de succès, niais ne le rendent pas absolunientimpossible. L'opérationdoitdono cire pratiquée toutes les fois que les dernières racines de la maladie peuvent être extirpées sans occasioner une perle de substance trop considérable, et que rien n'en démontre l'existence dans les autres organes.

Historique. C'est aux procédés barbares , mis en usage à diverses époques par quelques chirurgiens, qu'il faut s'en prendre si, de nos jours encore, l'ablation du sein cause tant de frayeur aux gens du monde. La cautérisation de la plaie avec un fer médiocrement rougi , déjà mentionnée dans les écrits de Galien; le précepte de Léouidas, de brûler, à chaque coup de bistouri, le fond de la division pour empêcher l'hémorrhagie; l'excision avec un couteau chauffé à blanc, ou bien, quand le cancer est adhérent, avec une lame de corne trempée dans l'eau forte, comme le prescrit J. Fabrice, devaient, en effet, être accompagnés de douleurs horribles. Le procédé de Sculiet, qui consiste à passer deux fils en croix à travers la tumeur pour la soulever, à l'exciser d'un seul trait avec un large bistouri concave , et à cautériser ensuite toute la surface saignante avec une plaque de fer rouge; celui de l'urmann, qui ajoutait à ces fils une ligature fortement serrée sur la racine du mal, dans le but d'engourdir les parties; ceux de Kuck, qui se servait d'un double crochet et d'un couteau falciforme; de Dionis, qui commençait par enfoncer dans la masse cancéreuse ces fameuses pinces helvéliennes dont on a tant parlé au commencemeut du siècle dernier; de Hartmann et de Vylhorne , qui, après avoir étranglé le squirrhe à sa base, le fixaient encore avec une sorte de moraille, puis avec le bident d'IIelvétius, pendant qu'un instrument mécanique de leur invention en opérait l'excision; deSchmucker , qui, après avoir fendu la peau , pressait la tumeur pour la faire saillir, la traversait avec une espèce d'alèue un peu courbe, et la séparait ensuite des parties environnantes, étaient bien propres aussi à causer de pareilles craintes. Ceux qui faisaient tomber la tumeur eu l'entourant d'une ligature trempée dans

l'eau forte, ou qui, après l'avoir complètement ou incomplètement excisée d'une manière ou d'une autre, appliquaient, à plusieurs reprises, de l'arsenic, de l'orpiment, de la potasse, du beurre d'antimoine, etc.; ceux qui disséquaient minutieusement tous les vaisseaux environnants, afin de placer une double ligature sur chacun d'eux , et de les couper sans crainte dans l'intervalle des deux fils avant d'enlever le cancer, ou qui , après l'incision des téguments, ne se servaient plus que de leurs doigts, et terminaient l'opération par arrachement, ne devaient point engager le public à changer d'opinion sur ce sujet. Aujourd'hui que l'ablation du sein est réduite à sa plus grande simplicité, elle n'a plus rien d'effrayant ni de véritablement cruel. Quand la peau n'est aucunement malade, et la tumeur ni volumineuse ni adhérente, le chirurgien se borne à diviser les téguments communs, en ayant soin de donner à l'incision toute l'étendue convenable et d'en faire écarter les lèvres, pendant qu'avec une érigne, ou même le bout des doigts, il tire le squirrhe au-dehors , et que , de l'autre main, armée d'un bistouri, il en détruit tous les liens celluleux ou vasculaires. Lorsque la malade est douée d'un certain embonpoint, ou que les mamelles sont naturellement très-développées, quoique le carciuôme soit bien circonscrit et qu'il conserve toute sa mobilité , il y a quelque avantage à ne pas tant ménager la peau, à en exciser même une ellipse plus ou moins large. L'opération est ainsi rendue plus facile et plus prompte. Son succès en devient aussi plus probable, car les lèvres de la plaie, qui sont d'ailleurs taillées presqu'à pic , se trouvent dans de meilleures conditions pour être exactement affrontées , que si tous les téguments avaient été conservés. Si la peau est elle-même comprise dans la désorganisation, rouge ou trop amincie pour reprendre jamais ses caractères primitifs; si elle adhère par sa face profonde à la masse morbide , on est forcé de se conduire encore d'après le même précepte, d'en renfermer toute la portion malade entre deux incisions qui doivent toujours comprendre une certaine étendue des parties saines. Au total , il vaut mieux en enlever plus que moins, pourvu qu'on en laisse assez pour permettre de réunir immédiatement la plaie. L'incision circulaire, adoptée par la plupart des anciens, et par Dionis en particulier, est essentiellement vicieuse. Elle donne une plaie extrêmement difficile à cicatriser, et la perte de substance qu'elle produit, est beaucoup plus considérable que de toute autre manière. L'incision elliptique, déjà mise en usage par Paul d'Égine , puis par Cheselden , etc., est la plus convenable de toutes. L'incision cruciale préférée par Palfyn, Heister; l'incision en T, usitée par Acrel et même par Choparl , offrent évidemment moins d'avantages , ne conviennent que dans certains cas particuliers. Les uns , avec Gahrbep et AI. Ch. Bell, placent le grand diamètre de celte incision de haut en bas ; d'autres, avec Desault, aiment mieux qu'il soit en travers ; tandis que le précepte de Pinipernelle ,

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

indiqué par Verduc , et qui consiste à le diriger obliquement de haut en bas, et de dehors en dedans, c'est-à-dire dans le sens des fibres charnues du muscle grand pectoral, est presque généralement suivi par les modernes.

L'avantage de pouvoir placer plus facilement les moyens unissants dans le premier cas, est plus que compensé par le risque de couper perpendiculairement les fibres musculaires et «le ne ramener qu'avec beaucoup de peine en dehors la portion sternale des tégumenls. Le second procédé exposerait aux mêmes inconvénients sans offrir les mêmes avantages. En conséquence, l'incision oblique, qui permet, aussi bienque toute autre, l'emploi des bandelettes, et qui laisse intacts les faisceaux du grand pectoral, ou ne les divise au moins que dans le sens de leur longueur, mérite la préférence qu'on lui accorde actuellement. A la rigueur, tous les instruments tranchants sont bons pour cette opération. Un rasoir, un couteau à amputation suffiraient au besoin. Le bistouri , à pointe large et taillée carrément, imaginé par M. Dubois, dans le but de ménager plus sûrement la poitrine, ne vaut ni plus ni moins qu'un autre. Le bistouri droit ordinaire, ou, mieux, le bistouri convexe, est celui dont on se sert habituellement. Afin que le sang de la première incision ne gêne pas l'exécution de la seconde , on commence, d'après l'indication qu'en a donnée Palfyn, puis Desault, par la plus déclive. Cependant il y a quelque avantage, une fois la section des téguments opérée, à disséquer la tumeur de haut en bas. Dans le sens inverse, le bord inférieur ou externe du grand pectoral serait beaucoup plus exposé à l'action du bistouri. Du reste, personne maintenant ne conseille avec de Ilorne, Lapeyronie, Le Dran, de commencer par une incision en demi-lune, pour ne compléter l'ellipse qui doit représenter la plaie, qu'après avoir détaché le cancer, toujours dans le même sens, et de terminer en coupant la peau des parties profondes vers l'extérieur. Cette manière de faire n'a toutefois d'autre défaut que de rendre la fin de l'opération un peu moins régulière, et d'exposer à détruire trop ou trop peu de la couche cutanée. Lorsque la perte de substance est considérable, au point de rendre la coaptation des bords de la division impossible ou du moins très-difficile, M.Lisfranc a proposé d'isoler chaque bord de la plaie des parties sous-jacentes , dans l'étendue d'un ou de plusieurs pouces, espérant par là lever tous les obstacles qui s'opposent à leur rapprochement. C'est une modification dont on n'a pas , je crois, senti tout le prix jusqu'à présent. A son aide, on trouve toujours assez de peau pour réunir immédiatement la solution de continuité. Les téguments alors sont empruntés aux parties environnantes comme dans la chéiloplastique, et ce doit être une ressource précieuse toutes les fois qu'il a fallu détruire une grande portion de l'enveloppe tégumenlaire.Lesartcrioles qu'on divise, appartiennent à la mammaire externe, aux thoraciques supérieures, à la mammaire interne , ou bien aux intercostales. C'est toujours

en dehors qu'on rencontre les plus volumineuses, celles dont il faut d'abord s'occuper. En plaçant sur elles une ligature , à mesure qu'on les ouvre , on ne craint pas qu'elles se rétractent et se perdent au milieu des tissus, ni que l'action de l'air empêche de les retrouver plus tard ; mais l'opération en devient aussi beaucoup plus minutieuse et plus longue. A moins qu'elles ne soient trop nombreuses ou très-grosses, j'aime mieux me servir des doigts d'un aide pour en fermer l'orifice à l'instant où le bistouri les divise. S'il en reste quelques-unes qu'on ne puisse pas découvrir après avoir nettoyé la plaie, elles sont ordinairement trop petites pour donner la moindre inquiétude. Au surplus, dans le cas contraire , il serait si facile d'établir sur elles un point de compression médiate ou immédiate, que de ce côté on a réellement peu de chose à craindre. 11 s'en faut même, quand on réunit par première intention , que les ligatures soient toujours indispensables. Theden n'en appliquait jamais. Petit et Le Dran s'en dispensaient ordinairement. D'Arce et Yanhorne, qui les omettaient aussi, arrachaient la tumeur avec les doigts, et ne se servaient du bistouri que pour diviser les téguments. Je m'en suis dispensé chez une jeune femme, forte et sanguine, à laquelle je venais d'enlever une masse squirrheuse aussi grosse que le poing. La prudence exige cependant qu'on lie ou qu'on torde toutes celles qui peuvent être reconnues , et que s'il en est qui échappent aux recherches du chirurgien, on surveille avec attention l'appareil pendant un jour ou deux. La précaution de ne panser définitivement la plaie qu'au bout de quelques heures, afin de donner le temps à l'action excentrique du système vasculaire de se rétablir et de mettre en évidence les bouches artérielles qu'il convient de fermer, aurait le grave inconvénient de contrarier, de tourmenter beaucoup les malades, et d'être pour le moins inutile. Maintenant, il serait ridicule et cruel de disséquer, comme on l'a conseillé, et d'exciser, après coup, toutes les veines qui se rendent au sein , ou seulement de les comprimer, de les masser avec les doigts pour en extraire ou en chasser cette humeur noire ou atrabilaire tant redoutée des anciens. La réunion immédiate, indiquée par Paul et Gahrliep, déjà vantée par Nannoni, qui se bornait à rapprocher les lèvres de la plaie , par Cheselden et Garengeot qui emploient la suture, et que presque tous les modernes ont adoptée, trouve encore néanmoins quelques opposants. On lui reproche, avec raison , de gêner l'écoulement des matières, s'il s'en forme au fond de la plaie, d'être fréquemment suivie d'érysipèle phlegmoneux , et , partant, de compromettre au plus haut point le succès de l'opération. Ces accidents redoutables , surtout chez les femmes grosses ou cacochymes, seront le plus souvent évités, s'il ne reste aucun vide au fond de la solution de continuité, si la coaptation est plus exacte près des muscles que vers la peau , si les moyens contentifs agissent principalement sur les parties profondes et non pas seulement sur la coucha

TUMEURS

cutanée, si , en un mot , on a soin de réserver une issue dans un point déclive pour l'écoulement des fluides. Du reste, comme il est à peu près impossible d'obtenir une réunion complètement immédiate (j'y suis parvenu une seule fois ; c'était chez un homme : je n'eus qu'une artère à tordre, et le squirrhe ne dépassait pas le volume d'un petit œuf), peut-être serait-il plus sage de traiter la plaie par ce qu'on pourrait appeler réunion immédiate secondaire. La cure n'en serait pas sensiblement retardée, et le malade n'aurait aucun de ces dangers à craindre. Quant à la suture, bien que recommandée de nouveau avec instance par M. Serr, je n'oserais pas en conseiller ici l'usage, avant d'en avoir vu des résultats plus heureux ou plus concluants que ceux qu'elle m'a fournis jusqu'à présent. Elle rend évidemment l'opération plus douloureuse; si ce n'est dans quelques cas où la peau, mince, disséquée, tend à se rouler sur elle-même; les bandelettes ou le simple bandage en tiennent parfaitement lieu. Puisque sans elle on peut en définitive guérir dans l'espace de dix à vinjjt jours, je ne vois pas quels en pourraient être les avantages.

Manuel opératoire. Quoiqu'on puisse, ainsi que le font beaucoup de praticiens, tenir la malade assise sur une chaise pendant qu'on l'opère, il y a cependant des avantages incontestables à ce qu'elle reste couchée, soit sur son lit, soit sur une table à opération. Les syncopes alors sont beaucoup moins à craindre, et le chirurgien est , au fond , beaucoup plus à l'aise. On lui tient la tête et la poitrine assez élevées pour rendre le sein aussi saillant que possible. La pelote que Bidloo faisait placer dans l'aisselle, pour repousser la glande en avant, pendant qu'on porte le bras en arrière, ne mériterait pas d'être rappelée, si M. S. Cooper ne conseillait pas une précaution qui s'en rapproche un peu , et qui n'est pas moins singulière : il veut que, pour tenir le bras écarté du tronc, maîtriser les mouvements de la malade, et forcer le grand pectoral à se tendre, on fixe un bâton de chaque côté dans le creux axillaire, entre la poitrine et le membre. Un second aide soulève la tumeur d'une main, et, de l'autre, absterge avec une éponge le sang à mesure qu'il s'écoule. Le chirurgien lire la peau en sens contraire, commence par l'incision semi-lunaire inférieure; abaisse ensuite lui-même la masse à enlever; fait tendre les téguments par en haut; porte le bistouri dans l'angle externe de la première plaie ; pratique l'incision supérieure, en la conduisant à l'autre extrémité de la division inférieure, et complète ainsi son ellipse; saisit alors, ou fait saisir le squirrhe, le dissèque largement , d'abord de bas en haut; ensuite de haut en bas; s'y prend de manière à ce que la glande malade reste entourée d'une couche de tissus sains, et ne soit pas enlevée seule; va, ou ne doit pas craindre d'aller jusqu'aux fibres charnues, et même jusqu'aux arcs osseux de la poitrine, si la profondeur du mal l'exige. Si, comme je le préfère, à moins qu'il n'y en ait de très-volumineuses, on ne lie pas les artères, il

ordonne de les fermer avec le doigt à mesure que le bistouri les divise , et peut terminer ainsi , en quelques secondes, l'ablation du sein le plus volumineux. En supposant que quelques couches , quelques pelotons morbides, aient échappé d'abord à l'instrument, on y revient «près coup, sans hésiter. On les excise avec le bistouri ou des ciseaux, quand elles appartiennent aux parties molles. Si les os étaient affectés, la ruginc pourrait devenir nécessaire. Arrivé là, on devrait même ne pas reculer devant la résection d'un ou de plusieurs segments de cotes, si leur excision semblait permettre de détruire tout ce qui est altéré; mais si, avant de commencer, cette nécessité avait été indiquée par quelque signe, il vaudrait mieux, à mon avis, ne pas tenter l'opération. S'il existe des glandes dans l'aisselle, qui inspirent quelque crainte, on les découvre , quand elles ne sont pas trop éloignées, en prolongeant jusque sur elles l'angle externe de la plaie. Dans le cas contraire, il est mieux de les mettre à nu à l'aide d'incisions indépendantes de la première. Leur siège, capable d'effrayer au premier coup d'œil , permet cependant de les extirper dans presque tous les cas , sans le moindre danger. C'est à peu près constamment, en effet, sur la face externe du grand dentelé qu'on les trouve, de sorte que, pour en éloigner le plexus brachial , il suffit de soulever le bras, et de l'écarter modérément du tronc. Rien n'est plus facile, au surplus, lorsqu'on redoute la blessure de quelques vaisseaux un peu volumineux , que d'en embrasser le pédicule avec une ligature, après les avoir convenablement isolés, et de les exciser ensuite en dehors du fil. Cette pratique, déjà conseillée par J.-L. Petit, Desault et que Zang , MM. Dupuytren, Lisfranc, adoptent, mérite d'être conservée. Quant à l'ouverture des veines, elle est rarement inquiétante, sous le rapport de l'hémorrhagie. J'ai vu M. Roux blesser la veine axillaire elle-même pendant une pareille opération, et le tamponnement suffire pour arrêter sans retour l'effusion du sang. Après avoir nettoyé la plaie et les parties environnantes, s'il veut tenter la réunion immédiate , l'opérateur rapproche doucement les bords de la section, et les maintient soigneusement en contact avec le pouce et l'indicateur de chaque main, pendant que l'aide applique les bandelettes agglutinatives. En général, plus les bandelettes sont longues, mieux elles valent. Répandues sur une grande étendue de surface, leur action se fait beaucoup moins sentir du côté de la division cutanée et se maintient infiniment mieux que si elles étaient courtes et plus multipliées. Quelques personnes d'un grand mérite , prétendent cependant le contraire, et le professeur A. -H. Stevens de New-Yorck, entre autres, veut qu'elles soient aussi courtes que possible. Il faut qu'elles croisent la blessure à angle droit. Quand la perte de substance est considérable, ou que les téguments se prêtent difficilement à la coaptation , il y a de l'avantage à les fixer derrière l'épaule saine, pour les ramener au-dessus de la clavicule , et les conduire jusqu'au-dessous de l'ais-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

selle ou vers le flanc du côté malade. On commence par celleâ du milieu, afin de finir par celles des côtés. Leur nombre doit nécessairement varier, selon l'étendue de la plaie, au-devant de laquelle il convient qu'elles forment un grillage assez serré, toutes les fois qu'on veut obtenir une agglutination véritablement primitive ; autrement, il est bon de laisser entre elles des intervalles assez larges, afin que le pus ou autres liquides, s'il s'en produit , ne soient pas retenus derrière. Un plumasseau, enduit de cérat, un ou deux gâteaux de ebarpie sèche, des compresses longuettes, soutenues par un bandage de corps, ou les circulaires d'une longue bande, passées en outre une ou deux fois en quadrige autour des épaules, complèlent l'appareil , et la malade est aussitôt replacée dans son lit. Lorsqu'on ne peut ou ne veut pas essayer la réunion immédiate , les bandelettes emplasliques sont ordinairement inutiles. On entoure la plaie de rubans de linge, enduits de cérat, ou bien on la couvre d'une toile fine, également graissée et criblée de trous, afin que la charpie qu'on doit mettre par-dessus, puisse en être facilement enlevée lors du premier pansement. Si, dans la suite, il se manifeste la moindre végétation, le moindre tubercule de nature douteuse, la destruction doit en être effectuée sans hésiter, et le plus promptement possible, soit avec l'instrument tranchant, soit avec le feu, soit avec la pâte arsenicale, ou quelque autre caustique, tels que les ont conseillés de la Poterie, F. Corne, MM. Dubois, Patrix, etc. Les cancers qui laissent le moins d'espoir à ce sujet , appartiennent surtout aux tissus cérébriformes,méIaniques, et squirrheux. Ceux qui semblent se prolonger et se prolongent en effet dans le tissu cellulaire ambiant , par une foule de rayons divergents ou de racines, sont les plus redoutables de tous, et manquent rarement de se reproduire, tandis que l'extirpation des cancers colloïdes, hydatiformes, enkystés, tuberculeux, sont , au contraire, assez souvent suivis d'une guérison radicale.

Art. 2.

Extirpation des tumeurs du creux axillaire .

Des masses, cancéreuses ou non, peuvent se développer dans l'aisselle sans que le sein soit malade, aussi bien chez l'homme que chez la femme, y acquérir un volume énorme, et de manière à ne pouvoir être détruites que par l'extirpation. J'en ai publié plusieurs exemples assez remarquables , et M. Goyraux vient d'en relater un autre qui ne l'est pas moins. Toutes les fois qu'il sera possible de les découvrir en entier par la base de l'espace axillaire, on devra se comporter comme pour l'extirpation des loupes en général. Si la clavicule avait été soulevée, et les muscles pectoraux amincis par une de ces tumeurs, il faudrait l'attaquer par sa face antérieure , ainsi que je l'ai fait chez une jeune femme âgée de vingt-quatre ans, à l'hôpital de Perfectionnement, en 1828. L'une des branches de l'incision cruciale , dirigée du tiers interne de

la clavicule au bord postérieur de l'aisselle, divisa toute l'épaisseur du grand et du petit pectoral. Je fus obligé de disséquer tout le plexus brachial, et de mettre l'artère principale à nu dans l'étendue de plus de deux pouces, de poursuivre jusque dans le creux sus-claviculaire, et d'isoler, autant avec les doigts qu'avec le bistouri , la production morbide qui égalait au moins le volume de la tête d'un enfant nouveauné. Pour celles qui ont acquis moins de développement et conservent de la mobilité, on se comporterait comme il a été dit tout-à-l'heure à l'occasion du squirrhe de la mamelle et des ganglions de l'aisselle. Ce que j'ai avancé, eu égard aux dangers de l'introduction de l'air dans les voies circulatoires et de la blessure des veines, en parlant de l'extirpation du goitre, étant également applicable ici, me dispense d'y revenir.

SECTION IL