ÉP A N C H EMENT

Art. ï".

Empyjème.

Pratiquée dès la plus haute antiquité, l'opération de l'empyème doit son origine , dit la Fable, au désespoir d'un certain Phalès ou Jason qui , cherchant la mort au milieu des combats, reçut un coup de lance dans la poitrine, et fut ainsi délivré d'un empyème dont personne ne voulait entreprendre la cure. Galien prétend qu'en Grèce, on la pratiquait en enfonçant un fer rouge à travers le thorax. Après s'être assuré de l'existence de la collection, on ouvrait un des derniers espaces intercostaux, du temps d'Hippocrate , avec le bistouri ou une large lancette garnie de linge, jusqu'à quelque distance de la pointe. Dans la crainte d'évacuer trop vite toute la matière morbide , d'autres perforaient la quatrième côte au moyen du trépau, et fermaient ensuite le trou avec un bouchon ou une tente. Les Arabes paraissent s'être comportés de la même manière, à ce sujet, que les Grecs et les Romains. Chez les uns et les autres, on voit que l'opération de l'empyème , recommandée d'abord et mise en usage sans répugnance par la plupart des praticiens, finit par n'être plus conseillée par personne. Paul d'Égine, parmi les premiers , veut qu'on la remplace par la cautérisation du thorax, et, parmi les seconds, llaly-Abbas la rejette formellement. G. de Salicel , et Guy de Chauliac en parlent avec une extrême timidité. A. Benedelti, J. de Vigo et Paré, ne parvinrent à la retirer qu'un moment du discrédit où elle était tombée, et il ne fallut rien moins que tous les efforts de J. Fabrice pour la remettre en honneur; en sorte que ce n'est réellement que dans les deux derniers siècles qu'on en a discuté les avantages et les inconvénients, qu'elle a fixé de nouveau l'attention des chirurgiens. Aujourd'hui on y a rarement recours , trop rarement peut-être; et il est encore à démontrer , selon moi , que l'espèce d'anathème dont les mo-

EPANCHEMENTS.

dernes l'ont frappée soit légitime et juste en tous points.

Epanchentcnts sanguins. Que le sang qui s'accumule dans les plèvres, soit donné par les artères intercostales, ou par les vaisseaux profonds, qu'il vienne d'une lésion traumalique , d'une plaie pénétrante de poitrine, ou d'une déchirure spontanée , qu'il soit artériel ou veineux, les dangers qui en résultent, et les secours à tenter n'en sont pas moins à peu près les mêmes. Le conseil des anciens, qui voulaient qu'on fit sur-le-champ l'extraction du liquide épanché, soit en plaçant le malade sur le coté blessé, soit on agrandissant la plaie, soit en se servant de la bouche d'une ventouse, d'une seringue, pour le soutirer comme avec une pompe, conseil généralcinent suivi jusqu'à ces derniers temps , loin d'être avantageux, parait, au contraire, extrêmement redoutable. Les vaisseaux lésés ne peuvent s'oblitérer ,se fermer que sous l'influence de caillots plus ou moins solides , et d'une compression plus ou moins forte. Si, au lieu d'être retenu dans la poitrine, le sang s'échappe audehors, celte compression, les caillots ne s'établiront pas, et l'hémorrhagie n'aura d'autre terme que la mort.. La raison indique donc de fermer immédiatement les plaies de poitrine, au lieu de les dilater, d'emprisonner à l'intérieur le lluide épanché, au lieu de lui procurer une issue. Si l'épanchement est peu considérable, l'absorption en triomphera le plus ordinairement ; daii3 le cas contraire, la source n'en peut être tarie que par lui-même, par la réaction mécanique qu'il exerce bientôt contre les organes blessés ; en sorte, que l'opération de l'empyèrae ne convient en aucune manière aux hémorrhagies traumaliques récentes du thorax. Quelques faits recueillis du temps de Yigo et de Pare, un passage de François d'Arce , un autre de G. Ilorst , les paroles de Sharp , de Valentin surtout , auraient dû mettre sur la voie de celte vérité ; mais c'est à A. Petit et à M. Larrey , qu'il était réservé d'en donner la démonstration , et de faire admettre en principe par tous les chirurgiens modernes, que la première indication, dans les plaies pénélranies de poitrine, avec ou sans épanehement, est de les fermer immédiatement. Si, par la suite, l'organisme, aidé d'un traitement général bien entendu , reste impuissant pour faire disparaître la collection morbide, si, lorsque les vaisseaux blessés ont eu le temps de s'oblitérer, cette collection menace de causer par elle-même des accidents graves, il est permis alors, mais seulement alors, de recourir à l'opération , de pratiquer ce qu'on appelle une contre-ouverture.

Epanchements de pus. Comme les foyers purulents de la poitrine sont loin d'être toujours la maladie principale, l'opération de l'empyèrae est loin, à son tour, d'être constamment d'un grand secours en pareil cas. S'ils reconnaissent pour cause une vomique tuberculeuse , ou quelque autre lésion incurable de l'organe pulmonaire; s'ils sont le produit d'une altération profonde . encore existante, du oœur ou des plèvres, on ne ferait , en leur donnant issue, que

hâter la perte du malade. Sont-ils, au contraire , la suite d'une phlegmasic simple , d'une pleurésie , par exemple, d'un abcès dans le poumon , qui s'est fait jour dans la plèvre; en un mot, si, le pus étant enlevé, on peut espérer d'en tarir la source , l'opération offre quelques chances de succès, il faut la tenter. Si rien dans l'état général du sujet ne la contre-indique d'ailleurs. Un paysan des environs de Tours opéré dans de telles conjectures, en 1814, par fll. Gouraud, s'est parfaitement rétabli. Dans les cas dont il s'agit, l'épanchement se rapproche de la nature des abcès externes. L'organisme a , le plus souvent , pris soin de l'environner d'adhérences qui en circonscrivent plus ou moins exactement les limites, et font qu'après son ouverture, le reste de la plèvre n'a rien à redouter du contact de l'air. A mesure qu'il se vide, ses parois peuvent revenir sur elles-mêmes par degrés, et le fermer bientôt en entier. Au surplus, la même remarque est également applicable aux epanchements sanguins qui, presque toujours, finissent aussi par être refoulés dans un espace plus ou moins resserré , sous l'influence de l'inflammation adhésive des surfaces environnantes. Epanchements de sérosité. La sérosité ne laisse pas les mêmes chances de réussite. Les surfaces qui la fournissent ne sont pas assez irritées, du moins en général, pour contracter des adhérences entre elles. Le poumon , lentement refoulé vers sa racine, bientôtjdépourvu de toute perméabilité, est alors incapable de reprendre ses dimensions naturelles, et la poitrine, une fois ouverte, met subitement toute l'étendue de la plèvre en rapport avec l'atmosphère; en sorte que beaucoup de chirurgiens instruits rejettent , en pareil cas , jusqu'à l'idée même de l'opération. Cependant, si tous les moyens que la raisoxi ou l'expérience indiquent ont été vainement tentés, s'il n'est pas certain qu'une lésion organique incurable soit la cause de l'épanchement, et que dessymptômes alarmants, la suffocation, menacent la vie du sujet, l'opération de l'empyèrae est une dernière ressource qu'il serait inhumain de ne pas essayer. M. Gouraud, qui défend habilement celte hypothèse, en a obtenu un succès remarquable en 1808, et les recueils scientifiques en renferment cà et là quelques autres exemples. La soustraction artificielle d'une partie du liquide épanché active tellement l'absorption dans la cavité pectorale, que nombre de praticiens ont cru devoir faire un précepte de l'opération de l'empyèrae à la suite des pleurésies dont on ne peut plus espérer la résolution. 11 faut avouer cependant qu'alors elle réussit rarement. Le malade dont parle M. Martin-Solon, qui s'en est déclaré le partisan, a succombé. 11 en a été de même du sujet opéré, en 1830, à la Charité, et de celui dont leHhorax fut ouvert à l'hôpital Saint-Antoine , pendant que j'en faisais le service.

Epanchements de gaz. La présence de l'air ou de gaz dans l'intérieur des plèvres, que tant de médecins y ont rencontré depuis que M. Itard en a fait l'objet d'un travail iutéressaut, qu'elle soit due à la déchirure de quelque cellule pul-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

monaire, à la décomposition df; certains liquides, ou bien à une exhalation ipurs et simple, est encore une des circonstances qui pourraient, à la rigueur, exiger la perforation du thorax. Riolan , H. Bass, en ont eu la preuve chez des malades dont la poitrine, au lieu de pus qu'on s'attendait à y trouver, ne contenait réellement que de l'air. Les recherches de A. Monro, de Gooch, de Hewson surtout, ne laissent pas le moindre doute à ce sujet. Toutefois, il ne faut pas oublier que ce n'est qu'un symptôme assez peu grave par lui-même, susceptible de disparaître spontanément, et que s'il coïncide avec une altération organique profonde, l'opération de l'empyème n'en triomphera que momentanément. Moyen simplement palliatif dans la majeure partie des cas, la perforation du thorax suffit cependant quelquefois pour amener une guérison complète. Si jadis on la pratiquait fréquemment sans nécessité, il me semble qu'aujourd'hui, on est tombé dans le défaut opposé, qu'on en;proscrit trop généralement l'usage.

Opération. Les dangers qu'elle entraîne sont, au reste, faciles à concevoir. Si le poumon, depuis long-temps comprimé , n'a pas perdu sa perméabilité naturelle, l'air s'y précipite avec force , et peut devenir ainsi cause d'une irritation , d'une inflammation violente, aussitôt après la soustraction du liquide épanché. En supposant que cet organe soit assez affaissé pour ne céder ensuite qu'avec lenteur à l'action mécanique de l'atmosphère , l'espèce de vide qui s'opère à l'instant autour de parties exactement soutenues jusque-là, trouble nécessairement la circulation pectorale et la respiration. Sans être irritant ni malfaisant par lui-même, comme l'admettent encore beaucoup d'auteurs, l'air n'en exerce pas moins, le plus souvent, une fâcheuse influence sur les suites de la maladie. Introduit dans la poitrine par une ouverture ordinairement trèspetite, il s'échauffe, se mêle à la couche morbide qui enduit ou baigne les plèvres, se combine en se décomposant, avec les restes de la matière épanchée, qui revêt promptement des caractères d'âcreté , de putridité, qui lui étaient étrangers, et dont l'organisme ne supporte point l'action sans inconvénient. C'est cette nouvelle matière, non l'air proprement dit, qui enflamme le foyer pathologique et produit une réaction générale, quelquefois fort intense, et trop souvent funeste; c'est elle aussi qui, pénétrant, en plus ou moins forte proportion, dans la masse des fluides circulatoires, les infecte, et donne lieu à ces phénomènes adynamiques, auxquels succombent un grand nombre des malheureux ainsi traités. Le danger sera donc en raison de l'étendue des parois de la collection, du degré d'épuisement, d'irritabilité, de force , de résistance vitale, du sujet, en raison aussi de la nature des matières épanchées, et de l'état des organes contenus dans la poitrine. Trois points méritent surtout de fixer l'attention du chirurgien dans l'opération de l'empyème: 1° l'endroit de la poitrine où elle doit être pratiquée; 2° l'instrument le plus convenable pour l'exécuter; 3° le pansement qu'elle exige.

Lieu d'élection. Lorsque l'épanchement n'est circonscrit par aucune adhérence, que les plèvres sont entièrement libres, on conseille d'ouvrir la cavité pectorale dans sa partie la plus déclive, la plus favorable à l'issue des liquides, et ce point s'appelle le lieu d'élection. Quand la collection n'occupe , au contraire , qu'une région de la poitrine, et qu'elle est assez exactement limitée pour que ni la position, ni les mouvements du malade ne puissent la faire changer de place, l'ouverture doit en être faite dans un endroit déterminé, et c'est là ce qu'on nomme le lieu de nécessité. Celui-ci n'a jamais varié et ne peut pas varier au gré des praticiens. L'autre , étant au contraire une affaire de choix, a dû ne pas être, et n'a pas été en effet le même pour tous les chirurgiens. Les uns avec F. Walther , par exemple, l'ont placé dans le quatrième espace intercostal, en comptant de haut en bas; d'autres dans le cinquième, avec Léonidas et F. d'Aquapendcnle ; d'autres dans le sixième , avec Sharp, B. Bell, etc. Heers veut que ce soit dans le septième. Il en est qui, comme G. de Salicet et Lanfranc , préfèrent le huitième, d'autres le neuvième avec A. Paré. Solingen pense que le dixième, indiqué par A. Lusilanus, pour le côté gauche, et le neuvième pour le côté droit, convient le mieux; enfin, Vesale et Werner disent que c'est le onzième qui offre le plus d'avantages.

De nos jours, on préfère généralement, du moins en France , le troisième à gauche et le quatrième à droite. Plus bas le diaphragme et le foie pourraient être blessés, on s'exposerait à porter l'instrument jusque dans le péritoine, à tomber au-dessous de la collection ; plus haut on manquerait le point le plus déclive , et le liquide ne s'écoulerait pas avec toute la facilité désirable. On pourrait objecter à ces raisons, il est vrai, 1° que dans les collections abondantes, le diaphragme et le foie avec lui, est trop fortement refoulé en bas pour être lésé, même quand on pénètre entre la deuxième et la troisième côte ; 2° qu'on transporte à volonté le point déclive du thorax, en donnant au malade telle ou telle attitude, et que, sous ce point de vue, le sixième ou le neuvième espace intercostal est à peu près aussi avantageux que le troisième ; mais comme il n'y a d'ailleurs aucun inconvénient à suivre le précepte établi parmi nous, il vaut autant s'y conformer que d'en chercher un autre, d'autant mieux que le sentiment de suffocation qui tourmente habituellement les malades affectés d'épanchement dans la poitrine, rend difficile pour eux toute autre position que la position assise plus ou moins rapprochée de la verticale. Seulement je ne vois pas qu'il faille s'astreindre trop rigoureusement à tomber plutôt au-dessus de la troisième côte que de la quatrième, lorsqu'on éprouve quelques difficultés à les distinguer. L'espace intercostal une fois arrêté, il reste à établir sur quel point de sa longueur l'opération doit être faite. Tout près du sternum, l'artère mammaire interne pourrait être blessée; plus en dehors se trouve la branche descendante et les rameaux anastomotiques de ce vaisseau. Du côté du rachis, existe la masse

EPANCHEMENTS.

des sacro-lombaire et long dorsal; un peu plus sur le côté, le tronc de l'artère n'étant pas encore caché, protégé par le bord inférieur de la côte, serait facile à ouvrir. C'est donc avec raison qu'on a choisi l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du contour pectoral. Là , l'ouverture tombe au-devant du muscle grand dorsal, entre les faisceaux ou les digitations du grand dentelé et du grand oblique abdominal. Il n'y a que les téguments, les muscles intercostaux et la plèvre à diviser. L'artère, déjà logée dans la rainure sous-costalc, n'est point encore bifurquée, et l'espace est assez large pour admettre l'extrémité du doigt. Toutefois, si ce lieu n'offrait pas en outre le très-grand avantage d'être le plus déclive, quand le malade est légèrement incliné sur le côté, assis ou couché, il y aurait peu d'inconvénient à se porter plus en arrière ou en avant, ainsi que David et divers autres praticiens en ont donné le conseil. Plusieurs moyens ont été proposés pour déterminer , d'une manière exacte , la position du troisième espace intercostal. Si le sujet est maigre, n'est point infiltré, il suffit de compter les côtes de bas en haut ; mais quand l'œdème , une couche épaisse de tissu cellulaire ou de graisse, masquent le grillage du thorax, on est obligé de se comporter autrement. Au dire des uns, lorsque la main du malade est appliquée sur le devant du sternum et le bras pendant sur le côté du tronc, le coude , un peu repoussé en arrière, correspond justement à l'espace cherché. Ce mode d'exploration, fort inexact d'ailleurs, est bien plus propre à conduire entre les deux dernières côtes qu'entre la neuvième et la dixième , el celui qui consiste à descendre six travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur du scapulum pour percer la poitrine, serait infiniment plus sûr et plus rationnel, si une pareille détermination avait réellement la valeur qu'on lui Accordait jadis.

C'était autrefois une grande affaire que démarquer le lieu de nécessité dansl'operation del'empyème. S'il ne se manifestait aucune tumeur, aucun empâtement à l'extérieur . si l'emploi d'un cataplasme qui devait se dessécher plus vite, selon les uns, rester plus long-temps humide au contraire selon d'autres , vis-à-vis de l'épanchement, n'indiquaient rien , il fallait s'en rapporter aux sensations exprimées par le malade , à la succussion, ou bien à d'autres moyensplus fallacieux encore. Mais les travaux d'Avenbrugger , de Corvisart , de Laennec et de M. Piorry, ont heureusement fait disparaître ce vague; en sorte que, maintenant, il est presque aussi facile de reconnaiire le siège précis et les limites des foyers de l'intérieur de la poitrine , que s'ils étaient à la surface du corps.

Instruments. Soil pour se mettre en garde contre l'hémorrhagie , soit pour obtenir une plaie avec perte de substance, soit parce qu'ils accordaientaux escharroliquesdesvertus particulières, les anciens et plusieurs auteurs du moyen âge, ont eu fréquemment recours aux caustiques , soil chimiques , soit métalliques, pour ouvrir la poitrine. Les contemporains de Léonide employaient

un cautère en forme de noyan de fruit. C'est aussi avec un fer incandescent que ce Cinésias dont parle Galien fut opéré. Celui de Rhazès était mince et pointu. Albucasis en avait un de forme triangulaire. A. Paré voulait qu'il fût garni d'une plaque concave à quelque distance de sa pointe. Mais cette méthode, depuis long-temps abandonnée des modernes, mériterait à peine une simple mention, si elle n'était encore préconisée par M. Gouraud , qui l'applique surtout aux épanchements de pus, et qui accordeau fer chaud l'avantage de permettre au foyer de se vider de lui-même à la chute de l'.escharre, et à Ya plaie de s'opposer à l'entrée de l'air par le gonflement de ses bords. Le scolopomachairion de Paul d'Ëgine, le j)hlebotomc des Arabes, la sagitelle d'Arculanus, dont on se servait autrefois, ont également disparu de la pratique. Le bistouri ordinaire et le trois-quarts tiennent actuellement lieu de toutes les autres espèces d'instruments, lorsqu'il s'agit d'ouvrir la poitrine. Quoique Paré eût déjà proposé le poinçon à. paracënthèse, afin de traverser une côte plutôt qu'un espace intercostal , ce n'est cependant que depuis Drouin et Nuck, que l'attention s'est véritablement tournée vers ce point. Dionis, Heisler, Morand surtout, ont plaidé la cause du trois-quarts , qui compte encore beaucoup de partisans aujourd'hui, et quia pour avantage de fendre l'opération facile, prompte, peu douloureuse , l'entrée de l'air dans le foyer presque impossible; de ne point obliger la collection à se vider en entier du premier coup ; de permettre enfin l'essai d'un grand nombre de ponctions successives, en cas qu'elles soient jugées nécessaires. Mais, comme, d'unaulre côté , sa canule a l'inconvénient de ne pas toujours offrir une assez libre issue aux matières un peu épaisses, au pus grumeleux, au sang en partie coagulé, par exemple, il est loin de convenir dans tous les cas indistinctement. Aussi ne le préfère-t-on généralement que dans l'hydrothorax et les vastes épanchements pleurétiques. Rien ne s'opposerait, après tout, à ce qu'une simple ponction fût aussitôt transformée en large plaie , si le liquide ne s'écoulait pas d'abord assez facilement; et je ne vois pas comment le poumon ou le diaphragme courraient plus de risques d'être blessés avec un pareil instrument qu'avec tout autre. La paracënthèse pectorale est d'ailleurs soumise, pour tout le reste , aux mêmes règles que la paracënthèse abdominale , dont il sera question plus bas.

Si l'opération a pour but de remédier à un épanchement d'air, la plaie n'exige d'ordinaire aucun pansement. Dans les autres cas, la conduite à suivre n'est pas aussi nettement tranchée. A la vérité , le pyuleum de Galien, les ventouses , les seringues, la succion, tant vantés dans le seizième et le dix-septième siècle, pour enlever jusqu'à la dernière parcelle du liquide épanché ; les diverses espèces de canules employées pendant long-temps, et,deux fois encore par Hey, afin d'empêcher la plèvre de se refermer trop tôt et de ne vider la poitrine que par degrés, ont dès long-temps perdu presque toute leur importance , quoique les praticiens se demandent

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

encore s'il faut ou non évacuer tout d'une fois le foyer morbide, y maintenir un corps étranger à titre de filtre, y faire des injections médicamenteuses plutôt que d'en cicatriser immédiatement l'ouverture. A moins que le poumon ne jouisse de toute son expansibilité, ce qui est fort rare dans l'hydrolhorax , il y a sans aucun cloute de l'avantage à ne laisser sortir la sérosité que peu à peu. à porter l'extrémité d'un ruban de linge ou d'une mèche de charpie jusque dans le fond de la plèvre , afin qu'à chaque pansement il puisse s'en faire un nouvel écoulement. Quand il s'agit d'un empyème proprement dit, ou d'un épanchement de sang, je ne vois pas non plus que l'emploi de cette mèche doive être négligé, dès qu'on attache de l'importance à ce que l'air ne pénètre pas dans le foyer. On n'a d'ailleurs qu'à s'en tenir à la paracenthèse avec le troisquarts. L'emploi des injections mérite toute la sollicitude du chirurgien. C'est l'abus qu'en ont fait les anciens qui a porté les modernes à les proscrire presque généralement. Elles ne conviennent ni dans l'bydrothorax,nidansles épanchements que ne limite aucune adhérence. Dans les autres cas, au contraire, leurs avantages sont difficiles à contester. Aussitôt que la suppuration tend à se dénaturer, elles seules semblent capables de prévenir l'adynamie , la décomposition des fluides, en modifiant, en nettoyant la surface morbide, en entraînant au-dehors les matières altérées à mesure qu'elles se forment. On voit donc que la précaution de relever fortement la peau pendant qu'on traverse l'espace intercostal, afin de détruire le parallélisme qui existerait sans cela entre l'ouverture de la plèvre et celle des téguments, est peu nécessaire, et qu'elle est loin de mériter l'importance qu'on lui accorde généralement depuis que Bass l'a érigée en précepte.

Manuel opératoire. Vn bistouri convexe, un bistouri droit , ou un trois-quarts , un vase pour recevoir le liquide, une bandelette de linge ébarbée, longue d'une aune et large d'un travers de doigt, quelques gâteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps, forment, en y joignant une canule de gomme élastique et une seringue, touslesobjets dontonpeutavoirbesoin.

Assis sur son lit plutôt que sur un fauteuil ou une chaise, et plus ou moins incliné sur le côté sain, le malade est maintenu dans celte position par des aides, de manière que l'espace intercostal qu'on veut ouvrir , soit autant écarté que possible et tout-à-fait libre. Placé à droite et en avant, le chirurgien tend la peau avec la main gauche, la divise parallèlement aubordsupérieur de la côte qui est au-dessous, de gauche à droite pour le côté droit, contre soi si c'est à gauche, avec la main droite armée du bistouri; coupe successivement, dans la même direction et couche par couche, le coussinet graisseux, une lame mince de tissu cellulaire, les muscles externes de la poitrine , s'il en existe dans le point qu'on a choisi , le muscle intercostal interne, le muscle intercostal externe; arrive à la plèvre , et, pourla percer sans crainte de blesser d'autres organes, ne se sert plus dès lors du bistouri

que la pointe appuyée par son dos sur la pulpe de l'indicateur gauche qui lui sert de conducteur; donne à l'ouverture interne une étendue de six lignes à un pouce, et pénètre ainsi dans l'intérieur du foyer, d'où on voit à l'instant s'échapper le liquide. Si comme on l'observe fréquemment, des couchesde nouvelle formation s'étaient adossées à la surface interne de la plèvre , il devrait d'autant moins se- laisser arrêter par cette difficulté , qu'à la rigueur, on peut aller jusque dans le tissu même du poumon , lorsque l'abcès ya fixé son siège. Le tout est de ne pas tomber à côté de la collection morbide. Dans le cas néanmoins où il y aurait eu méprise sur ce point, à moins que la matière ne fût à une assez petite distance, pour qu'on pût en apprécier la fluctuation avec le doigt, il vaudrait mieux pratiquer une seconde ouverture dans le lieu convenable , que de s'obstiner à rompre les adhérences circonvoisines , soit avec le doigt, soit avec le manche d'un scalpel, soit avec une sonde, soit, à plus forte raison, avec une vessie portée vide parla plaie, puis remplie d'air ou de liquide dans le thorax, comme le recommandent quelques anciens.

Procédé ris l'auteur. Les motifs sur lesquels on se fonde, pour traverser les parois thoraciques avec tant, d'apprêts, me semblent peu dignes de la sanction qu'ils ont reçue. Que peut-on craindre en pénétrant d'un seul trait dans la plèvre? d'atteindre le poumon. Mais cet accident n'est possible qu'autant que l'instrument n'est pas dirigé sur le foyer. D'ailleurs, le poumon est libre et sain derrière la plaie, et alors la plèvre n'est pas plutôt percée, que la pression de l'atmosphère le repousse vers le rachis, ou bien des adhérences intimes l'unissent aux parois thoraciques , et dans ce cas, quel danger pourrait faire naître une faible piqûre de son parenchyme? Je pense donc que l'opération de l'empyème serait infiniment plus simple et tout aussi sûre, si, pour l'exécuter, on traversait subitement , sans hésiter , l'espace intercostal par ponction avec le bistouri tenu en deuxième ou en troisième position , c'csl-à-dirc comme dans les abcès externes qu'on ouvre de dedans en dehors. On réunirait en quelque sorte ainsi les avantages de la paracenthèse avec ceux de l'incision, et l'ouverture de la poitrine , qui parait si redoutable au premier aperçu, mériterait à peine, en réalité, le titre d'opération.

lifiuarqi/es. J'omets à dessein le précepte de ceux qui veulent qu'avant d'inciser les téguments, on en fasse un large repli perpendiculaire aux côtes, au lieu de les tendre avec la main . et de quelques autres qui ont pensé que l'incision de la peau devrait être verticale et non pas horizontale. Il suffit de mentionner de pareils conseils pour que chacun puisse les apprécier à leur juste valeur. Je parlerai encore moins de la méthode de Mercati , qui consistait à ne pénétrer que jusqu'à la plèvre sans l'entamer , afin que le liquide en opérât lui-même la perforation. II serait également puéril de finir l'opération avec une lancette, après s'être servi d'an bistouri pour la commencer. Le but est d'arriver sûre-

EPANCÏÏEME1NTS.

ment et sans danger dans le clapier pathologique. Rien n'offre moins de difficultés, et ce n'est certainement pas par là que l'opération de l'empyèmcdoit paraître redoutable. Un épanchement assez considérable pour réclamer les ressources chirurgicales, ferait mourir le sujet, s'il existait à la fois des deux cotes, avant qu'on ne pût songer à l'opération. Dans la supposition contraire, il faudrait suivre le précepte donné autrefois par A. Benedetti, n'ouvrir les deux plèvres qu'à quelques jours d'intervalle et prendre toutes les précautions nécessaires pour empêcher le refoulement, l'affaissement des deux poumons. Si l'opérateur veut que la plaie ne reste pas ouverte, il en rapproche les lèvres dès qu'il n'a plus rien à extraire du foyer pectoral, les maintient en contact au moyen d'une bandelette de diachylon, les couvre ensuite d'un gâteau de charpie, puis d'une compresse, et fixe le tout avec un bandage de corps modérément serré. S'il n'a pas enlevé la totalité de la matière, un pansement à plat avec de la charpie enduite de cérat, suffit ordinairement pour obvier à l'adhésion trop prompte des bords de la perforation. Pour être plus tranquille à ce sujet cependant, rien ne s'oppose à ce qu'il pousse, jusque dans la solution de continuité avec le porle-mèche, un petit cône de charpie ou l'une des extrémités de la bandelette de linge préparée à cet effet : il se comporte, du reste, comme précédemment. Les tentes qu'on employait autrefois dans le même but, et qu'on fixait au-dehors à l'aide d'un fil, outre l'inconvénient de former bouchon , avaient encore, ainsi que Guy en rapporte un exemple, celui de pouvoir s'échapper dans la cavité morbide et de s'y perdre. Tant que les fluides qui s'écoulent à chaque pansement conservent leur caractère primitif, qu'ils ne se détériorent pas, les injections ne pourraient que nuire. On doit y avoir recours, au contraire, au moindre changement qui se manifeste. Sous ce point de vue , l'eau tiède d'abord , l'eau d'orge miellée, l'eau de chaux légère, puis l'eau de Saturne, ou la décoction peu chargée de kina , seront successivement ou alternativement tentées, ainsi que d'autres liquides détersifs, astringents ou antiseptiques, que le praticien saura choisir selon les indications. M. Bâche affirme que cette méthode, depuis long-temps adoptée à l'hôpital de Grenoble par M. Billerey, qui a, de plus, pour habitude de fermer la plaie avec un bouchon de gentiane dans l'intervalle des pansements, a plusieurs fois été suivie d'un succès complet dans cet établissement. L'appareil dernièrement imaginé par M. G. Pelletan , et qui, à l'aide de canules et de soupapes, permet d'établir un double courant de liquide, tout en s'opposant à l'introduction de l'air dans le thorax, appareil d'ailleurs fondé sur la même idée que celui de M. Héroldt, est trop compliqué et trop peu nécessaire pour que les praticiens consentent à s'en servir.

Art. 2.

Blessure de l'artère intercostale.

En supposant que la blessure du diaphragme ,

dont Solingen dit avoir été témoin , vînt à se reproduire pendant l'opération de l'empyème, on n'aurait d'autres ressources que celles de la médecine à invoquer contre elle, et l'ouverture de l'artère intercostale est, en définitive, le seul accident qui puisse réclamer ici des secours chirurgicaux. Quoique rare, cette blessure a cependant beaucoup occupé les écrivains, à tel point qu'on a peut-être proposé plus de moyens pour en maîtriser les effets, qu'elle n'a été observée de fois, si tant est, pourtant, qu'elle n'ait pas été fréquemment méconnue, ou qu'on n'ait pas négligé d'y porter remède, même dans les cas où l'épanchement qui en résulte a pu devenir mortel, comme M. Thierry en a public un exemple en 1828. C'est à la suite des plaies pénétrantes de poitrine qu'on l'a surtout, rencontrée. On la reconnaît à l'hémorrhagie qu'elle cause , aux symptômes d'épanchements qui en résultent , à la pâleur, aux menaces de syncope, etc. Une moitié de carte, portée au fond de la plaie et recourbée en gouttière, permet de voir de quel côté le sang s'échappe. Le doigt , glissé sous la, côte, distingue souvent un jet chaud ou saccadé difficile à méconnaître, et forme un des moyens de diagnostic les plus certains quand on peut l'employer. A l'aide d'un fil porté par la blessure, et ramené de dedans en dehors avec une aiguille courbe par l'espace intercostal qui est au-dessus, Gérard conduisait une tente au-dessous de l'artère qu'il espérait ainsi comprimer en étranglant tout le contour de la côte. Voulant éviter de retirer en entier l'instrument conducteur par la nouvelle plaie , Goulard imagina une aiguille à manche courbe, comme celle de Gérard , percée d'un chas près de sa pointe et creusée sur sa convexité d'une rainure destinée à loger le lien. Heuermann prétend, lui, qu'avec une aiguille fortement courbée et fixée à angle sur son manche, il est possible de contourner l'os de manière à ramener les deux extrémités du fil par la même plaie. Après avoir pratiqué une seconde ouverture au-dessus de la côte , Leber s'en servait pour conduire un ruban qu'il faisait ressortir par la blessure , et dont il nouait ensuite les deux bouts sur une compresse, comme Gérard. A ce sujet, il employait une sonde plate et flexible que Steidèle a remplacée par une sonde d'argent courbée en S, à laquelle Bœstcher préfère à son tour, dit Sprengel, une sonde d'acier mousse et boutonnée. Enfin , au lieu de fixer le fil par un nœud, Beich conseille d'en passer les extrémités dans une canule de gomme élastique qu'on arrête en dehors de la poitrine; mais tous ces procédés sont inutiles, ainsi que la double plaque de Loltery, le jeton de Quesnay et la machine de Bellocq. La tente , étranglée dans son milieu par un fil très-fort, portée en travers jusque dans la plèvre et placée ensuite verticalement pour qu'en tirant sur elle il ne soit plus possible de l'entraîner, et qu'elle comprime l'artère en même temps que le bord des deux côtes voisines , ne mérite pas non plus les éloges que lui ont donnés Bilguer. Biehter , Desault et Sabattier. Thedcn soutient que pour arrêter l'hémorrhagie , il sufit de compléter la

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

division de l'artère, d'en renverser le bout postérieur en arrière et de tamponner la plaie. J'ajoute qu'on obtiendrait souvent la même chose sans le rebroussement du vaisseau, ainsi que l'a très-bien observé Hebeinstreit. On s'explique à peine comment Laeffler a pu proposer d'ouvrir l'espace intercostal un peu plus en arrière, en laissant la plèvre intacte , afin de couper l'artère en ce point, et d'y appliquer le tamponnement sans gêner en rien l'écoulement des matières épanchées par l'ouverture première. Rejetant tous ces moyens, Bell trouve plus commode de saisir avec un crochet le bout de l'organe blessé, et d'en faire immédiatement la ligature. Il en est qui ont eu le courage d'établir un point de compression sur la plaie du vaisseau pendant plusieurs jours, avec le doigt d'aides qui se relevaient alternativement. En un mot, il n'y a sorte de ressources inutiles ou inapplicables qu'on n'ait imaginées à cette occasion. Aucune, cependant, n'est resiée dans la pratique. En supposant qu'il fallût agir, on arrêterait facilement l'hémorrhagie, en poussant, à l'instar de Desault et de Zang, jusque dans la poitrine, le milieu d'une compresse fine. Après avoir rempli de charpie ou d'étoupes le fond de celte sorte de sac, pour en transformer en pelote la portion interne, il n'y aurait qu'à en fermer la portion externe et tirer dessus, de manière à comprimer de dedans en dehors jusqu'à ce que le sang eût cessé de couler. On fixerait d'ailleurs le petit appareil sans la moindre difficulté, en liant la portion libre du linge sur une seconde pelote de charpie, par exemple. Ce moyen, le seul auquel M. Larrey voulut donner son assentiment, si, par une raison quelconque, on ne jugeait pas convenable de s'en tenir à la réunion immédiate de la plaie, applicable à tous les cas , offrant l'avantage de se trouver partout , d'être à la portée de tout le monde, doit l'emporter sur tous les autres, et mérite incontestablement de leur être substitué.

Art. 5.

Paracenlhèse du péricarde.

L'idée d'ouvrir le péricarde rempli de sérosité, de pus ou de sang, a d'abord paru si hardie, que beaucoup de personnes la regardent encore comme téméraire et inapplicable. Les chirurgiens timides en ont été éloignés par la crainte de blesser le cœur. D'autres la rejettent, parce qu'elle provoquerait une inflammation , qui , à cause du lieu, entraînerait promptement la mort. La difficulté de reconnaître le mal avec certitude pendant la vie, et le danger de ne remédier qu'à un symptôme, est l'argument que les plus raisonnables ont invoqué centre elle. Aucun de ces divers motifs n'est cependant de nature à la faire proscrire d'une manière absolue. Avec les moyens explorateurs que la science possède aujourd'hui, le praticien instruit manquera rarement d'établir avec toute la précision désirable le diagnostic des épanchements du péricarde. Le cœur peut toujours être respecté. En vidant une membrane séreuse du liquide

morbide qui s'y est accumulé , on la débarrasse d'un corps étranger, et la ponction est, en ce sens , plus propre à diminuer qu'à faire naître l'inflammation. Avec l'opération, le malade court de grands risques, il est vrai, mais sans elle , il est voué à une mort prompte et certaine. Si la paracenlhèse ne guérit pas, elle peut, du moins , soulager momentanément. Seulement il est fâcheux que l'expérience ne fournisse presque aucune lumière, et d'en être encore réduit à des notions purement théoriques sur un sujet aussi grave. Senac, qu'on regarde à tort comme ayant proposé le premier la ponction du péricarde , n'en cite aucun exemple, et l'observation que lui attribue Sprengel , concerne un véritable hydrothorax. Van Swiéten et H. Welse, auxquels renvoie M. Rayer , s'expriment plus vaguement encore. Riolan , qui en parle comme d'une proposition vulgaire, ne dit pas non plus qu'on l'eût pratiquée de son temps. On sait que le prétendu péricarde que Desault crut ouvrir , n'était autre qu'un kyste accidentel. On ne voit pas que M. Skielderup ait rien donné de bien concluant à l'appui de ses conseils. II est évident aussi que la collection ouverte par M. Larrey avait son siège en dehors de l'enveloppe du cœur. Les trois observations rapportées par M. Romero, et dont M. Mérat a fait connaître la substance, sont trop incomplètes pour ne laisser aucun doute dans l'esprit. Celle que M. Jowet de Londres a publiée, comme un premier exemple de succès, en 1827, est également incapable de lever toutes les difficultés à ce sujet: mais, s'il reste encore à démontrer que la paracenlhèse du péricarde ait jamais été pratiquée sur l'homme vivant, on ne manque pas de faits qui prouvent, sans réplique, que la perforation de cette membrane n'entraine pas nécessairement la mort. La thèse de M. Sanson jeune en renferme plusieurs. M. Larrey en cite aussi quelques-uns, et j'en ai moi-même recueilli un des plus remarquables : Un charbonnier, qui vint mourir d'une pneumonie à l'hôpital de Perfectionnement en 1824, avait reçu, quelques années auparavant, un coup de couteau dans le coté gauche du thorax. A l'ouverture de son cadavre , nous trouvâmes une bride celluleuse très-ancienne, qui se portait obliquement de la paroi thoracique au médiastin , et se continuait avec le bord antérieur du poumon , qui adhérait, comme elle, à la face externe du péricarde. Le point de ce dernier organe, autour duquel s'étaient épanouies les brilles précédentes , était percé d'une ouverture ronde, à bords minces, et susceptible d'admettre le doigt. La région correspondante du cœur offrait une cicatrice facile à reconnaître, mais que nous ne pûmes pas suivre jusque dans le ventricule. La pièce fut montrée le lendemain à l'Académie par M. Bougon, et chacun put constater l'exactitude de ce que je viens d'avancer.

Manuel opératoire. Dans l'état naturel le péricarde est accessible par une infinité de points aux tentatives chirurgicales. En le distendant outre mesure , les épanchements le rendraient encore plus facile à atteindre.

EPAJNCHEMENTS.

Trépanation du sternum. Riolan avance, et d'autres avaient pensé avant lui, qu'on pourrait trépaner le sternum , à un pouce au-dessous du cartilage xyphoïde, pour opérer la ponction du kyste cardiaque. Ce conseil, reproduit comme une nouveauté , avec tous les détails nécessaires, par M. Skielderup, a trouvé quelques partisans parmi les modernes. Laennec, entre autres, l'adopte et cherche à en faire ressortir les avantages, qui sont d'éviter sûrement l'artère mammaire interne , de conduire Forcément sur la poche distendue, et de ne point ouvrir la plèvre. iSenao veut qu'on ouvre le cinquième ou le sixième espace intercostal , un peu à gauche du sternum, et que, porté parla, le tr ois-quarts soit enfoncé trùs-obliquement en bas et à droite jusque dans la collection à évacuer. Afin de ne pas blesser l'artère mammaire, Desault fit son incision plus en dehors, et ne pénétra dans le foyer morbide qu'après en avoir senti la fluctua-) tion avec le doigt. C'est aussi la conduite que vante M. Rotnero qui, au lieu d'un trois-quarts, comme Senac, ou du bistouri mousse de Desault, a préféré se servir de ciseaux pour diviser l'enveloppe du cœur, après en avoir soulevé un repli au moyen d'une pince. Enfin M. Larrey dit qu'il vaut mieux traverser, de bas en haut, l'espace qui sépare le bord gauche de l'appendice xyphoïde du cartilage de la dernière vraie côte; qu'on épargne ainsi la plèvre, sans faire courir aucun risque au péritoine, ni au diaphragme, ni à l'artère mammaire interne, et qu'on arrive sur le point le plus déclive du péricarde.

La trépanation du sternum est , sans contredit, le procédé le plus simple qu'on ait imaginé. L'os qu'elle divise est mou, superficiel, dépourvu tle vaisseaux à ses deux surfaces. Elle permet de voir et de loucher le péricarde avant de l'ouvrir, d'abandonner le dernier temps de l'opération, le seul dont on puisse s'effrayer, si le chirurgien s'est mépris sur le siège de l'hydropisie. Le liquide ne peut pas s'épancher dans la plèvre. Je ne lui vois d'autre inconvénient que celui d'occasioner une perte de substance qui rend difficile la réunion immédiate de la plaie, et qui met inévitablement l'intérieur du foyer en contact avec l'air atmosphérique. Mais ne vautil pas mieux laisser l'ouverture du péricarde béante, que de la fermer avant d'avoir tari la source du mal? L'action de l'air, en pareil 1 cas, n'est-elle pas plutôt à désirer qu'à craindre? 1 Le danger que court la plèvre, quelque précaution que l'on prenne pour l'éviter, et l'artère i mammaire interne, dans la méthode de Senac ' légèrement modifiée par Desault, MM. Romero et Jowet, ne permet certainement pas de la mettre ; en parallèle avec la méthode précédente. Le i procédé de M. Larrey, qui pourrait , à la rigueur, conduire au même but que la trépanation sternale, n'est pas d'une application aussi facile que parait le croire son inventeur, chez les sujets dont l'œdème, l'infiltration ou l'embonpoint naturel est assez prononcé pour que la peau ne touche pas immédiatement la face externe des »s ou des cartilages de la poitrine. En outre, le

rameau de l'artère mammaire qui vient croiser la face antérieure du prolongement ensiforme est parfois assez volumineux , pour que sa blessure, à peu près inévitable, fasse naître une hémorrhagie inquiétante. C'est donc à l'avis de Riolan, avis que partage aussi M. Boycr , qu'en définitive il me semble prudent de se ranger. La couronne de trépan devrait être appliquée sur la moitié gauche du sternum, immédiatement au-dessus de l'appendice xyphoïde, afin de tomber sur le point le plus large de l'écartement antérieur du médiastin. L'indicateur gauche porté au fond de la plaie, s'assurerait ensuite de la fluctuation, et servirait de conducteur au bistouri. Le péricarde une fois incisé , il conviendrait de tourner le malade sur le côté gauche, et, plus que jamais, de lui tenir la poitrine dans une position presque verticale, pour donner issue au liquide, qu'on laisserait écouler lentement. Le pansement se composerait d'une mèche de charpie conduite jusqu'à l'orifice du sac séreux, d'un plumasseau enduit de cérat, de quelques compresses, et d'un bandage de corps, pour maintenir le tout absolument comme dans l'opération de l'empyème.

Injection. L'idée de traiter l'hydropéricarde comme unhydrocèle, d'injecter un liquide irritant dans la membrane malade, pour en déterminer l'inflammation adhésive , n'a rien qui répugne à la -saine raison , et c'est à tort que quelques personnes ont fait un crime à M. Richerand de l'avoir émise. Si, outre l'évacuation du liquide, la ponction ne produit pas par ellemême cette adhésion, il est inutile de compter sur son succès, autrement que comme simple palliatif. La cure radicale de l'hydropéricarde sans oblitération du sac altéré, n'est pas plus possible que celle de l'hydrocèle. Si jamais on l'a obtenue, c'est que, sans le vouloir, le praticien a rempli le but proposé d'abord par M. Richerand, et depuis par Laennec. Le contact de l'air suffirait peut-être pour amener le degré d'inflammation nécessaire. Quand il n'y a pas de lésion organique , de l'eau tiède, ou quelque autre liquide peu irritant serait d'abord tenté. S'il s'agissait d'un épanchement de pus, les injections devraient être variées suivant les indications, comme à la suite de l'empyème. De toute manière, je voudrais que l'ouverture du péricarde fût large, et qu'on la maintint béante jusqu'à la fin. On aurait alors un traitement analogue à celui de l'hydrocèle par incision ou par excision , et l'épanchement qui suit naturellement l'injection de la tunique vaginale après la ponction , ne viendrait pas en compromettre le résultat. Toutefois, ce ne sont là que des suppositions. Avant de leur accorder quelque prix, d'en faire l'application à l'homme malade, on devrait, par des expériences sur les animaux vivants, déterminer jusqu'à quel point elles sont fondées. C'est un point de pratique, qui ne laisserait pas d'offrir de l'intérêt. La rareté des occasions qui permettaient d'en tirer parti, est la seule raison plausible qui me paraisse en diminuer l'importance.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC