ÉPANCHEMENTS, KYSTES

Art. 1er.

Paracen thèse.

La ponction du bas-ventre dans le cas d'hydropisie , est une des opérations les plus anciennes de la chirurgie. Des accidents, dont l'histoire offre une infinité d'exemples, ont dû en donner la première idée. Rien n'est plus fréquent, en effet, dans les annales de la science, que^ les observations d'ascite, guérie à la suite d'une blessure de l'abdomen. Un enfant, qui s'amusait à jouer armé d'un couteau, dans la cour d'un paysan ascitique, dit Guyon de la Nauche , fut précipité par ses petits camarades sur le malheureux hydropique, et lui ouvrit le ventre. Une grande quantité d'eau s'écoula par la plaie , si bien qu'au bout de quelques semaines, le malade se trouva radicalement guéri. Un autre ascitique, ne trouvant aucun chirurgien qui voulût lui faire la ponction, résolut de se la pratiquer lui-même. Défense ayant été faite de ne rien laisser à sa disposition qui pût lui permettre d'accomplir son projet , il imagina de briser le verre dont il se servait pour boire , d'en régulariser un morceau et de se l'enfoncer au-dessous du nombril. Une guérison complète fut le prix de sa témérité. Nul doute que les mêmes remarques n'aient fait naître les mêmes idées dès la plus haute antiquité , et que la paracenthôse abdominale ne soit aussi ancienne que la médecine.

Indications. Lorsque l'ascite est l'effet d'une affection incurable de quelque organe contenu dans le ventre, il est évident que la ponction n'en triomphera pas , qu'alors on ne doit y recourir que pour soulager momentanément le malade. Mais si l'hydropisie est, comme on dit essentielle, idiopatique, l'extraction du liquide épanché ne peut que favoriser l'action du traitement général , et concourir puissamment à rétablir la santé. Dans le premier cas , on ne doit opérer que le plus tard possible , que pour prévenir la suffocation. Dans le second, il y aurait probablement de l'avantage à suivre le conseil de Duverneay et de Bertrand , reproduit par M. Broussais, à livrer de bonne heure une issue au liquide épanché. Il est si rare de voir l'ascite se terminer heureusement, qu'après avoir inutilement essayé les moyens que l'expérience semble avoir le plus accrédités, la compression, par

exemple, que j'ai vu réussir une fois sur un garçon âgé de quatorze ans , à l'hôpital de Tours en 1818 , dont M. Godèle de Soissons vante aussi les avantages , dont on a reconnu les bons effets à l'Hôtel-D'ieu l'année dernière , et dont l'efficacité vient d'être mise hors de doute par M. Bricheteau , il est bien permis d'en appeler à l'opération, quelque faibles qu'en soient les chances heureuses.

Examen des procédés. Le fer rouge usité jadis, les caustiques avec lesquels on déterminait d'abord uneescharre qu'il fallait fendre ensuite pour arriver dans le péritoine , le selon imaginé par d'autres, ont depuis long-temps fait place à des procédés plus rationnels. La méthode de Paul d'Égineet de Guy de Chauliac , méthode que vante e'ncore Pigray, et qui consiste à diviser les téguments avec le bistouri entre le pubis et l'ombilic, puis à traverser l'aponévrose ou les muscles un peu plus haut, pour qu'il soit possible de fermer à volonté l'ouverture profonde en laissant glisser au-devant d'elle la peau préalablement relevée , est également abandonnée , ainsi que toutes celles qu'on exécutait avec l'instrument tranchant. Vaiguille de Thouvenot ou de Barbette, évidemment indiquée par Rhazès, l'instrument de Block ou de Girault, la canule troisquarts de Sanctorius , dont Camper veut faire remonter l'invention jusqu'à Hippocrate , modifiée diversement par d'autres auteurs encore, par J.-L. Petit surtout, qui en fit l'instrument trèsparfait que nous connaissons aujourd'hui sous le nom de trocart ou de trois-quarts , rendent la ponction abdominale si simple et si facile , que depuis un siècle, il n'est guère plus question du bistouri ou de la lancette que du cautère , quand il s'agit de pénétrer dans le péritoine d'un ascitique. Quelques chirurgiens modernes semblent cependant vouloir revenir à l'usage de l'incision. M. Physick , entre autres, prétend que l'opération est beaucoup moins douloureuse avec la lancette qu'avec le trois-quarts , et Dorsey dit qu'en Amérique ce dernier instrument ne tardera pas à tomber eu désuétude. Plus récemment, un chirurgien de Londres, M. Calaway, s'est efforcé de prouver que c'est à la lancette qu'il faut réellement accorder la préférence, dans la ponction du bas-ventre. Dirigée par l'indicateur gauche qui lui sert de point d'appui , on l'enfonce de la main droite sur la ligne blanche, au-dessous du pubis : on introduit aussitôt, par laplaie, une sonde de femme dans le péritoine, et l'opération n'a dès lors plus rien de particulier. Ce procédé , déjà proposé par Petit-

EPANCHEMENTS , KYSTES.

Radel , dans l'Encyclopédie méthodique , le même, au reste, que celui de Cœlius Aurelianus, pourrait être imité sans inconvénient; mais il est douteux qu'au fond il ait des avantages réels sur la méthode adoptée parmi nous. Si l'instrument tranchant rencontre quelques branches vasculaircs, il les divise immanquablement , et tous les organes qui se trouvent à sa portée subiront le même sort; tandis que le trois-quarts écarte, déplace plutôt qu'il ne tranche les organes mobiles qui se présentent audevant de lui. La plaie qui résulte de son pas- Gage se referme aussitôt qu'on la retire. Celle que fait la lancette; reste libre au contraire, et n'oppose aucun obstable à la sérosité qui tend à s'y engager. Le trois-quarts plat de Wilson, ou mi-plat. d'André, que, sur l'avis de B. Bell, plusieurs praticiens de la Grande-Bretagne préfèrent à l'instrument de Petit, parce que, disentils, il diffère à peine d'un instrument tranchant, est tout-à-fait indigne d'une semblable prédilection. Le trois-quarts brisé , ceux dont la pointe est conique, en langue de serpent, ou plus ou moins aplatie au lieu d'être triangulaire, et les cinquante autres formes qui ont été vantées, ne valent pas la peine d'être mentionnés. Celui qui a reçu l'assentiment des chirurgiens français ne laisse rien a désirer, et les modifications dont il a été l'objet depuis J.-L. Petit ne seraient propres qu'à le gâter.

Lieu d'élection. Tous les points du ventre ne sont pas également propres à la paracenthèse. Le fane gauche serait le plus favorable , quand la rate est saine, si l'épiploon , plus étendu de ce côté, n'apportait aucune difficulté à l'écoulement du liquide. A droite , on peut redouter la présence du foie. Trop près du ligament de Poufart , se trouve l'S iliaque du colon ou le cœcum. En arrière , est la dernière fausse-cote ou la crête de l'os innominé , et il serait facile d'atteindre le colon lombaire. La zona sus-ombilicale correspond à la portion transverse du gros intestin. Tout-à-fait en bas, sur la ligne médiane, on rencontre la vessie. Cependant il faut agir sur une partie déclive. La ligne blanche, préférée par les anciens, et même encore par la plupart des chirurgiens anglais, n'a pas d'avantage sous ce rapport : elle est loin de mettre aussi sûrement qu'on l'imagine à l'abri de toute hémorrhagie. Une grosse veine rampe parfois à sa face postérieure. M. S. Cooper mentionne un cas où plus d'une pinte de sang sortit par la plaie qu'il venait de faire dans ce lieu avec le bistouri. Chez la femme il existe entre la matrice et le rectum, dans le fond du bassin , un cul-de-sac où on arriverait très -facilement à travers la partie postérieure et supérieure du vagin. Ce point, le plus déclive de tous, serait aussi le plus convenable, peut-être, si le péritoine était toujours libre dans toute son étendue, si un changement de rapports quelconques de la vessie, de l'utérus ou des intestins n'exposait pas à perforer malgré soi quelques-uns de ces organes. On devrait donc ne le choisir et se conformer au précepte de Henckel , de Watson, de Bischop, de Nœthig, qu'après s'être assuré

par le toucher que la sérosité descend jusque dans l'excavation pelvienne, et qu'elle tend à déprimer le haut du vagin. En pénétrant par le rectum, au-dessus des vésicules séminales, comme le veulent quelques autres praticiens, il y aurait encore plus de danger de blesser la vessie. La crainte de voir ensuite les humidités stercorales passer dans le péritoine, suffira toujours pour faire rejeter cette voie, quoique par exception on puisse l'adopter chez certains sujets. Il n'est pas jusqu'à la vessie qu'on n'ait traversée de manière à vider le péritoine des ascitiques. 1M . Bérard en rapporte un exemple dans sa thèse. On crut à une ischuric. La sonde fut portée avec force par l'urèlhre. Plusieurs pintes <\e sérosité s'en échappèrent. Le malade mourut. L'ouverture de son corps prouva qu'il était ascitique, et que l'instrument était entré dans le ventre. Un chirurgien de Londres , M. Watson , a sérieusement proposé de pénétrer à dessein par celte voie, et, ce qui n'est pas moins surprenant, l'un de ses compatriotes , M. Buchanan dit l'avoir fait trois fois avec succès ; mais je ne pense pas que, parmi nous, un pareil précepte ait jamais besoin d'être gravement réfuté. Le scrotum qui convient le mieux, ainsi que lu prouvent les observations de Ledran et de Morand, quand, en même temps que l'ascite, il existe une hydrocèle congénitale, ne peut servir que dans cette circonstance. S'il se rencontre une région des parois abdominales plus amincies que les autres , au point de n'être plus formée que par la peau , et d'avoir acquis une sorte de transparence , c'est à elle qu'on s'adresse , quelque peu favorable qu'elle soit d'ailleurs. Le nombril, qui offre souvent cette particularité, et que recommandent Lanfranc et les deux Fabrice , est le point que M. Ollivier, fondé sur une observation qui lui est propre, et sur une autre qui appartient à M. Bigot d'Angers, propose de perforer chez les femmes enceintes. M. Scarpa et, après lui, M. Cruch , veulent, au contraire , que pendant la grossesse , la ponction soit pratiquée dans l'hypocondre gauche, c'est-à-dire un peu audessous de la troisième fausse-côte. J'ai eu recours plusieurs fois à la paracenthèse sur des femmes en état de gestation, trois fois, entre autres, dans le cours d'une même grossesse; et toute l'étendue du flanc gauche, tous les points de ce côté où le trois-quarts est ordinairement porté, m'ont paru séparés de la matrice par un intervalle assez considérable pour ne pas laisser une grande importance aux préceptes de M M. Ollivier et Scarpa. Un peu en dehors de la ligne blanche, comme on le faisait autrefois d'après l'avis de Celse, l'artère épigastrique court quelques risques. Le milieu de l'espace qui sépare le bord des côtes de la crête iliaque , indiqué par Sabatticr, aurait l'inconvénient d'être trop rapproché de la poitrine, lorsque la rate et le foie sont le siège de quelque engorgement , de sorte que, règle générale, le milieu de la ligne qui s'étend de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure, est encore ce qu'il y a de mieux. Là l'instrument ne peut toucher ni à la vessie, ni à la matrice , à moins qu'elle ne fût très-développée ,

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

ni à l'artère épigastrique qui reste en dedans , ni à l'artère iliaque antérieure qui est en dehors, ni au colon qui se trouve en arrière et en bas. Cet endroit, que la majeure partie des opérateurs ont prescrit de choisir depuis que Palfin en a donné l'idée, est donc le véritable lieu d'élection, et chacun des autres, le lieu de nécessité. Dans l'ascite ordinaire, la blessure des intestins ou de leurs artères est à peu près impossible. La sérosité les refoule naturellement vers le diaphragme ou sur le côté du rachis. Quand même ils resteraient libres et flottants, le mésentère n'est pas assez long pour que le trois-quarts puisse les atteindre. Mais si des adhérences en fixaient une anse aux parois de l'abdomen, nul doute que l'instrument ne pût les ouvrir et donner issue aux matières fécales, comme on en rapporte des exemples. Vht/dropisie enkystée, qu'elle ait son siège dans un ovaire, dans la cavité des épiploons, dans une portion du péritoine limitée par des adhérences, ou dans un sac accidentel particulier, exposerait encore au même accident. Entourée de parois plus épaisses, elle force le plus souvent à pénétrer davantage avant d'arriver dans le foyer, et exige par conséquent qu'on la distingue , s'il est possible, avant de commencer l'opération.

Position du malade. Personne ne conseille actuellement de faire tenir le malade debout pendant qu'on l'opère. La position assise ne lui convient non plus que dans quelques circonstances particulières. C'est sur le côté, très- près du bord de son lit, qu'il doit se placer. Pendant que le liquide s'écoule, un aide situé du côté opposé, comprime modérément, avec ses deux mains largement étalées , les parois du ventre. Sans cette précaution, que négligeaient les anciens , les viscères et les gros troncs vasculaires, soustraits lout-à-coup à la pression dont ils ont contracté l'habitude, occasioneraient des syncopes, des lipothymies, des convulsions, qu'il importe d'éviter. L'espèce de bandage ou de corset, imaginé par Monro pour remplacer les mains de l'aide et servir d'appareil après l'opération, fort ingénieux du reste, ne remplissant qu'imparfaitement le but, ne mérite pas la préférence que certaines personnes lui accordent. L'appliquer d'avance, le resserrer par degrés à mesure que le ventre se vide , maintenir vis-àvis du lieu convenable le trou qu'il olfre sur le côté pour le passage du trois-quarts, garnir ensuite les excavations qu'il pourrait laisser vers les fosses iliaques, etc., sont choses trop minutieuses pour que les chirurgiens s'y astreignent sans nécessité. Le drap, passé autour du ventre et dont les deux extrémités sont tirées graduellement par deux aides, pendant que l'eau s'écoule, comme le recommande M. S. Cooper , serait encore bien plus impropre. Si l'épanchement a son siège dans le péritoine, il est possible que l'épiploon, une anse intestinale, un flocon d'albumine, une hydatide , viennent se présenter à l'extrémité de la canule et la fermer avant l'extraction complète de la sérosité. Un stylet, une lige mousse quelconque portée au travers de l'instrument, suffit toujours pour

éloigner ces obstacles et redonner à la voie que parcourt le liquide toute sa liberté primitive. Les kystes séreux ne contenant presque jamais que de la sérosité limpide, sont généralement à l'abri de ce genre d'inconvénient; mais l'hydropisie de l'ovaire, que forme à peu près constamment une matière huileuse ou gélatineuse, plus ou moins épaisse, rarement très-fluide, le présente quelquefois, réclame du moins l'emploi d'une canule un peu large.

Extraction du liquide. Beaucoup d'auteurs ont pensé qu'il ne fallait pas enlever en une seule fois tout l'épanchement, qu'il valait mieux ne le tarir que par degrés. C'est dans celte intention que Paul d'Egine, Guy <le Chauliac , etc., évitaient de percer la peau et le péritoine au même niveau; que du temps d'Hippocrate on mettait déjà dans la plaie une petite canule, mille fois modifiée depuis, et dont on se servait en quelque sorte comme d'un robinet, en la bouchant ou la débouchant à volonté ; que d'autres ne tirent d'abord qu'une certaine quantité du fluide morbide, pour revenir ensuite successivement à la même opération un plus ou moins grand nombre de fois; et qu'après avoir ouvert le ventre avec une lancette, on a proposé de laisser la matière sortir d'elle-même avec lenteur et insensiblement. Mais l'expérience n'ayant rien appris de bien posilif sur la valeur d'une pareille conduite, il semble plus raisonnable fie n'abandonner dans le ventre que ce qui ne peut pas en être extrait. L'épuisement et les syncopes , que les anciens espéraient prévenir en se comportant ainsi , sont encore plus sûrement empêchés par un bandage convenablement appliqué, et les malades ne seraient qu'à demi satisfaits, si leur ventre n'était vidé qu'en partie lorsqu'ils se sont soumis à la ponction.

Pansement. Le bandage compressif après la ponction n'a pas seulement pour avantage de soutenir les viscères , c'est encore un moyen puissant de déterminer la guérison définitive. Les faits authentiques qui viennent à l'appui de cette assertion , sont maintenant en assez grand nombre pour engager à les multiplier de plus en plus. Au printemps dernier, je fus prié par M. le docteur Rousseau , médecin aux Batignolles, de faire la ponction chez un enfant âgé de cinq ans, et affecté d'ascite depuis huit mois. Nous lui retirâmes six livres d'eau limpide de l'abdomen. Nulle altération des viscères ne put être reconnue à travers les parois du ventre. Une compression exacte et modérée fut immédiatement établie. L'épanchement ne s'est pas reproduit, et le petit malade n'a pas tardé à retrouver son ancienne santé. La manière d'effectuer la compression, en pareil cas, doit être abandonnée au génie de l'opérateur. Qu'on la fasse avec une bande de flanelle, comme le veut M. S. Cooper, d'après Bell; avec le bandage de Monro; avec une sorte de losange terminé en scapulaire supérieurement, par des sous-cuisses inférieurement, et de manière à pouvoir être serré convenablement en travers; ou bien, tout simplement avec un bandage de corps et des compresses ou d'autres serviettes diversement repliées sur l'hy-

EPANCHEMENTS, KYSTES.

pogaslre et les flancs; pourvu qu'elle soit exacte et régulière , peu importe le reste.

Injections. Quelques personnes pensent que la cure radicale de l'ascile pourrait être obtenue par une autre méthode, après la ponction. Partant de ce qui arrive dans l'hydroeèle, elles ont imaginé de pousser dans le péritoine des liquides irritants pour en produire l'inflammation adhésive. lirenner, qui parait en avoir eu le premier l'idée, et qui ne voulait que fortifier les viscères , proposait un mélange d'eau-de-vie camphrée , d'aloés et de myrrhe. Warrick en fit l'essai avec les eaux de Bristol , et guérit son malade. Répétées avec du rin roug ■ et de Veau do goudron. elles n'eurent pas le même succès. Les deux femmes moururent. Après avoir mis à l'épreuve le procédé de Haies qui voidait qu'une canule fût placée de chaque côté du ventre , afin que le liquide pût s'écouler par l'une à mesure qu'on le fait pénétrer par l'autre , Warrick finit par donner la prééminence aux eaux de Bristol et à la ponction simple, Bien que conseillées depuis pas Heucrmann , Bossu et quelques autres, les injections dans l'ascite étaient entièrement proscrites, lorsque, il y a quelques années, les Annales de M. Broussais invoquèrent en leur faveur deux cas de réussite obtenue à l'aide de la vapeur du vin. Enhardi par ces exemples , M. Lhomme osa tenter le même moyen sur un adulte qui avait déjà subi plusieurs fois la ponction. Le résultat dépassa ses espérances. Son malade , comme celui de M. Gober t, continue de se bien porter. Une question aussi grave réclame des faits plus concluants avant de pouvoir être résolue. Rien ne prouve que M. Lhomme ait véritablement fait passer de la tapeur de rin dans le ventre. Il en a , dit-il , rempli une seringue; mais les linges mouillés d'eau froide, dont il a cru devoir envelopper la canule qu'elle était obligée de traverser, ont nécessairement dû la condenser aussitôt; en sorte que c'est très-probablement de l'air, non du vin, qu'il a poussé dans la cavité abdominale. Les observations de Heuermann, de Litre, de Garcngeot, de Bossu, ne paraissent concerner que des hydropisies enkystées, et celles de Warrick ou Warren, sont trop incomplètes pour mériter une grande confiance. Cependant il n'est pas invraisemblable qu'on parvienne à tirer un jour de ces essais, une donnée pratique importante. Des raisons fondées sur plusieurs faits me portent à penser que la guérison de l'ascite n'a lieu que par suite d'adhérence du péritoine pariétal avec les viscères abdominaux. Les coliques que ressentent habituellement ceux qui ont échappé à cette maladie, la gêne qu'ils éprouvent dans leurs fonctions digestives, en seraient la preuve. Un homme âgé d'environ cinquante ans, guéri d'une ascite quatorze ans auparavant, mort d'une pneumonie à l'hôpital de Tours, en 1817; une jeune fille, âgée de dix-neuf ans , traitée avec succès à quatorze ans d'une hydropisie semblable, à l'hôpital des Enfants de Paris, et qui succomba aux suites d'une lésion cérébrale en 1824, à l'hôpital de Perfectionnement, avaient tous les intestins collés ensemble et aux parois du ventre

par des lamelles et des filaments cclluleux innombrables. Cela étant, reste à savoir si la prudence et l'humanité permettent de tenter ici les procédés de la nature. Dans le but d'éclaircir ce fait, M. Bretonneau fit quelques expériences, en 1819, sur des chiens. Nous leur injectâmes de l'eau pure, d'abord, de l'eau avec de l'eaude-vie , puis de l'eau fortement chargée de muriate de soude, dans le péritoine; mais nulle inflammation ne put être produite chez ces animaux, et toutes les matières d'injection furent absorbées au bout de quelques jours. Un malade, dont l'étal ne laissait aucun espoir de succès à l'emploi des moyens connus, et qui était menacé d'une mort prochaine , fut soumis à la même épreuve. Il succomba, mais aux progrès de son hydropisie , et parce qu'une partie du liquide qui s'était épanchée dans l'épaisseur des parois du ventre, y fit naître un érysipèle gangreneux. M. J.Cloquet m'a parlé plusieurs fois d'un sujet chez lequel l'injection vineuse ou alcoholique d'un hydrocèle congcniale était passée contre son gré dans l'abdomen, et qui, après quelques symptômes inquiétants, n'en a pas moins fini par se rétablir. Sans vouloir tirer de ces divers essais des conséquences qu'ils ne comportent pas, je les crois^pourtaut dignes de fixer l'attention. Ils tendent à prouver, du moins, que les injections du péritoine ne sont peut-être pas aussi redoutables qu'on se l'imagine généralement, et qu'avant de les rejeter d'une manière absolue, il serait bon d'en faire l'objet d'expériences variées, d'un examen impartial et approfondi. La question vient d'ailleurs d'être présentée sous un nouveau point de vue par M. J.-V. Roosbroeck de Louvain , qui, ayant été frappé de la propriété éminemment diurétique et sudorifique du gaz oxidule d'azote , s'est avisé de l'injecter dans le ventre des hydropiques après la ponction. Trois malades, un homme et deux femmes, soumis par lui à ce traitement, en ont retiré de tels avantages , que M. Broussais n'a pas craint de l'essayer à son tour, mais sur un sujet dont l'état était tellement désespéré , qu'on a dû être surpris de le voir survivre encore huit jours. L'auteur met deux gros de nitrate d'ammoniaque dans une fiole de verre, à laquelle il adapte une vessie à robinet; Iule l'appareil, et le place sur la flamme d'une lampe à alcohol ; laisse la vessie se remplir de gaz par la décomposition du sel;délute, et attend que le tout soit refroidi; place l'extrémité du robinet dans l'ouverture de la canule du trois-quarls, et procède aussitôt à l'injection. S'il ne s'est glissé aucune erreur dans la relation de M. V. Roosbroeck, nul doute que les praticiens ne doivent s'empresser de répéter ses tentatives.

Sac de baudruche. Une vessie de baudruche , comme il eu applique à la cure radicale des hernies, proposée par M. Belmas, portée vide, puis soufflée ou remplie d'un liquide approprié dans le péritoine ou la cavité du kyste, et maintenue au-dehors par son extrémité, aurait-elle, comme le présume cet auteur, l'avantage de graduer l'irritation à volonté et de la faire cesser même, s'il le fallait , en permettant de retirer le corps

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

étranger qui l'aurait produite? Je n'ose l'espérer. En supposant que rien de tout cela ne soit fait, et que l'épanchement reparaisse, on pratique de nouveau la ponction, autant de fois qu'elle devient nécessaire, en se conformant d'ailleurs aux règles établies plus haut. Il est des sujets dont on prolonge ainsi la vie de plusieurs années, et chez lesquels on est forcé d'y avoir recours tous les deux ou trois mois. L'hydropisie de l'ovaire, maladie purement locale dans le plus grand nombre des cas, est celle qui supporte le mieux ces opérations multipliées. L'hydropisie partielle ou enkystée a pu s'en accommoder aussi, sans doute, dans certaines circonstances, mais il est douteux que l'ascite générale puisse être rangée dans la même catégorie, puisse rester aussi longtemps sans devenir funeste, après avoir été soumise à la paracenlhèse. Ainsi, quand on affirme que la ponction a été pratiquée neuf fois sur la même femme par Saviard, onze fois par Litre, vingt-neuf fois par Grew, cinquante-sept fois par Cheselden , quarante-sept fois par Laub , quatre-vingt-six fois , dans l'espace de vingt-six ans, par Martineau , cinquante-deux fois par Schmucker, soixante-cinq fois par Méad , cent fois par Callisen , et même six cent cinquantecinq fois par Bezard , et que le terme fatal de cette maladie en a été reculé, il est presque certain qu'il s'agissait d'hydropisie de l'ovaire, et non d'ascite proprement dite.

Manuel opératoire . L'appareil se compose d'un trois-quarts , de volume convenable, armé de sa canule et graissé de céiat; d'un baquet ou d'un grand vase quelconque, propre à recevoir le liquide ; d'un vase plus petit et peu profond , qu'on puisse tenir tout près du ventre, si la sérosité ne coule pas avec assez de force pour le rendre inutile; d'un morceau de sparadrap; de diverses compresses, pliées en plusieurs doubles; d'une serviette en écusson ; d'une autre serviette, pliée en trois, garnie de sous-cuisses et de son scapulaire. Un, aide reste près de la tête, un autre vers les pieds et du côté sur lequel on a couché le malade, afin de lui soutenir la poitrine et la racine des cuisses. Un troisième, situé du côté opposé, et même sur le corps du lit, s'il craint de trop se fatiguer autrement, se tient prêt à placer ses mains à plat sur toute la surface du ventre, pour le comprimer doucement, à mesure que le liquide s'en échappe. Le chirurgien saisit le trois-quarts, l'enfonce avec la main droite, à travers la paroi abdominale, dont la main gauche a dû tendre les téguments. Poussé d'une manière brusque et subite, l'instrument fait à peine soutfrir le malade. Plusieurs auteurs , craignant qu'il n'aille trop profondément , et n'atteigne quelques viscères, aiment cependant mieux le faire pénétrer avec lenteur , en le roulant sur son axe, et prétendent mettre ainsi les artères encore plus sûrement à l'abri de toute blessure. De telles raisons n'ont aucun fondement. Les organes du bas-ventre sont, comme je l'ai dit déjà, trop éloignés de ses parois dans l'ascite, pour que le trois-quarts puisse les toucher, fût-il enfoncé jusqu'au manche. Prendre un point d'appui, avec les deux derniers doigts, sur la

peau , pendant qu'on la perce , n'est pasbeaucoup plus nécessaire. Tant de précautions d'ailleurs, ne sont propres qu'à rendre l'opération plus méticuleuse et plus longue. L'indicateur, alongé sur la tige du trois-quarts, pendant que la paume de la main en renferme solidement le manche, n'en laisse à découvert que ce qu'on veut, que ce qu'il en faut pour arriver au foyer du liquide, et suffit à la sûreté des viscères. Si les parois du ventre ou du kyste offraient, un, deux, trois pouces, assez d'épaisseur enfin pour embarrasser, comme Saviard dit en a voir observé un exemple; si elles étaient assez flasques pour fléchir sous la pression, on emploierait un autre instrument, et c'est alors que le bistouri ou la lancette pourrait être préféré avec quelque avantage. Le défaut de résistance annonce qu'on est entré dans le péritoine. La canule qui doit rester en place, le pavillon dirigé en bas, est retenue parle pouce et l'indicateur gauches, pendant qu'on en relire le trois-quarts. Le liquide s'échappe aussitôt avec plus ou moins de force et par un jet dès lors facile à conduire, dans le 6eau destiné à cet usage. Le stylet boutonné , la sonde de poitrine , etc. , ne servent que dans le cas où quelque corps étranger viendrait à boucher la canule. Toute l'eau extraite, l'opérateur retire le tube conducteur, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation, et soutient en même temps , avec les deux premiers doigts de l'autre main, le pourtour du trou qu'il a pratiqué , afin d'empêcher la peau d'être tiraillée ; applique sur ce point l'emplâtre, les compresses; garnit ainsi tout le devant de l'abdomen et les flancs, place le bandage de corps, et remet immédiatement le malade au milieu de son lit , dans la position qui lui est la moins fatigante.

.r^cG'tcfcttls.L'hémorrhagieproduitepar la ponction , quoique rare , est néanmoins l'inconvénient qui aie plus occupé les praticiens. M. C. Smilh en a rassemblé dix exemples. On y remédie facilement, quand elle dépend d'une blessure de l'artère épigastrique ou de quelque autre vaisseau des parois du ventre. Il existe pour cela divers moyens. L'un d'eux, usité dans le dernier siècle, conseillé par Petit-Radel , et que M. Cruveilher a récemment employé avec succès, consiste à comprendre tout le trajet du trois-quarts dans un large repli des parties molles, à le comprimer, en le froissant même un peu avec le pouce et l'indicateur jusqu'à ce que le sang cesse de couler. Une petite cheville de cire, une extrémité fie bougie rat de cave, taillée en fausset, comme Bellocq l'a imaginé, ou mieux encore un morceau de bougie en gomme élastique ou emplastique, telle qu'on s'en sert pour l'urèthre poussé dans la plaie de manière à la remplir exactement, est une ressource qui parait ne rien laissera désirer sous ce rapport. Je ne sais pourtant si un morceau d'épongé préparée ne serait pas encore meilleure. En l'imbibant de liquide au fond de la blessure, cette substance exercerait évidemment une compression excentrique des plus avantageuses ; mais elle aurait aussi l'inconvénient de pouvoir être brisée , lorsqu'il devient utile de la retirer. Si, au lieu de s'échap-

EPANCIIEMENTS, KYSTES.

per au-dehors, le sang s'accumulait à l'intérieur, il serait difficile de s'en apercevoir avant la mort. D'ailleurs, en supposant le contraire, le chirurgien n'en serait guère plus avancé. Que faire en pareil cas? où aller chercher le vaisseau profond qui fournit l'hémorrhagie? Il ne faudrait pas , du reste , s'en laisser imposer par les apparences. On observe parfois, à la surface des membranes séreuses , une exhalation sanguine assez abondante pour donner à l'eau d'un hydropique la couleur noire du sang veineux; de façon qu'au premier coup d'oeil, on pourrait croire que c'est du sang , au lieu de sérosité , qui s'écoule par la plaie qu'on a faite. Un bel exemple s'en est offert chez un adulte affecté d'hydrothorax, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Rayer, pendant que je faisais le service chirurgical de cet établissement, et nul doute que les mêmes phénomènes ne puissent s'observer dans le péritoine. L'hémorrhagie à la suite d'une ponction sur la ligne médiane, mentionné par M. S. Cooper , pourrait bien appartenir à ce genre. En supposant que celle qui fut observée à la Charité, en 1824, ne se rapporte pas à la blessure pure et simple de l'artère épigastrique , elle s'expliquerait également ainsi , bien mieux que par la lésion prétendue d'un vaisseau mésentérique. M. Piedagnel rapporte cependant l'exemple d'un épanchemenl abondant, produit par la piqûre d'une artère épiploïque.

Art. 2.

Tumeurs humorales du foie.

Les abcès, les kystes hydatifères, l'hydropisie enkystée du foie, ont été long-temps, et sont encore regardés par beaucoup de personnes , comme au-dessus de toutes ressources chirurgicales. La difficulté de les reconnaître avec certitude pendant la vie, la crainte de produire un épanchement dans le péritoine, et de l'action de l'air sur les parois du foyer en ont généralement fait rejeter l'ouverture artificielle. On cite cependant des exemples de guérison obtenue au moyen de la ponction, avec le trois-quarts, ou bien avec la potasse caustique. D'un autre côté, l'incision ayant été l'objet de recherches spéciales dans ces derniers temps, et M. Récamier étant parvenu à des résultats fort heureux, en combinant ces divers moyens, j'ai pensé devoir en traiter ici dans un article à part. La ponction seule serait insuffisante lorsque le kyste renferme autre chose que de la sérosité limpide. De plus, elle donnerait lieu à l'épanchement d'une certaine quantité du liquide dans le ventre, si des adhérences protectrices avaient manqué de s'établir autour du point qu'elle traverse. L'emploi du bistouri rendrait ce dernier accident bien plus à craindre encore : il ne peut convenir que dans les cas où le diagnostic ne laisse aucun doute sur la nature et les rapports anatomiques du kyste. Les caustiques, agissant avec trop de lenteur, exposent, dit-on, à la péritonite générale, par suite de l'inflammation locale qui résulte de leur application. Dans le procédé de M. Récamier , de la potasse est d'abord appliquée sur plusieurs points très-rapprochés de la saillie morbide , afin que ,

par leur réunion, lis fassent naître une large escharre, qu'on fend au bout de quelques jours avec l'instrument tranchant. On porte alors au fond de la plaie une nouvelle dose de caustique qui doit agir bien plus en profondeur qu'en largeur. Répétée ainsi successivement, la cautérisation détermine sûrement l'adhésion du péritoine hépatique avec h; péritoine des parois abdominales, et met à même d'enfoncer soit le trocart, soit le bistouri dans le kyste, dès que le doigt en sent distinctement la fluctuation au-dessous de l'escharre divisée. Après avoir extrait tout le liquide, M. Récamier le remplace par des injections médicamenteuses qu'il renouvelle chaque joui', et qu'il relient dans la cavité morbide d'un pansement à l'autre, en fermant la plaie avec un bourdonnet de charpie ou d'épongé. Par ce moyen, l'action de l'air est prévenue, le pus, délayé en même temps que produit, ne peut stagner ni passer à l'état putride dans l'intérieur du foyer, et le sac, revenant peu à peu sur luimême , finit par transformer le tout en une simple fistule qui ne larde pas, en général, à se cicatriser à son tour. Est-il besoin d'ajouter que le même traitement est applicable aux tumeurs de la vésicule biliaire, aussitôt qu'elles se trouvent dans les conditions établies et si bien décrites par J.-L. Petit? Pour éclairer le diagnostic dans toutes les affections dont il vient d'être question, on est souvent obligé de faire une ponction explorative avec un très-petit trocart ou une aiguille à cataracte , comme quand il s'agit de distinguer sûrement un anévrysme d'un abcès, par exemple. M. Récamier fait remarquer avec raison , que , dans ce cas , l'instrument doit être très-fin et retiré brusquement des tissus. Sans cela, il ferait une plaie que le liquide pourrait traverser de manière à s'épancher dans l'abdomen ou dans les couches organiques environnantes. C'est à l'aide de ces précautions réunies que des succès assez nombreux , et au-dessus de toute attente , ont eu lieu à l'Hôtel-Dieu de Paris, depuis un certain nombre d'années.

Une autre manière d'ouvrir les foyers morbides du foie ou de l'abdomen , proposée en 1827 par M. Graves de Dublin , mérite de trouver place à côté de la précédente. Ce chirurgien n'emploie que le bistouri. Après avoir incisé largement tous les tissus jusqu'à une ou deux lignes delà collection, il s'arrête, remplit la plaie de charpie, et attend que, dans un accès de toux, etc., la tumeur vienne s'ouvrir d'ellemême au fond de la solution. M. Régin a proposé depuis , pour toutes les collections purulentes abdominales, d'aller ainsi couche par couche jusqu'au péritoine, de s'en tenir là s'il n'y a pas d'adhérence, et de pénétrer jusqu'au kyste dans le cas contraire. Si la tumeur était encore libre , la plaie du péritoine , qu'elle tend aussitôt à remplir, s'agglutine prompteraent avec sa face antérieure, et trois ou quatre jours après, il est permis d'y enfoncer l'instrument sans avoir à redouter aucun épanchement dans le ventre. Des faits assez concluants ont été rapportés en Angleterre et en France en faveur de cette méthode ingénieuse.

Art. 5.

Kystes et tumeurs de l'intérieur du las-vetilre.

L'ovaire est souvent le siège d'une dégénérescence que les auteurs de tous les temps ont signalée , mais dont on n'a guère songé à débarrasser les malades avec l'instrument tranchant que depuis un siècle. Le Dran , Housson, Garengeot, ■rivaient déjà remarqué que la ponction n'en triomphe presque jamais, tandis qu'on les guérit quelquefois en incisant largement le kyste. Morandavancemêmequel'exiirpaliondel'organe malade devrait être pratiquée dès le principe pour en arrêter le développement. Des observations communiquées par Delaporte, Lieutaud, turent invoquées à l'appui de cette opération, dont Thumin donne déjà le procédé, et que deux médecins anglais, Power et Darwin, ne tardèrent pas à défendre avec chaleur ; mais, malgré les efforts de M. d'Ischier, le succès obtenu par Laumonier, la guérison de madame de Choiseul , et les trois exemples qu'en rapporte Kapser , l'idée de Morand n'en était pas moins restée sans application pratique, lorsque M. Lizars entreprit d'appeler sur elle l'attention , en 1 825 , pendant que, de leur côté, MM. Mac-Dowell, Nathan et Alban, Smilh, la mettaient à l'épreuve en Amérique, et que MM. Dielîenbach, Chrysmer et Martini cherchaient à la faire adopter en Allemagne. Aujourd'hui, il en existe d'assez nombreux essais pour qu'on puisse apprécier l'extirpation des ovaires à sa juste valeur. Laissant de coté l'opération autrefois pratiquée par Lemmaa, celle qu'a publiée M. Lafflize de Nantes, une autre qui appartient à M. Delpech de Montpellier , je me bornerai à l'énumération des plus importantes, de celles qui ont été relatées depuis dix à vingt ans dans les recueils scientifiques. La tumeur, enlevée par M. Mac-Dowell sur la dame Crawford en 1809, pesait quinze livres; la guérison eut lieu le trente-cinquième jour. Chez un autre malade, M. Mac-Dowell trouvant les deux ovaires affectés, en fit l'incision; beaucoup de sang s'épancha dans le ventre, et l'opération n'en eut pas moins un plein succès. Une négresse fut débarrassée par lui , en 181 G, d'un ovaire qui pesait six livres, et guérit également bien. Deux autres femmes qu'il traita de la même manière n'ont pas été aussi heureuses; l'une est restée mal portante, l'autre a succombé. M. Dzondi de Halle a réussi une fois au moyen de l'incision, de l'usage des tentes, puis de l'extirpation du kyste mortifié. L'extirpation pure et simple, pratiquée en 1821 par M. Smith, ne fut suivie d'aucun accident. La tumeur enlevée par M. Lizars, le 27 février 1825, était aussi volumineuse qu'un utérus à terme. 11 fallut prolonger la plaie du ventre depuis l'appendice xyphoïde jusqu'au pubis. L'autre ovaire était également affecté, et cependant la malade, âgée de trente-six ans, finit par se rétablir. Le docteur Chrysmer, appelé près d'une femme âgée de trente-huit ans, n'eut qu'à se louer d'avoir pris le parti de l'opération : au bout de six semaines, la malade fut en état de retourner chez elle. Le fi mai 1822, M. A. Smith opé-

rant une jeune dame, fit l'extraction du kyste après en avoir ôté six pintes de liquide , et l'avoir étranglé à sa base au moyen d'une forte ligature qui tomba un mois et demi plus tard. En 1824, cette dame jouissait encore de la plus parfaite santé. A ces faits d'extirpation réelle suivie de succès, on doit en ajouter d'autres où la tumeur n'a pas été enlevée en totalité , où l'opération n'a pas été terminée comme on se l'était proposé avant de commencer. C'est ainsi, par exemple, que le docteur Lizars trouvant une simple masse adhérente au-devant de la symphyse sacro-iliaque, au lieu d'un énorme kyste , comme il l'avait d'abord supposé, crut devoir s'en tenir au premier temps de l'opération, à l'incision des parois abdominales : refermant sur-le-champ la plaie , il eut assez de bonheur pour sauver sa malade. M. Grenville voyant, dans un autre cas, que le kyste ne serait que difficilement séparé des parties environnantes, se contenta de l'inciser largement et de le vider avec soin. Cette conduite lui valut un succès complet. Effrayé par le volume de la base de la tumeur et des vaisseaux qu'elle contenait, voyant en outre qu'il ne sortait que du sang par une ponction faite dans son centre, M. Dieffenbach n'osa pas l'enlever, réunit immédiatement la plaie, et la malade s'est également rétablie. M. Galenzowski de Wilna , reconnaissant aussi que la tumeur était trop adhérente pour être enlevée, la vida par une large ouverture , en déchira les diverses cellules, traversa d'un fil sa paroi profonde, l'attira vers la plaie du ventre pour prévenir tout épanchement dans le péritoine, referma le mieux qu'il put la division des parois abdominales, et obtint par cette conduite une guérison entière dans l'espace de quelques semaines. D'autres essais ont été moins heureux.

Une femme âgé de quarante ans, opérée le 20 septembre 1822, par M. Dowell, mourut le 24 au matin. M. A. Smith, arrêté par les adhérences intimes et très-étendues d'une tumeur de l'ovaire, chez une malade qui s'était fait ellemême la ponction plus de quatre-vingts fois, s'en tint à l'incision des parois du ventre , et n'osa; pas terminer son opération. Il eut cependant la douleur de voir cette dame succomber le quarante-deuxième jour. La malade opérée par M. Lizars, le 22 mars 1825, mourut le surlendemain. Celle qu'opérèrent MM. Hopfer et Chrysmer, n'a survécu que trente-six heures. Uneautre opérée par M. Chrysmer seul , ne fut pas plus heureuse. Enfin, la jeune fille dont M. Martini a donné l'observation, mourut aussi au bout de trente-six heures. Quoique dangereuse , l'extirpation de l'ovaire n'en constitue donc pas moins une ressource à examiner. L'ovaire n'est pas tellement indispensable au maintien de la vie, que la femme ne puisse en être privée sans trop de danger. Les châtreurs de bestiaux , qui parcourent les campagnes en exerçant leur profession , les enlèvent sans la moindre crainte, dès les premières semaines, à toutes les femelles des cochons de lait, et je puis affirmer qu'entre leurs mains, cette opération n'est presque jamais suivie d'accidents

HERNIES

Diémerbrocck rapporte, d'après Athénée, qu'Adramètes, et , d'après Suidas, que Gygès roi de Lydie, traitaient ainsi les femmes dans leur royaume. Alexander-al>-Alexandro en dit autant des Créophagcs et des Égyptiens. Wierus raeonle qu'un châtreur soupçonnant la vertu de sa tille, lui ouvrit le ventre, attira la matrice au-dehors , pour faire l'excision de ses deux ovaires, et que cette opération barbare eut un plein succès. Franckenau, Pott, Lassus, M. Dcneux, citent chacun un exemple d'extirpation de l'ovaire, qui n'a point empêché les femmes de se bien porter ensuite. Au demeurant, l'opération n'est par elle-même ni délicate ni difficile. Les occasions de la pratiquer ne sont que trop fréquentes. Les maladies qui la réclament, abandonnées aux ressources de l'organisme, entraînent presque constamment la mort. Mais aussi, pour qu'elle offre des chances de succès, il faut que la tumeur soit mobile, n'adhère pas aux intestins, puisse être facilement séparée de tous les organes abdominaux, ait une racine ou un pédicule peu volumineux, et n'expose pas à la blessure de trop gros vaisseaux. Il faut en outre qu'elle puisse être reconnue et distinguée de toute autre maladie; ce qui est loin d'être toujours facile. Dans le principe, comment ne pas la confondre avec quelque tumeur que ce soit , attenante à la matrice, aux fosses iliaques, etc.? D'ailleurs, qui oserait alors en proposer l'extirpation? Plus tard, lorsqu'elle occupe une grande partie de l'abdomen , les nouveaux rapports contractés par les organes qui l'entourent , et les adhérences presqu'inévitables de sa périphérie, en rendraient la dissection et l'ablation , sinon impossibles, du moins excessivement dangereuses. Enfin, quoique incurable de sa nature, elle n'amène ordinairement la mort qu'avec une extrême lenteur. Terme moyen, elle accorde, non pas douze ans, comme le pense M. Corbin, mais bien cinq ou six ans d'existence aux femmes qui en sont affectées. Toutefois si, comme il arrive habituellement en pareil cas, la santé générale s'est maintenue de manière à contraster avec l'état maladif de l'abdomen; si l'issue d'un liquide onctueux ou gélatineux, obtenu par une pouction exploralive, démontre que le mal est dans l'ovaire; si la tumeur ne dépasse pas le volume de la tète d'un adulte, et si la malade le désire avec ardeur, je pense qu'on doit tenter l'opération. Seulement, il reste à déterminer, si l'incision simple, d'après les principes établis dans l'article précédent , et dont M. Portai , Denman, MM. Rey, Ransden ont aussi, dit-on, retiré chacun un succès , ne devrait pas être préférée à l'extirpation proprement dite.

Ma?iuel opératoire. Couchée sur le dos, les membres pelviens modérément étendus et fixés par des aides, la femme doit être située de telle sorte que la partie la plus saillante du kyste se présente naturellement à l'opérateur. Celui-ci fait d'abord , parallèlement à l'axe du corps, une incision longue de quatre, six ou huit pouces sur le point le plus convenable de l'abdomen, se sert du doigt indicateur de la main gauche pour diriger le bistouri dès que le péri-

toine est ouvert, et s'occupe ensuite de la tumeur. Est-elle libre, mobile, peut-on l'isoler aisément, son pédicule est-il étroit? Le chirurgien n'a qu'à en lier solidement la racine et l'exciser en-deçà du fil avec le bistouri ou des ciseaux. Les adhérences qui l'unissent aux tissus ambiants sont-elles légères, faciles à détruire? Il les fait disparaître à l'aide d'une dissection soignée, et' se comporte, du reste, comme dans l'autre cas. Si elle était fongueuse, pourvue d'une large base, de vaisseaux sanguins volumineux, mieux vaudrait ne pas y toucher et refermer aussitôt la plaie. Si ses adhérences aux parois du ventre ne permettaient pas de l'enlever, on devrait y enfoncer le bistouri et l'ouvrir largement, de manière à la vider en entier, et faire en sorte que le kyste put être entraîné graduellement ensuite par la plaie du ventre. La position , les bandelettes emplasliques ou la suture seront employées, selon les cas, pour réunir la division qui doit être d'ailleurs pansée le plus simplement possible. Lorsque la solution de continuité est très-étendue, les intestins ont une telle tendance à s'échapper au-dehors, que la suture devient alors presque indispensable. Il en est à peu près de même toutes les fois que, pour enlever la tumeur, il n'a pas été nécessaire de l'ouvrir, ni d'occasioner un grand dégât à l'intérieur du ventre. C'est tout le contraire, lorsqu'on n'a fait que vider le kyste, ou qu'il n'a pas été possible d'extraire tout ce qu'on aurait voulu détruire. En supposant qu'on voulût s'en tenir à l'incision , il faudrait d'abord se mettre en garde contre l'épanchement , faire naître, au préalable, des adhérences prolectrices, si elles n'existaient déjà, entre la masse morbide et les parois du ventre; se comporter enfin comme s'il s'agissait d'un abcès abdominal ou d'une collection hépatique.

SECTION II