A. HERMES EN GÉNÉRAL

Art. 1".

Cure radicale.

Quel que soit le siège de la hernie, elle forme toujours une infirmité, si ce n'est une maladie, assez inquiétante, pour que, de tout temps, on se soit efforcé, non -seulement de la pallier, mais aussi de la guérir sans retour.

L'idée bizarre qui portait les anciens à la ranger parmi les maladies honteuses, idée encore assez répandue pour que l'habitant des campagnes résiste souvent en secret aux accidents qu'elle peut amener avant d'oser s'en plaindre au médecin , était un appât que le charlatanisme ne pouvait manquer d'exploiter. Aussi la hernie a-t-elle trouvé du temps d'Hippocrate, de Galien et de Celse , comme elle en trouve encore aujourd'hui , de prétendus guérisseurs , des médecins herniaires, uniquement occupés de son traitement. Il serait injuste, au reste, de blâmer, sans exception, les nombreuses tentati-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

ves qui ont été faites pour en obtenir la cure permanente , même depuis que l'art possède d'excellents moyens de la contenir. Les hommes de peine, les ouvriers, qui en sont le plus généralement atteints, tirent peu de profit des moyens palliatifs. Les bandages les plus parfaits sont loin de produire chez eux le succès qu'en obtiennent les hommes de la classe élevée. La pelote abandonne presque toujours l'anneau abdominal au bout' de quelques jours ou de quelques semaines, et, souvent, la totalité du brayer n'est bientôt plus qu'une cause nouvelle de dangers.

Topiques, compression, position.

h'omplastrum contra rupturam des anciens, le cérat de brique de J. Fabrice, les sachets au vinaigre de Verduc , le bois de Santal , la tormentille, la térébenthine, les topiques de Babynet , de MIle. Devaux; le fameux remède du prieur de Cabrière, remède qui consistait en du vin rouge appliqué sur la hernie, et de l'acide muriatique donné à l'intérieur; le cataplasme de limaille de fer , pendant qu'on fait prendre de l'aimant à l'intérieur, conseillé par A. Paré; la décoction de chiendent et de garou usitée par Arnaud; le carbonate d'ammoniaque, dont parle M. Belmas, et mille autres moyens du même genre , ne trouvent plus guère de défenseurs aujourd'hui que parmi les médicastres et les commères. Il n'en est pa9 tout-à-fait de même de la compression successivement vantée par Celse, Norsia, Blegny, Trecourt, J.-L. Petit, Juville, etc. Maintenue avec persévérance, appliquée convenablement, elle a fréquemment amené la guérison définitive sans qu'il soit besoin pour cela de l'élever au point de déterminer la gangrène comme on l'a conseillé en Allemagne , il y a plus d'un demisiècle. Tout récemment encore, M. Beaumont, dans un traité particulier, et M. Duplat de Lyon, dans un mémoire adressé à l'Académie, ont essayé de la réhabiliter dans l'opinion des praticiens, en soutenant que, combinée avec les astringents, elle peut guérir presque toutes les hernies. Un chirurgien de province, M. Bavin, donne aussi comme certain que les topiques astringents et la compression peuvent guérir radicalement les hernies à tout âge. Seulement, ces moyens ne sont pour lui que secondaires, le fond de sa méthode étant la position horizontale du malade pendant des mois entiers. Les observations de Bivière, de F. de Ililden, de Beneaume, d'Arnaud, de Hey, la thèse de Bieck , montrent tout le parti qu'on pourrait tirer du traitement proposé par M. Bavin . traitement qui était, dit-on, généralement usité en Danemarck, du temps de Winslow; mais, outre l'incertitude du succès, quel malade consentirait à rester au lit six mois ou un an, pour une tumeur qu'il est si facile de contenir à l'aide d'un simple bandage? L'examen de ces diverses ressources, au surplus, appartenant à la pathologie proprement dite, je ne puis les mentionner ici qu'en passant , sans avoir la prétention d'en fixer la valeur ou les inconvénients.

Opérations diverses.

Les principales opérations qui ont été mises en pratique dans le but d'obtenir la cure radicale des descentes, sont la cautérisation , la ligature, la suture, l'incision, l'excision, les scarifications , la dilatation , la fermeture de l'anneau.

1° Cautérisation. S'il suffisait, pour faire proscrire une opération, d'en signaler les dangers, la cruauté, d'en démontrer l'inutilité, la cautérisation, si fréquemment employée du temps d'Albucasis , de Boger et de G. de Chauliac , n'eût pas été préconisée par tant de praticiens , à diverses époques. Mais, en niant les succès qu'elle a réellement procurés, en ne tenant aucun compte de ce qu'elle peut offrir d'avantageux , ses antagonistes ont plus d'une fois donné gain de cause à ceux qui tentaient d'en répandre la pratique. Avicenne parle de chirurgiens qui découvraient la hernie , en soulevaient l'enveloppe interne sans l'ouvrir, et cautérisaient profondément l'anneau avec un fer rouge. D'autres , Franco , par exemple, ouvraient le sac, et se bornaient à en toucher le collet avec un bouton de feu. Nombre de caustiques chimiques ont été employés au même usage. L'huile escharrotique , que mentionne G. Fabrice , l'acide sulfurique du charlatan Littleton , et qu'un autre charlatan trouva moyen de répandre à Paris du temps d'Arnaud , le muriate d'antimoine , la potasse, l'essence d'euphorbe, de renoncules, etc. , ont été tour à tour essayés. C'est avec l'huile de vitriol que Maget, soutenu par Gauthier , puis bientôt démasqué par Bordenave , au sein de l'Académie , obtint , en 1775 , les prétendues guérisons qui le portèrent à solliciter les faveurs du gouvernement , et qu'il causa la mort du célèbre La Condamine. Le cautère potentiel était appliqué sur la peau, en forme de traînée ou sur un point circonscrit vers le collet de la hernie , dans le but d'y produire une escharre et de faire suppurer le sac , après l'avoir perforé. Il parait cependant queMonro, et le chirurgien de marine dont parle Sabattier, appliquaient aussileurescharrotiqueà l'intérieur du sac. Ainsi considérée, la cautérisation renferme deux méthodes assez distinctes, l'une , qui ne s'adresse qu'aux tuniques herniaires, l'autre, qui attaque , au contraire, l'orifice par lequel les organes se sont déplacés. La première a pour inconvénient d'exposer à ne pas pénétrer d'abord assez profondément , ou dans le cas opposé , à léser l'intestin lui-même; l'inflammation qu'elle détermine peut ne pas se borner au sac, gagner le péritoine, et amener ainsi la mort du malade. La seconde, qui ne met pas non plus entièrement à l'abri de ce dernier danger, offre au moins la ressource de ménager plus sûrement les viscères, puisque l'opérateur commence par les découvrir et les repousser dans l'abdomen. 11 faut ajouter que celle-ci seule promet réellement quelque chance de succès. Voici comment : que l'escharre formée à l'ouverture d'une hernie ait été causée par le cautère actuel ou par une

HERNIES

substance chimique quelconque, clic n'en laisse pas moins à sa suite une ulcération, qui ne peut se cicatriser que par seconde intention. Or, comme toute cicatrice qui n'est pas l'effet d'un adossement immédiat des tissus , se convertit bientôt en une couche élastique , très-résistante, on comprend à l'instant l'espèce de digue que, dans certains cas, elle peut opposera la reproduction de la hernie; au lieu que la méthode qu'on pourrait appeler médiate f en admettant même la réussite la plus complète, n'aura d'autre effet que le resserrement ou l'oblitération du sac.

2°. Ligature. La manière de placer une ligature autour des hernies qu'on voudrait guérir radicalement, est loin d'avoir été la même pour tous les auteurs. Les uns l'appliquent sur le sac immédiatement, d'autres sur la peau, sans incision préalable. Paré en a vu qui se bornaient à une incision circulaire, au fond de laquelle on serrait le fil. Dès le temps de Paul, plusieurs praticiens avaient aussi recours au sillon ; mais plusieurs d'entre eux ouvraient ensuite toute la poche, pour s'assurer qu'aucun organe n'était pris dans la ligature. Guy de Chauliac dit qu'il faut d'abord mettre le sac à nu , afin de le saisir et de l'étrangler plus sûrement vers sa racine. Parmi ceux qui se contentent d'une ligature médiate, il en est qui, comme Thevenin, traversent toute la poche avec un double fil , et en étranglent après les deux moitiés séparément. J.-L. Petit, qui a légèremenlmodifiéce procédé, prétend en avoir retiré de grands avantages. D'autres , mentionnés par Celse , plaçaient les téguments entre deux plaques de bois, et les comprimaient, comme avec des morailles, jusqu'à ce qu'ils fussent gangrenés. Enfin, le procédé le plus ancien, celui qu'ont adopté Saviard et Desault, consiste à lier circulairement le collet de toutes les enveloppes herniaires , de manière à en produire plus ou moins promptement la mortification. Cette méthode, moins barbare et moins redoutable que la cautérisation, compte évidemment un certain nombre de succès. Si Lassus en avait mieux compris le mécanisme, il n'eût pas révoqué en doute ceux que Bichat rapporte à la pratique de Desault. Tout porte à croire que les Sociétés médicales de Lyon et de Paris ne l'eussent pas non plus aussi formellement proscrite en 1812 , quand M. Martin leur adressa son travail, pour la faire prévaloir de nouveau, si elles avaient fixé leur attention sur la nature du tissu inodulaire que l'ulcération produite par le fil laisse à sa suite. Nul doute, en effet, qu'après la chute des téguments, il ne se forme au-devant de l'anneau une cicatrice assez ferme, pour rendre la sortie des viscères fort difficile, et donner ainsi quelque chance de guérison complète. Toutefois, comme elle ne laisse pas d'être parfois fort douloureuse, d'exposer à la péritonite , à pincer même quelques portions de viscères, si on n'y fait bien attention; comme, d'un autre coté , les hernies ombilicales de l'enfance , auxquelles elle est surtout applicable, guérissent souvent sans secours ou sous l'influence d'un simple bandage , celte opéra-

tion ne mérite guère d'être rappelée de l'oubli où elle est tombée, et le succès récemment obtenu , à son aide , par M. Bal , n'en rehausse pas plus la valeur que la réussite constante qu'elle a, dit-on, chez les poulain;.

3° Suture. La suture dans laquelle on se bornait à coudre le sac préalablement incisé, ou simplement vidé , est d'abord infiniment plus dangereuse que la ligature telle que Desault la pratiquait, puisqu'elle exige une dissection parfois fort longue avant de pouvoir être effectuée; ensuite, n'amenant pas nécessairement la formation d'une cicatrice élastique, puisqu'elle n'est point accompagnée de perle de substance et qu'elle n'a d'autre but que d'oblitérer le sac, il est évident qu'elle doit avoir encore moins d'efficacité que la première contre le retour de la maladie. D'ailleurs , ce n'est point une méthode générale; elleapparlient spécialement à la hernie inguinale chez l'homme, ainsi que la castration. En conséquence il est inutile que je m'y arrête en ce moment.

A0 Incision. L'incision a long-temps été regardée comme un excellent moyen de guérir radicalement les descentes. Ce n'est guère qu'à partir du dernier siècle, que les chirurgiens l'ont abandonnée. Toutes les tuniques et le sac lui-même étaient successivement divisés , d'après les mêmes règles que pour la hernie étranglée. Les viscères une fois réduits , on procédait au pansement, et la plaie était conduite à cicatrisation comme dans ce dernier cas. L'oblitération du sac devait être le résultat d'une pareille manœuvre, et l'opérateur espérait, par là, mettre le malade à l'abri de toute nouvelle chute des intestins hors de l'abdomen. Les praticiens reconnurent bientôt que la question n'avait pas été présentée sous son véritable point de vue. J.-L. Petit, cédant aux conseils d'Arnaud , luttant contre sa propre conviction , s'en repentit vivement. Un de ses malades mourut le cinquième jour. 11 fut témoin d'un autre fait semblable, et ce ne fut qu'après avoir couru les plus grands risques qu'un troisième opéré revint à la santé. Acrel, Sharp, Richler , Abernetty , etc. , en signalant les mêmes dangers, ont aussi fait voir que l'incision des hernies est, par elle-même, beaucoupplusredoutable que Lieutaud et Leblanc ne semblent le penser. Heuermann et une infinité d'autres praticiens après lui, ayant fait remarquer, d'un autre côté , qu'elle ne réussit pas même à prévenir le retour de la maladie , que les personnes opérées de la hernie étranglée n'en sont pas moins obligées de porter un bandage, il n'est point étonnant qu'on ait repoussé de la pratique cette ressource chirurgicale.

5° Excision. Si l'incision n'a pu rester dans la pratique, à plus forte raison a-t-on dû proscrire l'excision. On ne peut , en effet, disséquer, isoler, enlever le sac, après l'avoir ouvert, comme le recommande Bertrandi, sans augmenter encore les difficultés de la herniotomie. En se bornant à exciser , vis-à-vis de l'anneau , un disque comprenant toute l'épaisseur des enveloppes de la tumeur préalablement réduite , ainsi que le veut Lanl'ranc, on peut également faire naître la

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péritonite, et, de plus, blesser les viscères, pour peu qu'ils adhèrent à l'intérieur du sac. L'excision de toute la poche herniaire exposerait, on le sent , à de bien plus grands risques encore. Il est vraiment pénible de retrouver le détail d'opérations de ce genre dans les œuvres d'Arnaud, de Schmuckeret de quelques autres chirurgiens plus modernes.

6° Dilatation. — Scarifications. Au lieu d'exciser le sac, après l'avoir largement incisé, Leblanc imagina d'appliquer à la cure radicale des hernies, la dilatation de l'anneau, déjà vantée par les anciens, mais surtout par Arnaud, pour lever l'étranglement. Un pareil conseil se réfuterait de lui-même s'il avait jamais été donné sérieusement. L'idée de scarifier l'anneau, idée qu'on rapporte à Léonidas, est moins étrange, et Richter n'a peut-être pas senti toute la valeur de son assertion , quand il a dit que ces petites incisions augmentent alors beaucoup les adhérences qui doivent suivre l'opération. L'épanchement de lymphe , qui en résulte presque nécessairement, procure effectivement la chance de voir tous les tissus se confondre à l'ouverture du sac, et l'anneau se fermer définitivement. Si J.-L. Petit et Heister avaient été à même de faire cette remarque, ils n'eussent sans doute pas soutenu que les scarifications sont plus propres à relâcher qu'à fortifier le canal ou l'ouverture herniaire. C'est évidemment à la même omission qu'il faut attribuer le dédain de Lassus pour ce procédé et le silence que gardent sur lui la plupart des auteurs modernes. Le principal reproche qu'on puisse lui adresser est d'offrir les mêmes dangers que l'incision, dont il n'est, après tout , qu'une simple modification. Quant aux chances de succès, il est assurément un de ceux qui en présentent le plus. Sous ce rapport, il est donc aussi digne , plus digne même de fixer l'attention que tout autre.

7° Méthode de M. Jameson. La guérison radicale des hernies a toujours été si avidement recherchée par les malades, que ie besoin de l'obtenir n'a jamais cessé de tourmenter les chirurgiens , et que , de nos jours , plusieurs moyens ont encore été proposés dans ce but. L'un, celui de M. Jameson de Baltimore , mérite une mention particulière, à cause de son originalité autant que de son importance réelle. Une dame, opérée d'une hernie étranglée avec succès par ce chirurgien , très-atlristée de voir sa maladie reparaître au bout de quelques mois, vint s'en plaindre à lui et voulut en être débarrassée à tout prix. C'était une hernie crurale. Après avoir mis l'anneau à découvert, M. Jameson tailla, aux dépens des téguments voisins, un lambeau en forme de lancette, long de deux pouces, large de dix lignes, et ayant sa racine du côté de la première plaie; le disséqua soigneusement pour le renverser et en introduire la portion llottanle dans l'ouverture herniaire; le fixa dans ce lieu en réunissant la solution de continuité qu'il venait d'opérer par le moyen de quelques points de suture, et maintint le tout à l'aide d'un bandage approprié. La malade guérit complètement, et tout porte à croire que le

bouchon, engagé dans le canal crural, s'y est greffé , comme on l'observe dans la rhinoplastique, la génoplastique, etc. Au premier abord , on ne voit rien que d'ingénieux dans celte méthode, et la raison en comprend tous les éléments. Si, d'une part , elle eslplus compliquée , plus douloureuse et pour le moins aussi dangereuse que l'incision et les scarifications; de l'autre, elle semble de nature à donner des résultats beaucoup plus certains, puisqu'à son aide on est sûr de fermer en entier le passage des viscères. Toutefois , pour en apprécier la valeur en connaissance de cause, il faudrait des faits, et la science n'en possède encore qu'un seul. J'ajouterai même que ce fait n'a pas toute l'authenticité désirable , qu'on a peine à comprendre que, par respect pour les désirs de sa malade, M. Jameson ait pu consentir à n'avoir qu'une femme de chambre pour aide et pour témoin d'une semblable opération. Tant de mystère serait de nature, en effet , à faire naître des doutes dans l'esprit du lecteur le moins soupçonneux.

8° Méthode de M. Belmas. Plus récemment, en 1829, et par un enchaînement d'idées dont je n'ai point à m'occuper ici, M. Belmas est arrivé à la création d'une méthode nouvelle, qui lui semble à la fois plus facile, plus sûre et moins dangereuse que toutes les autres. Il veut qu'on porte et qu'on fixe une petite poche de baudruche, remplie d'air, à la partie supérieure du sac herniaire. La matière plastique, qui ne tarde pas à s'épancher, pénètre les parois de ce corps étranger, et se combine en quelque sorte avec lui. Le tout s'organise, contracte des adhérences avec l'anneau ou le collet du sac, se transforme par degrés en noyau solide, et finit par opposer aux viscères une barrière presque insurmontable. De nombreuses expériences sur des chiens viennent à l'appui des assertions de M. Belmas. Restait à en faire l'application à l'homme, ce qui eut lieu pour la première fois sur le sieur Plessys, homme âgé de cinquantequatre ans, et qui portait une entéro-épiplocèle inguinale très - volumineuse , depuis environ trente-quatre ans. L'opération, pratiquée par M. Belmas, ne fut suivie d'aucun accident et eut un succès parfait. Encouragé par un aussi beau résultat, l'auteur fit part de son procédé à M. Dupuytren, en le priant de l'essayer sur un garçon âgé de quatorze ans , qui était alors à l'IIôtel-Dieu pour une hernie congénitale compliquée d'hydrocèle. Divers incidents rendirent l'opération longue et fatigante. Des symptômes alarmants en furent la suite, et donnèrent beaucoup d'inquiétude pendant une dixaine de jours, au point d'engager M. Belmas à faire transporter, dans sa propre maison, le petit malade, afin de le mieux surveiller. Cependant la santé s'est graduellement rétablie , et vers la fin du deuxième mois, la hernie ainsi que Thydrocèle se sont trouvés radicalement guéris. Une troisième tentative , faite par M. Belmas, aidé de M. Jaquemin, aux Madelonnetles, sur une fille publique affectée de syphilis et de hernie ombilicale, n'a pas été assez régulière pour qu'il soit permis d'en tirer une conclusion rigoureuse. Une guérison

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solide et permanente a néanmoins été la suite de cet essai d'ailleurs si incomplet. Chez un quatrième sujet, âgé de cinquante-sept ans, porteur d'un hydro-sarcocèle , M. Belmas a voulu voir si sa méthode réussirait au moins à fermer l'anneau et à guérir l'hydrocèle. La baudruche s'est solidifiée vers le sommet de la tunique vaginale qui s'est enflammée, elle, et qu'il a fallu vider de la matière séro-purulenlc , dont l'inflammation l'avait remplie. Enfin, une cinquième tentative a été faite par moi, aidé de M. Belmas, à la Pitié, au mois de novembre 1830, sur un homme d'environ soixante ans, portant deux hernies inguinales depuis longues années, qui, lors de son entrée à l'hôpital , avait offert quelques symptômes d'étranglement, et qui a succombé aux suites d'un érysipèle gangreneux. Mais diverses circonstances, inutiles à rappeler en ce moment, font que cet essai doit être considéré comme non avenu. Le premier de ces faits semble confirmer toutes les espérances de M. Belmas. Le quatrième, celui de l'hydrosarcocèle, n'a, je crois, qu'une très-faible valeur, eu égard à la question principale, et mérite à peine qu'on en tienne compte. Les trois autres seuls compliquent véritablement ce problème; encore faut-il avouer que l'un d'eux, celui de la fille publique, ne prouve rien par lui-même, ni pour, ni contre la méthode. L'enfant opéré par M. Dupuytren paraît avoir été pris d'une inflammation des voies gastro-intestinales, et nullement de péritonite. Dans le cas que j'ai observé, des symptômes fort étranges se sont manifestés, et la mort n'a eu, pour cause matérielle éloignée , que laphlegmasie gangreneuse du scrotum. On nevoit pas, en définitive, que les symptômes éprouvés par ces deux malades aient plus de rapport avec l'opération dont il s'agit qu'avec toute autre. La plus légère piqûre les a quelquefois produits et il n'est pas rare de les voir naitre spontanément. L'accident que le procédé de M. Belmas porterait ù redouter, est la péritonite; or cette phlegmasie ne s'est point montrée sur le sujet qui a succombé dans mon service , et je ne vois pas non plus qu'elle ait existé chez le petit malade de M. Dupuytren. La conclusion naturelle à tirer de tout ceci, est que, dans des conditions pareilles , une ponction, une incision quelconque, eût probablement produit les mêmes résultats fâcheux, et qu'au fond ces faits ne sont en aucune façon de nature à faire rejeter l'idée de M. Belmas, si elle est d'ailleurs suffisamment fondée. Celte dernière question nous ramène naturellement à peser la valeur absolue et la valeur relative des diverses méthodes dont nous nous sommes occupés jusqu'à présent.

Est-il possible d'obtenir la guérison permanente des hernies, et doit-on la tenter?

Après avoir cru long-temps à l'efficacitédes mille moyens successivement vantés pour la produire ,%on a fini par soutenir que la cure radicale des hernies est à peu près impossible. Les .ouvertures par où s'échappent les viscères, en-

tourées d'os ou de rubans fibreux , n'ont, dit-on, aucune tendance par elles-mêmes à se refermer, et l'esprit ne voit pas d'abord comment les opérations proposées en détermineraient l'oblitération. D'ailleurs, ce que la théorie indique a maintes fois été confirmé par l'expérience ; car tout le monde convient que l'opération de la hernie étranglée ne soustrait point les malades à la nécessité de porter un bandage, s'ils veulent prévenir la récidive de leur descente. Reste à savoir si, sous ce double point de vue, on ne s'en est pas laissé imposer par quelques préventions. S'il est vrai que la herniotomic ne meltc pas toujours à l'abri du retour de la maladie, on ne peut nier cependant que cela n'arrive quelquefois, assez souvent même. J'en pourrais citer plusieurs exemples; celui, entre autres, d'un jeune étudiant en médecine que j'opérai en 1827; un second plus remarquable, en ce qu'il concerne un homme d'une trentaine d'années, affecté d'une hernie congénitale, et que j'opérai en 1824, à l'hospice de Perfectionnement; enfin un troisième, celui d'un adulte portant une cntéro-épiplocèle depuis plusieurs années, et que M. le docteur Paycn opéra, en ma présence, vers le commencement de 1851. L'opération de la hernie laisse une plaie qui suppure presque nécessairement et dont toute l'étendue doit se couvrir de bourgeons celluleux jusque dans l'anneau. De là un tissu nouveau , base de la cicatrice, qui, par sa grande élasticité et les adhérences qu'il contracte avec les couches environnantes, est certainement de nature à fermer solidement le trajet herniaire. Pour comprendre toute l'action des cicatrices dans ce cas, il suffit de penser aux déplacements causés par celles que produisent ordinairement les brûlures un peu profondes, la variole, etc. Mais pour arriver à ce résultat, il faut que la plaie ail suppuré, que sa réunion n'ait pas été immédiate, en un mot que toute la surface du sac et l'intérieur même de son collet aient eu le temps de se transformer en bourgeons cellulo-vasculaires. Si l'art a la puissance de guérir radicalement certaines hernies, le moyen d'y parvenir est donc d'obturer leur passage en y faisant naitre une cicatrice inodulaire. La cautérisation est évidemment de nature à la produire , par exemple , quand elle porte sur toute l'épaisseur des tuniques scrotales, et arrive jusqu'à la face interne du collet du sac. La ligature médiate ou immédiate offre moins de certitude, parce qu'elle n'agit que de dehors en dedans, et que, sous son influence, l'intérieur de l'anneau peut rester libre de tout travail morbide. La perte de substance, amenée par l'excision, est une garantie de succès qu'on ne peut pas méconnaître. La simple incision ellemême réussirait fréquemment aussi sans doute , si on consentait à ne fermer la plaie que par seconde intention. Les scarifications doivent l'emporter encore sur tous ces procédés; d'abord, en ce qu'elles n'exposent point à blesser le cordon , comme la cautérisation; ni les vaisseaux, comme l'excision; ensuite , parce qu'elles entraînent à leur suite une cicatrice beaucoup plus solide que l'incision proprement dite , qu'elles rendent

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

d'ailleurs à peine plus difficile et plus compliquée. Quant à la méthode de M. Jameson, si de nouveaux faits venaient à confirmer ce qu'en dit son inventeur, je la croirais préférable à toute autre. Le bouchon tégumentaire qu'on place dans l'anneau remplacerait à merveille la plus forte masse inodulaire , tout en permettant de réunir immédiatement la plaie. Celle de M. Delmas agirait probablement de la même manière, si l'inflammation et la suppuration de toute la surface du sac ne devaient la compliquer souvent et la rendre parfois dangereuse. Jusqu'à ce que l'expérience ait plus amplement parle sur la valeur des deux dernières méthodes, c'est donc aux scarifications que j'accorderais la préférence si je voulais tenter la cure radicale des hernies.

Maintenant, comme résultat possible, je ne crois pas que cette cure puisse être dorénavant contestée. Il s'agit seulement de voira quel prix on est obligé de l'acheter. Par elle-même, l'opération n'est, en réalité, ni difficile, ni très-délicate. La lésion du testicule, du cordon, des vaisseaux; les divers accidents locaux qu'elle peut amener, ne sont pas inévitables. Les symptômes généraux, la péritonite, qui en ont plus d'une fois été la suite , en forment donc les principaux dangers; mais les quelques faits rapportés par J.-L. Petit, Richter, Abernetty, etc., suffisent-ils pour décider à jamais une question pareille? L'enlèvement d'une loupe, l'opération de l'hydrocèle congénitale, ont aussi causé la mort; et personne n'en a conclu cependant qu'il faille proscrire ces opérations, quoiqu'on les applique à des maladies moins graves que la hernie. Qui oserait dire que les accidents, parfois si graves , produits par la phlébolomie , doivent faire rejeter la saignée? £st-il une seule opération, ne fût-ce qu'une simple piqûre, qui ne soit devenue funeste dans plus d'une circonstance? Si de semblables possibilités arrêtaient toujours le chirurgien, aurait-il jamais l'occasion d'ouvrir un bistouri et de vider un abcès? Pour moi, je ne vois pas, quant à présent, que l'observation ait prononce sans appel sur ce sujet. Je suis, au contraire, disposé à penser, que, justement effrayés d'ailleurs par de fâcheuses exceptions ou des coïncidences inexplicables, les chirurgiens modernes se sont trop empressés de porter leur jugement dans l'examen d'une médication aussi importante, et qu'elle mérite d'être soumise à de nouveaux essais, avant qu'il soit permis d'y renoncer définitivement. En admettant qu'on veuille la mettre en usage , il ne faudrait pas croire toutefois que la cure radicale de la hernie soit applicable à tous les cas indistinctement. C'est dans le jeune âge qu'elle présente le moins de dangers et le plus de chances de succès. Les deux extrêmes de la vie lui sont le moins favorables, à cause de l'indocilité des enfants, et de la rigidité des tissus chez les vieillards. Les hernies anciennes , volumineuses , irréductibles , compliquées d'adhérences étendues, la repoussent généralement. On y aurait recours avec avantage néanmoins, si l'entérocèlc ou l'épiplocèle ne tenait au fond du sac que par une bride susceptible d'être facilement di-

visée par l'instrument tranchant. Elle est clairement indiquée, par exemple, lorsque, dans une hernie congénitale, quelques adhérences filamenteuses exposent le testicule à des tiraillements douloureux, à se trouver entraîné vers l'anneau toutes les fois que les viscères rentrent ou qu'on cherche à les réduire. Les risques que courut Zimmermann, après une opération semblable, furent probablement dus aux difficultés éprouvées par le chirurgien , bien plus qu'à l'opération proprement dite , et ne témoignent réellement pas contre elle. Enfin, la hcrniolomie ne réussirait jamais mieux que chez les adultes ou les adolescents, dans les entérocèles libres d'adhérences, peu volumineuses, et dont l'origine n'est pas très-ancienne. Dès que l'opération est décidée, il faut traiter et placer le malade, comme s'il s'agissait de lever un étranglement, quelle que soit, au reste, la méthode qu'on ait adoptée.

Hernies inguinales.

Outre les méthodes précédentes, qui lui sont applicables comme à toute espèce de hernie, la hernie inguinale en a fait imaginer un grand nombre d'autres, dont on ne peut parler qu'à son occasion; telles sont, en particulier, la castration, le point doré, la suture royale.

1° Caslratio a . Quelques partisans de l'excision, de la ligature ou du refoulement du sac, trouvant la dissection du prolongement péritonéal trop difficile, tranchèrent le nœud en comprenant le cordon testiculaire et le sac dans le même fil. C'est de là que la castration nous est Venue. Pour la pratiquer, Paul veut qu'on fasse une incision en T sur la face antérieure du scrotum. La plaie transversale sert au placement de la ligature, l'autre permet d'extirper le testicule. 11 en est qui, comme Franco, découvraient la glande génitale par sa partie inférieure , disséquaient le cordon et le sac de bas en haut , liaient le tout près de l'anneau, puis l'excisaient au-dessous du fil. On en a vu, dans le dernier siècle, qui étranglaient séparément le cordon et le sac avant de les exciser. Quelques-uns sont allés jusqu'à comprendre le cordon, le sac et le scrotum dans le même lien. Celte opération criminelle, pratiquée avec une sorte de fureur par les anciens , est actuellement proscrite par nos lois. Pour en réprimer l'usage dans ses états, Constantin fut obligé de décréter la peine de mort contre ceux qui oseraient y recourir. Dionis parle d'un charlatan qui nourrissait son chien de testicules enlevés de celle manière. On envoya Housse aux galères pour le même fait en 1710. Ce n'est pas seulement pour guérir, mais bien encore pour prévenir la hernie . que la castration était mise en pratique. Des milliers d'enfants ont été mutilés d'après cette idée. Les femmes elles-mêmes ont eu la .témérité de s'en mêler. M. A. Prosse dut subir la fustigation, en 1735, à Pdieims, pour de semblables méfaits. On a vu depuis celle époque , dans le même diocèse, une malheureuse qui se vantait d'avoir opéré ainsi plus de cinq cents sujets. Quelques-

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unes de nos provinces ont été Je théâtre de pareils scandales, il n'y a que peu d'années encore, Dire comment il se fait que, de nos jours même, certains êtres se décident à braver la morale et les lois en praliquant cette opération, ne serait pas chose facile sans doute. Je ne sais trop, cependant, si la faute n'en est pas autant aux chirurgiens qu'au public lui-même. Pour la repousser, les hommes de l'art ont présente la castration, en pareil cas, comme excessivement dangereuse et capable de produire fréquemment la mort. A les entendre, d'un autre «ôté , elle n'amènerait jamais de guérison solide, serait constamment inutile; or il y a dans ces assertions une exagération extrême et qui dépasse le but. La lecture attentive des anciens prouve que l'immense majorité des malades qui la subissent, en guérissent très-bien , et que nombre d'entre eux ont été par là débarrassés de leur hernie. Les masses ne renoncent à leurs erreurs, à leurs préjugés, que si on meta la place des vérités claires et nettes, et non point quand on se borne à les combattre par d'autres erreurs. Ce n'est point en soutenant que la castration est mortelle, qu'elle ne réussit presque jamais, mais bien en disant vrai, en montrant au peuple qu'elle est fréquemment dangereuse , qu'elle ne réussit pas toujours, qu'elle prive l'homme d'un organe important et qu'elle peut être avantageusement remplacée par une opération qui n'entraine pas ces inconvénients, qu'on peut espérer d'en obtenir l'abandon définitif. Les seuls cas qui en permettent l'application, sont ceux d'un sarcocèle , d'une dégénérescence incurable du testicule coïncidant avec un bubonocèle. Quoiqu'en dise Sharp, je ne vois pas que les adhérences, soit épiploiques , soit intestinales, puissent la nécessiter, quand, lors d'une kélotomie quelconque, elles s'opposent à la réduction des viscères déplacés. Au moment de terminer une opération de hernie étranglée, il ne suffit pas que le testicule offre un peu plus ou un peu moins de volume qu'à l'ordinaire, qu'il paraisse un peu malade , il faut encore qu'il soit profondément altéré , pour qu'un chirurgien, digne de ce nom, se décide à l'enlever, et ce n'est pas saus une extrême surprise que j'ai rencontré, dans l'ouvrage le plus récent d'un de nos grands maitres, deux exemples d'une conduite tout opposée.

2° Point doré. Un procédé, qu'on fait remonter jusqu'à Oribase, qui fut imaginé dans l'intention d'éviter la perte du testicule et de produire cependant les mêmes effets que la castration, est le point doré. Il consiste à passer un fil d'or autour du cordon et du sac, à comprimer ensuite , de manière que ce dernier soit seul étranglé, enfin à réunir la plaie sans s'occuper de la présence du corps étranger que le malade doit garder le reste de sa vie. Usitée en Dannemark par Buchwail, par Berrault en France, cette méthode n'est pas présentée tout-à-fait de la même manière par A. Paré, qui veut un fil de plomb au lieu d'un fil d'or, et qu'on retire ce fil au bout d'un certain temps. Le ridicule d'une aussi sotte pratique ressort assez de lui-

même , sans qu'il soit besoin de le relever, (lhacun voit au premier abord qu'un lien ainsi placé ne peut pas plus ménager le cordon que le sac, et qu'il causerait plus .souvent l'atrophie du testicule que la guérison du bubonocèle.

ô° Suture royale, La suture, dite royale parce que, selon J. Fabrice, elle a pour but de conserver aux rois des sujets utiles, est loin de mériter le même reproclie que le point doré. Pour l'exécuter, les anciens disséquaient d'abord le sac, l'isolaient des tissus environnants, et le cousaient ensuite dans toute sa longueur sans loucher au cordon. Il ne parait pas que les Turcs se conduisissent autrement encore à l'époque où de Cantemer écrivait son Histoire de l'Empire Ottoman. Mais Sharp a cru la perfectionner en proposant de coudre à la fois et le sac et les téguments près de l'anneau. D'une façon comme de l'autre, on voit qu'elle n'oblige point à scarifier le testicule, et qu'elle doit offrir quelques chances de plus que le point doré. Toutefois , comme ce n'est en définitive que la suture appliquée aux hernies scrotales , et que les scarifications ont ici les mêmes avantages que partout ailleurs, je ne pense pas devoir m'arrèter plus longuement sur l'importance de la suture royale.

Art. 2.

Hernie étranglée.

Les hernies se compliquent parfois d'accidents qui en font une des maladies les plus graves, et dont la médecine opératoire possède seule le remède. L'engouement et l'étranglement, les plus redoutables de ces accidents, méritent par cela même toute l'attention du chirurgien. On dit qu'une hernie est engouée, lorsque des matières destinées à s'échapper par l'anus s'accumulent, s'arrêtent dans l'anse intestinale qui la forme au point d'interrompre , dans ce lieu , le passage des substances qui parcourent, de haut en bas, le tube digestif. L'étranglement est constitué, au contraire, par la constriction mécanique qu'exercent de dehors en dedans, sur une portion du conduit alimentaire, les tissus environnants, de manière à en effacer plus ou moins complètement le calibre , à en troubler fortement les fonctions principales. On conçoit, d'après cette définition, qu'il peut, à la rigueur, y avoir engouement sans étranglement, et vice versâ. Néanmoins, comme l'engouement ne devient guère dangereux que par l'étranglement qui s'y ajoute bientôt, je ne vois nul inconvénient à suivre la marche adoptée par beaucoup d'auteurs qui ne considèrent ces deux accidents que comme cause ou effet l'un de l'autre, et ne traitent en définitive que de l'étranglement. L'étranglement, en effet, peut être amené par des causes diverses, sans que cela le fasse changer de nature. 11 s'effectue tantôt avec lenteur, tantôt tout à coup , se présente à divers degrés, est compliqué ou non d'inflammation , mais n'en est pas moins toujours l'étranglement. Le terme d'incarcération que Scarpa emploie pour les cas où l'intestin n'est que distendu dans la hernie , sans être matériellement lésé, ne me parait d'aucun avan-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

tage. Peu importe les mots, au surplus, pourvu qu'on se fasse une idée nette de la chose. Son mécanisme est de deux sortes : une ouverture fibreuse des parois abdominales peut céder, se dilater momentanément sous l'influence d'un effort, se laisser franchir par une portion de viscères, et, en vertu de son élasticité , revenir ensuite sur elle-même, au point d'exercer une violente constriction sur l'organe qui vient de la traverser. Alors il y a étranglement par réaction des voies herniaires. Dans d'autres cas , les parties contenues se gonflent, se distendent avec plus ou moins de promptitude, et, par ce mouvement excentrique, ne tardent pas à produire aussi l'étranglement, qui a lieu ici par réaction des organes incarcérés. Le premier , apparaissant en général subitement, quelquefois en même temps que la hernie, ou par l'addition d'une nouvelle portion de viscère dans le sac qui la renferme, étant rapidement suivi d'inflammation, a reçu le nom d'étranglement aigu ou inflammatoire. Le second ne se développant guère que par degrés , que dans les hernies qui ne sont pas habituellement réduites, ne faisant naître l'inflammation qu'au bout d'un temps assez long, constitue l'étranglement hnt ou par engouement; ce qui ne l'empêche pas absolument néanmoins de se manifester parfois avec une grande promptitude. Il a suffi de remarquer que les ouvertures par où se font les hernies sont entièrement fibreuses et dépourvues, par conséquent, de toute propriété contractile, pour voir que l'étranglement spasmodique imaginé par Kichter et quelques autres est vraiment impossible. Fages de Montpellier, qui, au dire de M. Delmas, continuait de l'admettre , avait essayé , pour justifier son opinion , de transporter ce prétendu spasme dans les muscles larges du ventre, qui réagiraient alors sur la hernie, en donnant plus de raideur , plus de tension aux bandelettes aponévroliques. Mais aux yeux de quiconque connaît l'analomie de l'abdomen, une pareille idée se réfute d'elle-même et n'a pas besoin d'être combattue. Quoi qu'il en soit, l'étranglement peut porter sur divers organes, et avoir son siège dans des lieux fort différents ; circonstance qu'on ne comprend bien, dont on ne tire parti pour le traitement, qu'en se rappelant avec exactitude la composition des hernies.

Remarques auatomiques.

Une hernie, quelle qu'elle soit, offre deux choses à considérer, ses enveloppes et les viscères qui la forment.

1° Viscères. Il n'est aucun organe dans le ventre qui ne puisse, à la rigueur, former hernie. Tous, néanmoins, ne sont pas également favorables à l'étranglement. Ainsi, la vessie, les ovaires , la matrice , la rate , le foie , ont été vus ensemble ou séparément dans une tumeur herniaire. Or, à l'exception du réservoir de l'urine, on comprend à peine que ces divers organes soient de nature à subir l'étranglement. L'intestin , canal large , continuellement par-

couru par d'abondantes matières, doit au contraire, dès que son calibre s'efface, qu'il devient imperméable dans un point quelconque de son étendue , troubler toute l'économie , et faire naître de nombreux symptômes fâcheux. La constriction de l'épiploon n'explique pas aussi bien, il est vrai, ces sortes de phénomènes; mais, soit que cela dépende de tiraillements exercés sur l'estomac et le gros intestin, ou bien d'une réaction sympathique transmise par les filets du nerf trisplanchnique, l'expérience a prouvé qu'ils peuvent se manifester alors, et qu'il faut les admettre. Afin de ne pas confondre ces parties l'une avec l'autre, il importe de n'en jamais oublier les principaux caractères. La rate, plus noire , plus molle , plus facile à déchirer si sa membrane est rompue, que le foie, s'en distinguera, en outre, par la teinte jaunâtre et l'aspect granulé de celui-ci. L'intestin grêle diffère du gros intestin par son peu de volume et la régularité de sa face externe. L'ampleur et l'absence de bosselure ou de bandelettes charnues de l'estomac ne permettraient de le confondre ni avec l'un ni avec l'autre. Les appendices graisseuses du colon sont trop éloignées de la forme étalée des épiploons, pour exposer à des méprises. Pour ce qui est de l'épiploon lui-même, comme il peut perdre son état membraniforme , de toile poreuse, après être resté quelque temps hors du ventre , les flocons adipeux qui se voient assez souvent sur la face externe du péritoine, et acquièrent parfois assez de volume pour simuler une hernie, pourraient, si ou n'était sur ses gardes, induire en erreur à son sujet. Toutefois , à moins d'adhérences morbides, l'embarras du praticien ne sera point de longue durée, s'il se rappelle que le feuillet omental se prolonge jusque dans le ventre, tandis que les pelotons purement graisseux ont leur racine en dehors de cette cavité. Les vaisseaux de chaque organe offrent ici quelque intérêt. A l'intestin, ils forment des anses, des arborisations, des feuilles de fougère; à la vessie, et même aussi dans le cœcum, de simples arborisations divergentes sans arcades bien évidentes. Ceux du péritoine pariétal et de sa doublure cellulaire s'épanouissent en étoiles, par plaques, et d'une manière inégale. Dans l'épiploon, leur volume est énorme, eu égard à l'épaisseur des lamelles qu'ils parcourent , et ce n'est qu'à une certaine distance les uns des autres qu'on les observe suivant une direction parallèle entre eux. Dans le mésentère, certaines branches veineuses augmentent parfois assez de volume pour faire naître une hémorrhagie grave, si, par hasard, elles venaient à s'ouvrir, ainsi que Scarpa en rapporte un exemple remarquable; mais nous aurons à revenir plus lard sur ce sujet. '

2° Enveloppes. Les enveloppes de toute hernie comprennent, comme éléments essentiels, les téguments, le sac péritonéal et les couches intermédiaires. La peau n'offre rien de notable , excepté sous le rapport de ses variétés d'épaisseur , de densité et d'adhérences. Il en est tout autrement du sac.

a. Sac. On donne le nom de sac à la portion

HERNIES

de péritoine entraînée par les viscères hors tlu ventre, et qui forme l'enveloppe la plus imméi diate des hernies. Les anciens n'ont eu que des I idées confuses à ce sujet, lis s'étaient imaginé que les descentes ou hargnes (hernies), qu'ils appelaient aussi, pour cette raison , ruptures ou rompures f se faisaient à travers une déchirure du péritoine. Du temps de Dionis on n'en était plus là , il est vrai , cl déjà le sac herniaire était admis dans la majeure partie des cas , n'était rejeté du moins que pour certaines hernies spéciales, la hernie ombilicale, par exemple; mais ce n'est qu'à partir de Maucharl, Arnaud, du milieu du dernier siècle, de l'Académie de chirurgie, enfin, qu'on l'a regardé comme partie intégrante de toute espèce de hernies, au point qu'aujourd'hui on n'en reconnaît l'absence nulle part. Je me trompe : les modernes conviennent que les hernies, suite de plaies pénétrantes de l'abdomen, de l'opération césarienne, de la ligature des artères iliaques, de la gastrotomie, en sont ordinairement dépourvues. Lorsque la vessie se déplace par sa face antérieure, ou le ccecum par sa face adhérente, il n'y a point non plus de sac herniaire. C'est un fait que M. Golson a très-bien démontré tout récemment encore, en opposition à Scarpa, qui s'est longuement étendu pour prouver le contraire. Remarquons toutefois que, sous ce dernier point de vue, il y a plutôt dispute de mots que dissentiment réel d'opinion. En soutenant que les hernies cœcales et vésicales ont un sac, Scarpa veut seulement dire, eu effet, qu'une portion plus ou moins étendue de l'organe déplacé est libre dans la tumeur, et que là se trouve un prolongement du péritoine comme dans les hernies ordinaires. Or, M. Colson ne pense point à nier cette disposition; il prétend seulement que, la hernie étant adhérente par la plus grande partie de sa surface, on ne peut pas donner le nom de sac à la portion du péritoine qui en enveloppe le reste. Quelques personnes croient, d'un autre coté, que les hernies , suite de lésions traumaliques à l'abdomen, ont un sac comme les autres, à moins qu'elles ne s'effectuent avant la cicatrisation complète de la blessure du péritoine. C'est une question, au reste, qui ne semble pas avoir été envisagée sous son véritable point de vue. Lorsqu'une plaie pénétrante se ferme et se guérit, il en résulte ordinairement une cicatrice moins épaisse, moins résistante que les parois naturelles de l'abdomen. Cela s'explique, non parce que les deux lèvres du péritoine ne se sont pas réunies, mais bien parce qu'au lieu de muscles et d'aponévroses, il n'y a dans cet endroit qu'un tissu fibro-celluleux de nouvelle formalion. Si donc une hernie vient se former par là, soit qu'elle entraine la cicatrice au-devant d'elle , soit qu'elle se borne à la déplacer pour passer en dehors, on ne voit pas qu'elle puisse manquer d'être entourée de tous cotés par le péritoine, d'avoir un véritable sac. Mais cette cicatrice peut, en quelque sorte, rester indépendante de la couche séreuse abdominale, comme il est possible que le péritoine soit tellement adhérent aux bords de l'ouverture qui va livrer passage aux

viscères, que la hernie n'en reçoive point de sac. Ce qui a lieu dans ce cas s'observe également à l'ombilic. Je me suis effectivement assuré, par la dissection, qu'en général les exomphalcs n'ont point de tunique interne qui puisse être séparée de leurs autres enveloppes. La couche lisse qu'on a pris pour telle, est unie d'une manière intime avec les tissus extérieurs, s'est développée par dilatation, comme il s'en forme dans les kystes habituellement remplis de liquide diaphane ou synovial, et non point par déplacement, par entraînement du péritoine. Ces remarques me portent à admettre, 1° un sac rrai ou par transport du péritoine; Ï2° un sac faux, par simple distension de celte membrane ou de loule autre; forme du tissu cellulaire; 5° un sac incomplet pour les hernies vésicales , cœcales, clc. ; c'està-dire que la poche herniaire est tapissée en entier d'une véritable membrane séreuse dans l'immense majorité des cas, en partie seulement dans quelques autres, et que, pour un très-petit nombre, c'est une simple surface au lieu d'une membrane } qu'on voit à son intérieur; de même que la cavité utérine, par exemple, n'offre qu'une surface muqueuse, tandis qu'il existe une véritable membrane de ce nom dans les intestins.

La forme et le volume du sac varient presque à l'infini. Hémisphérique, globuleux, pyriforme, à bosselures, conique, cylindrique, enbissac, à double , triple , quadruple collet , etc. . il peut dépasser à peine le volume d'une noisette ou bien égaler celui d'une tête d'adulte. Sa face interne, lisse, humide, ne diffère point de celles des membranes séreuses en général. Sa face externe exige un peu plus d'attention. Dans le sac vrai, elle est doublée d'une couche celluleuse, qui ne laisse pas déjouer un rôle important dans l'histoire des hernies. Portion de ce que j'appellerais volontiers fascia superficialis interne , ou fuscia propre du péritoine, cette couche existe partout, mais avec une laxilé, une épaisseur et des adhérences extrêmement diverses sur les différents points de la cavité abdominale. C'est elle que parcourent les vaisseaux généralement attribués au péritoine, qui, par son endurcissement, son épaississement graduel, produit ce qu'on appelle l'épaississement du sac, qui, après avoir subi une transformation filamenteuse ou à demi-fibreuse donne naissance , en se laissant écailler, à l'aspect bosselé, aux inégalités de la surface externe de certaines hernies, qui peut être aussi le siège d'inflammation et de suppuration , d'altérations morbides de tout genre. C'est d'elle, enfin, que partent la plupart des vaisseaux qui viennent se terminer au-dessous de la peau après avoir traversé les muscles et les aponévroses , que naissent ces petites masses adipeuses qui , franchissant peu à peu les orifices vasculairesdes couches fibreuses et charnues des parois de l'abdomen, finissent, dans certains cas, par faire saillie sous les téguments, et par en imposer pour des hernies proprement dites. Autour du sac faux, cette couche, intimement confondue avec les lamelles environnantes, le distingue du précédent, et fait qu'au lieu d'une toile isolablc , on n'a qu'une surface incapable

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

d'aucun glissement; en sorle que point de pelotons graisseux, de dépôts morbides , d'épanchements de liquides, possibles entre elle alors et le reste des enveloppes herniaires.

Le nom de collet qu'on donne à la portion du sac qui s'arrête dans l'ouverture herniaire , serait avantageusement remplacé par celui de racine ; car le premier entraîne avec lui l'idée d'un étranglement qui est loin d'exister toujours, tandis que le second , qui équivaut au mot origine , exprimerait exactement la chose dans tous les cas. Néanmoins comme, en médecine opératoire surtout, un pareil usage ne peut faire aucun mal , je continuerai de m'y soumettre. Le collet du sac donc , et j'entends du sac vrai , ordinairement plus étroit que le corps et que le fond de cette poche, se plisse assez souvent, comme une bourse froncée, dans l'anneau qui le renferme. Si la hernie est ancienne, s'ils restent long-temps en contact, on conçoit que ces plis pourront se souder et donner au collet en question une épaisseur , une force de résistance considérable; ce qui s'observe en effet très-fréquemment. La présence de plusieurs collets dans une seule hernie, assez bien expliquée déjà par Arnaud, puis par Pelletan et Scarpa , n'a plus rien d'obscur ni de surprenant pour personne depuis les travaux de M. J. Cloquet. Qu'après avoir été long-temps réduite, une hernie reparaisse tout-à-coup, le collet du premier sac, trop étroit pour donner passage aux viscères, sera poussé par eux en même temps qu'ils entraîneront une nouvelle portion de péritoine et la formation d'un nouveau collet. Si la même chose arrive une seconde, une troisième, une quatrième fois, on aura un sac en chapelet ou à collets multiples. Lorsque le premier adhère fortement par une partie de son corps aux tissus voisins, il est possible que l'autre se borne à le faire basculer au lieu de le faire descendre audevant de lui. Dans ce bissac, les deux poches sont au-devant ou à côté, et non pas au-dessous l'une de l'autre. La production de collets pareils est encore possible sans que la hernie ait cessé d'exister. Alors c'est une nouvelle descente qui se forme au-dessus de l'ancienne. L'adhérence d'uncordon ou d'une masse épiploïque , au fond du sac primitif, est on ne peut plus favorable à cette formation d'un second collet. Pelletan cite un cas où l'épiploon traversait ainsi trois rétrécissements pour aller se fixer au bas du sac inférieur. J'en ai rencontré un en tout semblable , un autre dans lequel le sac supérieur renfermait en outre une anse intestinale; et hier encore un à la Pitié , qui différait à peine du premier. Quant aux collets nombreux des sacs à bosselures, ils se forment d'une toute autre manière. Ce sont de simples hernies du sac à travers des éraillures du fascia propria, ou de quelque couche fibreuse qui en aurait pris la place. Au lieu de collets , le sac peut être divisé par de véritables cloisons et former un ou plusieurs kystes indépendants au-dessous de la portion qui continue de renfermer les viscères. Le malade opéré par la méthode de M. Belmas, m'en a offert un bel exemple.

b. Aponévroses. Les tissus qui séparent le sac de la couche cutanée varient nécessairement en raison du siège de la hernie, et ne pourraient être utilement étudiés qu'à l'occasion de chaque hernie en particulier. Je n'ai par conséquent à ra'occuper, pour le moment, que du tissu cellulaire commun , du fascia superficiel. Quand il n'y a ni aponévroses, ni muscles interposés, le fascia propria et le fascia superficiel finissent par se confondre dans l'épaisseur de la poche herniaire, c'est-à-dire qu'on ne distingue plus de séparation entre la doublure celluleuse de la peau et celle du péritoine. Néanmoins , comme dans sa partie profonde il est lamelleux, et non filamenteux, ni graisseux, comme en approchant du derme, il revêt parfois les apparences d'une aponévrose qui empêche cette confusion, siège ordinaire des veines sous-cutanées, des ganglions, des infiltrations, des suppurations et des indurations, qu'amène à sa suite l'inflammation aiguë ou chronique, le fascia superficialis peut arriver à une épaisseur surprenante , abstraction faite même de la graisse qui s'y trouve naturellement, et éloigner ainsi considérablement la hernie de l'extérieur du corps.

c. Ouvertures herniaires. Les ouvertures qui permettent la formation des hernies abdominales, sont de plusieurs sortes. Les unes, éraillures accidentelles, comme il en survient aux individus dont le ventre a été violemment distendu par la grossesse, une ascite, une tumeur quelconque, etc., ne donnent que très-rarement lieu à l'étranglement, La même remarque s'applique en grande partie à celles qui résultent de plaies pénétrantes de l'abdomen. Quelques autres ne méritent pas non plus qu'on s'y arrête longuement. Les orifices que présentent çà et là les diverses lames fibreuses des muscles obliques ou transverses pour le passage des vaisseaux de troisième ordre, sont clans ce cas, et offrent encore ceci de remarquable, que les masses, les tumeurs graisseuses, dont elles renferment le pédicule , qui grossissent sous la peau et tiennent d'autre part au péritoine, peuvent les dilater, y entraîner par degrés une portion de cette membrane en forme de sac ou de doigt de gant où l'intestin pourrait, à son tour, venir se loger, s'étrangler même, et constituer un genre de hernie fort embarrassant pour le praticien qui n'en serait pas prévenu. Celles dont il nous reste à dire un mot, se rapportent à deux ordres : ce sont de simples ouvertures, des anneaux, ou bien des trajets plus ou moins longs, plus ou moins obliques, assez généralement connus aujourd'hui sous le titre de canaux. A l'ombilic, par exemple, l'ouverture est toujours annulaire, tandis qu'au pli de l'aine elle est ordinairement canaliculée.

Anneaux. La première espèce ne se rencontre que sur les points du ventre où les aponévroses et les muscles ne forment pas de couches distinctes, comme à la ligne blanche, dans le flanc, le vagin, le rectum, etc. Ces parties, en effet, ne pouvant pas se dédoubler, mais seulement s'entr'ouvrir pour laisser passer les viscères, la hernie arrive sous la peau aussitôt

HERNIES

après les avoir traversées et ne franchit en réalité qu'un simple cercle pour se constituer.

Canaux. La seconde est plus compliquée. Son entrée et sa sortie représentent deux cercles distincts , deux anneaux séparés par une dislance quelquefois assez grande. On n'en conçoit l'existence que sur les points où les diverses couches des parois abdominales restent habituellement séparantes. Des cordons vasculaires , nerveux ou de toute autre nature, la remplissent dans l'état normal. Son trajet, auquel on peut accorder des parois, tient à ce que des muscles ou d'autres tissus tiennent ses deux orifices plus ou moins écartés, et à ce que ses deux anneaux appartiennent à deux aponévroses différentes. Si l'entrée et la sortie sont exactement vis-à-vis l'une de l'autre, le canal est droit ou perpendiculaire. Il est oblique, au contraire, quand elles siègent à une distance inégale de la ligne médiane, comme on l'observe le plus fréquemment. Ajoutons , toutefois , que , pour peu qu'elles soient anciennes, les hernies tendent à effacer l'obliquité et la forme canaliculéc des ouvertures dont il s'agit , à les transformer toutes en de simples anneaux, et cela , par un mécanisme extrêmement facile à expliquer. Pressées en sens inverse par la portion d'organes sortis, et par celle qui tend à s'échapper encore, l'aponévrose profonde et l'aponévrose superficielle font disparaître par degrés l'intervalle qui les sépare naturellement, et finissent à la longue par se trouver en contact. Pris dans son ensemble, un canal herniaire oblique représente assez bien la direction d'unZ alongé. Or, il est évident que, parleur propre pesanteur, les viscères qui occupent un pareil canal tendent continuellement à le redresser, à en mettre les deux ouvertures en face l'une de l'autre , et qu'ensuite, ils peuvent, comme dans le cas précédent, le ramener à l'état d'un anneau presque perpendiculaire. Que ce soit, au surplus , un cercle ou un canal , l'ouverture herniaire est à peu près constamment évasée en entonnoir du coté de l'abdomen, plus chez certains sujets, moins chez d'autres. Comme, d'autre part, les vaisseaux qui avoisinent parfois le collet des hernies sont ordinairement placés dans l'épaisseur du fascia propria, c'est-à-dire entre le péritoine et l'aponévrose profonde, il en résulte qu'ils se trouvent en général repoussés à deux ou trois lignes au moins du bord fibreux qui cause l'étranglement, ou sur lequel on est obligé d'agir avec le bistouri pour opérer le débridement.

Siège de l'étranglement.

Bien que ce soit ordinairement à leur collet que les hernies s'étranglent , cet accident s'observe aussi néanmoins dans leur corps. Alors il est produit, soit par une déchirure du sac, qui a permis aux organes de faire irruption dans les tissus environnants , par une cloison incomplète, un rétrécissement quelconque ou l'orifice d'une cellule latérale de cette enveloppe; soit par une disposition anormale des viscères déplacés, ou de quelques brides, de quelques tumeurs mor-

bides. La torsion de l'anse intestinale sur ellemême, par exemple, peut le produire. II en est de même d'un ruban épiploïque qui passerait au-devant de l'intestin, comme pour le diviser en deux portions , avant de venir se fixer au fond de la descente ; d'une ouverture opérée par déchirure dans celte membrane au milieu du sac, et que partie de l'intestin aurait traversée. Roulé en corde , l'épiploon peut encore se fixer d'abord d'un côté, puis sur l'autre, de manière à former une sorte de pont, en produire un second même en allant s'attacher de nouveau sur la première paroi de la cavité herniaire. Deux de ses prolongements se rapprochent parfois après avoir contracté des adhérences latéralement, et se réunissent un peu plus bas en laissant entre elles un écartement apte à causer aussi l'étranglement. Ce que fait l'épiploon, toutes sortes de brides peuvent également le faire. Iley en a figuré une qui , fixée par ses extrémités aux deux côtés du sac, formait dans son milieu un cercle complet qu'avait traversé l'intestin. Une masse épiploïque dure, du volume d'un gros œuf de poule , avait produit l'étranglement chez un malade, dont j'ai pu examiner le cadavre. Une tumeur énorme du mésentère avait amené le même accident chez un homme opéré par Pelletan. L'appendice du ccecum en ferait autant, si elle se trouvait dans la hernie et adhérait par sa pointe. Il en est de même des mille altérations pathologiques capables de comprimer l'anse digestive et d'y interrompre le cours des matières. 11 n'est pas jusqu'à l'inflammation du sac causée par une violence externe, qui ne puisse amener l'étranglement, ainsi que le prouve l'observation d'un malade, dont on parle dans la collection des thèses de Strasbourg (1803), et qui avait reçu une balle morte sur le scrotum. A sa racine , la hernie peut être étranglée de la même manière que précédemment d'abord, et ensuite par l'ouverture qu'elle a nécessairement franchie. Mais cette ouverture, nous le savons maintenant, comprend plusieurs objets, la partie resserrée du prolongement péritonéal, et le cercle ou le canal fibreux qui la renferme. Au premier coup d'oeil, il semble difficile que, par luimême, le collet du sac produise l'étranglement. Piien n'est plus commun cependant. Dans les hernies anciennes, la soudure de ses plis fait que son épaisseur est déjà fort augmentée. Des lamelles celluleuses s'appliquent en outre successivement à sa face externe. La lymphe plastique qui s'y dépose en même temps, unit le tout, et donne insensiblement à celle partie une densité très-grande, une épaisseur qui peut devenir considérable; puisque Arnaud dit qu'elle était de plus d'un demi-pouce chez un de ses malades, et que M. Grtefe a fait la même observation. Un aspect lardacé et même demi-cartilagineux , dans certains cas, s'y est aussi manifesté; de sorte qu'arrêté en dehors par la résistance de l'anneau, c'est aux dépens de son propre calibre , par une réaction concentrique dont l'intestin reçoit toute l'influence, que cet épaississement s'etfeclue. L'étranglement alors est parfois tellement indépendant de l'ouverture des parois abdominales,

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que celle-ci reste entièrement libre et assez large pour permettre au collet du sac un glissement facile 5 si bien qu'on parviendrait sans peine à le faire rentrer dans le ventre avec les viscères, sans diminuer en rien la constriction , si on ne l'avait incisé préalablement. Arnaud, Le Dran , etc. , ont insisté des premiers sur cette disposition , que Rivière, Sclienck, Littrc, Nuck, n'avaient guère fait qu'entrevoir, et dont Scarpa, après Pott, Wilraer, Hey, Sandifort, est parvenu à généraliser la connaissance. En France, M. Dupuytren est un de ceux qui l'ont le plus souvent rencontrée et signalée avec le plus d'instance. M. Lawrence, qui avait d'abord refusé d'y croire, en admet lui-même l'existence dans les dernières éditions de son ouvrage; et maintenant ce mode d'étranglement n'est plus révoqué en doute par personne. Il présente même plusieurs nuances assez distinctes, peut être toutà-fait annulaire, très-circonscrit, par exemple, et n'occuper que l'entrée, la sortie ou la partie moyenne du collet, ou bien envahir ce prolongement en totalité, et le transformer en une sorte d'étui, de gaine plus ou moins serrée. L'ouverture aponévrotique, presque la seule partie à laquelle on attribuait autrefois l'étranglement, le produit effectivement aussi dans bon nombre de cas. Mais, depuis qu'on a reconnu la différence qui existe entre le simple anneau et le canal herniaire, une distinction est devenue indispensable à ce sujet, comme pour le collet du sac; c'est-à-dire que, dans les ouvertures en forme de canal, loin de siéger toujours à l'orifice externe , comme on l'avait cru , il se développe également bien à l'orifice interne sur un point intermédiaire, et quelquefois même sur ces diverses parties simultanément.

Le plus difficile et le plus important tout à la fois clans l'étranglement, est de le distinguer nettement de toute autre maladie, de ne le confondre avec aucune autre lésion. Si la tumeur est petite et n'a pas Fixé l'attention du malade, un examen trop superficiel pourrait faire croire à l'existence d'une phlegmasie violente , d'un volvulus,d'un empoisonnement, etc. Ces sortes de méprises sont loin d'être rares, même sans que la hernie soit très-petite. Il y a quelques jours, un chirurgien des environs de Paris est appelé près d'un malade qu'il croit atteint d'une gastrite et qu'il traite en conséquence. Les accidents persistent. On fait venir un second chirurgien qui reconnaît une hernie étranglée ! La domestique d'un dignitaire de l'État mourut l'année dernière d'une prétendue inflammation d'entrailles: c'était d'un étranglement herniaire, qui ne fut reconnu qu'après la mort ! Un homme fort et robuste est pris de violentes coliques et de mouvements convulsifs. On croit à une gastrite. Sangsues à l'épigastre et le reste , sont ordonnés pendant trois jours. On le transporte à la Pitié. Il avait un bubonocèle que je pus réduire sur-le-champ! Un peu plus de savoir ou de précautions, en pareil cas, préviendraient aisément l'erreur; mais il n'en est pas toujours ainsi, et les plus habiles y sont quelquefois pris. Eu 1817, une femme, directrice d'infirmerie à

l'hôpital de Tours, est atteinte, dans la nuit, de coliques, de vomissements, etc. Je l'interroge. Elle n'avait jamais eu de descente. M. Bretonneau l'explore le lendemain. Nulle trace de tumeur à l'abdomen ni aux aines. Cependant la douleur augmente sous la pression du pli de la cuisse, et c'est de là que semblent partir les coliques. On soupçonne un étranglement; mais que faire? On attend. La mort a lieu la nuit suivante. Une portion intestinale, du volume d'une noix, était étranglée dans l'anneau crural gauche , et ne faisait aucun relief à l'extérieur.

Péritonite. Une foule de circonstances peuvent en imposer pour une constriction de l'intestin chez les individus affectés de hernies , la péritonite, par exemple, quand elle est accompagnée de constipation et de vomissement. Sur l'avis de deux consultants, et contre son opinion, Pott se décide à opérer un jeune homme dont la hernie semblait étranglée. Point de lésion dans la tumeur. Le malade meurt, mais d'une péritonite intense. Appelé dans un autre cas , Pott ne voulut pas opérer. La mort du sujet permit de constater que la hernie n'était point étranglée , et que l'inflammation du péritoine avait causé tous les symptômes observés. M. Earle n'a pas été moins malheureux, en 1828. L'opération prouva qu'une entérite lui en avait imposé et qu'il n'y avait point d'étranglement. Observons toutefois qu'ici le mal est ordinairement annoncé par un frisson plus ou moins violent , que les douleurs sont beaucoup plus vives dans le ventre que dans la tumeur , que les vomissements sont glaireux ,verdàtres , et non stercoraux , que la face tend à se gripper et non à devenir hippocratique.

Sac enflammé. Un cas non moins difficile est le suivant : le sac d'une hernie irréductible ou Pintestin qui la forme, peut s'enflammer; de là, tous les signes de l'étranglement aigu. Les hernies dépourvues d'adhérences, sont exposées au même accident. Quelquefois cependant l'anneau reste libre et ne comprime en aucune manière les organes qui le traversent. Pour soupçonner cet état , il faudrait que la douleur eut commencé par le corps ou la base, et non par la racine de la tumeur; que la peau elle-même eût pris part à l'inflammation dès le principe, et qu'il fut possible de sentir avec le doigt la laxité des ouvertures herniaires. Il en est effectivement ainsi quelquefois. Mais quand la hernie est peu volumineuse , comment profiter de semblables circonstances? Heureusement qu'alors, comme dans l'étranglement réel, l'opération est le meilleur remède à mettre en usage. Les viscères ont été réduits. La tumeur reparait. Des symptômes d'étranglement se manifestent. L'opération est pratiquée . et le chirurgien ne trouve qu'une poche pleine de liquide , soit purulent , soit floconneux, soit séreux ou sanieux. Celte poche est le sac enflammé , et dont l'inflammation a fermé l'orifice. Des exemples nombreux en ont été rapportés dans ces derniers temps par MM. Dupuytren, Duparcque, Sanson, Janson. M. Key y a été trompé aussi , et l'erreur ne pourrait être évitée, qu'eu ce qu'il est presque toujours pos-

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sible d'obtenir quelques selles, ou que les vomissements slercoraux n'ont pas lieu comme dans la hernie véritable.

Certaines tumeurs hydatoïdes doivent être rangées sur la même ligne, ainsi que le démontre un fait récemment publié par M. Pigeotle de Troyes, et ceux qu'ont indiqué Desault, M. Dupuytren, M. Houx. Une simple tumeur lymphatique abeédée, un abcès froid , un abcès ordinaire, rentrent également dans cette catégorie. M. lîaud, de Louvain , croit opérer une hernie étranglée: ce n'est qu'une tumeur lymphatique dont il lie le pédicule. Les accidents s'aggravent j le malade succombe ; et l'on constate à l'autopsie du cadavre que le lil appliqué sur le prolongement de la glande morbide embrassait en même temps une portion de l'intestin. Les tumeurs purement graisseuses exposent aux mêmes méprises, et les ont causées plus d'une fois. Dans la supposition d'un étranglement, Scarpa découvre la prétendue hernie et ne rencontre qu'une masse adipeuse pédiculée qu'il excise. Après avoir couru de graves dangers, la femme finit par se rétablir. M. Cruveilher cite un fait où l'opéraleur , moins heureux, perdit son malade. Une femme entrée dans les salles de M. Parent, à la Pitié, est prise de coliques, de vomissements, de constipation , etc. Elle porte une tumeur ancienne à l'ombilic. Appelé près d'elle, j'observe tous les symptômes d'un étranglement herniaire avec menace de péritonite. Avant d'en venir à l'opération, je pense devoir prescrire un bain, des sangsues, des cataplasmes sur le ventre, et des lavements de diverses sortes. On oublia de la faire passer dans mon service, et la mort arriva le troisième jour. II existait une péritonite intense ayant son point de départ dans une lésion ancienne des organes sexuels , et la prétendue hernie n'était autre qu'une tumeur graisseuse pédiculée. Un peloton épiploïque peut se transformer en hydalide, en tumeur dure et immobile, s'enflammer, s'abcéder,et n'être pas moins embarrassant , surtout s'il existe simultanément une anse intestinale dans la hernie. Un moissonneur ambulant ressent tout-à-coup des coliques, des envies de vomir , et s'aperçoit en même temps qu'une tumeur grosse comme le poing lui est descendue dans le scrotum. Il est admis à la Pitié le septième jour. La hernie est formée de deux portions; l'une supérieure, molle, peu sensible, que je parviens à réduire; l'autre très-dure et plus grosse, qu'il est impossible de faire rentrer. Sans être très-alarmans d'abord, les symptômes continuent pendant trois semaines, et s'aggravent de telle sorte que le malade était au bord de la tombe, lorsqu'une fonte purulente de sa tumeur est venue mettre un terme à ses souffrances en lui redonnant la santé. On voit dans la clinique de Pelletan une observation à peu près semblable. L'épiploon peut encore tromper d'une autre manière. Un malade affecté de hernie abdominale succombe avec des symptômes d'étranglement. La nécropsie montre que l'épiploon , à peine malade au-dehor s, est vivement enflammé à l'intérieur du ventre où il forme une sorte de cône creux dont la base embrasse une perforation de l'estomac.

Etranghmcntu intvrnns. Un autre genre de maladies bien plus capables encore d'en imposer, sont les diverses espèces d'étranglements internes ou d'obstacles quelconques au cours des matièresdans letubc alimentaire , chez les personnes d'ailleurs affectées de hernies. Une femme âgée de quarante-deux ans , portant , depuis huit années, une omphalocèle , en proie à des symptômes d'étranglement , vint à l'hôpital de la Faculté, au mois de mars 1824, et y eût clé soumise à l'opération, si on ne se fût aperçu qu'elle avait, dans la fosse iliaque droite, une tumeur profonde, dure et fort douloureuse. Cette tumeur s'ouvrit à l'extérieur, et se vida par la 6uite. Une niasse stercorale contenue dans le cœcum la constituait, et avait évidemment causé la constipation, les vomissements , etc. Une autre femme, âgée de quarante-neuf ans , reçue dans le même hôpital, au mois de juillet 1825, vomissait continuellement depuis vingt-quatre heures, sans qu'il fût possible d'obtenir de garderobe. Le ventre était ballonné, douloureux profondément, le pouls petit, dur, peu fréquent, etc. Il existait en même temps une hernie crurale. A l'ouverture du cadavre, je trouvai le commencement du rectum transformé en tissu lardacé, et complètement fermé. La merocèle n'avait aucunement souffert. Toute tumeur polypeuse, fibreuse, cancéreuse , née dans l'intestin , amènera nécessairement les mêmes accidents si elle acquiert un certain volume. Un homme âgé d'environ soixante ans, grand mangeur, et qui était resté long-temps à l'hôpital de Tours pour des vomissements et une constipation que rien ne put vaincre, finit par succomber. L'intestin grêle, largement dilaté au-dessus, était fermé vers son milieu, par une masse cylindrique, longue de plus d'un pied, de deux pouces et demi de diamètre, en partie libre , en partie adhérente, qui résultaitd'une ancienne invagination dégénérée. Si la hernie que cet homme avait portée jadis eût encore existé, les accidents observés pendant la vie auraient pu lui être attribués , et, comme on le voit , bien mal à propos. Des exemples pareils se trouvent en foule dans les recueils scientifiques. Une malade qui me fert envoyée du service de M. Andral, au mois d'octobre 1831 , m'en a fourni un des plus remarquables. Le mémoire d'Hevin , qui les renferme presque tous, prouve en mèmetemps que lesdiverses nuances d'invagination ont souvent eu le même attiraildesymptomespourresultat.il se peut aussi que ces accidents dépendent d'une torsion en spirale d'une anse de l'intestin grêle sur le mésentère, ou bien de son aplatissement contre le rachis, ainsi que la mort de Chopart en a donné la preuve; d'un resserrement circulaire sur une portion de l'organe réduite après avoir été long- temps engagée dans une ouverture herniaire , comme dans le cas rapporté par Ritsch; de ce que le collet du sac, repoussé dans le ventre avec la hernie, continue d'étrangler l'intestin, comme on le voit dans les observations de LeDran, Arnaud, etc.; plus souvent encore de ce que l'anse digestive s'est engagée, au point de s'étrangler , à travers quelques déchirures , au-dessous de quelques

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brides, /quelques appendices des organes abdominaux. C'est ainsi que M. Bérard l'a vue se porter dans le médiaslin antérieur, en écarlant les faisceaux xyphoïdiens du diaphragme; qu'elle est passée maintes fois dans l'une ou l'autre cavité pectorale à traversle corps même du diaphragme; à travers une déchirure de l'épiploon, comme on le voit dans Arnaud: du mésentère, comme l'indique Saucerotte; par l'hiatus de Winslow et une éraillure du mésocolon transverse, comme l'a observé M. Blandin; entre la vessie et les pubis, où une bride épiploïque fixée dans un sac inguinal , la tenait étranglée; sous l'appendice cceeale attachée par sa pointe sur un point ou 6ur un autre de la cavité abdominale; sous un diverticule accidentel de l'intestin; une arcade épiploïque, tenant au rachis, d'une part, et sur Je détroit pelvien supérieur .de l'autre, comme l'a vu M. Bonnet sur un malade mort à l'hôpital Saint-Antoine; sous une énorme bride en forme de T, dont la branche horizontale s'étendait du foie au flanc gauche, et la portion verticale vers la fosse iliaque droite; enfin sous les mille et mille variétés de brides ou de cordons que les maladies ou de certains accidents peuvent faire naître dans l'intérieur du ventre. L'étranglement produit pas ces nombreuses causes ne différant, après tout, de l'étranglement herniaire qu'en ce qu'il a son siège à l'intérieur des cavités splanchniques, peut donc facilement induire en erreur chez les sujets qui ont en même temps une descente visible à l'extérieur. On le distinguera néanmoins, dans la majorité des cas, en remarquant le point de départ des douleurs et leur marche, en comparant l'état de la tumeur à l'état du ventre, et réciproquement. Lorsqu'il existe seul, on ne s'v trompe guère; mais il s'agit alors d'en spécifier l'espèce, et de voir si l'art peut y porter remède. C'est une question qui ne peut être discutée en ce moment , et qui trouvera sa place dans un autre article.

Indications.

On a dû voir par ce qui précède que la hernie Ctranglée est une maladie extrêmement grave, et que, sans les secours de l'art, elle serait presque constamment mortelle. Dès qu'on l'a reconnue, il importe, en conséquence, d'y mettre un terme, d'y porter remède. Obtenir sa réduction ou faire cesser l'étranglement, tel est le but à atteindre. Dire avec Richter et Callisen qu'il faut d'abord combattre la tendance inflammatoire , la douleur , etc. , pour diminuer la constriction des parties, serait prendre l'effet pour la cause et s'attaquer aux conséquences au lieu de détruire le principe. Pour y arriver, l'opération n'est pas le seul moyen que le chirurgien ait à mettre en usage. Ce n'est que sa dernière ressource. Avant d'en venir là, le taxis, la saignée, les bains, les clystères, les opiacés, divers topiques, etc. , peuvent ou doivent être tentés.

1° Taxis. La première idée qui se présente lorsqu'un malade est pris de hernie étranglée, est de chercher à la repousser dans l'abdomen ,

et c'est en effet par là qu'on débute ordinairement. Pour pratiquer le taxis, on fait coucher le malade de manière que ses muscles puissent être facilement mis dans le relâchement, à commencer , ainsi que De La Sourdière l'a très-bien démontré ,par les muscles sterno-mastoidiens ; non , comme on le croit assez généralement , que cette position favorise la réduction enpermeltant aux ouvertures aponévroliques de céder et de s'agrandir , mais parce que la position contraire favorise bien plus la sortie que la rentrée des viscères , rétrécit plutôt qu'elle n'agrandit la cavité abdominale. 11 ne fera donc aucun effort, aucun mouvement , et restera parfaitement souple. Le chirurgien , placé à sa droite, embrasse la tumeur d'une main, l'attire un peu à lui, comme pour la dégager de l'anneau, la saisit par son collet avec les deux ou trois premiers doigts de l'autre main, la repousse ensuite par petites portions, en commençant parcelles qui sont échappées les dernières et en leur faisant suivre l'axe de l'ouverture herniaire. A mesure qu'il en rentre une portion , les doigts de la seconde main la fixent et l'empêchent de ressortir, pendant que la main droite s'apprête à en faire pénétrer une seconde portion, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'il n'en reste plus qu'une masse assez petite pour rentrer en bloc sous l'influence d'une pression convenablement exercée. Lorsque la réduction s'opère franchement, poussée par l'extrémité des cinq doigts de la première main, cette dernière portion traverse l'anneau sans s'y arrêter et laisse entendre aussitôt un bruit caractéristique, dit de gargouillement, bruit qui tient à ceque les liquides, auparavant emprisonnés dans l'anse intestinale déplacée, l'abandonnent brusquement pour rétablir l'équilibre dans tout le canal. L'épiplocèle , qu'on distingue, du reste, à sa forme inégale, grumeleuse, à sa consistance molle, pâteuse, ne produit point de gargouillement, et ce cède pas non plus avec autant de facilité que l'entérocèle. Le taxis, d'ailleurs, doit être exécuté d'après les mêmes règles dans les deux cas, si ce n'est que, dans le second, la pression peut être portée beaucoup plus loin que dans le premier sans inconvénients. Quand, après quelques efforts , on voit une portion de la hernie disparaître tout-à-coup et avec bruit, tandis que le reste se tient fixé dans le sac, on peut en conclure qu'il y avait entéro-épiplocèle , et que c'est l'intestin qui a repris sa place. Il convient, toutefois , de ne pas oublier que l'entérocèle étranglée par engouement peut aisément en imposer pour une épiplocèle, et que sa réduction n'est pas toujours accompagnée du bruit de gargouillement. Si la tumeur est petite, les doigts de la main gauche se bornent à en soutenir la circonférence, pendant que ceux delà main droite la pressent dans toutes les directions. Quand même elle serait d'un certain volume , on pourrait encore essayer de la faire rentrer en bloc, si l'étranglement était peu prononcé et qu'elle se fût opéréeà travers un simple anneau. On peut aussi, quand elle est très-grosse , l'embrasser à pleines mains et la comprimer par toute

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sa 6iirfaoe à la fois, comme pour vider une vessie pleine de liquide. Les gaz , les matières demi-fluides ainsi refoulés rentrent parfois dans le ventre, au point de faire cesser L'étranglement ou de faciliter singulièrement la réduction consécutive des viscères. C'est un procédé qui m'a réussi un grand nombre de fois. Au surplus, après avoir inutilement tenté d'une manière , on s'y prend de l'autre, et le taxis est, après tout, une opération que l'habitude, les connaissances analomiques et les ressources intellectuelles de chacun apprennent à pratiquer bien mieux que tous les détails qu'on trouve dans les meilleurs écrits. l!n résumé , mettre les parois du ventre dans le relâchement; soutenir le collet de la tumeur avec une main pendant qu'on la repousse avec l'autre, et cela pour qu'elle ne puisse pas se replier sur les bords de l'anneau au lieu de le traverser; la dégager un peu, l'alonger, la ■pétrir en quelque sorte, afin de disséminer les matières qu'elle contient sur une aussi grande étendue que possible ; l'embrasser à pleines mains ou du bout des doigts, selon son volume ; la faire saisir même par les mains d'un aide quand elle est très-grosse, pendant que le chirurgien en soutient la racine; lui faire parcourir en sens inverse le même chemin qui lui a permis de sortir-; suspendre les efforts, y revenir à propos, en varier la direction et l'énergie, en tirer tout le parti possible et ne les porter jamais assez loin, cependant, pour les rendre dangereux : telles sont les seules règles que l'opérateur ait besoin de se rappeler quand il exerce le taxis. J'ajouterai que dans les hernies volumineuses épiploïques surtout, ou engouées, il est souvent utile de continuer le taxis au moyen d'une compression méthodique, jusqu'à ce qu'on y revienne avec la main, quand il n'a pas réussi d'abord complètement. En 1825, un homme âgé de 47 ans, affecté d'une enléro-épiplocèle énorme, fut admis dans les salles de l'hôpital de Perfectionnement. Des tentatives de réduction, plusieurs fois répétées le soir de son entrée et le lendemain malin, n'eurent aucun succès; mais comme il n'y avait point de signe d'inflammation et que les accidents marchaient avec lenteur, on crut pouvoir attendre. Le second jour, on essaya de nouveau l'action de la main, et l'intestin rentra en partie. Pour l'empêcher de ressortir, j'engageai toute la tumeur dans un suspensoir garni de compresses. Je parvins à exercer ainsi sur elle une pression exacte et assez forte qui la réduisit de moitié pendant la nuit, si bien que le taxis en triompha ensuite sans difficulté.

Le fer à repasser, le morceau, de plomb, la vessie rempli.' de mercure, appliqués comme des poids sur les hernies, et dont Wilmer, ainsi que quelques autres chirurgiens anglais disent avoir eu tant à se louer, ne sont au fond que des moyens compressifs, qu'un bandage approprié remplacera toujours avantageusement. Si le taxis a l'avantage de rendre souvent inutile une opération grave et douloureuse, il est loin d'être lui-même entièrement dépourvu de dangers.. Les viscères , dont la circulation se fait mal .

irrités par la constriction, déjà plus ou moins enflammés, ne peuvent «pic s'enflammer plus fortement encore sous l'influence de pareilles pressions. Chacun sait que si on ne procédait pas avec tous les ménagements possibles, il serait facile de les contondre, {Vnn amener la mortification ou de les déchirer et de faire courir les plus grands risques aux malades. Aussi a-t-on remarqué dès long-temps que l'opération réussissait d'autant moins bien que les tentatives de réduction avaient été plus nombreuses. Il y a <les gens, dit Petit, qui veulent réussir à tout prix, et se vantent de réduire toutes les hernies; ils compriment, meurtrissent, enflamment l'intestin, et j'ai toujours fait avec répugnance l'opération aux malades soumis à de pareilles épreuves. Pott ne veut pas qu'on attende plus de deux heures. Depuis qu'il agit avec cette promptitude , presque tous ses malades guérissent. Auparavant il en perdait la moitié. Desnuit tient à peu près le même langage. Des expériences comparatives , faites à l'If ôtel-Dieu , lui avaient prouvé que la proportion des succès après la kélotomie était considérablement plus élevée chez les sujets opérés sans avoir été fatigués par le taxis que chez les autres. A l'hôpital d'Orléans, où l'opération était pratiquée dès le principe, Leblanc n'avait que de rares insuccès, tandis qu'à Paris, où l'on ne s'y décidait que très-tard, la plupart des malades succombaient. C'est au point que Richter est tenté de proscrire le taxis. Il assure n'avoir vu que rarement une hernie vraiment étranglée, réduite par ce moyen, et prétend que celles qui lui ont cédé seraient rentrées d'elles -mêmes quelques heures plus tard. Ces craintes, un peu exagérées , ne sont d'ailleurs exactement fondées que pour l'entérocèle et l'étranglement inflammatoire. Il faudrait des essais bien maladroitement prolongés pour causer la suppuration de l'épiploon , signalée par Arnaud, la gangrène immédiate de l'entérocèle par engouement , etc. ; mais on conçoit très-bien que dans l'étranglement aigu, le taxis puisse, s'il ne réussit pas, devenir dangereux et rendre l'opération infiniment plus redoutable que si on ne l'eût que faiblement exercé. Cependant, en y renonçant trop vite , on s'expose à pratiquer sans nécessité une opération majeure. Maintes fois, en le renouvelant deux, trois, quatre et six fois, on est arrivé à faire rentrer une hernie douloureuse qui avait résisté jusque-là. Dans d'autres cas, des tentatives non moins nombreuses, quoique sans succès, n'ont point empêché la herniotomie , pratiquée au bout de deux et de trois jours, de réussir complètement. Enfin, on a vu si fréquemment la hernie étranglée, heureusement réduite par tel chirurgien , après avoir été vainement repoussée par tel autre , qu'il est difficile de ne pas hésiter lorsqu'il s'agit d'abandonner le taxis. Un portier d'à côté de chez moi avait une ancienne hernie, étranglée depuis le matin seulement à la suite d'un effort et malgré son bandage. Trois fois on avait échoué dans le jour, en voulant la faire rentrer. Je le vis le soir, à huit heures. Ses souffrances, l'agitation, étaient extrêmes. On ne

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pouvait le toucher sans lui faire jeter les hauts cris. Toutes les douleurs partaient de la tumeur qu'il semblait impossible de soumettre à la moindre pression. Je n'osai pas néanmoins me décider à l'opération avant d'avoir pratiqué de nouveau le taxis. Je n'obtins rien d'abord, mais un mouvement brusque et involontaire du malade, pendant que j'exerçais un dernier effort, fit enfin rentrer tout l'intestin. Les accidents cessèrent à l'instant même, et le lendemain cet homme put reprendre ses occupations habituelles. Au mois de mars 1823, M. Demay me pria de voir avec lui, barrière de Sèvres , une femme attaquée d'une mérocèle étranglée depuis 56 heures. La tumeur avait le volume d'un petit œuf, était dure, douloureuse , et évidemment formée par l'intestin. Après l'avoir soumise au taxis, je crus qu'elle avait un peu diminué, et ne voulus pas opérer. J'y retournai le lendemain et en tentai. la réduction sans plus de succès que la veille. Cependant, comme je la trouvai de nouveau moins grosse à la fin, je résistai, et l'opération fut remise une seconde fois. Vingt-quatre heures après, à ma troisième visite, nous étions disposés à ne plus attendre , à lever sur-le-champ l'étranglement ; mais lorsque je ne l'espérais plus, cette hernie disparut sous mes doigts, et deux jours après , la malade était en pleine santé. Quoique ces faits tendent à prouver qu'en général il ne faut pas prendre trop à la lettre les conseils de Pott ou de Richter, et mettre de côté le taxis dès le premier coup , je ne voudrais pourtant pas non plus qu'ils donnassent trop d'audace aux jeunes praticiens. Il n'est que trop commun, même de nos jours, devoir que Petit pourrait encore s'écrier , comtne de son temps : « Que de fois on a vu des malades pér:r le jour même où la réduction a été faite ! Aux uns on a trouvé le boyau gangrené; aux autres, il était crevé, et les matières fécales répandues dans le ventre. » Si j'en crois un journal de médecine, cet accident serait arrivé , au mois d'avril dernier, dans l'un de nos grands hôpitaux, le jour même où le chirurgien avait insisté sur les dangers du taxis forcé. Je sais, en outre, que ce malheur a eu lieu peu de temps après, dans le même établissement. L'intestin avait été déchiré dans les deux cas, et le journal Tlie Lancvt en raconte de semblables arrivés dans les hôpitaux de Londres , un en particulier dans le service de M. Calloway. Celui dont parle Lassus n'a rien de surprenant, puisque le jeune homme avait eu la singulière idée de se servir d'un bâton et d'en appliquer un bout sur la tumeur pour la faire rentrer pendant que l'autre était appuyé contre un mur. Ainsi ce n'est pas de réduire à tout prix qu'il s'agit, mais seulement de savoir user convenablement du taxis. Les hernies petites, récentes, douloureuses, le supportent difficilement, parce que l'ouverture qui leur a livré passage est ordinairement étroite et fort serrée; parce que, d'un autre côté, l'intestin ainsi bridé s'enflamme, s'altère ou se gangrène souvent avec la plus grande rapidité. Il en est à peu près de même pour les hernies qui reparaissent et s'étranglent tout-à-coup après avoir

été long-temps maintenues par un bandage. Il est d'autant plus dangereux que le sujet est plus jeune , plus robuste et plus irritable. Dans l'étranglement chronique, il serait imprudent d'opérer avant d'y être revenu à plusieurs reprises et même avec une certaine force. La plupart des vieilles hernies sont dans ce cas. La présence do l'épiploon , d'une couche de graisse quelconque, d'une portion du gros intestin dans le sac, en diminue les dangers, parce que ces divers objets résistent mieux à la pression que l'intestin grêle. Du reste, ce n'est pas le temps écoulé depuis l'apparition des premiers accidents, mais bien l'état des parties qui doit en diriger l'emploi. Chez quelques sujets, la gangrène ou l'ulcération survient presque aussitôt que l'étranglement. M. Larrey dit l'avoir rencontrée au bout de deux heures, Richter au bout de huit, M. Lawrence au bout de douze; tandis que dans d'autres cas, en apparence semblables, elle ne s'était point encore manifestée le cinquième ou le sixième jour. J'opérai, en 1824, à l'hospice de Perfectionnement, la femme Molière, affectée d'un étranglement aigu depuis quatre jours. L'intestin, quoique livide, n'était pas mortifié, et la guérison eut promplement lieu. Quelques mois après, une autre malade se fit transporter dans le même établissement, pour y être opérée d'un accident semblable. Les symptômes, qui ne dataient que de vingt-deux heures, s'étaient montrés avec moins d'intensité que chez la première. La hernie était également crurale. Cependant l'anse de l'intestin était perforée, et, malgré le débridement, la mort arriva dans la nuit. A l'ouverture du corps, on vit que les matières alimentaires s'étaient épanchées dans le ventre, et que la gangrène avait envahi une grande partie du tube digestif.

Tant que la peau n'est encore ni rouge, ni très-sensible, ni positivement enflammée, que la pression exercée directement sur la tumeur n'augmente pas trop les souffrances, et qu'il n'y a pas de signe bien évident d'une véritable inflammation du péritoine abdominal, rien n'oblige à s'en abstenir , à moins qu'il n'ait déjà été mis à l'épreuve par des personnes expérimentées. Dans le cas contraire , il serait mieux d'y renoncer, à moins qu'aucune tentative n'eût encore été faite. Il y a tout à craindre alors, en supposant même qu'on réussisse, de faire rentrer dans le ventre un intestin à demi mortifié, s'il n'est perforé, et les matières noirâtres, putrides , plus ou moins acres , qui l'entourent ordinairement dans le sac. Quand il est fortement enflammé, toutes choses égales d'ailleurs, l'opération est ce qu'il y a de plus sûr à proposer aux malades. A peine plus dangereuse en ce moment que le taxis, elle a sur lui l'avantage de lever aussitôt tous les obstacles , et de ne pas aggraver l'étal des viscères contenus dans la lumeur.[Plus tard, il n'en serait plus de même. Les organes , contus , meurtris , déchirés ou gangrenés , ne permettraient plus les mêmes espérances de succès, et l'opération ne ferait que hâter peut-être la transmission du mal à l'intérieur et la terminaison fatale.

HERNIES

Au lieu de pincer le malade comme il l'a été dit plus liant, quelques chirurgiens, Wïnslow entre autres, avaient l'habitude, dans le dernier siècle, de le faire mettre à genoux, la tête basse et appuyée sur les coudes , pendant qu'on pratiquait le taxis. Quelques âmes crédules ou bigottes étaient même parties de là pour engager les individus ainsi prosternés à faire de ferventes prières , prétendant que si , dans cette posture, leur hernie se réduit, c'est à l'intervention divine qu'il faut en rendre grâce. Une pratique beaucoup plus ancienne, encore usitée par Louis, Hey, M. Ribes, etc., et que M. Jobert dit avoir vu suivre avec succès par un M. Girauld, consistait à saisir les jambes du sujet affecté de hernie, comme pour le prendre par les jarrets, sur les épaules d'un aide, qui le secouait mollement, pendant que sa tète et son dos restent appuyés sur le lit ou qu'une autre personne exerce le taxis. Il est possible qu'une pareille ressource ne soit pas d'une grande valeur , mais elle ne me parait pas mériter l'oubli dans lequel elle est tombée , ni le ridicule dont on a voulu la couvrir de nos jours. M. Lawrence se trompe évidemment, quand il dit que les viscères abdominaux sont trop exactement soutenus de toutes parts, pour que la simple position du malade les entraine plutôt dans un sens que dans l'autre. On peut à chaque instant acquérir la preuve du contraire, en remarquant sur soi-même que les intestins flottent toujours vers le point déclive du ventre, vers l'hypogastre dans la position verticale, du côté de l'un ou de l'autre flanc, par exemple, quand on est couché à droite ou à gauche. Je conçois donc qu'en soulevant un malade par les jarrets , on ait quelque chance de voir les organes déplacés abandonner la hernie pour se porter vers le diaphragme, qui est ainsi devenu la paroi inférieure de l'abdomen. Il y aurait du danger à le faire, par la même raison, si l'intestin ou le péritoine étant déjà enflammé, ou si, pour quelque motif que ce soit, on devait redouter toute espèce de tiraillement du côté de l'abdomen ou de la hernie. Dans le but de transformer cette suceussionen méthode , et de la généraliser, Linacier deChinon imagina, en 1819 , une sorte de lit à bascule ou de tombereau , garni de coussins, sur lequel il fixait le malade, de manière à pouvoir le secouer plus ou moins vivement, en lâchant et relevant tour à tour la tête de son appareil. Tout ingénieux qu'il paraisse, ce lit n'a point été adopté , et ne devait pas l'être. D'abord , il a l'inconvénient de ne pas se trouver partout, de n'être pas indispensable; ensuite, les malades y sont alongés, étendus; tandis qu'en les suspendant par les jarrets, on peut les tenir fléchis et fortement courbés sur leur plan antérieur. Si on voulait tenter la succussion , cette dernière manière de l'opérer devrait donc être préférée comme plus simple, moins dangereuse et tout aussi efficace que toutes les machines possibles. Je n'ai pas besoin de dire que le taxis doit être renouvelé avec tout le soin possible, pendant que l'aide ou les aides tiennent le malade soulevé ou suspendu , qu'à l'instar du jeune homme dont parle la Lancette }ï\ serait bon aussi

de tirer la paroi du ventre du côté opposé à la hernie, et que les secousses imprimées au bassin ne sont pas de rigueur.

2° Bains. Pour peu que la hernie résiste, le taxis ne doit pas être employé seul. Le bain est un accessoire qu'on ne néglige presque jamais alors. Il cabne ou diminue la douleur, le spasme, la rigidité îles tissus, le mouvement lluxionnaire et l'inflammation elle-même, si déjà elle existe. On le donne à la température de vingt-huit ou trente degrés M. , un peu chaud enfin. Le sujet y reste une et jusqu'à deux heures. Desault voulait qu'un drap , tendu par les quatre coins, fit du corps de la baignoire une sorte de lit où le malade pût être couché modérément fléchi, et soumis à de nouvelles tentatives de réduction. Quelques praticiens y reviennent une et même plusieurs fois dans la journée , c'est-à-dire tant que la tumeur n'est pas urgente ou que l'opération n'est pas décidée. Toutefois, si des moyens plus puissants on été employés, il serait inutile d'y recourir et de perdre un temps précieux en essais insuffisants. Quoique le bain chaud convienne à presque tous les genres d'étranglement, c'est à l'étranglement aigu, inflammatoire, intestinal , aux sujets jeunes, robustes, qu'il doit être surtout appliqué. Comme il n'a pas, à la différence du taxis, le désavantage, en cas d'insuccès , d'augmenter les dangers; comme, en supposant même que l'opération devienne indispensable, il ne peut qu'en favoriser la réussite, on ne voit aucune raison d'en négliger l'emploi , excepté dans les cas où il n'est plus permis de temporiser.

o° Saignée. L'accord qui règne entre les chirurgiens eu égard à l'utilité de bains chauds dans les cas d'étranglement herniaire, n'est plus aussi complet quand il s'agit de la saignée. Vantée à outrance par Dionis, par presque toute l'académie de chirurgie , par Pott plus que par personne encore, et recommandée par les auteurs les plus distingués de notre époque, elle a été, pour ainsi dire, proscrite, eu pareil cas, par Wilmer, Alanson et sir A. Cooper. Le docteur Hey reconnait aussi qu'elle est le plus souvent inutile, et qu'il importe d'en restreindre l'emploi. Le chirurgien de Coventry lui reproche d'affaiblir le malade sans favoriser en rien la réduction. Elle n'a, dit-il , d'influence, d'action, ni sur i'ouverture aponévrotique, ni sur les viscères étranglés; elle ne peut pas plus agrandir l'une que diminuer le volume des autres; enfin, il reste à prouver que la saignée ait jamais suffi pour faire disparaître un étranglement bien constaté. A ces objections , dont le viceprincipal est d'être trop absolues , on doit opposer d'abord l'expérience de tous les temps , qui a maintes fois démontré qu'une hernie rebelle aux taxis jusque là, s'est très-facilement laissée réduire immédiatement après une forte saignée. En produisant une détente générale, ce moyen est de nature à faciliter la rentrée des organes déplacés, à diminuer la résistance des muscles, l'engorgement des tissus, la congestion locale, le volume des parties étranglées, par conséquent, etpar-dessus tout la fluxion inflammatoire. Portée jusqu'à la

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syncope, la saignée active le mouvement péristaltique des intestins, à tel point que souvent ils rentrent complètement d'eux-mêmes sous son influence. Aussi serait-il bon, quand on veut atteindre ce but, d'ouvrir largement la veine ou de tenir le malade dans une position verticale pendant qu'on le saigne. Du reste, pour s'entendre sur l'importance delà saignée, il faut spécifier les cas qui la réclament. L'engouement , l'épiplocèle et toutes les espèces d'étranglement chez les vieillards en seraient plutôt aggravés que diminués. Les sujets délicats , les hernies anciennes, ne la supportent pas toujours non plus sans inconvénients, à moins qu'elle ne soit formellement indiquée par quelques symptômes inflammatoires bien tranchés. Chez les personnes robustes, jeunes, dans l'étranglement intestinal aigu, récent, elle est , au contraire, d'une utilité incontestable , et ne doit que rarement être oubliée, ne fût-ce que pour éteindre ou ralentir le mouvement phlegmasique qui tend à envahir l'abdomen. On aurait tort , néanmoins , de lui accorder, dans aucun cas, une valeur exagérée, comme le faisait Pott. Il serait peu rationnel de compter encore sur son efficacité après y être revenu deux ou trois fois, même chez les malades qui en indiquent le mieux la pratique. C'est un accessoire qui, comme le bain, suffit rarement à lui seul , et ne mérite tant de confiance, en définitive, que parce qu'il sert en même temps de précaution contre les accidents à venir.

4° Purgatifs. Dans le siècle dernier, un chirurgien d'Arles , Legrand , proposa l'usage du sel d'Epsom , en le donnant comme une sorte de panacée dans l'étranglement îles hernies. A l'entendre, ce médicament agace, titille l'intestin et parvient fréquemment à le faire rentrer dans le ventre, puis à le débarrasser des matières qui ont pu s'y accumuler. Des purgatifs plus violents, des émétiques à dose nauséabonde, l'ipécacuanha, par exemple, ont également été conseillés. Richier, Heberden, qui les ont mis en pratique , prétendent en avoir obtenu des avantages réels. En France, ils n'ont jamais joui d'une grande vogue, et les idées médicales qu'on a cherché à répandre depuis une vingtaine d'années, n'étaient pas propres à les mettre en faveur parmi nous. Bien que leur action irritante soit infiniment moins dangereuse que beaucoup de personnes ne se l'étaient imaginé, ce serait cependant jouer gros jeu, il me semble, que de les essayer clans l'étranglement aigu ou inflammatoire. Je les emploierais volontiers, au contraire , lorsqu'il n'y a qu'épiplocèle, hernie graisseuse, que le cours des matières n'est pas mécaniquement interrompu dans le tube digestif enfin, et même dans l'entérocèle qui n'est étranglée que par engouement et ne menace point de s'enflammer. Sollicitant la sécrétion ou l'exhalation d'une plus grande quantité de liquides, un mouvement vermiculaire plus prononcé dans toute la portion supérieure du canal , pouvant ainsi produire le rétablissement des selles, ou le ramollissement des matières engouées, on conçoit qu'alors ils aient eu quelques succès, et que

maintenant ils conservent encore des partisans, ainsi que M. Gaussail vient d'en donner la preuve tout récemment dans le journal hebdomadaire. Au surplus, c'est un genre de remède trop difficile à manier , trop infidèle et trop rarement utile pour que j'ose le conseiller formellement. Voici cependant un fait que je ne puis passer sous silence. Une femme, âgée de trente-deux ans, en était au quatrième jour d'une hernie crurale étranglée. Tout avait été essayé, bains, saignée, taxis, lavements de toutes sortes. Le ventre était ballonné , douloureux. Les vomissements , la constipation , le pouls , l'aspect des traits, ne laissaient aucun doute sur les dangers auxquels cette femme allait succomber si l'opération n'était pas pratiquée sans retard. La malade refusa nettement de s'y soumettre. N'ayant plus rien à en espérer, je lui accordai tout ce qu'elle voulut. A son instante prière , du lait et un purgatif lui furent administrés. Elle prit donc deux onces d'huile de ricin dans lajournée. Les accidents continuèrent jusqu'à cinq heures du soir, mais ils se calmèrent un peu plus tard , et, le lendemain matin, lors de ma visite, les élèves qui l'avaient observée et moi, nous fûmes on ne peut plus étonnés de la voir hors de tout danger. Son rétablissement a été complet.

5° Opiacées. Les antispasmodiques, V opium et autres substances susceptibles de modifier l'économie en général, soit seules , soit associées aux purgatifs, comme Richter , Heberden, etc. , en avaient l'habitude, méritent à peine d'être rappelées à l'attention du lecteur. Le seul avantage qu'elles puissent promettre, serait de calmer momentanément , de pallier les coliques , les nausées, les angoisses, quelques-uns des symptômes produits par l'étranglement enfin; mais mettre un terme à l'étranglement lui-même est hors de leur nature. Je ne vois pas ce que la belladone, vantée depuis quelque temps, et donnée à forte dose, comme le veut M. Chevallier, pourrait faire de plus que l'opium. L'essence de térébenthine, que MM. Svvall et Mac-Williams, font prendre par quantité de deux onces chaque fois, et de manière que le malade puisse en avaler jusqu'à huit onces en vingt-quatre heures, ne sera probablement jamais essayé en France, et ne mérite par cela même qu'une simple mention en passant, malgré les succès qu'on lui attribué en Amérique.

6° Lavements. En même temps que l'un ou l'ensemble des moyens précédents sont mis en usage, on sollicite habituellement le gros intestin. Ayant pour but principal de déterminer la sortie des matières placées audessous de l'étranglement , ou tout au plus de produire un mouvement anlipéristaltique dans tout le tube digestif , quelques personnes s'en tiennent aux lavements simples, hixatifs ou purgatifs ordinaires. Rivière pensait qu'en insufflant de l'air par l'anus, avec un soufflet, on l'amènerait les organes déplacés dans l'abdomen. MM. Hufeland et Van Lolh prétendent avoir guéri plusieurs malades, en injectant de la jusquiarae ou de la belladone par cette voie , comme le conseille aussi M. Pau-

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qny dans sa thèse. Mais, sous ce rapport , le tabac est la substance qu'on a le plus employée. On le donne en fumée, à l'aide d'un appareil que chacun peut inventer et construire , ou bien, ce qui est à la fois plus commode et plus sûr , en infusion comme tout autre elystère. Dans ce dernier cas , un gros de tabac pour une pinle d'eau est la dose convenue; dose qu'il pourrait être dangereux de dépasser , puisque M. A. Cooper l'a vue causer une sorte d'empoisonnement , qui eut véritablement lieu dans un autre cas où on l'avait portée à deux gros , et puisque le même accident est arrivé depuis dans les salles de M. Marjolin. Sans croire , avec Heister , que ce soit un remede immanquable, ou bien avec l'oit, qu'il n'y ait plus rien à espérer quand on l'a vainement essayé; sans lui accorder même autant de confiance que Hey, Lawrence, Rose et la plupart des chirurgiens anglais, on ne peut pas refuser au lavement de tabac d'avoir plus d'une fois fait disparaître l'étranglement , et rendu l'opération inutile. Je n'en ai vu par moimême qu'un exemple, mais il est remarquable: tout était prêt pour l'opération. Cependant, avant d'opérer , M. Richerand eut besoin d'envoyer chercher quelque objet hors de l'hôpital. Pendant cet intervalle, un lavement de tabac fut donné, et lorsqu'on vint à découvrir la hernie, chacun reconnut, à sa grande surprise, qu'elle était complètement rentrée. Les accidents cessèrent aussitôt, et le jeune homme sortit dès le lendemain, pour reprendre ses travaux accoutumés. Il est vrai que je l'ai vu employer ensuite dans le même hôpital , et que je l'ai employé moi-même depuis dans vingt-cinq cas au moins , sans aucun avantage.! Voppressio virium , les coliques profondes, les sueurs froides, la tendance aux mouvements convulsifs, qu'il produit ordinairement, mettent en évidence l'énergie de son action. Comme il détermine en même temps de violentes contractions vermiculaires dans toute la longueur du tube digestif, rien n'est plus facile que de comprendre les effets qu'on lui attribue dans l'étranglement des hernies. Par cela même qu'il est puissant et d'une utilité incontestable, le tabac peut être quelquefoisdangereux. Quand laconstriction est très-prononcée, la hernie récente, purement intestinale, compliquée d'inflammation, d'étranglement aigu, la prudence s'oppose à ce qu'on en fasse usage. Il convient très-bien, au contraire, dans toutes les espèces d'engouement, d'étranglement du gros intestin, de l'épiploon, toutes les fois enfin que les accidents inflammatoires sont peu développés , et qu'on ne craint pas d'exercer d'assez forts tiraillements sur les organes déplacés. Après l'avoir essayé à la dose d'un gros, en pareillescircoustances, on peut, on doit même, s'il n'a rien produit de manifeste, y revenir une ou plusieurs fois, et le porter alors à deux gros au moins, "pourvu qu'il n'y ait point de narcotisme ni d'autres accidents généraux à redouter.

7° Topiques. Sangsues. Les cataplasmes , conseillés et mis en usage par nombre de praticiens, ne peuvent réellement servir que dans un petit

nombre de cas. Si la tumeur n'est ni chaude, ni tendue , ni douloureuse , ni véritablement enflammée, leur utilité est plus que douteuse, à moins qu'ils n'agissent par leur poids; et si l'état contraire se rencontre, il n'est pas permis d'attendre assez long-temps pour que leurs propriétés émollienles produisent quelque effet. Du reste, comme ils n'empêchent pas de recourir en même temps aux bains, àla saignée, aux lavements de tabac , je ne vois que peu d'inconvénients à en couvrir la hernie dans l'étranglement aigu , tant que l'opération n'est pas urgente. Il n'en est pas de même des sangsues , que plusieurs personnes appliquent aussi sur la tumeur ou sa circonférence. L'expérience ne dit rien en leur faveur, et le raisonnement prouve qu'elles seraient nuisibles dans toutes les hernies dépourvues d'inflammation , dans l'étranglement inflammatoire lui-même , car alors elles ne peuvent tout au plus agir que contre un effet, et c'est la cause qu'il faut détruire. Les ecchymoses qui en résultent ont, en outre, l'inconvénient d'augmenter l'épaisseur des enveloppes herniaires , de les déformer , de les endolorir , et de rendre ainsi l'opération plus difficile. Si elles pouvaient jamais être utiles , ce serait tout au plus dans l'étranglement d'une épiplocèle enflammée, de quelque tumeur graisseuse ou autre, indépendante de l'intestin. L'emploi des réfrigérants mérite peut-être un peu plus d'attention. Les compresses imbibées d'eau froide, d'eau à la glace, de solution chlorurée, d'oxicrat; les frictions avec l'éther acétique, tous les moyens enfin qui, appliqués sur la tumeur, doivent en soutirer une grande proportion de calorique, peuvent favoriser la réduction de trois manières: 1° comme répercussifs, en diminuant l'afflux des liquides; 2° en réduisant les fluides gazeux de l'anse intestinale étranglée ; 3° en sollicitant l'action péristaltique du tube digestif. On voit par cette simple énumération dans quels cas ils peuvent convenir, et ce qu'il est raisonnablement permis d'en espérer. Une manière beaucoup plus puissante de les employer, est celle que suivent certaines commères de campagne, et que nous raconte J.-L. Petit. Appelé près d'un jeune homme pour l'opérer, cet auteur, accompagné de quelques confrères, était prêt à commencer, lorsque la grand-mère du malade , entrant dans la chambre, voulut en chasser tout le monde, et dit qu'elle allait, elle, guérir sur le coup son enfant. Après l'avoir fait étendre nu par terre, sur un drap, elle courut au puits en tirer un seau d'eau , qu'elle jeta brusquement sur la hernie. Le lait est, dit J.-L. Petit , qui demanda la permission de rester témoin de celte expérience, que les intestins rentrèrent presque aussitôt, et que le jeune homme se trouva guéri sans opération. Chacun comprend l'action de pareils moyens, et qu'on devrait y recourir avec une certaine confiance, si, quand ils ne réussissent pas, ils n'étaient de nature à favoriser le développement des nombreuses phlegmasies qui suivent parfois la herniotomie. Pour que la gangrène par congélation, notée par M. A. Cooper, fût à craindre, il faudrait que la

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glace, la neige ou tout autre réfrigérant, même fe plus actif, fussent employés avec bien peu de précaution, et je doute qu'un pareil accident soit réellement à redouter. Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé de la belladone pour la réduction des hernies. M. Speziani en fait une pommade, dont il enduit la tumeur; MM. Meale , Pages , Faye , Magliari , se sont conduits de la même manière avec succès; M. Saint- Amand n'a pas été moins heureux , en l'employant en cataplasmes; M. Riberi en couvre une bougie, qu'il porte dans l'urèthre, et prétend également en avoir obtenu des succès. Il y a d'ailleurs très-long-temps que M. Guérin de Bordeaux se sert journellement de bougies opiacées, introduites dans le canal de l'urèthre, pour remédier à l'étranglement herniaire. Dire qu'il faille accorder une grande confiance à de tels moyens, je ne l'oserais; mais, comme ils sont d'un essai faeile autant que dépourvu de dangers, je ne vois pas pourquoi on n'y aurait pas recours, lorsque rien n'oblige à pratiquer sur-le-champ l'opération. Je m'en suis servi six fois. La tumeur, graissée, malin et soir, de pommade de belladone, était ensuite recouverte de cataplasmes simples. Deux fois j'ai fait porter de la même pommade dans l'anus sur une forte mèche, et je dois avouer que divers malades ont paru s'en bien trouver. Quant à expliquer leur mode d'action , il faut, je crois, attendre qu'un plus grand nombre de faits viennent déposer en leur faveur, avant d'y songer. 8° acupuncture. — Galvanisme. Je ne parle point ici des cataplasmes astringents, de la boue de remouleur, etc., des balaustes, de la décoction de feuilles de noyer, dont Belloste dit avoir tant à se louer, attendu qu'on y a généralement renoncé depuis long-temps; mais je ne puis me dispenser de dire un mot de l'acupuncture et de l'électropunclure. Dès le temps de Paré , on se permettait quelquefois de traverser une ou plusieurs fois la hernie avec une longue aiguille ou un petit trois-quarts, dans le but de donner issue au gaz contenu dans l'intestinétranglé. Pottavoue qu'une telle pratique est absurde et ne mérite pas d'être réfutée. "La plupart des modernes sont du même avis. Elle a néanmoins été mise en usage en ma présence sur un malade que j'opérai presque immédiatement après; et je tiens d'un jeune candidat en médecine , que son père l'a maintes fois tentée avec succès. Je crois qu'elle doit être repoussée; d'abord, parce qu'on ne peut raisonnablement l'appliquer qu'à l'entérocèle distendue par des fluides aériforraes; ensuite, parce que de deux choses l'une, ou bien la petite plaie se referme en même temps qu'on en retire l'aiguille, et alorsc'estcommesi on n'avait rien fait; ou bien cette plaie restera béante, et , dans ce cas , il est à craindre que l'intestin rentré dans le ventre ne laisse échapper quelques parcelles des liquides qu'il contient habituellement. Ce dernier accident est au surplus fort difficile, car toute perforation traumatkjtie du tube digestif, qui n'a pas plus d'une ligne ou deux, ne manque presque jamais d'être aussitôt oblitérée , soit par le rapprochement de ses bords, soit par

le boursouflement de sa membrane muqueuse. Au demeurant, l'acupuncture est un mauvais moyen , et si on voulait en faire l'essai , il faudrait au moins se servir d'une canule très-fine, qui pût livrer passage aux gaz après avoir été conduite dansla tumeur par l'aiguille. L'élcclropunc- ' ture, dont M. Leroy (d'Étiolles) a fait des essais sur les chiens, n'a pas encore été, que je sache, appliquée à l'homme. Elle consiste à placer, au moyen d'une tige acérée, l'extrémité d'un cercle électrique ou galvanique dans la tumeur, tandis que l'autre extrémité du même cercle est placée sur la langue ou l'anus, selon que la hernie paraît être formée par l'intestin grêle ou par le gros intestin. La théorie indique que les courants ou la décharge d'une pile ou d'une auge un peu forte, ainsi dirigés, sont de nature à faire naître dans les viscères déplacés assez de mouvements ou de secousses, pour que leur rentrée dans le ventre en soit quelquefois la suite. C'est à l'expérience de confirmer de telles présomptions. Après tout, la ressource est facile à tenter, d'autant mieux qu'au lieu de l'électropunclure, on pourrait s'en tenir à l'application d'un simple cercle électrique dépourvu d'aiguilles.

Résumé. Voyons actuellement le praticien , armé de ces divers moyens, en présence d'individus affectés de hernie étranglée. Est-ce une entérocèle ancienne, mais devenue tout-à-coup irréductible? Si des tentatives ont déjà été faites, avant de les renouveler, il fera placer le malade dans un bain, commencera même par lui pratiquer une forte saignée du bras, s'il est robuste et menacé d'accidents inflammatoires. Si le taxis ne réussit pas ensuite , on videra le gros intestin, à l'aide de lavements laxatifs. L'infusion de tabac aura son tour, deux ou trois heures après. On en reviendra à la saignée, si l'état des forces le permet, au bain , au taxis; puis arriveront les cataplasmes ou les frictions de belladone, les bougies à la méthode de M. Piiberi ou de M. Guérin. Si tout cela reste insuffisant et que rien ne presse , on essaiera les embrocations , leslopiques froids, la compression , et enfin l'électricité. Dans les cas d'étranglement aigu , de hernie récente, le taxis, la saignée, les bains, les lavements, les applications froides ou narcotiques devront se succéder rapidement. S'il y a déjà de l'inflammation dans la tumeur, les lavements de tabac, l'électricité , la compression ne sont plus applicables. Il ne faut également pratiquer le taxis qu'avec les plus grands ménagements. Si la douleur et les autres signes inflammatoires ne laissaient plus de doute sur l'état des parties, la saignée, les bains, n'auraient plus dlndicalion qu'à titre de préparatifs; il faudrait bannir tous les topiques, et pratiquer au plus lot l'opération. Les sangsues en grand nombre, les cataplasmes émollients ne conviendraient que si les symptômes semblaient dépendre d'une épiplocèle, d'une tumeur étrangère à l'intestin. Lorsque la hernie est formée par le gros intestin , ou que la marche des accidents offre quelque lenteur, on commence par le taxis ou les bains; puis 0;i a recours aux lavements de tabac, aux topiques bel ladonisés. opiacés; aux réfrigérants, à l'électricité même ;

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mais la saignée doit, peut au moins être négligée le plus souvent. Ou 6e conduit de la même manière , quand il n'y a qu'engouement , et c'est alors que , dans l'intervalle (les essais de taxis , la compression , au moyen d'un bandage approprié , peut être de quelque secours , de même que contre l'épiplocèle libre d'adhérences et d'inflammation. Enfin , après avoir tout tenté , et modifié les tentatives selon la nature des accidents , soit que des adhérences la retiennent , soit (pie l'anneau lui oppose une résistance invincible , il faut ne plus songer à réduire une telle hernie. S'il en est encore temps , la kélotomie , dont les chances de succès sont d'ailleurs d'autant plus grandes, ou le danger d'autant moindre, qu'on y a recours plus tôt, ne doit plus être différée. Comme les soins que réclame le malade après la réduction sont les mêmes qu'après l'opération, il n'en sera point question pour le moment.

M- Hernlotomie ou kélotomie.

A. Entérocèle. L'opération de la hernie étranglée n'est positivement connue que depuis Roussel. Maupasius semble être le premier qui en ait fait sentir les avantages. Jusque-là, on ne pratiquait la kélotomie que dans le but de guérir radicalement les descentes. Elle se compose de plusieurs temps : incision des téguments, division des tissus placés entre l'enveloppe cutanée et la couche péritonéale , ouverture du sac , examen, appréciation des parties étranglées, destruction de l'étranglement, réduction des viscères déplacés : telles sont les phases que le chirurgien se propose de parcourir après avoir disposé son appareil, le malade et les aides.

Appareil. Un linge criblé , enduit de cérat et suffisamment large, des boulettes, des plumasseaux de charpie, des bandelettes emplastiques, des compresses longuettes ou carrées, une longue bande ou bien un bandage approprié, un bistouri droit , un bistouri convexe, un bistouri concave de Pott, un bistouri droit boutonné, de bonnes pinces à disséquer, des ciseaux droits, une sonde cannelée sans cul-de-sac, quelques fils à ligature et des aiguilles à suture, sont, en y ajoutant les accessoires que réclame toute grande opération , les divers objets nécessaires qu'on place en ordre sur un large plat ou sur une tablette.

Position dit malade et des aides. La table garnie de matelas , ou le lit sur lequel on opère le malade, n'exige rien de particulier, si ce n'est d'être convenablement protégé par des alèzes, et, autant que possible, d'une hauteur et d'une largeur qui ne soient pas gênantes. Personne aujourd'hui n'imite Louis, ne s'assied sur un escabeau entre les jambes du sujet soutenu sur le bord de son lit. On se tient debout, à genoux ou assis, et à droite. Le malade, couché horizontalement, et plus près de ce côté que de l'autre , y reste dans un état de relâchement complet. Un aide surveille les mouvements de sa tête et de ses bras; un autre en fait autant pour les membres inférieurs; un troisième se lient en face de l'opérateur, pour

tendre la peau, éponger la plaio , etc.; le quatrième reste libre, et se charge de donner les instruments.

Premier temps. Les parties ont dû êtro préalablement rasées , nettoyées , essuyées. Si la peau était trop tendue, trop épaisse ou trop adhérente, le chirurgien," armé du bistouri convexe, la divise, comme pour une incision simple , de dehors en dedans, en ayant soin de ne pas aller d'abord trop profondément. Dans le cas contraire, il en fait un repli aussi large que possible, dont il donne une extrémité à l'aide, et qu'il divise aussitôt, soit par ponction de dedans en dehors, 6oit, ce qui est mieux, de son bord vers sa base. Ce pli a l'avantage de moins exposer à trancher malgré soi les viscères; mais l'incision, moins régulière alors, ne peut jamais être prolongée assez loin d'un seul trait si la hernie est volumineuse ; de sorte que, toutes choses égales, l'incision simple est généralement préférable quand on est sûr de sa main. La plaie doit avoir la direction du plus grand diamètre et une étendue proportionnée au volume de la tumeur. On ne lui donne la forme d'un T ou d'une croix que dans quelques cas particuliers. Lorsqu'elle n'est pas d'abord assez longue, au lieu de glisser successivement sous chacun de ses angles une sonde cannelée pour l'agrandir d'un coup de ciseaux, ou bien avec le bistouri droit, l'opérateur en pince une des lèvres, recommande à l'aide de pincer l'autre, de manière que l'indicateur appuie sur la plaie et le pouce sur la peau pour le bout inférieur, le pouce dans la plaie et l'indicateur sur les téguments au contraire pour le bout supérieur; les écarte un peu en les renversaut en dehors, et l'agrandit ensuite avec le bistouri convexe autant qu'il le croit nécessaire. Par l'autre méthode, on produit beaucoup plus de douleur, la peau glisse sur la sonde, se plisse, et ne se laisse que difficilement inciser. Les vaisseaux qu'on ouvre pendant cette première incision sont rarement assez volumiueux pour qu'il soit indispensable d'en faire sur-le-champ lu ligature. Il suffit ordinairement de les froisser un peu ou de faire appliquer momentanément le doigt d'un aide sur leur orifice, pour qu'ils cessent de donner : la torsion en est d'ailleurs fort simple.

Second temps. La division deslames qui viennent après la peau , mérite la plus grande attention , et ne doit être faite qu'avec lenteur. En effet, elles ne sont pas assez distinctes les unes des autres, ni assez constamment dans les mêmes rapports d'épaisseur, pour qu'on ne craigne pas de blesser des parties qu'il importe de ménager, pour qu'on puisse se dispenser d'aller avec une réserve extrême , en tâtonnant même , jusqu'à ce qu'on arrive au sac. Le plus sûr est de les saisir à mesure qu'elles se présentent sur un point saillant de la tumeur avec la pince, d'en soulever un petit lambeau qu'on excise en dédolant avec le bistouri, et de renouveler cette manœuvre tant que le sac n'est point encore à découvert. La sonde portée haut et bas par cette sorte d'ouverture, et glissée jusqu'aux extrémités de la plaie , permet très-bien ensuite au bis-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

touri droit, aux ciseaux même, si on le voulait, de les inciser avec sûreté. Personne actuellement n'oserait les déchirer avec la sonde pointue de Le Dran, ou le déchaussoir dont on se servait encore dans le dernier siècle.' C'est aux approches du sac que les difficultés commencent. Chez certains sujets ou dans certaines hernies, il n'est séparé de la peau que par une lame excessivement mince; chez d'autres il se trouve à plusieurs lignes, quelquefois même à plusieurs pouces de profondeur. Pour y arriver, on est parfois ohligé de traverser différentes couches lardacées, des ganglions lymphatiques abcédés, des foyers purulents circonscrits ou diffus; enfin il peut être immédiatement entouré d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité noirâtre, comme M. Travers et M. Richerand en citent chacun un exemple, bien propre à faire croire qu'on est dans son intérieur, ou de différentes sortes de plaques adipeuses qui en imposeraient facilement pour l'épiploon.

Plaques adipeuses interposées. II paraît même que cette dernière anomalie ne laisse pas d'être fréquente. Saviard en rapporte une observation. Elle s'est aussi rencontrée chez un malade opéré par M. LislVanc. J'en possède moi-même quatre exemples. S'il est vrai que l'erreur soit le plus souvent facile à éviter, on ne peut nier cependant qu'il ne faille quelquefois y apporter beaucoup d'attention pour ne pas la commettre. Lorsque la couche graisseuse enveloppe toute la face externe du sac à la manière d'une toile , ou qu'elle est elle-même entourée d'une membrane humide , mince , lisse et dépourvue d'adhérences , une telle disposition peut évidemment embarrasser les plus habiles. M. Roux lui-même manqua d'y être pris en 1825, à l'hôpital de Perfectionnement. Après avoir divisé les téguments et plusieurs lames ceilulo-graisseuses , il tomba sur une toile brunâtre , fort distincte des autres , l'ouvrit avec précaution , et , la trouvant lisse et garnie de sérosité onctueuse à son intérieur , crut être arrivé dans le sac. Au-dessous se voyait une masse jaunâtre , poreuse , très-souple , mais point d'intestin. Craignant que cette masse ne fût une anse intestinale , coiffée par l'épiploon , M. Roux prit le parti de la diviser feuillet par feuillet, comme il l'avait fait pour les autres couches. Au lieu de l'intestin, ce fut le véritable sac qui se présenta bientôt; après quoi la hernie n'offrit plus rien de remarquable. La production anormale n'entoure pas toujours la totalité du sac. En 1829 , un malade placé par inadvertance dans les salles de médecine à Saint-Antoine , fut descendu le lendemain dans mon service. L'étranglement datait de plusieurs jours. La membrane que je pris pour le sac étant ouverte, nous eûmes sous les yeux une masse composée de deux parties , l'une globuleuse, noire, lisse, du volume d'un petit œuf , située en arrière et en dedans ; l'autre, plus grosse, moins noire, bosselée, emboîtant la moitié antérieure et externe de la première. L'idée d'une entéro-épiplocèle me vint aussitôt. Mais en voulant isoler la portion grais-

seuse pour procéder à la réduction , je m'aperçus que l'intestin n'était pas à nu , et qu'une lame demi-transparente le séparait encore des autres tissus : c'était le sac réel, dont le collet donnait attache par sa face externe au pédicule assez large d'une véritable hernie graisseuse que j'excisai. Une blanchisseuse , près de laquelle M. Forgetme fit mander, nous offrit une disposition non moins singulière. J'avais également ouvert une membrane qui pouvait en imposer pour le sac. La tumeur qu'elle contenait était trilobée, et ses trois lobes d'inégal volume étaient d'un brun très- foncé. Nous reconnûmes promplement que les viscères avaient encore une enveloppe qu'il fallait diviser. La bosselure interne appartenait seule à l'intestin; elle avait un sac particulier; les deux autres avaient aussi une enveloppe distincte, étaient pédiculées , de nature adipeuse, et fixées sur la face externe du péritoine herniaire. Je les excisai après avoir réduit l'anse intestinale, et la malade a trèsbien guéri. J'opérai à la Pitié , en octobre 1831 , une vieille femme qui m'offrit une disposition exactement semblable à celle de la première observation. Ces végétations graisseuses peuvent revêtir mille autres formes encore. Ainsi, M. Tartre tombe sur une tumeur dure , alongée, qu'il ne peut réduire, qu'il prend pour l'intestin dégénéré, et qu'il excise dans le but d'établir un anus contre nature. Le malade meurt, et l'intestin n'avait pas été touché! Il n'y avait pas même d'eniérocèle. C'est une hernie graisseuse qu'on avait enlevée !

Un kyste, résultat d'un ancien sac herniaire ou de toute autre nature, vide comme celui qui existait chez le malade opéré à la Pitié par la méthode de M. Relmas, ou rempli de liquide comme maints auteurs l'ont observé, exposerait à des méprises d'un autre genre, et que tout le monde conçoit; méprises d'autant plus faciles que le sac lui-même peut, après s'être enflammé, puis transformé en abcès, faire naître la plupart des symptômes de l'étranglement , ainsi qu'il a été dit plus haut.

Troisième temps. Toutefois , connaissant la possibilité de tant d'erreurs, le chirurgien exercé parviendra presque toujours à s'y soustraire. Le sac n'est point ouvert tant qu'on a sous les yeux une surface plus ou moins rugueuse, tomenteuse, inégale, un mélange de plaques ou de pelotons adipeux, vaseuleux , celluleux ou lainelleux, que le collet de la tumeur n'est pas libre, ne permet pas d'en parcourir la circonférence, soit avec l'ongle, soit avec le bec d'une sonde jusque dans l'anneau. Les kystes, les abcès, etc., se distingueront à leur défaut de communication avec l'abdomen. II en est de même de toutes les productions morbides placées en dehors du péritoine. En supposant d'ailleurs qu'une couche graisseuse pût en imposer pour l'épiploon, quel danger y aurait-il à la déchirer prudemment, afin de voir ce qui se trouve au-dessous? A moins de difficultés particulières, ou doit, du reste, se borner à découvrir le sac dans la direction de la plaie des téguments. En cherchant à le disséquer, à le séparer soigneusement des

HERNIES

tissus environnants, le chirurgien alonge l'opération , augmente la somme des douleurs , et rend la mortification de ce prolongement du péritoine presque inévitable, s'il n'en pratique pas immédiatement l'excision. Dans les hernies les plus simples , l'ouverture du sac est facile et sans danger pour tout homme doué de connaissances anatoiniques exactes et d'un peu d'habileté. L'intestin offre constamment quelque inégalité , n'est jamais aussi exactement globuleux que son enveloppe péritonéale qui en est d'ailleurs ordinairement séparée par une couche plus ou moins épaisse de sérosité, de matière liquide. C'est alors qu'on pourrait en quelque sorte , comme n'a pas craint de l'affirmer Louis, trancher d'un trait la peau et les principales couches qui la séparent du sac; puis pénétrer d'un second coup, sans plus de tâtonnement, dans cette dernière enveloppe. Dans les autres cas, dans les cas un peu compliqués, une telle conduite approcherait de la témérité, et mériterait véritablement le blâme dont elle a été l'objet. Lorsqu'il n'y a dans le sac qu'une certaine quantité de liquide , elle n'empêche pas de reconnaître la présence de l'intestin dans son intérieur. Ce qui peut induire en erreur , c'est l'absence ou l'excès de fluide dans cette poche. On sent combien il serait facile, dans la première hypothèse , d'aller jusqu'aux viscères, et de les diviser sans s'apercevoir qu'on a dépassé le sac. La difficulté serait encore plus grande, bien entendu, si ces diverses parties étaient unies par des adhérences. Dans le second cas il n'y a de danger que parce qu'on peut le confondre avec une large portion d'intestin distendu par des gaz ou quelque matière liquide, en supposant qu'ici le sac n'ait point encore pu être distingué.

Hydropisiedu sac. La présence d'une pTrande quantité de liquide dans le sac s'est trop fréquemment rencontrée pour que je ne m'y arrête 'pas un instant. Une observation de Saviard eu fait mention. Méry en a trouvé plus d'une pinte chez une femme. M. Liégard de Caen, M. Roux, en ont également observé ebacun un exemple. Schmucker et Siebold disent avoir été sur le point de s'y laisser prendre et de croire être tombés sur une hydrocèle. Monro affirme en avoir trouvé plus de six livres, et Scarpa plus de trois, dans un seul sac. Pott a plusieurs fois pratiqué la ponction pour une complication pareille, que M. Lawrence parait avoir aussi rencontrée. Enfin , dans lathèsequ'il vientde soutenir , M. A.-E-. Maréchal en a rassemblé plusieurs exemples plus ou moins remarquables , recueillis par lui à la Charité. Pour qu'elle arrive , deux conditions sont nécessaires : il faut que le collet du sac soit d'abord fermé par l'étranglement ou de toute antre manière; ensuite que le prolongement péritonéal devienne le siège d'une exhalation contre nature. Les autres affections qui pourraient, jusqu'à un certain point, la simuler, sont la hernie de vessie, une hydrocèle qui aurait uii ancien sac herniaire fermé pour siège , comme l'ont vu Bertrandi , Pelletan ; ou bien de larges kystes hydatiques ,

développés dans l'épiploon étranglé, comme celui dont parle Lamorier. J'en ai moi-même observé un exemple plus extraordinaire encore peut-être qu'aucun de ceux qui ont été relatés jusqu'à présent: un vieillard, assez robuste, fut apporté dans mon service à Saint-Antoine, au mois d'octobre 1828, pour y être traité d'une hernie énorme , accompagnée , depuis cinq jours, de constipation, de vomissements et autres symptômes d'étranglement. Cette hernie , qui occupait le scrotum, avait le double du volume d'une tête d'adulte, était lourde, tendue, brunâtre, légèrement douloureuse , couverte de veines fortement gorgées de sang, et n'offrait aucune bosselure à sa surface. La fluctuation y était obscure , tant ses parois conservaient d'épaisseur, et la lumière d'une bougie n'en indiquait que vaguement la nature. Le malade nous dit l'avoir portée pendant quinze ans , sans qu'elle eût dépassé le volume du poing, et que plusieurs fois il était parvenu à la faire rentrer. Je n'hésitai pas à l'ouvrir , en procédant avec les mêmes précautions que pour une hernie ordinaire , c'est-à-dire en divisant , feuillet par feuillet, et sur un point seulement, ses enveloppes. Dès qu'elle fut percée, il s'en échappa, par jet et avec force, un liquide clair comme de l'urine. J'agrandis aussitôt l'ouverture, et j'en tirai plus de trois litres de sérosité légèrement trouble. Sa partie supérieure contenait en outre une antéro-épiplocèle , grosse comme le poing environ, qui était fortement étranglée, et offrait plusieurs plaques gangreneuses. En se rappelant les signes naturels de l'hydrocèle simple et de la cystocèle , on n'éprouvera que peu de difficultés de ce côté. La méprise , au reste, ne serait pas bien grave. Il faut seulement savoir qu'une semblable complication rend les efforts du taxis à peu près inutiles, attendu que le liquide les absorbe avant qu'ils n'arrivent à l'intestin , et que, d'un autre côté , ce liquide doit favoriser l'étranglement par sa réaction sur les viscères. C'est donc avec l'intestin qu'il importe, comme toujours , de ne pas confondre le sac ainsi rempli de liquide. Pour qu'il fût impossible d'y parvenir, il faudrait admettre une adhérence intime entre ces deux parties, une sorte de confusion du péritoine viscéral et du péritoine pariétal de la tumeur; ce qui, excepté dans les hernies très-anciennes ou les hernies cœcales , est extrêmement rare.

A moins qu'il n'y ait pas de sac, quand même des adhérences existeraient, on ne voit pas qu'il puisse jamais être absolument impossible de recouuaitre l'intestin , si on y apporte le soin convenable. Le sac, dans son état naturel, n'est qu'une simple lamelle , et ne peut être entouré que de lamelles. Quelle que soit son épaisseur, qu'elle dépende du tissu cellulaire . qui en double la surface, ou de couches accidentelles déposées à sa face interne, il se présentera toujours sous la forme de lames concentriques inégalement superposées; tandis que la rencontre d'une tunique charnue à double plan de fibres , au-dessous d'une toile séreusecomplètement adhérente . ne permettra point de méconnaître l'intestin ni

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

de pénétrer jusque dans l'intérieur de cet organe, si on tient à l'éviter. Une note du traducteur de Scarpa, dans laquelle il est dit qu'un chirurgien de province a divisé l'intestin , parce que les adhérences qui l'unissaient au sac n'avaient pas permis de distinguer ces deux parties, l'accident arrivé l'année dernière dans l'un des grands hôpitaux de la capitale, au chirurgien qui en dirigeait le service et qui tomba aussi dans le canal intestinal, en opérant une hernie, ainsi que beaucoup d'autres méprises du même genre , semblent s'élever , il est vrai , contre l'opinion que je viens d'émettre; mais, en y regardant de près , en faisant abstraction des hommes, et avec l'envie de connaître l'exacte vérité, on ne tarde pas à voir que l'erreur, dans ces différents faits, n'était point inévitable, et qu'il faut bien plus en accuser l'inattention des opérateurs que la nature des choses. Le praticien dont parle M. Olivier, par exemple, dit qu'avant d'arriver au sac , il eut à traverser un kyste rempli de sérosité brunâtre. Or, il me paraît évident que ce prétendu kyste était le sac lui-même, qu'on a méconnu. Dès lors, il est tout simple qu'on ait ouvert l'intestin en ne croyant inciser que l'enveloppe herniaire. Quoiqu'il en soit, on peut procéder de deux manières à l'ouverture du sac. La première, celle qui est généralement suivie, consiste à le saisir sur le point qui semble le plus libre , avec la pince ordinaire, pour en soulever un petit lambeau , qu'on excise en portant horizontalement le bistouri au-dessous du bec de l'instrument. Le liquide, s'il en contient, sort aussitôt par cette ouverture; sinon c'est l'intestin qui s'y engage immédiatement, et qu'on en distingue à sa plus grande souplesse, à son aspect plus moelleux et à ses autres caractères naturels. Une sonde portée par ce pertuis , sert ensuite à l'agrandir autant qu'on le désire en protégeant les viscères contre l'action du bistouri boutonné ou des ciseaux mousses , qui doivent alors être employés. L'autre méthode est en apparence plus dangereuse, et par cela même généralement blâmée par les auteurs. Cependant, je l'ai constamment trouvée plus simple que la précédente , et je n'hésiterais pas à la donner comme préférable , s'il était permis de compter assez sur la main de toutes les personnes qui opèrent des hernies étranglées. Pendant que la main gauche tend suffisamment le sac ou la tumeur , la main droite , armée d'un bistouri droit , tenu comme une plume , traîne doucement et à petits coups la pointe de l'instrument sur les parties saillantes, les divise feuillet par feuillet et permet ainsi de distinguer toutes les lames qui se présentent , de s'arrêter quand on veut , et de pénétrer tout aussi sûrement que par le procédé ordinaire. Dans tous les cas, il est de règle d'ouvrir le sac jusqu'au bas delà tumeur, afin que sa partie inférieure ne serve pas de réceptacle au pus ou autres liquides qui pourraient s'accumuler dans la suite au fond de la plaie. Beaucoup de chirurgiens conseillent d'en faire autant pour la partie supérieure ; mais d'autres, d'un avis différent, veulent qu'on ne l'incise que jusqu'à une certaine dislance de l'anneau, Par là

ils prétendent exposer moins le malade à la péritonite, ou le chirurgien à se fourvoyer en débridant, attendu qu'alors il devient presque impossible de porter le bistouri entre le collet de la tunique séreuse et l'ouverture aponévrotique, comme la chose est, dit-on , arrivée quelquefois. Si des noms comme ceux de J.-L. Petit et A. Cooper ne s'en étaient constitués les défenseurs , une pareille minutie opératoire ne mériterait pas d'être signalée. Est-ce bien sérieusement , en effet, qu'on a pu discuter la question de savoir s'il convient ou non de prolonger de quelques lignes de plus ou de moins l'incision du sac dans un sens ou dans l'autre? On ne fera point entendre à ceux qui ont pratiqué l'opération de la hernie étranglée , que le débridement puisse être rendu ni plus ni moins facile, la péritonite ni plus ni moins à craindre par l'une que par l'autre de ces manières de faire. Que la racine des parties à réduire soit bien découverte , voilà ce qu'il faut rechercher. Du reste, il importe peu que l'incision du prolongement péritonéal s'étende jusque dans l'anneau, ou qu'elle s'arrête à quelques lignes en deçà.

Quatrième temps. Libres de tout obstacle à leur expansion aussitôt que le sac est largement ouvert, les viscères acquièrent souvent tout-àcoup un volume beaucoup plus considérable qu'on ne l'avait pensé d'abord; au point même de faire croire qu'il vient de s'en échapper une nouvelle quantité par l'ouverture herniaire. Enfin ils sont à découvert. Avant de passer outre, il faut en apprécier l'état, et voir où siège l'étranglement. Quand la hernie est un peu volumineuse, l'inflammation en a souvent collé les divers replis entre eux ou avec le sac. De légères tractions, ou les doigts glissés entre les parties suffisent toujours pour les isoler en pareil cas. Si des adhérences anciennes , organisées , filamenteuses, en forme de brides ou de prolongements celluleux, empêchaient de les isoler complètement, un bistouri quelconque ou des ciseaux en feraient aussitôt justice. Les adhérences générales, assez intimes pour qu'il ne soit plus permis de reconnaître aucune ligne de démarcation entre le sac et la hernie, doivent seules être respectées. En cherchant à les détruire , il serait difficile de ne pas faire quelques échappées du côté de l'intestin; ou bien, si, pour obvier à ce danger, on portait l'instrument plus en dehors, les viscères resteraient chargés d'une couche trop épaisse de tissus étrangers , pour que leur réduction ne fût pas à craindre. S'ils étaient étranglés par une déchirure du sac, ou, dans le sac même, par une rupture ou une bride de l'épiploon, un ruban accidentel, ou de toute autre manière, on commencerait également par les délivrer, afin de pouvoir les dérouler, et voir s'ils ne sont le siège d'aucune dégénérescence, ni ulcérés, ni gangrenés, en un mot, s'ils sont dans un état parfaitement sain. Après les avoir ainsi déployés, étalés, on devrait songer à les replacer dans le ventre, si la conslriction de l'anneau n'y mettait obstacle. La chose est en effet possible , dans un certain nombre de cas. D'abord , quand l'ouverture abdominale n'est pas

HERNIES

le siège de l'étranglement; ensuite, lorsque le cours des matières n'a été interrompu que par une inflexion trop brusque des organes sur l'orifice herniaire ; puis , lorsque les substances accumulées dans l'anse intestinale sont assez fluides pour qu'en les pressant avec méthode, il soitpossible de les faire rentrer derrière l'anneau. Avant de le tenter, néanmoins, quel que soit l'état des parties , on doit attirer au-dchors toute la portion qui se trouve comprise dans le trajet aponévrotique. Sans celte précaution , on courrait risque de reporter dans le ventre un point rétréci, oblitéré, ulcéré ou altéré plus ou moins profondément, de l'intestin, qui, tout en paraissant sain à l'extérieur, peut être, là, dans l'impossibilité absolue de remplir ses fonctions. II en résulte d'ailleurs un autre avantage, c'est que l'anse étant plus longue, les matières qu'elle contenait se répartissent sur une plus grande surface, la distendent moins, diminuent le volume de chacun de ses anneaux, et rendent ainsi sa réduction plus facile. Sa coarctation dans l'anneau est un fait connu, admis par tous les auteurs, et que l'observation de Ilitch a dès long-temps mis hors de doute. Chez un malade opéré par ce chirurgien, les accidents continuèrent après la réduction. La mort en fut la suite, et l'ouverture du cadavre seule en donna la raison : la partie du tube digestif qui avait été étranglée, se trouva tellement rétrécie , qu'on y eût à peine fait passer une plume ordinaire. Une lésion plus fréquente, et dont on n'a pas assez parlé, il me semble, est V ulcération de l'intestin sur sa face externe. Elle se présente sous la forme d'une rainure large d'une à deux lignes, occupe tantôt un, tantôt plusieurs points, tantôt même toute l'étendue de la circonférence intestinale, et correspond au cercle fibreux qui a causé le désordre. On dirait une plaie produite par une ficelle fortement serrée. Tant que la tunique péritonéale est seule malade, que la membrane charnue n'est pas entièrement traversée, ou que la couche muqueuse conserve son épaisseur, on peut remettre le tout dans l'abdomen sans danger; mais alors les plus grands ménagements seraient nécessaires, car ces diverses tuniques étant en même temps plus ou moins ramollies, la moindre traction en terminerait sur-le-champ la rupture, ainsi que je l'ai vu à l'hospice de Perfectionnement sur une femme opérée sous les yeux de M. Roux, et qui mourut le lendemain. M. Lawrence et M. Roux qui l'ont signalée avec plus d'instance que M. fioyer à l'attention des praticiens, auraient pu ajouter que cette rainure traumalique est allée plus d'une fois jusqu'à perforer en entier le, tube intestinal et à produire un épanchement mortel dont on chercherait mal à propos l'origine dans une ulcération gangreneuse. Une femme, âgée de cinquante-cinq ans, fut amenée en 1S24, à l'hôpital de Perfectionne^ ment. Je l'opérai sur-le-champ d'un étranglement herniaire qui datait de quarante heures. Après avoir débridé , je réduisis l'intestin , à l'exception de sa partie la plus saillante qui était gangrenée, et dont j'arrêtai l'ouverture dans l'anneau. La malade succomba le surlendemain. Le contour

organique qui avait supporté la constriction , offrait l'ulcération sus-indiquée, et il existait près de son bord mésenlérique , une perforation parodies matières s'étaient épanchées dans le péritoine. On ne doit donc, dans aucun cas, opérer la réduction , sans avoir préalablement amené dans le sac, pour l'examiner, la portion de viscères que contenait d'abord le cercle fibreux de la paroi abdominale. Pour peu qu'elle résiste , ou qu'on éprouve ensuite de difficultés à la faire rentrer, il faut, sans hésiter, agrandir l'ouverture qui lui a livré passage, détruire enfin l'étranglement.

Cinquième temps. Mais le siège de cet étranglement n'est pas constamment le même. Dans les ouvertures circulaires, il peut être produit par le collet du sac ou par le cercle fibreux qui l'embrasse. Dans un trajet en forme de canal, on l'observe, comme je l'ai dit précédemment , tantôt à l'orifice externe, tantôt à l'orifice postérieur, et d'autres fois au milieu, c'est-à-dire dans le corps même du conduit. L'étranglement par le collet du sac n'a jamais lieu que dans les hernies anciennes, ou dans celles qui sont sorties et ont été réduites un plus ou moins grand nombre de fois. Dans les autres , en effet , on ne conçoit pas que ce cercle puisse être épaissi , rétréci et endurci au point d'interrompre le cours des matières intestinales. On le reconnaît à la mobilité du prolongement péritonéal qui se laisse repousser en entraînant l'intestin vers le ventre, à la liberté de l'anneau, malgré la constriction des viscères, et à la facilité de porter le doigt en tout ou en partie entre le cercle fibreux et la racine du sac. Si l'étranglement est formé par l'orifice externe du canal herniaire, l'ongle porté sur ce point en donnera aussitôt l'assurance. Quand il a lieu plus profondément, au contraire, l'ouverture en question n'est ni tendue, ni complètement remplie. Dans ce cas, on saura que ce n'est pas l'entrée de la toile séreuse qui le cause , mais bien celle du canal aponévrotique, si la réduction incomplète de l'intestin ne s'accompagne d'aucun glissement du sac.

Deux méthodes différentes ont été proposées pour lever l'étranglement, la dilatation et Vincision. Déjà vantée par Thevenin, puis par Arnaud, la dilatation a surtout été recommandée par Leblanc. Des instruments divers ont été imaginés pour la pratiquer. Le gorgeret double dont les deux branches s'ouvrent et se ferment à la manière d'une pince à pansement, remplirait certainement mieux le but que tous les crochets , tous les dilatateurs possibles, si la méthode ellemême méritait d'être conservée , mais le seul avantage qu'elle présente , celui de mettre à l'abri de toute lésion des vaisseaux , est de trop peu de valeur en comparaison de ses inconvénients, pour qu'on l'adopte jamais généralement. L'impossibilité d'en faire l'application lorsque l'étranglement est porté très-loin, son insuffisance dans la plupart des cas , la contusion des viscères qui en résulte le plus souvent, l'agrandissement de l'anneau au lieu d'un resserrement définitif qui en serait presque nécessairement la suite , justifient suffisamment, il me semble, l'oubli dans

lequel elle est tombée, et je cloute que M. Truestedstqui, effrayé par la crainte d'ouvrir les artères en débridant, vient de la proposer de nouveau, trouve beaucoup d'imitateurs parmi ses contemporains.

L'incision ouïe débridement consiste à diviser plus ou moins profondément, sur un ou plusieurs points, le bord libre du cercle constricteur. C'est la partie délicate, dangereuse de l'opération. Elle expose à blesser les organes contenus dans l'anneau, ceux mêmes qui siègent encore dans le ventre , et surtout les vaisseaux du contour de la hernie. Aussi une foule de procédés divers ont-ils été conseillés pour l'exécuter. Les ciseaux courbes sur le bord, employés autrefois par quelques-uns, sont proscrits aujourd'hui et doivent l'être. Il en est de même du bistouri de Bienaise, instrument qui semble avoir donné l'idée du lithotôme de F. Côme. Le bistouri concave de Pott tient actuellement lieu de tous les autres bistouris herniaires. M. A. Cooperl'a modifié de telle sorte que son tranchant n'ait pas plus de six à huit lignes d'étendue, et s'arrête à deux ou trois lignes de son extrémité boutonnée. Ainsi construit, il expose moins à léser les parties qui, pendant le débridement, viendraient se placer au-devant de son talon. Ce faible avantage doit être accepté, mais il faut se garder d'en exagérer la valeur, comme l'ont fait , par irréflexion sans doute , quelquesuns de nos maîtres. Je ferai même remarquer que , dans certains cas, lorsque l'ouverture abdominale a des bords fort épais, lorsque des mouvements de va et rient } des mouvements de scie deviennent nécessaires, il est moins commode que le bistouri de Pott proprement dit. La plaque ovale que M. Chaumas a fait placer sur son bord convexe, afin de protéger les intestins , est trop gênante et trop peu nécessaire , pour être mentionnée plus longuement. Le but de M. Dupuytren, qui en a transporté le tranchant sur la convexité , but que ne paraissent pas avoir exactement saisi la plupart de ceux qui en ont parlé depuis, était de le rendre plus propre à diviser facilement les tissus d'avant en arrière, et du centre vers la circonférence de l'anneau. Dès lors , il ne convient plus qu'à quelques cas, et nous verrons bientôt que, dans ces cas-là même , le simple bisiouri droit ou le bistouri convexe ordinaire, peut le remplacer avantageusement. Le bistouri boutonné, aiguisé à la lime, inventé par J.-L. Petit, et dont le tranchant , trop grossier pour diviser les vaisseaux , serait assez tin pour rompre la continuité d'un cercle aponévrotique , ne vaut rien , malgré tous les éloges qu'on lui a donnés. L'étranglement n'est pas toujours causé par des tissus fibreux, et rien ne prouve qu'un instrument capable de couper un cercle albugiué , épargnerait constamment le tissu d'une artère. Quant au bistouri boutonné ordinaire, il est évidemment moins commode que le bistouri courbe, en ce qu'on est presque toujours obligé de suivre un trajet plus ou moins tortueux pour atteindre et détruire la conslriction. La sonde ailée de Méry, que l'invention de M. Chaumas devait rendre inutile,

et qui était destinée à remplir la même indication , ne se trouve plus que dans les arsenaux de chirurgie ; en sorte que le bistouri de Pott est véritablement le seul instrument particulier qu'on ait conservé pour le débridement des hernies étranglées. Lorsqu'il n'y a point de vaisseaux à blesser , le bistouri concave , ou même le bistouri boutonné simple , si on agit sur un anneau et non dans un canal , suffit et peut être préféré. L'ongle de l'indicateur gauche est d'abord conduit entre l'intestin et le cercle à diviser, sa pulpe sert ensuite de guide à l'instrument de Pott, dont on fait pénétrer le bouton jusque dans le ventre, avant d'en retourner le tranchant vers le bord résistant. Un aide s'empare alors des viscères, et les écarte du point qui va être incisé 5 un autre aide se comporte de la même manière, eu égard aux lèvres de la plaie; après quoi le chirurgien, combinant les mouvements de sa main droite qui tient le manche du bistouri, avec ceux du doigt index gauche qui en soutient le dos, presse en sciant sur l'anneau jusqu'à ce que celui-ci cède et soit décidément tranché; ce qu'annonce un bruit semblable au cri de l'étain qu'on brise , ou du parchemin qu'on déploie. Toutefois, comme ce bruit vient du tissu fibreux qui se laisse déchirer, il serait inutile de l'attendre lorsque le débridement ne doit porter que sur le collet du sac. En supposant qu'on voulût se servir de la sonde, ce serait comme succédanée du doigt indicateur; c'est-àdire , qu'après l'avoir introduite jusque dans le péritoine, on ferait glisser sur elle le bistouri qu'elle devrait soutenir pendant le débridement. En pareil cas , il est bon qu'elle ait un cul-de-sac qui puisse servir de limite à la pointe de l'instrument tranchant, et de la courber de telle sorte que la concavité de son bec pût assez bien s'appliquer sur la face interne de la paroi abdominale, pour qu'aucune portion de viscères ne vienne se placer entre elle et courir le risque d'être divisée en même temps que l'ouverture herniaire. S'il fallait absolument se contenter d'un bistouri droit ou sans bouton, toutes ces précautions auraient leur valeur sans doute ; mais avec le bistouri de Pott ou un bistouri boulonné quelconque, quelle peut en être l'importance? ne sont-elles pas plus embarrassantes que véritablement utiles? Pour ménager avec certitude les vaisseaux qui avoisinent le collet de la hernie, Bell a conseillé un procédé fort ingénieux , et que voici : un bistouri convexe ou à pointe large, comme sont la plupart des bistouris anglais , appuyé par son dos sur la pulpe de l'indicateur gauche, est porté au-devant de l'anneau et le divise à petits coups, fibrilles par fibrilles, de bas en haut ou du centre vers la circonférence, et de sa face cutanée vers sa face périlonéale, en ayant soin que le bord de l'ongle dépasse toujours un peu la pointe de l'instrument. On lève ainsi l'étranglement avant d'arriver au faseia propria qui renferme les canaux artériels, et rien ne s'oppose à ce que l'on donne à l'incision toute l'étendue convenable. C'est évidemment pour obtenir un résultat analogue, que M. Dupuytren a proposé son bistouri courbe et Iran-

HERNIES