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chant sur In convexité. Ce procédé, dont j'avais essayé de faire ressortir les avantages en 1821», etqueM.Colson,puisM. Dcllouey, ont reproduit depuis comme leur appartenant , ne convient d'abord que pour l'étranglement étranger au collet du sac, et celui qui aurait son siège à l'orifice antérieur d'un canal herniaire; ensuite il serait impossible ou dangereux d'y avoir recours, lorsque le cercle à diviser est profondément situé ou mal déterminé. Du reste, si on voulait le tenter , le bistouri le plus simple, convexe ou h pointe effilée, remplirait tout aussi bien le but que le bistouri de Bell. Le danger de blesser les vaisseaux est beaucoup moindre , au surplus, qu'on ne se l'imagine généralement. Enveloppés dans la couche celluleuse qui double le péritoine et le sépare du fascia transversalis ou des parois abdominales , ils sont constamment rejetésà deux lignes au moins en dehors , sur la face postérieure «le l'anneau, et cela par la raison que l'entrée dfl toute hernie est évasée en entonnoir, qu'en s'y introduisant, les viscères eux-mêmes en ont plus ou moins écarté les vaisseaux. D'un autre coté, ils sont assez souples, habituellement assez mobiles, pour fuir devant le bistouri plutôt que de se laisser couper par son tranchant, s'il venait à les loucher. Lorsque l'étranglement occupe un canal, et qu'il ne siège pas à sa partie postérieure, on ne voit point la nécessité de faire pénétrer la pointe de l'instrument jusque dans le ventre, ni, par conséquent, où est le danger de blesser les canaux sanguins. A la rigueur , il est d'ailleurs un moyen de braver tout inconvénient de ce genre avec une certitude presque complète, quand on est forcé de traverser en entier le trajet de la hernie. Ce moyen consiste à pratiquer deux, trois, quatre, cinq ou même dix incisions, au lieu d'une , sur le bord plus ou moins dense qui étrangle les viscères. En les multipliant ainsi, on ne peut donnera chacune d'elles qu'une ligne ou une ligne et demie de profondeur; l'agrandissement de l'ouverture n'en sera pas moins considérable, et les vaisseaux ne courront absolument aucun risque. L'idée de ce procédé que j'appellerai débridement multiple f et qu'on trouve déjà dans Scarpa , a depuis longtemps reçu son application dans l'hyslérotomie vaginale. M. Manche de Lyon l'a émise dès l'année 1826. Il parait que M. Dupuytren l'adopte aussi dans quelques cas. Mais c'est à M. Vidal (de Cassis) qu'on doit d'avoir voulu l'ériger en règle en 1827 et 1851, en même temps que M. Dellouey qui , par erreur sans doute , en l'ait honneur à M. Amussat, a proposé de la combiner avec la méthode de Bell. Pour ma part, je l'ai mise trois fois en pratique, et tout me porte à croire qu'elle mérite sérieusement l'attention du médecin opérateur.

Quelle étendue faut-il donner au débride ment? Deux ou trois lignes doivent suffire , si on en croit certains auteurs. A les entendre , une incision plus étendue^n agrandissant trop largement l'anneau, rendrait la récidive presque assurée, quandmèmc il n'y aurait pointde blessure de vaisseaux à craindre. Nul doute qu'il ne faille se contenter d'une petiteincision lorsque la cons-

triction est légère, et que la réduction n'en réclame pas davantage. Au contraire, pour peu que le besoin d'un débridement plus large se fasse sentir, la pratique de Sharp ,de Hey, de M. Dupuytren, les observations récemment publiées par M. Sanson, prouvent qu'il n'y a pas de raison de s'en abstenir. L'incision de deux lignes répétée sur plusieurs points, le débridement multiple, ne laissent, sous ce rapport, aucune excuse à ceux (pie le voisinage de vaisseaux importants pourrait effrayer. Quant au relâchement de l'ouverture herniaire, on ne voit pas qu'il puisse être bien redoutable, à moins de supposer Une de ces longues balafres , qui ne peuvent être indispensables que dans quelques cas rares d'étranglement profond. Si la plaie suppure comme elle le fait à peu près toujours, le tissu inodulairc qui se forme au-devant ou même au centre de l'anneau de manière à constituer la cicatrice, offre souvent aux viscères une résistance plus forte que ne l'eussent fait les tissus naturels. Sous ce pointde vue, le débridement multiple devrait encore obtenir la préférence , du reste , parce que plus les scarifications de l'anneau seront nombreuses, plus la cicatrice présentera de solidité, plus il y aura de chances de voir se développer le tissu élastique en question. Quelques auteurs ont aussi pensé qu'il serait avantageux et possible de débrider sans ouvrir le sac ; qu'on aurait ainsi une opération fort peu dangereuse, en ce que le péritoine restant intact, elle n'expose pointa la péritonite si fréquente, après l'opération ordinaire; que les viscères seraient à l'abri, par là, de toutes blessures; en un mot, que celte ouverture du sac, ordinairement accompagnée de si nombreux tâtonnements , étant supprimée, la kélotomie se pratique avec assurance , promptitude et peu de douleur. Par lui-même , le débridement n'a d'ailleurs rien de plus difficile alors que dans le procédé ordinaire. On porte le bistouri entre l'anneau fibreux et le collet du sac, au lieu de le glisser entre le sac elles viscères; on isole la racine de la hernie avec un peu plus de soin, afin de mieux reconnaître la face externe du prolongement séreux , à sa sortie de l'ouverture abdominale, et voilà tout. J.-L. Petit, qui s'est constitué le défenseur de ce mode opératoire , que Franco, Roussel, Paré et quelques autres avaient déjà signalé àl'atlenlion des praticiens, lui attribue, comme l'ont fait depuis Garengeot, Ravaton , tant d'avantages, qu'on ne devrait plus en suivre d'autre aujourd'hui , s'ils étaient réels et non détruits ou contrebalancés par des inconvénients plus nombreux encore. Il serait bien temps, il me semble , de ne plus attribuer au contact de l'air des dangers qui se rencontrent si souvent sans qu'on puisse l'en accuser. La cure radicale qu'on prétend obtenir en agissant ainsi, est certainement moins probable que par l'ouverture du sac. Si l'on réduit la hernie sans diviser son enveloppe péritonéale, on ne voit pas pourquoi l'oblitération du trajet en serait une suite nécessaire , comme le prétend J.-L. Petit. Il est à craindre que les parties contenues dans le sac soient le siège d'altérations qu'il importe de ne pas méconnaître. A quels

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

accidents ne s'exposerait-on pas, si l'intestin était gangrené, ulcéré, rétréci, roulé sur lui-même, étranglé par une bride , passé au travers d'une déchirure de l'épiploon, ou si plusieurs de ses parties s'étaient collées entre elles? Il est évident, en outre, que, dans le cas d'adhérence, la réduction serait tout-à-fait impossible , et que ce genre de débridement serait insuffisant toutes les Fois que la constriction est produite par le collet du sac. Ajoutons que la sérosité plus ou moins trouble, d'un rouge plus ou moins foncé, qui peut se trouver dans la hernie en quantité de plusieurs onces ou même de plusieurs livres, comme il a été dit plus haut, ne serait point repoussée dans le ventre sans faire naître quelques craintes. Cette méthode , qui , à la rigueur, pourrait être mise en pratique avec succès dans les hernies récentes et peu volumineuses, n'offre donc aucun avantage réel sur la méthode ordinaire , mérite donc l'oubli où elle est tombée, malgré quelques succès invoqués en sa faveur au nom de M. Beauchéne et de quelques autres praticiens modernes qui se sont imaginé l'avoir inventée. Une autre sorte de débridement, qui semble remonter jusqu'à Franco, est celui que conseille Pigray. Il consiste à faire une incision aux parois du ventre un peu audessus de l'étranglement, de manière à pouvoir, en portant les doigts par la plaie, retirer l'intestin et le ramener dans l'abdomen. Roussel, qui écrivait un peu avant Pigray, dit qu'une pareille conduite avait souvent été suivie par Duval et son fils , ainsi que par Maupas. Helster, qui la rapporte à Cheselden, s'est évidemment trompé à ce sujet, ainsi que Sabattier le remarque judicieusement: l'essai du chirurgien anglais ne semble être que celui d'un débridement ordinaire, mais par une très-large incision. Il suffit, je crois, de signaler l'opération dont il s'agit pour en faire ressortir les dangers et l'absurdité. Si, après avoir incisél'ouveriure antérieure du canal herniaire , la réduction offrait de la difficulté , il faudrait, à l'aide du doigt, explorer la profondeur de ce conduit et voir s'il n'existe pas un secondétranglement du côté du ventre. Si, dans ce cas , la constrictiondépendait du sac , onpourrait , en le tirant par les deux lèvres de sa division extérieure, l'attirer dans la plaie elle diviser sans danger avec des ciseaux mousses ou un bistouri, dans toute l'étendue nécessaire. Lorsque cet étranglement postérieur est, au contraire, causé par un cercle fibreux, l'attraction du collet du sac serait insuffisante; il faut y porter le bistouri courbe, dirigé parle doigt ou par la sonde , et se conduire comme pour l'étranglement externe.

Sixième temps. L'obstacle qui s'opposait à la rentrée des organes déplacés étant détruit , il n'y a plus à s'occuper que de la réduction proprement dite. Après avoir disséminé d'une manière égale toutes les matières dans l'anse qu'on a sous les yeux, on la saisit avec le pouce et les deux premiers doigts, près de l'anneau ; la main droite embrasse la portion sortie la dernière , et la repousse en la faisant passer entre les doigts de la main gauche qui Pempêche de ressortir, pen-

dant qu'on en saisit une nouvelle portion destinée à être réduite de la même manière, et ainsi de suite 'jusqu'à ce que le tout soit retombé dans le ventre. L'indicateur est alors porté dans le canal , afin de s'assurer que l'intestin a bien repris sa place naturelle , qu'il ne s'est point dévié à travers l'épaisseur des parois abdominales , que le sac ne l'a point suivi, et qu'il est réellement libre de toute bride, de toute adhérence capable d'en gêner encore les fonctions. Lorsqu'il reste un étranglement à la partie postérieure du sac , et que celui-ci n'a contracté que de faibles liens avec les parties qui l'entourent, si la hernie n'est pas très-volumineuse, elle peut rentrer en masse , en poussant devant elle le cercle qui l'étranglait. Le Dran est un des premiers qui ait signalé ce fait , que beaucoup de chirurgiens ont indiqué depuis. Les intestins glissent alors entre le péritoine et les parois du ventre , s'y arrêtent parfois et s'y fixent. La constriction n'ayant point été détruite, il se fait à la fin une déchirure, puis un épanchement dans l'abdomen. Arnault, de la Faye , Le blanc , Bell , Sabattier , ont observé des cas de ce genre, etM.Dupuytren paraîtaussi en avoir rencontré plusieurs. Ce n'est pas toujours par suite de la résistance du collet du sac que la hernie rentre ainsi, sans cesser d'être étranglée. Sil'étranglementsiégeà l'ouverture interne du canal et qu'il n'ait pas été détruit , les intestins peuvent également s'engager entre le fascia transversalis et les muscles, décoller ces parties et y rester tout aussi bien qu'entre l'aponévrose et le péritoine. Un adulte , âgé de vingt-huit ans, et que j'opérai d'une entérocèle , nous offrit cette particularité, en 1823, à l'hôpital de Perfectionnement. Après avoir débridé l'ouverture externe du canal , j'oubliai d'explorer l'anneau postérieur, et passai de suite à la réduction. Comme je n'avais point entendu de gargouillement , comme la paroi du ventre restait saillante, je voulus porter mon doigt jusqu'à l'intérieur du péritoine, et je reconnus alors que la réduction était incomplète. Les intestins furent ramenés à l'extérieur. L'indicateur gauche, conduitau fond delà plaie, me donna bientôt la certitude d'un second étranglement, et que cet étranglement était produit par l'entrée du canal fibreux. J'en opérai le débridement, et la réduction ne présenta plus ensuite aucune difficulté. Il faut donc distinguer la rentrée des intestins entre le péritoine et l'aponévrose , de celle qui a lieu entre l'aponévrose et les muscles ou entre les différentes couches musculaires de l'abdomen , et ne pas confondre l'obstacle qui dépend du collet du sac avec celui qui tient au resserrement de l'anneau postérieur du canal herniaire. Lorsqu'un pareil accident est arrivé, la première chose à faire serait de reproduire la hernie. On y parvient en engageant le malade à tousser , à faire quelques efforts, et même à se lever. Assez souvent aussi les viscères ressortent d'eux-mêmes. Lorsqu'on peut les atteindre avec le doigt, il est encore plus sûr néanmoins de les pincer et de les attirer vers soi , en y mettant toutes les précautions convenables. Si la difficulté vient du collet du sac , des tractions exercées sur la por-