HERMES
tion de celte enveloppe qui est restée dans la plaie , seraient fréquemment un excellent moyen d'atteindre le but qu'on se propose, ainsi que l'a d'ailleurs prouvé depuis long-temps M. Dupuylren. Cependant aucune de ses ressources n'en garantit constamment le succès. Chopart, M. Lobstein et d'autres praticiens exercés , ont vu succomber leur malade , faute d'avoir pu faire renaître ainsi la hernie. Il est encore une circonstance qui s'oppose parfois à ce que lesorganés soient reportés immédiatement dans le ventre; c'est le cas d'une hernie ancienne et volumineuse. Étant parvenu à réduire une tumeur de ce genre avec beaucoup de difficultés et de fatigues, J.-L. Petit vit les accidents continuer et ne cesser qu'au moment où on permit aux viscères de ressortir. 11 explique le fait en disant que la cavité abdominale s'était accoutumée à l'absence des organes, et rétrécieaupointde ne plus vouloir les admettre; de telle sorte qu'ils y avaient, dit-il, perdit, droit do domicile. Quand on songe à l'extensibilité des parois du ventre, que, dans la même journée, elles permettent à l'estomac et au reste des entrailles d'acquérir le double ou le triple des dimensions qu'elles avaient un instant auparavant , il est difficile de croire que leur résistance seule soit de nature à rendre la réduction d'une hernie quelconque impossible ou dangereuse. N'est-il pas plus probable que dans les environs du collet d'une hernie ancienne et volumineuse, des adhérences se sont établies entre les organes, de manière à en rendre le déplacement difficile , ou bien que ces viscères, depuis long-temps sortis, font naître des accidents, parce qu'après la réduction ils restent pressés, agglomérés, réunis en masse , et ne se déploient pas librement derrière l'anneau? Cette réflexion qui m'est venue depuis long-temps à l'esprit, qui a été faite aussi par M. Cruveilhier, et que Petit, le fils, n'avait point oubliée , mérite, je crois , qu'on en tienne compte. Du reste , elle ne doit pas porter à nier absolument l'explication de J.-L. Petit, qui est véritablement applicable aux sujets jeunes, vigoureux, dont les parois abdominales sont douées d'une grande élasticité, d'une certaine épaisseur, ceux qui ont un grand embonpoint, et dont les épiploons sont chargés de graisse. Au total, il vaut mieux laisser les intestins dans le sac , après avoir largement débridé, que de les confondre ou de les meurtrir, en s'obstinant à vouloir les réduire. L'expérience a prouvé qu'ainsi conservés au dehors, ils finissent par rentrer insensiblement, sinon en totalité du moins en très-grande partie. La position horizontale, le régime débilitant auquel on soumet le malade , déterminent peu à peu dans le ventre une sorte de vide qui favorise singulièrement alors l'effet qu'on veut produire. Avant de renoncer à la réduction, on doit y regarder à deux fois. Il est une foule d'altérations dont la rentrée dans le ventre serait incontestablement le meilleur remède. Ainsi l'ulcéralion concentrique ne devra point arrêter si elle se borne à la membrane externe, ou même à la membrane charnue , si , en un mot, elle ne va pas jusqu'à perforer complètement l'intestin.
Une coarctation de l'organe déplacé n'est pas non- pins toujours une contre-indication. Si, récente et médiocre , elle laisse au conduit alimentaire, au moins la moitié de ses dimensions naturelles, il est à espérer qu'elle finira par disparaître, et qu'on en favorisera la guérison en la replaçant dans l'abdomen. La gangrène est l'accident qui s'oppose le plus formellement à toute tentative de réduction. Mais il faut, parla même raison, ne pas s'en laisser imposer par de fausses apparences. Pour peu que l'étranglement soit aigu , qu'il y ait eu d'inflammation, que les accideuts aient duré, l'intestin contenu dans une hernie, est ordinairement d'un rouge plus ou moins foncé. Fréquemment on le trouve d'un brun noirâtre, grisâtre même; son péritoine peut se séparer par petits lambeaux , avoir perdu son aspect lisse et humide, être rugueux, sans qu'il y ait gangrène. L'odeur fétide ou de matière fécale, que quelques personnes ont donnée comme signes caractéristiques, pourrait également tromper. Il en est de même de la teinte ardoisée, ou grise cendrée. Si ses tuniques ne sont pas affaissées, flasques et comme plissées sur elles-mêmes, s'il résiste aux tractions qu'on exerce sur lui, s'il est resté dense et rénitent, si l'épaisseur de ses parois semble être augmentée au lieu d'avoir diminué, s'il conserve quelque chaleur, et que cette chaleur soit égale sur tous les points quand il est resté quelque temps à l'air, s'il n'est le siège d'aucune perforation, il n'y a point de gangrène. Lorsque des adhérences intimes, impossibles à détruire, se rencontrent, il n'en faut pas moins opérer le débridement comme dans les cas ordinaires; seulement il convient de le pratiquer un peu plus largement, afin de faire ensuite rentrer la portion libre des viscères. Le reste est abandonné dans le sac, qu'on couvre de compresses imbibées de liqueurs émollientes , comme dans le cas de hernie volumineuse irréductible. Débarrassés de leur constriction, les organes, graduellement tirés par ceux dont ils sont la continuation , parviennent souvent aussi à rentrerpeuà peu d'euxmêmes, ou du moins à ne plus former dans l'anneau qu'une légère tumeur, qu'une pelolte concave maintient sans peine après la guérison. B. Epiplocèle. Jusqu'à présent, nous n'avons guère parlé que de la hernie intestinale. L'épiplocèle existant seul , s'étrangle assez rarement au point d'exiger le débridement; raais il est très-ordinaire de rencontrer dans le même sac une anse d'intestin et une portion plus ou moins considérable d'épiploon. Dans ce cas , il convient , avant de débrider, de voir si l'ouverture n'a pas contracté d'union avec le collet du sac ou autour de l'intestin. Il convient aussi de porter le débridement sur un point que n'occupe pas l'épiploon , afin de ne pas s'exposer à diviser un des vaisseaux quelquefois assez volumineux qui parcourent cette toile. Quoiqu'il se présente ordinairement le premier à l'ouverture du sac, ce n'en est pas moins par l'intestin qu'il faut commencer la réduction, une fois l'étranglement détruit. Celle de l'épiploon est toujours plus difficile. 11 a presque constamment subi
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
quelque altération. Si ce ne sont que des brides ou des filaments qui le fixent dans le sac, rien n'est facile comme de les détruire. Dès que ses adhérences sont intimes et lamelleuses, il devient à peu près indispensable d'enlever la partie. S'il est resté long-temps déplacé , il se charge de graisse, et se transforme en masse adipeuse; ou bien il se plisse sur lui-même, donne naissance à des pelotons, des cylindres, des tumeurs dures, rénitentes, qu'on a comparées à des squirrhe's. On en rencontre, au surplus, de formes infiniment variées, et il serait tout aussi impossible qu'inutile de les indiquer toutes. Si de pareilles masses étaient réduites avec les viscères, en admettant qu'on pût y parvenir, il en est quelques-unes dont on pourrait espérer la résolution ; mais cela n'arriverait que rarement , et pour peu qu'elles aient de volume, leurprésence dansl'abdomen exposerait à trop de dangers pour qu'on ose les faire rentrer. Leur excision est d'ailleurs dépourvue de danger, lorsqu'elles sont pédiculées , comme il arrive souvent, et qu'il n'est pas indispensable de tailler dans la portion saine de l'épiploon. Au mois d'avril dernier, M. Payen et moi avons découvert une entéro-épiplocèle où plusieurs de ces productions s'étaient développées. L'une, longue de quatre pouces, épaisse de quinze à dix-huit lignes, tenait an fond du sac par un ruban épiploïque encore reconnaissable, et se continuait, du côté du ventre, avec la même membrane, par une lamelle étroite et si peu vasculaire , que la section en fut faite sans donner lieu au moindre écoulement de sang. Une autre, moins longue, mais plus fortement renflée dans son milieu, et qui avait aussi une racine plus large, fut enlevée de la même manière, et sans plus d'inconvénients. D'ailleurs, si leur racine paraissait renfermer des vaisseaux d'un certain calibre , rien n'empêcherait de les étrangler à l'aide d'un double fil , avant d'en pratiquer l'ablation. En supposant que l'épiploon ait conservé son état naturel, on doit le réduire, si sa rentrée dans le ventre n'offre pas trop de difficultés. Pour cela, on le repousse par degrés en commençant comme pour l'intestin, par la portion sortie la dernière, après l'avoir parfaitement débarrassé de toute adhérence , de toute espèce de plissement. Quand il est irréductible, quelques personnes prétendent qu'on doit l'abandonner dans la plaie , qu'il rentrera peu à peu , et qu'une pelotle concave soutiendra trèsbien par la suite ce qui peut en rester au-dehors. Plus expédilive et plus satisfaisante au premier abord, l'excision n'a cependant été adoptée que par un petit nombre de praticiens. Il y a trois manières de la pratiquer : 1° couper entre le mort et le vif, dans le cas de gangrène ; 2° cou-» per dans le vif, qu'il y ait gangrène ou non, ne point faire de ligature et réduire; 5° couper dans le vif et lier séparément tous les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent, La première méthode est mauvaise, en ce que, pour peu qu'il reste de tissus mortifiés, leur réduction dans l'abdomen ne pourrait manquer d'être dangereuse, et que, si le bistouri portait sur des parties encore vivantes, on s'exposerait à faire naî-
tre une hémorrhagie. La seconde a été défendue par Caqué de Rheims, qui invoque neuf cas de succès en sa faveur. Comme cet auteur , j'ai la conviction que la ligature des vaisseaux épiploïques n'est pas toujours indispensable, et que souvent ils cesseraient d'eux-mêmes de donner au bout d'un certain temps. Néanmoins , je n'oserais pas proposer sa conduite comme exemple. Je m'y suis conformé une fois chez une malade de M. Florence. Jusque-là, l'opération n'avait rien offert de particulier. 11 fallut enlever une partie de l'épiploon. Les vaisseaux fournirent d'abord à peine. Je réduisis. Dans la soirée, il sortit du sang par la plaie en certaine quantité. Des syncopes, des lipothymies , accompagnées de sueurs froides , survinrent, et, quoique les vomissements eussent cessé, que les matières eussent repris leur cours, la femme mourut dix heures après avoir été opérée. Cela suffit pour qu'à l'avenir je ne me hasarde plus à courir un danger pareil. La troisième est celle que suit M. Boyer. Pour l'exécuter, le chirurgien commence par étaler, par déplisser l'épiploon, afin de n'avoir qu'une membrane h diviser; coupe ensuite avec des ciseaux ou le bistouri ce qu'il veut enlever; saisit, aussitôtqu'ils sont ouverts, avec une pince, chaque vaisseau qui se présente, et en pratique sur-le-champ la ligature. Cela fait, il ne reste plus qu'à repousser les parties conservées derrière Panneau , et à rassembler les fils sur un des côtés de la plaie. Les inconvénients de ce procédé sont d'exiger du temps, une recherche minutieuse des canaux vasculaires, et d'exposer à en oublier quelquesuns, qui, par la suite, pourraient inspirer des craintes. Ce n'en est pas moins le plus digne de confiance , le seul même qui doive être adopté , quand on veut ne rien laisser dans la plaie et réduire en entier les parties. Alors, toutefois, il conviendrait de lui faire subir une modification importante. Les fils, en effet , ne permettraient pas d'abandonner l'épiploon derrière l'ouverture herniaire , et forceraient à l'arrêter dans l'anneau. La torsion des artères, facile à pratiquer en pareil cas, les remplacerait avantageusement, et devrait leur être substituée. Deux fois je l'ai mise en usage, et je pense que sans elle mon opération eût été moins simple. La ligature, long-temps usitée, déjà mentionnée par Galien , a, dans le dernier siècle , été l'objet de nombreuses attaques. J.-L. Petit, entre autres , l'accuse de dangers effrayants. Un malade qu'il y avait soumis, fut promplement pris de coliques, de douleurs violentes dans l'abdomen et de symptômes nerveux, qu'on ne savait à quoi rapporter. Le chirurgien défit l'appareil pour voir si l'intestin n'était pas ressorti. Ne trouvant rien de ce côté, il enleva le lien , et tous les accidents se dissipèrent comme par enchantement. On a conclu de ce fait et de quelques autres, que la conslriction de l'épiploon était presque aussi redoutable que celle de Tinteslin . La théorie, toujours empressée de venir au secours des suppositions que fait naître la pratique, a semblé rendre compte du phénomène, en faisant remarquer que le nerf grand sympathique distri-
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bue un certain nombre de filets à toute l'étendue de la toile épiploique. Pipelet s'est borné à dire que les dangers tenaient à ce que la construction roule en corde une toile qui doit rester étalée, et l'opinion de J.-L. Petit est ainsi passée en axiome. Cependant, comme la ligature est infiniment plus commode, plus facile, et qu'elle met bien plus sûrement à l'abri de l'hémorrhagie que toutes les autres méthodes, quelques praticiens n'ont pas voulu y renoncer entièrement. Hey, par exemple, et Scarpa, prétendent en avoir fait disparaître les inconvénients, sans en détruire les avantages, à l'aide d'une modification fort simple : le premier applique le lien comme le faisaient les anciens, mais il veut qu'on ne le serre que par degrés, et de manière à. n'étrangler, à ne produire la mortification de l'organe qu'au bout de plusieurs jours, au lieu d'y intercepter tout-à-coup la circulation 5 le second laisse le tampon épiploique en place , jusqu'à ce qu'il se couvre de bourgeons celluleux, cl l'étrangle ensuite à la manière de Hey. Les observations rapportées par ces auteurs en faveur de leur pratique, ne laissent aucune incertitude sur son innocuité, et nul doute qu'elle ne dût être adoptée de préférence, si la ligature en masse était autant à craindre que l'imagine Petit. Heureusement qu'il n'en est pas ainsi, et que, sur ce point, on peut appeler du jugement porté par l'Académie de chirurgie. Quatre fois déjà, j'ai eu l'occasion de lier l'épiploon , et les quatre malades sont guéris sans accidents graves. Lorsque la tumeur à enlever ne dépasse pas le volume du doigt , il m'a semblé qu'on pouvait l'embrasser sans crainte avec un fort ruban , et l'étrangler complètement, à quelque dislance de l'anneau. On en divise, au contraire, la racine en autant de portions qu'on le désire, quand elle est plus grosse, afin de passer un fil sur chacune d'elles et de pouvoir les lier ainsi séparément. Deux me suffirent chez une femme que j'opérai, en 1829, à Saint-Antoine. Il en fut de même chez un homme opéré cette année par M. Payen. Tout récemment, le 8 août 1851, il m'en a fallu sept chez une daine que j'ai opérée avec M. Gresely. On excise ensuite tout ce qui dépasse les fils, qu'on rassemble sur un ou plusieurs points de la circonférence de l'anneau, et l'opération est alors terminée. En résumé, si l'épiploon est gangrené, et qu'on veuille en reporter la partie saine dans le ventre, le mieux est de couper dans le vif et d'en tordre les vaisseaux. Si le chirurgien juge à propos , au contraire , de ne pas la repousser au-delà du cercle herniaire, il peut s'en tenir à la séparation des parties complètement mortifiées, sans faire de ligature ni de torsion. Lorsqu'il est simplement irréductible, sans avoir cessé de vivre, et qu'on est obligé d'en pratiquer l'excision, puis d'eu arrêter les restes dans l'anneau, une ligature qui le comprend en totalité, ou plusieurs fils qui en embrassent chacun une portion distincte, forment le procédé tout à la fois le plus simple et le plus prudent qu'on puisse suivre.
Une question se présente à ce sujet. Vaut-il mieux, toutes choses égales d'ailleurs, retenir à
l'anneau l'épiploon qu'on vient d'exciser, que de l'abandonner dans l'abdomen? Fixé dans le passage des viscères, il contracte des adhérences, végète, se couvre de bourgeons celluleux, s'endurcit peu à peu et finit par se confondre dans la cicatrice, de manière à rendre presque impossible le retour de la hernie. Repoussé dans le ventre, il laisse entièrement libre l'ouverture qu'il avait traversée et n'augmente en rien les chances d'une guérison radicale. Deux motifs ont empêché d'adopter exclusivement le premier plan de conduite. 1° On a raisonné comme si, une fois réduit, l'épiploon devait rester parfaitement libre, et n'apporter aucun obstacle aux divers mouvements des organes digestifs; 2° on a craint que, fixée loin de sa racine, la toile épiploique n'exerçât sur quelques viscères des tiraillements douloureux, dangereux même, et que, tendue par ses deux extrémités, elle ne constituât une bride, un pont, qui pourrait devenir la cause d'un étranglement interne. Une seule remarque détruit toute la valeur de ces raisons. Ramenée dans la cavité abdominale , la portion saignante de l'épiploon n'y reste ni libre, ni flottante; elle se soude constamment, au contraire, avec quelque point de la surface du péritoine , de manière à faire courir les mêmes risques que si elle prenait son point d'appui dans l'anneau. Je pense donc, qu'après l'avoir excisée, il convient toujours d'en retenir l'extrémité au fond de la plaie. 11 y a au moins cet avantage, que c'est un des plus sûrs moyens d'obtenir la guérison radicale de la hernie. Nombre de chirurgiens vont même jusqu'à se comporter ainsi toutes les fois que de l'épiploon, réductible ou non , se rencontre dans le sac. lin le réduisant, ils en conservent un peloton, une sorte de bouchon qui puisse fermer le sommet de la plaie. Je tiens du docteur A.-H. Stevens, habile professeur à New-Yorck, qu'il a depuis long-temps adopté cette méthode, et qu'elle lui a procuré de nombreux succès. A mon avis cependant, la prudence n'autorise pas à suivre une pareille pratique, quand la réduction est facile, et que toutes les parties sont intactes. La création d'un ruban , ou d'une cloison anormale dans l'intérieur du ventre , n'est jamais permise , lorsqu'on peut s'en dispenser, et la crainte de favoriser un étranglement interne, doit évidemment l'emporter sur le désir d'éviter au malade la nécessité de s'astreindre à l'emploi d'un bandage.
Quelques praticiens ont pensé qu'après avoir fait rentrer la totalité des viscères, le sac, resté dans la plaie, méritait à son tour de fixer l'attention. Ceux qui, comme Garengeot, voulaient qu'on débridât sans l'ouvrir, avaient imaginé de l'isoler en entier et de l'agglomérer dans l'intérieur de l'anneau où il devait être fixé par une pelotte de linge ou de charpie. Il en est d'autres qui ont donné l'avis d'appliquer un fil sur son collet, de l'étrangler et d'en pratiquer ensuite l'excision. Dans les cas mêmes où il a dû être fendu sur toute sa longueur, on a cru aussi pouvoir le réduire et s'en servir pour obturer le passage de la hernie. Louis s'est élevé fortement
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
contre toutes ces tentatives, en soutenant que la réduction du sac est impossible , et que les adhérences de sa face externe ne permettent pas le glissement qui serait alors nécessaire. Sur ce point, Louis s'en est assurément laissé imposer. Personne n'en doute aujourd'hui. D'un autre côté, il est extrêmement probable qu'ainsi repoussé, ouvert ou non, le sac fermerait assez solidement l'anneau pour mettre obstacle au retour de la maladie. Son excision et sa ligature n'auraient pas les mêmes avantages, tout en exposant aux mêmes inconvénients. S'il faut, en effet , pour obtenir sa séparation , recourir à l'instrument tranchant, on court évidemment risque, dans certains cas du moins, de blesser des vaisseaux ou d'autres organes qu'il importe de respecter. Je conseillerais donc la réduction du sac, toutes les fois qu'on le rencontre près-* que libre, ou que ses adhérences sont du moins assez faibles pour être détruites sans le secours du bistouri, ou de tout autre instrument tranchant. On a pensé en outre qu'une fois ouvert, si on ne voulait ou ne pouvait pas en tenter la réduction, il serait utile d'en réséquer les lambeaux. A cela, je ne vois rien à objecter, si ce n'est qu'un pareil procédé n'est point applicable aux hernies entourées d'artères volumineuses ou d'organes de quelque importance. Néanmoins, si les bords du sac étaient assez bien isolés pour qu'on pût avoir la certitude de les exciser sans blesser aucune partie essentielle, je ne verrais que des avantages à le faire. De cette manière, la plaie est plus nette , la suppuration moins abondante, et les suites de l'opération deviennent nécessairement un peu plus simples.
C. Pansement. Le pansement, après l'opération de la hernie, se réduit à peu de chose. Un linge, criblé de trous et enduit de cérat, est placé sur toute la surface saignante. Des boulettes de charpie simple, destinées à pousser ce linge jusqu'au fond de la plaie, sont immédiatement appliquées par-dessus. Quelques plumasseaux viennent ensuite, puis des compresses longuettes ou carrées, et enfin un bandage approprié à l'espèce de hernie qu'on vient d'opérer. Au lieu de linge troué , quelques personnes se servent d'un linge fin sans autre préparation. Plus large que la plaie, il sert en quelque sorte de chemise à la charpie, et remplit d'ailleurs les mêmes usages que s'il était criblé ; mais, comme il n'offre pas d'issue aux matières, je ne vois aucune raison de le préférer. D'autres se bornent à remplir toute la solution de petits globes de charpie, sans interposition de linge, et à la couvrir de plumasseaux, de compresses et du bandage conlentif, comme précédemment. Le principal inconvénient de cette pratique est de rendre plus difficile l'enlèvement des pièces profondes de l'appareil , lors des premiers pansements. Étant en contact immédiat avec les tissus, la charpie contracte effectivement des adhérences , que la suppuration ne détruit qu'au bout d'un certain temps, tandis que si un linge troué les en sépare, on peut, dès le second ou le troisième jour, comme on le pourrait même le premier, changer et renouveler tout le pan-
sement, sans causer la moindre douleur. Du reste, il n'est plus question aujourd'hui de maintenir une tente dans l'anneau , ni même de se servir à la place d'une pelolte de linge ou de charpie, comme le voulait J.-L. Petit. Il n'y a maintenant aucune dissidence sur ce sujet , et les opérateurs ne sont plus partagés que sur la question de savoir s'il convient ou non de tenter la réunion immédiate. Franco, qui paraît avoir essayé, le premier, de faire passer en règle la nécessité d'ouvrir la hernie et de débrider dans l'étranglement, conseille de rapprocher ensuite les bords de la plaie et d'employer la suture pour les maintenir en contact. La plupart des chirurgiens du même temps semblent s'être conformés à l'avis de Franco. Il n'est pas jusqu'à Rousset, Paré, Pigray, Thévenin, qui ne l'aient adopté. On l'avait négligé cependant, lorsque, vers le milieu du dernier siècle, Mertrud essaya une seconde fois de le faire prévaloir, en soutenant q îe la plaie d'une pareille opération est dans les mêmes condilions qu'une plaie simple. Malgré les raisons de Hoin et Leblanc, qui invoquèrent d'assez nombreux faits à l'appui , il a fini par tomber en désuétude, comme dans le siècle qui l'avait vu naître. La réunion immédiate paraît cependant avoir encore été tentée par quelques praticiens modernes. L'ouvrage du docteur Serre prouve sans réplique qu'il est en effet possible de guérir en peu de jours, à l'aide de la suture, la plaie qui résulte d'une opération de hernie étranglée, et que son habile maître l'a fréquemment mise en usage avec succès. Le professeur Bérard m'a dit aussi l'avoir essayée à l'hôpital Saint-Antoine, et que son malade s'est trouvé guéri au bout de six jours. Là-dessus, il né s'agit, je crois, que de s'entendre. Si on ne veut parler que de la possibilité du fait , nul doute que le praticien de Montpellier n'ait entièrement raison ; mais c'est l'utilité d'une pareille conduite qu'il importe d'examiner. Lorsque la hernie est peu volumineuse, récente, que ses enveloppes conservent une certaine épaisseur et presque tous leurs attributs naturels, que le sac ne se roule ni ne laisse de franges, de lambeaux dont on puisse redouter la mortification au fond de la plaie, la réunion immédiate aura certainement lieu dans un bon nombre de cas. Lorsque la tumeur offre un plus grand volume , que ses enveloppes plus ou moins amincies, sont devenues le siège d'altérations diverses, que le sac est assez large, et tend à se rouler sur lui-même après la réduction des viscères, les chances de succès ne sont plus aussi nombreuses. Alors il est à craindre qu'une suppuration ne s'établisse au fond des parties, ne les décolle pour fuser dans divers sens , ne donne lieu à des clapiers et , par suite , à des accidents qui pourraient devenir très-graves. C'est ce que j'ai vu dans le seul cas où il m'ait paru prudent de tenter la réunion immédiate. La hernie pourtant n'était pas très-grosse. Les lèvres de la plaie, exactement affrontées, furent soutenues vers leur racine par une compression exacte et méthodique. Le cinquième jour on put croire que l'agglutination en était opérée. Dès
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le lendemain nous fûmes détrompés : du gonflement, de la rougeur, de la douleur et de la chaleur, se manifestèrent au-dessous d'un des côtés de la division; l'inflammation augmenta, fut accompagnée de fièvre et de quelques symptômes généraux qui ne se calmèrent qu'après l'ouverture d'un abcès assez vaste qui s'élait développé sourdement vers l'angle inférieur du sac. D'ailleurs , celte réunion immédiate me paraît aller contre l'une des intentions du chirurgien , qui doit être de favoriser, autant que possible , la guérison radicale de la hernie. S'il est incontestable, en effet, que les cicatrices offrent une solidité d'autant plus grande que les plaies ont plus long-temps suppuré, il est évident qu'après l'opéralion de la hernie, les malades auront plus de chances d'être guéris radicalement, si la réunion de leur plaie se fait par seconde intention , que dans le cas contraire. Hâtons-nous d'ajouter que, sans mettre les tissus divisés dans un contact parfait, il est facile de les rapprocher un peu , de diminuer plus ou moins l'étendue des surfaces saignantes, et, tout en favorisant la suppuration, d'obtenir la guérison dans l'espace de vingt à trente jours. Un malade que j'ai opéré avec M. Amussat, ainsi traité , vit sa plaie complètement fermée le vingt-quatrième jour. Une femme près de laquelle m'avait fait appeler M. Forget était aussi entièrement rétablie au bout d'un mois. Or, je ne sais si, après une opération pareille, une guérison plus rapide serait d'une aussi grande importance que quelques personnes semblent se l'être imaginé. En définitive , c'est donc , à part quelques exceptions , la réunion médiate qui offre le plus d'avantages, et qui mérite ici la préférence.
Le malade une fois pansé, on lui recommande de ne faire aucun effort, aucun mouvement qui puisse réagir sur les organes abdominaux , ou s'il est forcé de tousser, de contracter ses muscles pour un motif quelconque, d'appliquer sa main sur le devant de l'appareil , afin de le soutenir. Sans ces précautions, l'intestin pourrait s'échapper de nouveau et ramener les accidents. Lassus rapporte l'observation d'un homme qui , dans cet état, eut l'imprudence de sauter de son lit et de faire quelques pas. Les intestins sortirent en grande quantité , et on eut beaucoup de peine à en opérer la réduction. Il ne faudrait pas cependant se laisser trop effrayer par de semblables craintes. Une fois rentré dans le ventre, l'intestin n'en ressort pas aussi facilement qu'on pourrait le croire. Un léger accès de toux , les efforts modérés auxquels se livre le malade en se tournant dans le lit, ne suffiraient pas pour ramener la hernie. Si , par suite du débridement , l'orifice de la paroi abdominale se trouve un peu plus grand que de coutume, la sensibilité déjà développée dans ces parties, celle que l'inflammation y fait bientôt naître , forme une sorte de barrière que les viscères franchissent rarement. Il semble qu'un instinct les empêche de presser de ce côté, et, quand même il n'y songerait pas, le malade est, pour ainsi dire, forcé, toutes les fois qu'il se livre à quelque effort , d'en empê-
cher la propagation vers la plaie. Ces remarques me paraissent utiles , en ce que si , par prudence, on doit prescrire le calme et l'immobilité à l'individu qu'on vient d'opérer, il y aurait aussi de l'inconvénient à ce qu'il n'osât se mouvoir ni dans un sens ni dans l'autre, à regarder comme dangereux le plus léger mouvement. Elles feront comprendre aussi que le bandage n'a pas besoin de comprimer le devant de la plaie, cl qu'un appareil contentif, méthodiquement appliqué, remplit parfaitement le but qu'on se propose.
D. Suites. A moins d'accidents particuliers, la plaie ne doit être pansée que le troisième ou le quatrième jour. C'est alors seulement que la suppuration commence à s'établir. Le pansement se renouvelle ensuite chaque jour, et n'a rien de spécial. Si des lambeaux du sac , de l'épiploon ou de toute autre lamelle se mortifient, on les excise aussitôt. Des lotions émollienles ou avec les solutions chlorurées, la décoction de quinquina même , quand la suppuration devient fétide, grisâtre , ou que les chairs restent blafardes , l'emploi du nitrate d'argent , si les bourgeons celluleux se développent avec trop d'activité , pourront devenir nécessaires ; mais ces divers moyens sont appelés là par des indications qui ne diffèrent en aucune manière de celles qui les réclament dans les autres espèces de plaie. Lorsque tout se passe bien, les symptômes de l'étranglement cessent presque immédiatement. Des évacuations alvines se manifestent en abondance au bout de quelques heures, et soulagent d'autant le malade. Le pouls reprend de la force , acquiert parfois même assez de fréquence pour caractériser un état fébrile, et ce n'est qu'au bout de quatre ou cinq jours, que cette légère réaction cesse ou permet de se relâcher un peu de la sévérité du régime. Le plus souvent, les fonctions ne se rétablissent ni aussi promptemenl , ni aussi complètement. L'inflammation du péritoine peut s'étendre au lieu de se calmer, ou bien c'est le cours des matières qui éprouve des difficultés à se rétablir. La partie supérieure de l'intestin a pu se remplir de substances plus ou moins solides , qui la tiennent aussi plus ou moins distendue, comparativement à celle qui a supporté la constriction. Le mouvement péristaltique ayant d'ailleurs été troublé, éprouve parfois de la peine à reprendre son rythme habituel, et les matières ne sont pas dès lors poussées avec assez de force de haut en bas , pour arriver sans obstacle dans le bout inférieur du conduit alimentaire. Cette paresse de l'intestin peut tenir à l'inflammation modérée dont ses diverses tuniques sont devenues le siège dans les environs de la hernie. Si donc les selles ne se rétablissent pas spontanément, au bout de deux ou trois heures, on donne un lavement simple. En supposant qu'il ne suffise pas, on en donne bientôt un autre, de nature un peu plus excitante. Si, après douze heures, les évacuations n'étaient point encore arrivées , il faudrait même recourir aux lavements purgatifs, avec la décoction de séné. Beaucoup de praticiens sont dans l'habitude d'employer en même temps un léger purgatif, administré par la bouche. Dionis, qui in-
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
sistc beaucoup sur les avantages d'un pareil moyen, dit le tenir de Moreau , médecin de la dauphine. Quelques chirurgiens, à la tête desquels on doit placer M. Dupuytren et M. Green , n'en blâment pas moins l'usage, en disant qu'il ne peut que favoriser ou aggraver une inflammation déjà trop à craindre chez les individus affectés de hernie étranglée. Au premier coup d'oeil , ce raisonnement pourrait en imposer , quoique au fond il soit facile à réfuter. En effet, les matières accumulées dans l'intestin sont une cause puissante d'inflammation. Or, le meilleur moyen d'éteindre ou de prévenir cette inflammation, est de les forcer à s'échapper par le rectum. Dans ce sens, les lavements purgatifs et les potions de même nature ont une efficacité que personne ne peut révoquer en doute. J'ai vu à l'hôpital de Tours M. Gouraud opérer un assez grand nombre de hernies : on administrait à tous ses malades une potion purgative presque immédiatement après, et nulle part, que je sache, on n'a observé une plus grande proportion de succès. M. Boyer, qui paraît être dans la même habitude, passe aussi pour être fort heureux dans ces sortes d'opérations. Quant à la nature du purgatif, on peut la varier. Quelques-uns donnent une ou deux onces d'huile de ricin , par cuillerées. D'autres emploient le sel d'epsom. La potion que je préfère, parce que je l'ai vu employer avec beaucoup d'avantage, se compose d'une once ou deux de manne dissoute dans un verre d'infusion de menthe. Il en est qui aiment mieux faire fondre cette dernière substance dans quatre onces de vin rouge. Les idées communes sont contraires à l'essai d'un pareil véhicule, et je n'ai rien de personnel à dire en sa faveur. Il est inutile d'ajouter, au reste, que, pour moi, l'administration d'un purgatif n'est point indiquée, est pour le moins inutile, quand les selles se rétablissent d'elles-mêmes, et qu'il ne se manifeste aucun signe d'embarras intestinal.
Lorsqu'au lieu d'un simple engouement, on remarque des symptômes d'inflammation véritable, ou qu'il y a menace de péritonite, malgré le rétablissement du cours des matières, on doit sans hésiter soumettre le malade au traitement antiphlogistique le plus énergique. Une ou plusieurs saignées du bras, une ou plusieurs applications de sangsues, au nombre de vingt, trente, quarante et jusqu'à soixante même , si la force de l'individu le permet, seront aussitôt prescrites si, dans l'espace de vingt-quatre heures, la phlcgmasie n'était pas diminuée , tendait au contraire à s'étendre , à se généraliser. Je ne vois pas non plus pourquoi le traitement mercuriel, la mercurialisalion n'aurait pas aussi son tour, pourquoi on ne ferait pas toutes les deux ou trois heures une friction sur le ventre, avec deux ou trois gros d'onguent napolitain, en même tempsque deux grains de calomcl seraient également donnés toutes les deux heures. Les cas de péritonite puerpérale , de péritonite simple, de péritonite traumalique, qui ont évidemment cédé à cette médication , autorisent suffisamment, il me semble, h ne pas la négliger ici , dès que les évacuations sanguines n'offrent
plus de chances de succès. D'ailleurs, ce ne sont malheureusement pas là les seuls obstacles qui puissent s'opposer au rétablissement des fonctions après la kélotomie. Outre la rentrée en bloc de l'intestin qui continue d'être étranglé par le collet du sac, ou qui se loge dans l'épaisseur des parois du ventre, on doit encore craindre que l'anse qui était au-dehors ne soit passée en rentrant au-dessus ou au-dessous d'une bride anormale, comme il s'en rencontre si souvent derrière ou aux environs des ouvertures herniaires : presque tous les auteurs rapportent des exemples de ce genre. Il est possible encore que la portion qu'on vient de réduire fasse un coude, un angle assez aigu, pour ne pas permettre aux matières de le traverser , ainsi qu'une observation de Lassus en donne la preuve. La même difficulté peut dépendre de ce que l'intestin se trouve tordu sur lui-même, au point de fermer entièrement sa cavité. Il peut, de plus, avoir glissé à travers une déchirure de l'épiploon, de quelques fausses membranes anciennes, ou du mésentère. Enfin, si les vomissements, la douleur, les angoisses continuent en même temps que la constipation après la réduction des viscères, sans qu'on puisse rapporter de pareils symptômes à l'inflammation violente du péritoine, ou de quelque viscère, lorsqu'il n'y a aucune raison de supposer un épanchement de matière intestinale, on est autorisé à croire que l'étranglement n'a pas cessé, que d'externe il est simplement devenu interne. Alors le malade court les plus grands dangers; car, à l'exception d'un assez petit nombre de cas, la chirurgie n'a que de faibles secours à lui porter. Cependant, on doit tenter ceux que la raison conseille. La première indication est de faire ressortir la hernie, comme si les viscères étaient rentrés en refoulant devant eux le collet du sac. On fera donc tousser, mouvoir, agir le malade. En cas d'insuccès, le' doigt sera porté à travers l'anneau jusque dans l'abdomen, afin de reconnaître, autant que possible, l'état des choses. Si le chirurgien distingue nettement l'anse intestinale , et qu'il la trouve tendue, fixe ou immobile, il tâchera de la saisir avec des pinces à pansement et de la ramener au-dehors. Si une bride, un cercle , ou une lamelle quelconque , lui paraissent produire la constriction, des ciseaux ou le bistouri courbe, dirigés par le doigt, iront aussitôt la diviser. Si le doigt ne pouvait atteindre les parties , ou ne donnait que des notions confuses sur leur disposition , on devrait examiner avec soin les environs de la plaie, et voir si les organes contenus dans le ventre ne forment par là un relief, une sorte de tumeur visible à travers la peau. Nul doute qu'alors il ne fallût, en désespoir de cause, agraudir largement l'incision de l'anneau, et pénétrer jusqu'au point occupé par les organes étranglés, de manière à les découvrir complètement, à pouvoir les déployer et leur redonner la liberté entière de s'étaler dans l'abdomen.
Gastrotomie.
Les symptômes qui caractérisent l'étrangle-
HERNIES
ment interne étant dus à l'impossibilité qu'éprouvent les matières intestinales a parcourir leurs voies naturelles, doivent être entièrement semblables à ceux <Ie la hernie incarcérée. II semble donc, au premier coup d'oeil, que ee soit chose facile à reconnaître. On a , d'un côté , tous les signes d'un étranglement herniaire, et, de l'autre, absence complète de tumeur à la surface du corps. Cependant il arrive souvent que le diagnostic reste incertain. Malgré la présence d'une hernie à l'extérieur, il n'est pas impossible de prendre pour un étranglement externe, une maladie qui en est tout-à-fait indépendante. Une péritonite partielle , une tumeur inflammatoire aiguë du fond de l'abdomen, les abcès qui se développent assez fréquemment flans l'une ou l'autre fosse iliaque, ont plus d'une fois fait naître des vomissements répétés, une constipation opiniâtre, et une douleur aiguë sur un point fixe et circonscrit de la cavité périlonéale. Enfin , une difficulté qui parait à peu près insurmontable, est celle qui consisterait à distinguer l'obstacle qui dépend d'une lésion organique de l'intestin, du volvulus véritable , et de l'étranglement proprement dit. Toutefois, si l'affection est survenue tout-à-coup à l'occasion d'un effort ou d'une violence quelconque, si le malade a cru sentir une déchirure, accompagnée de craquement ctd'une douleur qui, d'un point déterminé, se propage dans le reste du ventre; si depuis ce moment, des vomissements de matières alimentaires , muqueuses, puis stercorales, ont continué de se faire en même temps que les évacuations alvines sont devenues impossibles et que les signes ordinaires d'une violente péritonite manquent, il sera bien difficile de ne pas admettre l'existence d'un étranglement interne. Trois sortes de moyens ont été proposés pour remédier aux accidents de ce genre. Les anciens , qui aimaient à supposer les invaginations , le tortillement du tube alimentaire, avaient une grande confiance dans le vif-argent, les balles de plomb, les purgatifs, etc. Ils espéraient, à l'aide de substances aussi lourdes ou aussi actives, agir mécaniquement sur les entrailles, ou les forcer à se dégager au moyen de mouvements précipités. MM. Balluci, Bellini et Ribell, ont encore invoqué de nos jours des exemples en faveur du mercure coulant. Dans le volvulus récent et simple , de telles ressources pourraient être suivies parfois de succès ; mais il n'est personne qui ne soit elFrayé de leur emploi, dans le cas d'étranglement interne proprement dit. Pour mon compte, je n'oserais point en faire l'essai. Les saignées locales et générales, les cataplasmes, les opiacés , propres à modérer l'inflammation, à calmer les douleurs, n'ont aucune espèce d'influence sur l'état de conslriction dans lequel l'intestin se trouve. Leur seul avantage est de favoriser les efforts de l'organisme et le travail au moyen duquel il a été, dans certains cas , assez heureux pour rétablir la continuité de l'intestin sans en détruire la perméabilité. La portion intestinale invaginée peut en effet , après un temps plus ou moins long et des acci-
dents plus on moins graves, se séparer pnr la rupture de son collet ou de sa racine, soit que la gangrène s'en soit emparée, soit sous les progrès d'une simple ulcération éliminatoire. Alors la masse mortifiée, devenue libre, parcourt toute la portion inférieure du tube alimentaire , et finit par être expulsée au-dehors. On a vu sortir de cette manière la totalité du cœcum, une grande portion de l'S iliaque du colon, une étendue plus ou moins considérable de l'intestin grêle; ainsi que le mémoire de Ilévin en renferme «les exemples nombreux. MM. Bigal et liourial ont vu jusqu'à trente pouces d'intestin grêle être expulses par ce mécanisme. Des observations h peu près pareilles ont éi'é rapportées par MM. Mallet de Iîouen , Baillie, Lobstein, Lacoste, Boucher de Lille, Gaullhier de Claubry, etc. D'autres faits, non moins remarquables, ont encore été recueillis depuis et publiés dans les bulletins de la Société Philomatique et de la Faculté de médecine , dans plusieurs thèses et dans la plupart des journaux scientifiques.
On devine, au reste, qu'une semblable terminaison n'est possible que dans les cas d'invagination , et que, pour détruire un véritable étranglement, il n'est pas permis de compter sur les ressources de l'organisme. La gastrotomie se présente alors comme dernier refuge. Jusqu'ici, peu de personnes ont osé la pratiquer; l'expérience est, en quelque sorte, restée muette sur sa valeur. On ne peut tenir aucun compte, en effet, de l'histoire de cette baronne de Lanti , dont parle Bonnet, et qui , au dire d'un ecclésiastique, avait été guérie, par l'incision du bas-ventre, d'une passion iliaque. Quoique le cas dans lequel Nuck conseilla de fendre l'abdomen, pour arriver sur les intestins et les dénouer, soit un peu plus authentique, et que M. Fusch ait fait connaître, dans ces dernières années, un succès complet de gastrotomie pour une invagination, on ne peut néanmoins s'autoriser qu'avec une extrême réserve de ce peu d'observations. Toutefois, s'il arrivait qu'on eût unecertitudepresquecomplètedc l'existence, soit d'une invagination récente, soit d'un étranglement, et que le lieu de la maladie fût bien déterminé, il faudrait, je crois, se hasarder à pratiquer la gastrotomie déjà en nsagedu temps de Praxaigore, qui l'aurait pratiquée en réunissantaussitôt la plaie du ventre au moyen de la suture. M. Dupuytren , qui l'a tentée une fois, eût très-probablement réussi, s'il lui eût été permis d'inciser, comme il le voulait, sur le coté du ventre où était la douleur, au lieu d'agir sur la ligne blanche, comme il le fit d'après l'avis des consultants. Un fait observé à l'hôpital saint-Antoine prouve aussi qu'il est parfois possible de dire assez exactement pendant la vie quel est le siège précis de l'étranglement, et que Lacnnec avait peut-être raison, en conseillant dans les hernies diaphragmatiques d'ouvrir l'épigastre, afin d'aller, avec les doigts , retirer les viscères de la poitrine. Le malade devrait être couché comme pour l'opération de la hernie ordinaire. L'incision, plutôt en demi-lune que droite, serait
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
pratiquée très-près de l'étranglement. Si on n'était pas sûr du siège de ce dernier , on la placerait en dehors des muscles droits. Les doigts chercheraient ensuite la partie malade. Dans le cas d'invagination , ils n'auraient qu'à tirer en sens opposé les deux bouts de l'intestin, pour la détruire, et remettre aussitôt le tout dans la cavité péritonéale. S'il s'agissait d'un étranglement, le doigt parviendrait sans doute à le rencontrer, à l'isoler, de manière qu'un bistouri courbe, garni d'une bandelette de linge jusqu'à quelques lignes de son extrémité, pourrait diviser sans danger le ruban ou le cercle constricteur. Un autre genre d'étranglement interne mérite encore d'être signalé, c'est celui qui a lieu après la réduction forcée d'une hernie. Lorsqu'il est opéré par le col du sac, si le taxis est employé avec quelque violence, la tumeur peut rentrer en entraînant avec elle son enveloppe interne. Alors elle se place entre le péritoine pariétal et l'aponévrose profonde du basventre, absolument comme on l'observe dans certains cas d'opération de hernie étranglée proprement dite. M. Delmas cite un cas où les organes s'étaient ainsi arrêtés dans l'épaisseur même des muscles. Ils peuvent aussi passer au-dessous d'une bride, ou à travers une déchirure , de la même manière que quand on veut les réduire après avoir ouvert le sac, et comme je l'ai mentionné plus haut. C'est une chose malheureusement trop commune que de voir ces réductions en masse sous l'influence du taxis, ne point empêcher les accidents de continuer leur marche progressive. Il est peu d'auteurs qui n'en aient recueilli des exemples , et chaque jour encore, on en rencontre dans la pratique. Si les symptômes n'annoncent que la continuation de l'étranglement, sans indiquer l'existence d'un épanchement; en d'autres termes, si l'intestin ne parait être ni gangrené, ni rompu, il faut ne pas désespérer de la vie du malade , et songer à lui porter secours. Le premier soin à prendre est de faire ressortir la hernie. Si rien ne se présente à l'anneau , le chirurgien serait blâmable de temporiser trop long-temps, et de ne pas pratiquer aussitôt l'opération. Il sait qu'une tumeur herniaire existait, qu'après avoir fait naitre des accidents ou être restée long-temps au-dehors , elle a disparu tout-à-coup sous l'influence d'efforts étrangers; l'ouverture qui lui a livré passage est libre, admet facilement l'extrémité du doigt, assez souvent même présente une sorte de dépression ou de cul-de-sac, semble être tirée vers l'intérieur par quelque bride ou quelque membrane adhérente ; parfois aussi, le doigt, porté dans cette dépression, arrive jusqu'à sentir dans sa profondeur la tumeur intestinale incomplètement réduite. Dans cette supposition, on incise les parties molles comme dans la hernie étranglée, ordinaire, et on arrive par degrés jusqu'à son intérieur. Si le sac peut être atteint, il est rare que l'opérateur ne parvienne pas jusqu'au siège ilu mal. M. Dupuytren,qui a fréquemment été appelé pour remédier à celle espèce d'étranglement, et qui eu a observé à l'Hôtel-Dieu un
grand nombre d'exemples, fait remarquer qu'après avoir vainement tenté de ramener les viscères à l'extérieur, il reste encore la ressource d'inciser largement l'anneau dans le sens où il n'y a point de vaisseaux , et d'arriver ainsi jusque dans le ventre.
Hernie avec gangrène.
Gangrène. Lorsque la gangrène est reconnue de prime abord, la division des tissus n'exige pas les mêmes précautions que dans l'opération ordinaire. Les incisions en effet peuvent pénétrer sans inconvénient du premier trait jusque dans l'intestin. Si ellecomprend toute la tumeur , et que la hernie soit volumineuse, on doit, après avoir fait plusieurs divisions profondes, enlever toutes les portions mortifiées. On pourrait, néanmoins, se borner à l'incision de l'anse intestinale, et attendre l'exfoliation des tissus. Des faits assez nombreux prouvent qu'alors l'organisme parvient assez facilement à produire une guérison complète. Courant un jour la poste en Allemagne, J.-L. Petit descendit , dit-il, dans un poêle, et fut aussitôt frappé par l'odeur de gangrène. On lui fit voir dans la pièce voisine un homme en proie aux accidents d'une hernie avec mortification. Croyant cet homme perdu, il s'en tint à quelques incisions de la tumeur qui se vida sur-le-champ d'une abondante quantité de matières. A son retour , vingt-huit jours après, J.-L. Petit apprit, non sans surprise, que son malade était complètement guéri, et guéri sans fistule stcrcoralo. Se rendant une autre fois à la Ferté-sous-Jouarre, et s'élanl égaré la nuit, il alla demander le chemin à une maison où il apercevait de la lumière. La femme lui dit que son mari était à l'agonie, et le pria d'entrer. C'était aussi une hernie étranglée que J.-L. Petit se contenta d^ouvrir et de nettoyer, en recommandant de ne pas la soumettre à d'autres soins, croyant bien d'ailleurs que ce malade ne survivrait pas. La guérison eut lieu cependant , et c'est l'individu lui-même qui vint l'apprendre au chirurgien quelque temps après. Toutefois, on ne peut disconvenir qu'il ne vaille mieux débarrasser la tumeur, à coups de ciseaux ou de bistouri, de tout ce qu'elle contient d'évidemment mortifié. Pour le reste, il n'y a pas de raison de se conduire autrement que si l'intestin seul était gangrené, et que si la gangrène n'était reconnue qu'après l'ouverture du sac. Dans ce dernier cas, la gangrène peut n'occuper que la partie la plus saillante de l'anse étranglée, comme elle peut avoir son siège dans l'intérieur même de l'anneau et sur les points qui supportent immédiatement la constrietion. Plusieurs méthodes ont été conseillées à l'occasion de cet accident. L'une des plus anciennes consiste à ouvrir largement l'intestin pour frayer une libre issue aux matières, et à s'en remettre pour les suites aux ressources de la nature. En agissant ainsi, on a deux choses à craindre: 1° que la constrietion ne persiste au point de rendre difficile le passage des substances qui parcourent le tube alimentaire; 2° d'établir presque nécessai-
HERNIES
rement un nnus contre nature. A ces craintes, quelques personnes ont opposé que /'anneau est toujours assez large pour que le bout d'un intestin, dans l'état naturel, puisse constamment y conserver sa perméabilité, que la portion inférieure de ce canal, ne recevant plus de matières, s'affaisse; que celle qui correspond à l'estomac, continuant seule de recevoir les détritus digestifs, doit être assez libre dans l'ouverture herniaire pour y remplir sans danger les fonctions «l'anus anormal. D'un autre côte, l'expérience démontre que cette conduite a souvent été suivie d'une guérison radicale et assez prompte. Les deux exemples cités tout à l'heure en sont une preuve, et J.-L. Petit en raconte d'autres qui ne sont pas moins remarquables. Ainsi, étant allé en Flandre, ce chirurgien fut appelé, en passant à Douai, pour donner son avis sur une tumeur qu'il ne put réduire et qui était étranglée. Un charlatan , dont le malade et les parents adoptèrent l'avis, soutint que cette tumeur était un abcès, et qu'il fallait l'ouvrir. J.-L. Petit annonça qu'il pouvait en résulter des accidents graves, et qu'il s'en suivrait pour le moins une fistule stercorale. A son retour, on lui assura que le malade était parfaitement guéri. Il apprit de plus que cet homme ouvrait ainsi toutes les hernies étranglées, que dans les environs de Douai et de Cambrai, il en avait ainsi opéré un grand nombre; ce qui lui avait acquis une réputation brillante dans le pays. J'ai vu l'année dernière un étudiant en médecine, qui m'a soutenu que son père, chirurgien de province , avait été porté par expérience à suivre une méthode pareille, et que, dix ou douze fois déjà , il l'avait mise en usage avec succès , que la hernie étranglée fût ou non accompagnée de gangrène. Quand on se rappelle que des anus contre nature, établis depuis assez long-temps, ont fini par disparaître spontanément, quoique les deux bouts de l'intestin eussent été fixés, arrêtés dans l'anneau, et qu'une portion considérable en eût été enlevée, ces résultats ne tardent pas à perdre de leur merveilleux. En effet, l'intestin, une fois ouvert, cessant d'être distendu dans la hernie, l'étranglement disparait bientôt par la même raison. Le ressort du mésentaire, les mouvements naturels des organes contenus dans le ventre, doivent tendre sans interruption à ramener de leur côté celui qui s'était échappé dans la hernie. Peu à peu, les deux bouts de l'intestin gagnent la face postérieure de l'anneau et se rapprochent l'un de l'autre; leurs ouvertures finissent par se correspondre ; les matières passent du bout supérieur dans le bout inférieur , au lieu de s'échapper par la plaie, qui leur oppose d'ailleurs, en se rétractant, une résistance de plus en plus grande. Tous les auteurs, néanmoins, ne partagent pas celle manière de voir. Searpa veut qu'après avoir ouvert l'intestin, si l'étranglement est considérable, on débride plus ou moins largement l'anneau. Sans cette précaution, les matières accumulées derrière éprouveraient, dit-il, trop de peine à s'échapper, feraient naitre une inflammation dangereuse, en supposant même qu'elles
n'entretinssent pas les symptômes de l'étranglement. Quel danger y aurait-il, après tout, à se conduire ainsi? Les adhérences qu'il admet sur les limites de la gangrène, le rassurent pleinement. Quand même on serait oliligé d'inciser l'intestin de dedans en dehors, en même temps que le collet du sac ou l'anneau fibreux qui l'entoure, on n'aurait, selon lui, aucune raison <\c craindre un épanchement dans le péritoine. Dans ces derniers temps, M. Dupuylren, qui s'est élevé avec beaucoup de force contre cette doctrine, soutient, quand il y a gangrène jusque dans l'anneau, que les bords de l'ouverture herniaire sont ordinairement mortifiés, et qu'uni! l'ois l'intestin ouvert, l'étranglement ne peut pas tarder à se dissiper de lui-même, à rendre, par conséquent, toute espèce de débridement inutile. Il pense, en outre, que les adhérences indiquées par Searpa sont loin d'être constantes sur toute la circonférence de l'intestin, et qu'elles n'opposeraient pas une digue suffisante à l'épanchement des matières, si l'incision du tube digestif était portée jusque derrière l'anneau. II est certainement inexact de dire que la gangrène ne 6e développe jamais sans être précédée d'adhérences entre les surfaces séreuses circonvoisines. Plusieurs fois déjà l'ouverture de cadavres d'individus morts à la suite de hernies étranglées, m'a démontré que Searpa avait singulièrement exagéré l'importance de cet état morbide, et qu'il s'en était laissé imposer sur la fréquence et la rapidité avec lesquelles il se développe ; que ces adhérences enfin sont parfois restreintes à de si étroites limites, qu'il eût été difficile de ne pas les dépasser en débridant le cercle herniaire à travers l'intestin. D'un autre côté, il me semble que la mortification du collet du sac et des bords de l'anneau est beaucoup moins commune que MM. Corbin et Caillard ne le font dire à M. Dupuylren, et que s'il fallait compter sur elle pour faire cesser l'étranglement , on aurait fréquemment à s'en repentir. Elle n'a point lieu, par exemple , lorsque c'est la partie libre de la hernie qui est mortifiée. Comme l'intestin est doué d'une vie bien plus active, renferme des vaisseaux en bien plus grand nombre que l'ouverture qui le comprime, on doit présumer, quand même l'expérience ne l'aurait pas prouvé, qu'en se gangrenant , dans l'anneau , il n'entrainc pas nécessairement la mortification de ce dernier. J'ajouterai que si on ne débride pas, l'intestin, plus ou moins enflammé derrière la partie détruite, devient ordinairement le siège d'un gonflement considérable qui envahit ses trois tuniques, sa tunique muqueuse principalement; et que ce gonflement, arrêté en dehors par le cercle constricteur, se fait presque en entier du côté interne, de manière à produire quelquefois une oblitération à peu près complète de l'ouverture intestinale. C'est ce que j'ai vu chez une femme opérée d'une hernie avec gangrène ù l'hospice de Perfectionnement, en 1824, et qui mourut le lendemain. C'est ce qui est également arrivé plusieurs fois dans d'autres hôpitaux de Paris depuis quelques années, si j'en crois le rapport que m'en ont fait divers internes assez
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
instruits pour bien juger de pareilles questions. En résumé si, après avoir ouvert l'intestin, les matières qu'il contient, soit dans la hernie, soit dans le ventre, s'échappent librement, si la eonstriction de l'anneau est légère, on se dispensera de débrider. Si, au contraire, le doigt porté dans la portion étranglée y pénètre, la traverse difficilement, la prudence veut,, je crois, qu'on agrandisse une telle ouverture. L'instrument peut-il être aisément glissé entre le viscère et le sac , sans exposer à détruire les adhérences qui pourraient exister derrière? lo débridement sera pratiqué comme dans l'opération ordinaire. S'il en est autrement , le bistouri devra être porté à l'intérieur même de l'intestin , pour inciser du centre à la circonférence , dans un ou plusieurs sens, l'orifice que doivent traverser les matières. Eu réfléchissant à la disposition naturelle des parties, ou verra, du reste, que ces incisions exposent moins qu'on ne pourrait le penser, à produire un épanchement dans le péritoine. Cet épanchement ne serait effectivement à craindre que si l'incision était portée au-delà de l'orifice postérieur de l'anneau, par conséquent bien au-delà du lieu qu'occupe l'étranglement; la eonstriction, en pareille circonstance, étant à peu près constamment un peu plus rapprochée de l'aponévrose externe que du fascia propria ou du péritoine intérieur. Peutêtre même est-ce là ce qui pourrait concilier les idées de M. Dupuytren avec la pratique de Scarpa. Je ne puis omettre de dire néanmoins que le danger de ne pas débrider en cas de gangrène, ne parait pas d'abord devoir être très grand. Si, au bout de quelques heures, les coliques continuent, les symptômes de l'étranglement n'ont pas cessé , et qu'en levant l'appareil , on reconnaisse que les matières ont de la peine à sortir, il doit être possible d'introduire dans le bout supérieur de l'intestin, ou une soude de femme, ou une canule d'argent, ou mieux encore un large tube de gomme élastique, et de remédier ainsi sur-le-champ à cette difficulté. Si, malgré une telle attention, l'engorgemeut des tissus et l'étroilesse de l'anneau s'opposaient au rétablissement des fonctions, il serait temps encore le lendemain ou le surlendemain de débrider, comme on aurait pu le faire le jour de l'opération , et de débrider avec moins d'appréhension peut-être, attendu qu'alors il est à peu près impossible que des adhérences solides ne se soient pas effectuées autour de l'ouverture herniaire.
Enlérorapolë.
Jusqu'ici nous avons supposé que les parties seraient laissées en place; mais un grand nombre de praticiens pensent qu'il faut, pour s'assurer des limites de la gangrène, faire sortir de l'anneau et attirer au-dehors une certaine portion de l'intestin qui n'y était pas contenue; qu'on excise ensuite en taillant dans le vif tout ce qui est mortifié; qu'on réduise les parties saines, de manière à ne laisser dans la plaie que l'ouverture ou les ouvertures qui viennent d'être pratiquées ,
ou bien qu'on tente sur-le-champ de réunir par le moyen d<î la suture les deux bouts de l'anse intestinale : de là sont même nées plusieurs opérations importantes.
1° Lilire imagina , par exemple, de lier le bout inférieur , afin d'en obtenir l'oblitération , d'arrêter le bout supérieur dans l'anneau , et d'établir un anus contre nature , que le malade devait porter le reste de sus jours. Louis, qui n'est pas éloigné d'adopter le conseil de Littre , y trouvait pourtant une difficulté, celle de distinguer surle-champ la portion supérieure de la portion inférieure du tube alimentaire. C'est pour obvier à cette difficulté, qu'il conseille de donner au malade un peu de sirop de chicorée qui , devant être évacué au bout de quelques heures, indiquera par sa couleur verte dans quel sens est l'estomac, dans quel sens est le rectum. Un pareil moyen serait ingénieux, sans doute, mais il est rare qu'on soit obligé d'y avoir recours. Après la division de l'intestin, son bout inférieur manque rarement de se resserrer et de se réduire bientôt au volume d'une grosse corde; tandis que l'autre conserve à peu près ses dimensions primitives et ne cesse point d'ailleurs de livrer issue aux matières. Le procédé de Littre, ayant pour but d'établir une infirmité dégoûtante, a dû être rejeté, et ne mérite plus aujourd'hui la moindre attention.
2" Lapeyronie en a proposé un autre plus simple et beaucoup plus rationnel tout à la fois. Le chirurgien passe derrière la division un double fil à travers un repli du mésentère, et, après avoir repoussé les deux bouts de l'intestin jusque dans le cercle abdominal, se sert de ce fil pour les empêcher de rentrer complètement, en les fixant à l'extérieur sur l'appareil d'une manière quelconque. Ou obtient par là un anus contre nature , il est vrai , mais un anus contre nature qui peut guérir spontanément, ou par les secours de l'art. Scarpa, qui blâme le procédé de Lapeyronie, veut qu'une fois les parties gangrenées détruites, on abandonne les deux bouts de l'organe dans la plaie. Les adhérences qu'ils ont contractées, dit-il, pendant que la mortification s'est opérée, suffisent toujours pour les empêcher de rentrer trop rapidement, pour mettre à l'abri de toute espèce d'épanchemeut dans le péritoine. A l'entendre, le fil mésentérique serait nuisible sous plus d'un rapport : d'abord, en mettant obstacle à la rétraction graduelle des parties, et à la formation de ce que le célèbre chirurgien de Pavie appelle entonnoir membraneux des anus contre nature; secondement, parce que ce fil, qui ne tarde pas à couper le mésentère, peut diviser en même temps quelques vaisseaux dont ou aurait à craindre l'hémorrhagie, et, en dernier lieu, parce que, appuyant contre la face profonde des intestins, il est capable d'eu déterminer l'ulcération, et la perforation , de la même manière qu'une ligature d'attente coupe l'artère au-dessous de laquelle on l'avait placée. Toutefois, les craintes de Scarpa n'ayant pas été partagées par tous les chirurgiens, il en est qui ont osé mettre le procédé de Lapeyronie en usage, même dans ces dernières années , et qui préten-
