ENT SUR LE TRONC

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et hargé de la faire prévaloir de nouveau ,

,oîontrer qu'elle doit être préférée à celle

/V,oulu mettre récemment à la place.

assertio dû M- RaVbard- A l'aPPui tle SeS nombre i.ce chirurgien rapporte un certain

d'observa1?

périences sur les animaux vivants , et . 'J™ s d'anatomie pathologique recueille. Comme Randhor , M. Raybard 'e d'abord le mésentère parallèlement a la corn rimestin, dans l'étendue de quelques h ^ j, ' un fil un peu au-dessus dt ,{ de manière que Vua de ces bouts res .* ^^ du ^^ tandis que l'autre pend ai, h D, ès lui i, suffit de deux anses arns , é Jne 8U1. chaque extrémité du diame, antéro.p0stérieur du conduit altère. A l'aid d,une ai{VuiUe, on fait passer l'extrémité intet , de cfhacun d'eux, aussi de dedans en deho» a travers le bout inférieur de l'organe , afin à n invariner méthodiquement les deux parties, et de terminer en fixant chaque point de sutui par un nœud. M. Raybard soutient que son pi cede est tout à la fois plus sûr, plus facile, et intiment moins dangereux que celui qui a été pr,p0sé par M. Jobert ; du reste , je n'ai point appris qu'il en ait fait l'application à l'homme.

Suture avec contact des surface;, séreuses. Des expériences déjà anciennes auraient pu être invoquées à l'appui des idées de M. Richerand. MM. Schmidt, Thompson, Travers, avaient noté ce phénomène singulier, savoir, que si on applique un fil circulairement autour d'une petite perforation de l'intestin, ce fil s'enfonce bientôt comme dans une dépression, de manière à se rapprocher peu à peu de l'intérieur du canal , et à y devenir entièrement libre , en même temps que la membrane ou la surface séreuse s'est rapprochée par derrière et confondue avec une couche plastique comme pour remédier à l'ouverture qui sans cela en eût été la suite. Bien plus, M. Travers a vu que si on étrangle circulairement tout le calibre du conduit alimentaire, le péritoine de la portion supérieure se colle si rapidement avec celui de la portion inférieure, que la cloison formée par cet étranglement se gangrène bientôt , se détache, et est entraînée du côté du rectum , de telle sorte que le tube finit par se rétablir complètement. En France, les travaux de M. Dupuytren sur l'anus contre nature avaient aussi parlé dans le même sens, et montré avec quelle facilité, quelle promptitude, deux points de la face externe de l'intestin se soudent , quand on les tient en contact.

Procédé de M. Jobert. De ces éléments divers , M. Jobert a tiré une méthode qui a semble d'abord promettre de véritables avantages. Ce chirurgien commence par renverser en dedans l'orifice du bout intestinal inférieur; ensuite il pratique la suture comme Randhor, et, de cette manière, obtient que les deux bouts de l'organe ne soient en contact que par leur surface séreuse. Deux fils lui suffisent; il ne les noue point et les relient au-dehors pour les enlever au bout de quelques jours en les tirant

HERNIES

par l'une de leurs extrémités. Des expériences tentées sur des chats et sur des chiens lui ont, dit-il, parfaitement réussi. lien a montré plusieurs aux commissaires de l'académie de médecine, qui ont vu que le tube digestif s'était en effet pleinement cicatrisé , et qu'il présentait un anneau solide, saillant à l'intérieur et trèscomplet dans le lieu qu'avait dû occuper la plaie. Mais cette sorte d'inva^inatimi ne semble pas présenter beaucoup moins de difficultés que celle de Randhor, et n'offre, au premier coup d'oeil, que L'avantage de mettre en contact deux portions du péritoine, au lieu (l'appliquer le péritoine contre une membrane muqueuse, comme dans le procédé ancien. Ii manque, au surplus, à cette manière de l'aire, d'avoir été mise en usage sur l'homme vivant.

Procédé de M. Dcnans. Un chirurgien de Marseille, M. Ucnans , a proposé , vers la même époque que M, .lobert, une autre sorte d'invagination. Trois petits cylindres creux de métal lui sont nécessaires. Il en place un dans chaque bout de l'intestin , dont il renverse ou invagiuc la plaie sur la l'ace interne de ces espèces d'anneaux; le troisième, un peu moins volumineux que les deux premiers , doit être glissé dans celui d'en haut, puisa l'intérieur de l'autre, de telle façon qu'il puisse leur servir de lige, d'axe, de soutien à tous deux. Une anse de fil les embrasse et les fixe tous ies trois sur deux points différents du cercle intestinal. On coupe les bouts de la suture très-près du péritoine pour remettre et abandonner le tout dans le ventre. La soudure des parties s'opère bientôt. Tout ce qui est pressé entre les trois viroles ne tarde pas à se gangrener, à se détacher , et ces corps étrangers n'ont plus qu'à descendre et à sortir avec les selles. Lors du dernier concours pour l'agrégation, M. Guersent fils a justifié toutes les assertions de M. Denans, en montrant aux membres du jury une anse intestinale dont les bouts avaient ete affrontés par le procédé des viroles, et qui était parfaitement cicatrisée.

Procédé dj M. Lembert. Un ancien élève des hôpitaux de Paris, M. Lembert, a, de son côté, proposé en 1825 une autre manière d'affronter la surface séreuse avec elle-même. Il passe, avec une aiguille ordinaire, autant d'anses de fil qu'il veut faire de points de suture , à travers l'épaisseur des parois du bout supérieur d'abord, et ensuite du bout inférieur de l'intestin. La pointe de sou aiguille est portée à deux ou trois lignes de la plaie sur la face externe de l'organe; il la fait pénétrer jusqu'à la membrane muqueuse en labourant les tissus; la ramène en dehors à une ou deux lignes de son entrée, et parvient à placer ainsi son anse de fil; dirige l'aiguille avec les mômes précautions, sur la face externe et dans l'épaisseur du bout rectal de l'intestin; applique successivement et de la même manière le nombre de fils qu'il juge convenable, et n'a plus ensuite qu'à les nouer pour compléter la suture. En tirant sur de pareilles anses , on force les lèvres de la plaie à se renverser sur leur côté interne, à former une valvule, un bord plus ou moins saillant à l'intérieur du canal , à produire

en même temps un rapprochement exact, un contact immédiat de la surface externe des deux bouts de l'intestin dont on veut rétablir la continuité. Ces trois procédés tendent au même but, l'adossement de deux surfaces séreuses. Celui de M. Ucnans semble offrir plus de certitude et moins de danger que les deux autres, en ce sens que rien ne peut se déranger. Cependant, qui oserait abandonner ainsi l'intestin dans le ventre ? Qui peut répondre que ces cylindres inflexibles ne perforeront pas l'organe , s'ils viennent à prendre une position vicieuse dans l'intérieur de l'abdomen. En opérant comme M. Jobert , on court risque de voir les fils se relâcher, quelques points du contour intestinal peuvent rester désunis et permettre un épancheinent. La modification de M. Lembert est en apparence beaucoup plus simple et plus facile; elle n'exige ni renversement préalable, ni invagination; seulement elle semble exposer encore plus que la précédente à laisser quelque intervalle entre les points de suture, par lequel des matières plus ou moins fluides pourraient s'échapper. Si d'ailleurs, je voulais la mettre en usage , j'aimerais mieux me servir de la suture à surjet ; c'est-à-dire que je passerais l'aiguille obliquement de haut en bas, du bout supérieur sur la face externe du bout inférieur, afin de remonter ensuite sur le premier à une ligne ou deux du point de départ, revenir sur le second , retourner encore au premier, et ainsi de suite jusqu'à ce que j'eusse parcouru toute la circonférence de l'intestin. Pour terminer, il n'y aurait plus qu'à tirer en sens opposé sur les deux bouts du fil dont l'un serait à l'origine et l'autre à la terminaison de la suture. Si de simples tractions ne suffisaient pas pour obliger les lèvres de la plaie à se renverser, et le péritoine à se mettre en contact avec lui-même, le bec d'une sonde compléterait avec une extrême facilité ce renversement. En faisant un double nœud , l'opération serait à l'instant terminée. Les deux extrémités du fil ou l'une d'elles pourraient d'ailleurs suffire à la rétention de l'organe derrière l'anneau, eu supposant qu'on ne voulût pas l'abandonner dans le ventre, et alors aucun nœud ne serait indispensable. En dernière analyse, la prudence permet-elle de s'en remettre à de pareils moyens, moyens qui amèneraient nécessairement la mort s'ils venaient à manquer leur effet? Est-il permis de risquer ainsi la vie des hommes, quand, en établissant un anus contre nature, on a la presque certitude de pouvoir les guérir plus tard? J'ai mis en pratique sur des chiens le procédé de M. Jobert et celui de M. Lembert , modifié comme je viens de l'indiquer. Soit que je n'eusse paspristoutes les précautions convenables ou que je n'eusse pas toute l'habitude nécessaire pour de pareilles tentatives, je dois avouer que, dans deux cas sur six , les matières se sont épanchées dans le péritoine , et que la mort des animaux en a été la suite. J'ajouterai que , des quatre autres, deux seulement ont été parfaitement guéris, taudis que le troisième et le quatrième avaient conservé un petit perluis par lequel s'échappaient des mucosités qui n'étaient point en-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR EE TRONC

tourécs d'adhérences ou de fausses membranes, et qui n'eussent pas été très-rassura nies pour l'avenir. J'ai aussi voulu renouveler les tentatives de M. Travers, et le fait est que, sur deux chiens, les seuls que j'aie ainsi traités , l'intestin étranglé s'est rompu, et que je l'ai trouvé totalement divisé lors de la mort de l'animal, arrivée le surlendemain.

Maintenant , une question reste à juger, c'est la question de priorité. M. Jobert se l'est attribuée; mais M. Faure prétend qu'étant élève h l'hôpital Saint-Louis , il avait proposé l'adossement des surfaces séreuses dans les plaies intestinales, avant l'année 1820. M. Denans dit aussi que l'idée de son travail est indépendante des recherches de M. Jobert , et M. Lembert soutient , de son côté , avoir émisla sienne dès l'année 1 825. Dire qui a complètement raison ou complètement tort au milieu de ces débats, serait difficile sans doute. Voici ce qui paraît probable. M. Denansa commencé ses expériences en 1823, mais elles n'ont été annoncées qu'en mars 1824, et \cs Archives pour janvier de la même année renferment une description du procédé de M. Jobert. L'idée de mettre le péritoine en contact avec lui-même pour amener la réunion des plaies intestinales, résulte des travaux de Bichat , des assertions de M. RicheramLr des observations de M. Dupuytren et des expériences tentées à la fois en Angleterre et en Amérique. M. Jobert, transformant cette idée en règle , en nécessité , a , comme M. Denans , un peu avant , un peu après , ou en même temps que M. Denans, inventé un procédé particulier pour la réaliser. Partant aussi de ce point, M. Lembert, qui n'a communiqué son travail à l'Académie qu'en 1825, a proposé une autre manière d'atteindre le même but, et c'est elle que M. J. Cloquet paraît avoir suivie peu de temps après sur l'homme auquel il eut le malheur d'ouvrir l'intestin par la faute d'un aide , en l'opérant d'une hernie étranglée. Tel est, si je ne me trompe , le véritable état des choses. L'important serait de savoir actuellement ce qui en restera dans la pratique. A mon sens, le procédé le plus rationnel est celui de M. Lembert, et c'est a lui qu'on iinira inévitablement par donner la préférence, si jamais l'observation vient a confirmer les données théoriques qui l'ont fait naître. N'oublions pas, du reste, que l'invagination pure et simple, telle que l'a proposée Randhor, ou que l'a modifiée M. Raybard, a besoin d'être soumise de nouveau au creuset de l'expérience sur les animaux vivants, avant d'être définitivement proscrite, décéder la place à celle de M. Jobert, de M. Denans, ou au contact de M. Lembert.

R. Ulcération. Ce que j'ai dit jusqu'ici ne s'ap-» plique qu'aux plaies qui comprennent la totalité du contour intestinal, soit avec, soit sans perle de substance, soit qu'elles dépendent de la gangrène ou d'une blessure portée sur quelque point de la cavité abdominale. Si la mortification était bornée à la tunique périlonéalc, ou ne s'étendait pas jusqu'à la membrane muqueuse, on pourrait, comme le recommande Desault, foire rentrer les parties, et attendre tout des

ressources de l'organisme. Une inflammation adhésive se développerait au pourtour de la plaque altérée , amènerait bientôt l'exfoliation des lamelles privées de vie , et ne permettrait pas a l'intestin de se perforer. Mais de deux choses l'une : ou la gangrène est évidente, et, dans ce cas, ne pouvant avoir la certitude qu'elle s'étend ou ne s'étend pas à toute l'épaisseur des parois organiques, le chirurgien ne peut point songer à tenter la réduction; ou bien son existence est contestable, et alors la prudence veut qu'on fasse rentrer l'intestin dans le ventre. Si elle n'occupe qu'un petit espace, on excisera le lambeau qui en est le siège en incisant sur le vif et de manière h produire une plaie elliptique, en long ou en travers, selon qu'il sera plus ou moins facile de la mettre en rapportavec l'une ou l'autre de ces deux directions. Au contraire, si elle occupait une grande partie du contour intestinal, et cela dans l'espace de plus d'un demi-pouce , il vaudrait mieux enlever un segment complet de ce cylindre , afin de tenter l'une des méthodes opératoires indiquées plus haut. Les plaques gangreneuses une fois enlevées, la solution de continuité se trouve réduite à l'état de plaie simple , et doit être traitée de même. Les travaux modernes ont prouvé que la perforation d'un intestin, par instrument piquant ou tranchant, peut être abandonnée sans danger dans l'abdomen , quand elle a moins de deux ou trois lignes de diamètre. Les fibres charnues en froncent bientôt le contour de manière à forcer la membrane muqueuse à s'y engager au point de la fermer. Une incision un peu plus grande, de trois ou quatre lignes, par exemple , nedonne pas non plus constamment lieu à un épanchement; ses bords se collent parfois à la surface correspondante d'une autre circonvolution intestinale, ou bien elle se met en rapport avec un repli de l'épiploon, qui s'y engage souvent, et la ferme à la manière d'un bouchon. Il serait imprudent toutefois, quand de pareilles lésions sont à découvert , de les abandonnerai! soin de la nature. S'il est vrai que le plus grand nombre d'entre elles parvinssent à guérir sans faire naître d'accidents , il est aussi très-probable que quelques autres seraient suivies d'un épanchcment mortel. Dans leshernies, ces plaies se présentent sous deux formes distinctes : 1° à l'état de simple division, quand elles ont été produites par les instruments tranchants dont se sert l'opérateur; 2° sous l'aspect d'ulcère ou de solution avec perte de substance , si la constriction de l'anneau en a été la cause. Dans ce dernier cas, il n'y a guère à espérer de les voir se refermer sans secours; et si on veut les traiter par la suture, il convient d'en régulariser préalablement les bords. On doit choisir ici entre la suture du pelletier , la suture à anse et la suture a points passés. La suture du pelletier a l'avantage d'être prompte , facile, et de fermer exactement la plaie, seulement, il est très-difficile d'en extraire le fil , quand on croit que la réunion est elTectuée. Outre qu'elle est moins prompte, la suture a anse ou de Le Dran a l'inconvénient de froncer et de rétrécir l'intestin en raison de la

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largeur <1e la blessure; mais les fils n'étant passés qu'une fois à travers les tissus, sont aisés à enlever et à retirer par l'ouverture des parois abdominales. La suture à points passés offre à peu près les mémos avantages que la suture du pelletier; et si on l'a modifiée, comme le voulait Béclard, son enlèvement expose moins ,i la déchirure des adhérences et de la cicatrice naissante que la simple couture en surjet. Ce n'en est pas moins cette suture spiroïde, combinée avec les principes de M. Lembert, qui me semble devoir l'emporter. Que la plaie soit en long ou en travers, l'opération sera toujours pratiquée d'après les mêmes règles.

Quand l'adossement est terminé, on peut se conduire de deux manières différentes : 1° nouer la suture et la couper au ras de l'intestin, puis réduire celui-ci et le laisser libre dans la cavité abdominale: 2° conserver le fil au contraire, et le fixer à l'extérieur dans l'appareil, pour empêcher l'organe blessé de s'échapper au loin et le forcer de contracter des adhérences derrière l'anneau. S'il était certain, comme on l'affirme, que des liens placés dans l'épaisseur des tuniques intestinales, dussent toujours tomber à l'intérieur du conduit, la première méthode devrait évidemment être préférée, attendu que l'autre ne peut manquer de gêner plus ou moins le cours des matières; mais la plupart des chirurgiens de nos jours n'ont point encore adopté ce plandc conduite. LesdeuxobservationsdeM. Cloquet et de M. Liégard , qui ont suivi le procédé de M. Lembert, sont, en effet, les seules que, jusque présent, on puisse invoquera son appui; et tout récemment encore, M. Hervez de Chegoin a mieux aimé passer un fil dans le mésentère pour retenir l'organe blessé, que de tenter la suture, quoique la plaie n'eut pas plus de deux lignes de diamètre. M. Raybard veut même alors que le but principal de l'entéroraphie soit de fixer les deux lèvres de la solution isolément, derrière l'ouverture des parois du ventre, afin que, une fois soudée au péritoine, on puisse en retirer les liens et guérir du même coup la division du ventre et celle de l'intestin. Si la plaie est en long, ce praticien se conduit de la manière suivante : Une petite plaque en bois blanc, mince, huilée, longue de douze à quinze lignes, large de quatre à six , est portée à l'intérieur de l'intestin. Une anse de fil, attachée sur le milieu de celte plaque et dont les deux bouts sont armés de chacun une aiguille, est alors passée de l'un et l'autre côté, de l'intérieur à l'extérieur , à travers toute l'épaisseur des parois abdominales; de telle sorte que la petite lamelle étrangère presse à la fois les deux lèvres de l'intestin contre les deux cotés de la plaie abdominale, qu'en même temps elle tient hermétiquementfermée. Lorsque l'adhérence de cesdiverses parties lui semble assez solide, M. Raybard relire son fil ; la plaquette de bois tombe avec les selles, et dès lors il n'a plus à s'occuper que de la cicatrisation de la plaie du ventre, si même elle n'est déjà effectuée. Si l'on peut reprocher à ce procédé de produire à dessein des adhérences qui empêcheraient nécessairement l'intestin

de reprendre sa mobilité primitive, il est juste d'avouer que , dans les autres sutures, la même chose arrive à peu près aussi sûrement, si ce n'est aussi complètement, toutes les fois qu'on relient les extrémités du fil au-dehors. Il est même vrai de dire qu'en abandonnant l'organe derrière la plaie, après avoir coupé les cordonnets au ras du péritoine, on ne l'évite pas davantage. L'inflammation adhésive , indispensable h la cicatrisation, ne manque presque jamais d'unir le contour de la blessure viscérale aux ti.su^ qui l'abritent, l'entourent ou sont avec elle dans un contact plus ou moins immédiat. Une autre objection plus fondée est que l'emploi de la plaque de bois ne semble guère applicable qu'aux divisions en long, à la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen, et non dans les cas où les parties se sont échappées par une ouverture herniaire. Du reste, on pourrait encore avoir à craindre que les extrémités ou les bords de ce corps étranger ne vinssent à percer, par ulcération ou gangrène, les parois de l'intestin blessé. 11 faut admettre néanmoins que, dans les plaies de la convexité d'une anse intestinale, ce procédé semble de nature à devoir être tenté; d'autant mieux qu'il permet de réunir immédiatement et du même coup de la plaie du ventre, par la suture entortillée, emplumée ou à points passés, si ce n'est avec le même fil qui traverse l'intestin comme le veut M. Raybard. En résumé donc, qu'on retienne ou qu'on abandonne l'anse digestive, elle ne se cicatrise point sans se confondre, en quelque sorte, avec les parties circonvoisines; de façon que, sous ce point de vue, chacun doit être libre de se conduire d'après ses idées particulières. Aussi ne puis-je sérieusement blâmer M. Guillaume d'avoir pratiqué la suture de la plaie extérieure chez un sur jet qu'il venait de traiter d'une division de l'intestin, par la suture du pelletier. Enfin, si les parois du cylindre organique n'étaient divisées ou perforées que dans l'étendue d'une ligne ou deux, on aurait plutôt fait encore d'en saisir les deux lèvres à la fois avec une pince, et de les fermer en passant un fil autour, comme pour lier l'extrémité d'une artère. M. A. Cooper et un autre chirurgien, je crois, ont obtenu chacun un succès en se comportant ainsi dans les hôr pitaux de Londres.

Anus contre nature.

Les opérations au moyen desquelles l'art triomphe quelquefois de l'anus contre nature, sont assez peu nombreuses. Long-temps même on est resté sans en essayer aucune, et ce n'est guère que depuis le milieu du dernier siècle, que la médecine opératoire s'est positivement occupée de cette dégoûtante affection.

A. Suture. Un des premiers procédés qui se soient présentés à l'esprit est la suture. Il semblait qu'en rapprochant les lèvres de la plaie ou les téguments préalablement rafraîchis, qu'en les maintenant en contact, on parviendrait à forcer les matières à reprendre leur cours naturel,

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

et à s'engager dans le bout inférieur de Tintestin. Lecat est le premier qui ait annoncé vouloir mettre cette méthode à exécution. II avait admis dans son hôpital une femme affectée d'anus contre nature, depuis plusieurs mois, en 1759, et cela dans le but qui vient d'être indiqué; mais diverses circonstances , indépendantes de sa volonté , firent échouer son projet. Lebrun fut plus heureux. Il mit positivement l'idée de Lecat en pratique. Une suture en croix lui sembla devoir suffire chez le sujet qu'il eut à traiter. 11 s'en tint à l'emploi d'un caustique pour aviver les lèvres de la plaie. Tout parut en prédire le succès pendant deux jours. Il n'y avait point d'accidents , et la cicatrisation était déjà fort avancée, lorsque le troisième jour il fallut enlever les fils et donner issue aux matières. Lebrun resta avec l'intention de recommencer son opération un peu plus tard, mais le malade ne voulut plus en entendre parler. On a généralement blâmé cette tentative, tellement que peu de chirurgiens ont osé la renouveler. Elle l'a été cependant, il y a quelques années, par M. Judey, pour un anus accidentel inguinal, suite de gangrène, et qui datait de quatre mois. Le succès a été complet, au dire de M. Richerand , qui en a fait part à l'académie de médecine. M. Blandin paraît avoir été moins heureux. Une fois aussi il a essayé de fermer un anus contre nature au moyen de la suture, mais les accidents qui se manifestèrent bientôt, l'obligèrent à rouvrir la plaie. Une modification de ce procédé ne pouvait manquer d'être proposée, et l'a effectivement été il y a environ douze ans. Les téguments sont, en général , tellement endurcis et confondus avec les couches sous-jacentes au pourtour de la plaie, qu'il serait extrêmement difficile d'en rapprocher les lèvres ou de les mettre en contacf. M. Collier a pensé qu'une portion de peau , détachée des environs , ramenée et fixée par des fils ou des épingles dans l'anus, d'après les principes de la rhinoplastique, obvieraient à cet inconvénient. Un malade ainsi traité par lui s'est complètement rétabli, et c'est une manière de faire qui semble avoir reçu l'approbation de M. Dupuytren, pour les cas, du moins, où il ne reste plus qu'une fistule stercorale après le^ rétablissement des évacuations alvines par l'anus naturel. Peut-être y aurait-il de l'avantage à modifier aussi cette dernière idée, à disséquer la peau qui entoure l'anus anormal, dans l'étendue d'un pouce ou deux, en conservant à sa face interne autant de tissu cellulaire que possible, à rafraîchir ensuite les bords ulcérés pour leur donner une forme plus alongée, plus régulière, et terminer en les fixant à l'aide d'un ou de plusieurs points de suture entortillée. Le rapprochement s'en ferait alors sans la moindre difficulté et sans tiraillement. Une compression modérée serait indispensable au reste, comme dans le procédé précédent, afin de maintenir la face profonde des lambeaux disséqués en contact avec les parties dont on les a séparés , et d'empêcher les matières intestinales de s'épancher entre elles. Au total, la suture des anus anormaux est mauvaise, et doit être proscrite.

Elle ne convient que dans un certain nombre de cas, pour compléter la cure qui reste parfois imparfaite à la suite des autres médications par exemple, ou lorsque, par une méthode, par un moyen quelconque, on est parvenu à rétablir le cours des selles, et que, depuis plusieurs mois , l'ouverture stercorale ne donne plus issue qu'à des mucosités, des matières biliaires, ou quelques autres fluides intestinaux , que , malgré tous les soins, les pansements les mieux entendus, cette ouverture persiste et se maintient. La suture par le procédé de M. Collier, ou par la dissection du contour de la plaie pourrait, je crois, trouver alors son application et procurer des succès.

B. Compression. La compression est une méthode dont on s'est plus d'une fois servi avec avantage, et qui est encore fréquemment employée aujourd'hui. Elle est d'ailleurs souvent indispensable comme moyen préparatoire, ou comme complément , pour faire disparaître certaines complications qui rendraient l'essai des autres procédés tout-à-fait impossible. Ainsi l'intestin peut s'invaginer par l'anus contre nature, sortir à l'extérieur, finir, chez certains sujets, par former une tumeur plus ou moins volumineuse qu'on a vu acquérir jusqu'à six pouces, un pied et même plus de longueur, en revêtant la forme d'un cylindre par l'extrémité duquel s'échappaient les détritus alimentaires. Une semblable invagination constitue déjà, on le conçoit, une maladie grave. Ainsi que plusieurs chirurgiens ont été à même de l'observer, sa racine est sujette à s'étrangler comme toute espèce de hernie. Des malades en sont morts; et je n'ai pas besoin de dire que , quand cet étranglement existe, on doit, si la réduction est impossible autrement, découvrir l'anneau, l'inciser de dedans en dehors, débrider, en un mot , comme dans la hernie ordinaire. Même dans l'absence de toute constriction, le cylindre intestinal, avec sa membrane muqueuse tournée en dehors, n'y reste pas long-temps sans subir diverses altérations. Ainsi il est à craindre que le péritoine de sa portion invaginée ne contracte bientôt des adhérences intimes avec celui de la portion engainante, que les autres tuniques ne s'épaississent et s'endurcissent au point d'en rendre le replacement difficile, ou même tout-à-fait impossible. C'est pour remédier aux accidents de cette espèce, quand ils ne sont pas au-dessus des ressources de l'art, qu'on a conseillé la compression. Desault , Sabaltier, Noël île Rheims, en ont d'abord signalé l'efficacité. Depuis lors, elle est devenue une ressource en quelque sorte vulgaire. Si la tumeur est longue , on l'enveloppe de compresses fines , après l'avoir nettoyée ; puis on applique sur elle une bande plutôt moins que trop large, et on agit comme pour placer un bandage roulé sur les membres. Dans les premiers temps, la diminution d'une pareille masse étant très-rapide , le bandage doit être réappliqué souvent. Plus tard, on ne le renouvelle qu'à des époques plus éloignées. Si les surfaces séreuses de l'organe n'y mettent un obstacle invincible, sa rentrée

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devient bientôt possible. Du reste, on sent qu'après celte réduction , l'anus contre nature n'en persiste pas moins , et qu'il Faut autre chose pour en obtenir la disparition. Comme la saillie, l'espèce d'éperon ou de bord proéminent qui sépare le bout intestinal supérieur du bout intestinal inférieur, est l'obstacle principal au passage des matières du premier dans le second, il était naturel d'espérer qu'en repoussant cette saillie en arrière, on parviendrait a guérir quelques malades. La compression a donc encore été proposée alors. C'est dans l'école de Desault qu'elle B trouvé le plus de partisans et des perfectionnements utiles. A l'aide de lentes d'abord introduites dans le bout inférieur, puis dans le bout supérieur et fixées au-debors par un fil qui en embrasse la partie moyenne, Desault comptait ainsi frayer aux matières une route qu'elles ne tarderaient pas à suivre. Sa mèche une fois placée, il appliquait un tampon pyramidal pour en soutenir la convexité et la pousser le plus possible du côté du ventre. Parce moyen, il déprimait de plus en plus l'éperon, et devait enfin arriver à l'effacer en grande partie. Lorsque ces mèches pouvaient être introduites sous un volume considérable, et que les selles étaient presque entièrement redevenues libres , il se bornait à comprimer la division extérieure , pour empêcher par là toute espèce de suintement. On ne peut nier qu'un traitement si bien entendu n'ait plus d'une fois été suivi de succès. Cependant la présence d'une lente qui remplit les deux bouts de l'intestin, et d'une pyramide de charpie ou de compresses qui ferment hermétiquement la plaie , n'est pas supportée sans inconvénient par tous les malades. II en est qui éprouvent alors des coliques, des douleurs si vives qu'on est obligé d'y renoncer. Un autre moyen d'obtenir le même résultat, a quelquefois été mis en usage à l'Hôtel-Dieu. C'est une espèce de croissant en ébène ou en ivoire, long de six à huit lignes, supporté par un manche de cinq à six pouces, et garni d'épongé ou de compresse. Porté au fond de l'anus accidentel, il embrasse par sa concavité la proéminence intestinale, qu'on repousse avec plus ou moins de force en pressant sur son manche également garni de linge, et qu'il est facile de maintenir immobile à l'aide d'un brayer ou d'un autre bandage approprié.

C. EnLcroLomie, ou méthode de M.Dupuijtren. Malgré la compression la plus méthodique et la mieux appliquée , il est des anus contre nature qui résistent aux efforts du chirurgien et continuent de faire le désespoir des malades. En éclairant le mécanisme de celte affection, les travaux de Scarpa ont fait voir que ce que leur auteur appelle promontoire résulte de Padossetnent des deux bouts de l'intestin qui se présentent derrière l'anneau , à la manière des canons d'un fusil à deux coups. Cela étant, on ne pouvait manquer de chercher un moyen , non plus de repousser cet éperon , mais bien de le détruire. Sehraakhalden semble en avoir eu la première idée et l'a émise en 1798, dans sa dissertation inaugurale. Il veut qu'on traverse . au moyen

d'une aiguille courbe, la base de l'éperon et qu'on y introduise une forte ligature, afin de le couper, par degrés , dans le sens de sa longueur, en tirant surlefil, ou en se comportant comme dans la fistule à l'anus, traitée par apolinose. Si on en croit J.-S. Dorsey , M. Physiek, son beau-père , aurait tenté une opération semblable, et complètement réussi , en janvier 1800.

La proposition du chirurgien allemand n'avait fait aucune impression dans son pays, et cellcde l'auteur américain serait probablement aussi passée inaperçue si, vers la même époque, en 1815, M. Dupuytren n'avait entrepris, de son côté, de la faire prévaloir en France, et si surtout il n'était parvenu à en tirer une méthode infiniment plus sûre et plus efficace. Comme M. Physiek , le chirurgien de l'Hôtel-Dieu se bornait , dans ses premières opérations, à porter un fil au travers de l'éperon si bien décrit par Scarpa, afin de le couper d'arrière en avant. Les adhérences contractées par les surfaces périlonéales, au pourtour de l'adossement , devaient suffire pour prévenir tout épanchement dans le ventre. Les matières n'étant plus refoulées vers l'anneau, trouvant un passage du côté du bout inférieur , devaient s'y engager et reprendre leur marche par le rectum. Bien que plusieurs essais soient venus confirmer ces prévisions, M. Dupuytren ne tarda pas à reconnaître , cependant , que l'aiguille pouvait être portée au-delà des adhérences protectrices et perforer un point du tube alimentaire communiquant avec l'intérieur du péritoine. Effrayé de ce danger, il imagina l'entérotâme dont il se sert depuis quinze ans avec un succès presque constant. Sa pince, dont la face interne des mors est ondulée afin qu'ils embrassent plus exactement les parties et ne puissent pas glisser l'un sur l'autre, et s'articule à la manière d'un forceps , et c'est à l'aide d'une vis passée à travers ses manches qu'on la ferme, qu'on en rapproche les extrémités viscérales. Une des branches de cet instrument doit être portée dans chaque portion de l'intestin, île manière à en embrasser profondément l'éperon dans l'étendue d'un pouce ou d'un pouce et demi. Il faut que la pression puisse déterminer la mortification des tissus et y éteindre sur-lechamp la circulation. On conçoit le mécanisme d'un pareil procédé. Le péritoine est nécessairement mis en contact avec lui-même, sur le contour de l'entérotôme. L'inflammation éliminatoire se développe peu à peu et se transmet à quelques lignes en dehors. Des adhérences solides en sont inévitablement la suite, et nulle perforation, dès lors, n'est à redouter du côté du péritoine. A mesure que l'escharre se détache, l'instrument devient de plus en plus mobile : il tombe tout-à-fait dès qu'elle est entièrement isolée. Si la compression n'était pas d'abord assez forte , le sang pourrait encore s'introduire entre les mors de la pince. Alors la gangrène n'aurait pas lieu. Le péritoine extérieur pourrait ne pas s'enflammer au point d'amener des adhérences convenables. On aurait à craindre une perforation du côté du ventre, et de ne pas obtenir celle de la cloison morhide,

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

La douleur serait d'ailleurs plus vive et la guérison beaucoup plus lente, en admettant même qu'elle dût avoir lieu. Celte méthode, mise en usage plus de vingt fois par M. Dupuytren, puis par MM. Héry de Bonneval, Lallemand, Delpech, et d'autres praticiens, n'a jusqu'à présent produit d'accidents un peu graves que sur trois ou quatre sujets. Dès que la perforation est effectuée, les matières s'engagent dans l'intestin inférieur, et les selles se rétablissent. Chaque jouril en passe moins parla plaie, qui se rétrécit rapidement et se réduit bientôt à une simple fistule, quand elle ne se cicatrise pas tout-à fait. Rarement il survient de la fièvre. Quelques coliques ou des symptômes d'inflammation un peu étendue de l'intestin ou du péritoine ont seuls été observés, et le plus souvent les malades souffrent à peine de son emploi.

Quelques personnes ont néanmoins cherché à la perfectionner encore en modifiant la pince entérotôme. Ainsi M. Liotard a, dans sa thèse, proposé un instrument, espèce d'emporte-pièce, qui doit couper un lambeau circulaire de la cloison pathologique , sans en toucher le bord libre, et de manière à ce qu'il en résulte une ouverture en quelque sorte calquée sur celle d'un intestin naturel. Resté jusqu'ici sans application s, ce procédé aurait l'inconvénient de ne pas convenir à tous les cas, d'exposer à pincer quelques portions saines d'une anse libre de l'intestin qui serait venue se placer en arrière ou entre les deux branches de celui dont on veut perforer la cloison d'adossement , afin d'être difficile à exécuter, caries plaques de M. Liotard sont trop larges pour être aisément introduites à travers un anus contre nature quelconque, à travers les bouts de l'intestin eux-mêmes, qui, en pareil cas, sont ordinairement rétrécis à un assez haut degré. M. Delpech a fait usage d'un instrument qui agit à peu près par le même mécanisme que celui de M. Liotard. C'est une longue pince terminée par deux coques un peu alongées,presquesemblablesaux coquilles d'une noix, et dont la circonférence est légèrement concave dans le sens de leur longueur. On les introduit séparément. Comme elles ne compriment d'abord que par leur bec, on ne coupe la cloison que par degrés, et d'arrière en avant, tandis qu'avec l'entérolôme de M. Dupuytren, la compression étant en général d'autant plus forte qu'on se rapproche plus du talon de l'instrument, c'est d'avant en arrière que la gangrène s'effectue; M. Delpech a d'ailleurs très-bien senti que sa pince, utile peut-être dans quelques cas particuliers, est incapable de remplacer habituellement celle de M. Dupuytren. Elle pourrait offrir quelques avantages , je suppose, lorsque la cloison est extrêmement longue, située à une grande profondeur, ou bien quand, pour l'atteindre , on est obligé de parcourir un trajet irrégulier , plus ou moins sinueux ; mais ce sont là des circonstances qui échappent toujours aux règles d'une description classique, et qu'il faut abandonner à l'habileté des hommes auxquels elles se présentent.

Dans celte méthode , au surplus , comme dans

toute autre , deux choses doivent être distinguées, le but et les moyens. Ce n'est que sur ces derniers, il me semble, qu'on peut varier de sentiment aujourd'hui , et rien n'empêche qu'on essaie encore de les simplifier. Puisqu'en déprimant l'éperon dans les anus contre nature, on fraie une voie aux matières , pourquoine pas exécuter cette dépression à l'aide d'une canule qui pût permettre en même temps la cicatrisation de la division extérieure? Le conseil en a été donné par M. Colombe en 1827, et M. Forget m'a dit que dès l'année 1824 , il avait avance une opinion semblable. M. Colombe veut qu'on place les extrémités d'une grosse canule de gomme élastique, longue de deux ou trois pouces, dans les deux bouts de l'intestin , canule légèrement courbe, qui appuierait, par sa concavité, sur le bord libre de la cloison, et porterait au milieu de son côté convexe un fil destiné à la maintenir jusqu'à ce que la plaie fût presque entièrement fermée, ou que le cours des matières fût assez complètement rétabli pour qu'il n'y eût plus à craindre de les voir s'échapper au-dehors.

Au premier coup d'oeil , un tel procédé semble mériter d'être pris en considération, et parait spécialement convenir pour les cas où l'angle rentrant, que forme la paroi mésenlérique de l'anse intestinale, est très-ouvert , où l'éperon n'est pas très-saillant, ceux surtout dans lesquels l'intestin n'a pas été détruit dans toute l'étendue de sa circonférence ; mais on doit craindre que, dans les autres, il ne reste insuffisant j ne le cède du moins à celui de M. Dupuytren. J'ajouterai que , pour avoir de grandes chances de succès , il faudrait se servir d'une canule trèsvolumineuse, dont l'introduction ne laisserait pas d'abord d'offrir assez de difficulté.. le l'ai mis en pratique au mois d'août 1831 , à la Pitié, et le malade a succombé trois joursaprèsaux symptômes d'une péritonite intense. L'intestin était perforé en arrière, et la canule engagée dans l'ouverture. Qu'il y ait eu là rapport de cause à effet , ou simple coïncidence, toujours est-il qu'un pareil résultat ne parle pas en faveur de la méthode.

Manuel opératoire. Lorsque le chirurgien est décidé à tenter la cure de l'anus accidentel, il doit songer d'abord à surmonter les obstacles qui s'opposent, dans certains cas, à l'introduction de V entérotôme. Si les téguments n'ont pas été largement ouverts, ou si, pour une cause quelconque, des trajets sinueux, des fistules stercorales se sont manifestés dans les environs, si une tumeur, des clapiers, une inflammation érysipélateuse existent au-devant du conduit qu'on se propose de parcourir, nul doute qu'on ne doive commencer par combattre , par détruire ces divers obstacles, soit à l'aide d'incisions et même d'excisions appropriées, soit par des évacuations sanguines générales ou locales, des topiques émollients ou laxatifs, des bains, des lotions, etc. C'est ainsi que , chez un malade dont la hernie étranglée n'avait jamais été opérée, j'ai vu se former cinq à six ouvertures et une tumeur aussi volumineuse que le

HERNIES

poing sur le devant de l'anneau, tumeur constituée par l'épaississement et l'état de phlegmasie chronique habituels de la peau , du tissu cellulaire ou graisseux, et des différentes lamelles contenues dans le canal inguinal. Je fus donc obligé de circonscrire celte masse par deux incisions en demi-lune, et, pour l'enlever , de pénétrer jusqu'à la racine du cordon testiculaire, afin de mettre à nu l'ouverture intestinale. Eu pareil cas, il faut, en outre, se souvenir que l'opération doit être pratiquée en deux temps, c'est-à-dire qu'avant de procéder à l'emploi de l'entérolome, on attend la guérison de la plaie qui vient d'être faite. D'autres fois, on est obligé de dilater pendant une semaine ou deux, l'anus contre nature lui-même. Dans certains cas, l'orifice cutané est si éloigné de l'intestin, qu'on éprouve beaucoup de peine à pénétrer dans ce dernier. L'anse perforée peut d'ailleurs être restée flexueuse , s'être contournée soit dans l'intérieur du canal même, soit derrière l'anneau, former des plis qui auront contracté entre eux des adhérences, et faire naître ainsi des difficultés qu'il importe de vaincre avant d'aller plus loin. Le bout inférieur qui est toujours fortement resserré, peut, en outre, être placé audessus du bout stomacal, autour duquel il se serait contourné, comme on en voit un bel exemple dans le mémoire de M. Delpech. Quoique très-rare , l'oblitération de cette partie du tube alimentaire, quelque ancienne que soit la maladie, est possible cependant; un fait recueilli au Val-de-Grûce , sur un vieillard d'environ quatrevingts ans , affecté depuis quarante ans d'un anus accidentel inguinal, le démontre sans réplique, en sorte qu'il est bon d'y songer avant déporter la pince sur la cloison qu'on a l'intention de détruire. Pour peu donc que la plaie soit profondément située, et qu'il y ait de doute sur la nature des rapports qui existent entre les orifices de l'anus anormal , on devra s'attacher à dilater insensiblement le trajet qui conduit dans l'intestin supérieur, en faire autant pour l'intestin inférieur à l'aide de longues mèches, de bougies, de soudes, de canules de gomme élastique ou de morceaux d'épongé préparée, et ne jamais recourir à l'entérolome avant d'avoir pu, au moyen du doigt , reconnaître la position des parlies et les rapports de la cloison avec l'un et l'autre bout du tube intestinal.

Quand on en est arrivé à ce point, l'opération proprement dite peut être exécutée. On place le malade comme pour la kélotomie. L'indicateur de la main gauche sert de guide à l'une des branches de la pince qu'elle conduit sous la face inférieure de l'éperon à mortifier. Un aide est chargé de la maintenir en place , pendant que l'opérateur introduit l'autre de la même manière dans le bout stomacal du tube altéré. Il les saisit dès ce moment toutes les deu\ ; les fait tourner sur leur axe de manière à pouvoir les réunir; reporte son doigt presque à leur extrémité pour savoir jusqu'où elles embrassent le promontoire et permettre de les pousser sans crainte jusqu'où on veut que la mortification s'opère. La vis de rappel, ou un moyen, quel

qu'il 6oit , destiné à les rapprocher, est aussitôt appliqué sur l'extrémité de leur manche, et la compression exercée au degré convenable pour suspendre, ainsi qu'il a été dit, la circulation ou la vie dans la cloison qu'elle; étreignent. II ne reste plus qu'à les entourer de charpie et de compresses, à fixer le tout au moyen d'un bandage pour terminer l'opération. Le malade , reporté dans son lit, est soumis au régime des opérations graves. La charpie et les autres pièces de l'appareil doivent être renouvelées aussi souvent que l'exige l'épanchement des matières, en prenant , toutefois , les précautions nécessaires pour ne point déranger la position des pinces. Les accidents, s'il s'en développe, seront combattus par les moyens que chacun d'eux peut réclamer. Dès que quelques gargouillements se font entendre, que le moindre ténesme se manifeste, des lavements plus ou moins excitants sont positivement indiqués, surtout lorsque l'instrument commence à se relâcher, et si la séparation de l'escharre semble avoir déjà lieu. La suite n'a plus rien de particulier. Le sujet doit conserver la position horizontale, prendre de temps en temps un minoratif, avoir souvent recours aux clystères et se nourrir de toutes sortes d'aliments. Par ce moyen, la plaie de l'extérieur finit assez souvent par se fermer en entier, quoique, en général, il faille, pour y arriver, plusieurs semaines, et même , à ce qu'il parait, dans certains cas du moins, plusieurs mois. On voit aussi des sujets chez lesquels cette ouverture , réduite à l'état de simple fistule , résiste à tout, et force le chirurgien à ne plus employer contre elle que des moyens palliatifs. A cette persistance opiniâtre, que rien ne semble entretenir , nous avons opposé successivement, dit M. Dupuytren , et sans grand résultat, la colophane en poudre portée dans le trajet de la fistule, la cautérisation de ses bords à l'aide du niirate d'argent, leur rapprochement à l'aide de bandelettes agglutinalives, l'excision de ces mêmes bords formée par la peau et la membrane muqueuse , enfin leur réunion par la suture enchevillée; nous avons même imaginé, afin de les maintenir appliqués l'un contre l'autre, de les rapprocher au moyen de deux pelottes oblongues fixées à une ceinture et unies entre elles au moyen de deux vis de rappel. Cet appareil n'a pas mieux réussi que les autres. C'est donc une infirmité qui exige encore de nouvelles recherches, de nouvelles tentatives, et contre laquelle on est obligé de s'en tenir à l'emploi des moyens de propreté. Comme elle ue donne lieu qu'à un léger suintement, il suffit de tenir sur la plaie un peu de charpie souple, qu'on renouvelle plusieurs fois le jour afin que les mucosités, ou autres fluides intestinaux qui l'imbibent, n'aient pas le temps de se décomposer ou de devenir fétides par leur accumulation. C'est alors qu'il serait permis, il me semble, de tenter les procédés empruntés à la rhinoplastique, d'imiter M. Collier ou M. Jameson; à moins qu'on ne voulut d'abord essayer la dissection et l'alongement des bords de l'anus anormal. Quant aux anus contre nature dont on ne

peut ou ne doit pas tenter la guérison, le meilleur moyen à employer est l'espèce de boite imaginée par Juville. Tout autre vase construit sur les mêmes principes , vases ou instruments dont se chargent la plupart des bandagistes et des fabricants d'instruments de chirurgie en gomme élastique, remplirait, du reste, le même but.