B. HERNIES EN PARTICULIER

Art. 1er.

Hernie inguinale.

Remarques auatomiques.

Les points de la paroi abdominale qui livrent passage aux viscères dans le cas de hernie inguinale, sont limités en bas par le ligament de Fallope et l'os pubis, en haut par le bord inférieur du muscle transverse, et en dedans par le tendon du muscle droit. Le ligament de Poupart, étendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine pubienne, représente un cordon auquel on peut accorder trois bords : 1° un inférieur qui se continue avec l'aponévrose de la cuisse , et que nous aurons occasion d'étudier plus tard ; 2° un supérieur , sous-légumentaire , qui reçoit les fibres aponévrotiques du muscle grand oblique , le troisième, postérieur ou péritonéal, d'où part le fuscia transversal is. Le bord cutané, qui se continue si complètement avec l'aponévrose externe du ventre que beaucoup d'auteurs l'en ont regardé comme la terminaison , mérite pourtant qu'on l'en distingue. Cette aponévrose, en effet, est constituée par des fibres solides, réunies en petits rubans, qui , en tombant sur le ligament de Poupart, forment avec lui un angle d'autant plus aigu qu'elles se rapprochent davantage de la symphyse. C'est à l'écarlement de deux de ses faisceaux, en arrivant sur le corps du pubis, qu'est due l'ouverture externe du trajet que parcourt le cordon testiculaire, et non point à la division de l'extrémité interne du ligament de Fallope. De telles libres sont d'ailleurs supportées par une sorte de trame, de toile celluleuse très-dense qu'on trouve dans la composition de toutes les aponévroses , et croisées à angle droit par d'autres fibres beaucoup plus rares qui manquent même assez souvent, surtout dans le jeune âge , et qui, lorsqu'elles sont assez nombreuses, lui donnent l'aspect d'un véritable tissu. Le bord postérieur du ligament de Fallope se continue avec une lame sur laquelle on a beaucoup discuté dans ces derniers temps, et qui n'avait guère été décrite qu'en passant , avant M. A. Cooper. De là, le fuscia transversalis , ascendens, reflexa, etc., monte derrière la face postérieure du muscle petit oblique, arrive sur la face correspondante du transverse, et s'étend, en travers, de l'épine iliaque au muscle droit abdominal. Ses fibres, parallèles entre elles, se dirigent va peu du côté de la ligne médiane dans sa moitié externe. Très-mince et le plus souvent réduit à la forme d'une lamelle celluleuse, dans ce dernier sens, il est généralement plus solide et

incontestablement fibreux dans sa moitié interne. Du reste, son aspect varie singulièrement suivant les sujets, Page et le sexe. Dans l'enfance et chez la femme, on peut à peine le distinguer du tissu cellulaire qui en double habituellement les deux faces, tandis que chez l'homme adulte, les hommes maigres surtout, il forme une aponévrose dont il n'est pas possible de révoquer l'existence en doute. Au surplus, sa présence dans ce fieu n'est que la répétition de l'aponévrose du muscle grand oblique, réduit à son état élémentaire. Tenant en quelque sorte le milieu entre le tissu cellulaire et les couches fibreuses proprement dites, il justifie d'autant moins les détails descriptifs qu'on en a donnés, que tous les muscles larges sont tapissés par une lamelle à peu près semblable, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur , lorsqu'ils n'ont pas de véritable enveloppe albuginée. 11 importe, du reste, de ne pas le confondre avec le tissu cellulaire péritonéal , dont il est aussi distinct que l'aponévrose du grand oblique l'est du fascia sitper/îcialis avec lequel on a comparé à tort le fascia Iransversalis. L'ouverture qu'il présente un peu en dehors du milieu de sa largeur, livre passage au cordon testiculaire , appuie sur le ligament de Poupart et se prolonge quelquefois si haut , qu'il en resuite une véritable division entre ses deux moitiés. Chez certains sujets, la moitié interne de ce fascia est véritablement la seule cjui puisse conserver le nom d'aponévrose , tant l'autre portion est mince et semblable au tissu cellulaire. Entre ces deux couches fibreuses, se trouvent les fibres inférieures du muscle transverse et celles surtout du petit oblique , dont quelques faisceaux naissent de la gouttière que laissent entre eux les deux bords antérieur et postérieur du ligament de Fallope, pour constituer le muscle crémaster. Dans ces derniers temps, les chirurgiens ont constaté que l'ouverture qui livre passage au bubonocèle , n'est point un simple anneau, comme on s'était borné à le dire, mais bien un véritable conduit, à direction oblique , offrant une ouverture d'entrée , une ouverture de sortie et un espace intermédiaire. Cette disposition qui avait été entrevue par lliolan fils, par Gimbernat, qui l'a positivement indiquée en 1787, puis en 1793, semble néanmoins n'avoir point été connue de Richter, ni des chirurgiens qui ont écrit avant Scarpa, A. Coopcr , Hesselbach, etc. Aujourd'hui que chacun a pu confirmer sur le cadavre le fait annoncé par ces auteurs, personne ne songe à en nier l'existence. Seulement , il est quelques praticiens qui ne veulent pas lui accorder le nom de canal. M. Royer, entre autres, dit que ce n'est qu'un simple trajet, et que le mot canal s'entend d'un conduit à parois libres, habituellement parcouru ou rempli par un liquide. Toutefois, je me permettrai de faire remarquer que la cavité des os longs, qui n'est ni parfaitement libre, ni parcourue par un liquide, n'en porte pas moins le nom de canal , et que , dès lors , on ne voit pas en quoi il serait si ridicule de l'appliquer au trajet que parcourent, dans l'épaisseur de la paroi du ventre, le cordon testiculaire cl les

HERNIES

hernies avant d'entrer dans le scrotum. D'ailleurs, ce n'est là qu'une dispute de mots , que doivent négliger les praticiens qui s'attachent

surtout à connaître les choses.

En supposant le cordon spermatique détruit ou enlevé, on peut accorder au canal inguinal, 1° une paroi antérieure ou externe, formée par l'aponévrose du grand oblique, quelques fibres du muscle petit oblique et des lamelles lâches de tissu cellulaire; 2° une paroi postérieure que constitue la portion interne du fascia transversalis; 5" un coté supérieur qui appartient au bord du muscle transverse ou à la réunion des deux aponévroses dont il vient d'être fait mention; 4° enfin, une paroi inférieure, qui n'est autre que le tiers interne de la gouttière formée par l'écartement de l'aponévrose externe et du fascia transversalis. Sa direction est oblique, d'arrière en avant, de dehors en dedans et un peu de haut en bas. De ces deux ouvertures, l'une correspond à la cavité du ventre, l'autre à la racine du cordon et aux téguments. La première offre ordinairement la forme d'un ovale dont la base appuie sur le ligament de Fallope , tandis que son sommet se prolonge du côté du muscle transverse; son bord interne, plus ferme et plus saillant, a reçu de quelques auteurs le nom de bord falciforme; l'externe, un peu plus déprimé et moins apparent, semble, dans la majorité des cas, se confondre avec la paroi correspondante du canal dans lequel il se perd insensiblement. La seconde, ou Vanneau, proprement dit de l'oblique externe, triangulaire, est formée en bas par le bord des pubis, en dedans et en haut par l'un des rubans de l'aponévrose abdominale, et en dehors par la terminaison du ligament de Poupart, ainsi que d'un autre faisceau de l'aponévrose du grand oblique. Les chirurgiens donnent habituellement le nom de piliers à ses deux bords principaux et les font naître de la bifurcation du ligament de Poupart ; ce qui est , comme nous l'avons vu, une erreur matérielle. Le pilier interne va se confondre ou se croiser avec son semblable au-devant de la symphyse et appartient en entier à l'aponévrose , tandis que l'externe seul est formé par le ligament iliopubien; encore est-il complété supérieurement par la terminaison d'un autre ruban du fascia externe. L'angle supérieur de l'anneau se prolonge parfois très-haut et très-loin en dehors , de même que, dans d'autres cas, il est fortement éraoussé et comme détruit par les fibres transverses qui transforment en tissu la couche fibreuse externe de l'abdomen. De là, une foule de variétés dans ses dimensions, et une disposition plus ou moins grande à l'étranglement des hernies qui se font par cette voie.

Examiné chez un adulte bien conformé, le trajet du cordon spermatique offre une longueur d'un pouce et demi à deux pouces, mesuré d'une de ses ouvertures à l'autre, et trois pouces en y comprenant ces ouvertures elles-mêmes. Chez plusieurs cadavres il m'a présenté un demi-pouce et jusqu'à un pouce de pms, pendant que chez d'autres il se trouvait tellement court, que le bord externe de son orifice scrolal était, pour

ainsi dire , placé vis-à-vis du bord interne de son ouverture abdominale. Dans le bas-âge, il existe à peine , en sorte que pour s'échapper audehors, les organes n'ont qu'un anneau à franchir au lieu d'un véritable canal, attendu que ses deux ouvertures se correspondent, et qu'on ne peut plus lui reconnaître de paroi distincte. C'est, au surplus, une disposition extrêmement facile à concevoir. Pendant que l'échancrure , formée par le bord antérieur des os coxatix s'élargit ou s'agrandit, l'épine iliaque s'éloigne nécessairement des pubis. Les organes contenus dans la cavité du grand bassin sont entraînés en dehors, à une distance de la ligne médiane d'autant plus grande que le bassin est plus large; d'où il résulte que l'ouverture du fascia transversalis. qui doit suivre ce mouvement excentrique, abandonne peu à peu le niveau «le l'anneau du grand oblique resté fixe sur les pubis, et que ces deux orifices s'éloignent à la manière de deux plaques que l'on fera glisser l'une sur l'autre en sens opposé. Ce mouvement de tiroir, ce croisement des deux parois et des deux ouvertures principales du canal inguinal , doit être encore bien plus marqué chez la femme, dont les crêtes iliaques sont habituellement très -écartées, que chez l'homme, dont le bassin conserve toute la vie quelques-uns des caractères qu'il avait dans l'enfance. On voit aussitôt que les organes ont d'abord plus de difficulté à franchir le trajet inguinal, dès qu'il affecte la forme du canal, que s'il restait à l'état de simple anneau , et qu'ils en éprouvent d'autant plus ensuite, que ces ouvertures sont plus éloignées l'une de l'autre. Une conséquence à tirer de ce fait, c'est que le bubonocèle doit être plus commun chez les enfants que chez les adultes, puis chez l'homme que chez la femme, et que toute hernie inguinale développée dans le jeune âge, qu'on maintient réduite pendant quelques années, trouvant un canal ou deux parois que la pression applique l'une contre l'autre, au lieu d'une ouverture annulaire peut-être ainsi guérie radicalement; tandis qu'après la croissance du sujet, la rentrée d'une pareille hernie ne promet plus les mêmes chances de succès. Quand elle existe depuis long-temps, la présence des viscères dans l'aine, ramène fréquemment ce trajet à sa forme primitive en élargissant l'anneau du grand oblique aux dépens de sa demicirconférence externe, pendant que, d'un autre côté, elle dilate l'orifice du fascia transversalis en refoulant son bord interne. C'est une sorte de Z qu'on cherche à redresser en le tirant par ses deux extrémités, de façon que le canal disparait en grande partie et redevient, dans bon nombre de cas, un véritable cercle comme chez l'enfant. Le trajet inguinal et son ouverture pubienne sont recouverts en avant par du tissu cellulaire et la peau. C'est dans la première de ces couches que rampent quelques filets de l'artère tégumenteuse et des rameaux de la honteuse externe supérieure. En arrière, il est également tapissé par deux couches; le tissu cellulaire et le péritoine s'introduisent avec le cordon par l'ouverture du fascia transverse dans le canal in-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

guinal , et arrivent ainsi dans les bourses; de manière que , même sans qu'il y ait hernie , on y trouve 1° un prolongement du péritoine, doublé de son fascia propria: 2° le canal déférent, les vaisseaux spermatiques, et ce qu'on appelle la gaine du cordon; 3° le prolongement infundibuliforme du fascia transversales, qu'entraînent avec elles ces parties, en supposant qu'une puissance quelconque les ait tirées de l'intérieur du ventre à l'extérieur.

Entre le péritoine et la face postérieure du cannl ou dans l'épaisseur du fascia propria, il existe des organes importants à noter; Vartère épigastrique , par exemple, qui, après être née de l'iliaque externe au moment où ce vaisseau s'engage dans le canal crural, se dirige en dedans et en bas, puis en haut, pour contourner la partie inférieure et interne du cordon ou la demi-circonférence inférieure et interne de l'ouverture abdominale du canal , afin de se porter ensuite sur la face postérieure du muscle transverse, gagner le bord externe du muscle droit, en pénétrer les fibres et venir se perdre au niveau de l'ombilic en s'anastomosant avec la mammaire interne et les dernières intercostales. Cette artère, dont le volume égale celui d'une petite plume, donne, avant de gagner les muscles abdominaux , quelques branches utiles à signaler, quoique généralement très-petites. Il s'en détache une près de son origine , qui se divise bientôt en deux rameaux, dont l'un s'engage dans le canal crural, tandis que l'autre se porte vers le trou sous-pubien. Une autre s'en échappe un peu plus loin, pénètre presque aussitôt dans le canal inguinal dont elle suit la paroi interne, de manière à se retrouver, au milieu du scrotum, dans l'épaisseur du muscle crémaster : cette dernière branche fournit ordinairement un rameau qui va se placer en travers derrière le corps des pubis, et s'anastomoser avec une artère semblable du côté opposé. Enfin, la troisième naît un peu plus haut, se dirige aussi transversalement en dedans, et n'a de valeur en chirurgie qu'autant qu'elle aurait acquis un gros volume et que la hernie se serait formée en dedans de l'épigastrique. Eu égard à la hernie inguinale, l'artère sus-pubienne présente des variétés dont le chirurgien doit être prévenu. Je ne parle point des cas où elle naît un peu plus haut ou un peu plus bas de l'iliaque, il en sera question plus tard; mais je ne puis passer sous silence deux ou trois anomalies récemmeut constatées. Dans l'une, qu'a figurée M. Hesselbach, cette artère venait de l'hypogastrique, et, au lieu d'être oblique en dedans, tendait plutôt à s'incliner légèrement en dehors, après avoir dépassé le niveau du canal inguinal. Sur un cadavre examiné par M. Michelet, à l'hôpital Cochin, elle naissait à la cuisse de l'artère circonflexe interne, et remontait de là pour reprendre sa place ordinaire entre le péritoine et les muscles du ventre. Tout récemment , M. Lauth m'a écrit qu'il en avait trouvé deux du même côté, l'une venant de l'hypogastrique , l'autre de l'iliaque externe, l'une en dehors, l'autre en dedans du cordon testiculaire.

Formant un certain relief derrière le fascia transversalis , l'artère épigastrique donne lieu, dans ce point, à un repli qui divise la paroi postérieure du trajet inguinal en deux excavations fort distinctes, l'une que j'ai proposé d'appeler fossette inguinal? externe , et qui correspond à l'entrée du canal; l'autre, qu'il faudrait appeler fossette ou dépression moyenne , que traversent les organes dans la hernie inguinale interne, et qui correspond à la partie externe de l'anneau du grand oblique. En dedans de cette excavation, et toujours dans l'épaisseur du fascia propria , se trouve un autre relief , simple vestige de l'artère ombilicale qui sépare la fossette moyenne dont je viens de parier d'une troisième dépression limitée en dedans par le sommet de la vessie ou le bord externe du muscle droit et que j'appellerais volontiers fossette inguinale interne, fossette par laquelle on a vu aussi les viscères s'engager et former hernie.

Les veines satellites de l'artère ombilicale et de l'artère épigastrique sont, en général, trop peu volumineuses pour mériter une mention particulière. Cependant, il peut arriver qu'une branche plus volumineuse que de coutume naisse de la veine hypogastrique ou de l'iliaque interne, et monte, indépendante des veines épigastriques, derrière les muscles, pour gagner les environs de l'ombilic et s'anastomoser avec la veine ombilicale. Trois anomalies de ce genre ont été publiées dans ces derniers temps par MM. Manec, Menière et Clément. La membrane séreuse abdominale s'étend jusqu'au testicule sous le nom de tunique vaginale, et représente un canal qui, au bout de quelque temps, se ferme et se transforme en un cordon imperméable, finit par se confondre avec le tissu cellulaire ambiant et convertit la tunique vaginale en un sac sans ouverture, en même temps qu'il laisse à l'anneau postérieur du trajet inguinal une dépression infundibuliforme plus ou moins profonde. Toutefois, au lieu de s'oblitérer ainsi, ce prolongement peut ne faire que se rétrécir et rester sous la forme d'un petit conduit plus ou moins dilatable jusque dans l'âge adulte. Comme les vaisseaux testiculaires et le canal déférent sont placés au-dessous du péritoine, et qu'ils entrent dans le canal inguinal en s'appuyant sur le bord interne et inférieur de son ouverture abdominale, le prolongement dont il s'agit doit être naturellement placé en dehors et un peu en avant du cordon spermatique , en sorte que le conduit déférent se trouve en dedans et en arrière. L'artère spermatique est un peu en dehors et en avant. Les deux veines correspondantes se voient, l'une en dedans, l'autre en dehors de l'artère, un peu plus en arrière et sur le même plan que le conduit déférent. Les filets du nerf trisplanchnique , un peu plus superficiellement placés, sont, du reste, unis avec ces divers objets au moyen d'un tissu cellulaire lâche et lamelleux. Plus en dehors encore, existe le prolongement périlonéal , puis la branche inguinale de l'artère épigastrique et la branche scrololedunerf génito-crural. Ainsi qu'autour du

HERNIES

cordon, pris dans son ensemble, il existe d'abord un prolongement canalieulé du fascia transcersalis, enveloppant tout à la fois un prolongement semblable du fascia propria, le filament péritonéal et les diverses parties constituantes du cordon lui-même; ensuite, l'enveloppe constituée par les fibres du muscle petit oblique ou le crémaster; puis, en sortant du canal, une nouvelle gaine qui se continue avec la circonférence de l'anneau et qui n'est autre qu'un prolongement de la trame cellulofibreuse fondamentale de l'aponévrose externe du ventre; arrivent en dernier lieu le fascia superficialie et les téguments. Remarquons , du reste, que, dans sa totalité, le cordon se contourne un peu sur lui-même en parcourant le canal inguinal , et que les parties qui, en y entrant, étaient en arrière et en dedans, finissent par se trouver en avant et quelquefois même jusque sur le côté externe.

Remarques chirurgicales, La fossette inguinale externe est évidemment le point qui olFre le moins d'obstacles aux viscères. C'est donc par là que les hernies doivent se faire avec le plus de facilité et le plus fréquemment. Elles sont même les seules dont on se soit occupé jusqu'à ces derniers temps , et ce n'est que depuis une trentaine d'années qu'on a cru devoir, pour les distinguer de celles qui suivent une autre route, leur imposer un nom particulier. Celui de hernies inguinales externes, proposé par Hesselbach , quoique généralement adopté en France , n'est pourtant pas sans inconvénient. En effet, des hernies peuvent se manifester plus en dehors encore, et chacun sait que Heister appelle la hernie crurale , hernie inguinale externe. Après avoir franchi l'ouverture postérieure du canal, si la hernie rencontre trop de résistance à l'orifice du grand oblique, elle peut être retenue derrière, et rester ainsi dans l'intérieur du trajet. Lecat paraît avoir entrevu un cas de ce genre. M. Lawrence et plusieurs autres chirurgiens l'ont positivement observé depuis. C'est là ce que M. Boyer nomme hernie intra-inguinale. Arrêtés par l'anneau de l'oblique externe , poussés par l'action des muscles, les organes peuvent se replier en dehors ou en hau. et remonter plus ou moins loin dans l'épaisstur même des parois du ventre, comme Hesselbach parait l'avoir constaté. L'étranglement, alors, serait encore beaucoup plus facile, car l'angle formé par le changement de direction de l'intestin est de nature à le causer lui-même. Ce n'est que dans le cas où les viscères ont franchi l'ouverture cutanée du canal, que la hernie est véritablement complète ; en sorte que le nom de hernie inguinale incomplète lui conviendrait mieux que celui de hernie intra-inguinale. Cependant, une observation rapportée par M. Lawrence prouve qu'il peut y avoir tout à la fois hernie au-dehors et hernie dans l'intérieur du canal , ou plutôt , que la hernie , dans ce cas , était comme divisée en deux par l'anneau de l'oblique externe. Au lieu de pénétrer par l'ouverture du fascia transcersalis , on a vu les organes s'engager en dehors de cet orifice, de ma-

nière à écarter les fibres de la portion externe du fascia, pour venir ensuite , comme à l'ordinaire, tomber dans le scrotum. M. Blandio affirme en avoir constaté un exemple par l'ouverture du cadavre, et que chez le sujet dont il parle , une bride fibreuse, large de deux lignes, séparait le collet de la hernie de l'ouverture abdominale du trajet inguinal. Dans un cas pareil, les viscères n'auraient plus pour enveloppe le fascia transversales, à moins qu'ils n'eussent entraîné cette couche; au-devant d'eux, au lieu d'en écarter les fibres. J.-L. Petit a dès longtemps signalé une autre variété de la hernie inguinale. C'est à travers une éraillure du pilier externe de l'anneau que les organes s'étaient échappés. Arnault n'avait-il pas vu la même chose chez ce sujet où deux hernies existaient en même temps , l'une crurale, l'autre un peu plus élevée, et qui n'étaient séparées que par vnc petite bride fibreuse? Beaucoup de praticiens ont contesté l'existence de la variété mentionnée par Petit, quoique Bichter l'ait formellement indiquée depuis; mais un fait observé , dans ces dernières années, par M. Boux, à la Charité , ne peut plus laisser de doutes à ce sujet. Je l'ai moi-même rencontré une fois chez un jeune étudiant en médecine. Plusieurs fois déjà ce jeune homme avait senti une tumeur qui lui apparaissait dans l'aine, et qui rentrait bientôt après. C'est à six lignes en dehors de l'anneau qu'elle était située. D'ailleurs , quand on se rappelle que la plupart des rubans de l'aponévrose du grand oblique laissent entre eux un léger intervalle, avant de se fixer sur l'arcade crurale, on comprend aussitôt que les viscères, arrêtés en dedans par un obstacle quelconque , puissent parvenir à forcer un de ces intervalles, et à créer en quelque sorte un nouvel anneau abdominal. Laennec cite une disposition bien plus remarquable encore. Il eut à disséquer le sujet d'un individu mort des suites d'une hernie élranglée. Les organes, échappés par le trajet naturel, étaient rentrés dans le ventre par une ouverture que leur offrait en dehors l'aponévrose du grand oblique. Dans un abcès sous-cutané , M. Coffart a trouvé une longue portion d'épiploou au-dessus de la crête iliaque. Enfin, J.-L. Petit dit aussi avoir vu une hernie inguinale qui s'était effectuée à travers le pilier interne de l'anneau, et qui avait laisse celui-ci entièrement libre. L'ouvrage de Juville sur les bandages renferme une observation semblable. Quoi qu'il en soit, dans toutes ces nuances, l'artère épigaslrique reste sur le côté interne du collet de la hernie. Les cas contraires forment une autre espèce , d'abord indiquée par Camper , en 1759, puis par Cline, en 1777, par Rougemont , Chopart et Desault , mais dont on ne connaît bien les caractères que depuis les travaux de Hesselbach, A. Cooper, Scarpa, MM. Lawrence et J. Cloquet. Au lieu de suivre le trajet inguinal, de se porter obliquement de dehors en dedans, comme dans la hernie externe, les intestins s'engagent par la fossette moyenne, entre l'artère épigaslrique et l'artère ombilicale, dépriment, alongent, entraînent ou érailleut la

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

portion interne du fascia transvcrsalis, c'est-àdire la paroi postérieure du canal , arrivent ainsi directement dans l'anneau du grand oblique, et tombent, comme dans l'espèce précédente, au milieu du scrotum. L'artère épigastrique restant en dehors, Hesselbach a donné le nom de hernie inguinale interne à ce genre de descente, que plusieurs ailleurs ont mentionné dans ces derniers temps. MM. Lawrence et Ilasscndcn viennent de l'observer tout récemment encore sur une malade morte à l'hôpital Saint-Barthélémy. D'autres ont proposé de l'appeler inguinale directe, par opposition à la précédente, qu'ils désignent sous le titre d'oblique. Quelques-uns veulent qu'on la nomme ventro-ingutnale ; mais, comme toutes ces dénominations sont plus ou moins vicieuses, il est probable que celle qui se fonde sur les rapports de l'artère épigastrique, sera seule conservée. On voit aussitôt que le cordon sperraatique n'est point dans la même situation relative dans l'un de ces cas que dans l'autre, que la hernie inguinale externe doit le repousser en dedans et en arrière , que l'interne, au contraire, le rejettera presque nécessairement plus ou moins en dehors. Il semblerait, d'après une observation de Wilmer, et une autre de A. Cooper, que la hernie peut aussi se former par la fossette inguinale interne. Il serait même curieux de savoir si ce n'est point par là que les hernies inguinales de vessie et de matrice ont eu lieu quelquefois. Le fascia Iransversalis , dans sa portion la plus épaisse, est alors déprimé ou éraillé, comme précédemment. Pour franchir l'anneau il faudrait que les organes suivissent une direction oblique, de dedans en dehors et de haut en bas. Je ne sais d'ailleurs quel nom il conviendrait de donner à de semblables hernies.