C. HERME INFANTILE

Chez l'adulte, la hernie inguinale proprement dite repousse presque constamment la tunique vaginale en dedans et en arrière. Dans le trèsjeune âge, les choses se passent différemment, c'est en avant que se place ordinairement la tunique séreuse du scrotum. Hey, qui a décrit le premier ce genre de hernie , veut qu'on lui donne le nom de hernie infantile, et que l'on conserve celui de hernie virile pour les cas où la tunique vaginale reste en arrière. Il l'a rencontrée chez plusieurs sujets, notamment sur un enfant de seize mois. Elle s'était étranglée chez un garçon âgé de vingt-neuf jours, dont M. Hunt a, depuis, publié l'histoire, et chez un autre, âgé de quatorze mois, opéré avec succès par M. Lawrence.

Hernie du sac vaginal. Si la tunique vaginale n'est point fermée par en haut, les organes viendront s'y loger de préférence, et la hernie qui, dans ce cas, est en contact immédiat avec les organes génitaux, prend le nom de hernie congénitale. Ce nom est vicieux. Le genre de maladie qu'il désigne, peut se manifester plusieurs années après la naissance. Hey , MM. Dupuytren, Lawrence, Roux, ont démontré que le testicule, long-temps retenu dans l'anneau, peut, en des-

cendant à douze, quinze, vingt ou vingt-cinq ans, être suivi d'une hernie également enveloppée par la tunique vaginale. Bien plus, les viscères peuvent descendre dans celte tunique, quoique le tes'icule ait pris sa place dans le fond du scrotum à une époque déjà fort éloignée. De là même, une descente dont la possibilité aura sansdoule quelque peine à être admise par beaucoup de chirurgiens , mais dont j'ai observé deux cas qui me paraissent tout-à-fait concluants. M. D. , étudiant en médecine , âgé de vingt ans , fut pris tout-à-coup de douleurs violentes dans l'aine, en revenant le soir de se promener avec deux de ses camarades : c'était une hernie inguinale étranglée qui venait de se manifester. A l'opération , pratiquée le lendemain, nous trouvâmes l'anse intestinale en contact avec le testicule. L'étranglement était produit par l'anneau externe. Le jeune homme s'est complètement et promptement rétabli. Ses deux testicules occupaient depuis long-temps leur place naturelle. Jamais il n'avait existé là de hernie. La tumeur était survenue brusquement, avait immédiatement acquis le volume de la tête d'un fœtus, et, cependant, les viscères avaient la tunique vaginale pour sac. Ce serait en vain, il me semble , que, pour atténuer la valeur d'un pareil fait, on chercherait à soutenir qu'une portion d'intestin pouvait être dans le canal inguinal à l'insu du malade, ou bien qu'il s'était abusé sur la descente du testicule correspondant. Offrant plutôt un certain degré de maigreur que d'embonpoint, M. D. avait l'habitude de prêter beaucoup d'attention à tout ce qui concerne sa santé. II est donc évident que la hernie vaginale peut se manifester chez l'homme adulte, long-temps après la descente du testicule. En voici d'ailleurs un second exemple constaté par l'ouverture du cadavre. En 1829 , on fit entrer dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine , un garçon marchand de vin, fort et de courte stature, qui, la veille, s'était donné un effort en voulant soulever un tonneau. Questionné de toutes les manières, il a constamment répondu que, jusque-là, il n'avait jamais eu de hernie. Celle qui le portait à venir réclamer des secours offrait le volume de deux poings, était complètement étranglée , etfinit par nécessiter l'opération. L'intestin était également contenu dans la tunique vaginale et en contact avec le testicule. Le débridement fut opéré successivement sur les deux ouvertures du canal et le collet du sac. Une péritonite intense amena la mort le troisième jour. A l'ouverture du cadavre, nous reconnûmes que l'entrée de la membrane vaginale, éraillée sur trois points de sa demi-circonférence interne, était déchirée en arrière à son entrée dans le scrotum; que le trajet inguinal conservait toute sa longueur et son obliquité, et enfin que , pour s'échapper au-dehors , les viscères avaient été obligés de distendre et d'élargir forcément le prolongement séreux du péritoine rétréci, mais non entièrement oblitéré. Depuis cette époque , on a publié une troisième observation du même genre, recueillie dans les salles de 31. Dupuytren. Le jeune homme , âgé de dix-huit ans, af-

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firma que, de eo côté, 6on testicule était descendu en même temps que celui du côté opposé. Cet autre malade qui, à l'âge de vingt-un ans, vit, en montant à cheval, apparaître une hernie vaginale, quoiqu'il eût ses deux testiculeslibres, n'en offre-t-il pas un quatrième exemple? M. Lafond dit dans sa thèse avoir vu un jeune ecclésiastique, âgé d'environ vingt ans, dont le testicule n'avait pas toujours existé dans les bourses, être pris tout-à-coup d'une hernie inguinale, qui s'étrangla , qu'on fut obligé d'opérer, et qui avait aussi la tunique Vaginale pour siège. Au premier coup d'oeil il parait difficile d'admettre dans l'âge adulte une hernie semblable. Toutefois, en remarquant , comme l'avaient déjà fait Hunier et Callisen, comme divers analomistes l'ont noté depuis, comme je l'ai observé moi-même sur deux cadavres, que le prolongement scrolal du péritoine reste parfois perméable pendant toute la vie, sous la forme d'un petit conduit, que chez d'autres même il ne se resserre qu'à son orifice supérieur , de manière à ce que la tunique vaginale remonte jusque dans l'épaisseur des parois du ventre, ce fait n'aura plus rien d'incompréhensible, plus rien qui répugne à la raison , ni de contraire aux notions anatomiques les plus simples.

D'après ce qui précède, la hernie de la tunique vaginale olfre trois nuances bien distinctes : 1° celle qui se forme chez le fœtus ou dans les premiers temps de l'existence, et qui est la hernie congénitale proprement dite ou la hernie élytroïdienne de naissance ; 2° celle qui tient à ce que le testicule, arrêté dans l'anneau, empêche la tunique vaginale de se fermer par en haut et permet aux viscères de s'y engager ou les y entraine même, quand il finit par descendre, s'il a contracté des adhérences avec eux ou en préparant tout simplement un sac pour les recevoir : c'est cette variété de la hernie élytroïdienne des adolescents ou des adultes, sur laquelle M. Dupuytren parait avoir voulu surtout fixer l'attention des praticiens, et que Lawrence, M. Roux, ainsi que plusieurs autres, ont également signalée j ô<> celle enfin que je viens de mentionner, et qui doit reconnaître pour cause prédisposante une oblitération incomplète de la portion du péritoine contenue dans le canal inguinal. Chez la femme, la hernie inguinale, beaucoup plus rare que chez l'homme, moins qu'on ne le dit , qu'on ne le pense néanmoins généralement, ne se présente pas exactement avec les mêmes caractères que dans l'autre sexe. Le canal qui la reçoit, plus long, beaucoup moins large , rempli par le ligament rond qui ne s'étend point, comme le cordon tesliculaire, avec liberté au-dehors, dispose peu à la sortie, par cette voie, des organes abdominaux , et d'autant moins que la fosse iliaque présente dans les environs un point beaucoup plus favorable à leur passage. Toutefois^ il ne faut pas oublier que chez la jeune fille, l'ouverture inguinale n'étant plus à l'état de canal, mais bien de simple anneau, les hernies de ce genre sont alors tout aussi communes dans un sexe que dans l'autre. Le ligament rond, en pénétrant jusque dans

l'aine et l'extrémité des grandes lèvres, s'accompiguc quelquefois d'un prolongement péritonéal , connu sous le nom de canal ou de ligament de Nuck , et dont on a voulu faire l'analogue de la tunique vaginale. Le fait est qu'on a vu chez de jeunes filles les intestins s'engager dans cet appendice , et donner lieu à une hernie connue sous le nom de hernie conjénitalo des jeunes filles. On conçoit que dans l'âge adulte, la même chose pourrait arriver, si le ligament de Nuck était resté perméable, mais que, le plus souvent, les organes passeront en avant ou en dehors, en entraînant avec eux un véritable sac, comme chez l'homme.

Composition.

Le sac des hernies inguinales est celui qui parait se déchirer le plus facilement. C'est sur une hernie inguinale que le palefrenier dont parle J.-L. Petit reçut un coup de pied de cheval, que la rupture en question fut produite. Le cas de déchirure du sac, observé par M. Boycr et publié par M. Raymond, concerne également une hernie inguinale. Il en est de même de celui qu'ont mentionné MM. Divoux et Plaignand, d'une troisième observation insérée dans la collection des Thèses de Montpellier, année 1817, puis d'un sixième fait rencontré par M. Darbefeuille de Nantes, qui offre même ceci de remarquable, qu'on a pu le constater, parla dissection sur le cadavre; et d'un septième publié, en 1826, par M. Breidenbach de Heidelberg. Non seulement le sac des hernies inguinales peut se déchirer et permettre aux organes de s'échapper entre les autres enveloppes de la tumeur, •mais il peut se déchirer aussi du côté de la tunique vaginale, dans laquelle il s'est ouvert plus d'une fois, soit qu'elle fût préalablement remplie de liquide, c'est-à-dire le siège d'une hydrocèle, ou dans son état naturel, c'est-à-dire entièrement libre. M. Dupuytren a signalé plusieurs exemples remarquables de cette communication du sac herniaire avec la tunique vaginale, communication qu'il a observée, tantôt en bas, d'autres fois en avant, et, dans certains cas, tout-à-fait en arrière. On conçoit, du reste, qu'une déchirure pareille soit de nature à causer l'étranglement sans empêcher qu'il ne se développe ailleurs, et que, si on ne l'avait prévue au moment de l'opération, elle exposerait à pénétrer jusqu'aux viscères avant d'avoir reconnu le sac. C'est aussi dans la hernie inguinale que se sont le plus souvent rencontrés les sacs incomplets ; ce qui s'explique par le siège des organes qui, en s'échappant hors du ventre, entraînent avec eux les adhérences à l'aide desquelles ils restent fixés dans leur cavité naturelle. Quoique la plupart des causes d'erreurs indiquées à l'article de l'opération en général puissent en compliquer le diagnostic, il est juste de dire, néanmoins, que les ganglions, les hydatides, et surtout les couches ou tumeurs graisseuses, dont il a été parlé, se remarquent plus rarement à sa surface que dans quelques autres espèces de hernies. Notons enfin que le sac des hernies inguinales

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

est celui qui renferme habituellement le plus de sérosité, et qu'il est presque le seul dans lequel on en ait rencontré jusqu'à des livres et des pintes. Tous les organescontenusdansl'abdomen ont été vus dans la hernie inguinale. Le cœcum la forme fréquemment. Un certain nombre de faits prouvent même qu'il peut se porter dans le scrotum par le canal inguinal du côté gauche, de même que l'S iliaque du colon se rencontre parfois dans la hernie inguinale droite. La vessie y pénètre facilement. Il en est de même des ovaires, de la matrice. Bien plus, Ruysch , J.-L. Petit, y ont observé la rate, Reizelius le foie, et M. Yvan a récemment recueilli aux Invalides un fait qui prouve que l'estomac luimême peut descendre jusque dans les bourses.

Lorsque le cœcum s'engage peu à peu dans l'aine , et que la hernie acquiert un grand volume, il n'est pas rare de l'y voir fixé, comme dans la fosse iliaque , par sa face postérieure , qui peut alors devenir externe et même antérieure. C'est cette disposition que Scarpa a surtout voulu signaler, et que MM. Sterlin, qui donne le nom tfahystiqves aux hernies de ce genre, et Colson , ont eue en vue quand ils ont parlé des hernies inguinales dépourvues du sac. Il est évident d'ailleurs que si, en pareil cas, l'incision tombait en dehors, était conduite sur la portion adhérente de l'organe, on courrait grand risque de l'ouvrir, et que le sac échapperait aux recherches de l'opérateur, si on ne prenait la précaution de l'aller découvrir en dedans ou en avant. Bien que l'S iliaque du colon ait le plus souvent un mésentère à son bord postérieur, il arrive pourtant que, dans le scrotum, elle perd quelquefois ce repli, et finit par y devenir adhérente à la manière du cœcum. Pelletan, Lassus, et plusieurs autres praticiens, en' ont mentionné des exemples. Une remarque qu'il ne faut point oublier , est que dans la hernie formée par le colon descendant, les lavements ne sont point reçus, ne le sont du moins qu'en très-petite quantité, ainsi que l'a noté M. Bérard, particularité dont on trouve l'explication dans la longueur de la portion intestinale qui sépare l'anus de la hernie. La vessie est le troisième organe qui peut se présenter dans la descente avec un sac plus ou moins incomplet, comme le cœcum. L'ovaire et la matrice n'y offrent rien de particulier, si ce n'est que ces organes non plus que la vessie d'ailleurs, ne sont guère propres à y faire naître les symptômes de l'étranglement.

Si les enveloppes de la hernie inguinale offrent moins d'anomalies morbides que celles de quelques autres hernies, elle en présente, en compensation, un certain nombre qui lui sont propres. Ainsi, le cordon testiculaire renferme des pelotons adipeux, susceptibles de s'hypertrophier, d'acquérir un volume énorme, et d'en imposer pour une hernie épiploïque. Les kystes séreux ou purulents, qui se développent assez souvent dans cette tige, sont de nature à faire naître plusieurs symptômes plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement. M. Marjolin, M. Roux , M. Ouvrard d'Angers , et d'autres encore ,

ont vu l'inflammation en masse du cordon produire tous les accidents de la hernie étranglée , et M. Briot de Besançon parle d'un ganglion abeédé , qu'on prit pour une tumeur intestinale jusqu'à la fin de l'opération. M. Pécot mentionne un fait qui tend à prouver que le pus d'un foyer éloigné , qu'un véritable abcès par congestion , qui aurait suivi le trajet inguinal, pour venir faire saillie dans l'aine, peut tromper de la même manière. L'étranglement , dans ces sortes de cas , présente toutes les variétés dont il a été parlé jusqu'ici. Dans la plupart des hernies récentes, c'est l'anneau fibreux du grand oblique qui en est le siège. Quelquefois pourtant, on le trouve alors constitué par l'ouverture du fascia transversalis, ainsi que j'ai pu m'en assurer chez un homme adulte. C'est à ce dernier point, et le plus souvent encore au collet du sac, qu'il existe dans les hernies anciennes. Dans la hernie inguinale interne, les viscères s'étant échappés par un anneau simple et non plus à travers un canal , l'étranglement rentre à peu près toujours dans la première ou la troisième espèce, soit que la tumeur ait franchi l'anneau naturel, ou qu'elle se soit fait jour à travers une éraillure du pilier interne. Si les hernies qui se font à travers le pilier externe venaient à s'étrangler, elles pourraient en offrir les trois nuances, comme la hernie ordinaire; mais si l'intestin s'était arrêté dans le canal inguinal ou dans l'épaisseur des parois du ventre, l'étranglement ne serait passible que de la seconde ou de la troisième variété. C'est, du reste, dans la hernie inguinale, qu'Arnaud a vu l'épiploon former une sorte de virole qui étranglait l'intestin au centre de l'anneau, et qu'il a rencontré une anse de cet organe si intimement adhérente aux parois du cercle inguinal, qu'il lui parut impossible de l'en isoler. C'est dans cette hernie enfin , que Pelletan , Lassus , tant d'autres , et moimême, avons rencontré des masses épipîoïques sous toutes les formes, et ces nombreuses anomalies dont il a été question en traitant de la hernie en général.

Opération.

Comme les téguments conservent en général une certaine souplesse dans ce point, il est à peu près toujours possible d'en former un repli pour les inciser, et de ne pas se borner à les tendre, afin d'agir comme dans les incisions simples. Qu'on suive d'ailleurs l'une ou l'autre méthode, il est bien que l'incision s'étende jusqu'à un demi-pouce ou un pouce au-dessus de l'anneau, et qu'elle descende, à moins de contre-indication spéciale, jusqu'au bas de la tumeur, dont elle suivra le grand axe. Cette incision exige quelques précautions. Le cordon testiculaire n'ayant point une position fixe, il serait facile, dans certains cas, de blesser le canal déférent ou l'artère spermatique, ainsi que la chose est arrivée deux fois à Hcy. Dans la hernie inguinale externe, on l'a vu passer en avant de la tumeur, de manière à se trouver en dehors lorsqu'il arrive à la partie inférieure de

HERNIES

celle-ci. J'en ni moi-même rencontré tin exemple , il n'y a que quelques jours , à la Pitié , chez un malade qui porte une hernie énorme. Dans la hernie inguinale interne, la même chose peut arriver, mais en sens inverse; c'est-à-dire que le cordon , placé en dehors, en sortant du canal, peut glisser graduellement en avant , puis en dedans, pour se continuer avec la glande prolifique qui est en bas et aussi du côté interne. Nul doute que, dans des cas de ce genre, l'instrument ne tranchât presque inévitablement l'une des parties constituantes du cordon spermatique , comme cela est arrivé au docteur Hey, et comme il eût été facile de le faire dans les cas rapportés par Shmuckcr , Camper, Le Dran, Noudou , M. Fardeau, Scarpa , A. Cooper, Lawrence, Blizard et quelques autres. Il faut donc inciser les tissus qui séparent les téguments du sac, avec précaution, et sous ce rapport, du moins il serait dangereux de suivre à la lettre les conseils de Louis, qui veut qu'on y pénètre 6ans hésiter, et en quelque sorte d'un seul coup, soit à l'aide d'une sonde pointue, soit au moyen du bistouri ordinaire. La division de ces lames intermédiaires se Fait d'ailleurs d'après les règles que nous avons établies dans le principe. Quant au sac, s'il ne présente aucune bosselure, c'est en bas, en avant et un peu en dehors, qu'il est le plus prudent de le percer. Après l'avoir largement ouvert par en haut jusqu'à l'anneau, on se demande s'il est indispensable d'en prolonger l'incision tout-à-fait jusqu'en bas. Quelques personnes pensent le contraire, et le docteur Hey, entre autres, ainsi que Scarpa, craignant d'atteindre jusqu'à la tunique vaginale qui se trouve de ce côté, veulent qu'on en laisse au moins un demi-pouce inférieurement. Au fond . il est à peu près indifférent d'adopter l'une ou l'autre de ces méthodes. Lorsque c'est une hernie congénitale qu'on opère, les organes ayant élargi, plus ou moins distendu, la tunique vaginale audessous du testicule, il y a deux écueils à redouter sous ce point de vue. Le sac est-il ouvert dans toute sa longueur, le testicule tend continuellement à s'échapper du fond de la plaie et peut faire naître ainsi des accidents. Si l'on n'incise la poche séreuse que dans sa moitié supérieure, la glande génitale sera beaucoup plus facile à contenir, mais le pus, s'il s'en forme, s'accumulera dans le cul-de-sac conservé par en bas, et pourra faire naître d'autres dangers. Le mieux serait donc alors de faire une large ouverture, quitte à ramener ensuite les bords de la tunique vaginale au-devant du testicule, et à les y maintenir par un ou plusieurs points de suture.

A cause des vaisseaux qu'il importe de ne pas léser, la hernie inguinale est une de celles qui s'accommoderaient le mieux de la dilatation, si cette méthode devait être employée quelque part. La théorie veut que le débridement , seule ressource qu'on mette en usage aujourd'hui, soit pratiqué de telle ou telle manière, suivant qu'on agit sur telle ou telle espèce de bubonocèle. Par exemple . il conviendrait de le diriger en dehors, sur l'un des points de la demi-circonférence

externe de l'anneau, pour les hernies dont le collet est placé en dehors de l'artère épigastrique , c'est-à-dire toutes celles qui se sont engagées par l'ouverture supérieure du canal inguinal ; en dedans, au contraire, pour les hernies inguinales internes, et directement en haut lorsqu'il existe une artère épigastrique de chaque côté, comme la chose aurait pu se faire, dans le cas que m'a communiqué M. Lauth. Cette indication variable explique les conseils si opposés donnés à ce sujet par les auteurs les plus recommandables. Sharp, Lafaye,Pott,Sabatier, veulent qu'on débride en haut et en dehors, parce que l'artère épigastrique se trouve ordinairement en dedans; Verduc, Garengeot, Heister, prescrivent au contraire de débrider en dedans, et Bertrandi qui avait vu le débridement en dehors produire une hémorrhagic duc à la division de l'artère épigastrique , hémorrhagic qui causa la mort du malade, donne le même conseil. Enfin, c'est dans la crainte de trouver cette artère sur l'un ou sur l'autre côté, que J.-L. Petit, avant Rougemont et Autenrieth, MM. A. Cooper, Scarpa, Richerand et Dupuytren , qui suivent la même pratique, prescrit de débrider directement en haut. Desault et Chopart avaient déjà remarqué, il est vrai , que l'artère est en dedans lorsqu'on trouve le cordon en arrière ou sur le côté interne de la tumeur, et en dehors dans le cas contraire. Mais pour fixer là-dessus l'opinion, il fallait toutes les connaissances anatoraiques acquises aujourd'hui par l'immense majorité des opérateurs. Dire qu'on débridera en dehors quand la hernie est externe , et en dedans quand elle est interne, n'aurait de valeur que s'il était moins difficile de distinguer l'une de l'autre ces deux variétés de la maladie. D'ailleurs, quand il y a deux artères épigastriques, ou que ce vaisseau naît de l'obturatrice à une certaine distance de l'iliaque externe , elle pourrait très-bien se trouver en dedans de la hernie inguinale interne, comme on le remarque habituellement dans la hernie inguinale externe. De même que l'artère épigastrique externe du sujet observé par M. Lauth, aurait pu se placer en dehors d'une hernie inguinale oblique. C'est justement par suite de celte incertitude que JIM. Cooper, Scarpa, Richerand et Dupuytren préfèrent la méthode de Petit ou de Rougemont. En incisant directement en haut, disent-ils, que l'artère soit en dehors ou en dedans, qu'il y en ait deux ou une seule, que la hernie soit interne ou externe, peu importe, on n'a aucune hémorrhagie à redouter, car l'instrument divise toujours les tissus parallèlement à la direction connue des vaisseaux. Une objection se présente néanmoins : c'est que, au lieu de suivre une ligne parallèle à l'axe du corps, l'artère épigastrique se dirige obliquement de dehors en dedans, et de bas en haut, pour gagner la région ombilicale en passant au-dessus de la hernie inguinale interne ; tandis que, dans une hernie inguinale externe, je l'ai vue tellement déprimée en dedans , qu'elle formait en quelque sorte un demi-cercle dont l'extrémité supérieure eut été facile à atteindre dans une incision perpendiculaire. Ensuite,

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comme elle maDque rarement d'être plus ou moins déplacée par l'origine de la tumeur, on ne peut pas savoir si elle est réellement verticale plutôt qu'oblique dans un sens ou dans un autre. Il serait, également possible qu'on vînt à la blesser en débridant directement en baut. J'ajouterai que, dans la hernie inguinale interne, la branche pubienne fournie par l'épigastrique, sera presque nécessairement tranchée, et que, dans les cas où elle offre un volume anormal , il en pourrait résulter une hémorrhagie inquiétante , ainsi que cela me parait avoir existé dans les deux observations notées par M. Lawrence, d'après les commentaires de Duncan et M. Home. Nulle méthode ne met donc complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Cependant, la blessure de l'artère épigastrique est extrêmement rare. A quoi cela peut-il tenir? D'abord, à ce que, repoussée par le collet du sac, elle est presque toujours située à deux ou trois lignes du cercle constricteur, et que, le plus ordinairement, on ne donne pas à l'incision au-delà de cette étendue ; ensuite, à ce que, dans l'étranglement produit par l'anneau du grand oblique, l'incision se fait sur un cercle trop éloigné de l'artère en question pour qu'on ait à en redouter la division; d'où il suit qu'en dernière analyse , le débridement peut, à la rigueur, être fait dans toutes les directions sans danger, pourvu qu'on ne lui donne pas une trop grande étendue, et que les succès oblenusà Vienne, au commencement de cesiècle, par M. Kudthoffer qui débridait toujours en dedans comme Bertrandi , n'ont rien qui doive étonner. Si on ajoute que la hernie inguinale interne est très-rare, et que, de nos jours, le débridement en dehors est préféré dans la grande majorité des cas, on comprendra pourquoi l'hémorrhagie, à la suite de !a kélolomie, est si peu commune. Toutefois, ayant été observée chez plusieurs sujets, il est permis de songer encore aux moyens de l'éviter. Or, dans tout étranglement causé par l'ouverture inférieure du canal, le débridement d'avant en arrière avec un bistouri convexe porté sur la pulpe du doigt, comme le veut Bell, soit qu'on imite MM. Colson et Dellouey ou M. Dupuytren ; soit, ce qui serait mieux encore, en se servant de la pointe d'un bistouri droit protégé aussi par le doigt, et qui, incisant du bord libre de l'anneau vers un point plus ou moins éloigné de sa circonférence, mettrait à l'abri de toute crainte, puisque, en se conformant à ces principes, l'instrument ne pénètre pas jusqu'à la face postérieure du fascia transvcrsalis. Dans les autres cas, le débridement multiple, soit avec le bistouri droit boutonné, soit avec le bistouri courbe , permettant de ne donner qu'une ou deux lignes de profondeur à chaque incision, est de nature, sijeneme trompe, à rendre la lésion de l'artère épigastrique à peu près impossible, dans quelque sens qu'on le porte. Si, malgré toutes ces précautions, l'artère avait été blessée, comme Gunz en avait entendu citer deux exemples à Paris, comme Bertrandi l'a constaté par l'ouverture du cadavre , et comme Richter , Le Blanc, Hey , A. Cooper , Scarpa, Lawrence, etc., en citent des observations,

qu'y aurait-il à faire? M. Lawrence dit avoir trouvé la branche épigastrique complètement divisée sur le cadavre d'un" individu opéré de la hernie inguinale étranglée, et dont la mort avait été produite par une autre cause. Dans un second cas, l'hémorrhagie se suspendit à l'occasion d'une syncope, et la malade guérit complètement. Reste à savoir si le sang s'était bien échappé , en effet , de l'artère épigastrique. J'ai tu, de mon côté, sur le cadavre d'un sujet mort des suites d'une plaie pénétrante de l'abdomen , une division complète de ce vaisseau dont l'hémorrhagie avait été peu abondante , et s'était spontanément arrêtée. Il serait donc possible qu'une pareille blessure eût eu lieu plusieurs fois à l'insu du chirurgien. La ligature, portée, comme le veut Bogros, sur la racine même de l'artère , ou par l'intérieur de la blessure au moyen des divers instruments proposés par Arnaud, Schildner , Richter, Desault et beaucoup d'autres praticiens, est trop difficile à pratiquer et offre trop peu de certitude pour engager à la tenter. Il vaut mieux conduire au-delà de l'anneau une sorte de chemise ou de petit sac en linge fin , dont on remplit le fond avec de la charpie molette, pour en former un tampon plus ou moins large et plus ou moins épais, à l'aide duquel on comprime ensuite les parties d'arrière en avant, ou du péritoine vers les téguments. C'est ainsi que Hey et M. Boyer se sont conduits dans les cas de succès qu'ils rapportent , ou qu'on rapporte en leur nom.

Réduction. Comme celte hernie est la plus commune , et que c'est elle qui renferme le plus souvent l'intestin grêle et les parties adhérentes du gros intestin, c'est à son occasion aussi qu'il convient de dire, avec M. Dupuytren, que si, comme il arrive quelquefois, une toile de nouvelle formation bridait les deux bouts de l'anse viscérale, de manière à empêcher l'alongement, il faudrait la détruire. Le meilleur moyen de faire entrer les liquides, les matières que renferme cette anse, est d'en embrasser la masse avec la paume des deux mains, et de la presser doucement jusqu'à ce qu'elle soit presque vide. C'est là aussi qu'il faut prendre garde de l'engager entre le péritoine et le fascia transrcrsalis , ou dans l'épaisseur des parois du ventre, car c'est dans cette espèce de hernie que Le Dran , Callisen, de la Faye , Sabattier, Pelletan , Lassus , Hesselbach , M. Delmas , M. Lawrence, et moi-même, avons observé l'accident que je signale. Nulle part, en effet, le trajet de la hernie ne peut offrir plus de longueur; nulle part on ne trouve autant de laxité dans le tissu cellulaire qui unit ou sépare le péritoine des muscles et les diverses couches constituantes des parois abdominales ; nulle part enfin on ne trouve plus souvent des brides derrière l'anneau , brides par l'adhérence de l'appendice du ccecum , par un prolongement de l'épiploon, par un ruban accidentel, etc. C'est là encore que le docteur Hey a vu le sac divisé horizontalement en deux poches distinctes par l'épiploon, l'une antérieure ne contenant que de la sérosité, l'autre postérieure qui renfermait

HERNIES

l'intestin. En un mot , il n'est peut-être pas une des anomalies, ou des dégénérescences, soit des organes digestifs, soit de l'épiploon, qui n'ait été observéedans la hernie inguinale. C'est elle en outre qui a présenté ces appendices en forme de doigt de gant, observés par Iluysch , F. de Hilden, Méry, et surtout par Littre, et qui appartenaient à un point plus ou moins élevé de l'intestin iléon. Quand la hernie inguinale est ancienne et d'un volume démesuré, comme it est rare que les viscères déplacés n'aient pas contracté entre eux des adhérences difficiles h détruire, qu'ils ne soient en quelque sorte agglomérés de manière .à représenter, dans certains cas, une masse purement charnue , la réduction ne doit pas toujours en être tentée. Si, en pareil cas, les enveloppes herniaires ont été divisées dans toute leur étendue , on se borne à faire rentrer les parties libres; on laisse les autres au-dehors ; on couvre le tout de compresses imbibées de liquides émollients, et la position horizontale que doit garder le malade les ramène peu «à peu jusque dans l'anneau, si ce n'est même à l'intérieur du ventre.

C'est dans cette nuance en particulier que Ravaton, Monro, MM. Cooper, Crawther, Lawrence, MM. Boyer , Scarpa, veulent , comme J.-L. Petit, qu'on débride, sans traverser la couche péritonéale, par la méthode que M. Raphel croit avoir imaginée et qu'il n'a fait que combiner avec l'idée de Bell sur le débridement en général. Alors donc on fait une incision de quelques pouces à la racine de la tumeur, pour arriver par degrés sur le collet du sac , sans l'ouvrir. Une sonde cannelée est aussitôt introduite entre ce collet cl l'anneau qu'on divise ensuite, en se conformant aux règles établies plus haut. Une fois que l'étranglement est détruit , si les viscères peuvent être repoussés dans le ventre sans trop de difficulté , la réduction est immédiatement tentée. Dans le cas contraire, on se borne à faire rentrer ceux qui cèdent facilement, et le reste est soutenu ou maintenu par un suspensoir ou un bandage convenablement disposé. Si, après avoir débridé l'anneau, l'étranglement persistait, on devrait perforer le collet du sac, engager par là un bistouri boutonné, et le diviser avec les précautions d'usage. La plaie refermée au moyen de bandelettes agglutinatives se cicatrise, en général, au bout de quelques jours. Dans les cas ordinaires et lorsque les organes sont réduits , le sac est parfois assez mobile , assez peu adhérent , pour qu'il soit possible de le détacher , d'en former un petit bloc, comme dit Garengeot , de l'empaqueter dans l'anneau ou de l'exciser. Sans revenir sur ce que j'ai dit de cette méthode aux pages précédentes, je ne puis me dispenser de faire remarquer que , si on se décidait à la suivre dans la hernie inguinale, il faudrait au moins s'assurer préalablement de la place qu'occupent et le canal déférent et les vaisseaux spermaliques. Quand la hernie inguinale est directe, l'incision des téguments doit être parallèle à l'axe du corps. 11 faut qu'elle soit oblique de haut en bas et de dehors en dedans, au contraire, quand la tumeur est

externe et peu volumineuse ; mais lorsqu'elle est très-grosse, on se trouve fort bien de donner à l'incision la forme d'une demi-lune trèsalongée , dont la convexité regarde en haut et en dedans. Si l'opération avait été pratiquée chez une femme, rien ne serait à ménager du côté du cordon. Si, dans cette hernie, on trouvait l'ovaire retenu vers l'anneau ou descendu jusque dans la grande lèvre, comme Priscien, Yeyrat , Pott, Lassus, Haller, M. Lallemand et M. Deneux , en ont rapporté des exemples , pour peu que les accidents parussent avoir quelques rapports avec sa présence dans l'anneau, le plus sage serait de l'enlever. La matrice, la vessie , devraient être réduites comme les intestins, ou ne manqueraient pas de se réduire d'elles-mêmes par la suite. En supposant qu'on ait pratiqué l'opération pour remédier aux accidents produits par l'étranglement du cordon , observé aussi pnr M. Roux , une fois le débridement pratiqué , il n'y aurait plus rien à faire. Dans le cas d'hydatides, de tumeurs graisseuses, on a recours à l'excision des parties morbides. Il en serait de même pour les ganglions lymphatiques, s'il s'en développait par hasard dans le canal inguinal.

Un cas plus embarrassant que tous ceux-ci est celui qui tient à la présence du testicule dans l'intérieur même de l'anneau. Presque toujours, alors, la glande prolifique est altérée, soit dans sa conformation, soit dans sa structure. Si on l'excise, l'homme se trouve privé d'un organe important; si on se borne à lever l'étranglement, et que le testicule ne puisse pas descendre, les mêmes accidents pourront se reproduire et le malade n'avoir été que soulagé par la herniotomie. Avant l'opération, il pourrait être d'autant plus difficile de se prononcer avec certitude, qu'une hernie véritable peut se manifester à la place du testicule, chez un monorchide, ainsi que M. Fagcs en a rencontré un exemple. C'est donc au praticien à chercher , dans la disposition des parlies et dans les circonstances particulières où se trouve l'individu, la conduite qu'il est raisonnable de suivre.

Art. 2.

lier n io crurale.

Remarques auatomiques.

La heroie crurale n'a guère été distinguée de la hernie inguinale que depuis Barbette , Lequin , Nuck et Verheyen. Son siège naturel est le pli de l'aine , et l'ouverture qui lui donne passage est connue sous le nom d'anneau ou de canal crural. De même que, par son bord supérieur, le ligament de Poupart se continue avec l'aponévrose du grand oblique du côté de la peau, et le fascia tran&versalis du côté du péritoine, de même il se continue par en bas avec le fascia lata du côté de la cuisse, et le fascia iliaca du côté de l'abdomen. Prise au milieu du ligament de Fallope , l'aponévrose crurale se dédouble.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

Son feuillet superficiel suit le trajet du ligament jusqu'auprès des pubis, tandis que l'autre s'en écarte pour s'appliquer sur le muscle pectine et se continuer avec le fascia pelvia. Le premier , décrit sous le nom de feuillet falciforme par les chirurgiens anglais , peut être comparé à une lame triangulaire ; de ses bords, le supérieur tient au ligament, l'externe se continue avec l'aponévrose primitive , et l'inférieur ou interne , libre , est plus ou moins concave. Le second, généralement plus épais, se continue en dedans et en haut avec l'épanouissement du pilier externe de l'anneau inguinal , ou avec le ligament de Gimbernat, dont il va être question tout-à-l'heure. Une ouverture ovalaire, à base inférieure , limitée par le bord libre de la couche précédente, résulte de cette disposition, et c'est par là que la veine saphène interne se rend dans la veine fémorale. Son plan regarde en dedans, en avant, et un peu en bas. Vers le milieu du ligament de Poupart, l'aponévrose iliaque s'abaisse de la même manière que la couche profonde du fuscia lata, et laisse dès lors entre elle et ce ligament une sorte d'ouverture elliptique , qui est l'anneau crural proprement dit. Cet anneau mérite toute l'attention du chirurgien. Une petite cloison verticale le divise ordinairement en deux parties, l'une externe, dans laquelle se trouve l'artère fémorale en dehors et la veine correspondante en dedans ; l'autre interne, remplie seulement par du tissu cellulaire et un ganglion lymphatique. En résumé, l'échancrure antérieure de l'os coxal se trouve convertie en deux larges ouvertures par le ligament de Fallope. Simple jusqu'à ce que le fascia iliaque et le feuillet profond du fascia lata s'en détache de manière à brider, eu s'abaissaul vers les pubis, les muscles et les nerfs delà fosse iliaque, ce ruban semble en effet se bifurquer pour former le canal crural, et séparer ainsi les vaisseaux fémoraux des parties que je viens d'indiquer. Sa branche horizontale donne lieu, en s'approchant de la symphyse, à une expension membraneuse placée de champ, qui se fixe sur la crête du pubis en s'inclinant un peu du côté de la cuisse ; comme pour se continuer avec la couche profonde du fascia lata, et qui est connue sous le nom de ligament de Gimbernat. Continue en haut avec le pilier externe de l'anneau inguinal fixée en bas et en arrière à la crête ilio-pectinée, cette lame offre en dehors un bord concave ou en demi-lune , qui doit réagir d'une manière fâcheuse sur les organes dans la hernie crurale.

Ainsi ce canal est formé en dehors par le dédoublement du ligament de Fallope et du fascia lata. L'aponévrose falciforme, d'autant plus courte qu'on se rapproche plus de son côté interne, en constitue la paroi antérieure. En arrière, c'est la couche musculaire de l'aponévrose crurale qui le forme. En dedans, il n'a véritablement point de paroi , et n'est limité que par le bord tranchant ou libre du ligament de Gimbernat. L'artère et la veine fémorales remplissant sa moitié ou son tiers externe

en cachent la paroi la plus longue, et font que son ouverture inférieure en limite exactement l'étendue par en bas. Dans l'état naturel , ce canal est rempli par une traînée de tissu cellulaire qui fait communiquer le fascia propria, ou la doublure lamelleuse du péritoine avec le fascia superficialis , ou la couche sous-cutanée du pli de l'aine. Un ganglion lymphatique, souvent assez volumineux, en ferme habituellement l'entrée, tandis que son orifice crural est comme voilé par une lamelle plus ou moins dense, criblée de trous pour la communication des glandes lymphatiquessuperficielles avec les ganglions profonds de cette région. La saphène embrasse la base de son ouverture, dont les deux extrémités de la pointe semblent se croiser en passant l'une au-devant de l'autre, de manière à ce que la postérieure se continue avec le ligament de Gimbernat et l'autre avec l'extrémité pubienne de l'arcade. En parcourant le canal crural, le sac herniaire, déjà doublé par le fascia propria, refoule devant lui , en se l'appropriant, la majeure partie du tissu cellulaire qui s'y trouve , s'enveloppe de même en sortant du fascia superficialis et de toute la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée; refoule par la même raison, en' bas, en dedans ou en dehors, les ganglions lymphatiques que, dans certains cas, il se borne à soulever , et qui restent ainsi appliqués sur la tumeur. Une fois arrivée au-dehors, la hernie tend à se porter vers la partie externe et supérieure bien plus que dans le sens opposé , ce qui tient à l'adhérence plus grande du fascia superficialis en dedans et en bas , que du côté de l'épine iliaque et de la portion externe du ligament de Fallope. C'est au point qu'on a vu la hernie se reporter ainsi jusqu'à deux et trois pouces de sa sortie du côté de l'os iliaque. Des exemples en ont été relatés par Arnauld et plus récemment par M. Larrey. Le sac côtoie la veine et l'artère fémorales en dehors. A sa partie supérieure , il est en rapport avec l'origine de l'artère épigastrique, qui en croise d'une manière plus ou moins éloignée la portion antérieure et externe en allant gagner la face péritonéale des muscles abdominaux. En avant, il est caché d'abord par le ligament de Fallope; puis, un peu plus bas, par le repli falciforme du fascia lata. En arrière, il est soutenu parla crête et la face triangulaire du corps des pubis, le muscle pectine, et, plus immédiatement, par le feuillet profond de l'aponévrose crurale. Enfin, le ligament de Gimbernat l'embrasse du côté interne. Chez l'homme, il faut noter en outre qu'il est croisé obliquement par le cordon testiculaire, dont le ligament de Poupart seul le sépare. L'artère épigastrique peut nailre à un pouce et même un pouce et demi plus haut que de coutume, comme elle peut être aussi fournie par l'artère fémorale au-dessous du ligament de Fallope ; ce qui fait que, dans le premier cas, cette branche pourrait être refoulée sur le côté interne de la hernie au lieu de rester en dehors, et que, dans le second, le debridement sur un point quelconque de sa moitié externe, la diviserait presque inévitablement. Une seconde va-

HERNIES

riété, plus remarquable, est celle que j'ai déjà indiquée, dans laquelle on voit l'artère épigastrique naître de l'obturatrice à plus d'un pouce de l'iliaque externe, comme l'a vu M. Hesselbach, et comme j'en ai aussi rencontré un exemple. Nul doute que, dans ce cas, la hernie crurale ne viendrait se placer en dehors. La même chose aurait lieu si le vaisseau dont il s'agit venait de l'hypQgastrique , comme je l'ai remarqué. Une disposition beaucoup plus elFrayanle encore pourrait être observée, si la hernie venait à se former chez les individus qui ont à la fois deux artères épigaslriques, l'une naissant de l'iliaque , l'autre de l'artère pelvienne, ainsi qu'on le voyait chez l'individu dont j'ai parlé d'après M. Laulh. Dans l'homme surtput, le collet de la hernie aurait alors en dedans l'épigastrique pelvienne, en dehors l'épigastrique iliaque, et en avant, le cordon lesticulaire. Une dernière anomalie qui n'était point encore notée, je crois, est celle dont nous devons la connaissance à M. Michelel, celle où on voit la circonflexe interne de la cuisse naître de l'épigastrique ellemême. L'artère, dans ce cas, pourrait se trouver au-devant du corps de la hernie, le croiser obliquement de dehors en dedans et gagner les muscles adducteurs de la cuisse. Mais la variété dont on a le plus parlé est celle où l'obturatrice et l'épigastrique naissent d'un tronc commun de l'iliaque externe. C'est en effet la plus fréquente. L'examen que j'ai pu en faire sur plusieurs milliers de cadavres, soit dans les hôpitaux, soit dans les amphithéâtres de dissection, soit à l'École pratique, ne me permet pas de dire qu'elle se rencontre une fois sur trois, ni sur cinq, ni même sur dix, mais bien seulement sur quinze à vingt. Du reste, c'est un fait beaucoup plus simple qu'on ne semble se l'imaginer. Avant la naissance, l'artère obturatrice naît à peu près constamment par deux racines, l'une qui vieutde l'hypogastrique, l'autre de l'épigastrique. Or, dans la règle, la racine épigaslrique s'atrophie bientôt, tandis que l'hypogastrique persiste et forme définitivement le vaisseau. Si le contraire arrive , on observe l'anomalie en question.

Beaucoup de praticiens ont cru qu'en pareil cas, le collet de la hernie crurale aurait l'artère épigaslrique en dehors et l'obturatrice en avant et en dedans, de manière à être entourée d'un cercle artériel presque complet. Si la chose est possible, elle doit être au moins très-rare. Ces artères arrêtent leur position respective , longtemps avant l'origine d'une hernie quelconque, Le tronc épigaslrique étant placé entre le péritoine et le fascia transversalis ou le ligament de Fallope , si l'opturatrice en vient, elle est nécessairement située dans l'épaisseur du fascia propria , et pour aller gagner le trou sous-pubien, il faut qu'elle suive la demi-circonférence infér rieure de l'anneau crural. En s'échappant, les viscères, devant par cela même la refouler à peu près inévitablement en arrière, ne paraissent courir aucune chance de la ramener sur leur face antérieure. Je n'ai point appris , au surplus, que , jusqu'à présent, sa blessure, pendant

l'opération , ait été constatée par l'ouverture du cadavre , quoique , plusieurs fois , on l'ait signalée chez des sujets qui ont continué de vivre. Par la seule raison qu'en entrant dans l'anneau l'artère iliaque divise cette ouverture en <]e.ux. moitiés, et que l'artère épigastrique se détache de son côté interne ou antérieur, il doit exister un autre point peu résistant en dehors. En y portant le doigt, on acquiert bientôt la certitude qu'il est effectivement possible de passer par là de l'intérieur à l'extérieur du ventre ; d'où il semble résulter que la hernie devrait se faire quelquefois par le côté iliaque des vaisseaux épigastriques. On pourrait donc admettre une hernie crurale externe et une hernie crurale interne. Cependant un seul exemple en a été cité dans ces derniers temps, et c'est M. Cloquet qui le rapporte. Arnault, la plupart des pathologislcs du dernier siècle, Sabattier encore et M. Walther, disent bien, à la vérité, qu'en sortant de l'abdomen, l'intestin passe obliquement de dehors en dedans sur la face antérieure des vaisseaux cruraux, et laissent entendre par conséquent que l'artère épigastrique reste sur le côté interne du collet du sac ; mais , à ce sujet, ils se bornent à de simples assertions et rien ne prouve qu'ils aient positivement constaté le fait par la dissection. La hernie fémorale n'est point enveloppée de lames aussi nombreuses que le bubonoeèle. On n'y trouve que le péritoine, le fascia propria et le fascia super/icialis confondus en une seule couche cellulo-graisseusc, et les téguments. Du reste, c'est dans cette couche intermédiaire à la peau et à l'enveloppe séreuse, que se rencontrent les ganglions lymphatiques sains ou malades, hypertrophiés, indurés, gonflés d'une manière quelconque, en? flammés ou abeédés, les kystes hydatiques, les abcès chauds, froids ou par congestion, qui entourent quelquefois la hernie crurale de manière à en rendre le diagnostic sj difficile et l'opération si délicate dans certains cas, C'est là, sans aucun doute, que le pus était venu se rassembler dans les deux exemples d'abcès froids, ou par congestion, mentionnés dans la thèse de M. Bayeul, et qui en imposèrent pour une hernie. C'est dans cette couche aussi que se remarquent les veines qui reviennent des téguments abdominaux ainsi que les arlérioles correspondantes, et que se manifestent les tumeurs ou les couches graisseuses de toute espèce que j'ai signalées en parlant de la hernie en général. Ouant à la veine saphène, quoique située dans la couche intermédiaire, elle est toujours refoulée en arrière et en bas de la tumeur.

L'ouverture qui livre passage à la hernie crurale est tellement ferme et solide, les tissus qui la reçoivent et l'enveloppent à la cuisse lui offrent en général une telle résistance, qu'elle acquiert rarement un grand volume. Obligée de traverser un orifice profondément situé , pouvant s'arrêter dans le canal même, soit en haut, soit au milieu, soit à son orifice fémoral, il est souvent assez difficile d'en reconnaître l'existence chez les sujets gras, particulièrement chez les femmes où elle est si fréquente. La même disposition en rend , on le devine , l'opé-:

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

ration plus pénible que celle de la hernie inguinale. C'est encore à cette étroilesse des passages, à leur peu d'extensibilité, qu'elle doit de s'étrangler si aisément et d'être si difficile à réduire dès qu'elle éprouve la moindre constrietion. A son intérieur, on a rencontré les mêmes organes que dans la hernie voisine, avec les mêmes anomalies et les mêmes altérations pathologiques. 11 est de remarque toutefois que son sac, généralement plus mince que dans l'oschéocèle , ne renferme d'habitude que très-peu de sérosité, n'en contient souvent que quelques gouttes, et parfois même pas du tout. Il n'est pas sans exemple , néanmoins , d'y en avoir vu audelà de quelques onces, c'est-à-dire en surabondance , comme je l'ai noté pour la hernie suspubienne.

Opération.

La kélotomie du pli de l'aine exige plus de précautions encore que celle du scrotum; d'abord parce qu'on arrive plus promplement au sac, quand il n'y a point de complication, et que, dans le cas contraire , on a toutes les maladies qui peuvent se manifester dans cette région , à distinguer de la hernie proprement dite; ensuite, parce que le sac, étant très-mince et souvent confondu par sa face externe avec le tissu cellulaire, est aisé à ouvrir avant qu'on s'en soit aperçu, et que, renfermant à peine de la sérosilé, il rend très-facile la lésion de l'intestin; en troisième lieu, parce qu'il faut agir à une grande profondeur et débrider sur des parlies presque nécessairement entourées de vaisseaux.

L'incision des téguments doit et peut à peu près constamment être faite dans la direction de la rainure inguinale, et du grand diamètre de la tumeur en même temps. Une incision simple suffit en général ; cependant si la hernie était très-grosse et qu'on eût de la peine à en découvrir le collet, rien ne s'opposerait à ce que, à l'instar de M. Boyer, on ne transformât en incision en T cette première division , en portant après coup le bistouri sur sa lèvre supérieure, ou sur l'autre, selon qu'on a besoin de mettre à nu le côté interne ou le côté externe du canal. Du reste, il n'y a pas de raison pour que, dans tous les cas, on pratique une incision en T dont la branche verticale serait tournée en haut, comme le veut M. A. Cooper, afin de ne faire courir aucun risque à la veine saphène interne. L'incision cruciale, indiquée dans la Clinique de Pellelan, et que M. Dupuylren a souvent mise en usage, ne doit être non plus que très-rarement indispensable. Si on voulait y avoir recours néanmoins, les craintes du chirurgien anglais, à l'égard de la saphène, ne devraient nullement arrêter, car cette veine est toujours placée audessous et en arrière de la hernie. Après l'ouverture du sac , il est, ainsi que le remarque M. Boyer, aussi rare de pouvoir réduire les organes sans débrider, qu'il est commun de voir l'intestin excorié, ulcéré, perforé même dans la portion qui supporte l'étranglement. La cons-

trietion étant en général causée par le bord tranchant du repli falciforme du fascia lata , ou la concavité du ligament de Gimbernal, c'est le cercle embrassé par ces deux parties qu'il faut d'abord examiner. L'ulcération existait dans cet endroit chez le malade opéré devant moi par M. Wessely, chez la femme que j'ai opérée moi-même, sur plusieurs des individus opérés par MM. Roux, Boyer, Lawrence, etc. On ne cherchera donc jamais à faire rentrer les parties , avant d'en avoir ramené au-dehors la portion qui était contenue dans le canal ; en conséquence, le débridement, sans ouvrir le sac, n'est point applicable ici. C'est à cause des dangers du débridement dans la hernie crurale , qu'on avait surtout imaginé la dilatation. En dehors, a-l-ondit, vous aurez l'artère épigastrique ; en haut, le cordon testiculaire; en dedans, vous blesserez l'obturatrice si elle naît de l'épigastrique. Heureusement qu'en pratique, ces dangers sont infiniment moindres qu'en théorie. Sharp débridait en dehors et en haut, et quoiqu'il ait opéré un grand nombre de sujets , on ne voit pas qu'il lui soit arrivé de blesser l'artère sus-pubienne, dont il regarde d'ailleurs la ligature comme très-facile. Pott débridait en haut, et le cordon spermatique ne paraît point avoir été blessé par lui. Depuis Gimbernat, la plupart des chirurgiens débrident en dedans , et rien ne prouve que, de cette manière, on ait souvent divisé la branche sous-pubienne. Il suffit néanmoins que la chose soit possible, pour ne pas négliger les moyens de l'éviter le plus sûrement. Le procédé de Sharp est évidemment le plus mauvais de tous. M. Dupuylren, qui semble l'avoir reproduit et s'y être conformé depuis long-temps dans sa pratique, l'a modifié de telle sorte, qu'il n'offre plus alors les mêmes dangers. C'est sur le bord externe de l'ouverture d'entrée de la saphène entre les feuillets du fascia lata, que ce chirurgien porte le tranchant de son bistouri courbe renversé; de telle sorte qu'il coupe les tissus d'avant en arrière ou de bas en haut, et détruit ainsi l'étranglement, avant d'arriver au lieu qu'occupe l'artère à ménager. Ici, sa méthode n'a qu'un inconvénient, c'est celui de n'être pas applicable à la constrietion qui dépend du collet du sac. On pourrait également l'appliquer sur tout autre point de l'anneau; mais, comme l'incision du processus falciforme relâche en général toute l'étendue de l'ouverture, elle a l'avantage de suffire dans le plus grand nombre des cas. Le débridement en haut et un peu en dedans n'a rien de redoutable chez la femme, lorsqu'il n'y a point d'anomalie vasculaire ; chez l'homme, au contraire, il pourrait conduire à la blessure des vaisseaux spermatiques. Arnault dit avoir été témoin d'une opération très-bien faite d'ailleurs, et dont le malade mourut cependant par suite d'une hémorrhagie de l'artère testiculaire. Scarpa s'est surtout attaché à démontrer qu'il est presque impossible de débrider dans ce sens , sans tomber dans l'inconvénient signalé par Arnault. Des expériences tentées par ce dernier, en présence de Bassuel , Boudou, etc., et les planches du savant anato-

JlEHNïES.

mistc de Pavie , tondraient, en effet, à prouver qu'en incisant le ligament de Eallope, de bas en liaut, dans l'étendue de deux ou trois lignes on tranche presque inévitablement l'artère spermatique. Heureusement que le hasard ou d'aulrescirconstanees en ont imposé à ces observateurs, et que leurs craintes sont réellement exagérées. D'abord, il n'est pas exact de soutenir , avec Scarpa , que le cordon testiculaire repose immédiatement sur le fond de la gouttière du ligament de Poupart, Quelques fibres charnues et un tissu cellulaire , parfois assez abondant, l'en séparent habituellement. Ce n'est point sous le bord du petit oblique, mais bien entre ses fibres que passe le cordon. D'ailleurs ce ligament offre jusqu'à quatre et cinq lignes de hauteur dans la moitié interne de l'anneau. Eu dehors , on le diviserait tout entier, ce qui n'est jamais indispensable, avant de courir aucun risque. Si, lorsqu'on donnait de six à huit ou dix lignes au débridemenl, le danger qui a tant effrayé Arnault, Scarpa cl d'autres chirurgiens modernes, ne pouvait être nié, aujourd'hui qu'en général il n'est plus que de deux ou trois lignes , de pareillescraintessont, en définitive, très-peu fondées; le fait rapporté par M. Lawrence, en serait, au reste , une nouvelle preuve, car , malgré la section complète du pilier externe du grand oblique, le cordon n'avait pas été louché chez le sujet dont il parle. En outre, est-il bien vrai qu'une artère aussi peu importante que celle qui vient de l'épigastrique au scrotum, ou que la spermatique elle-même soit de nature à faire naître une hémorrhagie si grave? Ce serait, au surplus, en dehors du péritoine qu'elle se trouverait divisée , et , dans cette hypothèse , on ne voit pas que, soit à l'aide de la suture ou d'un lien, soit au moyen du tamponnement ou de la compression , il puisse être bien difficile de l'oblitérer ? Enfin , Arnault n'aurait-il pas été trompé , est-ce bien l'hémorrhagie qui fit succomber l'individu dont il relate l'observation , n'y avait-il pas, dans ce cas, quelques circonstances particulières dont il aurait oublié de faire mention ? Gimbernat , dont M. Purcel y Veniialès avait déjà fait connaître le travail en 1788, à Montpellier, ayant mieux étudié que ses prédécesseurs la disposition analomique des passages, pensa qu'on échapperait au danger du procédé de Sharp et de la lésion du cordon en débridant en dedans. Son but étant de séparer avec le bistouri, courbe ou droit, l'expansion triangulaire à laquelle on a donné son nom , du bord inférieur du ligament de Poupart, il porte l'instrument à la partie supérieure de la demi-circonférence interne de l'anneau et le dirige ensuite obliquement en dedans et en bas , comme pour arriver au pubis en suivant la direction du pilier externe du trajet inguinal. De cette manière, on évite sûrement, dit-il , l'artère épigaslrique et les vaisseaux testiculaires. Scarpa et les modernes ajoutent qu'il pourrait en être de même de l'obturatrice, quand elle vient de l'artère sus-pubienne , attendu que l'incision suit , en quelque sorte, le même contour que le vaisseau ; mais , pour ob-

tenir cet avantage, il ne faudrait pas inciser le ligament de Gimbernat en travers sur sa partie moyenne, et moins encore obliquement de bas en haut en rasant le corps du pubis , comme bon nombre de chirurgiens français semblent l'avoir entendu cl l'exécutent journellement. Quoique préférable, ce que nous avons dit plus haut des variétés offertes déjà plusieurs fois par des vaisseaux épigastriques et obturateurs, prouve que cette méthode ne met pas complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Elle y exposerait même considérablement , si l'artère épigastrique ou l'une des épigastriques quand il y en a deux, se trouvait en dedans du collet du sac, et aussi dans le cas où une branche volumineuse, venant de la veine iliaque interne ou de la veine hypogastrique, monte également en dedans de l'anneau, comme M. Manec l'a signalé dans sa thèse, et comme M. Ménière dit l'avoir rencontré. Dans ce sens, le débridement en haut est peut-être celui qui mettrait le plus sûrement à l'abri des blessures artérielles, surtout si , comme le veut M. Manec, le bistouri était porté en haut et en dehors de l'anneau, afin de diviser en partie le ligament de Poupart perpendiculairement à son axe. Quelques personnes reprochent encore au débridement en dedans d'exposer à blesser la matrice et les intestins , chez les femmes enceintes, ou la vessie quand elle est distendue par l'urine. Hey, qui cite un cas de ce dernier genre et qui n'a jamais divisé ni vu diviser l'artère épigastrique , en conclut, malgré les remarques d'A. Cooper, qu'il est généralement mieux d'inciser Panneau en haut et en dehors, comme le faisait Sharp; mais il est clair qu'un chirurgien prudent évitera toujours sans difficulté, et le réservoir de l'urine et l'organe gestalcur, en sorte que, si le procédé de Gimbernat n'entraînait pas d'autres dangers , les objections de l'habile praticien de Leeds seraient d'une bien faible valeur. L'artère circonflexe fémorale venant, par anomalie, de l'épigastrique ou réciproquement, de manière à passer au-devant de la descente, est la seule que rien ne permettrait d'éviter, à moins qu'on ne parvint à la reconnaître en découvrant le sac; heureusement que, son ouverture devant se trouver près de l'extérieur, il serait facile de la saisir et de la lier. Au total , le moyen le plus sûr d'opérer ce débridement sans danger, est, selon moi, d'inciser successivement sur plusieurs points le bord tranchant du canal crural , ainsi que l'ont pressenti Scarpa, M. Manche, M. Dupuytren (à moins que le septum crurale , c'est-à-dire le feuillet du fascia propria qui ferme le canal par en haut , ne se soit transformé en cercle fibreux , comme M. J. Cloquet en indique la possibilité), et cela dans l'étendue d'une ou de deux lignes seulement pour chaque division. La disposition anatomique de ce trajet et les opérations que j'ai déjà pratiquées , me portent à croire que la constriction y est toujours produite par le bord libre du processus falciforme, la concavité du ligament de Gimbernat ou le collet du sac, et presque jamais par l'anneau supérieur proprement dit ; en sorte qu'il doit à peu près con-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

stammeiit suffire d'en inciser l'ouverture inférieure , sur un ou plusieurs points, sans porter le bistouri jusque dans le ventre , pour produire un relâchement convenable. Si on n'adopte pas cette doctrine, le débridement devra être pratiqué d'après les principes du chirurgien de Madrid , ou de bas en haut si on cesse d'être tourmenté par la crainte de blesser le cordon testiculaire.

Une kélotomie récemment effectuée à la Charité, prouve, néanmoins, que le débridement en dedans peut être suivi d'hémorrhagie. Du sang artériel sortit en grande quantité par la plaie. Un aide fut obligé d'appliquer son doigt au fond de l'anneau et de comprimer d'arrière en avant. M. Boyereut aussitôt recours à l'introduction d'un petit sac de toile porté jusque dans la fosse iliaque ; et qui , comblé ensuite de charpie, lui servit à remplacer le doigt de l'aide. Cet apoareil ne fut enlevé qu'au bout de cinq jours, L'hémorrhagic n'a point reparu , et la malade s'est complètement rétablie. Dire quelle artère a été divisée, serait, je crois, chose difficile. Est-ce l'obturatrice venant de l'épigastrique? Il faudrait admettre qu'elle avait passé au-dessus du collet de la hernie. Est-ce l'épigastrique ou une épigastrique anormale, comme dans le cas de M. Lauth? Ne serait-ce pas plutôt la petite branche qu'envoie naturellement l'artère sus-pubienne derrière la symphyse, et qui$ plus développée que de coutume, aurait donné lieu à cet accident? On sent bien que là dessus on ne peut faire que des suppositions.

Le rapport des vaisseaux avec le collet du sac rendrait la méprise tellement dangereuse, si, comme l'ont vu Richter, A. Cooper, on prenait une hernie inguinale pour une hernie crurale , et réciproquement, que le chirurgien ne doit jamais la perdre de vue. Une mérocèle , repoussée au-devant du canal inguinal par d'anciennes cicatrices du pli de la cuisse, comme dans le cas que rapporte M. Boulu . au nom de M. Marjolin, en imposerait assez facilement sur ce point pour que le débridement en dehors, comme dans le bubonocèle, menaçât l'artère épigastrique. M. Roux, qui débride comme Gimbernat, a dû se trouver fort heureux en reconnaissant par la dissection que la hernie inguinale qu'il avait prise et opérée pour une hernie crurale, s'était effectuée en dedans de l'artère, était directe, en un mot, ou interne. Si, dans un cas pareil, Pelletan n'eût pas reconnu son erreur en arrivant aux viscères j il est bien probable que le hasard ne l'eût pas aussi heureusement servi et que l'artère épigastrique aurait couru les plus grands risques. Deux autres espèces de débridement ont été proposées par MM. Else et A. Cooper, pour la hernie crurale. J'en ai déjà dit un mot eu traitant de la hernie en général et de la hernie inguinale en particulier. Dans le premier, le chirurgien incise l'aponévrose du grand oblique au-dessus et dans le sens du ligament de Poupart, écarte le cordon en le repoussant en dedans et en haut, pénètre jusqu'au péritoine, glisse une sonde recourbée en crochets entre le collet du sac et l'anneau de derrière en devant

ou de l'intérieur vers l'extérieur, et débride ensuite sans aucune crainte et aussi largement qu'il le désire. Dans le second, il faut également inciser l'aponévrose, écarter le cordon; mais le débridement s'opère de l'extérieur vers l'intérieur, quoique sans ouvrir le sac. Ces deux procédés, mis un certain nombre de fois à l'épreuve dans les hôpitaux de Londres , ont trop d'inconvénients pour être adoptés généralement, et pour que je m'arrête à les décrire ou les combattre plus longuement.

Art. 3.

Hernie ombilicale.

Remarques anatoniujaes.

L'ombilic se présente , eu égard aux hernies, dans deux conditions très-différentes pendant l'existence de l'homme. Avant la naissance, c'est unanneau peu résistant que traversent à la foisles trois vaisseaux ombilicaux , et le prolongement de la vessie connu sous le nom d'ouraque. Aussitôt que l'enfant est séparé de sa mère, les parties contenues dans cet anneau se resserrent, se solidifient et cessent de le remplir exactement; aussi est-ce par là que les intestins tendent continuellement à s'échapper dans les premiers mois de la vie. Plus tard, l'anneau lui-même se resserre à son tour, se ferme, s'applique sur le noyau fibreux formé par le vestige des vaisseaux; de telle sorte qu'à la fin le tout se présente sous l'aspect d'une cicatrice inodulaire, très-dense, et que, chez les adultes, les hernies ombilicales ne se font plus par l'anneau proprement dit, comme dans l'enfance, mais bien en pénétrant à quelques lignes en dehors de sa circonférence , à travers les fibres apohévrotiques. Vue par l'intérieur du ventre, la région ombilicale , considérée chez l'homme entièrement développé, offre parfois un relief, plus souvent une légère dépression infundibuliforme sur laquelle viennent se rendre, en rayonnant, le ligament suspenseur du foie par en haut, et les restes des artères ombilicales avec l'ouraque par en bas. Ces quatre cordons ciconscrivent ainsi quatre triangles dont la pointe aboutit sur le contour de la cicatrice mésogastrique. Dans l'intervalle, la membrane séreuse, toujours reconnaissable, devient de plus en plus adhérente à mesure qu'on se rapproche du centre; à tel point que derrière l'anneau elle est entièrement confondue avec les tissusqu'elle tapisse. Le fascia propria ou le tissu cellulaire sous-péritonéal y est ^ par la même raison , très-peu abondant et très-serré. Le fascia transversalis ne s'étend point jusque-là. Le fascia supcrfcialis et le tissu cellulaire graisseux , ainsi que les téguments eux-mêmes, n'y offrent rien de bien remarquable ^ si ce n'est qu'ils viennent se rendre, comme le font les tissus correspondants en arrière, sur le tubercule ombilical avec lequel ils sont aussi très-intimement confondus. Avec cet arrangement, on conçoit que les différents points du contour de l'ombilic n'offrent pas la même résistance, la même so-

HERNIES

lidité. Par la raison que la veine s'oblitère la dernière, qu'elle est naturellement plus molle et plus volumineuse, que rien ne tend à l'entrainer par en haut, l'ombilic reste en général plus faible , plus mince , plus facile à dilater ou h traverser dans sa moitié supérieure, que par en bas où les trois tiges , artérielles et vésicale, s'appliquent avec force l'une contre l'autre en acquérant bientôt une solidité qui le ferme exactement de ce côté. Du reste, quand on dit que les hernies ombilicales ne se font point par l'anneau ebez les adultes, il faut s'entendre. Si on réserve le nom d'exomphale à celle-là seule qui pousse au-devant d'elle la cicatrice en l'éparpillant, en la faisant en quelque sorte disparaître, il est vrai qu'on ne la rencontre que chez les enfants, parce qu'elle n'est en effet possible qu'autant que les diverses branches du cordon omphalo-placentaire n'ont point encore pu se souder et se transformer en noyau fibreux. Mais si on accorde qu'il y ait hernie de l'ombilic toutes les fois qu'un organe s'est échappé par l'anneau que remplissait l'épanouissement des vaisseaux pendant la vie fœtale, nul doute qu'elle ne soit possible, qu'elle n'ait été observée à tout âge. Si , dans ce cas, la cicatrice est ordinairement déjelée sur l'un ou l'autre des côtés de la tumeur et presque jamais sur son centre , cela tient à ce qu'elle est constamment un peu moins adhérente sur certains points de sa circonférence que sur les autres. Scarpa raconte cependant que chez un de ses malades, le sac était divisé en plusieurs loges par les ligaments du noyau mésogastrique. Au surplus, comme il n'y a point, dans cet endroit , de cercle ou de canal naturellement ouvert , il est tout simple que les hernies se fassent presque aussi fréquemment par une éraillure des aponévroses ou de la ligne blanche que par l'ombilic lui-même ; en sorte que Monteggia , qui a dit un des premiers que les hernies de cette région se font en dehors de l'anneau , n'a eu tort qu'en ce qu'il a donné comme constant ce qui n'est que très-fréquent. Quoiqu'il en soit , les viscères ici ne traversent jamais qu'un simple anneau. Il n'y a point de canal ombilical, et il est à peu près sans exemple que les artères y aient conservé leur vacuité jusque dans l'âge adulte. Haller, Boerhaave et quelques autres, prétendent qu'il n'en est pas de même pour la veine, dont la perméabilité est néanmoins tellement rare, qu'elle ne doit guère inquiéter pendant l'opération. Dans l'anomalie observée par M. Manec , la veine épigastrique surnuméraire sortait par l'ombilic sans avoir perdu de son volume, formait une anse flexueuse de deux pouces sous les téguments , rentrait dans le ventre par la même ouverture et se portait jusque dans le sillon horizontal du foie; tandis que celle que M. Ménière a fait connaître , allait se rendre directement au-dessous du foie sans se dévier du côté de la peau. Il est évident qu'alors on courrait d'autant plus de risques d'inciser celte veine, que rien ne pourrait indiquerd'avance dans quel sens elle se trouve. Comme c'est a travers une simple ouverture circulaire, et non en parcourant un canal, que les viscères s'échappent, la

hernie ombilicale n'a point, comme les hernies inguinales ou crurales, de gaine, soit fibreuse, soit séreuse, qui puisse l'étrangler h une distance variable de sa racine. La couche péritonéalc qu'on y observe n'offre point ou que trèsincomplètement les caractères qu'on lui reconnaît dans les bernies du haut de la cuisse , et c'est à l'exomphale que s'applique rigoureusement ce que j'ai dit de l'absence du sac, en traitant de l'opération en général. C'est elle que Lassus dit en avoir trouvée dépourvue dans un cas où elle était entourée d'enveloppes si minces qu'il ouvrit l'intestin passé au travers d'une déchirure de l'épiploon. La face externe de ce feuillet est tellement unie avec les lames environnantes, qu'il est le plus souvent impossible de l'en isoler. Il n'est autre, en réalité, que la portion du péritoine qui tapissait primitivement le point de l'anneau que les organes ont poussé devant eux en formant hernie. S'étant aggrandi par simple distension, comme une cellule de tissu lamelleux qui s'accroit pour former un kyste, et non par la progression ou l'entrainement du péritoine abdominal proprement dit, il ne peut point, comme dans l'aine , être distingué des autres tissus. Une particularité non moins importante dans la pratique, c'est qu'il ne renferme presque jamais de sérosité , et que , de cette manière, il se trouve à peu près constamment en contact immédiat avec les viscères. Je dirai néanmoins qu'on a posé cette loi d'une manière trop absolue. Chez une femme que j'ai opérée il y a quelques jours d'une exompbale étranglée, il y avait à l'intérieur des enveloppes herniaires plus de six onces de sérosités rougeâtres, et il s'en écoula trois onces environ chez une autre qui fut opérée à Tours en 1818, par M. Pipelet, en ma présence;

Les organes qui peuvent se déplacer pour former la hernie ombilicale sont, d'après leur ordre de fréquence, l'épiploon , le colon transverse, l'intestin grêle , l'estomac , le cœcum , l'S iliaque du colon , le foie , le duodénum et même le pancréas. Ces diverses parties s'y trouvent quelquefois en si grand nombre et sous la forme d'une masse si considérable que leur poche contenlive devient extrêmement mince, au point même de finir par se rompre, ainsi que cela eut lieu chez la malade dont parle M. Boyer et que l'opération ne put empêcher de mourir. Plus d'une fois on les a vues, chez le fœtus surtout, entièrement privées d'enveloppes ou seulement couvertes d'une toile excessivement tenue. Méry, Balzac, ont cité des exemples de ce genre. J'en ai moimême observé un en 1819, à Tours, dans la pratique de M. Mignot. Il arrive souvent, mais non pas toujours, comme quelques faits m'avaient d:abord porté à le croire, que le tube digestif se place, dès les premiers temps de l'existence embryonnaire , dans la racine du cordon ombilical. Or, si la rentrée des intestins ne se fait pas ou ne se fait qu'en partie avant la fin de la grossesse , l'enfant nait avec une exomphale. Les viscères en pareil cas ne devraient être enveloppés que par les tuniques amincies de la tige omphalo-placentaire , et l'on conçoit

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

que la distension puisse rompre cette faible digue, de manière à mettre la hernie complètement à nu. La même chose pourrait également avoir lieu dans les premières heures ou les premiers jours de la naissance. Il y a donc , sous ce rapport , une différence essentielle à établir entre la hernie ombilicale du fœtus, celle des premiers temps de la vie extérieure et celle de l'âge adulte. Dans la première, ce sont les tuniques naturelles du cordon qui forment le sac et les enveloppes; dans la seconde, la cicatrice ayant eu le temps de se faire, les organes ont dû se coiffer en sortant, du péritoine, des téguments et du tissu cellulaire intermédiaire; la troisième, obligée de passer entre les vaisseaux ou à côté du nœud commun qui les unit, est, île plus, forcée, dans la majeure partie des cas, d'érailler l'intérieur de l'anneau ou les environs de sa circonférence pour se frayer une voie et venir se placer sous la peau en distendant par degrés le péritoine correspondant. Souvent aussi, la hernie s'effectue véritablement à quelque distance de l'ombilic ou dans son pourtour. Tant qu'elle n'en est éloignée que d'une ou de deux lignes , sa texture et la disposition relative de ses éléments n'ont rien de spécial; mais, pour peu qu'elle s'en écarte davantage, le sac et sa doublure celluleuse se présentent avec d'autres caractères. Le péritoine, plus mobile, moins adhérent, se laisse dès lors entraîner, déplacer sans difficulté, et la hernie ombilicale de cette espèce se trouve ainsi garnie d'un sac non douteux. Le fascia propria , ayant retrouvé une parlie de sa laxilé et de son épaisseur, fait que ce sac peut être distingué des tissus extérieurs et que la graisse ou la sérosité s'accumule quelquefois dans ses mailles. Aussi a-t-on vu fréquemment des tumeurs ou hernies graisseuses se manifester autour de l'ombilic. M. Fardeau en cite une qui se prolongeait jusque dans l'intervalle des deux lames du ligament suspenseur du foie. M. Bigot, M. Olivier d'Angers, Béclard, et avant eux, Heister, Petsch , Morgagni, Klinkosch, Pelletan, Scarpa, M. Lawrence, M. Cruveilher, M. Bérard, en ont rencontré d'autres qui avaient leur racine dans la couche souspéritonéale, et j'en ai récemment disséqué une qui se prolongeait aussi dans le repli falciforme de la veine ombilicale. C'était probablement audessus de cette cicatrice et non par son intérieur, que la hernie dont parle M. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac , s'était échappée.

Opération.

L'opération de la hernie ombilicale passe pour être très-dangereuse , et semble effectivement l'être plus que celle de la hernie inguinale ou crurale, ce qui tient peut-être à ce qu'on agit plus près de l'estomac ou du diaphragme, à ce que les organes contenus dans la tumeur ont des rapports plus immédiats avec le viscère principal de la digestion, ou bien à ce qu'on ne se décide à l'emploi de l'instrument tranchant que

dans une période trop avancée de la maladie. Mais avant d'en rechercher les causes, il faudrait constater l'exactitude du fait lui-même, et s'assurer d'une manière positive que l'opération est réellement plus dangereuse à l'ombilic que partout ailleurs. La tumeur est-elle d'un volume médiocre? une incision simple et parallèle à la ligne blanche suffit pour la découvrir. Dans le cas contraire , rien n'empêche , quoi qu'en puisse dire Scarpa , de recourir à l'incision en T , ou même à l'incision cruciale. On donne à cette incision une longueur telle que , dans les cas ordinaires , elle dépasse un peu , la hernie par ses deux extrémités. Ici les téguments sont en général trop tendus, trop difficiles à plisser pour qu'on prenne la précaution de les soulever avant de les diviser. On les incise donc de dehors en dedans, comme s'il s'agissait de découvrir une artère. Les couches sous-jacentes doivent aussi être tranchées de la même façon, c'est-à-dire, en traînant doucement sur elles le bistouri avec toute la légèreté convenable. Le sac n'étant point isolable, ne pourrait que difficilement être découvert si on s'obstinait à couper lamelle par lamelle et en dédolant , sur un point déterminé, les couches qui le séparent de la peau. Cependant comme il est souvent trèsrapproché de l'enveloppe cutanée, et qu'il ne renferme habituellement que très-peu de sérosité, on ne peut mettre trop de précautions en procédant à sa recherche. A partir du moment où le fond de l'incision semble ne plus être formé que par une lamelle très-mince, on fait agir l'instrument avec plus de lenteur encore ; et dès que le feuillet qu'on vient de diviser se trouve séparé des parties qu'il recouvre par le moindre intervalle , il faut glisser au-dessous la sonde cannelée, car on est probablement arrivé dans le sac. Il n'y aura plus de doute à ce sujet pour peu qu'il s'en échappe de liquide, ou si, comme on l'observe le plus fréquemment, quelques pelotons graisseux tendent à s'échapper par l'ouverture. Une fois dans l'intérieur de la poche herniaire, le bistouri, conduit par l'indicateur si on emploie le bistouri boutonné, par la sonde cannelée dans le cas contraire, agrandit aussitôt le premier orifice et ouvre largement toutes les enveloppes de la tumeur. C'est dans la hernie ombilicale surtout que l'épiploon se rencontre, et de manière à y former quelquefois une masse considérable. Il ne faudrait pas cependant s'en laisser imposer par les apparences. On trouve presque toujours au-dessous une anse plus ou moins longue de l'intestin qu'il enveloppe en lui formant en quelque sorte un second sac. C'est par la même raison qu'on a vu là, plus souvent qu'ailleurs , la procidence intestinale déchirer sa coiffe épiploïque, la traverser, s'étrangler dans l'anneau même qu'elle a fait naître, et se placer ainsi en contact immédiat avec la surface du sac proprement dit, se présenter, en un mot, à l'action du bistouri au moment où il pénètre dans l'intérieur de la hernie.

Après l'ouverture du sac , la première chose à faire est donc de reconnaître l'arrangement

HERNIES

des organes déplacés. On cherche, en conséquence, avec le doigt quelque point de l'épiploon qui ne soit pas adhérent, pour le soulever, le déplisser et l'étendre sur un des bords de la plaie. L'intestin se montre alors au-dessous s'il y en a dans la tumeur. Dans le cas où ce simple dérangement des parties suffirait pour en permettre la réduction, il Faudrait y procéder immédiatement. Hey, et , depuis lui, presque tous les opérateurs , ont beaucoup insisté pour que la réduction put commencer par l'intestin et non par l'épiploon , comme le recommande l'otl. L'anse digeslive étant sortie la dernière, située plus profondément, et en général plus facile à repousser, c'est elle qu'il convient effectivement de réduire d'abord. Toutefois, si une disposition opposée se rencontrait, si la toile omentale avait plus de tendance à rentrer que l'intestin, je ne vois pas pourquoi on s'obstinerait à suivre la règle posée par lley. Lorsque l'intestin est gangrené, et cela doit rarement se rencontrer, puisque, comme on le sait, la mortification est infiniment plus lente à se manifester dans les hernies du gros intestin , les entéroépiplocèles et les hernies purement épiploïques surtout, que dans l'cnlérocèle , il faudrait se souvenir que les fistules stereorales ou les anus contre nature de l'ombilic , ne guérissent presque jamais. Ceci tient , comme Scarpa l'établit assez bien , à ce qu'il ne se forme point d'entonnoir membraneux, aux dépens du sac, derrière le cercle ombilical. Comment s'en formerait-il , en effet , puisque la surface séreuse de la poche herniaire y adhère intimement, s'y est formée, développée de toute pièce , et n'a point été empruntée au péritoine intérieur, comme dans les hernies inguinale et crurale? La gangrène ou une perforation quelconque de l'intestin semble donc exiger alors qu'on ait recours sur-le-champ à l'invagination ou à la suture, et qu'on ne s'en tienne point à l'établissement d'un anus anormal. Je dirai pourtant que dans l'opération pratiquée par M. Pipelet, et que j'ai mentionnée plus haut, une escharre gangreneuse de l'intestin fut enlevée, qu'il s'établit une fistule, laquelle abandonnée à elle-même, finit cependant par se fermer et se cicatriser complètement. C'est d'ailleurs dans un cas de hernie ombilicale que M. Chemery-Havé pratiqua avec succès l'invagination et la singulière opération rapportée par Scarpa , qui l'a tirée de l'ancien Journal de médecine.

Le débridement, quand il devient nécessaire, est tellement facile et peu dangereux, qu'on ne s'en dispense presque jamais. On peut le porter sur tel ou tel point presque indifféremment. A la rigueur, il serait possible d'atteindre le foie, de blesser la veine ou les artères ombilicales, et même l'ouraque : mais il faudrait en quelque sorte le faire exprès pour arriver jusque-là; à moins d'anomalies trop rares pour qu'en pareil cas elles puissent devenir dangereuses. Il ne faut pas oublier néanmoins les veines anormales signalées par MM. Manec et Mesnière. Quoiqu'il ne soit pas sensiblement plus avantageux d'inciser l'anneau ombilical par en bas que dans

toute antre direction, je ne vois nul inconvénient à suivre le conseil des auteurs qui recommandent , pour plus de sûreté, de le diriger en haut et à gauche. En incisant largement, le risque de trop affaiblir les parois du ventre et d'exposer le malade à une récidive presque certaine , serait facilement évité , il me semble, si au lieu de pratiquer une seule incision en lui donnant un demi-pouce de profondeur, on en faisait trois ou quatre d'une ou deux lignes seulement, sur différents points comme il m'est arrivé chez la malade que j'ai opérée avec M. Gresely; si, en un mot, on adoptait le débridement multiple dans la hernie ombilicale comme dans celles dont il a été question jusqu'ici. Quoiqu'il n'y ail point, dans l'exomphale proprement dite, d'étranglement par le collet du sac, et que l'anneau qui produit la constriclion soit presque constamment arrondi, la prudence n'en prescrit pas moins de voir, avant de procéder à la réduction, dans quel état se trouve la portion de l'intestin qui était étranglée. Si on voulait opérer, sans découvrir toute la tumeur, d'après la méthode de Franco , Ilousset ou Pigray, il faudrait bien se souvenir que l'anneau n'est presque jamais distinct du collet du sac, et qu'à moins de combiner, comme le veut M. Raphel, le procédé de Bell avec celte méthode, on n'arriverait point à détruire l'étranglement, sans pénétrer en même temps jusque dans l'intérieur du sac. Cette manière de faire convient donc encore moins à l'ombilic que partout ailleurs, bien que Scarpa la recommande avec une sorte de complaisance, et que M. A. Cooper y ait eu recours deux fois avec succès en pareil cas. La réunion immédiate pourrait être tentée avec plus d'avantage et de facilité, après la kélotomie omphalienne, que dans les hernies de l'aine. Toute la poche , en quelque sorte formée d'une seule couche, a moins de tendance à se rouler sur elle-même et beaucoup plus à se réappliquer sur les points qu'elle occupait primitivement. Je n'ose pas la conseiller cependant, parce que, selon moi, l'opération rend la guérison radicale d'autant plus probable, que la plaie s'est cicatrisée d'une manière plus complètement médiate. Du reste, c'est le point du corps où les organes ont le plus besoin d'être soutenus par une compression modérée après être rentrés dans le ventre , et cela , sans doute , parce que l'ouverture qui leur avait livré passage, est ordinairement fort large, parce que surtout elle forme un anneau, un cercle complet qui traverse perpendiculairement l'enceinte abdominale.

Art. 4.

Hernies ventrales.

Les hernies de la ligne blanche , soit au-dessus , soit au-dessous de l'ombilic, diffèrent trop peu de celles que nous venons d'examiner, pour que je m'arrête à en donner une description spéciale. Si elles venaient à s'étrangler, ce qui est presque inoui, leur opération n'aurait non plus rien de particulier. Il faut en dire autant de cette

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

hernie du flanc ou lombaire , signalée par J.-L. Peut, observée une fois à Mont-Rouge par MM. Cloquet et Cayol sur un homme âgé «Je soixante-quinze ans, une autre fois par Lassus, sur un sujet qui en avait une de chaque côté, puis par Pelletan, chez une femme qui avait simultanément le ventre couvert de bosselures herniaires. Les hernies ventrales proprement dites, c'est-à-dire celles qui se forment en dehors de la ligne blanche , de l'ombilic et des autres ouvertures naturelles de l'abdomen, soit par une simple éraillure des aponévroses et des muscles, soit à la suite d'une plaie cicatrisée de ces parties, comme Schmucker,Desault, Lassus, M. Richerand, Anderson et une foule d'autres, l'ont observé, ne s'étranglent presque jamais non plus; ou, si l'étranglement s'en empare, il est à peu près constamment possible de les réduire au moyen du taxis, de la position et autres ressources indiquées dans les articles précédents. On voit néanmoins , dans les journaux anglais de ces dernières années, que M.Key, ou M. Bransby-Cooper, n'a pu réduire une hernie ventrale étranglée qu'après l'avoir soumise à l'opération ainsi qu'au débridement, et que la malade s'en est heureusement rétablie. En supposant que toutes ces espèces de tumeurs pussent réclamer la kélotomie, on se comporterait comme dans le cas de hernie ombilicale, et elles n'exigeraient d'autres soins que ceux que pourrait indiquer le trajet des artères épigastrique, lombaire ou iliaque antérieure.

La hernie obturatrice, dont Arnault père et fils, Duverney, Garengeot, Verdier, Pipelet, Eschenbach, ont cité des exemples, hernie observée depuis par MM. A. Cooper, H. Cloquet, Hesselbach, Maréchal, et qui parait être susceptible de s'étrangler quelquefois , serait un peu

plus embarrassante. L'ouverture qui lui donne passage, alors transformée en une sorte de canal, dont l'orifice pelvien est formé par le pubis en dehors et en haut, et par la membrane obturatrice dans le reste de son étendue, se trouve limitée par l'épaisseur des muscles obturateurs. En pareil cas, les viscères sont entourés par le pectine antérieurement, le grand adducteur en arrière , le petit et le moyen adducteur en dedans et en haut. Obligée de traverser ces divers muscles, ou de les écarter pour se montrer à l'extrémité interne et inférieure du repli de l'aine, la hernie obturatrice ne paraît susceptible de s'étrangler qu'à son entrée dans le canal obturateur, comme cela existait effectivement dans les cas qui en ont été rapportés. Il semble que l'artère sous-pubienne devant toujours se trouver à son côté externe, soit en haut, soit en bas, soit directement en dehors , le débridement aurait besoin d'être porté sur sa demi-circonférence interne. Je sais que celte opération a été tentée d'abord par Garengeot sur un de ses malades , rue du Sépulcre, et, plus récemment, par un chirurgien allemand, dans un cas à peu près pareil. Mais quand on songe aux parties qu'il faudrait traverser pour arriver au siège de l'étranglement, à la profondeur de la membrane obturatrice, à la difficulté de constater le lieu qu'occupent les vaisseaux, et que la vessie ou le vagin pourraient être atteints, il est bien permis de ne pas la conseiller. Les hernies iscliiatique , périnéale, vulvaire, vaginale, rentrent également en entier dans le domaine de la pathologie chirurgicale proprement dite, et n'ont de rapport avec la médecine opératoire qu'en ce que le taxis, la position et des moyens contentifs méthodiquement appliqués en forment le re-r mède principal.