ORGANES SEXUELS
Le système génital de l'un et de l'autre sexe réclame si souvent le secours delà médecine opératoire, qu'à lui seul il pourrait fournir la matière de plusieurs volumes. Qu'il me soit permis de dire un mot par anticipation sur une de ses maladies les moins connues.
Végétations. En 1825, une sage-femme , madame Delon, conduisit chez moi une dame, âgée d'environ trente ans , ayant , depuis quelques mois, une tumeur pyriforme, rouge, peu con* sistante,du volume d'une noisette, qui proéminait légèrement au-dehors par son extrémité renflée ou arrondie, et qui était fixée à quatre lignes de profondeur dans l'urètre par sa racine. Je la saisis avec une érigne, l'attirai un peu et
en fis sur-le-champ l'excision , sans causer la moindre douleur. Dès le lendemain la malade s'est trouvée guérie. J'ai rencontré un fait exactement semblable , en 1829. On voit , dans The Lancet, que M. Wardrop en a observé trois autres. Ces végétations ont d'ailleurs été mentionnées chez la femme par Vogel , Rosenmuller, Çhaussier , et tout porte à croire que l'excision en est le véritable remède.
L'homme paraît y être également exposé. J'en possède deux exemples. Dans l'un, les excroissances, au nombre de trois, égalaient à peine le volume d'un grain d'orge. Chez le second malade, jeune Anglais, que me fit voir M. Beaumont, étudiant en médecine, il y en avait aussi
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plusieurs, et elles étaient encore plus petites. Leur insertion avait également lieu derrière le inéat urinaire. Aucune d'elles n'a reparu après avoir été broyée ou excisée. N'est-ce pas à ce genre de productions qu'appartiennent les polypes de l'urètre dont M. Nicod entrelient le public depuis quelques années, et sur lesquels il vient encore de donner un mémoire?
SECTION PREMIÈRE
OBGANES SEXUELS DE l'hOMME.
Akt. 1er.
Scrotum.
Si».
Remarques anatomique*.
Avec un peu de soin, il est à peu près toujours possible, ainsi que je l'ai dit en parlant de la hernie inguinale , de distinguer six ou sept tuniques concentriques dans les bourses; 1° la peau ; 2° la couche sous-cutanée, qui enveloppe en ruème temps les deux testicules ; 5° les lamelles profondes de la couche celluleuse, qui, coiffant toute l'étendue du cordon et du testicule, viennent constituer le dartos et la cloison de manière à séparer les deux glandes séminales l'une de l'autre. Au-dessous de ces premières couches, qu'on pourrait appeler générales, se présentent les gaines spéciales: 1° celle qui se continue avec le pourtour de l'anneau ; 2° le crémasler, qui vient immédiatement après, enveloppe encore en entier le testicule, et descend jusqu'au fond de la bourse correspondante ; 5° le fascia transversales , qui constitue la }>Taine proprement dite du cordon, gaine qui renferme le fascia propria , le tissu cellulaire, les vaisseaux et les nerfs spermaliques avec le canal déférent, et qui s'arrête au bord adhérent de la glande séminale. On voit déjà qu'il ne se distribue dans ces diverses lames qu'un petit nombre de vaisseaux , qui sont , en dehors , quelques branches des artères scrotales ou honteuses externes, placéestransversalement ou obliquement, entre le crémaster et le fascia transversales, la branche inguinale fournie par l'épigastrique, et l'artère spermalique renfermée dans la gaine du cordon. Au centre de toutes ces tuniques, il en existe une autre, qui les sépare du testicule et que l'on connait sous le nom d'élylroïde , ou de vaginale. Petit sac sans ouverture , adhérente par sa face externe, lisse et humectée de sérosités en dedans, elle peut être divisée par l'esprit en deux portions, ainsi qu'on le fait pour la plèvre: l'une pariétale, qui tapisse la face interne des enveloppes externes; l'autre viscérale, qui revêt le testicule jusqu'à son bord adhérent, où les deux côtés de celte lame forment, en s'adossant, une cloison avant de s'épanouir pour se continuer avec la couche pariétale. Supérieurement, la tunique élytroide se prolonge jusque dans le canal inguinal , qu'elle traverse pour se continuer avec le péritoine, dont elle est une dépen-
dance. En effet, avant la naissance , il n'y a point ■ de tunique séreuse dans le scrotum , qui n'est réellement constitué, à cette époque, que par les téguments, la couche sous-cutanée ou le fascia superficialis. Celle disposition est même indispensable à retenir pour quiconque veut se formel" une idée nette de ce qu'on observe quelques années plus tard. Caché au-dessous du rein ou derrière le ligament de Fallope pendant la vie fœtale, le testicule entraine avec lui, en la renversant sur elle-même lorsqu'il se présente audeliors, la couche péritonéale qui le recouvrait dans le ventre, et qui ne lui adhère intimement que vers son bord postérieur. En continuant de descendre, il pousse avec celte tunique, et le fascia transversales, et le muscle petit oblique, et la trame fibro-celluleuse du grand oblique. Le tout entraîne ensuite les trois couches primitives du scrotum; mais, comme la plus profonde de ces dernières avait préalablement contracté des adhérences avec la face inférieure de la verge , il en résulte aussitôt une cloison , à laquelle donne bientôt une épaisseur beaucoup plus grande le côté correspondant des deux bourses séparées qui arrivent de l'abdomen. La portion du prolongement péritonéal contenue dans le canal inguinal, et qui entoure le côté du cordon dans sa partie supérieure , resserrée dans un petit espace, n'ayant plus de fonctions à remplir, ne larde pas à se fermer, à s'oblitérer, finit même par se confondre avec les tissus environnants, de manière que, dans l'âge adulte, on n'eu trouve d'autres vestiges que la dépression infundibuliforme qui se voit à l'entrée viscérale du trajet testiculaire, et que la poche séreuse extérieure est alors complètement occluse ou terminée en cul-de-sac supérieurement comme inférieurement. Quelques auteurs, et c'est là une opinion assez généralement admise aujourd'hui , ont pensé, d'après Hunter, que la couche externe, connue maintenant sous le nom de fascia superficialis , pénètre dans le ventre à travers l'anneau inguinal , pour aller se fixer au bord adhérent du testicule; que ce prolongement, appelé gubernacitlum testés p&r le chirurgien anglais, forme, en s'epanouissaut , le dartos et la cloison ; qu'il est chargé, en un mot, d'attirer la glande séminale au fond du scrotum. M. Blandin a même cru trouver l'explication de cet épanouissement supposé du gouvernail testiculaire et de la descente de l'organe séminifère, dans l'élargissement naturel des parois abdominales après la naissance. Mais M. Manec a fort bien vu , sur un homme adulte dont le testicule était encore renfermé dans le ventre , et j'ai constaté comme lui , que le fascia su perjicialis ; passe au-devant de l'anneau du grand oblique sans y pénétrer. J'ajouterai que cet anneau est alors séparé des tissus externes par les mêmes couches externesqui s'étendront plus tard autour du cordon, pour en former la tunique fibreuse , et que l'idée de Hunter ne me parait rien moins que fondée.
Hvdrocèle.
Il arrive fréquemment que de la scrosilé
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
s'accumule ou s'épanche entre les diverses lames du scrotum. On conçoit que si c'est entre la peau et le tissu cellulaire , dans le tissu cellulaire lui-même, ou bien entre le tissu cellulaire etleprolongement de l'aponévrose du grand oblique, il y aura hydrocèle diffuse, et que rarement oettehydrocèle restera limitée à l'unedes bourses. Si le liquide s'épanche , au contraire, entre la tunique fibreuse et le crémaster, ou bien entre le crémaster et lé fascia transversalis ou même le fasciapropria , l'h'ydrocèle , quoique par infiltration , pourra cependant s'arrêter à l'une des moitiés du scrotum. C'est sans doute parce que ces jeunes gens qui, dans le but d'échapper au service militaire, essaient, en insoufflant de l'air sous les enveloppes testiculaires, de simuler une hernie inguinale , pénètrent jusqu'à cette profondeur, qu'ils ont quelquefois réussi à tromper les hommes de l'art. Si l'infiltration se fait dans le tissu cellulaire de la tige séminale , c'est-à-dire entre les lamelles qui en réunissent les vaisseaux et le canal excréteur, il peut encore y avoir hydrocèle diffuse, mais hydrocèle qui s'arrête dans l'épaisseur du cordon, sans arriver jusqu'aux bourses. Lorsque, au lieu d'être disséminée dans un grand nombre de mailles, la sérosité se dépose dans une ou plusieurs poches particulières, il en résulte ce que l'on appelle hydrocèle par épanche ment. Toutes les fois que l'épanchement s'opère dans l'un ou l'autre des points qui viennent d'être indiqués, c'est-à-dire entre les tuniques du scrotum, ou dans l'épaisseur du cordon, il prend le nom (P hydrocèle enkystée. Comme c'est autour des vaisseaux et du conduit spermatique que se rencontre particulièrement le tissu aréolaire , il est tout simple que cette dernière espèce s'observe là bien plus fréquemment que partout ailleurs. Les co'lections de sérosité qu'on a vu se développer dans l'épaisseur de l'épklydime, du testicule lui-même, ou entre la tunique fibreuse dite albuginée et la couche séreuse qui la tapisse, pourraient bien , à la rigueur, conserver le nom d'hydrocèle enkystée, que quelques personnes leur ont donné; mais , comme elies constituent de véritables maladies de l'organe prolifique, il y aurait plus d'un inconvénient à ne pas les séparer de l'hydrocèle proprement dite. La tunique vaginale étant la seule qui reste habituellement libre, et qui exhale continuellement une vapeur aqueuse, est aussi celle qui devient le plus souvent le siège de J'épanchemejH en question; à tel point que le mot hydrocèle, employé sans autre épilhète , s'applique uniquement à cette espèce. Lorsqu'une hydrocèle de la tunique vaginale dure depuis long-temps , les parties qui composent le scrotum subissent parfois d'assez nombreux changements. Ainsi, M. Molt y a trouvé une enveloppe presque entièrement formée de petits calculs ou de bosselures pierreuses. Wagner , Béclard , M. Cloquet , M. Yvan, ont signalé une transformation osseuse de la même tunique. D'autres fois, c'est une dégénérescence comme cartilagineuse ou lardacée qu'on observe, qui peut en outre s'épaissir, se durcir et finir par simuler une véritable coque dure et
coriace. On a vu sa face interne villeuse ou bosselée , tuberculeuse , couverte de fongosités. Loin d'être toujours limpide ou de couleur citrine, le liquide qu'elle renferme est , dans certains cas, rougeâtre ou d'un brun foncé, plus ou moins épais, semblable à du chocolat (1); dans d'autres cas, il est d'un jaune assez marqué et acquiert aussi beaucoup plus de consistance que de coutume. Béclard et M. Cloquet y ont remarqué de petits cristaux de matières micacée , graisseuse ou plâtreuse. MM. Murât, Baillie , y ont noté des plaques cartilagineuses libres, et même, dit-on , de véritables calculs; quelquefois aussi , une substance visqueuse , filante, dont la présence coïncide, en général, avec une désorganisation profonde de la membrane. Le feuillet séreux du scrotum peut trouver ou offrir plus de résistance dans un sens que dans l'autre; en pareil cas il lui arrive quelquefois de se dilater inégalement, de telle façon que la tumeur repousse le testicule en avant ou même jusque sur sa face externe , et d'épanouir le cordon, soit en le décomposant, comme le veut Scarpa , soit en lui donnant seulement la forme d'un ruban, comme le prétend M. Dupuytren, au lieu de le laisser en dedans. Souvent aussi cette dilatation inégale fait que l'hydrocèle offre à l'extérieur des reliefs , se trouve comme divisée en deux ou un plus grand nombre de portions, affecte, par exemple, la forme d'un bissac. Alors cependant il faut remarquer que c'est à des éraillures du fascia propria ou de la couche cellulo-fihrense qui entoure immédiatement la tunique vaginale , qu'on doit l'apparition de semblables bosselures.
Opération. L'hydrocèle par infiltration ne réclame point le secours des instruments, à moins qu'on ne prenne le parti , après avoir vainement tenté les topiques appropriés , de la traiter par les mouchetures, de légères scarifications, ou bien par ces deux incisions profondes placées sur sa face inférieure ,une de chaque côté de la ligne médiane, dont Saballier parle encore et qui ont eu tant de réputation autrefois. Dans l'hydrocèle par épanchement , soit que le fluide occupe la tunique vaginale , soit qu'il siège dans un ou plusieurs kystes, il est généralement admis aujourd'hui que les médications générales , non plus que les applications de simples topiques, n'en débarrassent presque jamais les malades. On aurait tort néanmoins de prendre cette assertion dans un sens trop absolu. Il est certain, en effet, que l'hydrocèle de la tunique vaginale elle-même a plusieurs fois disparu sous l'influence de certains cataplasmes, de certaines lotions et de quelques autres topiques. On trouve dans la thèse de M. Lesueur, par exemple, la preuve que les sangsues et les dérivatifs en ont plusieurs fois triomphé à l'IIôtel-Dieu de Paris. D'un autre côté, on voit dans l'ouvrage de Saballier, que M. Dupuytren en a guéri quelques-unes au moyen de vésicaloires appliqués sur la tu-
(1) Du sang épanché, dénaturé par son mélange avec la sérosité de la (unique vaginale, est la cause de cet aspect du fluide pathologique.
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meur, et M. Manoury, ainsi que d'autres praticiens, ont rapporté plusieurs faits à l'appui de cette pratique. A en croire M. Bertrand, le moxa n'a pas été moins efficace entre les mains de quelques-uns. M. Graefe de Berlin a, tout récemment encore , vanté, comme Keate l'avait fait en 1788, une dissolution de muriate d'ammoniac dans l'alcool ou le vinaigre scillitique. J'ai vu moi-même dissiper deux fois l'hydrocèle par le moyen de cataplasmes astringents , tels que les indiqué RI. Brodie,etde frictions avec la pommade mcreurielle ; mais ces succès exceptionnels, assez rares, ne se rencontrent guère que dans l'hj drocMe peu ancienne, peu volumineuse et qui reconnaît pour cause soit une lésion traumatique, soit une irritation dont il est possible dé déterminer le principe. Chez les deux sujets que j'ai vu guérir, la maladie ne datait que de deux mois et avait été produite par un gonflement blennorrhagique du testicule. Dernièrement, le vésicatoire, le muriate d'ammoniac dissout dans de l'eau , puis dans de gros vin rouge, et les astringents les plus forts ont été vainement employés dans mon service sur deux autres malades, dont l'hydrocèle ne datait cependant que de six semaines et résultait d'un froissement du testicule; les sangsues et les émollients avaient été préalablement mis en usage avec tout aussi peu de succès; l'opération, au contraire, en a très-facilement fait justice. Sa guérison spontanée se reneontre aussi quelquefois. Bcrtrandi et Sabatlier l'ont vue survenir à la suite de violents efforts, soit pour tousser, soit pour uriner. Un coup de pied de cheval produisit le même effet chez un malade dont parle Loder. La tunique vaginale se rompt; le scrotum et le pénis s'infiltrent; la résorption du liquide épanché s'opère bientôt, et l'hydrocèle disparaît pour toujours, ou seulement pour quelques mois, ainsi que la chose eut lieu dans le cas cité par M. Boyer. Deux nouveaux faits de ce genre ont été consignés dans la Lancette, au nom de M. Serre de Montpellier. On en voit un troisième dans la thèse de M. Bertrand. Enfin, j'ai su par RI. Double, interne de la salle, que chez un malade placé dans le service de RI. Boux, à la Charité, il ne se trouva plus de vestige d'hydrocèle le jour où on devait l'opérer. Néanmoins, l'opération actuellement préférée est si simple et d'un effet si constant, qu'en supposant même qu'à l'aide des topiques on parvint à guérir un certain nombre d'hydrocèles, elle mériterait encore d'être presque uniquement employée. Toutefois, elle a singulièrement varié depuis Celse jusqu'à nos jours. L'incision de la tumeur, l'excision d'une portion du sac, les scarifications de son intérieur, sa cautérisalion avec les caustiques ou le fer rouge, l'emploi de tentes, de mèches, de canules, de sétons, d'injections diverses, ont été tour à tour vantés au point de constituer diverses méthodes, dont ia chirurgie moderne a fini par rejeter le plus grand nombre.
La cautérisation, qu'Aëlios décrit d'après Léonides , et que les uns pratiquaient en plaçant un escharotique à la partie inférieure, d'aetres
à la partie supérieure de la tumeur, en le renouvelant jusqu'à ce qu'il en eût atteint le liquide , que certains opérateurs aimaient mieux effectuer avec un métal incandescent , avec ce cautère en forme d'L , dont parle Paul d'Égine , était en usage comme on voit, bien long-temps avant (Juy de Chauliae, auquel Sabattier semble la rapporter. Reproduite mille fois depuis, elle a été surtout vantée par Lise, en Angleterre, par Dusaussoy, en France, et par Ehrlich, en Allemagne. Le second de ces auteurs prétend que le caustique ne se borne point à mortifier les enveloppes scrolalcs, mais qu'il détermine en même temps une inflammation gangreneuse de toute la tunique vaginale, qu'on voit tomber en lambeaux après la chute de l'escliare. Humpage avait imaginé de la pratiquer en plaçant de l'esprit de sel autour d'un emplâtre circulaire destiné à protéger les tissus dans l'enceinte du cercle cautérisé. Au demeurant , sous quelque forme qu'on la propose, c'est une méthode qui doit être définitivement proscrite.
Les tentes et les canules, bien moins dangereuses ou moins barbares, me sembleraient être dans le même cas, si quelques hommes d'un grand renom n'avaient cru devoir leur donner encore quelque appui de nos jours. Loin d'être dû à Franco, à F. d'Aquapendenle ou à Moïmichen , comme Sabattier et RL Boyer tendraient à le faire croire, leur usage remonte au moins jusqu'à G. de Salicet, lequel s'exprime en ces termes, en parlant de l'hydrocèle : « Soit la bourse percée avec une lancette, soit tirée l'eau, et soit mise dedans le pertuis, une tente afin que libéralement, quand tu voudras, tu puisses tirer hors ce qui est dedans l'éminence. » Seulement, au lieu d'un procédé aussi simple, F. de Hilden a proposé de lier la tunique vaginale, de l'inciser et d'y laisser une mèche effilée, conduite que Bell a imitée sous ce dernier point de vue. RIonro veut qu'on irrite la tunique séreuse avec le bout de la canule du trois-quarls, et M. Larrey, qu'on place à demeure, pendant quelques jours , une canule en gomme élastique dans son intérieur. S'il est incontestable qu'on doive à l'emploi de ces nioyens un certain nombre de succès, il est également vrai qu'au lieu de produire l'adhésion simple des surfaces , ils en causent assez souvent la suppuration, et qu'ils ne réussissent pas assez constamment pour qu'on puisse les mettre en balance avec les méthodes généralement suivies maintenant. Il faut en dire autant du selon, dont Sabattier ne trouve aucun vestige dans les anciens, que Sprengel rapporte à Lanfranc et que RI. Cooper attribue à Franco, quoique Galien l'ait probablement indiqué quand il dit qu'on doit retirer l'eau des bourses avec une seringue ou par le moyen d'un séton. C'est d'ailleurs à l'occasion du médecin de Pergame , que Guy de Chauliae conseille de prendre la bourse avec des tenailles plates fenêtrées au bout, pour la percer en passant à travers leur ouverture une aiguille longue, ardente, à la tête de laquelle est le séton qu'on laisse dans la plaie jusqu'à tant que l'eau soit vidée. Il semble, en outre, comme le remarque
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Leclerc, que C. Aurelianus en ait voulu parler. Peyrilhe croit aussi en avoir trouvé l'idée dans Paul d'Egine. Bien que presque tous les auteurs l'eussent recommandé jusque vers la fin du dixseptième siècle, ce moyen n'en était pas moins presque entièrement abandonné , lorsque Pott entreprit de le faire de nouveau prévaloir, il y a une soixantaine d'années. Le procédé de cet écrivain, modifié depuis par Roé d'Edimbourg, mérite d'autant moins d'être reproduit , qu'il n'y a aucune raison de croire que le selon soit dorénavant employé par personne. D'ailleurs, si on voulait enfin y revenir, le mot seul en dit assez, et il suffit de rappeler qu'un ruban de toile fine, une longue mèche de coton ou de toute .autre substance, devrait être passée à travers la tumeur, pour que chacun comprenne la manière de pratiquer une semblable opération. Reste donc l'incision , l'excision et les injections.
1° Incision. Pratiquée du temps de Celse, de Paul d'Egine, des Arabes, de Guy de Chauliac, à toutes les époques, enfin, l'incision s'exécute, à l'aide d'un bistouri droit ou convexe. Le malade est couché sur le dos, et ses membres sont modérément fléchis. Le chirurgien embrasse le scrotum par sa face postérieure avec la main gauche , et tend ainsi la tumeur. De la main droite il en incise la partie supérieure , en pénétrant , de dehors en dedans s'il se sert du bistouri convexe, et par ponction s'il emploie le bistouri droit. L'ouverture doit être d'abord assez large pour permettre d'y introduire le doigt, qui devrait être remplacé par une sonde cannelée, si, par mégarde, ou avait fait une incision trop petite. Un bistouri boutonné sert ensuite à compléter toute la division de la paroi antérieure du kyste, en procédant de haut en bas et de dedans en dehors. Comme on a pour but de produire l'adhérence des deux feuillets de la tunique vaginale en faisant naître une inflammation suppurative, la plaie doit être remplie de charpie et pansée chaque jour, pour que la cicatrisation ne puisse s'en effectuer que du fond vers les bords. Par ce moyen , on obtient , en général , une guérison très-solide; seulement il n'est pas rare que quelques points de la membrane échappent à la suppuration et ne donnent lieu, par la suite , à de petits kystes qui permettent à la maladie de se reproduire en partie. La douleur et les accidents qui l'accompagnent quelquefois, la longueur du traitement font généralement fait rejeter, en France du moins, depuis qu'on en possède de plus simples; en sorte que, malgré les raisons de M. Rust et de M. Gama, qui semblent encore la préférer à toute autre, celte méthode ne parait plus devoir former qu'une ressource exceptionnelle, pour les cas, par exemple, d'hydrocèle enkystée, d'hydrocèle multiloculaire ou d'hydrocèle compliquée de lésions profondes, soit de la tunique vaginale, soit du testicule lui-même.
2° Excision. L'excision semble avoir été mise en usage aussi dès le temps de Léonidas. On trouve en effet dans les auteurs anciens, Paul entre autres, qu'après avoir ouvert la tumeur, quelques-uns saisissaient les lèvres de la tunique
vaginale et les roulaient en dedans sur des crochets, pour l'arracher. Toutefois, c'est à Douglas qu'on doit d'avoir fixé sur elle l'attention des chirurgiens du dernier siècle et l'importance qu'elle conserve encore parmi nous. En la combinant avec l'emploi des lentes, Imbert de Lonne crut avoir créé une méthode nouvelle qu'on n'a point adoptée, II y a plusieurs manières de la pratiquer, Le chirurgien anglais commençait par circonscrire, à l'aide de deux incisions semi-lunaires, un lambeau elliptique de téguments sur le devant du scrotum, enlevait ce lambeau, ouvrait la tunique vaginale qu'il disséquait ensuite peu à peu jusqu'auprès des adhérences du testicule , afin d'en exciser aussitôt les deux côtés à l'aide de bons ciseaux. M. Boyer recommande une simple incision sur toute la longueur de Phydrocèle, puis de disséquer la tunique vaginale aussi loin que possible du côté de la glande séminale avant de donner issue au liquide, d'ouvrir ensuite le kyste et d'en exciser les lambeaux. Enfin , M. Dupuytren trouve plus simple d'embrasser en dessous toute la tumeur avec la main gauche, afin d'en étendre autant que possible la paroi antérieure, d'inciser en second lieu, comme Douglas ou comme M. Boyer, selon qu'il lui paraît nécessaire ou non d'emporter un lambeau des téguments, puis d'énucléer en quelque sorte la tunique vaginale en la repoussant d'arrière en avant , de la chasser en un mot, «à peu près comme on expulse un noyau de fruit en le pressant avec les doigts. Cela fait, il ouvre le kyste et l'excise comme il a été dit précédemment. La plaie est aussitôt remplie de charpie molette, quel que soit le procédé qu'on ait suivi, et le reste du pansement est absolument le même qu'après l'incision simple. On voit par cet exposé que l'excision est une méthode douloureuse, et nécessairement plus longue que les autres. Ses avantages sont de ne pas permettre à la maladie de se reproduire, puisqu'elle détruit sans retour l'organe qui en était le siège. Cependant, comme il est à peu près impossible d'enlever la totalité de la couche malade, on ne voit pas comment elle mettrait irrévocablement à l'abri de toute récidive. Ainsi que le remarque M. Boyer , l'expérience a d'ailleurs prouvé que l'hydrocèle était quelquefois revenue après l'excision, tout aussi bien qu'après l'incision. C'est donc encore une méthode à proscrire, du moins en tant que méthode générale. Elle ne convient que dans les cas assez rares où la tunique vaginale est endurcie, transformée en tissu cartilagineux ou fibro-cartilagineux , garnie, soit en dedans, soit en dehors, tle plaques osseuses ou calcaires, considérablement épaissies, lorsqu'elle forme une sorte de coque dure et solide, ou que, pour une raison quelconque, on a lieu de soupçonner que sa face interne n'est pas apte à contracter l'inflammation adhésive, lorsqu'enfin elle n'est plus dans le scrotum qu'un corps étranger qu'il importe d'en extraire.
5° Injection. Presque tous les auteurs modernes , fondés sur une assertion d'A. Monro, attribuent l'idée des injectioqs dans la cure radicale
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de l'hydrocèle, à un chirurgien militaire du même nom que cet écrivain. Elles avaient cependant été proposées et mises en usage bien longtemps auparavant. Celse dit déjà que , si l'eau est dans une poche , il faut , après l'avoir évacuée, faire des injections avec une dissolution de nitre ou de salpêtre, Lembert de Marseille, dont les commentaires cl les observations ont été publiés en 1077 , dit formellement que la meilleure méthode à suivre dans le traitement de l'hydrocèle consiste à retirer l'eau au moyen d'une canule, afin de pouvoir enflammer ensuite le kyste, en y injectant par la même canule de l'eau phagédénique. Ses essais lui ont donné tant de confiance dans celte médication, qu'il se promet bien de ne plus en employer d'autre. Les éloges qui lui furent prodigués, d'abord par Monro, puis par Sharp et par Earle, ayant été affaiblis parles insuccès de plusieurs autres praticiens , elle ne prit point en Angleterre , et n'a même fini par être généralement adoptée en France que depuis une trentaine d'années. Comme c'est à peu près la seule qu'on suive maintenant, je vais m'y arrêter d'une manière spéciale et la donner avec plusde détails qu'aucune des autres.
Je n'ai point à combattre les assertions de B. IieN , qui veut qu'au lieu du trois-quarls ordinaire on se serve d'un trois-quarts aplati, ou qu'avant de faire la ponction on divise la peau et les couches sous-jacentes avec une lancette , l'inutilité de ces précautions étant aujourd'hui complètement reconnue; ni celle de Scacchi qui a beaucoup vanté une canule élastique surmontée d'une pointe tranchante, attendu que depuis long-temps le trois-quarls, dit à hydrocèle, avec ou sans crénelure sur l'unedesfaces desa canule, est regardé comme devant suffire dans tous les cas. Toutefois, si l'on ne varie plus sur le meilleur instrument à employer ni sur la manière de faire la ponction et de retirer le liquide , il n'en est pas tout-à-fait de même de l'agent irritant. Les anciens avaient recours, comme nous l'avons vu, à des solutions plus ou moins acres. Lembert se servait d'eau de chaux chargée de sublimé corrosif. Le chirurgien dont parle Monro, employait de l'alcool pur ou affaibli avec de l'eau. Dans le même temps, le vin rouge fut aussi tenlé. Earle a beaucoup préconisé le vin de Porto coupé avec la décoction de roses; tandis que Juncker de Berlin préférait le vin de Médoe affaibli avec de l'eau, et que plusieurs autres se contentaient d'une solution de potasse caustique. MM. Boyer, Richerand, Dupuytren, Roux, ont définitivement adopté le vin rouge, soit simple, soit avec un peu d'eau-de-vie, d'alcool , ou dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins. J'ai vu M. .Iules Cloquet faire usage , et j'ai employé moi-même de l'alcool camphré dans un cas, de l'eau-de-vie simple ou camphrée dans quelques autres, pour atteindre le même but. Enfin il parait qu'à Angers quelques médecins ont tout bonnement recours à des injections d'eau froide. Béclarda cité quelques succès obtenus par ce moyen, et M. Cuvclber en a relaté un plus grand nombre dans sa thèse. 11 n'est pas jusqu'à l'air qui n'ait suffi dans un cas rap-
porté par Schreger. Quand on songe au résultat à atteindre, il est aisé de comprendre que ces divers liquides sont en définitive de nature à satisfaire le praticien. Il s'agit tout simplement, en effet, d'irriter la tunique vaginale, et de faire naître une inflammation adhésive à son intérieur. Or, de l'eau froide , du vin de toutes les espèces, de l'eau-de-vie , des solutions caustiques , un liquide quelconque, en un mot, de même que le bec d'une canule, d'une tente, la présence d'un corps étranger quel qu'il soit, sont évidemment propres à produire ce résultat. Le tout est de savoir lequel réussit le mieux en entraînant le moins d'inconvénients. L'expérience paraissant s'être prononcée en faveur du gros vin rouge animé d'un peu d'alcool, ou dans lequel on a fait, bouillir des roses , je ne vois pas ce qui pourrait porter à en essayer d'autres. Il faut dire, pourtant, que l'alcool, rejeté par beaucoup d'auteurs attendu qu'ils le croyaient trop irritant, capable de causer une inflammation trop dangereuse, ne produit rien de plus effrayant que le vin ordinaire, et que , si je n'en adopte pas l'emploi, c'est que je l'ai vu manquer trois fois son effet sur onze malades opérés , tandis que le vin, unique substance dont M. Gouraud fit usage lorsque j'étais à l'hôpital de Tours , qu'admissent M. Richerand à l'hôpital Saint-Louis , MM. Bougon et Roux à l'hôpital de Perfectionnement, et que j'aie moi-même essayé dans soixante cas environ que j'ai comptés, n'a échoué que cinq fois.
Manuel opératoire. — Préparatifs. Avant de /
vider le scrotum , on prépare une seringue de la capacité d'à peu près un demi-litre, et bien conditionnée. Il faut avoir en même temps un litre ou deux de liquide disposé comme il vient d'être dit, et un réchaud plein de charbons ardents pour le chauffer. Divers bassins sont aussi nécessaires, soit pour contenir le vin à injection, soit pour recevoir l'eau de l'hydrocèle. Lorsque tout est assuré de ce côté, le malade étant placé sur un lit ou une table garnie d'alèzes , le chirurgien soutient le scrotum , comme pour l'incision ou l'excision; s'assure de nouveau qu'il a bien une hydrocèle sous les yeux, et non une autre maladie ; que le testicule et les divers éléments du cordon sont dans tel sens et non dans tel autre. Pour cela , il soulève fortement les bourses, place perpendiculairement le bord cubital d'une de ses mains sur leur face antérieure, afin de masquer la lumière d'une bougie qu'on tient allumée du côté opposé, et de telle sorte que, pour lui arriver , les rayons lumineux soient obligés de traverser le kyste séreux. La transparence naturelle de ce kyste rempli de liquide, permet alors à l'opérateur de distinguer et de voir, quand elle est parfaite, quel est le siège précis de l'organe prolifique ou même du cordon testiculaire. S'il restait du doute, le petit appareil réflecteur , imaginé par M. Ségalas pour voir dans la vessie, ou même un simple tube en bois ou en gomme élastique, long d'un pied et du diamètre de quelques lignes, devrait être essayé. De la main droite, l'opérateur saisit ensuite le trois-quarts armé de sa canule et l'enfonce d'un coup sec sur la partie antérieure, inférieure et
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externe de la tumeur , jusqu'au centre du liquide. Ce point doit être préféré , par la raison que , dans l'état ordinaire, le testicule et ses dépendances se trouvent en dedans, en bas et en arrière, et que c'est le meilleur moyen de tomber au milieu de la tunique vaginale. Il est inutile de dire que si on avait reconnu une disposition différente avant de commencer, l'instrument devrait être porté dans un autre sens, sur le point qui paraîtrait le plus convenable. Le défaut de résistance , une gouttelette de liquide qui s'échappe parfois entre la plaie et la canule, la profondeur à laquelle on est arrivé, indiquent suffisamment que le trois-quarts est entré dans le kyste. Le chirurgien embrasse alors le tube conducteur près de la peau avec les deux premiers doigts de la main gauche , et en retire surle-champ le poinçon pour permettre au liquide de s'écouler. Lorsque la poche est en partie vide , il la presse dans toutes les directions, en ayant soin que le bec de la canule en suive le retrait et ne vienne pas se placer entre les autres enveloppes. Jusque-là, il ne faut pas non plus que ce bec s'applique sur la face interne de la cavité morbide au point de gêner la sortie du liquide.
Un aide remplit aussitôt l'instrument avec l'injection qui doit être à une température d'environ trente-deux degrés, plus, si les tissus de l'individu paraissent peu irritables, ou si le liquide n'est pas par lui-même très-irritant, un peu moins dans les cas opposés , à un degré tel, enfin, que la main puisse la supporter , quoique avec quelque peine. Le sypbon de la seringue est ensuite porté dans l'ouverture externe de la canule, à laquelle on l'a présenté d'avance pour «"ire sûr qu'il s'y adapte exactement. L'aide pousse dès lors le piston avec lenteur jusqu'à ce que l'instrument soit vide. Soutenant toujours la canule près de sa racine, l'opérateur empêche qu'elle n'arc-boute dans l'intérieur du sac et qu'elle ne se retire dans l'épaisseur du scrotum, en même temps qu'avec l'indicateur il la ferme et s'oppose à l'écoulement du liquide au moment où l'aide retire la seringue. Une nouvelle quantité d'injection est sur-le-champ poussée de la même manière, ainsi qu'une troisième , si elle est nécessaire, pour donner à la tumeur autant de volume qu'elle en avait avant l'opération. On la retient chaque fois dans la tunique vaginale pendant trois minutes d'après quelques praticiens , quatre ou cinq selon d'autres , et même six ou sept, comme quelques-uns le préfèrent. Il y a enfin des personnes qui recommandent de remplir une troisième fois la tunique vaginale avant de la vider définitivement. Du reste , il est prudent d'en chasser jusqu'aux dernières gouttes «le liquide et même l'air qui a pu s'y introduire, avant d'en enlever la canule conductrice.
Pour pansement, on est dans l'habitude d'entourer le scrotum de compresses imbibées de vin pareil à celui de l'injection, et de renouveler ces compresses trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures jusqu'au cinquième ou au sixième jour , c'esl-à-direjusqu'àceque l'inflammation ait acquis le degré d'acuité qu'on désire
et qu'il soit permis de les remplacer par des cataplasmes émollients. Chez quelques-uns, l'inflammation acquiert son plus haut degré d'intensité dès le lendemain de l'opération; chez d'autres, elle n'y arrive que vers le quatrième , le cinquième et même le sixième jour. Chez un malade que j'opérai, en novembre dernier, il ne survint pour ainsi dire ni douleur ni gonflement pendant les deux premières semaines. Les symptômes pblegmasiques n'apparurent que du dixième au douzième jour, quoique le sujet, encore jeune, soit très-impressionnable et d'une constitution nerveuse plutôt que lymphatique. Il avait été opéré de l'autre côté, l'année précédente , sans en avoir été tourmenté davantage. Dans les deux cas , le succès a été complet. Alors donc la tumeur est chaude, rouge, douloureuse et a repris presque tout son volume primitif. Un mouvement fébrile, quelquefois même une lièvre assez vive , et tous les symptômes d'une réaction générale évidente, accompagnent ce travail local : parfois aussi l'économie semble rester étrangère à ce qui se passe dans les bourses. La matière qui s'épanche au milieu de la tunique vaginale offre ceci de remarquable, qu'elle est molle, pâteuse ou demi-fluide , et forme, dans toute la rigueur du mot, de la matière ou de la lymphe plastique. Il s'y joint pourtant aussi, dans bon nombre de cas, une certaine proportion de sérosité , mais presque jamais de flocons albumineux ou de véritable pus. Cet épanchement continue tant que l'inflammation augmente. La résorption s'en opère ensuite par degré , de manière que les parties puissent retrouver leur volume naturel au bout de vingt jours, un mois ou six semaines, et semble quelquefois porter aussi sur les enveloppes du scrotum , qui' étaient plus ou moins épaissies , ainsi que sur le testicule dont le gonflement est en quelque sorte une suite nécessaire de la maladie première ou de l'opération. Pendant que les parties les plus fluides de la matière épanchée disparaissent, sa portion concrescible s'organise , se laisse pénétrer de vaisseaux, se confond insensiblement avec les deux parois de la tunique vaginale. Se résolvant en tissu cellulaire, elle soude si complètement l'une avec l'autre, les deux lames de l'enveloppe séreuse qui l'a sécrétée, qu'à la fin il ne reste plus de trace de cavités entre le testicule et les couches environnantes, c'est-à-dire, en résumé, que le tout se termine par l'oblitération complète du kyste. C'est même là le but avoué de tous les chirurgiens, quelle que soit l'opération à laquelle ils aient recours. C'est lui que les uns et les autres ont prétendu pouvoir atteindre en préconisant, soit la cautérisation, soit l'incision et l'emploi de mèches simples ou enduites de préparations médicamenteuses, soit la ligature et l'excision, soit l'introduction dans le sac d'une tente, d'un ruban de linge effilé , d'une canule en métal ou en gomme élastique, d'unséton, etc., soit un liquide irritant quelconque pour ceux qui adoptent la méthode de l'injection. Avec celle donnée, on voit qu'il esl réellement permis à chacun de modifier le traitement de l'hvdrocè'e
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scion ses idées particulières, ou les connaissances spéciales qu'il a acquises.
Une remarque de l'oit semblerait cependant indiquer qu'il ne regardait pas la disparilion de la cavité vaginale comme indispensable. Depuis, on a formellement émis sur ce point, en Angleterre, une opinion opposée à celle de presque tous les praticiens d'aujourd'hui. M. Ward, en effet , soutient positivement que l'iiydrocèle gqérit souvent, quoique l'enveloppe séreuse du scrotum ail conservé ses dimensions premières. M. Iîamsdrn est dll même avis, et, si j'en juge d'après la tlièse de 1M. Walsh, un autre chirurgien , M. Kinder-Wood , serait même parti de là pour imaginer une nouvelle méthode opératoire plus simple encore qu'aucune de celles dont j'ai parlé. 11 veut qu'après avoir divisé, dans l'étendue de quelques lignes, tous les tissus jusqu'à la tunique vaginale , on dissèque, pour l'exciser, un petit lambeau de cette membrane, et* que, le liquide étant évacué, on réunisse immédiatement la plaie à l'aide d'un point de suture. Sans partager à ce sujet les espérances de M. Walsh ou de son compatriote, je ne puis omettre de dire cependant qu'une observation recueillie dernièrement à la Pitié , vient tout-à-fait à l'appui des présomptions de l'ott. Le malade dont je parle était âgé de cinquante et quelques années. Son hydrocèle avait le volume des deux poings. .le l'opérai par l'injection vineuse. Le scrotum était presque revenu à son état naturel, lorsqu'une attaque d'apoplexie enleva cet individu le vingt-sixième jour de l'opération. Curieux de voir où en était le travail pathologique, je disséquai avec soin les parties et fus fort étonné de trouver la tunique élytroide entière, avec son poli naturel, et ne contenant plus, dans sa partie inférieure , qu'une masse légèrement verdâtre, filamenteuse el gélatineuse, qui n'avait contracté aucune adhérence avec l'intérieur de la membrane séreuse. Le testicule el les enveloppes générales du scrotum étaient d'ailleurs tout-àfait sains.
Lorsque l'inflammation commence à diminuer, c'est-à-dire vers le huitième ou le dixième jour, les cataplasmes cessent généralement d'être indiqués et les compresses résolutives, soit avec le vin, soit avec l'eau végélo-minérale, doivent leur être substituées. Comme la résolution se fait quelquefois avec trop de lenteur, il est bon de la hâter, de l'activer par les moyens convenables. Les cataplasmes de farine de lin , arrosés d'extrait de Saturne, m'ont souvent paru avantageux. Toutefois , les médicaments qui m'ont serabié le plus efficaces, sont l'onguent mercuriel et les pommades iodurées ou hydriodatées , simples ou combinée avec l'opium, employés à petiles doses et en frictions sur la tumeur. Une précaution importante pendant lout le cours du traitement, est de faire soutenir exactement le scrotum avec un suspensoir méthodiquement appliqué. Quoique l'inflammation aille rarement jusqu'à faire naître des abcès, c'est néanmoins un accident qui s'observe parfois : alors on voit le scrotum rougir, devenir saillant , puis fluctuant dans un point déterminé de son étendue,
et présenter tous les symptômes d'un phlegmon ou d'un véritable dépôt. L'indication que présente ce contre-temps, est la même que celle des abcès chauds en général. Ainsi, des sangsues si on croit pouvoir prévenir la suppuration , des cataplasmes el l'ouverture du foyer aussitôt que son existence est manifeste , en constituent le traitement principal. Dans d'autres cas, la tumeur, après avoir diminué du tiers, de la moitié ou des trois quarts de son volume primitif, reste dans le même état, et laisse la guérison incomplète. C'est alors que les topiques astringents ou résolutifs sont surtout avantageux. On les a vus plusieurs fois triompher de celte résistance du mal, et compléter la'cure au moment où on pensait devoir y renoncer. Si, en définitive , rien ne réussissait, on en serait quille pour recommencer l'injection , à moins qu'on ne prit le parti d'en venir à l'incision ou à l'excision.
La méthode de l'injection , telle que je viens de la décrire, n'exige pas d'autres précautions dans la majeure partie des cas; mais, si la tumeur avait un grand volume, celui , par exemple , de la tète d'un adulte, ou plus encore, il serait bon de suivre le conseil donné par Schmueker, M. Boyer, conseil sur lequel insiste beaucoup M. Bertrand, qui veut qu'avant de porter le liquide irritant dans la tunique vaginale, on fasse une ou plusieurs ponctions palliatives, afin de permettre au scrotum de revenir sur lui-même , et de ne pas être obligé d'enflammer une aussi large surface. S'il fallait effectivement remplir de vin chaud ces énormes kystes que porte certains individus, on aurait à craindre 1° la réaction d'une aussi vaste inflammation, et 2° que la résorption de tout l'épanchement qui en résulte ne fût au-dessus des ressources de l'organisme. Cependant, j'ai opéré, sans cette attention, un homme âgé de quarantehuit ans, dont l'hydrocèle , fort ancienne , offrait vingt-quatre pouces de circonférence. Il ne survint aucun accident, et la guérison eut lieu dans le laps de temps ordinaire. Pendant qu'on pousse le liquide irritant, le malade éprouve d'ordinaire une douleur plus ou moins vive, qui se propage dans le trajet du cordon et des vaisseaux spermatiques , douleur qui est considérée comme avantageuse et comme une preuve que l'opération doit réussir, que l'irritation est arrivée au degré convenable, qu'on est même satisfait de voir retentir jusque dans le flanc ou la région lombaire, en sorte qu'on augure, en général, assez mal du succès, quand elle ne se fait point sentir. Comme tous les individus ne sont pas doués d'une égale sensibilité, et que la tunique vaginale peut être très-miuce ou plus ou moins altérée , tous n'éprouvent pas cetle douleur au même degré. Chez les personnes âgées, dans l'hydrocèle ancienne, ou quand on soupçonne un épaississement marqué du kyste, il convient de chauffer assez fortement le vin ou de le rendre un peu plus irritant que pour les malades qui se trouvent dans les conditions opposées. Du l'esté, il ne faudrait pas s'imaginer que l'opération ne réussira pas, par cela seul que la douleur en question ne s'est point manifestée ;
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l'expérience a cent fois démontré le contraire. Si l'opérateur n'y portait une attention extrême , îe bec de la canule abandonnerait avec la plus grande facilité, ainsi que je l'ai déjà dit, la cavité vaginale pendant que le scrotum se rétracte et se vide, qu'on en retire la sérosité ou la matière de l'injection. Un accident, en apparence aussi léger, expose aux suites les plus fâcheuses. L'extrémité de l'instrument venant à s'ouvrir entre les tuniques du scrotum, l'aide y pousse presque inévitablement alors le liquide sans s'en apercevoir. Comme ces couches sont unies par un tissu cellulaire très-lâche, elles n'offrent que très-peu de résistance au fluide qui tend à les écarter. Il en résulte une inflammation des plus vives et qui se termine à peu près constamment par la gangrène , si elle n'entraine de primeabord la perle du sujet. M. Boyer a été témoin d'un cas de ce genre. Le chirurgien avait chargé un aide de maintenir la canule pendant qu'il poussait lui-même l'injection. Cet aide n'ayant point suivi des doigts la rétraction du scrotum, le vin fut injecté en dehors de la tunique vaginale. Une inflammation gangreneuse survint, et le malade succomba. J'ai vu, en 1824, une injection être ainsi poussée dans l'épaisseur du scrotum, à la clinique externe de l'école de Médecine. Les téguments et les tissus sous-*jacents se gangrenèrent dans presque toute l'étendue des bourses. Les symptômes généraux finirent néanmoins par se calmer , et le malade s'est rétabli. C'est donc un accident très-grave, qu'on doit s'attacher à prévenir. On s'en aperçoit, au reste , dans le moment même , à la douleur particulière que cause l'aide en voulant faire pénétrer le liquide, à la résistance qu'il éprouve, aux bosselures qui se manifestent aux environs de la canule, qu'on sent bien, en outre, n'être pas libre par son extrémité dans la tunique élytroide. En supposant que l'épanchement soit effectué, il faudrait, sans hésiter, scarifier profondément et sur un grand nombre de points toute l'épaisseur du scrotum , dépasser même un peu les limites de l'infiltration. Le traitement antiphlogistique, des cataplasmes émoilients seraient d'abord mis en usage; après quoi, on aurait recours aux résolutifs locaux, si, malgré ces moyens, la gangrène venait à se manifester ou à s'étendre. Elle peut aussi se déclarer, bien que. l'injection ait positivement été portée dans la poche vaginale. C'est un fait dont les auteurs ne parlent point et qui, pourtant, ne parait pas très-rare. Plusieurs personnes m'ont dit l'avoir observé, et des élèves instruits m'ont affirmé en avoir été témoins dans trois hôpitaux de Paris, pendant le cours d'une même année. J'en ai moi-même recueilli deux exemples remarquables. Un homme, âgé de soixante ans, qui portait une double hydrocèle médiocrement volumineuse, fut opéré par moi , à l'hôpital Saint- Antoine, au printemps de 1829. La ponction et l'injection n'eurent lieu que du côte droit. Le liquide fut poussé deux fois sans obstacle , sans difficulté aucune, dans la tunique morbide. La preuve qu'il était bien entré dans celte poche, c'est que nous l'en fîmes sortir par la canule , à
la dernière injection, en entier, tout aussi aisément qu'à la première. Le malade n'éprouva d'ailleurs que la douleur d'usage. Le premier, le second et le troisième jour , le gonflement de9 bourses suivit sa marche accoutumée. L'inflammation resla même assez peu intense; mais, le quatrième jour, nous aperçûmes un point mortifié à la face inférieure de la tumeur, et, quoique je me sois empressé de scarifier les parties, la gangrène ne s'en propagea pas moins au point d'envahir le scrotum jusqu'à la racine de la verge, et de faire naître les accidents généraux qui l'accompagnent ordinairement. Nous finîmes par en triompher cependant. Les lambeaux sphacélés se détachèrent peu à peu. La tunique vaginale, globuleuse, presque à nu au fond de la plaie, parut se remplir d'une matière mollasse, comme si rien de particulier ne fût survenu, et, après une longue suite de soins, la guérison s'effectua même du côté qui n'avait point été opéré. Chez le second , traité à la Pitié, dans le mois de novembre 1851 , rien n'avait pu faire prévoir un accident pareil, lorsque, le quatrième jour, sans qu'il y eût de douleur, de rougeur, de signes notables d'inflammation , je vis paraître une large eschare sur le devant du scrotum ; aucune réaction n'est survenue ; les tissus mortifiés se sont graduellement exfoliés et la cicatrisation s'est insensiblement effectuée. Où prendre la cause de cette gangrène? Il est certainement impossible de l'attribuer à l'épanchement, par la canule, d'une certaine quantité de vin entre les couches qui séparent la tunique vaginale de la peau. On conçoit qu'en distendant, outre mesure, le kyste par l'injection , on parviendrait aisément à rérailler, et à faire suinter au-dehors quelques gouttelettes du liquide irritant. Je ne serais pas étonné que les choses se fussent ainsi passées chez le deuxième sujet dont je viens de parler. Cependant, chez l'un comme chez l'autre, les accidents ne s'étanl rçauifeslés qu'au quatrième jour , il n'est guère permis d'admettre une semblable explication. Le plus sage serait peut-être de s'en tenir, pour ces deux malades au moins, aux conditions de faiblesse et d'absence de réaclion, ou bien à l'état de frayeur dans lequel ils se trouvaient. Toutefois, il semble que les éraillures de la tunique vaginale à travers sa doublure cellulo-hbreuse, éraillures qui, ainsi que l'a exprimé M. Dujardin dans sa thèse, doivent être faciles à opérer, soient de nature à causer l'accident que je viens de signaler et qu'elles ont dû le produire en effet plus d'une fois. Ce simple soupçon suffit, à mon avis , pour que les chirurgiens ne cherchent point, en pratiquant l'injection, à distendre les parties plus qu'elles ne l'étaient par l'hydrocèle elle-même. Je pense, en outre , qu'une trop grosse canule, laissant une ouverture assez large pour que la tunique vaginale puisse verser après coup quelques gouttelettes de liquide entre sa face externe et la peau, est également dénature à favoriser le contre-temps en question et qu'on ne doit pas en faire usage.
Deux autres accidents peuvent encore accompagner l'opération de l'hydrocèle. Ce sont l'hé-
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morrhagic et la piqûre du testicule. Le premier , <]ue J.-L. Petit a «l'abord signalé et sur lequel Scarpa a tant insisté , ne peut dépendre que de trois causes : 1° de la blessure des branches artérielles fournies au scrotum par les houleuses externe ou interne et l'épigaslrique , 2° de la piqûre des vaisseaux lesticulaires, ô" «l'une simple exhalation sanguine à la surface interne de la I unique vaginale. De toute manière, on a peine à en comprendre le danger immédiat. Aucun de ces vaisseaux n'est assez volumineux, au moins dans l'élat naturel, pour que leur ouverture puisse réellement effrayer. Ouant aux moyens à mettre eu usage, ils se réduiraient à ouvrir largement lé foyer sanguin , si la résolution tardait trop à s'en faire, ou s'il menaçait d'amener des symptômes graves. Le second n'a lieu que dans les cas où il n'a pas été possible de reconnaître exactement le siège «lu cordon ou de la glande séminale elle-même. M. Dupuytren , M. Boyer, et presque tous les chirurgiens un peu répandus, ont été à même de l'observer. La douleur qui en résulte, d'ailleurs fort vive, offre un caractère particulier. L'organe s'enflamme quelquefois violemment, et peut tomber en fonte purulente. Néanmoins \ celte blessure est accompagnée de moins de «langers qu'on ne se l'imaginerait au premier coup d'oeil. Un malade ainsi atteint, et dans le testicule duquel le bout de la canule était resté au poiut que l'injection seule l'en «léiacba, ne ressentit guère que les symptômes qui accompagnent communément l'opération par injection. Chez un autre, cependant, il survint un abcès que j'ouvris, et qui, pendant plusieurs semaines , me Ht craindre pour la perle de l'organe prolifique.
L'hyilrocèle congénitale, sur laquelle Viguerie «le Toulouse a le premier fixé les idées, exige qu'on la traite un peu différemment. Souvent il suftit «le faire rentrer le liquide tlans le ventre et «l'en empêcher le retour du côlé du scrotum, en maintenant, pendant plusieurs semaines, une compression exacte sur l'anneau pour guérir le malade. Les ailleurs semblent même penser que ce moyen doit toujours rendre les autres inutiles. Il est pourtant des individus chez lesquels l'affeclion lui résiste ou qui ne peuvent pas le supporter; ceux, par exemple, dont le teslicule est resté dans l'anneau malgré le développement de l'hydropisie vaginale et que M. Dupuytren parait avoir rencontré en assez grand nombre. L'injection en triomphe comme «le l'hydroeèle ordinaire, mais on comprcntl que celle injection pénétrerait aisément dans le péritoine si on ne trouvait moyen «le s'y opposer, etipa'elle exposerait ainsi à de redoutables dangers. Si donc on se décidait à la mellre en usage, il faudrait , comme le veut Desault , que , pendant toute l'opération, un aide se chargeât de comprimer assez exactement le trajet inguinal, pour empêcher toute communication avec l'intérieur de l'abdomen, et qu'ensuite celle compression pût être continuée à l'aide d'un bandage approprié, jusqu'à ce que le kyste fût oblitéré. Un jeune homme, âgé de dix-sept ans, qu'on avait vainement tenté de guérir par les autres moyens,
fut ainsi traité avec un succès complet, par M. Mignot, à l'hôpital de Tours, en 1818. Ou a bien à craindre encore «pie, malgré la compression, l'inflammation ne se propage «le la tunique vaginale au péritoine intérieur; mais il est bon de remarquer <|ue ces inflammations artificielles sont, en général, assez peu dangereuses, qu'elles ne s'élendent pas, comme celles qui naissent spontanément , au-delà des parties qui ont été matériellement irritées. Il parait même que l'épanchement «l'une certaine quantité de vin «lans le ventre n'entraînerait pas nécessairement la mort. M. J. Cloquel a fait connaître un fait dans lequel on voit qu'une grande partie du l'injection était entrée dans le péritoine, malgré l'opérateur, et que les accidents n'ont cependant jamais été assez inquiétants pour faire craindre la perle du sujet. Si on avait à faire à une hydrocèle enkyslée du cordon, l'injection pourrait également être tentée. Néanmoins, comme ces kystes présentent le plus ordinairement un certain nombre de cellules , comme il est à craindre que l'un d'eux ne se prolonge trop loin dans le canal inguinal , et qu'd ne se déchire dans l'abdomen au moment de l'opération , on a raison, je crois, de les traiter de préférence par l'incision; à moins qu'on n'eût acquis la certitude qu'il n'y en a qu'un et qu'on n'eu connaisse exactement les limites.
Ckuz la femme, l'hydrocèle constitue d'ailleurs une maladie si rare et si peu grave, bien que déjà mentionnée par Aélius et par Paul d'aprèo Aspasie, ainsi que par la plupart des auleurs qui les ont suivis, qu'il est permis de la traiter par l'injection, l'incision, la cautérisation et l'excision, presque avec les mêmes chances de succès que dans l'autre sexe. Le travail que M. Sacchi vient de publier, joint aux observations de l'alelta , de Scarpa et de Monteggia , en prouvant qu'elle a généralement son siège dans le canal de Nuck, indique assez qu'on doit trailer celte maladie chez lafemme comme chez l'homme. Chez les enfants, le liquide de l'injection doit être moins irritant et chauffé seulement à la température de vingt-huit ou trente degrés. Comme, dans les vieillards, les tissus ont peu de vitalité et que la tunique vaginale, en particulier, est souvent peu disposée à contracter l'inflammation adhesive, on leur conseille ordinairement «le ne point en chercher la cure radicale , de se borner à en faire enlever le liquide «le temps en temps par une simple ponction. Lorsque l'hydrocèle est compliquée de hernie, on commence, bien entendu , par réduire les viscères avant de pratiquer la ponction et de faire l'injection. Eu supposant que la hernie fût irréductible, il faudrait au moins s'assurer, par tous les moyens possibles, du siège précis de l'épanchement séreux. Si une descente accompagnée d'hydrocèle venait à s'étrangler, ou aurait la chance de guérir du même coup les deux maladies par la kélotomie proprement dite, pourvu qu'on eût la précaulion d'ouvrir largement la tunique vaginale en même temps que les enveloppes herniaires. Développée dans un ancien sac, comme l'a «>bservé Le Dran, dans in kyste
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placé sur ce sac , ou dans tout autre point du .scrotum, elle exigerait le même traitement et les mêmes précautions que l'hydrocèle enkystée ordinaire.
Quand il n'est pas permis de tenter la guérison définitive, on a encore la cure palliative à proposer. Consistant à vider la tunique élytroide au moyen d'une ponction qu'on renouvelle toutes les fois que la tumeur redevient gênante , celle cure offre même ceci d'avantageux, que, chez un certain nombre de sujets, elle finit par une guérison radicale. Dien plus, un jeune médecin m'a raconté dernièrement l'observation d'un malade qui fut guéri en huit jours, quoique la maladie datât de trois ans, par la simple piqûre d'une longue aiguille, introduite accidentellement dans le scrotum. Je ne sais même si l'acupuncture ne constitue pas une des méthodes de la guérir radicalement dans l'Inde. M. Moro a récemment publié en Angleterre un autre fait non moins remarquable : c'est celui d'une hydrocèle qu'il a guérie en six jours , en traversant les bourses , y compris la tunique vaginale , avec uue aiguille qui fut laissée comme un séton dans les parties. Enfin il resterait encore à voir si une compression méthodique, pratiquée à l'aide d'un emplâtre rétraclif, ne parviendrait pas quelquefois à faire disparaître celle affection chez les personnes qui ne veulent pas se soumettre , ou qui ne peuvent pas être soumises à l'une des opérations généralement connues comme devant eu produire la guérison radicale.
Ectomie du scrotum.
Les bourses sont parfois atteintes d'une dégénérescence dont l'ablation est à peu près le seul remède, et que les auteurs désignent sous le nom de maladie glandulaire des Darbades, d'««dru-nij d'éléphanliasis ou de sarcome lardacé du scrotum. M. Larrey, qui dit l'avoir souvent observée en Egypte, l'appelle oschëochalasie. Trèscommune dans l'Inde et plusieurs contrées d'Afrique , celte dégénérescence est restée longtemps inconnue parmi nous. L'histoire du pauvre Marabout, racontée si naïvement par Dionis, en est !a preuve. Ceux qui voudraient avoir sur ce sujet des notions plus précises, consulteront avec fruit le travail de M. Roux, le mémoire de M. Delpech, l'ouvrage de M. Boyer, la clinique chirurgicale du baron Larrey, etc. Quoique Ie3 chirurgiens fussent dans l'habitude d'enlever à la fois le teslicule et ses enveloppes, quand ils se décidaient à pratiquer l'opération pour détruire la maladie dont il s'agit , l'habile professeur de Montpellier n'est pas le seul qui ail remarqué qu'au milieu de cette désorganisation singulière, les organes génitaux restent, en général, sans altération, ni le premier qui eût formé le projet de les conserver et de s'en tenir à l'enlèvement des tissus dénaturés. Nombre d'auteurs anciens, confondant le sarcocèle et les autres maladies du scrotum sous le nom de hernie charnue , ont expressément recommandé de respecter le teslicule quand on le trouve sain
au milieu des tissus malades. « Soit tranchée la peauavecques ungrasouer, dit G. de Salicet ,puy la carnosilé que tu y trouveras soit hostée du coillon, et lesse le coillon , s'il n'est blessé ». Quoique,;! l'occasion d'un fait du genre qui nous occupe , M. Roux eût déjà proclamé le principe sur lequel M. Delpech insiste tant aujourd'hui, l'observation de ce dernier auteur n'en est pas moins la plus remarquable qu'on connût alors. Le nommé Authier, ancien militaire, portait depuis long-temps un éléphanliasis du scrolum qui avait acquis un volume énorme, et pesait, diton, environ soixante livres. Le chirurgien conserva autant de téguments qu'il put en prendre sur la racine de la tumeur; en forma divers lambeaux auxquels il s'efforça de donner une figure qui pût lui permettre d'en envelopper plus tard les testicules et le membre viril ; disséqua ces lambeaux et les renversa l'un sur l'hypogastre, les autres sur la face interne des cuisses; dépouilla sur-le-champ par la dissection , et la verge , et le cordon, et les deux glandes spermatiques , en ne conservant sur ces organes que leur tunique immédiate; rabattit ensuite le lambeau tégumentaire supérieur autour du pénis, comme pour l'en coiffer ; ramena de la même manière les lambeaux latéraux sur les testicules, et , à l'aide de points de suture multipliés, il parvint ainsi à fabriquer un nouveau scrotum , puis une sorte de fourreau à l'organe copulaleur. Celle belle opération eut un succès en apparence complet. Mais le malade , d'un naturel fort intempérant et qui avait d'ailleurs gagné un rhume en se rendant de Montpellier à Perpignan, se trouva pris au bout de quelques mois d'une inflammation interne à laquelle il succomba.
M. Larrey dit avoir pratiqué en 181G , en présence de MM. Ribes et Puzin, une opération à peu près semblable à la précédente , qui n'en diffère du moins qu'en ce que la tumeur n'avait que cinq à six pouces de diamètre. Le même chirurgien paraîtrait y avoir eu recours aussi lorsqu'il était en Egyple , où il croit avoir vu des tumeurs de ce genre du poids de cent livres. 11 semble bien, en outre, que l'opération qui fit tant de bruit dans le temps, et que Imbert de Loues a pratiquée sur le ministre Charles de Lacroix, fut nécessitée par une maladie semblable , et qu'au lieu de sacrifier le teslicule , on aurait pu s'en tenir, comme M. Delpech, à une simple ectomie du scrolum. Du reste, comme cetle affection n'est pas exclusivement propre au sexe masculin, il est bon de remarquer que, chez la femme , l'opération serait infiniment plus facile et moins dangereuse que chez l'homme. En effet, aucun organe important ne pouvant se trouver ici renfermé dans la niasse à enlever, il ne s'agit alors que d'une extirpation tout aussi aisée que si l'on avait à amputer une loupe ou un cancer sur toute autre partie du corps. C'est, au surplus, ce que démontre parfaitement le succès obtenu par M. Talrich dans le cas dont M. Delpech a publié l'observation. Dans l'ectomie du scrotum, le but étant d'extraire tout ce qui est malade en conservant les parties saines, on conçoit que le procédé opéra-
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loire devra être modifié suivant une infinité de circonstances, selon que la tumeur aura plus ■ on moins de volume , qu'elle occupera une des bourses seulement ou toutes les deux à la fois, qu'il sera facile de trouver dans tel lieu plutôt que dans tel autre la quantité de téguments nécessaires pour recouvrir les parties qu'on est obligé de dénuder sans vouloir les sacrifier. Ainsi tout ce qu'on peut dire eu égard au manuel opératoire, c'est qu'il faut chercher sur la racine de la tumeur des téguments sains, afin d'en tailler des lambeaux suffisamment larges et d'une Forme appropriée, avant de procéder à l'ablation de. la masse dégénérée} puis pénétrer, en les respectant, jusqu'à la gaine du cordon ou à la tunique vaginale d'une part, et, de l'an tre, jusqu'à l'enveloppe fibreuse de la verge si l'affection s'est propagée «le ce côté, le but étant de dépouiller ces parties de tout ce qui les enveloppe, et de ne rien laisser d'altéré; bien entendu, eu outre , que si on rencontrait une lésion grave des glandes séminales , l'extirpation en serait faite à l'instant même. Une altération à laquelle il faut s'attendre est l'alongement extrême des cordons. Reste à savoir si elle suffit pour justifier l'extirpation de l'organe prolifique, sain d'ailleurs. M. Dclpcch prétend que non, et que ces parties ne tardent pas à reprendre leur situation naturelle. Je crois avec lui que M. Key aurait effectivement pu les conserver au malade confié à ses soins l'année dernière et qu'il débarrassa d'une énorme tumeur scrotale. Peut-on en dire autant du Marabout opéré le 27 mars 1850 par M. Clôt? « La tumeur pesait cent dix livres , non compris une quantité considérable de sérosité qui s'était écoulée pendant et après l'opération. » Si, avec une masse pareille, il n'était plus permis de songer au maintien des testicules, on y serait parvenu avec avantage, je crois, chez le sujet auquel Raymondon enleva une tumeur du même genre, mais qui ne pesait que vingt-neuf livres. Du reste, l'Égyptien de M. Clôt s'est complètement rétabli. Eu somme, la règle générale que l'ectomie permet de poser, est la suivante : emporter toute l'épaisseur des tissus dégénérés j maintenir intacts les organes importants s'ils ont conservé leur état naturel. Quant au pansement, on ne peut rien en dire, si ce n'est que les lambeaux de la plaie doivent être réappliqués le plus exactement possible sur les parties qu'ils sont destinés à recouvrir, que la suture, soit entortillée, soit simple, est à peu près indispensable pour en maintenir la coaplalion parfaite, et que de la charpie ou des compresses graduées doivent en entourer , en comprimer modérément , d'une manière égale et régulière, toute la surface externe, afin qu'il ne reste point de vide entre eux et les couches sous-jacenles.
Castration.
La castration est une opération qui, depuis long-temps, n'est plus conseillée que pour remédier à des maladies graves de la glande géné-
ratrice. Heureusement il n'en est plus question aujourd'hui à titre de luxe, comme cela s'observait jadis dans toute l'Europe. On ne voit plus parmi nous de Chirurgiens excuser Scmiramis faisant châtrer tous les hommes faibles de ses états, dans le but de n'avoir que des enfants d'individus robustes et bien constitués, ni soutenir, comme lïrunus de Longo-Ruco , que les seigneurs ont le droit de mutiler ainsi leurs domestiques, afin de les commettre plus sûrement à la garde des femmes. Il n'est pas jusqu'à l'Italie elle-même, qui n'ait renoncé a cette méthode barbare, introduite dans son sein par les papes , sous prétexte de donner aux hommes une voix plus harmonieuse et plus douce. Envisagée sous ce point de vue, la castration n'est plus guère en usage que chez les Orientaux, dans les contrées où la polygamie et l'esclavage sont encore admis.
Comme ressource thérapeutique , elle a souvent été pratiquée pour aider à la guérison radicale îles hernies et de l'hydrocèle. C'était un usage fort répandu jadis , quoique G. de Salicet traite déjà d'ignorants ceux qui le suivaient de son temps, et que, à l'époque où écrivait de Cantemire, les Albanais eux-mêmes le regardassent comme inutile et dangereux. Si celte pratique s'est encore rencontrée depuis un demisiècle, dans nos contrées, ce n'est que parmi les charlatans ou des gens étrangers à la médecine, ainsi qu'il a été dit en traitant de la cure radicale de la hernie. Maintenant on ne s'y décide jamais que dans les maladies mêmes du testicule, et dans celles uniquement qui passent pour incurables. On y a recours, par exemple, lorsque le froissement, une déchirure, une lésion traumatique quelconque a entièrement désorganisé la glande séminale, lorsque celte glande est tombée en fonte purulente ou devenue le siège d'une dégénérescence squirrheuse , cérébriforme , colloïde, mélanique ou seulement tuberculeuse, encore faut-il avoir la certitude que , par aucun autre traitement, la santé du sujet ne pourrait être conservée. Pour qu'elle puisse offrir quelque chance de succès, il importe que l'affection, encore locale, n'ait point reienti dans les viscères et qu'il n'en existe de trace nulle part ailleurs. Dans le cas même où les organes internes paraissent sains, il serait imprudent d'y recourir, si le cordon était envahi jusqu'à une grande profondeur dans l'anneau. Cependant, si la dégénérescence était de nature colloïde , tuberculeuse, ou le résultat d'anciennes phlcgmasies chroniques, sans mélange de squirrhe , de tissu encéphaloïde ou mélanique , on pourrait peut-être tenter d'aller à la recherche du cordon jusque dans la fosse iliaque, comme l'a fait Le Dran, ou du moins jusque dans la profondeur du canal inguinal , à l'instar de Lapeyronie.
Les anciens exécutaient la castration de quatre manières différentes chez les individus sains qu'on voulait transformer eu eunuques. Uattrilion consistait à froisser violemment l'organe , pour m déterminer l'atrophie; V écrasement s'effectuait en le plaçant entre deux palettes de bois; la/-
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
rachement ou la déchirure, et enfin Ve.rcision , étaient assez souvent préférés. De ces méthodes, pn partie conservées dans l'art vétérinaire, il n'est reslé que la dernière, ou celle que Pau appelle Vectomia dans la médecine humaine. En conséquence, la castration ne peut s'entendre aujourd'hui ni du froissement, ni de l'écrasement , ni de l'arrachement du testicule. L'ectomie elle-même, que tous les chirurgiens sont loin de pratiquer exactement de la même manière , parait, aux yeux de quelques-uns, pouvoir être remplacée par des méthodes infiniment plus simples et qu'il ne m'est pas permis de passer sous silence.
Méthode ds M. Maunoir. Un chirurgien distingué de Genève , le docteur Maunoir , imagina, au commencement de ee siècle, d'opérer le sarcocèle sans enlever le testicule , de mettre à nu la racine du cordon en incisant ses diverses enveloppes, afin de découvrir ses vaisseaux et d'en faire la ligature. A l'en croire, plusieurs succès auraient été ainsi obtenus. On a cité, il y a peu de temps, à l'académie de Médecine, une opération pareille, tentée aussi avec succès. Tout ce qu'il est permis d'accorder à cette manière de faire, est que, en suspendant l'afflux du sang dans la glande affectée, on pourra en déterminer l'atrophie , ce qui ne parait pas devoir être d'un grand avantage pour le malade. Du reste , s'il est présumable qu'elle puisse réussir dans quelques cas de dégénérescence due à une simple inflammation chronique, le raisonnement porte à croire que dans le véritable sarcocèle elle serait insuffisante. Le varicocèle , assez grave pour faire courir des risques au malade, s'en accommoderait beaucoup mieux.
Presque tous les anciens la pratiquaient alors en s'attachant surtout à la division des veines, Paul d'Ëgine la décrit en détail : Il faut, dit-il, fendre le scrotum et le crémaster, lier les veines en deux endroits et les couper dans l'intervalle. F. de Piémont, P. Forest , donnent le même conseil, et M. Ch. Bell a fort bien remarqué dès l'année 1820, qu'en renfermant l'artère dans le même fil, il n'en résulte aucun inconvénient. On a donc lieu d'être étonné que l'Académie ait cru, comme M. Amussat. qui pensait l'avoir imaginée , que cette opération était d'une invention récente, lorsqu'elle lui fut communiquée en 1828 et 1829.
Méthode de M, Morgan, En Angleterre, on s'y est pris un peu différemment. Au lieu de s'adresser aux vaisseaux, c'est le canal déférent lui-même que M. Morgan conseille d'attaquer. MM. Leinbert et Key, qui ont adopté les principes de ce chirurgien, citent chacun un succès en sa faveur. Après avoir mis à découvert le cordon testiculaire, ils cherchent, isolent le conduit séminal, et en excisent un lambeau long d'un à deux pouces : la plaie doit être immédiatement refermée, et la guérison définitive s'opère ensuite insensiblement.
Si l'une ou l'autre de ces méthodes permettait l'espoir de ramener l'organe à son état primitif et de conserver ses fonctions, elles mériteraient, sans aucun doute, malgré leur incertitude, d'ê-
tre essayées; malheureusement il n'en est pas ainsi, et je doute fort qu'elles puissent jamais obtenir dans la science la place que certaines personnes voudraient leur assigner.
La castration proprement dite comprend trois temps assez distincts : 1° l'incision des enveloppes et l'isolement du sarcocèle; 2° la section du cordon et l'application des moyens hémostatiques ; 5° le pansement.
Premier temps. Lorsque les téguments, restés sains, n'ont pas contracté d'adhérence intime avec la tumeur, et qu'elle a peu de volume , il est inutile, ainsi que Paul le remarque déjà, d'en exciser un lambeau. Au reste, la division peut en être faite presque indifféremment , en commençant par en former un repli, ou bien en agissant de la peau vers les parties profondes, comme le font la plupart des modernes. De toute manière , il faut que cette incision se prolonge un peu au-dessus de l'anneau , et descende jusqu'au bas du scrotum. Quoiqu'il y ait un peu moins d'avantage à tendre de la main gauche les téguments sur le devant de la tumeur , pendant qu'on les divise, que de l'embrasser par sa face postérieure, comme le veut M. Dupuytren, ceci n'en est pas moins une simple affaire de goût bien plus que de nécessité. Une fois que la peau et les couches qui la doublent sont incisées , rien n'est plus facile que d'isoler , à grands traits, le testicule, soit avec les doigts en imitant B. Bell , soit avec des ciseaux , soit , ce qui est infiniment mieux, avec le bistouri convexe, jusqu'à ce qu'on en ait parcouru toute la circonférence. Pour cela, l'aide s'empare des lèvres de la plaie pendant que, d'une main, l'opérateur saisit la tumeur, ou réciproquement, afin de tendre les parties, de les écarter dans le sens convenable et d'en détruire les adhérences avec le bistouri conduit de l'autre main. La seule précaution qu'il y ait à prendre , c'est de ne pas porter l'instrument trop près de la verge ou de la cloison des dartos, dans la crainte de blesser l'urèlhre ou le testicule du côté opposé. Nombre de chirurgiens veulent qu'on se comporte toujours ainsi, quel que soit le volume du sarcocèle, quand la peau n'est pas malade. A cela il y aurait des inconvénients réels : la méthode défendue par Sharp, de la Faye, et que Paul d'Égine suivait déjà, méthode qui veut qu'on eulève une certaine quantité de peau en même temps que le testicule, dès que le volume du cancer dépasse certaines limites, est incontestablement préférable. Alors une incision elliptique, qui se prolonge, comme la précédente, jusqu'au-dessus de l'anneau et jusqu'à la partie inférieure des bourses, doit être pratiquée, et comprendre, comme on le devine assez, un lambeau cutané plus ou moins large , selon que le sarcocèle est plus ou moins gros. Craignant de voir le pus stagner dans le fond de la plaie, voulant éviter aussi de laisser la cicatrice en avant, et ayant cru remarquer que les altérations de la peau se rencontrent plus souvent en dessous qu'en dessus, Aumont a proposé de placer cette incision sur la face inférieure de la tumeur, et non sur sa face antérieure, comme
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on 1c fait généralement. Nul doute qu'on ne puisse, en effet, se conformer à son conseil, ainsi que je l'ai vu faire à M. Boux , et que je l'ai fait deux fois moi-même 5 que cette conduite lie soit en quelque sorte de rigueur même lorsque les (éguments sont parfaitement sains du coté où ou les incise ordinairement , tandis qu'ils se trouvent plus ou moins altérés dans le sens contraire; mais ne serait-ce pas une puérilité que d'attacher de l'importance a ce que , après une opération semblable , la cicatrice soit en arriére plutôt qu'en avant, sous prétexte qu'elle est plus visible par en liant que par en bas! L'expérience a suffisamment prouvé d'ailleurs que le pus s'écoulera toujours avec facilité par l'angle inférieur de la plaie en suivant la méthode ancienne ; ensuite , le procédé de M. Aumont, ne permettant pas aussi bien que l'autre d'isoler le cordon jusque dans le canal inguinal , présente , sous ce rapport , un inconvénient grave , à tel point (pie j'ai vu M. Iloux se repentir sincèrement de l'avoir mis en usage. Deuxième temps. Dès que le sarcocèle est parfaitement disséqué et le cordon à découvert jusqu'au-delà des liniilcs du mal , le chirurgien doit s'occuper de la séparation des parties qu'il a. l'intention d'enlever. C'est sur ce point qu'il y a eu le plus de dissidence parmi les praticiens. Deux méthodes fort distinctes en sont même résultées. Dans l'une, on lie le cordon ou ses vaisseaux avant d'en opérer la section; dans l'autre, on suit une marche toute opposée , et chacune d'elles renferme un grand nombre de procédés divers.
Premièro méthode. Paul d'Egine, qui recommande la première, embrassait tout le cordon , à l'instar de Celsc, dans une forte ligature entre l'anneau et le corps malade. La majeure partie des opérateurs se sont , de tout temps, comportés de la même manière ; mais il en est qui, d'après Purmann , prétendent que le lien doit être placé aussi près que possible de l'anneau, tandis qu'avec Barbette et Bertrand! , d'autres l'appliquent immédiatement au-dessus de l'épididyme. Quelques-uns, comme Ilxnel, la posent sur un point intermédiaire. Si on en voit qui, à l'instar de Franco et de Pearson, la serrent sur-le-champ aussi fort que possible , plusieurs, au contraire , n'exercent , comme 0. Acrel , qu'une constriction suffisante pour empêcher le sang de couler. Il en est même, Gauthier, par exemple, qui ne l'étreignentquc par degrés, en y revenant chaque jour jusqu'à ce qu'elle ait complètement tranché les tissus. Paréetun grand nombre d'autres conseillent de passer un fil en plusieurs doubles au travers de cette lige , et d'en lier ensuite séparément les deux moitiés. Voulant laisser le canal déférent tout-à-fait libre, Bavaton place son fil, comme Paré, mais il n'en lie que la moitié qui lui parait renfermer les vaisseaux. Quelques chirurgiens enfin , avec Birch cité par Sprengel , portent très-haut une ligature d'attente , et en appliquent uuc autre un ponce plus bas avec laquelle ils étranglent les vaisseaux avant d'exciser les parties au-dessous. Il faut encore dire que Thedeu et Flajani
ont trouvé à propos d'interposer entre cette ligature et le cordon spermatique une; petite compresse , tandis «pie Pelletan préfère une simple plaque de plomb.
Deuxième méthode. Ceux qui amputent d'abord l'organe n'ont pas moins varié sur les soins que réclame ensuite le cordon. Remarquant «pi'un fil appliqué sur lui avait entraîné le vaisseau principal, en glissant au-devant, et suspendu la sortie du sang, Cheselden, un des premiers, proposa d'en lier isolément les artères. Le Dran veut qu'on l'entoure d'une ligature d'attente, qu'on en froisse ensuite les vaisseaux h quelque distance au-dessous avec les doigts, et qu'on ne serre le fil que dans le cas où le froissement resterait insuffisant pour arrêter l'hémorrhagie. White et Korb disent avoir réussi en imitant Le Dran. J.-L. Pelit appliquait une petite compresse graduée sur l'anneau , sans employer île ligatures; tandis que I'outeau se bornait à tenir le bout du faisceau spermatique renversé sur le pubis. Après l'avoir disséqué soigneusement, Bunge le tordait plusieurs fois sur lui-même, avant d'en séparer la glande, et se passait également de fil. Enfin Smelt , Schilling, et une infinité d'autres auteurs soutiennent que tant de précautions sont inutiles, que les hommes qui, par colère ou par désespoir, se pratiquent la castration , n'emploient aucun moyen pour arrêter l'écoulement du sang et que cependant ils ne meurent point d'hémorrhagie. On se tromperait en croyant que ces diverses opinions n'existent plus de nos jours. La ligature en masse conserve de nombreux partisans, quoique, d'un autre côté, il y ait aussi beaucoup de chirurgiens qui se bornent à isoler et à lier séparément les vaisseaux avant de couper le cordon. Bichat, par exemple, M. Roux, et M. Ch. Bell, ont recommandé de le diviser jusqu'au canal déférent, d'en saisir alors et d'en lier les artères, avant de trancher le conduit séminal. Enfin, d'autres détachent le sarcocèle aussitôt qu'il est séparé de ses enveloppes, et cherchent immédiatement après , soit avec un crochet ou le ténaculum , soit avec des pinces , dans le bout supérieur de cette tige, les vaisseaux qui peuvent donner. 11 n'en est pas moins étonnant qu'on ait pu et qu'on veuille encore discuter sur la valeur relative de méthodes dont le choix est , par lui-même, si complètement indifférent. Chez Je plus grand nombre des sujets, l'artère ou les deux artères du cordon étant assez peu volumineuses pour qu'on puisse sans crainte les abandonner à elles-mêmes après en avoir opéré la section , on conçoit, il me semble, que le froissement à la manière de Le Dran , la compression «le J.-L. Petit, la torsion ou le renversement de Bunge, aient dû suffire , et qu'ils pourraient être essayés presque sans danger, par quiconque en aura l'idée. On ne peut contester, non plus, que la ligature à la manière de Bichat ou de Desault, de MM. Boyer, Dupuytren, Delpech et Boux, qui ont adopté les principes de Cheselden ou de Bromheld , ne réussissent également bien. En embrassant le cordon en totalité ou seulement en partie, en exerçant sur lui une
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
coiislriction immédiate eu graduée, on n'empèchera pas davantage la guérison d'avoir lieu. L'important , à ce sujet, serait donc tout simplement de savoir quel est réellement le plus avantageux ou le plus prudent : le plus facile ou le plus sûr de le lier en masse, ou de n'appliquer la ligature qu'après avoir détaché l'organe. Les antagonistes de la première méthode, Siébold entre autres, se fondent, pour la rejeter, sur le danger de comprendre dans le même fil le canal déférent , les filets nerveux du plexus rénal qui l'accompagne, le rameau fourni parle nerf génito-crural et tous les autres tissus qu'il n'est pas indispensable d'embrasser, sur ce qu'une ligature pareille doit produire une douleur violente et faire courir le risque de voir des convulsions, le tétanos même se manifester; enfin, sur ce que le lien est parfois long-temps à couper les parties et tarde considérablement à pouvoir être enlevé de la plaie. Quelques-uns ont même ajouté que la constriction d'une aussi grande quantité d'éléments divers permettrait bientôt au ruban de se relâcher, et qu'il resterait insuffisant pour fermer les artères. A tout cela on peut répondre que l'étranglement immédiat ne cause une douleur un peu vive que pendant une seconde, s'il va jusqu'à rompre la continuité des filaments nerveux et du canal déférent ; qu'on n'a jamais vu dhémorrhagiespar les vaisseaux ainsi étranglés, que le tétanos et les accidents nerveux ne sont pas plus à craindre par cette méthode que par toute autre ; que l'individu ainsi traité par Morand, et qui mourut tétanique , dut sa maladie à une toute autre cause; que, d'ailleurs, M. Couronné a publié dans la Rfiutc Médicale l'observation d'un homme mort aussi de tétanos à la suite de la castration, bien que le cordon n'eût point été lié en masse. J'ai vu pratiquer cette opération par M. Gouraud, au moins vingt fois dans l'espace de quatre ans, à l'hôpital civil et militaire de Tours, par MM. llicherandel Cloquet à l'hôpital Saint-Louis, par M. Bougon à l'hôpital de l'Ecole, et par plusieurs autres praticiens encore; je l'ai pratiquée moi-même sur neuf sujets, et dans tous ces cas, qui s'élèvent à plus de cinquante, la ligature en masse a été mise en usage sans qu'il en soit jamais résulté d'inconvénients qu'on puisse raisonnablement lui attribuer. L'expérience et les explications de Mursinna, de Wilmer , de Loder et de Dietz , mentionnés par Sprengcl , ont d'ailleurs fait justice des objections de Siébold sur ce point. Par la ligature isolée, la réussite n'est pas moins constante, il est vrai, quand on prend les précautions convenables; mais il est clair, néanmoins, qu'elle offre un peu plus de difficulté, qu'on a quelquefois de la peine à trouver les vaisseaux, que les tâtonnements auxquels on est alors obligé de se livrer alongent inutilement l'opération, et qu'une hémorrhngie assez abondante est, plus d'une fois, surveuue par Je bout du cordon après le pansement. Un autre accident qui pourrait également donner de l'inquiétude, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'observer chez un malade opéré par M. Roux, lui est propre : pendant que ce professeur cherchait
l'artère , le faisceau séminal lui échappa des doigts et remonta très-haut sous les téguments conservés; on se hâta de l'atteindre avec des pinces à pansement et de le ramener au-dehors pour l'embrasser dans une ligature , qui fut placée un peu au hasard ; l'hémorrhagie parut se suspendre , mais, vers le soir , un écoulement sanguin abondant se manifesta, se répéta plusieurs fois dans la nuit , et menaça de devenir funeste. Les auteurs se sont beaucoup occupés de cette tendance de la tige spermatique à se rétracter ; de là même leur ligature d'attente et une foule d'autres précautions destinées à prévenir un pareil mouvement. Cependant , aucune des parties constituantes du cordon n'est contractile. Les vaisseaux testiculaires et le canal déférent , long-temps tiraillés , plus ou moins alongés , semblent seuls pouvoir se retirer du côté du ventre , lorsqu'on vient à les débarrasser du poids cpii les entraine. Quant aux tuniques qui les unissent entre eux ou les enveloppent, on ne voit pas qu'elles puissent, opérer la moindre réaction dans ce sens. Les fibres du crémaster seraient tout au plus de nature à le relever de quelques lignes. Il est donc inexact de dire qu'une fois libre , cette tige doit se retirer considérablement par en haut. Ce n'est pas d'aujourd'hui, au surplus, qu'une pareille tendance lui a été refusée. Depuis long-temps déjà un chirurgien distingué de province, 31. Flaubert, avait noté l'erreur que je viens de signaler, et M. Sénateur a rapporté dans sa thèse des raisons et des faits bien propres à la détruire, en même temps que , de son côté, M. Ch. Bell la combattait en Angleterre. Voici seulement ce qui arrive : si le sarcocèle est ancien ou volumineux, si , d'une manière ou d'une autre , le cordon a subi un alongement considérable, aussitôt que la division en est opérée , il tend , en effet , à regagner l'intérieur du trajet inguinal; mais alors ses parties constituantes ne cèdent qu'à leur propre élasticité, n'ont d'autre but que de se rapprocher un peu de leur place primitive. Toutes les fois que cet alongement n'a point lieu, que le testicule dégénéré s'est maintenu à la même dislance de l'anneau, rien de semblable n'a lieu et la rétraction dont il s'agit n'est aucunement à craindre. Elle ne peut , en dernière analyse , raé^ i'iter quelque attention que chez un petit nombre de sujets, lors, par exemple , que la maladie ne permet pas de séparer la masse cancéreuse à un pouce au moins de l'ouverture inguinale; d'où il suit qu'il est à peine nécessaire de s'en occuper tant que la tumeur n'a point envahi le cordon lui-même. Arnaud , Maréchal , Garengeot, Berlrandi et d'autres praticiens , ayant remarqué que sa racine se trouve enveloppée de tissus fibreux cl de lames inextensibles, imaginèrent de débrider l'anneau , afin d'en prévenir l'étranglement , étranglement auquel ils attribuent de nombreux dangers , mais qui doit cire bien rare, puisqu'aucun praticien de nos jours n'en fait mention, quoique le conseil de Garengeol soit généralement négligé.
Quant à la manière de trancher le cordon . elle n'a pu varier que très-peu. Le fer rouge que
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préféraient Roger de Parme, Brunus, etc., ne trouve plus de défenseurs. Les ciseaux usités par Scultet conviennent évidemment moins que le bistouri. En se servant de ce dernier instrument il est toul-à-fait inutile d'inciser l'organe en bec de flûte, comme le recommande Leblanc. Pendant qu'un aide soutient le testicule, le chirurgien en saisit le faisceau d'origine de la main gauche , un peu au-dessous de l'anneau ou par le point qui supporte la ligature et le coupe d'un seul trait d'arrière en avant, ou d'avant en arrière et perpendiculairement à son axe. Il n'est pas probable que, dorénavant, on propose d'abandonner au (il le soin de détacher insensiblement les parties, comme s'il s'agissait d'un polype, et comme le voulaient Runge ou Leblanc. Si les lambeaux de la plaie étaient trop étendus, offraient beaucoup plus de longueur qu'il n'en faut pour en permettre le rapprochement, il conviendrait de les réséquer sur-le-champ. Autrement, on s'expose à les voir se rouler en dedans et finir par rendre la guérison Fort longue et fort difficile. Celle disposition , des cotés du scrotum à se renverser sur leur face interne, semble s'expliquer naturellement par l'arrangement même de leurs éléments analomiques : les restes du crémaster , si ce muscle n'a pas été entièrement détruit , et la couche qui forme le dartos étant doués d'un certain degré de contractililé, reviennent plus ou moins sur eux-mêmes et entraînent nécessairement la couche cutanée dans le même sens.
Procédé ch Zeller ou de Korn. Un certain Aeolulh, craignant par-dessus tout l'hémorrhagie, imagina île tirer la tumeur par en bas et de l'étrangler avec une ligature de soie placée au-dessus de sa racine, afin d'en obtenir graduellement la chute. Haly Abbas, et avant lui encore Aristote, qui en avait aussi donné le conseil, veulent qu'on excise aussitôt la glande prolifique avec un rasoir porté au-dessous du lien. En Allemagne, ou s'y est pris un peu différemment. Se fondant sur ce que certains maniaques et quelques autres hommes s'amputent eux-mêmes le testicule et le scrotum d'un seul trait , Zeller a proposé de régulariser ce moyen et de le transformer en méthode. 11 embrasse donc tout le sarcocèle avec la main gauche, fait retirer un peu la peau du côté supérieur par la main d'un aille, enlève d'un coup de bistouri ou de couleau toute la masse cancéreuse, dégarnie de ses enveloppes , et se borne à tenir au fond de la plaie une éponge imbibée d'eau froide, pour prévenir l'hémorrhagie. Un chirurgien de Vienne qui, depuis, a voulu répandre celle méthode, l'a mise en usage un grand nombre de fois, et, ditil, avec un succès constant, en lui faisant subir toutefois une modification importante, puisqu'il prend la précaution de ne point abandonner le cordon avant de l'avoir entouré d'une forte ligature. La méthode de Zeller permet d'enlever le leslicule avec une rapidité étonnante , et fait de la castration une opération aussi simple que facile. Il m'a paru en outre que les téguments n'ayant point été disséqués, laissent la possibilité de fermer la plaie beaucoup plus vile que
parla méthode ordinaire. Mais elle rend la ligature en masse du cordon un peu moins facile , cl cesse évidemment d'être applicable dès que la tumeur est un peu volumineuse , ou que ses enveloppes sont altérées. Au lieu d'occuper le scrotum, de pendre au-dehors, l'organe qu'on veut enlever peut être renfermé, arrêté dans l'épaisseur des parois du ventre à l'intérieur du canal inguinal, el cela parce que l'individu ne l'avait jamais porté dans les bourses, ou parce qu'il esl remonté accidentellement, comme Rossi en rapporte un cas remarquable. D'une manière comme de l'autre, il peut y passer à l'état de sarcocèle, ainsi que Chopart, M. Koyer et Robert en citent des exemples. On conçoit alors combien l'opération doit être délicate et dangereuse. D'abord, comment savoir avant de la commencer, dans quel état se trouve le cordon.' comment déterminer exactement les limites du mal? Ensuite il est à craindre qu'en la pratiquant on n'ouvre le péritoine contre son gré, ainsi qu'il est arrivé à M. Nœgèle, qu'on ne soit même obligé de l'ouvrir àdessein, pour emporter toute la maladie. Dans ce cas là donc, il faudrait inciser , couches par couches , loule l'épaisseur des lames qui enveloppent la tumeur, l'isoler peu à peu par une dissection soignée, en ayant toujours présente à l'esprit la proximité du péritoine, de l'artère épigastrique et même des vaisseaux iliaques. En supposant que le cordon parût facile à découvrir, il serait alors, je crois, plus prudent d'en opérer la ligature en masse que de se borner à en étrangler séparément les vaisseaux. Si la phlegmasie chronique en avait confondu les différentes lamelles avec les couches environnantes, ce genre de ligature mériterait bien mieux encore la préférence, et le fil devrait êlre passé à l'aide d'une aiguille courbe. Dans un cas relaté par M. Puissen, il fallut diviser le cordon à plus de trois pouces au-dessus de l'anneau, et le malade n'en guérit pas moins bien.
Que l'ablalion du sarcocèle ait été opérée par telle méthode ou par telle autre , la plaie renferme toujours un certain nombre de vaisseaux qui doivent fixer l'attention du chirurgien avant de procéder au pansement. Abstraction faite même de ceux du cordon , on en trouve un ou deux en dehors, et ce sont, en général, les plus volumineux ; l'angle inférieur de la solution en présente aussi, qui viennent de la honteuse par l'artère superficielle du périnée; enfin il n'est pas rare d'en rencontrer un dernier du côté interne, et qui est une des branches de l'artère de la cloison des dartos. Le plus souvent, ces vaisseaux cessent de donner au moment même où l'opération vient d'être terminée, et c'est en vain qu'on les cherche après coup chez quelques sujets; de là le conseil d'en pratiquer la ligature ou la torsion à mesure qu'on les ouvre. Cependant, il est rare qu'une hérnorrhagie résulte de leur abandon, quand ils n'ont point reparu sous l'éponge employée pour les découvrir à la surface de la division. Soit , au surplus , que la ligamre en ait été faite, ou qu'on juge à propos de ne plus s'en occuper, il faut être prévenu que, dans bon nombre de cas, l'appareil
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
s'imbibe de sang au bout de trois ou quatre heures , ou dans la nuit qui suit la castration , sans qu'il y ait réellement hémorrhagie.
Pansement. Les anciens avaient recours à la suture, et tentaient souvent la réunion immédiate après l'enlèvement du testicule. Depuis la fin du dix-seplième siècle, au contraire, on ne réunit guère que par seconde intention. Un certain nombre de chirurgiens anglais, allemands et américains, M. Delpecb et d'autres praticiens du midi de la France , cherchent bien , il est vrai, à faire prévaloir de nouveau la première méthode; mais je n'ai vu dans le livre de M. Serre, ni dans les ouvrages étrangers, aucun fait bien constaté de cicatrisation complètement immédiate d'une plaie pareille. Il faudrait d'abord qu'on n'eût employé aucune ligature, qu'on s'en fût tenu à la torsion de toutes les artères, qu'on pût placer ensuite dans un contact parfait les bords de la division et les téguments conservés avec les couches sous-jacentes. La suture, soit simple, soit entortillée, serait véritablement indispensable alors; d'où, plus de douleurs et d'assez nombreuses difficultés à vaincre. La pratique usuelle offre infiniment moins d'embarras. Un linge fin , enduit de cérat et criblé de trous, est étalé comme un voile sur toute la surface traumatique. Quelques boulettes de charpie sont aussitôt appliquées par-dessus. On garnit les côtés du scrotum avec d'autre charpie pour l'empêcher de porter contre la racine des cuisses. Plusieurs plumasseaux doivent recouvrir le tout. Des compresses longuettes, puis un large suspensoir, ou bien un double spica complètent l'appareil et le pansement. Les accidents à craindre sont les mêmes que ceux qui suivent parfois les autres grandes opérations de la chirurgie, et méritent le même traitement. L'hémorrhagie , quand elle arrive, est loin d'exiger toujours qu'on découvre précipitamment la plaie pour en chercher la source et lier les vaisseaux. 11 suffit souvent d'arroser, d'imbiber l'appareil avec de l'eau froide , ou de l'eau de saturne , et de renouveler ces ablutions au moins toutes les heures, pour que le sang s'arrête. Si, néanmoins, il continuait de couler au point d'affaiblir le malade, ou de faire craindre un épanchement interne, il faudrait, sans hésiter, défaire le pansement, enlever les caillots et lier l'artère ou les artères non fermées , ou bien avoir recours au tamponnement, aux styptiques, à la cautérisation même, si le danger devenait pressant. Lorsque la ligature en masse a été préférée , si on n'a pas porté la conslriction assez loin pour étrangler complètement les lissus, il est à craindre que l'extrémité du cordon ne continue de vivre, et ne vienne à se transformer en un bourgeon rougeâlre, sorte de chou-Heur qui, comme l'a remarqué J.-L. Petit, comme je l'ai observé sur un malade opéré à l'hôpital Saint-Louis, par M. Cloquet, peut se confondre avec les bords voisins de la plaie , au point de causer quelques difficultés par la suite. Du reste, il est probable que, mê-re alors, la ligature finirait par couper la lige qu'elle embrasse, et qu'on en serait quille pour réprimer
avec les astringents ou les caustiques la végétation dont je parle. Si, malgré toutes les précautions, les bords de la plaie s'étaient renversés, et que la suppuration ne fût pas trop abondante, on devrait essayer d'en rapprocher le fond, d'en maintenir les côtés comprimés de manière à en obtenii4 l'adhésion par réunion immédiate secondaire.
Art. 2.
Organe copulateur.
î 1er- Phymosis.
Le resserrement du prépuce est une maladie qui se présente à l'opérateur sous trois formes principales : congénital , il ne gêne qu'en mettant obstacle à l'écoulement des urines , ou , dans l'âge adulte, par les douleurs qui en résultent pendant le coït; effet d'inflammation plus ou moins vive, il peut faire naître des accidents assez graves; accidentel, mais chronique, le prépuce tout entier peul être endurci, épaissi , de manière à former une coque dure, inextensible, comme Iardacée,qui emboîte et dépasse plus ou moins la totalité du gland. Si le phymosis congénital dépend surtout, comme il arrive chez les enfants, de la longueur démesurée des téguments, il n'exige d'autre opération que celle qui est connue et pratiquée par précepte de religion, chez les Juifs ou dans l'Orient, sous le nom de circoncision. Celui qui est le produit d'une inflammation aiguè' , de chancres, de lésions vénériennes ou de toute autre nature, ne réclame non plus l'emploi des instruments que s'il parvient à rendre le traitement de la maladie principale trop difficile, que s'il ne parait pas possible d'en triompher par l'emploi des topiques, des injections et autres moyens appropriés. La troisième espèce n'a été qu'assez rarement signalée. Quand elle est ancienne et portée au degré suffisant pour rendre l'émission des urines difficile, il n'est guère permis de songer à un autre genre de secours, que la division du cercle coarcté. Du reste , l'opération étant la même dans tous les cas , il est seulement nécessaire de faire remarquer qu'en la pratiquant sur un prépuce dont la face interne offre des ulcérations , on s'expose à voir la plaie elle-même s'ulcérer, et, qu'en pareille circonstance, il ne faut pas oublier l'emploi des moyens antisyphilitiques, soit locaux, soit généraux.
Remarques anatomiquvs. La verge est enveloppée d'une couche tégumentaire , fine et mobile, qui, en se repliant pour former le prépuce, se transforme insensiblement en membrane muqueuse sur la couronne du gland, et se trouve doublée partout d'une couche lamelleuse tellement souple, lâche ou extensible, qu'on peut la retirer sans peine en arrière ou l'alonger en avant dans l'étendue de plusieurs pouces. Cette disposition , parfaitement en rapport avec les fonctions du pénis, fait qu'il est facile de prolonger trop ou trop peu le feuillet externe de
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l'étui prcpulial, quoique, par elle-même, sa division totale n'ait réellement que les dimensions convenables; c'est-à-dire que si, lors de l'ineision , la peau est tirée en avant, on la voit aussitôt après se reporter en arrière et découvrir une partie de l'organe eopulaleur, tandis que, beaucoup plus rétractée dans le sens opposé, elle viendrait, au contraire, recouvrir l'extrémité postérieure de la plaie. Ici les vaisseaux étant fournis par les artères dorsales de la verge, et quelquefois par un prolongement de l'arlèré de la cloison ou des branches superficielles du périnée, se trouvent principalement à la partie supérieure et sur l'extrémité inférieure de son diamètre vertical; en sorte que l'opéralion expose d'autant moins à l'héraorrhagie , qu'on s'écarte plus de la ligne médiane ; heureusement que leur volume n'est pas assez considérable pour donner de l'inquiétude, et que, sous ce rapport , ils ne méritent guère de fixer l'attention. Enfin, il ne faut pas oublier qu'en se réfléchissant par en bas pour former le frein, le prépuce prolonge graduellement ses adhérences, de la couronne du gland vers le méat urinaire, au point d'offrir beaucoup moins de longueur dans ce sens que du côté dorsal.
Man uel opératoire. Méthode supérieure. — L'opération du phymosis, une des plus simples qu'il y ait en chirurgie, n'exige pour appareil qu'un bistouri étroit, droit ou légèrement concave, ou des ciseaux, une sonde cannelée sans cul-de-sac, des pinces à pansement, une pince à ligature, un plumasseau de charpie enduit de cérat, deux ou trois petites compresses fines et une bande étroite , longue d'environ une aune. Le bistouri caché de Bienaise, employé par Lapeyronie, et autres instruments spéciaux qu'on pourrait imaginer à ce sujet, sont tout-à-fail inutiles. On fait asseoir le malade sur une chaise, s'il n'aime mieux rester au lit. Le chirurgien, commodément placé, glisse la sonde au-dessous du prépuce jusqu'à la racine du gland. L'aide qui soutient la verge, se charge en même temps de maintenir cette sonde et la peau dans des rapports convenables. Le bistouri, dirigé sur la cannelure du conducteur, arrive à la base du repli cutané. On en tourne aussitôt la pointe du côté de la peau, afin de percer le prépuce de dedans en dehors et de l'inciser ensuite rapidement d'arrière en avant. L'incision par ponction des parties profondes vers la peau, a cela d'avantageux , comme le dit M. Richerand, qu'en se retirant involontairement, le malade termine pour ainsi dire lui-même l'opération , au lieu de gêner l'opérateur. Pour se dispenser de la sonde cannelée, quelques personnes, d'après le conseil de Sabatlier, conduisent le bistouri à plat entre le gland et son enveloppe en se comportant, du reste, comme il vient d'être dit. Il eu est aussi qui, pour éviter la blessure des parties sur lesquelles on cherche aie faire glisser, placent une petite boule de cire, graissée d'huile ou de cérat, à la pointe de l'instrument, lequel, une fois parvenu au fond du cul-de-sac, la traverse sans peine, en même temps que les tissus à diviser. Les ciseaux ne sont presque plus usités maintenant. Obligés
d'agir sur des parties très-molles et difficiles à fixer, ils n'opèrent que rarement une division suffisante du premier coup, d'autant moins que leur action a nécessairement lieu d'avant en arrière. En conséquence, on ne les emploie que pour régulariser l'incision faite par le bistouri, quand elle ne porte pas également sur les deux couches du prépuce ou qu'on veut lui donner un peu plus de longueur. Quelques chirurgiens croient devoir prendre des précautions bien autrement minutieuses encore dans le but d'empêcher la plaie de s'étendre trop, soit en dedans, soit en dehors. M. Ricoid , par exemple, veut qu'avec deux ou même trois pinces à pansement, on embrasse le repli légumentaire depuis son bord libre jusqu'à sa racine, sur trois points différents, de manière à pouvoir le tendre suffisamment et permettre au bistouri ou aux ciseaux d'en opérer la section, sans crainte de faire glisser l'une sur l'autre les deux couches qui le composent. Outre l'embarras d'une pareille multiplicité d'instruments, qui exige un nombre égal d'aides, cette méthode aurait le désavantage de n'être que très-rarement applicable ; car le prépuce, assez rétréci pour exiger l'opération du phymosis, n'admettrait point la présence simultanée de trois pinces et d'un instrument tranchant. Lorsqu'on a eu le soin de retirer assez la peau en arrière pour qu'elle ne fasse plus de plis ou de festons sur le bord libre du prépuce , si l'aide ou l'opérateur songe à tendre le tout convenablement , l'obstacle auquel remédierait d'ailleurs très-bien le procédé de M. Lisfranc, tel que le décrit M. Ricord , n'est véritablement guère à redouter. Afin d'éviter les saillies anguleuses de la plaie, le premier de ces chirurgiens propose aussi de s'en tenir à l'excision d'un lambeau semi-lunaire du bord antérieur et dorsal de la partie, excision qu'il pratique à l'aide de ciseaux courbes sur le plat, et qu'il répète sur plusieurs points du contour membraneux si la première échancrure ne semble pas devoir suffire. Utile, quand le prépuce est long et la maladie légère , ce procédé devrait être remplacé par l'ablation d'un lambeau triangulaire de l'anneau rétréci, lorsqu'une perte de substance offre des avantages réels. Celte dernière sorte d'excision deviendrait en quelque sorte indispensable, au surplus, si on opérait pour un phymosis par induration chronique, comme je l'ai fait une fois à l'hôpital Saint-Antoine, chez un homme qui avait toute la gaine du gland transformée en véritable coque fibro-cartilagineuse. En préférant la région dorsale, comme presque tous les opérateurs le conseillent, on s'expose à voir les deux côtés de la plaie se retirer et s'écarter latéralement, au point de donner naissance par la suite à un bourrelet très-difforme, et quelquefois même fort gênant. L'excision de l'angle de chacun de ses deux lambeaux ne remédie que très-imparfaitement à l'inconvénient dont je parle, et est loin de suffire dans tous les cas. Le procédé imaginé par M. Cloquet y dispose infiniment moins. Il consiste à pratiquer l'opération à la partie inférieure, et non plus à la partie supérieure du prépuce. On
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
porte le bistouri sur l'un des côtés du frein , qu'on divise lui-même aussitôt après , s'il parait se prolonger trop en avant. Outre qu'il y a moins de vaisseaux dans ce sens que dans le premier , la plaie se borne à devenir transversale , par la rétraction de ses lèvres , et passe tout entière au profit de l'ouverture qu'on avait lintention d'agrandir , sans laisser , comme précédemment , une difformité parfois presque aussi embarrassante que la maladie première. Il paraîtrait , au reste , que les anciens ne se comportaient pas autrement ; car Celse dit, en parlant du phymosis : «... Subter a summâ ord cutis inciditur rectâ lined usque ad frenum , atque ila superius tergus rela.ratum cedere rctrà potcst. » Je l'ai déjà mis huit fois en usage , et tout me porte à croire qu'on finira par le substituera l'autre. Au lieu de placer l'incision sur la ligne médiane , soit supérieure , soit inférieure , on est quelquefois conduit par la présence d'ulcères ou de tubercules vénériens , à la porter sur le côté, et même sur les deux côtés de l'organe ; mais il faudrait , pour cela , que le prépuce fût profondément altéré dans le lieu qui deviendrait alors de nécessité , car les fentes latérales produisent en général une difformité fort grande. De toute manière, il est possible, il est même fort utile , quand la coarctation est portée très-loin, d'enfoncer la pointe du bistouri sur la sonde à travers la peau , ou de dehors en dedans , comme le conseillent MM. Heurtaull et Tavernier, au lieu d'exécuter la ponction de l'intérieur vers l'extérieur, comme on le fait généralement. Une bonne règle, établie aussi par M. Tavernier dans le but de ne pas se tromper sur l'étendue relative de l'incision des couches organiques, est la suivante : la sonde une fois placée, on eu fait saillir modérément le bec 5 le chirurgien relire dès lors les téguments en arrière jusqu'à ce que le bord rosé de la couche muqueuse se montre à découvert. Les parties étant maintenues dans cet état par un aide ou par l'opérateur lui-même, on peut être sûr que l'instrument enfoncé par ponction, soit de la peau vers la sonde, soit de la sonde vers la peau, et ramené de la racine du prépuce vers son bord libre, opérera une section aussi nette, aussi égale que possible. Aussitôt que l'opération est terminée, le repli cutané remonte derrière le gland. On applique le plumasseau sur la plaie, qu'on entoure d'une compresse fine et de deux compresses longuettes, ou d'une croix de Malle. Pour terminer, on porte l'exlrémilé de la bande à la racine de la verge, afin de la ramener par des circulaires sur l'extrémité antérieure de cet organe, et de la reporter en arrière où on la fixe définitivement. Un suspensoir, appliqué préalablement, permettrait d'arrêter ce petit appareil bien plus sûrement encore, et le rendrait beaucoup moins sujet à se déranger. Enfin, il est bon que, par un tour de bande ou deux, ou bien avec une cravatle passée autour des reins, on puisse tenir le tout renversé sur le devant de l'hypogastre. Le pansement n'est renouvelé qu'au bout de deux ou trois jours, s'il ne s'est pas défait; et, des que la solution de continuité commence à
suppurer, il se réduit à quelque chose de si simple, qu'il est vraiment inutile d'en parler plus longuement. Pour que la plaie reste aussi étroite que possible dans le sens antéro-postérieur, et ne tarde pas trop à se fermer, il y a de l'avantage, lors du premier pansement surtout, à placer les doloirs de la bande sur le corps du pénis en procédant d'arrière en avant, puis à se servir, comme le veut M. Tavernier, d'une croix de Malte trouée dans le milieu , pour qu'elle puisse laisser le gland à découvert tout en repoussant le prépuce divisé d'avant en arrière. Ainsi posé, l'appareil est plus solide et tous les tissus se trouvent poussés les uns vers les autres au lieu de tendre à s'écarter, comme il arrive souvent quand on ne prend pas cette précaution. Plus lard je me suis bien trouvé de retirer en avant le bourrelet calleux que forment assez long-lemps les bords de la division, afin de le comprimer un peu et d'en favoriser la résolution.
Paraphymosis.
Si des compresses imbibées d'eau froide ou à la glace, qui ont la vertu, en diminuant l'afflux des liquides, en réduisant le volume des corps caverneux, de faire cesser l'étranglement et de permettre de ramener le prépuce en avant , ne suffisent pas ou ne peuvent pas être employées, si l'inflammation ou l'état douloureux des parties ne s'y oppose d'ailleurs, on a encore une autre ressource à essayer avant d'en venir à l'opération proprement dite. Celle ressource est la compression. Les uns l'exécutent comme s'il s'agissait d'un bandage roulé et en augmentent successivement le degré, jusqu'à ce que la réduction du gland puisse se l'aire; d'autres l'opèrent avec les doigts, et dételle sorte que, le plus souvent, elle permet de guérir instantanément le malade. Le chirurgien embrasse la verge avec l'indicateur et le médius de chaque main, qu'il croise derrière le bourrelet morbide; ses deux pouces, restés libres, doivent appuyer sur les côtés du gland , de manière qu'en agissant de concert avec les doigts, mais en sens opposé, ils puissent le refouler en arrière, pendant que le prépuce est ramené avec force en avant comme pour envelopper les pouces qui tendent à se loger dans son intérieur. Afin que les doigts ne glissent pas sur la peau, il est bon de les en séparer par un linge fin, qui a l'avantage, en outre, de rendre l'opération un peu moins douloureuse. On rejetterait à tort ce procédé par cela seul que la maladie dure depuis douze ou quinze heures , que les parties sont déjà enflammées et douloureuses. J'y ai eu recours avec un plein succès, vingt-quatre heures après l'accident, chez un jeune homme fort et robuste, âgé de vingt-cinq ans, et chez un autre au bout de trois jours, sans plus d'inconvénients, quoique le devant de la verge fût extrêmement sensible, et qu'il y eût plusieurs gerçures sur les deux côtés du bourrelet préputial.
C'est une opération de nature à réussir dans le plus grand nombre des cas, si elle est bien faite, mais dont le mécanisme est trop naturel
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pour avoir besoin d'être indique plus longuement aux personnes assez intelligentes pour l'exécuter convenablement. En supposant néanmoins qu'elle ne répondît pas à l'attente du chirurgien, on en viendrait à l'instrument tranchant. Pendant qu'un aide tend la verge par ses deux extrémités, et la courbe modérément sur sa faee inférieure , l'opérateur glisse un bistouri étroit, à plat, entre la face dorsale «lu gland ou du corps caverneux et ses enveloppes, jusqu'à l'étranglement , en retourne le fil vers la peau , s'il est sûr «l'avoir pénétré au-dessous de la conslriciion , et «lu coté de la verge dans le cas contraire, incise aussitôt, en abaissant le poignet pour le premier cas, en le relevant un peu dans le second , et, si une première incision ne paraît pas devoir suffire, en pratique immédiatement une ou deux autres de la même manière.
Au lieu de labourer ainsi les tissus pour pénétrer jusqu'à la bride, ne serail-il pas mieux de l'inciser directement par sa face externe? Je ne vois guère de circonstances qui puissent rendre une incision pareille tout-à-fait impossible. En faisant relirer la peau vers le pubis, pendant que quelqu'un cherche à renverser le bourrelet morbide en avant, on parvient généralement à mettre en évidence le fond du cercle qui cause les accidents. Dès lors, rien n'est plus facile que «le porter perpendiculairement sur lui la pointe «l'un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, et de pratiquer sur un ou plusieurs points, avec cet instrument, de petites incisions, auxquelles on donne toute la profondeur nécessaire , sans courir le risque de se fourvoyer comme dans l'autre méthode. J'emploie ce procédé de préférence, et il m'a si bien réussi, même chez un très-jeune enfant dont le paraphymosis datait de trois jours, et chez tous les adultes dont je n'ai pu réduire le gland à l'aide des doigts et des pouces, que je conçois à peine quelques cas où le procédé ordinaire soit indispensable. Un peu de charpie enduite de cérat, des lotions d'eau de guimauve, des topiques émollients et les moyens conlentifs les plus simples, sont les seuls accessoires <|ue réclament les suites de cette petite opération , qui ne pourrait avoir tl'inconvénients que si on blessait les corps caverneux en ouvrant largement leur enveloppe fibreuse, ou si on venait à diviser les artères principales de la verge ; encore est-il à croire «(lie de semblablesaccideuls seraient de peu d'importance.
Etranglement de la verge.
Depuis que Morand a fixé l'attention sur ce sujet, tous les praticiens ont fait mention d'individus qui, machinalement, par dépravation ou par inadvertance, s'étaient engagé le pénis dans certains liens ou certains anneaux dont ils ne pouvaient plus le retirer. Tantôt c'est une «lague de fer ou «le cuivre, un anneau de fer, «l'argent, d'or, une virole métallique quelconque; d'autres fois, c'est tout simplement une ficelle, un ruban de fil, etc., ou bien une bobèche de chandelier, comme l'a vu M. Dupuytren; tantôt, enfin, c'est un cercle elliptique
en acier, connu sous le nom de briquet, que les imprudents se placent autour de l'organe copulaleur en y comprenant même parfois' les bourses. Les parties réagissent bientôt sur de pareils obstacles, qui ne tardent pas à se trouver cachés au fond d'une rainure plus ou moins profonde, et qui, par suite du boursouflement dont ils sont cause, amènent promptement la perforation «le l'urèthre ou de l'enveloppe fibreuse des corps caverneux, quand ils ne vont pas jusqu'à produire la gangrène. Les liens de fil , de corde, de ruban, n'embarrasseront jamais sérieusement un homme de l'art; la pointe d'un bistouri ou de ciseaux bien affilés en triomphera toujours sans trop de difficultés. H en serait à peu près de même d'un cercle d'osier , de jonc, de bois. Pour rompre un anneau d'ébène, «l'ivoire, de corne, il faudrait user de ciseaux très-forts ou de tenailles incisives. La lime , la scie deviennent souvent indispensables pour diviser les corps métalliques. En pareil cas , un diamant tranchant serait un objet précieux , si on l'avait sous la main. A moins qu'il ne fût d'une grande épaisseur, le cercle le plus dur ne résisterait probablement pas à l'emploi de deux petits étaux à main, s'il était possible de le pincer. L'engorgement est-il trop considérable, des mouchetures , des scarifications , sont d'abord pratiquées pour le diminuer. Ensuite on écarte autant que possible les bords de la rainure , afin de passer sous le corps constricteur une plaquette de bois, de métal ou de linge, quand on le peut, pour protéger les parties contre l'action des instruments. Du reste, on sent que la scie ou la lime devrait être dirigée presque en travers , bien plus que dans la direction du membre viril ; et l'emploi des autres moyens se comprend assez de lui-même pour rendre lousautres détails inutiles.
Section du frein.
Le frein de la verge, comme celui de la langue, se prolonge quelquefois beaucoup trop en avant. Il en résulte chez certains sujets que, pendant l'érection, le pénis est forcé de se recourber en bas au point de rendre la copulation douloureuse et l'éjaculation difficile. Le remède à cette particularité est d'une application si aisée, que tous les hommes sont aptes à la faire. D'abord le repli anormal se déchire fréquemment de lui-même dans les efforts du coït. S'il résiste, la section s'en opère avec des ciseaux ou le bistouri. Une fois cjue le gland est bien relevé par un aide ou par le malade, le chirurgien n'a plus qu'à tirer le prépuce par en bas, et, s'il adopte les ciseaux, à couper la bride d'avant en arrière autant que possible d'un seul coup. Si on préfère le bistouri, il est à peu près indifférent de transpercer le frein à sa base pour le diviser d'arrière en avant, ou bien de l'inciser tout simplement du bord libre vers ses adhérences. Dans tous les cas, il convient de le séparer en rasant le gland, afin qu'aucune rugosité ne reste sur cette partie après la guérison. Sa destruction par les caustiques, avec le nitrate d'argent, etc., employés autrefois, et même encore aujourd'hui
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
par quelques personnes, ne pourrait être adoptée que si le sujet avait une trop grande frayeur de l'instrument tranchant. Quoique toute espèce de pansement soit à peu près inutile, si l'individu était très-irritable ou trop craintif , on couvrirait cette petite plaie d'un linge enduit de cérat et de charpie. Il faut , du reste , avoir soin de ne pas laisser le prépuce long-temps dans la même place s'il continue d'envelopper le gland. Autrement les parties pourraient se recoller, et l'opération manquer son but.
Adhérences du prépuce au gland.
La face interne du prépuce adhère parfois au gland d'une manière intime, jusqu'à une distance plus ou moins rapprochée de son ouverture. Lorsque celle infirmité n'est point compliquée de coarctalion, elle n'entraîne, en général, aucun inconvénient notable ; de façon qu'il serait imprudent de chercher à la faire disparaître au moyen d'une opération. Cependant, si elle rendait le coit impossible, comme on en cite des exemples, et que la personne voulût, à tout prix, en essayer la guérison , voici comment il conviendrait de s'y prendre. Après avoir détaché le prépuce par en bas, dans une étendue suffisante pour en permettre la section longitudinale, le chirurgien le disséquerait peu à peu dans toute sa circonférence, jusqu'à l'union du gland avec le corps de la verge. Four empêcher les parties de se remettre en contact et de se ressouder comme auparavant, il faudrait tenir la peau retirée vers les pubis et la ploie couverte d'un linge criblé, enduit de cérat, soutenu par de la charpie, une compresse et une bande; enfin tenter tous les moyens convenables pour que les surfaces saignantes fussent obligées de se cicatriser séparément. J.-L. Petit a justement fait remarquer que la destruction de ces adhérences n'est ni facile , ni dépourvue de douleur. A moins qu'elles ne se compliquent de phymosis , peut-être même serait-il mieux, quand elles comprennent toute la circonférence du gland, de n'y pas loucher. Lors , au contraire , qu'une simple bride les constitue, ou qu'elles n'occupent qu'une des régions de l'organe, la déviation de la verge qui en résulte pendant l'érection, et la facilité plus grande de les détruire, engagent à ne pas les respecter. M. Laugier a très-bien fait voir que chez les enfants où le phvmosis empêche ordinairement de les reconnaître, ou, tout au moins, d'en apprécier la disposition, l'amputation du prépuce , la circoncision , est ce qu'il y aurait de plus rationnel à tenter, pourvu toutefois qu'après celte excision , le gland puisse rester en grande partie découvert.
Destruction du prépuce.
Au lieu d'être trop long et d'adhérer au gland, le prépuce peut être trop court, ou avoir subi une déperdition de substance plus ou moins considérable. Celse, qui avait déjà songé à faire disparaître ce vice de conformation , conseille
de diviser circulairement la peau à quelque distance du gland, sur le corps de la verge, d'entraîner ensuite les téguments en avant , et de les fixer, à l'aide de fils, au-delà de l'extrémité libre de l'organe. Aujourd'hui, on sait, à n'en pas douter, qu'une telle opération est inutile , que la cicatrice ne manque jamais de ramener peu à peu la peau en arrière, et de remettre les choses dans leur état primitif; mais il est probable qu'on réussirait mieux en dépouillant la portion antérieure du membre viril de ses enveloppes, dans l'étendue d'un pouce ou deux, de manière à pouvoir les ramener sous forme de gaine artificielle jusqu'au-devant du méat urinaire, de même qu'on relève sur la face les parties molles empruntées au cou , dans la chéiloplaslique par la méthode de M. Roux; seulement on aurait alors à prendre ses précautions, pour que les adhérences de ce nouvel étui ne se prolongeassent pas trop sur le corps même du gland. Si le prépuce n'avait perdu qu'une petite quantité de son contour et qu'il ne fût pas possible d'en faire disparaître l'échancrure en procédant comme pour le bec-de-lièvre , on aurait encore à disséquer plus ou moins loin les deux côtés de la division, afin de les rapprocher ensuite et de les réunir par la suture, après en avoir avivé les bords. Au total , le prépuce étant apte à subir tous les genres de raccoutrement qui se pratiquent à la face ou sur le nez, il est évident que la posdéplastique offrirait, à la rigueur, autant de nuances que la chéiloplaslique. M. Dieffenbach a prouvé du reste que Sabatiier avait, aussi bien que J.-L. Petit, rejeté à tort comme inutiles ou impossibles ces différentes espèces de restaurations appliquées au membre viril.
Amputation de la verge.
La mobilité, l'extensibilité extrême des enveloppes du pénis, font que les tumeurs du prépuce, par exemple, repoussent peu à peu le gland et les corps caverneux en arrière, au point de paraître occuper le corps même du membre quand il n'y a, en réalité, que ses annexes de prises; de là, sans aucun doute, l'erreur de quelques anciens qui s'étaient imaginé que la verge est de nature à se reproduire , qu'on l'a vue renaître après avoir été amputée. On peut effectivement enlever une étendue considérable de parties, et n'en pas moins tomber au-devant du méat urinaire. Les tissus qui avaient été refoulés parla tumeur ou le gonflement, s'alongent alors et reprennent bientôt leur dimension primitive au point d'en imposer facilement à des jeux prévenus. Le cancer n'est pas la seule maladie qui puisse produire cette illusion. Toutes les autres dégénérescences ont la même propriété. Il n'est pas jusqu'aux inflammations aiguës qui n'y arrivent parfois. En 1824 , il vint à l'hôpital de Perfectionnement un homme robuste, âgé d'environ quarante ans, dont le pénis, énormément gonflé et enflammé jusqu'auprès des pubis, se gangrena en vingt- quatre heures jusqu'à deux pouces de sa racine. Des précautions furent prises pour ménager ce qui pouvait rester
ORGANES SEXUELS DE L'HOMME
du gland ou des corps caverneux au centre de ce putrilage, maison les trouva entiers derrière le spliacèle , offrant pour toute lésion de légères excoriations en avant. L'amputation de la verge peut être partielle ou totale, partielle chaque fois que le cancer n'en occupe pas toute l'épaisseur, totale dans le cas contraire. Ceux de ces cancers qui commencent par la peau , soit au prépuce, soit ailleurs, n'arrivent, en général, qu'au bout d'un temps très-long jusqu'à son enveloppe fibreuse ou son tissu spongieux; il faut, par conséquent , en commencer l'extirpation comme si on devait respecter l'organe principal, mais de manière cependant à pouvoir le sacrifier lorsqu'il se trouve véritablement altéré. Le précepte de n'enlever quelestissus dégénérés, précepte sur lequel ont insisté tant d'auteurs anciens, sur lequel Callisen revient si souvent lorsqu'il parle des opérations à pratiquer sur les organes génitaux, a été trop souvent oublié , cl l'on doit tenir compte à M. Lisfranc des efforts qu'il a faits pour le rappeler à l'attention dans ces derniers temps. Outre les particularités relatives aux enveloppes du membre viril , l'amputation de cet organe exige qu'on ne perde point de vue la disposition de ses éléments propres. L'étui fibreux qui en forme la coque, et le tissu spongieux dont les mailles communiquent toutes les unes avec les autres , font qu'il s'alonge ou se raccourcit immédiatement après l'opération , suivant que la tumeur cancéreuse l'avait préalablement refoulé en arrière ou tiraillé en avant. Les artères caverneuses, renfermées dans son intérieur, une de chaque coté , étant peu adhérentes, proéminent à la surface delà plaie si le moignon se rétracte beaucoup; elles paraîtront, au contraire, s'enfoncer dans ses aréoles, s'il subit un alongcmenl. L'urèlhre, appliqué contre sa face inférieure et d'ailleurs en contact immédiat avec la peau , offre encore ceci de remarquable que sa paroi libre s'adosse très-facilement à celle qui est adhérente; de façon qu'il se cache presque toujours à la circonférence de la plaie aussitôt après l'amputation.
Manuel opératoire. — Ligature. La crainte de l'hémorrhagie porta quelques anciens à ne point se servir d'instrument tranchant pour amputer la verge, qu'ils aimaient mieux étrangler avec une ligature. Buysch cite un exemple de succès obtenu par lui de cette manière. Heister , Bertrandi et quelques autres chirurgiens du dernier siècle, n'ont pas dédaigné non plus l'emploi d'une pareille méthode. Pour la mettre en pratique, il faudrait au moins porter préalablement dans la vessie une soude qui put empêcher la ligature de fermer l'urèlhre. Si on craignait de causer trop de douleurs en appliquant le lien immédiatement sur la peau , rien n'empêcherait de suivre l'avis que donne encore Sabattier, d'inciser circulairement la couche légumentaire , avant d'appliquer le fil ; mais celle incision, aussi douloureuse que l'amputation proprement dite, est justement ce qui éloigne certains malades pusillanimes de l'excision , et les porte à préférer l'étranglement.
Ablation. Le malade doit être couché horizon-
talement, sur le bord droit de son lit. Un aide embrasse la racine de l'organe, et relire plus ou moins la peau du coté des pubis, selon que la maladie semble en avoir plus ou moins entraîné en devant. Le chirurgien s'empare aussitôt de la tumeur enveloppée d'un linge , et la tient solidement de la main gauche; de la main droite, armée d'un bistouri ou d'un petit couteau , il coupe ensuite , d'un seul trait , soit de haut en bas, soit de bas en haut et perpendiculairement , le corps de la verge un peu au-delà des limites du mal. Une division préalable de la peau, un peu en avant du lieu où les corps caverneux doivent être tranchés, alongcrail à peine l'opération, et permettrait toujours de placer la section du pénis juste au niveau de ses téguments rétractés. Ce procédé, que M. lîoyer recommande, quand l'affection s'étend jusqu'auprès des bourses, me semble donc mériter la préférence dans tous les cas. Les artères à fermer sont parfois au nombre de six ou même de sept, deux dorsales, les deux caverneuses, la terminaison des deux superficielles du périné par en bas; puis, sur la ligne médiane inférieure, celles de la cloison. Les quatre principales, toutefois , sont les artères dorsales elles artères caverneuses. Le tissu, très-làche, qui enveloppe les premières , en rendrait l'isolement et la torsion faciles, si leur ligature pouvait avoir le moindre inconvénient. Il en serait à peu près de même des secondes ; mais , comme on n'a point à tenler de réunion immédiate sur une pareille plaie, il importe peu que les vaisseaux soient tordus plutôt que liés.
Modification de M. Barthélémy. Avant de procéder au pansement , il faut introduire une sonde dans l'urèlhre. Quelques personnes ayant prétendu qu'il est parfois difficile de retrouver l'orifice de ce canal au fond de la plaie , un jeune chirurgien militaire, M. BarthéLemy, a imaginé de placer la sonde avant de commencer l'opération, et de la trancher en même temps que le pénis, afin qu'elle se Irouve ainsi tout naturellement située du même trait. C'est une modification qu'on pourrait adopter ou rejeter à peu près indifféremment, si elle n'exposait pas à voir la portion postérieure du tube s'échapper dans la vessie , et si la section de cet instrument ne rendait pas un peu pius difficile celle du reste de la verge. On sent bien , en outre, que pour un homme doué de quelques connaissances anatomiques , la recherche du conduit de l'urine ne sera jamais uue affaire bien embarrassante. Si la peau avait éle trop refoulée en arrière, elle viendrait spontanément recouvrir la plaie , el pourrait apporter ainsi quelque gêne. Lorsqu'elle ne l'a pas été assez, au contraire, on la voit se reporter du côlé des pubis et laisser l'enveloppe fibreuse des corps caverneux à découvert. Comme il n'y a pas île remède à ce dernier inconvénient, et que, dans l'autre méthode, on a toujours la ressource d'exciser la portion de téguments superflue, il vaut mieux, en définitive, retirer plus que moins les tissus vers le pénil , pendant qu'on ampute la verge. Si la maladie forçait d'opérer très-près du bassin, il n'y
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
aurait aucune raison encore de préFérer la ligature à l'excision. Les vaisseaux, dans ce lieu, De peuvent pas présenter de grandes difficultés; d'ailleurs, la cautérisation avec un fer rouge ou les caustiques, conseillée comme moyen général par tant d'auteurs , serait une dernière ressource suffisante pour mettre un terme à l'hémorrhagie. Pansement. La sonde une fois fixée dans l'urèthre, il suffit d'appliquer une croix de Malte criblée de trous, et traversée par cette sonde sur la plaie. Des plumasseaux, deux petites compresses longuettes, une bande étroite qui les arrête sur le reste de la verge et passe ensuite une ou deux fois autour du bassin, forment toutes les pièces du pansement, à moins qu'on ne préfère , comme après l'opération du phymosis, l'emploi d'un suspensoir ou d'un bandage en T , sur lequel on attache la petite bande ou l'extrémité des deux languettes croisées sur la surface saignante. La sonde n'ayant ici d'autre but que de permettre aux urines de sortir sans toucher à la plaie , et de prévenir la fermeture de l'urèthre, on peut objectera son emploi que, loin d'être nuisible, le passage de l'urine sur la surface suppurante est parfois fort avantageux. La preuve, c'est que, anciennement, l'urine était fréquemment usitée pour favoriser la guérison des plaies. Il a semblé à quelques personnes que, chassé par la vessie, ce fluide s'opposerait suffisamment à l'oblitération du méat, et, de plus, que l'urèthre étant tapissé par une membrane muqueuse, il serait peu raisonnable d'en craindre l'oblitération. J'ai vu, en 1823, un fait capable de donner quelque valeur à cette manière de voir. Un vieillard eut la verge amputée pour un cancer, par M. Bougon; la sonde fut placée et le pansement exécuté d'après les règles ordinaires. Mais cet homme, fort indocile et dénué de toute raison, ne voulut, à aucun prix, supporter le moindre appareil. Dès le second jour, il enleva l'algalie et le reste. Je les réappliquai plusieurs fois, et ne pus jamais lui faire entendre de les garder. On y renonça à la fin , non sans être tourmenté de ce qui pourrait en résulter. Or la plaie se cicatrisa très-régulièrement, et l'urèthre conserva autant de dimension qu'on pouvait le désirer. Ainsi la sonde n'est pas indispensable. Sa présence n'étant pas sans inconvénient, on pourrait donc, si on ne veut pas s'en dispenser complèlement, n'en faire usage du moins que pendant les premiers jours afin d'empêcher la réunion immédiate , et vers la fin, comme le prescrit Le Dran, dans le but de prévenir une coarctation secondaire. Je ne puis terminer sans faire observer que toute simple qu'elle est, l'amputation de la verge manque néanmoins rarement d'avoir des suites assez fâcheuses. Si les malades qui s'y soumettent guérissent à peu près constamment au bout de quinze , vingt à trente jours, bon nombre d'entre eux ne tardent pas à être tourmentés par les idées les plus sombres et un fond de tristesse dont rien ne peut les tirer ; de telle sorte que les uns finissent par se détruire , cl que d'autres succombent assez souvent à leur accablementmoral, au moment où on pouvait le moins s'y attendre.
SECTION II
ORGANES SEXUELS DE LA FEMME
Les abcès, les squirrbes, les loupes, les tumeurs, les kystes de tout genre, et les varices qui s'observent dans les grandes lèvres, devant être traités ou opérés de la même manière et d'après les mêmes règles que sur toute autre partie du corps, ne réclament aucune mention spéciale en ce moment. L'amputation du clitoris, la résection des nymphes, sont trop rarement nécessaires, ou de trop peu d'importance pour qu'il soit besoin de les décrire à part.
Art. î".
Imperforation de la vulve.
L'absence d'ouverture à la vulve est souvent congénitale; d'autres fois, elle résulte de maladies acquises; tantôt elle tient à la présence de l'hymen qui, au lieu d'une simple valvule, forme un disque complet, tantôt à des adhérences établies entre quelques-unes des parties du pudendum. Il peut arriver aussi que l'occlusion du vagin se prolonge plus ou moins haut dans le bassin, aille même jusqu'au col de la matrice. Tant que la jeune fille n'est pas réglée, l'infirmité dont il s'agit ne peut, en aucune manière, troubler sa santé, et, chez la femme adulte, elle n'aurait, sans la nécessité des menstrues, d'autre inconvénient que de rendre la copulation impossible. Toutefois, si le chirurgien est consulté de bonne heure, et qu'il juge l'opération nécessaire, il y a de l'avantagea ne pas attendre le temps des règles pour la pratiquer. En effet , lorsqu'on opère par suite des accidents que la rétention du fluide menstruel a pu causer, les suites en sont généralement plus graves que dans l'enfance. Si le vagin n'est fermé que par une membrane, il suffit d'y plonger la pointe d'un bistouri droit, de l'inciser largement d'avant en arrière, puis en travers, et d'en exciser les quatre angles pour la détruire. Ensuite, on maintient l'ouverture suffisamment distendue à l'aide de mèches , de charpie , ou de morceaux d'épongés en forme de tente. Avant le mariage, si on ne continuait pas l'emploi des moyens dilatateurs jusqu'à la cicatrisation entière de la solution de continuité , on courrait risque de la voir se refermer, ou du moins se rétrécir considérablement , ainsi qu'unejeune fille , âgée de six ans, à laquelle un de nos confrères s'est borné à diviser longitudinalement l'hymen, vient de m'en offrir un exemple. Il est tout-à-fait inutile d'y faire d'abord une ponction avec le trois-quarts , de recourir à la sonde cannelée pour diriger le bistouri, ni à aucun autre instrument particulier. Sa perforation étant effectuée , des pinces et des ciseaux courbes sur le plat . ou même le bistouri ordinaire, suffiront toujours pour en exciser les lambeaux. Dans l'âge adulte, on n'est ordinairement appelé à pratiquer cette opération que près de femmes qui souffrent de symptômes jusqu'à un certain point semblables à ceux de la grossesse, qui ont le ventre volumineux, etc. , et cela parce que les règles n'ont pas d'issue à l'extérieur. Si l'hymen seul ferme le passage, or
ORGANES SEXUELS DE LA FEMME
le trouve bombé, tendu, et quelquefois même teint en bleu ou en noir par le sang qui s'efforce de le refouler au-dehors. Alors l'ouverture en est encore moins compliquée que précédemment. Tout homme de l'art peut la pratiquer sans crainte. Seulement , l'évacuation subite d'une aussi grande quantité de liquide et l'impossibilité où se trouve la matrice ainsi que les autres organes préalablement distendus, de revenir immédiatement sur eux-mêmes, la rendent quelquefois assez dangereuse parles inflammations viscérales cl la fièvre de mauvais caractère qui pourraient eu ètra la suite. Peut-être serait-il mieux, en pareil cas, «le n'employer aucun effort, aucune pression pour aider à la sortie du liquide , et d'en abandonner l'expulsion à la rétractilité naturelle des cavités qui l'ont si long-temps contenu. De cette manière, on ne détermine point de vide dans les foyers qu'on vient de percer. L'air ne peut s'y introduire et y stagner, réagir, soit sur le liquide morbilique, soit sur les parois du kyste, en faisant naître les accidents qu'on lui reproche généralement. Du reste, les injections émollientes, délersives ou légèrement résolutives, anti-sepliques même , si l'indication s'en présente, ne doivent pas être négligées, Pour peu qu'il survint tle fièvre, de chaleur, ou de douleur dans le bas-ventre , la malade serait mise sur-le-champ au régime le plus sévère, et à un traitement antiphlogistique dont la violence des symptômes devrait indiquer le degré d'énergie. Si le vagin est fermé à une certaine dislance de son orifice externe , l'opération devient naturellement plus difficile ; d'abord, parce qu'on ne peut guère savoir d'avance quelle est la longueur de la portion oblitérée, à moins qu'une sorte de diaphragme , une cloison perpendiculaire et transversale ne forme l'obstacle à détruire ; ensuite, et surtout , parce qu'il faut porter les instruments entre deux organes importants, le rectum et la vessie. Avant donc de commencer, on doit s'assurer, en conduisant une sonde dans l'une, et un ou deux doigts clans l'autre, qu'il existe une certaine épaisseur de tissu entre ces canaux , que la matrice occupe sa place naturelle, et que le vagin n'est pas entièrement oblitéré partout; car, dans ce dernier cas, il serait presque impossible et par conséquent téméraire d'en essayer le rétablissement artificiel. Cependant , si les jours de la malade étaient menacés par l'accumulation des menstrues, et qu'il y eût la moindre chance d'arriver à l'utérus en se frayant une voie entre l'intestin el la vessie, on devrait .je crois, surmonter toutes les craintes et ne pas reculer devant les difficultés. Le chirurgien juge-t-il enfin convenable d'agir ? il fait placer la femme comme pour l'opération de la taille. Pendant que son doigt indicateur gauche reste dans le rectum , et qu'un aide maintient une algalie dans la poche urinaire , en ayant soin d'en repousser le bec du coté de l'hypogastre , il enfonce dans la direction du vagin , soit un bistouri long et à lame étroite, soit un trois-quarts armé de sa canule. Le défaut de résistance , la liberté d'incliner dans diverses di-
rections la pointe de l'instrument , lui indiquent bientôt qu'il est arrivé au siège du mal. Dès lors, il agrandit un peu la plaie dans toute sa longueur en retirant le bistouri, dont le tranchant devrait même être reporté sur le coté opposé , puis en avant et en arrière, s'il se croyait assez sûr de ne pas blesser les organes environnants. Quand on s'est servi du trois-quarts, et que la canule laisse écouler un liquide noirâtre, visqueux, une sonde cannelée peut être indispensable pour permettre d'agrandir suffisamment le canal artificiel qu'on vient de faire; enfin l'introduction du doigl mettrait à même de voir si la division est assez grande , et dans le cas contraire, d'en augmenter l'étendue du coté le plus convenable. Bien que, après une opération pareille, le vagin conserve, en général, sa perméabilité, la prudence veut pourtant qu'on prenne «les précautions pour l'empêcher de se refermer. Un tube , soit en métal , soit seulement en gomme élastique, porté graduellement jus«|u'à un certain volume, serait, je crois, le meilleur moyen à mettre en usage pour atteindre ce but, quoique les mèches de charpie ou de linge renouvelées chaque jour au moment des injections, pussent également suffire. Les recueils scientifiques renferment un si grand nombre d'opérations de ce genre, qu'il est aujourd'hui superflu «l'en rapporter aucune avec détail. Chaque jour d'ailleurs , on en publie encore de nouvelles, et depuis quekpies années, il en a été rapporté plusieurs par MM. Ventura, Cabaret, Delpech, Desgranges, Williaume, Toulmouche de Uennes, etc. , qui ont eu un plein succès. Il ne faut pas oublier cependant que, dans un cas rapporté par Morgagni, la femme succomba au bout de quelques jours, et qu'à l'ouverture du corps on trouva la poche urinaire largement ouverte, en même temps qu'une des trompes dilatées par le sang s'étail déchirée dans l'abdomen, ni que M. Dupuytren l'a souvent vue faire nailre des accidents extrêmement redoutables.
Art. 2.
Ponction de Putérus.
Occlusion. Le col de la matrice peut , comme le va gin, n'a voir jamais présenté «l'ouverture ou s'être fermeparaccident.il en résulte une égale impossibilité pour les règles d'être expulsées , et , par conséquent, les mêmes suiles. La première chose à faire quand on a constaté l'imperforalion de l'utérus et sa distention par un liquide, est de chercher, au moyen du doigt, les traces du col dans le lieu où il tlevrait exister, et, si on le trouve, tle tâcher d'y introduire une sonde ordinaire, afin de franchir l'obstacle, s'ii est possible. Autrement, il faut songer à sa perforation, qui a déjà été pratiquée un grand nombre de fois et avec diverses sortes d'instruments. Les uns veulent qu'on fasse d'abord une ponction avec le trois-quarts, d'autres que le bistouri droit garni d'une bandelette jusqu'à quelques lignes de sa pointe soit préféré. Il n'est pas jusqu'au pharyngotôme qui n'ait trouvé des partisans. M. Dance raconte que Barré se servit d'une Ion-
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
gue canule armée d'un dard, qui portait luimême une rainure sur sa concavité; de manière que le tout ressemblait beaucoup à la sonde à flèche de frère Côme. Là dessus, il est permis à chacun de satisfaire ses goûts et d'adopter l'instrument qu'il aime le mieux. Il est évident, en effet, qu'un bistouri un peu long, concave et garni de linge, conduit sur l'indicateur de la main gauche, remplirait très-bien toutes les indications, et que la sonde à dard, un trois-quarts quelconque, ou le pharyngotôme , atteindraient également le but. Quoi qu'il en soit , le troisquarts et le bistouri sont, je crois , les deux instruments préférables. Le tout est de faire une ouverture assez large pour que le liquide s'en échappe, et de ne pas trop s'aventurer dans le sens de la vessie ou du rectum. Comme pour le vagin, il faut aussi se mettre en garde contre le retour de la maladie, et tout faire pour que l'ouverture qu'on a établie ne se referme pas, à moins que le col naturel n'ait fini par se retrouver. En conséquence, on tâche de conduire jusque dans la matrice un bout de sonde de gomme élastique, afin de permettre l'écoulement des fluides, et de tenir la plaie ouverte. Dans l'opération qu'il a pratiquée dernièrement avec succès, M.Hervez de Chégoin eut recours au troisquarts, dont la canule lui servit à porter une bougie qui devint à son tour le conducteur d'un bout de sonde dégomme élastique, destiné à rester dans la plaie, et que M. Ifervez remplaça plus tard par une algaliede femme. C'est la conduite la plus sage qu'il y aurait à tenir, et que presque tous les praticiens ont dû suivre, soit qu'ils aient eu recours au trois-quarts, au bistouri ou à tout autre instrument.
Rétroversion. La ponction de la matrice peut encore être nécessitée par une autre sorte de maladie; je veux parler de la rétroversion pendant la grossesse. Lorsque le renversement en arrière s'est prolongé jusqu'au-delà du troisième ou du quatrième mois, il est parfois impossible d'opérer la réduction del'orgaue déplacé. La raison de cette difficulté se trouve dans le volume toujours croissant de l'utérus. Le remède qui , en. désespoir de cause, a dû naturellement se présenter à l'esprit , est donc l'extraction des parties qu'il contient. Or , comme l'extraction de l'enfant ne peut pas être tentée, il ne restait plus qu'à soutirer le liquide renfermé dans les membranes de l'œuf. Déjà conseillé par Hunter, la ponction de l'utérus, dans le cas de rétroversion , a été plusieurs fois mise en pratique avec succès. M. Jaurel, de Rouen, en a publié un exemple , il y a une vingtaine d'années. On en connaît un autre , recueilli à Lyon, sous les yeux de MM. Viricel et Bouchet. Plus récemment, M. Baynham en a relaté un troisième; en sorte qu'elle n'est pas aussi redoutable qu'on l'avait d'abord imaginé, et que c'est un secours à conserver. La femme étant placée comme précédemment et soutenue par des aides , le chirurgien cherche à voir de quel côté du rectum ou du vagin la matrice est le plus fortement tendue. Une règle qu'il serait bon. je crois, de ne point enfreindre est de commencer par tout faire
pour arriver avec l'instrument dans la matrice, à travers l'ouverture du col. Quand on ne le peut absolument , la ponction par le vagin me semble moins dangereuse que par le rectum, en ce qu'elle n'enlraine pas inévitablement la perforation du péritoine, et qu'elle n'expose pas autant à tomber sur la masse placentaire. Cependant, c'est par ce dernier organe que M. Baynham l'a effectuée, probablement parce que le développement de la matrice était beaucoup plus prononcé dans ce sens que du coté du vagin. Il faut avouer, au surplus, qu'en général l'emploi du trois-quarts ne laisse d'ouverture fistuleuse, ni à l'intestin, nia l'organe geslateur , et que la plaie se referme à l'instant même où on le retire. Dans l'exemple du docteur Baynham, il ne s'échappa qu'environ deux onces de fluide par la canule , ce qui n'en suffit pas moins pour rendre la réduction possible. L'avortement eut lieu au bout de quelques jours. Les enveloppes fœtales, trouvées entières, contenaient encore plusieurs onces d'eau : le placenta avait été percé , ainsi que l'abdomen de l'enfant. En pareil cas, le trois-quarts devrait avoir plus de longueur que celui de la paracenthèse ordinaire , et être un peu courbe. Celui de Fleurant pour la ponction delà vessie par l'anus, conviendrait très-bien. Comme il peut s'engager dans le placenta et que le fœtus ou le cordon pourrait en venir fermer le bec, il est bon de l'enfoncer assez profondément et d'avoir un long stylet qu'on puisse porter à travers la canule , pour en dégager l'ouverture supérieure et donner aux liquides la facilité de s'écouler. Après une pareille ponction, on doit s'empresser de redonner à la matrice sa position naturelle. Les soins qu'elle réclame ensuite rentreraient tout simplement dans la catégorie des précautions qu'exige la grossesse, si l'avortement n'en était pas une suite à peu près inévitable.
Art. 5.
Renversement du r.agin.
Au lieu de réduire le vagin renversé et de se bornera le maintenir au moyen de pessaires, M. Dieffenbach a pensé qu'on pourrait appliquer utilement à ce prolapsus, la méthode adoptée depuis longtemps par M. Dupuytren pour la chute du rectum. Il commence donc par opérer la réduction de l'organe; puis, pour en prévenir la rechute , il excise , tout autour de son ouverture vulvaire, les plis relâchés de la face interne des grandes lèvres ou du périnée. Cela se failsansdilficulté avec des pinces et de bons ciseaux. Tous les replis qu'on enlève doivent former autant de rayons dont la convergence ait le vagin pour centre et de manièrequeleurextrémité pénètre d'un demi-pouce ou d'un pouce dans l'intérieur de ce canal. Le pansement se réduit à nettoyer chaque jour les petites plaies, ou si, pour obtenir une cicatrice inodulaire , on tient à les faire suppurer, à l'introduction d'une mèche un peu volumineuse dont la base fournirait aisément un petit faisceau à chacune des incisions. Le but qu'on se propose par cette opération est de rétrécir considérablement la vulve et l'entrée du vagin, en donnant à ces
ORGANES SEXUELS DE LA FEMME
*sâ
parties une fermeté, un degré de résistanccqu'clles avaient depuis long-temps perdus. Bien qu'ayant «Hé suivi de succès , le procédé de MM. Marshall et Heming, consistant dans l'excision d'un large lambeau elliptique de la membrane moqueuse et la réunion immédiate de la plaie par la suture, conviendrait évidemment moins. Nous reviendrons, au surplus, sur ce mécanisme, à l'occasion des maladies du rectum. Si le renversement du vagin était extrêmement ancien , si la tumeur avait subi une dégénérescence, une transformation telle <pie la réduction en fût complètement impossible, comme la chose parait avoir existé dans le cas que M. Iierard jeune a fait connaître, et que la malade voulût absolument en être débarrassée, il n'y aurait évidemment d'autres ressources que l'excision à lui opposer. Malheureusement, il est difficile , en pareil cas, d'acquérir la certitude que le vagin seul est tombé et que l'utérus n'est pas compris dans la masse ; en sorte que l'opération ne laisserait pas d'offrir de graves dangers, et que, comme le dit M. Boyer , on ne devrait pas s'y décider légèrement. Du reste, on la pratiquerait comme il sera dit en parlant de l'ablation de l'utérus, soit qu'on crût devoir employer l'instrument tranchant ou bien avoir recours à la ligature.
Réduction eh' la matrice et du vagin.
Que ce soit le vaj;in ou la matrice qui se présente à la vulve, que la matrice y descende en s'y montrant par son col , ou bien après s'être renversée sur elle-même comme un doigt de gant , qu'elle soit sortie au tiers, à moitié, ou en totalité ; qu'elle ne soit , au contraire , que renversée dans l'intérieur du bassin, toujours est-il que la réduction à opérer, que le replacement à faire, exige l'application de quelques règles dont le chirurgien ne doit point oublier l'importance. Ces déplacements sont quelquefois accompagnés de symptômes qui méritent d'abord de fixer un instant l'attention du praticien. Il en est qui exigent qu'on les combatte avant de remonter l'organe , et d'autres qui ne peuvent réellement disparaître qu'après. L'inflammation , la fièvre , les signes de réaction générale , sont évidemment dans le premier cas; les écoulements blanchâtres , les excoriations, les ulcérations appartiennent au second. L'engorgement et l'état douloureux de la tumeur ne doivent même arrêter qu'autant qu'ils mettent un véritable obstacle mécanique à la rentrée des parties. Au total , le meilleur remède, le meilleur calmant, le plus sûr antiphlogislique même, se trouve dans la réduction , toutes les fois qu'on peut l'effectuer. Si c'est le vagin , après avoir enveloppé d'un linge enduit de cérat toute la surface du bourrelet, on le presse doucement avec les doigts de la circonférence au centre, avant de le repousser de bas en haut. La matrice , renversée sur elle-même, exigerait l'application du même linge ; mais il pourrait être utile de porter le sommet des doigts sur le point le plus saillant de la tumeur, afin de la faire rentrer
plus sûrement, et de la remonter absolument jusqu'au-dessus du détroit supérieur. Quand il y a simplement chute ou prolapsus de cet organe, on l'enveloppe ('gaiement d'un linge, et , comme pour le vagin, on tâche d'en amoindrir un peu la base, en même temps qu'on le repousse par son sommet dans la direction des axes du bassin.
S'il s'ajit d'une rétroversion , il est quelquefois nécessaire de varier la position de la malade qui, pour les cas précédents, peut rester couchée horizontalement , en môme temps que ses membres et tous ses muscles sont dans le relâchement. La première chose à faire, pour redresser l'utérus ainsi renversé dans le bassin , est d'accrocher, avec l'indicateur et le médius de l'une des mains, le museau de tanche ordinairement arrêté en arrière ou au-dessus du pubis. Si cela ne suffit pas, on porte quelques doigts de l'autre main dans le rectum, afin de repousser en haut et en avant le fond de l'organe , pendant qu'on cherche, d'autre part, à en faire descendre le col. Mais quand ces tentatives ne réussissent pas, on conseille de faire mettre la femme sur les genoux et les coudes , afin que, par leur poids, les viscères abdominaux tendent à entraîner la matrice vers l'ombilic, en même temps que le chirurgien s'efforce de la désenclaver. Si toutes ces ressources restent sans succès, on imite Dussaussois qui, introduisant la main entière dans l'intestin , triompha d'obstacles que rien n'avait pu vaincre jusque-là. Enfin, si le doigt n'avait pas assez de prise sur le col, on devrait, à l'instar de M. Bellanger, conduire par l'urèlhre dans la vessie, l'algalie plate de Ségrot , ou un cathéter de même forme, dont on se servirait ensuite comme d'un crochet en tournant sa concavité en arrière. Je n'ai pas besoin de dire que pour les simples déplacements de l'utérus dans le bassin et toutes les fois que la chose est possible dans les autres cas, on doit commencer par vider la vessie au moyen du cathétérisme , ni que , dans certaines circonstances, on peut fort bien embrasser immédiatement les organes à réduire avec les doigts, sans les couvrir de linge. Le repos , la position horizontale, des injections appropriées, une saignée , le régime antiphlogislique en général, conviennent à la suite de cette opération , comme après la plupart des autres, pour calmer l'irritation qu'on a dû produire et permettre aux tissus de reprendre leurs fonctions habituelles.
Art. 5.
Pessaires.
Le nom de pessaire, qui s'entendait autrefois de toute matière introduite dans le vagin pour soutenir l'utérus et l'empêcher de se déplacer , ne s'applique plus aujourd'hui qu'à de certains instruments d'une forme déterminée. Ainsi . la vessie que Columelle portait dans les parties génitales des vaches, où il la remplissait d'air , vessie que quelques chirurgiens ont, par la suite, employée de la même manière chez la femme; les masses de linge, d'étouppe, dont parlent Mos-
WA
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
cbîon et Absyrte, sont actuellement désignées par d'autres épithètes.
Pessaire du vagin. Parmi les pessaires encore usités de nos jours, il en est qui ont pour but de maintenir réduites les hernies intestinales formées à travers les parois du vagin , ou d'empêcher la chute , le renversement de cet organe lui-même 5 tandis que les autres sont uniquement destinés à prévenir la descente ou les déviations de l'utérus. On peut rapporter les premiers à deux espèces. Les uns représentent un cylindre creux , long d'environ quatre pouces, d'un diamètre assez considérable pour remplir tout l'organe : on les appelle pessaires en bondon. Les autres, imaginés par M. J. Cloquet, diffèrent des précédents, en ce qu'ils sont un peu aplatis, concaves en avant, légèrement renflés à leurs deux extrémités, et qu'ils n'offrent au centre qu'un assez petit canal : le nom de pessaire cly- Iroïde, que ce professeur leur a donné, conviendrait mieux, comme on voit , aux pessaires en bondon , puisqu'il signifie simplement pessaire en forme de gaine; mais le nom importe peu, pourvu qu'on en comprenne le mécanisme.
On s'y prend de la même manière pour introduire les uns et les autres. La femme se place sur le dos , en fléchissant modérément les cuisses et les jambes qu'elle lient écartées. Le pessaire, enduit de cérat, est porté par son extrémité la moins large à l'entrée du vagin , puis introduit de bas en haut, et d'avant en arrière, dans la cavité de cet organe. Le pessaire élytroïde, offrant plus de largeur dans un sens que dans l'autre, doit être présenté à plat , au grand diamètre de la vulve , et de manière que son angle postérieur, engagé le premier dans l'ouverture vaginale, puisse servir à déprimer le rectum ainsi que toute l'épaisseur du périnée, avec une certaine force; l'autre angle de la même extrémité s'abaisse alors peu à peu, en glissant sous l'arcade pubienne , et l'instrument n'éprouve plus ensuite de difficulté à pénétrer dans le canal vulvo-ulérin. Une fois qu'il y est entré , on lui fait éprouver un mouvement de rotation qui en place la convexité vers l'intestin , la concavité en avant, l'extrémité supérieure sous le col de la matrice, et l'extrémité inférieure, qui est la plus large, en travers au-dessus des ischions. Le pessaire en bondon, ne formant qu'une sorte de tube dont les parois sont fort minces, s'introduit en général avec plus de facilité; mais, comme il est droit , peu résistant , les organes le déforment bientôt, et sa présence ne tarde pas à devenir inutile.
Pessaire do la matrice. Les pessaires du second genre ont beaucoup plus varié pour la forme et pour la composition que ceux dont je viens de parler. Les anciens les fabriquaient avec une plaque ovalaire ou elliptique de bois ou de bége, qu'ils chargeaient ensuite d'une couche plus ou moins épaisse de cire; ils en avaient aussi en or, en argent, en cuivre, en plomb, en étain même, et de toutes les formes. Ceux qu'on appelle en gimbleltes, sont ou complètement circulaires, ou légèrement échanerés en avant et en arrière comme un 8 de chiffre,
ou déprimés à la fois sur les quatre extrémités de leurs deux diamètres principaux, ou tout simplement ellipsoïdes, aplatis et percés dans le centre. En Angleterre, on emploie fréquemment des pessaires en forme de globe , tantôt creux , tantôt pleins , percés ou non dans le milieu , et celte habitude est également adoplée en Amérique. La cire, le liège, sont depuis longtemps rejetés, parce qu'ils s'altèrent facilement dans les organes, et n'offrent pas assez de souplesse. Il en est de même de l'ébène , de l'ivoire, de l'or, de l'argent, employés seuls , surtout depuis qu'on possède des matières plus flexibles , plus légères et peu altérables. Aujourd'hui on les fait presque uniquement en gomme élastique; seulement celle substance est tantôt supportée par de la toile, du crin, du feutre ; tantôt par de la laine, un tissu de soie, etc. Pour les avoir tout à la fois aussi solides et aussi légers que possible , madame Rondet, qui se sert d'un anneau d'acier bien trempé, enveloppé de crin et de véritable caoutchouc , en a imaginé d'autres, dont tout le cercle est creux et rempli d'air. Comme, avec celle composition, les pessaires restent élastiques et un peu flexibles; comme ils n'irritent que très-peu les organes et s'altèrent avec moins de facilité que la plupart des autres, ils méritent en effet la préférence qu'on leur accorde généralement. M. Physick continue encore , toutefois , l'usage des pessaires en or ou en argent. Les siens sont globuleux, comme du temps de Dciiman ou de Clarcke , et se composent de deux capsules réunies par leurs bases. Du reste, ceux qui offrent un peu plus de largeur transversalement que d'avant en arrière, ont l'avantage d'être plus faciles à introduire et de gêner moins les fonctions du rectum et de la vessie. On les place avec plus de facilité encore que les pessaires du vagin. Le tout est de les faire arriver jusque dans ce canal, à l'aide des précautions indiquées plus haut. Le doigt , porté dans leur anneau ou sur quelque point de leur circonférence, permet toujours de leur donner alors la situation convenable, c'esl-à-dire de leur imprimer un mouvement de bascule, qui les ramène horizontalement dans lebassiu, un de leurs bords en arrière, l'autre en avant, et leurs deux extrémités du côté des ischions; dételle sorte, enfin, que le museau de tanche puisse porter sur l'excavation supérieure de l'ouverture, qui en traverse toute l'épaisseur. Les femmes qui ont eu le périnée déchiré, ou dont l'orifice vulvaire du vagin est très-large, ne retirent presque aucun avantage des pessaires en gimbleltes ou en boule, que, le plus souvent, elles ne peuvent garder; aussi s'est-on efforcé de bonne heure d'en trouver de plus parfaits qui pussent les remplacer. Ceux que décrit Bauhin, et qui ont reçu le nom de pessaires en bilboquet, sont formés d'un anneau en ivoire ou en bois, que supportent trois branches, terminées par une racine longue de quelques pouces et percée de trois ou quatre trous à son extrémité libre. La cupule de cet instrument, destinée à recevoir le col de la matrice , est assez profonde pour que les règles ou autres matières
ORGANES SEXUELS DE LA FEMME
venant Je la cavité utérine, puissent aisément s'échapper entre les trois racines de la tige. Les rubans qu'on passe parles ouvertures inférieures de ce pivot , servent à le fixer en avant et en arrière, sur une ceinture que la femme ne doit point quitter.
Desormeaux ayant remarqué que, malgré les échanerures qui se trouvent entre le cercle du bilboquet et sa queue, des fluides s'accumulaient parfois au-dessous du col , et y acquéraient des propriétés irritantes, imagina de transformer la tij;e de l'instrument en un véritable canal, et de donner à la cupule elle-même la forme d'un très-petit entonnoir peu profond; mais, malgré toutes ces précautions, les matières s'arrêtent encore quelquefois entre l'orifice utérin et l'instrument qui le supporte, de sorte qu'il n'y a pas, en définitive, une grande importance à préférer ce nouveau pessaire à l'ancien. Si, comme le veulent quelques praticiens, Desormeaux entre autres, c-n se bornait à fixer l'olive du bilboquet au-dessus du coccix, dans l'intérieur du vagin , plutôt que de l'attacher avec des cordons sur un bandage de corps, la perforation du rectum serait trop à craindre pour que je puisse le recommander, quand même il renfermerait un ressort en boudin dans son pivot, comme le veut M. Récamier. Quelques personnes, voulant remédier aux vacillations, aux ébranlements continuels qu'éprouve l'instrument pendant la marche de la femme, en ont fait fabriquer qui portent à leur extrémité inférieure une plaque longue d'environ quatre pouces, concave par en haut, percée d'une large ouverture en arrière , vis-à-vis de l'anus, et de deux fentes en avant, de manière que les cordons fixés aux quatre angles de celle plaque, lui permettent d'embrasser assez exactement toute l'étendue du périnée d'avant en arrière, et de tenir le bilboquet presque immobile dans la situation qu'on a cru devoir lui donner. Mécontent des pessaires dont on se servait alors, Saviard prit le parti de maintenir Putérus à l'aide d'un petit appareil fort ingénieux, qui se composait d'un ressort courbe , fixé sur l'hypogastre par l'une de ses extrémités, tandis que l'autre entrait dans le vagin pour y comprimer un tampon convenablement disposé. Celui qu'a proposé M. Villermé est fondé sur le même principe. Sa tige représente une grande arcade, dont la concavité doit embrasser la moitié antérieure du bassin, quand il est placé. C'est une sorte de crochet, dont la queue , fixée sur l'hypogastre, permet à la tète , engagée dans le vagin, de soutenir ou de suspendre tout l'organe geslateur. M. Deleau vient d'en proposer un autre, qui lient, pour ainsi dire , le milieu entre les bilboquets et les pessaires en gimblettes. Il se compose d'un ressort élastique, entouré de caoutchouc, contourné en spirales, dont le sommet ou le premier anneau est fixe , tandis que le dernier ou la base reste libre, pour qu'il puisse être resserré ou agrandi suivant le besoin. Quand on veut le placer , on le monte sur la tête d'une espèce de goupillon ou de piston, après en avoir suffisamment réduit le cercle. Abandonné ensuite , la pointe en
haut , dans le vagin , son élasticité fait qu'il s'accommode très-bien aux dimensions de l'organe, et ne court aucun risque de, se déplacer. Premier en décrit un presque en tout semblable dans la collection des thèses de Daller, et je crains bien que ses avantages ne soient plutôt apparents que réels.
Quel que soit le pessaire qu'on emploie , il faut avoir la précaution de le retirer de temps en temps, afin de le nettoyer. Sans cela, il pourrait s'incruster de matières calcaires, ulcérer le vagin, et causer par la suite des accidents graves , ainsi qu'on en possède de trop nombreux exemples. Du reste, les femmes apprennent bientôt à pratiquer elles-mêmes cette petite opération, et à n'avoir plus besoin de personne pour la renouveler en temps opportun. La première fois, il est utile que la malade se tienne couchée pendant quelques jours; autrement elle s'exposerait à souffrir plus ou moins d'une pesanteur sur le fondement, à faire naître des phénomènes d'irritation beaucoup moins à craindre quand on a donné aux organes le temps de s'accoutumer à la présence du corps étranger, et de se mouler en quelque sorte sur lui. Une question se présente d'abord à résoudre. Les pessaires sont-ils vraiment d'un usage avantageux ? Nul doute qu'ils n'occasionenl beaucoup de gêne, et d'assez nombreux accidents, que beaucoup de femmes ne soient même dans l'impossibilité absolue de les supporter. La pression qu'ils exercent presque nécessairement sur le rectum ou sur la vessie est déjà un obstacle aux fonctions de ces deux viscères. Le col ulérin lui-même, plus ou moins irrité par le contact d'un pareil corps, s'engage et s'étrangle dans l'ouverture du pessaire, qui, à son tour, finit trop souvent par excorier, perforer, les parois du vagin, si ce n'est de l'intestin ou de la poche urinairc. Si on emploie le bilboquet en place de la gimblette , de quelque manière qu'on s'y prenne, il s'inclinera plus dans un sens que dans l'autre , et ira , au bout d'un certain temps, déprimer le vagin plutôt ou en même temps que le museau de tanche. La gimblette elle-même se renverse à peu près toujours, soit en avant, soit en arrière, et soutient également fort mal le col de la matrice. Quant au pessaire en bondon , l'ouverture de ses deux extrémités étant mince et presque tranchante, blesse aussi très-facilement les parties sur lesquelles elles s'appliquent. Reste donc le pessaire élytroïde qui, moulé sur le vagin et remplissant avec une certaine exactitude ce canal, est moins sujet à se déplacer, maintient plus sûrement les parties dans leur situation naturelle, exige moins de précautions pour être convenablement contenu , et offre par cela même beaucoup moins d'inconvénient que tous les autres. Mais, comme il forme une masse plus considérable et qu'il occupe la totalité de l'organe, beaucoup de femmes s'en trouvent, sous ce rapport, assez fortement incommodées. C'est lui, toutefois, qui me semble mériter la préférence, et que j'emploie dans la plupart des cas où il ne serait pas possible île rejeter absolument l'usage dw pessaires. Puisque ces instru-
OP^RATIOINS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
menls sont si loin d'être inoffensifs, pourquoi donc en continuer l'usage? Il est du moins certain qu'ils devraient être proscrits dans une foule de circonstances où on y a recours. Après un simple renversement, par exemple, In réduction d'une descente ou d'une rétroversion , des bourdonnets, des sachets astringents imbibés de vin rouge où on a fait bouillir des feuilles de roses, d'oxyerat, de décoctions de kina , de solution étendue de sulfate d'alumine, introduits et renouvelés chaque jour, dans l'intérieur du vagin, pendant un certain temps, conviendraient mieux que l'emploi du pessaire. Des éponges fines , ou des linges arrangés et soutenus comme le font les femmes pendant leurs règles, le remplaceraient aussi très -avantageusement s'il fallait absolument un moyen mécanique pour retenir la matrice. En troisième lieu, si la chute de l'organe était évidemment favorisée par les dimensions trop grandes de la vulve, l'excision des replis cutanés environnants, quoique plus douloureuse, mériterait, je crois, encore la préférence; d'autant mieux qu'elle produirait probablement une guérison radicale, et permettrait la continuation des devoirs conjugaux.
Art. 6.
Corps étrangers.
1° Dans le vagin. Les corps étrangers qu'on est parfois appelé à extraire du vagin sont presque toujours des pessaires ou des portions de pessaires plus ou moins dénaturées. Quelques autres substances y ont cependant été observées. M. Dupuytren y a trouvé un petit pot à pommade, dont l'ouverture était en bas. Chacun comprend d'ailleurs toutes les nuances de forme ou de nature que peuvent présenter les corps arrivés par accident ou par la volonté de la femme, dans ce canal, et le genre d'accidents auxquels ils sont capables de donner lieu. On y a vu des pessaires comme perdus depuis dix, quinze, vingt et même quarante ans, qui, après s'être encroûtés de substances calcaires, s'être laissés corroder, pénétrer même par des végétations fongueuses, ont amené des douleurs, des inflammations, l'appareil le plus redoutable de symptômes. Chez une femme guérie par M. J.CIoquet, l'altération du vagin était telle qu'on l'avait prise jusque-là pour un cancer. Ordinairement ils ulcèrent et percent ou la vessie ou le rectum, quelquefois même ces deux organes à la fois. Une femme brisa la tige de son bilboquet en voulant le retirer, et finit par en oublier l'anneau dans le vagin. Au bout d'un grand nombre d'années, elle fut prise d'accidents qui l'obligèrent à solliciter l'extraction de ce corps étranger. C'est alors que M. Dupuytren put s'assurer qu'il faisait saillie en même temps dans le rectum et la vessie. M. Bérard a publié un fait encore plus remarquable, et dont j'ai moi-même été témoin. La femme, fort âgée, ne songeait plus à son pessaire depuis vingt-cinq ans qu'elle en avait rompu la tige. On le sentait à nu dans la vessie , au moyen de la sonde , et très-distinctement dans le rectum avec le doi;;l. Le va-
gin, à peu près complètement oblitéré au-dessous, ne formaitplusqu'uneespècedecul-de-sac, offrant un léger pertuis dans sa partie supérieure. Dans l'exemple communiqué par M. Larroche à M. J. Cloquet, le pessaire à tige avait traversé le rectum, où sa cuvette était devenue le centre d'un calcul stercoral , pendant que son pivot en avait fait autant à l'intérieur de la vessie. L'opération à pratiquer en pareilles circonstances, devant varier comme les cas qui la réclament , ne peut guère être soumise aux règles d'une description spéciale. Si le pessaire est encore libre, et qu'il ne s'agisse que de mettre un terme à l'irritation qu'il cause, l'indicateur porté dans son anneau ou sur l'un de ses bords, suffit assez souvent pour l'extraire. S'il en était autrement, une longue pince à polype remplacerait avantageusement les doigts , ou bien on tâcherait de mieux réussir avec un crochet mousse , conduit et protégé par l'indicateur de la main gauche. Lorsqu'il proémine dans le rectum , et qu'on ne peut pas le retirer par le vagin , on cherche à le saisir et à l'entraîner de la même manière par l'anus. Dans les cas où son volume met obstacle au succès de l'opération , il peut devenir utile d'en essayer le morcellement. S'il est en ivoire, en bois, d'une matière fragile quelconque, on y parvient assez facilement , au moyen d'une forte lenette ou de pinces solides. Il n'est pas permis d'en dire autant des pessaires métalliques. Alors il n'y aurait plus qu'à se servir de la lime , qui ne serait ellemême que d'un assez faible secours, ou d'une petite scie portée dans le rectum et que protégerait une canule appropriée, pendant qu'avec des pinces on maintiendrait le corps étranger dans une immobilité aussi complète que possible. C'est avec la scie que M. Dupuytren atteignit son but dans le cas dont il a été question tout à l'heure. Chez la malade que j'ai observée à la Pitié, M. Lisfranc commença par inciser le devant de l'anus et une partie du périnée afin de sefrayerunevoiepluslarge.il saisit ensuite le pessaire sans trop de difficultés et en fit promptement l'extraction, à l'aide de pinces conduites de la main droite, et des doigts indicateur et médius gauches, chargés d'en diriger les mouvements au fond des parties. La position de la femme et les précautions nécessaires , avant et après l'opération, sont les mêmes que pour toutes les autres tentatives dont nous nous sommes entretenu dans les articles précédents. Si un verre, un vase, soit en terre, soit en bois, causaient des accidents dans le vagin , il faudrait , après s'être vainement efforcé de les placer dans Je sens le plus convenable et de les extraire en entier, les briser en place, afin de les enlever par morceaux. D'ailleurs, l'intelligence du chirurgien devra suppléer au silence auquel les livres sont nécessairement réduits sur ce point. Les suites de l'opération sont ordinairement fort simples , à moins que l'intestin ou le réservoir de l'urine n'ait été percé. II est de remarque qu'alors même les fistules ne tardent pas à se réduire considérablement, et que souvent elles finissent même par se fermer en entier.
ORGANES SEXUELS DE LA FEMME
Art. 7.
Corps étrangers dans l'utérus.
La cavité utérine renferme quelquefois des masses libreset inorganiquesque Louis a décrites sous le nom de pierres fi» la matrice. Ces pierres, que MM. Houx et Dupuylren croient être des transformations de tumeurs fibreuses , ont souvent été observées. J'en ai vu moi-même et dans ['intérieur de l'organe et dans l'épaisseur «le ses parois. Que l'opinion de MM. Dupuylren et Houx soit ou non fondée, il est au moins certain que, dans bon nombre de cas, les masses dont je parle ne sont que de simples concrétions terreuses ou des détritus de grossesse. L'une de celles que j'ai pu examiner avait le volume d'un gros œuf, était arrondie, bosselée, renfermait, dans plusieurs points de son épaisseur, des poils et quelques parcelles de tissu osseux, de tissu cutané, tandis que toute sa circonférence n'était qu'une simple croûte calcaire. Pouvant faire naître des accidents, elles ont dû, par cela même, exciter la sollicitude des chirurgiens. Hippocrate parle d'une commère qui en avait retiré une du vagin d'une domestique. Aélius , qui les mentionne, veut qu'avec deux doigts portés dans le rectum, et l'autre main appliquée sur l'hypogastre, on tâche de leur fajre franchir le col, en les poussant de haut en bas, pour aller les chercher ensuite avec des tenetles ; il employait aussi la dilatation, l'incision du col. Louis pense qu'on pourrait introduire des ciseaux à tranchant, renversés dans le museau de tanche , pour en diviser, en débrider l'orifice de dedanl en dehors, et favoriser ainsi la sortie du calcul. A cela, il n'y a qu'une difficulté , c'est de savoir si les symptômes que la femme éprouve tiennent à la présence de ces corps étrangers plutôt qu'à d'autres affections. Comme il est rigoureusement impossible d'en avoir la certitude, personne, aujourd'hui, n'oserait tenter l'opération d'Aétius, pas plus que celle de Louis, à moins pourtant que la pierre ne pût être reconnue dans le col , où elle se serait plus ou moins engagée.
Art. 8.
Polypes utérins.
Il n'est pas de méthode de traitement proposée contre les polypes en général, contre les polypes des fosses nasales en particulier, qui n'ait été appliquée aux polypes utérins. Toutefois , ayant leur siège dans un organe plus accessible , plus facile à explorer , à faire changer de situation, ces derniers n'ont pas autant excité, sous ce rapport, le génie, l'invention des chirurgiens , que les premiers. Ainsi la cautérisation , dont semble vouloir parler Celse , et que préconisent encore Verduc , Voiler , etc. ; les scarifications, l'emploi des dessiccatifs indiqués dans le recueil d'Aétius et le livre de Moschion, sont depuis long-temps abandonnés. D'un autre côté, l'arrachement simple ou combiné avec la torsion qui leur convient assez, ne serait applicable que dans un fort petit nombre de cas. Du
reste , si la thérapeutique de ces maladies parait , aux yeux de Sabattier et de beaucoup de modernes, avoir été tant négligée par les anciens, c'est que , jusqu'à une époque assez récente, elles ont été désignées, dans les ouvrages de médecine, sous le nom d'affections fort différentes, l'hilotéus , par exemple, les confondait évidemment avec le cancer, et Moschion avec les varices de l'utérus. On ne peut conserver aucun doute à ce sujet , quand on voit la mystérieuse Aspasie décrire des tumeurs hèmorrhoïdales qui naissent tantôt sur le col, tantôt au fond de la matrice, et rarement, sur les organes génitaux externes, tumeurs qu'on, excise sans crainte, quand elles sont dures et blanches; qu'il faut lier, lorsqu'elles sont très-disposées à saigner, et parmi lesquelles on en trouve qui résistent à tout.
Pour comprendre la valeur relative des méthodes opératoires appliquées aux polypes utérins, et concilier les écrivains qui en ont traité, il est indispensable de dire un mot de leur origine et de leur nature. On ne peut plus contester actuellement qu'il ne se développe , dans la matrice , des tumeurs très-différentes les unes des autres. Ce petit polype observé par Z. Lusitanus et dont l'excision fut accompagnée d'hémorrhagie si abondante , peut être comparé aux polypes vasculaires, aux polypes vivaecs, si fréquemment observés dans les fosses nasales. M. Bérard a vu , dans le col utérin, des polypes mous, presque entièrement muqueux et en grande partie semblables à ceux du nez. J'ai vu trois fois dans la matrice de femmes qui servaient aux dissections de l'école pratique, des tubercules de volume variable, contenant de petits vaisseaux, se continuant avec le tissu de l'organe et n'ayant point encore de pédicule. M. Dance, M. Bérard et M. Cruveilhier en ont rencontré comme MM. Mayer et Meisner , qui paraissaient être le résultat d'une véritable hypertrophie partielle, soit du corps, soit du col de la matrice; c'est-à-dire qui se continuaient sans aucune ligne de démarcation avec les fibres de ce viscère , dont leur structure ne différait d'ailleurs en aucune manière. J'en ai moi-même publié, en 1825, un exemple dont j'ai conservé la pièce pathologique dans de l'alcool. Il en est d'autres qui se continuent aussi avec le tissu de l'utérus, mais qui en sont évidemment une dégénérescence ou une transformation. Ceux-ci sont durs, élastiques , grisâtres. Quand on les coupe, leur aspect est celui d'une substance lardacée ou demi-cartilagineuse, homogène, blanche, entièrement dépourvue de vaisseaux, et dans laquelle il est impossible de reconnaître la moindre apparence de fibres. J'ai eu l'occasion d'en exciser un au commencement de cette année, dans lequel tous ces caractères existaient au plus haut degré. Les plus nombreux, à beaucoup près, n'en sont pas moins ceux qui , depuis les. travaux de Bayle , de M. Roux et de M. Dupuylren, sont désignés sous le nom de corps fibreu.r, et qui se développent primitivement entre les couches , dans l'épaisseur même de l'utérus. Quelques observations m'autorisent à penser que ces derniers résultent assez sou-
OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC
vent d'un épancheraent de sang, d'une concrétion fibrineuse, qui s'est peu à peu organisée, qui a continué de vivre et de croître par imbibition au milieu des parties environnantes. Se présentant toujours avec des fibres diversement entre-croisées, grises ou blanchâtres comme l'espèce précédente, ils ne renferment point de vaisseaux non plus, sont recouverts d'une lame utérine d'autant plus mince qu'ils sont plus gros, et qu'il est dTautant plus facile de distinguer qu'on se rapproche davantage de leur pédicule. Ce peu de détails nous prouve déjà que l'hémorrhagie n'est à craindre, après l'ablation des polypes utérins, que dans les premières variétés, et que les deux dernières ne peuvent presque jamais y donner lieu. Or, comme celles-ci sont de beaucoup les plus fréquentes, il en résulte que, toutes choses égales d'ailleurs, l'excision doit être infiniment moins dangereuse qu'on ne l'a pensé pendant long-temps, et que nombre d'auteurs se l'imaginent encore. Avant de procéder à l'opération, il importe aussi de ne pas confondre le polype avec le renversement, le prolapsus du vagin ou de l'organe geslateur, avec ce prolongement par hypertrophie du col, qu'ont signalé M. Lallemenl et Bichat, avec des cancers, etc. Du reste, il suffit de signaler la possibilité de ces méprises, pour mettre le praticien à même de les éviter , quoiqu'elles aient souvent été commises, de même qu« les erreurs opposées. Il en est une encore, que je n'ai va mentionner nulle part, et dans laquelle j'ai été sur le point de tomber. Une femme, âgée de trente-deux ans, vint réclamer mes soins à l'hôpital Saint-Antoine, en 1828, lorsque j'en faisais le service. Depuis un mois elle éprouvait de temps en temps une perte légère. Au toucher , je trouvai une masse du volume d'un petit œuf, un peu renflée, d'une consistance assez ferme, et qui se prolongeait par un pédicule très-distinct, jusqu'à la partie supérieure du col. Je crus à l'existence d'un polype. La malade fut mise dans un bain , et préparée pendant trois jours à l'opération. Mon doigt, porté dans les parties, rencontra de nouveau la masse que j'y avais d'abord reconnue, mais en essayant d'en poursuivre le pédicule, je la fis tomber dans le vagin et l'amenai au-dehors. C'était une concrétion fibrineuse, un simple caillot de sang endurci! Les polypes peuvent à leur tour en imposer pour des tumeurs d'un autre genre. En 1825. MM. Richerand et ,ï. Cloquet en enlevèrent une du volume d'une tête d'enfant, qui pendait depuis longues années à la vulve d'une femme , et pensèrent avoir fait l'ablation de l'utérus. Ce corps, ouvert en présence de M. Richerand, offrit une cavité dans son centre et presque tous les autres caractères de la matrice, si bien qu'on le crut de nature à démontrer sans réplique que l'amputation de l'organe geslateur était possible. La malade mourut. On trouva l'utérus entier dans sa position naturelle : on en avait tout simplement détaché un énorme polype !
Une femme de la campagne qui vint à l'hôpital de Perfectionnement, en 1824, pour se faire réduire ce qu'elle appelait sa descente, avait à
la vulve une tumeur conique, garnie d'une petite fente transversale au sommet , tumeur qu'elle avait long-temps maintenue à l'aide d'un pessaire , que je reportai facilement dans le vagin, et que je maintins à l'aide d'un bilboquet. Rentrée chez elle, au bout de quelques jours , cette femme fut bientôt prise de douleurs abdominales qui la ramenèrent à la clinique, où elle succomba le surlendemain à une péritonite. La tumeur que j'avais réduite était un polype fixé au fond de l'utérus par un pédicule du volume du doigt !
\° Arrachement. Lorsque les polypes fibreux se sont fait jour à travers le col de la matrice, ils subissent une sorte d'étranglement qui va quelquefois jusqu'à en produire la séparation. Levret en a rapporté deux exemples observés par Mercadier et par Louis. Mauriceau, Ruysch, Hoffmann, et, avant eux, M. Donatus et Rhodion en avaient indiqué de semblables. Yacoussin , Gooch,M. Hue, et plus récemment, M. Hervez de Chégoin , en ont également cité des observations. Il m'est arrive , de mon côté , d'en voir un céder brusquement aux efforts assez légers que je faisais pour l'amener à la vulve et en opérer l'excision. Enfin, M. Griffilh dit avoir obtenu le même résultat de l'emploi du seigle ergoté.
C'est celte chute de certains polypes qui aura donné l'idée de la méthode de l'arrachement déjà mise en usage parDionis, Juncker , Heister, et que Lapeyronic, puis Boudou n'ont pas craint de proposer formellement. Ces auteurs conseillent en même temps la torsion du pédicule, soit pour le rompre plus facilement, soit pour se meltre plus sûrement en garde contre l'hémorrhagie. La torsion, ajoutéeauxsimplestractions, pouvant devenir dangereuse en se prolongeant sur le lissu de la matrice , Hévin fit soutenir aux écoles de chirurgie, en 1755, une thèse pour montrer qu'en fixant à sa partie supérieure l'origine de la tumeur avec une pince , pendant qu'on la tourne sur elle-même, ce danger cesserait d'exister.
Pour en pratiquer l'arrachement, on saisit le corps du polype avec des pinces de Museux, des tenettes ordinaires, ou même avec les doigts s'il est peu volumineux, ou bienavec un forceps droit ou courbe. On exerce ensuite des tractions méthodiques , soit simples, soit combinées avec de légers mouvements de rotation, jusqu'à ce qu'on l'ail amené au-dehors. Ce n'est guère que dans ce dernier moment qu'il serait possible de mettre en usage la précaution indiquée par Hévin, et par conséquent de pratiquer sans inconvénient la torsion véritable comme le recommande Boudou, pour peu que le pédicule en fût épais; mais elle n'aurait plus aucun but : car alors, si on ne veut pas s'en tenir à l'excision pure et simple , rien n'est plus facile que d'appliquer un lien sur le point le plus rétréci de la masse morbide , et de la couper immédiatement audessous. M. Récamier. qui pense que ces corps peuvent être détruits non-seulement par arrachement, mais encore par broiement, vient de publier deux cas fort remarquables à l'appui de
ORGANES SEXUELS DE LA FEMME
son assertion. Dans l'un, le polype, du volume du gros orteil, s'implantait à la partie supérieure du col et proéminait dans le vagin. L'ayant fortement pressé avec l'indicateur de la main droite, il parvint à le diviser, le réduisit en pulpe et put l'extraire eu moins de deux minutes; dans l'autre, la tumeur n'ayant pu être ni liée, ni extraite, fut impitoyablement broyée par les pinces érignes ou les doigts, et réduite en une sorte de filasse dont les filaments glissaient sans cesse entre les griffes de l'instrument.
%° La ligatura des polypes utérins est beaucoup plus ancienne que ne l'a prétendu Levret. Il est évident qu'Aélius, Moscliion, et, avant eux, Philoteus , en avaient connaissance ; que du temps de ces auteurs, elle était Fréquemment mise en usage. Il est juste d'avouer cependant que c'est h Levret qu'on doit de l'avoir naturalisée dans la pratique des temps modernes , en démontrant qu'elle convient non-seulement aux polypes sortis de la vulve, mais encore à ceux qui s'élèvent le plus dans la cavité génitale. Des instruments nombreux ont été imaginés pour l'exécuter. Tous ceux qui servent à lier les polypes du nez peuvent lui être appliqués. Les deux tubes, réunis en forme de pinces, préconises dans le principe par Levret, et ceux que Théden avait fait construire presque sur le même modèle, l'instrument de Lecat, celui d'IIerbiniaux, sont abandonnés. La double canule du premier auteur u'a point été non plus conservée. Les deux canules séparées de Desault ou les algalies de Niessen les oui fait oublier; et tout porte à croire que les modifications imaginées par Clarcke , Laugier, Lœiller, Cullerier, ainsi qu'une foule d'autres mentionnées dans le Traité de M. Meisner subiront le même sort.
Manuel opératoire. Les instruments qu'on a jugé les plus convenables étant préparcs, voici de quelle manière on procède : L'opérateur, ayant reconnu la position du polype, et, autant que possible, apprécié les dimensions de son pédicule, dispose le lien dont il veut faire usage, lien qui était en argent de coupelle dans les idées de Levret, et qu'on fait plus généralement aujourd'hui avec de la soie ou du fil , en ayant soin de lui donner une grande solidité. Si on emploie les deux canules de Levret, on le place de manière à ce qu'il puisse former une anse d'un côté et être fixé de l'autre sur l'anneau qui se trouve en dehors du pavillon de chacune d'elles. Un ou deux doigts de la main gauche, portés aussi haut que possible, servent à diriger le tout jusqu'au pédicule du polype. Le chirurgien prend aussitôt une des canules de chaque main , maintient fixe dans le même point celle sur laquelle le lien est arrêté par en bas, fait parcourir à l'autre la circonférence de ce pédicule, jusqu'à ce qu'il ait pu les croiser; les tord, les tourne ensuite ensemble sur leur axe ; en détache le lien ; les retire ; engage les deux extrémités réunies de la ligature dans un autre tube qui porte le nom de serre-nœud , et qui lui permet d'étrangler les tissus avec toute la force convenable.
Les instruments de Desault diffèrent de ceux
de Levret en ce que ses deux porte-nœuds sont séparés et libres comme ceux de David , et en ce «jue l'un d'eux renferme une sorte de pince terminée par un petit anneau supérieurement quand elle est fermée. Une moitié de la ligature est d'abord passée dans la canule simple et fixée par en bas sur son anneau ; l'autre est ensuite; embrassée par la pince qu'on ferme en la retirant dans sa gaine, et qui porte intérieurement une échancrure pour arrêter le second bout du fil. L'appareil est ensuite conduit de la même manière que précédemment, par le point qui offre le moins de résistance. Arrivé au pédicule, l'opérateur maintient immobile, avec la main gauche, la canule simple , saisit de la main droite la canule porte-pince , parcourt avec elle toute la circonférence de la tumeur et la ramène au niveau de l'autre, de manière que le lien forme un cercle complet sur le pédicule à étrangler. La lige fendue, poussée dans sa canule, s'ouvre par son propre ressort, lâche le fil et peut être enlevé sans le déplacer. Les extrémités de ce lien, réunies en un seul cordon, sont alors engagées à travers l'ouverture d'une dernière pièce métallique, longue de quelques pouces, fendue à son extrémité externe, et dont la tète qui porte le trou est coudée à angle presque droit sur le corps de l'instrument. Ce serre-nœud permet d'élever la constriction à tel degré qu'on désire, de l'augmenter ou de la diminuer si l'indication s'en présente. On le fixe en définitive au moyen d'un petit ruban, après l'avoir garni de charpie ou de linge, sur l'un des côtés de la vulve.
L'appareil de M. Niessen se compose de deux longues canules d'argent , courbes, susceptibles d'être fléchies ou redressées, et qui servent de porte-fil. Quand elles sont parvenues autour du polype , on les engage toutes les deux dans une troisième canule, divisée en deux tubes par une cloison, et qui est longue seulement d'un pouce ou deux. Celle-ci, qui ne semble être qu'un fragment du double tuyau de Levret, est conduite de bas en haut, d'abord avec les doigts, puis avec l'extrémité d'une sonde à crochet, aussi loin que possible. Elle a pour but d'étrangler de plus en plus le pédicule de la tumeur, en forçant l'extrémité supérieure des deux premières à se rapprocher avec force l'une de l'autre, sans perdre leur direction parallèle. On ne voit guère, de prime abord, quel grand avantage il y aurait a préférer ces instruments à ceux des praticiens français. Les algalies de l'auteur allemand n'étant autres que les canules de Levret un peu alongées et courbées, offriraient quelque avantage, peut-être, lorsqu'il faut pénétrer à une grande profondeur; mais le double tube destiné à les rapprocher, me semble infiniment moins propre à atteindre le but que le serrenœud imaginé par Desault. Si d'ailleurs on voulait modifier cette dernière partie de l'appareil , le chapelet dont M. Mayor a fait une si heureuse application dans ces dernières années , mériterait ici , mieux encore que pour le nez , une préférence facile à justifier. Si, pour étrangler le polype avec ce chapelet, on n'avait ni le treuil mécanique de l'auteur, ni le petit instrument
