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OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

du même genre inventé par M. Levannier de Cherbourg, on pourrait très-bien se borner à serrer les deux moitiés du fil sur un morceau de liège, ou de quelque autre corps étranger solide. Le serre-nœud brisé , que Bichat voulut substituera la canule-pince de Desault, ne pouvant remplir que rarement les intentions de l'auleur, ne mérite pas d'autre mention. Je ne pense pas non plus que le spéculum de M. Guillon, modifié par M. P. Dubois de manière à pouvoir servir de porte-lien, soit de nature à faire oublier l'appareil si simple et si ingénieux de l'ancien chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

Lorsque la ligature est bien appliquée, la circulation et la vie ne tardent pas à être interrompues dans toutes les portions de la tumeur placées au-dessous. Pendant que la morlification , la décomposition de cette masse s'opèrent, le fil en coupe peu à peu le pédicule. Du reste, on compr«ndaisémcntque le lien traversera la racine du polype avec une promptitude qui devra varier selon la force de consiriclion employée, la densité , la résistance ou le volume des tissus «mbrassé par lui. Tant que le pédicule ne dépasse pas l'épaisseur d'un pouce, un seul ruban convenablement serré suffit pour le trancher dans l'espace de quelques jours ; mais on a pensé qu'au-delà de ce diamètre, il pourrait être avantageux de le traverser, au moyen d'une aiguille, avec une double ligature, afin d'en étrangler séparément les deux moitiés. C'est un principe auquel deux objections peuvent d'abord être faites : 1° les polypes, susceptibles d'être ampnés à là vulve, les seuls qui soient aptes à se laisser ainsi transpercer, ont rarement une racine assez grosse pour exiger une pareille précaution ; 2° ceux dont le pédicule offre plus de volume, qu'ils puissent ou non être ahaissés, sont tous des corps fibreux qu'on doit détacher avec l'instrument tranchant, ou des végétations de mauvaise nature auxquelles il ne faut pas toucher.

Une ligature simple ou l'excision , telles sont donc les deux méthodes entre lesquelles il convient de choisir. Parmi les instruments portefil qu'on a proposés récemment , ceux que M. Mayor a fait figurer dans son Traité de la Ligature en masse, me paraissent surtout dignes d'être essayés. Ce sont deux tiges élastiques en acier, ou même en baleine, si on n'avait pas le temps de s'en procurer en métal, terminées supérieurement en pattes d'écrevisse. La ligature s'y place comme dans la pince de Desault, et «luit être portée, avec les mêmes précautions, autour du polype. Pour la dégager il suffit de tirer un peu fort sur l'instrument conducteur, dès que le serre-noeud est arrivé près du pédicule à étrangler. Avec le double lube de Levret, les deux portions du lien sont trop rapprochées vers le polype, pour que le glissement en soit facile, lorsqu'on veut augmenter la constriction. II en est à peu près de même de tous les serrenreuds, ainsi que j'en ai encore ou la preuve récemment. Contrarié, comme tant d'autres, par cet inconvénient , M. G. Pelletan a fait construire par M. Sirhenry un petit appareil fort in-

génieux, dans le but de s'y soustraire. Légèrement écartées, à la manière d'une fourche, dans l'étendue de quelques lignes supérieurement, les deux branches qui terminent l'extrémité profonde de son serre-nœud s'appliquent, par leur sinus, contre la racine du polype, et coudent à peine le fil , dont ils continuent en quelque sorte le cercle. Un ressort, sorte de bandelette en acier, courbée en plusieurs sens pour en augmenter l'élasticité, placé à l'extrémité libre de l'instrument, reçoit l'autre bout de la ligature, et augmente sans cesse la constriction. Cet élastique peut d'ailleurs se combiner avec tous les autres appareils, avec le chapelet de M. Mayor entre autres. Quant à la bifurcation du serrenœud, elle ne causerait d'embarras que si on voulait le tourner sur son axe pour tordre le lien.

Remarques. Avant d'étrangler un polype qui pend au-dehors, il importe de remarquer que son pédicule pourrait être formé par le fond de l'utérus renversé, et qu'il peut être dangereux alors de placer lu lien sur un point trop élevé de la tumeur. La décomposition d'un polype, dans les organes sexuels, entraine parfois des accidents qu'on serait heureux de pouvoir éviter. Ainsi, l'odeur repoussante qui l'accompagne, est fort désagréable pour la malade et pour les personnes qui l'entourent. Lorsque le polype est très-volumineux , et que la température est fort élevée, il peut réellement arriver que cette odeur soit insupportable. En outre, le putrilage qui en résulte, irrite le vagin et la vulve, et peut, s'il s'en fait une résorption, donner lieu à une infection générale, une fièvre de mauvais caractère. S'il n'est pas possible d'amener la tumeur audchors, il faut bien s'en tenir, pour combattre ces inconvénients, aux moyens de propreté ordinaires, aux injections simples avec l'eau de guimauve ou l'eau d'orge miellée, aux injections avec la décoction de kina , ou mieux avec les solutions de chlorures alcalins; mais, quand le pédicule se trouve naturellement très-abaissé, ou qu'à l'aide de tractions modérées on peut le faire descendre sans causer beaucoup de douleurs, il est bien plus expéditif , et certainement moins dangereux , d'exciser toute la masse comprise au-dessous de la ligature, que de l'abandonner à elle-même. Il n'y a aucune raison de discuter, comme l'ont fait plusieurs auteurs d'un nom imposant, à l'effet de savoir si, quand le lien est placé et qu'on a les parties sous les yeux, il vaut mieux pratiquer l'excision sur-le-champ que d'attendre la mortification produite par le fil. Par la première méthode, on débarrasse à l'instant la malade, sans qu'il y ail véritablement rien à craindre du côté de l'hémorrhagie ; par la seconde, on ne se mettrait en garde que contre ce dernier accident, et, comme elle expose à des suites fâcheuses, sans être utile sous ce rapport, on doit, je crois, y renoncer entièrement. Levret a soutenu qu'après la ligature, la mortification se prolonge jusqu'à l'union du polype avec la matrice, bien que la constriction soit exercée un peu plus bas et que ces tumeurs, une fois étranglées, se détachent à peu près tou-

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

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jours dans le même point, comme le fait le cordon ombilical à la naissance, quel que soit le lieu où la ligature ait été faite. Cette doctrine parait dangereuse à M. Boyer. En effet, si elle était fausse, elle pourrait entraîner de fâcheuses conséquences pratiques. En l'adoptant, il importerait peu d'arrêter le fil exactement sur la partie supérieure du pédicule ou à quelque distance au-dessous. Or, comme il est ordinairement plus facile de l'appliquer plus bas que plus haut ; comme, en outre, quelques personnes pourraient craindre , en l'élevant, d'atteindre quelque parcelle du tissu de la matrice, la ligature serait fréquemment appliquée de manière à laisser une partie du polype dans les organes. D'un autre côté , s'il est vrai, comme l'affirme M. Boyer, que la vie ne cesse dans la tumeur qu'à partir du lien dont on l'a embrassée, ce lien devra toujours être conduit, si on ne veut s'exposer à la récidive, sur le point le plus élevé de la production morbide. L'opinion de Levret repose sur îles faits. Un chirurgien distingué des départements, M. Gensoul de Lyon , l'a défendue encore tout récemment , en l'appuyant d'observations. Elle n'a d'ailleurs rien de contraire à ce qu'on sait des lois de l'organisme, ni qui ne puisse être comparé à ce qu'on observe lors de la séparation du cordon ombilical. Le tout est de s'entendre sur ce point. Les polypes muqueux, les polypes où viennent se distribuer de nombreux vaisseaux , qui se continuent d'une manière évidente avec le tissu même de l'utérus, ne s'accommoderaient probablement pas de la théorie de Levret, laquelle ne me parait applicable qu'à ceux qui forment de véritables corps étrangers au sein des organes, ou bien encore aux polypes purement fibreux ou lardacés et dépourvus de système vasculaire appréciable.

3° Excision. Plus hardis que les chirurgiens du dernier siècle, les anciens pratiquaient souvent l'excision des polypes génitaux. Philotéus, Aelius, Moschion , etc. , entendaient évidemment parler de cette méthode, lorsqu'ils conseillent «l'enlever les excroissances variqueuses ou héi/iorrhoïdales de l'utérus, avec l'instrument tranchant. D'Aquapendente,qui l'a beaucoup vantée, se servait à ce sujet de lenettes , dont l'extrémité , disposée en ciseaux, lui évitait la peine d'attirer préalablement le polype à l'extérieur. Bien que, çà et là , quelques auteurs l'aient rappelée à l'attention des praticiens; que Tulpius, Water et Fronton cité par Levret, rapportent chacun une observation en sa faveur, elle n'a point encore triomphé néanmoins de toutes les préventions que les idées théoriques ont depuis si long-temps soulevées contre elle. M. Boyer, qui dit l'avoir employée une fois avec succès et qui ne parait pas éloigné «le lui accorder la préférence, n'ose pourtant pas la recommander formellement comme méthode générale. On lui reproche d'exposer plus qu'aucune autre à l'hémorrhagie , à blesser dangereusement le rectum, la vessie, le vagin, la matrice même , et d'être beaucoup moins facile que la ligature. La plaie qu'il faudrait produire a, de son coté, effrayé beaucoup de chirurgiens , qui ont craint d'en-

flammer ainsi l'organe gestaleur,ou de donner lieu à une suppuration , un ulcère difficile à guérir. Les recherches, les dissections «pie j'ai pu faire, d'accord avec celles auxquelles s'est livré dernièrement M. Hervezde Chégoin, m'ont démontré que tous les polypes formés par les corps fibreux proprement dits , peuvent être excises sans le moindre inconvénient. .Jamais, eu effet, ils ne tiennent à la matrice par un pellicule garni de vaisseaux un peu volumineux. La couche ordinairement très-mince, de l'utérus, «|ui leur sert «le coiffe, est constamment réduite à une simple coque, qu'il suffit d'inciser pour «pje leur enucléation puisse être facilement terminée ou avec les iloigts, ou avec le manche «l'un scalpel, comme s'il s'agissait d'un lypome ou d'un kyste souscutané. Quant aux tumeurs homogènes, dures et grisâtres comme les précédentes, qui se continuent avec le tissu de la matrice, la section de leur pédicule n'est pas non plus de nature à faire naître une perte de sang bien redoutable, si j'en juge «lu moins par celles que j'ai rencontrées sur le cadavre, à l'école pratique ou dans les hôpitaux, ou que j'ai eu l'occasion «l'enlever sur la femme vivante. Je ne vois pas, eu troisième lieu, que les masses fibreuses par hypertrophie partielle de l'organe soient capables de justifier la moindre crainte sous ce rapport. Enfin l'excision entière du col de la matrice amène rarement une hémorrhagie abonilante, et il est difficile de croire que la destruction avec l'instrument tranchant des petites tumeurs muqueuses et mollasses, signalées par M. Bérard, non plus que de toute aulre production polypeuse susceptible d'être attaquée par la ligature, rende en réalité cet accident bien redoutable. Il n'y a donc, en définitive, que ces végétations rougeàtres, saignantes, quelquefois douloureuses, rarement pédiculées, dont il a été parlé plus haut, qui pourraient repousser l'excision; mais la ligature ne leur va guère mieux, car il convient de les ranger parmi les affections malheureuses dont rien ne triomphe, et auxquelles ou ne peut que trop justement appliquer l'epithète de noli me tangere. Depuis plus de vingt ans, M. Dupuylren excise toutes les tumeurs polypeuses utérines qu'il est appelé à traiter, et une seule fois l'écoulement «lu sang lui a paru nécessiter quelques soins particuliers. M. Hervez de Chégoiu rapporte de nombreux faits tout aussi concluants. M. Villeneuve, M. Lejeune et une foule d'autres praticiens, ont fait connaître, de leur coté, différentes opérations du même genre, qui n'ont pas été moins heureuses. En Allemagne, MM. de Siébold et Mayer ont publié un travail qui prouve que l'excision, depuis long-temps adopté par eux dans les hôpitaux de Vienne, leur a fourni les plus remarquables succès. Enfin, je me permettrai d'ajouter que de huit opérations de polype que j'ai eu occasion de faire avec l'instrument tranchant, aucune n'a causé la moindre hémorrhagie. Manuel opératoire. L'appareil se réduit à une longue pince de Museux, un bistouri ordinaire ou un simple scalpel, de la charpie, quelques préparations astringentes en cas de besoin , et