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du linge comme pour les aulres opéralions sanglantes. Si la tumeur offrait un grand volume, d'autres instruments pourraient néanmoins devenir nécessaires; tels seraient, par exemple , un forceps ou des crochets aigus, ou, comme je l'ai l'ait quelquefois, de longues et fortes érignes doubles, un peu courbées, pour s'accommoder à la forme des parties. Dans les cas ordinaires, la main droite introduit les pinces fermées dans le vagin, et ne les ouvre pour embrasser la tumeur, qu'autant que les doigts de la main gauebe en protègent, en dirigent les crochets. Par des tractions légères et bien entendues, on abaisse ensuite peu à peu la production morbide; et si la mobilité de l'utérus permet d'en amener facilement le pédicule à la vulve , la section s'en fait ensuite avec la plus grande facilité au moyen d'un instrument tranchant quelconque, pendant qu'un aide lient les lèvres de la vulve soi gneusemenl écartées. Lorsque le polype résiste, au contraire, il faut, sans lui permettre de remonter, qu'avec la pointe d'un bistouri droit, dont la lame a été préalablement garnie d'une bandelette, le chirurgien aille le diviser à sa .partie la plus rétrécie , en suivant toujours l'instrument avec les doigts de la main gauche restés dans le vagin. Chez une jeune dame, demeurant rue du Petit-Carreau, j'eus à opérer un polype gros comme un ojuf de dinde, qui s'insérait à l'intérieur du col , et qui , une fois engagé dans la vulve, sembla ne plus vouloir descendre. Pendant que M. Cottereau , médecin de la malade , le relcnait dans le détroit pelvien , j'introduisis l'indicateur et le médius de la main gauche vers le museau de tanche; puis, de la main droite, je fis glisser, entre le polype et mes doigts , jusqu'en haut du vagin , un bistouri garni , avec lequel il me fut facile de détacher la tumeur. Pas une goutte de sang ne s'écoula, et celte dame aurait pu reprendre ses occupations habituelles dès le troisième jour. Un cas presque en tout semblable vient de se présenler encore dans ma division à la Pitié.

Si le polype empêchait, par son volume, de se comporter ainsi, le bistouri, un peu courbe sur le plat , ou des ciseaux de même forme devraient être employés. Dans les cas où il paraîtrait dangereux d'exercer des tractions sur la matrice, l'espèce de forceps, terminé par une extrémité fortement recourbée, un peu échancrée,et rendue tranchante comme les teneltes de J. Fabrice, forceps dont M. Lobstein, au dire de M. Lauth, a fait plus d'une fois usage, serait une ressource précieuse. C'est dans la même intention que M. Mayer a imaginé de longs et très-forts ciseaux courbés en S, avec lesqinds il va détacher la tumeur, à quelque hauteur qu'elle se trouve. Toutefois, les ciseaux, également irès-Iongs et très-forts , qu'emploient M. Boyer, M. Dupuylren, et qui n'offre qu'une simple concavité sur l'une des faces de leur lame, rempliraient le même but tout aussi facilement. Ils ont d'ailleurs un autre usage, c'est celui de détacher peu à peu le polype des parois du vagin, quand il a contracté des adhérences avec elles , avant de l'abaisser et d'aller en divi-

ser le pédicule, comme il eût fallu le faire clans le cas observé par M. Bérard , puisque la tumeur était fixée sur le vagin par une de ses racines , et dans l'ulérus par l'autre.

Si la tumeur n'était séparée de la paroi organique qui lui donne naissance que par une rainure plus ou moins profonde, au lieu d'avoir un pédicule, et que ce fût un corps fibreux, il ne faudrait pas pour cela se croire indispensa blement obligé de porter l'instrument tranchant jusque dans la partie la plus profonde de cette rainure. Alors, en effet, pourvu qu'on incise un peu au-dessus du plus grand diamètre du polype , et qu'on puisse donner à l'incision une certaine étendue, diviser toute la couche de tissu naturel qui enveloppe la production morbide , il n'en faut pas davantage pour que , avec les doigts, le manche de l'instrument, ou de simples tractions, on parvienne à le détacher, comme on sépare un noyau de fruit des parties qui l'enveloppent. Les lambeaux membraneux et irréguliers, suite d'une pareille énucléation, ou se rétractent et se cicatrisent en revenant sur eux-mêmes , ou sont en partie détruits par la suppuration. Les polypes utérins offrent quelquefois un volume si considérable, qu'ils remplissent la presque totalité du vagin , et vont même jusqu'à s'élever dans l'hypogastre ou les fosses iliaques. Baudelocque dit en avoir observé un dont la moitié inférieure occupait le bassin , tandis que l'autre faisait une forte saillie audessus du détroit supérieur. Il put en étrangler la première partie; mais, quand elle fut tombée, Louis ne voulut pas qu'on fût chercher l'autre avec le forceps. La femme mourut, et Baudelocque affirme qu'il eût été possible d'extraire la seconde portion du corps étranger tout aussi bien que la première. C'est pour des cas de ce genre que le même auteur conseille l'emploi du forceps, dont Herbiniaux avait fait usage avant lui, avec un plein succès. Depuis lors, M. Deneux, M. Mural, M. Hervez de Chégoin , l'ont employé avec tous les avantages que s'en était promis Baudelocque. Maintenant qu'on a des idées assez nettes sur la nature de ces polypes volumineux , l'extraction en sera tentée avec d'autant plus d'assurance qu'on ne se croira plus obligé de recourir en même temps à la ligature. Après tout, le forceps n'est pas le seul instrument, n'est pas même toujours le meilleur instrument qui soit indiqué dans ce cas. Au mois de septembre 18Ô0, je fus appelé par M. le docteur De Mazières, à Bergues, près d'une dame qui avait été conduite aux portes de la tombe par une tumeur fibreuse énorme de la matrice, tumeur qui faisait saillie au-dessus du pubis et remplissait tout le vagin. Quoique résistante et très-élastique, elle se laissait tellement déprimer, que les cuillères du forceps tendaient continuellement à glisser soit en avant, soit en arrière. J'aimai mieux en embrasser le sommet avec de très-longues pinces de Museux, puis conduire au-dessus de sa portion la plus épaisse, deux fortes érignes à doubles crochets, une de chaque côté, et les enfoncer profondément dans sou tissu. Ainsi saisie par quatre points à la fois ,

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des traclions méthodiques la conduisirent peu à peu dans le détroit inférieur. Le périnée , qu'il Fallut inciser en arrière, résista long-temps; mais enfin , l'indicateur m'indiquant que le pédicule du polype était fortement tendu, je glissai sur lui un bistouri droit , garni de linge, et une incision de quelques ligues suffit pour permettre à l'élasticité des parties de terminer l'opération. C'était un corps fibreux, dont le volume égalait celui de la tète d'un enfant. Aucune hémorrhagic n'eut lieu, et malgré l'état de marasme, d'épuisement, où la malade avait été réduite, sa santé , d'après ce que m'en a écrit un mois plus tard M. De Rlazières, s'est complètement rétablie. Il est pourtant des cas où la tumeur est tellement disposée , que rien ne semble pouvoir l'abaisser. Une femme, âgée de trente-six ans, fut envoyée dans mon service, à l'hôpital Saint-Antoine , par M. Knpeler , après être resiée long-temps dans les salles de médecine. Sa tumeur remplissait la presque totalité du bassin, et formait un relief considérable audessus du détroit. Nous convînmes, M. RIarjolin, RI. Kapeler et moi , que l'extirpation en serait tentée par les voies naturelles. Je la saisis trois fois avec un forceps ordinaire , et trois fois mes efforts furent insuffisants pour la faire descendre. Craignant alors d'augmenter inutilement ses souffrances, je crus devoir abandonner la malade aux suites naturelles de son affection. Elle succomba au bout de quelques mois. A l'autopsie, nous trouvâmes un corps fibreux, dépourvu de pédicule, en grande partie tombé en putrilage , ayant sa source dans l'épaisseur de la paroi gauche du col , dont il fut d'ailleurs facile de le séparer après en avoir incisé la couche de tissu naturel. Une autre tumeur, grosse comme les deux poings seulement, adossée, par un de ses côtés, avec la précédente, occupait la partie droite de l'utérus, et se trouvait également enveloppée par une couche mince de cet organe. Ces deux masses, dont la base était presque aussi large que leur plus grand diamètre, et qui offraient plus de volume au-dessus qu'au-dessous du détroit, ne pouvaient pas être assez solidement saisies par le forceps, pour qu'il fût permis de les abaisser et de les enlever ; mais la dissection nous donna la certitude que, malgré l'étendue apparente de leurs adhérences, l'excision par énucléatioH en eût été possible, si, par un moyen quelconque, on avait pu les faire descendre au détroit inférieur, ou porter le bistouri sur quelque point de leur circonférence. Comme ces sortes de polypes ne se déchirent qu'avec beaucoup de difficulté , il ne serait peutêtre pas sans avantage, quand on est parvenu à les rendre saillants à la vulve, de passer au travers, avec une longue aiguille courbe et à manche, percée près de sa pointe, un fort ruban de fil ciré, dont ou ferait une anse, et qui permettrait de tirer sur eux sans embarrasser autant que les autres instruments. Lorsque la tumeur est de nature douteuse , s'il parait possible de la faire descendre en la saisissant avec des pinces, au point de permettre au doigt d'en parcourir le pédicule; si, comme Levrct et Eschen-

bach en citent des exemples, on sent dans ce pédicule des battements artériels) si, malgré les détails dans lesquels nous sommes entrés plus haut , l'hémorrhagie pouvait encore effrayer, rien n'empêcherait d'établir d'abord, comme le conseille RI. Mayer, un lien le plus haut possible, avant de pratiquer l'excision. Ajoutons, pour terminer, que la ligature, pas plus que l'arrachement et l'excision , ne doit être tentée , si la tumeur est encore renfermée en entier dans la matrice, ni quand on a pu se convaincre qu'elle n'est pas la seule, qu'il en existe d'autres dans l'épaisseur de l'organe , hors la portée des moyens chirurgicaux. Après l 'excision , les coins que réclame la malade se bornent à des injections, d'abord émollienlcs, puis détersives, et ensuite légèrement dessiccatives. Si, contre toute attente, il survenait une hémorrhagie, les injections astringentes, les bourdonnets imbibés d'oxicrat, d'eau de Rabel , de solution alumineuse, ou bien saupoudrés de colophane ou de quelque autre poudre styptique , y mettraient, je pense , promptcincnt un terme. Le tamponnement serait une dernière ressource , qu'on ne devrait pas négliger non plus, après avoir vainement essayé les autres.

Art. 9.

Cancers du col.

L'amputation du col de la matrice est une conquête de la chirurgie moderne. Osiander est le premier qui l'ait positivement proposée vers la fin du dernier siècle, et mise en pratique en 1801. Tulpius, auquel M. Tarral en attribue l'honneur, ne me semble pas le mériter. Les tumeurs sarcomateuses dont il parle étaient évidemment des polypes, ainsi que le prouve suffisamment d'ailleurs la figure de celle qui fut enlevée à sa G'ertruda Turrila. Nulle part, on ne voit qu'il ait réellement songé à réséquer le sommet même de la matrice. Lazzari, qui l'a réclamée en faveur de RIonteggia ; Baudelocque, qui la rapporte à Lauvariol, sont, je crois, tombés dans la même erreur, et je n'ai point été à même de vérifier si André-de-la-Croix et Lapeyronnie l'ont effectivement exécutée, comme le veut RI. Tarral. Tout ce qu'on peut dire est que Wrisberg l'avait conseillée en 1787 , et que plusieurs personnes l'avaient certainement pratiquée par mégarde , avant qu'il n'ait été question de l'exécuter à dessein. Les observations d'Osîànder ne furent pas plus tôt connues en France . que RI. Dupuylren se hâta d'adopter les idées du praticien de Goettingue,et de les soumettra |%' de nombreuses épreuves. RI. Récamier ne tarttëî'pas à suivre la même voie; de telle sorte qu'en fBîtJ, l'excision du col de l'utérus était déjtà , parmi nous, une opération vulgaire. Cependant,' il était réservé à RI. Lisfranc delà répandre "encore davantage, et de forcer les plus incrédules à en avouer enfin le peu de danger. RlaintenanV, elle a été pratiquée un si grand nombre de fois , et par tant de personnes différentes qu'il est lout-à-fait inutile d'en compter les exemples , ni de répondre aux arguments de M. Wenzel et

AU

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«le Zang , qui l'ont si formellement proscrite. Le point difficile est d'en bien préciser les indications. L'alongement , par hypertrophie simple du col, étant une infirmité plutôt qu'une maladie, ne la réclame en aucun cas. Les excoriations, les ulcères, les végétations syphilitiques, n'étant pas incurables de leur nature, la repoussent également. Il en est de même des indurations, des bosselures non douloureuses accompagnées ou non de gonflement chronique, qui s'observent si souvent chez les femmes âgées de trente à quarante ans. Ce n'est donc que dans les cas de dégénérescence cancéreuse bien caractérisée, qu'il est permis d'y avoir recours. Mais c'est justement ici que se trouve le nœud de la question. En effet, tant que le cancer n'est pas ulcéré, ou qu'il ne se présente pas sous l'aspect d'une masse plus ou moins boursouttlée dans le haut du vagin , son diagnostic est d'une difficulté extrême. La dureté ou la consistance naturelle du col, les variétés de volume, de saillie, de densité, de forme, qu'il présente, suivant l'âge et les diverses conditions où la femme peut s'être trouvée, exigent d'abord une grande habitude, pour ne pas faire croire quelquefois à des affections dont il n'existe pas vestige. Ensuite, comment avoir la certitude de ne pas se tromper sur la nature d'une lésion aussi profondément située, au sein d'une eontexture aussi serrée, d'éléments si variables? Ce n'est pastout :unefois la présence du cancer incontestable, il faudrait encore en déterminer les limites. Or , il est rare que, sur ce point, les doutes se dissipent entièrement avant qu'il ne soit très-avancé; et presque jamais, alors, on ne peut garantir que le corps de l'utérus ne soit pas déjà plus ou moins envahi. Le chirurgien est donc sans cesse entre la crainte , 1° d'enlever un organe qui n'est pas malade , de pratiquer sans nécessité une opération pénible et dangereuse , ou bien 2° de n'emporter qu'en partie une altération dont les restes amèneraient inévitablement la mort. La conséquence naturelle de ces remarques est que l'indication formelle d'amputer le sommet c!e la matrice doit être fort rare , et qu'on n'a pas le droit de s'étonner de voir encore les praticiens instruits poser la question de savoir si elle convient jamais. Puisqu'on a pu se demander, quand celte maladie existe au sein, quels seraient les avantages de l'extirpation, il était bien difficile, en effet, que la même question ne fût pas faite lorsqu'il s'agit de l'utérus. Ainsi , tant qu'on admettra l'extirpation pour les cancers, externes, nul ne pourra raisonnablement en refuser l'application aux cancers des organes géniaux, pris dans les conditions convenables. Il est même consolant de remarquer que, dans ce dernier lieu, la maladie reste plus long-temps locale, est en réalité moins sujette à se répéter sur d'autres points que partout ailleurs. Je lie pense donc pas, pour mon compte, qu'on doive renoncer à l'opération d'une manière absolue. Mieux la tenter que d'abandonner la femme à une mort certaine, toutes les fois que l'étendue du mal dontie l'espoir de l'emporter en totaiilé.

Le col utérin se laisse envahir par deux ordres fort différentsdedégénérescencecancéreuse. Tantôt l'affection procède par ulcération , des bords ou de sa cavité vers l'épaisseur de ses parois; et ces ulcères, qui se couvrent parfois de végétations, de fongosités, pénètrent assez souvent jusque dans l'intérieur de la matrice, se comportent à peu près de la même manière que le cancer rongeant, le noli me tangere de la face ou de la bouche; tantôt, au contraire, c'est une masse encéphaloide ou squirrheuse, qui se dé~ veloppe dans l'épaisseur même de l'organe, plus ou moins près de sa portion libre, ou sur tout autre point de son épaisseur.

Cautérisation, Les ulcérations seules permettent l'emploi des caustiques , car les tumeurs ne peuvent réellement céder qu'à l'extirpation proprement dite. Comme il n'est pas sûr, quand la maladie est encore peu étendue ou peu profonde , qu'elle soit plutôt cancéreuse que de toute autre nature, le nitrate d'argent me parait devoir être préféré d'abord. Lorsque l'affection est plus avancée, qu'il n'y a plus de doute sur sa malignité, on peut choisir entre le muriate d'antimoine, la potasse et le nitrate de mercure; de même qu'on pourrait, si on le voulait, essayer le cautère actuel. Toutefois, comme le but n'est pas uniquement de détruire les tissus , mais bien aussi de modifier la surface morbide, comme le nitrate acide de mercure est d'une utilité incontestable dans une foule d'autres altérations du même genre, je ne verrais que de l'avantage à l'adopter généralement.

Manuel opératoire. Après avoir fait placer et maintenir la femme sur le bord d'un lit, après avoir mis le mal à découvert au moyen du spéculum, le chirurgien absterge, dessèche l'ulcère , en y portant successivement , avec de longues pinces, des boulettes de charpie ou de petites éponges. 11 dépose aussitôt, entre la circonférence du col et la face interne du spéculum, un peu de charpie brute pour empêcher le caustique de s'étendre sur les parties saines, et glisse, soit avec des pinces, soit avec un portecrayon un peu long ou soutenu par un autre instrument, un cône de pierre à cautère ou de nitrate d'argent jusqu'au fond de l'excavation ulcéreuse. S'il préfère le nitrate acide de mercure, il en imbibe un bourdonnet de charpie ou de linge fin, et le conduit.de la même manière sur les parties. Avant de retirer le spéculum , des injections d'eau tiède sont faites et répétées pour empêcher la cautérisation de s'étendre ailleurs que sur le lieu malade. La femme est mise aussitôt dans un bain entier, puis tenue au régime de toutes les opérations un peu graves. Néanmoins, s'il ne s'agissait que de simples excoriations ou d'ulcérations légères, il ne serait pas même indispensable de laver à grande eau les parties, et toute autre précaution deviendrait à peu près inutile. L'opération est recommencée un plus ou moins grand nombre de fois, selon l'effet qu'on en obtient, tous les quatre, six ou huit jours, et on ne l'abandonne définitivement qu'à partir du moment où la plaie rouge, vermeille, granulée, offre enfin l'aspect des ulcè-

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res qui tendent à se eientriscr. Soit que la cautérisation n'ait pas paru «levoir être tentée, soit qu'elle n'ait pas eu de succès, et que d'ailleurs on ait la certitude que le mal peut èlre entièrement emporté, il n'y a plus à balancer, on doit se résoudre à l'excision.

Remarques anatomiques. Pour exciser sans crainte le col de la matrice, certaines données anatomiques sont indispensables. Le vagin qui l'entoure est mince, en contact avec la vessie d'une part , avec le rectum de l'autre, et se continue avec le tissu propre de l'utérus par toute son extrémité supérieure. Dans l'état ordinaire, la portion saillante et libre de l'organe {testateur n'a, quoi qu'on en ait dit, ni trois, ni six, ni huit lignes de longueur, mais bien tantôt l'une, tantôt l'autre de ces dimensions, sans être pour cela malade. Ses lèvres , fermées chez les femmes qui n'ont point eu d'enfants, naturellement entr'ou vertes , fréquemment molasses à l'intérieur, bosselées, comme fongueuses même dans certains cas, et plus ou moins boursouflées chez les autres, offrent, en outre, une teinte, tantôt grisâtre, tantôt un peu violacée, tantôt d'un rouge plus ou moins vif, quoiqu'elles soient parfaitement saines. Chez les femmes mariées, sa lèvre antérieure, qui est ordinairement plus saillante et plus épaisse, se présente quelquefois avec des caractères opposés. On peut en détacher le vagin dans l'étendue de plus d'un demipouce , sans courir le risque d'ouvrir le cul-desac péritonéal qui la sépare de la vessie; seulement, comme la poche urinaire adhère d'une manière assez intime à sa face antérieure, c'est elle qui peut être atteinte alors par l'instrument. Ln arrière, le péritoine ne se borne pas à tapisser la surface correspondante de l'utérus. Il descend jusque sur le vagin pour former l'excavation recto-génitale; de manière que, de ce côté, le bistouri n'aurait qu'une épaisseur «le quelques lignes à traverser pour l'ouvrir. C'est probablement par inadvertance que M. Mury a dit dans sa thèse, qu'il y a huit lignes de distance en avant et dix en arrière entre le sommet des lèvres du col et l'intérieur de la membrane séreuse abdominale. Les deux replis péritonéaux qui fixent la matrice dans le bassin ne renferment «jue quelques vaisseaux, quelques nerfs filamenteux et du tissu cellulaire. Offrant d'ailleurs une grande laxilé chez une foule de femmes, ils permettent d'exercer sur cet organe d'assez fortes tractions sans danger, sans produire même de vives douleurs. Enfin , la texture du col étant en quelque sorte dépourvue de canaux artériels ou veineux, l'hémorrhagie, suite de son excision, ne doit être que bien rarement à craindre.

Amputation. La manière d'exécuter l'excision de l'utérus n'est point arrivée toul-à-coup au degré «le perfection où nous la vojons aujourd'hui. Osiander commençait par passer deux rubans de pi, au moyen d'une aiguille courbe, à travers l'organe malade, qu'il abaissait et fixait ensuite avec ces deux anses, de manière à n'en opérer la section qu'après l'avoir plus ou moins rapproché de la vulve. Deux doigts, portés dans le rectum, lui permettaient de le couper en place quand il ne

pouvait le faire descendre; mais l'invention de son kystérotome le mil bientôt à même de renoncer à ses rubans attracteurs, que, lors de sa mort, il n'employait plus depuis long-temps. M. Dupuytren , et après lui la plupart des autres opérateurs, ont remplacé la ligature du chirurgien de Goellingue par une pince de Museux très-longue, dont les crochets sont peu courbés, et avec laquelle on embrasse facilement tonte la partie malade. Comme cette pince déchire facilement les tissus, et qu'il est souvent utile d'en appliquer une seconde, M. Colombat en a fait fabriquer une à quatre branches. D'autres ont imaginé de porter, par l'ouverture du col jusque dans la matrice, un instrument qui peut, en l'ouvrant au milieu de l'organe, se transformer en crochet et permettre de le tirer fortement en bas. Le plus ingénieux de celle espèce est celui de M. Guidon. Un autre, beaucoup plus compliqué, a été proposé par M. Hatin , et M. Réeamier en a depuis imaginé un troisième. Osiander avait négligé l'emploi du spéculum. Parmi nous, au contraire, cet instrument a presque toujours été mis en usage. Aussi nombre de personnes ont-elles cherche à le perfectionner. Celui que M. Réeamier proposa d'abord, était un simple cône en étain. M. Dupuytren y a fait ajouter un manche, qui en rend l'application plus facile. Les anciens en avaient un qu'on trouve figuré dans les œuvres de Paré, de Joubert, de Manget, de Scullet, et qui était composé de deux valves, susceptibles «l'être écartées ou rapprochées à volonté. Construit sur ce principe, celui de madame Doivin est formé de deux moitiés de cylindre, et porte à sa grosse extrémité un manche terminé par deux anneaux, comme une paire de pinces. On l'introduit fermé dans le vagin, et il suffit de tirer en sens opposé sur les deux moitiés de son manche, pour l'ouvrir à la manière «les ciseaux, et agrandir autant qu'on le veut le canal à explorer. M. Lisfranc en a fait fabriquer un qui ne diffère du précédent «|u'en ce que son sommet, un peu aplati, est plusalongé, son épaisseur plus grande, et son manche dépourvu d'anneaux. Pour qu'il puisse se tenir au degré d'ouverlure convenable, M. Guillon y a fait joindre une tige , sorte de curseur, qui, déplacée avec le doigt quand on le juge à propos, lui permet sur-le-champ de se refermer. Le même médecin, voulant éviter le pincement des tissus auquel expose plus ou moins le spéculum brisé ordinaire, y ajoute une troisième pièce quand il est en place. Cette pièce est une plaque qu'on fait glisser de la base à la pointe des deux moitiés principales de l'instrument , par une rainure «pie présente chacune d'elles à la face interne de leur bord libre. Non content «l'avoir un spéculum h deux branches, on a rappelé le spéculum triple, également représenté dans les anciens ouvrages tlont je parlais tout à l'heure. Mais, comme c'est surtout la partie supérieure du vagin qu'il faudrait dilater, MM. Bertze et Colombat ont cherché un spéculum en forme de cône, dont la base serait au manche, quand il est fermé, et à l'autre bout, au contraire, quand on l'a ouvert. Celui de

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M. Bertze se compose de deux tubes renfermés l'un dans l'autre. L'interne, qui se divise en plusieurs branches élastiques dans sa moitié supérieure, est disposé de telle sorte, que ses branches s'écartent, par leur propre ressort, dès qu'on les dégage, en tirant à soi la pièce qui leur sert pour ainsi dire de gaîne. Huit pièces composent celui de M. Colombat, et forment, dans leur ensemble, un cône creux, dont on ouvre ou resserre plus ou moins la pointe quand il est en place, au moyen des vis de rappel placées aux deux extrémités d'un des grands diamètres de sa base. Ouvert, cet instrument représente une sorte de grillage , qui permet très-bien de voir tout à la fois et le col de l'utérus et l'intérieur du vagin. De toutes ces variétés du spéculum, celui de madame Boivin, perfectionné, me parait être le meilleur. Le seul inconvénient que je lui reproche, est de laisser engager la membrane muqueuse du vagin entre ses bords, et d'exposer à la pincer quand on le laisse se refermer. Mais cet inconvénient, que les modifications proposées n'ont encore fait disparaître que fort imparfaitement, se retrouve à un bien plus haut degré dans le spéculum à trois branches de M. Halin , celui de M. Colombat et même celui de M. Bertze, qui, de plus, peuvent blesser les organes par leur pointe, et sont loin de réfléchir la lumière avec le même avantage. Sous ce dernier point de vue, le spéculum primitif ou en cylindre simple est encore le plus commode, sans en excepter même le spéculum criblé de trous, imaginé par M. Bicque. Quant à l'instrument tranchant proprement dit , on en a aussi essayé de plusieurs sortes. M. Dupuytren, par exemple, s'est servi plusieurs fois avec avantage d'une sorte de curette ou de truelle, un peu concave, tranchante seulement à son extrémité supérieure qui est convexe et en forme de demi-lune. Par un mouvement circulaire, cette lame coupe très-bien le col au fond du spéculum; elle pourrait même, à la rigueur, pénétrer jusque dans la matrice, comme pour creuser cet organe en cône, et en enlever toutes les couches morbides. M. Halin a fait appliquer une pince terminée par deux extrémités tranchantes, comme les cuillères de Fabrice d'Aquapendenle ou du forceps de M. Lobstein , à la tige de son instrument principal. Enfin, l'appareil de M. Colombat est construit de telle sorte, que sa pince à érigne porte avec elle une lige, au bout de laquelle existe une petite lame, placée en travers, qu'on peut élever ou abaisser par un mécanisme particulier et qui coupe d'une manière très-nette, quand on la fait tourner sur cette lige, toute la circonférence du col au-dessus des crochets de l'érigne. Il n'est pas jusqu'à la ligature, dont parle M. Lazzari , qui n'ait aussi trouvé des défenseurs, et qui ne puisse, en effet , être exécutée. M. JMayor pense, et non sans quelque apparence de raison, qu'en portant au-dessus du mal un ruban de soie avec ses instruments conducteurs, il serait ensuite extrêmement facile de l'étrangler, au moyen de son constricteur en chapelet.

En définitive , toutes ces nuances se rattachent

à deux méthodes : l'une consiste à faire descendre le col autant que possible, avant de le couper; l'autre veut qu'on l'excise dans sa position naturelle. Celle-ci semble , au premier abord, être beaucoup plus avantageuse que l'autre, en ce qu'elle met à l'abri de toute espèce de tiraillement, de déchirure. Cependant elle convient évidemment moins, d'abord parce qu'elle ne permet pas d'apprécier aussi exactement l'état des parties, de pénétrer aussi loin ni aussi sûrement du côté de la matrice ; ensuite parce qu'elle est , par le fait , évidemment moins facile. Elle ne mérite donc la préférence que dans les cas où l'utérus est trop solidement fixé, pour que, par les tractions les mieux combinées, on puisse le faire descendre jusque dans le détroit inférieur; ce qui doit être extrêmement rare , puisque, pour exciser le museau de tanche avec quelque chance de succès, il faut que la maladie ne soit compliquée d'aucune affection accessoire, d'aucune altération ni de la matrice, ni de ses annexes. Dans la première , il ne doit plus être question des fils d'Osiander, depuis qu'on a su modifier convenablement les pinces érignes. Le spéculum, de quelque espèce qu'il soit, me parait aussi beaucoup plus embarrassant qu'utile. Dirigés par les doigts de la main gauche, les crochets de l'instrument ne seront jamais bien difficiles à placer autour du col, et personne ne doute qu'ils ne rendent les manœuvres plus faciles que si le vagin était libre. S'il devieut utile de les multiplier , afin de prévenir toute déchirure, il est incontestablement mieux d'imiter MM. Dupuytren ou Lisfranc, et de placer une seconde pince de Museux au-dessus ou dans le sens opposé à celui de la première. Le bistouri droit, enveloppé d'une bandelette jusqu'à quelque dislance de sa pointe , pouvant être conduit jusqu'à une assez grande profondeur dans le vagin, m'a toujours paru convenir autant que tout autre. Je n'ai pas besoin d'ajouter que les instruments atlracteurs, qui se déploient à l'intérieur des parties, seraient le plus souvent dangereux, et qu'ils doivent êlre formellement proscrits. Quand on est forcé d'exciser le col de la matrice sans le déplacer, il- est difficile d'éviter l'emploi du spéculum. Comme on a besoin du plus d'espace possible, de beaucoup de liberté, le spéculum brisé est alors le seul qui puisse remplir les vues du chirurgien. C'est alors aussi que les ciseaux légèrement courbes, l'anneau tranchant, la curette de M. Dupuytren , ou le bistouri concave sur le plat près de son extrémité , seraient de rigueur.

Manuel opératoire. Un spéculum choisi, une ou plusieurs pinces de Museux , simples ou en forceps, le bistouri qu'on préfère, les ciseaux ou la curette, de la charpie, des compresses et un bandage en T , forment les différentes pièces d'appareil dont on a besoin. On place la femme comme pour la cautérisation. Un aide lui maintient la tête et les bras. Deux autres se chargent des membres inférieurs. Un quatrième présente les instruments à mesure qu'ils deviennent nécessaires. Le chirurgien , placé en l'ace de la

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vulve, commence par l'introduction du spéculum, s'il a résolu d'employer cet instrument. Après l'avoir enduit de eérat, il le jjlissc doucement dans l'axe du bassin , en appuyant principalement sur la commissure postérieure du pudendum ,ct le conduit ainsi jusqu'au siège du mal; l'incline plus ou moins en avant, en arrière ou tic côté, selon que le col se présente plus ou moins complètement à son extrémité; l'ouvre, au contraire, s'il est brisé, de manière à déplisser entièrement le va;;in, cl à mettre toute l'étendue du mal à découvert, lui supposant qu'il veuille le laisser en place pour appliquer les pinces, il charge aussitôt un aide de le maintenir jusqu'à ce qu'il les ait exactement disposées. Alors il le relire, et c'est en ce moment surtout que le spéculum brisé offre de l'avantage , en permettant à la pince de s'en dégager librement par en haut. S'il néglige le spéculum, deux doigts de sa main gauche sont d'abord portés jusqu'au fond du vagin, où ils restent après avoir apprécié la forme et l'étendue du cancer. Il conduit ensuite la pince fermée sur leur face palmaire, l'ouvre en arrivant au col, et l'applique aussi haut que possible, de manière du moins que ses crochets soient implantés sur une partie saine du col. Avec cette pince, qui doit être enfoncée en poussant plutôt qu'en tirant, il exerce des tractions modérées, et lâche de faire descendre l'organe dans la vulve. Au lieu d'effectuer ces tractions avec les deux mains, il vaut mieux n'y employer que la main droite, loul en agissant dans la direction des axes du bassin , et se servir des doigts de la main gauche pour protéger sans jamais les abandonner les crochets de l'instrument. S'il s'aperçoit que ces crochets lâchent prise, ou que les parties embrassées par eux tendent à se déchirer, il applique immédiatement une seconde pince sur le diamètre opposé du col , après avoir chargé l'aide de maintenir la première. Lorsque les parties se présentent au-dehors, il fait écarter les deux côtés de la vulve avec soin, charge quelqu'un de l'instrument ou des instruments attraetcurs , demande le bistouri préparé, le porte en premier lieu sur le côlé droit et toujours au-dessus du mal, le ramène en avant, puis à gauche, de même qu'il pourrait aussi opérer la section des parties de derrière en devant, et de gauche à droite. Si l'affection ne paraissait pas être exactement limitée, il devrait agir sur les adhérences du vagin , les détruire peu à peu et de manière à pouvoir emporter non-seulement le museau de tanche , mais encore toute la portion supérieure du col , et creuser en cône la partie inférieure de la matrice elle-même, en supposant que la chose lui parût nécessaire. Dès que la section est complète, le fond de l'organe remonte et reprend sa position naturelle. S'il s'était échappé quelques lambeaux, quelques tubercules du cancer , il faudrait réintroduire le spéculum , les saisir avec la pince et en pratiquer l'excision sans hésiter, ou les détruire par les caustiques.

Lorsque, comme cela se voit dans l'immense majorité des cas, il n'y a point d'héinorrhagie ,

aucun pansement n'est utile. On se borne à des injections d'eau tiède, ou d'eau froide, comme le veulent quelques-uns, pour les premiers jours. Cependant je ne verrais aucun inconvénient à glisser jusqu'à la surface saignante un linge lin en forme de chemise, qu'on remplirait mollement de boulettes de charpie. Si le sang coulait avec trop d'abondance , et que l'état de la malade ne permit pas d'attendre , celte chemise rendrait le tamponnement extrêmement facile, et n'exposerait à aucun danger auquel il ne fût aisé de remédier immédiatement. Je n'ai pratiqué que deux fois jusqu'à présent l'excision du col : dans les deux cas je n'ai eu besoin (pic de pinces de Muscux et d'un bistouri droit. Chez la première femme , la totalité du col était prise. L'opération fut prompte, facile et peu douloureuse. Il s'écoula une certaine quantité de sang que des moyens simples suffirent pour arrêter. 1*2 il e mourut le troisième jour cependant. A l'ouverture du cadavre, nous ne trouvâmes ni péritonite, ni autre lésion appréciable. Le reste de l'utérus était sain ; mais il existait une petite masse cérébriforme à droite et en arrière du vagin. Une ouverture large de deux lignes occupait aussi cette paroi du canal vulvo-utérin et communiquait avec l'excavation recto-génitale : était-elle due à l'opération ? dépendait-elle des manœuvres de l'autopsie? C'esl ce que nous ne pûmes déterminer. Il fut facile de s'assurer, au surplus, qu'aucune matière ne s'était épanchée par là. Chez la seconde, éprouvant quelque difficulté à faire descendre le cancer jusqu'en bas, je portai, sans trop de peine, au-dessus de ses limites à deux pouces de profondeur dans le vagin , le bistouri droit garni de sa bandelette en le dirigeant sur la face palmaire des doigts de ma main gauche , et terminai ainsi l'opération. Celle malade, qui a paru d'abord se rétablir, est morte au bout de six semaines. Elle avait plusieurs masses cérébriformes dans la région lombaire, et aussi dans la profondeur du ligament large droit. Une malade opérée par M. Blandin est morte de phlébite utérine. Une de celles qu'a perdues M. Lisfranc fut enlevée par la péritonite. D'autres ont succombé à un état nerveux dont la gravité n'est pas facile à expliquer. Jusqu'à présent on ne voit pas qu'aucune soit précisément morte d'hémorrhagie. MM. Rust et Grœfe à Berlin, M. Roux et M. Dupuytren qui en ont aussi vu périr quelques-unes des suites immédiates de l'opération, n'en accusent point non plus cet accident. L'excision du col de la matrice, quoique facile et souvent peu grave , n'en est donc pas moins quelquefois extrêmement dangereuse et promptement mortelle. D'après les considérations exposées au commencement de cet article , il semblerait, en outre, qu'elle ne doit que rarement réussir. Cependant Osiander l'a pratiquée ving-huit fois; M. Dupuytren, quinze à vingt fois ; et M. Lisfranc , quarante à cinquante fois, sans qu'elle ait causé la mort plus d'une fois sur six ou sept. Des femmes qui l'ont subie ont pu devenir enceintes et sont accouchées une ou plusieurs fois sans accident. M. Dupuytren en cite même qu'on avait été

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

obligé d'opérer de nouveauparsuite de récidive, et qui sont également bien guéries. Enfin, on dit que, chez le plus grand nombre, la cure a été radicale. Sans examiner si, depuis qu'on y a recours, l'excision du col utérin n'aurait pas été assez souvent effectuée sans qu'il y eût de cancer comme certaines personnes l'ont avancé, je me bornerai à faire remarquer que M. Dupuytren, qui Ta pour ainsi dire naluralisée en France , y a rarement recours maintenant; que M. LisFranc, auquel elle a donné tant de succès, semble aussi la pratiquer moins Fréquemment qu'autreFois, et que, selon M. Heisse, Osiander lui-même ne la mettait plus en usage quelque temps avant sa mort. Enfin, les deux exemples que M. Slolz de Strasbourg en rapporte, sont également peu propres à en donner une haute idée.

Art. 10.

Extirpation de la matrice.

Historique, Enlever l'utérus a si long-temps paru impossible, que de nos jours encore on a douté que la chose eût été réellement Faite. Une opinion bien différente a cependant été professée, presque à toutes les époques, par quelques auteurs. Pour prouver que cet organe est de peu d'importance chezla Femme , Soranus affirme qu'on l'enlève sans causer la mort, ainsi, dit-il, que Themison l'atteste dans ses écrits, et il va même jusqu'à Faire un précepte de l'opération: car il prescrit, sans aucune réserve, d'extirper la matrice précipitée, si elle se putréfie, et il annonce positivement qu'on l'a quelqueFois excisée tout entière avec succès. On trouve dans les additions de Bauhin à l'ouvrage de Roussel, dix neuF observations qui justifient la hardiesse du médecin d'Ephèse , et Schenk de Graffemberg en relate un plus grand nombre encore.

TouteFois , comme pour les observations qu'on en rapporte, il en est une Foule qui manquent de preuves authentiques ou de détails suffisants, on a pu les rejeter toutes sans examen; d'autant mieux, d'abord, que ces opérations ont été pratiquées tantôt par des sagesfemmes , tantôt par descharlatans et Fréquemment par des chirurgiens peu instruits ; ensuite, qu'il est parFois assez Facile de s'en laisser imposer par un renversement du vagin , une tumeur polypeuse ou sarcomateuse , au point qu'à moins d'avoir pu constater, par l'ouverture du cadavre , l'état des parties, l'esprit peut véritablement rester dans le doute. D'un autre côté, Housset donne tant de preuves d'infidélité dans son ouvrage; Bauhin et Schenck paraissent tellement crédules, que leur témoignage porte naturellement à la défiance. Comment croire que l'utérus avait été enlevé chez cette Femme dont parle Plempius, et qui n'en devint pas moins enceinte par la suite ? de cette autre qui , au dire de Plater, conserva des désirs vénériens, et continua d'avoir ses règles? d'une troisième, que cite Schenck , d'après Carpus? de celle qu'indique Morgagni, d'après AVideman, et qui ont offert les mêmes phénomènes? Vieussens , qui semble plus croyable , et qui donne les détails d'une

autopsie chez une Femme dont on avait enlevé la matrice quinze ans auparavant, convainc-t-il davantage, quand on le voit avouer qu'un reste de l'organe avait été conservé au Fond du bassin? L'observation de celle Pierrelie bouclier , opérée depuis trois ans, que Housset fil exhumer irois jours après sa mort , qu'il ouvrit en présence d'un médecin et d'une sage-Femme qu'il ne nomme pas, ne serait-elle pas une histoire Faile à plaisir?

Néanmoins, il est incontestable aujourd'hui que l'ablation de l'utérus a plusieurs Fois été pratiquée, et que , dans certains cas, les Femmes ont survécu. Sans parler des exemples qu'en citent Moschion , Avensoar, llhasès, Mercurialis, Wœga , Fernel,etc., nous en trouvons un dans Paré, qui ne peut être révoqué en doute: l'opération eut lieu en 1575, le jour des Kois , et la Femme ne mourut que trois mois après , d'une autre maladie. A l'ouverture du corps, Paré put constater l'absence de la matrice, et il Fait remarquer , comme chose admirable, que la nature s'était bornée à bâtir une simple dureté dans le Fond du bassin , à la place de l'organe extirpé. Sous ce rapport , on peut ranger les Faits connus d'extirpation utérine en deux catégories principales: dans les uns, il y avait prolapsus plus ou moins ancien de l'organe, tandis que les autres sont relatifs à son renversement. Parmi les premiers se trouvent l'observation rapportée par H. Saxonia, dans laquelle on voit qu'une servante de Venise s'arracha elle-même l'utérus précipité ; celles de Paul de Leipsick, de Cohausen , de Tencel, de Goulard, de Blasius, celles même que Laumonier, en 1784, Clarck, Vanheer, A. Hunier, en 1797, M. A. Petit, M. Hossack , M. Galot de Provins, en 1809, ont depuis fait connaître. Si tous ces faits ne doivent pas être adoptés comme exacts, s'il parait évident que Laumonier et Bardol entre autres n'ont emporté qu'un polype, au lieu de la inalrice entière, on ne peut plus tenir le même langage à l'égard de M. Galot, qui fit parvenir la pièce à la société de la Faculté de médecine de Paris, ni de M. Marschall de Strasbourg, qui, à la mort de la femme, dix ans après, eut occasion de vérifier sur le cadavrei'absencede l'organe gestateur. D'ailleurs, M. Langenbeck a pratiqué cette opération avec succès, en 1822. L'observation de M. Fodéré, publiée en 1825, celle de MM. Récamier et Marjolin , insérée dans la revue médicale de 1826, et celle enfin que vient de faire connaître M. Delpech, ne permettent plus, à ce sujet, la inoindre hésitation. La matrice précipitée a donc été plusieurs fois détachée du corps, sans amener la mort de la femme. A la seconde série , qui renferme également des faits douteux, et des faits plus ou moins certains, se rapportent l'observation de Ulm, qui dit qu'après l'avoir renversée, en tirant sur le cordon, une sage-femme enleva la matrice d'un coup de rasoir; cette autre, presque en tout semblable, si ce n'est que la femme guérit, dont parle Bernard ; une troisième, du même genre, rapportée par Vrisberg; celle de Viardel; une cinquième, publiée par Caillé , et recueillie dans le Bas-Poi-

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

tou ; celle qu'Anselin d'Amiens a fait connaître, et dans laquelle il enleva lui-même l'organe renversé. C'est à cet ordre, en un mot, qu'appartiennent les observations de R. Baxter, de MiiUaér, de Jean Miillcr, de Sorbail; les ras relatés par Figuet «le Lyon, par Faivre de Vcsoul; celui même dans lequel on dit que Dcsault excisa une portion du Tond de la matrice renversée, en enlevant un polype. Sans compter les observations de Gattinaria, Bérenger de Carpi, Fonteyn, que citent M. Dezeimeris, il faut encore ajouter à celle liste les faits puisés dans la pratique de MM. Ch. Jonhson (1822), Newnham, Windsor (1809), Rheineck, Davis, Chevalier, Weber, Gooch , Cordeiro, clc. Au demeurant, c'est pour n'avoir pas toujours distingué l'ablation de la matrice précipitée liors du bassin , de son extirpation sans déplacement préalable, qu'il est resté tant de Vague sur celte dernière opération, jusqu'à l'époque où nous vivons. Sans cette distinction, en effet, il serait impossible de s'entendre, car les deux circonstances sont loin d'être identiques.

1" Matrice déplacée. Si toutes les tentatives de réduction avaient été vaines , et que le mal put compromettre la vie, l'opération dont il s'agit se trouverait indiquée; mais il ne faut pas oublier que la chute de la matrice pure et simple est rarement mortelle; qu'elle peut se réduire à une infirmité; qu'elle a plusieurs fois permis la grossesse, ainsi que l'observation rapportée par Marigues de Versailles et celle de M. Chevreul en offrent la preuve; que le plus ordinairement la santé générale eu souffre à peine , et qu'il faudrait une dégénérescence, un état morbide dangereux par eux-mêmes pour forcer le chirurgien à prendre un semblable parti. Son inversion, après la sortie du fœtus, est ordinairement si facile à faire disparaître, qu'elle ne doit exiger, que par exception, le secours d'une opération aussi dangereuse. Cependant, si la femme avait été mal traitée, si des manœuvres brutales ou ignorantes avaient amené dans l'utérus un état de gangrène ou de désorganisation, tel qu'il n'y eût plus le moindre espoir de pouvoir le replacer ou le conserver, son ablation serait une dernière ressource dont on aurait tort de se priver. Au total, la matrice sortie du bassin ne devra jamais être séparée du corps sans une nécessité bien reconnue. En admettant la réussite de son extirpation comme prouvée, il est juste d'en avouer aussi les dangers et de ne point perdre de vue que les femmes dont parle Blasius, F. de Hilden, Ulmus, opérées par des sages-femmes, en sont mortes; que la malade de M. Wolff a subi le même sort; que celle de MM. Récaroicr et Marjolin n'a survécu que deux mois; qu'une malheureuse, reçue à la Charité au mois de juillet 1824, et dont la matrice renversée avait été liée par erreur huit jours auparavant, a également succombé quelques semaines plus tard; enfin que, si les deux faits rapportés par M. de la Barre et Baudelocque, faits dans lesquels on voit l'inversion utérine disparaître spontanément an bout de plusieurs semaines chez la première femme, et après plus de sept ans de durée chez

la seconde, sont exacts, l'amputation, en pareil cas, doit être bien rarement indispensable.

Manuel opératoire. Los personnes qui ont pratiqué l'ablation de la matrice par ignorance ou par témérité, s'y sont prises de telle sorte que leur procédé ne mérite pas d'être discuté. Il ne peut plus être question, en effet , de l'arrachement ni de l'excision avec un couteau de cuisine ou un rasoir, sans précaution antérieure, ni des cendres chaudes ou autres caustiques si souvent mis en usage par quelques femmes sur ellesmêmes, parles charlatans, certaines matrones et quelques auteurs anciens. Les méthodes rationnelles entre lesquelles il est actuellement permis de choisir , sont l'étranglement avec ou sans excision immédiate, l'amputation pure et simple, et l'extirpation avec dissection du péritoine. La ligature est extrêmement facile , d'autant plus qu'on a sous les yeux le pédicule autour duquel il convient de l'appliquer. Mais ce pédicule offre un certain volume , et les douleurs causées par sa constriction ont plus d'une fois été si vives, que la vie des femmes a paru en être menacée; si bien que, chez la malade de M. Marschall entre autres , il fallut bientôt couper le fil , et que l'excision à laquelle on se décida surde-champ fut suivie d'un plein succès. Celle ligature expose en outre à comprendre dans le lien soit l'urèthre , comme l'a vu Ruysch ; soit une anse d'intestin, comme l'a fait ce charlatan cité par Klein, et cet autre dont parle M. Reyneck; soit la vestie, elc. Dans le but d'opérer une section plus prompte et de produire une douleur moins vive, M. Windsor traversa, comme Faivre l'a fait avant lui, la racine de la tumeur avec un double ruban, afin d'en étrangler séparément les deux moitiés. Du reste , les observations de Newnham, de Clarck, de M. Récamier, prouvent sans réplique que la ligature ordinaire n'est pas toujours dangereuse. Par l'excision on débarrasse plus rapidement la malade. Comme le lien ne peut avoir d'autre but que de prévenir l'hémorrhagie , on ne voit pas du moins quel avantage il y aurait à lui abandonner le soin de faire tomber en entier l'organe. Si donc on adopte l'étranglement, soit simple, soit après avoir divisé en plusieurs portions la racine du corps à retrancher, il me parait avantageux d'exciser aussitôt toute la masse qui se trouve au-dessous. C'est ainsi qu'ont opéré Baxler, Berr.hard et une foule d'autres. Pour éviter la blessure des intestins ou de l'appareil excréteur de l'urine, il suffit d'imprimer quelques secousses au bassin en l'élevant sur le lit un peu plus que le reste du corps. D'ailleurs, les douleurs qui accompagnent le pincement des entrailles, seul accident de ce genre que la plus légère attention ne permette pas toujours de prévenir, indiquerait assez promptemeut la méprise, pour qu'il fût aisé d'y remédier sans délai , et, à moins de porler très-haut le ruban constricteur comme le fit un charlatan mentionné par Ruysch. la vessie et l'urèthre seront toujours à l'abri du danger. La ligature multiple qui a, sans aucun doute, les mêmes avantages ici que dans les hernies épiploiques, cause moins de

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

douleur, parce qu'elle produit moins de traclions et de plissements sur la racine de l'organe , coupe plus vile les parties et est moins exposée à glisser, à lâcher prise quand on pratique en même temps l'excision , qu'une ligature ordinaire. L'excision de l'utérus, depuis long-temps précipité , ne m'en semble pas moins devoir être généralement préférée à la ligature. Le seul danger qui l'accompagne est l'hémorrhagie. Or, les vaisseaux contenus dans le pédicule de la tumeur sont assez peu volumineux pour que, de ce côté, on n'ait rien de bien grave à redouter. Au surplus, qui empêcherait d'en faire la ligature si elle paraissait utile, ou bien d'employer les topiques astringents, le tamponnement, la cautérisation avec le fer chaud? Moins douloureuse, plus prompte, l'excision offre d'incontestables avantages sur l'étranglement, et devrait procurer une plus forte proportion de succès. C'est elle qui fui employée chez les malades dont Paré, Brrnhard, etc., onl rapporté l'observation. Néanmoins, je ne vois pas ce qu'on gagnerait à imiter M. Langenbeck. La personne qu'il a opérée avait un prolapsus incomplet avec dégénérescence squirrheuse, comme celles de Ruysch , de MM. Ilossack, Wolff, Fodéré , Récamier. Ce chirurgien crut devoir disséquer minutieusement, de l'extérieur à l'intérieur, la totalité du péritoine utérin; de façon qu'après l'enlèvement de l'organe, cette. membrane s'est trouvée intacte. Il est vrai que sa malade est parfaitement guérie, et qu'elle existe encore aujourd'hui. Le passage de l'air dans l'abdomen par le vagin , regardé comme possible, même après la guérison , par Rousset qui en cite un exemple, et comme dangereux par Siébold qui lui attribue la mort d'une de ses malades, est alors sûrement empêché. Remarquons d'abord que tout ce qu'on a dit sous ce dernier point de vue, se borne à de simples assertions, faciles à réfuter, et, ensuite, que s'il fallait suivre le procédé de M. Langenbeck, l'excision deviendrait une opération des plus longues et des plus difficiles.

2° Matrice non déplacée. Une question qui fait naturellement suite aux précédentes, est celle qui concerne l'enlèvement de l'utérus en totalité et non déplacé. Si on en croit Lazzari, cette opération aurait été pratiquée trois fois par Monteggia , vers le commencement de ce siècle. Siébold veut aussi qu'Osiander , le père , l'ait exécutée une fois avec succès. 11 parait du moins certain que, le 15 avril 1812, elle fut effectivement mise en pratique par Paletta ; mais ce fut une méprise de sa part : il ne voulait enlever que le col devenu cancéreux, et ne reconnut qu'il avait détaché l'utérus en entier, qu'en l'examinant après l'opération. C'est donc au docteur Sauter de Constance qu'on doit d'avoir le premier conçu le projet de cette opération, et de l'avoir exécutée d'après une méthode rationnelle et des règles bien arrêtées. Dans ce sens, on peut actuellement se demander si l'extirpation de la matrice est réellement possible, si elle est utile, et de quelle manière elle peul devenir dangereuse. Un mot sur chacun des exemples qu'on en possède, mettra le lecteur à même de

porter un jugement sur ces différents points, La malade de M. Sauter, opérée le 22 janvier 1822, est morte quatre mois après, et, dit l'auteur, d'une paralysie du poumon : la vessie avait été lésée. C'est le 5 février 1824, que M. Hoelscher imita le chirurgien de Constance. La mort eut lieu au bout de vingt-quatre heures. L'ouverture du corps démontra l'existence d'une péritonite. Celle que Siébold opéra le 19 avril 1824, n'a survécu que soixante-cinq heures, et est morte aussi de péritonite. Chez la malade opérée par M. Langenbeck, le 11 janvier 1825, et qui mourut au bout de trente-deux heures, on trouva également des traces de péritonite. La seconde femme que Siébold ait ainsi traitée, et qu'il opéra le 25 juillet 1825 , mourut le lendemain avec la même phlcgmasie que les autres , et présenta , en outre, plusieurs lésions organiques, qui auraient dû être reconnues d'avance. Le 5 août de la même année, M. Langenbeck eut recours aussi pour la seconde fois à l'extirpation de la matrice, et la femme, morte cinquante heures après, offrit, comme les précédentes, des traces incontestables d'inflammation abdominale. Des quatre malades opérées par M. Blundell, depuis le 19 février 1828, trois sont mortes , l'une au bout de trente-neuf heures, l'autre de neuf, la troisième très-promptement , sans que l'on sache bien exactement quelles sortes de lésions ont été trouvées à l'ouverture des cadavres. La première, qu'on avait regardée comme guérie, est morte un an après, à l'hôpital de Guy, d'une récidive du cancer. Celle de M. Banner, opérée le 2 septembre 1828, est morte le quatriè.ne jour, d'une péritonite. M. Lizars d'Edimbourg a voulu marcher sur les traces de ses deux compatriotes, et la malade qu'il opéra le 2 octobre 1828, est morte dans les vingt-quatre heures. M. Langenbeck y est revenu en 1829, et sa malade n'a survécu que quatorze jours. Le 26 juillet 1829, M. Récamier l'a le premier pratiquée en France. C'est lui qui semblait en avoir obtenu le plus beau succès, et cependant il a eu la douleur de perdre sa malade au bout d'une année, comme M. Blundell. Malheureusement l'autopsie n'a pu en être faite. J'ai seulement appris qu'elle avait succombé à une diarrhée chronique , et à un étal fébrile prolongé. En sa présence, M. Roux en opéra une autre, le 20 septembre 1829. Celle-ci mourut dans la soirée du lendemain. La vessie avait été ouverte. Quelques jours après, le professeur Roux pratiqua une seconde fois l'exlirpalion de l'utérus, et dans des conditions peu favorables. L'opération fut longue , douloureuse; une hémorrhagie assez abondante survint , et la mort eut lieu au bout de vingt-cinq heures. M. Récamier l'a pratiquée de nouveau le 13 janvier 1850. Une hémorrhagie s'est aussi manifestée , et la femme est morte en trente-trois heures. M. Dubled en a, de son côté, opéré une le 20 juin 1850, qui n'a survécu que vingt-deux heures, et qui a succombé à des symptômes ataxiques, dont l'ouverture du cadavre n'a pu donner l'explication. M. Delpech, qui a cru devoir la tenter à son tour, n'a pas été plus heureux que les autres.

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Sa malade est morte le troisième jour. Il affirme qu'il n'y avait point de péritonite. Enfin les journaux anglais en ont publié un dernier exemple, qui appartient à M. Evans, et qui aurait été suivi de succès; mais je n'ai pas assez de détails à ce sujet pour en parler plus longuement. Sans y comprendre les faits de Monteggia, d'Osiander , etc. , voilà donc, en y ajoutant celui de Paletta , dont la malade mourut le troisième jour d'une péritonite intense , vingt-une extirpations de matrice, bien authentiques, bien incontestables, pratiquées depuis vin;;t ans, et sur ce nombre pas une guerison permanente. Y a-l-il rien en chirurgie de plus effrayant? et la conséquence d'un aussi triste résultat n'cst-elle pas qu'on doit décidément bannir cette opération de la pratique? Toutefois le mal auquel il conviendrait de l'appliquer, est si commun, si constamment mortel , conduit à la mort à travers tant d'angoisses et de douleurs, qu'on n'abandonnera pas sans peine une dernière ressource, qui avait paru pouvoir lui être quelquefois opposée avec succès , que quelques personnes y reviendront probablement encore , et que les faits précédents ne suffiront pas aux yeux de tout le monde pour en justifier la proscription définitive. Parmi les dangers qu'elle entraîne , celui de la péritonite se place en première ligne. Cependant , cette inflammation n'a pas toujours eu lieu. La malade de M. Sauter, celles de MM. Blundell et Récamier , qui ont survécu , n'en ont point été affectées, et le cadavre de quelques-unes de celles qui ont succombé dans le principe n'en a point offert de traces. Il faut ajouter toutefois que, chez les femmes dont la mort est survenue le plus proraplement , en moins de vingt-quatre heures, par exemple, la péritonite n'aurait pas eu le temps de se développer encore , quand même elle serait une suite nécessaire de l'opération. D'un autre coté, si l'on considère que la péritonite traumatique peut souvent être prévenue, et que la médecine n'est pas sans moyens pour la combattre, quand elle est développée , on ne conçoit pas qu'il faille , uniquement à cause d'elle, reuoncer à pratiquer l'ablation de la matrice. L'hémorrhagie est un autre accident qui ne laisse pas d'être grave : plusieurs malades en ont été prises, ainsi que nous l'avons vu chez l'une de celles qu'a opérées M. Roux, une autre de M. Récamier, et qu'on l'a observé aussi en Allemagne et en Angleterre. Chez le plus grand nombre néanmoins, elle ne s'est point manifestée, et il est permis d'espérer que le perfectionnement des procédés opératoires permettra un jour de l'éviter assez sûrement. Quelques-unes sont mortes épuisées , dit-on, par la douleur et les souffrances. S'il en est ainsi, la nature et la position des parties à enlever doivent laisser l'espoir de remédier un jour, du moins en partie, à cet autre danger. Reste à savoir pourquoi les femmes qui avaient échappé aux suites immédiates de l'opération, à ce premier et violent orage , sont restées languissantes et ont fini par succomber. 11 n'y a plus là de péritonite, ni d'hémorrhagie, ni de douleurs, qu'on puisse accuser. Cette malade,

cilée par Vicussens, qui a survécu quinze ans; celle de M. Marschall , qui n'est morte qu'au bout de dix ; celle de M. Langenbeck, qui existe encore, etc., et auxquelles l'utérus précipité a été enlevé , répondent suffisamment à l'objection des chirurgiens qui pensent que c'est purement et simplement à la privation de la matrice , que les malades dont je viens de parler ont dû leur mort.

Quoi qu'il en soit, nous voyons , par le fait, quelles chances promet l'extirpation de la matrice devenue cancéreuse et prise dans les seules Conditions qui permettent de la tenter. Maintenant, si nous cherchons à préciser ces conditions, nous verrons que la chose n'est pas facile et combien leur réunion doit être rare. Tant que le cancer n'a pas envahi tout l'organe , l'excision pure et simple permettant de remonter très-haut, doit suffire, doit seule être tentée. C'est par le moyen de l'excision que M. Rcllini a extirpé la moitié inférieure de l'utérus, en 1828 , avec un plein succès. C'est aussi par l'excision que M. Dubled a proposé de remplacer l'ablation dans son travail présenté à l'Académie. Lors, au contraire, que la maladie occupe la totalité de l'organe, comment être sûr qu'elle n'en occupe aucun autre? Il est bien vrai que le doigt, porté successivement dans le vagin et dans le rectum pendant que l'autre main appuie sur Thypogastre , permettra fréquemment de soupçonner qu'il existe ou n'existe pas d'altération matérielle dans l'excavation pelvienne, dans la région des ovaires ou des trompes, en un mot, dans les annexes ou les environs de l'utérus; mais, sous ce rapport, l'homme le plus exercé ne peut le plus souvent acquérir que des probabilités plus ou moins fortes , et jamais de certitude. Comment donc, avec de pareilles données, se résoudre à pratiquer une opération aussi redoutable! En supposant même que la matrice soit seule affectée, il faut au moins qu'elle conserve sa mobilité naturelle , qu'elle soit libre d'adhérences morbides , sans quoi les procédés opératoires actuellement connus seraient à peine proposables. Or, tant qu'elle reste dans cet état, il n'est pas probable que le cancer l'ait envahie dans toute son étendue, et dès lors l'idée de l'excision doit se représenter à l'esprit. Puis, comment décider, si la désorganisation n'est pas très-avancée, que le corps de l'utérus est véritablement cancéreux, qu'il est un peu plus ou un peu moins gros que dans l'état normal, quand on n'en peut juger qu'à l'aitle des doigts , au travers des parois du ventre, du rectum ou du vagin?

Deux méthodes principales ont été imaginées pour l'extirpation de l'utérus, l'une qu'on peut appeler hypogastrique } et l'autre sous-pubienne.

Si l'on en croit Musitanus, l'extirpation de la matrice par l'hypogastre serait loin d'être nouvelle, comme on parait le croire généralement. Cet auteur dit, en effet , d'après Wier, qu'une fille excessivement lascive, fut ainsi opérée par son père, qui lui fit une incision au bas ventre et alla chercher par cette plaie l'utérus qu'il exdsa sur-le-champ. Mais il est probable que le

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

paysan dont parle Musitanus, s'est borné à l'enlèvement des ovaires, comme on !e fait chez la femelle des animaux domestiques, sans toucher à la matrice elle-même. La même remarque s'applique aux passages d'Aétius , de Schurigius , etc., où on trouve que des chirurgiens avaient osé ouvrir le ventre de certaines femmes pour extirper l'organe gestateur. Quoi qu'il en soit , la méthode hypogastrique a été décrite et posiiivement proposée, en 1814, par M. Gutberlat, qui entre, à ce sujet, dans les détails les plus circonstanciés. Une sorte d'anneau, fixé sur un long manche, lui sert, en !t portant par le vagin , à embrasser le museau de tanche et à fixer la totalité de l'organe du côté du ventre. Une incision, suffisamment étendue, qu'il pratique ensuite sur la ligne blanche au-dessus delà vessie , lui permet d'introduire les doigts de la main gauche dans l'abdomen, puis d'aller avec des ciseaux conduits de la main droite , détacher les ligaments larges ainsi que l'extrémité supérieure du vagin, et d'extraire la mairies en entier. L'auteur ne parait point avoir mis sa méthode en pratique sur la femme vivante. A en juger parce qui a lieu sur le cadavre, son porte-anneau ne pourrait convenir que dans les cas où le col n'est point augmenté de volume. Ce serait, au surplus , un moyen fort infidèle de proléger lebas-fond de la vessie. Quant à la séparation de l'utérus, elle est, par cette méthode , véritablement assez facile. M. Langenbeck est , je crois , le premier qui ait osé en faire l'application pendant la vie. Mais en modifiant un peu le procédé du docteur Gutberlat , il veut qu'avant d'aller à l'utérus, on puisse s'assurer, du doigt et de l'œil, dans quel état se trouvent les trompes et les ovaires, afin d'exciser aussi ces organes quand ils participent à l'altération. De plus, il a cru devoir ouyrir d'abord le péritoine par le vagin pour être plus sûr de ménager la vessie. Malheureusement plusieurs des modifications de l'habile chirurgien de Goettingue semblent plus propres à compliquer qu'à perfectionner la méthode hypogastrique, telle que l'a recommandée M. Gutherlat. Cette méthode vient d'être aussi tentée en France par M. Delpech, qui veut en définitive qu'on détache préalablement la matrice en avant par le vagin, et que, pour aller la chercher à travers l'hypogastre , on fasse sur le côté de la ligne médiane une incision semi-lunaire, à convexité externe , afin de fabriquer dans ce point un large lambeau, une sorte d'opercule qu'on renverse sur son bord droit, et qui met le chirurgien à même de manœuvrer ensuite librement au fond du bassin. S'il était jamais prouvé que de larges ouvertures aux parois du ventre peuvent être sans danger, nul doute que la méthode hypogastrique, plus ou moins perfectionnée, ne finit par rendre l'extirpation de la matrice assez facile. Mais la combiner avec la méthode souspubienne n'est pas le moyen de la faire prévaloir, pas plus que l'incision du périnée, proposée par F. Corne , n'était de nature à faire adopter la taille sus-pubienne : c'est déjà bien assez de l'une, sans chercher encore à les réunir tou-

tes les deux. Des vingt-un exemples connus d'ablation de matrice , dix-neuf ont été effectués en pénétrant de bas en haut. M. Sauter ne pouvant pas abaisser l'organe , comme le faisait Osiander, divisa en remontant et à petits coups le vagin sur la face antérieure du col , parvint à opérer l'antéversion de l'utérus, put en séparer successivement les deux ligaments larges , et terminer en l'isolant peu à peu du rectum. MM. Hoelscher et Siébold ont opéré à peu près de la même manière. Une fois cependant ce dernier fut obligé d'inciser latéralement le vagin pour faciliter les mouvements et l'introduction de ses mains. Il crut aussi devoir prendre la précaution d'introduire un cathéter dans la vessie , dans le but de protéger ou de diriger l'action du bistouri pendant qu'il séparait le canal valvo-utérin du devant de la matrice. M. Langenbeck commença par inciser le périnée d'avant en arrière; puis il divisa le vagin en arrière, en avant et sur les côtés; saisit enfin l'utérus par son fond, et en compléta la séparation par une dissection soignée. M. Blundell détache le vagin en arrière, et pénètre ainsi dans la fosse recto-utérine du péritoine ; accroche ensuite le fond de la matrice, en opère la rétroversion, divise les ligaments larges, et termine par sa séparation d'avec la vessie. M. Banner aima mieux renverser l'organe sur le côté après l'avoir détaché en arrière, en avant et d'un de ses ligaments larges, que d'en opérer la culbute sur l'une de ses faces. Il finit son opération par la section de l'autre ligament large. L'incision du périnée , mise en pratique par M. Langenbeck, fut portée jusque dans le rectum par M. Lizars, qui divisa ensuite le vagin surles deux faces de l'organe malade, avant de le renverser.

En France, M. Récamier et M. Roux ont toujours suivi le procédé de M. Sauter, modifié en deux points. Si on pouvait introduire un des instruments attracteurs mentionnés plus haut, M. Récamier en conseillerait l'emploi; sinon il aimerait à pouvoir conduire jusque dans l'utérus une branche à deux crochets d'une pince érigne , dont l'autre griffe aurait trois pointes et serait appliquée aussi haut que possible sur la face externe du col. Si on ne peut agir de cette manière, il veut qu'on s'en tienne aux pinces de Museux, soit simples , soit articulées, comme le forceps; soit coudées en Z , ou simplement à angle droit , comme l'a proposé M. Tanchou, vers le tiers externe de leur manche, afin qu'elles ne masquent pas trop les objets pendant le reste de l'opération. Avec l'un ou l'autre de ces instruments, on abaisse le cancerautant qu'il est possible. Un bistouri droit, protégé par la main , détache, de basen haut , le vagindu devant du col , puis de la matrice elle-même jusqu'à ce qu'on arrive très-près du péritoine qu'on ouvre ensuite, soit avec un pharyngotome , soit avec un bistouri convexe et boulonné, soit avec un instrument tranchant quelconque. Le même bistouri, le bistouri boulonné , ou mieux encore un bistouri courbe, toujours dirigé par le doigt , porté par l'ouverlure péritonéale , à droite et à gauche successivement, suffit pour détacher en

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

entier la face antérieure de l'organe du bas-fond delà vessie, et mettre la racine des ligaments larges à découvert. L'indicateur, (disse au-dessus de la trompe, passe facilement sur la face postérieure du repli péritonéal, permet de couper de haut en bas toute l'épaisseur de ce repli jusqu'à son tiers inférieur , et d'en embrasser le reste dans une forte ligature. Après en avoir fait autant du côté opposé, M. Iléeamier termine la section des ligaments larges , renverse l'utérus en avant et le sépare enfin du rectum, en procédant de haut eu bas.

Les ligatures employées par M. Iléeamier, ne portent que sur la moitié inférieure des ailerons péritouéaux, parce que, dit ce praticien, c'est là que se trouvent les principales branches vasculaires. 11 «M'oit même qu'à la rigueur on pourrait à l'aide d'un doigt porté dans le rectum, et du pouce ou d'un autre doigt introduit dans le vagin, reconnaître, à ses battements, l'artère utérine , et parvenir à la lier dans la partie inférieure du ligament qui la renferme; de manière que cette ligature, qui constituerait une opération à part, devrait être faite trois ou quatre jours avant l'opération principale. C'est une modification que M. Gendrin trouve également très-facile, qu'd regarde comme fort importante, et que, par conséquent, il conseille avec instance. Ce médecin veut en outre que l'utérus soit successivement isolé dans toute sa circonférence, et tourné sur son axe, plutôt que renversé, quand on en est sur la fin de l'opération. Au lieu de placer son lien au-dessous de l'insertion des trompes , comme M. Récamier , M. Tarai commence, au contraire, par en entourer la totalité du ligament large, en se servant d'une aiguille courbe comme celle de Desthamps, pour le porter, et de son doigt indicateur et du pouce gauche pour en diriger la marche. M. Tarai conseille en même temps de faire tenir une algalie dans la vessie, afin de s'en servir, à l'instar de Siébold , comme d'un moyen directeur, pendant la dissection du vagin sur la face antérieure de la matrice. En soutenant, avec le dos de l'indicateur et du médius, le fond de la poche urinaire , au-devant de l'instrument tranchant, à mesure qu'on sépare les tissus dans ce sens, et cela jusqu'à ce que le péritoine luimême soit ouvert, on évite, dit-il, de blesser la vessie bien plus sûrement que si on s'efforce de déchirer la couche cellulaire plutôt que de la couper. Enfin, M. Dubled croit qu'après avoir abaissé la matrice autant que possible, et détruit les adhérences d'un ligament large à l'autre, en avant puis en arrière, passé une ligature au-dessous de la racine des trompes, à travers les ligaments latéraux, pour en embrasser les deux tiers inférieurs, et permettre de les couper entre le fil et l'organe gestateur, il serait aisé d'amputer l'utérus jusqu'auprès de son fond ou de son bord supérieur, de manière à laisser les trompes, les ovaires et les ligaments ronds en place , et même aussi sans ouvrir nécessairement la cavité péritonéale. Mais il est évident que ce procédé ne concerne plus l'ablation complète de l'utérus , et qu'il n'est qu'un perfec-

tionnement de l'excision, telle que l'a pratiquée M. Bellini. Dire maintenant quel procédé vaut le mieux parmi toutes ces nuances, serait d'autant plus difficile qu'aucun d'eux n'a été suivi d'un succès absolu, et que l'apparence de guérison chez certaines femmes appartient à des procédés différents. Ainsi, celle de M. Sauter, dont l'utérus fut renversé en devant , a vécu quatre mois; celle de M. Blundell, qui a continué de vivre une année, fut opérée par le renversement en arrière ; la malade de M. Iléeamier, qui est restée un an guérie, avait été soumise au premier procédé de cet auteur. Quant aux perfectionnements proposés par MM. Gendrin et Tarai, comme ils n'ont encore été mis en pratique que sur le cadavre, je ne crois pas avoir besoin d'en discuter les avantages ou les inconvénients. Au surplus, comme personne n'entreprendra l'opération (si jamais on la renouvelle) sans y avoir longuement réfléchi, il est probable que chacun se croira en droit de modifier encore ces différentes méthodes; en sorte que je craindrais d'abuser des moments du lecteur en examinant plus longuement celles qui viennent d'être indiquées brièvement.

Art. 11.

Fistules vêsico-ragivalcs.

Malgré sa fréquence et les accidents qu'elle cause , le dégoût qu'elle inspire, la fistule vésicovaginale n'a été jusqu'ici soumise qu'à un assez petit nombre de tentatives chirurgicales. Qu'elle soit le résultat d'un accouchement pénible , de mauvaises manœuvres obstétricales, d'une perforation gangreneuse, d'une contusion ou d'une lésion traumatique quelconque, elle n'en forme pas moins à peu près constamment une maladie incapable de disparaître spontanément ; et le peu de succès des essais auxquels on s'est déjà livré, ne justifie pas le silence presque absolu de nos auteurs classiques à son sujet : plusieurs sortes de médications peuvent cependant lui être opposées.

1° Suture. La suture, qui a dû se présenter de prime abord à la pensée , est d'une application si difficile, que peu de praticiens ont osé la tenter, et qu'il en est à peine question dans les ouvrages sortis de l'École de Paris. Aviver les bords d'une ouverture qu'on ne sait par où saisir, la fermer avec des aiguilles ou des fils que rien ne parait pouvoir fixer, agir sur une cloison mobile entre deux réservoirs, soustraite aux regards, et sur laquelle nous n'avons presque aucune prise, a semblé ne pouvoir conduire qu'à faire souffrir inutilement les malades , et on s'est généralement abstenu de la suture. Roonhuysen, qui, au dire de M. Chelius , l'a le premier recommandée , ne l'avait point mise en usage. Si j'ai bien compris, c'est son neveu qui lui en parle , et qui pense qu'après avoir avivé les bords de la division, on pourrait les traverser, et les maintenir en contact avec une tige de plume taillée en pointe. Les succès qu'elle aurait procurés à Fatio, Waller, Schroeger, ne sont pas non plus entourés de preuves assez con-

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OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

cluantes pour entraîner une conviction entière. Il n'est plus permis aujourd'hui, néanmoins , de révoquer son efficacité en doute. Des expériences multipliées , faites par M. Nœgelé , en 1812, permettent d'en espérer la réussite dans un bon nombre de cas. Marchant sur les traces du professeur de Heidelberg, M. Erhmann en a eu la preuve sur une malade que M. Flamant lui a confiée, et la thèse de M. Deyber fait voir que, de concert avec ce dernier, il ne fut pas moins heureux chez une seconde femme traitée par eux à Strasbourg. Très-large dans l'un de ces cas, plus étroite dans l'autre, la fistule ne se cicatrisa toutefois qu'après la chute des fils et une suppuration assez long-temps prolongée, en sorte que la guérison n'eut pas lieu par l'effet du contact immédiat des parties. En 1828, M. Malagodi de Bologne l'a pratiquée, de son côté, avec non moins de bonheur, et l'épreuve malheureuse qu'en a faite M. Roux, en 1829, à la Charité, ne dit vraiment rien ni pour ni contre, puisque les symptômes qui ont précédé la mort de sa malade, sont tout-à-fait en dehors de ceux qui appartiennent naturellement à la suture.

Procédés opératoires. M. Malagodi s'y est pris de la manière suivante : après avoir fait coucher et maintenir la malade comme pour l'opération de la taille, il porta l'extrémité de l'indicateur, garni d'un doigtier en peau , dans la vessie, par le vagin, à travers la fistule, s'en servit à la manière d'un crochet, pour faire saillir l'une des lèvres de cette dernière, l'attirer un peu vers la vulve, et en réséquer la partie calleuse avec un bistouri droit ; en fit autant de l'autre côté, en changeant de main, et s'occupa ensuite à placer les fils. Pour ce second temps de l'opération, M. Malagodi reprit l'un des bords de la plaie, comme précédemment , avec l'indicateur gauche, et conduisit près de son extrémité postérieure une petite aiguille courbe, à deux lignes en dehors , la ramena , par un mouvement de cercle, de la vessie dans le vagin, en lui faisant traverser la cloison vésico-vaginale, et put la dégager aussitôt après. Une seconde aiguille, fixée à l'autre extrémité du ruban , fut portée aussi par la fistule, et ramenée de la vessie vers le vagin , pour être retirée comme la précédente. Le chirurgien appliqua un second , puis un troisième fil , en suivant la même marche , les noua séparément , de manière à obtenir une coaptation exacte, et termina en coupant leur extrémité, près de chaque nœud , avec des ciseaux. On tint une sonde dans la vessie, et la malade dut rester couchée. L'urine coula en entier par la sonde le premier jour et le lendemain, mais le troisième, on vit qu'il en était passé quelques gouttes dans le vagin. Les deux points de suture postérieurs avaient parfaitement réussi. Un seul, le plus rapproché de l'urèthre, avait déchiré les tissus. On ne crut pas devoir recommencer l'opération. La cautérisation avec le nitrate d'argent , employée à différentes reprises, termina la cure, qui fut complète au bout de quelques semaines. C'est la suture entortillée, et non la suture simple, que M. Roux a cru devoir préférer.

Pour aviver la fistule , il s'est servi de pinces terminées par une plaquedemi-elliptique, représentant à peu près le disque de pincettes de cheminée , dont on aurait enlevé une des moitiés. Une fois la lèvre de la perforation saisie par cet instrument, M. Roux a pu la réséquer au moyen du bistouri, et aurait pu le faire aussi avec des ciseaux alongés. La suture a été passée du vagin dans la vessie , d'abord à travers la lèvre gauche, au moyen d'une aiguille courbe et de l'instrument porle-aiguille ordinaire. Cette aiguille a été ramenée ensuite de la vessie dans le vagin, à travers l'autre côté de la perforation , puis attirée au-dehors, entraînant après elle, dans les deux lèvres de la plaie, une petite lige métallo que fixée à l'extrémité du fil. 11 en a été placé successivement trois avec les mêmes précautions, après quoi l'anse d'un lien , portée sur la première et croisée tour à tour sur chacune des aiguilles fixes, comme on le fait dans le bec-delièvre , a permis de rapprocher les surfaces saignantes, et de compléter enfin la suture entortillée. Des symptômes de fièvre intermittente , puis de dérangements fonctionnels du cerveau, de phlegmasies du péritoine et de la plèvre , commencèrent à se manifester au bout de quelque temps, et devinrent tellement sérieux, que cette femme est morte dans l'espace d'une douzaine de jours. A l'ouverture de son cadavre, on reconnut un agrandissement considérable de la fistule , dont les lèvres n'avaient contracté nulle part la moindre adhérence entre elles. Mais, ainsi que le fit judicieusement remarquer M. Roux, comme une phlegmasie intercurrente grave arrête presque toujours la réunion des plaies, la fait même rétrograder, quand elle est commencée, il serait injuste de conclure de cet insuccès, que la suture entortillée ne convient point aux fistules vésico-vaginales. Moins bien combinée , la méthode suivie par M. Schreger eut cependant des suites moins malheureuses. C'est à tort, toutefois, qu'on en a donné le succès comme complet: la suture fut pratiquée trois fois , et les propres termes de l'auteur laissent assez voir que la malade n'était pas guérie après la dernière: « Je me convainquis, dit-il , que la plaie était complètement cicatrisée , sauf un espace d'une ligne..., dont il avait été difficile d'inciser les bords. La malade se trouva considérablement soulagée, et je me flattais même de la conduire à une guérison entière par une quatrième tentative , lorsque des affaires indispensables la forcèrent de quitter Erlangen. » L'état de la personne opérée par M. Dugès, fut plutôt empiré qu'amélioré par la suture. Une jeune fille qui a séjourné quelque temps dans mon service à la Pitié , et que M. Robouham a soumise aux mêmes tentatives, n'en a pas non plus retiré d'avantages marqués, d'après ce que m'en a dit M. Mondière, présent à l'opération. Il est donc inutile de rappeler ici les détails du procédé suivi par ces praticiens. A moins que la fistule ne soit extrêmement large, l'indicateur ne peut point en accrocher les lèvres, comme l'a fait le chirurgien de Bologne, ni les atteindre avec une pince, comme l'a pratiqué M. Roux.

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

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Les divisions longitudinales pourraient seules s'accommoder de la suture à la manière de ces deux chirurgiens. Or, il est d'expérience que les fistules vésico-vaginales représentent le plus souvent une fente transversale, ou même une sorte de demi-lune à concaviléantérieurc, entre Purèlhre et l'entrée des uretères dans la vessie. Si l'appareil instrumental de M. Nœgelé n'était pas si compliqué, il offrirait assurément plus de chances de réussite que les précédents, quoiqu'il ne convienne guère non plus qu'aux ouvertures longitudinales. Mais il faut à l'art quelque chose de plus simple , pour que la suture puisse être généralement adoptée. En n'avivant, pour ainsi dire, que la moitié postérieure de la fistule, en ne passant chaque point de suture qu'à une ligne ou deux des bords saignants, M. Schreger a dû se trouver fort heureux de pouvoir guérir presque complètement sa malaile, et d'obtenir un aussi bon résultat de ces trois tentatives. Des essais sur le cadavre me portent à croire qu'on réussirait mieux en s'y prenant de la manière suivante : je fais placer la malade sur un lit ou une table convenablement élevée et garnie. Un matelas roulé est glissé sur le ventre, de manière qu'elle puisse avoir les cuisses fléchies , tout en restant couchée sur l'abdomen. Un aide lient le vagin dilaté, au moyen d'une large gouttière en métal , en corne ou en bois mince. D\m coup de ciseaux droits, j'agrandis d'une ligne ou deux la fistule en arrière , j'en fais autant sur son angle antérieur, avec un bistouri étroit, afin de pouvoir en saisir successivem?nt chaque lèvre avec de bonnes pinces à staphyloraphie, et d'en réséquer le borda l'aide de ciseaux droits ou modérément courbes sur le plat. Les points de suture sont ensuite passés à trois ou quatre lignes en dehors des surfaces rafraîchies. Les pinces remplacent le pouce et l'indicateur de la main gauche , pour soutenir les parties , pendant qu'on les traverse avec de petites aiguilles, portées à la manière de M. Roux ou de M. Malagodi. Enfin , chaque fil est noué au fond du vagin à l'aide des doigts. Si la fente est transversale , un bistouri courbe sur le plat près de la pointe et très-aigu, porté par le vagin , détache assez facilement un liseré de son bord profond, tenu renversé d'autre part, ou abaissé à l'aide d'une érigne ou de bonnes pinces.

Procédé de M. LcwzisJii. Convaincus des difficultés que je viens de signaler, plusieurs chirurgiens out dirigé leurs efforts vers un autre mode de traitement. Ramener le bord postérieur de la fistule vers l'urèthre en même temps que son bord antérieur serait refoulé en arrière, est un premier principe qui a dû plaire à l'esprit. M. J.-P. Lewziski avait essayé de le poser, dès l'année 1802, dans une thèse soutenue à la Faculté de Paris. L'instrument qu'il conseille est une sonde plate un peu courbe et percée de deux fentes près de son bec, pour le passage d'une aiguille, également courbe. Une tige ou un ressort renfermé dans cette canule est destiné à pousser l'aiguille par le vagin, au travers de la lèvre postérieure de la fistule, une fois que l'instrument est placé dans la vessie. Extraite par la

vulve, cette aiguille entraîne un fil, dont on fait une anse ou un point de suture. Après en avoir placé plusieurs de la même manière, on les passe dans un serre-nœud , afin de fermer l'ouverture vésico-vaginale. Cet appareil ne fut point appliqué sur la malade pour laquelle M. Lewziski Pavait imaginé.

Sondes, Pinccs-Erigvc.t, En 182G, M. Lallemand publia l'observation d'une fistule vésicovaginale ancienne, guérie au moyen d'un instrument dont le principe a quelque analogie avec celui de M. Lewziski. L'appareil du professeur de Montpellier se compose, en effet, 1° d'une grosse canule, longue d'environ quatre pouces; 2° d'un double crochet qu'une tige fait mouvoir dans l'instrument principal, de manière à le pousser au-dehors ou le faire rentrer facilement dans sa gaine; 3° d'une plaque circulaire que porte l'autre extrémité de la sonde, et qui empêcherait, au besoin, celle-ci de pénétrer trop profondément dans l'urèthre; puis, 4°, d'un ressort en boudin destiné à tirer en devant les petits crochets une fois engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. On l'applique aussi comme je viens de dire en parlant du procédé de M. Lewziski. La sonde, conduite dans la vessie, permet de pousser les deux petits crochets jusque dans le vagin à travers la cloison vésico-vaginale, que le doigt indicateur gauche est chargé de soutenir. Par un tour de vis on les fixe dans cette position; un rouleau de charpie ou de linge fin, destiné à protéger les tissus, est ensuite placé entre le devant de Purèlhre et la plaque externe de la sonde; enfin on lâche le ressort qui agit dès lors tout à la fois en tirant sur la lèvre postérieure par le moyen des crochets, et en refoulant la paroi inférieure de l'urèthre par l'intermède de la plaque circulaire ou de la charpie qui lui sert de point d'appui. Par un mécanisme qu'il serait trop long de décrire, on peut graduer la détente du ressort, de telle sorte qu'il n'en résulte qu'une pression modérée quoique suffisante pour opérer le contact des deux bords de la fistule. Pendant trois jours tout sembla promettre à 31. Lallemand un succès complet . Le quatrième, quelques gouttes d'urine s'étant échappées par le vagin , l'instrument dut être enlevé et une tache d'un brun noirâtre fut remarquée sur sa face inférieure à quatre lignes en avant des crochets. La fistule parut néanmoins avoir perdu beaucoup de son étendue. On tenta une nouvelle application de la sonde-érigne. Cette fois, la réunion parut être complète. Cependant , une imprudence commise au bout d'une dixaine de jours, permit à l'urine de couler par le vagin. Une très-petite désunion s'était opérée, et le chirurgien crut pouvoir terminer par la cautérisation une cure que son instrument avait si fort avancée. On lui écrivit quelque temps après que rien ne passait plus par la fistule, et que la guérison semblait être définitive. Néanmoins, comme M. Lallemand n'affirme pas que la cicatrisation de la fistule dont il s'agit fût complète, la fin tle son observation laisse quelques doutes dans l'esprit. Des personnes qui se disent bien instruites , croient même être sûres

que la malade est retombée dans son premier état, et qu'elle est venue consulter d'autres praticiens à Paris. En outre , l'opération ayant été commencée et finie par le nitrate d'argent , et l'emploi du nitrate d'argent seul comptant aujourd'hui plusieurs exemples incontestables de succès, ce fait est, en réalité, beaucoup moins concluant qu'on ne se l'imaginerait au premier abord. Une tentative du même genre a été faite avec le même appareil, dans le courant de l'année 1829, à l'hôpital Beaujon. La réussite à laquelle on put croire un instant, ne s'est également pas soutenue , et la malade n'a pas tardé à se retrouver dans le même état d'infirmité qu'auparavant. L'auteur lui-même ne paraît pas avoir été plus heureux dans deux autres tentatives faites par lui depuis.

V instrument que M. Dupuytren a mis en usage une fois, avec succès, sorte de grosse canule ou de sonde de femme , présente sur ses côtés, deux opercules ou onglets qui s'ouvrent comme deux ailes, ou se ferment en entier, selon qu'on retire en dehors ou qu'on repousse en dedans une tige centrale , en forme de ressort chargé de les faire mouvoir. On l'introduit, fermé, dans la vessie. Les opercules une fois écartés et fixés, on le tire à soi comme s'il s'agissait d'enlever le tout. En l'empêchant de s'engager dans l'urèthre , ses onglets font qu'il ramène avec lui la lèvre postérieure de la fistule en avant, pendant que de la charpie ou du linge placé entre le méat urinaire et la plaque externe de la canule lui permet de refouler l'urèthre et la lèvre antérieure en arrière. Ce procédé, qui n'a l'inconvénient, ni de perforer, ni de déchirer la cloison vésico-vaginale. et qui est en outre infiniment moins compliqué que le précédent, obtiendrait sans doute bientôt une préférence absolue, s'il était réellement de nature à produire la coaplation parfaite des bords de la fistule; mais il n'en est pas ainsi, et je doute qu'on puisse l'admettre autrement qu'à titre d'accessoire de la cautérisation , déjà si efficace par elle-même.

Procédé de M. Laugier. Si la suture n'est guère applicable qu'aux fistules longitudinales, il est évident que la sonde-érigne ne convient, à son tour, qu'aux fistules transversales. Voulant obvier à celte difficulté et approprier la méthode de M. Lallemand à toutes les espèces de fistules , M. Laugier a fait fabriquer une pince-érigne qui s'articule comme un forceps de Smellie, et dont la forme doit être déterminée par l'espèce de fistules. S'il s'agit d'une fistule transversale, les griffes de l'instrument sont tout simplement coudées sur l'une de ses faces, de manière à s'y trouver placées, l'une à droite, l'autre à gauche , et à regarder directement en haut. Dans les fistules longitudinales, au contraire, il faut que les deux crochets de chaque griffe soient parallèles à l'axe du corps, et l'extrémité qui les supporte coudée sur le bord. Enfin on couderait la pince plus ou moins obliquement, si la fistule elle-même avait une direction intermédiaire. Les crochets de cette pince doivent être très-courts, dit M. Laugier, afin qu'ils puissent ne pas traverser d'outre en outre la cloison vésico-vagi-

nale. On les place par l'intérieur du vagin, et non par la vessie. Ceux de l'une des branches sont portés à quelques lignes en dehors de la fistule préalablement rafraîchie. Ceux de l'autre s'appliquent de la même manière sur le côté opposé; après quoi on les rapproche en fermant le forceps. Pour que ce rapprochement puisse être gradué, augmenté ou diminué à volonté, une vis traverse les deux manches delà pince, à peu près comme dans l'entérotome de M. Dupuytren. De la charpie disposée convenablement dans l'intérieur du vagin, ou du moins à l'ouverture de ce canal , sert à garnir le tout. Le procédé de M. Laugier n'a point encore été mis en pratique sur la femme vivante ; et quoiqu'il soit fort ingénieusement combiné, je doute qu'il jouisse véritablement d'une grande efficacité. 11 est difficile de croire que sur une paroi aussi mobile, de simples crochets soient assez fixes pour maintenir pendant trois ou quatre jours, dans un contact exact, les deux lèvres d'une fistule un peu étendue. S'ils ne traversent pas toute l'épaisseur des tissus, ils glisseront à peu près inévitablement, en déchirant la membrane vaginale, ou bien l'urine s'engagera par la dépression laissée dans la vessie, et ne manquera pas de se faire jour du côté de la pince. S'ils vont jusque dans la poche urinaire, leur passage, que la suppuration agrandirait avant qu'on ne pût les retirer, n'exposerail-il pas à faire naitre de nouvelles fistules, plutôt qu'à guérir l'ancienne? Puis il s'en faut bien que le contour d'une fistule vésico-vaginale offre toujours la même épaisseur sur ses différents points. Celles, par exemple ( et ce sont incomparablement les plus communes) , qui occupent la fin du bas-fond de la vessie, ont en général une très-grande épaisseur du côté de l'urèthre, et sont au contraire fort minces en arrière. La griffe antérieure de l'instrument aurait besoin alors de pénétrer à deux ou trois lignes de profondeur, tandis que l'autre ne s'implanterait que sur une lamelle épaisse d'une ligne ou même d'une demi-ligne. Dans les fistules longitudinales, ses crochets ne produiraient probablement qu'une coaplation partielle , attendu que leur contour offre à peu près toujours des points plus résistants que d'autres. Enfin, pour les fistules plus reculées, la suture ne présente-t-elle pas plus de sûreté , et serait-elle beaucoup plus difficile à mettre en pratique?

Cautérisation. La cautérisation qui , de prime abord, ne parait être propre qu'à augmenter la déperdition de substance, est pourtant un des meilleurs moyens qu'où ait essayés jusqu'à présent. Portée au point d'irriter, d'enflammer assez vivement les tissus, sans en opérer la mortification, elle détermine un gonflement, une intumescence qui ferme ou rétrécit, du moins momentanément, l'ouverture qu'on voudrait faire disparaître. Après le dégorgement des parties, le suintement, la suppuration qui surviennent, sont accompagnés d'une tendance manifeste à la coarctation. C'est donc une méthode qui mérite toute l'attention du praticien, et qui paraît surtout devoir suffire lorsque la perforation a peu d'étendue. On l'exécute avec le

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

cautère actuel, ou bien avec le nitrate d'argent. Les acides concentrés, le nitrate acide de mercure auxquels M. Dupuytren avait d'abord songé , doivent être rrjelés. Le fer incandescent a l'avantage d'agir plus rapidement et avec plus d'énergie. Malheureusement aussi il expose à la formation d'eschares, à détruire les tissus qu'on voudrait se borner à enflammer. Le nitrate d'argent est généralement préférable, et le cautère actuel ne devra lui être substitué que dans des cas particuliers; par exemple, lorsque les bords de la fistule seront calleux ou trop difficiles à irriter. En supposant qu'on adopte le fer rouge, il faut commencer par introduire un spéculum dans le vagin. Le spéculum brisé ordinaire vaut tout autant qu'un autre. Cependant, si on voulait proléger plus sûrement encore les tissus environnants, et ne laisser que la fistule à découvert, on pourrait user d'un spéculum cylindrique simple, percé sur le côté. Je n'ai pas besoin de dire , en conséquence , que les modifications imaginées par M. Dubois, M. Erhmann, etc., tout en permettant d'atteindre le but, ne sont réellement d'aucune nécessité. Cet instrument étant placé de manière à mettre en vue la fistule , on porte, soit un stylet chauffé à blanc , soit un petit cautère en haricot, dans l'ouverture, en ayant soin de ne l'y laisser qu'un instant, ou de l'y reporter une seconde fois , si la première cautérisation n'est pas assez forte. M. Delpech, qui en a obtenu un succès remarquable, pense que le cautère ne doit pas agir sur la circonférence vésicale, mais bien seulement sur la portion vaginale de la fistule , afin, dit-il, de ménager la déperdition de substance, tout en mettant en jeu avec force la tendance à la coarclation : c'est une remarque dont le praticien devra tenir compte dans les essais qui pourront être faits par la suite.

Avec le nitrate d'argent , l'aide du spéculum n'est pas indispensable. On ne doit jamais se servir d'un simple porte -crayon pour cautériser avec cette substance. Alors elle ne toucherait guère que la surface interne du vagin, et laisserait le plus souvent la fistule elle-même tout-à-fait intacte. On fixe à l'extrémité d'une pince à pansement, une portion de nitrate, au moyen d'un fil , de manière que le caustique forme un relief à angle droit sur le bord de l'instrument. Avec celte pince armée, rien n'est plus facile que d'introduire la pierre infernale dans l'intérieur de la fistule , et d'en cautériser toute la circonférence. Un anneau, surmonté d'un petit bec destiné à recevoir le nitrate, et que l'extrémité du doigt, garni de cuir, serait chargée de conduire, remplacerait parfaitement les pinces, s'il ne formait pas un instrumenta part, et si ces dernières ne se trouvaient pas partout. De quelque manière que la cautérisation ait été opérée , il est bon de faire immédiatement après , une ou plusieurs injections dans le vagin, et de placer la malade dans un bain. Une sonde doit être laissée à demeure dans la vessie, et rester ouverte sur le bord d'un vase disposé à cet effet au-devant de la vulve, pour que les urines s'échappent librement et ne soient

pas retenues. Lorsque l'inflammation et le gonflement ont cessé, la même opération doit être recommencée. On y revient ainsi quatre , cinq et six fois, selon l'avantage qui en résulte, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'urine ait cessé de passer par le vagin. De ce que la fistule, une fois réduite à un très-petit diamètre , semble résister et ne plus se rétrécir, on aurait tort de désespérer complètement du succès, car on l'a vue plus d'une fois se fermer enfin au bout de quelques semaines, quoiqu'elle eût semhlé ne devoir plus marcher vers la guérison. La cautérisation, soit à l'aide du fer, soit au moyen de substances chimiques, parait avoir procuré un certain nombre de succès à M. Dupuytren. M. Sanson , témoin oculaire, en cite des exemples. La lecture attentive de l'observation publiée par M. Malagodi. porte à penser aussi que, chez sa malade, la pierre infernale a probablement eu plus de part à la guérison que la suture , et dans les autres cas où le caustique a été donné comme accessoire, ou combiné avec les moyens qu'on regardait comme principaux, il pourrait bien se faire qu'il eût à lui seul procuré les résultats dont on parle.

Enfin, la méthode la plus ancienne, la seule dont s'occupe M. Boyer, et la seule qui convienne lorsqu'on ne veut pas tenter une cure radicale, est la méthode de Desault. Elle consiste à fixer une sonde à demeure dans la vessie , en même temps qu'on tient un cylindre en linge , en charpie, ou mieux en gomme élastique, dans le vagin, pour tendre modérément les angles de la fistule. Long-temps arrêté par la difficulté de maintenir celle sonde immobile, Desault et Chopart ont fini par en trouver le moyen : au lieu du double bandage en T, sur lequel on attachait les rubans portés par l'extrémité de l'instrument, au lieu d'unir ces rubans aux poils de la vulve, ces auteurs ont imaginé une sorte de brayer, dont la pelotte arrive jusque sur le mont de Vénus, et qui présente, dans cet endroit, une plaque métallique, courbée en arc, qu'on descend à volonté sur le devant du puclendum , et qui est ouverte à son extrémité pour recevoir la sonde. Mais c'est là un appareil beaucoup trop compliqué, et qui ne parait pas, en définitive, offrir beaucoup plus de fixité ou d'avantage que l'appareil en linge employé par les autres praticiens. Desault et Chopart soutiennent avoir guéri plusieurs femmes en suivant cette méthode, et en citent même une observation particulière. Toutefois, dans cet exemple, ils laissent une sorte de doute, en disant que la femme paraît guérie, et non pas d'une manière formelle, quelle est guérie. Au surplus, puisqu'il faut attendre des mois, quelquefois même des années pour obtenir une guérison parfane à l'aide de ce moyen, n'est-il pas à croire que la fistule disparait alors spontanément, ainsi que la chose est arrivée dans d'autres circonstances , sans qu'on eût employé aucun traitement ? Si , pourtant , on voulait s'en tenir à l'emploi des sondes à demeure, il semble du moins que le corps étranger , placé dans le vagin, à la manière de Desault, devrait être abandonné. En

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

dilatant ce canal, il doit nécessairement mettre obstacle au resserrement de la fistule. En pareil cas , toutefois, une boule ovoïde en gomme élastique, est ce qu'il y aurait de mieux à essayer. L'incurabilité de la fistule étant admise , les secours ne sont plus que des moyens de propreté, destinés à protéger les organes contre l'àcreté des urines, ou à recevoir ce liquide en sorte qu'il incommode le moins possible la malade. A ce sujet, J.-L. Petit avait fait fabriquer un instrument, qu'il appelle trou d'enfer, et qui, à l'en croire, remplissait parfaitement le but; mais comme il ne l'a pas décrit , on s'est trouvé dans l'impossibilité d'en tirer parti depuis : heureusement que celui de Féburier, qu'on rencontre chez la plupart des fabricants d'instruments en gomme élastique , ne laisse rien à désirer sur ce point : c'est une sorte de cnvetle en caoutchouc, qui peut être maintenue au-devant de la vulve, et se prolonger dans le vagin , sans empêcher la femme de marcher ou de se livrer à ses occupations habituelles. M. Barnes, qui, par suite de la fréquence des fistules vésico-vaginales chez les femmes anglaises, a, nombre de fois, été forcé de s'en occuper, se sert d'une sorte de bouteille alongce, en gomme élastique, susceptible d'être placée dans le vagin, et qui offre sur sa face antérieure une ouverture dans laquelle on fixe une éponge qu'on dirige du coté de la fistule , afin que l'urine s'y engage peu à peu. La malade retire le tout deux ou trois fois -le jour, en •chasse le fluide urinaire par la simple pression , pression qui réagit sur l'éponge et vide en entier l'instrument.

Enfin , si on ne pouvait se procurer aucun de ces moyens, la seule ressource qui resterait à la femme, serait de se garnir d'épongés fines de linge sec ou de papier de soie , qu'elle renouvellerait un plus ou moins grand nombre de fois chaque jour. La position demi-fléchie sur le ventre, proposée denièrement par M. Chailly, dans le but de forcer les urines à s'échapper par l'urètre, ou la sonde, ou le syphon aspirateur qu'on pourrait y placer, et de l'empêcher de se porter vers la fistule , a pour premier inconvénient de manquer le but. Il est ensuite impossible à la plupart des femmes de la conserver au-delà d'un jour ou deux. M. Schreger, M. Sanson , qui l'ont essayé dès long-temps, n'en ont retiré aucun fruit, et en ont bientôt été éloignés par les douleurs et les eschares qu'elle menaçait de produire sur les genoux , les coudes ou les épines iliaques.

Art. 12.

Fistules recto-vaginales,

La paroi postérieure du vagin est exposée, comme l'antérieure, à se déchirer pendant l'accouchement, à se laisser confondre par la tète du fœtus , les branches du forceps ; à se perforer par suite d'abcès, de gangrène, etc. Si la solution de continuité ne comprend que le périnée, et qu'il n'en résulte qu'un agrandissement de la vulve, nulle opération ne doit être pratiquée.

Il en est de même lorsque le périnée se trouve perforé, soit par la tête, soit par le coude, soit par le membre inférieur de l'enfant, de façon que la commissure postérieure de la vulve et le sphincter de l'anus soient restés intacts. Alors la guérison s'en opère généralement sans secours particuliers, et il est même assez rare que cette blessure ait la moindre suite grave. Dès que la déchirure se prolonge davantage , qu'elle arrive sur la cloison recto-vaginale proprement dite , que le sphincter est rompu , en un mot , la chirurgie semble au contraire devoir être invoquée. Les matières stercorales passant en plus ou moins grande partie par le vagin, en font une affection dégoûtante, dont on ne peut se dispenser de chercher le remède. 11 faut en dire autant des cas où la cloison recto-vaginale est perforée ou fendue au-dessus du sphincter de l'anus resté entier, qu'il y ait, ou qu'il n'y ait pas en même temps de déchirure au périnée. Sans être très-rare , ce genre de fenle ou de fistule n'a pas cependant été aussi souvent observé que la fistule vésico-vaginale,par la raison, sans doute , qu'en frottant derrière le pubis, la tête de l'enfant et les instruments que les accoucheurs sont parfois obligés d'employer, compriment la vessie avec plus de violence, sur un point plus circonscrit , plus saillant ou plus irrégulier des os, que cela ne se remarque sur le rectum en arrière. Ayant en outre un peu plus de tendance à se dissiper spontanément que celles de la cloison vésico-vaginale , il est tout simple qu'on les ait généralement négligées. Ruysch fait déjà mention d'une femme qui avait à la cloison recto-vaginale une ouverture large d'un pouce, et qui guérit sans opération. M. Philippe de Mortagne a recueilli un fait à peu près semblable en 1829. La malade dont il parle avait une perforation énorme, qui faisait communiquer le rectum dans le vagin. On consulta les chirurgiens les plus célèbres de la capitale. Tous répondirent que la maladie resterait probablement incurable, qu'ils ne voyaient point d'opération à tenter. Des moyens de propreté , la position sur le côté, composent tout le traitement mis en usage par M. Philippe. Après s'être considérablement agrandie , la fistule a commencé par se rétrécir, si bien qu'au bout de quelques mois sa fermeture s'est trouvée complète. Au moment où l'observation eu a été publiée, la guérison ne s'était pas démentie, et lien ne portail à craindre une rechute. Sédiliot avait déjà fait connaître une observation à peu près pareille : elle en diffère seulement en ce que la maladie appartenait au genre de celle que Smelie a vainement essayé de guérir , et dont M. Noël a triomphé par la suture entortillée. Malheureusement l'organisme ne sert pas toujours aussi bien les vœux du praticien , et il n'est que trop commun de voir les déchirures de la cloison recto-vaginale persister malgré les secours les mieux dirigés. Sous le point de vue des opérations à tenter , ces maladies forment deux genres assez dislinctifs. Dans l'un, il y a fistule pure et simple, c'est-à-dire perforation plus ou moins étendue d'un point quelconque de la cloison

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

recto-vaginale ; dans l'autre, la déchirure comprend en même temps le sphincter et la lotaliié ou seulement une partie du périnée. Si le périnée est entièrement rompu, le tout simule en quelque sorte un bec-de-lièvre. S'il ne l'est qu'à sa partie postérieure, au bout de quelque temps la plaie se cicatrise en ce point, et finit par rentrer dans le premier genre, par se réduire à l'ouverture de la cloison proprement dite. Tous les moyens proposés à l'occasion des fistules vésico-vaginales , sont également applicables ici. La cautérisation , par exemple, semble de nature à guérir souvent la maladie lorsqu'elle se présente sous la forme d'une l'ente en bec-de-lièvre. En effet, il est reconnu qu'en avivant d'une manière quelconque une division pareille, l'adhérence manque rarement de s'en opérer, au moins dans l'étendue de quelques lignes. Pour essayer le nitrate d'argent, d'après ce principe, il suffirait de ne cautériser, chaque fois, que la portion la plus reculée, que la commissure de la solution de continuité. 11 est vrai que les fistules proprement dites ne céderaient pas aussi facilement, à moins qu'elles ne fussent très-petites, et qu'il serait sans doute inutile de tenter l'emploi des caustiques, lorsqu'elles ont.de grandes dimensions; d'autant moins que celles-ci trouveraient probablement une ressource plus efficace dans la pince érigne de M; Laugier. Des injections de vin rouge en ont guéri une dans l'espace de quinze jours, chez une jeune femme qui s'est présentée dernièrement dans mon service à la Pitié, et qui la portait depuis huit mois. Suture. L'opération qui s'est d'abord présentée à l'esprit au sujet des fistules recto-vaginales , et qui, au premier coup d'oeil , offre le plus de sûreté , est la suture. Il est seulement fâcheux qu'elle soit d'un emploi si difficile, ec qu'on ne puisse, jusqu'à présent, invoquer qu'un petit nombre de faits en sa faveur. M, Gardien dit qu'ellea été vainement pratiquée par M. Dubois, et M. Boyer croit que si on en avait publié tous les insuccès, il y en aurait probablement aujourd'hui un grand nombre de connus : ce quL fait que ce dernier auteur ose à peine la conseiller. Elle a réussi, néanmoins, et, comme il est probable qu'en la perfectionnant on finira dans la suite par en retirer un plus grand parti , je pense qu'elle mérite d'être tentée dans la plupart des cas. La première guérison qu'elle ait produite est celle que Saucerolte a fait connaître. La malade avait à la fois une perforation de la cloison recto-vaginale au-dessus du sphincter et une déchirure du périnée au-devant de l'anus. On pratiqua l'opération de la manière suivante : le chirurgien fit distendre le vagin avec un spéculum à deux branches et porta dans le rectum, par l'anus, une sorte de gorgeret en bois, dont il plaça la convexité sous la fistule, pour servir de point d'appui aux autres instruments. L'ouverture étant ainsi en vue, Saucerotte en réséqua les bords, moitié avec un bistouri garni d'une bandelette, moitié avec une espèce de rugine tranchante. La suture du pelletier, qu'il préféra , fut appliquée à l'aide de deux aiguilles courbes, une plus courte pour

commencer, et l'autre plus longue pour la fin. La pince, le porte-aiguille ordinaire, avaient été un peu modifiés pour cet usage, c'est-à-dire qu'on en disposa l'extrémité de manière à ce que l'aiguille pût y être fixée dans toutes les directions. Saucerotte porta donc avec cet instrument son premier point de suture au niveau de l'angle supérieur de la fistule avivée , où il arrêta sa ligature, au moyen d'un morceau de diachylum, afin de ne pas être obligé de faire un no'ud. Il fit ensuite, avec l'autre aiguille, six tours de suture en spirale, ou à surjet, en procédant de derrière en devant, et qu'il fixa définitivement en nouant les deux moitiés de son fil sur un corps étranger. Pendant plusieurs jours, on fut autorisé à croire que la guérison aurait lieu ; mais la femme , qui n'était point allée à la garde-robe , se trouva ensuite forcée de pousser avec tant de violence pour chasser audehors les matières fécales dures et en crottins qui s'étaient accumulées dans le rectum, que la suture en fut déchirée, et que la majeure partie de ces matières sortit par le vagin. Toutefois, Saucerolte voyant que l'adhérence s'était maintenue dans la portion supérieure de la fistule, et que la femme elle-même redemandait l'opération , renouvela ses tentatives au bout d'un mois. Celte fois, il prit la précaution de diviser la bride formée par le sphincter, afin que rien ne pût s'opposer au libre passage des matières : le succès fut complet. M. Noël a, de son côté, pratiqué la suture pour un cas presque pareil à celui de Saucerotte. La femme avait eu tout le périnée, l'anus et une partie de la cloison rompus pendant un accouchement laborieux. Il eut recours aux ciseaux pour aviver les deux lèvres de cette ancienne division ; plaça plusieurs aiguilles, une au niveau du sphincter , puis une autre à un pouce au-dessus ; les fixa , à l'aide de fils, comme clans la suture entortillée; maintint les cuisses de la femme rapprochées par quelques tours de bande qui les embrassaient toutes les deux; lui enjoignit de se tenir sur le dos pour permettre aux matières fécales de s'échapper en suivant la paroi postérieure du rectum, et acquit la conviction, après avoir enlevé sa seconde aiguille, que la réunion était complète non seulement dans ce point, mais encore dans toute la portion plus élevée de la plaie, qui pourtant n'avait point été soumise à la suture , et dont les lèvres n'avaient été mises en contact que par suite du rapprochement de sa portion inférieure. Celte réussite, qui ne s'est point démentie, prouve que chez la malade dont il parle, Smellie fût probablement arrivé au même résultat, s'il avait agi plus méthodiquement. Dans une observation publiée depuis par M. J. Nicol en Angleterre, on voit que l'opérateur a dû revenir trois fois à la suture. Aussi un succès complet a-t-il couronné ses efforts. D'autres fistules entéro-vaginales ont encore excité la sollicitude des chirurgiens. Une anse de l'intestin grêle, l'S iliaque du colon, engagé dans l'excavatiou recto-utérine, peut, en se perforant, venir se faire jour en arrière et en haut du vagin , ainsi que l'ont observé M. Roux d'une part, et

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

M. Caza-Mayor de l'autre. Deux opérations fort différentes, et parleur mécanisme et par leur résultat, ont été imaginées pour remédier à ce genre d'accident, qui constitue dès lors une sorte d'anus contre nature. La malade de M. Roux, jeune femme qui portait sa fistule depuis plusieurs années, étant admise à la Charité, voulut à tout prix en être débarrassée. Le chirurgien crut pouvoir la guérir en allant chercher les intestins à travers les parois abdominales. Son intention était d'invaginer le bout de l'iléon préalablement séparé du vagin avec le bout inférieur du gros intestin , et de rétablir ainsi la continuité du tube digestif, au moyen de la suture, telle qu'on l'a modifiée dans ces derniers temps. Cette tentative hardie eut des suites on ne peut plus malheureuses. La malade mourut, et l'on s'aperçut à l'ouverture du cadavre que l'organe qu'il aurait fallu placer en bas avait été dirigé dans le sens contraire. Celle de M. Caza-Mayor, quoique plus rationnelle en apparence et moins dangereuse, n'a pas non plus complètement réussi, la malade ayant été enlevée brusquement par une pneumonie au moment où le chirurgien espérait le plus voir ses efforts couronnés d'un plein succès. L'instrument dont il s'est servi , est construit sur le même principe que l'entérotome de M. Dupuytren. C'est une sorte de pince dont chaque branche est terminée par une plaqueovale , longue de huit lignes et large de quatre , offrant quelques engrenures sur sa face intestinale. Introduites, l'une par le vagin et la fistule jusque dans l'organe perforé, l'autre par le rectum jusqu'au niveau de la première , ces plaques sont destinées à rapprocher et mettre en contact les parois correspondantes des deux portions du tube alimentaire, à détruire bientôt la cloison qui résulte d'un pareil adossement, et à produire là une pertede substance. La pince, dans son ensemble , avait huit pouces de long; ses branches, articulées comme un forceps, laissaient entre elles une distance propre à loger la cloison entérovaginale et le périnée; une vis de rappel qui en traversait l'extrémité externe, permettait d'en graduer l'action à volonté. Les choses arrivèrent comme l'avait présumé l'opérateur (1); les matières stercorales reprirent en partie leur cours naturel, et tout portait à croire que la fistule du vagin n'eût pas tardé à se fermer, lorsque la femme succomba , victime de ses imprudences. Un résultat pareil est sans doute fort encourageant : seulement il est à craindre qu'on ne soit pas toujours aussi heureux. On conçoit, en effet, qu'une perforation artificielle étant faite au rectum, les matières fécales pourront s'y engager en partie; mais la fistule primitive, comment parviendra-t-elleà s'oblitérer, à cesser de recevoir les matières intestinales? Quant à l'opération pratiquée par M. Roux, l'erreur dans laquelle on est tombé à son occasion , fait que le projet du chirurgien en lui-même n'eôt point

(1) L'instrument rrlii-é le cinquième on le sixième joui , emporta, sur uue de ses plaques, la double couche intesliiidle mortifiée

attaqué par l'insuccès de cette malheureuse tentative dont l'idée reste telle qu'elle était avant. Du reste, lorsque la fistule s'ouvre dans le vagin, très-près de la vulve, on la guérit en général très-bien , en la traitant comme la fistule à l'anus. Deux exemples en ont été recueillis, en 1829 , à la Charité , et je n'ai pas été moins heureux à la Pilié au mois de janvier dernier, chez une femme âgée de trente-neuf ans.

Art. 13.

Dystocie. (accouchement difficile. )

Les opérations que nécessite quelquefois l'extraction du fœtus, ayant de tout temps fait l'objet d'études spéciales , ne peuvent être convenablement examinées que dans les ouvrages d'accouchements. Il serait donc superflu d'en traiter ici avec tous les détails qu'elles comportent. Quelques-unes d'entre elles cependant ne doivent pas être entièrement omises. Je vais en décrire brièvement le manuel.

Sy mphyséotomie .

Persuadé que les articulations, que les os même du bassin sont susceptibles de se ramollir pendant la grossesse, Fernel , Pineau et plusieurs autres auteurs anciens imaginèrent qu'il serait bon de favoriser ce relâchement dans les cas d'angustie pelvienne, et qu'on y parviendrait peut-être au moyen d'embrocations, de cataplasmes , et de bains locaux ou généraux. Fondé sur une tradition vulgaire dont parlent Riolan et Paré, et qui fait croire au peuple que, dans divers pays, on brise les pubis aux petites filles dès la naissance, afin de rendre chez elles la parturition plus facile, sur ce que Galien a dit en parlant du bassin : non tanluni dilata fi, sed vt secari tùtà possunt, ut inlcrnis succuratur ; quelques modernes ont pensé que la symphyséotoraie avait été entrevue dès la plus haute antiquité. Il est vrai que De Lacourvée , qui écrivait en 1655 , fait mention d'unefemme contrefaite qui mourut avant d'être délivrée, et sur le cadavre de laquelle il divisa la symphyse pubienne dans le but d'agrandir le bassin, et que Plenk s'est comporté de la même manière, en 1766, sur un autre sujet. Mais il n'en est pas moins évident que personne n'avait formellement songé à proposer cette opération sur la femme vivante, lorsque Sigault, encore élève, en fit le sujet d'un mémoire qu'il vint lire, en 1768, à l'Académie de chirurgie. C'est le seul moyen de salut qu'on puisse invoquer pour sauver l'enfant : 1° lorsque la tête est fortement enclavée dans le détroit supérieur, ou au-dessous; 2° quand la tête a franchi le détroit abdominal, et qu'elle est arrêtée par l'angustie du cercle périnéal; 3° quand le tronc étant sorti, la tête se trouve retenue clans l'excavation. Alors elle est préférable , même après la mort de la femme, à l'opération césarienne, parce qu'il serait à peu près impossible d'avoir le fœtus vivant à travers les parois abdominales.

Manuel opératoire. La malade étant placée sur

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

une table à opération ,ou sur un lit, comme pour l'application du forceps, ayant les membres inférieurs légèrement fléchis et convenablement écartés, un aide lui soutient les épaules; deux autres s'emparent de ses genoux ; un quatrième tend la peau du ventre; le cinquième est chargé de donner à l'opérateur les objets dont il peut avoir besoin. Assis ou debout, à droite ou entre les jambes de la femme, le chirurgien, armé d'un bistouri convexe, fait une incision qui doit commencer un peu au-dessus de la symphyse et se prolonger jusqu'à la hauteur du clitoris. Cette incision qui comprend la peau , préalablement rasée , et toutes les parties molles du mont de Vénus, est parallèle à l'axe du corps, et touche autant que possible sur le milieu de l'articulation. A sa partie inférieure cependant, il est bon de l'incliner un peu de côté entre le sommet de la grande et de la petite lèvre, de séparer même de la branche pubienne une des racines du clitoris, afin d'éviter plus tard des déchirures dangereuses. 11 ne peut y avoir que de très-petites artères à lier, à moins qu'on n'ait divisé la honteuse interne, en prolongeant avec trop peu de précaution la sec ion des parties par en bas. Pour diviser le cartilage , les uns ont conseillé d'agir de bas en haut , d'autres de haut en bas, plusieurs d'arrière en avant ou de dedansen dehors, et le plus grand nombre d'avant en arrière. On s'est servi, à ce sujet, d'un bistouri, d'une sorte de scalpel en rondache, du couteau pliant d'Aitken, du bistouri boutonné, ou du bistouri ordinaire dont M. Gardien recommande de couvrir la pointe avec l'ongle de l'indicateur gauche pour prévenir toute lésion des organes internes. En pareil cas, on ne peut contester à chacun le droit de choisir l'instrument qui lui plait le mieux. Pour moi , je pense qu'ici comme ailleurs, c'est bien plus à la main qu'à la forme du bistouri qu'il faut avoir égard, et que la seule qualité essentielle du couteau est qu'il soit solide et bien affilé. Le plus sûr est de trancher le cartilage de haut en bas , et de la face cutanée vers la face pelvienne de la symphyse. Supérieurement , l'incision doit se prolonger d'un demipouce , ou même d'un pouce, sur la ligne blanche, pour ne pas blesser la vessie ou l'urètre, comme il est arrivé à des chirurgiens qui sont allés du même coup jusqu'à la tète de l'enfant au travers de la poche urinaire et de la matrice elle-même; il suffira toujours de maintenir le bistouri à quelques lignes de sa pointe avec les deux premiers doigts de la main gauche, pendant qu'on en fait agir le tranchant avec la main droite. On prévient aussi cet inconvénient en pratiquant le caihéléiisme dès le principe, ou du moins avant de commencer le deuxième temps de l'opération. Par ce moyen , on vide la vessie, et la sonde sert ensuite à déjeter l'urètre à droite, pendant qu'on incline légèrement à gauche l'incision du ligament sous-pubien. L'appareil ligamenteux une fois traversé, on redouble de précautions, on ne coupe plus qu'en traînant, en quelque sorte, la pointe de l'instrument, et l'on cesse île s'en servir dès qu'il ne rencontre plus rien d'élastique et de résistant à diviser. S'il

arrivait que la symphyse fût ossifiée, il y aurait si peu de chance d'obtenir un agrandissement un peu considérable , qu'au lieu de scier l'articulation , comme l'a fait Siébold , j'aimerais mieux recourir à la section césarienne. En portant la 6cie en dehors de la symphyse, sur le corps même de l'os , d'après le conseil de Desgranges , l'opération ne serait ni plus ni moins dangereuse, car c'est dans les articulations sacro-iliaques, et non pas en avant , que se trouve la difficulté. La séparation du cartilage est à peine opérée, que la branche postérieure du levier coudé formé par l'os coxal , entraînée par l'élasticité des ligaments postérieurs, produit un écarlement de six à douze lignes entre les pubis , écarlement qui doit varier au reste suivant le degré d'étroitesse du bassin, et le degré de consistance ou de ramollissement des symphyses. S'il s'opère parfois également aux dépens des deux os , il doit aussi porter d'autres fois beaucoup plus sur l'un que sur l'autre. Quoi qu'il en soit, j'ai peine à croire qu'il puisse aller de lui-même jusqu'à devenir dangereux , et qu'il soit utile de le borner comme on l'a recommandé , en fixant les hanches avant la fin de l'opération. On est, au contraire , presque toujours forcé de presser d'avant en arrière, et de dedans en dehors , avec lenteur et modération , sur les épines iliaques, ou d'écarter avec ménagement les cuisses de la femme pour le porter au point convenable.

Une fois la parturilion terminée, le chirurgien nettoie la femme , rapproche les pubis l'un de l'autre, couvre la plaie d'un linge enduit de cérat , de charpie , de compresses, et maintient le tout avec un bandage de corps assez serré pour s'opposer , au moins en partie , à un nouvel écartement de l'article. La malade doit rester sur le dos et dans l'immobilité la plus complète. Ses cuisses surtout ont besoin du repos le plus absolu pendant six semaines ou deux mois, temps nécessaire à la consolidation des symphyses. On la tient d'ailleurs au régime des opérations graves , en ayant soin de combattre les accidents avec énergie , s'il en survient. Quand le terme de la guérison approche, on ne permet les mouvements , la marche , qu'avec la plus grande réserve. Pour peu qu'il y ait encore de mobilité ou de douleur dans le bassin, on'en revient au repos pour un certain temps. Ce n'est souvent qu'au bout de trois ou quatre mois que la station verticale et la progression sont possibles sans danger. Rien n'est plus à désirer sans doute que la consolidation de la symphyse divisée ; mais des femmes sur lesquelles on ne l'avait pas obtenue, ont cependant pu marcher , se tenir debout . et même sauter, sans en être sensiblement incommodées ; particularité qu'on explique parla grande solidité qu'avaient acquise les symphyses postérieures. A. Leroy et M. Lescure vont même jusqu'à dire qu'on doit la favoriser en n'appliquant point de bandage autour du bassin : ils prétendent , et peut-être n'ont-ils pas entièrement tort , que le vide inlerpubien se remplit alors d'un tissu cellulo-fibreux qui n'ôte rien à la résistance des articulations, et qui fait que, par la suite , la femmeaccoucheraitavec beaucoup plus de facilité.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

Le peu d'avantages et les dangers de la symphyséotomie sont actuellement si bien constatés, qu'on ne la pratique presque plus, et que le succès qu'en a obtenu M. Slork, en 1829, est une sorte d'événement. Au total, quand on considère que sur quarante-trois femmes qui l'ont subie, il en est mort quatorze; que plusieurs sont restées infirmes toute leur vie, notamment les deux dont parle Madame Lacbapelle, et qui furent opérées à la Maternité ; que chez un certain nombre elle n'était pas indispensable, puisque , comme on peut le voir dans l'ouvrage de Baudelocque, elles sont accouchées plus tard sans secours et sans difficulté; que le plus souvent le fœtus n'a pas survécu , et qu'il doit en effet suc-! comber dans la plupart des cas, à cause de la version ou de l'application du forceps qu'on est presque toujours obligé de tenter ; enfin, comme le dit Lauverjat, que sur dix-huit opérations vingt-un individus, mères ou enfants, sont morts; qu'il a fallu recourir deux fois à la section césarienne, que cinq ont été suivies d'incontinence d'urine , et une de claudication ; que 6ur les trente-quatre cas dont parle Baudelocque, on ne sauva que onze enfants : quand on considère , dis-je , tous ces dangers et qu'on les met en balance avec les avantages qu'on en retire dans les cas les plus heureux, il est difficile de ne pas convenir , avec Désormeaux , qu'au fond la section des pubis n'est guère moins grave que l'opération césarienne, et que son usage doit se renfermer dans des limites assez étroites.

Procédé de M. Catolica. Si j'ai bien compris ce que m'en a dit le professeur Vulpès, il paraîtrait que le docteur Catolica, de Naples, remplace la symphyséotomie par une autre opération qui ne serait , à proprement parler, qu'une modification de ce qu'avait déjà proposé Desgranges de Lyon. Au lieu de diviser le cartilage, il veut qu'on fasse des deux côtés la section du corps et de la branche des pubis, entre les trous sous-pubiens, comme l'avait déjà conseillé Aitken. De cette manière les symphyses sacro-iliaques restent intactes; on ne court aucun risque de blesser la vessie ni l'urètre; le tissu cellulaire du bassin est à peine tiraillé ; la consolidation est facile à obtenir; point d'abcès, point de carie, point de fistule, ni de claudication, ni de péritonite à redouter, et l'on obtient une amplialion considérable du diamètre sacro-pubien. Je ne connais pas assez les raisons de l'auteur pour me permettre de le combattre ou de l'approuver. En attendant un plus ample informé, je mécontenterai du peu que je viens de dire. J'ajouterai seulement que des essais sur le cadavre, et quelques expériences tentées par M. Ashmead me portent à ne pas rejeter de prime abord l'idée du professeur napolitain.

{U ter otomie abdominale. — Opération césarienne. — Hystérotomie. — Hystêrotomotokie. — Enfantement césarien. — Gastro-hystérolomie.)

On donne le nom de section césarienne à l'ouverture qu'on fait au ventre et à la matrice , pour extraire l'enfant, quand il ne peut sortir par le<

voies naturelles. Par extension, on le donne aussi , depuis Simon, à l'incision ou aux incisions qu'il est quelquefois nécessaire de pratiquer sur le col utérin , dans le but de favoriser le passage de la tète du fœtus.

Historique. Comme perdue dans la nuit des temps, l'origine de cette opération n'a pu jusr qu'ici être précisée par personne. Dans les siècles fabuleux, les uns ont dit qu'un enfant, fils de Jupiter, fut retiré du ventre de Sémélé par Mercure. Les Romains ont avancé la même chose d'Esculape , qui fut extrait du sein de sa mère par Apollon , lorsqu'elle était déjà sur le bûcher qui devait bientôt la consumer. Virgile dit aussi que Lycus vint au monde de cette manière. Ces traditions vagues, un passage de Pline et de quelques lois romaines, portent à croire que l'opération césarienne était en usage dans les temps les plus reculés. Dans un travail , dont le Bulletin des Sciences médicales renferme un extrait, M. Mansfeld cherche même à prouver qu'elle était pratiquée chez les Juifs. Il est dit dans le Talmud et le Mischajolh, que l'enfant né par la section du ventre n'a pas droit de primogéniture. Jaschi l'a décrite dans son commentaire sur le Nidda , et dit que les femmes qui l'ont subie , ne sont point obligées aux quarante jours de purification. Rien ne prouve cependant d'une manière authentique qu'elle ait été pratiquée sur la femme vivante, avant 1520, à moins qu'on n'admette comme certaine l'observation de cette dame de Craon , qui , au dire de Goulin , fut soumise à la section du ventre , en 1424, et y survécut , ainsi que son enfant. Les anciens médecins grecs et latins n'en parlent en aucune manière. Guy de Chauliac qui semble l'avoir décrite le premier, se fondant sur le passage suivant, tiré de Pline , A uspicatus } enectâ parente } gignuntur , sutit Scipio Africanus , prior natus 7 priusque cœsus , cœso malris utero } dictus, quâ de causa, Cœsariis appellati } simili modo natus est Manlius qui Carthaginem cum exercitu intravit , croit qu'elle a pris son nom de Jules César. D'autres ont prétendu , au contraire, que c'était de l'opération que ce personnage et sa famille avaient tiré le leur; mais Bayle remarque qu'Aurélie, mère de César , vivait encore à l'époque où son fils vint en Bretagne, et qu'on doit par conséquent rejeter parmi les fables l'histoire racontée par Pline. Les recherches de Weidmann et de Sprengel n'ayant pas donné de solution satisfaisante sur ce sujet , on est forcé d'avouer que l'étymologic de l'opération césarienne n'est pas mieux connue que son origine.

D'après Baudelocque lui-même, la section césarienne a été pratiquée vingt-quatre fois avec succès, depuis 1750, jusqu'au commencement de ce siècle , et , sans compter les deux observations de Lauverjat qui sont incontestables, elle l'a été depuis, deux fois à Nantes , sur la même femme, par Bacqua ; une fois par M. Le Maistre d'Aix ; une fois par M. Dariste , à la Martinique; une fois par Vonderfuhr, en 1823, à Dahlen ; une autre fois, le 18 mai 1827, par les médecins de l'hôpital de Florence; deux fois par Scheuck ; une fois par Bulk; une fois parGrsfe ; une fois par Leuch;

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

une fois par Burns; une autre fois, tout récemment, aux colonies : de sorte qu'on ne peut plus se refuser de croire maintenant à la possibilité de sauver au moins quelques femmes par son intermède. 11 n'est pas permis cependant d'en nier le danger. Boerhaeve et Boer ont eu tort sans doute d'avancer qu'on obtient à peine un succès sur quatorze opérations; mais il est au moins certain qu'elle a été pratiquée quatre fois à la maternité de Paris , depuis 20 ans, et que les quatre femmes ont succombé; que de soixantetreize cas cités par Baudeloequc , quarante-deux ont été suivis de la mort; que de cent six faits rapportés par Sprengel , 45 n'ont point eu de succès, et que , sur les deux cent trente-une opérations dont parlent Kellie et Hull, cent vingtt rois n'ont point empêché les femmes de mourir. Ajoutons que tous les casde réussite ont trèscertainement été publiés , et qu'il en est un grand nombre dont l'authenticité peut être justement contestée; tandis que, selon toute apparence, il n'en a pas été de même des cas malheureux, dont on pourrait bien avoir tu la majeure partie. On peut donc dire que jusqu'à présent l'opération césarienne a été mortelle, au moins une fois sur deux , et que Tenon s'est trompé , en affirmant que depuis le temps de Bauhin on l'a pratiquée à l'Hôtel-Dieu, sur soixante-dix femmes qui ont survécu. Au rapport de J. Burns et de S. Cooper, elle n'a point encore eu un seul exemple bien avéré de succès dans toute la Grande-Bretagne, quoiqu'elle y ait été pratiquée quinze à vingt fois.

A priori, on ne conçoit pas bien néanmoins qu'elle puisse être aussi redoutable. La plaie qu'on est obligé de faire aux parois abdominales, est très-large , à la vérité , mais les parties qu'on divise sont peu délicates. Point d'artères , point de nerfs volumineux, rien de bien importante ménager. On blesse le péritoine , mais les organes digestifs peuvent être facilement évités. Combien de fois, d'ailleurs, n'a-l-on pas vu les éventrations les plus larges et les plus compliquées, des plaies pénétrantes de toute espèce , ne donner lieu qu'à des accidents peu graves , et permettre au malade de se rétablir? Ne voit-on pas tous les jours la membrane séreuse du ventre divisée, sans en être effrayé, chez les sujets affectés de hernies étranglées? La blessure de la matrice serait-elle donc par elle-même si dangereuse? Tout indique, au contraire, dans cet organe, une irritabilité peu développée, peu de tendance à contracter les inflammations, et les meilleures conditions pour que la cicatrisation s'y fasse sûrement et promptement. N'a-t-on pas maintes observations de femmes qui ont subi l'opération césarienne avec succès, à la suite d'une déchirure de l'utérus, et notamment celle qu'a publiée tout récemment le docteur Franck? La plaie, très-large d'abord, se réduit bientôt des quatre cinquièmes ou des cinq sixièmes; et l'hémorrhagie cesse trop vite , quand l'organe est libre de se rétracter, pour être réellement à craindre. Enfin, à l'aide de précautions bien entendues, n'est-il pas possible d'empêcher l'eau de l'amnios, le sang et autres fluides , de s'épan-

cher dans le péritoine, pendant et immédiatement après l'opération? Il semblerait donc que ce n'est pas autant par elle-même que par suite de l'état particulier dans lequel on opère les femmes, que l'hystérolomie est si grave. En conséquence, j'ai peine à me défendre de l'idée que, si on agissait aussitôt que l'indication est bien positive, sans attendre que la personne se fût épuisée en vains efforts; que l'utérus fût tombé dans l'inertie, ou près d'être enflammé, s'il ne l'est déjà ; que la péritonite ou l'entérite fussent imminentes ou déclarées; que la vie enfin parût gravement compromise, l'opération césarienne ne serait pas, à beaucoup près , aussi fréquemment mortelle qu'on l'a malheureusement observé jusqu'ici. Non seulement on doit la pratiquer sur la femme vivante, mais il est encore de règle d'y soumettre celles qui succombent après le septième mois de la grossesse , sans être délivrées. La loi romaine, lex r,'gia, qu'on rapporte à Numa-Pompilius, ordonne déjà aux médecins d'ouvrir toutes les femmes qui meurent enceintes, dans l'intention de conserver des citoyens à l'état. Pour fortifier cet ancien usage, îe sénat de Venise porta un décret, en 1G08 et 1721 , qui punissait sévèrement les gens de l'art, dans le cas où ils n'auraient pas opéré, avec le même soin que pendant la vie, le sujet supposé mort. Le roi de Sicile fit une autre loi, par laquelle il infligeait la peine de mort aux médecins qui auraient omis de pratiquer l'opération césarienne aux femmes décédées dans les derniers mois de la grossesse. Quant à la nécessité de se comporter, immédiatement après la mort de la mère, avec les mêmes précautions que pendant la vie, on la concevra en se rappelant la difficulté de constater d'une manière sûre que l'existence est éteinte sans retour, et la promptitude avec laquelle il importe d'agir alors. Van Swieten et Baudelocque citent trois observations de femmes qu'on croyait mortes, et sur lesquelles onallait praliquerl'opération, lorsqu'elles revinrent de leur état léthargique. Peu rapporte un exemple encore bien plus propre à effrayer. Il commençait son incision lorsque la femme fit un tressaillement accompagné de grincements de dents et de remuements des lèvres ! Rigaudaux en a relaté un autre qui n'est pas moins remarquable : on le fait demander à deux lieues de Douai , pour une malheureuse dont le travail donnait les plus vives inquiétudes. Il arrive près d'elle. On la croit morte depuis deux heures. Au lieu de lui ouvrir le ventre sans autre examen , il explore les organes sexuels , s'aperçoit que le bassin est bien conformé , va chercher les pieds de l'enfant, qui sort dans un état de mort apparente , mais qu'à force de soins on rappelle à la vie au bout de deux heures. Les membres de la mère conservant leur souplesse, Rigaudaux défendit de l'ensevelir avant que l'abdomen ne fût vert. Quelques heures après, celle femme sortit si bien de son engourdissement, qu'elle vint elle-même , quatre ans plus tard , annoncer au chirurgien qu'elle n'était pas morte. Lorsqu'on n'avait recours à l'opération césarienne qu'après la mort, on la pratiquait sur le

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

côté gauche de l'abdomen: la femme était ouverte avec un rasoir de long à côté gauche, à causa du foie , d'autant que cette partie là est plus libre que la dcxlre , dit Guy de Chauliac; mais, depuis qu'elle a été tentée sur la femme vivante , on l'a soumise à des règles mieux raisonnées. Parmi les divers procédés indiqués parlesaccoucheurs, il en est cinq qui ont plus spécialement fixé l'attention : dans l'un, on incise sur la ligne médiane, parallèlement à l'axe du corps; dans le second , on agit en dehors du muscle droit ; dans le troisième , les abdominales sont divisées transversalement sur l'un des côtés; dans le quatrième , la plaie se trouve immédiatement audessus et dans la direction du ligament de Fallope ; enfin, c'est au niveau de la crête iliaque, qu'on la pratique dans le cinquième. C'est à tort que Solayrès, Henckel , Deleurye, etc., ont attribué l'idée d'inciser sur la ligne médiane à Platner , à Guérin ou à Varoquier. Mauriceau s'était déjà expliqué sur ce point d'une manière assez claire. La plupart veulent qu'on incise au côté gauche du ventre; mais l'ouverture sera mieux au milieu entre les muscles droits, dit-il , car il n'y a en cet endroit que les téguments et les muscles à couper. Préféré par Baudelocque, généralement suivi maintenant en France , en Angleterre et en Allemagne, ce procédé permet d'éviter les muscles, de n'agir que sur la ligne blanche et de ne produire que peu de douleur; nulle artère ne peut être lésée, et, de plus, on incisela matrice parallèlement à ses principales fibres. Mais aussi, a-t-on dit, il expose à blesser la vessie ; l'écoulementdesliquides, soitpendant, soit après l'opération, ne peut que difficilement se faire ; la plaie , ne comprenant que des tissus fibreux, est lente à se cicatriser; l'utérus, ouvert sur presque toute l'étendue de sa paroi antérieure, au lieu de tendre à rapprocher les lèvres de sa division, les écarte, au contraire, en se contractant.

En opérantsurlecôté, les anciens accoucheurs choisissaient , en général , le côté gauche , et faisaient une incision tantôt droite, tantôt légèrement oblique , et d'autres fois, en forme de croissant, mais toujours immédiatement en dehors du muscle droit. Au dire des médecins qui l'ont adopté, cette méthode a, sur la précédente, l'avantage de mettre la poche urinaire à l'abri de tout accident, de permettre une cicatrisation facile , et de moins gêner l'issue des matières qui doivent s'échapper de la plaie. Comme la matrice a presque toujours éprouvé un mouvement de torsion sur son axe , en s'inclinant à droite ou à gauche , on a cru qu'en incisant sur la ligne médiane on tomberait plus près de son bord gauche que du milieu de sa région antérieure. C'est encore d'après cette considération qu'on a conseillé d'opérer sur le côté vers lequel l'utérus s'est naturellement dévié. En admettant comme réels tous ces avantages, ils seraient néanmoins plus que compensés , il me semble, par le danger de blesser l'artère epigastrique ou ses brandies; d'avoir une solution dont les lèvres seraient presque impossibles à maintenir rapprochées, à cause de la rétraction

des muscles obliques et transverses, et par l'impossibilité d'obvier au défaut de parallélisme des plaies de la matrice et de l'abdomen. Pour éviter les inconvénients attachés à ces deux méthodes, Laurrrjat, qui avait d'abord reconnu de grands avantages à l'hystérotomie de la ligne blanche, s'efforça de régulariser un procédé déjà mis en usage par quelques praticiens , et conseilla de pratiquer une incision transversale , longue de cinq pouces, entre le muscle droit et la colonne épiniôre, plus ou moins au-dessous de la dernière fausse côte, selon que le fond de l'organe gestateur s'en trouve plus ou moins éloigné. En procédant ainsi, dit-il, on écarte plutôt qu'on ne divise les fibres des muscles transverses; on évite les artères epigastrique et lombaire; on tombe sur le fond de la matrice, dont la cavité forme un entonnoir, qui rend l'écoulement des lochies très-facile, et par In vagin et par la plaie. Le parallélisme est très-facile à conserver. La suture est inutile. La simple position suffit pour maintenir exactement rapprochées les lèvres de la division. Enfin l'angle externe de la solution de continuité , occupant un point déclive, les épanchements abdominaux sont incomparablement moins à craindre que dans les autres méthodes; mais on peut objecter que les fibres charnues du grand et du petit oblique sont nécessairement tranchées , que le moindre effort doit chasser les viscèresau-dehors ; que la matrice, divisée dans son fond, en travers, et là où ses vaisseaux sont le plus volumineux, ne tarde pas à s'éloigner considérablement de l'ouverture extérieure, et que ses fibres, en se contractant, devront gêner plutôt que favoriser le rapprochement des bords de la division interne; en sorte que, malgré les deux succès obtenus par Lauverjat, et la préférence que semblent lui accorder Sabattier et M. Gardien , cette méthode n'est évidemment guère moins dangereuse que les deux autres.

Craignant par-dessus tout la blessure du péritoine et du corps de l'utérus, M. Ritgen a conseillé, dans ces derniers temps, d'inciser transversalement l'attache des muscles larges de l'abdomen au-dessus de la crête iliaque , de décoller le péritoine jusqu'au détroit supérieur, et de diviser le col de la matrice dans une étendue suffisante pour permettre l'extraction du fœtus. D'abord, je ne vois pas comment il serait possible d'ouvrir le sommet de la matrice sans la membrane séreuse qui l'enveloppe; ensuite, les difficultés inhérentes à ce procédé, jointes au décollement qu'il faudrait produire dans la fosse iliaque, ne me paraissent pas de nature à rendre l'opération moins grave que celles qui viennent d'être mentionnées. D'aiileurs, à ma connaissance du moins, elle n'existe encore qu'en projet, et personne jusqu'ici ne l'a mise en pratique sur la femme vivante.

Attribuant les principaux dangers de l'opération césarienne à la double lésion du péritoine, et regardant les plaies de l'utérus comme presque essentiellement mortelles, M. Baudelocque neveu a proposé une nouvelle méthode, qui, sous ce double rapport, lui parait infiniment meil-

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

Icurc que toutes les antres, et qui, dans le fait, en diffère considérablement. L'incision , commencée près de l'épine du pubis, se prolonge parallèlement au ligament de l'oupart jusqu'audelà de l'épine iliaque antéro-supérieurc. Il choisit le coté gauche à cause de l'inclinaison du col, quand l'utérus est divisé à droite, et le côté droit dans le cas contraire. Après avoir divisé la paroi abdominale sans toucher à l'artère épigastrique , il refoule le péritoine de la fosse iliaque jusque dans l'excavation pelvienne, et en débarrasse la partie supérieure du vagin qu'il ouvre. A travers cette ouverture qui doit avoir une certaine étendue , on porte le doigt dans l'orifice utérin, qu'on tâche d'attirer vers la plaie du ventre, en même temps qu'on presse le fond de l'organe gestatcur en sens contraire, pour en favoriser le renversement. Quand on est parvenu à en mettre le col en rapport avec l'ouverture des parois abdominales , on abandonne l'accouchement aux contractions de la matrice, ou bien , s'il le fallait absolument, on dilaterait l'orifice avec les doigts, et le fœtus serait entraîné, soit avec la main, soit avec le forceps.

L'idée de cette méthode , que l'auteur nomme ilytrotomie, ne laisse pas d'être ingénieuse. Il a fait sur le cadavre de la femme morte enceinte ou sans être enceinte, un certain nombre d'expériences qui l'ont confirmé dans l'opinion avantageuse qu'il s'en était formée d'abord, et qui ont suffi pour engager quelques praticiens à suspendre leur jugement sur sa valeur. Craignant par-dessus tout l'hémorrhagie après la section césarienne, madame Boivin et Ch. Bell avaient également senti le besoin d'inciser l'organe gestatcur le plus près possible de son sommet ou de son col , lieu où il existe à peine quelques vaisseaux. Cependant, j'ai peine à croire qu'une telle opération soit praticable dans la majorité des cas, et que la déchirure du vagin jointe aux dégâts qu'on opère nécessairement dans la fosse iliaque ou l'excavation, soient moins redoutables que l'incision simple et méthodique du péritoine ou de la matrice, telle qu'on peut la pratiquer dans l'hystérotomie ordinaire. Je puis ajouter d'ailleurs que , tout récemment, M. Baudelocque n'a pu se dispenser de recourir à l'opération césarienne proprement dite, après avoir tenté son élytrotomie chez une femme qu'il observait depuis long-temps, cl près de laquelle il fut aidé par M. Ilervez de Chegoin. Un seul fait n'autorise pas, je le sais, à tirer des conclusions rigoureuses; mais celui-ci, le seul qui soit relatif à la femme vivante , me parait donner une grande force aux préventions formées « priori par le raisonnement contre les idées de l'auteur.

Une autre manière d'opérer, qui se rapproche un peu de celle de M. Ritgen, et qui ne s'éloigne pas beaucoup non plus de celle de M. Baudelocque , parait avoir été proposée presque en même temps par M. Physich. Après avoir remarqué que, sur les femmes enceintes, le péritoine est facile à séparer de la vessie et des environs du col utérin, ce chirurgien a pensé, qu'en faisant une incision horizontale , immédiatement au-dessus des pubis, on pourrait ar-

river au col de la matrice, et l'ouvrir sans intéresser la membrane séreuse abdominale. Mais, quoi qu'en puisse dire M. W.-E. Ilorner, celte opération est peu digne de son inventeur et ne vaut pas la peine d'èlrc discutée.

Manuel opératoire. On ne doit jamais omettre de vider le rectum et la vessie avant de commencer , surtout quand ou veut suivre le procédé de Mauriccau. L'appareil se compose d'un bislouri convexe, d'un bistouri droit et boulonné, de pinces, de ciseaux, d'aiguilles à suture, de fil, de tuyaux de plumes, de bandelettes adhesives , de charpie en boulettes et en gâteaux. Des linges enduits de cérat, des compresses longuettes, carrées, un bandage de corps, des éponges fines et volumineuses, une seringue, des canules de gomme élastique en cas qu'on ait à faire des injections, de l'eau tiède, de l'eau froide, du vinaigre, du vin et de l'eau de cologne sont également nécessaires.

La malade est, autant que possible, couchée sur le lit qu'elle doit garder les premiers jours de l'opération. Sa position ne doit point être gênée. Placée sur le dos, la tète modérément élevée, les jambes et les cuisses Irès-légèremenl fléchies, des aides sont chargés de veiller aux mouvements inconsidérés que les douleurs pourraient lui faire exécuter. Deux personnes bien entendues appliquent leurs mains sur les côtés et le fond de l'utérus, de manière à le circonscrire très-exactement, afin qu'il ne puisse se glisser aucun organe entre sa surface et les parois abdominales, et qu'il ne fasse, en quelque sorte, qu'une seule masse avec ces dernières parties. A cet effet, les mains nues me paraissent un peu moins convenables qu'appliquées sur de larges éponges, comme le veulent les docteurs Hedenus et Kluge.

Avec le bistouri convexe, le chirurgien incise les téguments des environs de l'ombilic vers le pubis, dans l'étendue de cinq à six pouces , sans qu'il soit pour cela nécessaire, ni même toujours possible, d'en faire d'abord un large repli, comme le recommande Levret. La couche souscutanée, l'aponévrose et les fibres musculaires, si on n'opère pas sur la ligne médiane, ainsi que le tissu cellulaire , sont successivement divisés de la même manière et dans la même étendue. Cette incision ne doit pas descendre trop près de la symphyse, à cause de la vessie, et parce que les parois abdominales conservent ordinairement une grande épaisseur de ce côté. 11 vaudrait mieux la prolonger au-dessus de l'ombilic, en ayant soin de passer à gauche de celle cicatrice, pour éviter la veine ombilicale et surtout l'anastomose qui peut exister entre elle et la veine épigastrique , anastomose que MM. Mesnière, Clément et Martin ont notée dans ces derniers temps.

Après avoir ouvert le péritoine, de manière à permettre l'introduction du doigt indicateur gauche, qui doit servir de conducteur à l'instrument . on agrandit la plaie de celte membrane avec le bistouri boulonné, au point de lui donner la même étendue qu'à la division de la

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

peau. La matrice est alors à découvert. On l'incise couche par couche, et avec lenteur, jusqu'à ce qu'on arrive à la surface de l'œuf; puis, pour conserver au col autant de longueur que possible, on recommande aux aides d'abaisser doucement le fond de l'utérus , en le faisant basculer en avant. On pourrait même, à l'instar de M. Kluge, accrocher l'angle inférieur de la plaie de cet organe, pour opérer ou du moins pour favoriser un pareil mouvement, qui, en donnant la facilite de prolonger la section trèsloin supérieurement, permet de ménager le col. Afin de ne point s'exposer à blesser les vaisseaux du placenta, il est mieux d'employer le bistouri boutonné en finissant l'incision , que d'avoir recours à la sonde cannelée , pour diriger le bistouri convexe. Je ne verrais, d'ailleurs, aucun inconvénient à ce que le doigt décollât d'avance le gâteau placentaire et les membranes dans une certaine étendue. C'est à ce moment , et non avant de commencer l'opération, qu'il serait peut-être permis de suivre le conseil de Planchon, d'aller rompre la poche des eaux dans le haut du vagin , soit avec les doigts , soit avec l'instrument de Siébold, comme on le fait généralement en Allemagne. En supposant, ce qui me paraît préférable , qu'on perce la coque de l'oeuf par la plaie, il importe que les aides redoublent de soins pour que les parois abdominales n'abandonnent point la matrice. On s'opposera, de cette manière, à l'épanchement des eaux dans le péritoine, et la tendance qu'ont les viscères à s'échapper au-dehors restera sans effet.

L'extraclion de l'enfant doit se faire sans retard. Quand il se présente par la tête ou le siège, on l'entraîne dans celte position, et, pour aider à sa sortie , on prescrit aux aides de presser légèrement les côtés de la matrice à travers les parois du ventre. S'il est autrement placé , on va le saisir par les pieds, et on en fait l'extraction avec les mêmes précautions que dans l'accouchement par les voies naturelles ,en se donnant de garde, surtout, de confondre ou de tirailler les lèvres de la plaie de l'utérus.

Aussitôt après la sortie du fœtus , on pourrait imiter Planchon , et à l'aide d'une sonde de gomme élastique, reporter le cordon à travers la plaie, pour entraîner le délivre par le vagin; mais il n'en résulterait aucun avantage pour la suite, et l'opération en serait sensiblement ralentie. Au surplus, la rétraction de la matrice, qui rendrait le plus souvent cette manœuvre impossible , force bientôt le placenta à s'engager dans la plaie , et indique ainsi la voie qu'il faut choisir pour l'extraire, afin qu'il offre moins de volume et de résistance. On le saisit même par un de ses bords, quand on le peut, plutôt que de tirer tout simplement sur le cordon. Quant aux membranes, on a soin de les rouler en corde, comme dans la délivrance naturelle, pour empêcher qu'il n'en reste dans la matrice. S'il s'est épanché du sang et formé des caillots, on doit les enlever avec la main. II serait bien, en outre, de nettoyer toutes les parties avec une injection d'eau tiède ; mais je ne pense pas

que, dans le but de tenir le col ouvert, il soit utile d'y placer la mèche effilée que conseille Baudelocque, ni le cierge permise de Iluleau , ni la tente de Rousset , ni la sonde de M. Tarbé, ni aucune espèce de canule que ce soit. Ces moyens n'empêcheraient pas l'orifice de se fermer, et ils augmenteraient en pure perte son irritation. Le doigt qu'on y porte de temps en temps suffit pour l'entr'ouvrir , s'il cesse de donner issue aux matières, que rien ne peut empêcher, en définitive, de passer en toutou en partie par la plaie.

L'opération terminée, on doit songer à suspendre l'écoulement du sang. Dans le procédé latéral, dans celui de Lauverjat surtout, plusieurs artérioles peuvent avoir été divisées. On en fait la ligature , et si on n'a mieux aimé, la pratiquer à mesure qu'elles ont été ouvertes. Pendant l'opération, les principaux orifices des artères utérines ont été fermés par les doigts des aides. Il ne peut jamais être question de les oblitérer avec des fils ; mais on a conseillé de les cautériser avec des chevilles de vitriol, et le plus souvent de s'en rapporter au resserrement de la matrice, resserrement qu'on sollicite, s'il tarde trop à s'effectuer, en excitant la cavité de cet organe ou la plaie avec les doigts ou des linges imbibés d'eau vinaigrée. Au bout de quelques minutes, la division se réduit à l'étendue d'un à deux pouces, et dès lors, toute espèce d'hémorrhagie devient impossible. En Angleterre, en Allemagne et même en France, on réunit en général la plaie de l'abdomen à l'aide de la suture à points passés, ou de la suture entortillée, parce que c'est, dit-on, le seul moyen d'en maintenir les lèvres rapprochées et de prévenir la hernie des viscères. Cependant Saballier veut qu'on s'en dispense, et dit qu'à moins de comprendre toute l'épaisseur des parois abdominales dans chaque anse du fil, ce qui ne laisserait pas d'être dangereux, les bandelettes agglutinatives en feront tout autant que la suture, sans compromettre, delà même manière, le salut de la malade. Il me parait préférable néanmoins, malgré les raisons invoquées par ce savant auteur, d'avoir recours à la suture, même quand on a suivi le procédé de Lauverjat. Dans tous les cas, l'angle inférieur de la division doit être laissé libre, pour permettre aux matières de s'écouler et à la mèche, dont on a placé une extrémité dans la matrice, de les entraîner au-dehors. Les points de suture, du reste , n'empêchent pas de placer des rubans emplastiques entre eux, ni d'en aider l'action au moyen du bandage unissant et d'une position favorable. On couvre ensuite la plaie d'un linge troué, ou de bandelettes enduites de cérat. Deux longues et larges compresses sont placées sur les côtés. Des plumasseaux de charpie fine, des compresses ordinaires, et le bandage de corps bien appliqué, compléteront le pansement. Avant de quitter la femme, on la débarrasse des linges salis pendant l'opération. On la reporte , en lui imprimant le moins de mouvement possible, au milieu de son lit, où on tâche de la placer de manière que tous ses muscles soient dans le re-

ORGANES SEXUELS DE LA FEMME

lâchement. Une potion antispasmodique légèrement opiacée pour calmer l'agitation nerveuse, des précautions pour que les lochies puissent s'écouler par le vagin et ne pas s'épancher dans le ventre, des boissons délayantes, la saignée et des sangsues dès qu'il se manifeste le moindre symptôme inflammatoire, avec le plus grand cailla du corps et de l'esprit, voilà tout ce que le chirurgien peut recommander à l'opérée, pour prévenir les dangers qui la menacent.

Afit. 14.

Utéi'oloin'iL' vaginale.

Un grand nombre de causes peuvent, au rapport des auteurs, nécessiter l'opération césarienne vaginale : une oblitération avec induration Bbro-carlilagineuse du col, comme dans le cas relaté par Simson , cl même dans cet autre dont parle Van Svvieten; des convulsions violentes qui mettent les jours de la femme en danger pendant (pie l'orifice , trop tendu , est encore trop peu dilaté pour permettre l'introduction de la main , ainsi qu'on le voit dans les observations de Duboscq et de Lambron; une obliquité extrême de l'orifice en arrière en même temps que la tète du fœtus entraine dans l'excavation et jusqu'à la vulve la paroi antérieure de la matrice qu'elle distend, amincit et finirait par déchirer, si on ne s'empressait d'y pratiquer une incision, comme le fit Lauverjat, sont les accidents qui l'ont le plus fréquemment réclamée. Elle peut aussi devenir utile lorsque l'utérus , échappé du bassin pendant la grossesse , n'a point été réduit , et que son col ne peut être dilaté à l'aide des doigts, quoiqu'il y ait du danger à retarder l'accouchement, comme M. Thcnance , Jacomel et un chirurgien de Vaux cité par M. Iîodin, en ont indiqué des exemples. Mais c'est plus spécialement dans les cas de squirrhosités qu'on l'a proposée, et quand l'orifice présente une telle résistance , que la femme s'épuise en vains efforts sans en produire la dilatation. Enfin elle serait également applicable, ainsi que s'est efforcé de le démontrer M. Bodin, aux cas de présentation du bras, si jamais il était réellement impossible alors d'aller chercher les pieds, et s'il n'y avait pas d'autre moyen d'éviter l'amputation du membre.

Pour la pratiquer, le spéculum employé par quelques-uns est inutile. A l'aide du bistouri boutonné, garni d'une bandelette jusqu'à dix ou quinze lignes de sa poinle, et dirigé par l'indicateur, on arrive facilement dans le col, s'il n'est pas trop éloigné de l'axe pelvien. Dans le cas contraire, il faudrait remplacer le bistouri droit par le bistouri courbe de Polt. A la

rigueur, on pourrait se contenter d'une seule incision ; mais comme il importe qu'elle ne soit pas trop profonde , on doit préférer d'en pratiquer plusieurs à quelque distance les unes des autres. Au premier abord , il semble que le passage de la tête ne se fera point sans agrandir de pareilles plaies, au point de les prolonger jasques au corps de l'utérus, et de déchirer le péritoine. Il n'en est rien cependant, et elles restent ordinairement limitées à l'épaisseur du col. Lorsqu'on opère pour une induration squirrheuse ou fibreuse, c'est à peine s'il s'en écoule quelques onces de sang. Ici, M. Du(;ès voudrait , avec raison je crois , qu'on enlevât en même temps toutes les parties malades, au lieu de les inciser simplement.

Quand on divise la paroi antérieure de la matrice, sans aller jusqu'à l'orifice, on est obligé de se servir d'un bistouri droit ou convexe et non boutonné, pour commencer l'opération qui est toujours plus délicate que dans le cas précédent. Afin de ne pas blesser la partie du fœtus qui se présente la première, on ne peut prendre trop de soins en faisant l'incision. Toutefois, lorsqu'on a pénétré jusque dans l'utérus, le doigt devient un directeur sûr, et l'instrument peut agrandir la plaie , autant qu'il est nécessaire, sans aucun danger. Remarquons, néanmoins, qu'il n'y a pas autant d'inconvénients à la prolonger en arrière qu'en avant, à cause de la vessie, et qu'il est d'ailleurs inutile de lui donner une grande étendue. Après l'accouchement, celle plaie se resserre très-rapidement , et souvent il ne s'est pas écoulé plus d'une demi-journée que le col a déjà repris sa position naturelle. Si le sang fluait en trop grande quantité , des injections avec l'oxicrat , le tamponnement, l'arrêteraient en général sans difficulté, et la cautérisation, du reste très-facile à essayer, ne serait que rarement indispensable en pareil cas. Quant aux lochies, elles s'échappent, ou par le col, ou par la plaie, et la femme, sous ce rapport, n'exige pas d'autres soins qu'à la suite d'une parturilion ordinaire.

Ce qui est relatif à la céphalotomie, à l'emploi des crochets, des lacs, du forceps, à la version, etc., étant exposé au long dans le second volume de mon H'raité du Tocoloyie , je ne pense pas devoir le reproduire ici, d'autant moins que de pareilles opérations sont entièrement du ressort de l'accoucheur. Si je me suis hasardé à dire un mot de la symphyseotomie et de l'opération césarienne , c'est que le chirurgien est quelquefois appelé à les pratiquer par les personnes mêmes qui se livrent uniquement à l'étude de l'obstétrique.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC