APPAREIL URINAIRE

SECTION PREMIERE

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

A. Chez l'homme.

La taille , une des plus anciennes opérations de la chirurgie, en est aussi une des plus importantes et des plus graves. Aucune, peut-être, n'a donné lieu à plus de travaux, à plus de discussions , à plus d'efforts de tout genre. Son but est l'extraction, par une voie artificielle, des corps étrangers arrêtés ou développés dans la vessie. Bien que le mot taille soit peu scientifique, et par lui-même insignifiant, je m'en servirai cependant de préférence. Le terme de Uthotomie reçoit ici une acception tout-à-fait vicieuse, et celui de cystotomie ne vaut guère mieux, puisque c'est l'urèlhre et non la vessie qu'on divise le plus ordinairement. D'ailleurs, tout le monde sait ce que veut dire le mot taille , et cela suffit pour en justifier l'usage. Sans la décrire, Hippocrate indique assez longuement cette opération, et prouve que déjà, comme aujourd'hui, il existait des chirurgiens ambulants qui ne s'occupaient pas d'autre chose. Du reste, elle paraissait si dangereuse ou si indigne au père de la médecine, qu'il faisait prêter serment à ses élèves de ne jamais la pratiquer; serment qui, si on en croit l'histoire, n'était pas inutile, puisque des lilhotomisles du temps, subornés par l'usurpateur Tryphore, furent assez immoraux pourtailler le jeune AntiochusVI qui n'avait point de pierre, et de manière à le faire mourir pendant l'opération. Celse, le premier qui l'ait véritablement décrite , cherche à faire entendre qu'elle n'est applicable qu'aux individus âgés de moins de quinze ans. C'était, à ce qu'il parait, la doctrine des Alexandrins, dont il semble avoir tiré les matériaux de son article, et c'est ainsi que la plupart des auteurs l'ont envisagée jusqu'au temps de Marianus Santus. Depuis lors , tous les âges , tous les sexes y ont également été soumis. Mais, malgré les perfectionnements nombreux apportés dans les méthodes, dans les procédés qui la concernent, elle a toujours paru tellement redoutable , qu'on n'a jamais cessé de chercher les moyens de la rendre inutile. Aucune de ces tentatives n'ayant réussi, rentrant toutes, au surplus, dans le domaine de la pilhologie proprement dite, nous n'aurons point à nous en occuper. Je ne dirai

rien non plus de l'idée bizarre du docteur Dudon qui veut qu'on enfonce à travers l'hypogastre un énorme trois-quarts dans la poche urinaire, afin de se frayer une voie pour saisir le calcul , l'envelopper dans un petit sac et le dissoudre au moyen de réactifs chimiques appropriés avant de l'extraire. Il suffit d'indiquer une pareille opération pour en faire sentir les dangers et toute l'absurdité. Je ne l'aurais même pas signalée, si son auteur n'avait eu le courage de la tenter une fois à ma connaissance sur l'homme vivant, et si le malade, assez courageux luimême pour en supporter une seconde épreuve tout aussi infructueuse que la première , n'avait été sur le point d'être victime de sa confiance. D'autres praticiens sont parvenus à broyer, à morceler des pierres dans la vessie elle-même, et, de cette manière, à les retirer par les voies naturelles. Ces derniers essais, transformés aujourd'hui en méthode sous différents noms, seront examinés dans un article à part.

Diagnostic. La plupart des sujets affectés de la pierre éprouvent de temps en temps, si ce n'est toujours, une douleur sourde, une sorte de pesanteur du côté du fondement; douleur qui augmente par le mouvement, par les secousses, quand le malade va en voiture, se livre à l'équitation , ou qu'il est obligé de subir le moindre cahottement. Les urines déposent un sédiment blanchâtre , des mucosités floconneuses , quelquefois filantes et tenaces. Elles sont assez souvent sablonneuses , bourbeuses , comme purulentes, fétides, sanguinolentes. Lors de leur émission, il arrive qu'elles se suspendent tout-àcoup, et qu'un simple changement déposition du corps leur permet de repartir avec liberté, comme si une soupape s'était momentanément placée sur l'entrée de l'urèlhre. Les douleurs du col augmentent sensiblement à mesure que la vessie se vide, et surtout immédiatement après. L'extrémité de la verge est le siège d'un prurit qui porte à se la tirailler continuellement, ce qui fait qu'une extrême longueur du prépuce ou du pénis, chez les enfants en particulier, est déjà un symptôme de calculs vésicaux. Les malades ont une envie fréquente d'uriner, et quelques-uns d'entre eux rendent , de temps eu temps, de petits graviers, des fragments assez considérables de pierre ; mais ces signes sont loin de se rencontrer réunis chez la plupart des calculeux. Plusieurs n'en présentent presque aucun. D'un autre côté , diverses affections des

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

voies urinaires en ont mainies fois déterminé l'ensemble. Un catarrhe de vessie, par exemple, peut être accompagné de tous les changements qui concernent les mines. S'il y a en même temps irritation ou altération de l'entonnoir urélral , la douleur , les envies fréquentes d'uriner , les tiraillements de la verge, pourront exister comme s'il y avait une pierre. La pesanteur du fondement est également produite par le gonflement de la prostate. Quant aux graviers, aux dépôts sablonneux, une foule de personnes en ont offert, sans avoir précisément de calculs. Le signe qui parait être le plus concluant, c'est-à-dire, la suspension subite de la sortie des urines, quoique la vessie ne soit pas vide, se rencontre aussi dans d'autres circonstances. La glande prostatique peut faire naître derrière l'urètre un repli capable d'en imposer sur ce point. Il en serait de même des tumeurs fongueuses , d'une masse cérébroïde, développées sur le bas-fond de la vessie , comme il s'en est présenté une l'année dernière à l'Hôlel-Dieu. La même circonstance aurait encore bien plus facilement lieu, si la paroi inférieure de l'urètre donnait naissance , comme M. S. Cooper l'a rencontré une fois, à une masse polypeuse ou pédiculée quelconque , qui viendrait à se prolonger dans le col de l'organe. Un malade, mort à l'hôpital Saint-Antoine, lorsque j'en faisais le service en 1829, nous offrit une disposition de cette espèce. Plusieurs fois, le cours de ses urines avait été tout-à-coup interrompu avant que la vessie ne fût vide. Le cathétérisme ne m'ayant pas confirmé dans l'idée d'une pierre, je ne pensai point à tailler cet liomrae. La luette vésicale donnait naissance à une tumeur semblable aux masses fibreuses de l'utérus, par sa densité et sa structure. Cette tumeur, dont le pédicule était mince et fortement aplati dans la direction de l'urètre, offrait le volume d'un petit œuf de poule , et , pour peu qu'elle fût poussée en avant , elle fermait très-exactement le canal excréteur de l'urine, à la manière d'un bouchon. La preuve, au surplus, qu'aucun de ces signes n'est concluant, c'est que des chirurgiens habiles ont, dans mainte circonstance, taillé des malades qui n'avaient pas la pierre. Ils ne suffisent donc jamais à eux seuls pour justifier l'opération.

Cathéter isme. Les sondes, lesbougies non métalliques, ne conviennent point au cathétérisme des calculeux. On se sert d'algalies en argent, en cuivre, en or ou en platiue. Toutefois, ces trois derniers métaux , qui ont l'avantage d'être plus sonores , sont rarement employés , et c'est la sonded'argcntqu'cn préfère généralement. Quelques personnes ont aussi pensé qu'une sonde pleine, un cathéter ordinaire, devrait être substitué auxalgalies creuses, attendu qu'étant plus pesantes et plus fermes, ces tiges permettraient plus sûrement de sentir le calcul; mais ce sont là des minuties peu importantes, que le chirurgien habile doit négliger. Lorsque la sonde est dans la vessie, il faut la dégarnir de son stylet , qui, par des frottements imprévus, pourrait induire eu erreur. Le pouce qu'on tient appliqué-

sur son pavillon , pendant que l'indicateur et le

médius l'embrassent derrière ses anneaux, doit en couvrir bien complètement l'ouverture; car si on permettait au doigt qui la ferme de vaciller , il en pourrait résulter un mouvement de soupape, un bruit également capable d'en imposer: en la bouchant avec un fausset comme le conseille M. lîoycr , cet inconvénient ne serait nullement à craindre. On a soin de l'introduire pendant que la vessie est remplie d'urine. De celte manière on parvient plussûrement à explorer toutes les régions de l'organe. Si le malade est couché , on commence par en promener le bec en arrière , sur la ligne médiane, à droite et à gauche, en l'inclinant avec plus ou moins de force , de l'un et l'autre côté. On la porte ensuite aussi haut que possible vers le sommet de la vessie, en abaissant fortement son pavillon ; après quoi il convient d'eu ramener le talon sur le col et dans les environs, ainsi que sur les divers points du bas-fond. Après s'être ainsi conduit, si la sonde ne rencontre pas de calculs, on fait asseoir le malade sur le bord de son lit. On peut même le faire lever et marcher quelques pas, de même qu'il est quelquefois utile de le faire successivement coucher sur l'un et l'autre côté. En dernier lieu , le chirurgien donne issue aux urines, et, sans déranger l'instrument , attend que la vessie revienne sur elle-même , de manière à pousser le calcul vers l'urètre et le mettre en contact avec le métal. Dans la majeureparlie des cas, ces différentes recherchas donnent promptement la certitude qu'il existe une pierre; mais par cela seul qu'on n'en trouve pas, on n'est pas autorisé à dire qu'il n'y en a réellement point. Les très-petites pierres échappent parfois aux manœuvres les plus habiles. Souvent la vessie présente des vacuoles assez profondes pour que, en passant au-dessus, la sonde ne donne la sensation d'aucun corps solide. Il n'est pas très-rare de rencontrer immédiatement en arrière de la prostate , une excavation, soit à droite, soit à gauche , soit dans toute l'étendue du bas fond de l'organe, où des pierres d'un certain volume échappent très-bien aux recherches de l'opérateur , ainsi que le prouve un fait rapporté par M. Belmas.Dans d'autrescirconstances , le calcul est comme pincé entre deux replis de la poche urinaire, de même qu'il peut être fixé dans un cul-de-sac particulier , soit que la membrane muqueuse fasse tout simplement hernie par une éraillure des fibres charnues, comme il arrive si souvent dans ce qu'on appelle vessirs à colonne*: soit qu'un véritable kyste se soit formé autour de la pierre , comme M. Meckel prétend l'avoir observé. On comprend que si le corps étranger ne se présente tout-à-fait libre par aucun point de sa surface, le cathétérisme n'en indiquera point la présence, et que, dans les autres cas , c'est en variant la position du malade , la distension de la vessie et les mouvements de la sonde qu'on peut espérer de le reconnaître. Quand la difficulté vient du petit volume de la pierre, ou de ce que les frottements éprouvés par le cathéter sont trop légers pour être exactement perçus , on a pensé que l'auscultation pourrait être

de quelque secours. M. Lisfranc est un des premiers qui aient parlé de ce moyen: on applique soit l'oreille, soit le stéthoscope sur les diffcrentspoints de l'hypogastre , avec les précautions d'usage, pendant que, d'un autre côté, l'instrument manœuvre dans l'intérieur de la vessie. On espère, en agissant ainsi , qu'aucun son n'échappera, et que le moindre choc de la sonde sur la pierre pourra être apprécié par l'oreille. Afin de rendre celte ressource encore plus délicate, un jeune chirurgical d'Amérique, M. Ashmead , se rappelant que l'air est meilleur conducteur du son que les liquides, a imaginé d'en remplir le réservoir de l'urine. 11 importe de ne pas se faire illusion sur la valeur de pareils perfectionnements. Toutes les fois que l'algalie touche franchement un calcul, le praticien le sentira tout aussi bien avec la main qu'au moyen de l'auscultation. Je ne conseillerai s jamais d'affirmer, fondé sur le témoignage de celle dernière ressource, qu'il existe une pierre dans la vessie, si lecathétérisme simple ne m'en avait pas d'ailleurs convaincu. En résumé, cen'est pas sentir ou entendre le calcul, qui est difficile, mais bien de le toucher, de le frappera nu. Si, dans nombre de cas, le cathéter ne rencontre point de pierre, quoiqu'il en existe une ou plusieurs, il en est d'autres qui portent à commettre l'erreur opposée. Des exostosesderrière le pubis , telles qu'en ont observé Houstet, Garengeot, M. J. Cloquet , M. Belmas, et surtout Brodi, qui en a rencontré une du poids de vingt onces , et d'autres tumeurs osseuses, venant île l'ischion, comme en cite M. Damouretle 5 du sacrum ou des os coxaux , comme celle qu'a fait figuier M. Haber , dans sa thèse; un kyste osseux dans l'épaisseur des parois vésicales , comme l'ouvrage de M. Boyer en offre un exemple, ont pu tromper à ce sujet. Il en est de même de la saillie sacro-vertébrale. Néanmoins, les causes d'erreur les plus fréquentes se trouvent dans la contexture même de la vessie. J'ai fréquemment éprouvé qu'en faisant glisser le bec de la sonde, de la ligne médiane vers les cotés, on produit un mouvement de saccade, d'où résulte la sensation d'une résistance, d'inégalilés bien propres à tromper ceux qui ne seraient pas prévenus de cette particularité. Cela tient à ce que l'intérieur de la vessie est souvent rugueux, comme bosselé; à ce que les fibres de sa membrane musçuleusc sont presque toujours réunies en faisceaux plus ou moins distincts. Cela peut dépendre aussi de la présence de masses fibrineuses ou de toute autre nature, soit libres, soit adhérentes, qui se seraient développées à sa face interne. Pour peu qu'il y ait de doute, l'opérateur ne se dispensera pas d'introduire un ou deux doigts de la main gauche dans le rectum , afin de soulever le bas-fond de la vessie et de favoriser les autres manœuvres du calhétérisme. On sait d'ailleurs que, secondés par l'application de l'autre main sur l'hypogaslre , les doigts ainsi placés ont plus d'une fois réussi à constater la présence de calculs sans être aidés par la sonde. Ces détails pourraient paraître superflus, s'il n'était démontré par une foule d'observations que d'énormes pierres peuvent rester

longues années dans la vessie sans que le malade s'en aperçoive , et que la litbolomie a, malgré des recherches habiles, été, dans d'aulres cas, pratiquée sur des individus qui n'avaient point de calculs. Tout le monde connaît l'histoire de ce moine qui légua son corps aux chirurgiens, dans la certitude où il était de porter un calcul que personne n'avait pu reconnaître. Lapeyronnie, d'Alembert, ce tailleur nommé Porlalier, l'horloger dont parlent Deschamps, Sabattier et M. Bicherand , avaient aussi chacun un énorme calcul dans la vessie, quoiqu'ils n'en présentassent presque aucun symptôme. M. Texier cite un autre cas de ce genre, relaté par M. Marjolin, dans ses leçons; il fallut scier les pubis pour extraire le calcul. On voit, d'unautre côté, dans le journal de Desault , Leblanc convenir d'avoir taillé un malade qui n'avait point de pierre. Desault paraît être tombé lui-même dans cette erreur. M. S. Cooper affirme en connaître sept exemples , appartenant à différents chirurgiens. J'ai pu , de mon côté, en constater quatre: la première fois ( c'était en province), la taille fut faite par un chirurgien instruit, et le malade s'est parfaitement rétabli; la seconde tentative (c'était dans l'un des hôpitaux de Paris), eut lieu chez un enfant, qui a succombé; la troisième appartient à un autre établissement de la capitale, et le malade n'a pas non plus survécu; la quatrièmeconcerne un jeune confrère, qui existe encore. Or, comme toutes ces opérations ont été exécutées par des hommes dont le savoir et l'habileté ne peuvent pas être révoqués en doute , il est bien permis d'hésiter, lorsqu'on est forcé de prendre un parti en semblable matière. Prévenu de ces malheureuses erreurs, le chirurgien prudent ne se décidera jamais à pratiquer la taille , sans avoir formellement reconnu le calcul avec la sonde, non pas seulement une fois , mais deux, trois ou un plus grand nombre de fois encore , si le moindre doute reste dans son esprit, après la première exploration. Pour plus de sûreté , il devra prendre, en outre, la précaution de faire constater par d'autres ce qu'il croit avoir senti lui-même. Je ne puis me dispenser de mentionner, à ce sujet, un fait d'expérience des plus curieux: c'est que les symptômes qui en ont le plus souvent imposé pour un calcul, et qui, d'après l'opinion de M.Boux, dépendent d'une maladie spéciale du col de la vessie, disparaissent généralement très-bien après l'opération. Chose remarquable encore , c'est que ces sujets se rétablissent en plus forte proportion que ceux dont la vessie renferme véritablement des calculs , quoique les manœuvres multipliées auxquelles on se livre presque nécessairement alors, dussent porler à croire le contraire. Le cathélérisme peut, en outre, indiquer, jusqu'à un certain point , dans quel état se trouvent les calculs qu'il a fait reconnaîlrc, leur volume, leur densité, leur position , s'ils sont mobiles ou fixes. Lorsque la pierre est sentie tantôt sur un point, tantôt sur unaulre, qu'elle fuit au moindre contact, qu'après l'avoir touchée on éprouve quelque peine à la retrouver, il est évident, 1° qu'elle est complètement libre , et 2", que son volume

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

est assez peu considérable. Si, au contraire, on la rencontre en arrivant au col de la vessie, et que l'instrument la touche, dans quelque sens qu'on le promène, elle est nécessairement fort grosse, à moins pourtant qu'elle ne soit arrêtée sur le trigonc vésical ou dans l'origine de l'urètre.

Le volume des calculs étant très-important à connaître, on a cherché de tout temps le moyen «l'acquérir celte connaissance. Le cathéter, une fois arrivé dans la vessie, peut sur ce point donner des renseignements assez précis, lorsqu'on a une grande habitude de le conduire. Pour cela il faut que, sans permettre au malade <le se mouvoir, le chirurgien remarque attentivement le premier contact des deux corps , qu'ensuite il conduise doucement le bec de la sonde d'avant en arrière sur toute la surface du calcul, ou bien qu'il tâche de l'embrasser dans la concavité de l'instrument comme pour le ramener vers l'urètre. Quand la vessie est vide, cette manœuvre réussit souvent à donner une idée approximative des dimensions de la pierre. D'ailleurs la chirurgie possède encore d'autres moyens pour arriver à ce résultat. L'un des meilleurs serait, je crois, le cathéter que j'ai fait construire , et dont il sera parlé plus bas. Ce cathéter est disposé de telle sorte qu'une fois introduit, les deux moitiés qui le composent, en glissant l'une sur l'autre, à la manière du podomètre des cordonniers, transforment son bec en une pince propre à embrasser le calcul et à en déterminer les dimensions. Les pinces à litholrilie rempliraient plus sûrement encore le but, mais elles ont l'inconvénient d'être droites et d'un emploi plus diriicile. On aurait tort, toutefois, de croire qu'avec ces instruments il soit toujours possible de reconnaître exactement le volume d'une pierre. Cela ne pourrait avoir lieu que si elle était parfaitement ronde , et que si on pouvait être sûr de l'avoir pincée d'une manière convenable. Or, il en est d'aplaties, d'alongées, de toutes les formes imaginables. La pince peut les avoir embrassées par un de leurs angles, ou par une de leurs extrémités. Ils peuvent à leur tour s'être engagés trop près de la racine de l'instrument ou n'avoir été que pinces par ses extrémités. On est autorisé à penser que la pierre est friable et peu consistante, lorsque, en frappant contre elle, la sonde ne donne qu'un bruit sourd , ou bien que , malgré son volume considérable, elle parait cependant fort légère. Si au contraire la collision produit un son clair, et que le calcul ne se déplace qu'avec une certaine difficulté, sa densité doit être assez grande. Quand on le rencontre toujoursdu même côté et qu'il suit les changements de position du malade, qu'après l'avoir touché sur un point, l'instrument peut parcourir tout le reste de la vessie sans en rencontrer d'autres , il est probablement seul. Si, au contraire , la sonde en touche à droite, puis à gauche, et qu'après avoir fait placer le sujet sur l'un des cotés, elle n'en touebe plus dans la région la plus élevée du réservoir de l'urine; si, pendant le calhélérisme, on s'aperçoit d'une collision autre que celle de

l'instrument avec la première pierre; si la sonde parait déranger successivement plusieurs corps mobiles, il est bien permis de penser que plus d'un calcul existe à la fois dans la vessie. Néanmoins l'erreur est on ne peut plus facile à ce sujet, et les recherches les plus exactes ne donnent guère que des probabilités, à l'exception de certains cas où le fait est de toute évidence.

L'adhérence des pierres vésicales ainsi que leur fixité ne sont pas non plus très-aisées à déterminer. Le calcul parait immobile, tantôt parce qu'il remplit presque en totalité la vessie, tantôt par suite de la rétraction de cet organe, tantôt à cause du volume même de la pierre, parce qu'il siège dans une excavation plus ou moins profonde, quoique cependant on puisse le rencontrer bientôt après sur une autre région. Il peut tenir dans l'uretère par l'une de ses extrémités. Celte disposition, que beaucoup d'observateurs ont indiquée, est remarquable en ce qu'il ne peut faire qu'une très-légère saillie dans le réservoir de l'urine, tout en offrant une longueur totale de plusieurs pouces. Le cathéter en fera naitre l'idée s'il rencontre une sorte de pointe, que rien ne peut déplacer près du col , et un peu en dehors, vers la base du trigone vésical. Du reste, on ne voit pas qu'il soit possible de distinguer ainsi ceux que retiennent des poches accidentelles ou de petits sacs anormaux, de ceux qui ont réellement contracté des adhérences avec une partie quelconque de la tunique muqueuse. Il en est d'ailleurs de ce point de diagnostic comme du précédent : le calhélérisme, bien exécuté, donnera des présomptions plus ou moins fortes, mais presque jamais de certitude absolue. Néanmoins, si la pierre, emprisonnée par l'une de ses extrémités dans la portion prostatique de l'urètre, proéminait en même temps à l'intérieur de la vessie, comme Le Dran et M. Blandin en ont relaté chacun un exemple, on s'en assurerait à l'aide du doigt porté dans le rectum, pendant que la sonde resterait fixe sur la tête du calcul. Nous aurons, au surplus, occasion de revenir sur ces particularités, en exposant le dernier temps de la lithotoraie.

Indications. La taille est le seul remède qui convienne aux individus affectés de la pierre, à moins que la litbotritie ne leur soit applicable. Quelques-uus guérissent sans celle opération, il est vrai, et d'autres souffrent si peu de leur maladie , qu'il y aurait plus que de l'imprudence à les tailler; mais la disparition spontanée des calculs est si rare qu'on n'est point en droit d'y compter. Ce n'est en général que dans les cas où ils ne dépassent pas le volume d'un grain de raisin, d'un haricot, qu'on les a vus quelquefois s'échapper par l'urètre. S'il en est d'autres qui se soient fait jour par le périnée ou le reelum , en ulcérant, en perforant les tissus, ce ne sont que des exceptions d'ailleurs presque aussi dangereuses que l'opération elle-même. La pierre, n'agissant que par sa qualité de corps étranger, peul, quand elle est renfermée daus les parois de la vessie ou dans de petites poches accessoires, ne faire souffrir que très-peu le malade et son exisleuce être alors compatible avec la vie,

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

même avec la meilleure sanlé. Les faits ralatés par Deschamps et plusieurs autres praticiens, démontrent aussi que d'énormes calculs libres n'ont point empêché certains individus de parcourir une longue carrière , et de se porter parfaitement bien. Toutefois aucune de ces raretés ne peut infirmer la règle, et, dès que l'existence d'une pierre est positivement constatée, l'idée de la taille se présente immédiatement. Du reste, le volume, la forme, le siège, la nature du calcul, ne suffisent presque jamais pour obliger à y renoncer, et ses contre-indications sont à peu près les mêmes que celles de toutes les grandes opérations. 11 est bon d'ajouter que le catarrhe vésical, le gonflement de la prostate et la plupart des altérations de la vessie, étant assez souvent le résultat de la présence même du calcul, on a quelque chance de les voir se dissiper après l'extraction de ce dernier. Enfin , une remarque que beaucoup d'auteurs ont déjà faite, et qu'on ne peut trop répéter, est que, toutes choses égales d'ailleurs, la taille réussit mieux chez les malades qui ont beaucoup souffert de la pierre , que chez ceux qui s'en étaient à peine aperçus, ou qui n'en ressentent que depuis peu les symptômes.

Autrefois la litholomie ne se pratiquait qu'au printemps. A cette époque on rassemblait tous les calculeux dans les hôpitaux, et ils se réunissaient aussi dans les villes où des lilhotomistes ambulants accouraient les opérer. Maintenant il n'en est plus ainsi. La taille, comme les autres opérations de la chirurgie, se pratique à toutes les époques de l'année; seulement, comme la pierre est une maladie lente, et qu'il n'est pas dangereux d'en reculer le traitement de quelques mois chez un grand nombre de malades; comme, d'un autre coté, les saisons trop froides ou trop chaudes paraissent moins favorables que les autres à son succès, on continue de préférer l'automne et le printemps, lorsque rien n'engage à précipiter les choses. Une précaution indispensable à prendre avant de tailler un malade, est de voir si son urètre est parfaitement libre. Heureusement qu'on y est d'ailleurs entraîné malgré soi. En effet , pour constater la présence du calcul, il faut passer par ce canal. Or s'il était rétréci, le cathétérisme se trouverait impossible. On aura donc soin de soumettre au traitement convenable ses maladies, toutes ses coarctations, avant de recourir à la lilhotomie. Les autres préparations se réduisent à une saignée ou des sangsues à l'anus, quelques jours d'un régime délayant ou un léger purgatif, dans le but de relâcher les intestins et de prévenir les congestions sanguines. Je n'ai pas besoin de dire que s'il existe quelques lésions accessoires, indépendantes de l'affection principale, on devra les combattre et les faire disparaître avant tout. Enfin on ne doit jamais manquer de faire administrer la veille, et même le matin du jour de l'opération, de très-bonne heure, un lavement qui puisse nettoyer complètement l'intestin défécateur.

Une fois l'opération arrêtée, une grande question se présente encore à décider : par

quelle méthode convient-il d'extraire le calcul ? 11 en est trois principales : l'une, qui consiste à pénétrer clans la vessie par le périnée ; une autre, qui veut qu'on y aille par le rectum ou le vagin, et la troisième, qu'on y arrive à travers l'hypogastre.

Art. 1er.

Taille périnéale, {Par lobas appareil.)

La taille par le périnée est la plus ancienne de toutes. Les parties qu'on est obligé de traverser en la pratiquant, exigent des connaissances si précises sur leur position et leurs rapports , qu'il est indispensable d'en donner une indication exacte avant d'entrer dans aucun autre détail.

§ le.'.

Remarques anatomiques.

Le bassin se termine, comme on sait , par une ouverture connue sous le nom de détroit inférieur, et dont la forme est celle d'un ovale ou d'an cœur tourné en arrière par sa grosse extrémité. Les différents diamètres de ce détroit ne doivent plus être envisagés, quand il s'agit de la lithotomie, comme chez la femme à l'égard de l'accouchement. Celui qui s'étend d'une tubérosité de l'ischion à l'autre, n'offre en général, chez l'homme, qu'environ trois pouces; longueur qui diminue insensiblement, à mesure qu'on se porte en avant , et qui n'est plus que de huit à douze lignes ou même moins encore près de la symphyse pubienne. En allant du côté du coccyx, il perd également de son étendue, mais dans une proportion beaucoup moindre que dans le sens précédent. Diverses anomalies , des altérations pathologiques peuvent en resserrer les dimensions, au point de mettre obstacle à l'extraction des calculs. Outre les faits dont j'ai déjà parlé et qui auraient pu en imposer pour des pierres , le chirurgien ne doit point oublier que Bonet l'a vu si contracté, que le doigt y pénétrait à peine, que, chez un malade cité par Delaunay , la tète du fémur le fermait presque en entier ; qu'il en était de même d'un exostose mentionné par M. Thierry, d'une ossification du bord falciforme des ligaments sacro-sciatiques, signalée par 31. Belmas; et que Noël de Reims fut également arrêté par une difficulté de ce genre, chez un malade dont 31. Loze m'a fait voir le bassin. Les parties molles qui en remplissent la totalité, sont nombreuses et importantes. Le diamètre transverse les divise en deux parts , l'une antérieure comprenant le périnée proprement dit , l'autre postérieure qui forme la région anale. Mous reviendrons sur celle-ci à l'occasion de la méthode recto-vésicale. Représentée par un triangle dont la base vient appuyer sur le devant de l'anus, la région périnéale est divisée en deux portions égales, par la ligne médiane ou le raphé, cl surmontée en avant par le scrotum ou les organes génitaux externes.

1°. Ses téguments ; minces et ridés, jouissent d'une mobilité extrême; ce qui en rend la tension indispensable , lorsqu'on veut les diviser.

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

Le tissu cellulaire sous-cutané y est également d'une grande laxité. Toutefois, il devient de plus en plus filamenteux, se charge habituellement de cellules graisseuses, à mesure qu'on pénètre plus profondément ; forme même , de chaque côté , dans l'intervalle qui sépare les muscles bulho-caverneux de la branche ischiopubienne, une masse floconneuse, quelquefois assez dense , qui augmente encore d'épaisseur, en se prolongeant en arrière, entre l'ischion et la fin du rectum.

2° Les aponévroses méritent d'autant plus d'attention ici, que, malgré une foule de recherches , on n'en a généralement donné (pie des descriptions assez obscures. Dans le triangle périnéal proprement dit, elles sont cependant faciles à concevoir. Deux lames s'y observent. L'une, superficielle ou inférieure, qui tapisse la face libre des muscles bulbo et ischio-caverneux à la manière d'un voile mince, va se confondre postérieurement avec l'autre et reste ainsi distincte du fascia superficialis , dont quelques personnes, par inadvertance sans doute, l'ont considérée comme une dépendance. La seconde, partant du ligament sous-pubien, se porte en arrière comme une cloison adhérente à la lèvre interne de la branche ischio-pubienne, et va se continuer avec le bord des ligaments sacro-sciatiques. Nommée ligament triangulaire de l'urètre par Colles, cette couche, que d'autres ont appelée aponévrose moyenne, est percée, dans sa partie postérieure, par la portion membraneuse de l'urètre. Formant, dans ce point, une barrière assez solide entre la prostate et le bulbe urétral, elle se continue supérieurement avec l'aponévrose pelvienne , après avoir fourni une expansion fibreuse à la glande dont je viens de parler. Elle ne conserve pas celte position horizontale dans toute son étendue. En arrivant dans la région anale, elle circonscrit une excavation de plus d'un pouce de profondeur, où l'instrument est obligé de pénétrer, quand on pratique l'opération de la taille par certains procédés, et qu'on pourrait désigner par le nom cVischio-rectale. Limitée en dehors par une couche aponévrolique , qui se continue avec le ligament sacro-scialique inférieurement , et, par en haut , avec le feuillet interne du fascia plria, celte excavation offre en dedans une lamelle fibreuse beaucoup plus mince et la face externe de l'extrémilé inférieure du rectum. Prolongée en arrière sur la face profonde du grand fessier, elle forme, en avant, un léger cul-de-sac au-dessus du muscle transverse du périnée, et se trouve plus ou moins complètement remplie par la masse cellulo- graisseuse que j'indiquais tout à l'heure.

5° Les muscles bulbo-caverneux , qui se prolongent de la pointe du sphincter de l'anus sur la face inférieure et les cotés du bulbe de l'urètre, ainsi que les muscles ischio-caverneux, qui embrassent chaque racine du corps spongieux de la verge , n'ont ici aucune importance réelle, si ce n'est par l'aponévrose qui les sépare de la couche celluleuse, et par le triangle qu'ils circonscrivent, triangle dont la base va tomber dans

l'excavation ischio-reclale . et qui est rempli , comme celle dernière, par le tissu cellulaire filamenteux ou adipeux. Le transverse du périnée, qui, étendu de la branche ascendante de l'ischion au-devant de l'anus , s'entre-croise avec celui du coté opposé, et se confond en même temps avec l'origine du bulbo-caverncux et quelques fibres du sphincter externe, forme , au-dessous de la portion membraneuse de l'urètre, un entrecroisement, une masse fibro-musculeuse , qqe l'on divise dans presque tous les procédés de la taille sous-pubienne.

4" Les artères du périnée sont principalement fournies par la honteuse interne. La première qu'on ait à examiner est Vhéuiorrhnïdale inférieure. Elle s'échappe du tronc d'origine et traverse l'aponévrose très-loin en arrière; de telle sorte que, se portant en entier aux environs de l'anus, il est rare qu'on ait à craindre de la blesser dans l'extraction des calculs. La seconde, ou la superficielle du périnée , prend naissance un peu en avant de la tubérosité de l'ischion et en arrière du muscle transverse , se dégage aussitôt de l'aponévrose, s'abaisse pour passer au-dessous de la portion horizontale de ce fascia, se porte en avant jusque dans la cloison des dartos, en labourant le tissu cellulaire, et en suivant le triangle ischio-bulbeux. Dans ce trajet, l'artère superficielle est tantôt plus rapprochée, tantôt plus éloignée de la ligne médiane , de même que de la couche tégumentairc. Son volume, parfois considérable, et sa position variable, font d'abord que sa blessure est assez fréquente, ensuite que l'hémorrhagie qui en résulte , ne laisse pas d'être grave chez certains sujets. La troisième, ou la transverse du périnée , se sépare de l'artère honteuse, dans l'épaisseur du ligament triangulaire ( aponévrose horizontale ) ; traverse, en se portant graduellement en bas et en dedans, le muscle du même nom; se divise bientôt en deux ou trois branches, qui vont gagner , l'une le devant de l'anus , l'autre les tissus placés au-dessous de la portion membraneuse de l'urètre, et la dernière le bulbe urétral luimême. Ordinairement moins grosse que la précédente, cette artère est loin d'occuper toujours la même place. Tantôt on la trouve à deux, trois, quatre et même cinq lignes plus en avant. Alors elle se rend presque tout entière dans les portions bulbeuses et spongieuses de l'urètre. D'autres fois, elle suit si exactement le bord postérieur du muscle transversc, qu'en s'unissant avec celle du côté opposé, elle semble ne former qu'une simple arcade au-devant de l'anus. L'artère honteuse, point de départ de toutes les autres, suit une direction moins variable. On la trouve comme soutenue par la face pelvienne du feuillet aponévrotique externe de l'excavation ischio-rectale , et du repli falciforme qui termine le ligament sacro-scialique dans la région périnéale proprement dite , c'est-à-dire dans l'arcade pubienne. Elle reste cnlre les lames de l'aponévrose horizontale ou triangulaire, et arrive ainsi jusqu'au-dessus de la racine de la verge, où elle se prolonge, en prenant le nom (Tartère dorsale du pénis. Dans tout son

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

trajet, elle est, comme on voit, fortement protégée , d'abord par les aponévroses de la région, ensuite par la branche isehio-pubienne ellemême, ainsi que par le bord de la tubérosité isrhiatique en arrière. Il résulte de sa position , qu'on ne peut y arriver qu'après avoir traversé toutes les lames fibreuses dont il a été question plus haut, et que pour l'atteindre, il faudrait pénétrer à une grande profondeur. Quelques artères anormales ont aussi été rencontrées dans la région périnéale. M. Blandin a vu l'hypogastrique, par exemple, donner directement naissance aux branches dorsales de la verge , et celles-ci passer sur les côtés du col de la vessie, puis au-dessus de la prostate, pour se rendre à leur destination naturelle. J'ai rencontré moimême deux fois cette particularité, notée aussi par M. Senn, et que Vésale, Sylvius, Highmore, Winslow, Ikirns, M. Tiedemann, Shaw, etc., disent n'être pas très-rare , quoiqu'on ait omis d'en faire mention dans plusieurs traités modernes d'anatomie. Le docteur Shaw a cité une anomalie encore plus remarquable, et en même temps plus dangereuse, bien que du même genre : une grosse artère, née de l'hypogastrique dans le fond du bassin, longeait, de bas en haut et d'arrière en avant, les côtés de la prostate, avant de se rendre au-dehors ; de telle sorte qu'elle fut complètement divisée dans l'opération de la taille : d'où une hémorrhagie que rien ne put arrêter, et qui fit mourir le malade.

5° Les reines qui entourent la prostate, et qui, chez les vieillards, forment quelquefois un plexus fort abondant et fort riche, méritent seules une mention spéciale dans la région qui nous occupe. Il est inutile, à plus forte raison, d'en examiner les nerfs et les vaisseaux lymphatiques.

G0 Placés entre les deux fascia , le bulbe, et avec lui une petite portion de la partie membraneuse de l'urètre, ne se trouvent séparés de la peau que par un tissu cellulaire Iamelleux peu abondant, le feuillet superficiel de l'aponévrose, et le muscle bulbo-caverneux. Il n'est séparé non plus du devant de l'anus, que par un espace d'environ huit ou dix lignes, quelquefois de six lignes seulement. Sa mobilité est assez grande, pour qu'on puisse facilement l'incliner à droite ou à gauche, et c'est par ses côtés qu'il reçoit l'artère transverse du périnée. Je l'ai vu, dans un seul cas, se prolonger jusqu'à deux lignes de l'anus, comme pour fermer le triangle reclourélral dont il sera bientôt question.

7° La portion prostatique et membraneuse de l'urètre , qu'il faut aller chercher au-dessus de l'aponévrose horizontale, est renfermée clans un espace essentiel à bien préciser. Limité en arrière par la face antérieure du rectum, en bas par l'aponévrose périnéale, en haut par le fascia pelria, cet espace est rempli de tissu cellulaire lâche, de veinules, et par les petits muscles qui se détachent du bassin pour venir s'épanouir sur le devant de l'urètre en constituant ce qu'on nomme muscles de JVilson. Ces divers objets n'ayant pas la même densité que la toile traversée par l'urètre, la couche aponévrolique qui se trouve en arrière, et qui appartient aux parois

de l'excavation ischio-rectale , étant généralement assez mince, il en résulte que la portion la moins mobile de l'urètre est justement celle qui se trouve étranglée ou engagée dans le feuillet fibreux horizontal du périnée.

8° La prostate, qui joue un si grand rôle dans les diverses espèces de taille périnéale, représente une sorte de cône à dimensions tellement variables, suivant l'âge et l'état particulier des différents individus, qu'il est presque impossible de rien donner de précisa son sujet. Cependant, les recherches de plusieurs anatomistes, de M. Senn entre autres, et celles auxquelles je me suis livré, permettent d'établir que, règle générale, son diamètre antéro-poslérieur est de douze à quinze lignes, quelle a dix à douze lignes verticalement, et quinze à dix-huit lignes en travers; c'est-à-dire qu'elle simule une pyramide à bords fortement émoussés plutôt qu'un cône, pyramide dont la base excavée reçoit le sommet de la vessie , dont la pointe se prolonge en avant jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre, et dont le bord antérieur manque quelquefois au point d'être remplacé par une rigolle où se trouve logé le conduit excréteur de l'urine. Immédiatement enveloppée par une couche dans laquelle j'ai plusieurs fois reconnu des fibres charnues qui se continuaient avec la membrane moyenne de la vessie, d'une part, avec la couche évidemment musculeuse de la partie membraneuse de l'urètre, de l'autre, et en troisième lieu, avec les muscles de Wilson , cette glande semble s'être formée entre la membrane muqueuse et la portion véritablement charnue des voies urinaires. Pins en dehors, elle reçoit de l'aponévrose périnéale une gaine plus ou moins dense, qu'on peut appeler aponévrose prostatique , et qui se continue , comme je l'ai dit , avec le fascia pelria. Elle n'est séparée du rectum que par une couche mince de tissu cellulaire dans lequel il ne se développe presque jamais de graisse, quel que soit l'embonpoint du sujet. Sa base s'élève jusqu'à environ deux pouces au-dessus de l'anus, dont elle s'écarte, au contraire, plus ou moins par son sommet. En avant, elle est séparée du ligament sous- pubien par le muscle de Wil son , du tissu cellulaire , des flocons graisseux, des veinules, et des ligaments pubio-prostatiques qui l'en éloignent de six à huit lignes. L'urètre , qui la traverse , est ordinairement plus rapproché de sa portion pubienne que de sa paroi rectale; si bien que M. Araussat est allé jusqu'à croire qu'elle ne renfermait pas en entier ce canal, et ne lui présentait qu'une gouttière en restant elle-même située au-dessous. L'erreur de ce chirurgien est d'avoir pris l'exception pour la règle. Si ce qu'il pose en principe existe en effet quelquefois, le contraire n'est pas non plus sans exemple. J'ai vu sur trois sujets l'urètre plus rapproché du rectum que des pubis, en traversant la prostate. M. Senn dit l'avoir rencontré une fois près de la région postérieure de cette glande, et M. Tanchou m'a fait part d'une observation dans laquelle il était presque tout-à-fait au-dessous. Voici les dimen-

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

fiions tle ses divers rayons pris à sa base, et ayant l'intérieur de l'urètre pour centre : le rayon pubien offre habituellement trois ou quatre lignes ; le rayon rectal , six à huit ; le rayon transversal, huit à dix, et le rayon qui se porte obliquement en bas et en dehors, dix à douze: bien entendu que le diamètre de l'urètre entre lui-même pour une partie dans ces mesures.

La prostate est en outre traversée d'arrière en avant, et un peu de dehors en dedans, par les canaux éjaculateura qui viennent s'ouvrir au sommet , ou sur les côtés du vérumontanum, La portion d'urètre qu'elle embrasse, et qui offre , comme elle , une longueur de douze à quinze lignes , mérite à son tour un examen particulier. Dans la partie moyenne de sa paroi inférieure se trouve une excavation plus ou moins profonde, comme divisée en deux sur la ligne médiane par la crête urétrale. Comme le vérumontanum est l'organe à ménager dans l'opération de la taille, il importe de n'en point oublier la situation. Quant au repli rulculaire et à l'espèce de sphincter que quelques personnes ont observé dans les environs, ils ont trop peu d'influence sur la litholomic pour que je n'en remette pas l'examen à l'article des opérations qu'on pratique sur l'urètre lui-même.

Le développement de la prostate est un dernier point digne encore de toute l'attention du chirurgien. Morgagni, MM. Ev. Home et Serres ont cru qu'il se faisait par deux moitiés, par deux lobes latéraux destinés à se confondre après la naissance, et que, chez l'adulte , il s'en ajoutait un troisième à ces deux premiers. Si j'en crois un bon nombre d'observations recueillies sur le fœtus , et des recherches d'anatomie pathologique faites sur l'adulte, il y a là une double erreur : la glande prostate est formée d'une série de glandules qui se développent presque simultanément tout autour de l'urètre , et le troisième lobe de M. Home est simplement une tumeur morbide de l'organe. Cette tumeur, d'ailleurs fort remarquable , est loin d'être toujours unique, et de ne se présenter que sur la ligne médiane , comme le prétend le chirurgien anglais. J'en ai rencontré jusqu'à huit dans une seule glande. C'est une véritable production pathologique semblable , en apparence, au tissu de la glande, mais en réalité, à peu près de la même nature que les corps fibreux de la matrice.

9° Triangle recto- urétral. Entre le rectum et le commencement de l'urètre, il existe un espace que les instruments traversentdans plusieurs sortes tle tailles pour arriver à la vessie. Cet espace , sur lequel M. Dupuytreii a beaucoup insisté avec raison dès l'année 1812, est limité en bas par les téguments, en arrière par la face antérieure de la fin du rectum, en avant par la portion membraneuse et le commencement de la portion spongieuse de l'urètre; de telle sorte qu'on peut le comparer à un triangle dont la base serait à la peau, et le sommet à la face postérieure de la pointe de la prostate. Allant tle l'extérieur vers la vessie, on y rencontre la couche cclluleuse sous-cutanée, l'aponévrose périnéale superficielle se confondant avec la base

de l'aponévrose horizontale, l'origine du muscle bulbo-caverncux , la fin du Sphincter ,la portion libre du bulbe de l'urètre, et une des branches terminales de l'artère transverse ; en d'autres termes , il est rempli par l'entrecroisement du sphincter de l'anus, du bulho-caverneux et du muscle transverse du périnée, ainsi que par quelques branches de l'artère transverse, du tissu cellulaire, et la confusion des diverses aponévroses.

§2. Méthodes opératoires,

La taille périnéale a été pratiquée de tant de manières diverses, que, pour en analyser les procétlés avec quelque fruit, il est indispensable de les réunir en groupe, de rassembler ceux qui ont le plus d'analogie pour en former un certain nombre de méthodes principales. Dans quelques-uns, on arrive aux calculs sans diviser l'urètre, tandis (pie dans les autres, la portion la plus reculée de ce canal est toujours traversée par l'instrument. C'est aux premières qu'il convient de rapporter tout ce qu'on a dit de la taille latérale, méthode qui me parait renfermer les procédés des anciens , le procédé de frère Jacques , le procédé de Foubert , etc. Les tailles médiane ou parle grand appareil, oblique ou par la méthode latéralisée de frère Côme , etc. , appartiennent au second genre.

1° Méthode latérale. (Cystotomie proprement dite.

a. Procédé d'AntyUus ou de Paul d'Égine, vulgairement petit appareil. La description donnée par Celse de la lithotomie , avait été , jusqu'à ces derniers temps , le sujet d'interprétations, à ce qu'il parait, lout-à-fait fautives. Il s'en est suivi que le procédé, connu sous le nom de Méthodus Celsiana, ne lui appartient réellement pas. C'est dans les auteurs grecs qu'il faut en aller chercher le principe. Peut-être même de plus amples recherches apprendront-elles que l'ancienne Egypte est son origine ; tandis que le véritable appareil de Celse appartiendrait à l'école d'Alexandrie. Comme Antyllus est le premier qui l'indique clairement, il convient, je crois, de la désigner sous le nom de cet ancien auteur. Pour l'exécuter, le chirurgien porte deux doigts dans le rectum, et tâche d'accrocher la pierre à travers les parois de la vessie, pendant que de l'autre main il comprime ou fait comprimer l'hypogastre, dans le but d'en favoriser la descente. Une fois le calcul saisi , il le pousse contre l'urètre, de manière à le faire saillir entre l'anus et les bourses, un peu à gauche du périnée. Il incise alors, avec un petit couteau, toutes les parties molles, jusque sur la pierre, dans le sens d'une ligne qui se porterait obliquement de haut en bas et d'avant en arrière , du côté de Pischion gauche; arrive ainsi à la vessie, et chasse le calcul, par cette ouverture, au moyen des doigts restés dans l'intérieur du rectum. Une espèce de curette, garnie de pointes à son intérieur , est portée parla plaie pour accrocher la

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

pierre et l'amener au-dehors, quand les doigts de l'opérateur n'ont pu parvenir à l'expulser. Cette méthode, connue sous le nom de petit appareil, à cause de sa grande simplicité , et qui reçut plus tardlenomde Méthode Guidonnienne, parce qu'elle semblait avoir été oubliée, lorsque Guy de Chauliac la lit de nouveau connaître en 1565, est cependant décrite par une foule d'auteurs qui ont vécu avant ce dernier. G. de Salicet , par exemple , l'indique exactement comme Antyllus. Paul d'Egine, Albucasis, et la plupart des chirurgiens arabes ne l'entendaient point autrement. Ali-Ebn-el-Abbas , entreautres, s'en explique ainsi: « Tu prendras l'instrument tranchant, et lu inciseras, dit-il, entre l'anus et les testicules, non sur la partie moyenne , mais en te dirigeant sur la partie gauche de la cuisse. L'incision doit être oblique , pour que l'ouverture soit large et proportionnée au volume du calcul. » Un autre auteur de la même époque, Ebn-el-Couf, dont M. Clôt d'Abou-Zabel, en Egypte, a traduit quelques fragments , en donne une description lout-à-fait semblable. Je rattache ce procédé à la taille latérale ou à la cystotomie proprement dite, parce qu'en le suivant on atteint le côté du col de la vessie et non pas l'urètre ni la prostate , du moins le plus ordinairement. II est facile de concevoir, en effet, que les doigts n'engagent qu'assez rarement le calcul dans la portion prostatique de l'urètre, qu'ils le fixent tout simplement sur le trigone vésical , que c'est à travers la paroi du réservoir de l'urine lui-même qu'on le déprime vers le périnée et qu'on le découvre avec l'instrument tranchant.

Des recherches et des opérations sur le cadavre m'ont apprisqu'alors on divise la peau, le tissu cellulaire, le bord postérieur du muscle transverse du périnée, les aponévroses superficielle et horizontale, ainsi que la couche interne de celles qui tapissent l'excavation ischio-rectale, puis le côté gauche de la prostate, et la partie latérale du col de la vessie, sans entamer véritablement l'urètre; que tantôt la vessie est incisée à deux ou trois lignes plus en dehors, et tantôt, au contraire, très-près de l'entrée de ce conduit; que les vésicules séminales sont extrêmement faciles à blesser , ainsi que l'anus , et que le plus souvent la partie profonde de la plaie ne reste point parallèle à la partie superficielle après l'opération. Les reproches qu'on peut adresser à ce procédé , sont donc, abstraction faite des difficultés, de saisir, d'accrocher la pierre avec les doigts, d'inciser exactement les tissus sur le calcul , et de le faire sortir par une ouverture aussi peu régulière; de diviser la vessie elle-même en dehors de la prostate; d'exposer par là à des épanchements dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , à des fistules urinaires, et surtout à la blessure des vésicules spermatiques, sans mettre absolument à l'abri delà lésion du rectum et des vaisseaux du périnée.

b. Procédé de F. Jacques. J'ai dit que le procédé de frère Jacques ( j'entends parler de son procédé primitif) appartient à la méthode latérale. En effet, cet homme bizarre, d'abord

simple domestique du Vénitien Pauloni , bientôt devenu moine, voulant imiter son maître, commença ses opérations à Besancon , en 1695; et quand il vint à Paris , deux ans plus tard , recommandé, par de puissants personnages, aux chanoines de Notre-Dame, comme possesseur d'une méthode nouvelle pour l'extraction des calculs, il s'y prenait de la manière suivante: Un cathéter cylindrique , dépourvu de cannelure , était introduit dans la vessie , et lui permettait de faire saillir le col de cet organe sur la moitié gauche du périnée. F. Jacques enfonçait ensuite de bas en haut, ou de la peau vers le bassin , un long couteau entre l'anus et la tubérosité de l'ischion , pénétrait jusque dans la poche urinaire, agrandissait son incision , en la portant obliquement en dedans et en haut du côté de la symphyse pubienne; et si, après avoir retiré son lithotome, elle ne lui paraissait pas encore assez grande , il en augmentait les dimensions du côté de la vessie , avec un second couteau en forme de grattoir: enfin, il allait chercher la pierre avec des leneltes, et terminait en disant aux malades , comme Paré : « Je vous ai opéré ; Dieu vous guérisse ! » Il n'est personne qui ne reconnaisse , au premier coup d'oeil , qu'en passant à côté de son cathéter , frère Jacques évitait d'entrer par l'urètre, et qu'il arrivait directement dans la portion de la vessie , protégée par la prostate, ou un peu en dehors de cette glande. II tranchait donc à peu près les mêmes tissus que les chirurgiens grecs et arabes, avec cette différence que son bistouri portait sur des parties régulièrement tendues, qu'il incisait en partie de dedans en dehors au lieu d'agir sur un corps inégal comme la pierre, et que sa plaie devait être plus égale, en même temps qu'elle offrait des dimensions plus faciles à varier suivant les circonstances. Les expériences faites par lui sur le cadavre, à la Charité en présence de Maréchal , à l'IIôtel-Dieu sous les yeux de Mery , prouvent que le lithotomiste Baulotou Beaulieu, comme on l'appelait encore, était loin de tomber toujours sur les mêmes parties; qu'il divisait souvent le rectum ou le vagin chez la femme, les vésicules séminales chez l'homme, et qu'il attaquait spécialement le côté de la vessie au moment où elle entre dans la prostate pour former l'urètre. Ce cordonnier que Duchesne lui fit voir à Fontainebleau , qu'il opéra en présence de Félix, de Bourdelot, de Bessière et de Fagon, et qu'on vit se promener au bout de trois semaines dans les rues, conserva, au dire de F. Collot, une fistule urinaire. Des soixante malades qui lui furent confiés dans les deux principaux hospices de Paris, treize seulement guérirent complètement ; vingt-trois moururent, et les autres restèrent avec des fistules , des blessures du rectum , etc.; d'où il résulte, il me semble, que sa méthode ne différait , en réalité . de celle d'Antyllus que par le conducteur dont ilse servait ,et qui luipermettait de pénétrer librement dans la vessie, sans avoir pris la précaution de fixer lapierrecontrele périnée. Dès que le frère Jacques eut adopté la simple modification qui lui fut indiquée par

TAILLE OU OPERATION DE LA NERRE

Mery, Fagon , Duverney et Hunault d'Angers, modification qui consistait à faire cannelcr la convexité de son cathéter, sa méthode ne fut réellement plus la même, et c'est à partir de là, seulement, qu'elle a pu rentrer dans les méthodes urélro-prostatiques , qu'elle est devenue la source d'une foule de perfectionnements utiles. Nous y reviendrons en parlant de la taille latéralisée.

c. Procédé de liaw. S'il était vrai, comme S. Alhinus le prétend, que Uaw atteignit le coté de la vessie sans porter son lithotome sur la crénelure du cathéter, c'est encore à la taille latérale , à la méthode de F. Jacques ou des Arahes , que son procédé devrait être rapporté; mais, l'histoire n'ayant rien de positif sur ce point, il est inutile de s'en occuper.

d. Procédé de Chescldcn. Il est du moins évident que le premier procédé de Chescldcn rentrait dans celte catégorie, puisque l'habile chirurgien de Saint-Thomas se bornait à découvrir d'abord les portions membraneuse et prostatique de l'urètre, pour diviser ensuite les parties de derrière en devant, en commençant par le col de la vessie , sans suivre la cannelure du cathéter.

e. Procédé de Fouler t. Le secret que Raw s'était obstiné à garder sur le mécanisme de sa méthode, qui, en définitive, n'était probablement autre que celle de Frère Jacques, d'abord si vivement critiquée par lui , porta une foule de chirurgiens à chercher le moyen de pratiquer ce qu'on appelait alors la taille latérale, c'est-àdire la taille par le coté du corps de la vessie. Après avoir essaye d'atteindre ce but, en variant de toutes les manières possibles l'emploi du cathéter, l'étendue et la direction des incisions, on en vint à imaginer une méthode différente de toutes les autres en apparence, et que Foubert, son inventeur, crut être celle de Raw. Ce chirurgien commençait par remplir la vessie d'eau tiède, si le malade ne pouvait pas retenir assez long-temps ses urines; enfonçait un long trois-quarts à quelques lignes de la tubérosité de l'ischion, et le portait obliquement en haut, en dedans et en avant, jusque dans le réservoir de l'urine. La cannelure de l'instrument permettait aussitôt à quelques gouttes de fluide de se montrer au-dehors, et de se joindre au défaut de résistance ressenti par l'opérateur, pour indiquer l'entrée du trois-quarts dans la vessie. Cette cannelure servait, en outre, de conducteur au lithotome de Foubert, lithotome constitué par un bistouri long de quatre ou cinq pouces, un peu convexe, et coudé sous un angle de vingt à trente degrés, près de son manche, du côté du tranchant. Arrivé dans la vessie, ce couteau était porté parallèlement à la branche ischio-pubienne, c'est-à-dire obliquement de derrière en devant et de dehors en dedans, pour faire à la poche u ri D aire et au périnée une plaie en rapport avec les dimensions présumées du calcul.

f. Thomas, chirurgien de la Salpétrière, tout en adoptant les mêmes idées, crut cependant devoir suivre un autre procédé : il enfonçait le trois-quarts à l'endroit où Foubert terminait son incision, dans l'intention de diviser les parties

de haut en bas et de dedans en dehors, au lieu d'agir dans la direction opposée, comme le voulait l'inventeur de la méthode. De plus, il finit par transformer en une sorte de lithotome caché, l'instrument dont il s'était servi pour la ponction, attendu, disait-il, qu'un lithotome ainsi construit permettrait de donner à la plaie une étendue déterminée, et à l'opération une plus grande sûreté. Plusieurs sujets furent opérés par cette méthode dans les hôpitaux de Paris. On la soumit aussi à quelques épreuves en Angleterre et en Allemagne. De nombreux reproches ne lardèrent pas néanmoins à s'élever contre elle. La plupart des malades sont dans l'impossibilité de conserver leurs urines ; et les injections, quelque douces qu'elles soient, sont toujours douloureuses quand on les porte au point de distendre la vessie. La direction de l'axe du bassin et la position profonde du réservoir de l'urine, ne permettent pas de conduire aveuglément et sans danger un trois-quarts à travers le périnée. ïlicn ne serait plus facile, en pareil cas, que de se fourvoyer, soit en avant, soit en arrière, soit de côté, d'aller blesser Je rectum, les vésicules séminales , les uretères , le péritoine lui-même, ou de pénétrer dans la vessie sur une partie trop élevée de son corps. A tous ces dangers incontestables, il faut en ajouter un qui, à lui seul, suffirait aujourd'hui pour faire rejeter la méthode de Foubert, si jamais elle pouvait être reproduite. C'est que le but lui-même en est excessivement pernicieux. L'incision de la vessie devant se trouver en dehors et au-dessus de la prostate, entre le péritoine et le fascia pelvia, il s'ensuit que la moindre goutte d'urine, épanchée au fond de la plaie, pourrait faire naître l'inflammation de la couche cellulaire qui tapisse l'excavation pelvienne, et devenir ainsi promplement mortelle. On voit, au surplus, que dans la taille latérale on traverse à peu près les mêmes éléments que dans les procédés d'Antyllus, de Guy de Chauliac et de frère Jacques; qu'elle porte seulement un peu plus sur le côté, et que, sous ce rapport, elle expose peut-être encore plus à toucher les uretères ou les vésicules séminales, à laisser des fistules urinaires incurables, etc. La division préalable des couches périnéales, pour permettre de sentir avec l'indicateur la fluctuation de la vessie avant d'y enfoncer le trois-quarls , comme l'a conseillé Pallucci, ne remédierait qu'au moindre de ses inconvénients. La sonde ingénieuse imaginée par Lecat , et qui, introduite fermée, peut, en s'ouvrant, tendre le bas-fond de l'organe et rendre l'introduction de l'instrument principal plus facile, ne réussirait pas mieux.

2° Taille médiane {grand appareil).

Les procédés qui comprennent dans leur incision une partie plus ou moins considérable de l'urètre, étant véritablement les seuls qui doivent être adoptés dans la taille sous pubienne, sont aussi ceux qui ont le plus occupé les lilhotomistes. C'est là que nous trouverons la taille médiane ou par le grand appareil, la taille laté-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

ra Usée ou de frère Jacques perfectionnée, la tailla transversale , et toutes leurs modifications.

a. Procédé de Mariano. La méthode dite de Guy de Chauliac, ayant été seule recommandée par les anciens, et ne paraissant convenir qu'aux jeunes sujets, il était impossible que les lithotomistc»- ne songeassent pas à en imaginer une nuire. Celle qu'on a donnée sous le nom de grand appareil, à cause des nombreux instruments qu'elle nécessite, resta long-temps un secret de famille. Elle fut, selon toute apparence, inventée par quelques-uns de ces habitants de l'ancienne Norcia Italienne, qui s'étaient acquis une grande réputation d'opérateurs, sous le titre commun de Norcini, vers le quatorzième et le quinzième siècles. Les archives de Turin prouvent d'ailleurs, si nous en croyons M. Bonino, que Battista da Bapallo, mort en 1510, et maître île Giovani, en est le véritable inventeur. Quoi qu'il en soit, Giovani de Bomani est le premier auquel l'histoire la rapporte, et c'est Mariano- Santo, son ami, qui l'a publiée vers l'an 1520 ou 1550. Toutefois, A. Benedetti la connaissait probablement; car, après avoir annoncé qu'on peut extraire certains calculs sans opération sanglante , il dit : « Nunc inter anum et cutem , « recta plana, cervicem vesicâ incidunt. » Elle ne devint célèbre que par les succès de Laurent Collot, auquel Octavien Daviila l'avait apprise, et qui, pour cette raison, fut institué lithotomiste de la Cour de Henri II. A cette époque, le grand appareil était toujours un secret pour le public. Philippe Collot et Bestitul Ciraud , qui succédèrent à leur parent, réussirent si mal près des dix étudiants auxquels ils s'étaient engagés à l'apprendre, par ordre du gouvernement, que leurs enfants l'eussent conservé seuls, jusqu'à ce que François Collot ait cru devoir en publier les détails, si les élèves de la Charité et de l'Hôtel-Dieu n'avaient imaginé de faire un trou au plancher de la salle d'opération, afin de les voir agir, et de surprendre ainsi leur secret.

Voici donc en quoi il consiste : un cathéter cannelé, conduit dans la vessie, permet de déprimer le périnée, un peu à gauche du raphé, et non exactement sur la ligne médiane, comme le prétend Heister. Avec un lithotome semblable à une énorme lancette, le chirurgien incise la peau, le tissu cellulaire et les muscles, depuis la racine du scrotum jusqu'à quelques lignes de l'anus, traverse le bulbe de l'urètre, et arrive ainsi dans la rainure du cathéter. Un conducteur (sorte de tige formée d'une branche mâle et d'une branche femelle, différant l'une de l'autre, en ce que la première se termine par une extrémité mousse légèrement aplatie, tandis que, dans le même sens, l'autre est bifurquée) est aussitôt porté, à la place du lilhotome , jusque dans la vessie. Le cathéter, devenu inutile, est immédiatement retiré. La branche femelle du conducteur, restée au-dehors jusque là , est dès lors glissée, à l'aide de sa bifurcation , sur la vive arête de la branche mâle, jusqu'à l'intérieur de la poche urinaire. Ainsi fixées l'une sur l'autre, les deux branches de cet ins-

trument permettaient au chirurgien de dilater la plaie, en les écartant par leur extrémité externe, terminée en croix, pour rendre les manœuvres plus faciles; mais leur usage était surtout de diriger les teneltes destinées à saisir le calcul. Aussi un gorgeret ordinaire, et même un autre instrument, appelé dilatateur, formé de deux branches articulées comme des ciseaux, qu'on introduisait fermées, et qu'on écartait en pressant sur les anneaux qui en terminaient l'extrémité externe, leur étaient-ils parfois substitués.

Le grand appareil, pratiqué en suivant à la lettre les indications données par Mariano-Santo, est une des plus mauvaises méthodes qu'on ait inventées. L'incision ne portait évidemment que sur la portion spongieuse et, tout au plus, sur la portion membraneuse de l'urètre. Les dilatateurs ne pouvaient agrandir la plaie, qu'en déchirant la prostate. L'urètre était quelquefois rompu lui-même en entier, et ses lacérations s'étendaient souvent jusqu'au col de la vessie et aux vésicules séminales. La contusion du verumontanum et les déchirures des canaux éjaculateurs entraînaient à leur suite des fistules ou une incontinence d'urine, le gonflement des testicules, et fréquemment la stérilité. L'incision des téguments, trop prolongée en devant, favorisait l'infiltration du sang, des urines ou du pus dans le scrotum, et le fond de la plaie devenait, en outre, chez un grand nombre de sujets, le point de départ de foyers purulents, qui se propageaient, soit autour du rectum , soit du côté du bassin, soit vers la partie supérieure des cuisses. L'opération était enfin, dans son ensemble, excessivement pénible, et tellement dangereuse, qu'au dire de l'éditeur des œuvres de F. Collot lui-même, à peine parvenait-on à guérir le tiers ou la moitié des malades qui avaient le courage de s'y soumettre. Il serait injuste néanmoins de charger le grand appareil de tous les reproches dont le manuel opératoire, indiqué tout à l'heure, pourrait entraîner l'idée. Cette méthode avait effectivement subi d'assez nombreuses modifications entre les mains de plusieurs opérateurs. C'est ainsi, par exemple, que, du temps de Dionis et de La Charrière , on ne se servait déjà plus ni de conducteur, ni de dilatateur; qu'après avoir largement incisé l'urètre, on se bornait à conduire sur la cannelure du cathéter un gorgeret jusqu'au-delà du col vésical , gorgeret qui servait ensuite de guide aux teneltes ordinaires.

Le chirurgien en chef de la Charité, Maréchal, l'avait encore simplifié davantage. Après avoir fait sa première incision , comme les Collot, il enfonçait son lilhotome par un mouvement de bascule combiné jusque dans la vessie, en exécutant ce que les chirurgiens de l'époque ont qualifié de coup de maître, et de manière à diviser presque toute l'épaisseur de la prostate, dans son rayon postérieur. D. Scacchi et C. de Sollingen avaient déjà donné formellement le conseil de trancher toutes les parties que Mariano aimait mieux déchirer. Il est évident, qu'en se comportant ainsi. Maréchal

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

incisait les portions bulbeuse, membraneuse et prostatique de l'urètre; qu'il pouvait, par conséquent, avoir une ouverture de huit à dix lignes au col de la vessie, et permettre l'extraction de calculs assez volumineux , sans opérer la moindre rupture. Aussi ce chirurgien obtint-il «le nombreux succès, et terminait-il l'opérai ion avec une promptitude étonnante. La dilatation, à l'aide du doigt, comme l'entendait de la Faye, eût été moins redoutable, sans doute, que les instruments de Giovani , mais elle ne peut pas être comparée à la modification de Maréchal.

/>. Procédé de Vacca, Envisagé sous ce point de vue, le grand appareil semble avoir tellement perdu de ses dangers, qu'un chirurgien de réputation a cru devoir le reproduire dans ces derniers temps, comme une méthode de son invention. Après avoir long-temps vanté et pratiqué" la taille recto-vésicale , Vacca Berlinghieri est arrivé à lui substituer un procédé différant à peine de celui de Mery. Le chirurgien Toscan incise, en effet, sur la ligne médiane comme Mariano: arrive jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre avec un bistouri ordinaire, puis engage, dans la crénelure du cathéter, la languette de son bistouri litholome, qu'il pousse ensuite jusque dans la vessie, pour le ramener en dernière analyse de l'intérieur de cet organe au dehors, en élevant le poignet et de manière à diviser la prostate aussi largement qu'on le désire. Une thèse soutenue par M. Treyhéran, au commencement de ce siècle, renferme une autre modification de la taille médiane. On ouvre l'urètre et la prostate d'avant en arrière; une tige sèche de carotte est ensuite placée chaque matin jusque dans la vessie par la plaie, et le calcul n'est extrait qu'au bout de quelques jours. L'auteur dit que M. Guérin de Bordeaux, inventeur de ce procédé, en a obtenu les plus beaux succès, et les journaux du pays viennent encore de le préconiser.

La taille médiane, réduite à sa plus grande simplicité, n'offre qu'un avantage incontestable, celui de ne point exposer à l'hémorrhagie. Vacca, qui lui accorde, en outre, de permettre l'extraction de la pierre par le point le plus large du détroit inférieur, n'avait sans doute pas réfléchi à son assertion ; car, sous ce rapport, elle ne peut rien de plus qu'une foule d'autres procédés, appartenant à la taille latéralisée. Avec les perfectionnements de Mery et de Vacca, elle est moins douloureuse, plus rationnelle et infiniment meilleure, sous tous les rapports, qu'en sortant des mains de Mariano ; mais elle n'en est pas moins la plus menaçante de toutes pour le rectum , et elle ne permet pas non plusd'éviter les canaux éjaculateurs. De plus, comme elle divise la prostate d'avant en arrière, dans le sens d'un des plus petits rayons de cette glande, elle ne mérite pas les éloges qui lui ont été récemment prodigués par le professeur de Pise , et par M. Belardini, son compatriote.

3° Taille oblique ou latéralisée.

C'est pour avoir confondu mal à propos la

méthode indiquée dans l'ouvrage de Celse, avec celle que décrivent Paul d'Égine et Anlyllus, qu'on a fini par confondre aussi la méthode latérale, telle que l'exécutait d'abord frère Jacques, avec la taille latéralisée, sur laquelle on s'est tant exercé depuis. Une grande différence eviste cependant entre ces deux manières de faire. Dans l'une, l'incision a pour but principal d'atteindre le coté du col vésical , sans comprendre nécessairement l'urètre; dans l'autre, au contraire, la portion postérieure de ce canal est toujours divisée , tandis que la vessie ellemême peut, à la rigueur, être respectée. La taille latéralisée consistant essentiellement dans une incision plus ou moins oblique de la portion prostatique de l'urètre , y compris une «•tendue plus ou moins considérable «le la portion membraneuse «lu même conduit, les seuls procédés qui lui appartiennent, sont donc évidemment ceux dans lesquels l'opérateur se sert d'un cathéter crénelé pour diriger l'instrument tranchant jusque dans la poche urinaire.

a. Procédé do Franco ou d'Hunault. L'idée de la méthode oblique appartient si peu à frère Jacques, que ce moine n'y est arrivé que par suite des représentations de ses antagonistes, et «ju'elle avait été assez nettement émise par Franco , ainsi que par F. de Ililden. Franco dit formellement que pour inciser le périné , dans la lithotomie , il faut préalablement introduire une sonde courbe et cannelée dans la vessie, que celte sonde sert de conducteur au bistouri, et qu'on doit diviser le col «le la poche urinaire obliquement , de dedans en dehors , «lu côté de l'ischion. Il veut, à la vérité, que cette incision soit à droite; mais il est possible qu'en s'exprimant ainsi, il ait entendu parler «le la droite du chirurgien, ce qui correspondrait à la gauche du malade. G. Fabrice suivit évidemment le même précepte, déjà donné aussi par A. De La Croix, (iepenilant c'est à Hunault d'Angers qu'on doit le plus sur ce point. Des planches qu'il fit exécuter, et qui n'ont jamais été publiées, montrent qu'avec le cathéter cannelé on peut être sûr d'inciser toujours les mêmes parties , et c'est après avoir adopté ces conseils cjue frère Jacques put tailler, en 1701, trente-huit calculeux à Versailles sans en perdre un seul, de même que les vingt-deux malades rassemblés par le maréchal de Lorges dans son hôtel en 170Ô, et qu'il obtint de si brillants succès en Hollande, puis à son retour en France (l). Quoi qu'il en soit, l'attention, un moment détournée de son véritable objet dans la première moitié du dernier siècle, ne permit pas de saisir, au premier abord, toute l'importance «lu cathéter crénelé et de la taille oblique proprement dite.

b. Procédé de Garengeot et du Perchet. Garen-

(1) F. Jacques n'est pas mort en 1715 . comme le prétend Sabattier. Arrivé de Rouie à L'Elendonne , ou, suivant INormand , ù Arbagne son village, en juin 1714, il l'ut passer plusieurs mois à Besançon, et demeura ensuite assez long-lemps chez les Bénédiclins pour y l'aire Ljlir une petite maison , qu'il abandonna plus tard afin de loger clieT son ami L. Décart , où il mourut à l'âge de soixante-neuf ans, en 1720 par conséquent , puisqu'il était né en 1651.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

geot, qui la découvrit en faisant avec Perchet, chirurgien de la Charilé, des essais sur le cadavre , et la mit en pratique sur un enfant de huit ans et demi, en 1729, pendant que Morand était allé à Londres l'apprendre de Cheselden, est le premier qui semble l'avoir rétablie sur les bases qu'Hunault avait d'abord posées. Le cathéter , introduit dans la vessie, est abandonné à un aide qui le presse du côté gauche du périnée pour le faire saillir dans ce sens. Le chirurgien fait une incision oblique, du raphé vers le milieu de l'espace qui sépare l'ischion de l'ouverture anale , avec un bistouri ou le lithotome ordinaire. Cette incision , qui doit commencer à un pouce environ au-devant de l'anus, comprend les téguments et la couche sous-cutanée. L'indicateur gauche sert ensuite de guide à l'instrument tranchant, pendant qu'on divise les autres tissus lame par lame, et qu'on ouvre l'urètre. Le lilhotome, glissé de haut en bas et d'avant en arrière sur la cannelure du cathéter, pénètre dans la vessie , en traversant la prostate obliquement en dehors, en arrière et à gauche; après quoi , le chirurgien s'en sert pour agrandir toute la plaie en le retirant, et en appuyant sur lui avec plus ou moins de force. Afin de favoriser son entrée, dès que la portion membraneuse de l'urètre est ouverte , l'opérateur recommande à l'aide d'abaisser un peu la plaque du cathéter ou l'abaisse lui-même, pour en relever la concavité derrière le pubis, en même temps qu'il incline aussi plus ou moins le poignet de la main droite par en bas. De cette manière, on ne court pas risque de se fourvoyer, et la vessie est à l'abri de toute blessure.

c. Procédé de Cheselden. En décrivant le procédé de Cheselden , Morand a donné à peu près la même idée que Garengeot de la taille latéralisée ; seulement il semble que son intention principale, après avoir divisé la prostate, fût de ménager considérablement les autres tissus, et de faire une plaie semblable à une sorte de canal oblique de derrière en devant et de la vessie vers le périnée. D'ailleurs . Cheselden a modifié plusieurs fois sa manière de tailler. Sa première méthode est celle que j'ai indiquée précédemment en parlant de la taille latérale , et la seconde, celle que Morand fit connaitre. La troisième, celle à laquelle il s'était arrêté, est fort différente des notions qu'on en a généralement en France. Le chirurgien anglais donnait dans tous les cas une étendue de deux à quatre pouces à l'incision extérieure, incision qui devait tomber entre les muscles bulbo et ischio- caverneux, et découvrir l'urètre jusqu'au sommet de la prostate. Le second temps de l'opération comprenait l'incision des parties profondes mises à nu par la première. Pour l'exécuter, Cheselden repoussait fortement l'anus à droite et en arrière, au moyen de l'indicateur gauche conduit dans l'angle postérieur de la plaie; glissait ensuite sur l'ongle de ce doigt un bistouri légèrement concave; pénétrait jusqu'au col de la vessie, en suivant la face antérieure du rectum; tombait sur la cannelure du cathéter, pour diviser d'arrière en avant et de bas en haut toute

l'étendue de la glande prostate, en attirant vers lui son lithotome , dont le tranchant était tourné vers la symphyse pubienne. La méthode de Cheselden est, comme on voit, très-distincte de la taille oblique ou latéralisée suivie par les praticiens français. Elle attaque, il est vrai, les mêmes parties que celle de Garengeot; mais, tout en ayant l'air de mettre mieux en garde contre la blessure du rectum, elle n'a vraiment que des difficultés de plus dans la manœuvre.

d. Boudou, qui pratiquait aussi la taille latéralisée, peut-être même avant que personne ne l'eût décrite à Paris , en avait fait un procédé qui ne diffère de celui de Mery que par la direction qu'il donnait à la plaie. De La Faye dit effectivement, dans ses additions au Traité de Dionis , que Boudou faisait incliner la plaque de son cathéter vers l'aine droite, et qu'après avoir incisé la portion membraneuse de l'urètre, il enfonçait le lithotome le long de la cannelure du conducteur, dès lors relevé du côté des pubis , jusqu'au-delà du col, et qu'il divisait la prostate obliquement à gauche en ramenant à lui l'instrument tranchant.

e. Procédé de Le Dran. Un des praticiens les plus sages de cette époque , Le Dran , voulut avoir aussi son procédé particulier. Une fois l'urètre incisé, il portait une grosse sonde cannelée jusque dans la vessie, retirait aussitôt le cathéter, et terminait en divisant la prostate au moyen d'un bistouri convexe , d'une sorte de rondache , conduit sur la sonde , et qui avait environ six lignes de largeur. Bien que presque insignifiante par elle-même, et propre plutôt à compliquer qu'à simplifier l'opération, cette modification a cependant trouvé quelques partisans, et elle en compte même encore en Angleterre. A. Burns, par exemple , en adopte le principe, avec cettedifférence qu'un bistouri ou lithotome ordinaire lui semble meilleur que la rondache de Le Dran. M. J. Bell, qui est du même avis, incise de la prostate vers l'ouverture première de l'urètre, comme Cheselden , au lieu de porter son bistouri d'avant en arrière, comme Le Dran; et M. Allan, qui, comme son compatriote, porte aussi la pointe du bistouri jusqu'à la sonde, en passant derrière la prostate , aime mieux retirer à la fois, en les tenant ferme l'un sur l'autre, les deux instruments, comme on le fait assez communément dans l'opération de la fistule à l'anus. Il serait difficile de voir en quoi la taille est rendue plus commode ou moins dangereuse par ces diverses nuances du procédé principal.

/. Procédé de Lecat. Une manière de pratiquer la taille oblique ou latéralisée, qui fit une certaine impression dans le temps, est celle de Lecat. Le cathéter de cet opérateur se terminait par un manche au lieu de porter une plaque. L'instrument dont il se servait pour découvrir et inciser l'urètre , offrait une crénelure latérale près de son dos, et avait reçu de son inventeur le nom à^urélrolome. Lecat en conduisait un autre, terminé par une extrémité mousse, à l'aide de celui-ci , jusque dans la canelure du cathéter pour traverser la prostate, à peu près comme dans le second procédé du Cheselden , c'est-à-

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

«lire celui qu'a décrit Morand. Toutefois , le tranchant de ce second bistouri appelé cyatilome ne devait jamais dépasser le bourrelet vésical qui se trouve à l'entrée de l'urètre, ce qui fait précisément que le nom de cyslitomc ne lui convenait en aucune manière. Enfin le chirurgien «le Ilouen avait eu un moment l'idée de remplacer son cyslitomc par un liiliotomc caché, nommé par lui gorgeret cystitome. Sa devise était , petite incision profonde, largeincision extérieure : ou voit qu'il avait déjà pressenti les dangers de dépasser les limites de la prostate , et qu'il aimait mieux dilater qu'inciser l'entrée de la vessie. Mais le but qu'on remarque au fond d'une telle pensée, n'ayant pas besoin de son appareil instrumental pour être atteint, sa méthode n'a point reçu l'assentiment général, quoiqu'il en retirât des succès incontestables. Elle a cependant continué d'être suivie par quelques praticiens. Poutcau qui Pavait légèrement modifiée, en a obtenu de si grands succès, que, dans les hôpitaux de Lyon, elle est encore assez fréquemment mise en usage. Un chirurgien de Venise, M. Paiola , qui en a augmenté la complication en ajoutant un nouvel instrument à ceux de Lecat, y a, dit-on, eu recours cinq cents fois, sans perdre un seul malade! Mais celte assertion est tellement étrange que si Langenbcck ne parlait point avec éloge de son auteur, elle ne mériterait pas la moindre attention. On voit dans la thèse de M. Dumont , qu'à l'hôpital de Houen , M. Flaubert suit également l'axiome posé par Lecat, et que, pour lui , une petite incision avec de larges dilatations est un précepte dont le chirurgien ne devrait jamais s'écarter. M. Delpech pense aussi qu'il y a moins de danger à dilater le col de la vessie, à le déchirer même, qu'à l'inciser largement, et que, sous ce rapport, la règle de Lecat doit continuer de faire loi. 11 y a sous ce précepte une vérité importante qui ne pouvait être bien sentie que dans ces derniers temps, parce que la raison anatomique n'en avait point été formellement indiquée : c'est que la taille renfermée dans le cercle de la prostate est infiniment moins dangereuse que celle dont les incisions dépassent les limites de celte glande.

g. Procédé de M or eau. Un chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris, Moreau , mort en 1786, rejelait toutes ces complications , et pratiquait la taille latéralisée de la manière suivante. Son lithotome ressemblait jusqu'à un certain point à l'ancien lilhotome de Collot. Il incisait très-largement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; ouvrait la portion membraneuse de l'urètre; relevait le cathéter derrière le pubis, en même temps qu'il enfonçait le bistouri dans la vessie; élevait fortement le poignet de la main droite pour inciser obliquement la proslale, et l'abaissait ensuite pour reporter le tranchant de son couteau en arrière , au moment où il le ramenait à l'extérieur. Moreau se proposait de faire une large ouverture au col de la vessie afin d'en extraire facilement la pierre , une ouverture plus large encore aux téguments pour prévenir l'infiltration ou les abcès, de n'inciser que très-

peu les parties intermédiaires afin de ménager les artères du périnée qui y sont principalement logées, et d'éviter aussi le rectum ; en sorte que la plaie de son opération devait représenter un double triangle dont la partie étranglée était au milieu de sa longueur.

h. Procédé de /'. Came. Une modification de la taille latéralisée qui occupa vivement les esprits , est celle dont frère Côme se donna comme l'inventeur en 1748. Ce religieux avait imaginé un instrument qui, introduit fermé par l'incision de l'urètre jusque dans la vessie, s'ouvre par la pression qu'on exerce sur la bascule de son extrémité externe, et coupe la prostaie de dedans en dehors, au moment où on le retire. Connu depuis sous le nom de lilhotome caché, cet instrument parut d'abord offrir de nombreux avantages. Son manche taillé à pans numérotés par les chiffres 5, 7 , 9, 11, 15 et 15, est disposé de telle sorte, qu'en tournant l'un ou l'autre de ces chiffres du côlé de la bascule, on est sûr d'avoir une ouverture correspondante du côlé de son extrémité vésicale. On sait donc d'avance, et d'une manière certaine, qu'il incisera le col de la vessie dans l'étendue de sept, neuf, onze, treize ou quinze lignes, suivant qu'on a choisi l'une ou l'autre des dimensions indiquées, avant de l'introduire. Franco parle d'un instrument du même genre, et le bistouri caché de Bienaise n'en diffère pas sensiblement. On lui reprocha d'être sujet à s'échapper de la cannelure du cathéter , à glisser entre la vessie et les parties environnantes , à blesser le rectum au moment où on le retire, à diviser les vaisseaux honteux , et surtout à perforer la poche urinaire elle-même, une fois qu'elle se vide par la plaie du périnée. C'est pour remédier à ce dernier inconvénient , qu'un chirurgien de Reims, Caquet, en fit émousser la pointe. Du reste, comme il n'a, en dernière analyse, que l'avantage d'inciser, dans une étendue déterminée, les mêmes parties qu'on divise avec les autres lithotomes, il a pu être loué ou rejeté tour à tour avec une apparence déraison. Les chirurgiens qui ont peu l'habitude des grandes opérations , qui ne sont pas sûrs de leur main , qui ne connaissent pas dans la perfection les dispositions anatomiques du périnée, et qui osent néanmoins pratiquer la taille, peuvent, doivent même lui accorder la préférence. Le gorgeret lithotome, formé de deux pièces mobiles l'une sur l'autre ,queI!romfield a voulu lui substituer, est incomparablement plus défectueux. Quant aux modifications que lui ont fait subir M. Evans de Londres, et divers opérateurs en France, modifications qui portent presque toutes sur son manche et sa bascule, elles sont de trop peu d'importance, trop évidemment de simples objets de goût, pour que je m'arrête à les décrire

F. Côme se conduisait comme dans la taille latéralisée ordinaire , jusqu'à l'incision de la partie membraneuse de l'urètre. Le lithotome, porté sur l'ongle de l'indicateur gauche dans la créneluredu conducteur, devait être aussitôt engagé fermé dans la vessie. Alors le chirurgien

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

saisissait lui-même le calbéler de la main gauche , afin d'en abaisser la plaque et d'en relever la concavité derrière les pubis , pendant que, de la main droite , il poussait sur sa rainure la pointe du bistouri caché, qui se trouvait ainsi conduit dans la cavité vésicale. Le cathéter, devenu inutile, est sur-le-champ retiré de l'urètre. Après s'être assuré de nouveau de l'exisieuce du calcul, qu'on touche facilement avec l'extrémité du lilhotome , l'opérateur embrasse la tige de cet instrument de la main gauche avec le pouce et l'indicateur demi-fléchis ; l'ouvre, en pressant sur sa bascule avec la main droite; en appuie fortement le dos un peu à droite contre la symphyse pubienne ; en dirige le tranchant en arrière et à gauche; le retire, en élevant modérément son manche , jusqu'à ce que sa lame ait franchi la prostate ; lâche en ce moment sa bascule ; le laisse se refermer par degrés; l'abaisse de plus en plus, et de manière que, depuis le col de la vessie jusqu'aux téguments , son tranchant ait , en quelque sorte, parcouru une moitié de cercle, dont la convexité serait tournée en avant, à peu près comme dans le procédé de Moreau.

i. Procédé de Guérin. F. Côme est loin d'être le seul qui ait proposé un instrument particulier pour diminuer les dangers de la lithotomie. Depuis lui, il en a encore été imaginé une foule d'autres, ayant pour but , les uns, de rendre plus sûre l'ouverture de l'urètre; les autres, d'inciser avec moins de danger la prostate ou le col de la vessie. Parmi les premiers se trouvent diverses sortes de cathéters, celui de Guérin , par exemple, qui est tellement construit , qu'une fois placé, son extrémité externe est assez fortement abaissée pour regarder directement la partie la plus convexe, c'est-à-dire la cannelure de sa moitié urélrale. Ce cathéter est en outre terminé par une sorte de tète percée, à travers laquelle peut être porté un long trois-quarts cannelé sur sa face inférieure, et qui, poussé surle périnée, tombe nécessairement dans la fente du cathéter lui-même , sans être exposé à se dévier. On sent que, dès lors, l'incision des parties molles extérieures est extrêmement facile, et que l'ouverture de l'urètre n'offre plus le moindre embarras. Pour le reste , l'opéraleurse comporte comme il a été dit en parlant de la taille médiane. Un instrument qui ne diffère guère de celui de Guérin, qu'en ce qu'il est formé de deux moitiés qui s'articulent par une charnière à l'extérieur, a été mis en usage, en Angleterre, par M. Earle , dans les mêmes vues que celui du praticien de Bordeaux. Deschamps eu signale un troisième qui appartient encore à la même catégorie.

Si l'ouverture de l'urètre était réellement le point difficile dans l'opération , ces sortes de cathéters rempliraient parfaitement le but pour lequel ils ont été inventés. Mais, pour peu que l'opérateur ait de connaissance et d'habileté, ce n'est jamaisce temps de la lithotomie qui l'arrête. En conséquence, les instruments de MM. Guérin et Earle resteront, comme tant d'autres, une affaire de caprice ou d'utilité personnelle. Le cathéter ordinaire, dont M. Ch. Bell a fait trans-

porter la cannelure sur le côté, afin de pouvoir, tout en le laissant sur la ligne médiane, inciser obliquement à gauche , quand on arrive à la proslate, n'est véritablement propre qu'à augmenter les difficultés de l'opération. Quant au cathéter droit ou à peine recourbé dans l'étendue d'un demi-pouce vers le bec , tel que l'emploie M. Key, il ne me parait pas non plus avoir une importance réelle, ni d'avantage incontestable sur les autres. Les instruments imaginés dans l'intention de rendre l'ouverture de la vessie plus facile ou plus sûre , sont de deux ordres. Il en est effectivement qui ne diffèrent que par de faibles nuances des bistouris ordinaires, tandis que les autres sont bien de véritables instruments particuliers. Ainsi , le lithotome de Cheselden , un peu concave sur le dos, s'est tranformé, dans les mains de M. Dubois, en un petit couteau à manche fixe, qui, autrement, diffère à peine du bistouri convexe. En Angleterre, M. Blizard emploie un bistouri long, étroit , à manche fixe comme celui du chirurgien français, et dont la pointe est terminée, du côté de son dos, par une sorte de stylet mousse. Klein , Langenbeck,Kern , Grœfe , en Allemagne, ont aussi chacun un lilhotome qui rentre , comme les précédents, dans la classe des couteaux simples ou des bistouris modifiés; mais, pour quiconque veut y regarder de près, il est évident que tout cela est entièrement facultatif, et qu'il esta peu près indifférent d'adopter l'un ou l'autre de ces instruments, que le bistouri simple ou boulonné pourrait, à la rigueur, remplacer avantageusement. Il y a long-temps que M. Dupuylren et un certain nombre de chirurgiens de Londres ont également fait cette remarque, savoir, que le bistouri droit ordinaire est tout aussi propre que les lilholomes les plus compliqués à pénétrer dans la vessie et à diviser convenablement la prostale en ressortant , quand il est conduit par une main habile. On voit même, dans l'ouvrage de Saballier, que le chirurgien en chef de l'Hôlel-Dieu a plusieurs fois pratiqué la taille , en enfonçant par ponction le bistouri droit jusqu'à la cannelure du cathéter , puis dans la vessie, de manière à diviser tout à la fois, en le retirant , la prostate et la totalité des tissus qui forment le périnée.

Ce procédé, qui assimile la lithotomie à une simple ouverture d'abcès, est plus facile qu'on ne pense. M. Lisfranc parait l'avoir adopté dans quelques cas, et je l'ai , de mon côté, fréquemment essayé sur le cadavre , en faisant manœuvrer les opérations aux élèves. Mais comme il ne peut avoir, en définitive , d'autre avantage que de rendre l'opération plus prompte d'un quart ou d'une demi-minute, je ne pense pas que la prudence permette d'ériger eu règle un pareil tour de force : eu sorte que, si on voulait se servir du bistouri simple, il faudrait ouvrir l'urètre comme à l'ordinaire, et le glisser ensuite sur la cannelure du cathéter, en se comportant comme avec les autres espèces de lilhotomes. Les instruments spéciaux dont il me reste à parler, sont connus sous le titre commun degorgerels.

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

;'. Précédé d'Hairkins. Les premiers gorgeret s employés dans la lithotomie ne furent qu'une simple gouttière terminée d'un côté par un stylet ou un boulon , et par une sorte de manche a l'autre extrémité. On s'en servait pour remplacer le cathéter , et on s'en sert encore dans presque toutes les espèces de taille, pour rendre plus facile l'introduction des tenettes. Sous cette forme, ils ont des bords mousses et arrondis, afin de ne pas exposer à blesser les parties. Ce n'est que vers le milieu du dernier siècle, qu'un chirurgien anglais, ffawkins, eut l'idée de transformer le gorgeret en litholome, c'est-à-dire de le rendre tranchant près de sa pointe et sur l'un de ses bords. Cet instrument , que la plupart des chirurgiens anglais adoptèrent , est employé de la manière suivante : une fois la portion membraneuse de l'urètre ouverte, le chirurgien saisit le gorgeret par son manche, en porte le bouton dans la crénelure du cathéter, et le pousse jusque dans la vessie, en ayant soin qu'il n'abandonne point ce dernier instrument, qu'on relève par un mouvement de bascule derrière le pubis , à mesure que le gorgeret divise le côté gauche de la prostate. La simplicité apparente du gorgeret d'Hawkins n'empêcha point ses partisans eux-mêmes d'en remarquer les défauts. Bell trouvant que sa portion émoussée était trop large, la fit rétrécir pour l'empêcher de déchirer ou de conlondre les parties. Desault, qui en fil disparaître la concavité, en reporta le bouton tout-à-fail à droite sur le bord mousse et adopta d'ailleurs la modification de Bell. Craignant qu'il ne vint à s'échapper du cathéter, et à se fourvoyer entre le rectum et la vessie, comme MM. A. et S. Cooper disent en avoir été souvent témoins, Blicke en a fait arranger le bouton de telle manière qu'il ne peut point s'échapper avant d'être arrivé près de l'extrémité du conducteur. Celui d'Abernelhy représente , pour ainsi dire, une gouttière triangulaire, ainsi que cela se remarque aussi dans le gorgeret de Cline , ou bien un demi-canal cylindrique, comme celui d'Hawkins. Dorsey en a fait figurer un dont la lame, facile à démonter, offre partout la même largeur, et dont l'extrémité libre, coupée obliquement comme celle du kystotome de Desault , est seule tranchante. Enfin dernièrement, Scarpa, qui s'en est déclaré le partisan , s'est longuement étendu pour démontrer que le gorgeret doit avoir un tranchant- très-étroit dans l'étendue de deux lignes vers son bouton , de plus en plus large jusqu'à ce qu'il ait acquis un diamètre transversal d'environ sept lignes, et que ce tranchant doit être coudé sous un angle de soixanteneuf degrés sur le bord qui en représente le dos, afin que, en incisant la prostate, il puisse faire à cette glande une plaie dont l'angle serait également de soixante-neuf degrés, eu égard à l'axe de l'urètre. Quelques chirurgiens anglais, Dease et Mair, entre autres, crurent donner plus de sûreté à son emploi, en adoptant la sonde de Le Dran pour le conduire. Mais cette proposition n'a point eu et ne devait point avoir de suite. En France, le gorgeret n'a trouvé qu'un trèspetit nombre de détenseurs, et M. Roux est à

peu près le seul qui s'en serve à Paris. La plus simple réflexion suffit pour faire voir le peu «le valeur, je dirais presque l'insignifiance, des diverses modifications qu'on lui a fait subir. C'est le gorgeret comme instrument spécial, et non tel gorgeret en particulier, qu'il importait d'examiner; et je m'étonne que des auteurs d'un aussi grand nom se soient perdus en discussions relatives à cet objet. Il est certain qu'avec le gorgeret on ne blessera jamais le rectum ni l'artère honteuse, à moins qu'il n'existe quelque variété anatomique; qu'on ne peut pas non plus dépasser les limites de la prostate; mais la seule raison de ces avantages se trouvant dans le peu d'étendue qu'il donne à l'incision , il est clair qu'on en obtiendrait autant d'un lithotome quelconque, si on s'en tenait à une plaie de six ou sept lignes. Ses inconvénients sont de tracer une voie toujours de même largeur, quel que soit le volume de la pierre; d'exposer, plus qu'aucun autre instrument, à blesser la paroi postérieure de la vessie, à traverser même cette poche, comme dit l'avoir vu M. Earle, et surtout de diviser les tissus en les poussant devant lui, en écartant les diverses couches du périnée les unes des autres, de les relâcher en quelque sorte au lieu de les tendre ou de les presser de haut en bas comme le font le lithotome caché , par exemple, et la presque totalité des instruments tranchants employés par les divers opérateurs dans ce second temps de l'opération ; enfin de dilater, de confondre en même temps qu'il divise, d'obliger l'opérateur à en avoir de différentes dimensions, et de ne point permettre une incision de plus de huit à neuf lignes. Un de ses avantages, peut-être le plus incontestable, bien qu'il n'ait point été remarqué, se trouve dans la direction qu'il donne à l'incision de la prostate , incision semi-lunaire, dont la convexité regarde en arrière et à droite, et dont l'arc ayant une corde d'environ sept lignes , doit pouvoir s'agrandir sans déchirure , de deux à trois lignes , quand on vient à l'alonger pendant l'extraction du calcul. Sous ce point de vue, le gorgeret de Desault est évidemment le moins convenable de tous ; car pour atteindre le but, il faudrait, tout en augmentant sa largeur du côté du tranchant, conserver sa forme primitive de gouttière ou de demi-canal. Dans ce sens, au surplus, il cesserait d'appartenir à la taille latéralisée ou oblique proprement dite. L'incision serait plutôt transversale que dirigée vers l'ischion gauche ; d'où résulte un nouvel inconvénient, puisqu'on agirait sur un rayon de la prostate moins long que celui qui doit être incisé dans le procédé de frère Côme , de Cheselden ou de Garengeot.

k. Procédé de Thomson. Cette déviation de la ligne primitivement indiquée dans l'appareil latéralisé, n'est pas la seule, après tout, qu'on ait proposée. Eu 1808, le docteur Thomson, voulant éviter aussi le rectum et les artères périnéales, eut la pensée d'inciser avec le lithotome ordinaire, non en bas, mais bien en haut et un peu en dehors , quand une incision de quelques lignes en arrière ne lui semblait pas devoir suffire à Tcxtraclion de la pierre. A peu près à la

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

même époque, M. Dupuytren , ayant pour but d'éviter les mêmes organes, crut devoir conduire son incision presque directement en haut; c'est-à-dire que, arrivé dans la vessie, il tournait le tranchant de son bistouri ou du lilhotoine de frère Côrae en haut et un peu à droite , parallèlement à la branche isehio-pubienne, comme pour gagner la symphyse. Ces modifications ont dû être abandonnées même par leurs auteurs, al tendu qu'on divise alors la prostate dans le sens de sa moindre épaisseur, qu'on en dépasse presque inévitablement les limites, et. mieux encore, parce qu'on est obligé d'extraire le calcul par un point plus rétréci du détroit inférieur que dans la taille oblique postérieure.

/. Procédé du M. Boyer. M. Boyer, qui se sert presque toujours du lithotome caché, et qui passe pour être très-heureux dans ses opérations de taille, n'incise dans le sens d'aucune des lignes qui viennent d'être indiquées. Au lieu d'appuyer le dos de son instrument du côté de la symphyse, il le tient ferme contre la branche isehio-pubienne droite, de manière à pouvoir en diriger le tranchant presque complètement «n travers et à gauche pendant qu'il le relire, et à diviser la prostate de dedans en dehors comme tout le monde. En agissant ainsi, le rectum, l'artère honteuse, n'ont rien à craindre, non plus que l'artère transverse, dont la direction est à peu près parallèle à celle de l'incision, et l'artère superficielle est réellement la seule qu'on puisse atteindre. Une telle modification serait tout-à-fait à l'abri de reproches, si la prostate ne devait pas être divisée dans le sens d'un de ses rayons les plus courts, et s'il était possible de donner, sans en dépasser la circonférence, plus de sept à huit lignes à son incision. Le lithotome ainsi dirigé, offre en effet tous les avantages du gorgeret , sans en conserver les inconvéniens.

Remarques. S'il est vrai que le problème à résoudre dans l'opération de la taille oblique, soit d'ouvrir aussi largement que possible la prostate, sans en dépasser le contour, l'iucision qui se dirige en bas et en dehors est évidemment la seule qui doive être adoptée. Dans cette hypothèse, le procédé de M. Thomson et celui que M. Dupuytren a voulu mettre un instant en usage, ne méritent plus d'être discutés. La règle adoptée par M. boyer, permettant d'incliner un peu le tranchant du bistouri vers l'ischion, vaut infiniment mieux. Pour une ligne peut-être qu'elle fait perdre à l'ouverture possible de la prostate, on se procure des avantages incontestables, eu égard au rectum et aux artères. Quant à l'incision pratiquée à la manière de Boudou , de Garengeot , de Morand , de Le Dran , de Moreau, de MM. Dubois, J. et Ch. Bell, de tous ceux enfin qui préfèrent le bistouri, plus ou moins modifié, aux lithotomes particuliers, et qui cherchent à ouvrir largement le col de la vessie, il est à peu près indifférent d'imiter l'un ou l'autre, toutes les fois qu'on aura soin de donner une étendue suffisante à l'ouverture des téguments et des autres parties constituantes du périnée. La méthode de Lecat présente deux

objets à considérer : 1° les instruments dont se servait l'inventeur, instruments qui peuvent parfaitement bien être remplacés par tous autres; 2° l'idée de ne pratiquer qu'une petite incision à l'entrée de la vessie. C'est par ce point seulement que la taille de Lecat mérite d'être distinguée. De la Motte avait déjà soutenu qu'il y a moins de danger à dilater, à déchirer même, jusqu'à un certain point, l'entrée de la poche urinaire , qu'à l'inciser. Au demeurant, il n'est guère permis d'en contester la justesse. Le tort de ceux qui l'ont défendue, est de n'en pas avoir compris la raison matérielle, et d'en avoir outré l'extension. En effet, les petites incisions dont parle Lecat, n'ont d'avantage sur les grandes, qu'en ce qu'elles permettent de se renfermer dans le cercle de la prostate; d'où il suit que les autres tailles n'exposeront à aucun danger de plus, tant qu'elles ne dépasseront point le contour de cette glande. J'ai dit plus haut ce qu'il faut penser du gorgeret et de ses diverses espèces. Beste l'instrument de frère Côme, auquel on ne peut véritablement refuser une grande sûreté , une grande simplicité dans le mécanisme, et de pouvoir être employé plus facilement que le bistouri par la majorité des opérateurs; seu~ lement nous verrons par la suite qu'à la rigueur on peut très-bien le remplacer par le bistouri boutonné ordinaire. Les principaux dangers de la taille oblique venant de la lésion du rectum , de l'artère honteuse et des artères transverse ou superficielle, tous les instruments, à l'exception du gorgeret, offrent sous ce rapport à peu près le même inconvénient. Pour peu qu'on se soit assuré de l'état de dilatation de l'intestin en y portant le doigt, qu'on ait eu soin de ne pas donner trop de dimension à la plaie profonde, et de conduire le litholome avec quelque habileté, on ne le perforera point. L'artère honteuse, étant toujours située sur le contour de l'arcade pubienne, par conséquent bien ..au-delà des limites de la prostate, ne court , en réalité , aucun risque d'être blessée. L'artère superficielle, ayrant son siège dans la couche sous-cutanée, serait trop facile à saisir, à tordre, à lier ou à cautériser, pour que son ouverture soit d'une grande importance. La transverse du périnée, ordinairement assez petite, ne sera sûrement évitée que si l'incision de l'urètre ne commence pas trop près du bulbe , ou trop loin de la prostate. Heureusement que l'hémorrhagie qui en résulte , est rarement assez abondante pour devenir grave. Ce n'est donc que dans le cas d'anomalie, de déviation dans la direction de ces vaisseaux, ou d'excès dans leur volume, qu'il peut y avoir du danger, sous ce point de vue , à pratiquer la taille latéralisée. Une difficulté plus fâcheuse est de ne pouvoir obtenir, par cette méthode, qu'une ouverture de dix à douze lignes tout au plus, trop petite, en conséquence, pour permettre la sortie de calculs volumineux. C'est dans le but de remédier à cet inconvénient réel, indépendant de tous les procédés et de tous les opérateurs, que la méthode suivante a été préconisée.

4n T'aille transversale {ln-latérale , bi-oblique). Une nouvelle interprétation de Celse a fait

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

naitre, dans ces derniers temps, une nouvelle espèce de taille. En parlant de l'extraction des calculs, l'auteur romain veut qu'on fasse juxta <i h h m, cutis j>lar/(i lunata, usquè ad cervicem ve.iicœ, cornibusadcoxaaapectantibua paululùm ; puis qu'au fond de cette première plaie, l'instrument soit reporté pour en l'aire une autre qui soit transversale, et qui ouvre le col en pénétrant jusqu'au calcul. Or, c'est ce passage, expliqué jusque -là de manière à y rapporter l'origine de la taille latérale, de la taille latéralisée el le petit appareil , autrefois décrit par les Grecs et les Arabes, qui, ramené à sa véritable signification, constitue le principe de la nouvelle métbode. Les expressions plaça lunata et pluga trantoersa avaient embarrassé plus d'une fois les commentateurs de Celse , il est vrai; mais en mettant le singulier au lieu du pluriel, en traduisant adeoras par vers la cuisse, ils croyaient avoir vaincu la difficulté. C'est en vain que Davier fit soutenir à Cochu , le 15 avril 1754, à la Faculté de Paris, que, dans l'appareil de Celse, on fait à la peau, près de l'anus, une incision en forme de croissant , dont les extrémités doivent être tournées vers les cuisses; que Heisler a fait répéter la même phrase par llsman, en novembre 1744; que Normand de Dole , qui se plaignait , en 1741 , du peu de soin qu'on met à lire les anciens, rappela que, dans l'opération de Celse, l'incision en forme de croissant doit siéger tout auprès de l'anus, avec ses cornes tournées un peu vers les cuisses du malade: que la même interprétation fut encore donnée par Macquert, dans la thèse qu'il soutint , en avril 1754, par M. Portai, dans son Précis de chirurgie en 17C8, et, par Deschamps lui-même, dans son traité de la taille; personne ne s'était donné la peine d'en tirer le moindre parti. Une seconde difficulté , que Bromfield tenta vainement de détruire , en avait sans doute été la cause. C'était de savoir si les mots cornibus spectantibus paululùm ad co.ras devaient s'entendre d'une plaie en demi -lune, dont les extrémités dussent être tournées en avant plutôt qu'en arrière. Tous les auteurs que je viens de citer ont, comme on voit, adopté la première version. Bromfield seul penchait pour la seconde, qui semble, en effet, être la véritable , puisque, chez les anciens, coxas s'appliquait généralement aux os larges du bassin, aux ischions en particulier. Quoi qu'il eu soit, ce n'est qu'à partir du commencement de ce siècle, que la question a été envisagée sous son véritable point de vue. Dès l'année 1805, M. 31orland de Dijon rappela dans sa thèse les tentatives faites par Chaussier sur ce point, tentatives desquelles il résulte qu'une incision en demi-lune, à concavité postérieure, permet d'entrer dans la vessie et d'en extraire les calculs. Néanmoins ce fut encore peine perdue , et Chaussier lui-même avait oublié ses propres recherches lorsqu'en 1815 Béclard vint à les reproduire presque dans les mêmes termes que M. Morland, et avec tout aussi peu de succès. Les raisons pleines de force et toutà-fait concluantes, invoquées en J818, à Strasbourg, par M. Turck. en faveur des mêmes prin-

cipes , ne parvinrent pas davantage à changer la direction des esprits. Mais, en 1824, M. Dupuytren , occupé des moyens de rendre la lithotomie moins dangereuse, ayant eu la même idée que Chaussier, Béclard et M. Turck, en fit presque aussitôt l'application à l'homme vivant, et ne tarda pas à se convaincre qu'il existait là une manière précieuse de pratiquer la taille. Sans y attacher autant d'importance, Béclard qui ne l'avait d'ailleurs jamais oubliée, qui, d'après M. Olivier d'Angers , l'avait même déjà mise quelquefois en pratique, en énuméra de nouveau les avantages à l'académie, pendant que M. Dupuytren en faisait ressortir toute l'importance à l'Hôtel-Dieu. Depuis cette époque une foule de chirurgiens l'ont adoptée, et maintenant elle compte parmi les meilleures méthodes, si même elle ne peut pas encore être regardée , d'une manière absolue, comme la meilleure de toutes.

a. Procédé de Chaussier. On voit par la thèse de M. Morland , que de concert avec M. Bibes, Chaussier commençait par inciser toutes les parties molles , entre l'anus et le bulbe de l'urètre , avec la pointe d'un scalpel; qu'il avait eu la pensée d'un cathéter à double cannelure, l'une à droite , l'autre à gauche , afin de pouvoir diviser la portion membraneuse et prostatique de l'urètre d'un côté seulement , ou des deux côtés successivement, si le volume de la pierre semblait le nécessiter; qu'à son avis, une sonde cannelée employée à l'instar de Le Dran , pourrait remplacer le cathéter, attendu qu'en la portant par la plaie il serait facile d'inciser sur elle à gauche, puis à droite; qu'il avait en outre eu l'idée d'un lithotome caché, à double lame, du scalpel à gaine de Louis; mais qu'il avait soin de faire remarquer qu'en pareil cas le meilleur des instruments est l'intelligence dirigée par une connaissance exacte de la situation et de la nature des parties.

h. Procédé do Béclard. L'instrument auquel Béclard s'était arrêté , est une sorte de gorgeret un peu large, à peine concave, tranchant des deux côtés, et terminé par une languette dans le sens de la convexité. H parle également du lithotome double , en laissant à chacun la liberté de l'adopter ou de le négliger. Il avait enfin fait fabriquer un couteau en feuille de sauge, presque semblable au lilhotome de Cheselden, pour remplir la même indication. Du reste, il incisait la peau et les autres tissus, de la même manière que Chaussier.

c. Procédé de M. Dupuytren. Les tentatives de Chaussier el de Béclard étant restées presque entièrement inaperçues, c'est véritablement à M. Dupuytren que la taille transversale doit son importance actuelle. Pour la pratiquer , il se sert de deux instruments particuliers : l'un est un bistouri fixe , sorte de scalpel tranchant des deux côtés dans l'étendue de quelques lignes , près de sa pointe ; l'autre est un lithotome double , dont une phrase de Franco aurait dû donner l'idée, que représente assezexaclement latenaille incisoirede Tagaultfigurée à la page 566 des additions de Joubert à l'ouvrage de Guy,impriméen 1649, que Fleurant avait indiqué en parlant de la taille chez la femme, dont

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

Chaussier et Béclard avaient également eu la pensée,mais qu'il étaitréservé à M. Dupuytren défaire prévaloir, et de rendre aussi simple que possible. D'après Sabattier , sa gaine est concave sur l'une des faces, au lieu de l'être sur son bord, comme dans l'instrument de frère Côme. Il en est de même de ses deux lames, afin qu'elles puissent, en s'éeartant, représenter une courbe qui permette d'éviter la fin du rectum. Au lieu d'être simplement taillé à pan, son manche est conique, et peut, par le moyen d'une vis, se rapprecber ou s'éloigner , d'autant de lignes qu'on le désire, de l'union de la gaine avec les lames, et donner an tout un degré déterminé d'ouverture. M. Amussat le trouvant encore trop compliqué, a proposé d'employer à sa place une sorte de paire de ciseaux tranchants sur leurs bords quand on les ouvre, et qui forment un instrument mousse lorsqu'ils sont fermés; mais ces ciseaux ne sont point aptes à remplir toutes les indications qu'on se propose en faisant usage du double lithotome. Ce n'est pas, en effet, une simple incision transversale que le chirurgien doit avoir en vue; il faut que cette incision soit en même temps oblique en arrière et en dehors de chaque côté, qu'elle puisse comprendre à la fois les deux plus grands rayons de la prostate. M. Dupuytren , qui l'avait senti de bonne heure, a trouvé, dans les modifications que M. le docteur La Serre et surtout l'ingénieux coutellier M. Charrière ont fait subir à son litbrrfanre primitif, tout ce qu'il pouvait désirer à cet égard. D'après la description que j'en trouve dans la thèse de M. Bouille , l'instrument de M. Charrière est tellement construit , qu'en pressant une bascule unique placée sur son manche, les deux lames sortent aussitôt de leur gaine, et parcourent, en s'éeartant, une ligne courbe tout-à-fait semblable à celle de la plaie extérieure , et qui leur permet de diviser la prostate obliquement en arrière du côté de l'ischion, en contournant la surface extérieure du rectum, à droite et à gauche. Enfin, au lieu du cathéter ordinaire, M. Dupuytren en a imaginé un qui est comme renflé au point de sa plus grande convexité , pour mieux distendre l'urètre, et dont la cannelure est plus évasée et moins profonde vers les extrémités qu'au milieu.

On dispose le malade comme pour toutes les autres espèces détaille. Le chirurgien, placé en face du périnée, tend les téguments de sa main gauche. De la main droite, armée du scalpel, il pratique l'incision en demi-lune, la commence près de l'ischion droit, passe à six lignes audevant de l'anus, et la termine en dedans de l'ischion gauche, pour que ses cornes tombent vers le milieu de l'espace qui sépare à droite et à gauche l'anus des tubérosités ischialiques. Il divise ainsi successivement les diverses couches qui se présentent, en appuyant davantage sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'il arrive auprès de la portion membraneuse de l'urètre qu'il incise longitudinalement ; abandonne le scalpel, s'empare du lithotome dont le manche a été préalablement fixé au degré convenable, en porte la pointe sur l'instrument conducteur, la

concavité tournée en haut, et le pousse dans la vessie, comme quand on met en usage l'instrument de frère Côme. Avant de l'ouvrir, on lui fait exécuter un demi-tour de cercle afin que sa concavité, de supérieure qu'elle était, devienne inférieure et puisse regarder le rectum. On l'ouvre alors, puis on le retire dans le sens de la plaie extérieure, après l'avoir saisi avec le pouce et l'indicateur gauche, un peu au-delà de son manche , pendant que de la main droite on- le tient fixement ouvert pour diviser de dedans en dehors la prostate et les parties molles qui avaient été ménagées par le scalpel. Nul doute que le bistouri ordinaire ne puisse dans cette opération remplacer parfaitement le scalpel ; que le lithotome de frère Côme, porté d'abord à gauche et ensuite à droite, ne soit apte à inciser les mêmes parties que le gorgeret à double tranchant dont M. Physick se servait déjà en 1804, que M. A. Cooper emploie aussi quelquefois, et que Béclard a proposé, ne soit aussi très-propre à effectuer cette double incision. H n'est pas jusqu'au simple bistouri droit boutonné qui, à la rigueur, ne soit apte à tenir lieu de tous ces instruments pour diviser la prostate. Mais on ne peut refuser au lithotome double l'immense avantage de terminer l'opération d'un seul coup, de tendre avec plus de sûreté les parties à mesure qu'il les divise, de donnera la plaie plus de régularité, et surtout de fournir une véritable courbe au lieu d'une simple incision en V, la seule qu'on pourrait raisonnablement espérer de l'emploi du bistouri ou des autres lilhotomes. Quant aux gorgerets , ils ont là le même inconvénient que partout ailleurs, celui de tendre à décoller les parties, à les refouler du côté de la vessie en les divisant, et d'offrir des dimensions invariables. La raison fait sur-le-champ soupçonner la valeur de cette méthode. Si chaque lame du lithotome estécartéeseulementdequatrelignes, il en résulte évidemment une plaie d'au moins huit lignes , de dix lignes même, en y comprenant le calibre de l'urètre.Or, puisquechaquerayon oblique postérieur de la prostate a près de dix lignes de diamètre, on voit qu'il est permis de donner ainsi à la plaie jusqu'à vingt lignes de dimension. De plus , si l'incision représente véritablement une courbe, les tractions exercées sur elle, en faisant effort pour la redresser, l'alongeront encore; la portion postérieure de la prostate, refoulée en arrière avec le rectum pendant qu'on cherche à retirer la pierre , se transformera facilement en une seconde courbe, pareille à la première, à tel point qu'un calcul de vingt à vingt-quatre lignes d'épaisseur, et de cinq à six pouces de circonférence, pourrait, rigoureusement parlant, passer par cette ouverture sans rien déchirer. Aucune espèce de lithotomie périnéale ne peut être comparée sous ce rapport à la taille transversale. Incisant les tissus en dehors et un peu en arrière, elle ne menace l'intestin que dans les cas où il est énormément distendu de chaque côté du bas-fond de la vessie, et alors seulement qu'on est obligé de donner au lithotome un très-grand degré d'ouverture. L'artère hon-

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

teuse est également à l'abri de toute lésion. Il en est de même de Tarière superficielle toutes les fois qu'elle occupe sa situation normale. Quant à l'artère transverse, on ne la touchera non plus que très-rarement, car le point le plus avancé de l'incision doit se trouver en arrière «lu bulbe de l'urètre, dans lequel on la voit principalement se rendre. Les seules branches qu'on pourrait atteindre sont donc les rameaux postérieurs de celte dernière, quand ils offrent plus de volume que de coutume du côté de l'anus, et les divisions antérieures de l'hémorrhoïdale. L'incision première tombant sur la portion membraneuse de l'urètre, et les deux lames «lu litbotome étant forcées de se porter «l'abord en dehors, le véru-inontanum et les canaux éjaculateurs sont nécessairement à l'abri de tout danger. Néanmoins, il faut ne pas oublier que, chez certains sujets, la dilatation inférieure du rectum se prolonge jusqu'au-dessous de la prostate , et que si on incisait trop près de l'anus, on percerait facilement cet intestin lors du premier temps de l'opération , ainsi que la chose est, dit-on, arrivée une fois. Un danger que le raisonnement aurait pu faire craindre est celui de la fistule urinaire. II semblerait, au premier abord, qu'une plaie aussi étendue «le la paroi postérieure et inférieure de l'urètre doit être peu propre à la réunion, soit immédiate, soit consécutive. L'expérience, seul juge compétent en pareille matière, n'a point confirmé de semblables préventions. Elle tend, au contraire, à démontrer que, règle générale, les urines reprennent plus vite leur cours naturel après la taille bilatérale qu'à la suite d'aucune autre. II semble, en outre, que ce genre d'opération ait l'avantage de n'être «|ue rarement suivi d'infiltration et de suppuration dans l'épaisseur «lu périnée; ce qui pourrait s'expliquer en remarquant que l'incision ne dépasse, ni d'un coté ni de l'autre, l'aponévrose pelvienne ; qu'elle n'entame que très-peu l'origine de l'aponévrose superficielle , et qu'elle se borne à tliviser la couche inierne de l'aponévrose ischio-reclale. On a compté à l'Hôtel-Deu jusqu'à vingt-six sujets opérés par cette méthode, sans qu'il en lût mort un seul; et sur un total de soixante-dix que mentionne M. Dupuytren, il n'y en a que six qui aient succombé. Si, sous le rapport des accidents, elle n'est pas meilleure, on doit du moins convenir qu'elle vaut autant que les autres. Pour en tirer tous les avantages possibles, l'incision me semble devoir tomber sur la base du triangle urétro-anal , de manière à ménager en même temps l'anus et le bulbe, puis arriver sur la partie postérieure de la portion membraneuse de l'urètre, un peu en avant de la prostate, après avoir traversé les téguments, la couche sous-cutanée, les fibres mélangés du sphincter «le l'anus, du bulbocaverneux, et du muscle transverse, ainsi que des aponévroses à leur point de confusion. Il faut aussi que ses cornes soient assez prolongées dans le sens des excavations ischio-rectales , pour n'opposer aucun obstacle à l'écoulement des fluides au-dehors. Si clic ne permettait pas

une cicatrisation aussi prompte que l'incision d'un seul coté de la prostate, la taille bi-latérale devrait sans doute , comme le croyait Béclard , comme l'avance Scarpa dans sa lettre à M. Olivier, n'être qu'une méthode d'exception, utile seulement dans les cas de calculs extrêmement volumineux; mais puisque c'est le contraire qui a lieu, je ne vois pas ce qui empêcherait de l'adopter comme méthode générale.

Procédé de M. Senn. Un chirurgien «le Genève, qui a long-temps étudié dans les hôpitaux de l'aris, M. Senn , s'est efforcé de prouver dans sa thèse qu'au lieu de pratiquer la taille transversale avec le lithotome double, il vaut mieux ne diviser d'abord qu'un des rayons obliques de la prostate, et, si la pierre parait trop grosse, inciser ensuite cette glande transversalement à droite, d'un second coup, avec le bistouri boutonne droit. Se fondant sur des données géométriques, il veut que le lambeau triangulaire, ainsi taillé aux dépens de l'urètre et de la glande qui l'entoure , lambeau dont la base est en arrière et à droite, procure, quand on le distend ou le repousse du côté du rectum, lors de l'extraction du calcul, une ouverture plus grande que par le procédé de M. Dupuytren. Le procédé de M. Senn diffère de celui que M. Thomson conseille dans les cas de gros calculs, en ce que l'une de ses incisions est à droite, et l'autre à gauche, tandis que le chirurgien anglais les pratiquait l'une en haut, et l'autre en bas , du même coté. Il a , selon moi , l'inconvénient d'être plus long et un peu moins sûr que la taille par le double lithotome caché, sans avoir d'avantage réel sur cette dernière. M. Martineau de Norwieh avait déjà érigé en principe , et Louis l'avait conseillé lui-même, de porter le doigt dans le fond de la plaie, lorsqu'on éprouve quelque «lifficulté à entraîner la pierre , dans le but de constater le point qui rés.sle, et d'aller agrandir l'incision avec le bistouri, soit en arrière, soit en haut, soit en dehors, comme Saucerotte le faisait avec tant de succès; d'où il suit qu'il n'est pas de rayon de la prostate qui n'ait été incise par l'un ou l'autre des procédés de la taille latéralisée, de la taille oblique ou de la tadle transversale, modifiée par Louis, M. Jlartineau , M. Boyer, M. Thomson , M. Dupuytren et AI. Senn. De celle circonstance est née une nouvelle manière de pratiquer la lihotomie.

3°. Taille quadrilatérale.

Le besoin de ne point dépasser les limites de la prostate, en agrandissant l'entrée de l'urètre, et d'obtenir cependant une ouverture aussi large que possible, a porte M. Vidal (de Cassis), qui avait, dit-il , fait des recherches sur ce sujet dès l'année 1825, à l'hôpital de Marseille, à proposer, dans sa thèse, d'inciser celte glande sur ses quatre rayons principaux, c'est-à-dire en arrière cl à gauche, en arrière et adroite, et obliquement en avant des deux côtés. D'après M. Vidal, celte quadruple incision pourrait être pratiquée d'un seul coup, au moyen d'un lilhotome à quatre lames; mais il aime mieux se servir d'un

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

simple bistouri , porté successivement dans les quatre directions indiquées. La raison de cette préférence est que si le calcul est peu volumineux, il doit être loisible au chirurgien de n'inciser que d'un , de deux ou de trois côtés. Sa méthode a été suivie, à l'hôpital d'Aix , par M. Goyrand, qui assure s'en être très-bien trouvé. J'ai moi-même eu occasion de la mettre à l'épreuve chez un malade dont le calcul avait deux pouces et quart dans son diamètre principal. C'était un homme âgé de soixante-neuf ans, épuisé par de longues souffrances. J'opérai par la méthode de frère Côme, et ce n'est qu'après avoir reconnu l'impossibilité d'extraire le calcul sans déchirer les parties, que j'eus recours au procédé de M. Vidal, en le modifiant toutefois de la manière suivante : pour n'être pas obligé de lâcher la pierre, un aide s'empara des tenetles qui en étaient chargées, et les tint un peu relevées du côté gauche. Un bistouri droit boutonné, conduit sur l'indicateur, me permit d'inciser le rayon postérieur droit de la prostate, après quoi j'en fis autant sur son rayon transversal, à quelques lignes au-dessus. L'opération eut un succès complet, et la santé du malade s'est depuis parfaitement rétablie. En suivant celle idée , chaque incision peut n'avoir que deux ou trois lignes, et leur totalité donner cependant une ouverture de près d'un pouce. Si on leur donne quatre à cinq lignes, on voit aussitôt qu'il en pourra résulter un passage de quinze à vingt lignes, et qu'alors il serait permis de frayer une voie aux plus gros calculs, sans courir le moindre risque de franchir le cercle prostatique, de blesser le rectum , ni aucune des artères du périnée. Si la taille bi-latérale pouvait être insuffisante, ou faire naitre quelques craintes, l'idée de M. Vidal offrirait donc une ressource qu'il importe de ne pas dédaigner. En supposant qu'on se décidât en sa faveur de prime abord, il y aurait, à mon avis, de l'avantage à se servir du lithotome à quatre lames que M. Colombat fait fabriquer, plutôt que de faire successivement les quatre incisions avec un bistouri ordinaire, et cela par les mêmes raisons qui rendent le lithotome double préférable dans la taille bi-transversale simple. Il importe, du reste, de ne pas oublier que c'est dans le sens des rayons obliques, et non pas d'avant en arrière, ni transversalement, comme l'indiquent, par erreur, les nouveaux éditeurs de Sabaltier , que M. Vidal incise la prostate.

Résumé du manuel opératoire dans les diverses sortes de tailles périnéales.

Appareil. Avant de commencer l'opération , le chirurgien doit mettre en ordre tous les objets qui peuvent devenir nécessaires, à quelque procédé qu'il se soit arrêté. Ces objets sont : 1° des cathéters et des sondes en argent, ou en gomme élastique, en cas de besoin; 2° un bistouri droit ordinaire, un bistouri convexe, le bistouri courbe de Polt, un bistouri droit boutonné, un ou plusieurs gorgerets tranchants, et l'un des

couLcaitx-lithotomes mentionnes précédemment , si l'on a l'intenlior; d'en faire usage; 5° le lithotome caché de F. Côme, ouvert au numéro 5 ou 7 pour les enfants; 9 ou 11 , rarement 15 ou 15, pour les adultes; 4° la lige à curette et à bouton, portant une crête sur sa face plane; 5° un gorgeret simple; 6° des tenettes droites, courbes, et de plusieurs dimensions; 7° de longues pinces à polype, des pinces à pansement, des pinces à disséquer, des ciseaux droits et des ciseaux courbes; 8° une aiguille à manche de J.-L. Petit, ou celle de Deschamps; des aiguilles ordinaires à ligature; 9° une canule simple en métal ou en gomme élastique, une autre canule garnie de sa chemise , des bourdonnets de charpie fixés dans leur milieu par une anse de fil solide et bien ciré; 10° de la charpie en boulettes et brute, quelques bandes, quelques compresses, les lacs lithotomiques, de l'eau, des éponges, une liqueur styptique, une forte seringue; et enfin une ou plusieurs bougies, si la lumière naturelle ne parait pas devoir suffire.

Cathéter. Parmi ces objets , il en est dont le choix mérite une attention toute particulière, le cathéter et les tenetles, par exemple. Toutes choses égales d'ailleurs, le cathéler vaut mieux très-gros que trop petit. Plus il a de volume, mieux il distend l'urètre , plus il est facile à sentir au fond du périnée , plus il offre d'avantage comme conducteur des autres instruments, et moins il expose à blesser le malade. Sa cannelure doit être large et profonde tout à la fois. Autrement le doigt aurait de la peine à la distinguer à travers les parois de l'urètre, et le lithotome n'y trouverait pas une direction suffisante. Qu'on donne ensuite à sa coupe transversale la forme semi-lunaire comme on le faisait autrefois, triangulaire comme les chirurgiens anglais le préfèrent généralement, ou carrée comme le recommande M. Dupuytren , peu importe. Le cul-de-sac qui la termine, n'étant que d'une utilité douteuse et pouvant gêner les mouvements de la pointe du lithotome, devrait en être effacé , mais insensiblement , afin de conserver !adisposilionarrondie,émoussée du cathéter. Prolongée jusqu'au bout de l'instrument, elle n'offrirait d'avantage que dans les procédés où le cathéler doit rester fixe , ne doit point être relevé vers les pubis, avant la division de la prostate, parce qu'alors la pointe du bistouri dont on se sert, y est plus solidement retenue. La courbure de cet instrument n'a pas besoin d'aller non plus jusqu'à son extrémité, qui doit, elle, dépasser d'un pouce ou deux l'axe du manche , si on ne veut s'exposer à le voir se retirer dans l'urètre, quand on le croit encore dans la vessie. Il est inutile d'ajouter que la forme de sa plaque est une simple affaire de goût , et qu'en le terminant de ce côté par un anneau à la manière de Ponlcau, ou par une tige garnie d'un manche de bois comme celui de Lecat, etc., on ne le rend ni plus ni moins commode.

Tenettes. Articulées comme des ciseaux , et très-près de leur mors, les tenettes anciennes avaient le double inconvénient de s'ouvrir plus

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

largement dans la plaie que dans la vessie, et de mal saisir le calcul. Ce n'était pas assez d'en reporter les anneaux sur le coté externe des manches; pour remédier à ce défaut, on a disposé ceux-ci de telle sorte, qu'ils se croisent plus ou moins en dedans, et qu'avant de dépasser l'axe de l'instrument en dehors, ils permettent à la pince de s'ouvrir considérablement. Celles dont les mors restent parallèles, au lieu de s'éloigner en divergeant, quand on les ouvre, et qui s'articulent latéralement , telles qu'on les trouve chez M. Charrière, ont, en outre, l'avantage de lâcher moins facilement prise, et de mieux s'accommoder à la forme de la pierre.

Position du malade et dos aides. Un lit ordinaire est trop large, trop souple et généralemenl trop peu élevé pour que dans la pratique civile il puisse tenir lieu de la table à opéralions dont on se sert dans les établissements publics. Cependant je n'aime point ces appareils mécaniques , que certaines personnes tiennent tant à faire transporter chez les malades. Sous ce point de vue , la table de M. Heurteloup , celle de M. Tanchou, celle de M. Rigal, etc., tout ingénieusement imaginées qu'elles soient, ne me paraissent pas plus indispensables que le lit de M. Rouget, que la table lilhotomique des anciens. Une commode, une table ordinaire, un lit de sangle, solidement fixés et garnis convenablement, sont moins effrayants et suffisent toujours aux chirurgiens que rien ne porte à vouloir se singulariser par la recherche de moyens spéciaux. Ce qu'il faut , c'est que le calculeux, situé sur le dos , ait la tète et la poitrine fléchies ou modérément soulevées , que son bassin ne s'enfonce pas dans les matelas, que le périnée puisse en dépasser le bord , et que les aides aient la facilité de se placer autour. Il ne peut plus être question aujourd'hui de l'asseoir en double sur les genoux d'un ou de deux hommes vigoureux, comme du temps de Celse, et, une fois couché, de legarotterà l'aide de liens, passés dans ce cas sous les aisselles, puis autour de la racine des cuisses, sur les pieds et les mains, comme le prescrivent les mnémonistes. Les lisières en 8 de chiffre employés par Le Dran, ne sont pas plus nécessaires. Quand on remarque qu'aucune espèce de lien n'a jamais été prescrit pour l'opération de la hernie , de l'anévrisme, on ne voit pas trop ce qui peut en rendre le besoin si pressant pour la taille, excepté chez les enfants et les individus dénués de raison. Je m'en suis dispensé jusqu'ici sans avoir à m'en repentir, et pourtant l'opération fut des plus laborieuses chez un des malades confiés à mes soins, celui que je délivrai d'une énorme pierre au mois d'octobre 1830 à la Pitié. En supposant toutefois qu'on veuille y recourir, soit par prudence , soit par nécessité , on a une bande de laine, ou, à son défaut, de toile souple, large de trois travers de doigt, et longue de deux ou trois aunes. Avec cette bande, mise en double du côté de l'anse, on fait un nœud coulant , qu'on porte et qu'on arrête sur le poignet du malade, qui embrasse aussitôt sou talon, en laissant le pouce sur le côté péronier,

les doigts en dessous et le bord radial de la main en avant. Les deux chefs du lacs sont ensuite pris par le chirurgien qui les écarte, les porte, l'un en dedans, l'autre en dehors; vient les croiser sur le coude-pied, les conduit à la plante, les ramène en dessus, puis en arrière, et enfin en avant où il les fixe par une rosette, en ayant soin de laisser son extrémité libre en dehors. Le pied et la main de chaque côté, ainsi liés sont confiés à deux aides qui se tiennent , l'un à gauche, l'autre à droite, en dehors du membre et le dos un peu tourné vers la tète du lit ; aides qui auraient les mêmes fonctions à remplir, si on ne faisait point usage de liens, rendant que, de la main qui regarde le bassin, chacun d'eux s'empare du genou correspondant, comme pour l'écarter de l'axe dû corps, il se sert de l'autre pour embrasser le pied par le bord interne et le dos, en la tournant en pronation : s'il la plaçait en dessous, le malade y trouverait un point d'appui dont il pourrait user en cherchant à soulever son bassin; ce qu'on doit particulièrement éviter. Cette tendance à élever le bassin, qui s'observe surtout chez les enfants , et se combine avec un mouvement de droite et de gauche , ou de roulement, est assez difficile à maîtriser pour exiger l'intervention d'un troisième aide, qui doit se tenir à gauche, et être autant que possible, grand et fort. En appliquant la paume de ses mains sur chaque crête iliaque correspondante avec le pouce étendu sur le devant de l'épine anléro-supérieure jusques dans le pli de l'aine, il maîtrise tous ces mouvements par un simple effet de pression , et ne se fatigue en général que très-peu. Un quatrième aide, monté sur la table ou le lit , veille aux mouvements de la tête, et tient les yeux du malade couverts d'une compresse. On en place un cinquième à droite vis-à-vis du flanc, pour maintenir le cathéter et relever le scrotum. Un sixième, enfin, est chargé de présenter au chirurgien tous les objets dont il peut avoir besoin pendant le cours de l'opération.

Introduction et placement du cathéter. Avant de procéder à la division des tissus, l'opérateur porte le cathéter dans la vessie , où il ne le fixe qu'après avoir de nouveau reconnu et fait constater, par quelques-uns des assistants, la présence du calcul. On a depuis long-temps adopté pour règle, d'en incliner la plaque du côté de l'aine droite, afin que sa convexité presse le périnée plus ou moins à gauche de la ligne médiane, et obliquement en arrière vers l'ischion j mais il est douteux que celte règle ait une grande valeur, d'autre appui qu'une longue routine, du moins quand c'est avec le gorgeret ou le lithotome caché qu'on a l'intention d'ouvrir la prostate. Cette inclinaison, en effet, ne change pas la direction des parois de l'urètre, dans ses rapports avec l'axe du canal. Qu'importe, après tout, qu'on ouvre celui-ci sur le côté ou sur la ligne médiane, tant qu'il ne s'agit que de sa portion membraneuse ou de frayer une voie aux autres instruments? La seule raison qu'il soit permis d'invoquer en faveur d'une semblable pratique, est la facilité plus grande peut-être qu'elle donne

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SLR LE TRONC

d'éviter le bulbe, par le refoulement à gauche de la portion urélrale que cache ce renflement , et l'absence d'obstacle qui en résulte pour la suite de l'opération. II est donc à peu près indifférent de fixer le cathéter à gauche , comme on le l'ait généralement, ou sur la ligne médiane, comme le préféraient MM. Scarpa et A. Cooper, même dans la taille latéralisée. Au lieu de le tenir soi-même, de la main gauche, dans le but d'en mieux suivre les mouvements , d'en mieux varier la position selon les circonstances , comme le pratiquent divers opérateurs, d'après les conseils de Pouteau, presque tous les chirurgiens de nos jours le livrent, dès que sa situation est bien arrêtée , aux soins d'un aide intelligent qui doit en bien comprendre le mécanisme et les usages.

Premier temps. Debout , ou , si ses rapports de stature avec la position du malade semblent l'exiger, le genou droit par terre, sans qu'il soit besoin d'un tabouret ou d'un escabeau pour le supporter, la main droite, armée d'un bistouri dont il a fait choix , le chirurgien divise d'abord les téguments qu'il tend avec le pouce et les doigts de l'autre main, sans s'occuper du scrotum que l'aide chargé du cathéter relève mollement avec la main droite. Celte incision doit commencer sur le côté gauche du raphé , à un pouce environ au-devant de l'anus, se porter obliquement en arrière , se terminer à peu près au milieu de l'espace qui sépare la tubérosilé de l'ischion de l'ouverture du rectum, et être longue de trois à quatre pouces. Plus près des bourses, elle expose aux infiltrations, et n'a aucun but. Sa prolongation vers le ligament sacro-sciaiique est inutile. Trop courte elle gênerait l'extraction de la pierre , et ne favoriserait pas assez l'écoulement des urines. Plus rapprochée de la ligne médiane, elle tomberait souvent sur le rectum; et si, comme le faisait Raoux, on la pratiquait très-près de la branche ischie-pubienne, elle ne pourrait pas conserver son parallélisme avec celle des parties profondes. Le bistouri, reporté de l'angle supérieur de la plaie, divise ensuite la couche sous-cutanée, le bord postérieur du muscle transverse, et successivement toutes les autres couches qui séparent la peau de l'urètre, avec la précaution d'appuyer beaucoup plus sur la partie moyenne, qu'aux deux extrémités de la solution de continuité.

Plutôt que de continuer celte manœuvre jusqu'à ce qu'on tombe à nu sur l'instrument directeur, il vaut mieux en chercher la cannelure avec l'indicateur gauche, à travers les tissus non encore divisés, et placer le bord droit de celle rainure entre l'ongle et la pulpe du doigt, dont le bord radial se tourne en bas. Sans désemparer, le chirurgien glisse la pointe du bistouri, tenu comme une plume, sur l'ongle resté immobile, perce la paroi inférieure de l'urèlre, un peu en avant du sommet de la prostate, et arrive dans la rainure du cathéter. Le doigt conducteur se relève aussitôt sur le dos du bistouri, en pousse la pointe du côté de la glande , dans l'étendue de trois ou quatre lignes , pendant que de l'autre main l'opérateur en relève le manche, et

continue de le presser contre la rainure où il est engagé. S'il s'en échappait, le rectum courrait risque d'être percé. Des fistules urélro-cutanées sont nées de celle manière , ainsi que j'en connais un exemple, et que MM. Dupuytren et Begin en indiquent ira autre. L'indicaleur reprend sa position fixe au bord du cathéter, après quoi la main droite relire le couteau en même temps qu'elle en abaisse le talon pour agrandir ainsi l'ouverture des couches les pius voisines de l'urètre.

Deuxième temps. Le moment d'inlroduire le lithotome, quel qu'il soit, est arrivé. Si c'est celui de F. Côme, l'opérateur le saisit par le manche, sans toucher à sa bascule, et en glisse le bec sur l'ongle dans l'ouverture urétrale, de manière à tomber perpendiculairement sur la rainure du directeur; lui imprime quelques mouvements de va et vient, pour s'assurer qu'il y est bien entré, et, quand il a positivement senti le contact métallique des deux instruments, se relève, s'il était à genoux; dégage son indicateur de la plaie; s'empare du cathéter; en abaisse la plaque et le fait basculer de la main gauche, pendant qu'avec la main droite il fait glisser, sur sa cannelure, le sommet du lithotome jusque dans la vessie, où la sortie d'un flot d'urine prouve bientôt qu'on est entré.

L'emploi du gorgeret exige les mêmes précautions. La prudence ne permet pas non plus de procéder avec moins de méthode, quand on préfère le bistouri à languette ou boutonné , les petits couteaux à manche fixe, droits ou convexes. Si l'extrémité viscérale du cathéter ne se reportait pas vers la symphyse pubienne, pour faire place à ces instruments, ils n'en diviseraient pas moins la prostate, il est vrai, mais leur pointe ou leur tranchant atteindrait presque inévitablement le trigone vésical au point de le traverser fréquemment de part en part. En suivant sa rainure, au contraire, lors de ce mouvement d'élévation, ils le mettent en rapport avec l'axe vertical de la poche urinaire, et pénètrent, sans danger, à telle profondeur qu'on désire, de manière à ce qu'on puisse, en les ramenant, donner à l'incision toute l'étendue nécessaire.

Le but du cathéter étant rempli, on le retire. La main qui tient le manche du lithotome, passe quelques doigts au-dessous de sa bascule, et l'ouvre; l'autre le prend par le dos, au niveau de l'articulation de la gaine avec sa lame, le pouce sur le côté droit, l'indicateur demi-fléchi sur le côté gauche, et le bord radial dirigé vers les pubis. Son tranchant étant incliné dans le sens de la plaie extérieure, ou de toute autre manière, si on le préfère, les deux mains n'ont plus qu'à combiner leurs efforts pour le retirer. Le rôle de la main gauche est d'obliger sa gaine à ne point s'écarter, en sortant, du point de l'arcade pubienne, contre lequel on en avait d'abord appuyé le bord concave ou dorsal. La main droite, chargée de l'entraîner au-dehors, doit éviter deux écueils. En élevant trop le poignet, elle donnerait plus de profondeur à l'incision vers la base, qu'à la pointe de la proslale ;

TAILLE OU OPERATION DE LA PÏERItE.

un trop grand abaissement amènerait un effet contraire, et, «le plus, exposerait à blesser le rectum. Si on ne le tenait pas appuyé contre l'arcade osseuse, il n'aurait aucun point fixe , el les dimensions de lu plaie varieraient, suivant qu'on ferait porter sa lame avec plus ou moins tic force par en bas : c'est un des inconvénients du gorgeret et des bistouris.

Du reste, quel que soit l'instrument avec lequel on opère ce débridement, on ne trouverait, en ménageant, comme le voulait Moreau, les couclies situées immédiatement au-dessous de la prostate, (pie l'avantage d'éviter plus sûrement le rectum , car ce n'est pas de ce côlé que se trouve l'artère transversc du périnée; mais il en résulterait une difficulté dangereuse pour le passage des urines. Comme, d'un autre côté, l'obliquité de l'incision protège suffisamment l'intestin , il importe de ne point suivre celte pratique. Plus l'axe de la plaie se rapproche de lu perpendiculaire , c'est-à-diit de l'axe du corps, plus il }' u de chances contre les infiltralions el les abcès. Au total, l'incision profonde ayant pour but d'agrandir l'entrée de l'urètre, autant que possible, sans dépasser le contour de lu prostate, doit porlersur le plusgrand rayon de celte glande, non seulement du centre à la circonférence , mais aussi d'avant en arrière , et de façon que le cercle de sa base soit seul respecté. C'est là que se trouve le problème à résoudre dans la taille latéralisée. Or, la moindre réflexion montre que , pour y arriver , la division de l'urètre dans sa portion membraneuse n'est d'aucun avantage , et qu'il suffit d'ouvrir ce conduit tout auprès du sommet delà prostate, en arrière par conséquent de l'aponévrose horizontale du périnée. On voit, par la même raison, qu'il est complètement inutile de prolonger l'incision des autres tissus en avant, du coté des pubis, puisque son unique but est de frayer une voie suffisamment large au calcul , et que, pour les suites de l'opération ou l'écoulement des urines, c'est dans le sens postérieur qu'il importe surtout de l'agrandir.

Troisième temps. Le lithotome, devenu inutile, est remis à l'aide et remplacé sur-le-champ par l'indicateur gauche, qu'il faut introduire de bas en haut cl d'arrière en avant, pour entrer dans la vessie, et qui sert à reconnaître , 1°, l'état intérieur de l'organe; 2°, la position , quelquefois le volume, la forme et même le nombre des pierres qu'il renferme; 3°, les dimensions de la plaie. Des précautions doivent être prises pour qu'il ne décolle, en pénétrant, ni l'intestin, ni la prostate , en se fourvoyant entre le rectum et cette glande. Avant de le retirer, on conduira sur lui le bistouri boutonné, pour agrandir l'incision , soit prostatique, soit périnéale , soit dans un sens, soit dans un autre, si on la croit trop étroite; puis on le transforme en directeur du bouton, du gorgeret ou même des tenettes. Il vaut mieux, pour remplir celte indication, le placerdans l'angle inférieur de la plaie, l'ongle tourné plus en arrière, que supérieurement, et cela parce que les instrumentsqu'il va diriger, ont plus de tendance à s'échapper entre les tissus en

arrière qu'en avant. Le bouton étant plus long et moins gros que le gorgeret, parcourt mieux toute la cavité vésicale, arrive mieux jusqu'à la pierre, quel qu'en soit le siège; mais il est ensuite un peu moins commode comme conducteur des tenettes. On peut, au surplus , se passer de l'un el de l'autre dans une foule de cas, et porter immédiatement les pinces sur le doigt. Dès que leur rôle d'instrument explorateur est fini, on les ramène à lu place du doigt, et de manière à pouvoir déprimer l'angle postérieur de la plaie avec celui qu'on emploie. De la main droite, devenue libre, l'opérateur présente les tenettes au-dessus, un des mors à droite, l'autre à gauche , et, glissant dans le gorgeret ou embrassant la crête du boulon par leur bord entr'ouvert, les pousse comme il avait fait pour le doigt , pénètre ainsi dans la vessie en même temps qu'il en dégage l'instrument conducteur. Avant de songer à saisir le calcul, on cherche à le toucher de nouveau par des mouvements variés de l'instrument. Cela fait, survient enfin le dernier temps de l'opération , souvent le plus lon;f, quelquefois le plus difficile, mais ordinairement le plus simple et le plus prompt. Le chirurgien donc ouvre la pince, en tirant sur chacun de ses anneaux avec le pouce et l'indicateur de la main correspondante. Quand ses mors sont assez écartés, il lui imprime un mouvement brusque de quart de cercle sur son axe, et de droite à gauche, de manière que l'une de ses cuillères devienne subitement inférieure et l'autre supérieure ; que la cuillère d'en bas racle, en quelque sorte, la paroi vésicale, et puisse glisser au-dessous du calcul. Si ce premier mouvement ne réussit pas, on le renouvelle, soit dans le même sens, soit de gauche à droite, soit en élevant , soit en abaissant davantage le poignet. La pierre , une fois prise , peut donner aux manches des tenettes plus d'écarlement qu'on ne l'avait d'abord imaginé; ce quidépend de ce qu'elle est trop près de l'articulation de l'instrument, de ce qu'elle n'est pas embrassée par son plus petit diamètre , ou dece qu'on s'était trompé sur son volume. C'est un inconvénient auquel on remédie, dans les deux premiers cas, en repoussant, à l'aide d'une sonde, le calcul en avant, sans le lâcher entièrement, ou bien en le faisant basculer, pour qu'il se présente par sa partie la moins épaisse. Dans le troisième, il n'y a d'autre ressource que de débrider, si l'ouverture prostatique ne parait pas assez grande. En somme, il vaut mieux le laisser retomber et le reprendre , que de s'obstiner à modifier sa position entre les mors qui le retiennent ; bien entendu que, s'il n'est pas très-volumineux , toutes ces précautions sont ordinairement inutiles. Si la pierre éluit méplate et beaucoup plus longue dans un sens que dans l'autre, quoique prise par son petit diamètre, elle pourrait avoir besoin d'être relâchée , puis ressaisie , si elle arrivait en travers à la plaie. 11 en serait de même d'une pierre alongée quelconque , d'un calcul cylindrique, en cornichon, etc. Ces particularités sont indiquées par la résistance insurmontable qui se manifeste tout-à-coup, au moment où la

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

pince était sur le point de sortir en entier de la vessie. Même sans être ouvertes, les tenettes, laissant entre leurs mors un certain intervalle qui les empêche de pincer l'intérieur de l'organe, peuvent avoir recueilli le calcul et le contenir dans leurs cuillères, s'il est petit et aplati , sans que l'opérateur s'en aperçoive. On le présumera néanmoins, si, après l'avoir touché , avoir essayé de le prendre, on ne le sent plus. Dans ce cas, on retire la pince pour s'assurer du fait. Du reste , il n'est pas rare de voir les petits calculs s'échapper avec le flot de l'urine, ou s'arrêter dans le trajet de la plaie, et faire douter un moment de leur existence. Je suppose enfin que la pierre est saisie. Les tenettes étant replacées horizontalement , le chirurgien en saisit les anneaux de la main droite, et les fixe le plus près possible des mors avec la main gauche dirigée en supination, le pouce en dessus, les doigts en dessous. 11 commence alors les tractions, après s'être bien convaincu que la pierre est libre et seule embrassée. Pour cela, il se borne à presser sur la pince de haut en bas avec le pouce d'une main, afin que l'instrument appuie principalement contre l'angle postérieur de la plaie, pendant que l'autre main exerce les efforts convenables. Ces efforts se font à droite, à gauche, en haut, en bas, plutôt que directement, en ayant soin pourtant de leur faire suivre les axes du bassin , comme pour extraire une tête d'enfant avec le forceps. Si la pince droite passait sans cesse au-dessus de la pierre sans pouvoir l'envelopper dans ses cuillères ; si cette pierre lui échappait, en un mot , par suite d'une position détournée, trop abaissée, ou de son siège dans une excavation trop profonde , les tenettes courbes seraient indiquées. Introduites comme les autres, elles devraient être retournées , la concavité dans le sensoù setrouve le calcul pour le prendre, et ramenées dans le sens opposé pour l'extraire.

Les tenettes en forceps imaginées par F. Corne, ne sont guère indispensables que pour les pierres très-volumineuses, exactement embrassées par la vessie. On place leurs branches l'une après l'autre , en les faisant glisser doucement entre les parois de l'organe et le corps étranger; puis on en rapproche l'entablure , absolument comme si on voulait manœuvrer avec le forceps.

Le calcul une fois sorti, on doit en examiner l'aspect avant de l'abandonner. S'il est arrondi , de forme elliptique, ovalaire , alongé, mais dépourvu d'angles et de facettes, on est autorisé à croire qu'il n'en existe pas d'autres dans la vessie. Les calculs couverts d'aspérités donnent la même pensée. Ceux qui se présentent avec des surfaces lisses, comme ciselées , séparées par des bords ou par des angles bien tranchés, qui offrent l'apparence de fragments ou de pierres cassées, indiquent tout le contraire. Ce coup d'oeil ne peut néanmoins faire naître que des présomptions , et ne dispense point des autres recherches. On reporte donc le doigt ou le bouton dans la cavité de l'organe, pour savoir positivement à quoi s'en tenir , et de manière à en retirer successivement toutes les parcelles un peu

volumineuses de corps étrangers qu'on y rencontre. Certaines vessies en renferment d'ailleurs un nombre considérable. Celle d'un sujet qu'on avait taillé trois fois, en contenait encore trois cents , lorsque M. Uibes en fit l'autopsie. Les journaux ont parlé, il y a quelque temps, d'un malade auquel M. Roux en a extrait près d'un cent , et M. Murât en acompte six cent soixantedix- huit chez un autre. Il importe surtout qu'aucun de ces calculs ne reste dans la vessie, ou même dans le trajet de la plaie. Comme ils sont ordinairement très-petits , plusieurs d'entre eux peuvent très-aisément se perdre au milieu des parties ; et si on ne procédait avec la plus minutieuse attention, le malade courrait le risque de conserver un noyau de pierres après son opération. Le volume du calcul peut aussi devenir une cause d'embarras. Au-delà de deux pouces, dans leur petit diamètre , il est souvent impossible de les amener au dehors, même par la taille recto-vésicale. C'est dans un cas de ce genre que , l'année dernière , M. Dupuytren prit le parti de fendre la paroi antérieure de l'intestin, après avoir pratiqué la taille bilatérale. Divers instruments ont été proposés pour les briser alors et les réduire en éclats. Celui de F. Corne porte deux dents pyramidales, à l'intérieur de mors limés à plat. Les tenettes brisepierre de B. Bell, sont aussi garnies de dents, et une vis de rappel en traverse les manches. La pince imaginée par M. Sirhenry pour rompre les calculs en pénétrant par l'urètre, la pince virgule de M. Heurteloup, la pince à frottement de M. Rigaud, l'anse brisé de M. Jaeobson ; en un mot, presque toutes les pinces dont oh se sert dans la lilhotritie, pourraient encore atteindre le même but. Ces derniers instruments auraient l'avantage de permettre la perforation du calcul, si leur mécanisme ordinaire ne suffisait pas pour le rompre , et devraient , je crois, être préférés ; mais les pierres qui rendraient de pareilles manœuvres indispensables , sont tellement volumineuses et difficiles à embrasser , qu'on aime généralement mieux procéder de suite à la taille hypogastrique, et les extraire par-dessus les pubis. Personne ne s'effraie aujourd'hui de voir le calcul s'écraser sous les mors de la tenette , quand il est très-friable , au point de songer à l'emploi des pinces quadruples de Bromfield , des tenettes graduées de Lecal , du filet en crin de Hass, des pinces à développement circulaire de M. Home , ou des tenettes triples , à mors fenêtre du coutelier Cluly de Sheffield. Si l'accident arrive, on trouve plus commode d'aller chercher successivement tous les fragments avec la même pince, et d'en entraîner les parcelles au moyen d'irrigations émollientes.

L'état de fixité du calcul a beaucoup plus embarrassé les opérateurs de toutes les époques. Avant de se perdre en efforts inutiles, on tâche de reconnaître avec l'indicateur quelle est la nature des difficultés qui se présentent. Si le corps étranger ne semble adhérer que par une de ses faces , il est probable que des fongosités, des végétations se sont introduites et développées entre ses bosselures. Dans ce cas, le pro-

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

cédé de Lapcyronic, employé par Maréchal , Le Dran, M. Boyer, etc. , et qui consiste à tirailler méthodiquement la pierre avec les tenettes , «ne fois qu'elle est saisie , afin d'en opérer l'arrachement, est le seul qui convienne, toutes les fois qu'on n'a pu le détacher en l'ébranlant avec le doigt, la curette ou le bouton. Si elle était enkystée et adhérente tout à la fois, l'usure du kyste avec une sonde cannelée, comme le veut Litlrc, ne servirait presque à rien. On ne réussirait guère mieux en la mâchant avec les mors de la tenette, comme le conseille encore le même auteur : l'arrachement alors en est également le seul remède. Lorsqu'elle est simplement arrêtée par une bride, ou retenue dans un kyste plus ou moins largement ouvert, mais sans adhérence, l'instrument tranchant ne devra pas être toujours proscrit. Garcngeol , Le Blanc, Désunit y ont eu recours avec succès. Un bistouri boutonné, droit ou courbe, garni d'une bandelette de linge jusqu'à cinq ou six lignes du boulon, devrait être conduit avec précaution sur le bord libre du kyste, puis enfoncé à plat entre sa face interne et le calcul, de façon qu'en ramenant son tranchant en dehors, il pût inciser la poche accidentelle, du sommet à la base, et dans une étendue convenable, à peu près comme s'il s'agissait d'un débridement herniaire. Rien n'empêcherait de renouveler celte incision sur d'autres points de la bride, si la première était insuffisante, ou s'il paraissait trop dangereux de la porter assez loin. Le kiolome tonsillaire ou le coupe-bride, dont s'est servi Desault, vaut certainement moins que le bistouri de Pott , et ne mérite pas d'être adopté. Le bistouri droit ordinaire, employé par Garengeot, offre deux inconvénients : 1° sa pointe menace sans cesse les parois de la vessie; 2° il ne glisse, ne s'introduit pas aussi facilement que le bistouri boutonné entre le kyste et la surface de la pierre. Le chirurgien ne doit pas oublier toutefois, que les brides formées par un simple resserrement partiel de la poche urinaire, que les sacs anormaux développés en dehors de cet organe au lieu d'être saillants à son intérieur, ne permettraient point, ou ne permettraient qu'avec une extrême réserve ces sortes d'incisions, qui, portant alors sur les parois mêmes de la vessie, manqueraient rarement d'atteindre jusqu'au péritoine. Il y aurait pourtant une exception à faire en faveur des calculs fixés par une extrémité dans l'uretère. Traversant très-obliquement l'épaisseur du basfond vésical, l'orifice de ce canal pourrait en effet être incisé séparément dans l'étendue de plusieurs lignes, sans danger. Enfin il faudrait en revenir aux ébranlements, aux tractions variées, et ne tenter les incisions qu'en désespoir de cause , si un calcul en calebasse , par exemple , était retenu par une de ses pointes, soit dans l'uretère, soit dans une cavité secondaire de la vessie.

Taille en deux temps. Les difficultés de saisir ou d'extraire la pierre, la crainte de fatiguer trop les malades par de longues recherches, ont fait naître l'idée de pratiquer la taille en deux temps , c'est-à-dire de s'en tenir d'abord à l'ou-

verturc du réservoir de l'urine, et de remettre à une autre époque l'extraction du calcul. Les Arabes avaient déjà Omis la même pensée, car Albucasis dit que s'il survient une hémorrhagie , le chirurgien doit panser la plaie avec du vitriol et attendre. Franco, qui l'a reproduite, attendait trois ou cinq jours. Maret, de Dijon, est Je premier néanmoins qui ait cherché à la généraliser. Depuis lors, elle a été soutenue par Camper, par T. liant" qui n'allait chercher la pierre qu'au bout de huit jours, et plus récemment par M. Guérin, de Bordeaux. Nul doute qu'en l'adoptant on n'ait à espérer de voir le corps étranger s'échapper de lui-même par la plaie, tomber dans l'appareil, se rapprocher au moins de la voie qu'on lui a tracée, et n'être plus aussi difficile à atteindre. Mais en face de ces avantages, on a l'inquiétude du malade, l'irritation que la présence du calcul continue de causer, les douleurs vives que produisent nécessairement les lenettes en traversant une plaie plus ou moins enflammée, deux opérations pour une, en un mol. Aussi les praticiens modernes ont-ils renoncé à cette modification de la taille, et ne se résignent-ils, que par impossibilité de faire autrement, à laisser la pierre dans la vessie dès que la division des parties molles est opérée.

Injections. Dans la crainte qu'il ne soit resté des graviers dans la poche urinaire, la plupart des opérateurs ont l'habitude de la nettoyer à grand lavage au moyen d'injections d'eau tiède ou de décoctions émollientes. Faites avec méthode , ces injections ne peuvent jamais nuire. Comme elles ont l'avantage incontestable d'entraîner les caillots de sang, les flocons de mucus, aussi bien que les fragments de calculs qui échappent souventà l'exploration la plus attentive, on ne voit pas ce qui pourrait en dispenser. Pour les effectuer il faut avoir une large seringue, une seringue ordinaire à lavement qui puisse contenir un litre de liquide au moins. Sans cela, le flot de l'injection n'aurait pas assez de force pour expulser les matières qu'on veut enlever. Afin de ne pas blesser l'organe, on peut employer un syphon terminé en tête d'arrosoir , soit en étain, soit en gomme élastique. Avec un peu d'adresse cependant, et chez les sujets dociles, le syphon simple n'exposerait presque à. aucun risque. Après la première injection, on en fait ordinairement une seconde, et même une troisième, pour être plus sur de détacher complètement toutes les substances hétérogènes. On nettoie aussitôt le malade avec une éponge et de l'eau tiède; puis on le débarrasse des liens ou autres entraves que l'opération avait rendues nécessaires. On le place ensuite sur le dos dans son Ht, la tête et la poitrine modérément élevées, les membres inférieurs rapprochés l'un de l'autre, demi-fléchis, et soutenus par un drap roulé en cylindre passé sous les jarrets. II est inutile de lui lier les jambes ou les cuisses pour les empêcher de s'écarter, comme on le faisait encore dans le dernier siècle. Le décubitus dorsal lui-même n'a pas besoin d'être conservé d'une manière permanente. Il faut que le

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

sujet puisse s'incliner de côté et d'autre, et qu'il ne s'astreigne à la première position qu'autant qu'elle n'entraine pas trop de fatigue.

Canule dans la plaie. Depuis long-temps on ne place plus d'algalie dans l'urètre pour rétablir plus promptement le cours des urines. Il en est à peu près de même de la canule que nombre d'opérateurs croyaient devoir laisser à demeure dans la plaie pendant un certain nombre de jours après l'opération , et qui était destinée à prévenir les infiltrations, en conduisant au-dehors tous les liquides épanchés. Celte canule, que quelques praticiens mettent encore en usage dans certains cas particuliers, irrite la plaie, le col de la vessie, et jusqu'à l'intérieur même de cet organe. C'est un corps étranger qui gène les efforts médicateurs de l'organisme, qui embarrasse plus ou moins les malades, et qui, à lui seul, peut faire naître les accidents qu'on redoute. Je l'ai vu employer une fois chez un vieillard âgé de quatre-vingt-quatre ans, qui fut bientôt pris de symptômes adynamiques, et qui mourut au bout de onze jours. Toute l'étendue de la plaie était couverte d'une concrétion grisâtre. Du pus était infiltré dans les environs, et les traces de phlegmasie purulente avaient même gagné l'intérieur du bassin. C'est donc une sorte de pansement plus nuisible qu'utile j en sorte que si jamais on sentait véritablement le besoin de s'opposer au rapprochement des lèvres de la plaie, il vaudrait mieux y placer une mèche de linge effilé, ou une simple tente de charpie.

accidents. Le premier accident qu'on ait à redouter dans la taille latéralisée, dans la taille périnéale en général , est Vhémorrhagie. Elle peut se manifester dans trois circonstances différentes : au moment même de la division des tissus, dans le courant des vingt-quatre heures qui suivent l'opération, ou seulement au bout de quelques jours.

Dans le premier cas, elle dépend d'une lésion de l'artère superficielle, de l'artère transverse du périnée, de l'artère hémorrhoïdale, ou du tronc de la honteuse, du plexus veineux prostatique, ou de quelque artère anomale. Elle vient des branches superficielles, si le sang s'échappe de l'angle supérieur de la plaie et de la couche sous-cutanée ; de la transverse , au contraire, si le doigt, porté à une certaine profondeur, l'arrête en pressant sur la lèvre externe de la plaie , vis-à-vis du bulbe et de la portion membraneuse. L'hémorrhoïdal en sera la cause , si l'écoulement vient par l'angle inférieur de la solution de continuité. Dans le cas où la honteuse elle-même aurait été blessée , c'est également en arrière et en dehors, mais à une grande profondeur, qu'on trouverait la source de l'hémorrhagie. Celle qui se rattache à une division veineuse, ou qui est causée par la section d'une artère placée autour de la prostate , ayant son siège plus profondément qu'aucune autre, se distinguerait des précédentes à la couleur du sang dans le premier cas , et à ce que la pression exercée par le doigt sur tous les points de la plaie périnéale, serait insuffisante pour la

suspendre même momentanément. Tant que Ta perte de sang ne se fait point par jet , qu'elle n'est pas assez considérable pour affaiblir beaucoup le malade , on ne doit y mettre aucun obstacle. C'est une saignée souvent salutaire, et capable de prévenir plusieurs accidents graves. Si elle menace de devenir abondante, de persister; si l'individu est fortement affaibli déjà , ou très-âgé, il convient, aucontraire, d'y remédier au plus tôt. Le moyen le plus efficace, et en même temps le plus simple, est la ligature, quand on peut l'appliquer. Lorsque l'artère divisée se voit à l'intérieur de la plaie , on la saisit avec une pince à dissection, ou, si elle n'est pas assez isolée, avec le ténaculum, et l'on passe immédiatement un fil autour d'elle. Si on avait à faire à l'artère honteuse, et que l'extrémité en fût trop difficile à saisir, on devrait, je crois, imiter le docteur Physick qui la blessa dans sa première opération de taille , et passer entre elle et la branche ischio-pubienne un fil double à l'aide d'une aiguille courbe à manche de J.-L. Petit. Cette aiguille serait enfoncée par l'intérieur de la plaie, passerait sur le côté externe de l'artère en arrière de sa division pour rentrer dans la solution de contiuuité, où le fil serait dégagé de sa pointe pour permettre de la retirer ensuite raédiatement sur les tissus. Je ne pense pas qu'en pareil cas on puisse jamais songer à porter une ligature sur le vaisseau à son passage entre les ligaments sciatiques, comme le conseille M. Travers. D'ailleurs, cette blessure est tellement rare, tellement difficile, à moins de s'écarter de toutes les règles de la saine chirurgie, que les moyens d'en conjurer les dangers ne peuvent pas avoir une grande valeur. Il est probable, en outre, que plus d'une fois on s'en est laissé imposer à son égard par une hémorrhagie de branches anomales ou de ses rameaux secondaires un peu plus développées que de coutume.

En supposant que l'artère fût assez facile à saisir et à isoler, mais trop élevée pour qu'on pût aisément l'entourer d'un fil , on ne devrait pas hésiter à la tordre au moyen de la pince qui l'aurait embrassée. Enfin , si la torsion ni la ligature ne sont applicables, et qu'il faille à tout prix mettre un terme à l'hémorrhagie, il est plusieurs autres moyens à tenter. La canule pleine et garnie de manière à remplir , à presser toute l'étendue de la plaie, comme on le faisait encore il n'y a pas plus d'un demi-siècle , avait l'inconvénient de comprimer plus fortement du côté de la peau que vers la prostate, et de forcer fréquemment les Huides à s'épancher dans la vessie. M. Boyer parait s'être plusieurs fois servi avec avantage d'un fort bourdonnet de charpie porté jusque dans la poche urinaire , et fixé par une ligature dont les deux chefs sont ensuite noués à l'extérieur sur un autre bourdonnet qui s'enfonce aussi profondément que possible du côlé de l'urètre; mais le petit appareil de M. Dupuytren mérite évidemment ici la préférence sur tous les autres. Il se compose d'une canule ouverte à son sommet et sur les côtés , autour de laquelle on attache une pièce de linge

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

fin, en forme de chemise. On l'introduit jusqu'au-delà du col ; puis on glisse entre elle et le linge, au moyen d'une pince à pansement, de la charpie souple , jusqu'à ce que la plaie en soit complètement remplie, et de manière à en comprimer convenablement toute la circonférence, un peu plus fortement vers le fond qu'en s'approchant de la peau. Le tout étant fixé par un bandage en T, ne met aucun obstacle à l'écoulement des urines, et permet d'ailleurs d'augmenter ou de diminuer la compression dans tel ou tel sens, si on le juge convenable. Lorsqu'on, deux ou trois jours se sont écoulés, le chirurgien relire peu à peu les boulettes de charpie, et bientôt après le reste de l'appareil.

Si l'hémorrhagie ne se montre qu'après les premières heures, elle est rarement assez inquiétante pour nécessiter des recherches instrumentales. Ce n'est point parce que le contact de l'air avait momentanément crispé les vaisseaux, ni par suite d'un spasme imaginaire de ces canaux . que le sang , qui trouve moyen de se faire jour à cette époque, n'avait pas paru au moment de l'opération, mais bien parce que la circulation générale , ordinairement fort lente quand le malade est sur le lit de douleur, éprouve bientôt une réaction vive, un redoublement de force dans ses puissances impulsives; d'où il suit qu'alors le mal devient assez souvent son propre remède , et que ces sortes d'héruorrhagies se suspendent sous l'influence d'applications froides ou de moyens révulsifs qui tendent à diriger les fluides dans un autre sens. Ainsi on commencerait, en pareil cas, par appliquer de l'eau froide sur l'hypogastre , le haut des cuisses et le périnée; par en injecter même dans la plaie. S'il y avait de la fièvre et de la dureté dans le pouls, une petite saignée du bras serait évidemment indiquée. Dans le cas contraire, des manuluves sinapisés, des ventouses sèches, ^scarifiées entre les épaules; des cataplasmes de moutarde aux mêmes régions, devraient être essayés avant d'en venir à la recherche des vaisseaux lésés, et au tamponnement, à moins que l'hémorrhagie ne fût d'une extrême abondance. Quand elle ne se déclare qu'après les premiers jours , il esta peu près certain qu'elle ne dépend pas d'une simple ouverture d'artère, qu'elle se fait par pure exhalation, soit de la plaie, soit de la cavité vésicale. Il faudrait, pour admettre le contraire, supposer une eschare qui se serait détachée après coup des parois vasculaires; ou bien, comme on le voit en effet quelquefois , un affaiblissement général , une dissolution très-prononcée des fluides, qui aurait déterminé la fonte des caillots sanguins et de toutes les digues qui s'opposaient à la sortie du liquide réparateur. On voit par là, que ce doit être la plus dangereuse. Du reste, elle ne comporte pas d'autres traitements que la précédente.

Blessures de l'intestin. Si le rectum est blessé dans le premier temps de l'opération, ou d'une manière quelconque avant que le bistouri n'ait entamé le col de la vessie, la plaie se trouve audessous de la glande prostate. C'est en retirant le lilhotome , au contraire , que cet accident ar-

rive le plus généralement, et dès lors la perforation a lieu sur un point plus élevé, au-dessus des sphincters. Assez souvent , on ne s'en aperçoit pas d'abord. Il peut même arriver que la perforation n'ait pas été complète d'abord , mais que la paroi du rectum, déjà très-amineie par l'instrument tranchant, se contonde, se mortifie pendant l'extraction de la pierre, et que la chute de l'escharc soit seule chargée de compléter le malheur. C'est ainsi que les choses paraissent s'être passées chez un malade que j'ai vu opérer à l'hôpital Saint-Louis, en 18^2. Dans le premier cas, c'est-à-dire lorsqu'on reconnaît surle-champ, soit par le gaz, soit par le passage des matières fécales ou des urines, que le rectum est blessé, si la division est assez étendue pour qu'on ail lieu de craindre qu'elle ne se transforme en fistule, le moyen le plus sûr de prévenir cette terminaison, consiste à fendre complètement la fin du périnée et de l'intestin jusqu'à l'anus. La contraction des sphincters, ne incitant aucun obstacle au libre passage des matières, la plaie se cicatrise en général très-bien, et à peu près avec la même rapidité que si rien de particulier n'avail eu lieu. Dans le second , c'est-à-dire quand quelques jours se sont écoulés, qu'il y ait eu ou non perte de substance, la fistule recto-vésicale existe déjà ; et comme il n'est pas sans exemple d'en avoir vu disparaître spontanément, on doit attendre le terme ordinaire de la guérison, et la traiter ensuite comme une fistule qui serait le résultat d'une toute autre cause. Les fistules urétrales proprement dites, assez rares aujourd'hui , se remarquent pourtant encore quelquefois; mais, soit qu'elles communiquent directement au-dehors, ou qu'elles n'y arrivent que par l'intermède de l'anus, leur traitement étant le même que celui des fistules urinaires en général , sera exposé dans un autre article.

La paralysie de vessie, la rétention d'urine, que causent parfois des caillots, le boursouflement de la plaie, l'inflammation du col vésical ou de la prostate, les syncopes, les convulsions, l'incontinence d'urine, les inflammations de tout genre , qui peuvent se manifester pendant ou peu de temps après l'opération de la taille , n'exigent pas d'autres soins que ceux qui sont généralement connus et indiqués à l'occasion de ces maladies. La plaie met plus ou moins de temps à se fermer. Les urines la traversent ordinairement en entier pendant deux, trois, quatre ou cinq jours ; puis le malade éprouve de temps en temps le besoin de les rendre. Enfin il en passe quelques goutles par l'urètre. Elles s'y engagent peu à peu en plus grande proportion , et finissent, du quinzième au trentième jour, par y passer en totalité. Dès lors, l'ouverture périnéale est complètement cicatrisée. Toutefois, il n'est pas rare de les voir suivre une autre marche dans leur sortie. Chez certains individus, elles continuent de s'échapper par la plaie , pendant deux, trois et même quatre , cinq et six mois; de manière que la plaie peut réellement être considérée comme une fistule. Chez d'autres, au contraire, l'ouverture périnéale se ferme

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

immédiatement ou dans l'espace de huit à douze jours. M. Physick, M. Dorsey, le docteur Copland, en Amérique, en ont observé chacun un exemple. Béclard en a signalé plusieurs à la suite de la taille bi-latérale. 11 y a même peu d'opérateurs répandus, qui n'en aient observé un certain nombre ; mais personne n'en avait fait connaître une si grande proportion que M. Clôt d'Abou-Zabel, soit après la taille latéralisée, soit par la taille médiane de Yacca dont il cite onze observations.

Taille recto-vésicale (■postérieure ou inférieure).

Le soin que se sont donné de tout temps les opérateurs pour éviter la blessure de l'intestin , en pratiquant la litholomie, prouve à lui seul combien on était éloigné de vouloir ériger en précepte cette ouverture. Aussi n'est-ce que dans ces dernières années, qu'une pareille idée s'est offerte à l'esprit des praticiens; et M. Sanson, qui le premier osa l'émettre en 1816, trouvat-il, dans cet ancien préjugé, un des plus grands obstacles à l'adoption de sa manière de voir. Toutefois, on a reconnu depuis, que l'extraction des calculs urinaires par le rectum, n'était pas une chose tout-à-fait nouvelle. M. Jourdan, entre autres, a fait remarquer que Végétius, médecin vétérinaire, cité par Haller, avait dit, dans un ouvrage publié à Baie un siècle auparavant : Jubetper vulnus recti inteslini et resicœ aculeo lapident ejicere. Une observation de frère Côme, concernant un malade dont la fistule recto-vésicale était entretenue par la présence d'un calcul, et qui guérit après l'extraction de ce corps par l'intestin, aurait pu servir aussi de fondement à la théorie de M. Sanson. L'éclat de bois extrait de la vessie, en agrandissant la fistule du rectum, par Camper, était une nouvelle preuve dont on aurait pu s'autoriser. D'ailleurs, il est bien connu que les fistules rectovésicales ont été plusieurs fois guéries à l'Hôtel- Dieu par Desault, en incisant le sphincter, de manière à en former une plaie qui s'étendit jusqu'au périnée. 11 faut ajouter aujourd'hui que la taille recto-vésicale est en usage de temps immémorial en Egypte , du moins à en croire le docteur Clôt, qui l'a vu pratiquer par des empiriques très-répandus dans celle contrée, et dont le savoir leur avait été transrais, de père en fils, comme une propriété de famille. Quoi qu'il en soit, personne, parmi nous, n'avait érigé en principe d'aller, à travers le reclum, chercher les calculs vésicaux, et M. Sanson doit réellement cire considéré comme l'inventeur de la taille recto-vésicale. Sa méthode, qui n'a jamais trouvé beaucoup de partisans en France, en Allemagne, ni en Angleterre, fut presque aussitôt adoptée en Italie, par un certain nombre de chirurgiens distingués, entre autres par Vacca, MM. Barbantini, Farnèse , Giorgi , Giuseppc , Lancisi, etc. Les avantages qui lui furent attribués par son auteur, sont d'être facile, peu douloureuse, d'ouvrir la vessie dans le point le plus large du détroit pelvien , de n'exposer à la

blessure d'aucune artère, et de permettre l'extraction des plus volumineux calculs. Mais la crainte de voir la communication du rectum avec la vessie persister après la guérison, a suffi chez nous pour balancer tant d'avantages probables. Le fait est que, même aujourd'hui , cette espèce de taille n'a guère été pratiquée dans notre pays que par MM. Sanson, Dupuytren , Peserat, Castara, Willaume, Cazenave, Dumont, Taxil et quelques autres; c'est-à-dire une trentaine de fois. L'examen des parties sur lesquelles l'instrument doit porter, nous permettra de prévoir les espérances qu'il est raisonnable de fonder sur elle.

Remarques anatomiques .

Par les divers procédés qui ont été recommandés jusqu'ici, l'instrument tranchant ne doit agir que dans l'intervalle qui sépare le corps de la vessie de la portion membraneuse de l'urètre, à son entrée dans l'aponévrose horizontale du périnée. C'est donc cette portion des voies urinaires et la partie du rectum qui leur correspond , que le chirurgien a surtout besoin de connaître.

La vessie, considérée dans sa paroi postérieure, présente son trigone dont la base regarde généralement le cul-de-sac recto-vésieal du péritoine, et reçoit, par ses angles latéraux, la terminaison des deux uretères. La longueur de ce trigone est de douze à quinze ou dix-huit lignes d'avant en arrière, et habituellement de deux pouces transversalement. Sur la ligne médiane, elle n'est séparée du reclum que par un tissu lamelleux assez serré , qui se raréfie à mesure qu'on se porte sur les côtés où les vésicules séminales, ayant, sur leur bord interne, le conduit déférent, viennent, en convergeant vers son angle antérieur, la séparer de l'intestin, et la repousser un peu en avant. Son angle antérieur, qui forme l'entrée de l'urètre, au moment où il s'engage dans le cône prostatique , donne aussitôt naissance à la luette vésicale , qui se continue en avant sous le nom de crête urétrale, puis de vérumontanum. La portion de l'urètre qui lui fait suite, est surtout remarquable ici sous le rapport des tubes séminifères et de la prostate elle-même. Ces canaux, qui s'ouvrent tantôt un peu plus , tantôt un peu moins près de la ligne médiane, mais de manière à n'être jamais séparés l'un de l'autre par une étendue de plus d'une ligne, quand il n'y a point d'anomalie, tandis que le plus souvent ils se confondent, en quelque sorte, sur le bord libre du vérumontanum, divergent, en partant de là, pour s'écarter insensiblement, à mesure qu'ils s'avancent vers la terminaison des vésicules séminales, c'est-à-dire vers la face inférieure et un peu latérale de la pointe du trigone , où ils se trouvent éloignés de trois à cinq lignes. Quant à la glande , sa face inférieure présente assez ordinairement dans ce point une sorte de gouttière qui embrasse le devant du rectum. Les canaux cjaculateurs la traversent d'arrière en avant, de dehors eu dedans, et un peu

de bas en haut. Son épaisseur sur la ligne médiane n'est, comme nous l'avons vu déjà, que de cinq à sept ou huit lignes, et quelquefois moins. Enfin , son bord postérieur se prolonge , chez certains sujets, à trois ou quatre lignes' en arrière de l'urètre, sous le trigone, de 'manière à former là un bourrelet dont l'importance pourra être sentie plus tard. Le rectum , qui, mobile et soutenu par son repli péritonéal au-devant il» sacrum, un peu à gauche dans sa moitié supérieure, ne nous offre guère d'intérêt qu'à partir du moment où il tend à s'appliquer sur la Face antérieure du coccyx. C'est alors effectivement que le péritoine l'abandonne , pour remonter derrière la poche uriuaire et tapisser l'excavation recto-vésicale. Continuant encore de se porter obliquement en bas et en avant, il se trouve en contact avec le trigone, la lin des uretères, les vésicules séminales et les canaux déférents. En arrivant au-dessous de la prosiate et sur la pointe du coccyx, il s'engage dans l'anneau des sphincters, du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien; change sa direction oblique pour devenir vertical et se terminer à l'ouverture anale. Comme l'urètre s'éloigne, au contraire, de l'axe du corps, à partir de ce point, afin de se diriger en devant, il en résulte naturellement un intervalle, de plus en plus grand, entre ce canal et l'intestin; intervalle dont nous nous sommes occupé plus haut, et que, d'après ses deux limites principales, j'ai cru pouvoir désigner par le terme de triangle recto-urélral ou bulbo-anal. De l'ouverture anus jusqu'au sommet de la prostate , il y a de huit à douze lignes. On trouve une longueur d'un pouce et demi à deux pouces pour arriver au bourrelet, au bord le plus élevé de celte glande, dont le cul-de-sac péritonéal n'est guère'séparé que par un intervalle de douze à quinze lignes , quelquefois de six à huit lignes seulement , comme je l'ai rencontré sur deux sujets; ou même de deux ou trois, comme dit l'avoir observé M. Senn. Chez les jeunes sujets, et dans l'état normal, le rectum commence à se resserrer au moment où il passe derrière le col de la vessie, et ne forme au-dessus de ce point qu'un canal cylindrique plus ou moins large. Dans 1 âge avancé, ou quand les individus sont habituellement constipés, on remarque fréquemment une disposition différente. Premièrement, cet intestin peut offrir une large excavation, qu'où a vue plus d'une fois se prolonger en avant de chaque côté de la prostate et du trigone , au point devenir, en quelque sorte, se présenter sous le tranchant du lilhotome, dans la taille latéralisée, transversale, ou même complètement latérale. Secondement, après avoir dépassé le bord postérieur de la prostate, et ivaàt de franchir le sphincter externe, il peut lussi s'élargir de nouveau, comme pour former en avant, entre l'anus et l'origine de l'urètre, un cul-de-sac difficile à éviter, lorsqu'on traverse le triangle reclo-urétral dans la taille biatérale. Les parties qui existent entre la vessie H l'intestin, quoique peu nombreuses, mènent pourtant d'être mentionnées. 11 n'y a point

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

de vaisseaux sur la ligne médiane, et le tissu cellulaire y est à peu pr(!S constamment dépourvu de graisse. Latéralement, ces deux organes étant par leur forme arrondie, entraînés en sens opposé , doivent laisser deux sortes do rigoles d'autant plus larges qu'on se rapproche davantage des parois du bassin. Outre les vésicules séminales, les canaux déférents, la fin des uretères, et, inférieurement , les angles postérieurs de la prostate, ces rigoles renferment un tissu lamclleux extrêmement lâche, surtout en dehors où il se continue avec le reste du tissu cellulaire pelvien, souvent de la graisse en certaine quantité, puis quelques-unes' des artérioles et des vésicules, qui viennent se rendre sur les côtes du col vésical et le devant de l'intestin.

Mu nu cl opératoire.

Dès le principe, M. Sanson reconnut que la taille recto-vésicale pourrait être pratiquée par deux procédés distincts : l'un, dans lequel la prostate, l'urètre et l'extrémité inférieure du rectum sont seuls divisés; l'autre, qui attaque en même temps le bas-fond ou plutôt le trigone vésical et l'intestin, de manière à ménager les deux tiers antérieurs de la glande. En Italie, vacca et M. Barbantini adoptèrent surtout le premier, au point qu'ils se l'approprièrent en quelque sorte. Geri , Guideti, etc., s'en tinrent au contraire au second, sur lequel M. Sanson avait le plus insisté. La manière d'exécuter l'un et l'autre diffère, au reste , assez peu.

Premier procédé. Le cathéter, tenu par un aide, doit presser exactement sur la ligne médiane et de manière à déprimer la paroi antérieure du rectum. Le chirurgien porte Je doigt indicateur gauche à dix lignes de profondeur dans l'anus; en tourne l'ongle en arrière et la pulpe en avant; glisse à plat sur ce doigt, un bistouri aigu, long de deux pouces; en enfonce la pointe jusque dans la cannelure du cathéter , après en avoir retourné le tranchant en hautélève alors le poignet de la main droite, et coupe* d'arrière en avant, c'est-à-dire de l'anus vers l'urètre, la partie inférieure du sphincter externe ainsi que toutes les parties contenues dans le triangle reclo-urétral , en entraînant avec force l'instrument du côté du bulbe; cherche ensuite à reconnaître au fond de cette plaie la pointe de la prostate, et place le doigt, dont le bord cubital doit regarder la symphyse pubienne et l'ongle l'ischion gauche, sur la rainure du cathéter , à travers la portion membraneuse de l'urètre. Le même bistouri, tenu comme une plume à écrire, est alors enfoncé dans la rainure de l'instrument conducteur, puis glissé le long de celte cannelure, jusque dans la vessie. Ou le retire ensuite en abaissant un peu la main pour diviser la presque totalité de la prostate et les autres parties molles qui auraient pu échapper fôrs de la première incision. Dans ce procédé on divise le sphincter externe, l'entrecroisement des muscles transverses et du btrlbo-caverueux, le point d'union des diverses lames fibreuses du périnée ,

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

la partie membraneuse de l'urètre, la prostate, du sommet à la base sur sa face inférieure, et le devant du rectum au-dessous du trigone vésical. L'un des canaux éjaculateurs est également compris dans l'incision , car le hasard seul pourrait conduire le bistouri assez exactement sur la ligne médiane pour lui permettre de tomber juste entre les deux. Si, comme la chose estassez facile , l'incision se déviait trop sur le côté , elle arriverait bientôt sur un point éloigné de ce canal, pourrait même tomber sur la terminaison du conduit déférent, et enfin sur l'extrémité inférieure de la vésicule séminale correspondante. Du reste, aucune artère importante ne se présente , pas même les branches anormales indiquées à l'occasion de la taille périnéale.

Au lieu du manuel opératoire de M. Sanson, le professeur italien veut que l'indicateur droit soit tellement appliqué sur l'une des faces du bistouri, dont la même main renferme le manche, qu'en appuyant un peu avec sa pulpe, il couvre toute la pointe de l'instrument; qu'on porte ainsi le tout jusqu'à la profondeur indiquée ; qu'arrivé là, le tranchant du bistouri soit tourné en avant, pour que le doigt se place en arrière sur son dos, et que la section des tissus soit opérée d'un seul trait, comme il a été dit tout à l'heure; l'indicateur gauche, resté libre , cherche aussitôt la cannelure du cathéter, afin que le bistouri, dont le tranchant doit alors regarder en bas, puisse être dirigé sur la portion membraneuse de l'urètre et inciser d'avant en arrière, c'est-à-dire dans le sens opposé à la direction qu'il avait suivie jusque-là, le corps prostatique et le bourrelet de l'orifice vésical.

Second procédé. La première incision, commencée un peu plus haut, ne se termine pas aussi près du bulbe urétral que dans le premier procédé. Ce n'est plus la pointe, mais bien la base de la prostate, que l'indicateur gauche, reporté dans la plaie , cherche à reconnaître ; et c'est au niveau du bord postérieur, ou, tout au plus, des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur de cette glande, que le bistouri doit être enfoncé pour s'engager dans la rainure du conducteur. On le pousse ensuite jusqu'à la vessie, afin d'en ouvrir la paroi inférieure dans l'étendue d'environ un pouce en le retirant d'arrière en avant, et un peu de haut en bas. La solution de continuité porte, quand on suit celte méthode, sur les mêmes partiesque dans la précédente, pour ce qui concerne la première incision. Le second temps de l'opération ménage au contraire la portion de l'urètre et de la prostate où viennent se rendre et que traversent les canaux de la semence; attaque à la place le trigone vésical , en se rapprochant plus ou moins de l'excavation reclo-vésicale. Si l'incision n'était pas faite exactement sur la ligne médiane, elle pourrait atteindre les tubes éjaculateurs, les vésicules séminales, les conduits déférents, et même l'urètre si la déviation était très-grande. On prévoit aussi que le péritoine court d'assez grands risques , et qu'on ne l'éviterait pas lorsqu'il descend un peu plus bas que de coutume. Il faut remarquer au reste , qu'avec la direction

imprimée au bistouri pendant qu'on le retire de la vessie, la plaie doit porter beaucoup plus sur le réservoir de l'urine que sur l'intestin, se prolonger bien plus haut, par conséquent , à la face interne du premier que du second de ces organes; de façon que la membrane muqueuse, qu'une grande partie de la membrane charnue même du rectum, descend en forme de soupape ou de valvule , à plusieurs lignes au-dessous de la plaie vésicale. Quelques chirurgiens d'Italie ont cru perfectionner la taille de M. Sanson en plaçant un instrument dilatateur à l'intérieur du rectum. C'est dans celte intention que M. Geri , par exemple, avait imaginé un large gorgeret. De prime abord une telle modification paraît offrir l'avantage de diminuer la mobilité des tissus, contre laquelle M. Pézerat eut lant de peine à lulter , dans la taille recto-vésicale qu'il a pratiquée, et d'en rendre l'incision véritablement plus facile. Cependant Vacca s'est fortement élevé contre elle, et on ne tarde pas, en effet, à voir, en y réfléchissant, qu'elle doit augmenter les difficultés du manuel opératoire , au lieu de les diminuer. D'ailleurs ce n'est pas sous le point de vue de son exécution , que la lithotomie par le rectum peut être attaquée; et toutes les améliorations proposées sous ce rapport , ne sont réellement pas de nature à mériter une grande attention.

Si on veut actuellement apprécier la valeur de la taille recto-vésicale, on y parviendra, il me semble, sans difficulté. Son premier avantage, le plus incontestable de tous , est de mettre complètement à l'abri de l'hémorrhagie ; par la raison, d'abord, qu'il n'y a point de vaisseaux naturellement situés entre les parties qu'on divise; ensuite, parce que les vaisseaux, nés de variétés anatomiques , n'y ont également jamais été rencontrés. Le second est d'offrir une extrême simplicité. Toutefois, on aurait tort de s'abuser sur ce point. La division de la membrane muqueuse de l'anus, des parois de l'intestin et même de la portion postérieure du périnée, présente chez certains sujets toutes les difficultés signalées par M. Pézerat, quelques précautions qu'on prenne pour tendre les tissus. En troisième lieu , on peut objecter à ceux qui lui accordent de livrer une issue tellement facile aux urines, qu'on ne doit point en craindre l'infiltration, que la cloison recto-vésicale, tiraillée par les instruments ou par la pierre pendant l'opération, est de nature à se décoller quelquefois, et qu'alors on ne voit pas ce qui rendrait impossible la filtration de quelques gouttes d'urine dans le tissu cellulaire environnant. Il y a plus : c'est que cet épanchement, se trouvant presque de nécessité au-dessus de l'aponévrose pelvienne, se propagerait bien vite à tout le tissu cellulaire souspérilonéal du bassin. L'avantage de permettre une large incision, ou l'extraction d'énormes calculs, est également sujet à contestation. C'est un tort grave , à mon avis, de rapporter, en pareil cas , les difficultés au degré d'écarlement des os. Je ne conçois pas plus que Scarpa , comment , dans une taille quelconque, le détroit inférieur, régulièrement conformé, pourrait empêcher

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

l'extraction d'une pierre. C'est toujours de l'ouverture Faite à la vessie que naissent les embarras. Quand cette ouverture porte uniquement sur le bas-fond , il n'est pas permis de lui donner plus de douze à quinze lignes , puisqu'il n'y a que cette distance entre la prostate et le cul-dc-sae du péritoine. Dès lors, où est l'avantage , puisque dans la taille bilatérale , par exemple, on peut obtenir une ouverture de quinze à vingt ligues? Si on se borne à l'incision de la prostate, avec l'espérance île n'en pas dépasser les limites, la division n'acquiert que huit à douze lignes, en supposant même qu'elle arrive à son extrême degré» Si on lui donne plus d'étendue, le bord de la glande est nécessairement franchi, puisque, dansée sens, elle n'a qu'un rayon de six ou sept lignes. Si on réunissait les deux procédés, l'ouverture pourrait s'étendre jusqu'à un pouce et demi ou deux pouces. Mais jusqu'ici personne ne l'a proposé. D'ailleurs la taille bilatérale est encore de nature à fournir une division aussi étendue. Enfin, si on n'adopte plus la règle qui prescrit de se renfermer dans le cercle delà prostate, il est évident qu'on pourrait , par la mélbode bilatérale, inciser le col de la vessie de chaque coté, au point de produire une plaie de deux pouces ou deux: pouces et demi de large; ce qui ne serait possible dans la taille recto-vésicale , qu'en s'exposant volontairement au risque de blesser le péritoine.

Il semble qu'en parlant de celte taille, on ait voulu compter pour quelque chose la division du périnée et de la portion membraneuse de l'urètre. La même faute, au surplus , se retrouve dans presque toutes les discussions relatives aux autres espèces de cystotomie. Cependant, il est aisé de se convaincre que, pour le passage de la pierre, il n'y a que l'agrandissement de l'ouverture postérieure de ce canal qui puisse entrer en ligne de compte. Ainsi , agrandissez-le directement en arrière , et vous n'obtiendrez jamais qu'une ouverture de sept à huit lignes sans dépasser la prostate, soit que l'incision extérieure se borne au périnée, soit qu'elle comprenne en même temps l'extrémité du rectum. En prolongeant celle incision d'un pouce ou d'un pouce et demi plus loin, vous traverserez loute l'étendue du trigone , et ne donnerez à la plaie qu'une longueur d'environ deux pouces, tout en vous exposant au plus grand risque de blesser le péritoine. La double incision oblique, au contraire, permet d'aller jusqu'à vingt et quelques lignes sans empiéter sur le sommet de la vessie ; et si vous ne craignez pas de déborder la prostate , vous pourrez évidemment augmenter encore les dimensions de la plaie beaucoup plus que par la méthode postérieure. Quant à la lésion des artères, il s'agit de savoir si elle peut contrebalancer le danger des fistules recto-vésicales.

Avec la taille transversale, il est à peu près certain que l'hémorrhagie n'aura pas lieu une fois sur cent. La taille recto-vésicale est suivie de fistule urinaire au moins une fois sur quatre ou cinq. L'hémorrhagie est loin d'être toujours

mortelle. La fistule est une infirmité dégoûtante , le plus souvent incurable.

La taillerecto-vésicale a fourni jusqu'à présent une proportion de morts presque aussi grande que les tailles périnéales. Elle a l'inconvénient spécial de blesser inévitablement un des canaux; éjaculatcurs. L'expérience a prouvé qu'elle est fréquemment cause de gonflement des testicules et d'affections graves de ces organes. Chez un des malades de M. Géri , le repli du péritoine avait clé ouvert. Sur six malades, M. .lanson de Lyon en a perdu deux : l'intestin était vivement enflammé. Le passage des matières slercoralcs dans la vessie est signalé par plusieurs auteurs comme cause fréquente de l'inflammation de cette poche. Scarpa dit qu'elle s'était gangrenée chez deux sujets observés par lui. Les vésicules séminales ont aussi été ouvertes. Des foyers purulents , dans l'intérieur du bassin , ont été rencontrés un grand nombre de fois. Enfin, sur environ cent opérations de ce genre qui paraissent avoir été pratiquées aujourd'hui par MM. Sanson , Dupuytren , Camoin , Pézerat , AVillaume, Cazenave, Dûment , Caslara , Urbain, Janson, Taxil, Barbantini , Vacca, Géri, Guidetti, Farnèse, Giorgi , Giuscppe, Ciltadini, Mori, Lancisi, Castaldi, Cavarra, Kegnoh , Bandiera, Sleigh, Clôt, Wenzel , on compte une vingtaine de morts, autant de fistules, et plusieurs accidents qui ont mis la vie de quelques autres malades en danger. En définitive, la taille recto-vésicale ne parait donc pas avoir d'avantages réels sur la taille bilatérale; en sorte que, si celte dernière était reconnue insuffisante, il vaudrait peut-être mieux encore tailler au-dessus des pubis que parle rectum (1).

Art. 5.

Tailla hypagastrique.

L'idée d'ouvrir la vessie par-dessus les pubis pour en extraire les calculs, n'est point exprimée formellement dans les auteurs anciens. En conseillant d'inciser supernè juxta glandis magnitudinem, il paraît certain que Philagrius de Thessalonique voulait seulement parler de calculs arrêtés dans l'urètre, et qu'en ouvrant le dos de la verge, son unique but était de prévenir les fistules , beaucoup plus à craindre quand on incise la paroi inférieure du conduit excaêteur de l'urine. On ne voit pas, d'un autre coté, quelle raison autorise M. S. Cooper à penser que l'opération pratiquée par Collot, en 1475, se rapporte à la taille hypogastrique , plutôt qu'à la néphrotomie , qu'à tout ce qu'on voudra. C'est donc incontestablement à Franco qu'elle appartient; encore ce praticien y fut-il enlrainé pour ainsi dire malgré lui et prend-il soin de défendre aux autres d'imiter sa conduite. îlousset ou Rosset , qui en donna une description soignée en 1581 , vingt ans après la publication de l'ouvrage de Franco, est en conséquence le premier qui

(1) Il ne m"a pas plus été possible qu'à M. Civîale, de constater s'il est vrai , comme me l'a soutenu M. Wessely , que la taille recto-vésicale avait été imaginée en Allemagne dès l'année 1813.

soo

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

l'ait positivement recommandée, et qui ait tenté de la faire adopter comme méthode générale. Néanmoins,- la manière dont il en parle porterait à croire que d'autres médecins l'avaient également indiquée de son temps. Quoi qu'il en soit, Henri III, qui avait promis de lui abandonner trois ou quatre criminels pour la tenter, étant mort , Bousset ne put parvenir à l'exécuter sur le vivant, et personne ne semble y avoir songé, depuis lui, jusqu'à l'époque de 16Ô5, où Mercier vint la défendre à la faculté de Paris, dans une thèse de Nicolas Piètre. Quelques chirurgiens l'adoptèrent enfin , et Collot rapporte qu'en 1G81, Bonnet, de l'Hôlel-Dieu, l'avait pratiquée en présence de Petit, avec un succès complet. Quelques années plus tard, Proby ne pouvant extraire un calcul par les voies ordinaires , y eut également recours , et Groenvelt s'en déclara ouvertement le défenseur dans un ouvrage publié à Londres en 1710. Néanmoins, elle était encore si peu connue, que Douglas de Dublin crut un moment l'avoir inventée, en 1718. Les succès qu'en obtint ce dernier chirurgien ayant définitivement ouvert les yeux des praticiens, la taille hypogastrique devint aussitôt l'objet des méditations de Cheselden, Macgill , Thornill, Middleton, Bamber,Pye, en Angleterre; de Morand, qui en fit l'essai aux Invalides le 27 mai 1727, sur un officier âgé de soixante-huit ans, et qui la vit mettre en pratique, le 10 décembre suivant, parBérier, à St.-Germain-en-Laye, surL. Amon , âgé de quatre ans. Elle fut aussi pratiquée par J. Bobert, Sermès, Kulmus, Heucrmann, etsurtout par Heister , qui la fit défendre dans une thèse soutenue par Weise, à Helmstadt, le 8 décembre 1728, et qui en emprunta des observations à Bunge et à Prœbisch ; en sorte qu'elle parut sur le point d'être adoptée généralement. En 1727, Cheselden, qui l'avait fait subir à six malades, n'en avait encore perdu qu'un, et Douglas un seul aussi sur neuf opérés. De douze sujets, Thornill n'en perdit que deux, et Macgill , qu'un sur quatre. Néanmoins, les nombreux travaux excités par l'apparition des procédés dits de Frère Jacques , la firent promptement tomber en désuétude , et il n'en était presque plus question lorsque F. Corne entreprit à son tour de la faire prévaloir en 1775. Depuis lors Leblanc d'Orléans, Bnzeilhac, s'en sont déclarés les partisans, et Lassus ainsi que Deschamps, MM. Dupuytren , Boux , Boyer , de Guise , et plusieurs autres l'ont aussi mise quelquefois en pratique , mais seulement à titre de méthode exceptionnelle. Malgré toutes les apologies qui en avaient été faites , malgré les succès nombreux qu'en obtenait en France M. Souberbielle, héritier des principes de F. Corne et de Bazeilhac , le haut appareil était tombé de nouveau en désuétude, lorsque, par suite des perfectionnements proposés parMM. Scarpa , Dupuytren , Ev. Home , Gelher , on a tenté une troisième fois d'en démontrer les avantages, et de la substituer aux méthodes périnéales. Elle consiste dans une incision de la paroi antérieure de la vessie à travers les parois de l'abdomen.

Bemarqucs anatomiques.

Dans toutes les espèces de taille par le bas appareil, l'instrument ne peut arriver dans le sac urinaire qu'en exposant à blesser des organes importants, et la disposition des parties est loin de permettre toujours une ouverture assez grande pour livrer passage aux pierres un peu volumineuses. En ouvrant l'abdomen par Thypogastre , il semble au contraire qu'il n'y ait presque aucun accident à craindre, et qu'il sera constamment permis de donner telle dimension qu'on voudra à l'incision des tissus. La vessie vide, prise dans son ensemble, forme, chez l'homme adulte, une poche conoïde dont le sommet se prolonge par le moyen de l'ouraque vers l'ombilic, et dont la base descend sur le rectum en se recourbant au-dessous des pubis pour donner naissance à l'urètre. Depuis Celse, on a souvent répété qu'elle est un peu inclinée à droite. Comme l'ancien dograatiste latin se borne à une simple assertion sur ce sujet , quelques-uns de ses commentateurs ont prétendu que c'est le sommet qui doit se trouver à gauche, tandis que, suivant d'autres, c'en est le fond lui-même. J'ai, comme mes prédécesseurs, adopté, dans un autre ouvrage, l'idée de cette inclinaison de la vessie ; mais j'ai pu me convaincre depuis , qu'on a pris les apparences pour la réalité. L'ouraque en termine constamment le sommet , et l'ouraque est constamment placé derrière la ligne médiane. D'un autre côté, l'urètre est également situé dans le sens de l'axe qui sépare les deux moitiés du corps, et dans l'état normal l'urètre n'est pas plus incliné à droite qu'à gauche. La vessie, tendue entre l'ouraque et l'urètre, n'est donc inclinée ni de haut en bas, ni de bas en haut, ni de droite à gauche. Ses rapports avec le rectum ont seuls pu en imposer à cet égard. En effet , l'intestin défécateur la repousse quelquefois plus dans un sens que dans l'autre, et de là vient qu'elle parait plus dilatée, plus large, plus inclinée, en un mot, dans le sens où elle est le moins fréquemment et le moins fortement déprimée. Or, comme c'est à gauche que le rectum est ordinairement placé , avant de s'engager au-dessous de la prostate, il est tout simple que le corps de la vessie , naturellement en rapport avec cette partie du tube digestif, ait semblé s'incliner un peu de gauche à droite , en se portant de l'ouraque à la prostate.

Il suit de ces remarques qu'eu égard à la position du réservoir de l'urine, on peut indifféremment pratiquer la taille périnéale à droite ou à gauche, et que, dans les autres appareils, on peut être sûr d'en découvrir l'axe vertical en incisant sur la ligne médiane du corps.

Le péritoine dont elle s'enveloppe partiellement , mérite ici la plus sérieuse attention. Apres en avoir tapissé toute la région postérieure et le sommet (qui en est le fond , quand elle se trouve distendue), il l'abandonne en arrivant au niveau du détroit supérieur pour tapisser la portion hypogastrique des parois abdominales. En

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE