SOI

se remplissant, en se distendant, la vessie repousse graduellement cette membrane, de manière à pouvoir l'écarter d'un pouce, de deux pouces même, du bord supérieur des pubis; en sorte que ses adhérences dans ce point sont extrêmement faibles. Dans la région hypogastrique le péritoine se trouve séparé de la symphyse pubienne par un intervalle d'autant plus large qu'on l'étudié plus près du col de la vessie; intervalle que remplit un tissu cellulaire lamelleux extrêmement extensible, et contenant habituellement un assez grand nombre de flocons adipeux. Ce tissu, qui n'est autre, après tout, qu'une portion du fa.scia propria général, offre à peu près les mêmes caractères que dans la fosse iliaque et derrière le bord adhérent de tous les replis mésentériques. 11 finit par donner au péritoine des adhérences fort intimes chez la plupart des sujets, surtout quand il arrive vers l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de l'espace qui sépare les pubis de l'ombilic ; adhérences qui se resserrent même encore plus vile, en dehors, du coté des régions iliaques que sur la ligne médiane. Ainsi, la face antérieure de la vessie n'est séparée de la symphyse pubienne que par le tissu lamelleux et adipeux dont je viens de parler. En s'élevant au-dessus du détroit supérieur, celle poche est promptement en rapport avec la face postérieure des muscles droits ou de leurs aponévroses, sans interposition du péritoine. Il est possible, par conséquent, de l'ouvrir à travers ce point sans en inciser l'enveloppe séreuse. Remarquons qu'entre la vessie et la symphyse il n'y a ni artère, ni veine, ni autre organe important à ménager; mais remarquons en même temps que les moindres tractions, les moindres efforts , suffisent pour la décoller , pour créer une excavation plus ou moins large, plus ou moins profonde entre elle et le contour du bassin.

Les parois du ventre se composent, dans la région qui nous occupe , d'éléments faciles à rappeler. La peau y est couverte de poils, peu mobile, et d'une densité considérable, surtout en bas, où il serait assez difficile de la soulever en plis, pour l'inciser comme le veut Middlcton. La couche celluleuse s'y transforme en un panicule graisseux qui acquiert fréquemment une épaisseur d'un pouce et même plus. C'est dans cette couche que se rencontrent parfois des veines d'un certain volume, et quelques rameaux des artères tégumenteuses ou de la honteuse externe supérieure. L'aponévrose du grand oblique, réunie au feuillet antérieur de l'oblique interne, vient se terminer là comme dans le reste de son étendue sur la ligne blanche. Quant aux muscles, on y trouve les pyramidaux, la tin des sterno-pubiens et, beaucoup plus en dehors , une faible portion des deux obliques abdominaux, dont nous n'avons point à nous occuper en ce moment. Les muscles droits , séparés l'un de l'autre par la ligne blanche, sont remarquables sous plus d'un rapport. Leur tendon, en s'applatissant , se rétrécit de plus en plus, reste beaucoup plus mince en dehors qu'en dedans, et de telle sorte qu'en venant s'insérer sur

le bord cutané du corps des pubis, il laisse, en arrière, une portion de ces os à découvert et saillante à l'intérieur. Son bord externe étant très-mince, et se continuant avec les aponévroses des muscles obliques, fait qu'à deux pouces en dehors de la symphyse, la paroi du ventre est infiniment moins épaisse qu'au niveau même des muscles droits, et qu'on a pu songer à pénétrer par là pour atteindre la vessie. Leur face postérieure est voilée d'une couche celluleuse adhérente, analogue jusqu'à un certain point , aux lamelles les plus profondes du fascia superpcialis général. Sur la ligne médiane, une rainure de plus en plus profonde, à mesure qu'on descend vers le détroit , les sépare l'un de l'autre. En tombant sur les pubis, cette rainure se transforme en un triangle à base inférieure, dans lequel se trouve abondamment le tissu cellulaire et les flocons graisseux dont il a été question plus haut.

L'artère épigastrique , seul vaisseau important qui se remarque dans l'épaisseur de ces couches, n'arrive aux bords des muscles droits, pour pénétrer entre leurs fibres , qu'au niveau d'une liftne qui se porterait transversalement d'une épine iliaque externe supérieure à l'autre. Comme elle ne fournit aucune branche un peu volumineuse qui aille du côté de la ligne médiane, sa blessure n'est point à craindre, dans la taille hypogastrique, à moins que, voulant pénétrer par le petit espace aponévrotique , borné en dedans par le tendon du muscle droit , en bas par le ligament de Fallope, et en dehors par une ligne fictive que représenterait celte artère, l'incision n'eût été portée beaucoup trop du côté de la fosse iliaque.

Le cordon spermatique, affectant une direction opposée , et siégeant à une plus grande distance encore, ne peut également point être lésé.

Si donc on veut successivement traverser les diverses couches de cette paroi, on trouvera sur la ligne médiane au-dessous de la peau, 1° le coussinet cellulo-graisseux , 2° la ligne blanche, épaisse de trois ou quatre lignes, et le triangle pubio-vésical; 5° le tissu cellulaire abondant de cette région; 4° la face antérieure de la vessie. Un peu sur le côté se rencontreront , 1° l'aponévrose externe fort épaisse, 2° les muscles pyramidaux , 3° une couche fibreuse plus mince, qui les sépare des muscles droits; 4° ces plans charnus, tapissés en arrière par un fasc in très-fin; 5° le tissu lamelleux, ou \e fascia propria, ç.orame précédemment. Plus en dehors encore, l'aponévrose réunie des trois muscles larges de l'abdomen, se présente seule à diviser, pour arriver dans le tissu cellulaire sons-péritonéal. La disposition des pubis est un autre point que l'opérateur doit avoir bien présenta l'esprit. Au niveau de la symphyse, ilsn'ont, en général, qu'un pouce et demi à d?ux pouces de hauteur; en sorte qu'à moins d'être extrêmement courte, la paroi antérieure du réservoir de l'urine peut être facilement amenée jusqu'à leur bord supérieur. La convexité qu'ils offrent de haut en bas est cause, par suite, que les pierres sont aisées

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

à faire plisser dans le sens contraire de la vessie au-dehors; qu'on s'en sert avec avantage pour donner un point d'appui aux instruments litholomiqucs, et que la paroi vésicale peut être incisée sans difficulté jusqu'à leur bord inférieur, c'est-à-dire jusqu'à son col ou à la prostate. L'épaisseur de leur corps étant de plus en plus grande à mesure qu'on s'éloigne de la ligne médiane, fait que, contrairement aux assertions de M. Drivon, le réservoir de l'urine est de plus en plus éloigné de la peau à mesure qu'on se rapproche des fosses iliaqites, et que si l'inverse a pu être admis, c'est à l'espèce de vide simulé par le triangle pubio-vésieal qu'il faut s'en prendre. Le sexe et l'âge amènent quelques changements dans les dispositions qui viennent d'être indiquées. Chez la femme, la symphyse étant moins longue, la vessie, habituellement soulevée par la matrice et le vagin , est généralement plus élevée au-dessus des pubis que chez l'homme. Il en résulte en outre, surtout à la suite d'accouchements répétés, qu'elle s'élargit transversalement, au point de se diviser pour ainsi dire en deux moitiés latérales, et qu'on pourrait chercher à l'atteindre parle côté, sans courir autant de danger que dans l'autre sexe. C'est à de telles nuances, au surplus, qu'on a fait honneur des avantages plus grands de la taille suspubienne chez la femme. Dans le jeune âge, l'étroitessc du bassin , l'abaissement de la symphyse, le peu de courbure du sacrum, le volume relatif très-grand du rectum, la longueur considérable de la vessie, font que ce dernier organe s'élève généralement très-haut au-dessus du détroit supérieur , et qu'on peut ouvrir sa face antérieure dans une grande étendue, sans courir le moindre risque d'en blesser la membrane séreuse. On conçoit d'ailleurs que les anomalies et nombre d'altérations pathologiques peuvent faire varier toutes ces particularités et diminuer la justesse des assertions qui viennent d'être émises.

Examen des méthodes.

Le haut appareil n'a point offert d'aussi nombreuses méthodes que la taille périnéale, et les procédés qui lui appartiennent ne peuvent guère être considérés que comme des nuances les uns des autres. Afin de les analyser avec un peu d'ordre, je les rattache à trois principaux modes. Dans le premier on opère sans introduction préalable de conducteur. C'est tout le contraire dans le deuxième. Le troisième est distinct des deux précédents, en ce qu'on pratique une ouverture accessoire au-dessous des pubis.

1° Méthode de Boussct. La première manière de pratiquer la taille hypogastrique est celle qu'indique Rousset. On commence par injecter de l'eau d'orge, de l'eau tiède , du lait , ou même quelque décoction vulnéraire, dans la vessie, pour la distendre et l'obliger à se montrer audessus des pubis. Afin que le liquide ne s'échappe pas contre le gré de l'opérateur, on lie la verge du malade , ou bien on la fait tenir par un aide. On incise avec un bon rasoir les téguments et

les aponévroses sur la ligne médiane. Un bistouri légèrement concave est ensuite porté obliquement en bas et en arrière entre la symphyse et la vessie, le dos du côté des os, pour ouvrir cette poche avec beaucoup de précautions. Si la ponction était très-grande, la vessie se viderait immédiatement. Il faut seulement qu'elle le soit assez pour permettre l'introduction d'un bistouri lenticulaire, qui agrandit aussitôt la plaie de bas en haut, de manière à ne point aller cependant jusqu'au péritoine. Ensuite, la pierre est retirée avec les doigts seuls ou armés de doigliers artificiels, avec une curette ou avec des tenettes.

Douglas a modifié le procédé de Rousset sous deux points de vue. Il veut que l'organe ne soit que très-modérément distendu par l'injection, afin de ne pas s'exposer à en paralyser les fibres, et parce que sa distension outrée est le plus souvent insupportable. Il remplace le rasoir par un bistouri convexe. Le bistouri droit qu'il emploie au lieu du bistouri courbe , lui sert tout à la fois à faire la ponction de la vessie, et à en agrandir sur-le-champ la plaie sans avoir recours au bistouri boutonné.

b. Cheseldcn, qui ne veut pas non plus de distension considérable, conseille aux malades de garder le plus possible leurs urines, et de n'injecter qu'une quantité de liquide égale à celle qu'ils auraient rendue naturellement. Quand il a découvert l'aponévrose avec un bistouri convexe, et divisé la ligne blanche avec un bistouri droit, il préfère un bistouri concave non boutonné, pour ouvrir la vessie de haut en bas, et non plus de bas en haut, comme le recommandent Rousset et Douglas. Les ciseaux courbes que Macgill conseille à la place du bistouri dans ce dernier temps de l'opération , exposeraient trop à couper le péritoine, pour qu'on les adopte , et sont, de toute manière, trop peu avantageux pour qu'une pareille modification mérite d'être analysée.

c. Morand n'a guère changé l'appareil de Rousset qu'en ce qu'il faisait coucher son malade à la renverse, la tête et la poitrine plus basses que le bassin, et les jambes fixées aux quenouilles du lit. II insiste aussi, avec raison , sur le danger des injections forcées, et s'attache à en prouver d'ailleurs l'inutilité. Le bistouri droit ordinaire pour l'incision des parois abdominales, et le bistouri concave pour la vessie, lui suffisent. C'est à lui que semble appartenir l'idée de se servir de l'indicateur gauche renversé en crochet pour retenir cette poche vers l'angle supérieur de la plaie, pendant qu'on en complète la division , comme l'avait déjà fait Heister.

d. D'autres, LeDran 7en particulier, pensèrent qu'au lieu d'inciser la vessie de haut en bas, il vaudrait mieux la diviser en travers, et qu'en agissant ainsi le péritoine courrait infiniment m'oins de risques, fp'inslow prétendit qu'on éviterait les injections en obligeant le malade à boire abondamment d'une tisane délayante pendant quelques semaines avant de le soumettre à l'opération, et fit entendre à Morand que la position adoptée parce dernier, était peu convenable. A l'entendre, Thibaut de PIIôtel-Diea

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

aurait eu le projet de revenir à l'incision de bas en haut, et voulait comme La Peyronie qu'on put enfoncer d'un seul trait le bistouri jusque dans la vessie, de manière à diviser loute l'épaisseur des tissus en le retirant. Le Cat suivit ce conseil sur les deux malades qu'il opéra par le haut appareil, en 1742 et 1745. Son bistouri cyslitoine porté par ponction, le dos en bas, lui servit à diviser la vessie par en haut, puis à la soutenir momentanément suspendue au moyen d'une saillie de son bord convexe, subitement retourné dans ce sens jusqu'à ce que le chirurgien l'eût remplacé par le crochet suspenscur.

<■. Dans ces derniers temps , le procédé de Rousset a de nouveau été soumis à quelques modifications. M. Baudens, jeune chirurgien sorti des hôpitaux militaires, dit s'être très-bien trouvé de n'introduire aucun liquide dans la vessie, de découvrir cette poche un peu sur le côté, comme l'avaient déjà conseillé Piètre, Solingen, etc.; de porter l'indicateur gaUche jusqu'à la face postérieure du pubis, pour refouler le péritoine de bas en haut et tendre cette membrane en même temps que la vessie; d'enfoncer dès lors le bistouri dans la cavité de l'organe de haut en bas; d'y glisser aussitôt le doigt à la manière de Morand, et de continuer l'incision dans le même sens, sans désemparer , jusqu'auprès du col vésical. M. Baudens pense en outre qu'on devrait inciser latéralement le muscle droit, ainsi (pie les lèvres de la plaie de la vessie, comme Macgill et Le Dran l'avaient déjà fait ou prescrit, lorsque l'extraction du calcui présente quelques difficultés.

/*. M. Touchait a cru rendre ce procédé plus facile en imaginant un instrument particulier fort ingénieux. C'est une espèce de trois-quarls aplati , de gaine cannelée sur un de ses bords , articulée à quelque dislance de son extrémité , et qu'une tige tranchante transforme en bistouri. L'opération se pratique de la manière suivante : L'opérateur incise sur la ligne médiane jusqu'audevant du péritoine, avec un bistouri convexe. A l'aide de l'indicateur gauche, porté dans le fond de la plaie, il reconnaît la fluctuation de la vessie modérément distendue par une injection d'eau tiède; enfonce alors son instrument de haut en bas et d'avant en arrière ; en retire la lige tranchante par le moyen d'un ressort ; sa gaîne se courbe tout aussitôt à angle droit, et forme un crochet suspenscur qui se développe à l'intérieur, et sur le bord inférieur duquel on couduit un bistouri boutonné ordinaire, pour agrandir la plaie autant qu'on le désire.

g. Enfin,. M. Vérnière a cru introduire dans la pratique une modification avantageuse, en proposant une opération préalable, qui consiste à inciser la paroi hypogaslrique , pour porter entre elle et le devant de la vessie une plaque destinée à comprimer, de derrière en devant, le péritoine contre la face interne des muscles droits pendant quelques jours. Les adhérences, suite de cette compression , permettront, dit-il , d'ouvrir la vessie en toute sûreté , et sans la moindre crainte de pénétrer dans la cavité abdominale. Une idée qui se rapproche de celle de

M. Vérnière vient de m'être communiquée par M. Vidal (de Cassis). Ce chirurgien propose de pratiquer l'opération en deux temps, qu'il effectue à plusieurs jours d'intervalle. Le premier eu constitué par l'incision des lissus qui séparent la vessie de l'extérieur, et a pour but de rendre les couches celluleuses imperméables en les enflammant. Le deuxième comprend l'ouverture de la vessie qui, selon l'auteur, cesse ainsi d'exposer aux infiltrations urineuses. De toutes ces modifications, il n'en est vraiment aucune qui soit digne d'une préférence absolue. Celle de Morand, pour ce qui concerne l'opération proprement dite, est, il me semble, la plus sage. Faire retenir aux malades leurs urines pour distendre la vessie , est une chose plus facile à conseiller qu'à exécuter. Il suflit, pour s'en convaincre, de se rappeler combien les calculeux sont souvent pressés de les rendre. Les injections ne seraient réellement pas supportées, si on s'obstinait à les pousser au point de rendre la vessie saillante au-dessus de la symphyse ; mais, dans le plus grand nombre des cas, on n'éprouve aucune difficulté à la distendre modérément par l'introduction d'un liquide émollient, ce qui sulfil pour rendre sa présence derrière les pubis facile à reconnaître au moyen du doigt introduit par la plaie de la ligne blanche. Quant à la nature du liquide à injecler, le lait que Middlelon semble préférer, et dont Rousset luimême parle déjà, convient évidemment moins par suite de sa tendance à se décomposer, que de l'eau de guimauve, de l'eau d'orge, ou mieux que tout cela, une certaine quantité d'eau tiède. L'air dont on attribue l'idée àSolingen, quoique Rousset l'annonce en disant que , de son temps, on conseillait de remplir la vessie de vent, n'aurait aucun avantage sur un liquide quelconque, et mérite le peu de cas qui en a été fait. Quant au précepte de Bamber, qui veut que l'injection ne soit faite qu'après l'ouverture de la ligne blanche , et de celui de Middleton, qui pense qu'on devrait au moins la porter alors un peu plus loin qu'avant de commencer l'opération , il en a depuis long-temps été fait justice. L'incision de bas en haut, avec un bistouri droit, comme dans le procédé de Douglas, ou avec le bistouri boulonné de Rousset , permettrait, à la rigueur, de prendre un point d'appui contre le pubis, et d'agir avec sûreté ; mais il est incontestable que de cette manière on s'expose trop, pour peu que l'instrument aille plus loin qu'on ne désire, à perforer le péritoine, outrir le ventre } comme le dit Cheselden. En adoptant l'incision de haut en bas, il est à peu près indifférent de la continuer avec des ciseaux, un bistouri boutonné, droit ou courbe, ou avec le bistouri droit ordinaire, pour peu qu'on ail de sûreté dans la main. La division transversale de la vessieauraitl'inconvénient , ainsi que le remarque Winslow, d'offrir une plaie perpendiculaire à la direction de l'incision extérieure , et qui en se retirant derrière les os , exposerait singulièrement aux infiltrations urineuses. Il est , au surplus, bien clair que l'incision latérale des muscles droits pratiquée par Pye , une aulre fois

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

par M.Dupuylren, et que Gehler a voulu ériger «in règle de nos jours, ne convient que clans des cas exceptionnels, lorsque des contractions spasmodiques sont assez violentes pour empêcher l'introduction des doigts ou des tenettes dans la vessie à travers la plaie , ainsi que je l'ai remarqué sur un malade opéré par M. Roux, à la Charité, en 1827. Le procédé de M- Baudens, malgré son étonnante simplicité apparente, aurait l'inconvénient grave , en décollant le péritoine , de causer trop de déchirures dans le tissu cellulaire. Il n'y a pas de doute , que dans les cas où la vessie se cache tout-à-fait au fond du bassin, l'absence de toute injection ne dût rendre son opération ■assez difficile. L'énoncé de l'idée de M. Vernière suffit, je crois, pour permettre à chacun de l'apprécier à sa juste valeur. Celle de M. Vidal est plus simple et plus rationnelle. Quant à la combinaison de M. Tanchou , on ne peut en contester la sagesse ; seulement comme elle exige un instrument particulier qui n'a d'autre avantage que de mettre à même de porter dans la vessie un crochet, en même temps qu'on y pénètre par la ponction, et que la ponction de cette poche, à l'aide d'un bistouri , permet à peu près toujours d'y introduire immédiatement le doigt ou un suspenseur quelconque, je présume que les praticiens en négligeront l'usage , et que la bonne chirurgie peut effectivement s'en passer. Quelques auteurs anciens en avaient cependant déjà senti le besoin, car Heister veut qu'on fasse la ponction de la vessie avec un trois-quarts cannelé qui puisse servir de conducteur au bistouri. 2° Méthode de Franco. Dianois et Tollel , qui ont cru devoir traiter du haut appareil, pensent que le chirurgien pourrait se borner à suivre la conduite de Franco, c'est-à-dire à porter deux doigts dans le rectum pour soulever le calcul vers l'hypogastre, afin d'inciser sur lui un peu à côté de la ligne blanche. Ils trouvent celte méthode facile , extrêmement simple , et en même temps plus sûre que celle dont parle Rousset. Si la pierre offrait assez peu de volume, la symphyse assez peu de hauteur, et l'ensemble des parties assez peu d'épaisseur pour permettre aux doigts de ramener ainsi le corps étranger jusqu'au-dessus des pubis, ce procédé aurait effectivement désavantages, et mériterait d'être adopté. Proby en fit usage, et c'est à son aide que Lassus, M. de Guise et quelques autres sont parvenus à retirer de la vessie, des calculs qu'il leur avait été impossible d'extraire par le périnée. Au surplus, il n'est autre que le petit appareil des anciens transporté à la taille hypogastrique, avec cette différence qu'au-dessus des pubis il y aurait moins d'inconvénient à inciser sur la pierre que s'il s'agissait de l'extraire par le détroit inférieur. Quant au manuel opératoire , il est tout-à-fait inutile de le donner avec détail. Franco dit simplement que son malade fut opéré « sur le pénil, un peu à côté et sur la pierre, pendant qu'il levait ieelle avec ses doigts qui étaient au fondement, et d'autre côté en la t enant subjelte avec les mains d'un serviteur , qui comprimoit le petit ventre, » Il est bon de remarquer, en passant, que Franco n'avait point

incisé au préalable le périnée sur l'enfant de deux ans dont il parle , comme on le répèle dans une foule d'ouvrages , comme on vient de le dire encore dans le Dictionnaire de chirurgie pratique, et que c'est uniquement après avoir vu que tous ses efforts étaient inutiles pour abaisser la pierre, qu'il prit le parti de « copper le dit enfant par dessus l'os pubis. »

5° Méthode de F. Came. La taille hypogastrique semble avoir suivi presque toutes les phases de la taille périnéale, dans ses perfectionnements successifs. Si pendant long-temps on s'est borné à faire descendre la pierre vers le col de la vessie pour inciser sur elle les parties, il en a été de même pour le haut appareil. Ici on a bientôt adopté la précaution qui consiste à distendre l'organe au moyen d'injections. Dans le dernier siècle , Bamber , Cheselden et Foubert pensèrent à en faire autant pour éviter l'emploi du cathéter conducteur. Enfin , si on a cru ce dernier instrument indispensable dans tous les procédés du bas appareil , une foule d'auteurs eu ont aussi conseillé l'emploi dans la méthode sus-pubienne. Rousset l'indique sans en être partisan. Il paraît que, de son temps, c'était une sonde creuse et crénelée qui pouvait servir à la fois d'algalie pour faire les injections, si on les jugeait convenables , et de « cathéter pour diriger l'incision, à la manière des Marianistesti; c'est-à-dire, sans doute, qu'on en tournait la cannelure ou la convexité en avant , ce qui ne devait pas être facile. Plus tard, la sonde fut recommandée par Piètre, par Heister, etc. : les uns pour distendre et relever la vessie, tandis que plusieurs en avaient fait creuser la concavité d'une rainure propre à diriger la pointe du bistouri.

Mais l'instrument qui a le plus fixé l'attention sous ce rapport, est celui qu'imagina F. Côme vers le milieu du dernier siècle, et qui donna une si grande prédilection à ce religieux pour le haut appareil, que, de 1758 à 1779, il l'avait mise cent fois en pratique. Cet inslrument , connu sous le nom de sonda à dard, se compose, 1° d'une algalie d'argent, ouverte par une rainure sur sa concavité , terminée par un bec un peu saillant en arrière, et qui présente un ou deux anneaux sur les côtés de son pavillon ; 2° d'une tige beaucoup plus longue, terminée par une pointe triangulaire en acier, qui est aussi cannelée sur sa concavité, et qui porte un bouton aplati à son autre extrémité. Ces deux pièces, dont la dernière reste habituellement renfermée dans l'autre de manière à ne s'en échapper qu'au moment où on presse sur le bouton de son extrémité libre, forment un inslrument d'un mécanisme extrêmement simple. On l'introduit de telle sorte que son bec puisse glisser de bas en haut derrière la symphyse, et parvenir au-dessus des pubis en passant contre la région antérieure de la vessie. Les parois du ventre étant incisées, on en fait proéminer modérément le bec dans la plaie, en appuyant un peu sur son pavillon comme pour le repousser en arrière et l'abaisser. Le chirurgien le saisit, à travers la paroi vésicule, par le côté de sa

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

portion saillante, au moyen du pouce de l'indicateur gauche, ou bien il applique au-devant une sorte de canule évasée en entonnoir. Le bouton dès lors poussé de bas en haut, perfore la vessie en s'échappant de la sonde pour se montrer en dehors. Soit que l'extrémité de ce dard puisse être dévissée, pour permettre de ne laisser que sa tige dans la plaie , soit qu'il ne Forme qu'une seule pièce , le bistouri est conduit dans la rainure de sa concavité, puis porié de haut en bas et d'avant en arrière, pour inciser la paroi vésicale dans l'étendue convenable. Il ne reste plus ensuite qu'à retirer le stylet dans sa gaine, dont le bec saillant n'avait point abandonné la vessie, et qu'on enlève elle-même immédiatement. Enfin, les autres temps de l'opération sont les mêmes que dans le procédé de Morand. On voit que la sonde à dard dispense complètement des injections , qu'elle tend convenablement les parties, et que sa verge cannelée est un excellent conducteur , lorsqu'il s'agit d'agrandir l'ouverture de la poche urinaire avec le bistouri. Dans le but d'en rendre l'usage encore plus efficace, Scarpa et M. Belmas y ont apporté quelques modifications. Ainsi, on lui a plusieurs fois reproché de s'échapper en entier à travers la piqûre du dard, et de permettre à la vessie de se rétracter avant qu'd ne fût possible de l'ouvrir avec le bistouri. Le chirurgien de Pavie remédie à cet inconvénient de la manière suivante : son algalie n'est crénelée que jusqu'à quelques lignes de l'extrémité qui en forme le bec, et qui est renflée en olive. Cette crénelure est d'ailleurs très-large et fortement excavée , afin de laisser sur chaque côté du stylet un sillon assez profond pour qu'on puisse y faire glisser la pointe d'un bistouri. La tige perforante, destinée à la parcourir, s'en écarte par degrés, et en sort à deux ou trois lignes au-dessous de la tète qui, de cette façon, est retenue dans la poche urinaire, et ne peut s'en échapper pour suivre le stylet. Scarpa prétend , en outre, que l'ongle en distinguera toujours les bords à travers les parois de la vessie, et que le bistouri y sera conduit sans crainte, en passant à coté du dard. La sonde de M. Belmas, très-ingénieusement construite aussi, est du reste tellement compliquée , qu'on ne l'adoptera certainement point dans ce qu'elle a de fondamental. D'autres instruments conducteurs ont encore été proposés à diverses époques. Cleland , par exemple, imagina dans le dernier siècle, une sonde qui, introduite dans la vessie, se bifurque comme une pince, et permet ainsi de tendre plus ou moins les parois de l'organe. Kulm, L'Héritier, etc., n'ont rien produit de mieux; et l'appareil fort compliqué que M. Rouget voulait faire prévaloir il y a quelques années, appareil qui avait pour but de permettre la perforation instantanée de toute l'épaisseur des parois du ventre et de la vessie d'un même trait, ne mérite pas non plus d'être rappelé. La seule question serait de savoir si l'instrument conducteur aura pour unique but de tendre l'organe , et d'en empêcher l'affaissement, ou bien s'il doit en même temps perforer ce réservoir de dedans en dehors , pour fournir

un guide plus certain au bistouri destiné à compléter l'incision. Dans le premier cas, une algalie ordinaire remplirait suffisamment les vues du chirurgien; dans le second, la sonde à dard, soit simple, soit telle que l'a modifiée Scarpa , ne laisse véritablement rien à désirer. L'emploi des conducteurs n'est pas le seul changement qu'on ait l'ait subir à la taille hypogaslnque. Divers chirurgiens ont proposé d'y ajouter une ouverture au-dessous des pubis. (Jette ouverture, déjà pratiquée par le chirurgien hollandais Sermès, qui fut même à cet effet poursuivi par les tribunaux et dénigré par l'envie, a été tantôt réduite à une simple ponction, tantôt assimilée, en quelque sorte, à la taille latéralisée. Sermès veut qu'on s'en serve pour conduire le cathéter suspenseur. Pallucci faisait une ponction avec le Irois-quarts dans le même point, et laissait une canule à demeure dans la plaie. Deschamp entend, lui, que la ponction soit faite par le rectum, et qu'elle puisse livrer passage à l'instrument garni de sa Mèche. C'est, du reste, à F. Corne que l'incision supplémentaire doit principalement la vogue dont elle a joui. Ce Iitholomiste, qui commençait par elle son opération, incisait la portion membraneuse et en partie la portion prostatique de l'urètre sur un cathéter cannelé, puis se servait de la plaie pour faire pénétrer la sonde à dard dans la vessie. Après l'opération , une canule grosse et courte, placée à demeure dans la solution de continuité, devait, en donnant issue aux urines, les empêcher de se porter vers l'hypogastre. Les raisons et les succès de F. Corne abusèrent un moment sur la valeur d'une pareille incision; mais quelques personnes ne tardèrent pas à se demander si le haut appareil pouvait réellement y trouver des avantages, s'il n'en résultait pas, au contraire, une complication dangereuse. Il fut facile de reconnaître, 1° que la plaie du périnée n'empêche point les urines de s'engager dans la plaie de l'hypogastre; 2° qu'elle n'est pas indispensable à l'introduction de la sonde à dard , et 5° qu'elle doit ajouter presque tous les dangers de la taille inférieure à ceux du haut appareil. Aussi Scarpa , en 1808, et M. Dupuylren , en 1812, cherchèrent - ils à repousser la modification de F. Côme , et à démontrer que l'instrument imaginé par ce praticien pouvait tout aussi bien manœuvrer, étant porté dans la vessie par l'urètre qu'à travers le périnée. Cependant on continuait encore la routine du religieux Feuillant, lorsque M. Home, abandonnant cette voie, pratiqua deux fois, en 1819 et en 1820, la taille hypogastrique, d'après les principes émis dans la dissertation de M. Dupuytren. Quelques années après, M. Souberbielle renonça lui-même au précepte de son aïeul , précepte qu'il n'a plus suivi depuis 1825 ; en sorte que c'est aujourd'hui une question définitivement jugée, et sur laquelle il est inutile de s'appesantir.

Manuel opératoire.

Outre leur différence, les procédés qui vien-

nent d'être passés en revue offrent des règles qui leur sont communes. Ces règles se rapportent, soit à la position du malade, soit à l'incision des tissus, soit aux moyens de conduire les urines et de panser la plaie après l'opération.

La position du malade doit être telle qu'on la recommande pour l'opération de la hernie , avec cette particularité seulement, qu'il convient de soulever un peu le bassin. Si les jambes étaient pendantes hors de la table ou du lit, elles augmenteraient la tension des muscles abdominaux et exposeraient ainsi à plusieurs inconvénients. En les pliant comme pour la taille périnéale , on gênerait la plupart des mouvements du chirurgien. A la rigueur, l'opération pourrait être faite sur le lit ordinaire, mais une table étroite et d'une hauteur appropriée rend la position de tout le monde infiniment plus commode.

Injections. — Placement du conducteur. Lorsqu'on veut suivre la méthode des injections , qu'on adopte la distension de la vessie par le moyen des liquides , il faut débuter par introduire une algalie ordinaire à travers l'urètre. Le syphon d'une seringue remplie d'eau tiède, est. ensuite fixé au pavillon de la sonde. L'injection s'exécute avec lenteur, de manière à en faire pénétrer dans le réservoir de l'urine autant que le malade en pourra supporter sans éprouver trop de douleurs. Personne n'imagineraitaujourd'hui d'employer une uretère de bœuf, une trachée de dindon, ou une sonde en cuir, comme le conseillent Douglas et Cheselden, Middleton et Solingen, pour faire communiquer la sonde avec la seringue , et prévenir par là toute espèce d'ébranlement. Aussitôt que l'injection est terminée, un aide est chargé de comprimer l'urètre, dans le but d'empêcher le liquide de s'échapper avant qu'il en soit temps. Il est vrai que beaucoup de malades n'ont pas besoin de cette précaution ; mais comme il n'en est pas de même chez quelques autres, la prudence ne permet point de l'omettre. Quant au compresseur de Nuck, de Winslow, etc., les doigts en tiennent parfaitement lieu.

Incision des parties extérieures. Placé adroite, plutôt qu'entre les jambes du malade, comme le recommande M. Belmas, le chirurgien procède à l'ouverture de la paroi hypogastrique. Ce serait une puérilité que de discuter les avantages de telle ou telle forme de bistouri pour ce temps de l'opération. Le rasoir, le bistouri convexe , le bistouri droit, un petit couteau ordinaire, peu importe, pourvu qu'il soit bien tranchant. Seulement , le bistouri droit étant plus commode pour la suite, je crois que , règle générale, il mérite la préférence. On le tient en première position, c'est-à-dire comme un couteau de table, et, après avoir tendu les parties avec la main gauche, on divise de haut en bas, dans l'étendue de trois ou quatre pouces au moins, les téguments d'abord, la couche cellulo-graisseuse ensuite, afin d'arriver ainsi jusqu'à l'aponévrose. Il vaut mieux, quoi qu'en ait dit Zang , que cette incision ait plutôt un peu trop de longueur que moins , et il y a de l'avan-

tage à la prolonger sur le devant de la symphyse jusqu'à un demi-pouce au-dessous du bord supérieur des pubis , malgré l'avis contraire de Winslow. L'incision de l'aponévrose n'est pas exécutée de la même manière par tous les chirurgiens. S'il en est qui la pratiquent avec l'instrument dont ils se sont servi jusque-là, d'autres, et Scarpa est de ce nombre, veulent qu'après l'avoir incisée tout-à-fait en bas, on glisse au-dessous une sonde cannelée qui puisse se porter entre le péritoine et la paroi abdominale de bas en haut , afin de conduire sur elle un bistouri dans le même sens, pour inciser toute l'épaisseur dafascia.

F. Côme emploie à cet usage un instrument terminé par une pointe triangulaire d'un côté, par un manche taillé à pan de l'autre, qui renferme une lame tranchante portant une plaque à son extrémité libre, et qui s'ouvre, du talon vers la pointe, en sens inverse par conséquent du litliolome caché. Ce trois-quarts est enfoncé d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce qu'il arrive entre la symphyse et le devant de la vessie. De la main droite le chirurgien en fixe la lige contre les os; en saisit la plaque avec le pouce et l'indicateur de la main gauche; écarte cette plaque du manche de bas en haut, et divise dans le même sens la ligne blanche ainsi que toute l'épaisseur des autres tissus qui se rencontrent sous le passage de son tranchant. Le trois-quaiis étant retiré, F. Côme porte à sa place un bistouri terminé par une olive , tranchant sur la concavité et fixe sur le manche ; incise de bas en haut avec ce second instrument tenu de la main droite, protégé ou soutenu par les premiers doigts de la main gauche, toutes les lames qui pourraient avoir échappé d'abord , et prend soin d'en faire glisser le bouton entre la vessie, entre !e péritoine même et la face profonde des aponévroses.

Au premier coup d'œil , la manière de F. Côme parait plus dangereuse qu'aucune autre. On est effrayé en voyant le fil de son trois-quarts bistouri agir de bas en haut et d'avant en arrière, sans la direction d'aucun guide. Toutefois , comme il tranche en pressantplutôt qu'en sciant , comme, au plus haut degré d'ouverture possible , sa lame représente une ligne fortement obliquedes téguments vers la vessie, il est rare que le péritoine soit véritablement lésé. Le seul reproche raisonnable qu'on puisse lui adresser est qu'il n'est point indispensable , et que toute personne habituée à la pratique des grandes opérations manœuvrerait tout aussi sûrement avec un bistouri ordinaire. Sous ce point de vue, le perfectionnement que lui a fait subir M. Belmas, et qui consiste à le rendre concave sur le dos et convexe sur le tranchant, ne me paraît pas d'une grande valeur. Quant au bistouri boutonné de l'inventeur , je l'ai remplacé mille fois peut-être, en faisant manœuvrer les élèves sur le cadavre , parle bistouri boutonné ordinaire, et je n'ai jamais senti le besoin d'en employer un particulier.

Presque tous les chirurgiens d'aujourd'hui veulent qu'on incise directement sur la ligne

TAILLE OU OPERATION DE LA NERRE

blanche; néanmoins, revenant aux conseils de quelques auteurs, M. Baudens s'est récemment efforcé de prouver qu'il vaut mieux agir eu dehors de celle ligne fibreuse, prétendant que si la plaie se trouve entre elle et le bord interne du muscle droit , on éprouve moins de difficultés à l'agrandir , à en écarter les lèvres pour découvrir le devant de la vessie. C'est encore là un de ces conseils qu'on peut suivre ou négliger sans inconvénient. L'important est de pénétrer entre les deux muscles slerno-puhiens; et non à travers leurs libres. Que la ligne blanche, après cela , reste intacte sur l'un des côtés, ou qu'elle soit réellement partagée en deux portions égales , c'est un point dont il faut peu s'inquiéter. D'ailleurs, elle est le plus souvent .si difficile à reconnaître au-dessous de la couche graisseuse, que l'instrument est presque constamment dirigé d'après des données simplement approximatives dans le sens qu'elle occupe habituellement. J'ajouterai que, si on ne doit pas pénétrer au travers des fibres charnues, c'est moins dans la crainte de les inciser, que par suite de l'épaisseur plus grande qu'on aurait à franchir avant d'arriver au tissu cellulaire sous-péritonéal , qu'en raison de ce que la membrane séreuse se trouve plus immédiatement appliquée à la paroi profonde de l'hypogastre en dehors que sur la ligne médiane.

Le bistouri droit ordinaire, tenu comme un couteau de table ou comme une plume à écrire , vaut tout autant qu'un autre pour inciser de haut en bas et successivement, la peau, la couche graisseuse et l'aponévrose. Arrivé à celte aponévrose, le chirurgien doit agir avec lenteur et les diviser couche par couche, en ayant soin d'appuyer beaucoup plus en approchant des pubis, que dans la moitié supérieure de la plaie. Comme on tombe inévitablement dans le triangle pubio-vésical , sur la ligne médiane, et qu'avec un peu d'attention, il est toujours possible de reconnaître qu'on y est parvenu , le péritoine ne court réellement aucun risque pendant celte partie de l'opération. En supposant que des adhérences plus intimes par en haut empêchassent d'ouvrir assez profondément l'aponévrose de ce côté, le bistouri boutonné devrait alors être substitué au bislouri droit. On en porterait l'extrémité jusque dans le triangle sus-indiqué , immédiatement au-dessus de la symphyse , contre laquelle l'opérateur pourrait, pour plus de sûreté, en tenir le dos appuyé avec la main droite, pendant que l'indicateur et le pouce de la main gauche en saisiraient la lame par ses côtés, pour l'entraîner de bas en haut et obliger son bouton à glisser sur la face antérieure de la vessie ou de la portion inférieure du péritoine luimême , entre ces parties et la face profonde de la ligne blanche , dans l'étendue d'environ deux pouces.

II est vrai que l'ouverture de la vessie se fait avec moins de danger en bas qu'en haut ; mais dans le premier cas, il faut diriger le tranchant du bistouri du côlé de l'ombilic , ce qui expose considérablement à toucher le péritoine ; tandis que dans le second, si cette membrane n'a pas

été atteinte de prime abord, on est presque sûr de l'éviter ensuite. Il est inutile de chercher l'origine de l'ouraque, ou le milieu qui sépare ce cordon des pubis , comme Middlelon et quelques autres en ont eu l'idée. L'important est de tomber sur la paroi antérieure de l'organe, sur un point qui ne soit pas recouvert par le péritoine, cl voilà tout. Cette ponction se fait avec un bislouri droit conduit sur l'ongle de l'indicateur gauche et incliné de haut eu bas, lotit aussi bien qu'avec le petit couteau concave de Cheseldcn ou de Rousset. En retirant l'instrument, on doit avoir soin d'agrandir rapidement la plaie, afin de permettre de porter immédiatement un suspenseur dans la vessie. L'indicateur retourné en haut à la manière d'un crochet en tient d'abord lieu. Si après cela les parois du ventre étaient trop épaisses, et qu'il parût difficile d'arriver à la poche urinaire, on pourrait suivre le conseil de Zang et en faire écarter les lèvres avec deux petits crochets mousses. Le doigt suspenseur sert de nouveau à diriger le bislouri dont on use pour agrandir la plaie vésicale et la prolonger du côlé du col , dans l'étendue d'un pouce ou plus, selon le volume présumé du calcul. Dans les cas ordinaires, le même bistouri, c'est-à-dire le bistouri droit, suffit encore à cet usage, vaut mieux même que le bistouri boutonné, en ce que sa pointe divise plus complètement les lissus quand on le relire. Si pourtant l'embonpoint du sujet en rendait l'emploi difficile, le bistouri concave de Polt le remplacerait avantageusement, et rendrait tout-à-fait inutile le bislouri concave imaginé par les anciens. Quant aux ciseaux courbes sur le bord, je ne vois aucune circonstance qui puisse en exiger la préférence. Si le doigl parait occuper trop d'espace lors de l'introduction des tenettes ou de l'extraction du calcul , si on craint qu'il puisse être blessé pendant ces dernières manœuvres, comme Deschamps en constate un exemple, que ce soit celui de l'opérateur, ou celui d'un aide, il convient de le remplacer par un instrument ad hoc. Le crochet mousse de F. Côme convient parfaitement alors. Cependant l'espèce de gorgeret à manche, recourbé presque à angle droit près de son extrémité, tel que l'a fait fabriquer M. Belmas, vaudrait évidemment mieux. En effet, ce suspenseur, donl la gouttière doil regarder en bas , tiendrait les lèvres de la, plaie écartées et formerait un excellent conducteur sans fatiguer d'ailleurs en aucune manière l'ouverture artificielle ni la face interne de la vessie. Une reste plus, dès lors, qu'à retirer le calcul. Mais avanl d'en venir à ce temps, nous allons examiner le Manuel opératoire dans le cas où on se sert de ia sonde à dard à la place des injections.

Emploi die conducteur. Lorsqu'on use d'un conducteur, il est mieux de le placer avant d'ouvrir l'hypogastre qu'après : d'abord, parce que sou bec peut, dans quelques cas, servir de guide au-dessus des pubis; ensuite, parce que sou introduction après coup tourmenterait davantage le malade. Je suppose que c'est la sonde à dard qui va être employée. Le chirurgien

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

l'introduit comme une sonde ordinaire , en fait glisser la concavité derrière la symphyse, et en conduit ainsi l'extrémité jusques au-dessus du détroit supérieur, vis-à-vis de la ligne blanche. Un aide est chargé de la maintenir dans cette position pendant que l'opérateur procède à la division des téguments et de l'aponévrose. Une fois la vessie mise à découvert, celui-ci reprend la sonde à dard, la retire un peu, pour en ramener le bec de bas en haut, en frottant doucement contre le pubis et de manière que le péritoine ne puisse pas venir former un pli au-devant du point de la paroi vésicale que ce bec va faire saillira travers la plaie. L'indicateur gauche porté au fond de la division apprécie ces mouvements et indique à quel degré d'élévation et de proéminence l'instrument est arrivé. Après l'avoir convenablement placé, on l'abandonne de nouveau à l'aide. Le chirurgien , qui en pince aussitôt l'extrémité saillante par les cotés, recommande ensuite à l'aide de pousser le dard, qu'il fait sortir de la longueur d'un ou plusieurs pouces et dont il dévisse alors la pointe, s'il craint d'être embarrassé par elle. Sans déplacer sa main gauche, il prend de la droite un bistouri, qui doit être convexe selon Scarpa, concave au contraire d'après M. Reimas, qui peut être droit ou ordinaire et offrir les mêmes avantages ; en porte la pointe , en le tenant comme une plume, sur la cannelure du dard; pénètre dans la vessie, et la divise sur la ligne médiane de haut en bas et d'avant en arrière, jusqu'auprès de son col ou de la prostate; fait retirer le dard dans sa gaine, et introduit' surle-champ l'indicateur gauche dans la poche urinaire. L'aide enlève la sonde. Si le chirurgien croit avoir besoin d'un suspenseur artificiel , il s'occupe à l'instant de placer celui dont il a fait choix ; prend le crochet ou le gorgeret recourbé avec la main droite , en supposant qu'il le préfère; le présente à la plaie vésicale dans le sens le plus convenable; le relève quand il est entré dans ce réservoir; le glisse à la place du doigt indicateur qu'il ramène dans l'angle inférieur de la plaie, et l'abandonne aussitôt à un aide. Libre alors de ses deux mains, il explore sans crainte l'intérieur de la vessie, et apprécie le volume ainsi que la position du calcul, dont l'extraction reste seule à faire pour terminer l'opération. Cette extraction , que l'indicateur recourbé en crochet, ou l'indicateur et le pouce, ou l'indicateur aidé d'une curette, peuvent souvent opérer, exige dans d'autres cas le secours des teneltes, qui sont généralement plus faciles à manier ici que dans la lithotomie sous-pubienne. Les précautions à suivre dans leur emploi sont d'ailleurs exactement les mêmes. Seulement il faut prendre plus de précaution; encore que jamais pour éviter de séparer la vessie des pubis et de la paroi abdominale, pour ne produire aucun déchirement du tissu cellulaire lâche placé entre ces diverses parties.

Pansement. A la différence des autres espèces de taille, la cystotomie sus-pubienne a beaucoup occupé l'attention des opérateurs sous le rapport du pansement qui lui convient. La suture de la

plaie fut proposée dès le temps de Roussel , et depuis elle a plusieurs fois été pratiquée. On espérait, à son aide, empêcher les urines de passer par l'hypogastre, et de s'infiltrer hors de la vessie. Plus souvent prescrite que mise en usage, cette suture est loin d'avoir été entendue de la même manière par les divers auteurs qui ont osé la conseiller. Solingen , un de ses plus chauds partisans, ne s'exprime pas d'une manière assez claire pour qu'on sache positivement s'il se bornait à coudre la peau, ou bien s'il embrassait en même temps toute l'épaisseur des lèvres de la plaie. D'autres se sont exprimés plus catégoriquement à ce sujet. Douglas, par exemple, croit que la suture des téguments serait suffisante. Le professeur Rossi prétend, au contraire, qu'il faut surtout chercher à coudre la paroi vésicale elle-même, et le docteur Gehler soutient, lui, qu'on doit embrasser le tout dans le même fil.

La question dont il s'agit est grave, et ne peut être décidée irrévocablement que par l'expérience. Or, les observations relatées jusqu'ici, soit en faveur, soit contre la suture, ne prouvent presque rien. Heister dit, il est vrai, que Prœbisch, qui l'avait pratiquée sur un malade, vit bientôt se déclarer des symptômes si alarmants, qu'il fut obligé d'en couper les points , et de retirer les fils. Mais, comment avait-elle été faite, quels tissus avait-elle traversés , jusqu'à quel point la coaptation était-elle parfaite? On l'ignore totalement. Sans cette connaissance , néanmoins, il est vraiment impossible de savoir, au juste, si c'est la suture ou l'opérateur qu'il faut accuser des accidents signalés par Heister. En 1825, M. Pinel Grandchamp s'est livré à quelques recherches sur ce point. Après avoir ouvert la vessie chez un certain nombre de chiens, il en a fait la suture, et chez ces animaux, l'opération a tellement bien réussi, que , dans aucun cas, il ne s'est opéré le moindre épanchement, et qu'une réunion immédiate en a constamment été la suite. Depuis lors, M. Amussat s'est prononcé en sa faveur, et les journaux ont raconté quelquescas du succèsdontilavait fait part à l'académie de médecine. Toutefois, c'est un moyen contre lequel on peut élever des objections nombreuses et puissantes. D'abord, il n'est pas probable que dorénavant personne revienne à la suture unique des téguments, ni à celle de l'aponévrose ou des muscles. Ce serait effectivement fermer le passage aux urines, sans les empêcher de sortir île la vessie; ce serait, en un mot, forcer ce fluide à s'épancher dans le tissu cellulaire du bassin. Quant à la suture de la plaie vésicale, il s'en faut qu'elle soit toujours facile. Si la poche urinaire restait distendue jusqu'à la fin; si la division de sa paroi antérieure ne descendait point au-dessous du bord supérieur de la symphyse; si l'hypogastre était toujours mince, il serait, je crois, permis d'en espérer un véritable succès. Mais pour peu que l'incision ait été prolongée du côté de la prostate, comment être sûr de ne laisser aucun vide entre ses lèvres à sa partie la plus abaissée? Et si leur contact n'est pas parfait,

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

qui ne voit qu'un suintement urincux ne manquera pas de se manifester, et que le fluide s'épanchera entre l'organe qu'on veut fermer, et les parois plus ou moins solides qui l'entourent ? Ensuite n'est-il pas à craindre que les points de suture eux-mêmes, en s'agraudissant, ne créent autant de passades à l'urine ? ne faut-il pas tenir compte aussi de la douleur que leur présence occasione , et de la longueur qui en résulte pour l'opération? Mlle n'aurait donc quelques avantages que dans les cas où il serait réellement possible de réunir avec la plus entière exactitude toute l'étendue de la division vésicale; encore faudrait-il que la suture du pelletier, la seule qui puisse être proposée avec quelque apparence de raison , fût exécutable sans causer trop de déchirements, trop de tiraillements dans le tissu cellulaire environnant. Comme il faudrait en laisser une extrémité pendante hors de la plaie extérieure, et que la présence même du fil ne manquerait pas d'être une cause d'abcès et d'infiltrations , je pense, en définitive, qu'après la taille hypogastrique , elle doit être rejelée , sous quelque forme qu'on la présente.

L'indication qu'on se proposait de remplir à l'aide de la suture est cependant une des plus importantes. Aussi n'a-t-on jamais cesse de s'en occuper. Aprèss'y être prisdebien des manières, on a cru qu'une canule laissée à demeure dans la plaie pourrait conduire les urines très-sûrement au-dchors. Solingen parait être un des premiers auquel cette idée se soit présentée. Il n'est pas même bien certain que la sonde de cuir dont il parle ne fût pas introduite par l'urètre plutôt que par l'hypogaslre ; mais un chirurgien allemand, lleuermann, ne laisse aucun doute à ce sujet; car Sprengel dit en propres termes, qu'il vantait beaucoup l'utilité de la canule enfoncée dans l'incision après l'opération. Une opération pratiquée dans le mois de décembre 1818, et publiée en 1819 à Dublin par M. Kirby, prouvequece chirurgien avait quelque confiance dans la pratique d'IIeuermann. On voit, en effet , qu'après avoir terminé le haut appareil, il laissa un tube dans la plaie. En France. M. Amussat, qui croyait en avoir eu le premier la pensée, s'est prononcé très-fortement en sa faveur. La canule dont il fait usage est longue de deux ou trois pouces, offre le volume du doigt, et se termine, dans la vessie, par une extrémité un peu renflée , percée en arrosoir. Quand elle est posée, il réunit immédiatement au-dessus et au-dessous, soit avec la suture , soit en employant les bandelettes agglutinatives. Les espérances qu'en avaient conçues quelques personnes ne se sont malheureusement pas réalisées, M. Kirby s'aperçut au bout de quatre jours que l'urine passait entre sa canule et les lèvres de la plaie. Quelques opérations pratiquées par M. Amussat lui-même , ont prouvé que la chose lui était également arrivée. On a cité ensuite le fait d'un malade observé à l'hôpital Saint-Louis, et chez lequel le tuyau conducteur n'empêcha point la formation d'abcès urineux, si même il n'en fut la cause. Au surplus, on a lieu d'être surpris en voyant M. Amussat vanter un pareil moyen, et lui attribuer

d'immenses avantages, quand il avoue lui-même avoir perdu trois malades sur douze ; tandis qu'il y a plus d'un siècle, Sermès n'en perdait qu'un sur seize , et Thornil , deux sur treize. C'est une loi de l'organisme , qu'un corps étranger renfermé , exactement pressé au milieu d'une plaie, ne tarde pas à s'y trouver au large, à permettre au fluide de glisser sur sa face externe. En conséquence, la canule n'empêcherait point l'infiltration urineuse; et comme sa présence ne peut point être sans inconvénient, elle mérite véritablement l'oubli où elle était tombée.

Les chirurgiens ont tant de peine à ne plus écouter cette pensée, qu'ils ont cherché une autre voie encore qui pût permettre d'entraîner les urines à l'extérieur, à mesure qu'elles sortent des uretères.

C'est ainsi que M.Ségalas a proposé de renfermer une mèche de coton dans une sonde de gomme élastique, de déposer une extrémité de cette mèche à l'intérieur de la vessie, et de laisser pendre l'autre au-dchors de l'urètre, pour s'en servir à la manière d'un filtre, oubliant sans doute que l'efficacité de ce moyen étant admise, il eût dû produire exactement le même effet, en le plaçant par la plaie de l'hypogaslre. M. Souberbielle a recommandé l'usage d'un syphon aspirateur, composé d'une grosse sonde flexible placée dans l'urètre, et d'une longue tige en gomme élastique, qui plonge dans un vase placé au-dessous du plan sur lequel repose le malade. C'est pour remplir la même indication que M. Heurteloup a imaginé son tube urétro-cystique , tube qui réunit en quelque sorte le moyen de JVI. Souberbielle et celui de M. Amussat, puisqu'il se compose d'une tige creuse qui sort par la plaie, et d'une autre tige semblable qui remplit l'urètre , de manière à ce que l'urine doive s'engager par les ouvertures latérales qu'elle rencontre près du col vésical , et s'échapper nécessairement par un bout ou par l'aulre. Mais l'expérience ne s'est encore prononcée en faveur d'aucune de ces ressources ; et quand on songe à la fatigue qui en résulte pour l'urètre, pour la vessie ou pour la plaie; quand on remarque que dans la position horizontale où se place le sujet après l'opération, le niveau de l'ouverture artificielle est quelquefois moins élevé que celui de l'urètre vis-à-vis du ligament suspenseur de la verge , il est bien difficile de croire aux avantages que s'en promettent les inventeurs. Une chose à laquelle on ne parait pas avoir assez fait attention , est la cause de cette tendance presque insurmontable qu'ont les urines à se porter au-dessus des pubis. Il semble, au premier coup d'<pil, que dans ce mouvement, elles montent contre leur propre poids. En y regardant de près, on s'aperçoit bientôt qu'il n'en est peulêlre pas ainsi. Il est rare , en effet, que dans la taille hypogastrique, l'incision de la vessie ne descende pas jusqu'auprès de la prostate , au moins jusqu'au milieu de la hauteur de la symphyse pubien ne. Cela posé, il est aisé de se convaincre qu'en se dégageant de dessous l'arcade , l'urètre s'élève pour le moins à une aussi grande hauteur, même quand l'homme se lient dans une position

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

presque verticale , et que dans la position horizontale , lorsqu'on est couché , les urines ont certainement plus de chemin à faire pour arriver là, que pour gagner l'angle inférieur de la plaie. C'est donc peine perdue que d'essayer l'emploi de pareils moyens. La majorité des praticiens s'en est tenue à l'usage de mèches, soit en linge, soit en colon, dont on introduit une extrémité dans la vessie, pour qu'elle remplisse l'usage d'un filtre. Les tentes de charpie, les racines sèehes de plante, seraient plus nuisibles qu'utiles. Il n'est pas même certain que la simple mèche effilée de F. Côme ait réellement quelques avantages. Il faudrait au moins ne pas l'enduire d'huile, ni d'aucune espèce de graisse, si on voulait y avoir recours; et comme le sang, les matières purulentes dont elles s'imbibent promplement , en détruisent presque aussitôt la perméabilité, il n'y a au total presque aucun bien à en espérer. Le seul besoin réel qu'éprouve l'opérateur , est d'empêcher que les parties, en se rapprochant trop tôt du côté de la peau , ne mettent quelque obstacle au cours des fluides qui viennent du côté de la vessie. Pendant les premières vingtquatre heures, si on ne laissait rien entre les lèvres de la plaie, peut-être aurait-on, sous ce rapport, quelques dangers à redouter; mais plus tard, lorsque le travail morbifique s'est développé, la perméabilité des tissus est tellement amoindrie qu'on peut s'en rapporter à l'organisme pour ce qui est de la cicatrisation et de la sortie des urines.

La position du malade après la taille par le haut appareil n'a pas besoin de rester aussi long-temps la même que dans la taille périnéale. Il peut se tourner d'un côté et de l'autre, s'asseoir même , et personne aujourd'hui ne lui conseillerait de rester continuellement sur le ventre , comme quelqu'un l'imagina dans le dernier siècle. J'ajouterai que le temps des premiers symptômes passé, qu'au bout de cinq, six ou huit jours, quand il n'est point survenu d'accidents , qu'il n'y a point de fièvre, l'opéré peut se lever , et bientôt après marcher sans inconvénient, avec avantage , au contraire, puisque la position verticale ou assise favorise incontestablement le passage des urines par les voies naturelles.

Accidents. L'hémorrhagie contre laquelle on a pris tant de précautions dans la taille périnéale, et dont la taille hypogastrique semblerait devoir mettre constamment à l'abri, a cependant été observée plusieurs fois à la suite de celte dernière. Pye en a fait connaître un exemple remarquable. On en voit un autre dans les observations de Thornill, rapportées par Middleton ; puis un troisième dans l'ouvrage de M. Belmas ; et j'ai su que l'année dernière un des malades opérés par M. Souberbielle, avait failli en être victime. Jusqu'à présent les chirurgiens ne sont point parvenus à spécifier le vaisseau qui donne lieu à cet écoulement sanguin. Les uns ont cru qu'il dépendait de veines ou d'artères sous-cutanées plus développées que de coutume ; d'autres ont supposé des anomalies

artérielles dans l'épaisseur de la ligne blanche, ou dans le fascia jjtvpria. On a pensé aussi aux exhalations sanguines de la surface interne de la vessie. Mais il n'y a au fond de tout cela que des suppositions plus ou moins probables, aucun fait véritablement démonstratif. L'anatomie au surplus donnerait bientôt l'explication d'un tel accident , si la pratique s'était plus occupée d'en préciser le siège. II se pourrait, par exemple, que les artères qui remontent naturellement sur les côtés de la vessie et se croisent au-dessus de son col , formassent une anse assez volumineuse pour en rendre compte. Il serait également possible que, venant directement de l'hypogastrique , et que passant sur les côtés ou au-dessus de la prostate comme dans les cas indiqués parDurns, M. Senn, Shaw, etc., les artères dorsales de la verge fussent divisées, si l'incision avait été prolongée très-bas. Quoi qu'il en soit, cet accident est rare, et l'art possède plusieurs moyens d'en triompher.

S'il arrive pendant l'opération même, toutes les parties divisées étant à portée de la vue , il devra être possible dedécouvrir l'artère ouverte, de la saisir avec des pinces suffisamment longues, et de la tordre ou de la lier. Dans le cas contraire , c'est-à-dire lorsque l'hémorrhagie n'arrive qu'après le pansement, on peut commencer par tenir l'appareil imbibé d'eau froide pendant plusieurs heures, si la perte du sang ne menace pas d'épuiser le malade. Autrement, il faudrait découvrir la plaie et chercher le vaisseau. En supposant qu'on ne pût l'atteindre ou en distinguer le siège , des tampons imbibés d'eau de Rabel , ou d'une matière hémostatique de toute autre nature, seraient enfoncés jusque dans le réservoir de l'urine. On pourrait aussi porter dans cet organe un bourdonnet volumineux , fixé dans sa partie moyenne par un long fil double, propre à recevoir entre ses deux chefs un second tampon sur lequel on les fixerait au-devant de la plaie , de manière à comprimer suffisamment les tissus de derrière en devant. On devrait aussi enlever préalablement tous les caillots contenus dans la vessie , et même laver cette poche à grandes eaux par le moyen des injections. Middleton prétend que la prostate peut être blessée quand on incise trop profondément, ce qui est vrai, et de plus que celte blessure donne souvent lieu à un ulcère dangereux, ce qui me paraît tout-à-fait dépourvu de fondement. Il parle encore d'atteintes portées à la symphyse pubienne , et d'accidents qui pourraient en résulter; mais aujourd'hui personne ne s'occupe de ces lésions , qui, en effet, méritent à peine qu'on les signale.

Abcès. Un des accidents qu'on ail le plus à redouter, est la formation d'abcès au pourtour de la vessie. Douglas , Cheselden , et presque tous les auteurs qui depuis se sont occupés de la taille hypogastrique , les ont mentionnés. Il en est de deux ordres, qu'on doit s'attacher à ne pas confondre. Les uns, qui dépendent de l'infiltration d'une quantité plus ou moins grande d'urine entre la vessie et les tissus environnants; les autres, qui sont le résultat pur cl

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

simple de l'inflammation du tissu cellulaire pelvien.

On comprend que si l'opération a été accompagnée de nombreux déchirements, de décollements étendus, l'urine s'épanchera facilement dans le tissu cellulaire au lieu de s'échapper jusqu'à l'extérieur, et chacun sait combien Ie3 inflammations causées par l'urine sont dangereuses. Quand il n'y a point eu de décollement, on observe très-rarement de ces infiltrations. En effet, au bout de quelques heures , les lèvres de la plaie ont considérablement perdu de leur porosité, et le fluide les traverse sans retomber dans leur maille par l'action de la pesanteur ou de la capillarité, comme on pourrait le craindre j de sorte que si aucune excavation, aucun cul-de-sac ne lui permet de s'accumuler en dehors de la poche qui le fournil, il est rare qu'après le premier jour son passage à travers l'ouverture de l'hypogastre soit bien inquiétant. A moins que la réaction ne soit très-vive , que les parties ne deviennent fort rouges , qu'il n'y ait une fièvre intense avec un pouls large et fort , les évacuations sanguines, soit parles sangsues, soit par la lancette, sont rarement d'un grand secours en pareil cas. L'urine pénétrant par transsudaiion dans le tissu lamelleux, est un fluide mortifère. Si quelque chose peut en borner les ravages, ce n'est guère que les incisions profondes pratiquées en grand nombre, le plus tôt possible , sur toutes les parties infiltrées et même dans les environs. Malheureusement , le siège du mal n'est pas toujours à la portée de ce moyen. Toutefois, on le fera pénétrer partout cù on le pourra sans trop de danger. Les plaies sont ensuite pansées , du moins jusqu'à ce que l'inflammation éliminatoire soit développée, avec de l'eau-dc vie camphrée, la décoction dekina, ou quelque solution chlorurée.

Les abcès ordinaires sans infiltration urineuse sont plus rares et tiennent presque toujours à la manière dont l'opération a été pratiquée. Lorsque la vessie a été ouverte par le dard ou par le bistouri, l'indicateur, porté dans le fond de la plaie, la repousse si facilement en arrière, au lieu d'entrer dans sa cavité, qu'il lui est arrivé souvent de la décoller en entier de derrière les pubis, et de former là une large poche qui devient presque nécessairement l'occasion d'une violente phlegmasie et d'une suppuration abondante. Nul doute que cela n'ait eu lieu dans la plupart des cas où les opérateurs ont prétendu que la vessie se trouvait divisée en deux cavités, l'une antérieure où l'on ne trouvait rien, l'autre postérieure qui renfermait le calcul. Ici, les anliphlogisliques conviennent toutes les fois que le sujet est assez fort pour les supporter, et que l'epanchemenl de l'urine ne vient pas compliquer une affection déjà si grave. Du reste , il faut livrer issue aux fluides le plus largement possible, et ne pas craindre de multiplier les incisions, ni d'en étendre la longueur dans différentes directions.

Lésion du péritoine. La blessure dont on a le plus parlé dans la taille hypogastrique , est , sans contredit, celle du péritoine. Presque tous les

auteurs l'ont regardée comme étant des plus redoutables, quelques-uns même comme devant être constamment mortelle. Sans vouloir en nier la gravité , je crois cependant qu'on en a singulièrement exagéré les dangers. Ce n'est certainement pas par elle-même qu'elle peut être beaucoup à craindre. C'est bien plutôt en permettant à l'urine de tomber dans le ventre. Or, l'opéralion n'est pas plus lot terminée, que la vessie s'abaisse, se rétracte, s'agglomère derrière la symphyse. La plaie de ses parois cesse tlès lors de se trouver en rapport avec celle de l'enveloppe séreuse. En conséquence, l'urine ne peut réellement pas s'échapper par là, et arriver dans la cavité abdominale. Ce qui le prouve mieux que des raisons, au surplus, c'est que le péritoine a été souvent blessé sans qu'il en soit résulté le moindre accident grave , et que chez les sujets qui ont succombé avec cette blessure , on a trouvé des causes de mort qui en étaient tout-à-fait indépendantes. Un des malades opérés par Douglas, eut le péritoine ouvert, et ne s'en rétablit pas moins bien. Un de ceux de Thornill fut tout aussi heureux. On dit même que chez un autre, qui guérit encore, les intestins s'étaient échappés par la plaie, et qu'il fallut en effectuer la réduction. Cet accident est arrivé à F. Corne, à M. Souberbielle, sans que ces chirurgiens semblent beaucoup le redouter. Une femme, opérée à Tours en 1828, par M. Crozat eut également le péritoine ouvert assez largement : elle s'est néanmoins parfaitement rétablie. On a dit , l'année dernière, qu'un chirurgien célèbre n'avait pas eu le même bonheur; mais si le rapport qu'on a fait de l'opération est fidèle, une mèche aurait été introduite jusqu'à l'intérieur de la cavité séreuse, au lieu d'être portée dans la vessie ellemême ; d'où il suit que ce fait ne démontre réellement pas les dangers de la blessure du péritoine. Quand elle a lieu , ce serait en augmenter la gravité, je crois, que d'en recoudre les bords, comme le conseille Macgill, ou bien de procéder à la suture de toute la solution de continuité , au moins dans sa moitié supérieure, comme le veut Douglas. Une mèche de charpie ou de linge, placée tout-à-fait en bas de la division, et pénétrant jusqu'à l'intérieur de la poche urinaire, est tout ce qui convient réellement en pareil cas. On pourrait y ajouter une bandelette de diachylum supérieurement , et le conseil de ne permettre aucun mouvement capable de pousser les viscères du côté de l'ouverture peritonéale.