B. TAILLE CHEZ LA FEMME

Beaucoup moins exposées que les hommes aux affections calculeuses , les femmes s'en débarrassent en outre beaucoup plus facilement. Chez elles, l'urètre est droit, court, large, en sorte que les petits calculs le traversent avec la plus grande aisance et grossissent rarement au sein de la vessie. Cependant on les y observe, et on a recours aux mêmes moyens que dans l'autre sexe pour les extraire. La lithotomie chez la femme se pratique également par le haut appareil et par le bas appareil. Si la première de ces

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

méthodes n'exige de notre part aucune remarque , par la raison qu'elle est soumise en tous points aux mêmes règles que chez l'homme , il en est autrement de la seconde , où l'on voit la taille recto-vésicale être remplacée par la taille vaginovésicale, et la taille latéralisée par l'incision de l'urètre.

Art. 1".

Remarques anatoviiques.

Le détroit osseux , beaucoup plus large et plus évasé chez les personnes du sexe, offre d'ailleurs les mêmes anomalies , les mêmes particularités, donne attache aux mêmes muscles, aux mêmes aponévroses que dans l'homme. Les parties molles seules ne sont pas distribuées de la même manière. Situé entre le rectum et la vessie, le vagin est cause de presque toutes les différences qu'on y remarque. C'est lui qui rend l'élude des aponévroses postérieures et de l'intestin , ainsi que du périnée proprement dit, à peu près inutile eu égard à la lithotomie des femmes; qui fait que l'aponévrose horizontale existe à peine, et qu'il n'y a plus d'espace triangulaire libre entre les muscles ischio et bulbo-caverneux; enfin que nos remarques doivent uniquement porter sur l'urètre, la cloison urétro-vaginale et les tissus qui les entourent ou les fixent immédiatement. Long de douze à quinze lignes, plus large en arrière qu'en avant de trois à quatre lignes de diamètre légèrement concave supérieurement, l'urètre n'est entouré ni d'une prostate, ni d'un bulbe, ni d'une portion spongieuse, et se trouve en quelque sorte réduit à la portion membraneuse de celui de l'homme. En arrière, il adhère dans toute son étendue, sur la ligne médiane, à la paroi du vagin, et correspond ainsi au relief longitudinal , à la colonne médiane antérieure de ce canal ; ce qui met entre leur cavité une épaisseur quelquefois de trois ou quatre lignes. Comme le vagin est beaucoup plus large , il dépasse naturellement l'urètre de chaque côté, et semble même, dans certains cas, se relever latéralement comme pour l'embrasser dans une gouttière ; d'oùil suit qu'un instrument tranchant , porté du conduit excréteur de l'urine obliquement en dehors et en bas, l'atteindrait infailliblement. On conçoit, au reste, que cette blessure sera d'autant plus probable, que le canal vulvo-utérin offrira plus de largeur, que la femme aura eu un plus grand nombre d'accouchements, beaucoup plus en conséquence chez les femmes mariées que chez les vierges et les enfants. Le bas-fond ou le trigone vésical est uni comme l'urètre à la face antérieure du vagin ; mais au lieu de s'en séparer, comme elle se sépare du rectum chez l'homme, cette région de la vessie remonte jusqu'auprès du corps de la matrice avant de recevoir la couche péritonéale; avantage très-grand , puisque , avec une telle disposition, on peut diviser sans crainte toute la cloison vésico-vaginale, depuis le museau de tanche jusqu'à l'urètre. Il faut encore remarquer que , n'ayant point à s'occuper des vésicules séminales des canaux déférents, des canaux éjaculaleurs, le chirurgien est alors beaucoup plus

à l'aise pour aller chercher le calcul, et qu'il n'a véritablement à redouter que la blessure des uretères, qui sont assez déjetés en dehors pour qu'on puisse à peu près constamment les ménager.

Envisagé par sa face antérieure, l'urètre de la femme ne diffère pas autant de l'urètre de l'homme; néanmoins, il n'est recouvert d'aucune bride prostatique , d'aucun muscle , et n'a de commun avec l'autre que le tissu cellulaire lâche qui le sépare des pubis , les veinules qui l'entourent et le tissu filamenteux assez dense, qui le fixe au-dessous de l'arcade. Ce tissu est, au reste , assez remarquable. Dense, élastique, jouissant d'une certaine porosité, il présente quelques-uns des caractères du tissu fibreux jaune, et forme une couche épaisse de plusieurs lignes, qui se continue en avant, en arrière et même en bas, avec le ligament sous-pubien , puis aussi avec la face inférieure du clitoris, lequel correspond, lui, à la fin de la symphyse. Les petites lèvres qui, parlant des corps caverneux, paraissent se fondre obliquement en dehors dans la face interne des grandes, à deux ou trois pouces plus Las, laissent entre elles un écarlement triangulaire, dont le sommet est représenté par une petite excavation qui sépare l'urètre du clitoris, et par laquelle le bistouri peut pénétrer jusqu'à la vessie. C'est en suivant leur direction et leur bord interne que la taille latéralisée à la méthode de F. Jacques pourrait être pratiquée. Quant au méat urinaire, on le distingue au milieu de toutes ses parties, par le petit renflement qu'il forme immédiatement au-dessus de l'ouverture vaginale. Les artères sont si peu volumineuses dans le périnée de la femme, qu'elles méritent à peine de fixer l'attention du chirurgien. La transverse, la bulbeuse, sont réduites à de trèspetits rameaux; la honteuse elle-même, déjà peu considérable en arrière , est extrêmement ténue supérieurement, long-temps avant de se terminer pour se jeter sur le clitoris.

Examen, des méthodes.

Quelques chirurgiens ont prétendu que tous les procédés lilhotomiques appliqués à l'homme, pouvaient être mis en usage chez la femme. Cette assertion est certainement une erreur. Le grand appareil , par exemple , ne sera jamais mis en pratique. Il en est à peu près de même de la taille bilatérale , portée du moins par la face inférieure de l'urètre. Reste donc la taille latéralisée, la taille par le petit appareil, et la taille vaginale.

Procédés anciens.

a. Méthode latéralisée , ou mieux taille latérale. Lesanciens Grecs , les Arabes, et les chirurgiens du moyen âge , pratiquaient la taille latérale ou latéralisée, chez la femme comme chez l'homme. Tant que le cathéter n'a point été adopté, ils se bornaient à faire descendre le calcul dans le col de !a vessie, et à l'y fixer au moyen de deux doigts portés dans le vagin, ou dans le rectum

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

*i c'était une vierge , et recourbés en crochet. On coupait ensuite, <!e la peau vers la vessie , tous les tissus sur la pierre, dans une direction oblique, de haut en lias et de dedans en dehors. F. Jacques n'a modifié ce procédé qu'en se servant d'un cathéter pour tendre les parties, ce qui lui permettait de ne pas aller à la recherche de la pierre avec les doigts par le vagin ou par le rectum. Les essais faits par ce moine en présence de Maréchal et de Méry, ayant démontré , comme une connaissance exacte de la disposition anatomique des parties devait le faire présumer, que le vagin était presque constamment blessé , et que le rectum pouvait être lui-même atteint, on l'a promptement abandonnée ; de telle sorte qu'aujourd'hui personne ne la recommande ni ne la pratique.

b. Méthode de Ceise ou de M. Lisfranc. Cclse s'exprime d'une manière si obscure, ou avec si peu de détails, sur la taille des femmes, qu'il est bien difiieile de savoir au juste ce qu'il veut dire par ces mots: Mulieri verà inter ti rince iler etos pubis incidendum est, sic ut utroque loco plaga iransrersa sit. Quelques personnes, et M. Desruelles entre autres, ont pensé que, du temps de cet auteur, on faisait une incision transversale ou en demi-lune, entre le méat urinaire et les racines du clitoris, et qu'on allait par là découvrir la pierre, comme on la découvre chez l'homme entre l'anus et la racine des bourses. Mais, ainsi que l'a fait remarquer M. Coster , il n'est pas impossible que Celse ait eu en vue l'incision de l'urètre lui-même, au lieu de celle que je viens d'indiquer. J'ajouterai qu'on ne voit trop de quelle manière les chirurgiens fussent parvenus à faire saillir la pierre au-dessus de l'urètre, et qu'il est difficile d'admettre littéralement la version de M. Desruelles en pareil cas. Il semble donc que la méthode de M. Lisfranc, méthode qui consiste à pénétrer par le vestibule , n'est point une reproduction de l'idée des anciens. Défendue par M. Méresse, en 1825, à Montpellier; longuement exposée dans les Archives pour l'année 1824, la taille de M. Lisfranc se pratique de la manière suivante : un cathéter est d'abord placé dans la vessie, mais de façon que sa cannelure ou sa concavité soit tournée en haut et en avant, au lieu d'appuyer en bas et en arrière, comme chez l'homme. Placé en face du périnée, armé d'un bistouri droit, le chirurgien fait ensuite une incision en demi-lune entre le clitoris et l'orifice externe de l'urètre , incision qui contourne la face interne des petites lèvres, offre à peu près la même courbure que l'arcade pubienne dans sa moitié supérieure, et qui renferme en outre le vagin dans sa concavité ; divise successivement, et couche par couche, tous les tissus qui séparent le vestibule de l'intérieur du bassin; arrive sur la face antérieure de la vessie, à l'union de l'urètre avec le col de cet organe ; rencontre le cathéter; incise sur sa cannelure ; prolonge l'incision par en haut, en tournant de ce côté le tranchant du bistouri, et par en bas , de manière à diviser longitudinalement la partie postérieure de l'urètre ; ou bien il incise en travers le réservoir de l'urine, dans

l'étendue d'un pouce ou de quinzelignes. Comme les adhérences de l'urètre ont été détruites par l'incision antérieure, il devient facile d'abaisser ce canal, de le refouler jusqu'à la paroi inférieure du vagin , et de se créer un espace trèslarge dans le haut de l'arcade pubienne, ainsi que j'ai pu m'en convaincre un grand nombre de fois sur le cadavre. Néanmoins, ce procédé est tellement vicieux sous d'autres rapports , qu'on peut , dès à présent, affirmer qu'il ne sera point adopté. De quelque manière qu'on s'y prenne, le calcul sera toujours obligé de passer par le point le plus étroit du contour pelvien. La vessie, ouverte longiludinalement, ne permettra guère d'en extraire des pierres un peu volumineuses. Si on la divisait en travers, l'écartement inévitable des lèvres de la plaie , dans une région entourée d'une si grande quantité de tissus cellulaires , ne manquerait probablement pas de donner lieu aux infiltrations , aux abcès si redoutables dont il a clé question en parlant delà taille hypogaslrique. Enfin, il seraità craindre d'avoir ou une incontinence d'urine , ou une fistule urinaire.

c. Taille résico-raginale. L'idée d'extraire les calculs vésicaux à travers le vagin , remonte au moins jusqu'à Rousset, puisque cet auteur dit en avoir retiré onze par celte voie chezune femmo dont la vessie proéminait à la vulve. F. de llilden suivit l'exemple de Rousset dans un cas où la cloison vésico-vaginale avait été enparlie perforée par la pierre, puis chez une autre femme calculeuse, dont la poche urinaire avait été perforée lors d'un accouchement. Ruysch pratiqua aussi celle opération et retira quaranle-deux calculs chez la même femme , mais dans un cas où il y avait renversement du vagin. Tolet agit de la même manière dans des circonstances à peu près semblables. En 1740, Gooch rencontra une malade dont l'inflammation avait ulcéré la paroi vésico-vaginale qu'il incisa pour extraire un calcul du poids de trois ou quatre onces. M. Faure de Limoges fit parvenir en 1810, à la faculté de Paris , un morceau de bois qu'il avait relire par l'incision du vagin de la vessie d'une jeune fille. Un chirurgien de Rochefort, M. Clémot, pratiqua pour la première fois , en 1814, chez une personne âgée de vingt-un ans, la taille vaginale, et la renouvela bientôt après chez une autre malade. Depuis, il y a eu recours une troisième fois. Un peu plus tard, M. Flaubert de Rouen mit en usage le même procédé pour extraire une épingle et une aiguille qui étaient devenues le noyau d'un calcul chez un enfant de onze ans. En 1816, il opéra une femme âgée de trente-trois ans , qui portait une pierre du volume d'une noix; ensuite une femme de quarante ans, dont la pierre avait à peu près les dimensions d'une bille de billard. Le 10 décembre 1818, il en opéra une quatrième , âgée de vingt-un ans , et fil l'extraction d'un calcul gros comme une forte noix. M. Rigal de Gaillac opéra aussi parle vagin, en 1814, une femme âgée de quarante ans, et dont le calcul pesait deux onces et demie. Déjà le même praticien avait pratiqué celle opération une fois, plusieurs années auparavant, chez une

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

femme âgée de trente-huit ans, et qui portait depuis huit ans un calcul considérable. Un nouvel exemple en a été publié par M. Laviellc ; et M. Rigal fils en a fait connaître un autre dernièrement à l'Académie. En sorte que, maintenant, la science possède environ vingt exemples de tailles vagino-vésicales, sans parler de ceux que Gooch attribue à divers praticiens «le son pays, mais sur lesquelles il ne donne aucun détail.

Manuel opératoire. Plusieurs des chirurgiens qui ont pratiqué cette opération se taisent sur le procédé adopté par eux. F. de Hilden qui, le premier, Pa formellement proposée, veut qu'une curette de très-petit calibre soit portée dans la vessie à travers l'urètre ; qu'elle embrasse le calcul dans sa concavité et le déprime du côté du vagin, en le ramenant près du col vésical; enfin, que le chirurgien incise sur la saillie qui en résulte dans le canal vulvo-utérin , et fasse ensuite l'extraction de la pierre par cette voie. Le procédé de Méry , qui consiste à remplacer la curette de Fabrice par le cathéter ordinaire, de manière à diviser la cloison vagino-vésicale sur la cannelure de cet instrument, a dû faire rejeter à jamais la méthode du praticien suisse. C'est en effet ce procédé modifié qu'ont cru devoir suivre les chirurgiens modernes: les uns, en y ajoutant un gorgeret, pour déprimer la paroi postérieure du vagin par son extrémité externe, pendant que l'autre arc-boute contre le cathéter au-devant du col utérin; d'autres, comme M. Flaubert par exemple, en se bornant à porter le bistouri à plat sur l'indicateur droit , pour en tourner ensuite le tranchant en haut, et couper la cloison d'avant en arrière , ou d'arrière en avant Jusqu'à une plus ou moins grande distance du méat urinaire.

Position de la malade. En faisant placer la femme comme pour la taille ordinaire, il est possible, sans aucun doute, d'atteindre le but qu'on se propose. Cependant il me parait évident que si elle se plaçait sur le ventre, les cuisses et les jambes fléchies, il serait plus facile encore de pratiquer les incisions convenables. Les instruments dont on a besoin se réduisent à un cathéter, à un gorgeret de Marchettis, un bistouri droit et des teneltes. Le cathéter est d'abord placé et sa plaque relevée du côté des pubis afin de déprimer le bas-fond de la vessie sur la ligne médiane. Un aide est chargé de le maintenir dans cette position. Le gorgeret , porté jusqu'au fond du vagin , est donné à un second aide qui en abaisse le manche en ayant soin qu'il serve de point d'appui au cathéter par son autre extrémité , et que sa gouttière regarde en haut et en avant, si la femme est placée sur le dos ; en bas et en arrière, au contraire, si elle est sur le ventre. Le chirurgien écarte les grandes lèvres avec le pouce et les premiers doigts de la main gauche; saisit le bistouri comme une plume à écrire ; en porte la pointe derrière l'urètre , c'està-dire à un pouce au moins de profondeur dans le vagin; l'enfonce dans la cannelure du cathéter, puis le fait glisser sur cet instrument dans l'étendue de huit à dix lignes , ou plus s'il est né-

cessaire, et termine en l'abaissant un peu pour le faire tomber dans la gouttière du gorgeret. On pourrait également le tenir en seconde position, c'est-à-dire , le manche dans le creux de la main et le tranchant tourné vers la vessie, de manière à en porter la pointe aussi profondément qu'on le désire, et à diviser la cloison d'arrière en avant, toujours sur la crénelure du cathéter. Ces deux méthodes diffèrent si peu quant au résultat définitif, et même à la facilité des manœuvres, qu'il faut s'en remettre au goût de l'opérateur pour la préférence qu'elles peuvent mériter l'une sur l'autre. Nul doute encore que le chirurgien ne puisse tenir lui-même le cathéter de la main gauche, pendant qu'il incise de la main droite, comme Pa fait M. Flaubert ; ou bien, comme le recommande M. Clémot, s'emparer, au contraire, du gorgeret, afin de n'être pas gêné par l'aide, lors de la division de la cloison; qu'on ne puisse aussi, à la rigueur, se dispenser du gorgeret, en imitant la conduitedu chirurgien de Rouen, et porter le bistouri voilé par la face palmaire de l'indicateur dans l'intérieur du vagin , afin de pratiquer l'ouverture de la vessie sans avoir besoin d'autre aide que de ceux qui doivent contenir la malade ; maison ne peut nier que, libre de ses deux mains , l'opérateur ne soit plus à l'aise pour pratiquer l'incision principale, et que le gorgeret n'ait l'avantage de tendre, de découvrir les parties qui doivent être divisées; seulement il serait bon que cet instrument eut un manche coudé à angle , et que sa gouttière se terminât sans cul-de-sac. L'incision commencée à quelques lignes en arrière du méat urinaire , de manière à comprendre une plus ou moins grande étendue de la paroi inférieure de l'urètre , comme dans le procédé suivi par M. Flaubert, auraitl'inconvénient, d'abord de ne favoriser en rien la sortie du calcul , ensuite de rendre la cicatrisation de la plaie plus longue et plus difficile. Il est donc mieux d'imiter MM. Clémot, Rigal, etc., et de ne la commencer qu'à la pointe du trigone vésical, si on incise d'avant en arrière, ou de l'y terminer dans le cas où on aimerait mieux inciser de derrière en devant. Le vaginayanl une longueur dequatre à cinq pouces , il reste encore , en se comportant ainsi, une étendue de plus de deux pouces qu'on peut diviser sans danger. Du reste , comme les tissus jouissent d'une assez grande extensibilité, il est inutile de donner à l'ouverture plus de dimension que ne semble en exiger le volume présumé du calcul.

Extraction de la Pierre. L'incision étant faite, on retire le cathéter. Si le calcul ne se présente pas de lui-même dans la plaie, s'il ne tombe pas spontanément dans le vagin, comme la chose est arrivée quelquefois, l'opérateur va de suite en reconnaître le siège et la disposition, au moyen de l'indicateur gauche; puis procède à son extraction à l'aide de tenettes appropriées, et en se soumettant aux règles établies précédemment. Lorsque la pierre est très-volumineuse, ou qu'on opère chez une jeune fille , cette extraction peut offrir quelque difficulté à cause de l'étroitesse du vagin. M. Flaubert fut obligé, dans un cas de

TAILLE OU OPÉRATION DE LA PIERRE

ce genre, de briser le corps étranger, et de l'enlever par morceaux. Cependant, comme le canal à traverser est extrêmement dilatable, on conçoit à peine qu'il puisse être un obstacle insurmontable à la terminaison de la cystotomic. Une fois la pierre enlevée, on reporte la femme dans son lit, et on la soumet aux soins que nécessitent les suites ordinaires de la taille. Ces suites, dans la méthode vagino-vésicale, sont ordinairement très-simples. Jusqu'ici on n'a cité aucun cas de mort déterminée par elles. Le plus souvent il en résulte à peine de la fièvre. Aucune artère volumineuse ne peut cire ouverte. Le péritoine est trop relevé pour courir le moindre risque, et le tissu cellulaire de la cloison trop dense pour qu'il puisse survenir une infiltration urineuse. Mais la plaie ne se cicatrise pas toujours au gré de la malade et de l'opérateur. Sa position seule avait déjà fait présumer qu*'clle se transformerait fréquemment en fistule , et l'expérience a malheureusement confirmé ce soupçon. Sans compter que quelques-unes des malades opérées d'abord , pourraient bien en être restées atteintes, quoique les observateurs n'en fassent pas mention, il est du moins certain que, sur trois cas, M. Clémot en a remarqué une ; que trois des malades traitées par M. Flaubert, en sont affectées, et que celle dont M. Rigal fils a communiqué l'observation, n'a pas été plus heureuse : d'où il suit que cet accident se rencontre au moins une fois sur quatre. M. Coste pense qu'on le préviendrait en réunissant la plaie au moyen de la suture, immédiatement après l'extraction du calcul ; mais alors la cystotomie vaginale deviendrait une opération extrêmement longue; encore est-il permis de douter, d'après les tentatives du même genre dans des cas de fistules vésico-vaginales ordinaires, qu'on en obtînt le succès sur lequel ce médecin parait compter.

Mothofles urélrales.

Depuis long-temps la lithotomie périnéale de la femme se fait presque uniquement en incisant l'urètre. Toutefois ce canal est tellement dilatable, que dès long-temps on a songé à en extraire les calculs, sans aucune espèce d'incision. Barlholin parle d'une malade qui en expulsa un du diamètre de plus de deux pouces; Borelli en cite un autre qui était aussi gros que le doigt. Middleton rapporte (pie dans un accès de toux, une femme en rendit un qui pesait quatre onces. Heister a rassemblé des exemples du même genre, et dans lesquels on voit que des calculs gros comme une noix , comme un œuf de poule même, ont été chassés naturellement par cette voie. François Collot en cite un du volume d'un œuf d'oie, qui avait occasioné une ischurie pendant huit jours. Molineux dit en avoir vu un autre qui pesait deux onces et demie , et celui dont parle Yeloli , pesait plus de trois onces. Enfin, on en trouve, dans la bibliothèque de Planque, de plus volumineux encore. Kerkringius , Morand , Grunewald , et les recueils scientifiques , soit anciens , soit modernes , en con-

tiennent qui ne sont pas moins extraordinaires. Dien que plusieurs de ces calculs aient pu sortir de la matrice et du vagin , au lieu d'avoir été formés dans la vessie, il est pourtant incontestable que plusieurs d'entre eux sont réellement sortis par l'urètre, et que dans certains cas celte énorme dilatation n'a point été suivie d'incontinence d'urine.

a. La méthode par dilatation , qui est née de ces observations , s'effectue de deux manières principales : dans l'une on procède rapidement, à l'aide d'instruments métalliques ; dans l'autre, ce n'est au contraire qu'avec une extrême lenteur, cl par le moyen de substances perméables abandonnées momentanément dans le canal.

Tolet est l'auteur de la première méthode, et Douglas celui de la seconde.

Dilatât ion subite. Le procédé de Tolet consiste à introduire les instruments dilatateurs du grand appareil jusque dans la vessie, et à en écarter doucement les branches, jusqu'à ce qu'il soit possible de passer les doigts et les teneltcs entre elles pour atteindre le calcul. Depuis, on a remplacé les dilatateurs anciens par le procédé suivant : Une sonde cannelée sert de conducteur à un gorgeret étroit dans sa portion antérieure, et s'élargissant assez rapidement du côté de son manche. A l'aide du gorgeret , l'indicateur ou le petit doigt de l'une des mains agrandit ensuite l'urètre d'avant en arrière pour frayer une voie aux tenettes; mais de quelque manière qu'on opère cette dilatation , elle est exlraordinaircment douloureuse, au point que plusieurs femmes sont dans l'impossibilité de la supporter; elle est d'ailleurs fréquemment suivie d'incontinence d'urine, d'éraillement de l'urètre, etc.

Dilatation lento. Douglas crut remédier aux inconvénients de la dilatation brusque proposée par Tolet, en l'opérant à l'aide d'une tente d'éponges ou d'une racine de gentiane desséchée. C'est encore ainsi que se comportent les praticiens qui croient pouvoir se dispenser d'inciser l'urètre. Le petit cylindre d'appendice cœcale, introduit vide jusque dans la vessie, rempli d'eau et ramené ensuite de derrière en devant, comme le veut Bromfield; le dilatateur du même genre, imaginé par M. Arnolt, ne valent pas mieux, et l'éponge a même cet avantage de permettre de placer dans son centre une algalie qui permettrait à l'urine de s'écouler, si on devait la laisser long-temps en place.

On aurait tort après tout de croire que ce genre de dilatation soit beaucoup moins douloureux que l'autre, et qu'il mette mieux à l'abri de l'incontinence d'urine et des divers accidents reprochés au premier. Il est très-certain que l'incision pure et simple, telle qu'on la pratique aujourd'hui, n'entraîne pas plus de dangers , qu'elle cause moins de souffrances et permet de débarrasser plus promptement les malades, en sorte que la dilatation, soit lente, soit brusque, ne convient véritablement qu'aux calculs dont le plus petit diamètre ne dépasse point cinq ou six lignes.

b. Urétrolomie. L'incision urétrale peut, à la rigueur, être pratiquée sur tous les points des

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

deux tiers supérieurs delà circonférence du canal. Fleurant a proposé de le diviser des deux côtés en même temps, avec un double liihototome, introduit fermé et retiré ouvert, pour commencer l'incision au col de la vessie et la terminer au méat urinaire. Louis, qui adopta le même principe, veut qu'on incise d'avant en arrière. Pour cela, il avait imaginé une gaine aplatie, ouverte latéralement, et dans laquelle il enfonçait, de l'extérieur à l'intérieur, une lame à double tranchant. Leblanc , auquel il avait communiqué son projet , lui répondit qu'un instrument tranchant d'un seul côté, ou une gaine ouverte seulement dans le même sens, devait suffire. Mais les procédés fondés sur de tels instruments, sont aujourd'hui complètement, tombés dans l'oubli, et la taille urétrale n'a plus besoin, pour être exécutée , que d'un bistouri droit et d'une sonde cannelée, ou du lithotome de F. Côme ; à moins qu'on ne voulût renouveler la proposition de Fleurant, et dans ce cas le lithotome double de M. Dupuytren pourrait trouver une nouvelle application. Le procédé le plus ancien, et qui a été le plus long-temps suivi, est celui qui consiste à porter une sonde cannelée jusque dans la vessie, pour servir de conducteur à un long bistouri droit, avec lequel on divise obliquement, de haut en bas et de droite à gauche, toute l'étendue de l'urètre. Mais cette méthode, que frère Côme et M. Dupuytren ont encore rendue plus simple en se servant du litholome caché à la place du bistouri et de la sonde, était souvent suivie de la blessure du vagin , et permettrait, en outre, de diviser les vaisseaux surperficiels du périnée , ainsi que l'artère honteuse elle-même , si l'incision était portée un peu trop loin; aussi l'a-t-on généralement abandonnée depuis qu'on a pris le parti d'inciser l'urètre directement de bas en haut. L'origine de ce dernier procédé, qu'on attribue à M. Dubois, remonte jusqu'au seizième siècle au moins. C'est à Collot que Paré en fait honneur, après avoir donné la figure d'une sonde cannelée : « Autres praticiens , dit-il , opèrent en autre façon , comme j'ay veu plusieurs fois faire à maistre Laurent Collot ; c'est que nullement ne mettent les doigts dedans le siège ny dedans le col de la matrice, mais se contentent de mettre les conducteurs dans le conduit de l'urine, puis après, font une petite incision tout au-dessus, et en ligne droite , de l'orifice du col du la vessij , et non à côté, comme on fait aux hommes. » Aujourd'hui, tel que l'a rappelé M. Dubois, on l'exécute, comme le précédent, au moyen de la sonde et du bistouri, ou bien avec le lithotome caché. Dans le premier cas , on introduit une grosse sonde, terminée en cul-de-sac , la rainure tournée en haut. Le chirurgien la tient par sa plaque de la main gauche , et déprime à son aide le devant du vagin avec une certaine force. De la main droite, il conduit sur elle un bistouri étroit et bien tranchant, avec lequel il incise la paroi supérieure de l'urètre dans touie son étendue , et les tissus environnants , jusqu'au ligament sous-pubien. On obtient ainsi une ouverture de six à huit lignes, qui en ac-

quiert parfois huit à dix, au moment des traetions exercées sur la pierre. Cependant, il serait dangereux de vouloir extraire par là un calcul de plus d'un pouce ou quinze lignes de dimension. Toutefois, j'ai vu 31. Bougon en enlever un de ce volume chez une jeune femme qui s'est parfaitement rétablie , et M. Thomas de Tours n'a pas été moins heureux dans un cas pareil. 'Il importe, quand on retire les tenetles , d'appuyer avec force contre le plan inférieur du canal , et iVen relever assez les manches pour qu'elles agissent dans l'axe du détroit inférieur. Autrement le calcul et leurs mors eux-mêmes arc- bouteraient derrière la symphyse, et le chirurgien se créerait des difficultés insurmontables, en même temps qu'il exposerait la femme à des contusions dangereuses. Un bon opérateur fut arrêté long-temps par cet obstacle dans l'un des hôpitaux de Paris, en 1824, et cependant le calcul, dont l'extraction devint extrêmement facile par le changement de direction des lenettes , n'avait que le volume d'un œuf de perdrix !

Art. 5.

appréciation.

On voit d'après ce résumé , qu'aucune taille périnéale ne permet l'extraction des grosses pierres chez la femme. L'incision latérale ou latéralisée elle-même ne pourrait pas être d'un grand secours sous ce rapport. L'incision supérieure ayant son siège dans le sommet de l'arcade, ne donne nécessairement lieu qu'à une ouverture très-bornée. L'incision bilatérale offrirait sans aucun doute plus d'avantage; mais l'expérience n'a point encore prouvé qu'elle puisse être mise en pratique avec des chances de succès, et le raisonnement porte fortement à craindre que l'urètre ainsi séparé en deux moitiés ne permit des infiltrations urineuses redoutables, ou ne donnât lieu à une incontinence incurable. Néanmoins, je pense, comme M. Dupuytren, qu'il serait bon de revoir cette question et de la décider par l'autorité des faits. Si maintenant nous considérons que dans le sexe féminin, la lobotomie est le plus souvent rendue nécessaire par de volumineux calculs , nous nous trouvons aussitôt réduits à choisir entre la taille vaginale et la taille hypogastrique. Les fistules qui suivent trop fréquemment la première, forment une infirmité si dégoûtante, si fréquemment incurable, qu'on se décidera rarement à la pratiquer sans être bien sûr qu'il n'est pas possible de réussir autrement. Or, la seconde étant, toutes choses égales d'ailleurs, plus facile à cause de la hauteur moins grande des pubis et du relief plus considérable de la vessie au-dessus du détroit, ayant de tout temps paru moins dangereuse que chez l'homme , devra , je crois, être préférée dans tous les cas où la poche urinaire conserve une certaine dilatabilité; d'autant mieux que les calculs impossibles à extraire par les incisions de l'urètre exigeraient dans la cloison vésico-vaginale une ouverture trop grande pour qu'il n'y eût pas à craindre de produire une fistule. En résumé , la dila-

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

tation me paraît convenir aux petits calculs, l'incision supérieure à ceux qui ne dépassent pas le volume d'un petit œuf, et l'incision oblique devoir être tentée si la pierre n'est qu'un peu plus grosse , ou si le vagin n'est pas assez dilaté pour que sa lésion soit presque inévitable ; tandis que la taille vaginale ne conviendrait qu'aux calculs gros comme un œuf de poule ou, tout au plus, de dinde, en supposant qu'on ne voulût, à aucun prix, recourir à la taille hypogastrique , la seule pourtant qu'on puisse réellement adopter, lorsque la pierre est encore plus volumineuse. Il est inutile d'ajouter que la position de la malade , des aides et de l'opérateur, que l'appareil, les soins que réclame l'extraction du corps étranger, les suites menus de l'opération , sont à peu près semblables à ceux que nous avons conseillés pour l'homme.

C. Valeur relative des différentes manières de tailler chez l homme.

Une dernière question reste à examiner : c'est de savoir quelle est la méthode qui mérite de l'emporter sur les autres, comme méthode générale. Pour résoudre ce problème, il faut d'abord voir à quels accidents succombent les malades après l'opération de la taille. L'hémorrhagie en a fait périr plusieurs. Les autres sont morts par suite d'inflammations, d'abcès, de gangrène dans le tissu cellulaire du petit bassin, de péritonite. Il eu est qui semblent n'être couduits au tombeau que par des affections d'organes plus ou moins éloignés, telles que maladies cérébrales ou intestinales, avec des symptômes ulaxiques et adynamiques, des épanchements séreux ou purulents dans les plèvres, et surtout des foyers multiples de suppuration dans les organes parenchymateux. Outre ces lésions, il en est d'autres qui ne constituent que des infirmités : l'incontinence d'urine, la division du rectum, et les fistules urinaires de toute espèce, par exemple.

La taille recto-vésicale: expose moins qu'aucune autre, il est vrai, aux suppurations pelviennes et aux abcès mélastaliques : mais elle expose davantage aux inflammations de la vessie et des intestins. Elle donne, sans aucune espèce de doute, bien plus souvent lieu aux fistules urinaires, sans permettre, comme on le croit généralement, l'extraction des gros calculs avec moins de danger que les autres.

La taille hypogastrique ne peut que rarement être accompagnée d'hémorrhagie , est à l'abri des fistules, presque toujours aussi de l'inflammation de la vessie, de l'incontinence d'urine , des phlegmasies intestinales et de foyers multiples de suppuration dans les organes éloignés. Elle permet la sortie des plus grosses pierres, et n'est pas d'une exécution difficile ; mais la blessure du péritoine est à elle seule fort redoutable, puisque, s'il en résulte une inflammation de cette membrane, la mort en est presque toujours la suite. Il convient d'ajouter que les infiltrations, les fontes purulentes et gangreneuses du tissu cellulaire pelvien, ne sont nulle part

plus à craindre, et que nulle part on n'a moins de moyens de les éviter.

La taille périnêale , qui dépasse les limites de la prostate, expose, quoique à un moindre degré, aux mêmes infiltrations, à la blessure des vaisseaux du rectum dans quelques cas, aux fistules recto-vésicales, recto-urétrales ou urétrales seulement, à l'incontinence d'urine, et aussi aux suppurations métastatiques , plus que les deux précédentes; ce qui me parait tenir, d'une part, à ce qu'elle comprend plus souvent de grosses veines qui s'enflamment, et de l'autre, aux petits foyers de suppuration qui se développent dans les environs de la plaie et dont le pus rentre d'une manière quelconque dans la circulation générale. Renfermée dans le cercle de la glande, elle permet presque constamment d'éviter les artères ainsi que l'intestin, doit être rarement suivie d'abcès idiopathiques ou symptomatiques , et n'a réellement d'inconvénient qu'en n'ouvrant pas un passage assez large aux très-gros calculs; mais alors la taille bilatérale ou les débridements multiples à la manière de M. Vidal otFrent une ressource suffisante; et l'incontinence d'urine ou les fistules urélrales qu'on pourrait redouter en pareil cas, ne sont pas assez fréquentes, ni d'une guérison assez difficile pour qu'on doive en être effrayé; de sorte que la cystolomie périnêale est encore celle qui offre réellement le plus d'avantages et qui mérite, en dernière analyse, la préférence comme méthode générale.

La taille recto-vésicale ne serait admise, d'après celte pensée, que comme méthode exceptionnelle; par exemple, lorsque des tumeurs, des ulcérations, des altérations plus ou moins profondes, en un mot, du périnée, ne permettent pas de traverser cette région; ou bien encore lorsque le calcul se trouve engagé par l'une de ses extrémités dans la prostate , lorsque celte glande est malade, ulcérée, le siège d'une excavation qui rendrait son incision sur les côtés trop difficile ou trop dangereuse ; enfin , lorsque la pierre semble avoir aminci ou ulcéré la paroi recto-vésicale elle-même. Le haut appareil serait réservé pour les très-gros calculs chez les enfants et la femme, lorsque la vessie peut être facilement distendue, ou que l'embonpoint du sujet n'en rend pas l'exécution trop difficile. Du reste, il faut noter que si l'obésité est un obsiacle à la taille hypogastrique, elle a, d'un autre côté, l'avanlage d'éloigner le péritoine de l'instrument par la graisse qui s'accumule ordinairement entre cette membrane et les parois du ventre. Enfin les cas de raccornissement , d'épaississement des parois de la vessie, devraient rentrer encore dans la catégorie de ceux qui appartiennent à la lithotomie recto-vésicale, si la taille périnêale ne pouvait pas leur être appliquée.

D. Néphrotomie.

La science possède des observations nombreuses de calculs qui, arrêtés dans le rein lui-même , y ont pris un développement considérable et de manière à entraîner la mort des sujets. De là

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

l'idée de la néphrolomie, qui peut s'entendre de l'incision de l'organe à travers les tissus sains, et de l'incision d'un foyer purulent sur la pierre susceptible d'être sentie à travers la région lombaire; ou bien du simple agrandissement d'une fistule rénale, dans le but de favoriser la sortie ou l'extraction du corps étranger. On ne peut disconvenir qu'il ne soit possible d'atteindre la glande urinaire par sa face postérieure en divisant les parties molles du flanc entre la dernière côte et la crête iliaque d'une part, la masse sacrolombaire et le bord postérieur des muscles obliques, de l'autre. J'y suis maintes fois parvenu en suivant cette voie , et je me trouve , en cela , tout-à-fait d'accord avec M. Gerdy. Mais quand on se rappelle qu'il est à peu près impossible de s'assurer par aucun moyen physique de l'existence de la pierre dans le rein, et que les signes rationels en sont tous plus ou moins trompeurs ; quand on songe d'un autre côté que, la présence du calcul une fois admise, il reste encore à savoir s'il occupe l'entrée de l'uretère ou le bassinet, plutôt que l'épaisseur d'une des parois de l'organe, s'il est ou n'est point accompagné d'ulcération, de fonte purulente, d'une désorganisation quelconque enfin, on est bien forcé de renoncer à la néphrotomie tant que rien à l'extérieur n'indique le point sur lequel il conviendrait de diriger les recherches. Il n'y a pas de preuve, au surplus, qu'elle ait jamais été tentée. Le passage d'îlippocrate, qu'on invoque , ne semble point s'y rapporter. L'opération pratiquée sur le franc archer, dont on a tant parlé, ne peut avoir non plus aucune importance en pareille matière. C'est une histoire qui pourrait bien n'être qu'un conte. Quelle confiance peut-on, en effet, lui accorder, quand on voit Mézerai faire venir ce criminel de Bagnolet, tandis que Monstrelet le place à Meudon? quand quelques auteurs le font vivre sous Charles Vil, et d'autres sous Louis XI? quand Collot et l'auteur de l'Histoire de France croient qu'il a subi la néphrotomie, tandis que Rousset et Sprengel présument qu'il a été taillé par le haut appareil? lorsque Méry veut qu'il ait été, au contraire, guéri par l'appareil périnéal, et que Tollet prétend qu'il a tout simplement été soumis à la gaslrotomie pour unvolvulus? L'observation du consul Hobson, qui aurait été opéré par Marchettis, n'est guère plus concluante. Bernard, qui la rapporte, n'avait d'autre preuve du fait que le dire du malade et de sa femme, tandis que Marchettis lui-même n'en dit pas un mot, dans ses cas d'observations rares. Il est donc à espérer que les discussions élevées dans le sein des écoles de chirurgie, en 1754, par Masquelier et Bordeu , par Coussinot un siècle auparavant, pour savoir si la néphrotomie est applicable ou non, ne se reproduiront plus. Cette opération ne peut réellement être proposée que dans le petit nombre de cas où le flanc, devenu le siège d'une fluctuation évidente après de nombreux signes d'affections calculeuses dans le rein, permettrait d'arriver facilement et avec certitude dans le foyer morbide, ou bien encore pour ceux dans lesquels un ulcère fistuleux aurait

permis de toucher immédiatement la pierre avee un instrument explorateur , ou bien enfin lorsque le calcul lui-même proémine à l'extérieur et peut être reconnu à travers les téguments. Mais alors l'opération est si simple , se réduit à si peu de chose et doit être modifiée d'après tant de circonstances , qu'il serait inutile de la décrire avec détail. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, après avoir pratiqué des ouvertures suffisamment grandes, ou élargi celles qui existaient d'avance, à l'aide du bistouri seul ou dirigé sur la sonde cannelée, il faudrait chercher la pierre avec précaution et se servir tantôt de teneltes ordinaires, tantôt de pinces à polype, tantôt de crochets ou de curettes, tantôt de pinces à pansement, ou seulement de ses doigts, pour la déplacer et l'extraire.

E. Calculs arrêtés hors de la vessie.

1° Dans l'uretère. Ce que je viens de dire des calculs fixés dans le rein s'applique, à plus forte raison encore, aux calculs arrêtés dans l'uretère. Quoiqu'ils puissent être retenus sur tous les points de la longueur de ce conduit, c'est dans son tiers supérieur cependant, et vers son extrémité vésicale, qu'on les rencontre le plus ordinairement. Les premiers peuvent l'ulcérer, passer en partie dans le tissu cellulaire du flanc, et déterminer là un abcès susceptible, à la rigueur, d'être ouvert au-dessus de la crête iliaque, ou de se faire jour lui-même par cette région. Un malade, qui mourut presque subitement l'année dernière dans mon service à la Pitié, nous offrit un fait remarquable, que le lecteur ne sera peut-être pas fâché de trouver ici. Les reins étaient parfaitement sains , ainsi que l'uretère gauche et la vessie , qui ne renfermait pas de pierre; mais l'uretère droit , largement dilaté jusqu'à trois pouces au-dessous de son origine, était perforé en arrière par un calcul du volume d'une noix, qui faisait saillie dans sa cavité , et proéminait en dehors au fond d'un foyer purulent , sous le colon ascendant. Ce calcul renfermait une épingle dans son centre, et semblait avoir déterminé l'épaississement, l'induration , l'engorgement considérable, et même la suppuration du tissu cellulaire et des muscles qui s'étendaient depuis le rein jusqu'au fond de la cavité pelvienne, au point de fermer presque en entier le détroit inférieur du bassin. Il est bien certain , comme je m'en suis assuré sur le cadavre, que cette pierre eût été facile à extraire par le flanc du même côté. Mais qui aurait pu donner la certitude de son existence pendant la vie du malade , et qui eût osé, sur de simples soupçons, pratiquer l'opération convenable?

2° Dans V épaisseur de la cloison raginale. Si une concrétion calculeuse s'était développée entre l'urètre et le vagin, comme M. Macario en a rapporté un exemple, et que sa présence pût être constatée d'une manière quelconque, l'extraction devrait en être faite, en incisant par le conduit vulvo-utérin , et dans une étendue convenable, toute l'épaisseur du kyste qui la séparerait de l'urètre.

TAILLE OU OPERATION DE LA PIERRE

3° Dans la prostate. La glande qui entoure le commencement <le l'urètre, s'abcède et s'ulcère assez fréquemment. Les urines peuvent s'épancher en certaine quantité dans les excavations qui en résultent, et y déposer de petits graviers, susceptibles d'acquérir des dimensions plus ou moins considérables. D'autres fois, les calculs s'arrêtent et se fixent tout simplement dans la dilatation naturelle du canal qu'elle renferme. Ceux-ci peuvent être ou repoussés dans la vessie, ou saisis avec une pince à gaine et entraînés audehors, ou morcelés, broyés dans la place qu'ils occupent. Les autres, au contraire, ne peuvent qu'assez difficilement être atteints, saisis par l'urètre. C'est à travers le périnée qu'on est obligé de les aller chercher. Il en est de même pour ceux qui se développent quelquefois dans l'épaisseur de cette région, soit après une opération de taille dont la plaie a pu receler quelques graviers, soit qu'une petite masse graveleuse se soit échappée dans les tissus environnants, par une éraillure ou une ulcération de l'urètre. On place le sujet comme pour la cystolomie périnéale. Après lui avoir passé le cathéter, en cas qu'il n'y ait pas d'obstacle, on cherche de nouveau à reconnaître positivement le siège de la pierre, au moyen du doigt. L'opérateur incise ensuite sur elle, et la met à découvert. Si la première incision ne lui paraît pas assez grande, il en augmente les dimensions, en reportant vers ses angles le premier instrument protégé dès lors par une sonde cannelée. Enfin, les pinces, les teneltes, les doigts ou la curette, forment les moyens extracteurs. On peut, à ce sujet, consulter le mémoire de Louis, inséré parmi ceux de l'Académie.

A0 Dans l'urètre. Des calculs ont été rencontrés dans toutes les régions du conduit excréteur de l'urine , où , pour peu qu'ils aient de volume , ils ne tardent pas à faire naître les accidents les plus graves. S'ils sont arrêtés derrière le méat, ou dans la fosse naviculaire, il est rare que les efforts de la vessie et le flot de l'urine ne suffisent pas pour les chasser. En supposant toutefois qu'il en fût autrement , on irait les chercher avec le bec un peu concave et aplati de pinces à pansement; ou bien, comme le veut Sabattier, en glissant au-dessous une anse métallique , de fil d'archal ou de laiton, par exemple; ou bien encore à l'aide d'une petite curette, d'une sorte de crochet, comme le fit M. Civiale, sur M. Boisseau, en septembre 1828; ou bien enfin, si on éprouvait trop de difficultés , en incisant la paroi inférieure de l'urètre au-devant de la pierre, à l'aide d'un bistouri étroit, porté dans l'intérieur du canal et ramené d'arrière en avant , si on n'aimait mieux se servir d'une sorte de bistouri caché, tel que l'emploie M. Civiale, sous le nom tfurôtrotomc. Une précaution indispensable, quel que soit le procédé |qu'on adopte, consiste à fixer le pénis solidement avec le doigt indicateur et le pouce derrière le calcul, de manière à pouvoir favoriser l'expulsion de ce dernier, empêcher du moins qu'il ne fuie en arrière devant l'instrument. Lorsque la pierre est arrêtée dans le commencement de la portion spon-

gieuse , comme il arrive assez souvent à cause du resserrement graduel qu'éprouve le canal dans cet endroit , le chirurgien commence également par en fixer la portion postérieure avec une main , et cherche ensuite h l'attirer au moyen' de l'anse métallique de Sabattier ou de ISÏarini, telle que l'a employée récemment , avec succès , M. E. Rousseau. Si cela ne suffit pas, on a recours à une pince h gaine dont les mors dente's\ minces, résistants, concaves, ne s'écartent qu'en arrivant à la face antérieure du calcul, comme pour dilater l'urètre, et faire que le corps étranger, pressé par le doigt, vienne aisément se loger entre eux. Pour être sûr qu'il s'y est placé, et ne pas s'exposer à fermer inutilement la pince, M. Civiale veut qu'elle soit parcourue par un stylet dont la tête écarte les branches en se retirant du coté de la gaîne. Avec ce stylet, l'opérateur voit où en est le calcul, le déplace même s'il n'est pas convenablement pris, et ne court aucun risque de blesser le malade. Une fois qu'il est solidement saisi, on le retire , mais en procédant avec lenteur, s'il est un peu volumineux, et de manière à ne produire, autant que possible, aucune déchirure. Si son volume en rendait l'extraction difficile, ce qui est rare, puisque sa présence dans l'urètre ne peut pas être assez ancienne pour qu'il y ait sensiblement augmenté de dimension, on devrait en opérer le broiement, s'il paraissait fragile, ou bien le traverser à l'aide d'un perforateur conduit à la place du stylet pour l'écraser plus facilement ensuite. Les calculs, arrêtés dans la portion bulbeuse, seraient encore traités d'après les mêmes principes. On éprouverait évidemment plus de difficultés dans la portion membraneuse, où ils se fixent néanmoins le plus fréquemment. Si les tentatives précédentes, qu'on pourrait modifier en modifiant les instruments, en seser- < vant, par exemple, d'une pince plus ou moins courbe, ne réussissaient pas, et que les accidents fussent inquiétants, l'incision de l'urètre en deviendrait le seul remède. Il en est de même, au reste, de tous les cas qui viennent d'être indiqués, et pour lesquels l'extraction ou le broiement n'est qu'un premier moyen à essayer. La nécessité de l'incision une fois reconnue , voici de quelle manière on se comporte. Si la pierre occupe la seconde portion de l'urètre, il faut qu'avec deux doigts portés dans l'anus, un aide la maintienne fixe sur ce point. Le chirurgien, armé d'un bistouri droit , divise les téguments préalablement tendus, puis le tissu cellulaire et toutes les parties contenues dans la base du triangle recto-urétral, et tombe enfin sur le corps étranger. Après avoir agrandi suffisamment l'incision, il fait l'extraction du calcul à l'aide d'instruments convenables, et, de crainte que d'autres calculs ne se trouvent dans la vessie , ou la prostate , ou le reste de l'urètre, il explore toutes ces régions avec une sonde cannelée, une sonde de femme, un cathéter quelconque. Derrière le scrotum, la portion spongieuse de l'urètre a des enveloppes tellement mobiles, qu'on les divise, en général, assez difficilement. C'est pour cette raison qu'il

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

est bien de porter jusqu'à la pierre une forte sonde cannelée par les voies naturelles, de relever autant que possible les bourses, de tendre soigneusement les tissus, de faire soutenir en arrière le calcul par les doigts d'un aide, et de donner à l'incision des téguments beaucoup plus d'étendue qu'à l'urètre lui même : tout cela d'abord pour arriver plus sûrement au corps étranger, ensuite pour prévenir les infiltrations. La même conduite devrait être adoptée pour les calculs qui siègent au-devant du scrotum, avec cette différence que les bourses seraient alors refoulées du côté de l'anus. Il importe, dans «es différents cas, de n'ouvrir l'urètre sur la pierre que dans un point, et d'agrandir après l'incision sur la sonde cannelée, soit en avant, soit en arrière. En préférant la conduite opposée, on aurait une plaie mâchée, à bords plus ou moins frangés, très-peu favorable à la cicatrisation; tandis que ce mode en fournit une qui est très-régulière, et le plus propre possible à une réunion sinon immédiate, du moins assez prompte.

Quant au conseil de Philagrius qui veut , dans le but d'éviter les fistules, qu'on ouvre l'urètre par la face dorsale du pénis, il ne serait tout au plus applicable qu'aux petits calculs arrêtés en avant du scrotum, et je ne pense pas qu'à aucun titre il puisse être de nouveau proposé. D'ailleurs est-il bien certain que Philagrius ait voulu parler des calculs et de l'ouverture de l'urètre, plutôt que des calculs et de l'ouverture de la vessie? D'un autre côté, les fistules après les incisions uréirales que je viens de décrire, sont beaucoup moins fréquentes qu'on ne pourrait le penser. M. Civiale rapporte l'histoire d'un malade qui fut opéré à la Pitié, par un élève interne de cet hôpital , et qui portait trois calculs très-volumineux dans les portions bulbeuse, membraneuse et prostatique de l'urètre. L'opération longue, laborieuse, donna une plaie fort irrégulière, et n'a cependant point été suivie de fistule. Du reste, celle division se cicatrise bientôt d'elle-même, n'exige que d'être maintenue dans un parallélisme aussi parfait que possible des différentes couches qu'elle comprend, et couverte de charpie légèrement enduite de cérat. Les sondes à demeure dans la vessie ne sont d'aucun avantage, et gêneraient même les efforls de l'organisme.

5° Entre le gland et le prépuce. Les enfants sont assez sujets, comme nous l'avons dit ailleurs, au resserrement de l'ouverture prépuliale , et chez eux l'enveloppe du gland est naturellement très-longue. Il résulte de là, que l'urine s'y épanche comme dans un sac , en sortant de l'urètre avant de s'échapper au dehors, et qu'il s'y forme assez fréquemment des concrétions calcttleuses, concrétions qui ont aussi été remarquées chez les adultes, quoique beaucoup plus rarement. Elles peuvent acquérir un volume vraiment étonnant. Morand en conservait une qui était presque aussi grosse qu'un oeuf, et qui offrait à sa face supérieure une rigole pour le passage de l'urine. Sabattier en possédait une pareille et qui était encore plus grosse. L'extrémité de la

verge chez ces sujets est comme renflée , lourde , et ordinairement pendante comme un battant de cloche. L'exlraclion en est extrêmement facile. Il suffit de porter entre le prépuce et le corps étranger une sonde cannelée, sur laquelle on conduit un bistouri droit qui incise et divise les tissus de dedans en dehors. On pourrait également les inciser de dehors en dedans, en agissant perpendiculairement sur la pierre. C'est une opération de ce genre qui fit tant de bruit en Suisse, au commencement du siècle dernier, et qui fut donnée par quelques personnes comme un cas de lithotomie sus-pubienne.

SECTION II

LITHOTRITIE.

Malgré tous les perfectionnements qu'elle a subis , la taille est encore assez dangereuse pour qu'on fasse sans cesse des efforts tendant à la rendre inutile, à lui substituer une opération moins cruelle. Beaucoup de personnes penseot que ce but, si désirable, vient enfin d'être atteint par la chirurgie moderne; qu'à l'aide de la lilhotritie, on pourra se dispenser, à l'avenir, de pratiquer la lithotomie, du moins dans l'immense majorité des cas. Nous verrons plus tard jusqu'à quel point de semblables espérances peuvent être fondées.

La lilhotritie ou broiement de la pierre consiste dans le morcellement des calculs, et leur extraction par les voies naturelles, à l'aide d'instruments particuliers. Elle comprend , dans son acception la plus large, l'extraction pure et simple, V écrasement, la pulvérisation, le broiement, la perforation, la trituration des pierres dans l'intérieur même de la poche urinaire ou de l'urètre. Les noms de lithoprinie , de lilhodyalisie , de litholripsie , de litkocénose , qu'on n voulu substituer à celui de lilhotritie, n'étant pas plus que lui à l'abri de reproches, ne méritent pas la préférence invoquée par ceux qui les ont proposés.

Art. \™.

Historique.

L'idée d'extraire les calculs, soit entiers, soit après les avoir broyés , sans inciser les organes , est loin d'être nouvelle. On s'en est de tout temps occupé, du moins pour ceux qui s'arrêtent dans l'urètre. Albueasis fait déjà mention d'un instrument qui permettait de les aller chercher au fond de ce canal. La pince à gaine, garnie de trois ou quatre branches, décrite et figurée dans la bibliothèque de Mangct, sous le nom d'Asta , paraissaient à F. de Hilden être propre au même usage. Un tube à trois branches élastiques était employé de la même manière par Sanctorius. Franco avait imaginé , dans ce but , un quadruple véiical, et Paré une sorte de tarrière ou de tire-fond qu'il conduisait sur le calcul à travers une canule. Fabrice de Hilden se servait d'une pince à trois branches , qui, après avoir embrassé la pierre, était de nature à l'écraser. Toutefois, s'il a paru facile à presque tous les auteurs de saisir les petits calculs, de les perforer, de les

LITHOTRITIE.

broyer dans l'urètre , il n'est pas aussi bien démontré que leurs instruments aient été réellement portés plus loin pour remplir la même indication. Cependant, un auteur arabe, qui n'est évidemment autre qu'Albucasis , dit déjà dans un livre où on lui donne le nom d'Alsaharavius, ou d'Aearavius, qu'il faut « introduire doucement jusque dans la vessie, un instrument subtil, appelé masvkabarébilia, pour saisir la pierre, l'écraser si elle est molle , et l'extraire.» Alexandre Benoit dit aussi qu'on peut écraser le calcul avec des instruments métalliques, sans faire de plaie aux organes; il parait enfin que Sanctorius, Franco et F. de Hilden sont allés aussi chercher de petits calculs jusque dans la poche urinaire; mais le peu de données fournies par ces auleurs sont trop vagues pour être d'un grand poids dans la question.

Dans le dernier siècle, Hoin de Dijon raconta l'histoire d'un moine de Cileaux , qui, à l'aide d'une sonde flexible et d'une lige d'acier, terminée en biseau, était parvenu à briser une pierre dont il était affecté, en frappant dessus à petits coups de maillet comme sur un ciseau de statuaire. Les journaux de Calcula, puis M. Marcet, ont fait connaître un essai plus concluant; c'est celui du colonel Martin, mort en 1800 , et qui parvint sur lui-même à réduire une pierre en poudre au moyen d'une tige métallique, terminée par une lime, et qu'il introduisait dans la vessie, à travers une sonde courbe. Comme à M. Civiale , il m'a été impossible de trouver l'ouvrage du Dr Marco, publié à Venise, en 1799, et intitulé: Nouvelle Manière de diviser la pierre dans la vessie , etc. La pince de Haies, dite de Hunier, permit à Desault d'amener en dehors de très-petits calculs vésicaux; et M. A. Cooper, qui l'a modifiée, en a extrait, de cette manière, près de quatre-vingts du réservoir de l'urine, chez un ramoneur. Rien de tout cela, néanmoins, ne constituait une méthode; et, malgré les travaux beaucoup plus précis de M. Gruthuisen, M. Eldgerton qui, voulant aussi briser la pierre à l'intérieur de la vessie , s'en tint encore à une sonde courbe, dans laquelle il introduisait une râpe, pour user le calcul par un mouvement de va et rient. Toutefois , bien qu'inappliqué, qu'inapplicable peut-être, le projet de M. Gruthuisen était allé plus loin qu'aucun autre. Ce chirurgien a figuré de nombreux instruments, a fait des expériences multipliées, et démontré qu'on peut introduire par l'urètre des canules droites, de quatre, cinq et six lignes de diamètre. Quoique son but principal fût de dissoudre les concrétions vésicales au moyen de la pile galvanique, il n'en a pas moins imaginé un appareil pour les rompre, appareil qui se compose d'une grosse canule droite, d'une anse de fil de laiton, qui se déploie à son extrémité vésicale, et d'un perforateur qui peut en sortir et y rentrer à volonté. L'instrument est introduit fermé. En poussant sur l'une des extrémités du fil métallique , on en ouvre l'anse. Le chirurgien saisit le calcul dans le milieu de cette anse, la retire pour le fixer contre le bec de la canule , puis le taraude et le perfore , en faisant

agir le perforateur au moyen d'un archet. Néanmoins , les essais de Gruthuisen étaient tombés dans l'oubli comme les autres, lorsque plusieurs de nos compatriotes, conduits par le même besoin, s'attachèrent à créer définitivement la litholrilie. Ici se présente une difficulté à résoudre : à rpii appartient le fond de la méthode qu'on suit aujourd'hui?

M. Civiale, qui , dès l'année 1818, cherchait uii moyen de dissoudre les pierres dans la vessie , avait eu déjà l'idée de quelques instruments pour les saisir et les briser, soutient que ceux qu'il emploie maintenant ont été inventés par lui. M. Leroy d'Étiolés prétend, au contraire, que M. Civiale n'avait alors imaginé que des instruments inapplicables, et que la pince à trois branches élastiques, pince qui n'eslqu'une modification de la pince de Sanctorius ou du lireballe d'Alphonse Feri, lui était inconnue. Je me souviens, en effet, que M. Leroy m'a fait voir celte pince, telle qu'on s'en sert journellement , avant de la présenter à l'Académie, en avril 182-3 , et que celle qui se trouve dans le premier ouvrage de M. Civiale, publié dans le courant de la même année, en est fort différente , et se rapproche beaucoup plus du quadruple vésical de Franco. Du reste, il est difficile de prendre un parti sur ce point, d'autant plus que Percy s'est prononcé, dans son rapport à l'académie des Sciences , tout-à-fait en faveur de M. Civiale, en 1824; tandis que, en 1825, 1828 et 1831 , le même corps savant a récompensé M. Leroy pour avoir invenié les principaux instruments, entre autres la pince à trois branches , dont se servent presque tous les lilholrilistes. L'exposé des différents procédés actuellement mis en usage, et des diverses pièces dont on s'est servi jusqu'à présent, nous obligera d'ailleurs à revenir sui* ces questions, et nous mettra mieux à même de porter sur elles un jugement équitable.

Examen des méthodes.

La lithotritie comprend deux méthodes assez distinctes quant à l'appareil instrumental qui la concerne : dans l'une , on se sert d'instrumenis droits; dans l'autre, au contraire, on emploie des instruments courbes.

§ler.

Méthode rectiligne.

Une des difficultés qui ont le plus long-temps arrêté les praticiens, était de pénétrer dans la vessie avec des tiges droites, tellement que la lithotritie n'a réellement été créée qu'à dater du moment où les praticiens ont reconnu la possibilité du cathétérisme rectiligne.

La sonde droite étant ainsi devenue un instrument capital , on ne doit pas être étonné de l'importance attachée par quelques personnes à son invention. Mais sur ce point, comme dans presque toutes les questions de haute chirurgie, on n'est arrivé que par degré à la réalisation du fait , et la découverte réelle se trouve séparée de la démonstration par une distance assez considérable.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

S'il n'est pas prouvé qu'Albucasis, Sanctorius, ni aucun autre auteur ancien aient eu l'idée d'instruments droits pour pénétrer dans la vessie; s'il est permis de douter que les tiges droites trouvées dans les fouilles d'IIerculanuin , par £. Clarck, ou dans l'officine d'un chirurgien de Portici , aient jamais servi au cathétérisme; s'il est inexact de dire que Rameau ail proposé des •sondes iout-à-fait droites , il est du moins incontestable que Lieutaud en a formellement exprimé la pensée , et que sa proposition est loin d'être restée dansl'oubli. On la trouve, en effet, reproduite dans les Éléments de Chirurgie publiés par M. Portai, en 1768; puis dansle Dictionnaire de Chirurgie rédigé par Louis. En 1795, un chirurgien de Rome , Sanlarelli , revenant sur cette question, essaya de prouver que l'urètre n'offre aucune courbure dans sa région prostatique, et qu'en abaissant le pénis, il est facile défaire disparaître celle qui se remarque sous la symphyse. Lassus tenait le même langage dans ses cours à l'école de Médecine, et M. Montagul a très-posilivement avancé, en 1810, que le cathétérisme rectiligne est une opération aussi facile qu'avantageuse dans un bon nombre de cas. Un autre médecin français, M. Fournier de Lempdes, qui s'occupait de moyens lithontript-eurs dès l'année 1812 , employait la sonde droite. Des certificats authentiques, rassemblés dans le livre qu'il vient de publier, ne laissent guère de doute à ce sujet. Le travail publié en 1813, par M. Grulhuisen , est enfin venu en révéler tous les avantages; de sorte que, ne tinton nul compte des assertions de plusieurs chirurgiens militaires, MM. Larrey et Ribes, entre autres, qui disent avoir souvent mis en usage la sonde droite au milieu des camps , il serait encore impossible de rattacher en entier à notre époque l'invention du cathétérisme avec des instruments dépourvus de courbure ; invention qu'est venu réclamer à son tour M. le docteur Moulin, en 1829.

Toutefois, l'habitude et les préventions l'avaient emporté d'autant mieux que , comme moyen de pénétrer dans la vessie et de donner issue aux urines, la sonde droite est incontestablement moins commode que la sonde courbe. 11 fallait que celte sorte de cathétérisme se présentât sous un autre point de vue pour prendre rang dans la praiique. De 1815 à 1823, le besoin de détruire les calculs sans opération sanglante se faisant sentir plus vivement que jamais, plusieurs chirurgiens cherchèrent en même temps par des voies semblables ou par des moyens différents à y parvenir. Sur ces entrefaites , la possibilité de traverser l'urètre avec des canules sans courbure, fut de nouveau proclamée. Bien que , pour la faire admettre , il s'appuyât principalement sur une erreur anatomique ,M. Amussat parvint enfin à éveiller l'attention des chirurgiens sur ce sujet. Pendant qu'il s'efforçait en vain de démontrer combien on s'était abusé sur la direction du canal excréteur de l'urine, MM. Leroy d'Etiolles et Civiale s'emparèrent du fait pratique, qui devint aussitôt pour eux d'une grande importance, et laissèrent M. Amussat se dé-

battre dans la discussion où il s'était engagé. Jusque-là, en effet, il ne parait pas qu'ils eussent songé à la sonde droite pour aller briser les calculs; elles instruments de M. Leroy, en particulier, étaient encore courbes. Les assertions de Lieutaud, de Santarelli , de M. Montagut, ainsi que le travail de M. Grulhuisen , qui eussent été pour eux d'un si grand secours , leur étaient évidemment échappés. On peut donc dire, en toute assurance , que c'est de cette époque seulement que date la litholritie.

Maintenant , le broiement de la pierre est pratiqué par des procédés assez divers pour exiger qu'on en fasse une revue succincte. Dans l'un , celui qui a été mis le premier à l'épreuve sur le vivant , on se borne à percer le calcul dans plusieurs sens, à le réduire ensuite en morceaux pour les perforer ou les broyer les uns après les autres , et les extraire par fragments , quand la vessie ne parvient pas à les chasser elle-même avec l'urine. Dans un autre, on ne s'en tient pas à de simples perforations. Le chirurgien cherche , au moyen d'instruments lilhotriteurs particuliers , à creuser le calcul du centre à la circonférence, à le transformer en une sorte de coque, qu'on brise ensuite et qu'on réduit en parcelles, comme précédemment. Dans un troisième , l'instrument peut agir sur la pierre de la circonférence au centre, et tend à la pulvériser au moyen d'un véritable broiement concentrique. Une quatrième manière de faire, est celle qui s'attache à gruger , à écraser les pierres sans les perforer préalablement, soit du centre à la circonférence , soit d'avant en arrière.

«. La perforation pure et simple adoptée dès le principe par M. Civiale est la méthode qu'il préfère encore aujourd'hui. Les instruments qu'elle réclame sont: 1°, une large canuie, de deux à quatre lignes de diamètre, de neuf à douze pouces de long, et qui sert en quelque sorte de chemise aux. autres instruments ; 2°, une pince ou litholabe , destinée à saisir et maintenir le calcul; 5°, un foret, soit cylindrique et à triple ou quadruple pointes , soit à tête et en forme de trépan : 4°, d'objets accessoires, tels que manivelle, anneaux, chevalets, tour en l'air, étaux, etc. qui servent à soutenir les pièces principales au-dehors et à les faire manœuvrer dans l'intérieur de la vessie.

La chemise ou canule externe se retrouve dans tous les procédés et dans tous les appareils. Une fois introduite dans l'urètre, elle y reste et sert à le protéger. Comme elle doit se mouler sur ce canal, on doit en augmenter ou en diminuer les dimensions selon l'âge et les dispositions particulières du sujet. Il faut qu'à une aussi petite épaisseur que possible ses parois joignent unegrandeforcede résistance, du moins à l'extrémité vésicale. Son extrémité externe est généralement garnie d'une boite en cuir ou en liège, et taillée à quatre pans dans l'étendue d'un pouce ou deux, afin de pouvoir être saisie par le tour en l'air ou l'étau.

Le litholabe est une des pièces qui ont le plus varié, et qui appartiennent également à tous les procédés. 11 est inutile de parler, sous ce rap-

LITIIOTRITIE.

port, du premier instrument de M. Civiale, analogue au quadruple vésical de Franco; ni de celui que M. Leroy fit connaître en 1822, et qui se composait de qualre ressorts de montre, susceptibles de former, en se déployant, une double anse croisée dans la vessie, soit sans accessoires, soit qu'on y joignit un fdet pour transformer à volonté cette cage en véritable sac, soit qu'au lieu de ressorts on se servit de brandies a i-ti culées dan s leur milieu pour s'écarter ou se rapproeber quand on tire ou pousse leur portion externe, ou que ces branches fussent à chaînes, et qu'à l'aide de canules on pût, en les tournant l'une sur l'antre, en former une cage à trois ou quatre branches autour du calcul ; attendu que ces instruments n'ont été adoptés par personne, pas même parleurs inventeurs, et que celui de M. Luckens, mécanicien de Philadelphie, formé sur le môme principe, ne vaut pas mieux. M. Colombe en propose un qui se compose de deux canules concentriques, terminées chacune par deux branches élastiques, unies à leur extrémité, et qui peuvent se croiser à angle droit autour de la pierre quand on l'a saisie. Evidemment construit d'après la même idée que le lilholabe de M. Leroy ou celui de M. Luckens, cet instrument aura probablement le même sort que les précédents.

C'est à la pince proprement dite, qu'on s'en est généralement tenu jusqu'ici. Simple modification de la canule trihdc de Sanctorius ou de F. de Hilden, du tire-balle d'A. Ferri ou d'André de la Croix , cette pince est aussi celle qui a le plus excité de réclamations. M. Leroy est le premier qui l'ait fait connaître en avril 1823; mais M. Civiale, qui en a figuré une autre dans son ouvrage imprimé en juin 1823, prétend que dès l'année 1820, il avait fait des essais avec un instrument construit sur le principe du tire-balle alphonsin. Trois branches élastiques, recourbées en crochet et à recouvrement, pour qu'il soit possible de les fermer et de les réduire au volume de la tige principale en les ramenant dans leur gaine, en terminent l'extrémité vésicale, tandis que l'autre porte une boite en cuir, mais sans vis de pression, comme celle de la canule première.

Le lilholabe, tel que je viens de l'indiquer, n'a pas été du goût de tous les lithotrilistes. Plusieurs d'entre eux ont surtout essayé d'en multiplier les branches. Quelques-uns lui en ont donné qualre. M. Amussat en a proposé cinq. Meirieu l'avait divisé en douze. M. Tanchou en veut dix. Celui de M. Récamier se compose de deux canules qui en ont cinq chacune, et qui, en tournant l'une sur l'autre y forment bientôt une pince à cinq ou à dix branches. Ces diverses modifications ont été imaginées daus le but commun de retenir plus facilement le calcul une fois qu'on l'a saisi , et de n'en pas laisser tomber les principaux fragments.

Le lilholabe de Meirieu, perfectionné successivement par MM. Récaraier et Tanchou, se distingue encore des autres en ce que l'extrémité libre de toutes ses branches est percée d'un œil pour le passage d'un cordonnet de soie très-solide, destiné à les rapprocher, à en prévenir

l'écartement à la manière d'un cordon de bourse, et qui passe entre les deux canules dans une rainure particulière pour se rendre au-dchors. De plus, celui de M. Récamier peut, par la rotation des deux canules , olfrir sur l'un de ses cotés une large ouverture au calcul, et se refermer ensuite autour de ce corps étranger. Dans l'appareil de Meirieu et de M. Tanchou, la même précaution se retrouve, mais sous une autre forme, c'est-àdire qu'une des branches de la pince, restée dans la canule, laisse une ouverture latérale pour l'entrée de la pierre, et peut être ensuite ramenée au niveau des autres par des tractions exercées sur le cordonnet de soie. Plus récemment, M. Ashmead des Etats-Unis en a présenté une à l'académie, qui a quatre divisions, dont trois assez rapprochées l'une de l'autre, tandis que la quatrième en est sensiblement plus écartée. Avec cette disposition, la pince laisse, d'un côté, tout l'intervalle nécessaire à la préhension des plus grosses pierres, et représente, dans l'autre sens, un grillage assez serré, qu'on tourne en bas lors du broiement, pour ne pas laisser échapper les fragments un peu volumineux. Il serait mieux, sans aucun doute, de pouvoir tenir le calcul renfermé jusqu'à sa destruction complète; mais les instruments proposés ne procurent cet avantage qu'aux dépens de plusieurs autres. En multipliant les branches, on les affaiblit nécessairement. Comme les calculs sont loin d'avoir toujours une forme régulière, d'être constamment pris centre pour centre par la pince, il serait à craindre qu'une de ces nombreuses tiges ne vint à supporter seule tout l'effort, et par suite à se fausser, à se briser. Si, comme dans le système de Meirieu, on en réunit les extrémités par un cordonnet de soie, l'accident est moins à redouter sans doute , et la petite cage offre beaucoup plus de régularité; mais ce fil de soie ne se rompra-t-il point, ne pourra-t-il pas s'embarrasser dans les tiges mêmes de l'instrument? est-on bien sûr de pouvoir toujours le faire jouer librement? De plus, le lilholabe une fois fermé, comment en dégager la pierre, si la vessie vient à se vider et à se contracter violemment? Si la pince à trois branches ne pouvait pas satisfaire, celle de M. Ashmead, qui, tout en conservant assez de force , permet d'obtenir un grillage plus serré que la pince commune, pourrait seule, je crois, lui être substituée, du moins dans le procédé par perforation simple.

Lithotriteurs. Une verge d'acier dont l'extrémité vésicale seule peut offrir des nuances importantes , est chargée d'agir sur la pierre. Dans les premiers appareils de M. Leroy, celle tige était cylindrique et terminée par des pointes. Dans les instruments de M. Gruthuisen, il s'en trouve une qui est armée d'une tête en couronne de trépan. M. Civiale a préféré celte dernière forme. Il en résulte que son lilhotriteur doit être introduit par l'extrémité interne de la pince , et qu'il ne peut être retiré qu'avec la totalité de l'instrument, tandis que le foret cylindrique pénètre et ressort par l'extrémité externe. D'un autre côté, ces forets à tète effectuent une

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

perforation évidemment plus considérable que les autres; et, pour obtenir une ouverture encore plus grande, M. Civiale en a fait fabriquer d'excentriques , c'est-à-dire , dont l'axe se trouve en dehors de la tige. Avec cet instrument, le calcul pourrait, à la rigueur, être perforé de part en part; mais la prudence veut, en général, qu'on n'aille pas jusqu'à son extrémité la plus éloignée, ou du moins, qu'on n'atteigne point le niveau des crochets de la pince. Autrement on courrait risque de blesser la vessie. Ses avantages sont d'offrir une grande solidité, d'agir avec force et sûreté, de n'exposer à aucun accident grave. L'inconvénient réel qu'on lui reproche est de ne pouvoir faire qu'une ouverture de trois à quatre lignes, d'exiger qu'on change plusieurs fois la position du calcul, et qu'on multiplie les séances , si la pierre est un peu grosse.

Forets à développement. Frappés de l'imperfection sus-indiquée, plusieurs chirurgiens se sont aussitôt attachés à y remédier. L'un des premiers, M. Leroy a fait construire des forets à fraise plus compliqués, des lances à développement. Ainsi, un foret fendu à son extrémité lui permettait de faire d'abord une perforation, et de l'agrandir ensuite, parce que, en poussant la fraise hors de sa canule, les deux branches s'en écartaient avec force, au moyen de leur élasticité naturelle. Un autre instrument du même genre lui sembla devoir encore mieux atteindre le but. Ses deux branches s'écartent, par la rétraction entre elles , de la tête du foret. Enfin , M. Leroy, poursuivant toujours la même idée, s'est servi avec succès d'une verge cylindrique, renfermant une fraise à double lame qui peut s'en échapper, quand on la pousse, par deux fenêtres placées près de l'extrémité du foret. Il a, en outre, imaginé une lime simple , coudée , à peu près comme celle de M. Eldgerlon , puis une lime double à branches élastiques; mais il n'y a guère que son foret à deux fenêtres, et qui renferme une fraise double à branches également élastiques, que la science doive conserver. Les fraises doubles de 31. Civiale, qu'une barre transversale ou une tète simple écarte, en se retirant entre elles, sous l'influence d'une vis de rappel agissant sur une tige centrale, ne me paraissent pas non plus devoir rester. M. Heurteloup semble avoir eu surtout en vue le perfectionnement qui nous occupe en ce moment. Pour obtenir une excavation de huit à douze lignes de diamètre, il emploie un foret à tête cylindrique, fenêtre d'un côté, et qui lui sert d'abord de perce-pierre. Lorsqu'il veut ensuite évider, excaver, réduire le calcul en coque, il pousse, par le moyen d'une lige centrale, la base d'«/te rmj^/edentée, contenue dans la tête de son foret, et qui en dépasse aussitôt la circonférence d'une, de deux ou de trois lignes, en s'échappant par la fenêtre latérale. Bien qu'articulée, celte virgule jouit d'une grande solidité, et son inventeur l'a plusieurs fois mise en pratique avec un succès complet.

b. Evidement. Pour des calculs encore plus gros, M. Heurteloup met en usage ce qu'il appelle

son évideur à forceps, c'est-à-dire un foret cylindrique à fraise articulée, susceptible de s'écarter latéralement, au point de donner lieu à une excavation de plus d'un pouce de diamètre; mais un simple coup d'oeil jeté sur cet instrument, ne permet pas de lui accorder une grande confiance, et fait voir qu'il ne doit pas jouir d'une grande force. M. Amussat s'est également occupé de l'évidement. Son foret, fondé sur le principe d'un de ceux de M. Leroy, se compose d'une tète centrale et de deux parties latérales. Quand on a perforé le calcul avec l'instrument fermé, on en relire la tige au moyen d'une vis, entre les deux fraises qu'elle écarte de manière à permettre un agrandissement considérable de l'excavation. C'est ce foret que deux couteliers distingués, MM. Greling et Charrière , ont successivement modifié, l'un en donnant un support plus ferme aux deux ailes latérales, l'autre en leur permettant un écarlement plus rapide, et leur fournissant un appui solide au moyen d'un anneau fixé, d'autre part, aux faces de la tête du foret par deux petits supports verticaux. Il est ccrlain que, tel qu'il est construit par M. Charrière, ce foret parait de nature à fournir une excavation de six à huit lignes, tout aussi aisément que la fraise ordinaire de M. Civiale en procure trois ou quatre. Les forets cylindriques à virgule qui s'écarte de trois à quatre lignes de l'axe de la verge principale, tels que MM. Tanchou et Pecchioli les ont proposés, me semblent beaucoup moins commodes. J'en dirai autant des fraises à pointes triangulaires, en ailes de moulin, que M. Pravaz avait imaginées, et de celle que vient de recommander M. Uigalde Gaillac, avec son foret à chemise. Ce chirurgien se propose d'ailleurs un autre but qu'aucun de ceux qui l'ont précédé. Lorsque la perforation est opérée, une vis de rappel relire la fraise entre les deux lames qui en constituent la chemise, les écarte, et les fixe solidement au centre du calcul, qui se trouve comme emmanché sur le foret, de manière à pouvoir être broyé contre la face interne des branches du litholabe. M. Rigal veut, d'un autre côté, qu'en écartant les pinces de son instrument, on puisse briser la pierre en éclats par un effort excentrique. En cela, il a marché sur les traces de M. Civiale, qui propose une ressource semblable après la lithotomie, quand la pierre est trop grosse pour être extraite sans danger; ou de M. Leroy, qui en dit autant des calculs de l'urètre, comme Fischer et quelques auieurs de l'avanl-dernier siècle en avaient d'ailleurs eu l'idée. En résumé, il est douteux que la lithotriiic par rupture excentrique devienne jamnis une méthode générale, soit qu'on l'opère par l'action de forets à chemise, de lames divergentes; soit qu'on la produise par la percussion sur l'extrémité libre de l'instrument lithotrileur. Quant à l'évidement en lui-même, la fraise à double branche élastique de M. Leroy, perfectionnée par MM. Amussat et Charrière, est ce qu'il y a de plus solide et de plus sûr pour le pratiquer, bien que le mandrin à virgule de M. Heurteloup et le foret à développement de

L1TJI0TRITIE.

M. Pccchioli, soient de nature à les remplacer avantageusement , dans beaucoup de cas.

c. Broiement concentrique. Au lieu d'ouvrir la pierre par son centre , et de la creuser de l'intérieur vers l'extérieur, Meirieu avait conçu l'idée de la réduire en poudre, en agissant de sa surface vers sa porlion centrale , avec un foret cylindrique , (jarni de deux virgules à développement latéral, susceptibles de s'écarter à volonté , et de former avec la lige une sorte de feuille de trône. MM. Récamier et Tanebou ont poursuivi le même principe, et tous leurs efforts n'ont eu d'autre but que d'en rendre l'application plus facile, en perfectionnant, soit le lilholabe, soit le litliotriteur. On ne peut nier que ce genre de broiement ne soit plus rapide que le précédent; qu'à son aide, on ne puisse, à la rigueur, pulvériser un calcul volumineux en une seule séance: qu'il ne mette à l'abri du morcellement de la pierre, et ne permette de la conserver jusqu'à la fin, sans être obligé de l'abandonner pour la reprendre. Mais les forets et les fraises dont on est obligé de se servir, sont nécessairement faibles, peuvent se plier ou se briser. L'écartement des virgules porte à craindre qu'elles ne s'engagent entre les branches de la pince , si on est obligé de la rapprocher un peu trop de la gaine. On a , de plus, tous les inconvénients que j'ai signalés en parlant du lilholabe à branches multiples soutenues par un cordonnet de soie.

Les essais de Meirieu, ceux de M. Récamier, n'ont été faits que sur le cadavre. M. Tanchou est allé plus loin. Il vient d'annoncer à l'Institut que son appareil lui a permis de broyer, en une seule séance, un calcul d'un certain volume, chez un malade qui se trouve actuellement lout-à-f.iit guéri de son affection calculeuse. D'un autre côté, il m'a rendu témoin, l'année dernière, de tentatives qu'il voulut faire chez un homme adulte que je lui avais adressé dans ce but. La pierre ne put pas être saisie, et je crus devoir le tailler. Alors nous reconnûmes que le corps étranger était d'un volume trop considérable pour que le broiement par aucune méthode pût réussir. Ainsi, il ne serait pas juste de refuser à l'appareil de M. Tanchou la possibilité d'être appliqué avec avantage. Le broiement de la circonférence au centre par le moyen delà face interne des branches du lilholabe, contre laquelle on fait tourner le calcul, emmanché par le foret à chemise , comme l'avait imaginé M. Rigal , a quelque chose d'ingénieux , de captieux même au premier abord; mais la plus simple réflexion montre tout aussitôt qu'une pareille idée restera sans application.

d. L'écrasement est un des moyens auxquels les anciens avaient surtout songé. Ainsi, c'est l'écrasement, non le broiement, qu'Açaravius conseille, que F. de Hilden et plusieurs autres ont mis en usage. C'est aussi par écrasement que M. Amussat procédait en 1822. Celte manière de rompre les calculs , un moment oubliée , semble sur le point de le disputer au broiement proprement dit. Parmi les personnes qui la

proposent, il en est qui ne l'adoptent que comme méthode accessoire, que pour les petits calculs ou les fragments qui succèdent à la perforation et à l'évidement ; tandis que d'autres cherchent à la répandre comme méthode générale. Dans la première hvpothèse, on l'a presque toujours combinée avec les autres procédés. Lorsque M. Civiale trouve n'avoir saisi qu'un calcul de trois ou quatre lignes, par exemple, il le comprime avec force entre les brandies de son lilholabe et l'écrase ensuite, en poussant la tète du lilhotriteur à l'aide de la paume de la main droite. Il se comporte de même à l'égard des fragments un peu volumineux et de touies les parrelles trop considérables pour être retirées en entier par l'urètre. M. Civiale avait aussi imaginé une pince à deux mors, susceptibles de glisser l'un sur l'autre et d'écraser les petites pierres par un mouvement de va et vient , à peu près comme celle de M. Amussat. M. Rigal a modifié cet instrument en le faisant agir au moyen d'une vis de rappel, en évitant le mouvement de va et vient. M. Colombat a cru le rendre plus facile à manier en y ajoutant des volants pour le faire mouvoir, et en fixant une petite chaîne à l'extrémité de ses mors pour les ramener au-dehors sans danger, s'ils venaient à se briser. La pince qui, sous ce rapport, a le plus fixé l'attention, est celle que M. Heurteloup vient de figurer dans son livre, sous le titre de brise-coque. Ses deux mors frottent l'un sur l'autre, et un encliquetage permet de les faire rentrer dans la canule externe avec une telle force qu'ils font voler en éclats les calculs les plus durs et les plus résistants. J'ai vu ce chirurgien s'en servir à l'école de perfectionnement et guérir deux malades en ne leur consacrant que chacun une séance. C'est un instrument dont la force de pression est vraiment incalculable. Il est fâcheux qu'il ne puisse subir qu'un léger écartement , n'embrasser que d'assez petites pierres. Une pince construite à peu près sur les mêmes principes, et qui, au lieu de deux mors, en présente trois, fut imaginée, en 1829, par M. Rigaud , encore élève en médecine. Cette sorte de grugeoir peut saisir des calculs d'un pouce de diamètre et même plus, de la même manière que le litholabe ordinaire. Un mécanisme à encliquetage et très-compliqué de son manche, mais à même d'en faire mouvoir les trois branches et d'exercer, sur les trois points correspondants delà pierre, des frottements qui la réduisent en poudre fine, permettent de la moudre, delà détruire complètement avant de la lâcher. C'est un brise-coque, ou un brise-pierre, qui n'offre pas autant de force que celui de M. Heurteloup , mais qui a l'avantage d'user le calcul par frottement, au lieu de le rompre en éclats. Plus récemment, un coutelier habile, M. Sirhenry, a fabriqué une autre pince également propre à écraser les calculs. Ses trois branches, dépourvues de crochets, offrent à leur face interne une crête dentée qui doit s'appliquer sur le corps étranger. On l'introduit dans la vessie comme un litholabe ordinaire. Une fois le calcul saisi, on

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

en fait rentrer les branches dans la canule externe au moyen d'une vis de rappel, et cette vis agit avec une telle puissance que des pierres siliceuses, des cailloux, ne peuvent pas lui résister. Un essai qu'on en fit à l'Hôtel-Dieu, il y a quelque temps, fut suivi delà brisure d'une de ses branches, et c'est en effet la crainte qu'il inspire au premier abord ; mais M. Sirhenry répond à cela que l'instrument dont on s'est servi était extrêmement faible, qu'il n'était pas destiné à d'aussi gros calculs, et qu'il avait prévenu de l'accident en question. Il est vrai du moins que celui qu'il m'a montré et auquel les calculs les plus durs ne résistent pas, jouit d'une telle force qu'il parait véritablement impossible de le briser. Un reproche que quelques personnes lui ont encore adressé est d'exposer la vessie à être blessée par les éclats de la pierre que l'instrument tend à chasser au loin. Ce danger est évidemment chimérique. Une pierre ainsi broyée entre les deux mains ne m'a fait ressentir aucune douleur; et puisqu'on agit dans la vessie pleine de liquide, il n'y a réellement rien à redouter de ce côté. D'ailleurs, le brise-coque de M. Heurleloup et quelques autres instruments dont il nous reste à parler , devraient avoir le même inconvénient, et pourtant il n'a point empêché de les appliquer à l'homme vivant.

e. Des quatre manières de hroyer les calculs, il n'y en a aucune qui mérite d'être adoptée à l'exclusion des autres, ni qui doive être absolument proscrite. La perforation d'un calcul de cinq à six lignes se combine très-avantageusement avec l'écrasement; car si la fraise a fait une ouverture de quatre lignes, par exemple, on peut, après l'avoir retirée près de la gaine, ramener avec force le litholabe en arrière, et s'en servir dès lors comme d'un brise-coque. A la place de ce procédé, on peut, si les moyens explorateurs ont donné la certitude que le calcul est peu volumineux, mettre en usage le grugeoir de M. Heurleloup, ou l'une des pinces, soit à encliquetage, soit à volant, soit à vis de rappel, qui ont été indiquées précédemment. Quand la pierre dépasse dix lignes ou un pouce, la perforation, puis l'évidemenl, et enfin l'écrasement conviennent successivement. Enfin , il me paraît incontestable qu'avec la pince de M. Rigaud, on parviendrait, sans trop de difficultés, à broyer des calculs de huit à douze lignes de diamètre; ce qu'on obtiendrait encore, je crois, plus facilement au moyen de l'instrument de M. Sirhenry. Une remarque qui ne doit point échapper au praticien, c'est que, avec les pinces à écrasement, l'opération se trouve singulièrement simplifiée , puisqu'il n'est plus nécessaire alors d'avoir recours aux forets , aux fraises, aux moyens de support, etc. En sorte que si l'usage parvenait à s'en répandre, ce serait très-certainement un moyen de populariser la lilhotrilic.

Méthode curviligne.

Chose singulière , le broiement de la pierre n'a pu être effectué que du moment où la pos-

sibilité de porter dans la vessie des instruments droits a été démontrée. Pour rendre cette possibilité incontestable, on est allé jusqu'à soutenir de graves erreurs anatomiques; et maintenant qu'il n'y a plus de doute pour personne sous ce double rapport, on s'aperçoit que des instruments courbes permettent très-bien d'atteindre le but qu'on s'était si long-temps proposé.

Le mandrin a lime, employé par le colonel Martin , fut porté à travers une sonde courbe. L'instrument de M. Eldgerton avait également la courbure naturelle des sondes, de même que la première pince lithoprionne de M. Leroy. Le point le plus difficile dans ce système était de faire tourner sur son axe l'instrument lithotriteur. Or, M. Pravaz a triomphé de l'obstacle , et est parvenu, en 1828, à rendre les mouvements du foret ou de la fraise aussi faciles dans une sonde courbe que dans une sonde droite. Pour cela , il a transformé le quart profond de son perforateur en tige articulée, en petite chaîne, non moins solide, du reste, que les verges purement cylindriques et d'une seule pièce. Toutefois, son instrument, courbé en arc de cercle très-alongé , n'avait pas encore tous les avantages qu'on aurait voulu en obtenir, et l'auteur a fini par lui donner une courbure analogue à celle des sondes ordinaires , c'est-à-dire une courbure qui n'en occupe que le quart vésical. M. Pravaz n'a point réussi avec cet instrument, quoiqu'il l'ait appliqué une fois clans l'un des hôpitaux de Paris, sur le vivant. Mais l'insuccès dans ce cas peut être attribué au manque d'habitude, à l'indocilité du malade qui était un enfant, et surtout à la disposition particulière du calcul. II est difficile d'admettre, en effet, que son appareil, qui ne diffère des autres que par la direction de ses pièces principales, ne soit pas apte à produire les mêmes effets. Je dirai même qu'il doit très-certainement être plus facile à introduire, et fatiguer beaucoup moins l'urètre. M. Leroy m'en a fait voir un en tout pareil, quant à la disposition de la chaîne et du foret , dont la courbure est semblable à celle des algalies ordinaires, qu'il devait encore modifier pour en faire l'application sur un malade impossible à sonder avec les instruments droits et qui offre toutefois ceci de remarquable que la troisième branche du litholabe est fixe et fait partie de la canule conductrice. L'instrument de M. Pravaz et celui de M. Leroy permettent l'emploi de la perforation , de l'évidement et du broiement concentrique, comme les instruments droits; mais leur forme s'applique bien mieux encore à l'écrasement. Aussi, MM. Welse de Londres et Rigal ont-ils accordé une légère courbure à leur pince à encliquetage ou à frottement, et l'espèce de tenaille que vient d'imaginer M. Jacobson est-elle également courbe. Ce dernier instrument se compose d'une canule extérieure, comme les autres; puis d'une tige cylindrique en acier qui la remplit exactement, et la prolonge de trois pouces du côté de la vessie; tige qui est formée de deux moitiés articulées par leur sommet, placées l'une en des-

LITJIOTRITIE.

mi

sus, l'autre en dessous, et de telle sorte que l'inférieure, étant poussée en avant, s'écarte de la supérieure qui est fixe et forme, au moyen de deux ou trois brisures en charnière, une anse capable d'embrasser un calcul de douze à quinze ou dix-huit lignes. Une vis de rappel existe à son extrémité libre, et permet de la ramener dans sa position primitive. Telle que l'a proposée le chirurgien danois, elle n'avait que deux brisures dans sa branche inférieure. M. Dupuytren a pensé qu'il vaudrait mieux lui en donner trois, afin que l'anse fût plus régulière et plus arrondie. On l'introduit fermée dans la vessie. En poussant ensuite sur son extrémité externe, sa moitié inférieure s'écarte peu à peu. Il se fait un vide entre elle et l'autre moitié, vide qu'on agrandit autant qu'on le veut, et dont on connaît l'étendue par tics chiffres placés en dehors de l'éerou. Le calcul s'engage dans ce vide ou celle anse. Quand il est exactement saisi , on agit sur la vis de rappel , comme pour l'isoler et fermer l'instrument par le rapprochement de ses deux branches. Rien n'est plus simple qu'un pareil mécanisme. Kien ne doit être plus facile non plus que l'opération ellemême, qui se trouve par là débarrassée delà nécessité des rapports, des moyens de contention, etc. 11 n'y a pas même à craindre ici la fracture de l'instrument . car ses articulations permettraient toujours d'eu retirer les fragments sans danger. Tout ce qu'on peut dire, c'est que n'ayant que deux branches, il peut ne pas saisir les calculs aussi facilement que les autres, et que, se bornant à les écraser, il oblige à en reprendre séparément tous les morceaux. J'ajouterai que les détritus de pierre qui restent parfois collés sur la face interne de ses mors sont de nature aussi à en rendre le rapprochement fort difficile. M. Dupuytren, qui l'a mis à l'épreuve sur l'homme , s'en est très-bien trouvé , et quatre ou cinq séances lui ont suffi pour détruire complètement un calcul fort volumineux; en sorte que, soit tel qu'il est, soit après avoir subi quelques modifications dont il me parait encore susceptible , cet instrument pourrait bien rendre le broiement excentrique par perforation ou par évidement beaucoup moins précieux, et faire disparaître la nécessité des instruments droits dans bon nombre de cas. Adoptant, le litholriteur courbe, M. Ségalas a cru devoir aussi le modifier, à l'occasion d'un malade qui ne pouvait pas supporter les sondes droites. Les perfectionnements de ce chirurgien portent principalement sur la tige du perforateur, qui dans son système, au lieu d'être à chaine articulée, se trouve formée de fils métalliques réunis en faisceau , et sur les moyens de ramener au-dehors, sans danger, les fragments du litholabe , s'il venait à se briser dans la vessie ; mais je ne vois là qu'un changement de faible importance, et d'inutiles complications.

Revenant aux idées du moine de Citeaux, M. Heurteloup vient à son tour de proposer un instrument courbe, qui s'ouvre à la manière d'un podomètre de cordonnier et qui , après avoir solidement embrassé ou fixé la pierre entre ses

deux mors, permet de la réduire en parcelles, à l'aide de coups portés sur l'extrémité de sa branche mobile ou supérieure, au moyen d'un marteau. Ce système, que l'auteur appelle lithotritie par percussion , a déjà été mis plusieurs fois en pratique par lui à Londres, avec un plein succès; et les essais qu'il est venu en faire à Paris sur le cadavre, démontrent, en effet, qu'on détruit ainsi les calculs avec bien plus de force et de promptitude que par les autres méthodes; mais, comme il exige des instruments d'un énorme calibre et d'une extrême fixité, si on ne veut s'exposer à les rompre au sein des organes , je doute que ce nouvel appareil obtienne la vogue que semble s'en promettre M. Heurteloup.

Appareil accessoire.

Quel que soit le système litholriteur qu'on ait choisi, les moyens de le mettre enjeu méritent, à leur tour, de fixer toute l'attention du chirurgien. Le mécanisme des brise-pierres , des brise-coques , des saxifrages , des grugeoirs , ayant partout été puisé dans le système des vis de rappel , des doubles leviers, de l'encliquetage ou de l'engrenage , fait partie de l'instrument principal, et n'a pas besoin d'être décrit à part. Il n'en est pas de même du broiement proprement dit, soit par perforation, soit par évidement , soit par pulvérisation concentrique. Deux ordres de ressorts sont alJVvs indispensables : l°,pour maintenir solidement le lilholabe ; 2°, pour faire agir le litholriteur.

Sur le premier point , on a généralement adopté le chevalet, sorte de tour en l'air, proposé par M. Leroy, d'après Ducamp, et légèrement modifié par MM. Civiale, Rigal, etc. Quelques personnes cependant ont voulu lui substituer un étau en ébène, à une ou à deux poignées; mais le chevalet vaut évidemment mieux. D'autres se sont beaucoup occupés de fixer à la fois et les instruments et le malade. De là, ces lits, garnis ou non de supports, imaginés par MM. Leroy, Heurteloup, Tanchou, Rigal ; lits évidemment inutiles, et dont M. Civiale a toujours su se passer. L'idée seule de supports métalliques, destinés à rester immobiles sur le pied de la table à opération, comme celui de M. Charrière , ou du lit mécanique, comme celui de M. Heurteloup, est effrayante. Qu'on se figure, en effet , une pince et un lithotrileur quelconque , manœuvrant dansla vessie d'un homme vivant , pendant qu'une barre de fer, inflexible, implantée sur la table, les fixe au-dehors; et l'on verra si le moindre mouvement désordonné ou imprévu du malade n'est pas de nature à faire frémir sur ses conséquences. Quelque ingénieusement construites qu'elles soient, on doit renoncer à ces forces mortes, et c'est dans la main d'aides instruits ou du chirurgien lui-même, qu'il faut en chercher les succédanés. En pressant avec sa poitrine , par l'intermède d'une sorte de conscience à plaque en croissant, contre le lithotrileur, de manière à pouvoir tenir le lilholabe de la main gauche, en même temps que , de la main droile ,

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

il fait tourner le foret avec une main de bois, domine un vilebrequin, M. Amussat n'a pas ces dangers à craindre; mais il agit avec moins de force qu'en se servant du tour, et se fatigue bien davantage; en sorte que, tout bien considéré, c'est encore le chevalet qui convient le mieux.

Dans l'action du foret , il y a deux puissances à diriger , celle qui presse sur son extrémité externe, pour le tenir appliqué contre la pierre, et celle qui l'oblige à tourner sur son axe. Ceux qui ont cru trouver la première dans le pouce, le devant de la poitrine ou le genou , se sont évidemment abusés; à moins qu'ils ne découvrent enfin un système mieux combiné que celui des roues, des vilebrequins, des manivelles, essayés jusqu'ici. Le ressort en boudin, renfermé dans la poupée mobile du tour , laisse assurément beaucoup à désirer. Cependant, je ne vois rien qui puisse avantageusement le remplacer, tant que l'archet continuera d'être préféré comme moyen rotateur. Les animaux, les volants, les manivelles, qui, de prime abord, paraîtraient devoir suffire à la puissance rotatrice, n'ont pas une action assez étendue, ne favorisent pas assez les forces mises enjeu, ni les mouvements, pour qu'on en tire un grand parti. Les roues à engrenage, placées en dessous, comme l'avait imaginé M. Leroy, et comme M. Rigal vient de le proposer encore; ou sur le côté, comme dans l'appareil de M.Pravaz, soit qu'elles portent sur un pignon parallèle à l'axe du liiholabe, soil qu'elles s'engrènent sur un pignon denté, conique et circulaire , impriment au foret un mouvement aussi rapide qu'on peut le désirer; mais il reste encore à trouver le moyen d'en comprimer en même temps avec assez de force l'extrémité. Quant au mécanisme de l'archet , il est le même en lilhotritie que dans les arts mécaniques , auxquels on a cru devoir l'emprunter. Jusqu'à ce que les roues puissent lui être substituées , la prudence exige qu'on en continue l'usage , et les services qu'il a déjà rendus, permettent, après tout, de l'employer avec plus de confiance qu'aucun autre moyen tendant au même but.

Manuel opératoire.

Avant de procéder à la lilhotritie , il est quelques précautions particulières à prendre. En supposant que l'urèlre ait été malade, on doit d'abord le ramener à ses dimensions naturelles, lui redonner toute sa dilatabilité première. Quanti même ce canal serait assez large pour livrer passage aux instruments, il n'en faudrait pas moins le soumettre pendant quelques jours à l'action des bougies ou des sondes flexibles, afin d'en émousser la sensibilité, et de l'accoutumer à la présence des corps étrangers. 11 est souvent utile, par la même raison, de faire quelques injections dans la vessie pour en diminuer l'irritabilité, et qu'elle se laisse plus facilement distendre lors de l'opération. Quoique ces préparatifs ne soient pas indispensables, on ne doit cependant les négliger que chez un petit nombre de sujets.

a. Position du malade. Dans la pratique civile , on peut très-bien coucher le malade à la renverse sur le bord de son lit , le bassin soutenu par un coussin un peu dur , les pieds appuyés sur des tabourets, et la tête modérément fléchie sur la poitrine. Chez soi , ou dans un établissement public, on le placerait sur un lit étroit, de hauteur commode, de manière que ses jambes pussent en dépasser le pied et fussent soutenues comme précédemment. Dans cette position , il n'a besoin d'être ni lie, ni garrotté ; la paroi postérieure de la vessie devenant inférieure, permet au calcul de s'éloigner davantage de l'urètre et de se présenter pour ainsi dire de lui-même au liiholabe. Elle est d'ailleurs facile à modifier selon les besoins, soit par l'élévation plus grande du bassin, si la pierre tend à rester dans le basfond; soit en diminuant l'épaisseur du coussin, quand on redoute le contraire ; ressource que n'offre pas au même degré l'emploi des lits ou tables lithotritiques.

b. Injections. Un premier temps de l'opération consiste à remplir la vessie d'eau tiède ou de décoction émolliente. Sans celte injection, le jeu du liiholabe, du lilhotrileur, ne serait pas libre; la pierre ne pourrait pas toujours être saisie; l'organe serait presque inévitablement pincé. On la l'ait à l'aide d'une sonde ordinaire, et d'une serinjçue à hydrocèle , plus sûrement et avec moins d'embarras qu'au moyen de vessies, de bouteilles de caoutchouc , et que par la canule ou chemise du liiholabe. La sonde d'argent , une fois introduite, sert en même temps à reconnaître de nouveau la présence du calcul. Un aide s'en empare aussitôt pour que le chirurgien y adapte le syphon de la seringue et pousse le liquide. Quanti il en est entré de huit à douze onces, ou mieux encore, dès que le malade se plaint d'une envie d'uriner un peu vive, on relire l'algalie, que l'appareil lilhotrileur doit sur-le-champ remplacer, afin que l'injection n'ait pas le temps d'être rendue.

c. Introduction d's pinces. Le foret, glissé dans la canule de la pince, garni de son cuivrot pour recevoir l'archet, le liiholabe introduit à son tour dans la gaîne commune munie d'une boite à son extrémité externe, de façon que ses branches, exactement fermées sur les rainures de la tête du lilhotrileur, représentant une olive qu'on régularise avec du suif, sont alors portées, réunies en une seule pièce, comme une sonde dans l'urètre. Pour cela, l'opérateur, placé à droite du malade, saisit le pénis de la main gauche comme pour le cathétérisme ordinaire , le relève un peu , lui présente perpendiculairement , de la main droite , l'instrument bien huilé ou graissé, franchit lentement et par de légers mouvements de rotation le méat urinaire, arrive promptement au bulbe, s'arrèle un moment, abaisse doucement, mais fortement, la main pour passer sous la symphyse à travers les portions membraneuse et prostatique de l'urètre , et franchit ainsi le col de la vessie.

d. Trouver la pierre. Avant d'ouvrir le liiholabe on cherche le calcul , en promenant l'olive du tube métallique encore fermé, par de petits

LITJIOTRITIE.

mouvements de bascule : 1°, d'avant en arrière sur la partie moyenne du bas-fond et de la paroi postérieure de l'organe ; 2° , d'arrière en avant comme pour compléter le cercle, en revenant, Boit par le coté droit, soit par le côté gauche; 5°, d'à va ni en arrière une seconde fois, en retournant par le coté opposé , pour revenir par le milieu où la pierre peut être retombée, puis transversalement, de manière à ne pas laisser un point du plancher vésical, qui, comme le dit M. Ashmead, n'ait réellement été touché. Si malgré cette recherche minutieuse , on ne rencontrait rien, il vaudrait mieux remettre l'opération, que de s'obstiner à la continuer. On ne doit y renoncer toutefois qu'après avoir suffisamment varié la position du sujet, et s'être bien assuré qu'aucune excavation , aucune dépression naturelle n'ont été oubliées.

e. Ouvrir lapiner. Lorsque le siège delà pierre est approximativement déterminé, l'opérateur prend de la main droite l'extrémité du litholabc qu'il tient immobile, se sert de la main gauche pour ramener à lui la canule externe , comme s'il voulait la retirer de l'urètre, et permet ainsi à la pince de s'ouvrir, en l'abandonnant à l'élasticité naturelle de ses branches. De celle manière la vessie court beaucoup moins de risque , que s'il faisait glisser le lilholabe en avant, sans déranger sa gaine dans le but de ménager l'urètre, dont l'entrée reste, au surplus, parfaitement remplie par la gorge du triploïde, qui se déploie dans la poche urinaire.

f. Retrouver le calcul, le pincer, est souvent plus difficile qu'on ne pense , d'autant , comme le remarque encore M. Ashmead , qu'il ne suffit pas de le sentir pour savoir exactement où il est. Sa recherche exige donc le plus grand soin. L'embarrassant est de savoir si on le touche 1°, par

1 la convexité de l'un ou des deux crochets inférieurs; 2° par la partie moyenne, interne ou I externe , de l'une des branches , et dans ce cas, si c'est la droite ou la gauche; 5°, par la face inférieure de ces mêmes branches près de la prostate, etc. A cet égard, les règles suivantes ne i seront point à négliger : si, en faisant basculer ' la pince , on s'aperçoit qu'elle tombe sur le corps (étranger en produisant la sensation d'un double j choc , le calcul est au-dessous de ses deux bran- ' ches et derrière la prostate. Si l'une des branches ! descend plus bas que l'autre, en tournant sur son axe , et qu'il n'y ait qu'un choc simple, c'est du coté le plus relevé qu'on le trouvera. S'il est en avant, et que les deux crochets pous- [sés alternativement, non simultanément, le sentent également, on peut dire qu'il correspond à leur intervalle. Si' l'un d'eux seule- ! ment le reconnaît, il doit être [de côté. Oa voit si c'est à droite ou à gauche, en mainle- 1 nant uu crochet immobile pendant qu'on fait doucement avancer l'autre. Admettons, au lieu 1 de cela, qu'il soit en dehors de la branche gau- , che elle-même, si, l'autre étant prise pour point d'appui , on la soulève et l'abaisse , par des mouvements de rotation en arc de cercle, elle ne manquera pas de le distinguer bientôt, tandis que les mêmes mouvements répétés du côté op-

posé , ne laisseront rien apercevoir. Un mouvement transversal peu étendu, à droite, puisa gauche, apprendra de la même manière si la pierre est dans l'intérieur du lilholabe . plus près de l'une de ses branches que de l'autre, ou dans le centre. Knfin, ces divers mouvements , combinés avec un peu d'habitude, ne permettront pas d'hésiter long-temps sur sa véritable situation, si le chirurgien a pris la précaution d'en placer intérieurement deux crochets sur le même niveau.

Une fois que les choses en sont là, il ne peut pas être bien difficile de renfermer le calcul dans l'aire de l'instrument, ni, par conséquent , de le saisir. Pour ne point déranger les rapports des objets, on comprend l'extrémité libre de la pince, qu'on soulève un peu de la main droite, afin que ces branches ne cessent pas d'appuyer contre le bas-fond de la vessie; après quoi , on repousse sur elle la chemise ou canule externe, en la saisissant de la main gauche, par sa boite à cuir. Il est bon, au reste, avant d'en venir là , de faire exécuter au foret des mouvements de va et vient dans le tube et entre les divisions du lilholabe, jusqu'à ce que la fraise ait positivement touché la pierre. Par un effort en sens contraire sur la gaine et sur la pierre, on fixe enfin la concrétion, qu'il ne s'agit plus que d'attaquer avec le lithotriteur.

g. Appliquer la tour et l'archet. C'est le moment <le placer les supports et les puissances motrices. Une vis de pression empêche d'abord les deux instruments fermés de se rouvrir. Une mortaise que présente la tête du tour vient embrasser, en la prenant par dessous, l'extrémité quadrilatère, garnie d'arèles latérales, de la gaine au-devant de sa boite, et une vis de pression les fixe sur-le-champ dans celte position. La petite cuvette du ressort en spirale, supportée par la poupée du tour, est ensuite appliquée sur la queue du foret. On pousse cette poupée en avant , avec une force proportionnée à l'action qu'on a l'intention d'exercer sur la pierre et sur le foret. On l'arrête à son tour par un pas de vis. Si la pression du ressort parait trop forte , une quatrième vis permet de la suspendre ou de la reprendre à volonté. L'appareil est alors monté. Un aide , tourné du côté du bassin, placé entre les jambes ou à droite du malade, s'en charge, le saisit par le manche , de la main droite, et par la portion coudée de la main gauche. L'opérateur prend la corde détachée du crochet de l'archet, la passe autour du cuivrot préalablement fixé sur le foret , et en reporte la boucle sur l'extrémité de l'arc élastique dont il l'avait momentanément séparée; bien entendu que cette corde doit, tout en restant assez grêle, jouir d'une grande force , et jouer avec le moins de frotlemeni possible.

h. Broiement. Cela fait, le chirurgien , toujours situé à droite, tient solidement de la main gauche l'instrument entre le pénis et la tète du chevalet, pendant que, delà main droite , il fait agir l'archet, en ayant soin d'en incliner l'effort enavant , et réunir la pression contre la pierre à la rotation, si le ressort ne parait pas devoir suffire. Le cuivrot a d'ail -

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

leurs été fixé de manière a venir heurter contre la boîte à tirage du litholabe, avant que la tête du foret n'en atteigne l'extrémité vésicale, et ne puisse dépasser le cercle de la pince.

Celte première perforation terminée, on retire en arrière la poupée du tour , pour ramener à soi le foret. Si la pierre est petite et friable, on tente de l'écraser, en agissant avec force sur les deux boîtes à liège , en sens opposé, avant de la lâcher. Dans le cas contraire, on ouvre modérément la pince, puis, par de petits coups sur son extrémité libre , on s'efforce d'ébranler le calcul, d'en changer la position; changement dont on s'assure, et qu'on favorise, et qu'on effectue même, à l'aide du foret dirigé de la main droite. Si rien ne réussit à l'opérer, on abandonne tout-à-fait la pierre , pour la reprendre de la même manière que si elle s'était échappée malgré l'opérateur. Dans la crainte qu'elle ne se présente exactement par les mêmes diamètres, ce qui est extrêmement rare, on pousse la tète du foret contre elle, afin delà déranger encore s'il retombe dans le même trou, et de ne le mettre une seconde fois en mouvement , au moyen de l'archet , qu'autant qu'il rencontre une portion solide du corps à détruire.

L'emploi des forets à développement , des fraises à virgule , à limes ou à ailes simples ou doubles, est soumis aux mêmes règles, soit qu'on y ait recours de prime abord, soit seulement après la première perforation. Dans le premier «as, il faut les écarter de telle sorte qu'ils tournent librement derrière le calcul, sans toucher la face interne des branches du litholabe, et que la tête centrale puisse servir d'axe aux ailes latérales, pendant qu'ils agissent sur la pierre. Dans le second , on ne les ouvre que par degrés, et dans l'intérieur même de la perforation première. C'est alors que le nom d' 'échoppe u r , d'en'deur, peut véritablement leur être appliqué , attendu qu'ils tendent à transformer la pierre en coque, à la creuser d'une cavité conoïde , dont le sommet reste en arrière. Les pierres sphériques , un peu grosses, prises centre pour centre, s'en accommodent le mieux ; celles qui sont alongées , qu'on ne saisit que par une de leurs saillies ou latéralement , qui laissent du vide d'un côté, entre les branches de la pince, en rendent l'action difficile, quelquefois dangereuse ,à cause de la résistance inégale qu'ils rencontrent en tournant. L'appareil de M. Tanchou, quoique plus ingénieux, n'est pas tout-à-fait à l'abri de cet inconvénient , et je crois qu'en pareil cas il est prudent de s'en tenir au simple laraudage combiné avec l'écrasement. Lorsque la pierre est définitivement broyée ou que le malade est trop fatigué, c'est-à-dire après cinq, huit, dix, ou tout au plus douze minutes, il convient de terminer la séance. On oie l'archet. On lâche toutes les vis de pression, pour enlever le chevalet et retirer le foret, à mesure qu'on ferme la pince. Lorsqu'un fragment s'arrête entre ses mors, s'il n'est pas trop gros, on l'entraine avec le reste de l'instrument; mais, pour peu qu'il y ait à redouter son action sur l'urèlre, il vaut mieux le lâcher ou le faire tomber dans la vessie, en le repoussant au moyen du lilhotri-

teur. Les restes de l'injeclion et les urines, que le malade est généralement pressé de rendre aussitôt après, entraînent presque toujours des morceaux de calculs, une plus ou moins grande quantité de poussière, résultat du broiement, qui sont pour le sujet une preuve que l'opéralion a eu tout le succès possible. Un bain est prescrit pour le soir ou immédiatement. Dans les cas ordinaires, les soins indispensables se réduisent à ceux que réclame un état de convalescence quelconque, ou les valétudinaires, en général. On recommence au bout de deux, trois, quatre ou cinq jours, selon que l'économie a plus ou moins été troublée par la première tentative, toujours avec les mêmes précautions, et ainsi île suite, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus vestige de calculs dans la poche urinaire. Une ou deux explorations, à quelques jours d'intervalle, avec une simple sonde, sont encore nécessaires pour donner une conviction entière sur ce point, et ne doivent être omises sous aucun prétexte.

Remarques sur quelques points du manuel opératoire et les accidents de la lithotritïe.

Malgré les boites à cuir , et la justesse avec laquelle les trois pièces principales de l'appareil s'engainent , il arrive parfois que l'injection s'échappe entre elles, ou bien entre la canule externe et les parois de l'urètre. Une tubulure, placée sur le dos de la chemise, et qu'une rainure creusée sur la face externe du litholabe fait communiquer avec la vessie, est ajoutée à presque tous les appareils nouveaux, dans le but de remédier à cet inconvénient. On peut effectivement y porter le syphon de la seringue, et s'en servir comme d'une algalie pour renouveler l'injection; mais l'irritabilité de la vessie ramène bientôt les choses au même point : heureusement que l'organe se vide rarement en entier.

Avant la puberté, la liiholritie est moins facile que chez l'adulte , à cause du peu de développement des organes sexuels, de l'étroitesse de l'urètre, de l'indocilité des malades, de l'exquise sensibilité des parties. Les instruments ne doivent pas avoir plus de deux lignes à deux lignes et demie de diamètre, ce qui en diminue sensiblement la force , tandis que , dans un âge plus avancé on peut leur donner jusqu'à quatre lignes, quoique ceux de trois lignes à trois lignes et demie suffisent généralement. Elle convient encore moins à la première enfance, par les mêmes raisons, et, de plus, parce que la vessie, trop relevée dans le bassin, augmente d'autant la courbure du tiers postérieur de l'urètre; puis, parce que, à cette période de la vie, la taille offre de nombreuses chances de succès.

La prostate en rend, chez certains sujets, l'application assez difficile, par le refoulement de l'urètre derrière la symphyse. C'est ici que les instruments courbes seraient en quelque sorte de nécessité. Frappé de ce besoin , et voulant en diminuer l'importance, M. Leroy, qui a plusieurs fois reconnu le danger ou l'impossibilité de l'usage des instruments droits, propose

LITIIOTRITIE.

un moyen fort simple en apparence, qu'il appelle redresseur de l'urètre, et qui se compose d'une sonde de gomme élastique, qu'on introduit courbe pour la redresser en plaec, à l'aide d'un mandrin droit , qu'une vis pousse lentement dans son intérieur, d'avant en arrière. Cet instrument, analogue à celui que M. Rigal a imagine dans la même intention , et que, comme le remarque RI. Pravaz , le cylindre lithotriieup conduit avec la main par des mouvements de spirale à travers une grosse sonde flexible ouverte à ses deux extrémités, pourrait, à la rigueur, remplacer, expose à des inconvénients graves , à cou tondre le véru-montanwm . à déchirer l'urètre à cause de la vis ou de l'écrou, dont on ne peut calculer la force , et parce que la tète de son mandrin ne marche qu'en arc-boutant sur chaque point de la paroi inférieure du canal. Celui de RI. Tancliou étant formé, dans son tiers vésical, d'une série de petites pièces articulées, qui permettent de l'introduire courbe et de le redresser en place sans exercer le moindre frottement , serait évidemment préférable , si le redressement de l'urètre était une précaution véritablement utile eu pareil cas; mais si le calliétérisme recliligne n'est pas possible, il serait mieux, selon moi , de recourir aux instruments courbes, et même à la lithotomie, que de compter sur de tels moyens.

Le développement extrême de la prostate entraine un autre inconvénient: il transforme parfois le bas-fond ou le trigone vésical en une profonde excavation , où la pierre n'est pas toujours facile à saisir. Les doigts d'un aide ou du chirurgien portés dans le rectum, pour la relever et la présenter aux serres du litbolabe , vaudraient tout autant, je pense, que le petit sac imaginé par M. Tanchou, que les tampons quels qu'ils soient qu'on pourrait glisser au-dessous de l'anus.

Chez les femmes, la lilholritie est infiniment plus facile que chez l'homme, et presque sans danger. Leur canal étant large, extensible, court, dépourvu de courbure, de prostate et d'orifices séminaux , se prête admirablement bien au passage desinstruments nécessaires , et n'exige pas une pulvérisation aussi complète du calcul. Seulement elles ont un peu plus de peine à supporter , à retenir les injections, d'ailleurs moins nécessaires dans une vessie naturellement large, souple et pour ainsi dire à portée de la vue: tellement que RI. Ségalas est parvenu à débarrasser, en fort peu de séances, une petite fille, âgée de trois ans, d'un gros calcul, quoique aucun liquide ne put être maintenu dans la poche urinaire.

Les instruments courbes, soit de RI. Pravaz, soit de RI. Pamard, soit de RI. Leroy, étant destinés au même système de broiement que l'appareil dont je viens d'indiquer l'application , n'exigent pas d'autres détails dans le manuel opératoire. Leur principal avantage est de moins fatiguer l'urètre , de causer moins de douleur par conséquent , et de pénétrer plus librement dans la vessie. Comme , d'un autre coté , ils sont moins commodes que les autres, pour explorer

l'organe , trouver et saisir la pierre , il est inutile d'en essayer l'usage chez la femme. On peut en outre poser en principe que, toute chose égale d'ailleurs, les instruments droits méritent la préférence pour la lilholritie par perforation, par évidement ou par broiement concentrique ; tandis que les instruments courbes conviennent mieux à l'écrasement.

Si le grugeoir de RI. Rigaud était courbe, s'il était possible d'en diminuer un peu le volume sans en amoindrir sensiblement la force , il devrait être fréquemment employé, et suffirait pour les pierres qui n'excèdent pas le diamètre d'une noix. Il s'introduit comme les instruments ordinaires. Pour l'ouvrir, on le maintient du côlé de l'urètre avec la main gauche, pendant que la main droite exerce sur son manche un effort latéral qui en déplace les vis et les écrous. Quand on sait que le calcul est entre ses cuillères, on le ferme par un effort contraire; après quoi, des mouvements de bascule et de circumduction du poignet suffisent pour mettre en jeu le frottement de ses mors sur le corps étranger. Le brise-coque de RI. Heurleloup, qui exerce à peu près les mêmes mouvements, exige à peu près les mêmes manœuvres, avec celte différence que son eneliquetage le force à rentrer en même temps avec force dans sa gaine et qu'il écrase bien plus encore qu'il ne gruge la pierre. Son action en est d'autant plus prompte à la vérité; mais il a l'inconvénient de faire naître des éclats, des fragments qu'on est obligé de reprendre ensuite; tandis que celui de RI. Rigaud peut ne lâcher prise qu'après avoir réduit en poudre fine jusqu'à la dernière parcelle du corps qu'il avait saisi.

L'instrument de RI. Jacobson étant un des plus faciles à manier, sera probablement un des plus souvent essayés. Aucun n'expose moins à blesser la vessie. Réduit à une set\Je anse articulée , n'ayant ni crochets , ni pointes libres , il lui serait presque impossible de pincer, de perforer les parois de cet organe; de sorte qu'on pourrait, à la rigueur, le mettre en pratique sans injection préalable. Sa courbure en rend l'introduction aussi facile que celle d'une sonde ordinaire. Le moyen de l'ouvrir est très-simple. L'écrou étant ramené au bout de la vis, on appuie la paume de la main droite sur cette extrémité. On pousse. La branche brisée de la tenaille s'ouvre aussitôt dans la vessie , comme pour former un cercle de raquette un peu irrégulier à cause de la concavité dorsale que conserve l'autre branche. On procède à la recherche du calcul, d'après les règle? établies plus haut. Quand il est définitivement entré dans le cercle métallique, on tire sur lavis, d'abord avec la main , comme pour fermer un litholabe , puis avec l'écrou qui se transforme en vis de rappel , et qui, faisant agir les deux moitiés du brisepierre à la manière de deux larges limes marchant en sens contraire sur le calcul , reporte toute son action sur ce dernier, et ne peut pas manquer d'en amener l'écrasement. Les divers éclats qui en résultent, sont soumis aux mêmes recherches et aux mêmes manœuvres. Le chirur-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

gien n'a besoin d'aucun aide. Le malade éprouve peu de faligue. Rien n'empêche de rapprocher les séances. Enfin, la position n'exige d'autres soins que ceux <lu calhétérismc en général. Il est seulement fâcheux que ses avantages soient compensés par la difficulté plus grande de trouver, de saisir les petites pierres, de s'assurer qu'elles sont ou ne sont pas entrées dans l'anse de la tenaille, et par l'impossibilité d'en extraire aucun fragment.

M. Heurteloup emploie , pour retirer ces fragments, une grosse sonde, droite ou courbe, dont l'espèce de dé qui en forme l'extrémité vésicale peut être dévissé à volonté , et porte le nom de magasin. Latéralement et à près d'un pouce en deçà de son sommet, elle offre deux larges fenêtres placées en face l'une de l'autre. L'autre extrémité est garnie d'une boite à bouchon, d'un robinet pour faire des injections , et d'un anneau pour servir d'appui aux doigts. Les liquides qu'on pousse, a son aide, dans la vessie, entraînent, en rentrant par les fenêtres, tous les fragments susceptibles de la traverser. Ceux qui ont de plus grandes dimensions s'arrêtent dans ses ouvertures. L'auteur se sert alors d'un stylet brisé, flexible à la manière du lit ho— triteur de M. Pravaz, pour en rompre ou en écraser la partie saillante et la refouler au fond du magasin de la sonde, pendant que l'autre portion retombe dans la vessie. Lorsque par celte manœuvre , renouvelée un plus ou moins grand nombre de fois, le magasin se trouve rempli , on retire l'instrument pour le dévisser, le vider et le réintroduire, afin de recommencer si on le juge convenable. M. Leroy prétend atteindre mieux encore le but avec un instrument du même genre, mais dont la verge centrale peut agir à la fois par pression et par rotation. Sans rejeter, d'une manière absolue, le secours de semblables appareils , on est pourtant forcé d'avouer que leurs avantages probables ne sont pas assez évidents pour que les praticiens s'empressent d'y recourir et de les substituer ou seulement de les adjoindre aux autres instruments déjà connus.

accidents. Les accidents de la lithotritie sont nombreux et variés , mais assez rarement mortels. La douleur inhérente à l'opération est quelquefois excessivement vive. Comme elle dépend surtout des tractions exercées par les instruments droits sur la portion sous-pubienne de l'urètre, il est à espérer que les instruments courbes en diminueront l'acuité. Chaque séance est suivie d'un accès du fièvre plus ou moins violent , et caractérisé par les mêmes phénomènes que dans les fièvres intermittentes, chez un bon nombre de malades. C'est un accident que le plus simple cathétérisme peut faire naître, et qui force souvent à augmenter l'intervalle des séances. IPengorgemenl du cordon , de l'épidydime , du testicule lui-même, se remarque aussi dans un assez grand nombre de cas ; ce qui s'explique par le froissement , les contusions du pérumontanum et des canaux éjaculateurs. Les déchirures de l'urètre, les infiltrations urinaires , les abcès au périnée tt dans le scrotum , quoique moins communs, ont

cependant été observés. Leur premier inconvénient est d'obliger à reculer le terme de l'opération. Il est juste de dire néanmoins qu'un des malades lithotritiés, en ma présence, par M. Civiale, et qui fut pris d'un engorgement léger du testicule dès la première séance , n'en a pas moins continué de revenir tous les trois jours faire broyer son calcul , sans avoir eu à s'en repentir. Un bain chaque jour, une saignée si le sujet est fort, des boissons émollientes, des cataplasmes, des sangsues , et la totalité du régime antiphlogistique, si les symptômes présentent quelque gravité ; tels sont, avec le repos, les moyens à employer pour les dissiper ou les modérer.

V hématurie ne mérite que peu d'attention quand elle est légère et non accompagnée de fièvre; la systite, la péritonite, que M. Marjolin dit avoir observées, les phénomènes nerveux dont tous les lithotriteurs ont parlé ; se traitent comme dans toute autre circonstance, et dépendent, soit de la douleur causée par le cathétérisme, soit du frottement des pinces, ou du calcul devenu anguleux contre la vessie. Il en est de même de l'incontinence, de la paralysie complète ou incomplète du même organe , de la pesanteur , des sentiments de brûlure qui se manifestent à son col. En s'engageant dans l'urètre, les fragments de la pierre peuvent s'y arrêter au point de le fermer, de causer une rétention d'urine et des douleurs affreuses. Les moyens d'en débarrasser le malade ont été mentionnés dans un autre article ( Voij. Calculs dans l'urètre).

Les perforations de la vessie, dont quelques personnes ont beaucoup parlé, sont possibles, sans doute, puisque M. Breschet dit en avoir été témoin; mais elles doivent être très-rares entre les mains d'opérateurs circonspects. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'en pareil cas , les secours de l'art ne pourraient offrir quelques chances de succès que si l'ouverture se trouvait eu dehors du péritoine.

Un des accidents qu'on redoute le plus et avec raison, est le pincement des organes. Heureusement qu'il est à peu près toujours possible de l'éviter. Pour cela , il suffit de ne jamais fermer brusquement la pince , de ne point en rapprocher les mors sans avoir senti avec la fraise le calcul entre eux , sans les retirer en même temps du côté de l'urètre ; toutes choses assez faciles quand on a pris la précaution d'entourer la pierre d'une certaine quantité de liquide. Mais lorsque la vessie se contracte avec violence, ne veut rien conserver, que le malade s'agite, ou que l'instrument est conduit par une main mal habile, on conçoit que les parois de la poche organiquepuissent s'embarrasser dans les crochets ou les branches de la pince , et courir grand risque d'être déchirées. Les cris , les douleurs cuisantes du calculeux, en instruisent l'opérateur. Des lambeaux de tissus naturels retirés avec le lilholabe donnent quelquefois la triste preuve du fait. Les remèdes à tenter sont ceux de la cystite ou de la péritonite , qui doivent être la suite presque nécessaire d'un telle blessure.

Enfin , il est possible que Vinstrument se brise

LITIIOTRITIE.

i au sein de la poche urinaire. Si le fragment y reste complètement libre, toutes tentatives pour

| l'extraire par les voies naturelles seraient évidemment inutiles. Le plus sûr est de se résoudre sans hésiter à pratiquer la lilhotomic. Le litholabe de Meirieu , de M. Tanehou, de M. Récamier, de M. Jacobson , et celui de M. Pravaz , modifié par M. Ségalas, étant retenu à toutes ses divisions par quelques articulations ou par quelques cordonnets, met généralement à l'abri de cet inconvénient, en permettant d'entraîner avec lui, en le retirant, le fragment qui s'en serait séparé.

Examen comparatif de la taille cl de la litliotritie.

Le broiement de la pierre était à peine connu , que ses partisans le donnèrent comme une operation tout-à-1'ait innocente et dépourvue de danger. Quelques-uns ont en outre pensé qu'il était dénature à faire disparaître un jour la taille «le la pratique chirurgicale. On a trompé le public sous ce double point de vue. La litliotritie, telle qu'on la pratique maintenant, est, somme totale, une opération plus douloureuse, plus longue que la cystotomie ; et j'ai vu des malades, un entre autres opéré par M. Souber bielle, après avoir été traités par M. Civiale, affirmer qu'une seule tentative de broiement les avait plus fait souffrir que toutes les manœuvres de la taille. Un quart, si ce n'est un tiers même, des individus lilhotritiés éprouvent des accidents , et il n'est pas vrai qu'elle ne fasse mourir personne. M. Heurteloup a fort bien démontré qu'au lieu d'un sur quarante, M. Civiale en avait perdu huit sur quarante-huit. Sur vingt-huit , il en est mort trois à M. Leroy; et l'analyse des tentatives ou des opérations faites à Bagdad, à l'école d'Abou-Zabel ; en Allemagne, par M. Walleman , etc.; en Angleterre, par M. Liston, M. Costello, M. Heurteloup; en France, par MM. Amussat , Bancal, Roux, Dupuytren ; enfin, dans presque toutes les contrées du globe , par divers chirurgiens, prouve que dans son ensemble c'est là le plus beau résultat qu'on en ait obtenu jusqu'ici. En prenant la totalité des calculeux qui se sont présentés aux chirurgiens lithontripteurs, et qu'on aurait pu soumettre à l'opération de la taille, on arriverait à des données bien inoins consolantes encore ; car , des quatre-vingtdeux dont parle M. Civiale, trente-un étaient morts au bout de l'année, et dix-neuf autres ne sont guéris qu'après avoir éprouvé quelques accidents. Sur quarante, M. Leroy n'a pu en guérir radicalement que vingt-cinq. De dix, M. Bancal n'en a pu opérer que deux, etc.; en sorte que, parmi les sujets choisis, il en succombe un sur dix ou douze au moins , et qu'étant donnée une masse de calculeux, les uns soumis à la lithotntie, le reste taillés ou abandonnés aux ressources de l'organisme, il en périt au moins le sixième ou le huitième.

La taille , envisagée seule sous cet aspect, n'en sera pas moins toujours plus effrayante encore ; et les enthousiastes du broiement n'avaient nul besoin de rembrunir le tableau qui la concerne

pour en dégoûter le public, pour en éloigner la majeure partie des malades. Toutefois, si des relevés authentiques prouvent que de huit cent douze taillés, il en est mort deux cent cinquantecinq, depuis le 51 décembre 1711) jusqu'au 1er janvier 1728 , à l'Hôlcl-Dieu et à la Charité de Paris, d'autres démontrent que sur deux cent treize, Chesehlen n'en perdit que vingt-quatre. Si M. Sanson dit en avoir vu mourir six sur vingt, M. Dupuytren en a opéré vingt-six, presque à la même époque , avant d'en perdre un seul, et M. Dudley a obtenu le même succès, en Transylvanie, sur soixante et douze. Sans admettre les étonnants succès attribués à Uaw par quelques personnes, sans croire que ce chirurgien ait pu réussir quinze cents fois de suite, au lieu de (lire tout simplement que, sur la totalité de ses opérés, il en avait guéri quinze cents, il paraît du moins constant que Martineau de Norvvich n'en a perdu que deux sur quatre-vingtquatre, M. Pansa de Naples cinq sur soixantesix, Pouteau deux sur quatre-vingt, Lecal trois sur soixante-trois, M. Pajola de Venise une proportion à peu près semblable , M.Viricel de Lyon trois sur quatre-vingt-trois, M. Ouvrard de Dijon trois sur soixante, Saucerotte un sur soixante , et que Deschamps a réussi, dans un temps, dix-neuf fois de suite. Ces relevés ne sont que partiels, à la vérité. Les mêmes praticiens n'ont pas toujours été aussi heureux ; mais pourquoi n'en serait-il pas de même de la litliotritie? En accordant à M. Civiale de n'avoir perdu qu'un malade sur quarante, en 1820, ne faut-il pas convenir que, depuis, il n'a pas eu le même bonheur, et que, d'après le rapport de M. Larrey à l'Institut, sa pratique à l'hôpital Necker offre une proportion de revers beaucoup plus considérable? Puis, est-il possible d'espérer de tout le monde la même proportion de succès que d'un homme aussi exercé que M. Civiale ?

Ce n'est donc point avec des préventions pareilles qu'on juge des questions de cette importance. Senac pouvait avoir raison en disant que la majeure partie des taillés succombaient dans les hôpitaux de Paris , puisque sur vingtneuf il en mourut seize, en 1725 , à la Charité. Un autre n'aurait pas eu tort cependant de soutenir qu'il n'en succombait qu'un sur huit ou neuf; car on en guérit vingt-deux sur vingt-cinq , en 1727, et vingt-trois sur vingt-six, en 1720, dans le même établissement : ce qui n'a point empêché Morand de trouver dans cet hôpital soixante et onze morts sur deux cent huit opérés en huit ans, et dix-huitsur cinq cent quatrevingt-quatorze à l'Hôlel-Dieu , dans le même espace de temps. Quoique M. Souberbiellc en ait perdu dix-huit sur cinquante-deux, en 1824 et 1825, ses proportions moyennes n'en sont pas moins d'un sur six ou huit. Si M. Richerand a jugé que les revers et les succès se balançaient par partie égale dans le commencement de ce siècle, M. Roux et M. Dupuytren les ont établis dans les proportions d'un sur cinq à six. Enfin, si on veut absolument faire parler les chiffres, voici ce que montrent les relevés statistiques les mieux tenus, qui aient été publiés depuis

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

vingt ans : àNorwich , sur cinq cent six, soixante et dix morts; à Leids, vingt-huit sur cent quatrevingt-dix-sept ; à Bristol, un sur quatre et un quart; à Lunéville, un sur quatorze; dans le tableau de M. Dupuytren, qui comprend Paris et ses environs, depuis dix ans, soixante et un sur trois cent cinquante-six, ou un sur six. Ainsi, la taille cause la mort une fois sur six ou sept, et pas davantage. La lithotritie est moins meurtrière, j'en ai la conviction; mais il faudrait savoir jusqu'à quel point, et l'expérience n'a pas encore permis de prononcer à cet égard. Pour décider la question, il est même une condition que les hommes consciencieux ne doivent pas perdre de vue : c'est que les sujets susceptibles de lithotritie sont justement ceux chez lesquels la taille réussirait ie mieux, tandis que presque tous les malades auxquels le broiement ne convient pas, ont aussi moins de chances d'être guéris parla lilhotomie. La solution du problème ne sera, par conséquent, définitive qu'après avoir choisi plusieurs centaines de calculeux pour la lithotritie. dans le but de les diviser ensuite en deux parts égales, dont une serait soumise à la taille, et l'autre au broiement.

Quand même la lithotritie aurait encore moins de dangers, elle ne pourrait pas être appliquée à tous les cas. Les calculs qui ont un corps métallique, une épingle, une aiguille , une balle, etc. , pour centre; une lige de bois, de corne, d'ivoire, pour noyau, la repoussent absolument. 11 en est de même des calculs enkystés, adhérents, rendus immobiles d'une manière ou d'une autre; de ceux qui sont extrêmement durs, qui dépassent les dimensions d'un œuf de poule, sur lesquels la vessie se tient habituellement appliquée; des individus qui ont l'urètre déformé, soit de naissance ( épispadias, hypospadias), soit par suite de maladie, au point de rendre trop difficile l'emploi des instruments convenables. La multiplicité des calculs, un gonflement considérable de la prostate, un état maladif ancien , le raccornissement de la vessie, en feraient le plus souvent une opération au moins aussi dangereuseque la lilhotomie. Ses avantages dans tous les autres cas me paraissent incontestables , excepté chez les enfants, surtout si le malade e5t doué d'une certaine patience, de docilité, d'une irritabilité assez obtuse, pour en supporter sans crainte les diverses manœuvres ; s'il redoute assez l'action des instruments tranchants pour se résigner sans peine à n'être débarrassé qu'au bout d'un temps plus ou moins long, à soulFrir l'introduction de l'appareil lithotriteur autant de fois qu'il le faudra pour anéantir sa pierre. Bien que la récidive soit beaucoup plus probable qu'après la cystotomie, à cause des parcelles de calcul qui doivent souvent échapper aux recherches les plus attentives, il n'y a pas à hésiter cependant, lorsque deux, trois, quatre, cinq ou six séances semblent devoir suffire. La taille alorsest incomparablement plus effrayante. Par cette dernière, la pierre est plus vile et plus complètement enlevée, il est vrai; les souffrances sont, en quelque sorte, instantanées: mais le malade n'en est pas moins obligé de garder

le lit ou la chambre pendant vingt ou trente jours, tandis que , hors des séances , la lithotrirlie le dérange à peine de ses habitudes.

SECTION III

CKÈTRE.

Art. 1".

Cathétérisme.

On pratique le cathétérisme pour donner issue aux urines, pour explorer la vessie, guérir certaines maladies , et pour aider au succès de quelques opérations, les diverses espèces de tailles et la lithotritie, par exemple. Les instruments qu'il exige , long-temps connus sous le nom de cathéters, qu'ils conservent encore assez généralement en Angleterre et en Allemagne, sont plus communément désignés en France par le titre de sondes ou d'algalies; encore ce dernier mot ne s'applique-t-il qu'aux tubes creux dénature métallique. Des tiges pleines, cylindriques, coniques, boutonnées, de diverses substances, peuvent aussi être employées à cet usage. Le nom de cathéter ne s'entend plus que de l'instrument crénelé dont on se sert pour l'opération de la taille sous-pubienne. Le but du chirurgien étant de pénétrer dans la poche unitaire par les voies naturelles, la connaissance de l'urètre est un préliminaire indispensable sans lequel le cathétérisme exposerait aux plus graves dangers.

Remarques anatomiques.

Long d'environ neuf pouces, quelquefois de sept ou huit seulement, d'autres fois de dix et même de onze, l'urètre, dans l'âge adulte, est large de deux lignes et demie à quatre lignes, mais non d'une manière égale sur toute son étendue. Le méat en est la partie la plus étroite , si bien que différents praticiens ont été obligés de l'inciser avant de commencer la lithotritie. Immédiatement en arrière, au niveau du frein, se trouve la fosse naviculaire, qui, quoi qu'on en ait dit dans ces derniers temps, forme là une sorte d'excavation chez la plupart des sujets. Vient ensuite la portion spongieuse, qui s'étend jusqu'à la racine du pénis, et va en augmentant insensiblement de diamètre jusqu'à la portion bulbeuse, dont la largeur est encore plus considérable. Celle-ci , qui n'en est que la continuation, se rétrécit bientôt pour se confondre avec la portion membraneuse, et se voit sous l'écartement îles racines du corps caverneux, au-devant du ligament sous-pubien. Après la portion membraneuse, comme étranglée par l'aponévrose horizontale du périnée et qui siège juste au-dessous de la symphyse, arrive la portion prostatique où le canal s'excave de nouveau pour se resserrer encore , et s'évaser enfin comme un entonnoir à l'entrée de la vessie. Il importe de remarquer que toutes ses excavations occupent exclusivement sa paroi inférieure, tandis que ses portions rêlrccies en comprennent 1;»

URETRE.