S^IS

circonférence entière, et sont à peu près circulaires. Chacune d'elles étant plus profonde en arrière qu'en avant , fait <|iie l'autre se plisse facilement dans ce sens sous l'action des sondes, à la manière des valvules. La fosse naviculairc et l'excavation du bullie présentent surtout cet inconvénient. La première, et toute la portion spongieuse au surplus, offre en outre des veinules, des lacunes dites de Morr/arjni, dirigées de la même manière , qui sont également de nature à gêner la marche des instruments. L'excavation prostatique est encore plus importante, à cause du véru-montanum qui, sous forme de crête, la divise en deux; de la terminaison des canaux éjaculateurs qu'on voit sur le sommet et les côtés de cette crête, et îles nombreux canaux de la prostate qui viennent s'y ouvrir : de telle sorte que le bec de la sonde rencontre assez souvent dans ce lieu une double dépression bien propre à en favoriser les fausses roules. C'est un peu plus loin, avant d'entrer dans la vessie, que j'ai rencontré, chez quelques sujets, un double repli semi-lunaire, à concavité antérieure, paraissant tenir au dédoublement de la luette vésicale, qui remplissait le rble d'une légère valvule, et serait également un obstacle au passage de l'algalie. Pour comprendre l'inégalité de résistance de l'urètre, il suffit d'en observer les rapports cl la structure dans ses diverses portions. Sa paroi dorsale , formant le bord concave d'un segment de cercle, est, par cela même , plus courte que l'autre , et moins disposée à se plisser. Dépourvue d'excavation, trèsatlhércnte à !a face inférieure du pénis, elle offre une régularité et une force assez grande, dans sa portion spongieuse, pour n'avoir presque rien à redouter du cathétérisme. En l'abandonnant vis-à-vis du bulbe pour aller se fixer aux branches ischio-pubiennes, les corps caverneux en laissent une petite portion presque à découvert au-devant de la symphyse, où le bec de la sonde peut la froisser, la conlondre, la perforer même , quand il est conduit sans précaution , et renversé plus qu'il ne convient, de manière à venir arc-bouter contre la face antérieure du ligament sous-pubien ou de l'aponévrose horizontale qui le prolonge ou le continue par en bas. Derrière le fascia, le dos de l'urètre, fortifié par le muscle de Wilson , l'arc supérieur de la prostate et du tissu cellulaire, n'a rien à craindre de l'action des instruments, par la raison, en outre, qu'il jouit là d'une certaine mobilité, se relève facilement contre la face pelvienne des pubis, et se fond insensiblement dans la paroi antérieure de la vessie. L'urètre, très-mince dans la fosse naviculaire, où le tissu caverneux du gland ne l'embrasse plus comme au méat proprement dit , est en quelque sorte réduit là à ses membranes interne et externe, très-faible par conséquent, et facile à percer, à déchirer, à ulcérer. La couche spongieuse qui, un peu plus loin, sépare sa tunique muqueuse de son enveloppe extérieure, en augmente ensuite sensiblement l'épaisseur et la force. Mais, irop raréfiée dans le bulbe, celte couche l'abandonne de nouveau à sa seule résistance primi-

tive; disposition d'autant plus fâcheuse, que nulle part il n'est plus excavé, et que là se rencontre de nouveau l'aponévrose horizontale. Dans la portion membraneuse , sa paroi inférieure, au lieu d'être plus mince et plus faible, est au contraire plus épaisse, à part la prostate OU le bulbe, cl plus forte que partout ailleurs. Embrassée comme dans uni: virole par le fascia périnéal, soutenue par l'entrecroisement des muscles transverses, elle est, en outre, par elle-même doublée d'une couche évidemment museuleuse, et entourée d'une lame fibro-eelluleuse parfois assez épaisse. Aussi est-ce bien plutôt à son entrée, à son départ du bulbe que sur elle-même, qu'on observe les déchirures et les perforations iraumaliques ; tandis qu'en revanche , les rétrécissements la choisissent l<plus souvent pour siège. Tout-à-fait en arrière , la paroi inférieure de l'urètre est comme décomposée par la prostate, qui semble s'être développée entre ses deux couches naturelles. Il en résulte que, comme paroi indépendante, elle n'offre plus que sa membrane muqueuse; que cette membrane fait, pour ainsi dire, corps avec la glande; qu'elle ne peut ni se glisser, ni se resserrer, être le siège d'aucun spasme ni de coarctation, mais qu'elle est facile à perforer, à excorier, et se prèle mieux qu'ailleurs aux ulcères, aux abcès, aux désorganisations profondes; qu'en un mot, elle fait cause commune avec la glande prostate, sous le rapport des allérations et des maladies.

Quand même la pratique ne l'aurait pas mille fois démontré, les fibres charnues que l'anatomie force à reconnaître dans l'urètre entre la prostate et le bulbe, ne permettraient pas de révoquer en doute la faculté contractile de ce canal, et la possibilité des resserrements spasmodiques dont M. Ch. Bell, entre autres, nie l'existence. Ces rétractions spasmodiques sont également incontestables au-devant de la portion membraneuse , et jusqu'à la partie antérieure de la verge, .le les ai observées sur des chiens, et l'emploi des bougies met souvent à même de les étudier sur l'homme. Vingt fois déjà au moins, il m'est arrivé de pousser une bougie conique en gomme élastique à cinq ou six pouces de profondeur, et même jusque dans la vessie, sans la moindre difficulté ; puis , de la trouver tellement serrée un moment après, qu'il fallait une certaine force pour la retirer; qu'en l'entraînant, il était aisé d'en apprécier les frottements , de voir que le canal ne la lâchait en quelque sorle qu'à regret. Bien plus, dans quelques cas ces contractions ont été assez manifestes pour chasser le corps étranger, et le repousser sous mes yeux de plusieurs pouces en avant, quoiqu'il n'eût été besoin d'aucun effort pour le faire pénétrer. Aucune raison théorique ne peut atténuer la valeur de pareils faits. La présence du tissu charnu n'est pas indispensable d'ailleurs à leur explication. L'élément élastique des bronches, la couche externe de l'uretère, l'enveloppe profonde du scrotum, le tissu cellulaire velouté du périnée, etc., jouissent d'un certain degré de contractilité ; j'en ai acquis la conviction, et ce-

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

pendant on peut affirmer qu'il n'y a point de fibres musculaires dans ces lamelles.

La direction de l'urètre est un autre point qu'il importe de ne pas oublier. Dans l'état de relâchement du pénis, ce canal se présente avec une double courbure, une en avant à concavité inférieure, l'autre en arrière à concavité supérieure , et sous la forme d'une S romaine. Pendant l'érection ou lorsqu'on le relève du côté de l'abdomen, il perd la première et prend la direction d'un arc de cercle à convexité inférieure, beaucoup plus concave en arrière qu'en avant , presque semblable à celui que figure une côte. L'autre est fixe , comruenceau-devant de la symphyse , se termine à la vessie , comprend les portions bulbeuse, membraneuse et prostatique; dépend de ce qu'un ligament peu extensible attache la verge sur la face antérieure des pubis , tandis qu'un autre ruban fibreux retient la prostate derrière la symphyse, de ce que la vessie est repoussée vers l'abdomen par le rectum et la prostate , en même temps qu'au-dehors l'urètre est obligé de se porter en haut et en avant , pour gagner la face inférieure des corps caverneux.

On sent , d'après cela , que cette courbure n'est pas invariable ; qu'en se prolongeant du côté des ischions, comme il arrive assez souvent chez l'homme, comme il est presque naturel aux enfants, la symphyse et le ligament sous-pubien sont de nature à l'augmenter considérablement, et que le gonflement de la prostate , la réplétion de l'intestin, l'épaisseur du périnée, doivent produire un effet du mêmegenre , quoique moins difficile à surmonter. L'urètre n'est donc nidroit, ni presque droit ; il serait absurde de le soutenir aujourd'hui. Ceux qui. avec Rameau, Lieutaud, Santarelli, M. Bell, etc. , l'ont prétendu, ne pouvaient pas le penser, ou bien il fallait que leurs yeux fussent fascinés par l'envie de trouver des raisons en faveur du cathétérisme rectiligne. Si l'urètre était droit , il se prolongerait dans la direction du bulbe , dans le sensd'une ligne qui viendrait tomber à la pointe du coccyx en passant sur l'anus. Au lieu de se comporter ainsi, que fait-il? On le voit se séparer peu à peu de son tissu spongieux, du bulbe en totalité, pour s'engager à travers l'aponévrose sous les pubis, entrer dans le bassin, et se terminer à deux pouces au moins du niveau de l'anus, au-dessus, par conséquent, du plan qu'indique la ligne dont je parlais toul-à-1'heure. Cette remarque, qui est mathématique , ne laisse pas de prise à la implique , et suffirait à elle seule pour décider la question , s'il plaisait encore à quelqu'un de revenir sur ce sujet. Toutefois , quand la symphyse est courte , que la prostate est peu épaisse, que l'urètre la traverse plus près de sa face inférieure que de la supérieure, que le bassin est large, des tractions sur le pénis font disparaître en grande partie cette courbure , pt permettent aux instruments droits, qui de leur côté dépriment avec plus ou moins de force le plancher de la portion prostatique du canal et du col vésical, d'être portés sans de grands obstacles dans la vessie.

Examen des méthodes et des instruments.

Que le cathétérisme soit évaevatif, explorateur, conducteur, directeur ou dérivatif, comme le nomme M. Roux, il se pratique en général d'après les mêmes règles dans tous les cas.

Les sondes en cuivre dont on se servait jadis, et qui avaient l'inconvénient de s'oxyder, de se couvrir de verl-de-gris, sont universellement remplacées par les algalies d'argent. Les sondes flexibles, en corne, en cuir, en spirale métallique, n'ayant été imaginées ou mises en usage que faute de mieux , doivent également rester dans l'oubli où elles sont tombées depuis l'invention des sondes élastiques par Theden, Pickel et l'orfèvre Bernard. Les algalies d'argent et les sondes en gomme flexible sont donc les seules qui méritent d'être conservées: les premières, pour les circonstances qui réclament de la solidité, où l'instrument ne doit rester que quelques minutes dans les organes; les secondes, lorsqu'après l'opération il convient de ne pas les retirer sur-le-champ de la vessie.

La longueur des sondes métalliques pour un homme adulte, est d'environ douze pouces. Plus courtes, elles pourraient ne pas aller jusqu'au réservoir de l'urine chez certains vieillards. Plus longues, elles exposeraient davantage a blesser les organes, à perforer la vessie. Leur diamètre doit varier entre deux et trois lignes. Elles pénètrent d'autant mieux, toute proportion gardée, que leur volume est plus considérable. Pour les enfants, on en a d'une ligne à une ligne et demie, sur cinq à huit pouces de long. Trop peu d'épaisseur dans leur paroi les rend susceptibles de se plier , de se déformer , de se briser même au moindre effort. La disposition contraire absorbe une partie de leur canal, en élève le prix , et nuirait à l'écoulement des urines, si l'instrument n'avait pas d'ailleurs un gros calibre. Leur extrémité libre, ordinairement évasée en pavillon d'entonnoir, est garnie d'un petit anneau de chaque côté, pour qu'on puisse, à l'occasion , y fixer des cordons ou des rubans. A quelques lignes de l'autre , qui est émoussée , se trouvent deuxouverlures latérales, elliptiques , à la place des simples fentes qu'on y voyait autrefois. Celles dont le bec est remplacé par la tête d'un stylet, qu'on pousse en avant pour les ouvrir, et qu'on ferme en le retirant à soi, ne sont presque plus usitées actuellement. Il en est de même de celles qui sont ouvertes et libres à leur extrémité vésicale. La courbure qu'on leur donne a fait naître plusieurs discussions. Droites, il est facile de les pousser comme un cylindre en les faisant rouler sur leur axe , de franchir avec elles des obstacles que d'autres ne surmonteraient pas. Mais cet avantage est plus que compensé par la pression que leur bec exerce sur le plancher des portions membraneuse et prostatique de l'urètre, par leur tendance à faire des fausses routes. Courbes, elles causent moins de douleur , pénètrent mieux , et sontsous tousles rapports préférables. La sonde en S des anciens, renouvelée par

URIÎTRE.

J.-L. Petit, afin de moins fatiguer le canal, quand il fallait l'y laisser à demeure, est restée sans valeur depuis que la science possède des sondes flexibles. Une courbure très-grande et trèsalongéc ne sert à rien, et gêne les mouvements de la main. Celle qui n'occupe que le bout de l'algalic, comme le voulait Hameau et comme l'a recommandé depuis M. Key, pénètre plus facilement qu'une sonde droite, mais ne tiraille guère moins la portion sous-pubienne de l'urètre. Les plus commodes ne sont courbées que dans leur quart postérieur, de manière à former un arc dont la corde n'ait pas plus de trois à quatre pouces, et le rayon plus de deux à trois. L'axe de leur bec ramené au point de croiser à angle droit le prolongement idéal de leur corps , est ce que j'ai trouvé de plus beurcux , dans les cas surtout où la prostate est gonflée. Plus il se reporte en arrière , plus il est difficile d'entrer dans la vessie, de ne pas arc-bouter contre la paroi inférieure du canal , à partir de l'aponévrose périnéale. Le fil d'argent dont on les garnit, n'est presque jamais utile, et n'a pas même l'avantage de pouvoir en déboueber les yeux, d'en nettoyer l'intérieur lorsqu'il s'y accumule des substances étrangères.

Position du malade. Dans la plupart des cas, il est à peu près indifférent que le malade soit debout, assis, renversé sur le. pied, sur le bord d'un lit, d'une table , ayant les jambes pendantes ou soutenues, ou tout simplement couché sur son lit. Cependant cette dernière position étant la plus commode, est celle qu'on adopte généralement. La demi-flexion des membres et l'écarlement des cuisses qu'on recommande, donnent plus d'aisance à l'opérateur et peuvent contribuer à tendre , à déplisser l'urètre , mais ne sont pas non plus toujours d'une grande importance. La même réflexion s'applique à l'état de la tète, de la poitrine et du ventre, dont tous les muscles doivent être, dit-on, soigneusement relâchés.

Position du chirurgien. A moins que le chirurgien ne soit ambidextre, il se place nécessairement à gauche, et ne peut rester en face ou entre les jambes du malade, qu'autant que celuici veut ou a besoin d'être sondé hors de son lit. De la main gauche, tournée en demi-supination , il saisit la verge par les côtés entre l'annulaire et le médius, puis découvre !e gland ou du moins le méat, en retirant le prépuce en arrière avec le pouce et l'indicateur. Sa main droite, armée de la sonde tenue comme une plume , la concavité du coté de l'abdomen, présente le bec de cet instrument à l'urètre, dans une direction perpendiculaire, et la conduit ainsi, sans en relever le pavillon, jusqu'au bulbe. Par un mouvement de bascule, exécuté de droite à gauche ou du ventre vers l'intervalle des cuisses, mouvement de cercle dans lequel les deux extrémités de la sonde semblent courir l'une après l'autre, il l'engage ensuite dans la portion membraneuse, sous les pubis, lui fait franchir la prostate et toute la partie courbe de l'urètre, de manière qu'elle embrasse, pour ainsi dire, la face postérieure de la symphyse , et que sa

portion évasée se trouve dans l'axe du détroit inférieur. L'urine se présente aussitôt, et le pouce lui permet ou l'empêche découler, scion le besoin, en ouvrant ou fermant l'orifice du tube artificiel.

Difficulté de l'opération. Le cathétérisme n'est pas toujours aussi simple : il offre même parfois d'assez grandes difficultés. C'est une opération qui demande «le l'habitude, des notions analomiques exactes, et quelques précautions. Si le bec de la sonde portait trop sur la paroi inférieure de l'urètre, il ne glisserait qu'avec peine , et pourrait être arrêté dès la fosse naviculaire, puis dans l'excavation bulbeuse, ensuite par la dépression prostatique, et se fourvoyer au fond de l'une ou de l'autre de ces dilatations. En le forçant d'en suivre sans interruplion la paroi supérieure, de tels accidents ne sont point à craindre , à moins qu'on ne le relève trop , qu'au lieu de rester en rapport avec celui du canal , son axe ne tombe sous un angle plus ou moins ouvert sur le plan qu'il doit parcourir; encore, à moins d'être outrée, celte mauvaise direction n'aurait-elle d'inconvénient réel qu'entre les racines du corps caverneux, et en arrivant à la face antérieure de la symphyse. Le tout est donc de faire marcher l'algalie dans l'axe de l'urètre, depuis le méat jusqu'à la vessie, en la tenant légèrement appuyée contre sa région dorsale. Là dessus, il ne peut pas y avoir de règle fixe, parce que les rapports de cet axe avec celui du corps n'ont rien de constant. Chez certains sujets, il faut que le pavillon de la sonde reste, pour ainsi dire, parallèle aux parois du ventre, tant qu'on parcourt les portions spongieuses de l'organe; tandis que, chez d'autres, on est obligé de le ramener, dès le principe, dans le plan du détroit inférieur. La force, au siîrplus, n'est jamais nécessaire. L'instrument doit cheminer sous l'influence de sa propre pesanteur, autant que par l'action d'une puissance étrangère. S'il éprouve de la résistance, on le retire un peu, pour l'incliner et le diriger dans un autre sens. En ramenant sur lui l'urètre de bas en haut et d'arrière en avant , comme nombre d'auteurs le conseillent d'après Le Dran , on se crée des obstacles au lieu d'en détruire. Cette précaution ne peut être de quelque utilité que dans la portion pénienne du canal. Plus loin, elle l'aplatit, tend à l'effacer contre le bord du ligament sous-pubien , et ne fait qu'en favoriser les déchirures. Le moyen d'entrer sûrement dans la vessie consiste à laisser descendre librement la sonde jusqu'à l'origine de la portion membraneuse, c'est-à-dire jusqu'au niveau du bord inférieur de la symphyse, et de manière qu'elle ne déprime ni la paroi supérieure, ni la paroi inférieure de l'urètre contre la face périnéale de l'aponévrose horizontale; puis à la faire basculer tout-à-coup, quoique sans effort, en abaissant son pavillon d'avant en arrière, au point qu'il devienne parallèle à l'axe des cuisses. Ce mouvement le conduit forcément dans le réservoir de l'urine , si son extrémité n'est plus en deçà des pubis. Dans le cas opposé, elle arc-boule contre le devant de l'articulation. La verge se coude, et l'inslru-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

ment ressort au lieu d'avancer. La difficulté lient le plus ordinairement à ce que l'opérateur craint d'en abaisser trop la portion externe . se figurant à peine combien il faut en relever la pointe, pour n'être point embarrassé par le bourrelet postérieur de la prostate.

Pour peu qu'on rencontre de résistance en approchant de la symphyse , la main gauche doit en aller chercher la cause , relever les bourses, explorer le périnée, lâcher de reconnaître le bec de la sonde avec l'indicateur et le médius, au travers du canal , et d'en suivre tous les mouvements. Si l'instrument est un peu plus avancé, l'indicateur doit être porté jusque dans l'anus et l'intestin. Servant de guide et de moyen explorateur, comme précédemment, il indique exactement dans quelle direction les efforts de l'autre main s'exercent, et si on est encore dans la portion membraneuse ou dans la portion prostatique. On voit par l'épaisseur des tissus interposés s'il y a lieu de présumerune fausse route, et il peut, à la rigueur, aider à faire basculer le cathéter du côté de la vessie. Il ne faut pas s'abuser néanmoins sur la valeur de cette manœuvre , qui ne convient nullement au cathétérisme rectiligne. En relevant la prostate, le doigt augmente la courbure de l'urètre, tend à l'appliquer plus fortement contre le ligament sous-pubien, et en présente naturellement la paroi molle ou inférieure au sommet de la sonde. Pour en recueillir tout le fruit possible, il importe, dès qu'on a reconnu l'état des parties et qu'on veut exercer le moindre effort, d'en retirer la pulpe un peu en avant, de la fixer sur la convexité de l'instrument, à quelque distance de son extrémité. De cette manière , la portion du canal qui reste à traverser , ne supporte aucune pression capable d'en augmenter la courbure , et l'action combinée des deux mains cesse d'offrir le moindre danger.

Les signes qui annoncent l'entrée de l'instrument dans la vessie, sont d'une telle évidence chez la plupart des sujets, qu'ils ressortent d'eux-mêmes, et n'ont pas besoin d'être rappelés. Mais dans certains cas , il peut en manquer plusieurs, et le diagnostic est assez obscur pour embarrasser le chirurgien. Si des mucosités épaisses, des concrétions sanguines, etc., se sont engagées dans les yeux de la sonde, l'urine ne coulera point. Les algalies qui ont une forte courbure se tiennent parfois si exactement appliquées contre la paroi antérieure de la vessie, qu'elles restent immobiles et fermées jusqu'audessus du détroit supérieur. Lorsque la poche urinaire est ville, rétractée ou très-étroite, on pénètre à si peu de profondeur, les mouvements d'abaissement et d'élévation , de rotation à droite et à gauche du cathéter, sont si bornés , qu'on est porté à douter du lieu qu'il occupe. Une masse considérable de sang-, accumulée dans la moitié antérieure de la vessie, comme prétend l'avoir vu M. Mathieu , serait bien propre à tromper, puisqu'il faudrait en traverser toute l'épaisseur avant d'arriver à l'urine. D'un autre coté , on a vu la sonde engagée profondément dans l'épaisseur de la cloison recto-vésieale exercer des mouvements presque aussi étendus que

si elle eût été libre dans la vessie. L'erreur est encore bien plus facile lorsqu'à la suite d'une ! large ulcération du plancher de l'urètre, une j excavation, une poche accidentelle, plus ou | moins considérable , vient à se creuser au-devant du rectum dans l'épaisseur du périnée, comme j'en ai rencontré un exemple remarquable chez un homme adulte qui mourut, en 1825, à l'hôpital de l'Ecole, et comme M. Roux m'a dit en avoir observé plusieurs. Cette poche, en effet, peut être prise pour une vessie malade, et d'autant mieux qu'en y pénétrant, la sonde donne sur-le-champ issue à une petite quantité d'urine. Ainsi, la sensation d'une résistance vaincue audelà des pubis, l'état de liberté où se trouve tout-à-coup l'extrémité profonde de l'algalie, la possibilité de lui imprimer toute sorte de mouvements sans causer de douleurs marquées, le chemin et la direction qu'elle a du parcourir, la sortie de l'urine enfin , prouvent qu'on est entré dans la vessie ; mais il est des circonstances où plusieurs de ces signes peuvent manquer, et d'autres qui sont de nature à les simuler plus ou moins complètement.

Après avoir essayé de diverses manières , si l'instrument ne pénètre pas, il est bon d'en prendre un autre dont la courbure soit différente, soit en plus, soit en moins, selon l'indication qu'on a cru reconnaître, d'en chercher un de plus fort calibre , qui , en déplissant et ouvrant le canal d'une manière plus uniforme, passe souvent où les plus petits s'étaient arrêtés. D'autres fois on réussit mieux avec une sonde sensiblement moins grosse; puis on en vient à tenter les tubes de gomme élastique. On change, on varie la position du malade ; et quand il n'est plus possible d'attribuer à l'instrument ni à l'opérateur les difficultés qui se présentent , on passe à l'examen de celles qui peuvent naître du canal lui-même. Les tortuosilés congénitales ou acquises, les déviations par suite de maladies, les congestions, l'engorgement humoral de la membrane muqueuse ou des tissus qui l'entourent, l'état variqueux du plexus prostatique , un extrême développement du véru-montanum ou de la luette vésicale, une tumeur fibreuse ou autre sur le bord postérieur de la prostate ou la trigone , et, en dernier lieu, les contractions spasmodiques du périnée ou de l'urètre, sont les obstacles principaux qu'on rencontre de ce côté. On évite, on surmonte les uns par des mouvements bien entendus. Les autres ont besoin d'être combattus par des moyens divers. Une forte saignée du bras, des sangsues entre les bourses et l'anus, des bains entiers, long-temps prolongés si le sujet est fort souffrant , des potions opiacées, des pommades de même nature, de belladone, de jusquiame , appliquées sur le trajet de l'urètre et dans l'anus lorsque l'irritabilité est très-grande et que les mouvements spasmodiques sont incontestables, forment la série des secours à employer en pareil cas. Un chirurgien adroit et instruit ne manquera presque jamais de réussir, en usant habilement, à propos et successivement de chacun d'eux. Si le spasme de l'urètre proprement dit existe réellement, et

LIIETRE.

qu'on puisse attendre quelques heures sans danger, il faut le combattre, comme je viens de le dire; mais dans les eas urgents , on doit tout faire pour le franchir, et je doute qu'avec une main exercée il puisse constituer un obstacle véritablement insurmontable. Ce serait une défaite par trop commode aussi pour les personnes inhabiles, que d'admettre, comme elles le font, des contractions spasmodiques , par cela seul qu'il leur est impossible d'arriver jusque dans la vessie! Comme un resserrement de ce genre est nécessairement de peu de durée, n'oblitère pas complètement l'urètre, avec un peu de patience et de petits instruments il doit être au pouvoir de l'art d'en triompher.

Sondes flexibles. On traverse l'urètre avec des sondes flexibles comme avec les précédentes. Il est vrai de dire , cependant , qu'elles pénètrent , règle générale, avec inoins de facilité que les sondes d'argent. S'il s'agit de leur faire parcourir un canal tortueux, on ne les garnit d'aucun mandrin , afin qu'elles s'infléchissent sur toutes les déviations à franchir. Autrement , on les remplit d'une tige métallique aussi forte et aussi régulière que possible. Cette tige, courbée comme les sondes ordinaires, en devient le conducteur, doit les remplir jusqu'au bout, et les dépasser en longueur par son autre extrémité, ordinairement terminée en anneau. Il importe de veiller soigneusement à ce qu'elle ne puisse pas s'échapper par les yeux de la gaine élastique , car elle exposerait à blesser dangereusement l'urètre. Quoiqu'il soit aisé d'en augmenter la courbure, avec le doigt glissé dans le rectum, lorsqu'elle passe sous les pubis, il est encore plus prudent de lui donner la direction convenable avant de commencer l'opération. Pour la retirer, il suffit de la ramener vers l'abdomen avec la main droite , pendant que la main gauche arrête la sonde par en bas , et la pousse du côté de la vessie. Si celle manœuvre est quelquefois plus douloureuse que l'opération même, c'est qu'elle a été mal exécutée. Cela n'a point lieu quand on fait parcourir au stylet, en le retirant, le même are de cercle qu'en entrant.

Quelques personnes , à l'instar du docteur Hey, se sont bien trouvées, une fois au pubis, de ne plus agir avec le mandrin , de le tenir fixe d'une main, pendant que de l'autre on pousse uniquement sur la sonde, dont le bec mousse et flexible parcourt mieux seul le reste de l'urètre que s'il était conduit par le stylet. Fécondant une idée de Physick , d'autres en emploient dont le sommet se prolonge sous forme d'une longue pointe conique, souple et pleine, qui chemine au-devant du mandrin. Dans le but de moins fatiguer la vessie, Hey imagina de leur donner une courbure fixe, que divers chirurgiens français ont adoptée, et qui n'a, selon moi, d'autre inconvénient que d'être trop prononcée. Les sondes de gomme élastique n'étant préférées que pour les cas où il est utile de les maintenir à demeure dans la vessie , réclament, sous ce rapport, toute l'attention du praticien. D'abord, leur composition doit être telle , qu'aucune inflexion ne puisse les briser, les écailler, ni

détruire le poli , la douceur de leur surface. Sans cela , elles deviendraient promptement rugueuses dans l'urètre, s'encroûteraient trop vite de sels urinaires; et tout le inonde conçoit ce qui arriverait s'il en tombait une portion dans la vessie, comme il n'est (pie trop souvent arrivé. La meilleure épreuve qu'on puisse leur faire subir, consiste à les plier et à les tordre brusquement sur leur axe. Si elles résistent et ne changent pas d'aspect, on peut les employer avec confiance. Dans le cas contra ire, on doit les rejeter. Le relief en cire rouge, dont leur extrémité libre est garnie, n'a pas seulement pour usage d'offrir une rainure aux cordons qui servent à les fixer; il les empêcherait aussi de se perdre dans l'urètre, et de s'échapper du coté de la vessie , si la main venait à les lâcher. On ne voit pas , de prime abord, comment une sonde de dix à douze pouces de longueur,, abandonnée à ellemême , pourrait se porter tout entière dans la poche urinaire; mais on a des preuves incontestables, et M. Houx a été contraint, Tannée dernière encore, de pratiquer la cyslotomie pour un accident de ce genre.

On fixa une sonde dans la vessie d'une infinité de manières. Tantôt les rubans qui en embrassent la tête sont portés, et attachés sur les diverses parties d'un bandage en T, dont les deux branches verticales entourent la face interne de la racine des membres pelviens; tantôt on les arrête sur une ceinture et des sous-cuisses; ou bien on les réunit à de petits cordons que présente la face antérieure d'un suspensoir ( on trouve de ces suspensoirs tout préparés chez les bandagistes). Au lieu de quatre cordons, deux en bas, «jeux en haut, placés presque à égale distance autour de la racine du pénis, les uns les garnissent de doubles boutonnières, tandis que d'autres y mettent de petits anneaux en forme d'anse de panier. Dans les hôpitaux, un cercle entouré de linge reçoit d'abord la verge, est ensuite arrêté par des bouts de bandes sur le devant des pubis et du scrotum , pour servir , en définitive , de rendez-vous commun aux rubans de la sonde. Tous ces moyens sont bons en ce qu'ils n'exercent aucune compression sur la verge; mais ils sont tous plus ou moins embarrassants, ont l'inconvénient de portera la fois leur action sur le bassin, qui est immobile, et sur le membre viril , dont la position n'est pas fixe. Le mieux est donc encore d'attacher la sonde sur le corps même de l'organe, qui en souffre beaucoup moins en réalité qu'on ne l'a prétendu , quand on prend les précautions convenables. La méthode suivante m'a toujours suffi. On se procure deux cordons de coton , un peu gros, longs d'environ une demi-aune. Du coton à mèche remplit parfaitement l'indication. Le chirurgien fait un anneau simple au milieu de chacun; les place et les noue l'un après l'autre sur la sonde , à quelques lignes du gland, de manière que leurs quatre chefs restent pendants et séparés; prend les deux chefs du premier, les régularise, les rapproche un peu, les passe l'un dans l'autre, comme pour en former une anse, à un pouce ou deux de leur attache ;

applique celte anse contre là verge ; les passe ensuite autour, les croise, les ramène du premier côté, et les fixe par une rosette; en fait autant pour le second , en ayant soin que le tout représente quatre cordons également tendus, également écartés, qui aient l'instrument pour point de départ ou pour axe, et le corps du pénis pour base ou pour terminaison. La souplesse de leur tissu fait que l'organe en étant à peine irrité, les supporte très-bien. Leur nature tomenteuse les empêche de glisser. Au lieu d'un tour ou deux, on pourrait d'ailleurs, s'il le fallait, les passer un grand nombre de fois autour des corps caverneux, en couvrir en quelque sorte toute la verge , depuis la racine du gland jusqu'auprès des pubis, par le moyen de circulaires suffisamment multipliées ; de même qu'on pourrait aussi , comme le préfère M. Roux , envelopper préalablement l'organe d'un linge fin, pour n'être pas obligé de les mettre en contact immédiat avec la peau; mais ces petites modifications sont de simples objets de goût, et ne méritent pas d'être sérieusement discutées. Si l'érection ou le gonflement de la partie forçaient à suivre une autre marche, on en serait quitte pour adopter une des manières indiquées en commençant. Une précaution non moins importante est de ne pas tenir la sonde trop profondément enfoncée. Bien que flexible, elle pourrait enflammer, ulcérer, perforer la vessie, ainsi qu'on en possède un certain nombre d'exemples. Si, d'un autre côté, ses yeux ne débordaient pas la prostate, l'urine ne s'y engagerait pas, elle ne servirait à rien. En somme, il convient de n'en pas laisser plus d'un pouce ou deux à l'intérieur de l'organe , et de l'attacher près du gland, quand la verge est relâchée, au lieu de placer les moyens contentifs sur son pavillon ou à son extrémité. A moins qu'on ne veuille permettre à l'urine de s'écouler goutte à goutte, ou ferme la sonde ainsi placée avec un petit coin, une petite cheville de bois, une sorte de fausset , que le malade ôte quand il sent le besoin d'uriner, et remet immédiatement après. Comme elle n'empêche pas absolument de marcher, on la rend plus supportable, plus facile à garder, en prenant la précaution de la tenir mollement renversée avec les pénis au moyen d'un tour de bande, sur le pénil. La prudence veut ensuite qu'on la relire tous les deux, trois ou quatre jours, afin de la nettoyer, et qu'on la change dès qu'elle offre la moindre altération; ce qui arrive tous les huit, dix, douze ou quinze jours. En la gardant davantage, on courrait risque de la voir s'incruster de matières salines ou calculeuses, et de déchirer l'urètre en voulant enfin la retirer.

Tour de maître. Autrefois, les lilhotomistes et les grands chirurgiens avaient une manière particulière de pratiquer le calhétcrisine. Pour introduire la sonde, ils en tournaient la concavité en bas, et ne la ramenaient du côté de l'abdomen, par un demi-tour de cercle , qu'à l'instant où son bec arrivait sous le ligament pubien. Le reste de l'opération ne différait pas de ce qui a été dit précédemment, et la perfection consistait à faire

que le mouvement de cercle se terminât insensiblement par le mouvement de bascule, ce qui seul pouvait justifier l'expression tour de maître. On a cru pendant long-temps que cette méthode n'avait d'autre but que de cacher aux yeux des assistants le vrai mécanisme du cathétérisme; mais elle me semble renfermer quelque chose de plus. L'extrémité de la sonde ainsi conduite, exécute, dans la portion courbe du canal, un mouvement de rotation qui en favorise incontestablement le passage sous la symphyse, et l'on réunit par là les avantages des sondes droites à ceux que possètlent les instruments courbes. Toutefois, comme c'est une manœuvre délicate, qui ne serait pas sans danger entre les mains de tout le monde, on l'a généralement proscrite , ou réservée pour quelques cas spéciaux. L'extrême saillie du ventre, par exemple, la taille , quand on se place en face du malade pour introduire le cathéter, la rendent nécessaire. Cependant, mêmealors, ellen'est pasindispensable , car rien n'empêche de tourner le pavillon de la sonde de côté, pendant le premier temps de l'opération , si le volume du ventre ou la position forcée du chirurgien ne permettent pas de le diriger comme à l'ordinaire.

Cathétérisme chez la femme. Les sondes des femmes n'ont que de cinq à sept pouces de long, et sont à peine courbées. En général, leur introduction est d'une extrême simplicité. Le canal qu'elles ont à traverser est si court, si régulier, si facile à trouver et à suivre, qu'il ne ressemble presque en rien à celui de l'homme. Couchée sur le dos, la malade est plus convenablement placée que debout ou assise sur le bord d'un lit. De son côté , le chirurgien , situé à droite plutôt qu'à gauche, lui fait écarter les cuisses et fléchir modérément les membres; porte la main gauche en pronation sur le pénil ; entr'ouvre les petites lèvres avec le pouce et le médius; relève le clitoris et le vestibule avec l'indicateur, dont l'ongle reste tourné vers le méat urinaire, prend la sonde, préalablement graissée, et la lient comme une plume, de la main droite; la passe au-dessous du jarret correspondant, si le siège et la vulve paraissent trop enfoncés; en présente le bec, la concavité en haut, à l'orifice de l'urètre, l'abaisse un peu, pour l'engager au-dessous de la symphyse; le relève aussitôt, et entre, d'un seul trait, dans la vessie.

Ayant indiqué les moyens de maintenir l'instrumentenplace,à l'article fistule résico-raginale, je n'y reviendrai point ici. Cette opération alarme tellement la pudeur de certaines femmes, qu'on serait heureux de pouvoir la pratiquer sans les découvrir. La chose est généralement possible, facile même. Si, la main gauche étant placée comme précédemment, on porte le bec de l'algalie sur l'ongle de l'indicateur, il suffit ensuite de le faire glisser doucement en suivant la ligne médiane, de haut en bas, sur le vestibule, pour tomber presque nécessairement dans le méat. On réussirait plus sûrement encore en ramenant la sonde de bas en haut, son extrémité étant appuyée sur la pulpe du médius droit, pendant

URETRE.

que l'annulaire de la môme main sert, en quelque sorte , de sentinelle ou de moyen explorateur. Ea effet, ce doij;t distingue très-bien la fourchette, puis l'entrée, puis la colonne antérieure du vagin , dont la terminaison , plus ou moin» renflée en* forme de tubercule, se trouve immédiatement au-dessous de l'orifice urélral. Arrivé à ce point, l'annulaire s'y arrête. Les autresdoigts font glisser la sonde sur sa pulpe cl s'en servent comme d'un conducteur. Le méat ne peut pas être à plus d'une ligne ou deux de distance» On tâtonne un peu , et l'on entre presque ton joursavec facilité dans le canal.

Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, dausla vieillesse, pendant la gestation, etc. T l'urètre est parfois assez difficile à trouver. Retiré dans le bassin, derrière les pubis, il tlevienl très-oblique , ou se relève même tout-àfait contre la symphyse. En pareil cas, on en cherche le méat profondément sous le ligament pubien ; et s'il ne se montre pas d'abord , on tache de le mettre en évidence, en tirant sur le vestibule et la base du clitoris , par en haut , avec l'indicateur, en même temps que le médiusci le pouce entraînent fortement les nymphes en dehors. La sonde une fois introduite, il faut en abaisser rapidement le pavillon. On est même quelquefois obligé d'en employer une d'une courbure plus considérable, de recourir à une algalie d'homme. En résumé, même quand les parties sont déformées, comme dans les premiers jours qui suivent l'accouchement , par exemple, si le chirurgien se rappelle que le méat urinaire est toujours situé au bord antérieur du vagin, à l'union de la circonférence de l'ouverture vulvaire de ce canal avec la base du vestibule , c'està-dire de la petite excavation triangulaire que limite la face interne des petites lèvres et la face inférieure du clitoris, il trouvera que, dans aucun cas, le cathétérisme n'est une opération réellement pénible chez les personnes du sexe.

Dans le jeune âge, il n'est plus difficile que par l'indocilité des malades. Les sondes doivent être moins grosses ( une à deux lignes), et moins longues ( cinq à sept ou huit pouces ) , mais préparées, conduites et fixées de la même manière que dans l'âge adulte; seulement, il est bon que la courbure en soit un peu plus alongée , à cause de leur symphyse qui descend davantage, de leur vessie qui est plus relevée, et de leur prostate qui est moins volumineuse.

Art. 2.

Rélrécissemen ta.

Le cathétérisme, les injections forcées, la dilatation, la cautérisation, l'incision excentrique ou les scarifications et l'incision de dehors en dedans ont été proposées et mis en usage contre les coarctatious organiques de l'urètre.

Catnétéi'hme force.

Lorsqu'il y a ischurie complète , que l'ob-

stacle qui la cause ne peut être franchi par aucune manœuvre, soit avec la sonde métallique ou en gomme élastique, droite ou courbe, creuse ou pleine; soit avec les diverses sortes de bougies, et que les accidents pressent, le chirurgien n'a plus à choisir qu'entre la ponction delà vessie et le cathétérisme forcé. Du temps de Deaz , celle opération avait déjà été conseillée; et pour l'exécuter, on avait recours à une sonde terminée en pointe delrois-quarts. Maintenant les personnes qui osent la tenter, se servent d'une sonde conique, très-forte, et convenablement courbée. C'est à Desault et à M. Boyer qu'on en rapporte l'idée ; mais Coffinière, qui s'est élevé avec force contre leur prétention , affirme qu'elle lui appartient, et qu'il l'avait émise dès l'année 1785. En France, M. Roux est presque le seul qui, après M. Boyer, en ait pris la défense, et, à l'exception de M. Physick, qui, au dire de Dorsey , suit cette pratique depuis 1795, elle n'a trouvé que des détracteurs dans le monde chirurgical. On a pensé qu'en forçant ainsi les obstacles, la sonde devait déchirer le canal , faire fausse roule, bien plus souvent qu'elle ne traverse de vive force la coarctation ; et pour ceux qui connaissent les dangers des infiltrations urineuses, l'idée de pareilles déchirures a paru effrayante. Je crois que là dessus la majorité des praticiens ne s'est pas trompée. Malgré toute son adresse et son habileté, M. Roux a plus d'une fois élé à même de constater les dangers de sa méthode. J'ai eu moi-même l'occasion d'ouvrir le cadavre, de disséquer l'urètre d'un homme qu'il avait traité de celle manière, et qui était mort d'abcès urineux causés par une fausse roule. Cependant , il parait certain qu'on en a exagéré les dangers. L'instrument bien conduit ne s'écarte pas toujours du trajet naturel en franchissant la résistance. Ensuite quand il la rompt véritablement au lieu de l'effacer, s'il s'échappe réellement de l'urètre, c'est le plus souvent pour y rentrer à quelques lignes au-delà. Enfin, en supposant qu'il n'arrive au réservoir de l'urine qu'après avoir longuement labouré le corps de la prostate, l'accident est loin encore d'être toujours mortel. Une sonde à demeure peut transformer la fausse route en canal accidentel, et l'organisme s'en apercevoir à peine, ainsi que j'en ai observé un exemple en 1850, dans l'un des hôpitaux de Paris. Il n'est pas rare non plus de voir l'urine reprendre son cours, au bout de quelques heures ou de quelques jours, par le conduit naturel ; et je ne sais si, en définitive, le cathétérisme forcé avec une sonde conique, ne devrait pas èlre préféré à la ponction de la vessie, par les personnes assez sûres de leurs mains et de leurs connaissances anatomiques pour ne pas craindre de se fourvoyer en traversant le périnée.

Manuel opératoire. Le malade et le chirurgien se placent comme pourlecaihétérisme ordinaire. Plus la sonde est pesante et solide, mieux elle pénètre. L'algalic commune expose plus qu'aucune autre aux déchirures, et ne rentrerait pas assez facilement dans l'urètre si le cône qu'elle représente ne se prolongeait pas insensiblement

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

jusqu'au pavillon. S'il n'en occupait que l'extrémité vésicale, sa marche ne serait pas assez progressive. Une fois sortie du canal , elle avancerait trop rapidement au milieu des tissus. En général , la force ne devient nécessaire qu'à partir du bulbe , du niveau de la symphyse. Dès lors , la main droite se rapproche du gland , saisit l'instrument plutôt par son corps que par l'extrémité, afin qu'il vacille moins , et de pouvoir le tenir plus facilement avec toute la fermeté désirable; le pousse exactement dans la direction connue de l'urètre , sans lui permettre la moindre déviation, et ne le fait cheminer qu'autant que les doigts ou l'un des doigts de la main gauche , appliqués sur le pénis ou dans l'anus, ensuivent les mouvements, peuvent en apprécier la progression et donner la certitude que son bec s'éloigne à peine du centre des parties membraneuse et prostatique du conduit à parcourir.

Fausses routes. En déchirant l'urètre dans sa portion bulbeuse, la sonde court risque de labourer toute l'étendue du périnée et de la cloison reclo-vésicale , peut aller même jusqu'à se faire jour dans l'intestin, avant de retrouver le canal, et ne point entrer dans la poche urinaire. La fausse route alors est d'autant plus dangereuse, qu'elle ne donne pas même issue à l'urine. Si la déchirure avait lieu par en haut, et que le sommet de la sonde vint à se placer entre la face postérieure delà symphyse elle devant de la vessie, lemalheur serait encore plus grand ; car l'infiltration , devant envahir le tissu cellulaire pelvien , amènerait presque inévitablement la mort. A travers la prostate, les fausses routes sont infiniment moins redoutables : 1°5 parce que le tissu de cette glande résiste mieux au contact des urines, et en empêche généralement l'infiltration; 2", parce que l'instrument , peu éloigné de l'organe à vider , y rentre presque constamment, avant d'avoir produit de grands déyâts, d'avoir parcouru au-dehors un grand espace. Quand on reconnaît qu'une fausse route se forme , il faut , si elle n'est pas complète, retirer à soi la sonde, et tout faire pour retrouver l'urètre , rentrer dans les voies naturelles; ou bien, si elle communique avec la vessie, y laisser l'instrument jusqu'à ce qu'il soit possible de le remplacer par une sonde de gomme élastique, qui devra y rester à demeure pendant quelques jours. Lorsque l'infiltration a lieu , et que les accidents , le gonflement, l'infiltration commencent, que la vessie soit vide ou non , qu'il soit possible ou non de placer une sonde dans l'urètre , il n'y a pas à hésiter , on doit inciser largement sur le trajet présumé de la déchirure , et tâcher d'atteindre jusqu'au canal. C'est le seul moyen de borner l'extension du mal, et de prévenir la mortification des tissus.

Injections forcées.

Un moyen à tenter avant d'en venir à la paracenlhèse, et qui n'a pas les mêmes dangers que le cathétérisme forcé, est la distension de

l'urètre à l'aide d'un liquide poussé d'avant en arrière. Trye , qui en a parlé le premier, en 1784 , dit en avoir retiré les plus grands avantages, et Sœmmering avance que si la plus fine bougie ne peut franchir le rétrécissement, il injecte de l'huile dans le canal, dont il ferme aussitôt l'orifice, et qu'il presse ensuite d'avant en arrière , pour faire marcher le liquide. La méthode de Brunninghausen est un peu différente : au moment où le malade veut uriner, il comprime l'urètre avec force derrière le gland, force le fluide à rétrograder, et croit détruire ainsi le rétrécissement. H y a une dixaine d'années que M. Despiney de Bourg a proposé un liquide purement émollient, poussé avec une seringue. M. Citadini, qui a publié un travail sur ce sujet, en mars 1826, conduit une sonde ouverte jusqu'à l'obstacle , tient l'urètre solidement appliqué sur elle, et s'en sert, comme d'un syphon , pour injecter avec toute la force nécessaire de l'eau tiède, ou tout autre liquide approprié, dans le canal. M. Amussat, qui s'est cru l'inventeur des injections forcées, se comporte à peu près comme M. Citadini. Il veut qu'on applique une compresse autour de la verge, pour qu'il ne reste aucun vide entre la sonde et les parois du canal ; puis, qu'on adapte une bouteille de caoutchouc remplie d'eau au pavillon de cette sonde , et qu'on pousse l'injection en comprimant la poche élastique avec un tourniquet ; mais on sent bien que, le principe étant posé, il importe peu que le liquide soit projeté par l'intermède d'une seringue, d'une poche en gomme élastique, du doigt ou de toute autre mauière. Quoique rationnelle et d'une efficacité non douteuse dans certains cas, cette méthode est loin cependant de mériter les éloges que quelques personnes lui ont prodigués. Puisque les urines, sorte d'injection naturelle, poussées d'arrière en avant, ne franchissent pas lacoarctation, ne la font disparaître, ni ne l'empêchent de se manifester , comment espérer que , par cela seul qu'il est porté dans une direction opposée , un liquide quelconque triomphera de tous les obstacles? Il est , en conséquence , très-probable que les succès qu'on lui rattache eussent été tout aussi bien obtenus à l'aide de sondes ou de bougies bien conduites, et que, dans la plupart des circonstances, on aurait pu se dispenser des injections, par un emploi mieux entendu des procèdes ordinaires. Néanmoins , comme leur usage est facile, dépourvu d'inconvénients , je ne vois aucune raison de ne pas les essayer, même sans attendre que tous les autres moyens aient échoué.

Incisions ou scarifications de la partie coarctée.

L'idée de porter un instrument tranchant au fond de l'urètre pour en détruire les rétrécissements, quoique assez ancienne déjà, n'a jamais eu beaucoup de partisans , et je conçois à peine qu'on ait songé à la remettre en vogue de nos jours. Outre la presque impossibilité de n'atteindre que le point resserré, le danger d'inciser les parties saines plutôt que celles qui sont

URETRE.

malades, el la frayeur qui doit en résulter pour le sujet, cette méthode a l'inconvénient de n'offrir aucune chance de guérison radicale, de rendre la coarctation plus prononcée après la cicatrisation des petites plaies, qu'elle ne l'était avant l'opération. De deux choses l'une en effet : ou, l'incision étant faite, on abandonnera le canal à lui-même, et dans ce cas, la plaie devant se cicatriser par première intention, il n'y paraîtra plus au bout de quatre jours; ou bien on le tiendra dilaté par le moyen de sondes ou de bougies, et cette fois on aura une cicatrisation médiate. Or, il est actuellement démontré qu'une fois libre, ces cicatrices secondaires reviennent invinciblement sur elles-mêmes et ramènent la coarctation au même point où l'instrument l'avait trouvée, si même elles ne la rendent plus dure et plus difficile à vaincre ou à détruire. Les faits invoqués contre ce raisonnement ne prouvent rien, attendu qu'en les admettant comme vrais, la dilatation employée à titre d'adjuvant de l'incision , suffit pour rendre compte des succès qu'on invoque. Mais il y a plus, c'est que le plus souvent l'incision n'a pas même porté sur le rétrécissement; et s'il semble céder ensuite, ce n'est que par l'effet des instruments dilatateurs que les urétroloniisles ne manquent pas d'appliquer immédiatement après. Enfin , la pratique fait voir chaque jour qu'à la suite de l'incision , la récidive a lieu comme après la dilatation simple. Dans ce moment même , j'en ai encore deux exemples remarquables sous les yeux , quoique les deux malades, incisés chacun deux fois , à un an de distance, aient été traités par l'un des plus ardents et des plus prétentieux scarificateurs de Paris. C'est donc une méthode qui ne pourrait convenir qu'aux brides, aux resserrements valvulaircs ou en demilune, s'il s'en rencontrait dans le tiers antérieur de l'urètre, et qui , au-delà du bulbe, ne peut guère être tentée que par des gens irréfléchis, dénués de connaissance précise, soit en anatomie, soit en chirurgie , ou par des charlatans.

Manuel opératoire . Comme , malgré les remarques précédentes, il est possible que quelques personnes n'en continuent pas moins de préconiser les incisions; comme elles peuvent, en dernière analyse, devenir nécessaires dans certains cas de rétrécissements bien constatés, trop durs et trop épais pour céder à l'effort distensif d'une bougie, je vais indiquer la manière d'y procéder. Dorner, auquel Siébold et Sœmmering en rapportent l'honneur, veut qu'on se serve d'une sorte de lancette, conduite à travers une sonde. M Physick se loue beaucoup d'un instrument du même genre : c'est une tige terminée en pointe de flammetle , renfermée dans une canule suffisamment longue , dont on la fait sortir en pressant sur son extrémité libre. On voit, dans l'ouvrage de Dorsey, deux urélrotomes de cette espèce : l'un, qui ne présente aucune courbure destinée aux coarctations de la portion droite du canal; l'autre, un peu plus recourbé qu'une sonde de femme près de son bec, pour attaquer les rétrécissements du bulbe et de la portion membraneuse. M. Randolphe

prétend que M. Gibson en a obtenu des succès que nulle autre méthode n'aurait pu procurer. Mais qui ne voit que l'onglet tranchant du docteur Physick ou de Dorner s'engagera, quelque adresse qu'on y mette, plus souvent dans l'épaisseur du canal que dans le centre même de l'obstacle, et que dans une foule de cas il pourra laisser le rétrécissement lui-même toutà-fait intact ? Le docteur Despinay , qui n'admet l'incision que pour les rétrécissements étroits, en forme de bride, de la portion antérieure du l'urètre des environs de la fosse naviculaire, par exemple, consedle de l'exécuter avec un bistouri droit, très-étroit et boutonné. Le bistouri de Bienaise , ou le petit urétrotome caché de M. Civiale, remplirait évidemment mieux l'indication. Personne, du reste, ne peut contester les avantages de ce mode opératoire sur celui que suit M. Physick. L'incision ayant lieu par un effort latéral, et d'arrière en avant, n'expose point aux fausses routes, comme celle qui s'effectue d'avant en arrière, au-delà de l'instrument conducteur. Fondé sur la même idée que le praticien de Bourg, M. Ashmead a fait construire un bistouri caché, comme celui de frère Corne, dont la gaine se prolonge en pointe, mousse ou boulonnée , pour franchir l'obstacle, dont la lame n'est tranchante que dans l'étendue de six à huit lignes près de son extrémité, pour n'inciser, quand on l'ouvre, que la partie coarctée, et que son auteur croit propre à être porté sur toutes les régions de l'urètre. D'autres , M. Dzondi d'abord et M. Amussat ensuite , ont imaginé un mandrin , armé de quatre, six ou huit crêtes tranchantes et parallèles à son axe, saillantes d'une demi-ligne ou d'une ligne au plus, sur la circonférence de son extrémité vésicale, qui doit être un peu renflée dans l'étendue de six ou huit lignes. Du suif en remplit les rainures intermédiaires. On le renferme dans une canule droite , qui sert à le conduire au-devant de l'obstacle. Arrivé là, on le pousse. Il sort de la gaine , s'engage dans le rétrécissement. Le suif fond ou recule devant la résistance. Les petites crêtes s'isolent et fendent le cercle resserré, comme un scarificateur, sur différents points. On le retire. Une sonde ou une bougie flexible est sur-le-champ mise à sa place, et laissée à demeure au moins vingt-quatre heures, puis renouvelée ensuite d'espace en espace jusqu'à guérison complète. Pour qu'un instrument semblable pénètre, il faut que la coarctation soit légère; car son bec, qui doit passer le premier et qui n'est pas tranchant, offre une épaisseur île près de deux lignes. Dès lors l'introduction d'une assez forte bougie ne pouvant pas être difficile, on cherche en vain ce qui pourrait justifier l'urétrotomie. Le même reproche s'adresse à l'instrument de M. Ashmead , ainsi qu'au procédé de M. Despinay; avec celte différence, toutefois, que, pouvant revêtir la forme d'une bougie ou d'un stylet, ce dernier urétrotome traversera l'obstacle à la manière d'une sonde, et ne le divisera qu'après coup, que secondairement. Réunissant les avantages de rurétrotome à ceux des sondes conductrices

su

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

ou des bougies dilatentes, il peut ne porter que sur un point , ou en inciser successivement plusieurs, et à des profondeurs variées, au gré de l'opérateur. C'est lui, en conséquence, qui conviendrait le mieux, s'il fallait absolument recourir à la méthode de l'incision.

Incisions concentriques ou externes.

Les coarctations de l'urètre sont si fréquentes, les accidents qu'elles causent sont si graves, que le génie des chirurgiens ne s'est jamais lassé d'en chercher le remède, et que les méthodes les plus douloureuses ou les plus dangereuses ont été proposées pour les combattre. Planque a publié l'observation d'un chirurgien qui n'avait pas craint d'ouvrir l'urètre d'un bout jusqu'à l'autre, pour en cautériser, eu mondifier l'intérieur , qui en réunit ensuite la plaie sur une sonde au moyen de plusieurs points de suture entortillée, et qui guérit son malade, comme on le faisait généralement à Livourne du temps de Solingen. Au lieu de l'inciser ainsi dans toute sa longueur, une foule de praticiens en sont venus à ne diviser que le point rétréci. J.-L. Petit, partisan de cette méthode, laissait la plaie se cicatriser sur sa sonde en S, qu'après une opération semblable Lassus , au dire de M. Dolivera, remplaça par une sonde de gomme élastique, en 178G. Arrêté par une oblitération presque complète , M. Levanier de Cherbourg n'a pas craint de renouveler le procédé de Petit ou de Lassus, et le succès a couronné sa hardiesse. Si, de nos jours , plusieurs chirurgiens n'avaient pas cru devoir marcher dans les mêmes voies, et s'efforcer de remettre en honneur une opération à peu près oubliée en France, il eût suffi de la mentionner eu deux mois; mais elle a, depuis quelques années, été trop fréquemment tentée pour que je la passe sous silence.

Manuel opératoire. M. Eckstromen Allemagne, M. Arnolt en Angleterre, et M. Jamcson en Amérique, qui en ont retiré des avantages marqués , pratiquent l'incision de l'urètre d'après les règles suivantes: une sonde ou un cathéter cannelé est porté jusqu'au-devant de l'obstacle, et fixé par un aide. Le chirurgien relève les bourses et tend les parties avec la main gauche ; fait, avec la main droite armée d'un bistouri bien tranchant, une large boutonnière sur la paroi périnéale du conduit; tombe sur l'instrument conducteur, qu'il retire un peu; cherche ensuite la continuation de l'urètre au fond de la plaie, pendant que le malade fait effort pour uriner; tache d'y glisser un stylet ou une sonde cannelée, dont il se sert comme d'un directeur pour prolonger l'incision en arrière, à quelques lignes au-delà du rétrécissement , et termine en laissant une sonde à demeure dans le canal . jusqu'à la vessie ; sonde sur laquelle l'incision ne tarde pas à se cicatriser. Lorsque l'oblitération est complète, ou le perluis qui reste trop difficile à trouver , M. Groniger veut qu'on incise au hasard jusqu'auprès de la prostate ;

qu'on enfonce, soit un bistouri étroit, soit un trois-quarts , à travers cette glande, jusque dans la vessie, de manière à créer un canal artificiel qu'on entretient en y portant par le méat urinaire, comme précédemment , une sonde à demeure, sur laquelle toute la piaie doit se fermer. M. Cox , qui conseille la même méthode , cite à l'appui un fait qu'il regarde comme des plus concluants, mais qui, en réalité, montre seulement jusqu'où peut aller la témérité ou l'aveuglement de quelques opérateurs. Jamais, en effet, l'urètre n'est exactement fermé par ses rétrécissements organiques. En admettant que la simple boutonnière soit quelquefois indispensable, que le calhétérisme forcé ne doive pas lui être préféré, quand il est véritablement impossible dépasser une bougie , on peut du moins affirmer que cette incision doit toujours suffire à l'homme instruit pour découvrir la continuité du canal. La ponction de la vessie serait assurément moins dangereuse, plus prompte, vingt fois moins douloureuse que le procédé de MM. Groniger et Cox. Je doute, d'ailleurs , qu'aucun praticien français se trouve aujourd'hui dans la nécessité d'imiter une pareille conduite, et que la simple boutonnière elle-même ne soit pas constamment évitée par eux.

Dilatation.

Le traitement des coarctations de l'urètre par dilatation, le plus ancien qu'on connaisse, a long-temps été le seul en usage. Les bougies de plomb employées jadis, et vantées de nouveau, il y a quelques années, par M. Horzberg, celles queSchmidt faisait confectionner avec un mélange de plomb et d'étain, bien que flexibles, étant trop dures et trop pesantes pour que l'urètre les supporte sans inconvénient, les bougies de cire et les bougies de gomme élastique sont restées seules dans la pratique. Les premières, autrefois fabriquées avec diverses sublances, ont surtout été vantées par Lamna , en 1551 , et par Daran, en 1745, sous le litre de bougies emplastiques. Depuis que l'utilité de leurs verlus médicamenteuses a été niée , qu'on s'en est tenu à leurs propriétés mécaniques, les compositions résolutives, astringentes, dessiccatives, etc., ont été remplacées par de la cire jaune , blanche ou rouge , rendue flexible. Les seules qualités qu'on exige de celles d'aujourd'hui c'est d'être souples , douces , non susceptibles de se foudre dans les organes, propres à se mouler sur toutes les inflexions du canal, et dépourvues de toute tendance à se briser. Le fil de plomb, que quelques personnes placent dans le centre pour en augmenter la solidité, est inutile. Une corde à boyau fine et déliée vaut mieux , si on ne veut pas absolument se servir de celles qu'on fait avec la toile emplastique. Les secondes, les bougies en gomme élastique, plus douces, plus souples, plus flexibles, moins irritantes encore que les bougies de cire, ont, en échange, l'inconvénient de fatiguer davantage l'urètre, par leur élasticité même, et leur tendance à se rc-

URETRE.

dresser, pour peu qu'elles nient fie volume; d'où il suit que , même à litre de corps mécaniques, elles ne peuvent être substituées en tous points aux bougies emplaatiques, gomme Sœmmering et la plupart des modernes le prétendent. Les unes et les autres sont de formes variées. Il en est de cylindriques , de milices, de coniques, etc. Les bougies coniques augmentant de volume à mesure qu'elles pénètrent, ont l'avantage de dilater rapidement l'obstacle, et de ne pas se replier facilement dans le canal; mais elles ont l'inconvénient de tendre à s'en échapper, et de le remplir trop exactement , de le fatiguer, par conséquent, du coté de leur base; puis , si elles sont très-alongérs , de proéminer dans la vessie , avant d'agir convenablement sur la partie coarctée. Il faudrait que leur pointe, d'abord assez fine, ne fût pas à plus de douze ou dix-huit lignes du corps du cône, et qu'elles restassent à peu près cylindriques ensuite, jusqu'à leur tète; bien entendu que les bougies au-dessous du numéro 8 ou C n'ont pas besoin de celle modification qui les affaiblirait sans profit réel.

Les bougies à ventre méritent d'être plus souvent préférées. Le rendement fusiforme de leur cinquième postérieure n'empêche pas, lorsqu'il est suffisamment alongé , de les rendre coniques de ce côté, et le volume sensiblement moins considérable de leur lige fait qu'elles concentrent presque tout leur effort sur le rétrécissement, ne fatiguent que très-peu l'urètre, et s'y maintiennent sans la moindre difficulté. Partant de cette idée, M. Desruelles a même proposé de remplacer les bougies par une canule métallique longue d'un pouce ou deux, qu'on laisserait au centre du point resserré , après l'y avoir portée au moyen d'un autre instrument, et de manière à pouvoir la retenir au-dehors à l'aide d'un fil. Mais la bougie à ventre vaut mieux , permet d'élever la dilatation à tel degré qu'on désire, et cause moins de douleur que les bougie, coniques.

Leur action sur le rétrécissement n'a pas toujours été envisagée de la même manière. Maintenant, on ne leur accorde que la propriété d'ulcérer, et celle d'élargir. C'est évidemment une erreur. La compression excentrique qu'elles exercent sollicitant l'absorption interstitielle, peut dissiper la pblogose qui entretient si souvent les callosités de l'urètre, en même temps qu'elle les efface et les distend. La cure radicale, qu'elles proeurent plus souvent qu'on ne serait porté à lecroire d'après le lémoigoagede certains auteurs, ne s'explique même guère que par cet effet remarquable. Cela conduit, en outre, à penser que les bougies médicamenteuses ont probablement été rejetées à tort d'une manière absolue, et que leur action topique n'est peut-être si dédaignée que parce qu'on ne l'a pas comprise.

Ulcération, Ceux qui ont adopté la méthode par ulcération s'appuient sur ce raisonnement, savoir, qu'une coarctation simplement dilatée ne peut manquer de reparaître dès qu'on cesse l'usage du corps dilatant, et qu'en opérant une perte de substance, on doit , au contraire, obtenir un agrandissement permanent du canal.

En professant encore une pareille doctrine, Home a commis une double erreur. D'une part, la récidive n'est pas une suite inévitable de la dilatation; de l'autre , l'ulcération entraîne une perte de substance dont la cicatrisation reproduirait avec bien plus de certitude le rétrécissement. D'ailleurs, rien ne démontre qu'on puisse véritablement la faire naître à volonté. Une bougie introduite avec force dans l' infundibulum «Tune coarctation , ou maintenue pressée dans le milieu du cercle rétréci, irrite, dilate plus promptement, mais n'ulcère pas la partie, parvient tout au plus à l'excorier.

Dilata/ ion. L'action médicamenteuse des bougies, à laquelle on reviendra très-probablement un jour, étant mise de coté, il n'y a donc que leur effet dislenlif d'important à étudier dans ses divers degrés ou ses différentes phases. Cet effet est sûr, à peu près immanquable: mais il a le grave inconvénient de ne pas se maintenir avec assez de constance, et de se borner à pallier le mal, au lieu de le guérir sans retour, chez la majeure partie des malades qui s'y soumettent. Toutefois, on peut répondre à de telles objections qu'on en a exagéré la valeur, que les eoarctations qui ne sont constituées , ni par une bride, ni par une valvule, ni par, une cicatrice saillante, ni par des végétations, de quelque. nature qu'elles soient , qui dépendent d'un épais* sissement pur et simple, phlcgmasique ou autre, de la membrane muqueuse et de la epuche organique sous-jacente , se dissipent quelquefois pour toujours sous l'influence d'une dilatation bien conduite; enfin, qu'il suffit, pour empêcher la récidive, de replacer une bougie tous les mois, puis tous les deux, trois ou quatre mois, et de la garder quelques heures; précaution qui doit d'autant moins tourmenter le malade, qu'il peut très-bien se pratiquer lui-même l'opération.

Manuel opératoire. Quand l'urètre est fortement resserré , ce n'est pas toujours une chose facile que d'y passer une bougie. Trop fine, elle se replie devant le moindre obstacle; un peu plus grosse, il ne lui est plus possible d'entier. Les cordes à boyau , qui sont plus raides, qui conservent plus de force sous une plus petite masse, offrent alors quelques avantages. M. Delpech prescrit d'en aplatir, d'en mâcher un peu la pointe, afin de la transformer en une sorte de pinceau souple et flexible, franchit l'obstacle; les retire au bout de deux heures; en reporte une un peu plus grosse, qu'il renouvelle après le même intervalle, et qu'il remplace dès le soir même, quand il le croit possible, par une bougie ou une sonde de gomme élastique. Le gonflement qu'elles subissent, en fait un instrument dilatateur précieux en pareil cas; mais, comme elles se détordent, se ramollissent, deviennent noueuses, on courrait risque de les briser ou d'écorcher l'urètre, en tardaut plus de deux ou trois heures à les changer.

Sondes fines. — Bougies creuses. Souvent aussi une très-petite sonde ou une bougie creuse est plus convenable pour commencer. Le mandrin dont on la garnit, doit être bien courbé

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

jusqu'au bec, et offrir toute la force possible. Le tout est ensuite introduit, d'après les règles du cathétérisme , jusque dans la vessie. Du reste , il est prudent d'avoir à la fois sondes , bougies, cordes à boyau dans son étui, afin de pouvoir, au besoin, essayer ces instruments l'un après l'autre. Il ne peut pas y avoir de position fixe pour le malade. On doit tantôt le laisser debout, tantôt le faire asseoir, tantôt le placer horizontalement dans son lit. La verge , qu'on tient généralement un peu relevée, a besoin, dans d'autres cas, d'être légèrement abaissée et tirée en avant. Guidé par la sensation qu'il éprouve, la résistance qu'il ressent aussitôt que le sommet de la bougie abandonne l'axe du canal , le malade réussit parfois là où le chirurgien le pius habile avait échoué. L'inutilité d'une première tentative ne dit rien pour la seconde. Mille particularités, que la pratique seule apprend à distinguer, peuvent s'opposer au succès d'abord, et le permettre une minute après. Au total, on procède à peu près comme pour le cathétérisme. La verge est tenue de la main gauche, la bougie poussée de la main droite. Les plus grêles s'engagent très-facilement au fond des lacunes de Morgagni, ou dans le moindre repli du canal. Pour peu qu'il se présente de résistance, on la fait tourner, comme un axe, entre les doigts , après l'avoir retirée de quelques lignes, et en continuant de la pousser près de l'obstacle. Un cul-de-sac, une plicature, une fausse direction, une rugosité, le relief formé parla coarctaiion elle-même, peuvent en arrêter la marche. C'est alors surtout qu'il faut la faire avancer doucement, la ramener à soi, en varier l'inclinaison, la tourner entre les doigts, en favoriser Je passage au moyen de l'indicateur appuyé sur le périnée. On sait qu'elle entre dans le rétrécissement, quand, en voulant ne plus avancer, elle ne tend pas à reculer, et se trouve comme comprimée par la pointe. On peut être certain du contraire, tant qu'elle ressort, dès qu'on cesse de la presser, et qu'elle n'offre pas de résistance à la main qui veut la retirer. Une personne exercée ne s'y trompera point , et sentira , mieux qu'elle ne pourra dire, la différence qui existe entre la bougie engagée ; et celle qui n'est qu'arrêtée.

Dans le premier cas , son excès de volume pouvant seul l'empêcher d'aller, il n'y a qu'à la remplacer par une plus petite, ou la fixer sur le point où elle est entrée. Dans le second , on renouvelle les tentatives de toutes les manières possibles, en prenant une bougie plus grosse ou plus petite, d'une autre forme ou d'un<; autre nature. A la fin on peut la fixer dans le point de l'urètre où elle est descendue, pourvu que son extrémité ne soit pas rebroussée. Il n'est pas rare qu'ainsi disposée elle franchisse d'ellemême l'obstacle, et qu'au bout d'une demiheure rien ne soit plus facile que de la faire avancer considérablement. Cette conduite, suivie depuis long-temps à l'IIôtel-Dieu de Paris, y a procuré de nombreux succès, et des succès parfois inespérés. Si le canal parait trop irrité ou trop douloureux, s'il saigne en abondance ou se

contracte spasmodiquement, on suspend toute manœuvre, pour y revenir plus tard dès que les accidents seront calmés. Les bougies emplasliques, qu'on a pris la précaution de courber vers le bout, ne peuvent plus être roulées entre les doigts , à la vérité, mais elles s'accommodent mieux à la direction des parties, et franchissent, dans certains cas, l'obstacle qui avait résisté à toutes les autres. Tremper la verge dans l'eau froide, faire tiédir l'instrument avant de l'introduire, l'enduire de cérat quand on l'avait humecté d'huile, le charger de pommade de belladone ou d'opium, rend quelquefois facile ce qui semblait impossible. Un long stylet boutonné, portant un anneau extérieurement , poussé en tournant, m'a tout aussi bien réussi dans plusieurs cas difficiles qu'à MM. Bell et Vanvelsnaer, qui l'ont proposé en 1814 et 1821. Son bouton est un excellent moyen de franchir les coarctations les plus irrégulières, et permet , ainsi quo le fait remarquer M. Ségalas, de mesurer l'étendue du rétrécissement.

Je suppose que la bougie est enfin placée. Pour la fixer, on se borne, si elle est emplastique et renflée, à replier en crochet ou en anneaux, son extrémité du côté du gland. Lorsqu'elle est cylindrique ou simplement conique, il faut en outre la coiffer d'un condooi ou d'un petit sac de linge lin, qui enveloppe en même temps la verge. Les bougies en gomme élastique exigent, sous ce rapport, les mêmes soins que les sondes à demeure dont il a été parlé plus haut. Le temps qu'il convient de laisser les premières, varie selon une infinité de circonstances, selon que le canal est plus ou moins irritable ou sensible, qu'il est sain d'ailleurs ou malade, que la personne en éprouve plus ou moins de douleurs, que la coarctaiion est plus ou moins ancienne , plus ou moins prononcée , suivant aussi l'effet qu'on a l'intention de produire. II est rare néanmoins que ce soit moins d'une demi-heure, d'une ou de deux heures, et plus de douze à quinze heures, autant en général que le malade peut la supporter sans trop souffrir. Si le besoin d'uriner se fait vivement sentir, et que le fluide ne puisse pas s'échapper entre les parois du canal et le corps étranger , les bougies coniques ont encore cet avantage qu'en les retirant un peu, l'urine passe facilement, et qu'il est aisé de les remettre ensuite à la même profondeur qu'auparavant. Les sondes flexibles, soit cylindriques, soit coniques, sont précieuses en ce sens qu'il est inutile de les changer pour que la vessie se vide, et que certains sujets ne peuvent pas retenir leurs urines plus d'une heure, ou même moins.

L'intervalle de chaque application ne peut avoir non plus rien de fixe. On est quelquefois forcé d'attendre deux ou trois jours, tandis que dans d'autres cas l'organisme s'y accoutume si rapidement, en est si peu troublé, qu'on peut y revenir dès le lendemain. En les renouvelant, on en prend d'un peu plus volumineuses , toutes les fois que la dernière commence à cheminer librement dans l'urètre; mais les bougies coniques , étant de plus en plus grosses à mesure

URLTRE.

qu'elles pénètrent, ne réclament pas d'une manière aussi absolue ce renouvellement. Plus on avance, plus on rapproche les séances , et plus on en prolonge la durée. Il est permis de poser en principe que tout rétrécissement qui se laisse traverser par une bougie si fine qu'elle soit, est guérissable par la dilatation. Ce traitement, d'autant plus loup que la stricture est plus dure ou plus résistante, que le malade est plus impressionnable ou plus difficile à conduire, n'est parfois terminé qu'au bout de deux ou trois mois ; mais j'ai acquis la conviction, fondée sur un assez grand nombre de faits, qu'on peut arriver, dans l'espace de vingt à trente jours , chez la majorité des sujets, à redonner ainsi au canal ses dimensions naturelles, surtout à l'aide des bougies coniques. J'ai même fréquemment obtenu de ces dilatations dans l'espace de six, huit, douze ou quinze jours, sur des malades dont le rétrécissement datait de plusieurs années, et sur quelques autres qu'on avait déjà traités, soit par les bougies, soit par la cautérisation, mais dont la cure ne s'était pas maintenue. Je ne conçois rien aux dangers dont on l'accuse, aux douleurs que certains auteurs lui reprochent. Méthodiquement dirigé , je ne lui ai jamais vu produire d'accidents graves. Le suintement muqueux ou blennorrliugique qu'il détermine parfois, disparait à peu près constamment de lui-même, après avoir duré quelques jours. La fièvre, précédée de tremblement et suivie de sueurs, comme dans les fièvres intermittentes, qu'il cause dans certains cas, n'a rien d'inquiétant. Les mouvements nerveux, l'engorgement du cordon ou des testicules, sont des accidents exceptionnels que l'emploi des bougies ne fait pas plus souvent naître que le calhetérisme le plus simple. Un malade, que je viens d'y soumettre à la Pitié , a été cependant pris de symptômes qu'il convient de signaler. Une bougie conique avait été passée après plusieurs tentatives. Un matin cet homme, voulant la remettre de son chef, ne put y parvenir, et se fit saigner le canal. L'accès de fièvre qui avait accompagné les premiers essais s'est renouvelé, a duré trois jours, et n'a cessé le quatrième que pour faire place à une arthrilis tibio-tarsienne droite des plus violenles, des plus douloureuses, et qui a été suivie d'un vaste abcès dans l'article, puis d'une ankylose. Il est vrai que celte jambe avait été fracturée au-dessus des malléoles six semaines auparavant. Est-ce une coïncidence, est-ce un effet du même genre que celui que produit assez souvent la blennorrhagie ? Le reproche qu'il mérite réellement est d'exposer à la récidive, d'exiger qu'on porte la dilatation au-delà des dimensions normales de l'urètre, que les bougies ne soient par abandonnées lout-à-coup , qu'on en continue l'usage d'espace en espace, au moins pendant quelques mois.

La petite poche cylindrique ou fusiforme, soutenue par un stylet , et portée par une canule flexible qu'on introduit vide dans le rétrécissement et qu'on remplit ensuite par insufflation, forme un dilatateur à air, qui devait, au dire de Ducamp , être substitué aux bougies renflées, et

offrir l'important avantage do distendre avec force la coarctalion sans avoir la moindre action sur le reste du canal. On sait aujourd'hui qu'il n'en est pas ainsi, que la petite vessie se moule nécessairement sur l'urètre, et qu'elle presse tout autant en deçà et au-delà que sur le cercle rétracté lui-même. Le dilatateur de M. Arnolt n'est réellement par meilleur. M. Coslallat m'en a fait voir un autre qui se compose principalement d'un long canal en linge lin , qu'un stylet flexible est chargé de porter jusqu'au fond de l'urètre. Ce tube, terminé en cul-de-sac du coté de la vessie, ouvert et garni d'une virole à l'autre extrémité, est destiné à recevoir des brins de charpie ou de coton qu'une autre lige pousse et rassemble dans la coarctalion , de manière à obtenir une dilatation aussi rapide et aussi progressive qu'on le désire. Quelque ingénieuses que soient ces inventions, je doule qu'elles se conservent dans la pratique. Les bougies permettraient à peu près constamment d'alteindre le même but, et méritent, parleur simplicité, la préférence qu'elles conserveront probablement toujours.

Cautérisation.

Croyant que les rétrécissements de l'urètre dépendaient de végétations, de fongosités , les chirurgiens des quinzième , seizième et dixseptième siècles, coniractèrent l'habitude de les traiter par les caustiques. Le vert-de-gris , le vitriol, la sabine, etc., mêlés à des compositions emplastiques, et transformés en bougies, étaient employés à eet usage. Ferri , A. Paré, F. de Ililden , Rivière, en parlent comme d'une méthode très-répandue, souvent dangereuse; et l'on sait que Loyseau osa y recourir sur le roi Henri IV. Mais il n'en fut presque plus question dans le dernier siècle, et, sans les perfectionnements , les améliorations dont elle a été l'objet entre les mains de Lemonnier, de Wisemann , de Roncalli , de Hunier, de sir Ev. Home, d'Arnott , de Ducamp et de plusieurs autres praticiens français, celte méthode, qui a fini par se généraliser , aurait pu , sans inconvénient, rester dans l'oubli où elle était tombée. Lo nitrate d'argent, substitué au sublimé et autres caustiques employés primitivement, a paru en écarter les dangers, et lui a concilié de nombreux suffrages. En démontrant ensuite la possibilité de ne toucher que la partie malade, on est enfin parvenu à rassurer les esprits, à la rendre, en quelque sorte, vulgaire. Il ne faudrait pourtant par croire que Ducamp soit l'auleur primitif de tels changements. Les bougies à empreintes étaient en usage dès le seizième siècle. F. Germain, L. Mazell, conseillent formellement de reconnaître le siège et la forme du rétrécissement avec le bec d'une bougie emplastique, de la retirer, d'enlever une couche de sa pointe, pour la remplacer par une substance caustique, et de la reporter ainsi armée dans le canal coarcté. Le procédé de M. Home , qui consiste à fixer une parcelle de nitrate d'argent à la pointe d'une

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

bougie , pour la porter sur le point resserré, diffère à peine, comme on le voit, de celui de Germain ou de Mazell ; de même que Paré a prévenu Hunter en imaginant une canule pour protéger l'urètre, pendant qu'on inlroduit et qu'on laisse agir la bougie chargée de caustique. Comme le remarque M. Dezeimeiis, Lemonnier savait aussi procéder à la recherche de l'obstacle, et en prendre l'empreinleavec de la cire , avant d'aller le cautériser. F. Roncalli se servait d'ailleurs du même caustique que Hunier, ou du même procédé que Paré, dès l'année 1720, et la pratique de Wisemann était si peu abandonnée à l'époque des essais de son compatriote, qu'en 1755, Alliés se plaignait des accidents mortels qu'elle produisait fréquemment à Paris. Malgré les remarques et les modifications de MM. Aberdomet Wathely , la méthode de Home, naturalisée en France par M. Petit , en 1818, avait été si vivement repoussée par MM. Rawley et Carliste entre autres, que, même en Angleterre, elle resta en butte à de nombreuses préventions, et que le travail de M. Arnott, fondé sur les mêmes principes que celui de Ducamp , ne produisit presque aucune sensation à Londres, en 1819; pas plus quecelui de M. Macilvvain, publié en 1850 , ne fera prévaloir l'emploi de la potasse.

La cautérisation (Pavant en arrière, avec ou sans canule conductrice , a presque complètement disparu de la pratique, depuis qu'Arnott et Ducamp ont fait connaître leur méthode. Si quelques personnes tenaient encore à la tenter, la bougie armée de MM. Home et A. Petit , étant flexible, devrait être préférée pour les rétrécissements situés vers le bulbe ou au-delà. Poussée rapidement, elle ne permet que difficilement au caustique qui en occupe le bec, de toucher les parois de l'urètre avant de se présentera l'infundibulum rétréci ; alors, on la presse un peu; le nitrate se fond ; puis on la relire au bout d'une minute. Quand l'obstacle est moins profond, la canule de Roncalli ou de Hunier peut être employée sans inconvénient. M. Ch. Bell et Shaw ont cru que le bec d'une sonde métallique, droite ou courbe selon les cas, percé au centre si l'obstacle est cintrai , et de côté dans le cas contraire, remplirait plus sûrement la même indication, en donnant toute liberté de porter et de faire proéminer , par l'un de ces trous , un morceau de caustique, soit avec une bougie, soit avec un long stylet fourchu, soit avec tout autre instrument approprié.

La cautérisation latérale, qui a si vivement fixé l'attention dans ces derniers temps, exige plus de précautions, et se pratique par des procédés divers, appartenant tous à la même méthode. L'appareil de Ducamp se compose, 1°, d'une sonde exploratrice , graduée, en gomme élastique, destinée à reconnaître la profondeur de l'obstacle; 2°, d'une bougie à empreinte, autre tige graduée , portant une certaine quanlité de cire à moulera son extrémité; 3°, d'une sonde conductrice, également flexible et graduée, garnie d'une douille de platine par un bout, et renfermée dans un tube d'argent par l'autre: 4°, d'un porte-caustique , constitué par un petit

cylindre de platine, creusé d'une fente sur une de ses faces, et ayant vers sa racine une goupille transversale, pour l'empêcher de franchir le bec du conducteur; puis une tige flexible avec laquelle il se visse et qui se continue de l'autre côlé avec un stylet métallique armé d'un anneau.

Manuel opératoire. Le malade et le chirurgien se placent comme pour le cathétérisme ou l'application des bougies. On remplit la petite cuvette de platine avec des fragments de nitrate, avant de la visser sur la tige flexible. Toujours tenue entre les mors de bonnes pinces, on la place ensuite au-dessus d'une bougie ou d'une chandelle, dont la flamme ne vacille pas, afin de faire fondre avec lenteur le caustique , sans lui permettre de se boursouffler , comme il arrive quand on le chauffe trop vite, ou quand la cuvette n'a pas été bien nettoyée et bien desséchée. Il ne reste plus qu'à régulariser le tout en raclant les reliefs ou les aspérilés qui ont pu se former, avec de la pierre-ponce, ou le tranchant d'un instrument quelconque. On peut ensuite commencer l'opération , après avoir déterminé au juste, avec l'instrument explorateur, à quelle distance se trouve l'obstacle. C'est le porte-empreinte qui est d'abord introduit. On le fixe un moment contre le rétrécissement. La cire à mouler le remplit et s'engage dans le détroit. On le relire, et le volume de sa pointe alongée donne la mesure du diamètre à traverser, en même temps que l'empreinte rapportée doit indiquer si la coarctation est centrale, circulaire, ou, dans le cas contraire, sur quelle partie de l'urètre elle existe. Le conducteur est ensuite conduit à la même profondeur où on le retient de la main gauche; puis on saisit de la main droite l'anneau du porte-caustique, qu'on pousse de manière à faire sortir le cylindre de platine chargé de nitrate, en tournant sa cuvette du côté de la paroi malade; à le faire entrer, en un mot, dans le cercle coarcté. Les ailes de sa goupille s'arrêtent en dedans de la douille du conducteur. On le laisse une minute ou seulement une demi-minute en contact avec les tissus. Après l'avoir retiré dans l'intérieur de la sonde, on entraine le tout, et l'opération est terminée. En agissant ainsi, on ne peut, quand il existe à la fois plusieurs rétrécissements , attaquer le plus reculé qu'après avoir détruit successivement tous les autres. Le porte-caustique étant droit et supporté par une tige flexible très-faible, il est dangereux et fort difficile d'atteindre la portion courbe de l'urètre. De plus, les matières que sécrète l'organe, pouvant s'introduire dans le conducteur, dissolvent assez souvent le nitrate, avant qu'd ne puisse être engagé dans le point resserré.

M. Lalleniand est un des premiers qui aient cherché à faire disparaître ces inconvénients. Son porte-caustique, terminé par un boulon, tout d'une pièce avec la tige qui le fait mouvoir, est droit ou courbe, selon qu'il doit pénétrer plus ou moins loin , et renfermé dans une sonde ou gaine de platine ayant la même direction et plus de diamètre qu'il n'en faut pour s'appliquer

URETRE.

exactement sur la portion à cuvette ou renflée du mandrin. Un anneau curseur, armé «l'une vis de pression , embrasse la canule conductrice. Le mandrin porte à l'autre extrémité un bouton lenticulaire ou un écrou, qu'on ne pose qu'après avoir engagé l'instrument dans sa chemise ou canule d'arrière en avant. En le tirant à soi, le petit rendement de sa tête ferme complètement et transforme en bec mousse l'extrémité vésicale de I'<alga1ie. On le porte ainsi fermé dans le canal , comme un explorateur, jusqu'à la vessie, pour s'assurer qu'il existe ou qu'd n'existe pas plus d'un obstacle. S'il y en a plusieurs , on peut s'arrêter sur le dernier tout aussi bien que sur le premier, et les cautériser d'arrière en avant ou d'avant en arrière, l'un après l'autre, ou tous dans la même séance. Une fois placé, on descend et on fixe le curseur au niveau du méat, pour ne pas perdre de vue la distance du rétrécissement. En ramenant ensuite la gaine à soi, la cuvette du mandrin se dégage et tombe à nu sur le tissu altéré. Pour le fermer , afin de le retirer, de le pousser ou de le ramener sur d'autres obstacles, il est presque indifférent de faire mareber la gaine sur le mandrin , ou le mandrin à l'intérieur de la gaine, en poussant l'un ou en retirant l'autre. Dans ce système , plusieurs mandrins sont nécessaires , si l'instrument eslcourbe , attendu qu'étant entièrement métalliques , ils ne peuvent pas tourner sur leur axe dans l'intérieur île la canule , et que leur cuvette regarde nécessairement un point fixe. Ainsi, il faut en avoir dont la cuvette soit sur le bord concave, d'autres à cuvette inférieure, d'autres à cuvette latérale. Il en faut aussi de différents volumes, avec des chemises de calibre également variables.

Voulant conserver les avantages de l'instrument du professeur de Montpellier , sans abandonner ceux de l'appareil deDucamp, M. Scgula Sesert d'un mandrin qui , formé de petits chaînons dans son quart profond, comme le lithotriteur de M. Pravaz, peut exécuter tous les mouvements de rotation nécessaires, et tourner sa cuvette vers les divers points du cercle malade successivement. En outre, il le renferme, armé de sa gai ne, dans la sonde conductrice deDucamp, pour le faire pénétrer jusqu'au premier rétrécissement.

Au lieu d'une goupille, M. Pasqi/ier a fait placer un bourrelet circulaire derrière la cuvette du porte-caustique, afin de n'être pas obligé de faire tourner à la fois, et le mandrin chargé du médicament, et le tube conducteur, comme dans le procédé de Ducamp. Les autres modifications adoptées parce chirurgien, sontdepeu d'importance , peuvent être admises ou rejetées sans inconvénient. Du reste, il a débarrassé la méthode primitive des bougiesporte-empreintes, des sondes exploratrices, et veut, au dire de M. Racine, que le traitement soit commencé par les bougies ordinaires, par la dilatation , afin de porter d'abord le caustique sur la coarctalion la plus éloignée.

Quelques-uns ont cru rendre les manœuvres du mandrin plus faciles encore, en donnant plus

de longueur à sa portion externe, qui est métallique; en la taillant à pans pour que la vis de pression du pavillon de la canule conductrice s'y appliquai mieux, et faire disparaître le besoin de celte vis, en la terminant en léle de pince dont une des branches serait libre et armée de rainures transversales qui pussent la fixer à propos dans l'ouverture carrée du pavillon de la gaine , tandis que l'autre se continuerait avec le mandrin lui-même : il m'a semblé que ces légères modifications n'étaient effectivement pas à dédaigner.

Le mandrill, que j'emploie de préférence , sans y tenir beaucoup toutefois, est en argent, avec une cuvette de platine , dépourvu de bourrelet cl portant un bouton , comme celui de M. Lallemand. Son extrémité libre , sorte de ressort de montre, lonjç de douze à quinze lignes , s'engage dans la branche fixe de la tête de pince dont je parlais tout-à-l'heure, de manière à pouvoir y être arrêtée par une vis de pression, ou en être retirée à volonté. Sa gaine n'est autre que la canule flexible de Ducamp, dans laquelle je ne le renferme d'arrière en avant, qu'après l'avoir courbé , si je le juge nécessaire , comme le mandrin d'une sonde de gomme élastique. La tête de pince étant placée, il n'y a plus qu'à tirer sur elle pour fermer tout l'instrument, et appliquer le bouton de son extrémité cautérisante sur l'ouverture profonde de la canule conductrice. Sa flexibilité permet, en le courbant avant l'opération , de tourner lacuvette en haut, en bas, ou de côté. Sa tête empêche qu'il ne fasse fausse route, et protège le caustique contre les humidités du canal. Il suffit, pour le faire avancer , de rapprocher les deux branches de la tête de pince avec le pouce et l'indicateur de la main droite, d'engager celle qui est libre à côté de l'autre , dans le pavillon de la canule, et de les pousser ensemble pendant que la main gauche tient le corps de l'instrument immobile dans la verge.

Appréciation. Les principaux défenseurs de la cautérisation ont beaucoup insisté sur le besoin de déterminer d'une manière mathématique , non-seulement le degré de profondeur, mais encore la longueur, l'épaisseur , la forme et la situation du rétrécissement. Sous le premier point de vue, aucune difficulté ne se présente. Une sonde mousse quelconque suffit , et en dit tout autant que l'explorateur, ou le porte-empreinte de Ducamp. Il n'en est pas de même de la seconde question. La bougie emplaslique ou de gomme élastique , chargée de cire à mouler, que le même auteur voulait conduire sur tous les rétrécissements à la fois, dans le but d'en retirer du même coup les diverses empreintes, n'a pas la moindre valeur. Un long stylet à tête sphérique est infiniment plus sûr. Contenu . comme un mandrin, dans une sonde mousse, ou porté seul, ce stylet rencontre l'obstacle. On note le chiffre qui correspond alors au méat urinaire, si ce n'est au pavillon de la sonde. Il franchit la résistance , qui l'arrête un peu quand on le retire, et dont ilest, parce mécanisme, bien facile de mesurer l'étendue, puisqu'on

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

peut en marquer le point de départ et le point de retrait à l'extérieur. Les questions d'épaisseur et de forme offrent plus d'embarras. Le porteempreinte de Ducamp est un instrument trompeur qui ne mérite aucune confiance, et qui n'est guère propre qu'à servir les projets du charlatanisme. Arrivée dans l'urètre, la cire à mouler se déprime tout aussi bien sous l'action d'un pli, d'un mouvement spasmodique , d'un applatissement momentané du canal , que par le fait d'une coarctation véritable,* et je n'ai jamais compris que , sur son seul témoignage , des praticiens de mérite aient osé recourir au nitrate d'argent. Que d'urètres ont été cautérisés sans besoin, parce que la bougie de Ducamp, sortie déformée , avait fait naître l'idée de coarctations imaginaires! M. Pasquier a donc eu raison de la proscrire, et je pense que c'est un instrument à bannir de la chirurgie. M. Amussat a proposé de lui substituer une canule droite, garnie d'un mandrin dont l'extrémité, en forme de tête de clou oude lentille, ferme l'ouverture et constitue le bec, mais dont l'arrangement est tel, que le manche s'implante un peu en dehors du centre de la plaque terminale. Une fois mis en place, on lient ou on fait tenir la canule immobile d'une main; de l'autre , on pousse le mandrin; la rugine franchit l'obstacle; on la tourne sur son axe; son bord tranchant dépasse aussitôt latéralement le niveau de la gaine ; en la ramenant, on racle la paroi correspondante du canal, qui est sain et régulier si elle ne rencontre rien; malade , au contraire, et rétréci dans le cas où des tissus, une bride, un relief en croissant l'arrêtent et la séparent de la canule. Cet instrument , qui ne dilfère sensiblement de l'urétrolome de Paré qu'en ce qu'il est droit au lieu d'être courbe , pas moins fautif, du reste, que les bougies de Ducamp, serait plus dangereux encore et ne réussirait, d'ailleurs, que dans les rétrécissements fort larges. Nous verrons tout-à-1'heure , au surplus, jusqu'à quel point la pratique a besoin de telles précautions.

Au milieu de tant d'objets, qu'y a-t-il donc à conserver? L'appareil de M. Lallemand serait évidemment le meilleur , s'il était indispensable de traverser de suite tous les rétrécissements, quand il en existe plusieurs. Celui de M. Ségalas aurait les mêmes avantages , s'il était moins compliqué. C'est , en définitive , à l'appareil <le Ducamp, modifié par M. Pasquier, ou tel que je m'en suis servi, que je donnerais la préférence, s'il fallait en adopter un à l'exclusion des autres. Mais il en est de la cautérisation de l'urètre comme de toutes les opérations. Avec une main habile , tous les instruments sont bons, tandis que pour d'autres il n'en est aucun de convenahle.

Effet. Quel que soit le procédé qu'on suive, la nature des effets produits est toujours la même. Pendant que le nitrate est à nu dans l'urètre,les malades ressentent une douleur, une sensation de brûlure ou de cuisson , obtuse chez les uns, fort vive chez les autres, et qui se prolonge ensuite plus ou moins long-temps. Ces différences tiennent à plusieurs causes : ou à ce

que du cérat, du suif ou de l'huile, restés autour du caustique , l'invisquent et l'empêchent d'agir , ou bien à ce que les tissus indurés du cercle resserré ont presque complètement perdu leur sensibilité; puis, dans le cas contraire, à ce que le médicament touche quelque partie des tissus sains, s'épanche en avant ou en arrière du rétrécissement, ou bien encore à ce que le canal est déjà le siège d'une irritation , d'une sensibilité morbide plus ou moins développée. Lorsqu'il n'y a point de fausse route ni d'écoulement, la douleur se calme en général assez vile , et le sang n'apparaît pas toujours. De toute manière , un bain entier est utile pour prévenir les accidents, soit sur-le-champ , soit dans la journée. Quand la coarctation est portée trèsloin , ou que la cautérisation a été forte, il peut se faire que la congestion , le boursouflement amènent une rétention d'urine, produite, dans d'autres circonstances, par des flocons de matières étrangères, d'eschares, arrêtés au centre de l'obstacle. Une bougie fine, des bains, des injections tièdes, en font aisément justice. S'il y avait menace d'inflammation, on mettrait des sangsues au périnée. Le lendemain , le second ou le troisième jour, des lambeaux rubanés, grisâtres, noirâtres ou blanchâtres, sortent de l'urètre avec l'urine, dont ils rendent de nouveau l'émission assez douloureuse. Ces expulsions ,du reste , ne sont pas indispensables , et souvent elles manquent absolument, quoique la cautérisation ait produit un très-grand effet. On la recommence dès que l'érélisme est tombé , et que la sensibilité de l'organe le permet , c'est-à-dire, au bout de trois, quatre, cinq ou six jours. Dans l'intervalle , certaines personnes appliquent de temps en lemps une bougie pour quelques minutes, et je pense qu'elles ont raison. D'autres prétendent n'avoir recours aux dilatants qu'après la destruction de l'obstacle, qui exige, dans ce cas , de quatre ou six à trente et quarante cautérisations , un traitement de quinze jours à trois ou quatre mois par conséquent.

Théorie. Une dernière question nous reste à résoudre , c'est celle des avantages de la cautérisation. Ses partisans, Hunier en têle, soutiennent que la dilatation seule n'est qu'un moyen palliatif, à peu près constamment suivi de la réapparition du mal , et que, pour obtenir une guérison à l'abri de récidive , il faut , non pas elfacer , dilater mécaniquement l'induration, mais bien la détruire , la corroder, ce que fait l'emploi du caustique ; après quoi les bougies arrivent comme pour régulariser, compléter la cure. Ses antagonistes répondent que la perle de substance, causée par le caustique, doit laisser une cicatrice dure , élastique , ordinairement rugueuse ou inégale , qui ramènera presque nécessairement la coarctation ; qu'en ce sens , la cautérisation est encore plus sujette à récidive que la dilatation, et qu'élant incomparablement plus dangereuse, on ne voit pas ce qui pourrait lui mériter la préférence; que, pour agir, le porte-nitrate a besoin d'un canal encore large d'une ligne au moins, diamètre qui permet toujours l'emploi d'une bougie , et que ces der-

PONCTION DE LA VESSIE

nières passent souvent où la cuvette caustique ne peut pas pénétrer. Partant de la première objection , ils demandent quel est l'avantage de la cautérisation, puisque partout où elle est applicable, les bougies peuvent en tenir lieu, et qu'elles doivent en outre la précéder et la suivre dans presque tous les cas. Ces arguments n'ont point été réfutés victorieusement, et ne pouvaient pas l'être, parles personnes auxquelles ils s'adressent. Pour les détruire, il eût fallu envisager la cautérisation sous un autre point de vue. Le nitrate d'argent modifie la vitalité des parties touchées, bien plus qu'il ne les consume. Dans l'urètre, il éteint la phlegmasie chronique qui a produit et qui entretient presque toujours le rétrécissement, comme il éteint une foule de phlegmasies de la peau, de dartres, le zona, les boutons de variole; comme il arrête certaines angines, les aphlhes, les opht bal mies, etc. C'est par celle action et non en ulcérant qu'il tarit d'anciens écoulements, dont le siège est tantôt en avant, tantôt en arrière du bulbe de l'urètre, qu'il a procuré des succès si remarquables à M. Lallemand, entre autres, dans une foule de lésions indépendantes de toute coarclation. Mais aussi, dans cette hypothèse, loin de vouloir ulcérer, détruire, cautériser, en un mot, il faudrait s'en tenir, autant que possible, à de simples attouchements, considérer le nitrate d'argent comme un topique spécial, destiné à su fila miner la cause morbifique, à solliciter en même temps la résolution de l'engorgement lardacé, l'absorption des matières épanchées ou concentrées dans les mailles de la membrane muqueuse ou des tissus sous-jacenls, et non comme un véritable caustique. Dès lors, la potasse, que M. Wathely veut qu'on substitue au [.caustique lunaire, est, on le voit, un moyen pernicieux, et qui n'aurait jamais dû être mis en pratique. On s'expliquerait ainsi les résultats fournis parles bougies médicamenteuses des anciens, et comment il se fait que tous les genres de cautérisation aient pu réussir. Avec ces idées, enfin, l'usage du nitrate d'argent devient [d'une extrême facilité. Les porte-empreintes n'ont plus aucun prix, puisqu'il sufàt de l'engager avec un instrument quelconque dans la coarctaiion, sans s'inquiéter de savoir si elle est plus courte ou plus longue, en haut ou en bas, attendu qu'en se dissolvant il se répand presque aussitôt sur toute la circonférence du canal. Les conducteurs percés en dehors du centre de la douille de platine qui en coiffe l'extrémité , afin d'éloigner le porte caustique de la paroi saine de l'urètre, et de l'appliquer plus exactement, au contraire, sur celle qui est malade, perdent également toute leur importance. Les ^bougies et le caustique marchent de front alors : les premières, pour dilater, agrandir ; le second, pour guérir , pour redonner aux tissus leurs propriétés de l'état normal. Ainsi, dilater d'abord; ne cautériser une première fois qu'au bout de quatre ou cinq applications de bougies; continuer la dilatation; cautériser une deuxième fois, puis une troisième et une quatrième, à des distances variables; y revenir même une on

deux fois, quand le canal est porté à son diamètre suprême, pour éteindre les dernières traces de phlegmasie ou d'irritation morbifique qui pourraient y être restées : voilà , si je ne me trompe, à quoi doit se réduire le traitement de la grande majorité des coarctalions organiques de l'urètre.

Dilatation anormale de l'urètre.

Chez un malade affecté d'incontinence d'urine et dont l'urètre offrait une dilatation considérable, M. Habort imagina d'en exciser en partie la paroi inférieure, puis d'en réunir ensuite la plaie au moyen de la suture, et parvint ainsi à rétablir les fonctions vésico-urétrales.

SECTION IV

PONCTION DE LA VESSIE

La nécessité de faire à la vessie une solution de continuité pour donner issue aux urines, est si rare aujourd'hui, que M. Tvoux et nombre d'autres praticiens très-répandus ne l'ont jamais rencontrée. Depuis que les maladies de l'urètre et de la prostate sont mieux connues , la rétention d'urine est en effet fort rare, et, quand elle a lieu , les notions anatomiques précises que possèdent la majeure partie des chirurgiens de nos jours , permettent presque toujours d'y mettre un terme, au moyen des bougies ou du simple cathétérisme. Cependant, il peut arriver que toute autre tentative échoue, et qu'on soit obligé de choisir entre le cathétérisme forcé et la ponction, entre deux opérations presque également dangereuses, mais dont la première n'est pas à la portée de tout le monde. 11 existe trois manières de pratiquer la seconde: par le périnée, par le rectum , par l'hypogastre.

Art. 1er.

Ponction périnéah :

Ouvrir la vessie à travers le périnée, pour remédier à l'ischurie, a dû paraître tout simple aux anciens litbotomistes, qui n'admettaient pas d'autres v'oies pour extraire les calculs. Aussi est-ce la première roule qui ait été proposée , et la seule qu'on ait long-temps suivie. Latta , auquel Sœmmering en fait honneur, n'est pas plus l'inventeur de la ponction périnéale, que Garengeot , qui se l'attribuait un demi-siècle auparavant. Riolan , Thevenin , la conseillent formellement, et Tollet l'avait déjà pratiquée en 1681. Dionis la décrit d'ailleurs assez longuement, et montre qu'on peut l'exécuter de deux manières. Une incision d'un pouce sur le raphé, comme pour le grand appareil, niellait à même d'enfoncer au-devant de l'anus un long bistouri jusque dans la vessie, d'y glisser une sonde en retirant l'instrument tranchant, et de laisser une canule dans la plaie pour l'évacuation des urines. Mais Dionis pense qu'il serait mieux de prolonger un peu l'incision en dehors, comme dans la lithotomie par la méthode de F. Jacques, afin de ménager la prostate. Juncker, Lapeyronie ,

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

Heisler, eurent, presque à la même époque, l'idée de subsliluer un long trois-quarts au bistouri, et crurent avoir ainsi rendu l'opération beaucoup plus simple. Sous ce rapport , elle se réduit au premier temps de ta taille latérale de Foubert, et se pratique de la même manière, c'est-à-dire qu'on enfonce l'instrument sur le milieu de l'espace qui sépare l'ischion du raphé, en le dirigeant un peu en dedans et en avant, pour tomber presque perpendiculairement sur le côté du col vésical. La crainte de se fourvoyer en passant à travers tant de tissus différents, avait fait naître l'idée d'inciser le périnée avec un bistouri, et de n'employer le trois-quarts qu'après avoir senti du doigt la vessie distendue au fond de la plaie. C'est une modification que Sabattier veut qu'on apporte à la paracenlhèse périnéale, comme Garangeot l'avait indiquée pour la taille latérale, et qui aurait pour résultat de fondre en une seule les méthodes de Dionis et de Juncker. Mais on a généralement négligé ce conseil. Pendantque les écrivains français continuaient de recommander la ponction pure et simple, l'incision n'a pas cessé d'être adoptée en Angleterre , où elle parait avoir été mise en pratique de diverses manières. Marchant sur les traces de Dionis, M. A. Cooper incise un peu à gauche du raphé, déprime le bulbe, puis la prostate à droite, avec l'indicateur gauche, pendant que de l'autre main , armée d'un scalpel bien tranchant, il divise les tissus et pénètre jusque dans la vessie. Quand il croit pouvoir trouver l'urètre derrière le rétrécissement, M. Ch. Bell ouvre ce canal, comme dans la taille de Chcselden , et prétend arriver avec moins de danger dans la collection urinaire. M. Brander veut qu'on n'y pénètre que couche par couche, mais Jones et Dorsey ne voient pas l'utilité de tant de précautions. En résumé -, je ne crois pas qu'aucune de ces nuances ait de grands avantages sur les autres. Si la ponction avec un trois-quarts est plus prompte, elle est en même temps moins sûre. Si l'instrument est moins menaçant pour les vaisseaux, les uretères ou les vésicules séminales, qu'il écarterait plutôt que de les diviser, il s'échappe plus facilement entre les diverses couches organiques, et manque plus aisément la vessie. Avec un bistouri long et étroit, il faut ensuite porter une sonde, puis une canule dans la collection. Quoique moins probables, les fausses roules sont cependant possibles, et la blessure des organes à éviter est beaucoup plus à craindre. L incision proprement dite, plus rationnelle, plus prudente, est aussi plus difficile. Le défaut de conducteur, qu'il n'est pas possihle de passer par les voies naturelles, la rend plus délicate et plus incertaine que dans la litholomie, soit qu'on veuille ménager la prostate , comme dans la méthode latérale, soit qu'on pénètre à travers l'urètre. Néanmoins, comme, en pareil cas, la vessie est fortement distendue, et que son conduit excréteur est presque constamment élargi derrière la coarctalion , si j'étais jamais dans la nécessité d'ouvrir une voie artificielle aux urines, je me bornerais à chercher l'urètre, à lui faire une boutonnière entre le ré-

trécissement et l'anus, dussé-je comprendre le sommet de la prostate dans mon incision. Cette ouverture aurait le double avantage d'offrir un passage à la sonde, aux canules qu'on voudrait introduire dans la poche urinaire, et de permettre de s'occuper immédiatement du canal ma- I lade, d'arrière en avant. Ni plus ni moins dangereuse que l'incision lithotomique ordinaire, la , boutonnière dont je parle, l'est certainement moins que les autres espèces de ponctions, qu'elle est de nature , si je ne me trompe , à remplacer avec efficacité, dans tous les cas où l'état morbide ou anormal du périnée ne s'oppose pas à ce qu'on attaque les voies urinaires par cette région.

Art. 2.

Ponction par le rectum.

La saillie fluctuante que forme la vessie en bas du rectum, lorsqu'elle est distendue par l'urine, suffit pour justifier l'idée de la ponction rectovésicale. Il est même étonnant qu'elle ne l'ait pas fait naître plus tôt, car le doigt porté dans l'anus a dû en être souvent frappé. Flurant qui croit l'avoir imaginée, et Pouteau son successeur, voulant maintenir la canule du trois-quarts dans l'organe, afin de ne pas être obligés de recommencer l'opération si les voies naturelles tardaient trop à se rétablir, ont fait couder la cuillère de la canule de leur trois-quarts courbe à angle droit sur le côté concave de sa tige. Par ce moyen, elle se trouve comme renversée sur la gouttière périnéale, au-devant de l'anus, où il est facile de la fixer , de manière à ne point empêcher les garde-robes, ni le malade de marcher ou de s'asseoir. La plupart des auteurs qui recommandent de laisser une canule à demeure dans la plaie, ont adopté l'instrument du chirurgien de Lyon. Ceux qui, comme Hamilton, pensent qu'il vaut mieux le retirer sur-le-champ, au risque d'être obligés de renouveler la ponction, n'ont besoin que d'un trois-quarts courbe ordinaire. Peu importe, au reste, que sa pointe soit aplatie en forme de lancette , à l'instar de celui de Bell, ou triangulaire, comme celui que M. Howship s'est efforcé de répandre parmi ses compatriotes. Un bistouri étroit, garni de linge, atteindrait le même but, exposerait moins peutêtre aux fistules, et pénétrerait mieux; mais il est moins facile à manier, et moins commode pour le placement d'une canule. Le malade, au-l quel on donne la même altitude que pour la taille, pourrait , à la rigueur, s'appliquer le ven- , tre sur le bord d'un lit, et rester les jambes pendantes, si une telle position n'augmentait pas trop les souffrances. L'opérateur alors n'aurait pas besoin d'aides, et serait plus à l'aise pour transpercer perpendiculairement le bas-fond de la vessie. Dans l'un et l'autre cas, l'indicateur et le médius de la main gauche, enduits de cérat ou d'un corps gras quelconque, introduits dans le reclum , reconnaissent la saillie vésicale et la prostate, tendent les parties en s'écartant un peu l'une de l'autre, se fixent, la face palmaire tournée en avant, à quelque distance de la glande , en arc-boutant de la pulpe ou de l'on-

PONCTION DE LA VESSIE

gle contre la poche distendue, et servent ensuite de gorgeret ou de conducteur au trois-quarts. Celui-ci, porté de la main droite, la concavité en avant, sur la face intestinale du trigone, entre le cul-de-sac péritonéal cl la base de la prostate, est enfoncé brusquement, comme s'il fallait le conduire à l'ombilic, c'est-à-dire obliquement en haut et en avant. Quand il a vaincu la résistance , et que sa pointe est entrée dans la vessie, sa rainure latérale laisse sortir quelques gouttes d'urine , et donne l'assurance qu'on ne s'est pas trompé. On en relire le mandrin. Le liquide coule, et la vessie une fois vide, l'opération est terminée, à moins qu'on ne prenne le parti de fixer un tube dans la plaie. Dans cette dernière hypothèse, une sonde flexible, bien souple, qu'on garnirait de charpie pour la maintenir immobile sur le périnée , à l'aide de quelques compresses et d'un bandage en T, devrait être préférée à la canule du trois-quarts , qui en dirigerait d'ailleurs l'introduction. Mais il est douteux qu'un tube dérivatif soit alors nécessaire. Chez le malade d'Hamilton , la plaie se rouvrit d'elle-même. Dans le cas contraire, une seconde ponction entraînerait probablement moins d'inconvénients que la présence long-temps prolongée d'un corps étranger dans le rectum et la vessie. En dernière analyse, il serait du moins inutile de laisser la canule au-delà du temps nécessaire à la cohésion des tissus, c'est-à-dire, audelà de douze à vingt-quatre heures; car l'inflammation qui s'empare de la petite plaie ne permet plus à l'urine de s'infiltrer dans les mailles de la cloison recto-vésicale, tout en ne mettant aucun obstacle sérieux à sa sortie.

Art. 5.

Ponction hyjiogaslrique.

Les principes opposés, émis dans le dernier siècle , par Hoin et M. Noël , sur ce sujet , prouvent que la ponction au-dessus des pubis, qui aurait dû naître en même temps que la taille hypogastrique , n'avait encore trouvé qu'un petit nombre de partisans. Tolet , Drouin , Turbier, Méry, Morand, et un petit nombre d'autres, étaient, au dire de M. Belmas, les seuls qui l'eussent pratiquée. Mais l'autorité de F. Corne, de Bonn, de Palelta et surtout de Sœmmering, qui s'en est déclaré l'apologiste le plus absolu, a fini par la mettre en vogue dans toulel'Europe, malgré les efforts de Murray et de Mursinna , pour faire adopter la ponction recto-vésicale. C'est à peu près la seule qu'on ait pratiquée en France depuis long-temps. L'observation de ponction par l'intestin, consignée dans la thèse de M. Duplat, les deux exemples qu'en a puises M. Cabanellas dans la pratique de M. Magnan, sont des exceptions rares qui passent inaperçues.

Le trois-quarts droit, employé primitivement, pouvant blesser l'organe en arrière, et le bec de sa canule laissé à demeure pouvant ulcérer la paroi postérieure de la vessie, qui revient nécessairement sur elle-même après l'évacuation de l'urine, on a généralement adopté le troisquarts courbe de F. Comc , soit qu'on s'en tienne

à la ponction sans incision préalable, soit, qu'à l'imitation d'Abernetty, on divise la paroi hypogastrique avec le bistouri avant de recourir au trois-quarts. L'opération est d'ailleurs si facile que l'incision préparatoire n'est réellement propre qu'à la compliquer. On place le malade horizontalement sur le bord droit de son lit. Le chirurgien cherche le bord supérieur des pubis et la ligne médiane, porte ensuite la pointe du trois-quarts à un pouce environ au-dessus de la symphyse, et l'enfonce d'un seul coup , de haut en bas et d'avant en arrière , jusque dans la vessie, où il arrive après avoir parcouru un trajet qui varie suivant l'embonpoint du sujet et les dispositions individuelles. Le mandrin étant retiré , l'urine sort , et la canule , qu'on ferme avec une cheville, est ensuite fixée autour du corps, à l'aide de cordons qui tiennent aux parties latérales de son pavillon. Mais celte canule est encore plus dangereuse au-dessus des pubis que dans le rectum. Trop longue, elle ulcère l'organe; trop courte, son bec abandonné par la vessie qui se rétracte, s'arrête dans le tissu cellulaire environnant. Si on ne la change pas de temps à autre, elle peut s'encroûter de concrétions calculeuses et n'être pas facile à enlever. Après l'avoir retirée, il n'est pas toujours aisé de la remettre. La sonde en gomme élastique , portée dans le réservoir de l'urine à travers la canule métallique , et qu'on laisse à la place de celte dernière, étant d'un plus petit diamètre, ne remplit pas complètement la plaie, et permet aux urines de filtrer entre les tissus et le corps étranger. La gaine flexible servant de chemise à l'instrument, et que M. J. Cloquet fait pénétrer tout d'abord, de manière à ce qu'en retirant le mandrin pour laisser aller l'urine, puis sa canule, elle se trouve seule dans la solution de continuité, ne résout qu'imparfaitement la difficulté. Il faut qu'elle soit plus courte que le tube d'argent, sur la face extérieure duquel son extrémité inférieure forme toujours un cercle saillant , plus ou moins inégal , quelques soins qu'on prenne de l'amincir , de la régulariser. De là une série de reliefs ou de bourrelets, plus difficiles à pousser au travers des tissus. Ensuite ce serait une erreur de croire qu'un tube dont la circonférence soutient exactement le contour de l'ouverture qu'il a parcourue, se tiendra longtemps dans ce contact immédiat. Au bout de quelques heures, il n'en est déjà plus ainsi, et les fluides se portent avec facilité entre la canule et la plaie. Les bougies, les sondes dans l'urètre eu donnent chaque jour la preuve , que j'ai d'ailleurs retrouvée chez le malade qui fit imaginer la modification dont je viens de parler, en 1822, à l'hôpital Saint-Louis. De semblables considéralions sont toutes en faveur de ceux qui ne veulent rien laisser dans la plaie, et qui, en cas de besoin, aiment mieux revenir à la ponelion dès que la vessie est de nouveau distendue. Je partagerais lout-à-fait leur avis, si la piqûre des parois abdominales, plus vite rapprochée que celle du kyste urinaire, ne l'exposait pas à la tiltralion de quelques gouttelettes du liquide dans le tissu cellulaire pelvien, et si, après une demi-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

journée, l'état phlegmasique de la plaie ne l'avait déjà transformée en une sorte de fistule. Un malade auquel je l'ai pratiquée deux fois en trois jours, est mort le sixième d'une péritonite 5 mais chez lui la phlegmasie préexistait évidemment à la ponction. Un foyer noirâtre peu étendu se voyait entre le bas de l'hypogastre et le devant de la vessie.

Art. 4.

avantages et inconvénients réciproques des diverses espèces de ponction.

Les trois sortes de paracentèses vésicales ont tour à tour été vantées ou proscrites à l'exclusion l'une de l'autre, et, comme de coutume, on est presque toujours allé au-delà de la stricte vérité. Sans être aussi redoutable que le prétend Scemmering, la ponction recto-vésicale est loin d'avoir l'innocuité que lui accorde Murray. Des tumeurs dans les environs de l'anus, l'épaisseur delà cloison à l'entrée de l'intestin, peuvent la rendre douloureuse et d'une exécution douteuse ou même impossible. L'instrument peut s'échapper entre la vessie et le rectum, dans le tissu cellulaire pervien ; ouvrir le péritoine quand cette membrane descend trop près de la prostate, ou qu'on pique un peu trop haut; blesser les canaux déférents, les vésicules séminales, les urètres mêmes, si on l'applique trop bas ou latéralement. L'organe étant lésé très -près de l'urètre, du lieu malade par conséquent, on court risque d'aggraver les accidents de ce côté. Enfin, la plaie peut rester fisluleuse, permettre aux humidités stercorales d'entrer dans la poche urinaire et causer des accidents funestes. Il est vrai que la majeure partie de ces difficultés seront le plus souvent vaincues par une main habile, et que les suites fâcheuses dont je viens de parler ne sont pas toutes inévitables; mais la fistule, que l'adresse et les connaissances de l'opérateur n'empêchent pas de survenir, ainsi que le prouvent les observations relatées par Bonn , Paletla, Angeli, etc., est déjà une maladie fort grave par elle-même, et dont la guérison est trop difficile pour qu'on s'expose à la faire naître quand il est possible de s'en dispenser. En échange de tant d'inconvénients , la ponction par l'intestin a l'avantage d'être généralement facile, d'attaquer la vessie par son point le plus déclive, de ne traverser qu'une petite épaisseur de tissus et de tissus trop serrés pour craindre beaucoup l'infiltration de l'urine ou les abcès qu'on a cependant observés quelquefois, notamment chez un malade mentionné par M. Nauche, de rendre facile l'emploi d'une canule, et de ne pas retenir absolument le malade au lit.

La ponction sus-pubienne ne convient pas , lorsque la rétention est causée par des contusions, une inflammation, des tumeurs de la région hypogaslrique. Elle doit plus exposer qu'aucune autre aux infiltrations, aux abcès urineux. La vessie étant ouverte par sa face antérieure, ne se vide qu'avec peine, et ne supporte pas aussi bien la présence d'une canule. Il faut parfois pénétrer à une grande profondeur pour trouver

l'organe, et le péritoine n'est pas tout-à-fait à l'abri de dangers. Du reste , il n'y a point de fistules à craindre. Quand même la plaie prendrait ce caractère , on n'aurait aucune raison de s'en inquiéter. Le péritoine, refoulé, éloigné des pubis par l'effort même de la vessie distendue, est facile à éviter, et il est à peu près impossible de manquer la poche urinaire en enfonçant le trois-quarls. L'opération, encore plus facile que par le rectum , n'est pas plus douloureuse que la paracentèse abdominale, et porte sur une région non altérée, des moins irritée ou irritable de l'organe malade.

Par le périnée, la ponction est incomparablement moins sûre que par l'hypogastre ,et menace les vésicules séminales ou l'urètre, comme par le rectum. Elle peut tomber trop en avant , entre les pubis et la vessie , trop en arrière, et pénétrer dans le cul-de-sac péritonéal ou l'intestin ; n'arriver dans le réservoir distendu, qu'après en avoir labouré les parois. Les vaisseaux du périnée, la prostate, ne sont pas non plus à l'abri de l'instrument. Les infiltrations et les abcès ne sont pas tout-à-fait impossibles, et nulle part la présence d'une canule n'est plus gênante. Les seuls avantages de celte ponction sont d'ouvrir la vessie sur un point déclive, sans exposer aux fistules, comme parle rectum; de frayer une voie plus facile aux urines, sans avoir autant à craindre les inflammations urinaires que par l'hypogastre. De telsavantages, quoique peu nombreux , sont importants; et, s'il ne fallait pas les acheter si cher, s'ils étaient bien réels, la ponction périnéale devrait peut-être l'emporter sur les deux autres. Or, il me semble qu'une simple boutonnière à l'urètre les possède mieux encore , et qu'elle met à même d'éviter presque avec certitude tous les organes voisins. Comme elle n'a d'autres inconvénients que d'être un peu plus délicate, un peu moins prompte, je la crois préférable, toutes les fois que la forme ou la conlexlure du périnée n'est pas trop éloignée de l'étal normal, et que le chirurgien a quelque habitude des opérations. Dans tous lesaulres cas, la ponction sus-pubienne obtiendrait la prééminence, el la ponction reclovésieale serait réservée pour les circonstances exemptionnelles, n'aurait lieu qu'en cas d'obstacles particuliers au passage de l'instrument par les deux voies principales. Quant à pénétrer d'avant en arrière, à travers la symphyse, comme le veut et comme dit l'avoir fait M. Brander, c'est une méthode qui ne trouvera, sans doute, de partisans qu'en petit nombre : d'abord, en ce qu'à partir de l'âge adulte, elle serait le plus souvent impossible; ensuite, parce qu'elle ne mettrait pas plus à l'abri des infiltrations que la ponction hypogaslrique. De même qu'il y aurait de la témérité à pratiquer la ponction de la vessie sans une indication bien formelle, dans le cas de rétention causée par un simple spasme de l'urètre, par exemple, comme M. Racine en cite deux observations, par ces prétendus rétrécissements spasmodiques que M. Holbroock vient encore de signaler à l'attention des praticiens; de même ce serait aggraver le danger que