FISTULES URINAIRES

de trop attendre. Chez un malade qui n'a pas uriné depuis vingl-qaatre, Irente-six ou quarantehuit heures, la vessie, distendue à l'extrême, peut s'érailler ou même se rompre. Les douleurs , la fièvre, le passage d'une partie de l'urine dans la circulation générale, mettent bientôt le malade dans an état assez alarmant pour que, dans de telles circonstances, la ponction ne puisse plus lui sauver la vie, ni prévenir une Foule d'accidents dont elle n'aurait probablement pas été suivie quelques jours plus lot. L'observation qui m'est propre , et que je citais tout-à-l'heure , en est une nouvelle preuve.

SECTION V

FISTULES U1UNAIRES.

Encore plus rebelles et non moins dangereuses que celles de la cloison vésico-vaginale , les fistules recto-vésicales se traitent d'ailleurs exactement de la même manière et par les mêmes procédés. Ici, toutefois, le chirurgien commence par redonner à l'urètre ses dimensions naturelles, s'il est rétréci; par déprimer la prostate à l'aide du redresseur de MM. Tanchoti, Leroy ou Pravaz, si son volume est de nature à gêner le cours des urines; par détruire enfin tous les obstacles que la vessie éprouve à se débarrasser par les voies normales. Desault guérissait les fistules recto-vésicales qui suivent la taille, en incisant toutes les parties situées entre la plaie du périnée et celle de l'intestin, y compris le sphincter de l'anus, de manière a transformer le tout en une seule plaie. Mais si la première incision était depuis long-temps cicatrisée, ce procédé ne serait plus applicable, réclamerait du moins une modification. En pareil cas. la conduite de M. A. Cooper, qui ouvrit de nouveau la portion prostatique de l'urètre sur un cathéter par le périnée et d'avant en arrière pour que, trouvant une issue antérieurement, les urines permissent à l'ouverture postérieure de se fermer , et qui a pleinement réussi chez un sujet, pourrait être imitée avec avantage. L'incision avec le bistouri ramené de la fistule au périnée sur la cannelure du cathéter , comme dans la taille recto-prostatique, serait plus facile, plus sûre peut-être que l'opération oblique de Desault, lorsque le procédé de M. Cooper ne parait pas devoir suffire ; mais elle exposerait à blesser le véru-monlanuin et les canaux éjaculateurs.

Les fistules du rein, de l'uretère, du sommet ou des faces de la vessie , qui ne s'ouvrent point à l'extérieur ou se trouvent dans les intestins hors de la portée des instruments, n'ont de secours à attendre de la chirurgie qu'autant qu'elles dépendraient d'un obstacle, d'un calcul, d'une coarclation, par exemple, qu'on pourrait enlever ou détruire. Les fistules de l'ombilic, par persistance de l'ouraque, sont elles-mêmes dans ce cas.

Guérison spontanée. A l'urètre , il n'en est pas tout-à-fait de même. Dans la partie spongieuse , elles manquent rarement de disparaitre spontanément dès qu'on a pris la précaution de

rétablir les dimensions de ce canal. Vers la fosse naviculaire, où M. Barthélémy les a vues s'ouvrir en arrosoir sur le gland, on les retirait à peu près immanquablement en ne permettant au malade d'uriner, pendant quelques jours, que par le moyen d'une sonde comme l'a fait ce chirurgien; en prenant en outre la précaution de placer le doigt derrière le gland pour tenir le canal exactement appliqué contre l'instrument, chaque fois que la vessie se vide.

Injections. — Cautérisation -Celtes des portions bulbeuse, membraneuse et prostatique, les plus fréquentes et les plus tenaces, sont donc en quelque sorte les seules qui méritent un examen spécial. Qu'elles aient une ou plusieurs ouvertures externes, qu'elles soient sinueuses ou directes, qu'elles aillent se terminer très-loin de leur point de départ, soit du côté du scrotum ou dans l'aine, soit à la fesse dans l'anus, à la face interne des cuisses, à l'extrémité des grandes lèvres chez la femme, ou qu'elles s'arrêtent au périnée, la première et souvent l'unique chose à faire, est d'explorer l'urètre et d'en détruire' les coarctations, s'il s'y en rencontre. Si elles persistent après ce traitement préliminaire, on a recours aux injections irritantes avec l'alcool, le vinaigre, les acides minéraux étendus; à la cautérisation au moyen du nitrate d'argent, des trochisques de minium, du nitrate de mercure; à la compression; en un mot, aux diverses médications proposées contre les fistules en général, et qui rentrent dans le domaine de la pathologie chirurgicale proprement dite. Si elles résistent encore et qu'elles soient sinueuses, on les incise afin d'en mettre le fond à découvert ; après quoi il n'y a plus que le cathétérisme dérivatif, de nouvelles cautérisations et la suture qui puissent en faire justice. Quelques-unes ne cèdent à aucun moyen et finissent avec le temps par guérir d'elles-mêmes. Un médecin distingué, ayant épuisé toutes les ressources que lui avaient indiquées MM. Boyer, Dubois, Dupuytren, Richerand , Roux, Marjolin, Cloquet et moi-même, vient de m'en offrir encore un exemple remarquable.

Le cathétérisme dérivatif ne réussit guère que dans les fistules où il n'y a point ou qui sont avec une très-légère perte de substance, qu'elles aient été ou non précédées du rétrécissement de l'urètre. La sonde à demeure en gomme élastique, non plus que la sonde métallique en S dont J.-L. Petit faisait usage, à courbure fixe comme Hey le recommande, fortement courbée comme le veut M. Physick quand la prostate est engorgée , ou à direction libre, comme on l'emploie généralement en France depuis Desault , n'est pas toujours sans inconvénients. Si elle reste ouverte , pour que l'urine coule à mesure que les uretères la déposent dans la vessie , son bec appuie contre la paroi postérieure de cet organe, l'irrite , l'ulcère, et la perfore même quelquefois. Si on la lient fermée, une petite quantité du fluide urinaire, qui s'engage presque constamment entre elle et les parois du canal , suffit , dans beaucoup de cas, pour empêcher la fistule de s'oblitérer. C'est un fait qu'a très-bien

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

démontré M. Asselin, dans sa thèse, en 1803. Il vaut mieux, en conséquence, sonder le malade, ou qu'il apprenne à se sonder lui-même, de préférence avec une algalie d'argent, toutes les fois que le besoin d'uriner a lieu. Un malade que j'avais inutilement soumis à l'usage des sondes à demeure, en 18Ô0, à la Pitié, a définitivement guéri au bout de trois jours , dès que j'eus pris le parti de le faire sonder toutes les quatre ou six heures, et d'enlever aussitôt l'instrument. La cautérisation peut être ajoutée au cathétérisme, et devient indispensable dès que laguérison se laisse attendre plus d'une semaine ou deux. Si, après six semaines ou deux mois, le mal se maintient, on peut, sans crainte d'être taxé de précipitation , recourir auxdernières ressources.

La suture s'applique ici comme partout ailleurs. On commence par transformer la fistule en une boutonnière , ou une fente un peu alongée , mais moins sur la paroi de l'urètre que du côté des téguments. Après en avoir rafraîchi les bords , enlevé les callosités ou rapproché les deux lèvres sur une sonde flexible, destinée à rester en place , on les tient dans le contact le plus parfait possible, au moyen d'un nombre suffisant de points de^ suture entortillée, points qui ne doivent pas être à plus de trois ou quatre lignes les uns des autres, si on veut que l'urine ne parvienne pas à s'infiltrer entre eux , et qui doivent , par la même raison, être assez serrés pour que la coaptation soit tout-à-fait immédiate. On garnit ensuite la rainure périnéale avec des compresses ou de la charpie, afin de soutenir le tout d'une compression modérée. Si tout va bien . on enlève les aiguilles le quatrième ou le cinquième jour, en débutant par celles des angles. La sonde est laissée un jour ou deux de plus. On l'enlève à son tour , et le malade se trouve guéri. Un succès de ce genre a récemment été obtenu par M. Cloquet. Malheureusement, on n'est pas toujoursaussi heureux. Les tenlativesinfruciueuses de M. Ch. Bell le prouvent. Il est fréquemment nécessaire de recommencer plusieurs fois l'opération; encore n'est-il pas rare de voir tous les efforts du chirurgien, toute la patience du malade, n'aboutir qu'à un agrandissement de la fistule!

Urêtroplastique. Lorsque la perte de substance est un peu considérable , la suture simple est même le plus souvent insuffisante. La modification imaginée par M. Dieffenbach, également applicable aux autres cas, peut être alors d'un grand secours. Fondé sur les préceptes de Celse, concernant le bec-de-lièvre, ce chirurgien fait de chaque côté , à un demi-pouce ou un pouce en dehors de l'ulcère, uneincision plusou moins longue qui doit aller jusqu'à l'aponévrose. Après avoir pratiqué la suture par la méthode ordinaire, il en résulte un relâchement considérable du côté de l'ancienne plaie , dont rien n'empêche plus l'agglutination. Quand celle-ci est opérée,

les solutions de continuité latérales se cicatrisent comme toute autre plaie simple. En se comportant ainsi à la charité de Berlin, M. Dieffenbach a triomphé de fistules qui avaient résisté à tout autre traitement , et je pense que sa conduite mérite en effet d'être imitée.

Toutefois, on aurait tort d'en exagérer la valeur au point de la regarder comme immanquable. Les grandesdéperditions de tissus, comme on en remarque à la suite de la gangrène du scrotum ou du périnée, de certaines opérations, etc., continueront d'exiger quelque chose de plus'. Là , il n'y a plus que l'urétroplastique qui puisse offrir quelque chance de salut. Elle a été essayée à Londres une fois par M. A. Cooper avec succès, sans succès dans un autre cas, et par M. Earle deux fois sur le même malade, qui a fini par guérir. En France, M. Delpech est le seul, je crois, qui l'ait tentée, et, malgré son adresse bien connue, quoiqu'il y soit revenu à plusieurs reprises chez le même malade, la fistule a persisté.

Au lieu d'aller chercher un lambeau de téguments du côté du scrotum, ou sur les parties latérales du pénis, comme l'ont fait les chirurgiens anglais ; de l'emprunter à l'aîne ou bien à la face interne de la cuisse, comme l'a préféré le professeur de Montpellier, pour le renverser et le fixer aux bords rafraîchis de la fistule, à l'aide de la suture simple , il serait probablement mieux d'adopter les préceptes de M. Roux pour la chéiloplastique , et de M. Dieffenbach pour la rhinoplastique, de procéder par dissection et rapprochement, en un mot , plutôt que par renversement. Dans cette hypothèse , la fistule étant arrangée comme pour une suture ordinaire, on en disséquerait successivement les deux côtés de dedans en dehors, jusqu'à un pouce, plus ou moins, vers la racine des cuisses, de manière à former deux lambeaux auxquels on conserverait toute l'épaisseur possible. Les bords en seraient ensuite avivés , soit avec le bistouri, soit avec de bons ciseaux , pour en opérer enfin la coaptation et la suture , soit simple, soit entortillée. Une compression méthodique, exercée sur leurs parties latérales, les maintiendrait exactement appliqués contre les tissus sous-jacents, et serait chargée de prévenir l'infiltration urinaire. Mais l'expérience n'ayant point encore prononcé en faveur de ce genre d'opération, je ne pense pas devoir en traiter plus longuement. J'en dirai autant du procédé dont j'ai déjà parlé à l'occasion de la bronchoplastique, puis de la hernie, attendu que, ne l'ayant point encore mis à l'épreuve dans le cas de fistules urinaircs, je ne puis regarder son succès que comme très-probable.

Les fistules uré traies du naissance, un peu rapprochées du gland, ne comportent d'autre remède que la création d'un nouveau canal dans l'épaisseur du pénis , comme M. Rublach l'a déjà fait une fois avec succès.

VICES DE CONFORMATION