CHAPITRE VI

ORGANE DEFECATEUR.

SECTION PREMIÈRE

VICES DE CONFORMATION

Art. Iflr.

Impcrforation.

On voit assez souvent, chez les nouveau-nés, le rectum s'ouvrir dans la vessie ou le vagin, dans la portion périnéale de l'urètre, ou vers ta partie postérieure de la vulve, au lieu de venir se terminer par l'ouverture anus au-devant du coccyx. Plus souvent eneore il finit en cul-de-sac au-dessus de sa terminaison naturelle , et plus ou moins haut dans le bassin. Le premier cas, appartenant à la catégorie des anus contre nature, est, toutes choses égales d'ail leur», moins inévitablement mortel que le second. Le mécontuoi épanché dans la vessie s'y délaie, et peut en être expulsé pendant quelques jours. Un enfant que j'ai vu et qui le rendait par l'urètre, a vécu près d'une semaine. Cependant l'ouverture de dépôt et le canal d'excrétion ne sont pas assez larges pour que, les matières ayant acquis quelque consistance, la vie puisse se maintenir, d'autant que les organes urinaires sont incapables de supporter long-temps sans danger le contact immédiat des substances stercorales. L'anus recto-vaginal, l'anus recto-vulvaire et toutes les espèces d'anus externes par vice de conformation , sont des infirmités dégoûtantes, mais qui n'entraînent pas nécessairement la mort. Au contraire , l'enfant succombe forcément dans un court espace de temps lorsque l'intestin est complètement dépourvu d'issue, ou qu'il s'ouvre clans un organe qui ne communique point avec l'extérieur. Contre les uns et les autres, l'art ne connaît que deux genres de ressource à tenter : 1°, rétablir l'anus dans sa position naturelle; 2°, en créer un artificiellement sur un point différent de la cavité abdominale.

Rétablir l'anus naturel.

Quand l'anus n'est fermé que par la peau , ou par une couche qui ne dépasse pas une épaisseur tle quelques lignes, le rétablir n'est jamais une opération bien difficile. Un relief, une tache bleuâtre, en indiquent ordinairement le siège , et la fluctuation obscure qu'y reconnaît parfois le doigt indicateur, permet d'agir sans crainte.

Au lieu de la circonscrire par une incision circulaire comme Levrel le conseille, le chirurgien enfonce la pointe d'un bistouri droit ou d'un trois-quarls au centre de la tache, dans la direction du rectum jusqu'au siège du méconium; agrandit ensuite la ponction dans le sensantéropostérieur et transversalement ; en excise les quatre lambeaux; y place une tente de charpie ou de linge, un suppositoire enfin , pour l'empêcher de se refermer, et continue de la panser ainsi avec des corps dilatants, jusqu'à ce qu'elle soit entièrement cicatrisée. Des succès en certain nombre ont été obtenus de cette manière, et ne permettraient à personne d'hésiter en pareil cas.

C'est encore ainsi qu'il faudrait se comporter, si, l'anus existant, l'intestin était fermé par une cloison à quelque distance au-dessus. Seulement, il pourrait être utile alors d'entourer le bistouri d'une bandelette de linge, si on ne préférait le trois-quarts conseillé par .I.-L. Petit, ou le pharyngotome comme le veut M. Martin. Dans ce cas , l'excision des angles de l'ouverture cruciale n'est plus possible.

L'anus s'ouvrant à la fourchette chez une. petite fille , comme M. Brachet vient d'en publier un exemple , serait facile à rétablir dans sa situation naturelle. Un bistouri droit, conduit sur une sonde cannelée par la fistule jusque dans l'intestin, et ramené d'avant en arrière ou du périnée vers le coccyx, de haut en bas, diviserait tous les tissus qui avaient maintenu la déviation. Une canule fixée dans le rectum , et prolongée jusque dans l'angle postérieur de la plaie, permettrait à la solution de continuité de se cicatriser en avant, et aux matières de reprendre leur direction normale. La même opération a été conseillée par Vicq d'Azyr pour les anus vaginaux; et M. Martin veut qu'après avoir incisé toute la cloison, de haut en bas et d'avant en arrière comme précédemment; qu'après avoir placé la canule de manière à ce qu'elle dépasse un peu la fistule supérieurement, on réunisse la plaie sur sa face antérieure au moyen de la suture. Ce dernier temps de l'opération, le plus difficile sans contredit, ne me parait pas nécessaire. Si le tube dérivatif est convenablement appliqué, la réunion des tissus divisés se fera très-bien audevant sans l'intermède des fils. Il y aurait en outre un moyen de l'éviter et d'arriver au même résultat avec moins d'inconvénients; ce serait de reconnaître, à l'aide d'un instrument recourbé en forme de crochet mousse, et ramené de haut

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

en bas, par la fistule, jusqu'où descend le cul de-sac intestinal, et de pénétrer dans le rectum par ponction de la peau vers le bassin sans diviser la cloison recto-vaginale.

Chez les enfants de Vautre sexe, on n'a pas les mêmes ressources. Le méconium ne sortant qu'au moment de l'émission des urines, tout en faisant voir que l'anus est enléro-vésical , n'indique ni la direction ni le siège précis de la terminaison du rectum. S'il s'en échappe à tout instant, ou d'espace en espace, sans mélange d'urine, l'ouverture a probablement lieu dans l'urètre; et, quoiqu'on ne puisse pas toujours savoir si c'est à peu de distance du gland, comme l'a vu M. Cruveilhier, ou plus profondément vers le périnée, comme on l'observe le plus souvent, on n'en est pas moins en droit d'attendre quelques succès d'une perforation méthodique à la place ordinaire de l'anus. Dans le premier cas, comme dans ceux où rien, à l'extérieur, ne peut faire soupçonner l'état intérieur des parties, l'opération étant faite en quelque sorte au hasard, offre nécessairement moins de chances de succès. Inciser le périnée et le col de la vessie comme pour la taille, afin de créer une large issue commune aux urines et aux matières stercorales , quand l'intestin s'abouche avec la poche urinaire, serait un remède, sinon aussi dangereux, du moins aussi dégoûtant que le mal. L'enfant auquel M. Cavenne de Laon a cru devoir l'appliquer, est mort dans la soirée, et M. Martin de Lyon, qui l'a proposé, n'avait sans doute pas réfléchi que son procédé, laissant à l'anus rectovésical son étroilesse congénitale, n'aurait pas même l'avantage de prolonger la vie du nouveau-né.

Aller à la recherche de l'intestin au travers des tissus qui le séparent de la surface cutanée, est la seule méthode qui ait, jusqu'à présent, offert quelque exemple de réussite. L'enfant doit être tenu, les membres écartés et fléchis , sur les genoux d'un aide ou sur une table garnie. Placé en face, le chirurgien explore la rainure périnéale ou inter-fessière, si elle existe, et, s'il ne rencontre aucun indice d'anus ou d'intestin , tâche de reconnaître la pointe du coccyx , place le centre de son incision à dix lignes environ audevant de cet os, divise d'abord la peau dans Tétendue de dix à quinze lignes, puis successivement les diverses couches qui se présentent, jusqu'à la profondeur d'un pouce ou deux, c'està-dire jusqu'au cul-de-sac intestinal, s'il se présente, ou qu'il ait perdu l'espoir de le trouver. L'indicateur gauche, qui sert sans cesse de guide à la pointe du bistouri, laissé seul de temps en temps au fond de la plaie , ne permettrait pas de méconnaître la saillie, la fluctuation de l'organe distendu , et ferait voir dans quel sens il convient de diriger la pointe du bistouri ou du trois-quarts. En commençant, cette dissection aura lieu à peu près dans l'axe du corps, c'est-àdire presque perpendiculairement; ensuite, on l'inclinera par degrés du coté du sacrum, afin de ne pas toucher la vessie, et de suivre le trajet habituel du rectum. Le trois-quarts est, sous ce rapport, moins sûr que le bistouri. Pénétrant en

aveugle , la vessie remplissant en quelque sorte le bassin, quand l'intestin manque, il la percerait presque inévitablement. D'ailleurs , il se perd trop facilement au milieu des parties molles pour mériter ici une grande confiance. La ponction, quelle qu'en soit l'espèce , ne pourrait être substituée sans inconvénient à la dissection, que si le sac, rempli de matières, était apercevable, soit au doigt, soit à l'œil, soit sur la peau, soit au fond de la plaie. Une fois entré dans le cloaque , on agrandit l'incision avec ménagement dans divers sens, et surtout dans le sens où il semble exister le plus d'espace. On y fait pénétrer une tente de linge ou de charpie, ou même une canule, et l'opération est terminée] Il ne s'agit plus que d'entretenir le nouvel anus de lui donner assez de largeur, et d'en prévenir la coarctation ou l'oblitération. Cette opération, qu'on a de fréquentes occasions de pratiquer , est rarement suivie d'une réussite complète. Roonhuysen, F. de Hilden , delà Motte, qui ont eu le plus à s'en louer, conviennent que leurs malades finirent par succomber au bout de quelques mois , d'un ou de deux ans, et B. Bell, qui en a retiré aussi quelques succès, dit trèspositivement qu'il est presque impossible d'empêcher la nouvelle ouverture de se refermer. Si la guérison obtenue par Wagler, après avoir inutilement incisé le périnée, puis enfoncé le lendemain une lancette dans le rectum, qu'il crut distinguer au fond delà plaie, s'est maintenue sans obstacle , cela tient , sans doute, à ce qu'on ne fut pasobligé de pénétrer très-profondément . à ce que l'intestin n'était pas fort éloigné du sphincter. J'en dirai autant de la petite fille opérée par le chirurgien dont parle M. Ch.-L. Lépine , et qui succomba , trois ans plus tard , à une toute autre maladie, ainsi que du fait plus heureux rapporté par M. Miller. La raison n'est que trop facile à en donner : la portion perdue de l'intestin ne peut jamais être rétablie que fort incomplètement. C'est une fistule qu'on met à la place d'un tube naturel. L'espèce de surface muqueuse qui finit par se développer, ne représente que bien imparfaitement les tuniques de l'organe naturel. Si l'organisme est dans l'impuissance de fermer en entier les fistules stercorales, il tend au moins continuellement à les réduire ; de telle sorte qu'elles ne forment bientôt plus que de simples trajets pour le passage des matières fluides. L'absence du sphincter est surtout une cause désespérante d'insuccès. Quand elle a lieu , il est extrêmement probable que l'anus artificiellement rétabli , sera des plus difficiles à maintenir. On aurait tort d'en conclure cependant, avec Dumas et quelques autres, qu'un anus artificiel sur le côté de l'abdomen est toujours préférable. Celui-ci n'est également qu'une fistule , dépourvue de sphincter; et toutes les fois qu'on pourra la placer au périnée , elle offrira certainement encore moins de désagréments.

Etablir un anus artificiel.

1°. Littre est le premier qui , dans la cas d'im-

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