NÉPHRITE TUBERCULEUSE

iriscères: l*" tubercules isolés» disséminés; 2^ tubercules agglomérés.

Les tubercules isolés du rein se montrent sous l'aspect de petites taches blandiAtres, arrondies, très apparentes à la surface du rein quand on a enlevé la capsule ; les granulations tuberculeuses en nombre variable (on en compte souvent une vingtaine ou plus à la surface de chaque rein) ont le volume de grains de millet ou de chenevis; elles se rencontrent surtout dans la substance corticale. Le rein est souvent peu modifié dans son aspect, d'autres fois il présente les altérations delà néphrite aiguë en dehors même des points occupés par les tubercules.

Les tubercules agglomérés forment des masses blanchâtres, caséeuses au centre, disposées quelquefois en cônes comme dans les infarctus. Les foyers tuberculeux du reste peuvent se vider dans les calices et donner lieu ainsi à des poches plus ou moins volumineuses, véritables cavernes des reins, à parois indurées, parfois même infiltrées de sels calcaires.

Sur la muqueuse des voies urinaires, calices, bassinet, uretère, les tubercules se montrent sous forme de granulations blanchâtres ou de (riaques jaunâtres déjà en voie de ramollissement. Bientôt ces plaques donnent lieu à de petites ulcérations ovalaires, déprimées, blanches ou grisâtres qui détruisent une grande partie de la muqueuse. Les uretères sont alors volumineux, rigides; leur calibre est rétréci, au contraire les calices et le bassinet sont fortement distendus par F urine dont Técoulement est gêné ou même com- (détement emjK'cliéparles masses tuberculeuses de l'uretère (l-eech). Dans la vessie les ulcérations, lorsqu'elles siègent au niveau du basfond, peuvent perforer la jwroi et amener des fistules vésico-rectalcs, vésico-vaginaies ou même périnéales. Il est rare, malgré l'opinion admise par un grand nombre d'auteurs, que les lésions tuberculeuses des voies urinaires s'accompagnent des mêmes lésions dans les organes de la génération : prostate, vésicules séminales, épidid\mes, testicules, vagin.

Description. — Il est souvent difficile de reconnaître la tuberculose rénale à son début; le dépôt des granulations se iait par poussées successives et insidieuses et la présence de la matière tuberculeuse à l'état de crudité dans le tissu rénal ne se traduit par aucun symptôme qui |)ermette d'affirmer son existence. L'albuminurie, les douleurs lombaires vagues, les irradiations douloureuses vers l'uretère et la vessie, n'ont rien de caractéristique.

Il n'en est plus de même à la période de ramollissement, quand

le foyer tuberculeux s*est vidé dans un conduit excréteur. Le malade éprouve alors de fréquentes envies d'uriner avec miction difBcile; l'urine, plus ou moins trouble, est peu abondante, faiblement acide ou même alcaline et donne par le repos un dépôt abondant. L'hématurie est un phénomène presque constant; elle est peu abondante; l'urine est plutôt sanguinolente que réellement sanglante. Examiné au microscope, le sédiment urinaire contient des globules rouges, des leucocytes, du phosphate de chaux et une matière granuleuse insoluble dans l'acide acétique, de nature tuberculeuse, formée de débris du tissu rénal dégénéré. Ces modiGcations de l'urine sont encore bien plus accusées et plus caractéristiques lorsque les bassinets et les uretères sont envahis par le néoplasme qui donne lieu à de la pyélite. Lorsque Turine est retenue ou gênée dans son écoulement par une oblitération de l'uretère, il se produit une dilatation considérable des calices et du bassinet qui forment alors dans le flanc une tumeur fluctuante et douloureuse à la pression. Il n'est pas rare d'observer alors un léger mouvement fébrile, revenant par accès vespéraux à peu près réguliers et se rattachant nettement à l'état inflammatoire des canaux urinaires (fièvre uro-septique),

La marche de la maladie est toujours lente et chronique ; sa durée varie de quelques mois à deux ou trois ans. La moyenne paraît être d'environ quinze mois. La terminaison mortelle survient fréquemment comme conséquence d'une suppuration longue et prolongée, par exemple lorsqu'il y a des fistules communiquant avec l'extérieur ou avec les viscères voisins. Le plus souvent la mort est le résultat de l'envahissement des viscères (poumons, intestin, etc.) par le tubercule. La suppression du fonctionnement d'un rein, malgré Thypertrophic compensatrice de celui du côté opposé, peut aussi amener la mort au milieu de symptômes urémiques.

La guérison, quoique rare, n'est pas impossible lorsqu'un seul rein est atteint et que les tubercules restent limités au parenchyme rénal sans s'étendre aux conduits excréteiu^. Dans ce cas on voit les masses tuberculeuses subir la transformation calcaire comme nous l'avons vu pour les tubercules pulmonaires. Robcrts, Bennett, ont rapporté à des guérisons de cavernes rénales des cicatrices étoilées trouvées chez des individus qui avaient antérieurement présenté des symptômes d'une affection urinaire.

Diagnostic. — Le diagnostic de la néphrite tuberculeuse présente toujours de sérieuses difficultés, car aucun de ses symptômes n*offre de trait véritablement caractéristique ; c'est surtout sur

PÉRiNÉPHRITE. 1S80

Tensemble des symptômes fournis par d'autres viscères également envahis par le tubercule et sur l'état général : fièvre hectique, amaigrissement, sueurs nocturnes, etc., que Ton peut baser le diagnostic L'hématurie, si elle est fréquente, peu abondante, et si elle ne s'accompagne pas de gravelle, est d'une grande importance pour le diagnostic; la présence de dépôts granuleux, d'amas caséeux et de fibrilles conjonctives dans l'urine, est plus importante encore et laisse peu de place au doute, surtout si le malade présente en même temps dans d'autres organes des manifestations de ladiathèse tuberculeuse. Traitement. — Le traitement ne diffère pas de celui de la tuberculose en général et consiste surtout en médicaments susceptibles de tonifier le malade : huile de foie de morue, quinquina, iodure de fer, phosphate de chaux, etc. La viande crue rend souvent de précieux services. La douleur sera combattue par les opiacés ou de préférence par le chloral, à cause de la possibilité des accidents urémiques. La pyélite secondaire sera combattue comme la pyélite chronique par les astringents, les balsamiques, etc.

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PÉBINÉPRRITE.

Synonymie : Phlegmon ou abcès périnéphrétique. — Abcéi périrénaux,

La périnéphrite est l'inflammation du tissu cellulo-adipeux qui entoure le rein.

Hippocrate semble avoir soupçonné Texistence de la périnéphrite ; cependant l'histoire de cette maladie ne remonte guère au delà de Rayer, qui l'établit au moyen des observations antérieures de Cabrol, de Blaud, de Ducasse, de Bell, de Chopart, de Civiale, etc. Les auteurs anciens, &alien, Arétée, Paul d*£gine, aussi bien que ceux de la Renaissance, depuis Avicenne jusqu'à Paré, Vigo, Ferrand, etc., ont donné des descriptions qui se rattachent non à la périnéphrite, mais à la pyélite suppurée. Depuis Rayer la périnéphrite a été étudiée avec plus de soin par Lencpreu, Féron et Picard; Halle en donna une bonne description dans sa thèse (1863) et les leçons de Trousseau firent bien connaître la symptomatologie de cette affection. Plus récemment il faut citer

It90 MALADIES DES REINS.

les leçons cliniques de N. Gueueau de Mussy, Tartide de Lancereaui dans le Dictionnaire encyclopédique, les thèses de Naudety Kraestschmar et Vaugy et enfin le travail assez complet de Nieden.

ÉTiOLOGiE. — La périnéphrite est primitive ou secondait^

Le phlegmon périnéphrétique primitif 8*obser?e à la suite des blessures de ia r^ion lombaire par instruments piquants ou cbantSy ou par coup de feu (P^in, Baudens, Legouest). Les tusions de la r^on lombaire peuvent être également suivies de périnéphrite, comme fiell, Bergounhioiix, Féron, Rayer, Gueneau de Mussy, en ont rapporté des exemples. Il est probable que dans ces cas il se fait dans le tissu ceilulo-adipeux pénrénal une extravasation sanguine qui devient le point de départ d*une irritation phlegmasique. Les marches forcées, les exercices violents, les longoes courses ï cheval (Turner), la fatigue, se rencontrent parfois parmi les causes de la périnéphrite primitive.

L'influence du froid et de l'humidité est souvent la seule cause de Tabcès périnéphrétique. et Gueneau de Mussy, Blaud, Vau^}, en ont rapporté des exemples incontestables.

La périnéphrite secondaire est souvent consécutive aux inflammations portant sur les organes environnants et principalement sur le rein. La pyélo-néphrite calculeuse donne fréquemment lieu aux abcès péri rénaux avec ou sans perforation des calices et du bassinet. Il en est de même des autres corps étrangers du rein, les kystes hydatiques, les strongles. Les abcès du psoas, du foie et de la vésicule biliaire, les suppurations de la colonne vertébrale et du petit bassin peuvent s'étendre à l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein. Enfui la périnéphrite a été observée consécutivement à des perforations du côlon (Rayer) ou même de Tappendice iléo-cecal (Audouard).

L'abcès périnéphrétique a souvent une origine plus éloignée et plus difficile à expliquer, par exemple lorsqu'il se développe â h suite d'opérations faites sur le testicule (Chopart), de colique néphrétique et de cystite (Trousseau» Tachard, Nieden) sans lésions inflammatoires du rein.

Certains états généraux déterminent l'apparition du pus dans le tissu cellulaire périrénal par un procédé encore inconnu. On a rencontré la périnéphrite à la suite de la fièvre typhoïde (Duplay), du typhus (Roscnstein), de la fièvre puerpérale, de la pneumonie gangreneuse (Oesruelles). Il faut noter que dans ces maladies

PÊRINÊPHRITE. 1291

il y a une grande tendance à la formation d'abcès dans tous les tissus.

La périnéphrite n'a pas été observée chez les enfants et c'est eDtre 30 et 60 ans qu'on la rencontre le plus fréquemment. Le sexe ne parait pas avoir d'influence bien marquée.

Akatomie pathologique. — L'abcès périnéphrétique est plus fréquent à droite qu'àgauche, et il est fort rare qu'on l'observe des deux côtés à la fois.

L'inflammation de l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein ne diffère pas de celle du tissu conjonctif des autres régions

Les parois du foyer sont épaissies et densiiiées; lorsque l'abcès est petit et ancien^ il existe toujours une membrane pyogénique ; mais souvent aussi la surlace interne des parois a un aspect tomenteux et one coloration grisâtre ou noirâtre. Ces parois offrent généralement des culs-de-sac, des décollements et des prolongements qui pénètrent profondément entre les muscles grand dorsal et grand oblique, psoas et iliaque, etc.

Le pus contenu dans cette cavité est souvent de bonne nature : il est jaunâtre, phlegmoneux, inodore. Lorsque la périnéphrite est secondaire, le pus, s'il est mélangé à de l'urine, est séreux et grumeleux, il contient des pelotons graisseux ou des débris spliacélés, parfois aussi des graviers urinaires ou des débris d'échinocoques, et dégage une odeur urineuse. Dans un assez grand noml)rc de cas, le pus a une odeur fétide et fécaloîde, alors même que l'abcès ne communique pas avec l'intestin ; quand cette communication existe, le foyer purulent ne renferme pas de matières stercorales, ce qui tient à la disposition en entonnoir de l'oriflce qui permet le déversement du pus dans l'intestin, mais empêche l'issue des nulières fécales en sens inverse (Féron). Dans quelques cas rares, on a observé la gangrène du phlegmon périnéphrétique alors que sa cavité communiquait avec le tube digestif.

Le rein reste parfois complètement indemne au milieu du foyer purulent; le plus souvent sa capsule est épaissie ou perforée, et luimême peut être infiltré du pus ou criblé de petits abcès. Il peut d'^iillpurji présenter les lésions qui ont provoqué rinflanunation du tissu conjonctif qui l'entoure : néphropyélite , calculs, kystes suppures, tubercules, etc.

Les capsules surrénales restent souvent intactes ; cependant Lancereaux les a trouvée» ramollies et transformées en une sorte de bouillie. Le foie, la rate, le pancréas sont souvent atteints par la suppuration et oflirent des lésions identiques.

Lorsque l'abcès est très étendu, le pus a une tendance très mar quée à s'échapper au dehors : le plus souTeut, c'est en arrière ou en dehors de la région lombaire que se fait l'ouverture. Fréquemment aussi Fabcès périnéphrétique enflamme les parois de Testomac ou du côlon et se déverse dans leur cavité. La communication avec la séreuse péritonéale est plus rare ; lorsqu'elle se produit, une péritonite suraiguê en est la conséquence. Le pus se fait quelquefois une voie à travers le diaphragme, pénètre dans la plèvre eu donnant lieu à une pleurésie aiguë, ou à une pleuro-pneumonie, et il peut être expulsé au dehors par les bronches.

Description. — La périnéphrite, dégagée de tous les phénomènes propres aux affections qui ont pu lui donner naissance (néphrite, pyéiite, ûèvres graves, etc.), telle, par exemple, qu'on l'observe à la suite de l'impression du froid, présente à considérer des symptômes locaux et des symptômes généraux.

Symptômes locaux, — Le premier et le plus imporunt est la douleur. Celle-ci, généralement limitée à un seul côté, est soank, profonde, continue, plus rarement intermittente et revenant par accès ; dans certain cas, elle est vive, aiguë, lancinante, dès le début; le plus souvent elle siège au niveau de l'échancrure costo-iliaque, en dehors de la masse des muscles lombaires. Les irradiations douloureuses ne sont pas constantes, lorsqu'elles existent, elles s'étendent vers la paroi antérieure de l'abdomen, les organes génitaux, et la racine du membre inférieur correspondant. Le caractère le plus saillant de la douleur est d'être toujours augmentée par le mouvement et par la pression. Le malade reste couché sur le dos, les jambes et les cuisses légèrement fléchies, parfaitement immobile : car les moindres mouvements du corps, les secousses de la toux, l'expectoration, etc., réveillent la douleur et l'exaspèrent; il en est de même du simple contact, de la palpation, de la percussion. La douleur prend un caractère d'acuité tout spécial, lorsqu'on veut étendre la jambe ou la mettre dans l'adduction.

Cette douleur, qui peut être le seul symptôme de la périnéphrite, change plus tard de caractère ; au bout de huit ou quinze jours, elle devient beaucoup plus fixe, plus aiguë, lancinante, gravative, et elle s'accompagne de tuméfaction de la région lombaire, La région lombaire du côté malade devient plus large et plus saillante, la palpa* tion et la vue font constater en arrière une saillie constituée par une tumeur profonde qui soulève la région, tumeur arrondie et rénittente qu'il est difficile de délimiter. En même temps, toute la

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région, parfois aussi les régions dorsale et fessière, sont le siège d'un gonflement œdémateux très marqué, qui indique nettement la suppuration profonde. Lorsque le pus tend à se faire jour au dehors, la tumeur se limite mieux, elle s*acumine lentement, son sommet devient chaud, tendu et prend une teinte rouge érysipélateuse. Â ce moment, la palpation permet de percevoir une fluctuation profonde qui devient chaque jour de plus en plus superficielle. Rosenstein a conseillé de chloroformer les malades lorsque la sensi bilité trop grande de la région empêche de rechercher la fluctuation. Lorsque le pus est évacué, soit au dehors, soit dans l'intestin, la tumeur s'affaisse immédiatement, mais elle reparait si la poche se remplit de nouveau.

A ces symptômes locaux s'ajoutent les troubles de la sécrétion urinaire. L'urine est rare, chargée de pigment et d'urates; en général, elle est évacuée sans douleur. Lorsque la périnéphrite est d'origine traumatique, lL peut y avoir de l'hématurie au début; lorsqu'elle succède à une affection du rein, l'urine peut renfermer de l'albumine, du pus, des graviers uriuaires.

Symptômes généraux. — Les symptômes généraux ne présentent rien de spécial à la périnéphrite, ce sont ceux que l'on observe dans toutes les suppurations un peu étendues.

La fièvre, surtout dans la forme primitive, est souvent le premier symptôme du phlegmon périréual; en général elle est précédée par l'apparition de la douleur. La fièvre est continue ou plutôt rémittente à paroxysme vespéral : elle s'accompagne parfois d'un frisson initial intense, de plusieurs heures de durée, dans quelques cas elle est franchement intermittente et quotidienne. La fièvre tombe lorsque le pus est évacué.

Les symptômes gastro-intestinaux peuvent se montrer dès le début, en même temps que la fièvre, ou même la précéder : ils consistent alors en nausées et en vomissements. La constipation est fréquente au début. Plus tard apparaissent la perte d'appétit, la soif vive, l'amaigrissement, la prostration et tous les symptômes ordinaires de Thecticité.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche de la périnéphrite présente des différences très marquées en rapport avec les conditions étiologiques. Primitive, elle ofl're souvent une évolution aiguë avec fièvre, frissons, teinte jaunâtre de la peau, inappétence, etc., avec tuméfaction, œdème, sensibilité de la région lombaire, fluctuation (Gueueau de Mussy). La périnéphrite traumatique pré-

sente de plus des vomissements, dn ténesme yésical, de Thém»tnrie.

La marche de la maladie est souvent conpée par des interroissîoDS de durée variable : les symptômes qui s'étaient manifestés an débat s'atténuent, la douleur disparaît ; puis, sons l'influence d'une cause nouvelle (et c'est toujours ainsi que le froid agirait, d'après Gosoo et Demarquay), tous les symptômes, tant locaux que généraux, se montrent de nouveau et la maladie évolue comme s'il n'y avait pas eu de temps d'arrêt. Les débuts de la périnéphrite secondaire sont le plus souvent insidieux et masqués par les symptômes de l'affection dont ils dépendent.

La durée du phlegmon périnéphrétique est très variable. Dans les cas où la maladie se termine par résolution, la durée peut ne pas dépasser quinze jours ou trois semaines. Dans la périnéphrite gangreneuse, la durée n'est pas de plus de quatre à cinq jours. Si l'abc^ s'ouvre à l'extérieur, l'écoulement du pus dure six à sept semaines ; l'évacuation par les bronches se termine encore plus rapidement. Lorsque la suppuration périrénale est due à des calculs arhiaires, elle peut durer des années.

La terminaison est variable. Les faits rapportés par Trousseau et par Halle ont bien montré la possibilité de la résolution ; la termi* naison par gangrène est rare. Rayer n'en cite que deux cas rapportés par Turner et par Blaud. La suppuration est la règle, et la guérison peut survenir après l'évacuation naturelle ou artificielle du pus. Le pus stagne souvent dans les clapiers profonds et le malade succombe à la résorption putride ou à la pyémie : la terminaison fatale peut survenir par le fait des inflammations que détermine l'évacuation du pus dans le péritoine, l'intestin, la plèvre, le poumon, etc.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la périnéphrite est souvent fort délicat. Au début, on pourrait facilement confondre la périnéphrite avec le lumbago ou la névralgie iléo -lombaire^ dont elle se distingue par l'absence de points douloureux, par les caractères de la douleur qui est plus profonde et s'exaspère surtout par la pression, par l'existence d'une fièvre vive, les donlenrs du lumbago sont presque toujours bilatérales. Dans le cas de psoitis, les malades prennent une attitude caractéristique, la tuméfaction se fait dans la fosse iliaque et non à la région lombaire, et la donienr, presque nulle à la pression, s'exagère surtout par les mouvements du membre inférieur. Les abcès du rein et la pyélite suppurée

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donnent lieu, comme le phlegmon périrénal, èane tumeur fluctuante dans la région lombaire; mais cette tumeur est (dutôt appréciable à la partie antérieure de l'abdomen qu'à la région lombaire, il n*y a pas d'oedème sous-cutané et l'urine est ordinairement purulente ; d'ailleurs la marche ultérieure de la maladie est absolument différente dans ces deux cas. Vhydronéphrosey qui donne également lieo à une tumeur fluctuante limitée à un seul côté, se distingue assez lacilement par l'absence d'oedème sous-cutané, sa marche lente et apyrétique, l'absence de douleurs. Dans les phlegmons superficiels de la paroi abdominale, la tuméfaction n'est pas circonscrite, la fluctuation est plus nette, l'œdème sous-cutané plus précoce, la marche plus rapide. EnGn il ne faudra jamais négliger de s'assurer qu'on n'a pas affaire à la hernie de G. L. Petit.

Le pronostic est favorable si l'on a affaire à une périnéphrite primitive qui guérit facilement avec un traitement rationnel; il est beaucoup plus sérieui dans la forme secondaire, surtout lorsqu'elle succède à une pyélo-néphrite calculeuse.

Traitement. — A la période d'hyperhémie il faut employer avant tout les moyens antiphlogistiques, puisque la résolution peut se produire dans quelques cas, et en particulier les frictions mercurielles, les sangsues, les ventouses scarifiées, les cataplasmes. On cherchera à calmer la douleur par les opiacés el les injections de morphine.

Dès que la fluctuation est perçue, il faut intervenir et donner issue au pus. Le drainage a été conseillé par Chassaignac et lui a donné de bons résultats; la ponction aspiratrice suffit parfois pour faire disparaître toute trace de l'abcès. Néanmoins ces deux méthodes ont le grave inconvénient de ne pouvoir donner issue aux corps étrangers qui se rencontrent parfois dans le foyer piiroient et, en particulier lorsque la périnéphrite est consécutive à la présence d'un calcul dans le tissu conjonctif périrénal, l'tnciêion au bistouri est de beaucoup préférable, car elle permet d'ouvrir largement et de faire commodément le lavage du foyer paraient avec les liquides désinfectants : eau iodée, acide phénique, etc. Le meilleur procédé consiste à appliquer d'abord des caustiques et d'ouvrir ensuite avec le bistouri k travers l'escbarre.

On ne négligera pas de tonifier le malade et de soutenir ses forces pour lui permettre de supporter une suppuration d'une durée parfois fort longue.

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Synonymie : Déplacement des reins, ectopie rénale acquise, rein fioUait,

luxation des reins.

Nous ne nous occuperons pas ici de l'ectopie rénale fixe qui, le plus souvent congénitale, n'a pas de symptomatologie spéciale et ne présente guèie d*intérêt que comme une curiosité anatomique; nous étudierons seulement Tectopie rénale acquise avec mobilité de Torgane dans la cavité abdominale.

Étiologie. — La luxation du rein est rarement double et dans ce cas elle est plus accusée d'un côté ; en général un seul rein, de préférence le rein droit, est déplacé. Sur 43 observations, 31 sont relatives au rein droit, 5 au rein gauche ; dans les 7 autres, les deui reins étaient déplacés, mais le droit plus que le gauche (Lancereaux). Sur un relevé de 91 cas, Ebstein compte 65 observations pour le rein droit, 14 pour le gauche et 13 pour les deux reins à la Ibis. Cette prédominance du déplacement du côté droit n*a pas jusqu'à présent trouvé d'explication satisfaisante.

L'ectopie rénale est plus commune chez la femme que chez rhomme dans le rapport de 100 à 18, d'après les recherches de Rosenstein et de Ebstein portant sur un total de 1 55 cas. On peut l'observer à toutes les époques de la vie, mais c'est de dix-huit k quarante-cinq ans qu'elle se montre avec le plus de fréquence.

On observe parfois le rein mobile à la suite de traumatisroes, de contusions de la région lombaire ; chez la femme, on a invoqué le relâchement des parois abdominales à la suite de grossesses répé* técs, l'usage du corset (Cruveilhier). La disparition rapide du tissu

cellulaire périrénal chez les individus obèses qui maigrisent sous l'influence d'une cause quelconque a été invoquée par Oppolzer. Les quintes de toux (Defontaine, Rosenstein)» les efforts, les marches forcées, etc., peuvent être des causes accidenteUes de l'ectopie rénale. Il est beaucoup plus rare de la voir survenir à la suite d'hypertrophie du foie ou de la rate, de déplacement de l'intestin (Rayer, Canton) ou de l'utérus, d'hydronéphrose, de cancer du rein (Roilett).

Une disposition spéciale du péritoine formant au rein une enveloppe semblable à un mésocôlon a été observée par Girard, puis par Simpson.

Description. — Les deux symptômes les plus importants du rein mobile sont la douleur et la tumeur abdominale.

La douleur du rein flottant varie de siège, d'intensité et de nature dans chaque cas particulier. Le plus souvent elle e$t limitée à l'un des flancs ou des hypochondres, mais on l'observe aussi à la région lombaire ou à Tépigastre. C'est tantôt un simple malaise de peu d'importance, une sensation de tiraillement ou de pesanteur, tantôt une douleur sourde, avec dés paroxysmes souvent désignés par les malades sous le nom de coliques nerveuses (Lancereaux), s'accompagnant d'angoisse, de nausées, de petitesse du pouls et de faciès hippocratique, parfois aussi d'accès fébriles avec frisson et chaleur intense (Oppolzer). Ces exacerbations si violentes surviennent le plus souvent à la suite des eflbrts de toutes sortes : toux, défécation, courses à cheval, etc. Elles ont un rapport incontestable avec la menstruation, car on les voit souvent se produire à l'époque cataméniale (Roilett, Becquct, Lancereaux), ce qui est dû sans doute à la congestion concomitante du rein« Le repos au lit fait généralenient disparaître tous ces symptômes alarmants.

La tumeur abdominale, dans laquelle il est souvent possible de reconnaître assez nettement le rein, siège en général sur les parties latérales de l'abdomen, sous le rebord costal, plus souvent à droite qu'à gauche ; elle est allongée et ovoïde, lisse et sans bosselures, ferme et élastique, à grand axe dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Un de ses caractères les plus constants est sa mobilité; très appréciable à un certain moment, la tumeur peut disparaître sous un^' grand nombre d'influences, telles que les mouvements respiratoires, le décubitus latéral, etc.; parfois il est possible de la déplacer dans tous les sens, comme dans le cas de Drysdale, où la tumeur située au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure droite