PÉRITONITE GÉNÉRALE AIGUE

néphrite, la cystite, pour peu que le revêtement péritonéal de ces oi^anes soit atteint, revêtent parfois un aspect qui simule de très près la péritonite; un examen attentif des organes, la constatation de troubles antérieurs du côté du foie ou des reins, l'ictère, les altérations de l'urine permettront de reconnaître la véritable nature du mal. L'étranglement interne ou externe est parfois d'autant plus dilDcile à distinguer de la péritonite que celle-ci s'y surajoute toujours et entre pour une bonne part dans la production des aci^idents. L'existence d'une hernie non réductible, le météorisme partiel, l'obstacle total au cours des matières fécales et des gaz, les vomissements fécaloïdes, l'action souvent heureuse des purgatifs permettront le plus souvent de faire le diagnostic.

La péritonite par perforation, quand la douleur est peu intense, et que le coUapsus, le refroidissement et la syncope s'établissent rapidement, peut rappeler presque irait pour trait le tableau de Vhé" morrhagie interne; le tympanisme, la douleur à la pression exercée sur l'abdomen serviront de guide dans ces cas.

Nous avons déjà signalé la difûculté, souvent insurmontable en l'absence d'autopsie, que présente le diagnostic entre la péritonite suppurée des jeunes sujets et le phlegmon soiis-péritonéal de la paroi abdominale antérieure (Gauderon).

La péritonite reconnue, il faut encore en rechercher la cause. C'est ici que les anamnestiques, l'exploration des organes abdominaux, la marche de la maladie, son mode d'invasion seront d'un précieux secours.

Ainsi que nous l'avons dit, quand la péritonite survient dans le cours d'une affection à forme adynamique, dans la fièvre typhoïde surtout, il peut arriver que la perforation intestinale ne provoque pour ainsi dire aucun symptôme apparent et ne soit reconnue qu'à l'autopsie ; l'altération rapide des traits, le hoquet, le météorisme, l'état du pouls, Talgidité soudaine suffiront le plus souvent pour faire reconnaître ce redoutable accident.

Pronostic. — La péritonite généralisée aiguë est presque constamment mortelle; cependant il existe des exemples de guérison, même dans la péritonite par perforation. Chez les nouveau -nés et les jeunes enfants, la guérison est moins exceptionnelle que chez l'adulte.

Traitement. — La péritonite aiguë est justiciable du traitement antiphlogistique ; quand l'état général le permetra on appliquera 30 à 40 sangsues sur l'abdomen, on prescrira en outre des fomentations

1888 18ALADFES DtJ PÊRITOmE.

émoDieiiles oa des cataplasmes, des bains proton^, ^Aes hoîsmiis fratcbes, «cidules et delà glace à f^nfèrieifr. L'appKcatîoii pernnneBte 4e tMimpresses glacées on niîeuK, «le malade les sapperte, de ▼e96iesdeglBoes«rraMofnen,aiâeiiiié delmnsTéaiittiefts; M.iiootid consolle remploi des iRiections fi^pedemnqBes de morphnie contre la doalear. On poen-ni recourir srassi wa. fridrâis mercaridks éiiergi<faeSy poussées jifsqn*àisalmitîon, on à TappUciKHon d*iin lai^ vésicfllloîre wac Tabdomen. La péritonite par perfortf^n •exige arvant tout le 9>ef08 absolu, ropinm à4iBtites doses (M li 90 cenf^ranmies dans les wingtHi^atre ttenres) A la serppressMin totrfe-de ralhnentatk&a et des boissons. La péritonite par étranglement «oomporte une thérapeutique spécidie (voyeK pins %aiit, Oadnnên ntPestifMik).

PÉRITONITE PDBnnbUOiK.

On désigne ainsi la pérhonîte qui survient chez les femmes récemment accondiées ; son étude se rattache étroitement à la question tant controversée de h fièvre puerpérale.

ÂNATOHiE Pathologique. — Les lésions anatomiques de la péritonite puerpérale ne diffèrent par rien d'essentiel de celles de la péritonite franche. Cependant il existe quelques caraaères distinctifs : la rougeur du péritoine est moins accusée, lliyperhénBe moins intense; en revanche , Tépanchement est beaucoup plus abondant, H est opaque, floconneux, lactescent.

Dans llmmense majorité des cas, Tutérus et ses annexes sont le siège de lésions multiples. La surface interne de Tutêrus, surtout au niveau de l'insertion du placenta, est recouverte d'une matière putrilagineuse, sanieuse, formée de débris de la muqueuse et de caillots sanguins en voie de décomposition; Futérus lui-même est flasque, plus volumineux que ne le comporte le moment de Pinvolution auquel la moit a eu lieu. Si on le coupe en tranches, il est très-rare qu'on ne trouve pas, soit une infiltration purulmite, soit des gouttelettes de pus disséminées, correspondant à la section de veines DU de lym|4iatiques enflammés. L'ovaire, les trompes, les ligaments larges, le tissu cellulaire sons-pérîtonéal (J. Cruveilhier) du petit bassin sont fréquemment le siège d*une infiltration phleginoneuse on de véritables abcès. Enfin, presque toujours, on découvre une phébite suppurée, des sinus utérins ou des veines utért)ovariennes, plusfréqucmmenl encore (Gri8oDe,Siredey,FioTipe) une lymphangite snppnrée caractérisée par des traînées de lymphatiques, gorgés de pus, sinueux, renflés de distance en distance (au niveau

PtRCTONITE PUERPÉRALE. 1359

des Tabrules), qui se dessinent sous la surface périlonêale de I^utérus et se dirigent vers les angles de Torgane, an niveau de riiisertion des trompes; on a pu les suivre jusque dans le réservoir de Pecquet (Nonat, Telpeau).

Les lésions concomitantes de la péritonite puerpérale sont : la pleurésie, la péricarditc purulente, des arthrites suppnrées, des abcès Tnétastatiques dans le poumon, le foie et les différents viscères, en un mot, toutes les lésions de rinfection purulente ou delà septicémie.

Description. — La péritonite débute rarement pendant le tra- TaD, plus rarement encore pendant h grossesse, le plus souvent elle se déclare du deuxième au cinquième jour des couches. Le début -est généralement solennel, marqué par un frisson intense avec une douleur abdominale; diaprés les recherches de Béhier, la péritonite serait toujours précédée d*une période qu*il appelle latente, caractérisée par une douleur provoquée par la pression sur Tutérus, surtout au niveau des angles, cette période correspondrait à la sourde hiflammation de futérus et de ses annexes. La péritonite puerpérale, une fois établie, présente une s^mptomatologie qui ne diffère guère de la péritonite commune ; cependant quelques particularités l'en distinguent : la diarrhée est fréquente, comme dans tous les états septicémiques et contrairement à ce que Ton observe dans la péritonite commune, où la constipation est la r^e; le météorisme est excessif, favorisé qu'il est par le relâchement de la paroi abdominale, déterminé par la grossesse ; la sécrétion lactt'c ne s'établit point, ou se tarit si elle s'était déjà établie ; les lochies se suspendent ou diminuent d'abondance et deviennent fétides. Les phénomènes de collapsus, d'algidité, sont moins accusés et moins fréquents ; en revanche, la maladie revêt souvent un caractère franchement septique, se traduisant par de Tadynamie, du subdélire, de la stupeur, des tremblements, de la fuliginosité de la langue et des dents, et un véritable appareil typhoïde.

La durée est variable ; il est des cas foudroyants^ surtout pendant les épidémies, où la mort sur\ ient dix à douze heures après le début apparent des accidents ; le plus souvent, les malades sont emportées entre le sixième et le neuvième jour. Quand la guérison doit avoir lieu, ce qui est exceptionnel, la phlegniasie, qui ne s'était du reste pas propagée à la totalité du péritoine, se circonscrit nettement dans 3e voisinage de la matrice, la fièvre s'amende, le pouls se relève, les Tomissemcnts cessent et le tableau clinique se réduit h celui de la peh'i-péritouite puerpérale, dont il sera question plus loin.

Diagnostic. — Dans le coarsde la puerpéralité, on voit se développer un certain nombre d*états qui offrent, avec la péritonite puerpérale, des symptômes communs. La fièvre de lait s'annonce parfois par un véritable frisson, mais ce frisson est léger, de courte durée et il ne s*accompagne ni de météorisme, ni de vomissement, ni de Taltération des traits propre aux inflammations péritonéales. L'absence de ces mêmes signes, l'exacte localisation de la douleur dans le petit bassin, le caractère franchement inflanmiatoire de la fièvre, la chaleur halitueuse de la peau, la plénitude et la médiocre accélération du pouls distingueront la péritonite infectieuse de la métriteet de la pelvi-périlonite consécutives aux couches.

Pronostic. — Il est de la plus extrême gravité, surtout en temps d'épidémie et dans les Maternités; le météorisme considérable, le puuls filiforme, le faciès grippé, les sueurs visqueuses, la langue fuligineuse, les épancheinents dans les plèvres ou dans le péricarde, annoncent constamment une issue fatale.

Etiologie. Nature. — La péritonite puerpérale se développe rarement à l'état sporadique, chez les femmes qui accouchent à domicile, surtout à la campagne. Dans ces cas, uu accouchement laborieux, la longueur du travail, les manœuvres obstétricales, la rétention du placenta, la primiparité jouent un certain rôle, mais il ne faudrait pas en exagérer l'importance. I^ plus souvent la péritonite, ou, comme Ton dit, la fièvre puerpérale, est épidémtque et les épidémies se développent particulièrement sur les femmes qui accouchent dans les hôpitaux; Tencombrement, la viciation de l'air président au développement de ces épidémies qui se propagent ensuite par contagion. Quand l'épidémie est très accusée^ les femmes accouchéesen ville sont aussi atteintes, mais dans des proportions bien moindres qu'à l'hôpital. D'après les chiffres recueillis par Tarnicr, la mortalité des femmes en couches est dix-sept fois plus considérable à riiûpital qu'en ville.

Se basant sur les conditions qui président au développement de la fièvre puerpérale sur ses caractères épidémiques et contagieux bien démontrés, un certain nombre de médecins et d'accoucheurs ont envisagé cette maladie comme une véritable pyrexie, coni|)arable au typhus ou à la fièvre typhoïde, consistant dans une contamination primitive de l'économie par un agent spécifique ; la métrite, la phlébite, la lymphangite utérine , ainsi que la péritonite, la pleurésie, les arthrites ifétant que les localisations de la maladie générale. Pour d'autres, il ne s'agit que de phlébites et de lymphan-