PÉRITONITE GÉNÉRALE CHRONIQUE, PÉRITONITE TUBERCULEUSE

La péritonite chronique est presque toujours de nature tuberculeuse ; la cirrhose atrophique du foie, la maladie de Bright

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s'acoompagneat parfioisdei phlegnusie chraniqiiedi péritoine ; mab^ dans ces cas, la péritonke m'est qu'accessoire, sa symplomalologie est obscurcie et comme effacée par ceJIe de la maladie prindfnie. LancereaujL a décrit une péritonite chroniqae alcoolique ; les observations qu'il relate ne sont pa&absoiiHnent convaincaotes. Récenuoent Hilton Fagge a publié un certain nombre de laits de péritonite chronique simple. Notre description s'appliquera presque exclusivement à la péritonite chronique tuberculeuse, maladie fréquente, parfois singulièrement difficile à reconnaître, que GrisoUe suctoat a fait coimaitre et dont il a tracé L'histoire de main de maître.

ÂNATOMiE PAXHûLOGiQUE. — A Touverture de rabdomea, on constate que la paroi abdominale antérieure adhère dans toute son étendue aux viscères sous-jacents^ par des fausses membranes qui dérobent souvent à la vue la totalité des intestins , à ce point qu'il faut recourir à une véritable dissection pour les découfrir. Les fausses membranes, épaisses, grisâtres ou noirâtres^ ardoi&éeSy formeni par places des bosselures qui peuvent donner lieu à de graves erreurs de diagnostic. Uans leur intervalle existe un épanchement, le plus souvent puriforme, parfois séro-fibrineux, mélangiê à des matières fécales lorsqu'il existe des perforations. L'épanchément d'ordinaire est peu abondant ; exceptionnellement il s'élève à deux à trois litres (forn^e ascitique). L'intestin grêle est refoulé et comme rétracté vers la colonne vertébrale, sous forme de paqnet globuleux; d'autres fois il forme une sorte de lame verticalement étendue de l'épigastre au détroit supérieur. Presque toujours (9 fois sur 10, d'après Grisolle, on trouve, tant à la surface de la séreuse viscérale que dans l'épaisseur des lausses membranes, des tuber^ cules, tantôt sous forme de granulations gi'iscs ou jaunes, tantôt sous forme de masses caséeuses plus ou moins ramollies. L'épipbon, infiltré de masses tuberculeuses, forme parfois un épais tablier étalé au devant des intestins.

La muqueuse intestinale est généralement le siège d'ulcérations, de nature également tuberculeuse, qui peuvent amener la perforation de l'intestin et la formation d'abcès stercoreux, presque toujours enkystés; quelquefois on trouve une communication entre deux anses intestinales accolées et perforées; cette communication est produite « tantôt par une ulcération développée à la face interne d'une des anses intestinales, tantôt par l'intermédiaire d*un abcès tuberculeux qui, formé dans les £iusses membranesy s'ouvre à la fois dans les dîsttx anses d'iatestin qui lui sont contigo& » (GrifoUe);

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en WL mot, la perfovatîoa peut se foire dededansen deboreou inreis semem. Les ganglions méseatériquessoot fréqueflanent volunineiix et ea iroie est iranslonaatiiMi caséeuse (Craveilhier, N. Guénean de Mussy); parfois cependant la phthisie mâsenténipie £ût complète*ment dé£aut (Rilliet et Bartbea).

Presque toujours» conformément k la loi de Louis, on trouve des tubercules dans le poumon, mais peu aboadants, localisés au au sommet et à un stade peu. avancé dan» leur évoiiitioB (granulations grises, ou jaunes)»

Dans la péritonite chronique simple, les gramilatioBs tuberculeuses fottt défaut; il est cependant une variété où le péritoine et les fausses membranes sont parsemés de gianulatioaft dites inflaflunatoires, laxgisSt aplaties, de consistance sdéreuse, qui ne secaséifient janMÎs, et q«i sont constituées par du tissu fibro^-élastiqne (Hérard et Comil). ÉnoLOGiE. ^* La péritonite tuberculeuse se développe de préférence chez les enfants et les jeunes sujets, sans être rare cèpe»* dant chez les adukcs; on en a même observé quelques cas chez des vieillards. Presque toujours elle constitue la localisation primitive et demeure jusqu^à la mort la maoLfestation principale de la tubercu^ lose. Jamais GrisoHe ne Ta vue se déclarer dans le cours d'une pbthisie pulmonaire confirmée.

Description. — Il est tout à fait insolite de voir la maladie débuter d'une façon aiguë ; le plus souvent elle procède insidieusement : le malade maigrit, se plaint de coliques sourdes, de diarrhée akernant avec la constipation ; il est obligé de se déboutonner à la suite des repas; le ventre grossit, proémine en avant et ne présente presque jamais cet évasement des parties latérales qn'on observe dans L'ascite. L'épancbement est généralement peu abondant ; dans qiuelques cas seulement il existe une véritable asciie avec tous les signes physiques qui la caractérisent.

La percussion fournit des signes importants. Souvent, malgré le développement du ventre, il n'existe de matilé qu'au niveau des parties déclives, partout ailleurs on trouve une sonorité tympanique due au raétéorisme. 11 n'y a pas de ligne de niveau régulière pour la malité comme dans l'ascite, et les changements de position du malade n'influencent guère les résultats obtenus par la percussion. La fluctuation manque ou bien elle est très-obscure, il n'est pas rare de trouver en diligents points delà matité à une percussiott superficielle, et de la sonorité à une percussion plus forte, preuve que des anses intestinales sont fixées sous une nappe peu épaisse d'épon-

chement (N. Guéneau de Mussy). Avec les progrès de la maladie, Tépanchement diminae, mais la déformation da ventre, toat en changeant d'aspect, persiste et s'accuse même davantage. La palpation permet souvent de sentir les masses dures formées par les fausses membranes et les productions tuberculeuses. La paroi abdominale a perdu sa souplesse, elle ne se déplace plus sur les viscères et présente un empâtement, une résistance caractéristiques; les intestins se déplacent difficilement et en masse et l'on éprouve parfois une sensation analogue à celle que donne la palpation du ventre sur le cadavre (N. Guéneau de Mussy).

La pression sur l'abdomen est peu douloureuse, parfois la donleur est nulle. Grisolle relate le fait curieux d'un infirmier atteint de péritonite tuberculeuse qui, par bravade, se donnait de grandis coups de poing sur le ventre sans éprouver de douleur. En revanche, les douleurs spontanées profondes, les coliques, les tiraillements font rarement défaut.

Les fonctions digestives se troublent de plus en plus à mesure que la maladie fait des progrès; à la diarrhé<^ alternant avec la constipation se joignent parfois des vomissements; on observe de la lientérie, quand une communication anormale s'est établie entre le jéjunum et le gros intestin. Les perforations se font presque toujours sans grand éclat, sans poussée |)éritonéale aiguë, grâce à la présence des fausses membranes et des adhérences qui isolent Tépanchement. Dans quelques cas, la constipation est extrême, au point de simuler l'étranglement interne (Besnier, Liouville) ; l'étranglement vrai est tout à ùit exceptionnel.

La fièvre, qui peut manquer pendant un certain temps, s'étaUit bientôt et affecte la forme hectique, l'émaciation augmente, le faciès devient terreux, les extrémités inférieures s'cedématient ; presque toujours les malades commencent à tousser et présentent les signes de la tubcrculisation des sommets du poumon.

La maladie se lermine presque invariablement par la mort, après une durée qui varie de deux mois à deux ans ; la perforation intestinale, avec épanchement stercoral, hâte parfois l'issue fatale. H existe quelques observations de péritonite tuberculeuse avec abcès stercoral ouvert par la cicatrice ombilicale (Yallin) ; ce nK>de de terminaison est suivi de mort à bref délai.

Dans quelques cas très-rares, la péritonite chronique tuberculeuse a guéri (Grisolle, Millard, Spencer TVells).

Diagnostic. — c'est surtout dans la période initiale que la

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péritonite chronique est d'un diagnostic difficile, alors qu'il n'existe que de la diarrhée alternant avec la constipation et des douleurs abdominales sourdes ; la confusion avec Fenlérite tuberculeuse sans retentissement sur le péritoine est difficile à éviter avant l'apparition de la déformation et de l'empâtement caractéristiques du ventre.

Dans la période confirmée de la maladie, quand l'épanchement est abondant (forme ascitique), on pourrait croire à une ascite symptomatique d'une lésion hépatique (cirrhose) ou de l'albuminurie; l'absence de ligne de niveau, le peu de mobilité de l'épanchement, le peu de développement ou l'absence d'une circulation collatérale des veines tégumenteuses abdominales, séparent nettement la péritonite chronique de l'ascite. Dans l'ascite, les intestins surnagent; dans la péritonite chronique, avec épanciiement abondant, lorsqu'on déprime brusquement la paroi abdominale, on sent sous la couche liquide ainsi déplacée les intestins fixés par les adhérences.

Dans les formes sèches de la péritonite chronique, les intestins agglutinés forment des masses bosselées, dures, simulant parfois des tumeurs solides, cancéreuses ou auU*es. « Cependant on arrivera à un diagnostic précis en ayant égard à la résistance générale des parois; on remarquera, en outre, que, si la tumeur était solide, la niatilé serait complète et uuifornie partout, taudis qu'il n'en est pas ainsi pour les tumeurs dues à la péritonite chronique, car elles sont formées surtout par les anses intestinales, c'est-à-dire par des organes qui résonnent toujours plus ou moins, quelque peu de gaz qu'ils renferment » (Grisolle).

On soupçonnera une péritonite chronique simple, non tuberculeuse^ si la maladie a débuté par une péritonite aiguë ou subaiguë, si le sujet est alcoolique ou brightique, si la diairhée manque ou est peu accentuée, s'il n'existe pas de fièvre hectique, enfin, en l'absence bien avérée de toute lésion tuberculeuse de la plèvre ou des poumons.

On a décrit une péritonite chronique syphilitique (gommeuse) ; elle est très-rare; l'existence d'une syphilis viscérale, celle de gommes sous-cutanées, de lésions hépatiques, serviront d'élément au diagnostic.

La péritonite chronique est parfois de nature cancéreuse et résulte, soit de la propagation au péritoine d'un cancer d*un des organes avoisinants, soit d'un cancer primitif du péritoine et surtout de l'épiploon. Les signes physiques (déformation de l'abdomen,