L. et T. — Palhol. cl clin. mvl

1846 MALADIES DU P&RITOIICC

empâtement, etc.) sont souveot d'une analogie trompeaae atec ceux de la péritonite chronique tnbercnleufle; les caractères distinotiiis de la péritonite cancéreuse sont Texistence dans l'abdomen de tumeurs franchement solides et non demi-sonores, Texistence antérieure d'une lésion oiiganique d*un des viscères abdominaux, b mlence des douleurs, la marche plus rapide de la cachexie, la teinte jaune pâle spéciale aux cancéreux, la nature sanguinolente do liquide retiré par la ponction, la présence de ganglions dégénérés dans le pli de l'aine (Guéneau de Mussy), et, dans quelques cas, l'existence de petites nodosités cancéreuses enchtosées sous les téguments de l'abdomen, ou au niveau des ponctions. L'âge da sujet devra aussi être pris en considération^ quoique le cancer do péritoine puisse se développer chez de jeunes sujets et que la tuberculose péritonéale ait été observée â un âge avancé.

Traitement. — Il est purement palliatifs b médication antiphlogistique active est formeliement oontre-indiqnée ; contre les poussées aiguës, on pourra recourir à l'application répétée de larges vésicatoires volants sur la paroi abdominale; la dooleur sera combattue par des cataplasmes ou des fomentations émollientes, les vomissements par l'usage de la glace, etc. On luttera contre la diarrhée et la constipation proloi^e et l'on cherchera à soutenir les forces par l'usage des toniques, de l'huile de foie de morue et d\ine alimentation substantielle.

PÉRITONITES CIRGONSGIUTBS, PÉRITONITBS PARIIELLBS.

Avant les travaux de Bichat sur les membranes séreuses, la conception de la péritonite généralisée existait )i peine; la péritonite n'était envisagée que comme une complicadoû, un accident survenant dans le cours des phlf^;masics de tel ou tel organe intra-abdominal. Les successeurs de Bichat, par une exagération en seos opposé, négligèrent l'étude des péritonites circonscrites ; les belles recherches de Bemutz sur la pelvi-péritoniie réagirent contre cette tendance. Les péritonites circonscrites des segments supérieurs du péritoine attendent encore une étude approfondie et un travail d'ensemble.

Le péritoine peut s'enflammer partiellement, d'une façon aîgn6, subaigué on chronique, sur tous ses points, par la prop^;ation de l'inflammation des viscères soos^jacents ; mais deux départoneflts

IJKBITONITES PiRTIEiUS. 1947

soitout exigent une descriptioo spéciale : le péritoioA sous-diaphragmatique et le péritoine peltien ches la teaûne.

PériUmitês souê-diaphragmatiques. — Elles présentent deux localisations principales : la péritonite périhépatique et la péritonite périsplénique.

L'histoire de la péritonite périhépatique n'existe encore qu'à l'élat d'ébaoche, elle ne repose que sur les oiwervatioos recueillies par Frerichs, Hitoon-Fagge, Moutard-Martin et la courte nionQg**c* pUe de M. Foîx. Nous l'avons suffisanunent étudiée à propos des maladies du foie (Voyei Périhépatiie^ p. 1168) pour iaire autre chose que la citer ici.

La péritenite périspléniqtuf, périeplétiite, oflre une symptoinatologie plus obscure encore que la p^ihépatite ; elle est adhési?e ou suppurative et reconnaît surtout pour causes, en dehors du tranmatisme, rimpaludisme et les suppurations de la rate consécutives à la pyohémie ou à la fièvre typhoïde.

Pelvi'péritonite (phlegmon péri-utérin, périmélrite). — La connaissance précise de cette variété si importante de péi^itooite partielle est de date récettte. Sous le nom vague (Vengorgeuient Htérinf les anciens gynécologistes décrivaient la plupart des affections inflammatoires de l'utérus et des oiigaoes avoisinant. Nonat, le premier, distingua les mélrites d'avec les inflammations de voisinage qu'il localisa dans le tissu conjonctif sous-péritonéal (pémitérin) et qu*il désigna sous le nom de pklegmom périutérin$. C'est aux recherches de M. Bernutz qu'est dû le progrès le plus décisif; ce médecin montra que, dans la plupart des cas indiqués par Nonat comme des phli^moos péri-utérins, il ne s'agissait pas de phlegmon, c'est-à^lire d'iuflammation suppurative du tissu conjonctif, nuis de véritables pelvi^ritonites. Le tissu conjonctif anté et rétro-utérin (siège de prédilection de la maladie) existe à peine et ne saurait être le point de départ de la tumeur que révèlent le toucher et la palpation. Seul le phlegmon du ligament large (latiVo-phlegmon de Nonat) est bien un phk'ginon dans l'acception anatomique du mot et se dévclo[^ dans le tissu conjonctif alx>ndant interposé entre les deux feuillets ^creux qui limitent le ligament eu avant et en arrière; aussi oiïre-tril une symptomalologie bien distincte de la pelvi-[)éntoniU\ La liupart des gynécologistes se rallient aujourd'hui à l'opinion de fienmtz et {xmsent que le pM^inaon péri-utérin de Nonat n'est dans la grande majorité des cas qu'une pelvi-péritonite*

ÉTIOLOGIE. — La pelvi-périlonite primitive est très-rare; presque toujours elle est symptomatique de Tirritation ou de rinflammation de l'utérus, des trompes ou des ovaires. Âu premier rang parmi ses causes , il faut citer la puerpéralité, un accouchement pénible, une imprudence pendant les couches, Tavortement; la pelnpéritonite reconnaît encore comme causes : la fluxion menslmelle, le traumatisme utérin (excès vénériens, cautérisation du col, chancres du col, cathétérisme utérin) ; Bernutz signale aussi la blennorrhagie dont il exagère peut-être l'importance étiologique. La tuberculose des organes génitaux de la femme entraine souvent la pelvi-péritonite tuberculeuse qui mérite une mention spéciale; la phthisie pelvienne forme un chapitre de la tuberculose génitale chez la femme, bien étudiée dans la thèse inaugurale de M. Brouardel.

Anatomie pathologique. — A Touverture de rabdomen, on constate que la cavité du petit bassin est comblée plus ou moins complètement par des fausses membranes qui relient entre eux l'utérus, les trompes, l'ovaire et l'intestin. Cet agrégat de plusieurs organes soudés entre eux correspond à la tumeur que le toucher vaginal révèle pendant la vie. Les fausses membranes sont tantôt purement ûbrineuses, tantôt cloisonnées en jforme de loges contenant du liquide séreux ou séro-purulent, parfois de véritables collections purulentes. L'utérus, les trompes et les ovaires sont le siège de lésions diverses, les organes sont congestionnés ou enflammés, déformés et bridés par les néomembranes. Dans la pelvi-péritonite chronique tuberculeuse, les fausses membranes sont parsemées de granulations ou de masses tuberculeuses, à l'état caséeux ou en voie de ramollissement et de fonte ; les trompes, les ovaires, le corps de l'utérus et la muqueuse qui les tapissent sont le siège des mêmes altérations ; il n'est pas rare de voir les trompes et le fond de l'utérus distendus et comme injectés par du pus caséeux; les trompes peuvent atteindre les dimensions du petit intestin et offrir un aspect moniliforme particulier.

Description. — La pelvi-péritonite est aiguë, subaiguë ou chronique. La forme aiguë s'annonce par une douleur occupant la région hypogastrique, douleur vive, lancinante, augmentant par la pression et par les mouvements; généralement elle s'accompagne d'un frisson qui cependant peut faire défaut. En même temps, le ventre se ballonne, surtout dans la région hypogastrique ; des nausées surviennent, puis des vomissements; le faciès s'altère, les traits sont

PELVI-PtRITONlTE. 1349

grippés ; la fièvre est vive, le poub petit, dur, concentré ; la température atteint 39, 40 et même 41 degrés.

Le toucher révèle une élévation de température du vagin, une augmentation des sécrétions et, dès les premiers jours, l'empâtement et la rénitence douloureuse d*un ou des deux culs-de-sac. Bientôt cette rénitence fait place à une véritable tumeur, de volume et de consistance variables, arrondie, ou en forme de croissant, occupant ordinairement le cul-de-sac postérieur, proéminent à gauche ou à droite, refoulant la matrice, dont les déplacements s'accusent par la direction vicieuse imprimée au col. Les culs-desac» plus ou moins efiacés, sont souvent animés de battements (pouls vaginal de Nonat).

La tumeur, d*abord rénitente, s*indure ou devient semi-fluctuante, selon que la terminaison doit être Torganisation des fausses membranes ou la suppiu*ation.

Le toucher rectal, combiné au toucher vaginal, permet de bien limiter la tumeur.

La palpation abdominale fournit peu de renseignements au début; elle est du reste peu praticable, k cause de l'acuité de la douleur. Plus tard elle permet, chez les femmes maigres, de constater la présence derrière la branche horizontale du pubis, d*une tumeur plus ou moins dure, analogue au phlegmon du ligament large, mais s'en distinguant par ce fait qu'elle est séparée de la branche horizontale du pubis par un sillon et que l'on peut toujours déplacer la paroi abdominale au devant d'elle (fiernutz). L'emploi du spéculum donne peu de renseignements, il est même dangereux, du moins lors de la phase aiguë de la maladie.

Le plus souvent, on constate des troubles d*im ou de plusieurs des oiganes intra-pelviens, de la dysurie, de la rétention d'urine, de la constipation, des épreintes accompagnées de selles muqueuses dysentériformes (rectile glaireuse y Nonat), symptômes liés soit au retentissement de l'inflammation, soit à la compression exercée par la tumeiu*.

La pelvi-péritonitc aiguë se termine par résolution, par suppuration, ou passe à l'état chronique. Dans le premier cas, la fièvre s'apaise, la douleur se calme et les noyaux d'induration constatés parle toucher et la palpation diminuent de volume jusqu'à complète disparition. Ce mode de terminaison est assez rare ; le plus souvent il reste des brides et des indurations entraînant des déviations et des troubles divers des organes génitaux.

ISSD MAUDIE8 W rtRITOIllE.

Quand la sapimnitioB doit ft'étabMr, la fiène, au Bea de tomber vers le huitième ou le dixième jour, présente des redoaUemeBts, accompagnés de frissons et de sueurs; la tumeur pelvienne se ramollit, les i)attements artériels y sont plus accusés; eDe est le siège d'élancements douloureux. Le pus peut se frayer une issue dans te vagin, dans le rectum, dans la vessie ; rarement il fait hnipcion dans la grande cavité péritonéale.

La pelvi'péritonitê chronique est consécutive à une péritoaile a%aë, ou bien elle est chronique d'emMée. Dans œ dernier cas, le début est insidieux, mal accusé; la malade se pbint de doolenn dans les reins, dans le bas-ventre, de tiratUemenlft et de pesantenr pendant la marche ou dans la station debout; il existe des tronUes menstruels, de la leucorrhée, des métrorrhagîes. Généralement, à chaque époque menstruelle, on constate une recrudescence dans les symptômes, due à une poussée aiguë ; le toucher donne k peu près les mêmes résultats que dans la pehi-péritonite aiguë.

Au bout de quelque temps, Tétat général se détériore; les malades maigrissent, les traits sont tirés et expriment la souffrance; elles marchent difficilement, courbées et comme pliées en deux; oo voit apparaître de la dyspepsie, des états névralgiques multiples, de la métrorrhagie, de la dysménorrhée, une tendance à l'hypochondrie ou à ThvTiiérie.

La peWi-périlonite chronique peut entraîner en outre des troubles morbides qui subsistent, même quand la pblegmasie est tout à fait éteinte ; ce sont : des trouves de la menstruation, de la dvsménorrhée douloureuse, la stérilité, la tendance aux avortements, rooséquences des brides et des adhérences qui entraînent des positions vicieuses des organes intra-pelvien».

Pronostic. — La pelvi-péritonite entraîne raniment la mort; mais c'est une affection sérieuse par les souffrances qu'elle inflige à la femme, par ses fréquentes rechutes (forme à répétitiùn de GosM'Iin), }wr les dangers de la terminaison par suppuration, et par les altérations irrémédiables imprimées k Tutérus et à ses annexes.

Diagnostic. — La pelvi-péritonite peut être confondue avec la métrite ; mais dans la métrite, les culs-de-sac ne sont pas déformés, l'utérus, quoique augmenté de volume, conserve sa mobilité; la douleur est moins vive, tonnineuse, non péritonéale. Le phlegmon du lifjament large occupe im autre siège ; il est franchement latéral, la tumeur proéminepeu dans Texcavation pehienue et se développe

PKEVI.PËniT01IITE. 1SS1

sarlôot rers l'aine et la fosse iliaque ; elle ftit corps ETec la paroi abdominale antérieure,

Vhématocile rétro-tUérinê a un début plus aign, parfois franchement syncopal; la tumeur constatée par le toucher se forme très-rapidement, en quelques heures; molle d'abord, elle s'indure ensuite; souvent elle est beaucoup plus Tolumineuse qu'elle ne saurait l'être dans la pel?i-péritonite. Cependant certaines formes d'hé* roatocèle à répétition sont difficiles à distinguer de la pelvi-péritonite, d'autant (dus que, dans un certain nombre de cas, elles ne sont qnedespelYi-péritoniteshémorrhagiques(yirchow, A. Voisin), analogues au point de Tue anatomique à la pacbyméningite hémorrbagique.

La peifi*péritonite chronique se distinguera des déviations utérines, de la rétroversion surtout, des corps fibreux^ des kystes ovariques enflammés, par le toucher vaginal combiné au toucher rectal et à la palpation abdominale, et enfin par l'emploi prudent de i'bystéromètre.

Traitement. ^ Dans la période aiguë du début et pendant les poussées inflammatoires, le traitement antiphlogistique sera indiqué : bains entiers, cataplasmes cmollients; il faudra être très-sobre d'émissions sanguines locales (sangsues à la région hypogastrique) dans la crainte de provoquer Tauémie. L'application permanente de compresses froides on de vessies de glace est préférable ; enfin on prescrira le repos absolu au lit. Pour hâter la résolution, on pourra recourir à l'emploi répété de vésicatoires volants. Si la suppuration s'est établie, si le foyer tarde à se vider spontanément et est Accessible, l'ouverture artificielle pourra être pratiquée.

Dans la pelvi-péritonîte chronique, outre les moyens locaux, il sera nécessaire de recourir à une médication générale pour modifier la constitution de la malade, lutter contre l'anémie et la cachexie utérine et contre les états nerveux, l'hystéricisme et la dyspepsie, qui en dérivent.

Un régime tonique, Tcxercice modéré, le séjour dans les stations thermales, l'hydrothérapie sagement appliquée sont les moyens auxquels il faudra recourir.

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ASCITE.

Vascite, ou hydropisie du péritoiney est répancbement de sérosité dans le péritoine. L'ascite primitive ou idiopathique esl trèsrare; le plus souvent elle est secondaire ou symptomatique.

ÉTiOLOGiE. — L'ascite est parfois congénitale et devient alors une cause de dystocie, mais c'est un fait rare dont on compte les exemples.

Peu commune pendant la première enfance, Tascite augmente de fréquence après six ans (Rilliet et Bardiez) ; elle s'observe le plus souvent entre quarante et cinquante ans. 'Les femmes y sont plus sujettes que les hommes (Gintrac).

Vascite idiopathique est une affection rare : elle s'observe comme une sorte de fluxion compensatrice sous TinQuence du froid ou de ringestion de boissons glacées tandis que le corps est en sueur; on Ta rencontrée de même à la période de desquamation de la rougeole ou de la scarlatine avec ou sans albuminurie concomitante. Dans un certain nombre de cas elle a succédé à la suppres-

ASCITE. 1353

sîon OU k Tarrêt du flux menstruel, surtout chez déjeunes filles au moment de rétablissement de la menstruation. L*ascite peut être également la suite d'un traumatisme de Tabdomen. Dans toutes ces circonstances Tascite revêt un caractère d'acuité qui la rapproche jusqu'à un certain point de la péritonite.

Vascite secondaire ^ beaucoup plus fréquente, se rencontre dans les aflections de la séreuse péritonéale, dans les maladies qui mettent un obstacle à la circulation et dans celles qui atteignent un des Tiscères abdominaux ; enfin elle peut aussi reconnaître pour cause une altération du sang.

La péritonite aiguë simple s'accompagne rarement d'ascite, mais on Toit souTent Thydropisie survenir dans la tuberculose miliaire du péritoine.

La péritonite chronique, surtout lorsqu'elle est de nature cancéreuse, donne plus souvent lieu à l'épanchemcnt ascitique.

L'hydropisie du péritoine qui résulte d'un obstacle à la circulation veineuse générale est toujours précédée d'anasarque dans le domaine de la veine cave, et reconnaît pour cause une maladie du Cfleur ou des poumons.

Une autre cause d'ascite dans les maladies des organes thoraciques est l'engorgement du foie, la cirrhose cardiaque; la cirrhose atrophique agit de la même façon en rétrécissant et oblitérant les ramuscules de la veine porte en même temps qu'elle empêche le retour du sang dans la veine cave inférieure. La cirrhose hépatique est la cause de beaucoup la plus fréquente de l'épanchemcnt ascitique ; les tumeurs de la rate, de l'estomac, du pancréas, des ganglions mésentériques, ne produisent guère l'ascite que par compression directe de la veine porte; enfin l'oblitération de la veine porte elle-même (pyléphlébite adhésive etsuppurative) s'accompagne presque fatalement d'épanchement dans la cavité abdominale.

Les altérations du sang qui donnent lieu à l'ascite sont un état hydrémique avec diminution de la quantité d'albumine du sérum : aussi ce symptôme se rencontre-t-il fréquenmient dans les aflections des reins, la leucocylhémie, les cachexies [cachexie palustre, scorbutique, de misère, etc.); l'ascite est un des symptômes de l'anasarque.

Anatomie pathologique. — La quantité de liquide épanché dans le péritoine est très-variable : réduite parfois a quelques centaines de grammes, elle peut atteindre le chiflre de 30 à 40 litres ; le chiflre moyen est de 8 à 10 litres. Ce liquide, analogue au sérum

du sang dont il diffère cependant, est clair et limpide, d'nne oonleor jaunâtre ou ?erdâtre» d'une consistance épaisse, visqueuse, parfois même gélatineuse; lorsqu'il contient un peu de sai^, sa ooloratitm devient rougeâtre. Sa r^ction est généralement alcaline, sa densité très-élevée.

La caractéristique du liquide ascitique comme de tous les épanchements hydropiques analogues est la présence de Valbumine : celle-ci, qui se présente à Tétat d'albumine pure ou d'albnmînate de soude, ne dépasse jamais le chiffre de 5 grammes par litre, et est accompagnée d'une autre substance azotée, spéciale, de nature albnminoîde, que Gannal a appelée hydropisine. Les recherches de G. Schmidt et de Hoppe ont montré que c'était le liquide ascitique qui, après celui de Thydrothorax, contenait le plus d'albumine : h richesse en albumine varie d'ailleurs avec la cause et avec Ydge de l'ascite ; c'est ainsi, par exemple, que la quantité d'albumine est toujours plus considérable dans les affections qui ralentissent le cours du sang que dans celles où l'hypoalbnminose du sérum sanguin est très-marquée (mal de Bright).

La fibrine n'existe jamais qu'en quantité très4iibledansle liquide ascitique ; sa coagulation donne naissance k qudqnes flocons qui nagent dans le liquide et emprisonnent les éléments fi^;urés dusai^, globules rouges et leucocytes. Le liquide péritonéal renferme encore les éléments du sérum sanguin, des matières grasses, des matières extractives et des sels : l'urée en particulier ne fait jamais défaut et se trouve surtout en abondance dans les ascites brightiques.

Le péritoine présente des altérations lorsque l'ascite est le résultat d'une irritation sécrétoire ou lorsqu'elle est symptomatique d'une affection aiguë ou chronique de cette séreuse (péritonite tuberculeuse, cancéreuse, etc.). Dans les autres cas, la séreuse est blanchâtre, opalescente, comme dans les cas d'imbîfoition prolongée. Les muscles delà paroi abdominale distendus par l'épanchementsont pâles et amincis ; les intervaUes qui existent entre les aponévroses s'accusent et donnent facilement issue à des hernies après que le liquide a disparu. Sur la peau on observe fréquemment des vergetures.

Description. — Il est assez rare que l'ascite se montre brusquement ; ce m<Kie de début ne s'observe que dans les obstructions rapides de la veine porte et dans les bydropisies péritonéales spontanées. Le plus souvent l'ascite affecte tout d'abord des allures insidieuses et s'installe avec lenteur; la tuméfaction de l'abdomen qui

ASCITE. 1955

ae produit dès que k séreose contient on peu de liquide est le premier syiDpttaie qni attire rattention des malades par ]a sensatioa de pMnitiide et de tension qu'elle détermine, après Tingestion des aliments en particulier. Le ventre a une forme oTofde, la i>ase de la poitrine est dâalée, les fiiosses côtes sont repoussées excenlriquemeot Lorsque réponchement a acquis de plus grandes proportions ce que le malade est observé dans le décobîtus horizontal, les flancii sont élargis et débordent laléralenient, tandis que la région ombilicale est aplatie. Dons la station debout, l'élargissement des flancs disparaît; il se produit k rh3pogaslre et dans les deux régions iliaques une saillie en forme d^mUre plus ou moins considéraMe suivant les cas. Lorsque Tépanclienient a atteint des proportions plus grandes encore^ la cicatrice ombilicale se dépfisse et proémineen avant : il se peut même qu*dtte soit le siège d'une petite tumeur saillante, Ouo tuante^ transparente, produite par de la sérosité qui s'est infiltrée après avoir franchi Tanneon.

La fluctuation et les modifications de la percussion sont deux caractères très-importants de l'ascite.

La fluctuation^ lorsque répanchement est abondant, doit être recherchée dans la position horizontale par la percussion diamétrale (Racle) ; une main est appliquée à plat sur un des flancs du malade, tandis que l'autre main, placée sur l'autre flanc ou près des pubis, frappe de petits coiipp sur l'abdomen : on a alors une sensation de floti due à Fondée liquide que déplace la percussion. Il faut éviter de prendre pour le flot les mouvements d'ébranlement et de tremblement que la percussion communique à la peau et aux couches musculaires : poor cela on comparera la sensation de flot à celle qu'on obtient dans une région voisine où Ton sait qu'il n'existe pas de Kquide, ou bien on fera placer le bord cubital de la main d'un assiiitant dans la direction de la ligne blanche, ce qui suffit pour intercepter les vibrations musculaires, sans gêner le mouvement oscillatoire du liquide.

lorsque le liquide est peu abondant ou lorsque! existe une cloison formée, par exemple, par l'intestin interposé, il faut afoir recours à la fluctuation périphérique : on place le malade dans le décubitus latéral qui permet l'accumulation du liquide dans un point facilement accessible, et eu appliquant les deux mains l'une près de l'autre on même en ne se servant que d'une main et en percutant avec l'indicateur, tandis qu'on écarte la peau avec les autres doigts et le pouce, on peut obtenir très-nettement la sensation de flot.

La percussion est de tous les moyens physiques d'investigations celui qui donne les renseignements les plus précieux (Frank, Rostan, Piorry). Le liquide, s'accumulant dans les parties les plus déclives^ occupe rhypogastre et les flancs être foule les intestins, qui sont plus légers, vers Tombilic et Tépigastre. La percussion donne un son tyni« panique dans toutes les parties occupées par l'intestin et surtout ao pourtour de Fombilic; au contraire, dans tous les points où il existe du liquide, la percussion donne un son mat et une résistance au doigt qui varie avec l'épaisseur du liquide. Entre ces deux zones de sonorité tympanique et de matité absolue existe une ligne de niveau, sensiblement horizontale, au niveau de laquelle la percussion donne souvent un son hydroaérique. Lorsqu'on déplace le malade, qu'on le met dans le décubilus latéral, les liquides et les gaz, obéissant aux lois de la pesanteur, conservent les mêmes rapports : la partie inférieure mate est séparée delà partie supérieure sonore par une ligne de niveau, comme dans le cas précédent ; il est parfois né* cessaire d'attendre quelques instants avant de constater ces phénomènes, le déplacement du liquide se faisant avec une certaine lenteur lorsqu'il existe des cloisons, des adhérences ou que le liquide est visqueux. Lorsque l'ascite devient plus abondante encore, la matité s'élève au-dessus de l'ombilic et peut même devenir complète, le liquide passant entre la paroi abdominale et l'intestin retenu par le mésentère. Lorsqu'au contraire l'épanchement est peu considérable, il faut employer quelques artiûces pour constater la présence du liquide ; on pourra faire placer le malade, suivant le conseil de Racle, sur les coudes et les genoux, à quatre pattes, position qui permet à l'épanchement de venir se collecter au niveau de l'ombiUc où il est facilement appréciable.

L'hydropisie du péritoine s'accompagne de troubles morbides en rapport avec la compression que subissent les différents viscères. La constipation habituelle, la difficulté des digestions avec sensation de poids et de tiraillements dans l'abdomen, parfois des nausées et des vomissements, tels sont les signes qui traduisent le plus souvent la gêne fonctionnelle du tube digestif. Le refoulement du diaphra^^e détermine une dyspnée parfois très-intense ; on observe aussi parfois des irrégularités et des intermittences dans les battements du cœur. Enfin la compression de la veine cave inférieure et des iliaques primitives détermine assez fréquemment l'cedème des membres inférieui-s.

En général il y a une diminution très-marquée de la sécrétion

ASCITE. 1357

urinaire : les urines sont rares, concentrées, rouges et laissent déposer un abondant sédiment, fait qui csl dû à la fois à la compression des artères rénales et des reins et à la grande quantité d'eau qui s*épancbe dans le péritoine. Lorsqu'on pratique la paracentèse de Tabdomen chez un malade atteint d'ascite, il est fréquent de voir la quantité d'unne augmentée pendant les jours qui suivent la ponction.

Marche. Durée. Terminaisons. — La marche de Tascite est variable; comme nous Tavons vu, Thydropisie idiopathique débute ordinairement avec brusquerie, tandis que dans la plupart des cas la formation de Tascite symptomatiquc est lente et insidieuse. La durée de la maladie n'est parfois que de quelques semaines, tandis que d'autres fois elle atteint plusieurs années : Lecanu a rapporté un cas de guérison, après 886 ponctions, d'une ascite de quinze ans de durée.

La gravité de l'ascite dépend moins de l'épanchement lui-môme que de la maladie hydropigène : la guérison est possible dans un grand nombre de cas. L'ascite idiopathique disparaît parfois en quelques semaines pour ne plus reparaître. La résorption lente du liquide, une sorte de crise (Mondière), se traduisant par des évacuations alvines très abondantes, une diurèse ou une diaphorèse excessive, ont parfois amené la guérison spontanée de l'ascite. Le développement d'un riche réseau veineux abdominal dans la cirrhose hépatique peut faire disparaître complètement l'épanchement; le traitement spécifique agit parfois de même lorsque les lésions hépatiques sont d*origine syphilitique.

La terminaison favorable peut enfin être le résultat de ponctions répétées ou même de l'évacuation spontanée du liquide à travers la peau, dans l'intestin, etc.

Lorsque la terminaison doit être fatale, le ventre continue à augmenter de volume, l'hydropisie devient générale, la dyspnée s'accroît et les malades finissent par succomber dans le marasme.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ascite est facile; nous ne reviendrons pas sur les signes caractéristiques de cette affection, mais une fois Tasciie constatée il importe de rechercher la cause qui l'a produite : c'est généralement par Tétude des conditions dans lesquelles l'ascite s'est développée et par l'examen attentif des oi-ganes que l'on arrive à cette notion si importante pour le pronostic et le traitement. Dans certains cas cette recherche doit être précédée de l'évacuation du liquide épanché.

Les kystes de Vovaire^ que l'on coufoad wuveat avec rbydropiaîe du péritoine, fonoent une saillie plus latérale et moîns syinétriqne, une tumeur ovoïde à contours uets taisant proéminer rabdomea audessus des pubis sans amener de dilatation de la base du thorax ; ils sont moins fluctuants que Tascite et peuvent se déplacer en totalité; lorsqu'on modifie la position des malades, la matîté ne change ni de place ni de forme, elle est entourée dans tous les sens d'une aone de sonorité ; k toucher vaginal montre que le kyste est en relation avec l'utérus; le contenu des kystes est épais et visqueux, trouble, jaunâtre; enfin les kystes ne s'accompagnent pas, en i^le générale, d'une altération aussi marquée de la santé générale que l'ascite.

La péritonite chronique, dans les cas rares oA elle donne hee à un épanchement abondant, se reconnaît à l'existence de nodosités et d'inégalités, d'empâtement di/ïos du péritoine, aux symptômes spéciaux à la phlegmasie (douleurs, alternatives de constipation et de diarrhée, vomissements, etc.). Le diagnostic est encoie moins douteux lorsqu'il y a des antécédents tuberculeux.

L'ascite a pu être confondue avec la grossesse : la forme de l'utérus gravide, sa dureté, son incliuaison à droite, les bruits du cœur et les mouvements du fœtus, les signes fournis par le toucher, dissiperont bien vite l'erreur.

La rétention d'urine est f^ile à distinguer de l'ascite puisque le catbétérisme snfiit à faire disparaître la tumeur formée parla veane distendue.

Les kystes qui ont leur pomt de départ dans le foieou dans la raie se distinguent généralement par leur siège, leur fluctuation obscure et l'absence de tout déplacement. Vœdèine de laparoi abdominale, qui coïncide le plus souvent avec un cedème semblable des jambes, du scrotum, etc., ne donne lieu qu'à une ùusse fluctuatiou et ne s'accompagne pas de matité susceptible de déplacements.

Traitement. — L'ascite idiopatique, surtout lorsqu'elle survient chez des sujets robustes et antérieurement bien portants et qu'elle s'accompagne de symptômes aigus, doit être traitée par one légère émission sanguine, les vésicatoires ré|)été8 (Gintrac.)

Dans les ascites qui tiennent à un obstacle mécanique à la circulation, c'est aux purgatifs drastiques et aux diurétiques qu'il ùai avoir recours. Les diurétiques qui sont le plus fréquemment employés dans ce but sont les sels à hase de potasse, le carboaaiet l'acétate et surtout le nitrate, qui se donne à la dose de 1 à 10 grammes par jour et auquel on a rapporté un certain nombre

ASGITE. 1359

de succès. On s'est servi également de b digitale et de la scîDe, smt à Fintérieur, soit en applications externes sur Tabdomen. Les purgatifs, et surtout les drastiques, trou?enl leur application dans le traitement des ascites qui dépendent d'une affection cardio-pulmonaire. Les sudoriGques ont paiement donné de bons résultats dans quelques cas (jaborandi, pilocarpine» bains d*air sec, acétate d'ammoniaque, poudre de Dower, etc.).

Lorsque Tascite reconnaît pour cause un état bydrémiqne du sang» ou lorsque la longue durée de la maladie a amené la cachexie, outre l'indication des diurétiques, sudorifiques, etc., qui peut exister comme dans les autres formes, il faut avoir recours à une médication tonique et reconstituante et prescrire le fer, le quinquina, le sulfate de quinine, l'arsenic, l'extrait alcoolique de noix vomique (B. Teissier), etc.

Le régime lacté est indiqué dans les ascites qui dépendent d'une affection du cœur ou des reins ou qui se sont développées spontanément; dans les autres formes et surtout dans l'ascite liée à la cirrhose du foie, la médication lactée échoue constamment (Jaccoud).

Il importe encore de signaler comme traitement de l'ascite la compression abdominalCy car ce moyeu réussit parfois, alors que toutes les autres méthodes ont échoué. Velpeau, Bouillaud, Andral, Gintrac, lui ont accordé une certaine valeur, et récemment encore elle a donné plusieurs succès à S. Mackensie. La compression est absolument contre-indiquée dans les cas où l'ascite dépend d^une gêne de la circulation porte ; la compression aurait |)our eiïet, dans ce cas, d'empêcher l'établissement de la circulation collatérale par les veines sous-cutanées abdominales.

Mais lorsque tous ces moyens ont échoué, c'est à la paracentèse abdominale qu'il faut avoir recours; la ponction est surtout indiquée lorsque l'abondance de l'épanchement amène des troubles respiratoires et entrave le fonctionnement normal du cœur. On pratique généralement la piqûre au milieu de la ligne qui s'étend de l'épine iliaque anléro-supérieure gauche à Tombilic, en apnt soin d'éviter les veines soos-^utanées. Les ponctions répétées déterminent assez fréquemment des péritonites adhésives, des infiltrations séreuses, des éry thèmes, etc., autour de la piqûre; il est bon de se servir d'un trocart de petit calibre, car une évacuation trop rapide du liquide de l'ascite peut donner lieu à des accidents et notamment à la synco|)e. Après avoir évacué le liquide ascitique, on pratiquera à l'aide d'ouate et d'un bandage de corps une légère com-

pression sur Tabdomen aQn de s'opposer autant que possible l la congestion des organes soustraits à la compression de Tasctte.

La paracentèse est le plus souvent un moyen purement palliatif, les cas de guérison auxquels elle a donné lieu sont rares; aussi a-t-on songé à guérir l'asciie par des injections faites directement dans L'abdomen. C'est surtout à la teinture d*iode qu'on a eu recours et de nombreux auteurs ont vanté son efficacité. Les cas dans lesquels les injections iodées sont indiquées sont peu nombreux; leplos souvent la cause de Tascite échappant à leur action, leur efficacité est nulle et leur emploi n'est pas sans danger.

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HEMATOCÉLE PÉRI-UTÉRINE.

Synonymie : Hémalocèle utérine, circum-utérine^ rélro-utéritiey pehienne,

Vhématocèle péri-utérine est un épanchement de sang enkysté dans rexcavalion pelvienne. L*hématocèie peut être intra-périto^ néale ou extra-péritonéale; la première étant de beaucoup la plus fréquente, c'est elle surtout que nous aurons en vue dans notre description.

L'histoire de Thématocèle péri-utérine est de date récente. Ruysch, le premier, décrivit Tépanciiement sanguin, rétro-utérin; J. P. Franck, Laugier, Bourdon, Velpeau, puis Bemutz en rapportèrent quelques observations, mais ce fut seulement en 1850 que la thèse de Viguès et les leçons de Nélaton firent entrer cette affection dans le cadre nosologique. Huguier distingua Thématocèle intra et e^trapéritonéale, distinction qui fut confirmée par Nonat et Prost.

Les discussions et les recherches portèrent dès lors sur les diflé-

HÊMATOGËLE PÉRI-CTÊRINE. 1361

rentes causes de l'hématocèle. Nélaton admettait que l*hématOGèle résultait de la chute du saug dans le péritoine au moment de Tovulation: Laugierfit intervenir de plus une altération deToTaire, tandis que Richet et son élève Devalz attribuaient le principal rôle à la rupture des veines du plexus utéro-ovarien. Peu après parut la thèse de Toisin, et les recherches de Gallard démontrèrent que Thématocèle était bien la conséquence de la ponte extra-utérine. Yirchow a expliqué la formation de Thématocèie par la rupture de néomembranes. Nous citerons encore les travaux de Bemutz et Goupil, la leçon de Trousseau, l'article de Bemutz dans le Nouveau diC" tionnaire de médecine et de chirurgie y les descriptions d*Arau, de Gourty, Nonat, les thèses de Provensal, Drapier, Gotelle, Lacoste, etc., et Texcellent travail de M. Poucet (de Lyon) dans lequel on trouve un remarquable exposé de nos connaissances sur la question.

ËTI0L06IE. Patrogênib. — L'hématocèlc est une affection relativement rare. D'après un relevé de 74 observations dans lesquelles Tâge était indiqué, Poucet (de Lyon) donne l'âge de trente ans comme étant le plus favorable au développement de l'hématocèle péri-utérine. 11 cite cependant un cas d'hématocèle à terminaison fatale chez une jeune fille de treize ans non réglée.

U est bien rare qu'on ne retrouve pas dans les antécédents des malades atteintes d'hématocèle des traces d'affections antérieures des organes génitaux : le plus souvent elles ont eu des avortements ou des couches difficiles et laborieuses, des irrégularités de la menstruation, des pelvi-péritonites, etc. C'est le plus souvent à l'époque des règles qu'apparaît l'hématocèle.

Les causes occasionnelles qui jouent un rôle dans la production de la maladie sont assez nombreuses : l'une des plus fréquentes est l'impression du froid pendant la période menstruelle, soit par refroidissement brusque de tout le corps, soit par l'application d*un corps froid sur les organes génitaux (compresses mouiliéesy injections d'eau fraîche). Les traumatismes, le coït pendant la période menstruelle, les fatigues de toutes sortes, les courses prolongées, les cahots d'une voiture, etc., peuvent également jouer le rôle de causes accidentelles. Il en est de même des émotions morales vives.

Quant au mode pathogénique de l'hématocèle péri-utérine, qui a donné lieu à un si grand nombre de recherches, il est probable qu'il n'est pas unique ; les troubles de l'ovulation sont certainement la cause la plus fréquente de rbématocèle, mais le péritoine,

Palhol. — L. et T. 8G

l'utérnst i^ trompe semblent pouvoir égalemeat donner naissance à une hémorrhagie intrahpéritonéale.

Un certain nombre d'auteurs ont considéré l'hématocèle intrapéritonéaie comme le résultat de la rupture de fausses membranes consécutives à une pelvi-péritonite, comme il arrive dans la vagina* lite, la pleurésie et la pachyméningite hémorrbagiques. Ferber émit le premier cette théorie qui fut surtout défendue par Yirchow ; Grédé, Drapier, J. Besnior ont rapporté des observations très^onciuantes dans lesquelles la déchirure de néomembranes vasculaires pouvait seule expliquer la formation de la tumeur. Cette théorie path(^énique trouve un solide appui dans ce fait que rhématocèie se déclare presque toujours chez des femmes ayant eu auparavant des troubles de la menstruation : l'existence de la pelvi-péritonite a même été constatée avant l'apparition de l'épanchement sanguin

(Qédé).

La déchirure d'une veine variqueuse du plexus utéro-ovarieUy signalée pour la première fois par Ollivier (d'Angers), a surtout été invoquée par Richet et par Devalz. Certains faits cliniques (Puech, Sàxinger, Maschka) démontrent la réalité de l'hématocèle à la suite de rupture de vaisseaux, variqueux ou non, situés dans répaisseur du ligament large; il est probable que dans ces cas la séreuse abdominale n'était pas absolument saijic, autrement ces effusions sanguines auraient plutôt déterminé des hématocèlese xtrapéritonéales.

On a également admis la possibilité d'une exhalation sanguine aiguë du péritoine (A. Voisin), en dehors de toute inflammation de la séreuse. Mais ce sont là des cas exceptionnels et Poncet n'a pu en réunir plus de cinq observations.

L'hématocèle peut encore résulter du reflux du sang de Vutérus dans la trompe et le péritoine; Bernutz a fait voir que dans les cas où il existe un rétrécissement congénital ou acquis de l'hymen, du vagin et de l'utérus, le sang peut s'accumuler dans l'ulérus, passer dans les trompes et de là tomber dans le péritoine. Mais c'est encore là un mécanisme rare : le spasme du col utérin admis par M. Bernutz et la perméabilité des ostia uterinasmit encore à démontrer.

L'hémorrhagie tubaire peut donner lieu à l'hématocèle intrapéritonéale; Trousseau croyait ce mécanisme fréquent dans la variété d'hématocèlc qu'il appelait cataméniale. Dans certains cas la trompe se laisse distendre et forme un véritaWe kyste sanguin

HÊMA10G&LE P£lll-l]TÊBiNfi. 1381

qui peut se rompre altérieurement et donner lien aux s^mpttoies de l'héoiatocèle enkystée ou d*ua é{>anchemeiit sanguin péritonéal rapidement mortel. li est rare que 1 enkystement ait le temps de se produire dans les cas où l'écoulement de sang par la trompe est dé* terminé par une pyrexie grave à tendance hémorrbagique (variole, ' scarlatine, purpura, etc.).

Les hémorrhagies ovariques sont la cause la plus fréquente d^ rhématocèle péri-utérine. Nélaton arait déjà iïiit remarquer que là rupture spontanée de la vésicule de de Graaf s'accompagnait toujours d*un certain épanchemeut de sang, et avait admis que dans les cas de migration anormale de l'ovule, d'adhérences de la trompe, etc, le sang pouvait tomber dans la cavité utérine, s'y enkyster et consti^ tuer rhématocèle. Gallard, précisant encore davantage, démontra nettement que rhématocèle devait être considérée comme une ponte extra-utérine, avec ou sans fécondation de l'ovule; la fécondation est cependant la r^le, et le plus souvent on a affaire à de v6* ritables grossesses extra-utérines, comme semblent bien le prouver un certain nombre d'observations dans lesquelles des débris d'enn bryons ont été trouvés au milieu des caillots sanguins. L'hémorrha* gie se rattache aussi, dans un certain nombre de cas, à une altération des ovaires, à l'inflammation aiguë ou chronique (Goarty) et à la déchirure de kystes hématiques de l'ovaire (Denonvilliers^ Voisin, Puech, Dock, etc.).

Anatomie pathologique. — C'est le col-de-sac utéro^rectal qui est le siège ordinaire de rhématocèle (hématocèle rétrthutérme)^ mais la collection sanguine peut aussi siéger entre l'utérus et la vessie (hématocèle pré-utérine de Cliassaignac), ou même sur les côtés (hématocèle latéro-utériné). Il faut noter que ces deux dernières formes, rarement primitives (Puech), sont le plus souvent liées à rhématocèle rétro-utérine.

La tumeur, de forme et de volume variables^ est entourée de me»» branes fibrineuses qui s'oiiganisentplus tard et constituent des adhérences engk>bant les anses de l'intestin grêle et constituant une sorte de diaphragme patlndogique entre l'abdomen et le besiin. Les poM» des membranes atteignent parfois une grande épaiosenr ; k>rsque répauchement s'est résorbé en partie et que la poche kystiqoe est revenue sur elleHOfiéme, l'hématocèle peut acquérir une dureté li* gnense. Fréquemment U poche kystique est traversée par des brides et des doisons qui constituent des loges incomplètes.

La quantité de sang épanché varie de quelques gramme» h vm

1364 MAUDIES DU PÊRlTOIiXE.

kilogramme et même davantage. Tantôt le sang est fluide et ronge, tantôt brunâtre, épais et d'une consistance sirupeuse : il n*est pas rare de le trouver mélangé à un peu de sérosité sanieuse ou purulente provenant de Tirritation péritonéale.

Lorsque Tépanchement est ancien, on y retrouve facilement deux parties : Tune, liquide, rougeâtre; l'autre, solide, constituée par des caillots plus ou moins décolorés et résistants dans lesqueb on peut retrouver des débris d'embryons (Gallard). Plus tard l'hématocèle subit les mêmes transformations régressives que les épanchements sanguins en général.

Les déplacements de l'utérus diffèrent suivant la position occupée par l'hématocèle : le plus souvent ils dépendent plutôt des adhérences que de la tumeur elle-même. Les parois de l'utérus sont, en général, hypertrophiées et ramollies.

Lorsque la tumeur est volumineuse, elle peut déterminer, par compression, des lésions de voisins^e, par exemple, la dilatation des uretères et l'hydronéphrose (Dumontpallieret de Sinéty), l'étranglement intestinal par brides cicatricielles (Magnin), etc.

Description. — L'hématocèle est le plus souvent précédée d'un ensemble de phénomènes qui n'ont d'ailleurs rien d'absolument caractéristique et qui consistent en retards ou en suspension complète des règles, en pertes abondantes et même en de véritables métrorrhagies (Nonat).

Le début a souvent une brusquerie et une gravité qui rappellent les accidents de l'hémorrhagie interne. Subitement la malade est prise d'une douleur excessivement aiguë dans l'abdomen, parfois avec une sensation de déchirement ; la douleur peut être assez intense pour amener la syncope : la face et les muqueuses sont pâles et décolorées, le pouls est petit, filiforme, la température s'abaisse et la mort peut survenir avant que l'épanchemeut sanguin ait eu le temps de s'enkyster.

Cette forme suraiguê est relativement rare; dans quelques cas le début est lent , presque insidieux, et les symptômes ne sont pas sufGsamment marqués pour que les malades se mettent au lit; le plus souvent, après un début assez brusque, on voit survenir des frissons avec élévation de température, chaleur de la peau, petitesse et concentration du pouls ; la face grippée offre le même aspect que dans la péritonite et exprime la souffrance; les malades, étendues dans le décubitus dorsal, évitent tout mouvement et ne peuvent même supporter la position assise (Poucet).

HÊMATOCËLE PÉRI-UTÊRIiHE. 1365

La douleur, d'abord aigpië et lancinante, devient iMentftt plus sourde, plus profonde; elle s*exaspère par la moindre pression et s'irradie vers le rectum, la vessie ou les reins. La compression des nerfii des plexus sacré et lombaire détermine des douleurs très-vives, souvent à forme névralgique, se prolongeant dans l'aine, la cuisse et la jambe, en suivant le trajet du sciatique ou celui du crural.

La tumeur pelvienne est le symptôme le plus important de Thématocèle utérine. Située à quelques centimètres de la vulve et enclavée dans le petit bassin où l'on ne peut lui imprimer aucun mouvement, cette tumeur est de forme arrondie, globuleuse, parfois un peu irréguliëre, de consistance très-variable, suivant son âge; moUe, élastique, fluctuante au début, elle devient plus tard pâteuse et compacte et donne la sensation d'une tumeur solide ; dans les périodes avancées, la tumeur oiïre parfois une consistance ligneuse ou cartilagineuse. La palpation permet quelquefois de constater une crépitation sanguine ou des battements artériels; l'utérus est refoulé en avant, le col est dévié ; le plus souvent (hématocèle rétro-utérine) le col est porté en avant, accolé au pubis ou légèrement dévié latéralement. Pour bien apprécier les caractères de la tumeur, il est bon de pratiquer le palper hypogastrique en même temps que le toucher vaginal.

La tumeur fait rarement une saillie très-marquée au-dessus des pubis, où elle est cependant appréciable dans un grand nombre de cas. Lorsque l'épanchement dépasse 300 à 400 grammes, ce qui est la capacité moyenne du bassin (Poncet), la tumeur remonte audessus du détroit supérieur ; dans les cas où l'épanchement est trèsabondant, elle s'élève jusqu'au niveau de l'ombilic qu'elle peut même dépasser; la tumeur a souvent alors la forme d'un cœur de carte à jouer (Sircdcy).

La compression que l'hématocèle exerce sur les organes voisins détermine de la constipation avec ténesme rectal, de la dysurie avec rétention ou, au contraire, incontinence d'urine, des irradiations douloureuses, Tœdème des membres inférieurs et de la vulve. Le déplacement de Tutérus et sa compression sont souvent le point de départ de métrorrhagies abondantes.

£a marche de l'hématocèle péri-utérine est essentiellement chronique, parfois marquée par des périodes d'aggravation coïncidant avec l'époque menstruelle : on peut alors voir la tumeur augmenter de volume et les symptômes reprendre un caractère de gravité plus ou moins accusé. L'hématocèle, dont la durée moyenne

1366 MALAD^fES DU PËRiTOINE.

est de trais à quaire mois et peut atteindre plusieurs années, tend à 1» gaérisonqai se ait en général par résolution.

L*évacualion dans les or^gaues voisins, Tagin, rectum, Tesâe, s*obserTe dans un certain nombre de càk^ elle n*est pas toujours faroraUe, car elle expose à la résorption putride et à ta pyohémie; le plus souvent ce sont les complications péritonéales qui emportent les malades, mais la mort peut également survenir dans le marasme.

Diagnostic. Pronostic. — La pelvi-péritonite est FaRèctiott avec laquelle il est le plus fecîle de confondre Thématocèle périutérine^ les deux affections se développant souvent dans des conditions identiques et offrant un certain nombre de symptômes communs. Le début de Thématocèie est plus souvent marqué par une tendance aux lipothymies avec abaissement de la température que celui de la f>elvi-périionite qui s'accompagne de frissons et d'une fièvre parfois intense ; la douleur de l'hématocèle est pins subite et plus aiguë que celle de la pelvi-péritonite ; la tumeurdel'héniaCocèle se forme rapidement, elle est volumineuse et les variations de consistance qu'elle subit sont presqtîç .pathognomoniques : fluctuation, consistance pâteuse,, dureté et résistance ligneuse et même cartilagineuse (Néiaton); la tumeur de la pelvi-péritonite est au contraire petite, douloureuse au toucher ; résistante dès le début, elle ne devient fluctuante que tardivement, à la suite delà suppuration.

La grossesse extra-utérine se distingue de rhcmatocèle par son siège, par son évolution lente, par l'absence de troubles fonctionnels, par l'apparition ultérieure des troubles propres à la grossesse, eta C'est également le développement lent et graduel et Tabsence de symptômes aigus qui serviront à distinguer rhématoccle des kysies simples et des kystes kydatigues de Vovaire. La rétroftexion de r utérus gravide, y ers le troisième mois, donne lieu à des difficultés plus sérieuses; ce n'est que par un examen très attentif que Ton peut éviter l'erreur.

Le pronostic est toujours grave; la mort peut sur\'enir à tontes les périodes de la maladie; d'autre part, même dans les cas de guérison, l'hématocèle rétro-utérine laisse souvent à sa suite des adhérences ovariques, des déviations utérines, etc., qui peuvent avoir les conséquences les plus sérieuses pour le fonctionnement de l'appareil génital.

Traitement. — Au début, l'indication principale est d'arrêter l'hémorrhagie interne; à cet effet on prescrira le repos absolu dans le décubitus dorsal, des applications finoides ou glacées sur Tabdo-

CONSIDÉRATIONS CÉNtRALES. 13&7

nien ; qaand l*liéinorrbagie tat arrêtée, on doit tenter d'enrayer kl marche de la péritonite concomitante par des moyens appropriés : émissions sanguines, sangsues, vessie de glace sur l'abdomen, etc.; enfin, dans la dernière période, on s'eflbrcera de hâter la résmptiou de l'épandiement sanguin et des exsudais inflammatoires par les Tésicatoires répétés e( les applications de teinture d'iode, en même tempsqn'onprescrira un régime tonique et fortifiant; on aura soin de maintenir quelque temps les malades au lit pour éviter les rechutes. Les résultats fournis par ce traitement médical sont très*satisfaisants et ont foit depuis longtemps renoncer à l'emploi des nM>yens ehirui^aux qui exposent à la suppuration de la poche et, comme conséquence, aux péritonites et à la résorption purulente. La ponc^ tîon aspiratiice avec un trocart capillaire (Laroyenne, Colelle) pourrait seule être autorisée dans les hématocèles volumineuses et anciennes.

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MALADIES DU SYSTÈME LOCOMOTEUiU C0HS1»ÉRATI0NS CiMÉRALES.

Le système locomoteur comprend les muscles, les os et les articulations. Les altérations des muscles, des os et des articulations sont généralement secondaires, consécutives à des maladies étudiées dans d'autres parties de cet ouvrage, et sur lesquelles nous n'aurons pas à revenir, ce qui enlève beaucoup de son importance à ce