L. et T. — Pathol. et clin. méd

770 HAUDll^ Dfiti VAl!i)>tAOX.

une loiigueur presque égale à la ligne de descente, iudiqiie m général T'eiisteiiCG d'une dilatation, vasiculaire, d'une poche auévTysmaie eu amont des vaisseaux explorés.

Les rechercbes de Marey et de François- Franck ont démoDIré que la. vitesse de transmission de l'onde est notablement diminuée par riuterposiliou d'une poche extensible; le mouvcmnit qui i

in ^iM4n piilHUiHuif

l'état normal anime les artères d'une façon intermittente se trouve par cela même transformÉ en un mouTement presque continu. Ces caractères sont appréciables sur les tracés fournis par les deux artères radiales ou par l'artère radiale gauche seulement, suirant \f. siège occupé par la tumeur (fig. 53 cl 54).

FtR. 33. — Ani!Ti7tiii« de Yutc^tt ArHn nrfkladniW. (IJMii*,)

vruiendtlabic ; maii il ii'eal pat impossible que le st-cond souille ail une aulrc origine : lavoir le reflux du sang de la tumeur dans l'aorte. Le retrait brusque de la poche élMtique fortement distendue peut, en cfl*el, donner au siiig une pression sudliante pour engendrer un bruit de souffle: dSutant mieux qu'au inomcnl où il te produit, c'Ul-à-dire pendant' la diaatole c^irdiaque, la prcs&ion daiu l'aorlew trouve au minimum.

AMCVKÏSXES DE L'AOKTE. 771

Le» dWreiMies qui eualietil taire ces deux graphiques sont abeo- UuMalcantt^riatiqiMa.

Conme conaéqueace de !■ dîm uutioii de vicease dans la tranK nûnioD' de l'onde nous avons à eoregistref lo retard da pouU fur la sygtote cardtaqus ; ce mard est ^l des deux Gâtés si raoén^inM s'etl défeloppé avant l'origine des grosses artères, il est plus acceDUif à gauche si la tumeur siège entre le trooc branclkio-

no. M. An.iiTtinic de I'hm-Lc. Arlèrc r.diilf miicbo. (Lonin.)

c^lfatUque et la carotide j^mitive gauche (l)j il est enfui perccptUile leuleoieDt pour les vaisseaux du membre iuférieur si l'anévrjme s'est développé sur le trajet de l'aarte descendante.

Hais il faut bien savoir que les signes fournis par la forme et l'intensitédu pouls sont loin d'avoir la valeur du retard de la pulsation, car, ainsi que cela résulte des travaux de François- Franck, il se peut luire qu'une tumeur autre qu'un, auévrysme comprimant le premier gauglioa thoradque produise dans lo memlHV correspondant une paralysie vastHmotrice qui doaoe à la pulsation et au tracé une ampiUiMle ioaccoutumée.

Parmi les symptômes fonctionnels qui peuvent Être considéré» comme iodicatcure ou révélateurs de la lésion anévrysmale, il faut citer, k câié des palpitations : de la dyspnée et des douleurs névnlgiqaes de sU^ varié qui sont la couséquence de compressions eierêées sur les troncs nerveux, à leur sortie des trous vertébraux. L'angine de poitrine est un phéoomËne d'ordre analogue, résultant de l'irritation ou du tiraillement du pneumogastrique. Les troubles fonctionnels causés par la compression d'autres nerfs (phrénique, pneumogastrique, récurrent, sympathique, eic.) varieront suivant que le iterf sera esctté par la compression, ou fooGlionneUement supprimé. Masi la compression du phrénique entraînera soU le hoquet, soit la paralysie du diaphragme; celle des niri» laiyogiés ptwhiira de» accès d'asthme, le spasme de U {^Ite

€a b |nnh<ie des cardes iwafes ■ITimmij ; or, ca— ne la conipfvssÎQo est CB çmfnl ■■iilmie. 1 ■ y ava le pivs soaTent qamÊt sodé code ponh^èe, ce qa dosBen k b von an timbre lo«t ipècâl, «■ o^r-îdért Mêm 1/ sm kqtl {Rnsel et Jaoooud OBI partkalwutai adiré FatieaÛM.

Li cmaansiim dm zrmà snaparteqpae se ré^Ht par des phénomèD» dits fm^Uhiim nfibiatinB— rpsBfrmMBt\ phénomènes habitnettefDmt aosâ oaAabkaHX.

Si b romprvssHMi porte «v «■ gros troac vascobire, on Terra des oedèmes, varâhles WTani le sâé^ mm b natore do vaisseau comprimé xatàout limicé a b boe, à «1 hr«s 00 enfin généralisé). On a noté des dîtataliw^ hmphaciqws coame conwqncnce de la rooDiprvssHMi da casai thorariq»e.

Une d^<pka^ie pnjm^mcét caractérîw b coopressâon de Tcesophage. du poenmogiVtntpie 00 dn récwrenc, doat certains filets se rendent aox mssdes coiislrîctevrs de Foesopliage et du phannx. Quant a b coo^vession d'an gros tayan bronchîqae, c^est à une diminntioa notable dans Pintensité da mannare mpiratoire qu*oo la reconnaitra. La compreaaîon d'one bme polmonaire peut donner naissance à an soalBe extracardiaqoe qai présente parfois une grande netteté.

MvBCHE ET TERMi> iisoxs. — Il n*esl pss impossiblc de voir guérir les anémsmes de Taorte, soit spontanément par oblitération de b poche, grice a b prodoctionde caillots, soit à b suite do traitement employé (iodnre de potassium, électro-pancture). Mais ce sont b des faits exceptionnels. Le plus habîtuelement, b poche aiéTrysmale se rompt, soit à Textérieur, et le malade est emporté par une bémonhagie foudroyante; soit dans les bronches, Toesophage, le médiastin, le péricarde ou les pierres, et il succombe à b suite d*une bématémèse ou d*une héniopC>^, ou bien encore avec les signes des grandes bémorrhagies intemesw Dans les cas de rupture dans le péricarde b mort arrive presque subitement par com-

naissent de b crosse. Il arriTe parfois que U carotide frimitÎTe et la soas-daTière dn cùté druit naissent directenenl de faMte; de plus, la s«»os-cUTi«fre dniite peut aToîr son point d'émergence au-dessous dv celui de la soos-daTière gauche; pour gagner le membre snpérienr droit, elle se dirige alors de gauche i droite, s'msmmmU emire t»tafk»§v ei U cotonne vfriébrmie, et donnant lien à cette particularité anatonùque et eli- Bi<^ ' "-rite sons le nom de rfyspAcfin bÊiohë i^vov. Jnceand, Xour.

^ ' de ckimr^ie».

ANÉVRYSHES DE L*AORTE. 773

fH'ession brusque du coeur (voir Lagrolet, thèse de Paris, 1878).

La rupture de la poche dans la veine cave a été plusieurs fois observée, ainsi que l'ouverture dans le canal vertébral; cette dernière complication est signalée par l'apparition brusque de phénomènes parapl^ques.

La tuberculose accompagne fréquemment Fanévrysme de Taorte; 18 fois sur 46 cas d'anévrysmes, d*après un relevé de Hanot. Ce fait, relaté déjà par Robert Mayne, a été l'objet de différentes interprétations. Victor Hanot et Ducastel y voient des lésions trophiques qui seraient le résultat de la compression du pneumogastrique et qu'ils comparent à ces pneumonies secondaires qu'on peut provoquer par la section du nerf vague. Cependant il est des faits, et en particulier celui de Maurice Raynaud, dans lesquels b tuberculose ne siégeait pas du côté du pneumogastrique comprimé. Barety , d'autre part, rapporte plusieurs observations dans lesquelles le pneumogastrique était emprisonné dans des masses ganglionnaires et où il n'existait pas trace de pneumonie secondaire. Ne vaudrait-il pas mieux, si l'on se rappelle la fréquence des dégénérations tuberculeuses consécutives aux rétrécissements de l'artère pulmonaire, admettre avec Maurice Raynaud, que la tuberculose peut être le résultat de la compression de l'artère pulmonaire par la poche anévr^smale ? En tout cas, l'interprétation du ùit doit être réservée.

DivGNOSTiG. — Quand on constate chez un malade, avec de la dyspnée, des palpitations, des douleurs rétro-stemales, une voussure tboracique présentant des battements expans ifs et des souffles, le diagnostic est aisé : il y a anévrysme de l'aorte. Ces différents signes éloignent toute idée de tumeur fluctuante (abcès froid ou kyste) ou même de tumeur solide placée entre l'aorte et la paroi tboracique (une pareille tumeur pourrait présenter, en effet, des battements et un bruit de souffle systolique, mats il n'y aurait ni expansion ni de double souffle).

Il n'en est plus de même lorsque la tumeur est profondément située et qu'elle échappe à la palpation et même à l'auscultation, lorsque, en un mot, il n'y a de manifeste que des signes de compression; car une tumeur solide du médiastin peut s'accompagner de symptômes analogues, et ce n'est qu'en s'appuyant sur les anamnestiques, en considérant l'état général du malade, en étudiant minutieusement l'état de ses vaisseaux, qu'on arrivera à formuler une opinion qui, jusqu'à l'apparition de quelque signe décisif:

77i MALADIES DES VAISSEAUX.

comme le double centre de battements, la tonieur puteatile, etc.^ sera toujours incertaine.

On a pris plusieurs fois pour un anévrysme de la crosse de Taorte le rétréciSBement de r artère pulmonaire; on aura quelque chance d'éviter l'erreur, en se souvenant que le souSe du rétrécissement pulmonaire, souvent énorme il est vrai, est imique, qu'il se propage directement dans le sens de la clavicule gauche, qu'il n'existe pas en mênie temps de double ccmtre de battements, enfin qu^il n'y a pas de modification dans la forme du pouls, ni de retard appréciable.

Une autre question encore fort délioate est celle qui consiste à préciser le siège de la tumeur. Pour la portion aseetukmte de la crosse, il n'y a généralement pas de difficultés : doiible claquement ou double soirfBe, retard de la pulsation radiale, égale des deux cOtés; mais les tumeurs de la convexité de l'aorte, qui tendent à gagner les régions supérieures de la poitiinc, sont faciles à confondre avec im anévrysme du tronc brachio^K^phalique, de la carotide primitive ou de la sousM^lavière.'On a cru cependant longtemps que Tanévrysme du tronc bracbio-céphaliqtie devait entraîner constamment une diminntion dans l'intensité de la pulsation radiale droite. François-'Franck a montré que dans certains cas au contraire cette pulsation était plus éneiigique. Le signe qui, au point de vue du diagnostic, a certainement le phis de valeur, c*est le retard dans la pulsation radiale droite.

C'est encore l'étude du retard du pouls compati au niveau de la cait>tide et de la radiale qui nmis permettra de distinguer l'anévrysme développé à l'origine de la carotide primitive ou de la sousclavière. Les expériences sur l'appareil circulatoire schématique et l'examen clmique ont démontré à François- Franck « qtie, dansl'anévrysme brachio-c^haltque, le retard du transport de Tonde est exagéré à la fois dans la carotide et dans Thumérale ; dans l-ftiiévrysme situé à l'origine de Tarière sous-clavière, le retard exagéré ne s'observe que sur Thumérale; la carotide ne présente que le retard normal. »

V anévrysme de la convexité de la crosse s'accompagne le phis ordinairement du retard du pouls radial gauche sur la pulsation radiale droite. A lui appartiennent les compressions précoces,, surtout du côté de Tappareii laryngo-trachéal ; quant à Vanévrysme de la concavité, il est fort difficile de Je distifigner ; la compression qu'il exerce dès Torigine sur les oreîHeites, entrave rapide-

ANÊVRYSMES DE L'AORTE. 775

fimit la circnlatMn etéonnelieu à des symptémes qui rappe&mt beaaoonp ceux des lésions organiques du cœur.

Vanévrtfême artério8(Mfeineux se distinguera par des troubles dans la circiilation de retour (oedème, cyatiose), qui seront ciroonscrics au domaine de la veine intéressée : dans les portions supérieures du tronc et à la fiice, si Fanévrysme s'est rompu dans la ▼eîne cave supérieure; dans le sèment inférieur du corps, si c'est dans la veine cave inférieure; les phénomènes de stase vetneosc seront généralisés, si la poche s'est ouverte dans l'artère pulmonaire tHi dans 'les cavités droites. Gomme signe physique, ou perçoit Tréquemment un frémissement i}ibratoire cmtHnu à redovblementSy on entend un murmure continu à renforcement systûliqne. Ces caractères pourtant ne sont pas constants. Le foyer de ces braits, quand il existe, «varie avec le siège même de la tamear.

Les anévfifsmes \ie Vuorte tkoracvque viennent le {^s souvent faire saiHie snr les côtés de la colonne vertébrale; ils s'accompagnent de doiirieurB intercostales violentes ; il est rare d'y constater des bruits de souffle, mais ils provoquent souvent de l'otite vertébrale, qui rend fmrt douloureux les mouvements du tronc et qui force parfois les malades à prendre dans levr lit les attitudes les phis bizarres. En pareille circonstance, les phénomènes paraplégiques sont fréquents. Des symptômes de même ordre caractérisent l'anévrysne de l'aorte »au ni?eau de son* passage à travers le diaphragme. Cette variété est assez fréquente; les phénomènes douloureux en sont un des meilleurs-signes.

Vanêvrysme de V aorte abdominale peut se révéler par des symptômes plus netsquene le sont engénéralles signesde compression (douleurs iombo-abdominales, sciatiques, parésie des membres iaférieurs, elc). On note le retard des deux pouls fémoraux sur fa pulsation radiale; de plus, l'anévrysme est accessible à la palpatioii profonde, et trahit sa présence par l'existence d'une tnmeur expansive dans tous les sens, offrant des battements et laissant entendre on bruit de souille.

On évitera de confondre l'anévrysme de l'aorte abdominale a^ec «ne tumeur 'sotide en contact avec l'aorte et transmettant ses battements (dans ce dernier cas, il y a pasd'expan^ion). On distinguera facilement des anévrysmes les battements cœliaqucs, si fréquents chez le» anémiques et quelques hystériques ; dans ces cas il n'y a pas de rapport entre les manifestations objectives des pulsations abdomi-

nales et riiiteusité des sensations qu'elles font éprouver aux malades.

Traitement. — Il y a cinquante ans à peine, sous Tinfluence des doctrines de Valsai va et d'Albertini, on saignait encore les malades aiïectés d*anévrysme de Taorte. Il n*est pas besoin de discuter longuement la valeur de cette méthode et d*cn montrer tous les inconvénients : elle débilite les malades, et met le cœur dans l'impossibilité de suppléer par des contractions suffisamment énergiques, à la lenteur circulatoire qu'occasionne le passage du sang à travers la poche anévrysmale. Cependant la saignée ne doit point être rejetée d'une façon absolue, et en cas de dyspnée excessive avec cyanose, asphyxie etc., une petite saignée déplétive pourrait rendre des services.

On a conse'dié beaucoup la digitale et l'iodure de potassium. La digitale est d'un emploi rationnel, car il est fréquent de voir une lésion cardiaque, (insuffisance aortique, hypertrophie) accompagner l'anévrysme : en pareil cas on en retire toujours quelque profit, on régularise le cœur, et si le ressort est forcé on lui rend la tonicité nécessaire pour lutter contre l'obstacle. Viodure de potassium, administré surtout par Bouillaud et Nélaton est d'une efficacité incontestable : il existe dans la science des faits sinon de guérison absolue, au moins d'amélioration considérable (Potain, Teissier). Il est bon de noter que le malade de B. Teissier était syphilitique.

Delsol et Legroux ont pensé favoriser la coagulation du sang dans la tumeur par l'usage de l'acétate de plomb. Bien qu'une action aussi bienfaisante soit loin d'être démontrée, il n'en est pas moins vrai que cette médication a donné entre les mains de plusieurs praticiens, des résultats relativement avantageux.

Il ne faut pas oublier que de violentes douleurs d'angine de poitrine accompagnent souvent l'anévrysme de l'aorte : c'est par les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine qu'on réussira le mieux à les calmer.

Il faut chercher aussi, lorsque la tumeur fait saillie à l'extérieur, à la protéger contre les oiïenses venues du dehors; à cet effet Niemeyer conseille une petite cuirasse de fer blanc remplie d'eau froide et moulée sur la tumeur. On a préconisé aussi les applications ré|)étées de glace sur la poche anévrysmale ; l'action coagulante du froid n'est rien moins que prouvée. Les injections sous-cutanées d'ergotine ont été particulièrement reconmiandées par Langenbeck et Wolff.

ANÊVRYSNKS DE L*AORTE. 777

Enfin le traitement des anévrysmes de l'aorte par la méthode de Ciuisselli tend à se répandre en France. Depuis le moment où Dujardin-Beaumetz, pratiqua pour la première fois dans notre pays cette importante opération, cinq ou six autres tentatives ont été faites. Il est difGcile de se prononcer définitivement sur le procédé, il îàni attendre des faits nouveaux ; mais ce qu'on peut dire dès aujourd'hui c'est que la méthode est justifiée par Texpérimentation physiologique et qu'elle est autorisée par la gravité même des lésions auxquelles elle s'adresse. Elle aura d'autant plus de chances d'être utile que la tumeur communiquera avec îaorte par un orifice plus étroit et qu'il n'existera pas de lésion valvulaire concomitante.

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité de faire communiquer avec le pôle positif seulement, les aiguilles plongeant dans la poche anévrysmale. Les expériences instituées par l'un de nous ne laissent subsister aucun doute sur ce point.

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PHLÉBÎTÏ ET THROMBOSE.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

L'înftammathni des veines se manifeste en général par «n donhle processas anatomiqne : 1*" l'inflammation même de la paroi du vaisseau, ou phlébite proprement dite ,'2^^ coagulation du sangau niveau de la paroi enflammée, ou thrombose.

Pendant longtemps on a pensé que la phlébite était la canse prochaine et constante de la thrombose. Depuis les travaux de Virchow, on sait que la coagulation du sang est souvent le premier phénomène en date, tandis que l'inflammation de la Teine constitue une manifestation secondaire, qu'en d'autres termes la thronibose peut engendrer la phlébite. L'école anatorao-pathologiqwe allemande a généralisé cette théorie, qu'elle accepte pour tous les cas. Cette façon de voir est trop absolue; il est hors de doute que l'irritation peut avoir son point de départ dans les tuniques vasculaires; ceci est vrai surtout pour les phlébites traumatiques ou chirurgicales. La théorie de Yirchow semble mieux s'appliquer aux pUébites profondes et spontanées, qui sont du domaine médical et qui nous intéressent plus spécialement.

Les phlébites et thromboses profondes sont loin d'être rares ; on les observe surtout dans les veines du cerveau, du poumon, du foie ou du rein ; elles jouent un rôle important dans la pathologie infantile (Parrot, Hutinel). La description de ces accidents a déjà trouvé, ou trouvera plus tard sa place à propos des maladies des diiïérenis organes; nous n'aurons donc à nous occuper ici que des thromboses périphériques, auxquelles on a attribué depuis longtemps le nom de phlegmatia alba dolens.

ÉTI0L0G1E. — La phlegmatia alba dolens, ou eMme blanc douloureux^ a été considérée, jusqu'à il y a trente ans, comme un état patliologique spécial aux femmes en couches; c'est i ce titre que les accoucheurs delà fin du siècle dernier, Manrioeau, INizos, R. l¥hite et Robert Lee, nous en ont donné les premièresdescriptions. En i845, Bouchut, étudiant les thromboses des cachectiques, ne tarda pas à reconnaître leur analogie avec celles de la phlegmatia alba des nouvelles accouchées, et à oondare à l'identité. Trousseau confirmant cette façon de voir dans de mémorables leçons, retraça les caractères de la phlegmatia des cancéreux,

PRLtBITE. THROMBOSE. 779

dent maUienreQwmtnt il devait foornir Uri-même on aenpie. Quoi qu'il en soit, le pblegmatia «Iba ^dotoM «est prindpalnneBt une 'maladie des femmes en conches; chez elles, en 'effet, plusieurs conditions se trouvent réunies poor fiidliter ia coagulation du sang dans les >Teines des memkifes inférieurs : 1* les inflammations si fréquontes des veines de l'utérus après Taccouchement ; ^"^ les oampressions exercées dans le bassin par le produit de k ooneeplîon ; 8® la dyscrasie puerpérale, caractérisée par une leooocytose parfois énorme (th. de Fouassier),.€iit dont l'importance ne *tnm*ait éckipper aujourd'hui, que Von connaît bien la part conaidénible prise par les lencocytes dans la formation du caillot.

La fréquence de l»phlegmatia des femmes en couches est difficile il établir. La proportion donnée par 'Grisolle, 1 sur SOO accouchements, est assurément trop faible. Elle s'observerait plus souvent dans la position ocdpito*ilîaque gauche, dans la jambe gauche par conséquent.

Les états dyseraaiques entraînant la cachexie, la tuberculose, le cancer, les longues suppurations prindpriement, prédisposent aux thromboses veineuses. Trousseau les avait observées plusieurs fois dans le cours de la fièvre typhoïde; Wemer en a rapporté un exemple dans la chlorose. Il est à remarquer qu^elles sont exceptionnelles dans le diabète. C'est à ces thromboses cèes cachexies que Virchow a donné le nom de thromboses de marasme^ et Wagner, de throfnbosês d^épuisemenL Vogel les a appelées thromboses par tMpexie.

On discute encore aujourd'hui sur les causes essentielles de la caagiitation du sang. 'Il nous est donc impossible, dans l'élat actuel de la science, d'exj^Nquer le mécanisme intime de ces coagniatiens spoiitmées. Nousvappelons seulement quelques-unes des conditions qui nous paraissent jouer un rôle dans la production du phénomène, savoir : 1*" le ralentissement de la circulation (comme on l'observe dans les affections du cœur qui entravent à un si haut degré la circulation de retour, ou dans les pyrexies graves, par suite de la porésie cardiaque (Jaccoud), et S^l'afc^m^fï^d^ton de la fibrine coagulable^ notée dans la plupart des affections cafheetiuantes (1).

An.vtomte PVTOoroGiQtrE. — Les thromboses du marasme ont

(1) U n'est pas démontré, en effet, que dans cescis il y ail augmentation absohie de fibrine. On admet en général aujourd*hui que les matières albuminoïdes du sang (75 p. 1000) sont divisées en deux parties, la serine

inacroscopiquement des caractères qui les distinguent immédiatement des coagulations post-mortem. Tandis que ces dernières remplissent incomplètement le calibre de la veine et sont formées le plus souvent de deux couches superposées, Tune supérieure, blanche, de structure surtout ûbrineuse, Tautre inférieure, cruorique, renfermant les ^obules rouges que la pesanteur y a accumulés pendant le travail de coagulation, le caillot de la phl^natia occupe toute la lumière du vaisseau, il est blanc, de consistance plus ferme, et présente une structure anatomique bien définie. On Ta considéré longtemps comme constitué presque exclusivement de fibrine; les recherches de Zahn et de Pitres ont montré que les leucocytes entraient pour une certaine part dans la composition du coagulum. Mais ces deux auteurs sont allés trop loin lorsqu'ils ont avancé que la fibrine n'existait pas dans les parties récentes du caillot blanc. Hutinel, qui a repris tout récenmient cette étude a constaté que la fibrine et les leucocytes entraient également dans la constitution du caillot blanc, et que ces deux éléments étaient disposés suivant un certain ordre.

Sur une coupe transversale colorée à Thématoxyline, on distingue, en procédant de la périphérie au centre : i*" une couche d'épaisseur variable, formée de leucocytes enchâssés dans un réseau fibrineux, si le caillot est récent, ou semés dans une masse homogène composée de fines granulations, si le caillot est ancien ; ^^ en dedans, un lacis fibrineux contenant des globules blancs altérés et surtout des globules rouges décolorés ; 3" une nouvelle couche granuleuse semblable à la première, mais très-irrégulièrement disposée ; i" au centre du caillot, des éléments altérés et difficilement reconnaissables, puis, quand le thrombus se ramollit, une bouillie puriforme, formée de nombreuses et fines granulations, au milieu desquelles se rencontrent parfois quelques globules blancs presque intacts.

Les parois de la veine attenantes au caillot sont souvent peu altérées ; elles sont le siège d'une congestion œdémateuse qui les épaissit jusqu'à leur donner l'aspect des tuniques artérielles ; mais on n'y

(52 p. 1000) et la plasmine (tb p. 1000) ; la plasmine elle-même étant formée de fibrine dissoute coagulable par action du sulfate de magnésie, et de fibrine concrète (3 p. 1000), ou llbrine proprement dite spontanément coagulable. Or, dans ces diverses cachexies on aurait affaire à une plasmine moins parfaite se dédoublant plus facilement, et présentant en conséquence une plus grande quantité de fibrine coagulable.

PHLÉBITE. THROMBOSE. 781

rencontre pas rinfiltration de leucocyles qui caractérise la phlébite proprement, dite Entre la paroi interne de la veine et le caillot blanc, on constate sonvent une membrane ténue, de nature albuminoîde : c'est cette pellicule qui deviendra l'instrument de ce que l'on a appelé à tort l'organisation du caillot. Celui-ci, en effet, ne s'organise point, mais il peut subir une double évolution : ou bien il se désagrège et ses éléments se résorbent, ou bien il est envahi par des bourgeonnements vascuio-conjoncti£s poussés par la fine membrane qui l'enveloppait, il subit une transformation fibreuse qui change définitivement la veine en un cordon dur et résistant. Quelquefois ce travail s'opère d'une façon irrégulière, les portions périphériques du caillot se rétractent, les portions centrales restent vides ; il se forme ime véritable canalisation par l'intermédiaire de laquelle la circulation peut se rétablir.

Telle est l'évolution normale du caillot ; mais il se peut présenter d'autres alternatives : il arrive parfois que le caillot se brise, la portion détachée et lancée dans le torrent circulatoire va oblitérer 1 artère pulmonaire ou Tune de ses branches et détermine : ici l'arrêt complet de la circulation dans le poumon, là une apoplexie ou un foyer gangreneux, ailleurs enfin un pyo-pneumo-thorax. Si les embolies sont de petit volume ce sont les lésions des infarctus ou de la broncho-pneumonie qui se présentent.

C'est au niveau de la racine des membres, là où les troncs veineux traversent des plans aponévrotiques, que les thromboses marastiques prennent généralement naissance. Le caillot blanc n'oblitère la veine que dans une portion limitée de son trajet : le reste du vaisseau est rempli par des caillots cruoriques. Quelquefois au niveau des valvules on trouve des caillots plus anciens qui ont commencé à adhérer à la paroi.

Description. — La phlegmatia alba dolens a en général un début insidieux : c'est un accident qui apparaît dans le cours d'une antre maladie. Chez les femmes eu couches c'est ordinairement vers le cinquième, ou le sixième jour après l'accouchement, que la coagulation se produit. La phlegmatia se traduit d'abord par une douleur généralisée à tout le membre. Le lendemain ou le surlendeniain,cette douleur se localise^ principalement autour des articuations (fait déjà noté par Bichat); puis des veines bleuâtres se dessinent au même niveau indiquant ainsi que la circulation commence à se rétablir par les voies collatérales. En même temps apparaît Tcedème; il débute par la racine des membres; il est hlanCj lisse