L. et T. — Pathol. et clin. méd

dant ces vingt dernières années des perfectionnements considérables. En Tulgarisant remploi de la thoracocentèse, Trousseau a fait un des pas les plus importants qui aient été tentés dans cette voie. Dieuiafoy, en créant Vaspiration, Potaîn, en perfectionnant son instrumentation, ont fait de la thoracocenthèse un procédé de diagnostic et une source d'indications thérapeutiques de premier ordre; ils ont

rendu tout à la fois plus facile et moins dangereuse cette opération délicate.

Il est encore un nom qui, bien que se rattachant indirectement seulement a la pathologie de l'appareil respiratoire, mérite dans cet aperçu sommaire une mention spéciale : c'est celui de Bretonneau. Par la découverte de la diphthérite, Bretonneau a fait entrer l'histoire du croup dans une phase toute nouvelle. Trousseau a propagé les idées de son maître, et a complété son œuvre en cherchant à opposer au mal un remède hardi : l'ouverture de la trachée, ou trachéotomie.

L'appareil de la respiration commence aux fosses nasales, lieu de pénétration de l'air, et se termine au lobule pulmonaire, siège des échanges chimiques qui sont le but essentiel de l'acte respiratoire.

Les voies de l'air se trouvent donc constituées par une série d'appareils secondaires qui sont, en procédant de haut en bas : les cavités nasales, le larynx, la trachée, les bronches, enfin le lobule pulmonaire. On peut y joindre les plèvres, membranes séreuses qui enveloppent le poumon et dont les lésions sont intimement liées à celles du poumon lui-même. Quelques mots sur la structure et les fonctions de ces divers organes sont nécessaires pour l'intelligence des affections que nous aurons à étudier.

1" Les fosses nasales forment une sorte de vestibule que l'air doit traverser avant de pénétrer dans les bronches. Là, il se charge de vapeur d'eau (1) et se réchauffe, double condition physique qui, d'une part, rend plus actifs les échanges gazeux qui s'effectuent profondément, et, de l'autre, enlève à l'air les qualités irritantes qui seraient le résultat de sa sécheresse ou de son refroidissement. De plus, l'exquise sensibilité de la muqueuse nasale

(1) Les glandes lacrymales qui déversent leur produit dans les cavités nasales par rintcrmédiaire du canal de même nom semblent avoir pour bul de pourvoir à ces besoins (voy. Bergeon, Nouvelles fondions de la glande '—•«mflte, in Comptes rendur de l'Académie des sciences).

ANATOHIE ET PHYSIOLOGIE. 787

(cette muqueuse possède, comme on sait, double système de sensibilité générale et spéciale) nous avertit de la présence des éléments nuisibles contenus dans l'atmosphère, et les cils vibratiles qui existent sur une grande partie de l*épithélium s'opposent à Tintroduc* tion des poussières.

Aux fosses nasales sont annexées des cavités secondaires (sinus frontaux, ethmoidaux, sous-maxillaires) qui élargissent d'autant les loœs de l'olfaction et rendent par cela même le seas de l'odorat plus délicat; elles constituent, en outre, un ensemble de résonnateurs dont le but est de renforcer les sons formés au niveau de la glotte et de donner naissance à des harmoniques qui entreront dans la constitution des sons articulés (i) .

Il est naturel de penser, en conséquence, que les lésions de ces appareils divers retentiront nécessairement sur les trois fonctions de la respiration, de l'olfoction, de la phonation, produisant ainsi trois ordres distincts de signes ou de symptômes qu'on devra successivement passer en revue.

i* Le larynx est un organecompliqué, et celaà causedu double rôle qui lui est dévolu : c'est un appareil de respiration et de phonation tout à U fois. Sa structure mérite de nous arrêter; nous insisterons surtout sur son innervation et sa musculature; sans quelques détails précis à ce sujet, U serait impossible de se rendre compte des principales maladies qu'on y observe, en particulier des spasmes et des paralysies.

Le larynx est constitué par une charpente fibro-cartilagineuse dont les éléments les plus importants sont représentés par les cartilages thyroïde, cricoîde et aryténoîdes. Parmi ceux-ci, le thyroïde et les aryténoîdes occupent la première place, en ce sens que, seuls susceptibles de subir de notables déplacements, ce sont eux qui impriment aux orifices du larynx leurs principales modifications.

Le larynx est fixé à la base de la langue par deux replis trèslâches (Sestier) qui viennent s'attacher sur les côtés de l'épiglotte ; d'où le nom de replis glosso-épiglottiqnes qui leur a été attribué ; ils sont capables de subir une augmentation de volume considérable sous rinfluence des infiltrations séreuses.

Les cartilages du larynx sont revêtus par une muqueuse (i) épaisse

(I) Consultes Helmholts, Théorie physiologique de la musique fondée sur téiudede» êensatùnu auditives. Patw, 1874.

(!2)La muqaeuse du larynx est revêtue d*un épithélium cylindrique, excepté sur répiglotte et les cordes vocales inférieures où T^pithélium est pavimenteux

iormant elle-même, sur deux plans différents de sa surface^ quatre replis longitudinaux, symétriques deux à deux, représentant ce que Ton appelle les cordes vocales. Entre les deux rétrécissements que ces replis font subir au canal laryngien, à quelques millimètres , de distance, se trouvent deux petites cavités sinueuses et infundibulaires: les ventricules du larynx, cavités où les mucosités s'accumulent parfois pour être rejetées ensuite sous forme de moules qui rappellent exactement Taspect du cul-de-sac où elles ont été retenues.

Les cordes vocales supérieures apparaissent à Texamen laryngoscopique comme de minces bourrelets rosés; elles ne jouent qu'un rôle tout à fait secondaire dans la phonation. Leur section ne gêne pas rémission des sons (Longet). Il n'en est plus de même pour les replis inférieurs: la fente étroite qu'ils limitent forme l'ort/fceg^tof ItquBj élément essentiel, primordial, dans le fonctionnement du larynx. Ces replis s'étendent de l'angle antérieur du cartilage thyroïde an bord antéro-inteme des aryténoîdes ; ils sont en contact par leur extrémité antérieure et s'écartent, à leur extrémité postérieure, de 5 à 8 millimètres. Ils forment ainsi un triangle à sommet antérieur, à base postérieure ; la base de ce triangle se continue directement avec un petit espace rectangulaire compris entre les deux cartilages aryténoîdes, ce qui agrandit d'autant lorifice glottique. La glotte se trouve ainsi formée de deux parties distinctes : antérieurement, la glotte interligamenteuse ou glotte proprement dite, et postérieurement, la glotte interaryténoîdienne. La première est susceptible de varier de dimension suivant que les cordes vocales s'éloignent ou se rapprochent; la seconde reste constamment béante. Chez les jeunes sujets, cette dernière est peu développée, particularité intéressante à relever, car elle explique la facilité avec laquelle se produisent chez eux les accidents asphyxiques lorsque l'orifice glottique est obstrué ou que les muscles dilatateurs sont paralysés (i).

stratiflé. Ce fuit, qui a sa valeur paihogénique, nous donne la clef de certains phénomènes morbides, par exemple : le développement exclusif du muguet laryngien sur les cordes vocales inférieures (Parrot).

(1) Ceci s'observe très-nettement chez les oiseaux. Tandis que chez les animaux jeunes, la section des deux pneumogastriques entraine la mort par asphyxie, le phénomène ne s'observe paschez des sujets plus âgés. CI. Bernard a montré que, chez ces derniers, la glotte interaryténoîdienne, plus solide,

'^sque ossifiée, n'étant plus susceptible de se rétrécir, permettait encore

Les cordes focales inférieures sont accessibles à Texamen laryngoscopique quand on fait pousser au malade un petit cri aigu prolonge (é.. é.. é...) qui provoque TéléTation du larynx en totalité. On Toit alors deux petits rubans blancs, presque nacrés, dont la coloration tranche nettement sur celle du reste de la muqueuse. Il est bon de se rappeler que Timage laryngoscopique est renversée et que les parties vues du côté droit, par exemple, représentent les portions gauches de Torgane examiné; de plus, Timage apparaît légèrement inclinée de haut en bas et d'avant en arrière.

Les muscles du larynx sont nombreux et ont des fonctions délicates. Pour faciliter leur description et mieux retenir leur rôle intrinsèque, il est bon de les classer de la façon suivante :

1* Muscles respirateurs^ comprenant des muscles dilatateurs (crico-aryténoîdiens postérieurs} et des muscles constricteurs de la glotte (crico-aryténoïdiens latéraux et ary-aryténoidien);

i* Muscles phonateurs, tbyro-aryténoîdienset crico-thyroïdiens.

Fie. 53 — Dilatation de la glotte par contraction des crico-aryténoîdiens postérieurs agissant dans le sens indiqué par les flèches (ligne ponctuée) .

— L*action des muscles respirateurs se concentre sur les cartilages aryténoldes, et, suivant qu'ils les font basculer en dehors ou en dedans,

le passage de l'air et renlrctien de la respiration (voy. Cl. Bernard, Lef.on$ sur le gffstétne nerveux. Paris, 1858). Pour plusieurs auteurs cependant celte distinction ne serait pas justiHée par Tcxamen laryngoscopique ni chez

il)> oUrgÎMtHtt (crico-aryténoîdiens postérieurs) (Sg. 56) ou réirécisseni

(,iticu-«ytéy«Àlieiis latéraux) (fig. 56) l'orifice gkxtiqne. L'arv-an-

téDoldien rétrécit aussi l'oririce de la glotte en rapprochani les cartilages par un mouTement de translation en masse (Gg. 57).

L'intégrité des dilatateurs est nécessaire aux fooctioits de la respiration; ceUe des constricteurs est la condition essentielle du phénomËne de l'eiïort, qui n'est autre chose qu'une expiration prolongée (la glotte étant fermée).

Le crico-thgroidieii aurait pour fonction de faire basculer le cartilage thyroïde sur l'anneau cricoïdien et posséderait ainsi la propriété de tendre les cordes rocaies (1). Quant aux thyro-ar]lénuldiens, leur rôle est plus complexe. Outre qu'ils entrent pour is la constitution même des cordes vocales, ils emplir et ri^lcut la hauteur des sons glotliigitations qui vont s'implanter successivement trajet de la corde, ils sont susceptibles de la

hei l'enfant (Gougucnhcim). Pour eux, lorsque l> : serai! pas passible de constater l'exislciice de

eil innervj par le larjrngâ supérieur. I.ongcl » préce nerf protoquail de la raucllé àc la Tnix, précision des cordes ï[>calcs. La question niérilc d'élrc lécessite de nouvelles eipérienccs

ANATOMIË ET PHYSIOLOGIE. 791

tendre à diverses hauteu» et de limiter ainsi la portion qui entrera en Tii)ration; ils remplissent Toffice du chevalet que Ton place sur une corde vibrante et qui donne, par exemple, le son à Toctavc si on le fixe sur le milieu du trajet de la corde.

Les figures schématiques 55, 56,57, empruntées à l'ouvrage de MandI, font très-exactement saisir celte action des constricteurs et des dilatateurs glottiques.

Les nerfs du larynx émanent tous du tronc du pneumogastrique accru de la branche interne du spinal. Le laryngé supérieur donne à la muqueuse sa sensibilité, mais envoie aussi un rameau moteur au

Fie. 57. — ObliU^ration complùto do la fcnlc gloUiquc (ary-arytënoïdicii).

muscle crico-tliyroîdien. Tous les autres muscles sont innervés par le récurrent^ ou laryngé inférieur, qui, après avoir pénétré sous la membrane thyroïdienne, se divise en une série de rameaux secondaires pour chacun des groupes musculaires auxquels il va porter la motricité. I..es travaux de Krishaber ont démontré que les deux récurrents agissent d'une façon synergique.

3"" Trachée. Bronches, — ^ons ne pouvons nous étendre ici sur la structure de la trachée et des gros tuyaux bronchiques; ceux-ci ne représentent que de simples conduits de passage qui ne sont le siège d'aucun acte physiologique important. Nous rappellerons simplement que, grâce à rexistcncc d'anneaux fibro-cartilagincux dans l'épaisseur de leurs parois, ces canaux restent toujours béants, pro-

priélé qui favorise la circulation aëriennD(l). An-dessoos de t'épithfliuin qui tapisse leur surface (épithélinm qui reste cylindrique à cib vibrantes jusqu'au nireau des acini pulmonaires) et d'un cborion maqueiii riche en éléments élastiques et en glandes acinenses, on rencontre une charpente Gbro-cartilagineuse qai tend ï disparaître i mesure que l'on se rapproche des eilrémiiés broochiques, et des éléments musculaires formant des anneaux complets, visîMes i \'eà\ nu, jusque sur les bronches de (^,2, et qu'on appelle muscles de

Ces muscles soni-ils capables de se contracter énergiquement et de rétrécir le calibre des voies aériennes? Certains physiolt^stes le pensent. Sans rien affirmer pour notre part, nous nous contenterons de citer l'eipérience bien connue de P. Bert, qui en excitant le pneum(^sirique d'un chien après avoir lié l'eitrémîté supérieur*' de la trachée, où avait été introduit auparavant un tabe maoométrique, a tu la preision s'élever dans le manomètre. Ce (ait doit être pris en considération; il pourra servir i expliquer plus lard certains accidents nerveux d'origine pulmonaire, la dj'spnée de l'asthme en particulier.

La trachée et les bronches sont en contact, dans une grande étendue de leur trajet, arec des ganglions Ijiapliatiques. Ceui-ci sont accumulés snrlout au niveau des points de division des caïuux aériens (trachée, bronches). Ils sont suscef^ibles de s'hypertrophier ou de dégénérer; ils déterminent alors des compressions dont l'importance a été mise en relief par les récents travaux de NofI Gueneau de Mussy et de Barély. Ij compression peut porter non-seulement sur les canaux à air, mais sur les troncs nerveux qui rampent le loi^ de la trachée. Le pneumogastrique est souvent intéressé; du là une toux convulsive, paroxystique, à allures tout i fait spéciales, cl qui constitue un des meillpurs signes de Vadénopathie bronchique.

-4° Poumons. Lobule pulmonaire. — Quand on examine â l'œil nu la surface d'un poumon, on y constate un grand nombre de lignes foncées, s'eutre-croisant dans tous les sens et limitant une série de petits espaces irrégulièrement losangiques. Ces espaces correspondcul à la base de pyramides dont le sommet, tourné vers le

Jiu m bronchique cil (rèa-résiiUint. Les oxpériencrs d'OErtrloiil >n le retrouve encore intact au-dcsaaus des pïrudo-membrnnf» 'ovoqucr dant lei bronche* par l'action de l'ammoniaque.

centre du ponmoo, va aboutir à l'extréniité d'une des dernières ramifications bronchiques; or ces pyramides ne sont antre chose que les lobules pulmonaires, sortes d'unités anatomiques en lesquelles le parenchyme du poumon peut se décomposer tout entier. La structure intime d'un de ces lobules, une fois connue, on connaît celle de l'organe dans son ensemble.

Il n'y a pas très-longtemps que la structure du poumon est nettement établie. Sans remonter jusqu'aux anciens qui considéraient cet organe comme un mélange d'air et de sang, nous rappellerons que depuis 1661 (époque à laquelle Malpighi, découvrant la circulation dans les capillaires du poumon, affirma pour la première fois la structure lobulaire de l'organe et décrivit le réseau sanguin périlobulaire) deux grandes opinions se sont constamment trouvées en présence.

Les uns voulaient, avec Malpighi, Sœmmering (qui soutint victorieusement ses idées à l'occasion du concours proposé par l'Académie des sciences de Berlin en 1804), puis avec Magendie, Rossignol, Le Fort, Kôlliker,que la bronche terminale s'ouvrît dans un appareil spécial, le lobule pulmonaire; les autres soutenaient, avec lî'illis, 1675, Helvétius, Haller, Reissesen, le compétiteur de Sœmmering, que chaque bronchiole se terminait par un renflement ampullaire indépendant de toutes les ampoules voisines. Laennec, avec sa théorie de la cellule terminale^ doit évidemment être rangé dans cette seconde catégorie.

Les recherches modernes ont donné raison à l'ancienne opinion de Malpighi. C'est à un médecin belge, Rossignol, que revient l'honneur d'avoir apporté à cette théorie l'appui le plus sérieux. Dès 1846, Rossignol décrivait dans un mémoire présenté à l'Académie de Bruxelles, la bronche intralobulaire, les infundibula, enfin les cavités alvéolaires. Seulement Rossignol s'était trompé quand il avait affirmé que les alvéoles pulmonaires formaient plusieurs plans superposés. Dix ans plus tard, KôUiker corrigea cette erreur en prouvant qu'il n'existait qu'un seul plan d'alvéoles dans les cavités infundibulaires. Le Fort compléta les recherches de Kôlliker en montrant la présence des alvéoles sur les parois des derniers tuyaux émanés des bronches. Les travaux |^us récents encore de Sappey, de Hell, de Schilltze, de Watters et de Charcot ont définitivement résolu cette question si difficile.

l^e poumon est un assemblage de lobules, tassés les uns contre les antres, séparés seulement par des espaces formés de tissu connectif et dans lesquels circulent des vaisseaux artériels, veineux, lympha-

NlLUtlBS K L'APPAIDL SESMKATOIIC.

lainF par Kmtm pcw l'énde dn iakmit WftHiqiM Cbvcot 1 Eût nae atnJicJ*in« si htwane à celle do pareocb;iiM pafauMaÎTV, mm» nawwnias smcotaànmail : I* le lobnk polmooan ta-Mèm «t l'csiace qnll ûuiuuit, c'csi-à-dire l'espace imtratotmiain ; ^ ks ri^ioas «ciimfdiaiiLi aux diBérenti lofanks oa etfottt imUrMmiaires.

-K.Loiitle prfrewumtiU {ffact âtirtiùb%lmire). — Noa9C4Hisidérefxns sncceancmeat bm raope lonpiadiMte, pub noe coupe ■mmersale.

RiocUeisdi et Charcol OM en ramm an schéma sniTani, paar birecwnprcBdrerapectgtoéfaldntobalecxainiaéduislesens de» toDgDnir(0-,OI ennK>yeniie)(Gg.58J.Ooïmtpéiiétra-bbroiicbe

, ^ ienniiule(ft}qaie9taca)m-

/'"^ ^\^ f ^\ P>KDéc d'usé ramificaiioB

de l'ailjie pulmoaaire (1), et enveloppée d'un peu de tisD oonnectif. Ces divers âjntenis oonsUluent létMe anqni le Mwle.

La bronche dcTenue înfra/ofruiotre trarerse- le lobule de haut en bas en occnpint presqne exactement son centre, et sans présenter d'ioiporunte inodification de calibre ^uo tiers de millimètre généralement). Elle se divbe ensuite suivant lemodedichotORiiqne. Dans son trajet, elle donne naissance à une itérie de brancliioles seioles coorles, d'un diamcircà peu près «igal & celai 'alobulaire, et qui s'en séparent [vesque ï angle

lonairc accompagne la branche intra-lobulaire j livùiani. Les veinei pulmonaïrea s'en séparent,» ù la bronche pénclra dans le lobule.

droit, en aflectant ia disposition connue en botanique sous le nom de type alternant ; elles se divisent aussi d'une ùçon dichotomique pour constituer les bronches acineuses. Alors prend naissance un système canaliculaire nouveau, ayant sa structure et ses fonctions spéciales, c'est un petit système aérien absolument indépendant : c'est Vacinus de Rindfleisch, le système des conduits alvéolaires de Schiiltze, la lobulette de liVatters. Chaque acinus mesure en moyenne 3 millimètres, et est séparé de l'acinus voisin par du tîsBu connectif très-visible chez Tenant (Gbarcot).

La figure 59, qui est le développement de la partie A de la figure 58, représente la disposition essentielle d'un acinus.

Le bronche acineuse aboutit à un petit espace (A), point de réunion (Watters), vestibule (Charcot), où convergent les conduits alvéolaires (B) aboutissant euxHnéines à Tinfiindibuhun (D), éléments tapissés par les alvéoles (G) dans toute leur étendue.

La structure des canalicules re^ratoires a été bien mise en relief par KôUiker : ces canalicules sont constitués par des tractus connectifs peu développés, par des fibres élastiques en grand nombre, et par quelques fibres

musculaires qui jouent do reste un faible rôle. Les fibres élastiques au contraire sont très-développées ; elles forment des sortes d'anneaui à l'origine des conduits alvéolaires ; pour Schullze, elles en formeraient même à l'orifice des alvéoles. De ces anneaux élastiques partent des fibres de môme nature qui se distribuent irrégulièrement dans le reste du parenchyme.

Quand on arrive à l'alvéole, la structure des poumons est des plus simples : une mince charpente fibro-élastique, en rapport par une de ses fices avec un réseau capillaire très-serré, et tapissée sur l'autre par un épithélium aplati. L'existence de cet épithélium, contestée par Zenker, a été dévoilée par les imprégnations au nitrate d'argent

Fie. 59. — Coupe do l'acinus pulmonaire.

796 MALADIES DE L*APPAREiL RESPIRATOIRE.

d'Elenz et d*£berth. L'épithélium, pulmonaire est très-nettement visible sur le poumon du triton, de la grenouille et du serpent. Chez rhomme il est primiiivenient cubique (fœtus de trois mois), mais à mesure que la cavité alvéolaire se distend avec l'âge, il tend à s'aplatir progressivement (Kuttner) ; les bords des cellules s'effacent dans certains points (Colberg) , mais on reconnaît toujours leurs noyaux, qui sont ovalaires, réfringents, et entourés d'un demi-cercle granuleux (1).

Le réseau vasculaire émane des subdivisions de l'artère pulmonaire, qui ont suivi la bronche jusque dans ses dernières ramifications. De plus, entre chaque acinns, entre chaque infundibulum, entre chaque alvéole même, il existe un fin réseau lymphatique, dont lexistence a été démontrée par les travaux de Grancher.

C'est en pratiquant une coupe transversale du lobule qu'on juge de sa structure et des rapports qui existent entre les divers lobules. Les coupes suivantes, dessinées d'après nature par Grancher, tout en conservant un caractère demi-schématique, montrent à la fois la constitution des espaces intra et interlobulaires. Au centre de la figure 60 on voit la coupe de la bronche intralobulaire (b) et des deux ramifications artérielles (a, a) qui l'accompagnent. De là, partent de petits tractus connectiCs qui vont se confondre avec le tissu conjonctif interlobulaire. Entre chacun des départements qu'ils limitent, on remarque une série d'espaces tapissiés d'alvéoles qui ne sont autre chose que les coupes des conduits, ou des extrémités alvéolaires et infundibulaires du lobule. La figure 61 représente un de ces départements considérablement amplifié.

B. Les espaces interlobulaires qui sont représentés en E dans la figure 60 ont une constitution peu compliquée : des faisceaux de tissu connectif au milieu desquels se distribuent des vaisseaux sanguins et lymphatiques ; ces derniers forment autour de chaque lobule un riche réseau, r^^eau circumlobulaire^quï complète avec les réseaux péri-acineux, péri-infundibulaire et péri-alvéolaire dont

(I) L^épilhéliuin pulmonaire, bien que naissant du feuillet interne du blastoderme, a l'aspect d'un endothélium ; en présence des irritations morbides il réagit tantôt à la manière des endothéliums, tantôt au contraire à la façon d'un épithélium. Ceci semble contradictoire avec les idées théoriques émises par Mis et Valdcyer, qui prétendent que les tissus conservent toujours leur indépendance embryogénique.

On lira avec grand intér<^t à cet égard les leçons professées par M. Charcot, en 1877, à la Faculté de médecine, sur les cirrhoses viscérales IProarès méiUcal, 1878).

nous avons déjà parlé, l'appareil lymphatique du lobule. Ces réseaux donnât naissauce àdes tronca plus volumineux qui vont aboutir aux gai^kHis bronchiques; ceux qui émanent de la portion inférieure du poumon gauche vont se jeter dans les (^nglions cesopbagieos.

Il existe dans le pouinon un douNe système artériel et veineux. Les artères bronchiques scml destinées ï la nutrition de l'oi^ane;

l'artère pulmoDaire constitue UD système de fonctioa. Un système veineux de même nom correspond à chacun de ces deux systèmes artériela. Cependant it est bon de se souvenir que le sang des ramifications extrêmes de l'artère bronchique revient au cœur par la voie des veiues pulmonaires, de sorte que, sur ses dernières limites, l'artère bronchique devient vaisseau de nutrition et de fonction tout a la fois.

L'impcHiance de ces notions d'anatomie, au point de vue de la compréhension des phénomènes morbides que nous aurons k analyser, s'impose d'elle-même et justifie les détails dans lesquels nous avons dû entrer.

C'est an niveau de l'alvéole que s'accomplissent les phénomènes essentiels de la respiration, phénomènes qui résultent du conOit de l'air et du sang à travers la mince paroi qnl les sépare. A chaque inspiration une nouvelle colonne d'air charge d'oxygène vient se mettre en rapport avec le sang veineux lancé par l'artère pulmonaire, de telle façon qu'en vingt-quatre heures, 20 000 litres de sang répandus sur une surface de lôO mètres carrés (surface du réseau capillaire des alvéoles) se trouvent avoir été r^énéi^s (1).

On comprend aisément, en face de l'activité prodigieuse de ces échanges chimiques, une des ources les plus importantes de la chaleur animale, quels graves inconvénients doivent résulter pour la nutrition générale du jeu défectueux de l'acte respiratoire, quelle que soit du reste la nature de la lé^on qui en entrave le fonctionnement. Ces dangers sont accrus encore par le ralentiieemeni de la circulation périphérique, qui esc la conséquence de la diminution ou de la disparition de Vélasticicé pulinotiaire, laquelle aide dans une si large mesure à la progression du sang dans les gros canaux veineux ; l'importance du râle de l'élasticité pulmonaire soup-

'" ' '"- du mécanisme inlime de» échanges gâteux dans le pou-

de physiologie du plut haut inlérél. Robin, on le sait, cernent du gai carbonique par un acide (acide pneu- BU niveau mâme du poumon; ce[ acide n'existe pas. s élèves, c'est eneurc un acide pruvenanl de l'oi^dation qui met te git carbonique en liberté. Let Kcherchct 'e de Pflilger ont montré que la tension de l'acide caritolas ail niveau du réseau capillaire du poumon ; aussi in- Irc aujourd'hui que le dégagement de l'acide carbonique iilion de combinaison chimique pnr le simple jeu de • U • (Berll.

ANÂTOHIE ET PHYSIOLOGIE. 799

çoanéecaiDdiquée seulement parBarryetBérard, ne saurait plus être contestée depuis les travaux d'Hermanu, de Rosapelly, de d'rVrsonval, etc., etc.

Il était nécessaire d'assurer le fonctionnement régulier et continu d'an oi^ane aussi indispensable à Tentretien de la vie que le poumon. Aussi un système uéinro-musculaire des plus compliqués lui a été annexé, la mécanique respiratoire est simple en elle-même, puisqu'elle consiste en des mouvements successif de dilatation et de retrait de la cage iboracique (1), mouTements d'inspiration et d'expiration destinés : les premiers, à apporter dans la cavité pulmonaire un air ox^^iéné; les seconds, à rejeter l'air devenu impropre à la révivification du sang. Les mouvements inspiratoires sont actifs, les mouvements d'expiration sont passifs et tiennent en partie au retour spontané du poumon à ses dimensions naturelles.

L'inspiration se produit sous l'influence d'un acte réflexe qui a son point de départ, soit au niveau du poumon (excitation des extrémités du pneumogastrique qui peut être considéré comme le nerf sensitif du poumon), soit au niveau de la peau (les expériences d'Endhuizen ont montré qu'un animal recouvert d'un enduit imperméable meurt asphyxié avec arrêt de la respiration; les mouvements respiratoires reparaissent si Ton décolle le vernis dans un point même trè»4imité de la surface du tégument). L'action nerveuse se réfléchit au niveau du bulbe, siège du centre respiratoire (2) (nœud vital de Flourens), et se transmet par l'intermédiaire des nerfs ra*chidiens {intercostatiXf phrénique, etc.) jusqu'aux muscles qui doivent dilater le thorax, y faire baisser la pression et provoquer dans son intérieur l'appel d'air qui constitue l'inspiration proprement dite.

Les muscles qui entrent alors en jeu sont : en première ligne le diaphragme, les intercostaux et les surcostaux, et accessoirement les scalènes, le grand dentelé et la partie inférieure du grand pectoral. Dans les inspirations prolongées et profondes, le sterno-cléido-mastoîdien et la portion supérieure du trapèze entrent en contraction;

(t) Les mouvements du thor<ix et du poumon sont liés étroitement les uns aux autres par suite du vide pleural. Ces mouvements se répètent environ vingt fois par minute (Magendie); ils s'accélèrent un peu chez le vieillard (Hourman et Dechambre). Voyez note additionnelle d'Andral au Traité de Laennec (IV« édition, t. 1, p. 27).

{t) Chose bien remarquable, Tacide carbonique est un dos meilleurs excitants de ce centre ; de telle sorte que les mêmes conditions qui produisent raspliyxie fournissent le moyen de la combattre.

celle-ci est réglée par la branche externe du spinal. Ces muscles ont pour but de ralentir le mouvement de retrait des parois thoraciqucs et prolongetii ainsi la durée de l'eipiratioD, fait essentiel pour l'émission des sons cliantës, d'où le nom de nerf des chanteurs donné à la branche externe du spinal (I).

Dans quelques circonstances, l'expiration elle-même devient active (toux, sanglot, etc.); alors les muscles qui entrent en contraction sont principalement les sous-costaux, le petit dentelé iniëricur, les trois quarts supérieurs du ^and pectoral, la partie dorsale du trapisc, lis muscles abdominaux.

Ainsi le pneumogastrique, le phrénique, le spinal, les neris intercostaux sout les agents nerveux essentiels de là respiration. Parmi eux, le pneumogastrique est le plus important.

Une expérience célèbre, due a Roseiillial, semble i»t»uver qn'il y a antagonisme entre le pneumogastrique et le laryngé supérieur. Suivant Roscnthal, en elTet, l'excitation du bout central du nerf laryngé supérieur déterminerait la létanisation des muscles expirateurs avec occlusion de la glotte, tandis que la galvanisation du bout central du pneumogastrique produirait le spasme des muscles inspirateurs. Il est fort probable que Roseotb^ a été induit en erreur. L'excitation dv. laryngé supérieur comme celte du pneumogat- Irique produit l'arrêt respiratoire en inspiration. Nous avons vu répéter maintes fois l'expérience par François-Franck, et Ionjours avec le même résultat. 11 y a là un fait physiologique important qui doit être signalé, car il est en désaccord avec plusieurs théories palbc^éniques sur lesquelles nous aurons à revenir pins tard {î).

Les phénomènes de la respiration se divisent naturellement en deux grands groupes : 1* des actions mécaniques placées sous la dépendance du système nerveux; 3* des actions chimiques. La maladie peut modifier ces deux ordres de phénomiïnes, de telle sorte qu'il existe une séméiolc^ie tirée de l'appréciation des actes respira-

(1) On coniultera avec proUt à c«t égard lea traité» de Duchenne (de Boulogne) : Ël^cfrùatiint locttluéeet de ion i^licalion à la pathologie ttd la Ihé-

ulifu«,3* èdit., Pari), 187i, el Phgtiotogie du mouvemeat où l'on Irou-

dc* renaeignemcnU extrâmcment eiacli lur les Tonctioni de ces divert iti miuculaires, et du diaphragme en particulier. Vojr. auiii Cl. Bernard, nu mr la phi/iiologie tt la pathologie du $fi$tèiM nerveai. Varit, ISSU. } Dans un mémoire tout récent publia dam les ArclUp de PDufer, inlueli avoue lui-m£me l'erreur où il est tomlié avec Rosenlhal. Il t t un vice d'eipérimcntation qui a fait passer inaperçue la télanisalion liaphragmc.

toires d'origine mécanique ou dynamique, comme il y en a une autre qui consiste dans l*examen du mode d'accomplissement ou de Tactivité des actions chimiques.

A. On se rend compte de Fétat physique de la respiration par : !• V inspection du thorax et sa mensuration; 2* la palpationà Taîdc de la main appliquée à plat sur la paroi thoracique; S"" la percussion; 4* Y auscultation.

B. Le bilan des actions chimiques nous est fourni par l'analyse de Tair expiré. L'évaluation de la quantité d'acide carbonique ou de vapeur d'eau exhalée donne de précieux renseignements. Mais ces derniers procédés d'étude nécessitent des appareils qui ne peuvent être entre les mains que d'un nombre restreint d'observateurs.

Vinspection des parois thoraciques [doit porter sur plusieurs points : l"* Le rhythme delà respiration : le nombre des inspirations, leur mode de succession, leur durée ; tous ces éléments ont souvent une valeur diagnostique et pronostique considérable, témoin la respiration irrégulière de la méningite tuberculeuse, la dyspnée inspiratoirede l'asthmatique, la respiration dite de Cheyne-Stokes dans la néphrite interstitielle ou dans l'insuflisance aortique. 2** Le type respiratoire : le malade respire-t-il par les côtes supérieures ou inférieures, ou encore par le diaphragme? l'expansion du thorax se tait-elle exactement des deux côtés? etc. d"" Le volume du thorax : est-il ^al à droite et à gauche; ou se modifie -t-il pour un même côté dans un espace de temps donné ? renseignements très-importants au point de vue du diagnostic et de la marche des épanchements pleuraux. 5" La forme du thorax sera étudiée du même coup : avec le cyrtomètre de Woillez, on obtiendra tout à la fois ces deux données différentes : forme et volume. Certaines déformations sont caractéristiques. Un observateurjexercé distinguera, par exemple, du premiercoup la poitrine globuleuse de l'asthmatique et de l'emphysémateux, de la poitrine en carène du rachitique. 5^ Vétat des espaces intercostaux : leur effacement, avec élévation des côtés, fera immédiatement soupçonner une pleurésie, etc., etc.

Palpation. — C'est un mode d'examen qu'il ne faut jamais négliger ; Monnerct en a montré toute l'importance. Quand on fait parler un malade à haute voix, les vibrations qui se produisent au niveau de la glotte sont transmises par l'intermédiaire de la colonne d'air renfermée dans les bronches jusqu'à la cage même du thorax, qui entre aussi en vibration. L'existence d'une couche li-