L. et T. — Palhol. cl clin. méd
les caractères du pouls qu*il enregistrait avec soin, lui étaient d*un utiie secours. Hais les données de la physiologie étaient encore trop i^imparfaites et les procédés d'investigations trop grossiers; pour corn* piéter l'œuvre, il fallait des moyens d*exanien plus précis. Gorvisart,. en vulgarisant l'emploi de la percussion déjà découverte par Avenbruger (1763), et quelques années pius tard Laennec, en inventant l'auscultation, devaient bientôt les fournir. Aussi, malgré les traités intéressants publiés au commencement du siècle par AUan Burns en Ecosse (1809), par Testa à Bologne (1811), par Rreysig à Berlin, il faut reconnaître que c'est à ces deux illustres médecins français, au nom desquels celui de Bouillaud viendra bientôt se joindre, qu'il but rapporter l'honneur de la connaissance rigoureuse des affections cardiaques, et des procédés de diagnostic qui permettent d'en aflSrmer l'existence et d'en déterminer la nature.
Gorvisart note minutieusement les impressions perçues par la main appliquée sur la région précordiale; il constate chez certains malades un bruissement spécial qui résulte, pour lui, de la difficulté qu'éprouve le sang à traverser un orifice. Laennec précise encore davantage les caractères des battements du cœur ; il en étudie méthodiquement les bruits, le rhythme et les modulations; il en décrit les anomalies, et insiste mrle bruit de soufflet: « Celui-ci peut se produire dans deux conditions : par suite d'un afflux sanguin trop abondant, ou consécutivement au rétrécissement d'un orifice. » Pour Laennec comme pour Gorvisart, le premier bruit du cœur étant dû à la contraction de l'oreillette, le bruit de souffle coïncidant avec la systole devait évidemment indiquer un rétrécissement.
Il en fut ainsi jusqu'à Rouanet (1832). Grâce aux importantes recherches de cet auteur, V insuffisance devait prendre place à côté du rétrécissement. En affirmant la coexistence du premier bruit du cœur avec la contraction ventriculaire, et en assignant aux valvules auriculo-ventriculaires leur véritable rôle (empêcher le reflux du sang du ventricule dans l'oreillette), Rouanet rendait l'existence de l'insuffisance dorénavant indiscutable. C'est ce que Filhos confirma, l'année suivante, par ses observations cliniques.
Le temps ajoute à ces résultats déjà si remarquables de nouvelles découvertes, et leur apporte de précieux perfectionnements. Gorrigan publie son mémoire sur l'insuffisance aortique, Stokes montre le rôle important que joue l'état du muscle cardiaque lui-même dans la marche des maladies du cœur.
A>ATOHIE ET PHYSIOLOGIE 651
L'édologie des affections du cceur était encore obscure. En 1835, Bouilbud pose la loi de coïncidence de Tendocardite et du rhumatisme; il met ainsi en relief une des origines les plus fréquentes de ces maladies. Il insiste, de plus, sur le double bruit de soufflet, et admet la possibilité d*une double lésion d'orifice, de l'insuffisance et du rétrécissement.
Gendrin, en 1842, indique tout le profit qu'on peut tirer do l'étude et de l'appréciation attentive du choc cardiaque. En 18 1;$, FauTel sépare nettement le bruit de souffle du rétrécissenioni de celui de l'insuffisance, et lui assigne définitiyement sa Téritable place : le temps de la diastole. Plus tard, Beau écrit son livre sur les maladies du poumon et du cœur, et attache son nom à la description de Tasystolie; Senhouse Kirkes, Virchow, Rokitansky, Charcot et Vulpian publient les premières observations d'endocardite ulcéreuse.
Il faudrait citer encore bien des noms auxquels la pathologie cardiaque est redevable d'incontestables progrès. Cet historique esl nécessairement restreint, et nous ne pouvons que mentionner les noms de Cruveilhier, de Hope, de Skoda, de Chauveau et Faivre, de Parrot et de Potain; les travaux de ces derniers auteurs se recommandent par la délicatesse des détails et la précision rigoureuse des procédés d'exploration.
La méthode graphique, vulgarisée surtout par Marey et P. Lorain, a exercé une heureuse influence sur l'étude et la connaissance des maladies du cœur ; l'application du sphygmograpbe à l'appréciation des caractères du pouls a rendu d'importants services.
Il ne saurait être inutile, au début d'une étude portant sur les jffectionsd'un organe aussi compliqué que le cœur, de rappeler tout Tabord quelques données précises et succinctes concernant sa structure et son fonctionnement, l'appréciation des troubles occasionnés par la maladie en deviendra plus facile.
Le cœur est an canal musculaire (1), divisé en quatre cavités secondaires communiquant deux à deux par des orifices pourvus
(I) L« cœur est constitué par deux sacs musculaires renfermés dans un troisième, écrivait Winslow. Cette structure anatomique, remise en relief par les beaux travaux de Gerdy, a été battue en brèche par les recherches de WinclLlcr et de Pcttigrew; de nouvelles études sont nécessaires. Ce qu*il importe toutefois de bien savoir, c*est que le tissu musculeux du cœur a
de soupapes, les valvules auriculo-ventriculaires, et tapissées par une membrane séreuse, Tendocarde, dont les valvules ne sont en quelque sorte qu'une expansion. II résulte de cette disposition que le cœur peut être considéré comme formé de deux cœurs juxtaposés, un droit et un gauche, fonctionnant, il est vrai, d'une façon synergique, mais jouissant, vis-à-vis l'un de l'autre, d'une indépendance relative : le premier collecte le sang veineux revenant de la périphérie, et l'envoie au poumon pour s'y charger d'oxygène et s'y débarrasser de son acide carbonique; le second reçoit âm poumon le sangartérialisé, et le distribue à tous les organes pour y entretenir la chaleur et la vie.
Le poumon se trouve donc comme interposéentre les deux cœurs; de là entre le poumon et le cœur une solidarité intime qui rend compte des influences réciproques que les altérations de l'un de ces organes exercent sur le fonctionnement de l'autre. Cette importante disposition anatomique domine en grande partie la pathogénie et la symptomatologie des affections du cœur.
Le cœur est situé dans le médiastin antérieur, entre les deux poumons, il se meut dans un sac clos, le péricarde, sur lequel il glisse à frottement doux, et repose sur le diaphragme, au-dessus duquel il est incliné suivant im axe oblique dirigé d'arrière en avant, de droite à gauche et de haut en bas. Son plus grand diamètre longitudinal évalué de la naissance de l'aorte à la pointe, mesure 0'",098 ; son diamètre transversal compte 0",i07 (Bouillaud) ; son poids moyen peut être évalué à 250 grammes.
Il affecte avec la paroi thoracique des rapports qu'il est important de connaître, l'exploration directe de Torgane étant immédiatement subordonnée à ces notions. Nous empruntons la description abrégée de ces rapports au livre de Sappey.
Le péricarde qui est étendu verticalement de la base de l'appendice xiphoîde au milieu de la première pièce du sternum, transversalement s'éloigne de la ligne médiane de huit à dix centimètres du côté gauche, au niveau des quatrième et cinquième espaces
une structure spéciale. A Tinverse des autres muscles de la vie organique, il est formé de fibres striées qui, anastomosées et dépourvues de sarcolemme, semblent être formées de cellules abouchées bout à bout et pourvues de noyaux. Ges anastomoses, qui créent des traits d*union entre tous les éléments contractiles de Torgane, paraissent avoir pour but d'assurer la simultanéité de la contraction.
AKAT(»nE ET PHYSIOLOGIE, intercostaox; de trois ceDlimètres, à droite et au même r
vcntriculaires avec la paroi thoraciqae soat tepr&entées par une ligne verticale s'éteadantdu bord supérieur de b troisième câte gauche au bord inférieur de la cinquième, el par aae ligne transversale partie du sternum et s'élendatit à gauche jusqu'à huit centimètres eu dehors de lui, au niveau des troisième et quainème espaces intercostaux. La pointe bat à la partie supérieure du cinquième espace et un peu en dedans du mamelon. Ce rapport toutefois est loin d'èlre consiaiit, l'altitude le modifie cbez certains sujets; comme l'a remarqué Fricdreich et ainsi que nous l'avons constaté plusieurs fois, le décubitus latéral gauche peut faire dévier la pointe du cœur, et l'amener dans la directioD de la ligne azilbùre.
ini du «wr «t ia pM ni»iH n
a mlrinile gucba.
Pio. 34.
MtaM figure qne page 053. La ligne pointée indique l'hypertrophie da ventricule droit.
Voreillette droite répond à l'espace compris entre les cartilages des troisième et sixième côtes droites, débordant la ligne médiane de quatre centimètres du même côté.
Voreillette gawhe correspond au deuxième espace intercostal gauche.
V artère pulmonaire est située derrière l'articulation de la troisième côte gauche.
Vaorte s'étend des cartilages des troisièmes côtes aux bords supérieurs des premières.
La veine cave supérieure répond, à droite, à une zone comprise entre l'articulation de la première côte et la partie interne du troisième espace.
Nous insistons sur tous ces points, car c'est leur connaissance qui commande la localisation de certains phénomènes pathologiques (bruits de souffle, battements anormaux, etc.).
▲NÀTOHIE ET PHYSIOLOGIE. 655
Ces connexions, que les figures schématiques 33 et 34 empruntées àRindfleisch, représentent en partie^ sont des connexions médiates; le cœur n'est pas en contact intime avec le thorax dans toute l'étendue de ses diamètres, aussi une percussion méthodique ne révèle habituellement qu'une matité relative ou une diminution de sonorité dans les points correspondants. A l'état normal, la matité précordiale ne se constate que suivant une étendue assez limitée ; un carré de trois à quatre centimètres de côté en moyenne (Parrot); elle peut manquer même absolument, si une lame de poumon est venue s'interposer entre le cœur et la paroi thoracique.
Quoi qu'il en soit, la perctMsion peut fournir de précieux renseignements; aussi dans l'exploration du cœur, elle constitue, après ïinspectian de la poitrine, un des procédés d'examen qu'il laut tout d'abord mettre en usage.
L'inspection du thorax, en décelant parfois une voussure nettement caractérisée, peut servir à nous édifier, ainsi que la percussion, sur le volume, les dimensions du cœur ; mais cette notion ne peut être complète que si l'on a recouru à un troisième procédé d'explor^ticKi, la palpation.
£a appliquant la main à plat sur la région du cœur, on perçoit, au niveau du cinquième espace intercostal, un choc, un battement, que l'on considère généralement comme un battement de la pointe, mais qui ne correspond véritablement qu'à la portion inférieure de la iiM:e antérieure du ventricule gauche. On a l'habitude toutefois de regarder 'endroit où se produit le choc du cœur comme un point de repère destiné à fixef la limite inférieure de l'organe.
On a beaucoup discuté pour assigner au choc du cœur sa véritable origine. Beau l'attribuait à la distension ventriculaire sous l'influence du sang lancé brusquement par l'oreillette; Parchappe et fiérard, à un redressement de la pointe ; Hiffelsbeim n'y voyait que le résultat d'un mouvement de recul consécutif à la systole. Il est bien démontré aujourd'hui que la portion du cœur en contact avec la paroi thoracique n'abandonne jamais ce contact. La sensation du choc paraît temr au durcis$ement qui accompagne la contractior ventriculaire et à l'élévation brusque de tension qui se produit eq même temps dans l'intérieur du ventricule (Marey). |
Ghex bien des sujets, quand on procède à un examen mmutieux,| on peut constater un autre battement, peu marqué il est vrai, au niveau du troisième espace intercostal gauche. Il correspond au daqu^nent des valvules sigmoTdes.de l'artère pulmonaire (Fried-
UAUDIES DU COEUR.
leich); et comme le claquemeDt des valvules aortiques se fait à peu près au mt^me niveau, une ligne allant de ce second centre de battements à la pointe du cœur, doit donner la mesure exacte du ventricule gauche (Bondet, de Lyon) (1).
Après Tapplicalion de la main doit venir celle de Toreille. Vam^ cuUation de la région précordiale permet d'entendre un double bruU : le premier plus sourd et plus prolongé^ le second plus bref, plus éclatant; les deux bruits sont séparés par un court silence ; après eux se fait comme une pause, un repos. La succession de ces divers temps : premier bruit, court silence, deuxième bruit, repos, constitue ce que Ton a appelé une révolution cardiaque^ unité dans laquelle se résume Tensembledes mouvements du cœur.
Ces phénomènes se produisent dans un ordre déterminé et constant, que la maladie seule peut troubler ou intervertir. En défini* tive, chez l'homme sain, ces divers bruits sont rhythmés ; et ce rhythme du cœur, correspondant à celui d'une mesure à trois temps, peut ti*ouver son expression graphique dans la figure suivante.
1« bruit
peUt sUeiiM 8* bruit Fte. 35.
gTind silenet.
Il importe maintenant de rechercher la cause prochaine de ces bruits Avers et de se demander d'abord à quelles périodes de la locomotion du cœur ils correspondent.
Nous n'entrerons pas dans la discussion des nombreuses théories qui ont été émises à ce sujet, et qui ont passionné si longtemps le monde savant, ainsi qu'en témoignent les nombreux écrits publiés
{i} Tout récemment le D' Constantin Paul a présenté un nouveau mode de mensuration, destiné à apprécier le volume du cœur. Pour déterminer l'étendue du triangle cardiaque il propose les trois points de repère suivants : 1*^ ligue de démarcation entre la aonorité pulmonaire et la zone de matilé perçue par la percussion sur le bord droit du sternum (cette ligne correspond à la base du cœur); ^ distance séparant le point où bat la pointe de la ligne médiane; 3* ligne de matité indiquant la limite supérieure du foie, organe sur lequel le bord droit et antérieur du cœur repose directement.
Par ee procédé on se rend un compte exact des dimensions du cœur, sans recourir à la percussion sur le cœur lui-même, mode exploration qui, pratiqué sur un organe malade, peut avoir des inconvénients.
AMATOmE ET PHYSIOIXHSIE.
à cet égardt et les cmnptes rendus des coniiiés anglais et de Philadelptiie. Aujoard*hiii la cardiographie a relégué toutes ces discussious dans le domaine de la critique historique. L'enregistrement sur le papier des dilE&rentes phases de la révolution cardiaque a tranché définitivement la question. La simple lecture des tracés ci-joints est
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FiC 36. — > Tneét eardiographiqoes obtaons slmallanâneiit par MM. Chauvcaii et Marey, au moyen de fondes carcÛojjraphiques introduites dans les cavilës du cceur et indiquant l'ordre de la révolution cardiaque. En m et m' oscillations daes à rëbranltniiont de la colonne sanguine par le claquement des valvules auriculo-ventriculairet. En v et 9*. mémea oaeillatioiis consëcuttvet au claquement des sigmoides.
suflîsante pour démontrer que la systole de l'oreillette précède immédiatement la systole ventriculalre, laquelle s'opère du reste d'une façon simultanée dans le ventricule droit et dans le ventricule gauche. On voit, de plus, que la durée de la systole ventriculaire égale quatre fois la durée de la systole de l'oreillette, et que la longueur de la diastole générale est à peu près égale à la durée des deux premiers temps de la révolution cardiaque.
Chauveau et Faivre*, par leurs explorations sur les grands mammifères, ont pu démontrer en outre que le premier bruit coïncidait avec la systole ventriculaire^ et que le second bruit se faisait entendre au début de la diastole générale. Ce fait iui-
