BRONCHO-PNEUMONIE

l"" Daus le premier cas, ce qui domine, c'est la dyspnée y dyspnée excessive si le processus est généralisa, et qui s'explique naturel» lement par Timperméabilité des bronchioles terminales ; l'air n'arrive plus en quantité suffisante jusqu'aux alvéoles, le champ de l'hématose est considérablement rétréci. Traube attribue la dvspnée à l'excitation centripète des extrémités du pneumogastrique par l'acide carbonique du sang anhématosé.

La toux est fréquente, souvent accompagnée d'une douleur sternale déchirante ; elle aboutit au rejet de crachats mousseux, quelcjuefois compactes et striés de sang. Chez les enfants, l'expectorattOD manque, parce qu'ils avalent leurs crachats.

Le rhythme respiratoire est profondément troublé; le malade fait jusqu'à 45 à 50 inspirations par minute. Cependant la sonorité du ilrarax n'est pas notablement modifiée, à moins que dans quelques points le poumon atélectasié ne se soit affaissé, auquel cas on peut |)ercevoir de la submatité dans une zone très-limitée.

Les vibrations thoraciques ne sont pas sensiblement modifiées, Tauscultation de la voix ne fournit aucun signe spécial ; mais on entend dans toute l'étendue de la poitrine une série de râles de différents caractères. Ce sont des râles fins, sous-crépitantSy qui se perçoivent en avant comme en arrière du thorax et qui prennenl naissance dans les bronches du plus pelit calibre ; ils s'entendent aux deux temps de la respiration; ils sont mêlés à des rdies muqtmuc à plus grosses bulles et à des rhonchus sonores OH sibilants qui résultent de Tinflammation des grosses bronches. Ces différents bruits se confondent les uns dans les autres et arri> vent à l'oreille comme fusionnés (Jbruit de tempête de Récaniier).

1^ température peut ne pas dépasser 38*^,5 ou 39 degrés. Il y a <|uelquefois du délire chez l'adulte; chez l'enfant, des convulsions.

Ceci dure de quatre à sept jours; alors, soit que le processus ait été d'emblée trop étendu, ou que la tliérapeutiquc ne soit pas intervenue d'une façon efficace, la dyspnée augmente d'une façon processive et continue; la cyanose apparaît, les échanges chimiques ne se font plus, les sécrétions se tarissent, et la mort survient au milieu des symptômes de l'asphyxie.

i** Il arrive fréquemment que pendant le cours d'ime bronchite rapillairc, du sixième au huitième jour, la fièvre devient plus intense, la respiration plus difficile ; le malade ressent un point de coté, il éprouve des frissonnements; l'inflammation a envahi les l(»bulcs pulmonaires,el cela, principalement dans les régions posté-

rîcures et inférieures du thorax. Si l'on percute ces différents points, on constate souvent que la sonorité de la poitrine est un peu diminuée, le doigt éprouve un léger d^ré de résistance, et l'auscultation permet de constater une respiration non point tubaire, comme dans la pneumonie franche, mais soufflante, surtout à la fin de l'inspiration. Il peut y avoir au même niveau un peu de retentissement de la voix et une légère augmentation dans l'intensité des vibrations thoraciques. C'est là ce queLegendre et Baillie avaient appelé la bronchite capillaire à forme pneumonique.

La température est plus élevée que dans la forme précédente (40 degrés, 40^,5, Ziemssen), mais n'affecte pas de type régulier dans sa marche. En pareille circonstance, la mort est le terme presque nécessaire de la maladie; dans une épidémie observée à l'hôpital Necker, Henri Roger l'a observée vingt-deux fois sur vingt-quatre.

S"" Le plus souvent l'inflammation atteint du même coup les bronches terminales et le lobule pulmonaire. On constate alors dès le premier jour les signes physiques de la bronchite capillaire compliquée de pneumonie lobulaire. Cette forme est généralement moins grave que les précédentes, par ce fait même qu'elle est souvent plus limitée et que les foiictions de Thématose peuvent encore s'accomplir régulièrement. Vers le huitième ou dixième jour, la fièvre perd de son intensité, la dyspnée est moins prononcée, l'auscultation révèle la présence de râles plus humides {gros râles muqueiAx), les crachats deviennent jaunâtres, muco-purulents ; enfin la température tombe, et le malade ne tarde pas à entrer eu convalescence.

La broncho-pneumonie affecte parfois une marche subaiguë : au lieu d'évoluer en deux semaines environ, elle dure un mois et demi ou deux mois. Cette modalité est commune surtout à la suite de la coqueluche ; la fièvre est modérée, les signes stéthoscopiques sont limités, mais la nutrition s'altère rapidement, l'enfant maigrit, sa peau se couvre d'éruptions ecthymateuses, et il finit souvent par succomber dans l'épuisement et le marasme.

La broncho-pneumonie chronique ne succède que d'une façon exceptionnelle à la broncho-pneumonie aiguë.

Quant aux broncho-pneumonies qui deviendraient tuberculeuses parce qu'elles évoluent sur un mauvais terrain, leur existence n'est rien moins que démontrée. Ces broncho-pneumonies, aux allures spéciales, sont très-probablement tuberculeuses dès Vtivgine; il ne faut donc pas considérer comme une broncho-pneu-

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mooie dont Texsudat aurait subi la transformation caséeuse, par suite du maufais état général du malade, ce qui n'est qu'une manifestation anatomique et clinique particulière de la tuberculose pulmonaire (?oy. plus toin, art. Phthisie).

Diagnostic. — La bronchite capillaire généralisée ne saurait être confondue avec la bronchite chronique, dont l'état fébrile la distingue suffisamment. Il n'y a guère que la phthisie aiguë qui puisse quelquefois embarrasser le médecin. Dans les deux cas en effet, la dyspnée est excessiye, il peut y avoir des râles sous-crépitants, disséminés dans toute l'étendue du thorax; et l'expectoration peut être teintée de sang.

Pour se guider dans le diagnostic, on devra tenir grand compte de ce fait que, dans la phthisie aiguë, il n'existe pas de rapport entre Fintensité delà dyspnée et V importance des signes stétho^ scapiques;àxns la bronchite capillaire, au contraire, la dyspnée croit en proportion directe de l'intensité de ces bruits; dans ce dernier cas aussi les râles sont plus abondants au niveau des bases et des régions postérieures; dans la granulie, ils tendent à se localiser au sommet. Dans la tuberculose algue, la température présente souvent des maxima le matin, caractère mis dernièrement en relief par le docteur Brunig (de Copenhague) qui lui a donné le nom de type inverse de la température. Il faudra aussi considérer attentivement l'état général du malade, et les anamnestiques, dont on peut tirer de précieux renseignements.

On devra se préoccuper encore de la nature de la bronchite capillaire: est-elle simple ou pseudo-membraneuse? Dans ce second cas, outre que Ton trouvera souvent dans l'expectoration ou sur le fond de la gorge des débris de fausse membrane, l'auscultation de la poitrine fera constater une diminution notable dans Tintensité du murmure respiratoire qui sera sec et sourd ; les râles sous-crépitants seront rares, parfois on entendra un bruit de cla-quement (Barth), produit par le déplacement des pseudo-membranes.

La broncho-pneumonie, quand elle est circonscrite, doit être diflerenciée de la pneumonie lobaire franche, surtout à la période de résolution, de la congestion pulmonaire, et de la forme broochopneumonique de la tuberculose du poumon.

La pneumonie franche est caractérisée par des signes d'une grande netteté : frisson violent et unique, point de côté très-douioureux, élévation brusque de la température, crachats rouilles, rdles

^ti» MALADIES DES BRONCHES.

^tYliitants fins, évolution cyclique, etc.; enfin, le mal est lîniiti\ Uiklis que dans la broncho-pneumonie il est rare de ne pas renaiutrer des signes d*inflammation, en dehors du foyer principal. A U période de résolution^ les râles sous-crépitants de retour, les crarhats muqueux et opaques pourraient induire en erreur ; Tétude des antécédents, la marche régulière de la température, la défer- Tescence critique, la circonscription exacte des signes stéthoscopiques, doivent lever les doutes.

La congestion aiguë du poumon (congestion de Woillez) ne saurait guère prêter à la confusion : il n*en est plus de même de la congestion lente et torpide (mélange d*hyperhémie et d'hypostase), qui apparaît dans le cours de certaines pyrexies, de la dothiénentérie en particulier. Mais, dans ce cas, les signes stéthoscopiques sont presque uniquement limités aux bases; le retentissement sur l'état général est peu marqué; l'expectoration, d'ailleurs rare, reste muqueuse ; l'hyperhémie n'est pas devenue phlegmasie.

Quant à la broncho-pneumonie tuberculeuse, son diagnostic différentiel avec la bronchite capillaire est souvent des plus délicats. Dans bien des circonstances, c'est l'évolution des accidents qui seule tranche les incertitudes. Cependant si la maladie prend naissauce chez un adulte, en dehors de tout autre état pyrétique (coqueluche, rougeole, diphthérie, etc.), si l'amaigrissement est rapide, l'affaiblû^ement général prononcé, s'il existe des antécédents héréditaires, on pourra soupçonner la nature véritable de la maladie. L'existence dans les urines de proportions exagérées d'acide phosphorique (fait qui n'est pas habituel dans le cours des maladies aiguës) nous a permis dans plusieurs circonstances de poser le diagnostic presque à coup sûr.

Traitement. — Après avoir eu recours aux émissions sanguines quand elles sont possibles, la première indication à remplir, indication formelle et immédiate, en présence d'une bronchite capillaire générahsée, c'est de combattre la dyspnée en désobstruant les bronches. On administrera les vomitifs coup sur coup, matin et soir, et deux ou trois jours de suite si cela est nécessaire. Le vomitif auquel on donnera la préférence, surtout chez l'enfant, c'est l'ipéca (poudre et sirop); l'émétique augmente la dépression des forces et il est très-mal toléré par les jeunes sujets. On pourra aussi ' ' ' "** avec avantage le kermès ou l'oxyde blanc d'antimoine, era des vésicatoires volants sur la poitrine, pour préion du mal, soit au lobule pulmonaire, soitaux régions

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du poonion jusqu'alors respectées. En cas de bronchite diphthéritique, on préférera les Yentouses sèches, afin d'éviter la diphthério cutanée.

On aura recours aux stimulants (carbonate d'ammoniaque, musc, pol^^a); on ne craindra pas de prescrire Falcool, larga manu^ pour combattre rasph\'xie et augmenter l'énergie des forces respiratoires.

Si la dyspnée est extrême, on appliquera sur les jambes de larges sinapismes, sur la poitrine le marteau de Nayor.

Pour calmer la toux et Tinsomnie, on pourra recourir aux narcotiques légers, mais il faudra les administrer avec prudence; l'eau de laurier cerise, la belladone, plus rarement l'opium, seront utilisés de préférence. Le chloral est mal supporté (Picot el d'Espine).

On donnera le plus tôt possible le lait (le lait de chèvre ou le lait d'ânesse surtout) qui calme la toux, entretient la nutrition, répare les forces.

La convalescence sera surveillée avec grand soin. On conseillera le repos à h campagne ou l'air des montagnes; pendant ce temps, on continuera l'usage des toniques : quinquina, huile de foie do roome. On n'oubliera pas que la dilatation des bronches peut survivre à la broncho-pneumonie, d'où la nécessité de veiller attentivement sur la bronchite qui persiste souvent plusieurs semaines après la disparition des symptômes généraux.

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872 NAUDIES DES BRONCHES.

BRONCHITE CBRONIQUE.

La bronchite catarrfaale aigaê, en se répétant chez le même individu, peut amener des altérations persistantes de la muqueuse bronchique, et passer à Tétat chronique. Le plus souTent le processus est chronique d'emblée; il est la conséquence d'une congestion chronique du poumon (maladies du cœur\ ou d*nn état constitutionnel provoquant des déterminations morbides du côté des bronches : tels sont le mal de Bright, la goutte, rarthritisme, etc. Dans d'autres circonstances, enfin, la maladie a une cause directe, toute locale, comme l'action prolongée de vapeurs ou de poussières irritantes, les accès d'asthme répétés, ou bien encore la susceptibilité que créent pour l'appareil bronchique une coqueluche antérieure, la grippe ou la rougedc.

La bronchite chronique s'observe à tout âge, mais elle est beaucoup plus fréquente chez les vieillai'ds que chez l'adulte, chez l'homme que chez la femme. Les contrées froides et humides, les saisons pluvieuses en favorisent le développement.

La bronchite chronique peut se présenter avec des formes anatomiques et cliniques variées. Nous nous attacherons à décrire principalement : l"" la forme catarrhale chronique simple ; S"" la bronchite fétide ; 3"* la bronchite chronique pseudo-membraneuse. Quelle que soit la forme que l'on considère, la bronchite chronique a une tendance naturelle à entraîner à sa suite des altérations nouveUesdes bronches et du poumon, altérations qui modifient les caractères anatomiques de la maladie ainsi que ses allures cliniques ; nous avons nommé la Dilatation des bronches et ïEmphysème pulmonaire. Nous examinerons cependant la bronchite chronique, abstraction faite de ces complications auxquelles nous consacrons deux chapiti*es spéciaux.

1" Bronchite chronique simple. La muqueuse bronchique est rouge et violacée, le chorion est notablement épaissi, d'aqiect villeux; il forme des saillies bourgeonnantes qui sont dues à une prolifération active du tissu conjonctif. On y observe de petits pertuis glandulaires conduisant à des culs-de-sac dilatés ou rompus. L'épithélium est desquamé par places.

Le liquide qui remplit les canaux bronchiques et qui est rejeté " expectoration se présente sous différents aspects. Tantôt i|