L. et T. — Pathol. et clin. méd

complète du tronc de Tartère pulmonaire. Cette forme s'obsenre suitout dans les cas d'embolies pulmonaires consécutives à la phlegmatia alba dolens. La mort peut être subite, aussi rapide que daus la syncope : à la suite d'un mouvement intempestif ou en se dressant sur son séant, le malade pâlit et meurt; le plus souvent la mort ne survient qu'après deux ou trois minutes d'une angoisse violente et d'une dyspnée progressive, au milieu de convulsions et dans un état complet de cyanose avec saillie des globes oculaires et dilatation de la pupille (1).

La forme asphyxique est la conséquence d'une obstruction d*une grosse branche de l'artère pulmonaire; elle est caractérisée par une dyspnée subite et croissante qui est le résultat de la diminution brusque du champ de l'hématose, et par une pâleur marquée de la face qui est bientôt suivie d'une teinte cyanique avec turgescence des jugulaires eipàdois pouls veineux. On obsene en même temps de l'excitation qui se traduit par des convulsions et du délire. Cet état peut durer de quelques heures à trois ou quatre jours, avec des périodes de rémission ou d'exacerbation. Si la gaérison doit survenir, les accidents se dissipent peu à peu; dans le cas contraire la prostration succède à l'excitation, les extrémités se refroidissent et se couvrent ainsi que la lace d'une sueur visqueuse, le pouls s'affaiblit de plus en plus ; la mort semlile être le résultat d'une asphyxie lente; les phénomènes convulsifs qui la précèdent paraissent dépendre de l'excitation des centres méso-cépbaliques par l'acide carbonique accumulé dans le sang.

Au début delà crise, les signes physiques font absolument déiaut, la sonorité thoracique est normale, l'auscultation montre que l'air pénètre régulièrement dans la poitrine. C'est seulement lorsque la fluxion collatérale a eu le temps de se produire que l'on constate, autour d'une zone silencieuse, les râles de la congestion ou de l'œdème pulmonaire.

Plus tard on peut voir se produire les signes de la gangrène pulmonaire ou de l'hydrothorax ; ceci dépend de l'évolution ultérieure du caillot.

Quant à la forme bronchopneumonique^ elle nécessite, pour être réalisée, la production d'infarctus superficiels multiples ; les

(1) Virchow a pensé pouvoir expliquer la mort subite par ranémie cardiaque, consécutive à rischéroie pulmonaire ; cette cause ne saurait être invoquée, la persistance et même l'accélération des pulsations cardiaques avant presque constamment été constatée pendant la crise. (Picot, loc, cU,, p. ^ '

GANGRÈNE PULMONAIRE. 93t

embolies isolées et profondes des petites branches de Tartère pulmonaire passent le plus souvent inaperçues.

Tr.\1T£MENT. — Il importe avant tout de surveiller avec le plus grand soin les malades aiïeclés de thromboses périphériques, et de leur prescrire de la façon la plus formelle une immobilité qui préviendra souvent la migration des caiUots (1).

Une fois les accidents produits, si le sujet est vigoureux, il ne faudra pas craindre de faire une large saignée, ou d'exercer sur le tube intestinal une dérivation énergique (Jaccoud).

Si le malade a résisté aux premiers accidents, on prescrira les toniques et les stimulants; la caféine, qui est un des bons toniques do cœur, est bien indiquée.

Legroux, Bail, Schutzenberger ont conseillé les alcalins et en particulier le bicarbonate de soude, dans l'espoir d'obtenir la désintégration du caillot.

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Signalée par Hippocrate, observée plus tard par Gayol et par Bayie, la gangrène du poumon n'est bien connue que depuis les recherches de Laennec sur les altérations anatomiques du poumon.

Après l'important chapitre consacré^ par cetauteur, à la gangrène

(1) Noos avons obsenré, dans le service de M. N. Gueneau deMussy, un fait très intéressant : un caiUot de la saphène détaché dans un mouvement intempestif fut arrêté au passage à Taide d'une ligature ; le malade échappa ainsi aux accidents graves de Tembolie pulmonaire.

du poumon^ il faut citer les deux monographies de Genest et de Lawrence. Plus près de nous, les travaux de Traube, de Leyden et Jafle, de Cohnheim, ont complété Tbistoire de la maladie.

Étiologie. *- Le poumon, plus que toutauti-eviscèi-e, est exposé aux dégénéralions gangi-éneuses, par suite de ses rapports constants avec une couche d'air atmosphérique chargée de vapeur d'eau. Les travaux de Pasteur ont prouvé que Tair et Thumidité étaient deux facteurs indispensables de la fermentation putride. Les expériences de Chauveau sur le bistournage sont très probantes à cet égard; ces expériences montrent aussi que les di^)ositions individuelles jouent un rôle impoitant dans la pathogénie de la gangrène pulmonaire; l'opération du bistournage, qui produit Tatrophie simple chez l'animal sain, détermine la gangrène chez un animal intoxiqué (Chauveau, Cohnheim). De même les injections faites dans les bronches avec des liquides putrides déterminent chez les chevaux la gangrène du poumon (Leyden) (1).

Quant aux causes directes et apparentes de la gangrène du poumou, elles sont d'ordre très varié ; leur multiplicité moDti*e bien que la gangrène pulmonaire n'est pas une entité morbide, mais un état anatomique spécial qui se développe comme conséquence ou complication d'états pathologiques divers.

Les causes de la gangrène pulmonaire sont locales ou générales.

Parmi les causes locales, il faut mentionner ^ inflammations^ les oblitérations vasculaires, les traumatismes; la gangrène du poumon s'observe quelquefois à la suite de la pneumonie franche; Woillez, Béhier, Jaccoud, Cornil et Ranvier en ont cité des exemples.

Les traumatismes qui peuvent donner lieu à la gangrène pulmonaire sont de différentes natures : contusions violentes du thorax (Carswell, Grisolle, plusieurs faits d'Hanot); corps étrangers de tout genre introduits dans les bronches ; le pus versé par un al)cès voisin ouvert dans la poitrine, pièces de monnaie avalées par niégarde (plusieurs faits de Duguet), matières alimentaires ayant pénétré dans les bronches, gaz irritants (gaiigt^ène des vidangeurs; fait de Potier, mort de gangrène pulmonaire dsms Faccident de la Sorbonne : explo^on de picrate de potasse).

Les gangrènes par obstruction vasculaire sont loin d'être rares, que l'oblitération porte sur un vaisseau de nutrition (ramification

(1) Le poison de U gangrène pulmonaire n'est pas on poison animal; il ésisle à l'oxygène comprimé et se déirnît par l'action du fer nmge (Mo9ler.)

de l'artère broncliique), ou sur un vaisseau de fonction (branche de l'artère pulmonaire). L'obstruction portant sur un gros tronc est la conséquence d'une embolie on d'une thrombose; celle qui selor>alise sur de fines ramifications est le résultat d'une compression par un loyer béroorrbagiqne (apoplexie pulmonaire), ou d'une obstruction directe par un travail de sclérose interstitielle (gangrène périphérie que aux cavernes tuberculeuses ou aux dilatations bronchiques).

La gangrène pulmonaire peut être la conséquence de tout état général grave amenant une détérioration profonde de l'organisme, et jetant le trouble dans la nutrition de tons les éléments anato* mîques. A ce titre citons la rougeole (cause commune chez les enfants, Boudet, Rilliet et Barthez), la diathèse tuberculeuse, la fièvre typhoïde, certaines intoxications (l'ergotisme par exemple), le diabète enfin.

La gangrène du poumon, bien que commune à tous les âges et sans distinction de sexe, est plus fréquente chez l'homme que chez la femme : il à 4 (Laennec), et chez les enfants que chez les adultes (Steiner* L. Atkins).

An\tosiie PATHOLOGIQUE. — Depuis Laennec, on décrit deux formes anatomiques de gangrène pulmonaire : la gangrène circon scrite et la gangrène diffuse.

i"I^ gangrène circonscrite se présente généralement sous forme de noyaux noirâtres assez nettement circonscrits ; ces noyaux qui sont ordinairement multiples et d'un volume très-variable (de la grosseur d'une amande à celle du poing), siègent le plus souvent dans le lobe supérieur (Jaccond). A la coupe d'un de ces noyaux, on distingue trois couches ou zones concentriques : i^ à la périphérie, nne zone de pneumonie lobulaîre ou de broncho-pneumonie ; 2* une zone franchement inflammatoire, nettement hépatisée ; 3** une partie centrale mortifiée et dont les caractères varient suivant que l'escbare est encore en place ou a été éliminée. Dans ce dernier cas, la zone mortifiée forme une sorte de coque sombre d'un gris ardoise à snr€M% irrégulière, limitant une caverne sur les parois de laquelle flottent des débris du parenchyme mortifié.

La caverne qui s'ouvre dans une bronche est remplie d'un liquide sanieux et fétide contenant des débris de parenchyme pulmonaire putréfié, des globules de pus, des granulations graisseuses, des cristaux d'acides gras (mai^arine, stéarine) et des champignons (Z>plothrix pulmonalis).

Lorsqu'on soumet à un courant d'eau ces grumeaux putrilaginenx,

ils se dissocient et prennent Taspect d*un tissu filamenteux que Laennec et Laurence ont comparé à du chanvre ou à du lin putré- . fiés. Si ces lambeaux du tissu pulmonaire sont encore adhérents à la paroi de la caverne gangreneuse, on peut voir les fibres élastiques qui les constituent en partie se continuer directement avec le tissu pulmonaire voisin.

Dans les points où le processus anatomique est moins avancé, on rencontre des noyaux de pneumonie lobulaire présentant à leur centre de petits points jaunes en voie de ramollissement putride qui sont le point de départ delà dégénération gangreneuse. Gornil et Ranvier s'appuient sur ce fait pour admettre que la gangrène est toujours précédée d*un travail inflammatoire.

La plèvre n'est altérée que lorsque le foyer est très-superficiel; le foyer gangreneux peut s'ouvrir dans la plèvre, et Ton voit alors se développer un pyo-pneumothorax ou une pleurésie purulente.

La gangrène diffuse, beaucoup plus rare que la gangrène circonscrite, s'observe surtout comme terminaison de la pneumonie aiguë au troisième degré ou d'une embolie pulmonaire (Comil et Ranvier). Le tissu pulmonaire, qui est ^lors mortifié dans une grande étendue, est grisâtre, très friable et creusé de petites anfractuosités remplies d'un liquide ichoreux et putride. Dans d'autres points il existe de petites eschares noirâtres qui devront plus tard être éliminées.

Description. — La gangrène du poumon n'étant le plus souvent qu'un épiphénomène, une complication survenue dans l'évolution d'une autre affection, n'a pour ainsi dire pas de symptômes prémonitoires susceptibles d'en annoncer l'existence. C'est seule* ment lorsque la gangrène est bien établie, qu'apparaissent quelques signes caractéristiques.

La dyspnée, la toux, les douleurs intra-thoraciques, sont des symptômes communs à la plupart des maladies des voies respiratoires et qui ne méritent pas de nous arrêter ; les seuls signes véritablement importants de la gangrène pulmonaire sont la fétidité de l'haleine et l'expectoration putride. L'odeur nauséabonde répandue par l'haleine du malade ou par ses crachats est caractéristique ; elle est pénétrante, alliacée, elle rappelle un peu l'odeur des matières stercorales (Grisolle). Traube a beaucoup insisté sur ce fait que les crachats des malades atteints de gangrène pulmonaire recueillis dans un verre ne tardent pas à se diviser en trois couche^s, une supérieure mousseuse et verdâtre, une moyenne qui est traiispa-

rente et contiendrait de l'albumine, une inférieure d'un jaune verdâtre très-opaque. Cette dernière couche contient de petits amas grumeleux dont la consistance est celle du fromage, de petits cristaux d'acides gras (Virchow), et les organismes inférieurs (Fischer) qui ont déjà été signalés : leptothrix, bactéries, etc.

Les signes physiques peuvent être insignifiants, lorsque par exemple la gangrène est peu étendue, et que le foyer ne communique pas avec les bronches. Quand les noyaux gangreneux sont plus volumineux, ils déterminent de la mat'ité à la percussion et, à l'aoscaltation, des râles et des souffles qui varient avec les conditions physiques qui résultent de l'élimination ou de la non-élimination de l'eschare. Lorsqu'il existe un vaste foyer cavitaire, on perçoit du souffle amphorique et du gargouillement; lorsque l'eschare existe encore, on constate seulement du souffle bronchique, de la bronchophonie et les râles sous-crépitants de la bronchopneumonie avoisioante. Chez les enfants il peut y avoir des hémoptysies, mais le plus habituellement la gangrène pulmonaire ne se reconnaît chez eux qu'à l'autopsie.

Ordinairement un état général grave coïncide avec la gangrène da poumon, il se traduit par les grands signes des résorptions putrides : altération profonde des traits, pouls petit et accéléré, agitation, sécheresse de la bouche, fuliginosités des lèvres, diarrhée fétide, etc.

Ces symptômes, quand ils existent, marchent de pair avec la mortification du parenchyme et apparaissent eu même temps qu'elle; parfois cependant ils peuvent manquer.

La gangrène des poumons est une des complications les plus graves des affections thoraciques, elle entraîne presque constamment la mort qui arrive d'ordinaire à la fin du premier septénaire ou dans le cours du second. Louis et Grisolle ont vu la vie se prolonger pendant plusieurs mois. Lorsque la gangrène est très-limitée, elle peut se terminer par guérison (Grisolle, Daga, Woillez). D'après Jaccoud, cette heureuse terminaison s'observerait surtout chez les buveurs et chez les diabétiques.

Dans certains cas une pleurésie aiguë, un pyo-pneumothorax, ou une hémorrhagie foudroyante causée par l'ulcération d'un vaisseau non oblitéré hâte la fin de la maladie.

Diagnostic. — On devra redouter l'invasion de la gangrène pulmonaire toutes les fois que, dans le cours des maladies susceptibles de lui donner naissance, ou verra la fièvre s'accentuer, des sym-

U30 MALÂ0i£sS m; HWIIOK.

ptâmesd^adyiiainie apparaître, eamèmetemp» qneb UNtt4iefîeiidra. pénible et quiiUease.

Loe i(À^ étublif, la gangrène palmouaira ae peut éire coBloBdae qu'avec la bromiûlie fétide ; dans ce derakr casTodeiir de l'eipecloration est plus fade, on peuC ooosUtereii même temps les symptômes d'une bronchiectasie ancie&ne ; enfia et surtoui Téut générai n'a pas la gravité qu'il a dans la gai^grèae pulmonaire et les af€\énân rat une niardie beaucoup moias rapide.

Traitement. — 11 comporte trois iodicatms capitak» qui sont : 1" favoriser 1 expectoration, 2*dÂiniiuifir la êéiidàÊé de t'halcine. 3"" soutenir les Ibrces et luttev contre l'infection générale.

Les expectorants (pastilles d'ipéca, de kermès, etc.) iiaditient le rejet des matières pntridfis dont le séjonr prolongé dans les faroncbes ne pourrait qu^augmenter l'ii^ection. Les désiufisctinls (dilonire de dtatix, salkyiate de soude, sulfate de quinine, eUnit de qjaiU" quina, permanganate de potasse) servent à sonstraire k mainde et ceux qui rcntourent aiu émanations infectes du foyer gingréneux.

Dans le cas de Steffien, terminé par la guérisoo antrasièmejoiir, les pulvérisatioiis d'esseoœ de térébenthine ont reodn les plus grands serviceb. Mais la médkation qui seroUe avoir encore ddnné les meilleurs résultats, c'est celle qui a été conseillée depuis longtemps par Graves, Stokes et Grisolle, et qui consiste à adminîsti^er le clilorure de chaux associé à l'opium sons la forme snivantes :

Chlorure de chaux, 3 grammes; opium, 1 granune. Pour 20 pilules, lui par jour.

Le vin, le quinquina, les toniques dmmés karga manu^ doivent, avec les préparations précédentes, îÀre le fond du traitement.

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FNEUM05IE AIGUË. *m

Synonymie : Pêripneumoniey pttlmonitey fluxion de poitrine, pneufnonie fibrineuse, crovpale, lobaire, franche, etc.

La pneummiie est l*hiflainnMtion du parenchyme pulmonaire; b pneumonie peut être aiguë ou chronique.

La oomiaissatice de ia pneumonie aiguë remonte à la pins haute antiqnité; mais les fondatears de la médecine, Hippocrate, Galien et tons leurs successeurs, confondaient la péripneumonie avec un grand nombre d'autres aflfections pulmonaires, avec la pleurésie notamment. Il en fut de même jusqu'au commencement de ce siècle : confondues l'une avec l'autre par tous les auteurs, par Rivière, Sydenham, Ouilen, J.-P. Frank, la pleurésie et la pneumonie étaient encore décrites par Portai (180i) comme une seule et même maladie ayant le même siège, les mêmes symptômes, à laquelle s'appliquait la même thérapeutique.

Laennec arriva enfin et, dans son immortel Traité de r auscultation médiate, éècnni magistralement les symptômes et les lésions de la poeunMNiie : sa description parfaite du premier abord est arri* vée jusqu'à nous sans que les travaux si considérables d'Andral, de Bouillaud, de Uokitansky, de Stokes, de Grisolle, etc., lui aient fait subir aucune modification importante en ce qui a trait aux signes physiques. Cependant on a distingué de la pneumonie aiguë franche les pneumonies hypostatiques et \à broncho-pneumonie, que nous avons déjà étudiée ; c'est surtout aux travaux de Piorry, Jaccoud, Roger et plus récemment de Damaschino, de Charcot et de Baizer, que Ton doit de bien connaître cette dernière affection et d'avoir pu opérer cette scission dans la pneumonie de Laennec.

D'importantes reclierches thermométriques et graphiques ont été laites par Wunderlich, Traube, Thomas, Lorain.

ÉTIOLOGIE. — Les causes de la pneumonie |)ouvent être rangées sous deux chefs prind(iauK : Causes prédisposantes, causes occasionnelles.

Causes prédisposantes. — La première est Vdge : Cruveilhier^ Billard, Grisolle, croyaient la pneumonie assez fréquente chez le (cptus, des recherches ultérieures ont démontré que cette assertion était erronée (Lépine). La pneumonie est assez rare chez les enfants, qtii sont, par contre, beaucoup plus sujets que l'adulte à la bronche* pneumonie. La maladie augmente de fréquenceà l'ilge de la puberté.

et, d'après les releTés de Grisolle, c'est de vingt à trente ans quelle atteint son maximam; Schaptra a trouTé le plus grand nombre des pneumonies dans la période de seize à vingt ans. Il est probable d'ailleurs qu*il y a une différence à ce point de vue entre les villes d'Europe (Lépine), comme il y eu a une entre les villes de France. Chez le vieillard, la pneumonie aiguë se rencontre assez fréquemment.

Au premier abord, il semble que le sexe ait une influence marquée et que les femmes soient beaucoup moins souvent atteintes que les hommes; mais il est licile de se convaincre que cela dépend surtout de la différence des travaux et du genre de vie. Dans les pays où les femmes se livrent aux mêmes travaux que les hommes (Wunderlicb, Lebert), dans les prisons (Toulmouche), elles ne sont pas plus favorisées que les hommes. Dans la première enfance, le sexe n'a pas d'influence; plus tard, de six à quatorze ans, on trouverait trois garçons pour une fille (Rilliet et Barthez).

Une constitution faible, un organisme débilité par des privations ou des excès de tout genre, prédisposent à la pneumonie ; on ne doit pas cependant regarder cette proposition comme absolue: la pneumonie primitive frappe souvent des individus doués d'une constitution forte ou moyenne (322 cas «contre 82 dans un relevé de Grisolle).

Il y a quelquefois une prédisposition individuelle à contracter cette affection. Un malade dont parle Rush aurait eu 28 pneumonies. Andral cite un cas de 16 récidives, Chomel de 10, etc. Ces récidives portent plus souvent sur le poumon di'oit (Leudet).

Les gens des classes pauvres, les ouvriers que leur travail expose à toutes les intempéries de l'atmosphère, les soldats, présentent une véritable prédisposition à la maladie.

La pneumonie, dans nos climats tempérés, est beaucoup fÀus fréquente aux époquesdes changements de saison^ en novembre, en mars et avril : les conditions atmosphériques agissant de la même laçon sur un grand nombre d'individus à la fois peuvent donner à la maladie les allures d'une épidémie. L'influence du climat, de Valtitudej delà direction des vents (Sturges), des variations barométriques^ est certaine mais encore peu connue.

Causes occasionnelles. — Le traumatisme peut donner lieu k la pneumonie, que le poumon soit directement lésé (coup d'épée, fracture de côtes, etc.) ou que la violence porte seulement sur le thorax ou même sur une partie du corps plus éloignée (Lieutaud,

Portai). Ces pneumonies sont rares aussi bien que celles qui résulteraient de Vinhalation de gaz ou de Tapeurs irritantes.

Le refroidissement est une cause beaucoup plus fréquente; d'après Grisolle, on la trouverait chez le quart environ des malades.

Les troubles nerveux peuvent donner lieu à la pneumonie: c'est ce que l'on observe fréquemment chez les hémiplégiques. Grisolle rapporte un cas où les premiers symptômes succédèrent à une émotion morale vive. D'après Ch. Femet, la pneumonie devrait être rattachée à UD trouble nerveux périphérique , à une névrite du pneumogastrique.

En dehors de ces causes on est tenté de faire intervenir l'idée d'un agent externe de nature encore inconnue pour expliquer les variations annuelles dans le nombre des pneumonies et surtout la forme épidémique de cette affection. Barella admet que très-souvent la pneumonie a une origine zymotique et qu'elle est produite par un miasme typhogène donnant naissance soit à la pneumonie, soit à la Gèvre typhoïde, suivant qu'il porte son action sur le poumon ou sur le tube digestif. C'est dans cette catégorie de faits que rentrent les (ormes décrites sous X^nomà'^ pneumonie typhoïde ^t Griesinger, Gerhardty Lépine, Floquet.

Pneumonies secondaires, — La pneumonie peut se déclarer dans le cours de toute maladie aiguë ou chronique. Dans les fièvres éruptives, la coqueluche, la diphthérie, on trouve incontestablement plus souvent des broncho-pneumonies que des pneumonies fibrineuses; celles-ci se rencontrent dans les maladies typhoïdes, le rhumatisme, les néphrites, l'alcoolisme et dans les maladies qui aboutissent à la cachexie : diabète, cancer, scorbut, cachexie palustre.

Straus a publié tout récemment une très-intéressante observation de pneumonie érysipélateuse ; l'un de nous a observé un fait analogue d'érysipèledela face propagé au poumon à travers les fosses nasales et les bronches, Kussmaul, dans une thèse soutenue par son élève Hamburger, a établi un parallèle entre la pneumonie et Térysipèle (pit^umonta migrans).

Anatomie pathologique. — Depuis Laennec, on décrit trois degrés dans les lésions anatomiques de la pneumonie : engouement y hépatisalion rouge, hépatisation grise,

i"" Engouement. — Le poumon a un aspect rouge brun ou violacé; il est plus pesant et plus friable qu'à l'éUt normal, mais il crépite encore sous le doigt, dont il garde l'empreinte. A la coupe, il s'échappe des alvéoles un liquide fibrineux, jaunâtre ou rouge, spu-

iiàeux, dout lapi'ésence n'empêche pas rkisafflation do poumon. Sur une coupe fuie examinée au microscope, on aperçoit les capillaires «li&lendus par une accumulation de globules sanguins; les aWéoies suot retuplîs d'un liquide fibrineux dans lequel on trouve des élélueiits figurés do sang et de grosses celloles à noyaux multiples ; ces dernières proviennent évidemment du revêtement épithélial des alvéoles.

2^ Uépatisation rouge. — Laennec a donné ce nom an deuxième degré de l'altération à cause de la ressemblance du poomon comme couleur et consistance avec le tissu du foie. L'exsudat fibrineux a augmenté; il remplit toutes les cavités alvéolaires ainsi que les conduits lobulaij^es; cet exsudât transforme toute la portion du poumon malade en un bloc solide et compacte qui ne s'aflaisse plus, ne crépite plus sous le doigt et tombe au fond de Teau. La coupe est nelie^fï apparence homogène^ d'un rouge uniforme ou plus souvent mai'brée, présentant un aspect granuleux. Les granniatioas auxquelles cet aspect est dû varient de 0*^,7 à 0^,27 de diamètre (Oamascliino) ; eUes s'enlèvent facilement par le raclage de la surface de seaion. Ces granulations sont constituées par des moules fibrineux reniplissaiîl les infundibula et donnant à la masse hépatisée une caractéristique spéciale ; au microscope, on constate qu elles sont formées de fibrine coagulée emprisonnant dans ses mailles des globules rooges, quelques leucocytes et des cellules alvéolaires. Les parois de l'aUéole sont intactes.

3« UépatUation grise. — Dans le troisième degré, la coloration grise ou jaunâtre est due à riiifiitration du poumon par les globules du pus : le tissu est compacte mais très friable, de sorte que la seule pression du doigt y détermine des enfoncements que Ton pourrait prendre pour des abcès. Sur la coupe qui, en général, pr^ente encore des granulations, on voit sourdre un liquide grisâtre, pariforme, plus ou moins abondant. Au microscope on constate qoe Texsadat fibrineux a dispani et qu*il est remplacé par un nombre considérable de globules blancs.

M. Jaccoud décrit, avec raison, un quatrième degré qui peut succéder à Thépatisation grise, c'est la liguéfactiùn et Vélimina' lion de Texsudat, dans les cas de guérison, au moyen d'une traossndation séreuse qui dissocie la fibrine et la transforme en une maoM ^naisse et muco-puruleiite dont la majeure partie est rejetée ration, le reste étant résorbé sur place, re un seul poumon est atteint, et généralement c*est le

poumon droit : le rapport des pneumonies droites aux pneumonies gauches est de 11 à 6 d'après Grisolle, de 3 à 2 d'après Lebert. 1.6 rapport des pneumonies doubles aux pneumonies simples est de 1 à 16 (Grisolle), de 1 à 8 (Lebert). Les lésions siègent plus souvent dans les lobes inférieurs et dans lobe moyen du côté droit que dans les lobes supérieurs; toutefois chez les vieillards, les individus cachectiques et les alcooliques, la pneumonie occupe de préférence le sommet; le bord tranchant est rarement envahi. Il peut se faire que la pneumonie reste limitée à la surface du poumon (pneumonie corticale) ou qu'elle se localise, au contraire, au centre d'un des lobes (pneumonie centrale) sans s'étendre à la partie superficielle.

Parmi les lésions concomitantes, nous devons signaler particulièrement la plenrésie adhésire que l'on constate toujours au niveau du lobe hépatisé.

Le poids de l'exsudat, d'après les recherches de Lépine et do Hambui^er, atteindrait une moyenne de 600 grammes au moins.

On a décrit un certain nombre de variétés anatomiques, entre autres les pneumonies hémorrhagiqiie et séreuse (Schûtzenbergcr) dont les noms seuls indiquent suffisamment la nature. Lépine admet nne variété purulente d'emblée et il donne le nom de variété plane à des pneumonies dans lesquelles la surface de sectiou est lisse et unie, sans granulations.

Récemment Grancher a appelé l'attention sur une forme décrite depuis longtemps déjà et à laquelle il donne le nom de pneumonie massive [fibrineuse de Schûtzenberger) ; les bronches sont remplies josqu'au htle du poumon par un moule fibrineux, de couleur jaune on blanche comme du vermicelle cuit, de consistance élastique et fibrillaîre : leur épithélium est intact.

Description. — La marche de la pneumonie, maladie à cycle bien déterminé, présente trois périodes bien tranchées correspondant aux trois degrés que nous avons décrits dans les altérations anatfimiqnes. D'après ce que nous avons dit on comprend que la troisième période soit variable suivant qu'il y a suppuration ou élimination.

Première période, — La pneumonie dans Hmmense majorité des cas débute très-brusquement. Le malade éprouve une sensation de malaise général, de courbature intense qui l'accable et rend tout travail impossible : pnis^ quelques instants ou quelques heures plus urd, il survient tout à coup un violent frisson^ remarauable par son intensité et sa durée (un quart d'heure à mais

toujours unique. Immédiatement après la température s'élève à 39 degrés ou au-dessus, la fièvre s'installe avec son cortège habituel : anorexie, soif, céphalalgie, fréquence du pouls, etc. Les vomissements, par action réflexe du pneumogastrique, s'observent souvent à la fin du premier jour, mais ne se continuent pas au delà.

Deux ordres de signes sont alors fournis par l'appareil respiratoire : les signes fonctionnels : point de côtéf dyspnée^ toux, expectoration; et les signes physiques.

Signes fonctionnels. — Le point de côté manque trè»-rarement. Peu intense dans certains cas et réveillée seulement par la pression, la douleur acquiert parfois une acuité excessive et s'exaspère au moindre mouvement, par l'inspiration, la toux, etc. Elle siège généralement au niveau du mamelon ou bien un peu en bas et en dehors, quelquefois même du côté opposé : toutes les explications que l'on a tenté d'en donner (névralgie, névrite intercostale, compression de la plèvre par le poumon, pleurésie sèche) ne sont pas absolument satisfaisantes. Le point de côté disparaît en général assez rapidement.

La dyspnée se montre le plus souvent de bonne heure et se caractérise par une accélération remarquable des mouvements respiratoires qui sont au nombre de 30, 40, 50 chez l'adulte, de 70 et 80 chez l'enfant. Jaccoud range sous cinq chefs les causes de la dyspnée dans la pneumonie : l'ia congestion et l'exsudation; S"" l'hyperémîe et l'œdème collatéraux; 3° le point de côté; 4"^ la prédominance de la fibrine dans le sang aux dépens des hématies; 5^ la combustion fébrile exagérée de l'oxygène avec accumulation proportionnelle d'acide carbonique dans le sang, ce dernier gaz allant directement exciter le bulbe rachidien. La respiration est pénible, d'autant plus superficielle que les mouvements respiratoires sont plus nombreux; elle nécessite l'intervention des muscles qui normalement restent inactifs, notamment des élévateurs du nez. Comme conséquence directe de la dyspnée la parole devient brève et entrecoupée. La dyspnée serait plus forte dans la pneumonie du sommet, d'après BouiUaud.

La toux est également un symptôme précoce : elle débute dans les douze premières heures après le frisson. Elle est quinteuse, pénible pour le malade dont eUe exagère le point de côté. Chez le vieillard elle est moins accusée que chez l'adulte et peut mêmefiûre complètement défaut.

Vexpectoration ne survient guère que vers la fin du deuxième

PNEUMONIE AIGUË. 9i3

joar et donne lieu à Texpulsion de crachats rouilles qui sont pathognomonîques. Ils sont spumeux, adhérents, visqueux au point que l*on peut retourner le vase qui les contient sans qu'ils s'échappeut; ils renferment toujours du sang; ce sang intimement mêlé au mucus bronchique et plus ou moins abondant fait varier leur coloration de celle du sucre d'orge ou de la gelée d'abricot à celle du snog presque pur; an microscope on trouve dans les crachais, outre des globules rouges en nombre variable, de petits moules fibrineux qui rappellent la forme des cavités alvéolaires d'où ils proviennent; dans quelques cas les crachats sont verdâtres, porracés, coloration qui serait due tantôt à de la biliverdine, tantôt à des microphytes (Cornil).

Signes physiques. — La mensuration révèle une augmentation du volume de la poitrine (Woillez) qui ne porte que sur le côté malade (Wintrich, Ziemmseu) : cette ampliation en rapport avec les progrès de la maladie décroit avec elle.

La palpation permet de constater une exagération des vibrations Ihoraciques lorsque Ton fait parler le malade ; ce phénomène n'a pas l'importance absolue que lui attribuait Monnerèt; il n'a été constaté par Grisolle que dans sept cas sur seize.

A la percussion on senfr que le thorax est plus résistant sous le doigt qu'à l'état normal : le son est obscur ou bien on constate du tympanisme (Woillez, TVintrich) avec abaissement de la tonalité. Ce ÙÀi est dû à l'incomplète distension du tissu envahi par l'exsudat et à la diminution consécutive du nombre des vibrations dans l'unité de temps (Jaccoud). Malgré l'ampliation de la poitrine, la portion hépatisée occupe dans la cage thoracique un espace plus considérable qu'à l'état normal, ce qui permet aux parties du pou* mon non atteintes de revenir sur elles-mêmes et de réaliser les conditions de relâchement d'un poumon hors du .thorax : or, on sait que dans ces conditions la percussion donne un son tympanique.

VauscuUation pratiquée au début révèle un affaiblissement du munnure respiratoire. Un peu plus tard on entend du râle crépitant type, c'est-à-dire à bulles fines, nombreuses, sèches, éclatant sous l'oreille par bouffées dans la seconde moitié de l'inspiration. Le râle crépitant a été comparé avec raison au bruit que l'on produit en pressant entre les doigts une mèche de cheveux. Le râle crépitant est vraisemblablement dû au brusque décollement des parois alvéolaires au moment de la pénétration de l'air. G*est le

Oii MALADIES DU POUMON.

meîllear et le plus constant des signes pliysiqaes de la pneumonie; il manque très-rarement.

Il nous reste à parler de ta fièvre. Nous a?ons tu qu'immédiatement après le frisson la température s'élevait à 39 degrés ou audessus; elle continue à monter pendant le second jour, mais la période ascensionnelle ne dépasse guère le troisième jour. Les rémissions sont nulles ou très peu marquées et la température se maintient entre 39^,8 et 40°,4 dans le rectum : le maximum est de 41 degrés environ. Chez le vieillard if arrÎTe parfois que la peao et les extrémités restent fraîches alors que la température des ca? ités naturelles est de 40 degrés (Charcot); il faudra donc chez eox avoir toujours la précaution de prendre la température rectale .

La durée de cette première période est de deux à trois jours au plus.

Deuxième période, — C'est la période d'élac, cefle qui correspond au stade d'hépatisation rouge. Les symptômes sont peu différents de ceux de la première période : le point de côté disparaît presque complètement, et par snite la dyspnée est moins grande; la toux et les crachats persistent avec les mêmes caractères.

Quant aux signes physiques ils s'accentuent davantage : l'augmentation des vibrations thoraciques est phis nette, la matité est plus franche. Le son tympanique existe parlas : on a ég^roent signalé le broit de pêt fêlé (école deYiemie). Lorsque la pneumonie siège à la base, on perçoit parfois du skodisme sous la clavicvle. A l'auscultation, le murmure normal est remplacé par on sonflle bronchique et tubaire, d'nne rudesse parfois remarquable : le poumon hépatisé transmet directement à l'oreille les brnîts qui se partent dans les bronches. Lorsqu'il est faible, le souffle bnmcbiqiie ne s'entend qu'à l'expiration, lorsqu'il est fort, il ressemble an lirait que l'on ferait en soufflant avec force dans un tube de mêlai (soufDe tubaire) et il se perçoit aux deux temps de la respiration. La îoix non articulée prend un timbre éclatant et métallique ;ï\ y nbrmi' ckophonie. Il n'est pas rare d'entendre des râles crépttanis ftns dans tonte la zone qui entoure la portion hépatisée a laquelle correspondent le souflle et la bronchopbonie; ils sont un iiîdiee de la marche extensive de la maladie. Le poumon du côté sain offre généralement des signes de congestion.

1^ fiètre se maintient entre 39'',5 et 40*,5avec une légère remis» sion matinale. Le pouls est fréquent et varie ordinairement entre tOO et 110 lorsque l'issue doit être favorable; une accélération plus

grande du pools indique une forme grave et souvent mortelle. Le pouls est légèrement dicrote comme dans toutes les maladies fébriles, mais à un degré beaucoup moindre que dans la dothiénentérie ; quelquefois le pouls est petit et concentré. Cette petitesse est réelle et sVxpiique par une diminution dans la force d*impulsion du cœur, ou bien elle n*est qw* apparente et elle a pour cause la stase veineuse ot le peu de sang que lance le cceur gauche à chaque contraction ; le phénomène de la récurrence palmaire (Jaccoud) fournira alors (1 utiles renseignements; si, après avoir comprimé la radiale, on cherche à sentir le pouls au-dessous du point sur lequel on presse, on percevra nettement une pulsation récurrente venant de la cubitale lorsqu'on sera en présence d'une fausse faiblesse ; dans le ras contraire la pulsation sera très-faible ou même nulle.

La stase veineuse produit du côté de la face une tui*gescence des Taisseaux et une congestion intense qui, réunies à la dyspnée et aux mouvements d'élévation des ailes du nez, constituent le faciès pneu^ monique; ce faciès est bien plus caractéristique encore lorsque, à la congestion, il se joint de la rougeur et de la chaleur d'une des deux {X)mmettes. Ce trouble vaso-moteur sur lequel Gubler a attiré lauention {Union méd.y 1857), peut se montrer avant le point de côté, comme M. Jaccoud l'a observé sur lui-même, et il s'accompagne quelquefois d'autres phénomènes dépendant également du (O'and sympathique : dilatation ou rétrécissement de la pupille, épistaxis par la narine située du même côté que la pneumonie, sueurs locales d'un seul côté de la face, ainsi que l'un de nous l'a observé, céphalalgie plus intense du côté de la pneumonie. La méningite, qui ^unfient assez souvent dans le cours de la pneumonie, paraît être favorisée aussi par la dilatation des vaisseaux des méninges. Dans un cas relaté par l'un de nous, l'autopsie démontra une vive injection des ganglions du grand sympathique cervical chez un malade qui avait succombé à une pneumonie compliquée de méningite.

C'est encore à cette période que l'on peut voir survenir du délire y principalement chez les vieillards et chez les alcooliques; chez les prenûers il s'agit d'ordinaire de subdélirium, chez les seconds le délire est très-hruyant et s*accompagne d'une grande agitation.

Troisième période. — a. Guérison, — Cette troisième période est niarquée par un fait capital, la défervescence brusque qui se produit ordinairement pendant la nuit; comme la durée delà seconde période varie entre trois et cinq jours, la dégénérescence sunient l)Vuéralement du cinquième au septième ou au huitième jour. En