L. et T. — Patliol. et clin, médic. C

MAUDIES DU POUMON.

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FtO. 05. Pnniinonla tignë dn •oinni*!; HhntKtBa l« MplibuM j«r j tairina*

iî OU a heures, la lempératuro tombe ï la normale ou un \tn Jo-

PNEUMONIE AIGl3t. Hl

dessous. Cette crise est parfois précédée d'une augmentation de chaleur que rien n'explique {perturbatio prœcritica des anciens). Les tracés que nous reproduisons ici, font bien comprendre la rapidité et la brusquerie de celte chute (Gg. 63, 6i et 65).

En même temps que la fièvre tombe, tous les symptômes généraux s'amendent : le nialade éprouve un bien-titre particulier et s'endort d'unsommeil réparateur; les crachats deviennent muqueui, gris jaunltre, ils contribuent à l'expulsion de l'exsudat dont une partie est résorbée sur place.

La défervescence s'accompqjne souvent de phénomènes auxquels les anciens auteurs attribuaient une grande importance sotis le nom de phénomènes critiques, tels sont : l'herpès labial, des sueurs profuses, une diurèse abondaute.

Les signes physiques ne tardent pas i se modifier à mesure que le poumon redevient perméable a l'air : l'exagération des vibrations vocales disparaît, la matité se dissipe peu à peu ; ï l'auscultation on eoleaddesrâlescrépitants de retour (roncfius crepilans redux), plus gros et plus humides que ceux du début et s'eiucndant aux deux temps de la respiration. Le souille diminue au fur et à mesure de la liquéfaction de l'exsudat : lorsqu'il persiste /-»—;• ~j— 3™ff- m-t (ST,.,,/,,-/. pendant une période notaUe, quelques jours ou même des semaines (Rayer, Charcot, Achard) , c'est que la pneumonie passe & l'état chronique.

b. Mort. — Lorsque la terminaison doit être fotate la température se maintient à un niveau élevé (ao-des- SDs de lO.b); s'il y a une tendance à la défervescence, elle est peu accusée et de courte durée et la tempe- F,o. «a.

rature dans la période pré-

a^onique remonte an-dessus de 4f degrés (Ijg. 60 et 67). La mort peut Clément arriver par collapsus.

L'expectoration change souvent de caractère, les crachats perdent leur viscosité, ils prennent une coloration jm de réglisse ou jus

918 MALADIES DD POUMOM.

de pntneauxàn plus fâclieux augure. En même temps la potirme se remplit de râlGS humides qui de>ienneiit de plus en plus gros el nombreui a mesure que l'état s'a^ave.

Nous avons laissé de cOtédeux symptômes, dontl'un surtout présente une assez grande importance : ce sont les altérations du sang et les modifications de l'urine.

tes altérations du sang pour ce qui regarde les sels et les gaz sont peu connues, .\adral et (>avarret ont déterminé la déperdition

en globules rouges à l'éiat sec et ont trouvé qu'elle n'atteignait pas un quart. C'est également leurs travaux qui ont fait connaître l'aDgluentaliou de la fibrine daus la pneumonie; la fibrine dépasse toujours le taux normal et peut même atteindre le triple de cette normale.

L'urine dans la première période est notablement acide, d'un i-ouge très foncé, de quantité faible et de densité [Jus grande. Parmi les matériaux fixes, l'urée et l'acide urique sont considérablement augmentés, l'acide phosphorique total ne change pas; mais il est

PNEUMONIE ÂIGUE. 949

diminué par rapport à l'azote (Lépine et Jacquin). Le chlorure de sodium diminue brusquement dès le troisième jour de la fièvre et disparaît complètement, ce qui tient surtout à Fabsence d'alimentation.

Valbumine se rencontre de 42 à 46 fois pour 100 (Becquerel, Parkes) à la période fébrile : peu abondante, elle disparaît au moment de la résolution.

L'urine critique est très-abondante, quoique sa densité reste éieTée, et elle laisse déposer un abondant sédiment d'urates colorés en rose.

Tebminaisons. — Nous avons vu que la pneumonie pouvait se terminer par résolution franche avant d'avoir atteint le stade d'hépatisation grise. La terminaison peut également avoir lieu par passage à l'état chronique, mais c'est là une forme très rare. La mort est possible à la période d'hépatisation rouge, généralement dans ce cas elle survient par asphyxie.

A la période d'hépatisation grise, la mort est la règle et survient vers le douzième jour (Grisolle); la guérison est rare. Il est plus fréquent de voir la pneumonie arrivée à la période de purulence se terminer par un abcès, surtout chez les vieillards, les gens débilités, dans les pneumonies du sommet. Le pus forme une ou plusieurs collections dans l'épaisseur du parenchyme: ces collections ne sont souvent reconnues qu'à l'autopsie, mais peuvent donner lieu dans un certain nombre de cas à des vomiques pulmonaires (du quinzième au vingt-huitième jour, d'après Grisolle). Le pus est rejeté par saccades, au moment d'un accès de toux ; il offre souvent une coloration rougeâtre, sanieuse, fait qui ne manque pas d'importance au point de vue du diagnostic, avec les vomiques pleurales. Plus rarement l'abcès se vide dans la plèvre ou le péricarde. Après que la poche purulente s'est ainsi vidée, on constate à son niveau tous les signes d'une vaste caverne pulmonaire (bruit de pot fêlé, gargouillements, souffle caverneux, pectoriloquie). La cicatrisation de la poche est possible, mais s'observe dans un nombre de cas trèsrestreint.

La terminaison par gangrène est si rare que Grisolle, malgré le nombre considérable des pneumonies qu'il a observées, ne l'a jamais rencontrée. 11 en existe cependant quelques observations (Andral, Momieret, Leyden).

Pathogénik. — Les auteurs du siècle dernier, fluxham, Hoffmann et avec eux l'école de Mont|)ellier regardaient la pneumonie

fX)innie une fièvre pneumonique ou péripneutnonique à localisation spéciale sur le poumon; au contraire, les médecins de Técole de Paris, à l'exemple de Ghomel, Louis, Grisolle, etc., ont toujours considéré la pneumonie comme un type d'inflammation franche. Beaucoup d'auteurs contemporains, Cohnheim, Jurgensen, Klebs en Allemagne, Bernheim en France, tendent à revenir à l'ancienne opinion et à ne plus considérer la pneumonie comme une fièvre inflammatoire, mais comme une pyrexie essentielle à localisation pulmonaire. Les principaux arguments sur lesquels ces auteurs se basent sont : l'impossibilité de provoquer artificiellement une pneumonie, la marche régulière, cyclique de la maladie, l'absence de rapport entre l'état local et la marche de la fièvre (Jurgensen). Le premier de ces arguments n'est pas valable ; comme le fait Justement remarquer R.Lépine, nous ne pouvons pas produire expérimentalement une pleurésie séro-fibrineuse, et personne cependant ne songe à décrire une fièvre pleurétique. Les deux autres aliments ont une valeur incontestable; mais tout en admettant l'essenti'alité de la fièvre du début comme Lépine est porté ï le faire, il faut reconnaître qu'elle est assez rare ; les perturbations de la fièvre pendant la période d'état reconnaissent certainement pour cause des poussées extensives de la phlegmasie; on ne peut guère nier enfin que la défervescence ne coïncide avec la fin du travail inflammatoire sinon avec la résolution, celle-ci étant toujours appréciée tardivement par nos moyens physiques d'investigation (Lépine).

Ch. Femet a émis récemment une théorie pathogénique de la pneumonie qui mérite de fixer l'attention. D'après lui la pneumonie serait sous la dépendance d'une névrite a frigore du pneumogastrique et serait de tout point assimilable à ïherpès. Cette théorie, admissible pour quelques cas particuliers, ne s'applique nullement à l'immense majorité des faits.

Variétés. — Les variétés que l'on a voulu établir dans la pneumonie sont fort nombreuses. Les unes sont relatives à la marche : telles sont la pneumonie abortive (Charcot, Woillez, Lebert, etc.), la pneumonie à marche foudroyante comme on l'observe notamment chez les diabétiques, dans la variété que Traube appelle pnetimonie séreuse, dans les formes purulentes d'emblée (Lépine). La durée peut au contraire être prolongée, par exemple dans les pneumonies doubles, dans la pneumonie migratrice (pneumonia migrans) des Allemands (thèse de Hamburger). Grisolle a décrit

une pneumonie 11 marche intermittente ou rémittente se développant sous l'influence rintozication palustre; la pneumonie palustre intermittente n'exisre pas (L. Colin).

On a également distingué les pneumonies d'après leur siège : ■pneumonies corticale^ centrale, du sommet. La pneumonie du sommet offre quelques caractères spéciaux mais non constants. Au point de vue clinique elle se distingue par l'intensité des phénomènes nerveux qu'elle détermine : c'est ainsi qu'on observe souvent un délire vident.

Dans la pneumonie massive (Grancher) toutes les bronches étant obstruées par des bouchons fibrineux, ou observe une matité absolue, une absence complète de vibrations thoraciques, de respiraticm, de souffle, de bronchophonie. L'expectoration fait également défaut, si ce n'est an début.

Au point de vue clinique on a encore distingué la pneumonie bilieuse qui s'accompagne d'un catarrhe très marqué des voies digestives et d'une légère suiïusion ictérique; la pneumonie afi^ynami^ti^avec prostration des forces, fuliginosltés de la langue et des lèvres ; la pneumonie ataxique avec délire bruyant, carphol(^ie, soubresauts de tendons, etc. Enfin on a décrit à part sous le nom de pneumolyph(Hdes des formes dans lesquelles la pneumonie survient au début de la dothiénentérie, et acquiert une intensité suffisante pour en masquer les symptômes les plus importants (Gerhardt, Ix'pine, Gauchet).

DiACTNOSTiG. — La pneumonie offre à l'observation une série de symptômes physiques et fonctionnels qui sont absolument caractéristiques; l'expectoration à elle seule permet d'affirmer l'existence de la pneumonie.

Nous avons déjà établi le diagnostic différentiel de la pneumonie franche et de la broncho-pneumonie; nous ferons plus loin celui de la pneumonie et de la pleurésie aiguë. Disons seulement ici que le diagnostic présente de très-sérieuses difficultés dans les cas de pneumonie massive. La bronchite aiguë simple est facile à distinguer de la pneumonie. Dans les cas où la confusion a eu lieu et dans lesquels on croyait généralement à une pneumonie double, on avait confondu des râles sous-crépitants fms avec le véritable râle crépitant. La marche différente de la maladie, la sonorité normale de tonte la poitrine, l'expectoration muqueuse sont en général des signes suffisants pour éviter toute erreur. Dans la tuberculose niguë^ le début de la maladie est moins franc, la marche moins

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rapide, la température s*élèTe en général moins haut, les lésions sont disséminées des deux côtés de la poitrine, Texpectoration est muqueuse, etc. (voy. p. 204).

Chez les enfants et chez les vieillards, la pneumonie est d'un diagnostic beaucoup plus difficile que chez l'adulte ; Tenlant n'expectore pas ses mucosités bronchiques, il les avale ; chez le vieillard le point de côté fait défaut, et souvent la peau ne paraît pas chaude. La pneumonie des vieillards échappe facilement au diagnostic

Pronostic. — Complications. — La pneumonie est toujours une maladie d'une certaine gravité, si ce n'est dans la seconde enfance et dans la jeunesse où elle est relativement bénigne, puisque Barthez n'a obser\é la mort que 2 fois sur 212 cas et Ziemssen 7 fois sur 201. Chez le soldat (de 22 à 25 ans) la pneumonie lobaire aiguë donne lieu également à une faible mortalité. Grisolle donne les chiffres suivants : entre 15 et 30 ans la mortalité est de i/14, entre 30 et 40 de 1/7, entre 40 et 50 de 1/6. entre 50 et 60 de 1/5; au-dessus de 70 ans la pneumonie devient une des causes le plus fréquentes de la mort (Hourmann et Dechambre), et la mortalité est de 8/10.

L'état de grossesse, une mauvaise constitution ou une débilité acquise, des conditions hygiéniques défavorables, sont autant de causes qui aggravent le pronostic. Une dyspnée très intense, une température élevée avec un pouls fréquent et inégal, la suppression brusque de l'expectoration ou l'apparition de crachats jus de réglisse, sont du plus fâcheux augure. Chez l'enfant et chez le vieillard il ne faudra pas baser des espérances trop hâtives sur la disparition de quelques symptômes, Ja marche de la pneumonie étant ordinairement chez eux très-irrégulière.

Un certain nombre de complications peuvent d'ailleurs venir assombrir le pronostic. En premier lieu il faut citer la pleurésie {pleurO'pneumoîiie), parfois assez considérable pour masquer les signes de la pneumonie et qui ajoute sa gravité et ses dangers a ceux de l'inflammation du parenchyme pulmonaire. La péricardite par propagation de la phlegmasie à la séreuse cardiaque s'observe aussi fréquemment, surtout dans la pneumonie gauche.

La congestion passive du cerveau et de ses enveloppes amène parfois de riedème dn cerveau ou des méningites, dont le pronostic est toujours très grave. Lépine a signalé surtout chez les vieillards des hémiplégies vaso-motrices qui ne seraient pas de nature réflexe, mais dépendraient surtout de rischémie partielle de l'encé-

pbale et de la dyscrasie sanguine dont s'accompagne la pneumonie ; dans les cas où cette iscliémie aboutirait au ramollissement, on observerait de yéritàbies paralysies motrices, comme lui-même etStraus en ont rapporté des exemples.

Traitement. — On ne croit plus aujourd'hui à la possibilité de juguler la pneumonie, maladie à évolution cyclique bien déterminée ; mais, sans vouloir prétendre supprimer le mal, on peut chercher à l'atténuer, et Texpectation pure et simple qui a été conseillée prête autant à la critique que la méthode des saignées coup sur coup ; dans toutes les pneumonies, même les plus bénignes, on trouve quelque indication à remplir, quelque complication à prévenir, quelque soulagement à apporter au malade.

Depuis longtemps déjà le tartre stibié est employé comme antipyrétique dans la pneumonie : on le donne à hautes doses et comme expectorant suivant la méthode de Rasori, 15 à 30 centigrammes (chez Tadulte) dans une potion gommeuse à prendre par cuillerée d'heure en heure. La digitale a été également employée contre la fièvre symptomatique de la pneumonie, mais elle est d'un maniement plus difficile que le tartre stibié : on l'emploie à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme de poudre de feuilles en infusion. Malgré leur action sur la fièvre, ces deux médicaments n'influent aucunement sur la crise.

La saignée^ si fort en honneur autrefois et considérée par beaucoup de praticiens comme un véritable spécifique de la pneumonie, n'est plus employée qu'avec réserve et nous osons dire avec trop de réserve ; il ne faut pas hésiter à ouvrir la veine toutes les fois que la dyspnée est très forte et que l'asphyxie est à craindre. Les émissions sanguines locales (ventouses scarifiées, sangsues) donnent de bons résultats, surtout chez les individus sanguins ; elles font disparaître le point de côté. Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine sont aussi indiquées pour combattre la douleur.

Valcool sous forme de potion de Tood (de 60 à 1^0 grammes d*alcool dans une portion gommeuse à prendre par cuillerées d'heure en heure) sera résené pour les cas où l'on aura affaire à des individus débilités ou à des alcooliques; on l'associera à d'autres toniques, à l'extrait de quinquina principalement.

Si le délire est très accentué, on preserira avec avantage le musc à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes (Récamier, Trousseau).

Les vésicatoires, bien qu'ils aient été regardés comme inutiles par Laennec et par Louis, sont cependant des adjuvants précieux

95i MALADlEii DU POUMON.

pour hâter le travail de résorption et d'élimioatioD. Les expectorants, le kermès, Toxyde blanc d'antimoine, sont également indiqués à cette période.

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Synonymie: Pneumonie interstitielle; sclérose, cirrhose du poutnon.

Sous le nomûepneumoniechroniquey ondécritun certain nombre d'étals pathologiques du poumon qui sont loin de présenter toujours et les mêmes lésions et les mêmes symptômes. Les recherches anatomo-pathologiques récentes, et notamment celles de M. Charcot, en France, ont cependant apporté quelque lumière au milieu de ces questions si obscures jusqu^alors.

La pneumonie chronique d'emblée, primitivey s'observe trtV rarement ; elle ne se rencontre guère que chez les alcooliques, les fumeurs d'opium (Liberrf^ann), et chez les individus atteints de cachexie palustre (lîeschl). La pneumonie chronique est beaucoup plus souvent «(*C0M(/atr^ et consécutive à quelque altération du parenchyme pulmonaire : inflammation (pneumonie aiguë, bronclio-

PKEUMONIE CHRONIQUE. 955

pneamonie) ou néoplasme (tubercules, cancer, kystes hydatiques, etc.).

Les lésions des orifices du cœur, en gênant la circulation, retentissent sur les poumons qu'elles soumettent à des congestions répétées et peuvent donner naissance à la pneumonie chronique.

L'introduction de diverses poussièi*es dans les voies aériennes donne lieu à des broncho-pneumonies chroniques que l'on désigne par le nom de pneumo-konioses. On en distingue plusieurs variétés: Vantkracose chez les ouvriers qui travaillent au milieu de la poussière de charbon, les mineurs et les mouleurs en cuivre ; la sidérose chez les ouvriers qui travaillent le fer et les aciers ; la chalicose chez ceux qui respirent des poussières riches en silice (meuliers) (1).

Nous aurons surtout en vue ici la pneumonie chronique correspondant à la pneumonie lobaire. Cette forme de sclérose du poumon survient de préférence chez les individus débilités, à la période moyenne de la vie et dans la vieillesse.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la pneumonie chronique se rapportent à deux types principaux : V induration rouge et V induration grise.

Vinduration rouge{\nân\) on hépatisation indurée {Lcheti) s'observe lorsque la maladie a été de courte durée (un à deux mois). Le lobe atteint (l'inférieur généralement) est augmenté de volume et de poids : sa consistance est ferme, sa coupe rouge et parfois encore granuleuse. Il ne crépite plus sous le doigt. Au microscope, le tissu roojonaif est infiltré et présente un grand nombre de cellules rondes ou fusiformes et de noyaux (Rokitansky, Lebert, Charcot) ; il y a ioicgrité des fibres élastiques. Le contenu des alvéoles est une masse granulo-graisseuse, englobant des cellules épithéliaies et des cristaui de margarine. L'un de nous a constaté que l'endothélium alvéolaire se transiormait dans certains cas en un épithélium cubique ou cylindrique, analogue avec celui des bronchioles.

Dans quelques cas, le tissu induré est jaunâtre (induration jaune)^ ce qui tient à l'abondance plus considérable de l'exsudat et ï l'altération graisseuse de ses éléments.

Vinduration grise ou ardoisée (Andral, Ghomel) ne se rencontre qu'après plusieurs mois de durée. Le poumon est alors di-

(\) Voy. Charcot, Leçons sur les Pneumokonioses, résnmées par Gombault, in Revue menswelie, mai 1878.

956 MALADIfô DU POUMON.

minué de volume, revenu sur lui-même, parfois globuleux et entouré comme d'une œquepar la plèvre épaissie. Il est plus lourd queTeau, ne crépite plus, offre une grande résistance aux pressions et crie sous le scalpel. La coupe est grise ou ardoisée, sans traces de granulations. Le tissu fibreux s'est accru, a formé des tractus épais, et les alvéoles tendent à s'effacer. Il existe assez souvent des dilatations bronchiques.

Dans certains cas, les points indurés se ramollissent et s'ulcèrent en donnant naissance à des cavernes, en dehors de toute lésion tuberculeuse.

Outre les deux formes de la pneumonie lobaire et de la broncbopneumonie chronique, Charcot admet encore des pneumonies pleurogènes interstitielles, pneumonies interlobulaires chroniques développées consécutivement à des pleurésies par la voie des lymphatiques pulmonaires.

Description. — Il n'y a pas de symptômes pathognomoniquesde la pneumonie chronique. Lorsqu'elle succèdedirectement à une pneumonie aiguë franche, on constate d*abord pendant un certain nombre de jours les signes ordinaires de la résolution lente : persistance de la matité, râles sous-crépitants, souflSe bronchique, absence de réaction générale. Puis, au bout d'un temps variable, il devient manifeste que le malade se cachectise : la toux est fréquente, la gène dans la respiration se montre de nouveau, la fièvre se rallume et prend le caractère hectique avec frissons et redoublements vespéraux, sueurs profuses, etc ; dans d'autres cas, surtout chez les vieillards, on observe des symptômes adynamiques, quelquefois même des eschares (Balzer).

Les signes physiques ne sont pas non plus caractéristiques. Les crachats sont ceux de la bronchite et consistent surtout en mucosités purulentes ; il y a de la matité, des râles sous-crépitants, du souiOe qui peut devenir très-rude, parfois même caverneux. Nous avons dit que les points sclérosés pouvaient s'ulcérer et donner lieu à des pertes de substance, ce qui se traduit par l'apparition des signes cavitaires.

La seconde forme de la pneumonie chronique ne diflère de la première que par la marche. Entre chaque récidive, le poumon ne revient pas complètement à l'état normal; mais il persiste un certain degré d'induration qui s'étend davantage après chaque accès et finit par amener la mort. Cette terminaison funeste peut aussi survenir par une dernière poussée de pneumonie aiguë (Charcot).

Dans toutes les formes de sclérose pulmonaire, on peut observer un affaissement de la paroi thoracique dû à la rétraction et à la diminution de volume du poumon.

La durée de la forme continue est, en général, de deux à cinq mois (Baizer) et atteint rarement une année : dans la forme récurrente la durée est indéterminée.

Diagnostic. Pronostic. — En résumé, les symptômes de la pneumonie chronique ne sont autres que ceux d'une induration pulmonaire : aussi les attribue-t-on souvent à la phthisie. Nous avons pu observer dans un service des hôpitaux de Paris, un malade qui offiraic un rétrécissement mitral avec insuffisance de date ancienne et qui était atteint pour la quatrième fois d'une pneumonie du sommet droit ; il avait été réformé douze ans auparavant comme tuberculeux; il sortit de l'hôpital dans un très bon état de santé, mais présentant toujours au sommet droit les signes d'une induration pulmonaire. Dans les cas où la pneumonie atteint le sommet, le diagnostic est parfois absolument impossible. Le diagnostic avec le cancer primitif du poumon, lorsque les crachats groseille font défaut, présente les mêmes difficultés. Enfin lorsque les cavernes existant à la base sont nombreuses et que le pus est expectoré en grande abondance, la conûision peut être faite avec des vomiques provenant d'un épancbement purulent enkysté delà plèvre.

Le pronostic est toujours grave, surtout dans les formes à marche continue et lorsqu'on voit survenir les symptômes propres à l'ulcération. Dans la pneumonie chronique à récidives, le pronostic est subordonné au nombre des accès aigus et à leur intensité.

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On désigne sous le nom de phthisiques les malades chez lesquels la tuberculose se localise plus spécialement du côté de Tappareil pulmonaire et suit une marche chronique.

Anatomie pathologique. — Dans le poumon du tuberculeai arriTé à la période ulcéreuse on rencontre à la fois des granulations grises, des masses caséeuses et des cavernes. Ces lésions sont toujours prédominantes au sommet et Tont en diminuant à mesure qu'on descend vers la base. A la coupe les masses caséeuses apparaissent par îlots ou par masses agglomérées plus considérables, de coloration jaunâtre, de consistance variant de la semi-fluidité du pus épaissi à la fermeté du fromage de gruyère (Thaon). Les cavernes sont plus ou moins volumineuses et varient de la grosseur d'un petit pois i celle du poing d'un adulte; les unes sont arrondies et égales, les autres inégales, anfractueuses, communiquant avec celles qui les entourent. Leurs parois sont fermes et résistantes, grisâtres, recouvertes de granulations à divers degrés de développement. Elles sont remplies d'un liquide jaunâtre, formant une sorte de bouillie caséeuse, ou au contraire grisâtre, sanieux, puriforroe, exhalant parfois une odeur très-fétide, s'il y a mortiûcation et gangrène de la paroi. Éludions maintenant de plus près les étapes par lesquelles passe la granulation grise pour aboutira la caverne.

Le tubercule miliaire, tel que l'entendait Laennec, le nodule dont les tubercules primitifs ont dépassé le stade embryonnaire et commencée subir la dégénérescence caséeuse, areçu de Charcot le nom de nodule péribronchique : car il se développe constamment autour des bronchioles, ainsique Rindfleisch, le premier, l'a bien observé et fait connaître. D'après cet auteur, le tubercule miliaire se localise an niveau des éperons que forment les bronchioles terminales en s'abouchant avec le conduit alvéolaire de chaque acinus. Les nodules ont, en général, de 1 et demi à S millimètres de diamètre et leur coupe, à l'œil nu, offre assez nettement l'apparence d'une feuille de trèfle. Charcot a confirmé ces recherches, qu'il a étendues en admettant que les nodules ne se développent pas nécessairement au niveau des divisions terminales delà bronche lobulaire, mais aussi au pourtour des bronchioles d'un certain diamètre.

Lorsque l'agglomération est plus considérable, on se trouve en présence du iuherciûe pneumonique de Grancher, massif de Hanot, qui correspond à l'infiltration tuberculeuse de Laennec et à la pneumonie caséeuse des auteurs allemands. L'anatomie pathologique ne laisse plus de doute aujourd'hui sur cette question : les pneumonies caséeuses (pneumonie caséeuse aiguë, broncho-pneumonie pseudo-lobaire subaiguê, etc.), comme Grancher, le premier, l'a bien indiqué, et comme Charcot l'a professé dans ses leçons à

rÉcole de médecine (1877*1878), ne sont nullement de nature înflmmatoire, et ne consistent qu*en amas plus ou moins considérables de granulations tuberculeuses et de nodules péribronchiques. Nous devons étudier maintenant le mécanisme de la formation des cavernes ; nous distinguons trois périodes : la caséificaiiony le ramollissement, et Y expulsion de la matière tuberculeuse.

Lorsqu'on examine uu tubercule miiiaire jaune au microscope, on constate que sa partie centrale est devenue caséeuse, et ne se colore plus par le carmin. A la périphérie, au contraire, existe la zone embryonnaire séparéede la première par une zoneétroiteintermédiaire formée de noyaux qui se colore vivement en rouge sous Tinfluencedu carmin : ces deux zones, en se portant d'unefaçon continue en dehors, augmentent progressivement le champ de la lésion. La caséification du centre du tubercule n'est pas une dégénérescence granuiograissense ordinaire, mais bien une sorte de dégénérescence colloïde, vitreuse, qui atteint brusquement tous les tubercules primitifs à la Ibis et leur donne une cohérence et une sécheresse particulières (Grancher). Quant à la nature même du processus, elle est encore inconnue : l'absence de vaisseaux dans les produits tuberculeux ne suffit pas pour en rendre compte.

Le ramollissement est dû, d'après Rindfleisch, à l'absorption des liquides par les matières albuminoïdcs devenues solubles ; la matière caséeuse dissociée pénètre alors dans les bronches et la caverne est formée. Les excavations primitives se font au niveau des acini et communiquent généralement entre elles ; leur réunion forme la caverne fotm/aire. Le schéma deCharcotque nous reproduisons ici, d'après Hanot, indique bien le mode de formation des cavernes (fig. 68.) Il faut d'ailleurs tenir compte de la dilatation des bronches qui existe toujours à un certain d^ré, à l'entrée de l'excavation.

Les cavernes pulmonaires siègent généralement au sommet du poumon, plus souvent à droite qu'à gauche (1), soit dans la profondeur du tissu, soit, ce qui est plus fréquent, sous la plèvre elle-même. Quelquefois elles s'ouvrent dans la cavité pleurale (pneumothorax), quelquefois sous la peau ei même dans le canal rachidien (Gruveilhier). Leur volume est très variable, leur paroi est lisse ou plus souvent traversée par des brides que Laennec a bien décrites et qui

(1) Louis et Andral ont démontré numériquement que les lésions siégeaient plus souvent à gauche qu'à droite quand un seul poumon était atteint par les tubercules.

960 MALADIES DU POUMOS.

sont composées de tissu fibreni, dernier vestige des cloisous inter-

lobulaim et des vaisseaux oblitérés. Les parois des cavernes oQreiU

encoix'à cousid6rcr des ectasies arléricllcs, parfois en nombre coiiMdurable, soit que le vaisseau ram|)c sur la paroi, soit qu'il ne tienne en contact avec elle que sur un seul point. Dans certains cas, on

•obsenede véritables anévrysines(Rasmusseii) de volume variable, à surlac« unie, sacciformes et sans collet ; leur rupture, qui sunient après la dégénérescence graisseuse de leur paroi, donne lieu à des liémoptysies foudtx>yantes. Damaschino a tout récemment indiqué on bon procédé pour les découvrir à l'autopsie : on injecte de l'eau par l'artère pulmonaire et on coupe successivement les bronches par lesquelles l'eau s'écoule au dehors ; on arrive ainsi rapidement à là caverne qui contient l'anévrysme.

Les lésions de la phthisie ulcéreuse sont réparables à condition toutefois de n'être pas trop étendues. La guérison se produit par le développement d'une pneumonie interstitielle qui enkyste la perte de siil»tance : la cavité peut persister en communiquant avec une bronche par un trajet fistuleux ; plus souvent ses parois boui^eonnent, s'accolent, et elle est remplacée par du tissu cicatriciel fibreux etrétractilc (i). La tuberculose est d'ailleurs curable à toutes les périodes de l'évolution du tubercule (tubercule fibreux).

Lésions concomitantes, — Nous avons vu précédemment que la congestion pulmonaire était une complication ordinaire de la tuberculose, ce qui s'explique facilement par l'oblitération des capillaires, la présence des tubercules eux-mêmes qui agissent comme corps étranger, la fièvre habituelle.

I^ broncho-pneumonie s'observe aussi fréquemment, mais nous avons vu combien il fallait diminuer son importance. La pneumonie chronique est également habituelle (Hérard et Cornil), et ne diffère pas sensiblement de l'induration grise ardoisée que nous avons décrite dans le chapitre précédent : elle s'observe surtout à la périphérie des cavernes à la cicatrisation desquelles elle contribue puissamment (phthisie fibroïde). La dilatation des bronches, qui d'ailleurs peut être sous la dépendance d'une bronchite tuberculeuse (Grancher), accompagne souvent cette pneumonie chronique.

Nous ne parlerons pas ici de la laryngite tuberculeuse ni de Tadénopathie bronchique que nous avons déjà étudiées, ni du pneumothorax auquel nous consacrerons un chapitre spécial.

L'emphysème partiel se rencontre chez la généralité des tuberculeux au pourtour des masses caséeuses et des excavations (E. Hiriz). Pour Grancher, c'est une forme toute spéciale caractérisée notam-

(!) La surface de ces anciennes cavernes guéries est parfois le lieu d élection de nouveUes poussées de granulations (Uérard et Cornil).