L. et T. — Pathol. et clin. méd

ineiU par son appareuce de réticulum ganglionnaire, tandis que dans l'enipliysènie ordinaire la coupe des alvéoles a Taspect du tissu spongieux.

La plèvre est presque nécessairement enflammée chroniquement dans la pluhisie pulmonaire. Les lésions sont celles de la pleurésie chronique : la plèvre fortement épaissie forme une véritable coque fibreuse, épaisse et résistante, qui empêche le plus souvent de retirer le poumon du thorax sans le déchirer. Des adhérences peuvent aussi se rencontrer sur la plèvre diaphragmatique et au niveau des scissures interlobaires (Grancher). Il n*est pas rare de trouver ces fausses membranes parsemées de tubercules qui sont dus à une infection locale par simple contact, ainsi que Lépine Ta bien démontré. La pleurésie séreuse s'observe aussi parfois chez les phthisiques, la pleurésie purulente est plus rare.

Du côté des organes de la circulation, une altération macroscopique frappe immédiatement dans les autopsies de tuberculeux : c'est la petitesse et l'atrophie du cœur (Louis, Bouillaud, Stokes, Bizot). Celte atrophie, d'après Barabé, porte sur le cœur tout entier, elle s'accompagne de flaccidité et de décoloration avec diminution dans le diamètre des faisceaux musculaires et disparition de la striation des fibres. La dégénération graisseuse est d'ailleurs assez fréquente. Quanta la dilatation du cœur droit avec insufiîsance tricuspidienue, bien qu'elle ne soit pas admise par Bizot, Grisolle, Gouraud, elle se rencontre cependant très-fréquemment chez les tuberculeui (Jaccoud, Hanot), et reconnaît pour causes l'augmentation de pression dans les cavités cardiaques et la diminution dans la résistance oi'ganique des parois du cœur (Jaccoud).

Les modifications de l'artère pulmonaire seules présentent quelque intérêt : le rétrécissement congénital ou acquis n'est pas rare chez les phthisiques (Constantin Paul). D'autre part, Schrôder van der Kolk, et surtout N. Guillot, ont montré que les ramifications de l'artère pulmonaire ne pénètrent pas dans l'intérieur même des masses tuberculeuses, mais s'arrêtent à une dislance variant de 3 à 0 millimètres. Le champ de l'artère pulmonaire diminue ainsi progressivement devant l'extension du néoplasme tuberculeux ; mais, par contre, le champ de la circulation nutritive augmente par l'accroissement anormal de vaisseaux de nouvelle formation qui communiquent avec les artères bronchiques et même avec les médiastinesetles intercostales (adhérences pulmonaires).

Les lésions du tube digestif sont très fréquentes et offrent la

plus grande importaace. Du côré de la bouche, ce sont des ulcérations qui siègent sur le pbaiynx, le voile du palais, la langue, etc. Elles sont très-profondes, à bords taillés à pic, quelquefois en forme de fissures longitudinales (sur la langue) et offrent, à Toeil nu, un semis de granulations tuberculeuses (Spillmann). L'estomac est dilaté et offre souvent les lésions de la gastrite chronique d'après Andral et Louis, seulement dans un cinquième des cas d'après Lebert. Les ulcérations sont peu fréquentes.

L'intestin grêle est le siège de prédilection des lésions tuberculeuses du tube digestif, où elles affectent des dispositions spéciales que nous signalerons plus loin, lorsque nous nous occuperons des maladies du tube intestinal. Enfin les fistules à l'anus s'obsenent assez fréquemment (D. Mollière, Paget) : Spillmann admet qu'on les rencontre une fois sur deux cents cas. Le foie est généralement augmenté de volume, atteint de dégénérescence graisseuse ou plus rarement de dégénérescence amyloïde.

Dans le rein la dégénérescence amyloïde s'observe au contraire fréquemment sous l'influence de la suppuration des cavernes pulmonaires (Traube). D'après Lécorché, sur cent cas de néphrite chez les phthisiques, soixante fois au moins on a affaire à la dégénération amyloïde, vingt- trois fois à la néphrite intei^titiello, et sept fois seulement à la néphrite parenchymateuse. On peut, du reste, rencontrer des tubercules et même de véritables cavernes dans le rein ; il en peut exister de même dans toutes les parties de l'appareil génito-urinaire, vessie, urèthre, prostate, testicule, utérus.

Du côté du système nerveux, on observe surtout la congestion et l'inflammation des méninges, l'hydrocéphalie, la tuberculose des enveloppes cérébrales et médullaires, les tubercules du cerveau, etc.

Description. — La phthisie chronique comprend trois périodes: 1"* une période de début qui correspond à la phase anatomique de cnidité, à la formation des nodules péribronchiques ; 2'' une période d'état dans laquelle la masse caséeuse commence à se ramollir; 3^ une période terminale correspondant à l'ulcération pulmonaire et à la formation des cavernes. Cette division, tout artificielle qu'elle sole, rend cependant des services et mérite d'être conservée.

Il existe un certain nombre désignes présomptifs de la phthisie, et l'un des plus importants est Vhabitfis extérieur que tout le monde connaît et qui est déjà décrit dans Arétée. L'individu qui doit devenir phthisique est maigre et délicat, de forme élancée, avec un système musculaire grêle et peu développé. Ses cheveux sont

9&i lUUDIES DC POUMON.

longs et soyeux, souvent blonds, d*one beauté remarquable, aassi bien que les cils et les dents. Les doigts sont déformés et terminés en niassne avec des ongles bombés (doigts hippocratîques), le caractère est à la fois indolent et irritable, souvent mélancolique; U Êiiblesse, l'essoufflement, Taltératîon de la voix, surrieunent après la moindre fatigue. Les saignements de nez sont assez fréquents. Chez les filles la menstruation s'établit mal et difficilement ; chez les garçons on observe ces débilités constitutionnelles et physiques que Lorain désignait sous le nom d'infantilisme et de féminisme. Toutefois il n'y a là rien d'absolu, et ce n'est pas chose rare de voir la phthisie évoluer chez des gens vigoureux et bien bâtis.

i'^ période. — Les symptômes du début sont variables et ne forcent pas toujours Tattention. On observe assez souvent des névralgieSy surtout des névralgies intercostales, des troubles de la menstruation (dysménorrhée, aménorrhée), la stérilité on une tendance aui avortements, des troubles digestifs (Bourdon). Ces derniers consistent surtout en un défaut ou nue perversion de Tappétit, des vomissements spontanés ou survenant après des qnintes de toux, de la diarrhée, parfois une soif très-vive (Gueneau de Mussy). L'amaigrissement est constant et peut devenir eitreme (Grisolle).

L'anémie est la compagne habituelle de la phthisie : le sang, dans lequel la proportion d'eau est augmentée, éprouve une déperdition notable en globules rouges (de 7t^ à iOO grammes pour 1000 au lieu de 427, d'après Andral); mais la diminution du chiffre des globules est toujours moindre que dans la chlorose. Quinquaud a trouvé, au début de la phthisie, une diminution d'un cinquième de rhémoglobine et d'un sixième pour le pouvoir oxydant : quant aux matériaux fixes de sérum qui sont normalement de 90 grammes pour 1000, ils n'éprouvent qu'une l^ère diminution (de 80 à 86 grammes.)

Les palpitations sont fréquentes : on perçoit ordinairement un bruit de souffle doux et systolique à la base avec augmentation dans la force d'impulsion du cœur. La fièvre débute souvent avec l'apparition des premiers symptômes et coïncide avec la formation des tubercules (Wunderlich, Sidney Ringer, Peler). L'accès fébrile survient ordinairement le soir de quatre à sept heures et se termine par des sueurs abondantes pendant la nuit ou les premières heures du jour. D'après Peter, il y a toujours une élévation de la

^nérature locale du côté du poumon qui est le premier atteint, ns lequel les lésions sont le plus avancées.

PHTHISIE GHRONÎQUE. 965

La polyarie avec phosphaturie est commune dans la phthisie pul monaire, dont elle est fréquemment un signe précurseur. L'urine est surtout chai|;ée d'acide phosphorique uni aux terres. Celte déperdition exagérée des sels phosphatés est liée à la déminéralisation du parenchyme pulmonaire ; aussi est-elle plus accusée au début ; les courbes figurant Télimination baissent à mesure que la maladie bit des progrès jusqu'au moment où le poumon n*a plus rien à perdre. L'analyse directe du parenchyme pulmonaire montre que cette déminéralisation s'accentue à mesure que les ulcérations s'étendentdavantage, résultat qui concorde avec celui auquel Darenberg est arrivé dans son étude des crachats. Ce fait est très-important : car il peut devenir un moyen de diagnostic dtlTérentiel entre la chlorose vraie et la pseudochlorose ou phthisie initiale : dans la première, en effet, le cliiffre des phosphates reste toujours au-dessous de la normale. L'absence de cette phosphaturie ne s'observe que chez les femmes qui deviennent phthisiques après l'accouchement, et s'explique facilement par les déperditions énormes que la femme a subies pour fournir un squelette osseux à l'enfant et pour le nourrir de son lait.

Il nous reste à voir les symptômes fournis par l'appareil respiratoire; ils sont de deux ordres: les symptômes fonctionnels et les symptômes physiques.

Le plus important des symptômes fonctionnels est la totAX que l'on observe d'une façon à peu près constante; elle est sèche et brève, parfois un peu convulsive avec augmentation marquée lorsque le soir arrive. Elle s'accompagne d'une expectoration peu abondante, généralement mousseuse et visqueuse, qui n'offre d'ailleurs rien decaractéristique. Cette expectoration est paiibis très abondante, ce qui est d'un mauvais présage ; elle manque plus rarement d'une façon absolue pendant toute l'évolution de la tuberculose. Les crachats peuvent aussi être sanglants ou seulement striés de sang : Y hémoptysie^ toujours assez grave, s'observe fréquemment à cette période. Enfin il se produit, dans certains cas, une dyspnée plus ou moins intense et une altération de la voix consisunt surtout en un enrouement et une raucité très-tenaces.

Les signes physiques du début de la tuberculose chronique sont nombreux, mais il n'en est pas de pathognomonique ; de plus, ces signes peuvent être fort difficiles à percevoir ; c'est seulement de leur ensemble et de leur comparaison avec les signes fonctionnels qu'il faudra tirer une conclusion.

La palpât ion et Y examen de la poitrine font souvent découvrir

une déformation, un aplatissement de la cage thoracîque (dans les trois quarts des cas d'après Woillez). La percussion fournit des indications précieuses : la résonnance thoracique est généralement altérée d*un côté de la poitrine, sous Tune des clavicules ou en arrière, dans Tune des fosses scapulaires (sus ou sous-épineuse). Cette altération consiste le plus souvent en VLnQSuhmatitéoxivaème, une matité plus ou moins nettement accusée avec élévation de la tonalité (Flint, Gueneau de Mussy). Parfois cependant on perçoit un son clairet tympanique (Ândral) , provenant soit d*un peu dVmphysème localisé (Andral), soit de l'induration même du parenchyme (Woillez, etc.).

Les signes physiques les plus importants sont fournis par VauS" culiationy qui doit porter principalement sur le sommet des poumons. Les modifications de la respiration consistent en une dimination du murmure vésiculaire qui est faible et indistinct, une rudesse marquée de l'expiration, qui devient en même temps prolongée au point d'être beaucx)up plus longue que l'inspiration. L'expiration prolongée est ordinairement précédée pendant un certain temps par la respiration saccadée portant surtout sur l'inspiration. Lorsque ces phénomènes ont persisté un certain temps, les râles sous-crépitants et les craquements secs apparaissent au moins dans les grandes respirations et dans les efforts de la toux; certains auteurs considèrent ces bruits comme des frottements dus à la pleurésie sèche concomitante. Parmi les sympiômes possibles de cette période, il faut encore signaler {àbronchophonie et la propagation des bruits du cœur, La spirométriey bien qu'elle n'ait pas donné tous les résultats que l'on pouvait en attendre théoriquement, a cependant montré que c'était la force dépression inspiratoireqni diminuait dans la phthisie, à l'inverse de ce qui se passe dans l'emphysème (Waldenbarg, Kûss, Hirtz et Brouardel).

2" période, — Dans la deuxième période, qui correspond au ramollissement des tubercules, les phénomènes généraux ne sont pas sensiblement différents de ceux du premier stade; ils ne font qu'augmenter d'intensité. L'amaigrissement est considérable et accuse encore davantage les formes squelettiques du thorax. La diarrhée devient persistante et contribue pour sa part à l'épuisement général. La fièvre, présentant toujours une exacerbation vespérale, augmente; la température varie entre 38%5 et dO^.ô atteignant rarement 40 degrés. Le pouls s accélère et oscille entre 96 et iâO.

Ce sont surtout les phénomènes observés du côté de l'appareil

respiratoire qui donnent la mesure des lésions. Les signes fonctionnels s'accusent davantage ; la toux devient fatigante par sa fréquence; la dyspnée s*accroît; l'expectoration est muco-purulente (période de coction). En môme temps la matité est plus franche sons les clavicules et dans les deux fosses épineuses, la bronchophonie est plus nette, les vibrations tboraciques sont augmentées.

Le râle sous-crépitant devient humide et donne la sensation de bulles d'air traversant un milieu liquide ; d'abord fines et inégales, ces bulles deviennent plus grosses de jour en jour (râles cavernuleux); le ramollissement et la fonte des masses caséeuses continuant à faire des progrès, les râles deviennent plus bruyants, c'est le gargouillement.

Il convient aussi de signaler à cette seconde période quelques symptômes particuliers ; ce sont des névralgies du trijumeau, des nerfe intercostaux, du sciatique (Peter), des hyperesthésies cutanées (Perroud, Altemaire) ou musculaires, des douleurs musculaires auxquelles Beau donnait le nom de mélalgieSy plus rarement des anesthésies ou analgésies.

d!' période. — La troisième période correspond à la foiination des cavernes. I^ fièvre prend un caractère franchement hectique avec des écarts très-marqués dans les moyennes quotidiennes, et persiste avec ce caractère jusqu'aux derniers jours de la maladie ; il n'est pas rare d'observer alors une décroissance notable de la fièvre due àl'inanitiation ou à l'asphyxie lente ; plus rarement il se produit une élévation terminale sous l'influence probable de la résotption putride (Hanot).

Les signes physiques et stétlioscopiques de la phthisie à cette période ont été remarquablement étudiés par Hérard et Cornil. Les lésions ne sont plus aussi limitées au sommet que dans les deux premières périodes, et il n'est pas rare de les trouver croisées, c'est-àdire plus accusées d'un côté en avant et de l'autre en arrière, ha matité est franche, la résonnance nulle, la résistance au doigt trèsnotable ; cependant, lorsque la caverne est superficielle et communique largement avec les bronches, on peut obtenir le bruit de pot fêlé, si Ton percute fortement pendant que le malade respire la bouche ouverte. 11 se peut aussi que la sonorité normale ou exagérée reparaisse au niveau même de la caverne, mais elle est alors entourée d'une zone de matité.

La respiration est cavefmeuse et se caractérise par un souffle, un timbre creux et métallique. Le souffle est parfois rude et conime tubaire (souffle tubo -caverneux), ou présente un timbre ampho^

\m MALADIES DU POUMON.

rique pour peu que la caverne soit considérable. Il s accompagne de* râles cavernetix, sortes de râles à grosses bulles inégales, à résoiinance métallique ou amphorique ; ils sont très-variables et dépendent' du volume de la caverne, de son état de vacuité ou de plénitude, etc. Les bruits les plus divers (gargouillement) peuvent s'entendre dans un poumon tuberculeux. En même temps la voix prend un retentissement spécial également caverneux : à rencontre de la bronchophonie, elle est articulée et prend le nom de pectoriloquie{lJkenaec) ;. d'après un certain nombre d'auteurs ce signe serait pathognomo* nique. Mémo lorsque le malade parle à voix basse, l'oreille appli* quée sur le thorax perçoit nettement ce qu'il dit, comme s'il vous chuchotait dans l'oreille : c'est la pectoiiloquie aphone (Baccelli), la voix éteinte (fiarth et Roger), la voix soufflante (Woillez), etc.

L'expectoration a été étudiée avec le plus grand soin par Daremberg dans un travail tout récent. Les crachats étaient devenus opaques et non aérés, verdâtres et striés de lignes jaunes de mucopus; à la période d'excavation ils sont souvent nummulaires, déchiquetés^ et nagent au milieu d'un liquide clair et visqueux comme de la salive. Ils ne sont pas caractéristiques, comme le croyait Nienieyer, et leur forme tient uniquement au liquide dans lequel ils se trouvent (HérardetCornil, G. Daremberg). Ils sont assez souvent marqués de petites stries sanglantes, mais dans les derniers jours ils perdent leur forme arrondie et constituent une sorte do purée annonçant généralement la période ultime. L'analyse chimique a montré qu'ils contenaient une proportion considérable de matières animales et des phosphates en grande quantité (fiamberger,.Marcet, Renk, G. Daremberg). Au microscope on n'y retrouve pas de produits tuberculeux, mais seulement un grand nombre de fibres élastiques (Yogel, Lebert, etc.), indice certain du ramollissement pulmonaire.

Constamment secoué par une toux quinteuse qui nécessite de violents efforts, amène des vomissements et empêche tout sommeil, épuisé par des sueurs nocturnes, tourmenté par une- dyspnée xiutense, forcé de demeurer dans une position amenant le moins rapidement possible la réplétion de ses cavernes par le pus (1), l'infortuné

(1) Inslinctivemcnt les tiiborculeiix se couchent toujours sur le côté où il n*y a pas de lésions, ou si les deux poumons sont allcinU» sur c«lui ou les> lésions sont le moins avancées.

PUTHISIE CHRONIQUK. 969

tuberculeux tombe dans un étatde marasme et de cachexie profonde. L'amaigrissement est considérable, les muscles du thorax suilout sont très émaciés et laissent ressortir les omoplates sous forme d* ailes, les pommettes sont saillantes, les yeux enfoncés dans leur orbite. L'appétit a complètement disparu, la bouche se recouvre souvent de muguet, la diarrhée est continue, la phlegmatia par thrombose marastique apparaît et le malade succombe quelquefois à Taspbyxie.

Phthisie subaiguë. — La phthtsie ulcéreuse peut dans certains cas affecter une marche rapide et évoluer en deux ou trois mois, c'est la phthisie subaiguë ou galopante. Elle peut du reste survenir dans le cours d'une tuberculose chronique.

L'invasion est brusque, la fièvre intense avec exacerbations vespérales considérables, l'amaigrissement est rapide, les sueurs nocturnes Uès-abondanles (Hérard et Cornil). Tous les symptômes que nous venons de décrire dans la forme chronique s'accusent et précipitent leur marche (dyspnée, toux, expectoration, diarrhée colliquative, etc.).

Les symptômes fournis par l'appareil respiratoire consistent d'abord en rîUes muqueux de bronchite dans retendue des deux poumons : bientôt ces râles se localisent aux sommets, deviennent rapidement sous-crépitants, puis caverneux. £n général il y a peu ou pas de matité, vu l'absence de fausses membranes pleurales et de pneumonie interstitielle (Hérard et*Comil).

Marche. Durée. Terminaisons. — On ne peut rien dire de précis sur le temps que la phthisie emploie pour accomplir son évolution complète. Chez les uns la marche est continue et la durée moyeDDe est d'une année ; chez d'autres il y a des temps d'arrêt avec des recrudescences tous les hivers, et la maladie se prolonge deux, trois, cinq, dix ans et même davantage. Il y a un très grand nombre de causes qui influent sur la durée : Tâge, les conditions sociales, hygiéniques, etc.

La terminaison fatale est souvent hâtée |)ar une poussée aiguë de tubercules; toutes les lésions que nous avons signalées à propos de Tanatomie pathologique peuvent enlever rapidement le malade (infiltration laryngée, hydropneumothorax, hémoptysie, tuberculisation de l'intestin, du péritoine ou des méninges).

La phthisie est susceptible de guérison à toutes les périodes de son évolution (Cruveiihier, Jaccoud, N. Peter, Gueneau de Mussy, Walshe, etc.) ; les symptômes généraux s'amendent, les signes phy-

970 MALADIES DU POIMON.

siqiies disparaissent, la toux, les suours, etc., cessent également, et le malade peut guérir complètement ou conserver seulement des signes d*induratiou pulmonaire.

Diagnostic. — C*est surtout à la période initiale de la phthisie que le diagnostic présente de grandes difficultés ; en effet, avant Tapparition des symptômes physiques ou lorsque ceux-ci sont encore trop indécis pour donner la certitude ou mOme des probabilités, la tut)erculose offre simplement un état de pseudo-chlorose très-analogue à la chloro-anémie vraie : la faiblesse, les troubles gastriques, l'aménorrhée, les palpitations, les troubles nerveux, sont les mêmes dans les deux affections. La fièvre est cependant plus spéciale à la tuberculose ; l'examen du sang pourra fournir un indice important, les globules ronges et le pouvoir oxydant étant beaucoup plus diminués dans la chlorose que dans la tuberculose (Hayem, Quinquaud). L'augmentation de l'excrétion de l'acide phosphorique par les urines dans la phthisie est aussi très-importante à considérer,' comme nous l'avons déjà indiqué.

La dyspepsie avec amaigrissement continu et toux gastrique peut présenter les mêmes difficultés de diagnostic, d'autant plus qu'elle est souvent un signe avant-coureur des manifestations tuberculeuses. Le médecin devra dans ces cas garder la plus grande réserve, ou ne se prononcer qu'après avoir fait des recherches dans tous les sens (hérédité, antécédents personnels, habitus extérieur) et s'être livré â plusieurs reprises à des explorations méthodiques de la poitrine.

A la première période et au commencement de la seconde la phthisie peut être confondue avec le cancer du poumon, la bronchite limitée au sommet, la pleurésie sèche, la congestion pulmonaire, ces tix)is dernières affections accompagnant souvent la tuberculose. Les râles ronflants et sibilants disséminés dans toute la poitrine sans prédominance au sommet, la sonorité normale du poumon, l'absence de vomissements, suffiront à faire distinguer la bronchite simple de la phthisie. Nous avons vu dans le chapitre précédent comment on pouvait différencier la tuberculose de la pneumonie chronique.

A la période d'ulcération c'est surtout de la dilatation des bronches qu'il faut différencier la phthisie. En effet les symptômes généraux sont aussi accentués et les signes physiques sont ceux d'une excavation pulmonaire. Mais la dilatation siège rarement dans l« lobe supérieur, elle est généralement unilatérale, les crachats endus en grande quantité à la fois sous forme de vonùquo

PHTHISIE CHRONIQUIi:. 971

bronchique, surtout le matin au réveil, l'hémoptysie est moins fréquente; enfin la maladie peut rester stationnaire pendant fort longtemps.

Les gommes syphilitiques (Hérard et Cornil, Fournier), les abcès du poumon, la gangrène, donnent lieu à des signes cavitaires ; mais il est en général facile de distinguer ces maladies de la phthisie tuberculeuse.

Pronostic. — Le pronostic de la phthisie pulmonaire est toujours très grave, les casdcguérison étant l'infime minorité. Le point le plus important du pronostic porte généralement sur l'appréciation de la durée probable de la maladie : c'est à l'examen attentif des lésions pulmonaires, de leur étendue et de leur profondeur, de leur gravité, à l'appréciation des altérations concomitantes du poumon et des autres organes, à l'état général, qu'il convient de s'adresser pour résoudre cette question. li faut tenir compte aussi de toutes les causes qui ont pu débiliter l'organisme antérieurement (grossesse, diabètes, etc.). L'hérédité semble imprimer à la maladie une rapidité plus grande dans son évolution.

Nous rappelons que l'apparition d'une diarrhée tenace, des troubles laryngés, des symptômes cérébraux, de l'albuminurie, doivent assombrir encore le pronostic et que la phlegmatia alha dolenSjle muguet, les changements dans la consistance de l'expectoration, sont les indices d'une terminaison fatale à courte échéance.

Étiologie. — Les causes de la phthisie sont multiples et peuvent se distinguer en trois catégories : causes inhérentes à l'individu lui-même ou causes internes, causes dépendant des conditions extérieures, causes pathologiques.

Causes internes. — La première à considérer est Ydge. C'est entre dix-huit et trente ans que la tuberculose exerce le plus de ravages (Laennec) : on l'observe cependant chez les enfants et les vieillards, mais c'est à l'époque de la puberté qu'elle atteint son maximum de fréquence. Le sexe paraît n'avoir pas d'influence marquée (Peter), la race non plus ; cependant la tuberculose est excessivement fré- ''uente chez les n(^res transportés hors de leur pays.

Vhérédité, soit directe, soit collatérale, est une des causes les plus avérées de la tuberculose ; nous ne pouvons malheureusement nous étendre ici sur celte question si pleine d'intérêt. Dans les cas où cette prédisposition héréditaire n'existe pas, on est forcé d'admettre une innéité véritable, par exemple chez les tuberculeux nés de parents scrofuleux, syphilitiques, diabétiques. Enfin la prédispo-

97S MALADIES DU POUUON.

«tioii peut s'acquérir : Cruveilhier, Peler, ont cilé des exem]^ où il a'est pas douteux que des condirions spéciales de misère, d'humidité, etc., ont créé la maladie chez des gens antérieurement robustes et bien portants.

Causes externes. — Parmi cdles qui agissent le plus manifestement, il faut citer ta respiration d'un air confiné et altéré (Laennec, Hérard et Cornil, Gueneau de Mussy) ; la phlliiste est très fréquente dans toute») les agglomérations d'hommes qui habitent des habitations étroites, humides et froides, mal aérées, privées des rayons vivifiants du soleil (couvents, prisons, casernes). L'alimentation insuffisaute, ou non en rapport avec des dépenses de plus en plus fortes (Bouchardat), vient s'ajouter à toutes ces causes pour constituer un état de misère éminemment favoraUe à la production de la tuberculose (d'Espine, Bourchardat, Damaschim). Bertillon a démontré que taudis que ^3 pauvres pour 100 succombaient <i la phthisie, 3 riches seulement sur 100 étaient emportés par cette maladie.

L'influence des professions esf assez douteuse : les métiers qni forcent l'ouvrier à vivre au milieu des poussières donnent non la phthisie, mais la pneumonie chronique (pneumokonioses). Quant aux climats, bien qu'ils aient souvent une inDueuce considérable sur le développement de la phthisie, ils ne viennent qu'au second [dan. Les cUmaLs humides favorisent l'éclosion de la maladie; les altitudes ont une influence prL>scrvatrice évidente; les climats trèscliauds impriment à la tu]>erculose une marche suraiguë.

Causes pathologiques. — Tou tes lesdiathèscs, toutes les maladies chroniquesouaiguËs, en diminuant la nutrition et en augmentant la déperdition organique, favorisent l'apparition et l'évolution de la phthisie. Les rapports de la phthisie et de la scrofule sont un des plus importants problèmes qui se rattachent à cette question. Considérées par Lebert comme deux affections bien distinctes, opinion qui fut adoptée par la majoritédesautcurs(Hérard et Comîl, Pidoiu, etc.), la scrofule et la tuberculose sont aujourd'hui rattachées à une même maladie, depuis qu'on a découvert des tubercules dans le it scrofideux (Friedlîtnder), les tumeurs blanches (Comil, igue), les gommes cutanées et les adénites scnrfuleine^ 1, Thaon).

ritisme, la diaih^se rhumatismale, l'herpétisme, sont peu laus leurs rapports avec la tuberculose, rapports niés par un lombre d'auteurs (Charcot).

Le diabète est une cause reconnue de phthisie ; près de la moitié des diabétiques meurent phthisiques (Griesinger). Ce fait n'a rien d'étonnant si l'on prend la peine de remarquer, avec Jaccoud, que le diabète n'est autre chose qu'une déviation du travail nutritif entraînant un emploi vicieux des matériaux alimentaires et un déchet organique rigoureusement proportionnel. Cette remarque s'applique également au diabète phosphatique. La phthisie se montre de un à deux ans après le début, et se caractérise par la rapidité de la* formation des cavernes et la rareté des excrétions (Grancher, Thaon). Les différences cliniques qu'offre la phthisie diabétique ne sont d'ailleurs pas suffisantes pour en faire une espèce à part, comme le voudraient Pavy et Lancereaux.

L'alcoolisme, d'après Hérard et Cornil, Lancereaux, Kraus, etc., est une cause fréquente de tuberculose à marche rapide, malgré l'opinion de Mag. Hûss, Peter, Leudet, qui croient que l'alcool, en agissant comme agent d'épargne, diminue la dénutrition et peut enrayer la marche de la maladie.

La phthisie se développe fréquemment pendant le cours des affections médullaires (Lestage), dans le tabès dorsalis (Niemeyer, Jaccoud, Gharcot, Yulpian), la sclérose en plaques, la paralysie agitante (Charcot); il en est de même pour l'aliénation mentale, surtout chez les mélancoliques.

Le traumatisme a une influence incontestable sur le développement de la diathèse (Yerneuil), et Perroud a montré que sur la Saône les mariniers, qui appuient leur gaffe sur leur poitrine, deviennent fréquemment phthisiques. Le Fort et plus récemment Lebert ont rapporté des exemples analogues.

La grossesse agit sur la tuberculose, soit en favorisant son développement chez les femmes prédisposées, soit en hâtant la marche de la maladie chez celles qui sont déjà atteintes. L'accouchement, ordinairement prématuré, est parfois précédé d'une diminution dans les symptômes; mais il est généralement suivi d'une recrudescence. La lactation agit de même.

La question de l'antagonisme de la phthisie et d'un grand nombre de maladies (dilatation des bronches, asthme, emphysème, maladies du cœur et fièvre typhoïde, arthritisme et alcoolisme (Pidoux, etc.), a passionné certains auteurs au point de vue théorique et général ; l'ant^onisme est loin d'être démontré.

Nous avons dit ailleurs ce qu'il fallait penser de la virulence et de l'inoculabilité de la tuberculose; nous ne croyons pas qu'on puisse

MALADIES DU PÔUMOï.

.01 «f i !d OMUgiosité de la miUdîe, à moins tootefois de la

III cOie loal à fait secondaire 4 Pidoos, Bouchard) ; Tin-

i.i« Rivale pour se produire des rapports intimes et de longue

t.. j>jiiMmt par exem|^e dans la cohabiuiîoo conjugale. Il \a

...^.Mi^ >jiis dire qa^elle n'est aucuneroont comparable à celle de ^ vvj)ULii> oo de la mone.

l:iv. 'hxifiNr. — La doctrine de b spécificité du tubercule j^uA* c\>iKluit Laennec et ses successeurs an nihilisme thérapeutique .u ùivv de la tuberculose; quelques exemples bien connus de guéri- HHi uifMitrent, suivant l'expression de Peter, que si im petit nombre >etileuiettt de formes sont curables^ toutes du moins sont /roitoMes.

Le traitement est hygiénique ou pharmacentiqne : le premier est le plus important, et il est lui-même prophylactique ou thérapeutique suivant les cas.

Peter a bien r^iuné en un mot quelle devait être b propliylaxie cbex les enfants issus de parents tuberculeux : il faut les bire vivre de la ri> naturelle^ c*est^>dire les élever à b campagne, au grand aùr« au soleil, en les aguerrissant contre le froid, en donnant tous :!ies soiiLs au développement de Tactivité corporelle et muscubire. Mois ce u'est pas i dire pour ceb quil b'die repousser absolument le système des précantioos et de b protection : les denx procédés ne s excluent pas forcément.

Eu dehors de b prédisposition héréditaire, c*est encore à l'hy- )|[téne qu*il faut avoir recours (Graves, H. Bennet, Peter, etc.) : le malade cherchera à s'endureir contre le froid; il se lèvera et sortira de bonne heure, après des ablutions sur b poitrine avec de Tean froide et du vinaigre ; il évitera de s'enfermer dans sa chambre au milieu d'un air j[>rêrespf ré, suivant Toriginale expression de Mac-Connack,d*nne atuHïsphèrc que ses propres émanations souillent et empoisonnent. Le ii^gime alimentaire doit être réparateur, consister en viandes sai- )(uautes et en vins généreux à doses modérées. Lesexereices g}mDastiques sont très-recommandables comme moyen préventif; mais il Uui les déiendre aux gens déjà aflàdblis,carils ne feraient que cooutbuer à les épuiser (Bennet, Hanot).

La question du climat rentre directement dans ces considé rations. («KX'xHidbit une distinction importante suivant que la tnbereolose est ,Avluée ou setilementà Tétatde menace. Dans le premier cas il faut ^^i^i^^l' —\ fr^is et tempérés avec une température de 15«i

:):) ' 'e 8 à U degrés b nuit (Peter), et envo>erles

y ^au, à Cannes, à Xice, à Amélié4e»-Bains, etc.

Dans le second cas on indiquera comme stations estivales les plateaax de la Suisse, de TEngadinc cl du Tyrol, dont i*allilude exerce une influence très-favorable (Lombard, Hirtz, etc.). L'endurcissement climatérique, Tacclimatement douloureux (Jaccoud), peuvent être poussés plus loin, et les établissements de Davos, Samaden et Saint->loritz prouvent que les phthisiques peuvent parfaitement passer rhiver à des altitudes de 15 à 1800 mètres, avec des températures moyennes de — 5 à — 15 degrés (1).

L*hydrotbérapie est indiquée par tous les auteurs comme un excellent moyen prophylactique et ibérapeutique.

Le traitement médical s'adresse à la maladie générale et aux symptômes en particulier. Nous passerons rapidement en revue les principales médications en honneur.

Les eaux minérales sulfureuses (Eaux-Bonnes, Cauterets, Ba- ^ères-de-Luchon, Amélie-les-Bains, Uriage, Enghicn, etc.) agissent à la fois sur l'organisme entier et sur le poumon, par lequel le soufre est éliminé (Bernard) : on doit les prescrire à l'intérieur, à la dose de trois demi-verres en moyenne par jour (Pidoux).

Les eaux minérales arséniées (IVIont-Dore, Royat, la Bourboule) sont également fort employées ; l'arsenic se prescrit aussi sous forme d'acide arsénieux (granules, liqueur de Fowler ou de Pearson).

Les hypophosphites de soude et de chau^x (Churchill), les préparations iodéeSy ont été très-prônés et peuvent rendre quelques services chez les individus lymphatiques et scrofuleux. On a voulu attribuer à l'iode les excellents effets que l'on observe en administrant ï huile d«/ot> ^mon/é'; bien que cette huile produise un effet beaucoup plus appréciable que les autres graisses, c'est surtout comme corps gras qu'elle agit. Chez les malades qui ne peuvent pas la supporter, on cherchera à la remplacer par le beurre pris en grande quantité ou par la glycérine (GO h 100 grammes par jour).

Valcool a été préconisé contre la phthisie, et Jaccoud se trouve bien de son emploi ; il le donne en le mélangeant à la l'iande cf*ue,

( { ) Cliffbrd AUbutt, au dernier meeting de l'Association médicale anglaise à Cork, a fait une intéressante communication sur le traitement de la phthi- »i«: par Voir des montagnes. D'après lui, la caverne pulmonaire est analogue a tout autre ulcère, et elle serait parfaitement curable si on pouvait agir topiquemcnt sur elle, et c*e$t en partie ce que Ton fait en donnant au malade un air aseptique comme celui de Davos, Quito, etc. C'est qu'en effet raltitude élevée, Tair raréfié et la diminution de pression ne sont pas tout, puisque loâ médecins russes envoient leurs tuberculeux dans les steppes de Ja Tar- Uric et s'en trouvent également bien {Drit. med. Jouni,, i3 aug. 1879).

Nous citerons seulement pour mémoire les cures de petit -laity de raisin , de koumyss.

L*état local du poumon nécessite une médication révulsive énergique. Au début, dans les formes lentes, on se trouvera souvent trèsbien d*un cautère appliqué sous la clavicule. C'est surtout au vésicatoire volant qu'il faut avoir recoui^ pour combattre la congestion qui accompagne le développement des tubercules : la teinture d'iode rend également des services. A Tintérieur, on peut prescrire les antimoniaux , le tartre stibié et le kermès.

La toux sera surtout combattue par les opiacés. Si elle est sèche et quinteuse, il faudra joindre à Topium les béchiques et les expectorants ; si au contraire elle s'accompagne de catarrhe, il faudra avoir recours aux balsamiques (goudron, baume de Tolu, bourgeons de sapins, etc.) et à la créosote de goudron de hêtre (Bouchard et Gimbert), mélangée soit à du vin, soit à Thuile de foie de morue.

La dyspepsie et les vomissements seront traités par les potions et les eaux effervescentes, la teinture de noix vomique, l'opium et la belladone; mais ces médicaments resteront bien souvent insufOsants. 11 en sera de même pour la diarrhée, contre laquelle on épuise généralement sans grands résultats toutes les ressources thérapeutiques, laudanum, diascordium, sous-nitrate de bismuth, astringents, nitrate d'argent, etc.

Contre les sueurs profuses des phthisiques, on a employé un grand nombre de préparations, la poudre d'agaric blanc, le tannin, le sous-acétate de plomb; c'est le sulfate neutre d'atropine (Vulpian) qui donne les meilleurs résultats : on le fait prendre à la dose de 1/2 à !2 milligrammes en granules. Les lotions d'eau froide vinaigrée réussissent souvent d'une façon remarquable (Peter).

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MALADIES DES PLEVRES

Nous décrirons successivement : les diiïérentes formes d'inflammatioa des plèvres, les épanchemcnts d'air et de liquide qui se font dans leur cavité, le cancer et les kystes hydatiques pleuro-pulmonaires.

PLEURÉSIF. AIGUË

Étiologie. — La pleurésie aiguë franche, séro-fibrineuse, est rinflammation des plèvres, et peut èirc primitive ou secondaire.

Primitive, la pleurésie aiguë succède le plus souvent a l'impression du froid, soit que le refroidissement porte sur le corps tout entier, soit que son action se loc^ilise sur une seule partie ou sur un organe interne, comme il arrive, par exemple, à la suite de l'ingestion de boissons glacées : Fernet émet l'hypothèse qu'il y a là une action directe du froid sur les nerfs, avec irritation ou inflammation de leur substance et troubles frophiques consécutifs.

Le traumatisme (contusions et plaies de poitrine, fracture de côtes) produit très-souvent des pleurésies aiguës d'allures un peu particulières.

La pleurésie aiguë secondaire peut se développer dans le cours d*unc maladie générale : fièvres éruptives (surtout la scarlatine), fièvre typlioîde, fièvre puerpérale, mal de Bright, tuberculose, rhumatisme, affections cardiaques. Assez fréquemment aussi elle est sous L. et T. — Palhol. et clin. méd. 62

978 MALADIES DES PLÈVRES.

la dépendance d'une inflammation de voisinage comme la pneumonie {pleuro-piieumonie), notamment chez les enfants. Les inflammations dn péricai*de peuvent donner lieu à des pleurésies par propagation. £nfîn on la voit sui*venir dans les abcès da ponmon, le» abcès du foie, qui se rompent dans la cavité pleurale, les perforations de cavernes tuberculeuses, etc.; ces formes secondaires appartiennent à la variété purulente.

Vdge joue un certain rôle dans Tétiologie de la maladie. : Aez les enfants en bas âge, la pleurésie aign(! est très-rare et denent souvent purulente. Elle augmente de fréquence à parlir de T^ de cinq ans et atteint son maximtmn chez Fadulte; chez le viefllard elle redevient rai*e à mesure qu'augmente la prédisposition à la pneumonie. Le sexe n*a pas d'influence appréciable. 11 faut temrooMpte de Vétat général antérieur des malades ; toutes les maladies graves,, toutes les causes de débilitation favorisent l'apparition et le développement de la maladie.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la pleurésie sont très-diflerentes selon le moment oàon les observe : aussi ocmvient-it de distinguer dans l'évolution du processus anatomique trois périodes qui correspondent à des phases cliniques et à des symptômes physiques particuliers. Nous décrirons successivement : a. les altérations de la période de congestion et d'exsudation; b. les altératioDS de la période d'épanchement; c. les altérations de la période de régression.

a. Au début le réseau vasculaire de la séreuse est injecté sous forme de fines arborisations rouges; la distension des vaisseaux pent aller jusqu'à leur rupture, et on observe alors de petites ecchymoses puncliformes. Cette hyperhémie amène l'épaississement de la séreuse, qui s'infiltre de sérosité chaiigée de globules rouges et de leucocytes; les cellules endothéliales du revêtement sont gonflées et en voie de prolifération; la surface de h plèvre est inégale, elle présente un grand nombre de petites saillies, formation conjonctive jeune apte il l'organisation, dans laquelle on peut voir déjà s^avancer des vaisseaux de nouvelle formation à parois minces et friables.

Au bout d'un certain temps ce tissu conjonctif passe à l'état parfait et possède des vaisseaux et des nerfs; il forme des néamem" branes adhérentes sous forme de brides filamenteuses ou de cloi- .sons continues, unissant l'un à l'autre les deux feuillets de la plèvre dans une étendue plus ou moins considérable et suivant des dispositions fort variables. Ces néomembranes s'aplatissent, deviennent

épaisses et résistantes en donnant naissance à de véritables plaques laiteuses on fibreuses.

11 s*y joint ordinairement un exsudât de nature fibrineuse, formé , comme nousTavons déjà \u à propos de la péricardite, par la coaguation delà matière fibrinogône (A. Schmidt, Vircliow). Cet exsudât lorme à la sniface de la plèvre des pseudomembranes qui peuvent atteindre une épaisseur et une consistance notables et à la formation desquelles ne prennent part ni les vaisseaux ni le tissu conjonctif soas-jacents.

b. Lorsque le processus inflammatoire ne dépasse pas ce degré, la pleurésie est dite sèche; cette forme est rarement primitive. Le plus souvent lliyperhémie s'accuse davantage, et il se produit un exsudât primitivement interstitiel qui devient libre dans la cavité pleurale et constitue Yépanchement,

L*épanchement ainsi produit varie quant à sa quantité et quant à sa nature.

La quantité du liquide épanché oscille entre quelques centimètres cubes et plusieurs litres; ce qui a fait distinguer, assez arbitrairement du reste, les épanchements en faibles, moyens, abondants. Peu abondant, Tépanchement ne forme qu'une couche mince étendue en nappe entre le poumon et la paroi thoracique; lorsqu'il est plus ooosidérabie, l'épanchement se divise en deux parties, une inférieure formée par la masse principale du liquide accumulé à la partie la plus déclive, et une supérieure lamellaire qui semble monter par capillarité entre les deux feuillets de la plèvre. Il en résulte une disposition spéciale de la surface libre sur laquelle Damoiseau le premier a insisté : c'est une courbe appartenant à une section conique oblique dont la partie postérieure est plus élevée que l'antérieure. Lorsque, enfin, le liquide exsudé est très-abondant, le poumon étant refoulé en masse, la surface libre est h peu près plane.

Quelle que soit la quantité de l'épanchement, le liquide n'est pas libre et ne se déplace pas quand le malade change de position, comme on pourrait le croire au premier abord. La consistance visqueuse du liquide épanché et les fausses membranes qui l'entourent l'immobilisent en quelque sorte dans sa position première. Ces considérations ne s'appliquent d'ailleurs qu'à la pleurésie ordinaire, et l'on doit faire exception pour les pleurésies diaphragmatique, interloiiaire et médiastine, où les épanchements affectent forcément des dispositions spéciales.

Le liquide de la pleurésie aiguë est séro-fibrineux, clair, demi-

080 MALADIES DES PLËVRES.

transparent, de coloration jaune ambrée ou un peu plus Ibncée. U oiïrc tous les caractères du plasma sanguin et n'en diffèi^ que par sa pauvreté relative en matières solides et sa plus forte proportion d*oau (Méhu). Abandonné «i lui-mtMne après la thoraccntèsc le liquide pleurétique se prend eu une masse coagulée, plus ou moins consistante suivant la richesse en (ibrine, richesse qui ne dépasserait pas 1^%270 d'après Méhu. I/intensité de Tindammation a une influence directe sur la pro|X)rtion des matériaux albuminoîdes coutenus dans le liquide. Au microscope on constate toujours la présence de quelques globules rouges, de leucocytes et de pigment sanguin. A Tœil nu, on voit flotter dans le liquide des flocons Gbrineux qui se déposent sur les parois sous forme de pseudo-membranes. Ces pseudo- membranes forment soit des couches minces, soit des feuillets stratifiés ; d'autres fois elles forment entre les feuillets de la plèvre une série de cloisons qui constituent des cavités remplies de liquide (pleurésies aréolaires),

c. La troisième période survient après la terminaison complète du travail inflanmiatoire : c'est une phase de régression. Les parties séreuses exsudées ront reprises par les lymphatiques qui sont généralement dilatés dune façon notable; les éléments figurés |)reiment la même voie, après avoir subi au préalable la dégénérescence granulo-graisseu^e.

Lésions concomitantes, — Elles sontdedcux ordres: les lésions inflammatoires par contiguïté de tissu et les lésions de compression.

Les premières sont l'inflammation dos œuches superficielles du (X)umon, qui est atteintde pneumonie interstitielle (firouardcl), Tinflannnaiion du tissu conjonctif sous-séreux (Leplat), la névrite des nerfs intercostaux (Beau), la i)éricardite.

Les lésions de compression qui sont les plus importantes dépendent principalement de la tension intra-thoracique du liquide épanché (Peyrot, [lomo^le et Potain). C'est sur le poumon que portent les premiers eflbrts de cette pression parfois assez considérable (on a observé jusqu'à 10 centimèties de mercure); il revient sur luimême, ne crépite plus, surnage peu par suite de l'absence d'air dans ses alvéoles; en un mot il est splénisé. Si l'épanchement est tnV ai)ondant, cet affaissement est porté à son maximum et le poumon gris'itre, globuleux, ratatiné, s'accole à la colonne vertébrale et se recouvre de fausses membranes.

-" thorax subit, du côté de Tépanchement, une augmentation de ic très-notable, due au redressement des côtes repoussées

PLEURÉSIE AIGUË. 98r

cxcentriquemcnt. D'après Peyrot le côté snîii cotitrîbuc pour une certaine part à cet agraiidisseinunt, en ce $ensqu*il est attiré du côté malade par h pression exercée à rextréinilé opposée de la cage thoracique. Ce fait est important au point de vue des déplacements du cœur dans la pleurésie gauche (Feriict) : car dans leur appréciation il faut coi^sidérer, outre le déplacement réel, le déplacement rclalifpar rapport au sternum (|ue Ton prend connue point de repère et qui est lui-même attiré à gauche. Les mêmes considérations |)envcnt s'appliquer aux déplacements du foie et de la rate.

Description. — Le mode de début est variable : tantôt le début est insidieux, les symptômes locaux seuls existent et ne dépassent pas une intensité moyenne qui permet encore au malade de vaquer il ses occupations pendant des jours ou même des semaines entières. Tantôt au contraire la pleurésie débute avec l'appareil fébrile d'une maladie aiguë et avec des signes évidents de localisation sur les organes respiratoires.

Les symptômes de la pleurésie peuvent se diviser en symptômes ffénéi^aux et fonctionnels et en syiupiùmes physiques.

Symptômes généraux et fonctionnels. — La fièvre marque généralement le début de la pleurésie aiguë : elle commence parfois, mats non constamment, par des frisions répétés et irréguliers qui n*oot ni la brusquerie ni Tintensiié de l'unique frisson pneumoniqne. La fièvre est une continue rémittente avec exacerbation vespérale (Jaccoud); la température varie de 38 à 39 degrés; le chiffre de 40 degrés est exceptionnel. La fièvre n'olTrc pas de cycle défini comme celle de la pneumonie ; elle peut même manquer complètement.

Le pouls est petit, dur, accéléré; Il n'est pas rare de compter de 100 à 120 pulsations.

Peter a récemment appelé l'attention sur la température locale dans la pleurésie. D'après ses recherches, il y a toujours élévation de Ja température pariétale du côté malade, et celte élévation varie de 0^,5 à !2^,5; la température locale augmente pendant la formation de l'épanchcment et décroît loi*squ'il est formé, tout en restant encore su|)érieure à celle de l'autre côté.

Le point de côté est un des signes les plus constants du début de la pleurésie; mais il est excessivement variable dans son intensité. Parfois très-violente, forçant le malade à immobiliser son côté, exaspérée par les moindres mouvements, la douleursera dans d'autres cas presque nulle ou réveillée seulement par de fortes pressions. Elle siège le plus souvent un peu au-dessous du niamelo:i, parfois plus

982 MALADll^ DES PLÈVRES.

en arrière et plus bas, inOme au niveau des flancs. Le poiut de côlé disparait d'ordinaire au bout de quelques jours.

Le point de côté a pour conséquence immédiate la dyspnée par immobilisation du coté douloureux. Plus tard, la gêne respiratoire est sous la dépendance de Tépanchement et de la compression du poumon, 1 hématose se trouvant compromise par suppression d*unc partie de la surface pulmonaire. L'accélération des mouvements respiratoires, qui sont du reste très-superficiels, est souvent considérable, et on compte jusqu'à 50 et 60 inspirations par minute. La dyspnée peut être excessive et devenir une source d'indication spéciale (thoracentèse), comme nous le \ errons plus loin.

La toux n'est pas constante, elle manque même assez souvent ; elle est brève et quinteuse, et ne s'accompagne pas d'expectoration. Les i^eurétiques ne rejettent que quelques rares mucosités bronchiques.

Symptômes physiques, — Vinspection pennet de constater, eu même temps que la diminution dans les excursions respiratoires, une voussure plus ou moins marquée du côté de la poitrine dans lequel s'est fait l'épanchement ; il n'est pas rare que cette dilatation soit partielle et limitée. Plus tard, au contraire, on observe un retrait et une dépression des parois (horaciques sous la dépendance de b pression atmosphérique, le poumon emprisonné dans les faasses membranes ne pouvant pas se déplisser suffisamment pour remplir le vide pleural. D'après Brouardel, Fernet et d'Heilly, il n'y aurait le qu'une conséquence de la rétractilité des néomembrancs. L'inspection permet également d'apprécier le déplacement du cœur dans la pleurésie gauche et l'abaissement du foie dans la pleurésie droite.

La palpation fournit un signe important sur lequel insistait beaucoup Monnerct et qui permet parfois à lui seul d'affirmer l'existence de l'épanchement ; c'est Vabsence ou plus souvent (Woili») seulement la diminution considérable des vibrations thoraciqnos.

La percussion pennet d'apprécier avec exactitude le degré de Tépanchement. Tout à fait au début et alors que le liquide exsude'* est encore très-peu abondant, elle donne un son clair, parfois même tympanigue (Skoda), qui fait bientôt place à l'obscurité de la résonnance pulmonaire et à la submatiié ; le doigt qui percute éprouve en même temps une résistance anormale.

L'obscurité du son, qui s'observe d'abord à la partie la plus

déclive et postéro-inférieure du thorax, devient rapidement de la

natiié et s'étend à mesure que le niveau du liquide s'élève davan-

age. Dans les épanchements moyens, la matité reste limitée en

arrîère ou sur les parties latérales, mais ne tourne pas, c'est-à-dire ne s*étend pas à la partie antérieure. Lorsque i'épanchement est trèsaboudaaty la matité est complète, absolue, tanquam jjerciissi femoris, et remonte jusque sous la clavicule, le poumon refoulé s'étant appliqué le long de la colonne vertébrale. Si l'épanchcment n'est pas aussi considérable et si le poumon se trouve moins comprimé, la percussion donne au-dessous de la clavicule un son tympaniquey parfois même un frruiYd^^pof /*^7^; ces bruits sont produits par l'ébranlemeni brusque de Fair contenu dans les grosses bronches et la trachée (son trachéal de AViliiams). Dans l'appréciation de la quantité du hquide, il faudra se mettre en garde contre ce fait qu'a un moment donné le liquide continue à s'accumuler dans la plèvre sans que la matité augmente à cause du refoulement des organes voisins el de Tampliation de la cage tlioracique. Il va sans dire que nous supposons le |X)umon libre de toute adhérence antérieure.

Vattscultation pratiquée au début permet d'entendre un bruit de frottement dû au glissement Tune sur l'autre des surfaces iaégaks' el polies des deux feuillets de la plèvre. Ce bruit de frottement est |)arfois intense au point d'être perçu par la main appliquée à plat sur la paroi tlioracique; il ressemble au froissement die la neige, à la crépitation osseuse, au cri du cuir neuf, etc., et n'est pas modifié par les secousses de la toux. Il peut persister coimne le seul signe appréciable lorsque la pleurésie reste sèche; mus ordinairement il est assez doux et disparaît rapidement, faisant place à la diminution dam l^ intensité du murmure respiratoire^ diminution qui s'acceutue à mesure que Tépanchement fait des progrès sans cependant lui étie absolument proportionnelle (Gueueau de Mussy}. Peu à peu 1 expiration devient prolongée et se transforme en un bruit de souffle caractéristique. Doux, loiaiain, voilé, le bruit de souffle s'entend plas tard aux deux lemps de la respiration et subit de nombreuses modifications : généndeoient Umité, il recule devant l'épanchement pleuréiique, prend parfois uu tunbre rude et presque tubaire lorsque le poumon est follement comprimé, enfin se montre avec les caractères d'un souffle caverneux ou amphorique accompagné de gargouillements, ce deniier phénomène étant plus marqué et plus fréquent chez les 4;nfants que chez l'adulte. Enfin, si le refoulement du poumon est porté à l'extrême, le souffle lui-même disparait.

Vauscuitation de la voix fournit des signes très-iuipor- 4anis. L'affaiblissement et la diminution de la résonnance vocale

l)8i MALADIES DES PLÈVRES.

peuvent s*observcr ; mais le signe décisif est Végoplionte qui s^eutend on même temps que le soufHe. La voix prend un caractère aigre, chevrotant et saccadé, ou bien un timbre nasillard et criard (voix de Polichinelle). L'égophonie, généralement limitée, disparaît lorsque Tépanchemcnt est lrès-a]3ondant et se perçoit de nouveau lorsqu'une partie du liquide s*est résorbée. Dans des cas plus rares on entend de la bronchophonie ou un mélange de ces deux résonnances, de la broncho-égoplionie. Lorsqu'on fait parler le malade à voix basse, du gosier, comme on dit, on entend assez fréquemment de la pedoriloquie aphone, phénomène auquel Baccelli attache une grande importance : car, d'après lui, il indiquerait toujours un épanchement séro-fibrineux.

L'auscultation du sommet du poumon, lorsque l'épanchement est moyen ou assez abondant, fait percevoir une respiration exagérée, puérile. C'est évidemment là un phénomène de suppléance physiologique, l'hématose se trouvant insuffisante par défaut de fonctionnement du poumon. La respiration offre souvent le même caractère du côté sain, où l'on observe d'ailleurs fréquemment une congestion plus ou moins intense.

Variétés. — Les variétés delà pleurésie sont fort nombreuses et relatives au siège (interlobairey médiastine, diaphragmatique, du sommet), aux causes (mal de Bright, rhumatisme, etc.), aux caractères spéciaux dos lésions (1), etc. Les pleurésies interlobaire et médiastine offrent ]>eu ou pas de signes physiques, les pleurésies du sommet ne sont pas toujours secondaires (Burney Yeo) et peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic. Nous nous contenterons d*tn(liqiier rapidement ici les principaux caractères des pleurésies diaphragmatique, rhtwiatismale, hémorrhagique et gangréneiise.

Pleurésie diaphragmatique. — La pleurésie diaphragmatique, bien étudiée par N. Gueneau de Mussy, est caractérisée parPabsence complète de signes physiques et par l'intensité des symptômes généraux et fonclionnels : la fièvre est très-forte, la dyspnée considérable

(I) Une toute récente discussion, soulevée par une communicalion de M. Jaccoud à l'Académie de médecine, a rappelé l'attention sur les pleurésies aréolaires muUiloculaires. D'après Jaccoud, on pourrait, grâce à la persistance des vibrations vocales le long de certaines lignes qui partagent la poitrine, diagnostiquer les cloisons întra-thoraciqucs qui leur correspondent. Les conclusions de ce travail n'ont pas été pleinement acceptées par MM. Raynaud ei Moutard-Martin.

et la douleur de côté est telle que le malade iinraobîlisc d'une façon absolue une moitié de son thorax et de son diaphragme. On observe en outre des symptômes spéciaux : douleur le long du phrénique avec irradiations douloureuses dans le moignon de Tépaule, la région scapulaire, la sphère du plexus cenical supérieur, douleur excessivement vive à la pression de la région épigastrique, en un ])oint fixe à rîntersection des prolongements de la dixième côte et du bord externe du sternum (bouton diaphragmât ique de Gueneau de Mnssy) ; il existe également un point douloureux au niveau du rachis et du dernier espace intercostal. Enfin, on peut observer du hoquet^ des nausées, des vomissements, plus rarement de Fictère. La pieu* résiedtaphragmatiquepeut se terminer très-rapidement par asphyxie. Pleurésie rhumatismale. — La pleurésie rhumatismale offre quelques symptômes spéciaux : Tépanchement se fait trc*s-rapidement et disparaît de même après un état stationnaire de quelques jours à l)eine. La pleurésie ne disparaît le plus souvent que pour se porter du côté opposé. Le point de côté occupe toute une zone douloureuse (Lasègue). Il se peut aussi qu'aucune réaction ne se produise et que la marche silencieuse de l'affection la laisse passer inaperçue. La guérison rapide est la règle.

Pleurésie hémorrhagique. — La pleurésie hémorrhagique est celle dans laquelle le nombre des globules rouges est suffisant pour donner à Texsudat une teinte rosée ou rouge ; elle ne diffère pas de la pleurésie simple, au point de vue de la symptomatologie. Elle est liée au cancer (Trousseau) ou à la tuberculose miliaire pleuro-pulmooaire (R. Moutard-Martin), au scorbut, au purpura, etc. Dans d'autres circonstances, ce n'est qu'une pleurésie séro-fibrineuse dans laquelle l'intensité de l'inflammation a déterminé la rupture des |)etits vaisseaux pleuraux ; elle peut aussi avoir la même origine que les pachyméningiles et péricardites hémorrhagiques : les vaisseaux des membranes de nouvelle formation se déchirent en donnant lieu a un véritable hématome. La gravité delà pleurésie hémorrhagique est subordonnée à la maladie primitive.

Pleurésie gangreneuse. — Cette forme de pleurésie se caractérise par une odeur fétide du liquide épanché et par des lésions anatoroiques spéciales. On doit distinguer la pleurésie gangreneuse primitive et la pleurésie gangreneuse secondaire consécutive à une altération du parenchyme pulmonaire (Besnier). La première est rare, si tant est qu'elle existe (Bucquoy); la seconde est au contraire relativement fréquente, et dans ce cas ou bien la pleurésie et la gan-

986 MALADIES DES PLÈVRES.

grèue pulmonaire peuvent se développer et marcher sUnultanémeot, ou bien la pleurésie a été primitive et la lésion pulmonaire ne se produit qu'un temps plus ou moins long après Tinflammation pleurale.

La pleurésie gangreneuse s'observe à la suite de traumatismes, ou chez des sujets vigoureux cl sans antécédents morbides qui sont restés exposés à un froid vif et prolongé. Les symptômes débutent brusquement par un point de côté d'une violence excessive et très-persistant. Puis sui*viennent de la dyspnée, une toux continue, une fièvre intense et enfin une fétidité pathognomonique de l'haleine et des crachats. L'épanchement offre souvent cette odeur caractéristique beaucoup plus tôt. L'état général est des plus graves.

Le diagQOSlic est fort difficile et même impossible lorsque la lésion pulmonaire n'a pas encore donné lieu aux crachats et à Texpectoration fétides. Dans les cas où la pleurésie est consécutive à la gangrène pulmonaire, le pronostic est toujours très-grave^si l'irruption des détritus gangreneux s'est faite dans la plèvre saine; si la pleurésie reste circonscrite et enkystée, le pronostic est un peu moins •défavorable.

Comme dans toutes les autres plemésies purulentes, le pus tend à se faire jour au deiiors ou à faire irruption dans les bronches. lÀ •encore c'est l'empyème qui donne les meilleurs résultats. Quant à l'horrible fétidité de l'haleine et des crachats, que le malade trouve lui-même insupportable, elle sera combattue par les désinfectants, les balsamiques, le goudron, la créosote^ les bourgeons de sapins, etc., •et surtout l'eucalyptus qui a donué quelques bons résultats (1).

Marche. Durée. Terminaisons. — Nous avons vu quels étaient les symptômes fonctionnels du début de la pleurésie et les symptômes physiques de la période d'épancbemeut. Cette dernière période peut durer de quinze à vingt jours au bout desquels elle fait place à une période d'état, toujours très-courte d'après Woillei (moins de vingt-quatre heures), pouvant durer de trois à cinq jours d'après la plupart des auteurs. Ce n'est guère qu'à la lin de la troisième semaine qu'on s'aperçoit d'une diminution dans la quantité du liquide épanché; la résolution, après avoir débuté rapidement, se termine beaucoup plus lentement à causi' de la résistance plus grande à la résorption des parties solide; elle donne lieu comme signes stéthoscopiques de retour à desfrotte-

(t) Voy. Besiiici* et Rucquoy, lUém. de la Soc* méd. destlôp,, 1875.

PL£UR£Sll!: AIGUË. 987

luents, a du souffle, à de IVgophonie, moins nette toutefois que celle delà période d'augmeut. On ohsene assez rarement des pliénomènes critiques, des sueurs et des urines abondantes. Chez les enfants révolution est plus rapide, la guérison survient dans un espace de sept à dix-huit jours.

La pleurésie franche primitive se termine généralement i)ar la guérison soit complète, soit accompagnée de quelques symptômes persistants : comme robscurité du murmure vésiculaire, les douleurs décote, etc. Il est assez rare d'observer le passage à Fétat chronique ou purulent.

La mort survient par insufiisance de Thématose et asphyxie consécutive. La compression du cœur et des gros troncs vasculaires amène la terminaison fatale par syncope, par thromboses cardiaques chez les enfants (Lahric), par dégénérescence du muscle cardiaque (M. Raynaud), par propagation de rinflammation au péricarde.

Diagnostic. Pronostic. — La pleurésie doit être distinguée de la pneumonie. Dans les cas types, la pneumonie avec son grand frisson unique, ses râles crépitants, son expectoration i)athognomoniquc et rexagératioQ des vibrations thoraciques, ne peut être confondue avec rinOammation de la plèvre. Mais lorsque ces symptômes font défaut et qu'on n'a d'autres signes que de la malilé et du souffle broocbique, les erreurs sont plus faciles à commettre. On devra alors se baser sur la marche cyclique de la phlegmasie pulmonaire, sur l'état général grave des piieuraoniques comparé à celui des pleurétiques, etc. La forme, assez rare d'ailleurs, à laquelle ou a dooeé le nom de pneumonie massive est presque impossible à différencier dlniquement de la pleurésie. 11 est assez fréquent d'observer la pneumonie et la pleurésie réunies, la pleurésie étant consécutive: dans ce cas les symptômes de la pleurésie nusquent ceux de la pneumoDie, et il n'y a guère que les crachats rouilles qui puissent révéler l'existence de celte dernière affection.

Les» tumeurs de la poitrine se distinguent de la pleurésie par les compressions intra-tlioraciques qu'elles déterminent. Les kystes hydatiques du foie qui font saillie dans la plèvre en refoulant le diaphragme, se reconnaissent à la forme de la matité qui est l'inverse de celle de Tépanchement pleurétique, à leur continuité avec la matité hépatique, h laleuteur de l'évolution des accidents, etc.

La pleurésie diaphragmatique peut être confondue avec Vaugine de poitrine, et nous avons indiqué les principaux éléments du dia* gnoBtîc différentiel. Elle sera difficilement confondue si\ecVlèépatite

088 MALADIES DES PLÈVHES.

aiguë caractérisée par de l'ictère et une sensibilité diffuse de toute la région du foie. -

l.a pleur odynien^di de commun avec la pleurésie que le point de côté; la sonorité reste parfaitement normale.

Le pronostic ressort de ce que nous avons dit à propos de la marche et des complications. La pleurésie franche aiguë est bénigne chez les adultes, plus grave chez Tenfant et le vieillard. La guérison est la règle ; il n'en est plus de même des pleurésies secondaires qui dépendent d'une affection générale, et qui sont toujours beaucoup plus fâcheuses. La pleurésie droite est plus souvent d'origine tuberculeuse que la gauche, elle est donc d*un pronostic plus grave. Dans les éléments du pronostic, il faudra donc tenir grand compte de l'âge du malade, de sa constitution, de son état général, de l'abondance de l'épanchement, des déplacements et des compressions auxquels il donne lieu. La péricardite concomitante, la persistance de l'épanchement, aggraveront le pronostic.

La pleurésie diaphragmatique, la pleurésie doublCy sont d'un pronostic grave.

TRAifEMENT. — Lorsque le sujet est jeune et vigoureux, on peut avoir recours à une saignée générale; c'était la pratique habituelle des anciens, c'est encore celle de Peter aujourd'hui; mais en général on se contente de l'application de ventouses scarifiées loco dolenli. On peut ajouter à ce traitement antiphlogistique les altérants et, s'il existe un peu d'état sabural des voies digestives et du catarrhe des bronches, un émétocathartique.

Si la fièvre est intense, on donnera 40 à 50 centigrammes de poudre ou de macération de digitale comme antipyrétique et surtout comme diurétique, mais en surveillant attentivement l'action de ce médicament à cause du collapsus possible.

Lorsque l'épanchement est en voie de formation, on agira topiquement par l'emploi des révulsifs, les vésicatoires volants, la teinture d'iode. On y joindra comme dérivatifs, les purgatifs drastiques et les diurétiques, le chiendent nitré, les cinq racines, le lait.

Si après que toute trace d'inflanunation a disi)aru, le liquide persiste dans la plèvre sans diminution, l'indication qui s'impose est de pratiquer la thoracentèse. La tlioracentèse a été introduite dans la pratique médicale par Trousseau, et les appareils de Dieulafoyet de Potain ont diminué de beaucoup les diflîcullés et les dangers 'Ue opération. Outre les cas d'épanchement stationnaire ou à >n excessivement lente, il est une autre indication de

lA #>Al

la tboracentèsc que Jaccoud a nettement formulée en disant qu'à un moment quelconque de la pleurésie aiguë la ponction de la poitrine devait être faite, si le malade était menacé de suffocation par l'abondance de Vépanchement. Non-seulement l'aspiration débarrasse la plèvre d'une partie du liquide qu'elle contient, mais il Q*est pas rare de voir disparaître très rapidement ce qui est resté dans la cavité : ce fait est dû au déplissement du poumon et à l'absorption de la sérosité par les parties de la plèvre qui ne sont pas recouvertes de fausses membranes.

La thoraceutèse donne parfois lieu à un accident grave, V expectoration albumineuse, TQrrïWonreœimdii trois formes cliniques: une forme légère, avec peu de dyspnée et d'expectoration ; une forme intense avec dyspnée vive et expectoration assez abondante, pouvant durer de quelques heures à plusieurs jours; enfin une forme très grave dans laquelle le liquide albumineux amène la suffocation par obstruction des bronches et qui peut se terminer par la mort en moins d'un quai*t d'heure. Le liquide de l'expectoration albumineuse se sépare en trois couches superposées lorsqu'on le laisse reposer dans un verre : de la mousse, du liquide et un dépôt.

Les explications qu'on a données de ce phénomène son i nombreuses: Woillez admet la perforation du poumon parle trocart, Féréol une perforation spontanée du poumon sans pneumothorax; Topinion la plus \ raisemblable est certainement celle que Pinault avait exposée dans sa thèse, qui fut reprise plus tard par Hérard et qui est admise par Moutard-Martin, Blachez, Terriilon, etc. : le poumon, après sa décompression, est le siège d'une poussée séreuse qui peut donner lieu à une quantité de liquide suffisante pour être expulsée par les bronches.

Dieulafoy a remarqué que l'expectoration albumineuse était souvent liée à des complications (maladies du cœur, bronchite, pleurésie double, etc.), souvent aussi à l'évacuation trop rapide de Tépanchenient, ou bien à ces deux causes réunies, d'où l'indication de ne jamais vider la plèvre entièrement.

La thoraceutèse peut donner lieu à un certain nombre d'autres phénomènes graves, parmi lesquels nous citerons tout d'abord les convulsions et les attaques éclamptiques ou épiteptiformes (Rayiiaud, Brouai-del, A. I^veran et Vallin). L'explication en est peu facile : dans certains cas, on a invoqué l'ischémie réflexe du cerveau et l'incitation également réflexe du bulbe ; dans l'observation recueillie par l'un de nous il existait un foyer de ramollissement dans le

990 MALADIES DES PLËVRES.

corps Strié ganche et une embolie dans la syivîenne du même côté. On a également rapporté, à la suite de la thoracentèse ou de Tinjection de liquides dans la plèvre, des cas d*hémiplégie pins on moins marquée, plus ou moins persistante du bras ou des deox membres du côté de la pleurésie (Lépine, Goodhart, ' Auboio). Pendant la thoracentèse même, ou fort peu de temps après, on peut voir survenir h mort subite. Comment se produit celle-ci? On Ta attribuée successivement à Tobstruction des bronches par une grande quantité d'écume, à la congestion pulmonaire (Desnos), à l'impression morale, à la douleur de l'opération et à l'arrêt du cœur par action réflexe (Besnier), à l'anémie cérébrale consécotive à l'afflux du sang qui se précipite dans le poumon décomprimé (Legronx). Il y a là un mécanisme path^génique qui reste à élucider.

L'influence de la thoracentèse sur la transformation purul^ile de l'épanchement a été exagérée; néanmoins il faut tenir compte de ce redoutable accident, dont il existe des exemples.

PLEDBÉSIG CHRONIQCE.

La pleurésie chronique peut succéder à la pleurésie aiguë ou être chronique d'emblée. Dans ce dernier cas, de beaucoup le plus fréquent, elle se développe surtout chez les individus diathésiques ou atteints d'une maladie générale, chez les sujets débilités (alcooliques, etc.); elle peut être liée à une lésion locale des parois tfaoraciques ou du poumon (cancer du sein, tubercules, etc.).

Les néomembranes de la pleurésie chronique sont plus dures, plus épaisses que celles de la pleurésie aiguë, deviennent fibreuses, cartilagineuses ou calcaires. Il en est de même des fausses membranes qui peuvent revêtir toute la plèvre (Oulmont) et isoler complètement l'épanchement loi^squ'il existe; celui-ci est généralement troublé par des flocons fibrineux et des globules de pus. La pleurésie chrtmique secondaire est souvent limitée ; dans la phthisie, par exemple, eOe n'occupe que le sommet du poumon.

Les signes physiques sont identiques avec ceux de la plearésîe aiguë sèche on avec épanchement: mêmes frottements pleuraux, même souffle et mêmes phénomènes de percussion. L'^iophonie ''"^^•"'ani s'observe assez rarement et il n'y a jamais d'égof^oie de

le chronique est apyrétique, sa marche est lente, sa durée

PLEURÉSIE PURULENTE. 99

varie de quelques mois à un an et plus; sa terminaison ordinaire est la guérison, qui se fait attendre un temps souvent fort long et qui ne s'eiïectne pas sans déformations notables du côté affecté du thoraï. La mort peut survenir dans les mêmes conditions que dans la plearésie aiguë, on avec tous les symptômes de Thecticité ; la gravité de la pleurésie chronique est toujours plus grande lorsqu'elle est s\7np(omatique (phthisie).

PLEURÉSIE PURULENTE

Synonymie : pyolhorax, empyème.

La pleurésie purulente est parfois consécutive à la pleurésie franche^ mais ce fait est rare. Nous avons déjà dit que les causes générales qui influent le plus sur sa production sont la variole et la scarlatine, l'état puerpéral, la pyoémie,la fièvre urineuse, la fièvre typhoïde, etc. Les abcès de voisinage faisant Irruption dans la plèvre, les corps étrangerSy la rupture d'une caverne ou d'un foyer de gangrène pulmonaire, etc. 9 sont également des causes de pleurésie purulente.

ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE.— Daus la pleurésie purulente aiguë, la plèvre est rouge et injectée, avec des ecchymoses et même des épanchements sanguins, le dépoli des surfaces est très accusé. Cependant dans les cas suraigus (fièvre puerpérale, pyoémic) où Tépanchement purulent se fait en quelques heures, la plèvre est peu altérée. Lorsque l'empyème devient chronique, la plèvre est rugueuse, épaissie, infiltrée de pus. Les néomembranes peuvent s'in* truster de sels calcaires comme dans la pleurésie chronique, et les bosses membranes très-épaisses forment souvent un revêtement continu pariéto-pulmonaire, un véritable kyste pseudo-pleural; d'autres nagent librement dans le liquide purulent sous forme de flocons ténus ou se déposent en masses volumineuses dont la présence est un sérieux obstacle à la guérison. Les fausses membranes sont ordinairement grisâtres, parfois teintées en rose ou en rouge par l'épanchement sanguin ; plus tard elles deviennent noirâtres par dépôt de pigment dans leur épaisseur.

On sait que normalement la sérosité de la pleurésie franche contient un certain nombre de globules blancs : dans la pleurésie purulente, ceux-ci sont prédominants, et par suite le liquide devient louche «t opalin, ou prend l'aspect du pus phlegmoneux de bonne nature. Ce pus est parfois bien lié, homogène, crémeux, d'odeur fade; d'antres fois il est mal lié, mélangé de sérosité et de gruir

992 MALADIES DES PLËVRES.

d'odeur alliacée et fétide. Au microscope, on le trouve composé de globules blancs, de quelques globules rouges déformés et altérés, de granulations graisseuses et protéiques, de paillettes de cholestérine. Ce liquide est Susceptible, par résorption des parties séreuses, de se transformer en un magma caséeux semblable à du mastic ; parfois aussi il subit une décomposition putride donnant naissance à des gaz excessivement fétides.

La quantité du liquide exsudé varie de quelques cuillerées à plusieui^ litres (jusqu'à 8 litres).

L*exsudat purulent siège assez fréquemment dans la portion mediastine de la plèvre et dans les scissures interlobaires, où il est enkysté entre les deux feuillets accolés de la plèvre viscérale.

Description. — La pleurésie purulente, à part quelques cas où elle est purulente d'emblée, passe d'abord par un état séreux on séro-purulent dont les symptômes ne différent pas de ceux de la pleurésie franche. Ce n'est qu'au bout de quelque temps qu'on observe des dissemblances : la fièvre persiste et s'élève jusqu a 39^,5 ou 40 degrés, l'épanchement reste slationnaire ou augmente encore, il survient des frissons surtout le soir, des sueurs profuses pendant la nuit(fig. 69 et 70). Plus ou moins rapidement, suivant que l'cmpyèmo est aigu ou chronique, on voit survenir les symptômes hectiques et la cachexie s'établir (teinte terreuse spéciale, sécheresse de la peau, diarrhée, OKlème des jambes). La forme chronique reste souvent complètement apyrétique jusqu'à la période ultime.

Les signes physiques sont les mêmes que dans tout épancbemeiit pleurétique; il faut cependant noter les déformations partieUes du thorax qui sont habituelles, la fréquence à l'auscultation des symptômes pseudo-cavitaires, l'absence ordinaire d'égophonie. La pectoriloquie aphone de Baccelli serait un excellent signe, s'il était bien démontré qu'elle fait toujours défaut dans les épancbements purulents.

L'œdème de la paroi thoracique s'observe assez fréquemment.

Le pus tend toujours à se faire jour au dehors et c'est généralement par les bronches qu'il trouve une issue. Au milieu d'un accès de toux, le malade rend par vomique une quantité plus ou inoius grande de pus ; la vomique est souvent le premier symptôme auquel on puisse reconnaître une pleurésie purulente médiastine ou interlobaire. La vomique n'est jamais isolée : au bout d'un certain temps le kyste, s'étant rempli de nouveau, se vide dans les mêmes conditions, à moins toutefois que l'évacuation par les bronches ne soit

PLEURÉSIE PURULENTE

roiitiuuc. A ce momeDi, si par iiiie dispoûtion quiconque )a poche lie communique pas avec l'air extérieur, on peut la voir revenir sur elle-même et se cicatriser. Dans le cas contraire, les conditions sont relies d'un hydropneumothorax avec toutes ses conséquraccs.

Ijï poumon et les branches ne sont pas la seule voie d'évacuation <Iu pus : on voit pai-fois le pus Tormcr une vaste poche dans la paroi thoracique, a la suite d'une )>erforation de la plèvre pariétale, « s'Mhapper finalement au dehors par une fistule tlioracîqiie. Oci a si< Kfialé des cas plus rares oà il fit irruption dans le péricarde, le im'ilia^itio, le péritoine, la gaine du psoas, etc.