L. cl T. — PalhoL cl clin. méil

994 MAUDFKS DES PLËVRëS.

La guériMti sponlaii^ est possible (cas de Monurd-Martin), ouïs le plus souvent elle n'a lieu qu'a la suite de l'éfacuation du liquide purulent. La mort est plus fréquente; elle survient au milieu du marasme ou par dëcomposilion et résorption putride de l'épanché* ment.

DiAfiNOSTic. Pronostic. — La i^enrésie est-elle purulente? On comprend tout l'intÉrêt qui s'attache a la solution de cette qnes- •^ — en raison de la giaviUi de l'empyèine dont le pronostic doit

PLEURESIE PURULENTE. 995

toujoura être réservé, même dansées cas les plus favorables, à côté de la bénignité relative des épauchemcuts séro-fibnneux : malheureusemeut la pleurésie purulente, surtout au début, u*a pas de signe pathognomonique qui permette au clinicien d*affîrmer sa nature. En général, c'est l'étiologie qui fournira les renseiguemeuts les plus utiles. Plus tard la persistance de Tépanchement à Télat stationnaire, Tétat général du malade, l'œdème de la paroi thoracique, h fièvre hectique et la cachexie indiqueront suffisamment la purulence.

Les vomiques pleurales doivent être distinguées des vomiques pulmonaireSy que nous avons indiquées comme terminaison possible de la pneumonie. C*est encore à la notion étiologique qu*il faudra s'adresser : cardans le cas d'abcès du poumon la vomique a été précédée de tous les signes de la pneumonie ; le siège de Tabcès pulmonaire est souvent le lobe supérieur, ce qui est fort rare pour la vomique pleurale qu'on trouve plutôt dans les scissures intcrlobaires; enfin, dans la pleurésie le pus est jaunâtre ou verdâtre, à peine marqué de quelques stries sanglantes provenant de petites déchirures, tandis que dans la vomique puUnonaire il est fortement coloré parle sang et des débris de poumon parmi lesquels on retrouve des fibres élastiques. L'odeur du pus est également beaucoup plus fétide dans ce dernier cas.

Quant aux vomiques bronchiques, il n'y a guère que la mardie antérieure de la maladie qui permette de poser le diagnostic. Nous étudierons phis loin les signes distinctifs des kystes hydatiques du poumon et de la plèvre.

TRiiTEMENT. — Le traitement médical de la pleurésie purulente est toujours insuffisant et doit se borner à mettre le malade dans des conditions diététiques favorables, à soutenir ses forces par des toniquesi et à parer aux diverses complications qui peuvent survenir.

Le traitement de la pleurésie purulente doit être avant tout chirurgicaL

L'aspiration simple, plusieurs fois répétée, a donné quelques résultats heureux (De Lacaze-Duthiers, Peter (i), Lebert) surtout cbez les enfants. Il convient généralement de chercher à modifier la surface de la plèvre par des injections d'eau iodée, d'une solution éiR saMate de zinc, etc. Dans ce but on emploiera les canules à de-

(1) Les trois observations rapportées par Peter dans ses Leçons de climqug nMcéU sont empruntées Tune à Dteulafoy, les deux autres à Bouchut?

U9.> MALADIES DES PLÈVRES.

îïicurc, soit en métal comme celle dont se sert Dieulafoy, soit en Cciontchouc comme le recommande Moutard-Martin; ces procédés ne préservent pas toujours de l'entrée de Tair qu'ils ont pour but d'empocher. Le siphon de Potain est souvent employé avec grand avantage.

Tous ces moyens oiïrent un grave inconvénient : la rétention dans la plèvre des flocons fibrineux, des grumeaux de pus, des débris sphacélés qu'on observe si fréquemment. Dès que leur insuffisance est bien reconnue, sans attendre que le malade soit affaibli et miné par la ûèvre hectique, il faut pratiquer l'empyème, ouvrir largement la cavité pleurale, ce qui permet de la nettoyer facilement el de la débarrasser entièrement de son contenu. Ijcs lavages de la plèvre avec de l'eau iodée, alcoolisée, phéniquée, soit au moyen du siphon de Potain, comme l'emploie Moutard-Martin (12 guérisons sur 17 cas), soit avec une simple sonde thoraciqueà double courant suivant la méthode de Béhier, doivent être faits avec le plus grand soin ; c'est souvent de leur exactitude et de leur multiplicité que dépend le succès.

Enfm, dans les cas où, après une amélioration passagère due à l'empyème, la guérison s'arrête cl la cachexie reprend sa marche, Kstlander (d'Helsingfors) recommande la résection des côtes^ opération qui a surtout pour but de permettre la rétraction et l'affaissement de la paroi thoracique.

Andral. Cruveilhibr. Chombl, Piorry. — HiRTZ. Arch. do mëd., 1837. — Stokks. Discascs of the Chcst, Dublin, i837. — Woillbz Reoli. prat. sur l'insp. et U mentaration de la poilrino, Paris, 1838. — Skoda. Abhandl. fibcr Percussion und AuscolUtion, 1830-1851. — Damoiseau. Roeli. clin, sur le diagnostic des ëpanchcnients plenrrtiqucs, th. de Paris, 1845. — MONNERBT. Revue méd.-chir., 1848. — Pixaclt. Thcscdc Paris, 1853. — RiLLiET et Bartuez. Maladies des enfants. — Gueneal' df MUSSY. Élndc sur la pleurésie diaphragmatique (Arch. gën. de niëd., 1853). — Dr Lacaze-Duthiers. Thèse de Paris, 1861. — Jaccoud. Notes à la climqoe de Gratrs. i%Qi. — Moutard -Martin. Leçons lur la titoracentcse (Gai. des Uùp.. 1867) ei De la pleurésie purulente, Paris, 1873. — Vallin. De l'apoplexie dans les épanchefflentsi de la plèvre (Soc. méd. des hôpitaux, 1860).— Blaguez. Du trait, des ëpanch. pleunox par la Iboraceutèse capillaire (Union méd., 1868). — Peter. Gax. des H6p..l860. — Dahaschino. Do 1.1 pleurésie purulente, th. d'a;ré(f., 1860. — Hérard. Bull. deTAcad. do méd.. 187â. -^ Brouardel. Soc. méd. des liftp., 1872 — Dibulafoy. TrailA de l'aspiration des liquides morbides, Paris, 1873. — MÉHU. Étude sur des liquides ëpaaelles dans la plèvre (Arcb. (?ën. de méd.. 1872 et 1874). — Tbrrillon. De l'expecC albumin. après la thorac. th. de Paris, 1873. — FÉRioL. Soc. méd. des hôp , 1973. — Peter. Clinique médicale. — Lasègub. Pleurésie rlramalisiOMle (Arch. gén. de méd., 1873). — Raynaud. Lbcroux, A. Laveran. Vallin. De la mort subite après l'opération de l'empyème ou la thoraccnlèse (Soc. méd. des HAp.» 1875). — LipixE. Soc. méd. des HAp., 1875. - Lebert. Klinik der Brastkrankheilen, lublngcn, 187i. — Baccelli. Sulla transmissione dci snoni attraverso i liquidi pleuretici (Arch. di owd., thit. cigienc, 1875). — Woillez. Do l'expectoration séreuse (Soc. niéd. des bdp.

HYDROTHORAX. 997

1876) « — Traite cliiûquo des maladies des organes respiratoires. — Guencau db lICSsY. Clinique médicale, 187-i, cl Etude sur la transmission des sons à travers les lii|aides eodo-pleurétiqncs. Paris, i876. -> Peyrot. Sur les tensions intra-tlioraciques dans lea ëpancbefflents delà plèvre (Arch. gën.de méd., 1876) et Étude expérimentale et clinique sur la plcurotoraic. thèse de Pari5. 1870. — Goodhart. Gu}'*s Ha p. Rcp , 4877. — PoTAiN. Pleurésie et thoracentèso (Ass. franc, scient.. Le Havre, 1877;. — * BCHMET Ybo. Pleurisy of tho apex (Brit. mod. Jduni.. vol. II. 1877). — W. Fox llM-tality of pleurisy in reLition tu paracentesis, eod. loco. — R. Moutard-Martin. étude sur les pleurésies hémorrhagiques, etc., thèse de Paris, 1878. — Auboin. De l'épilepsie et de Thémiplégie pleurétique. Th. de Pari^, 1878. — Fernbt. Dali, do la soc. cliuique, 1878. — Estlanobr. Résection des côtes dans l'empyènie chronique (Revue mens, de méd. et de chir., 1879). — Homollb. De la tension intrathoracique dans les épanchoments pleuraux et do l'emploi du manomètre dans la thoraccnthcsc, eod. Ufc. -^ Jaccoud, M. Raynaud. Woillez. Moutard-Martin. Discussion sur la pleurésie mullilocuiairo à l'Acad. de méd., 1879. — Fbrmet otd'ilBiLLY, Art. Pleurésie io Nouv. dicU do méd. et de chir. pral., t. XXVIII.

HTDROTHORAX

V hydrothorax (hydropisie de la plèvre) est raccuniulationcron liquide séreux dans la cavité pleurale eu dehors de toute innainmation.

L'hydrodiorax n est jamais primitif (Grisolle) ; il est toujours s^mptomatiqiic d'une entrave à la circulation oud*uue altération do la crase sanguine. Les lésions de rorificc mitral qui retentissent directement sur Tappareil respiratoire, Fas^'stolie, les tumeurs du inédîastin, gênant mécaniquement la circulation en retour dans les veines pulmonaires, produisent souvent Thydrothorax soit seul, soit accompagné d*anasarque et d'iiydropisie dans les autres cavités viscérales. C'est également à la gêne de la circulation pendant la période préagonique qu'il faut attribuer ces légers épanchements séreux que Ton trouve si souvent aux autopsies. Toutes les maladies dyscrasîqups amenant la cachexie, et au premier rang le mal de Bright, donnent fréquemment naissance à Thydropisie pleurale.

Le liquide épanché est limpide, citrin, coagulable par la chaleur et Tacide nitrique (albumine), de quantité très-variable, de densité inférieure à 1015. Il ne difTèrc que très-peu de la sérosité pleurétique, mais contient cependant beaucoup moins de fibrine (Méhu). La présence de la fibrine distingue d'ailleurs rbydix)thorax de tons les autres épanchements hydropiques.

Lliydrothorax est le plus souvent double et l'épanchement est plus considérable d'un côté que de l'autre, ce qui paraît tenir au déçuhitu^; il ne donne lieu à aucun symptôme général on fonctionnel, le malade n'éprouve ni fièvre, ni douleur de côté; mais seulement delà dyspnée (qui en général existe déjà du fait même de la maladie antérieure) par suite de la gêne que l'épanchement appoi*tc au libie déplissement des alvéoles pulmonaires. Ix;s signes physiques sont au

U9) MALADIES DES PLÈVRES.

inciirc, soit en métal comme celle dont se sert Dieulafoy, soit en caoutchouc comme le recommande Moutard-Martin; ces procédés ne préservent pas toujours de l'entrée de l'air qu'ils ont pour but d'empêcher. Le sipiion de Potain est souvent employé avec grand avantage.

Tous ces moyens offrent un grave inconvénient : la rétention dans la plèvre des flocons fibrineux, des grumeaux de pus, des débris sphacélés qu'on observe si fréquemment. Dés que leur insuffisance est bien reconnue, sans attendre que le malade soit affaibli et miné |)ar la ûèvre hectique, il faut pratiquer l'empyènie, ouvrir largement la cavité pleurale, ce qui permet de la iieltoyer facilement el de la débarrasser entièrement de son contenu. Ijcs lavages de la plèvre avec de Feau iodée, cilcoolisée, piiéniquée, soit au moyen du siphon de Potain, conmie l'emploie Moutard-Martin (12 guérisoiis sur 17 cas), soit avec une simple sonde thoraciqueà double courant suivant la méthode de Béhier, doivent être faits avec le plus grand soin ; c'est souvent de leur exactitude et de leur multiplicité que dépend le succès.

Enfm, dans les cas où, après une amélioration passagère due «i rempyème, la guérison s'arrête et la cachexie reprend sa marche, Kstlander (d'Helsingfors) recommande la résection des côteSy opération qui a surtout |X)ur but de permettre la rétraction et l'affaissement de la paroi thoracique.

Andral. Cruveilhier. Chombl, PiORRY. — HiRTZ. Arch. do incd., 1837. — Stokcs. Disciscs of the Chcst, Dublin, 1837. — Woillez Rech. prat. sur Tintp. et la mensaralion de la pottrino, Paris, 1838. — Skoda. Abliandi. fibcr Percassion und AoscalU* lion, 1839-1854. — Damoiseau. Rech. clin, snr lo diagnostic de* épanchcmonts pleuivtiqucs, lli. de Paris, 1843. -> Honnerbt. Revue méd.-cliir., 1848. ~ Pi.naixt. Thèse do Paris, 1853. — RiLLiET et Bartubz. Maladies des enfants. — Gueneal* dc MussY. Étndo sur la plcurësie diaphragmalique (An*h. çén. de niëd., 1853). — De Lacaze-Duthibrs. Thèse de Paris, 1861. — Jaccouo. Notes à la clinique do Grares, I80â. — Moutard -Martin. Leçons tur la ihoracentcse (Gaz. dos HAp., 1867) el De la plcurdsic purulente, Paris, 1873. — Vallin. De l'apoplexie dans les ëpanchemeDU de Ja plèvre (Soc. mdd. des hdpitaux, 1809).— Blachez. Du trait, des épanch, pleimax par la thoracentëso capillaire (Union mëd., 1868). — Peter. Gaz, dos Hdp.,1880. — Dahaschino. Dc la pleurésie purulente, th. d'agrdip., 1869. — Hérard. Bull. del'Acad. do méd., 187â. -> BroUardel. Soc. mëd. des lidp., 1872 — Dibulafoy. TrailA de l'aspiration dos liquides morbides, Paris, 1873. — Mbhu. Étude sur des liquides ëpaochcs dans la plèvre (Arch. ^ën. de méd., 1872 et 1874). — Tbrrillon. De l'expect. albomin. après la Ihorac, iji. de Paris, 1873. — Fbréol. Soc. méd. dos Mp , 1871 " Peter. Clinique roédicalo. — Lasèoub. Pleurésie rhumatismale (Arch. gcn. de loéd., 1873). — Raynaud, Lbcroux, A. Lavbran, Vallin. De la mort subite après Topëration de l'cmpyôrne ou la thoraccntèse (Soc. mëd. des Hdp., 1875). — LÉFIKI. Soc. mëd. des HAp., 1875. - Lbdert. Klinik der Bnistkrankheiten. Tubingeo, 1874. — Baccelli, Sulla transmisslone dci snoni atlraverso i liquidi pleuretici (Arch. di ned., ihtt. 0 igicne. 1875). — Woillez. Do rcxpcctoration sércose (Soc. làëd. des h^^

HYDROTHORAX. 997

1876). — Traite diiùquo âa nialaiiios des orgnnes rcspimto'ros. >- Gueneau DB IICSâY. Clîniqae niëdicale, I87i, cl Étude sur U transmission des sons ù travers les liquides eado-pl«uréliqiios. Paris, i876. — Pbyrot. Sur les tensions intra>tlioraciqiics dans les époacbeoienls delà plÔTre (Areb. gën.de méd., 1876) et Étude cxpërinicntale et cliniqae sur la plcurotoniic, thèse do Pariit. 187G. — Goodhart. Guy's Ha p. Rcp , 1877. — PoTAiN. Pleurésie et Ihoracenlèse (Ass. franc, scient., Le Havre, 1877). — * BURNBT Ybo. Plenrisy o( (ho apex (Brit. med. Jdurii.. vol. II. 1877). — W. Fox Morlalily of pleurisy in rcLlion to paracentesis, eod. loco. — R. Moutard-^Iartin. Éladc sur 1rs pleui^sies hëmorrliagiqucs, etc., thèse de Paris, 18*8. — Auboin. De l'ëpUepsie et de rhéiniplégie plcurëtique, Th. de Paris 1878. — Fbrnet. Bull, do la soc. clinique, 1878. — Estlandbr. Rdscclion des cdtes dans rcinpyèine clironiquc (Revue mens, de wéd. et de chir.. 1879). — Homollb. De la tension intrathoracique dans les cpanchements pleuraux cl do l'emploi du manomètre dans la thoraccnthèse , eod. loc. — Jaccoud, M. Raynaud, Woillez, Moutard-Martin. Discussion sur h pleurésie mulliIo«:ulaire à l'Acad. de mdd., 1879. — Fbrnet et d'IlBiLLY, Arl. Pleurésie in Nouv. dicl. de mëd. et de chir. prat., t. XXVIII.

HTDROTHORAX

Vhydrothoraxihydropisiede la plèvre) est l*accuniu1ationd'un liquide séreux dans la cavité pleurale en dehors de (ouïe innanimation.

L*liydrothorax n est jamais primitif (Grisolle) ; il est toujours s^mptomatique d'une entrave à la circulation ou d'une altération de la crase sanguine. Les lésions de rorificc niitral qui retentissent directement sur Fappareil respiratoire, Fasystolie, les tumeurs du médiastin, gênant mécaniquement la circulation en retour dans les veines pulmonaires, produisent souvent Tliydrothorax soit seul, soit accompagné d*anasarque et d'hydropisie dans les autres cavités viscérales. C*est également à la gène de la circulation pendant la période préagonique qu'il faut attribuer ces légers épanchements séreux que Ton trouve si souvent aux autopsies. Toutes les maladies d^scrasiques amenant la cachexie, et au premier rang le mal de Bright, donnent fréquemment naissance à l^hydropisie pleurale.

Le liquide épanché est limpide, citrin, coagulable par la chaleur et 1 acide nitrique (albumine), de quantité très-variable, de densité inférieure à 1015. Il ne diffère que très-peu de la sérosité plearètiqiie, mais contient cependant beaucoup moins de fibrine (Mt*liu). La présence de la fibrine distingue d'ailleurs Thydrothorax de tous les autres épanchements hydropiques.

L'Iiydrothorax est leplus souvent double et Tépanchement est plus ronstdérable d'un cùté que de l'autre, ce qui paraît tenir au déçuhitus; il ne donne lieu à aucun symptôme général ou fonctionnel, le malade n'épit>uvc ni fièvre, ni douleur de côté; mais seulement delà dyspnée (qui en général eiciste déjà du fait même de la maladie antérieure)' par suite de la gêne que l'épanchement apporte au libre déplisseroent des alvéoles pulmonaires. Les signes physiques sont au

998 MALADIES DES PLÈVRES.

contraire neUeinent accusés, et ils ne diffèrent que très peu de ceux qui sont produits par Tépancliement inflammatoire : dimiiiuUoQdes mouvements respiratoires et des vibrations thoraciques, submatitè ou matité, faiblesse du murmure vésiculaire, souffle pleurétique, égophonie, pectoriloquie apimne. H est rare d'observer des déformations partielles ou une dilatation complète de la cage thoradqne. Enfui la percussion permet de constater, sauf le cas d'adhérences antérieures, une mobilité très remarquable du liquide épanché qui se déplace avec la plus grande facilité suivant les mouvements du malade.

Le diagnostic de Thydrothorax avec la pleurésie présente rarement des difficultés sérieuses; son pronostic est toujours fôcheux à cause de la gêne qu'il apporte à une respiration qui se fait déjà mal, et il est plus grave encore lorsque Tépanchement se produit dans lesdeui plèvres à la fois.

Le traitement de Thydrothorax est celui de la maladie qui lui a donné naissance. L'abondance de l'épanchement et l'imminence de l'asphyxie imposent cependant l'obligation de vider la plèvre par la thoracentèse, moyen simplement palliatif qui procure en général un grand soulagement.

PNEUMOTHORAX.

Le pneumothorax est Tépanchement de gaz dans la cavité pleurale. Dans la majorité des cas le pneumothorax s'accompagne d'épanchement de liquide et constitue alors V hydropneumothorax. C'est surtout aux travaux de Laennec que l'on doit la connaissance de cette affection.

ÉnOLOGiE. — Laennec et après lui Stokes et G raves ont admis un pneumothorax primitif ayant son origine dans la production de gai par la plèvre; mais il est prouvé aujourd'hui que ce pneomotborax spontané, essentiel, n'existe pas(.laccoud, Béhier, Proust). Le pneumothorax spontané secondaire résultant de la décomposition des liquides contenus dans la plèvre (Wundcrlich, Boisseau, H. Bennett, Hérard, etc.), n'est pas admis par Béhier, pour qui le contact de l'air extérieur avec l'épanchement pleuréiiquc est une condition nécessaire pour la production des gaz. La perforation delà plèvre pariétale ou viscérale et l'irruption des gaz dans sa cavité, tel est le mécanisme ordinaire du pneumothorax.

D*après les statistiques de Saussier, Béhier, etc., dans les neuf dixièmes des cas la perforation reconnaît pour cause la rupture

PiNELMOTHORAX. 99»

d'une caverne pulmonaire soas-pleui*âIe ; viennent ensuite comme causes les plus fréquentes : l'épanchement pleurétique s'évacuant par les bronches au moyen d'une fistule pleurobronchique, et la gangrène pulmonaire. On a également signalé, mais dans des cas exceptionnels, la rupture de vésicules d^emphysème (Lacnnec, Biermer, etc.), de foyers d*apopIrxie pulmonaire, d'abcès pneumoniques, de kystes bydatiques du poumon, etc. C'est dans des cas également fort rares qu*on a noté la rupture d'abcès thoraciqucs souspleuraux ou ganglionnaires, le cancer de l'œsophage et le cathéter risme maladroit de ce conduit (Bocrhaave, Moutard -Martin), les abcès du foie et des reins, l'ulcère simple et le cancer de l'estomac ou de l'intestin (!) (Cossy).

Le traumatisme (plaie pénétrante de poitrine, fractures de côtes avec déchirure du poumon, paracentèses mal faites) donne également lieu à des pneumothorax.

C'est surtout chez les adultes que l'on trouve le pneumothorax; il est rare chez les enfants et les vieillards : Cari lïuge a rapporté un cas de pneumothorax chez un enfant nouveau-né et il l'attribue à la rupture de quelques vésicules d'emphysème. Les hommes sont pins fréquemment atteints (|ue les femmes, daiLs la proportion de 4 à 1 (Saussier).

Anatomie pathologique. — Le pneumothorax est rarement double; trois cas seulement en ont été publiés (Laennec, Bricheteau, Duguet). Lorsqu'il est consécutif à la rupture d'un foyer tuberculeux, le pneumothorax siège ordinairement à gauche (deux tiers des cas), tandis que s'il dépend d'une pleurésie purulente il s'observe beaucoup plus souvent à droite.

La perforation qui a donné heu au pneumothorax est très variable comme étendue. Le meilleur moyen pour retrouver cette fistule à la nécropsie consiste à insuffler le poumon préalablement immergé dans leau : de petites bulles d'air s'échappent par la perforation et indiquent sa situation. Elle siège le plus souvent sur le lobe supérieur. Il n'est cependant pas toujours facile de retrouver la perforation, de fausses membranes venant l'obturer très rapidement, qiielquefois même après un très petit nombre d'heures. Dans certains cas l'obturation n'est pas complète et les fausses membranes, faisant l'office,

(I) Dans les deux cas rapportes par Cossy, une perforation du cœcum avait donné lieu à la formation d'un foyer purulent péritonéal. Le pus et les gaz tnversanl le diaphragme s'étaient épanchés non dans la plèvre, mais entre la séreu»e et la paroi thoracique

10J0 MALADIES DES PLËVRES.

«le soupape, permettent l'entrée de l*air dans la poitrine et s*opposent è sa sortie.

La quantité moyenne du gaz qui a fait irruption dans la plèvre, est très variable; elle est en général de un à deux litres. Les analyses qui en ont été faites par Davy, Demarquay et Lecomte, lYintrich, ont montré que Tazote était de beaucoup le gaz dominant ; la proportion d'acide carl>onique est très-notable ; quant à Foxygèno, il diminue progressivement à mesure que Fépanchement devient plus ancien et il peut même disparaître complètement. Lorsque la plèvre contient en même temps des débris organiques et des liquides (débris sphacélés de parenchyme, détritus tuberculeux, pus, etc.;, il se forme de Facide sulfliydrique et du sulfliydrate de potasse qui donnent aux gaz une odeur très-fétide rappelant celle de la macération anatomique.

Il est rare que Fépanchement reste uniquement gazeux ; en général on trouve en même temps une certaine quantité de sérosité comme Saussier, Peyrot, Souloumiac, Desplats, etc., en ont rapporta* des exemples {hydropnenmothorax)^ ou plus souvent un liquide pnrulent (pyopncumothorax)^ qui se comporte comme un erapyème.

lies épanchements gazeux et liquides peuvent d'ailleurs être enkystés (adhérences pieu rétiques antérieures, pleurésies interlobaires, etc.). Ordinairement le poumon est aplati et refoulé contre la colonne vertébrale, et si les épanchements sont abondants, il y a en même temps refoulement des organes thoraciques, du foie et de la rate.

Description. — I.e début du pneumothorax est lent ou brusque, suivant la cause qui lui adonné naissance. Lorsque le pneunM>lliora\ est consécutif à une pleurésie purulente, il ne se traduit souvent que par la vomique et l'apparition des signes physiques, sans grande réaction fonctionnelle; la gêne respiratoire est seulement un peu accrue. Si le pneumothorax dépend d'un traumatisme, de la rupture d'une vésicule d'emphysème ou d'un amas tuberculeux souspleural, ce qui est plus fréquent, la brasque irruption de l'air dans ia plèvre donne lieu à deux phénomènes d'une Importance capitale, la douleur et la dyspnée.

La douleur survient soudainement soit pendant un effort (toux), soit à Félat de repos et même pendant le sommeil : c'est une dou- Jeur (excessivement algue, atroce, parfois avec une sensation de déchimre, de craquement dans la poitrine (Stokes, Louis). La

PNEUMOTHORAX. «001

dyspnée accomi)agne la douleur et est presque caractéristique par le sentiment d'anxiété et d'angoisse extrême qu'elle détermine : elle s'explique aisément d'ailleurs par le retrait brusque que subit le poumon, par sa compression et rinsuffisance consécutive de l'hématose (insuffisance pulmonaire aiguë de Wintrich) ; elle est en rapport avec l'abondance de ré|)anchement et dépend aussi pour une part de la congestion du poumon sain. Le point de côté disparaît assez rapidement : il n'en est pas de même de la gêne respiratoire qni ne diminue que lentement, à mesure que la fistule broncbo-plcurétique s'oblitère et que l'épancbement gazeux se résorbe.

Une fois constitués le pneumothorax et rhydropneumothorax donnent lieu à des symptômes physiques très-caractéristiques. Les vibrations thoraciqucs ont complètement disparu et la poitrine, du côté où s'est fait répanclicmcnt, montre une amplialion, une dilatation marquée, plus apparente que réelle (Wintrich, Béhier, Kernel) et dépendant surtout de l'absence de retrait de la paroi pendant l'expiration : il y a même parfois un rétrécissement du thorax dans le cas d'adhérences antérieures. Vin même temps le malade immobilise absdament la moitié de son thorax.

A la peraission on constate une élasticité remarquable du thorax et une exagération de la sonorité pulmonaire, qui est ordinairement claire et tympanique ; la tonalité varie d'ailleurs suivant la tension du gaz épanché et peut s'élever jusqu'à la submatité. Dans certains cas la percussion donne une résonnance métallique, qui est surtout facile à percevoir lorsqu'on ausculte en avant, par exemple, tandis qu'une autre personne percute en arrière, avec deux pièces de monnaie dont l'une est appliquée sur la paroi ou avec un plessimètre (brtiit d'airain de Trousseau).

L'auscultation fournit des signes très-importants. Le tintement métallique est un bruit sec, argentin, ressemblant au choc d'une épingle contre un verre ou à la chute d'un grain plomb dans une roape de métal; il est unique ou multiple, très-variable, disparaissant ou apparaissant sans qu'on puisse en saisir la cause, se |)ercevant pendant la respiration, les secousses de la toux, etc. Plusieurs causes peuvent lui donner naissance (Barth et Roger, Grisolle) ; mais le plus souvent il semble dû à la résonnance de râles se succédant plus on moins régulièrement dans les bronches au voisinage de la cavité (Casteinau, Skoda, Jaccoud). Lacnnec avait imaginé qu'il était dû à la chute d'une goutte de liquide tombant du sommet de la cavité au milieu de l'épancbement collecté à la base; Dance et

1002 MALADIES DES PLÈVRES.

plus tard Beau admirent que les bulles d'air pénétrant parla ûslole an<dessous du niveau du liquide venaient crever à sa surface et que le bruit ainsi produit prenait un timbre amphorique et métallique, etc. La persistance de la fistule n*est pas nécessaire pour la production de ces bruits (Skoda, Monneret, Béhier] ; les bruits qui se passent en dehors de Tappareil respiratoire, battements du cœur, déglutition, peuvent aussi être transmis par le milieu gazeux avec un timbre métallique (1).

La voix, la toiix, prennent de même un caractère amphoiîqae. Le bruit respiratoire normal fait complètement défaut et est remplacé par du souffle an>|>horique produit soit par le passage de l*air par la fistule, soit par le retentissement des bruits bronchiques ; ce souffle, qui s*enteiMl aux deux temps de la respiration, varie beaucoup comme intensité. Lorsqu'on imprime une secousse brusque au corps du malade, Toreille étant appliquée sur la poitrine, le conflit du liquide et du gaz produit un bruit particulier bien connu sous le nom de succussion hippocratique.

Il faut ajouter à tous ces signes une diminution très-notable de la force expiratrice avec faiblesse de la voix et de la toux. L'expectoration est peu abondante, sauf le cas d'empyème ouvert dans les bronches.

Marche. Durée. Terminaisons. — La mort peut survenir trèsrapidement par asphyxie aiguë ; le plus souvent elle est retardée de plusieurs semaines et survient soit par les prtigrès de la maladie antérieure soit par insuffisance de l'hématose. La survie peut cq)e&dant être longue : on a cité des cas de onze mois (Bernlieim), de un an(Czernicki), de deux ans (Saussier) et même de trois ans et demi, comme dans un cas cité par Grisolle et par Béliier (2), etc. Ce sont ces faits rares qui ont conduit quelques auteurs et entre autres Czernicki è cette idée plus spéculative que réelle, i savoir que le pneumothorax est une com[^cation favorable de la tuberculose, le poumon refoulé et anémié se trouvant soustrait à la suppuration.

(1) L'un de nous a observé dans un service hospitalier de Paris un cas curieux de tintement métallique du cœur. Il s'agissait d'une pleurésie purulente ouverte à l'extérieur par une Osiulc située un peu au-dessous du m»tnelon gauche. Lorsque roritice de la Qstule éUil herméliquemeni rermé par un morceau de diachylon, Ici bruils du cœur ne préscntairnl rien d'anormal, mais ils devenaient nellement métalliques dès que la cavité pleurale cormtiùniquail librement avec Tair extérieur.

(S) Ottiervation de Rariow, Outfs Hospital Heports, 5* livraisaa.

PNËUNOTHORAX. 10O3

La guérison edt |)os$ible (Woillez, Béhier, Viguier, etc.). Elle peut même sunenir avant la formation du liquide (Viguicr). La fistule s*oblitère soit par simple compression comme dans le cas de Bcrnheim, soit par le dépôt 'de fausses membranes ; l'épanchement gazeux diminue à mesure que le liquide augmente, et finalement on se trouve en présence d*unc pleurésie qui mettra plusieurs mois à se guérir.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la cause du piieamolhoi'ax ne souffre pas de difficultés dans la généralité des cas. Le pneumotliorax enkysté est parfois fort difficile à reconnaître, et il est même souvent méconnu. Uemphysème^ malgré la diminution du murmure vésiculaire,rcxagératiou de la sonorité et Tampliatien du thorax, sera difficilement confondu avec le pneumothorax ; il en est de même des pleurésies et des pneumonies dans lesquelles le souffle est amphorique, mais où ou ne retrouve ni succus ion hippocratique ni tintement métallique et où Ton observe de la matité. G*e$t surtout avec les grandes cavernes tuberculeuses que Ton pourrait confondre le pneumothorax ; les éléments sur lesquels 011 peut baser le diagnostic, sont cependant assez nombreux : en effet la marche de la phlhisie ulcéreuse est lente, au niveau des cavernes on observe de la matité et du bruit de pot fêlé, les vibrations vocales sont nettement transmises, la paroi thoracique est aifaissée ; la succession hippocratique est fort rare dans les cavernes.

Le pronostic est toujours très-grave, si ce n'est dans les cas de traumatisme où la guérison est la règle.

Tbaitement. — Le traitement est purement palliatif. La saignée est indiquée chez certains sujets vigoureux, dans le cas de traumatisme, pour décongestionner le poumon sain. La douleur sera combattue par les injections hypodermiques de morphine, la dyspnée par les inhalations d*oxygène. Plus tard fépanchement donnera lieu aux mêmes indications que la pleurésie purulente (tlioracentèse, einpyème).

Lae?«xec, Louis, Ciiomcl. — Stokes, Discase» of Ihe Chcst, Dublin, 1837. — SaussiKR. Roshcrchcs sur le pneumolhoraXp th. do Paris, 4841. — Monnbrbt oI FlkuhY. Art. PneumoUiORix in Compendium de mcd. prat., 1846. — Hkrard. Sur le tialenient niétalliriue (Bull, de la Soc. anat., 1850). — WoiLLEZ. Arcli. de niéd., 1853. — VViNTRiCH. Knmkhcitcn dor Rrspirationaorgane, Tijbingcn, 1854. ~ Trousseau. tiai. des hàp., 1851. — Jaccoud. Noies h la cliniipio do Graves. 18B2. — Proust. Du ptieiirootborax ensentiel, th. de Paris, 186i. — Béuien. Clinique mêdicalo, 1861.-^ Demarouay et LEr.ONTR. Sur les gaz de rhydropncumothorax de rhomuie (Gaz. miM.. 18M). >- Grisolle. Traite de pathologie inlemo. — Luro.x. Art. Ainculuiion in Noa¥» Dïct. d« nu^d. cl do ch. pr., 1866. -^ Boisseau. Du pneumothorax sans perforation (Aroh. jféiu de méd., 1867). -- Czermcki. Des effets du pneumothorax cl de répanehcment consécnlir chei les phthisiques (Gas. hebd.,187i). — Moutard-Martiii.

lOUi MALADIES DES PLÈVRES.

De la pleui-éiie purulente, Paris. i87â. — ViOt'iER. Tliète de Paris, 1873. — Sou- LOUVIAC. Thèse de Nancy, 1876. — Beanheim. Clinique lOi^dicalc, 1877. — C. RucE. Zeilschr. fur Gcburtsiiûlfe und Gynâkologîc, 1877. — Duguet. Note sur un cas de pneumuthorjx double (France luëù., 1878). — Desplats. Journ. de mëd. de Lille, 1879. — GossY. Sur le pneumothorax ens^ciidrë par lea gaa venus du tube dijfeatif (Arch. gcn. de méd., no<r. 1879). — G». Fehnet. Art. Plèvre (Pathologie) in Xouv. dict. de mdd. et de chirurg. "pr., t. XXVIU.