L. et T. — Palhol. et clin. méd

lOSG MALADIES DU TLliE DIGESTIF.

l'une de ses)>arltcs:voiiedupaIais,[)iUcn, luette, amygdales (amyi/-

dalile).

Le début peut Otrc marquC- par des frissons, de riiia|>péteiice,<lii malaise, de l'insotniiie, auxquels licnuent se joindre un peu plus Ui-d du délire chez les sujets impressionnables et nerveui et uue pi-ostraiioii qui ne semble pas en rapport avec les Il^ous locales. La GÈvre survient brusquement et la température atteint inuuédiatemeut 39°,') ou iO degrés, bjpertliermie qui persiste ju-esque satL« rémission peudani une période de deux à cinq joure; puis il se ivoduit un abaissemeut subit et parfois considérable qui fait ressembler le tracé thennoitiéliiquc h celui de la pneumonie &auctif [fig. 71 et 72). Cette défcrvesceucc s'accompagne de la disparitioD

rapide de tout l'appareil menaçant qui l'avait précédti-. Le plus souvent lessymplùmes généraux sont à peu près nuls : les s\ mjriûnif'S locaux sont d'abord nue sensation de corps étranger dans te pbiryni, puis une diOicuUé trÈs-nat;iblc daus la dégluliiion, qui estes même lemps tiès-douloureuse. Si l'iiiflanimation s'c^t surto;:! portée sur le voile du palais, il peut y avoir rejet par le iiei des aliments et des boissons. En même temps la salivation est cxagtTée, l'baleine n une odeur désagi'éablc, le sens du goût est altéré, la \oi\ nasoiniÉc. On peut aussi obsener des nausées et des vomissemeuts si l'angine csi symptomatiqued'un élat saburral des voies dig«sii\es.

La propagaCiou de riiiflammatioii à U trompe d*£ustacbe est fréquente et détermine des tixMibles dans l'audition.

La durée de la maladie dépasse rarement un septénaire;* la rém»latton esl la règle et ie pronostic peut être considéré comme très iaforaUe. Il but savoir cependant qne l'angine simple peut se compiiqiier de paralysies du voile du palais ou fiiême de paralysies éttéraiisées (Gubler), et que dans des cas, fort rares à la vérité, on a vo se produire un œdème du larynx qui a oatrdné h moit. Les réciiJBves sont fréquentes et eii|<endreiit souvent Tétat chronique.

On peut essayer de iaire avorter l'angine avec les gargarisntes et les insofllations d'alun ; mais si la fièvre présente un peu d*inteusite, il vaittt mieux prescrire des gaiigarismes émoUients et un léger laxatif. S'il existe en natt^me temps de l'embarras gastrique, on donnera un purgatif ou un éméto-cathartique.

Angime phlegmonelse (Synonymie : Esquinancie, angine parenchpMLteusey eynanche). — L'étidogie de l'angine plilegmo- Beusc est la même que celle de l'angine catarrhale. Cette angine peut également atieiadi*e le pharynx tout entier ou l'une de ses parties, le voile du palais ou ses piliers, la luette ; mais sa forme la plus fréquente est l'inflammation des amygdales. Aussi notre deacriptîon s'appliquera-t-elle surtout à l'amygdalite.

Les iéSMOfianatomiques vaiûeut d'intensité ; il peut se Mre qu'il y ak aeuletiMiiC un peu de gonflement avec friabilité de la muqueuse et diileBsion de quelques-uns des follicules par une matière blauchâtre et fétide. Le plus souvent une am^'gdale ou les deuxÀ la fois sont oonsîdcrablemettt tuméûées et font une forte saillie entre les pilkn du voiàe du palais; la luette, allongée, œdémateuse, est fortemeot d^etée de côté ou comprimée entre les deux tonùUes. Le liquide qui occupe les cryptes peut se concréter sous forme de petits points blanchâtres ou de meiiftbraoes, ce qui a motivé le nom d^j^ioe pultacée, La pression fait «ourdre de petites gouttelettes de pus des amygdales dans lesquelles il se forme généralement des jdM3ès assex considérables (1). Des coilcctious purulentes peuveni se famer également dans le voile du palais et les piliei-s.

Au début les symptômes sont identiques à ceux de Tangine catarrfaale. Si la résolution doit survenir, toute la différence consiste dans l'inteonté plus grande de la fièvi^, de la c^halaigie et des sym

f (1) fk)ur Vcmeuil, Pabcèf se forme dans le twsu cellulaire qui entoure r amygdale; on a ainsi affaire à une jtériamfjgdaHie {Ga%r des hép., 1879).

ptômes locaux ; si la terminaison doit se faire par suppuration, la fièvre atteint 40 degrés et au delà, il survient des frissons, une prostratfon complète ; la tuméfaction devient considérable, la douleur continue avec élancements répétés, la salivation est abondante, rhalciue fétide. Lorsque Fabcès est formé, le malade peut à peine enti**ouvrir la bouche, la déglutition est presque impossible, la respiration gênée jusqu'à la suffocation. La pression en arrière du maxillaire inférieur est très-douloureuse. Cette suppuration met généralement de cinq à sept jours à se pixxluire : le pus teiKl alors à s'échapper par la bouche, ce qui arrive souvent sous l'influence d*une quinte de toux ou des efforts du vomissement. Ce pus est ix>ugeâtre, sanieux, et laisse dans la bouche une sensation affreusement désagréablc; dès qu'il est évacué, l'amygdale s'affaisse et la guérison survient rapidement.

Dans des cas plus graves, le pus tend à se faire jour vers l'angle de la mâchoire ou dans le tissu cellulaire du cou, fuse dans le médiastin postérieur en suivant l'œsophcige, ou fait irruption dans les voies aériennes. D'autres complications fâcheuses peuvent se produire : la gangrène, les paralysies locales ou généralisées que nous avons déjii signalées dans l'angine simple et que l'on retrouve du reste dans toutes les inflammations pharyngées; quelques-unes de ces complications entraînent rapidement la mort, comme l'œdème de la glotte, les hémorrhagies fotidroyantes par ulcération de la carotide intenie (Grisolle, Caytan) ou de la maxillaire interne (MûUcr).

Parfois l'amygdalite passe à l'état chronique.

Les symptômes sont assez nettement accusés pour que le diagnostic soit facile (i). Le pronostic, généralement favorable, puisque la maladie a une durée moyenne de dix à douze jours, doit cependant être réservé à cause des complications possibles. .

Au début on pourra essayer le traitement abortif par les insufliations d'alun (Velpeau), les cautérisations avec le nitrate d'argent. Une fois la maladie constituée, on emploiera de préférence les gargarismes émollients tièdes ou froids ; l'ingestion fréquente de pedis morceaux de glace a donné de bons résultats. Les émissions sanguines, si employées autrefois, sont aujourd'hui presque tombées eii désuétude ; cependant si les symptômes généraux sont intenses, on fera bien d'appliquer des sangsues en grand nombre an-dessous des

(1) Avant Duchennc (de Boulogne), on conrondait la paralysie Mkh-gloêfthpharyngée avec les angines. 11 suflll d*ôlrc prévenu pour éviter cette erreur.

ANGINES AIGUËS. lOâO

oreilles, de scariQer les tonsilles ou même de pratiquer la saigpnée des raniues (Mestivicr, Âran).

Pour douncr issue au pus lorsqu'il est collecté, on introduira le doigt dans la bouche et Ion percera l'abcès avec Tongle, ou bien avec un bistouri garni de diachylon dans la plus grande partie de sa lame. Un vomitif suffira souvent pour provoquer la rupture de Tabcès. Les complications seront traitées par les moyens appropriés (i) : la trachéotomie par exemple, dans les cas desuiïocation. On conseillera Tablation des amygdales aux individus chez lesquels tes récidives sont fréquentes, surtout s*il s'agit de jeunes enfants.

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Angine DiPHTHÉRiTiQUE (Synonymie: Ulcère syriaque, angine couenneusejpseudo-membraneuse, maligne). — Uangine diphihéritique est la manifestation de la diphthérie sur la gorge, de m^me que le croup, dont l'étude a déjà été faite, est sa manifestation sur le larynx. Dans ce chapitre nous étudierons en même temps que l*angine spéciale les principaux caractères de la diphthérie elle-même, en renvoyant toutefois le lecteur à l'article Croup pour l'historique de la maladie.

Pathogénie. Étiologie. — La diphthérie semble s'étendre assez rapidement depuis quelques années et dans quelques villes ; à Paris notamment, depuis 1850, elle est devenue endémique. L'extension de la maladie se fait par poussées épidémiques développées par contagion directe, par iwocu/aftow, et surtout par contagion fnédiate.

ïjà contagion directe est prouvée par un certain nombre de faits bien connus (cas de Herpin, Yalleix, Blache fils). La contagion par

(t) Houié de TAulnoil a conseillé de sectionner les piliers antérieurs du voile du palais pour calmer la douleur que provoque rétrangicment par ces piliers des amygdales tuméflées {Acad. de méd., 1868).

iiioculatian, beancoup phis rare, n'est cependant pas douteuse ; Bergci'on([J/i. méd,, iSô9), Vf cher (Langenbeck* s ArchiVj 1864), Thomas Hiller {BriL med. J&um., 1864), Paterson (Med. Timesand Gaz., 1866), OErte], en ont cité des exemples încontestaMes. La contagion médiate par Tintermédiaire de l*air contaminé est U cause indéniable des endémo-épidémies. Quant an développement spontané, il est loin d'être |>arfaitement établi (i).

Depuis une dizaine d'années, un grand nombre d'observateurs ont cherché k déterminer la nature du poison diphthéritiqne. H neter et Tommasi (1868), Lctzerich, Œrtel (1868), Eberth (1872), Rothe (1873), eic, ont trouvé des sjjores de micrococcus dans les fausses membranes, le sang et la plupart des viscères des malades ; malgré Topinion contraire de Senator, le rôle important des parasites végétaux dans la genèse de TafFection paraît démontré actuellement.

La première des causes prédisposantes est Y âge : peu commune chez Tadulte, la diphthérie atteint surtout les enfants en bas âge, présentant son maximum de fréquence à deux ou trois ans; le sexe n'exerce aucune influence (Peter).

Les épidémies de diphthérie sont favorisées par les climats froids et brumeux, par les saisons humides, bien qu'elles puissent se déclarer après un été trèshsec (Bouillon-Lagrange). Certaines maladies qni portent leur action sur l'arrière -bouche et le larynx (scariatiBe, rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde) prédisposent à la dipbthérite. Il en est de même de la puerpéralité pour la diphthérie vulvaire.

Les récidives ne sont pas rares, témoin Gillette qui succomba seulement h la deuxième atteinte delà maladie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — U lésion Caractéristique de la diphthérie est la fam$e membrane que Ton observe surtout dans le pharynx, les fosses nasales, le larynx et la trachée, mais qui peut aussi se développer sur les lèvres, la conjoiKlive, la vulve, l'anus^ les solutions de continuité de l'épiderme (vésicatoires, saignée, piqûres de sangsues, excoriations de toutes sortes). Cette lausiie membrane, qui ne se développe pas sur les muqaeua^ k Fabri du contact de l'air (£mpis, Isambert), est essentiellement composée de

(\) Pour un certain nombre d'auteurs fSclionbcin, Virchow, Jaccoud, un grand nombre d'auteurs anglais), la diphthérie est une affection local-* qu ne deviendrait générale que secondairement. Celte opinion n'est pas admise^ généralement.

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fibrine et de jeunes ceHules (LaboiiIbène),aYec(îes gTd)u1es rouges^ des granulations protéîqueSy des spores et du mycéBum.

La présence de la fibrine a donné lieu à deux hypothèses : celle de Wagner d'après laffuelle les cellules épithéliales subfraient une dégénérescence spéciale, fibrineuse; celle de Rindfletsch pour qui il y aurait coagulation d'un exsudât liquide interstitiel.

Les fansses membranes, blanchâtres ou grisâtres, presque tou* jours irrégulières, en général stratifiées et atteignant une épaisseur de 1 à 6 milltmètres, reposent tantôt sur le basement membrane dont elles sont séparées au niveau des glandes muqueuses, tantôt directement sur le chorion muqueux. Dans la forme primitrre,Ia muqueuse apparaît au-dessous avec son aspect normal,. parfois congestionnée, dépolie ou saignante. Dans la forme secondaire, la muqueuse est au contraire ramollie, ulcérée et même gangrenée, ce qui autrefois faisait confondre Tanginc pseudomembraneuse avec les autres formes gangreneuses; les globules du pus infiltrent la muqueuse entière et même les parties sousjacentes(Buhl).

Les ganglions lymphatiques voisins sont ramollis et peuvent suppurer.

L'^s poumons présentent, avec des lésions mécaniques comme remphjsème et Fatéleclasie, de la pneumonie lobulaire à la basc^ assez souvent des ecchymoses sous-pleurales, et plus rarement des noyaux d'apoplexie pulmonaire.

Le rein, sain en apparence, peut présenter des altérations parencby mateuses profondes. 11 en est de môme du foie.

Le cœur est normal le plus souvent ; cependant il peut offrir les lésions de la dégénérescence graisseuse (Bristowe, Greenhow), de la myocarditeet de Tendocardite (Labadie-Lagrave).

Le sang, dans certains cas de diphthérie maligne, est de couleur foncée, jus de pruneaux, il tache les doigts comme de la sépia, donne aux organes une teinte sale et renferme des caillots bourbeux (Millard, Peter). Bouchut a insisté sur la leucocytose de la diphthérie infectieuse. Nous avons dit déjà que la présence d'organismes végétaux avait été signalée dans le sang.

Les centres nerveux ne présentent pas en général de lésions appréciables. D'après Charcot et Vulpian, Loraiu ctLépine, la paralysie dîphthéritiquc serait due ù la dégénérescence locale des nerfs et des muscles du voile du palais ; Leyden et Friedreich attribuent celte complication à une névrite ascendante; Buhl, hune lésion de»

racines aa niveau du ganglion spinal. Récemment, M. DéjerlDea repris la question dans un travail très-consciencieux, et il est arrivé à ce résultat, qu'il existe une lésion constante des racines antérieures, altération consécutive à une inflammation primitive de la substance grise médullaire. Cette lésion irritative serait à la ibis parenchymateuse et interstitielle.

Description. — Au point de vue de la marche, l'angine diphihéritique est légère ou grave.

L'angine peut débuter d'une façon insidieuse, soit que le malade n'accuse aucun malaise, soit qu'il présente seulement un peu d'inappétence, de tristesse, de difficulté dans la déglutition. Plus rarement, la fièvre s'établit d'emblée (39 degrés h 39*,5) avec violent mal de gorge et tuméfaction douloureuse des ganglions sousmaxillaires.

Si au début on examine la gorge, on voit sur une amygdale on sur la luette une fausse membrane ou une série de points blancliâtres analogues à l'herpès guttural. Peu à peu les fausses membranes envahissent tout le voile du palais et les amygdales sur lesquelles dics s avancent irrégulièrement entourées par la muqueuse d'niie zone fortement congestionnée. La couleur des fausses membranes varie du blanc grisâtre ou jaunâtre au brun et au noir lorsqu'elles renferment des globules rouges. Les fausses membranes sont plus adhérentes que dans le larynx; elles se reproduisent parfois trèsrapidement.

Si l'intoxication est peu intense, les fausses membranes ont moins de tendance à se repix)duire, l'engorgement ganglionnaire diminue et au bout d'un ou deux septénaires, le malade est guéri. Jusqu'au dernier moment, on peut craindre la propagation au larynx et le convalescent reste exposé aux paralysies consécutives : c'est la forme It^re.

Dans la forme grave, les fausses membranes s'étendent h la paroi |)Ostérieure du pharynx, aux fosses nasales, amenant rapidement la suffocation en dehors de toute propagation au larynx; la tuméfaction sous-maxillaire est énorme ; la face est pâle et plombée, le maUde est apathique et indifférent. L'haleine est repoussante, la salivation abondante, la diarrhée a une odeur infecte ; il survient fréquemment des épistaxis et des hémorrhagies phar^'ngées. Peu à peu le pouls devient petit et dépressible, la température baisse et le malade succombe à une véritable S6;p^tc^m te. La mort peut être foudroyante; le plus souvent elle est la conséquence de la propagation des fausses membranes au larynx.

La guérison est possible; elle survient vers le vingl-cinquième joar ou au delà.

Vangine secondaire, survenant après une scarlatine par exemple, s'accompagne toujours de phénomènes d'une intensité remarquable et peut se terminer par la gangrène. Cette angine diphthéritique compliquée de gangrène est ordinairement mortelle, ou ne guérit qu*au prix de difformités de la gorge.

Complications. -Les complications sont : la propagation atix fosses nasales indiquée par un écoulement nasal sanieux; la diphihérie buccaley forme très-rare; la propagation à Varbre trachéo-bronch ique indiquée par Tcxpectoralion de membranes en tube, la dyspnée et raiïaiblissement du murmure respiratoire; la diphihérie cutanée.

Eu 1857, Wade a signalé la fréquence de V albuminurie; cette albuminurie disparaît en général au bout de sept à huit jours, sans donner lieu à Tanasarque et sans laisser de suites.

G. Sée (1858) a signalé une éruption scarlatiniforme qui se produit assez souvent après la trachéotomie.

IjSipneumoniey la thrombose cardiaque^V endocardite peuvent éirc observées. Mais c'est surtout aux paralysies locales ou généralisées que les malades sont ex|X)sés dans la convalescence de Tangine pseudo-membraneuse. D'après H.Roger, cesparalysies atteignent un 9uar( et même un ttV^rf des malades. Elles surviennent dans les trois premières scmainesdela convalescence, plus rarement lorsque l'angine existe encore (G ubler) . Le début de la paralysie du voile du palais est marqué par du nasonnement, du ronflement pendant le sommeil, delà toux au moment de la déglutition, le retour des liquides par le nez, des nausées provoquées par le contact de la luette avec la base de la langue. La déglutition des aliments froids et des solides «st plus facile que celle des aliments chauds et des liquides ; leur introduction dans les voies respiratoires peut amener brusquement la mort. Le voile du palais est peu mobile et auesthésié.

Vorgane visuel est souvent frappé ; on observe de l'amaurose, parfois du strabisme ou une chute de la paupière supérieure. La surdité a été observée; le goût n'est jamais totalement aboli.

Lorsque la paralysie se généralise, la propagation se fait dans l'ordre suivant : muscles de la nuque, des membres inférieurs, des membres supérieurs, du tronc. En général, la paralysie est précédée de fourmillements et d'une anesthésie qui ne dépasserait pas le coude et le genou (G. Sée).

Dans bon nombre de cas, on a noté la dimînalîon des pulsations cardiaques (Maiiigauh) dès Je début. La parêsie cardiaque est telle parfois que le pouls tombe à trente, à vingt et même à seize pnisations (H. Weber). La mort survient alors par syncope.

Le rectum et la vessie sont intacts. On a noté quelquefois Vanaphrodisie.

La mort survient après une durée de deux à huit mois dans \^ cas pour 100 environ. Lorsque la guérison a lieu, ce sont les muscles paralysés les premiers qui recouvrent leurs fonctioDS les derniers.

Trousseau expliquait ces paralysies par Faction toxique du poison diphthéritique. Cette théorie n'est plus soutenable, aujourd'hui que nous savons que ces paralysies peuvent succéder aux angines communes. « La lésion pliaryngée agit par action centripète sur les vasomoteni*s des centres nerveux, de manière à modifier momentané' ment la nutrition de ceux-ci, au point d'en amoindrir la puissance fonctionnelle » (Jaccoud). Gubler regardait ces paralysies comme de simples troubles amyosthéniques, n'ayant rien de spécial à la diplithérie.

Diagnostic. Pronostic. — La présence des fausses membranes et l'engorgement ganglionnaire rendent ordinairement le diagnostic facile; cependant, au début, il est parfois diflîcilçde distinguer l'angine pseudo-membraneuse de Tangine herpétique ou pultacéc ; l'alisence de fièvre, l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, l'apparitionderalbiiminurie sont de bons signes de la diphthérie.

Le pronostic est toujours grave, surtout chez les enfants on chez les sujets débilités; les formes secondaires sont les plus redoutables.

Traitement. — Le traitement est général et local. Le traitement général doit ùive tonique eX stimulant. On prescrira l'extrait de quinquina, le caft? noir et le [lerchlorure de fer à la dose de 5 à 6 gouttes (x\ubrun).

Le traitement local doit consister en cautérisations énergiqaes avec l'acide chlorhydrique, le nitrate d'argent, moyens qui rendent souvent les plus grands services. Pour prévenir autant que possible l'extension des fausses membranes, on emploiera les insuiDatioDS d'alun, de tannin, de fleur de soufre, les pulvérisations dVan de chaux , KiJchenmeister) et d'eau phéniquée, l'acide lactique (Sawyer), la mixture de Lolli, le perchlornre de fer, etc., enfin la glace pilée * sucrée (West). — Les paralysies consécutives seront traitées par

ANGINES AIGUËS. lûjr>

les baius sulfureux et l'électricité. Ou isolera strictemeut le malade, et les personnes eu contact avec lui devront s'astreindre à la plus inÎDUlieuse hygièue : car il faut être bien prérenu que les formes les plus béiiigues de Tangine pseudo-membraneuse peuvent déterminer chez d'autres sujets les variétés les plus graves.

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Angine herpétique. — Vangine herpétique {herpès guttural) est caractérisée par Téroption de vésicules d'herpès sur le pharynx . C'est à Trousseau et surtout à Gubler que Ton doit d'avoir différencié cette aiïection.

L*angine herpétique est plus fréquente chez la femme que chez Iliomme (Bertholle); elle peut survenir secondairement dans le cours des maladies aiguës (Féron) ; mais sa cause la plus commune est l'impression du froid : Gubler regarde cet herpès comme la crise d'une maladie a frigore.

Un mouvement fébrile assez intense avec frissons et courbature, du malaise, de la céphalalgie, tels sont les s}Tnpt6mes initiaux. Bientôt le malade éprouve une douleur intense dans la goi^eet une gêne considérable de la déglutition.

L^examen de la gorge révèle la présence sur le voile du palais.

les piliers ou les amygdales, de petites vésicules grisâtres variant de la grosseur d*unc tête d'épingle à celle d'un pois ; ces vésicules sont isolées et entourées d'un cercle rouge, ou réunies et présentent alors une aréole inflammatoire commune. Bientôt ces vésicules crèvent, laissant à leur place de petites ulcérations circulairesqui.se couvrent de fausses membranes adhérentes, par points séparés si les vésicules étaient isolées (angine aphtheuse), par plaques au contraire si elles étaient réunies (angine avec coiienney couenneuse commune).

Il est fréquent d'observer en même temps une éruption d'herpès sur un point quelconque du corps, les lèvres, le prépuce, lesgrandes et petites lèvres. Au bout de huit à dix jours en moyenne, les fausses membranes ramollies sont expulsées et l'ulcération se cicatrise.

L'angine herpétique ne peut guère être confondue qu'avec Tangioe diphthéritique. encore l'erreur est-elle facile 5 éviter s'il persiste des vésicules. Les fausses membranes de rher|)èssont plus petites, disposées en général par points séi)arés ; elles sont plus adhérentes que les fausses membranes diplithéritiques, et quand on les détache ou trouve au-dessous des ulcérations. Enfui, contrairement à ce qui a lieu dans la diphthérie, les fausses membranes de l'angine herpétique n'ont pas de tendance h s'étendre, fait qu'il ne faut cependant pas considérer comme absolu (Morell-Mackenzie).

Le pronostic est très-favorable.

Le traitement est le même que pour l'angine simple et l'ani^'gdalitc.

Angine du muguet. — Elle coïncide toujours avec le muguet buccal ; elle est soumise aux miMues conditions étiologiques et |)atIiogéniques. Les symptômes étant ceux de l'angine catarrhale, la caractéristique de l'angine du muguet est la présence sur le voile du palais, l'amygdale ou le pharynx, de petites plaques blanchitres, isolées, faciles à enlever, composées de cellules épithéliales, de spores et de mycélium d'oïdium albicans, I^ traitement est celui de la stomatite concomitante.

Angine ruumatismale. — L'angine peut être une des manifestations de la diathèse rhumatismale. L'angine rhumatismale présente des symptômes particuliers qui, étudiés avec soin, rendent le diagnostic possible et permettent de prédire la fluxion rhumatismale qui va avoir lieu (Lagoanère).

La douleur sur\'ient brusquement après l'impression du froid

humide; cUe est excessivement vive dès le début, s*apaise par le repos, s'exagère par le mouvement et les contractions des muscles. La rougeur occupe l'isthme du gosier sans atteindre la paroi postérieure du pharynx ; les amygdales sont d'un rouge vif sans tuméfaction considérable. Les follicules ne sont pas spécialement affectés, aussi la muqueuse est-elle lisse et comme veloutée. Parfois on observe des vésicules d'herpès (llaphaëlian). Sans rapport comme intensité avec le rhumatisme qui la suit, cette angine guérit rapidement et spontanément. £lls peut exister «an^ rhumatisme, mais avec des éruptions rhumatismales, érythème noueux, urticaire.

GcBLER. U^m. sur l'herp6« guttural (Soc iiitd. des hdp.. i837). — J. Frank. Traite^ de palh. inl. (Tr. Baylc), Paris, 1857. — F^RON. De l'anfpne herpétique, th. do Paris, 9858; Bull, de tliërap., i858. — Raphaklian. Sur la nature des angines pharyngées, th. de Paris, 1862. — Bertholi.e. Do l'herpès guttural, etc. (Un. mcd., 1R06). — L\GOA.NÈRE. Do l'angine rhuroatisinalc, th. de Paris, 187G.

ÂNG INE ÊRYSIPÉLATEUSE. — Bien décrite par Hippocrate, l'angine vrj'sipélateuse fut considéi*ée ^r Galien et ses continuateurs, jusqu'aux dix-septième et dix-huitième siècles, comme ayant une origine métastatiqtie. (;'e$t suitout depuis le commencement de notre siècle que l'on est revenu à des idées plus vraies sur la nature de cette affection, grâce aux travaux de J. Frank, Richter, Copland, Rayer, Bouillaud, Trousseau, Gubler, etc.

Comil a distingué trois degrés dans l'érysipèle du pharynx : la simple rongeur, la production de phlyctènes, Vexsudation de fauf^$es membranes.

Dans l'angine avec simple rougeur, qu'elle soit diffuse ou limitée à des plaques irrégulières, la muqueuse offre une coloration sombre et pourprée, uu aspect luisant et comme vernissé. Les amygdales sont très-peu tuméfiées, les ganglions lymphatiques au contraire sont augmentés de volume et douloureux au point de gêner les mouvements du cou. La douleur consiste en une sensation trèsintense de sécheresse et de brûlure. Il n'y a jamais de menaces de safibcation (Comil).

Lorsque les phlyctènes se produisent, elles sont toujours moins bien formées et moins globuleuses qu'à la peau ; leur contenu peut être de la sérosité, du pus et même du sang (Ciure); leur durée, fort courte, ne dépasse pas quelques heures. Après leur rupture, Tépithélium s'applique sur la muqueuse, forme des plaques irrégu- Itères pouvant persister jusqu'à huit jours; la muqner

et très-vascularisée, se recouvre d'une couenne que Ton ne confondra pas avec les pseudo-membranes diphtliéritiques.

L'érysrpèle du pharynx se propage à la face dans la majorité àes cas, inversement )*«ysipèle de la face peut s'étendre au pharyni. L'extension se fait généralement, de rextérieur à Tintérieur, parles lèvres et la muqueuse buccale ou par les fosses nasales; de ilmérieur à l'extérieur, par les fosses nasales, par les voies lacrymales wi par la trompe d'Eustache, l'oreille moy«ine et l'oreille externe satïs rupture du tympan.

La résolution estlar^le. Cc])endant l'érysipèle pcnl se propager au larynx et produire Toedème de la glotte (Bouillaud, Gubler. Lai*cher), ou bien à l'arbre Irachéo-bronchlque (Peter, Is. Straus); enfin la terminaison peut avoir lieu par gangrène.

Généralement on reconnaît l'érysipèle du pharynx à la coexistence de l'exanthème. En l'absence de celui-ci, le diagnostic n'est pas sans difficultés. L'angine rhumatismale se distingue du premier degré d'éi^si pèle par l'absence d'engorgement ganglionnaire. L'angine A p/pétiquc est caractérisée par des vésicules et non par des bulles ; de plus rhcrpès labial se voit souvent en même temps. L'angine diphthéritique est bien moins douloureuse et les symptômes généraux qu'elle détermine moins accusés.

Le pi-onostic est celui de l'érysipèle.

Comme traitement ou emploiera les antiphlogistiques et les topiques émoUients.

A.NGiNE sc\RL\TiNEUSE. — L'angincest un symptôme constant et capital de la scarlatine; elle peut même en être la manifestation unique dans certains cas que Trousseau a qualifiés de frustes. Elle peut exister à deux |)ériodes bien distinctes, d'où la division en angines initiale cl tardive,

1" Angine initiale, — Elle apparaît généralement en même temps que la riè\re ; elle est caractérisée par une rougeur intense, violacée, uniforme sur h» voile du palais, poinlillée sur les amygdales. La douleur est souvent peu intense, la salivation n'est pas exagérée. Bientôt, du deuxiènie au quatrième jour, il se fait une exsudation et Tépithéltum desquamé forme des plaqnes blanches, friables et faciles à détacher : c'est l'angine pultacée. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont engorgés. L'angine scarlatineuse ne s'étend * au larynx (Trousseau); sa durée dépasse souvent quatre

ngine tardive. — Elle apparaît du huitième an dixième jour

ANOINES AIGUËS. 1039

de la scarlatine, parfois plus tard. Les symptômes sont gbqx de la diphthérie grave (forme diphUiérd%ie)i les iausses membranes pcuvcDt s'étendre rapidement au larynx en provoqaaiit le croup ^arto^in^tij?, qui est mortel au bout de deux à quatre jours (Graves, G. Sée). En même temps Tengorgcment ganglioimaire devient énorme {bubom scarlatineux de Trousseau), le tissu cellulaire s'infdtre et suppure. Les faémorrhagies foudroyantes par perforation des vaisseaux du cou, la sultocationy la gaugi*èue, ont été observées.

La nature de cette angine tardive n*est pas encore parfaitement élucidée.

Angïne v.vRiOLEUSE. — Elle apparaît du troisième au sixième jour de Téruption (Barthez et Rilliet) dont elle n'est que la propagation «I raiTJère-bouclie. Les pustules se montrent surtout sur le voile du palais: d'abord rouges, elles deviennent blanches, et, si elles sont agminées, elles décollent Tépithélium sous forme de fausse membrane. Cette éruption pharyngée n'offre pas de particularités importantes à signaler, elle disparaît au i»ut de quatre à cinq jours sans laissa* de cicatrices ; elle se complique parfois d'une infiltration du tissu cellulaire suffisante pour occasionner de la dyspnée et nwme pour déterminer la mort par suffocation.

Angine mordilleuse. — La rougeole affecle le larynx de préférence à ramère-l)Ouclie ; cependant dans un nomln-e de cas relativement fréquent (voy. Rougeole, p. 133), on observe, sur le voile du palais, des taciies rosées, isolées, légèrement saillantes; ceténantlièiue, qui pi écède de vingt-quatre à quarante-huit heures l'éruption culauée, est parfais ti'és-utile pour établir le diagnostic. Il est rare que la douleur et le gonOement soient intenses : sou^'ent la luette est l^èrement oedémateuse et les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. Cette angine disparaît du quatrième au septième jour de l'éruption. Là gai^ène, quoique très rare, a été observée.

Angine de la fièvre typiioîoe. — L'angine de la fièvre typlioïde peut «e montrer sous diverses formes.

Souvent c'est simplement une rougeur èrythèmateuse de l'isthme du gosier avec dysphagie dont la cause principale paraît être la sécheresse de la muqueu^se pharyngo-buccale, la l)ouclie restant toujours ouverte. D'autres fois l'angine revêt la forme aphtheuse. VmginepuUacéey d'après Chédevei-gne, serait commune dans le cours de certaines épidémies; mais M. Peter estime qu'il faut rapporter un certain nombre des faits de Chédevergne à l'angine dtp/»"»-**'-

lOiO MALADIES DU TUBE DIGESTIF.

tique secondaire. Celle-ci, en effet, a été obsenée dans un certain nombre de cas (Louis, Hérard, Foi^t, Onlmont, Peter, etc.).

Angine charbonneuse. — Elle a été observée |)ar Gubler chez un ouTrier en crins qui fut apporté semi asphjiié dans son senrice, et qui offrait une plaque gangreneuse sur le pharynx. Le cou, la face, la langue, étaient énormément tuméGés. L'emphysème sous<atané est pathognomonique (Gubler).

Le pronostic est fatal.

Angines toxiques. — On doit diviser ces angines en deux classes : celles qui sont produites par action topique des poisons, par imbibitian ; celles qui sont produites indirectement, par absorption (Peler).

Dans la première catégorie nous rangerons les ai^nes produites par le phosphore, Fiode, le chlore, les acides, les alcalis, les sels de mercure, d'argent, de cuivre, etc., le tartre stibié. L'angine de cette dernière substance offre cette particularité d'être apAlAmr.

Les angines par alisorption comprennent les angines des préparations mercurielies et iodées et celles des solanées. L'angine mercurielle n'est qu'une complication de la stomatite. L'angine iodée est marquée seulement par de la rougeur et un peu de doolenr : le cor^-za, le larmoiement, l'éruption aciiéiforme coexistent en génénL L'angine des solanées, notamment de la belladone, est caractérisée par une sécheresse et une constriclion intenses de la gorge pouvant enii)(^cher la déglutition pendant un temps fort long. En même temps il y a de la sécheresse de la bouche, de la dilatation pupiUaire e( parfois du subdelirium. La première indication consiste à suspendre l'usage des préparations qui ont donné naissance à des angines, on prescrira ensuite des gargarismes émollients ou astringents, do café, etc.

OiLMONT. ÉiMtlt^mies (Taiipoes ooneoneutes compliquant la ûèrre Ijplioide (Snc. mêl dos b6p.. 1859). <- Corml. Ohs. pour «nrîr à ThisL de Tcrys. dû pharynx (Arcfc. ir méx\.. \êèi\. — Gravss. Lee. de clinique méâ., notes de Jaecood. IM2. — CiCKi. IV IVn-sipi'Ie du pharynx. Ih. de Paris, ISM. — Cii£dk\-KII6M. De la eèvre tj^ktiét, rtc. th. de Paris, 1861,— Schli'mbcrgcr. Th. de Paris. I87i.— TROCSSCAI*. Clia. *^ rHôte:>Di#u. 1877. — Is. Straus. Pneumonie érytipélatcvse (Soc. néd. des WfiUii et Uovue mensuelle, 1879).

A.N'GINES CHRONIQUES.

' 4^DULECSE (Synon)'mie : Angine*j/rai}ii/rii5ij(Chomel), kroniquf (Hardy et Béhier), pharyngite fiamn), clergifmen's sorethroat (Green)). — Chomel

efifit,lcpreiiiier,le sujetd'au important travail; après lui Green, puis Gueneau de Mussy, complétèrent Tliistoii'e de cette affection.

Les recherches de Gueneau de Mussy ont bien montré Tinfluence de la diathèse iierpélique sur le développement de Tangine glanduleuse ; il en est de même de la goutte, de Ja scrofule. Cette angine est très-commune chez les chanteurs, les orateurs et prédicateurs, etc.; diez les buveurs et les fumeurs, cliez les personnes qui dorment la bouche ouverte (Chomel); les angines catarrhales aiguës peuvent lui donner naissance en se répétant ; elle est plus fréquente cliez riKNimie que chez la femme, et s'observe surtout de vingt-cinq à quarante ans.

Elle est caractérisée anatomiquement par Thypertrophie des glandules qui deviennent saillantes; ToriGce de chaque glandule est dilaté, et par la pression on en fait sortir un liquide puriforme qui, dans un cas de M. Gueneau de Mussy, renfermait de petites concré* lions calcaires. I^ tuméfaction des glandules est due à l'hyper* tropliie et au gonflement des cellules de leura culs-dc-sac. La même iaflammation atteint les dépressions de la muqueuse situées au centre des follicules dos agglomérés qu'on observe dans les parties supérieuresdu pharynx (Cornil et Ranvier). Plus tard on voit de place on place de petites cicatrices, à côté des granulations agminéës de différentes façons. La propagation à la trompe d*Eustache, au larynx et aux fosses nasales est fréquente. La luette est allongée, les amygdales sont intactes ou légèrement tuméfiée^;, les veines du pharynx sont variqueuses.

L'angine glanduleuse débute par une sensation de gêne et de picotement dans la gorge, accenluée surtout le matin et portant le malade à faire une série de petites expirations brusques et bruyantes (hem, des Anglais). L'extension au larynx amène de la raucilé de la voix, et l'extension à la trompe d'Eustache, de la surdité. L'bypochondrie coexiste souvent.

L'angine glanduleuse n'est pas très grave par elle-même ; cepen* dant son pronosticn'estpastoujoursabsolomentfavorable, car elle est tenace, rebelle, et elle peut empêcher complètement les professions où Ton a besoin de la parole. Contrairement à l'opinion émise par Grcen, elle n'a aucun rapport avec la plithisie pulmonaire.

Comme traitement, on devra d'abord interdire l'usage du tabac et des liqueurs, prescrire le repos à ceux dont la voix est fatiguée par l'exerdce. Les eaux sulfureuses naturelles de Bonnes, E" Luchon, Cauterets, etc., rendent souvent de grands services L. et T. — PatboL et clin. méd.

hci*pétiques; les eaux salines, Ems, Nauhenn, etc., chez lesscrofiileux. Le traitement local consistera en insufflations d'alun et de tannin, en cautérisations avec le sulfate de cuivre, le nitrate acide de mercure, la teinture d'iode et surtout le nitrate d'argent. Les douches pharyngées et les pulvérisations (Sales-Girons) sont aussi très utiles.

Angine sgrofuleuse. — L'angine scrofulense chronique est toujours ulcéreuse. Hamilton a distingué les formes bé^tt^né^s et les formes graves auxquelles il convient d'ajouter le lupus. L'angine la plus l^ère au début peut amener la forme la plus maligne. Voici comment se développent les lésions d'après Isambert et A. Kock.

La muqueuse pharyngée offre d'abord les lésions de l'angine glanduleuse que nous venons de décrire; puis, sur la paroi postérieure du pharynx, jamais sur les amygdales, apparaissent des ulcérations inégales, gaufrées, sinueuses, de couleur jaune sale. Ces ulcérations s'étendent et se creusent, elles perforent le voile du palais, coupent les piliers et la luette et peuvent même atteindre les os. Le pharynx tout entier peut alors être transformé en un cloaque sanieux, recouvert de fongosités. Il est rare que les ulcérations se propagent à la muqueuse buccale (Looten), et dans ce cas elles restent limitées à la btfse de la langue (Homolle).

L'indolence est la caractéristique de ces angines. Leur marche est chronique (de six mois à dix ans) ; cependant le lupus a une marche plus rapide, qu'il débute par le pharynx on par les téguments de la face.

Le traitement sera général (hygiène, iode, huile de foie de morue, etc.) et local (douches pharyngées, cautérisations). On évitera avec soin les mercuriaux.

Angine tuberculeuse. — L'angine tuberculeuse est également ulcéreuse. Au début, la muqueuse est parsemée de points jaunâures, isolés ou réunis, qui en quelques jours font place à de petites ulcérations à surface inégale, mamelonnée, grisâtre, à bords taillés à pic, durs et festonnés. Isambert a observé un cas où les amygdales, le fond du pharynx, l'épiglotte et le larynx étaient recouverts par un semis de tubercules miliaires qui devinrent caséeux et donnèrent naissance à des ulcérations. L'un de nous a observé un cas analogue. Il y a toujours en même temps des tubercules dans le poumon. On emploiera les badigeonnages à la moiphine et le bromure de potassium à l'intérieur pour calmer la cuisson et la dysphagie.

ABGËS RÊTRO-PHARYNGIENS. 1043

Angine syphilitique. — - Le chancre induré, accident primaire^ peot être obserré sur l'amygdale. A la période secondaire, on observe soit une pharyngite érythémateuse, soit des plaques muqueuses. EnGn, les gommes suppurées de l'arrière-bouche représentent les accidents tertiaires.

CfeoHiL. Aogine granuleuse (Gai. mëS., 1846). — Hamilton. Sur l'angine scrofuleiuc (Arch.de méd.. 1815). — Buron. Pliaryngite glanduleuse, tii. de Paris, 1851. — Grbin. a ireatise ou Diseasest oflheair passages, etc., New-York, 1855. — Gubniau OB MussY. Traité de l'angine glanduleuse, etc., Paris, 1857. — Hardy et BiuiBR. Traite de Palh. int., Paris, 1861. — Isambbrt. De l'angine scrofulcuse (Soc. m<M., des bôp., 1871-1872). — De la tuberculose aiguc pharyngo-laryngée, in Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, 1875. — A. Kock. Do l'angine scrofulcuse et de la granulie pharyngo-laryngée, th. de Paris, 1875. — Samuel Gee. On tuberculous angina faucium (Saint-Barlhol. Ilosp. Reports, 1875). — HoiOLLE. Des scrofulides graves do la muqueuse bucco-pharyngienne, th. de Paris, 1875. — A. Laveran. De l'angine tuberculeuse (Soc. mëd. des hôp., 1876).--J.S0URRIS. De l'angine tuberculeuse. Thèse de Paris, 1877. — Lootbn. Des scrofulides des muipieuses, th. d'agrégation, 1878.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS DE l'ANGINE TUBERCULEUSE.

Nous avons déjà signalé à propos de Tangine phlegmoneuse la possibilité de collections purulentes dans le tissu cellulaire du cou. L'abcès rétro-pharyngien peut reconnaître aussi pour cause l'impression du froid, la présence d*un corps étranger. Si nous en exceptons ceux qui sont symptomatiques d'une carie vertébrale et qui dépendent de la chirurgie, les abcès secondaires ou symptomatiques sont beaucoup moins fréquents : ils se développent dans les maladies graves, la fièvre typhoïde, la septicémie, la scarlatine, la diphthérie, etc. , ou à la suite de la suppuration des ganglions prévertébraux chez l'enCaint. Les adultes sont plus rarement atteints que les enfants.

L'abcès rétro-phar^ngion est le plus souvent situé derrière la portion du pharynx qui correspond à la bouche; parfois cependant il remonte jusqu'à la base du crâne ou descend derrière l'œsophage. Parfois aussi il occupe les parois latérales et vient saillir sur les côtés du cou.

Le début dans les formes primitives est celui d'une angine inflammatoire ; quelquefois on observe des phénomènes cérébraux. Dans les formes secondaires, le début est insidieux, masqué qu'il est par la maladie primitive. Les premiers symptômes sont : une dysphagie intense qui empêche la déglutition des solides et la dyspnée. Celle-ci peut en imposer pour le croup à cause des violents accès de suffocation et du sifflement laryngo-trachéal ini^i-

104i MALADIES DU TUaK DIGESTIF.

ratoire qui raccompagnent ; tandis que dans le croup la voix est rauque, puis éteinte, ici elle est seulement nasonnée et peut même rester claire. Les symptômes généraux sont parfois très-intenses et refêtent la forme d*une fièvre ataxo-adynamique. Quaod la marche de l'abcès est chronique, les symptômes généraux sont au œotraire fort peu accusés.

L'inspection de la gorge permet le plus souvent d'apercevoir la saillie que forme l'abcès au fond du pharynx : le doigt introduit dans la bouche perçoit la fluctuation ou du moins sent une tnmear lisse et tendue, de la grosseur d'une noix à celle d* un ceuf de poule, très-douloureuse à la pression.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès rétro-pharyngiens emportent généralement le malade avant de se frayer une voie au dehors, la mort arrive par asphyxie ou Inanition, suffocation, fusées purulentes dans le médiastin et les plèvres, etc. Lorsque les abcès s'ouvrent spontanément ou par Fintervenlion du praticien, l'évacuation du pus amène un soulagement immédiat et la guérison survient rapidement L'abcès est cependant susceptible de se reproduire si l'ouverture est insufûsante. L'irruptioa du pus dans les \m& aériennes et l'œdème de la glotte par infiltration des replis ary- ^iglottiques entraînent quelquefois très-rapidement la mort.

C'est surtout avec le croup que l'on peut confondre l'abcès rétropharyngien, dont les caractères distinctifs sont la dysphagiey le timbre de la voix assez nettement conservé, la tuméfaction du cou, la projection en avant du cartilage thyroide. La difficulté est plus grande si la diphthérie existe en même tempâ. Lorsque l'abcès est symptomatique d'une lésion des vertèbres, le cou est généralement déformé et la pression sur les apophyses épineuses est douloureuse.

Le pronostic est grave; la statistique de Gautier prouve la nécessité de l'intervention chirurgicale. D'après ces recherches, la mort survint dans 25 cas non diagnostiqués; dans 66 cas reconnus, b mort survint 8 fois sans qu'on fût intervenu, 3 fois après des incisions tardives ou mal faites et 4 fois dans des formes gangreneuses; dans les autres cas la guérison eut lieu.

Le traitement médical par la saignée, le calomel, les vomitifs, b glace pilée, les gargarismes, etc., a toujours échoué. L'indicatioo formelle est de donner issu^i au pus. Pour cela, on incisera b tumeur soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux spédalemeot

^àcet usage.

OeSOPHAOITK. i(M

MoxDiâAB. L'Ezpërieyce, 1843. — Rillibt «t Babtbr, loe. cil, — Gillbttb. D«« abcè.% rëiro-pliaryogicns idiopalhiques, th. de Paris, 1868. — Gautier. Môme sujet, Gco^vp, i8G9. — D'Espi.NB et Picot. Maladies de l'enfance, i880.

MALADIES DE L'QESOPHAGE.

ŒSOPHAGITB.

Cesl à Mondière (1829) que Toq doit les premiers et les plos importants travaux sur Vœsophagite.

Étiologie. — L'ioflammation de l'oesophage est primitive ou secondaire. Primitive, elle reconnaît comme causes : Tingestion des aliments trop chauds ou trop froids^ de substances irritantes on oorroftives (acides, alcalis, tartre stibié, etc.), le Tomissenient du con* tenu stomacal, le passage de corps anguleux ou solides (cathétérisrae). De Ranse a cité aussi le fait curieux d*nne piqûre de guêpe dans Toesophage.

L'cesophagite secondaire est plus fréquente et succède parfois à l'extension d'une inflammation pharyngo-buccale (muguet, diphthé* rie) ou stomacale. On l'observe aussi dans les maladies éruptives el infectieuses (rougecrfe, scariatine, variole, septicémie, typhus, etc.), dans la syphilis, peut-être aussi dans le rhumatisme et l'alcoolisme. Les points sténoses sont souvent le si^ d'inflammations circonscrites. Les maladies du cœur provoquent aussi la forme secondaire, soit par embolie (Parenski), soit par stase veineuse.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'œsophagite disparaissent parfois après la mort lorsqu'elles sont peu intenses; d'ailleurs, elles varient avec la cause.

llans nombre de cas, la muqueuse est hyperémiée, épaissie, firiable par suite de l'imbibition et de l'exfoliatfon de l'épithélium, couverte de mucosités plus ou moins purulentes : c'est la forme catarrhale. Mais la congestion peut atteindre les parois mêmes de l'organe et en amener la suppuration : c'est la forme phlegmaneuse. Les substances caustiques produisent l'ulcération et même le sphacèle de la muqueuse; la gangrène peut également sur\'enir spontanément forsque l'inflammation est considérable ou dans les cas d'embolie (Rdcitansky) : cette forme très-grave peut être le point de départ d'une perforation de l'œsophage ou bien elle amène un rétrécissement après la chute de l'eschare.

Le muguet se développe souvent dans l'œsophage par propagation. Les manifestations osophagiennes des exanthèmes fébriles sont

1046 MALADIES DE L*(ESOPHAGE.

toujours peu accusées. L*angine secondaire de la scarlatine peut se propager à Toesophage en gardant son caractère pseudo-membraneux. L'cesophagite du tartre stibié est caractérisée par des pustules isolées ou confluentes (Rokitansky, Laboulbène). La ^ypAi/t« atteint Tœsophage seulement à la période tertiaire (West).

Description. — L'œsophagite est souvent méconnue, soit parce que les symptômes ne sont pas suffisamment nets, soit parce qu'ils ont été masqués par la maladie primitive. Le caractère essentiel est un dysphagie douloureuse (Luton) due bien plutôt à la contraction réflexe des muscles lisses qu'au rétrécissement du canal. Il s'y joint une douleur d'intensité variable ayant son siège entre les épaules ou au niveau de la fourchette sternale. I^ malade rejette en crachant ou en vomissant des mucosités purulentes, du muco-pus, parfois aussi un peu de sang s'il y a une ulcération ou une portion nécrosée ; on observe une véritable vomique lorsqu'un abcès vient à s'ouvrir dans l'œsophage. Si l'on pratique le cathétérisme de l'œsophage, il arrive souvent que le malade indique nettement le point où l'inflammation s'est spécialement cantonnée. Les phénomènes généraux sont parfois assez intenses. Dans tous les cas, la notion étiologique est de la plus haute importance pour le diagnostic.

La marche de la maladie est suraiguë dans le cas d'inflanunatioD due au contact d'agents caustiques; aiguë éajois la plupart des cas; elle peut aussi affecter la forme chroniquey s'il y a une ulcération avec tendance au rétrécissement ou si le catarrhe dépend d'une stase veineuse.

La résolution est la r^le et survient au bout d'un temps très variable, en rapport avec les variétés de l'inflammation. Si la suppuration doit avoir lieu, l'œsophagite s'accompagne rapidement de symptômes généraux parfois très-graves ; la rupture de l'abcès et son évacuation par la bouche ou par l'estomac amènent un soulagement immédiat.

L'irruption du pus dans les voies respiratoires est possible, mais rare, l'ouverture de l'abcès se faisant généralement à la face postérieure. La mort peut survenir par infiltration laryngée ou par rupture de l'œsophage.

Dans le pronostic il faut tenir compte de la possibilité de rétrécissements consécutifs à l'hypertrophie des tuniques ou à la formation de brides cicatricielles.

Traitement. — On prescrira des boissons glacées ou on fera sucer au malade de petits fragments de glace. L'abstinence soa oom-

RÉTRËGISSEMENTS DE L*(ESOPHAGE. 1047

plètc dans les cas suraigus, daus les autres on permettra seulement l'usage des bouillies, des potages froids, du jus de viande et, si la dysphagie est absolue, ou aura recours à Talimentation par la sonde oesc^hagienne. Dans les cas chroniques on emploiera l'iodure de potassium à hautes doses, les balsamiques, les sulfureux.

MoxDiÉRB. Rech. sarrinflainmation de l'œsophage, th. de Paris, 1829. — Paremski. De« abcès de Paaoph. survenant à la suite d'embolie (Rev. des se. mdd., 1874).— De Ranse. Piqûre d'une gudpe dans l'œsophaye, suivie d'une ^uplioa d'urticaire. (Gas. méd. de Paris» 1875). — Luton. Arl. Œsophage in Nouy. dict. de méd. et de chirurgie, 1877. — L\BOULBèNB. Anatomio pathologique. Parts, 1879.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L*ŒS0PIIAGE.

Les rétrécissements de Tœsophage peuvent tenir à la présence de corps étrangers^ à la compression exercée par des tumeurs toiêines (anéTrysmes, tumeurs du médiastin, etc.), le plus souvent ils sont dus à des lésions de parois; c'est de cette dernière forme de rétrécissement que nous nous occuperons spécialement.

ANATOMiE PATHOLOGIQUE. — L'altération des parois comprend, outre les hypertrophies produites par l'inflammation, deux catégories de lésions : les rétrécissements cicatriciels dus soit aux ulcérations produites par le passage de corps étrangers ou par rupture d'abcès sous>muqueux, soit surtout à l'œsophagite produite par les caustiques (acides sulfurique, nitrique, chlorhydrique, alcalis, etc.); les rétré* cissementsn^op{a5t9t««s et surtout cancéreux (squirrhe, encéphalolde. épithéliome). West a établi la réalité du rétrécissement syphilitique tertiaire, admis aujourd'hui par Lancereaux, Fournier, etc.

Le rétrécissement n'a pas de siège précis : cependant on le trouve de préférence au niveau des points normalement rétrécis, suivant la loi d'Andral, en arrière du pharynx ou au-dessus du cardia. Il est parfois unique, d'autres fois double ou multiple (Basham). Le degré de coarctation est variable. Au-dessus du rétrécissement le calibre de l'oesophage est augmenté, surtout dans les rétrécissements néoplasiques (Béhier). La dilatation peut atteindre de grandes dimensions et donner lieu à des poches, soit médianes, soit latérales, dans lesquelles les aliments subissent une espèce de fermentation. Au-dessous du rétrécissement, le diamètre du canal est diminué ; la muqueuse peut être le siège d'ulcérations (Cooper). Les ganglions lymphatiques avoisinant l'œsophage sont en général augmentés de volume si le rétrécissement est cancéreux.

V4ris MALiMiS K LMBS08*I11GE.

d*origine néoplasîqae, a MâHfiâ^ ^ la umAtuce k se noMfir <t à s*idtérer eo détruisant les utfVto^ Jk' r<fagphgf. Ccst la If pànilf dJépartdeconunaiiications .Hi«:v a tnrfaée, Ifs hroathess smfov! b draîie, la plèvre, le média»tiit '>«4mfw« Taorte, Taft^re pniwMiiirr, uoe caverne du pou-

La cooipressîoo d*nii des rcoirmts pent amener une aphonie wyirif Bairvtt, R. Lcpiiie'i.

I>ESCK1PTI03(. — Qoêfle qw sost fa natnir^ le rétrécissement de TcHopha^ donne lonjoors lien aox bmims symptômes. Le débot est sDUTent insidieux, la progres&ioa dn mal étant lente. La cène dans la dentition est le pmnîer 5niupt<Nne observé par le malade : il sent le bol alimentaîre aiv^ daim Tcemphage, et il est nblipr de se livrer à des tOotis ivpél«s« souvent même d*avaler on peu de liquide, pourlni faire fraKhîr r^dwnrie. Ce passage provoque une douleur plus ou moîos vive le kmscdn cou, derrière le sienium ou entre les deux épaules. Bientôt le m^wir csît obli^éde mâcher pendant knigieniips ses alioMots, de bîea les imprégner de salive pour en Cure une pâte demi-fiqnide ; plus lard encore la dégiatilion des liquides, par petites gor^râs est seule possible.

Le pas&jç^auBiveaudu point sténose se fait avec un gargouillement s|:édalque 11. Laboniea s^snalé «fepnis lo«g|cmps. L'auscultation de rœsophage a été l'objet de minutieuses redicitlics de la part de Barabuiger; d'après cet aoteu^, le pmnîer dcgœ dn rétrécissement pail être diagnostique par œ moyen akws que le cathétérisine ne dnime encore aucune indication; en général, cependant, c*cst an cathétérisme qn*il faut avoir recours pour préciser lé siège et le degiré du rétrécissement.

Lorsque la sténose est arrivée à un degré avancé, et que

Tcesophagi? s'est dilaté au-dessus du rétréctsssemeni, les aliments

ai s'accumulant dans la poche ainsi formée déterminent chei le

malade une gène et une oppression qui ne disparaissent qu'après

la réfurgitaiiom des aliments enveloppés dans une couche de mo-

cosilés grisâtres, filantes, pvibb sangnhiolentes. Celle régnrgitation

se Eût à intervalles asses variables après les repas, sans secousse et

sans eflbrt, par simple ezpnilion (rowtssfmenl m$ofkafiem). Géné-

isiMVMwt rt^ vonûssement soulage le malade, si ce n'^cit dans le

1 mucosités se reproduisent incessamment et ne sont

i prix d*cflbrts très-pénibles.

été fréquemment signalé (Baj^le et Cajrol, Mondièic)

RÊTBÊCiSSEBIEirrS DE L*0BSOPHAGË. 1049

dans les rétrécisscmenls cicatriciels; il est rare dans le cancer, le néoplasme détruisant les filets du pneumogastrique et empêchant ainsi toute action réflexe sur le diaphragme.

La marche est chronique et la guérison possible dans les rélrécissenients cicatriciels. Si la mort survient, c*cst par le fait de Tinamlion à laquelle s'ajoute la cachexie générale chez les cancéreux. ( bez ceux-ci, d'après Lebert, la durée maxima de la maladie serait de treize mois. Différentes complications peuvent hâter le dénoûment : telles sont les hémorrhagies foudroyantes (Vigla, Renaut). la suffocation par irruption du contenu des poches dans les voies respiratoires, la gangrène du poumon (Grisolle), la pleurésie suraigaê avec pyopnenmotliorax, les abcès gangreneux du cou et du niédiastin, etc.

DiÂGKOSTic. ^- Le diagnostic n'offre pas de difficultés et doit porter surtout sur la nature du rétrécissement. L'absence de cause connue, telle que l'ingestion de caustiques à une époque antérieure, rà;:c avancé do malade, l'hérédité, le dépérissement rapide, la teinte jaune paille» l'engorgement ganglionnaire, seront de fortes présomptions en laveur du cancer. La soudaineté des accidents, leur inlerniittence, la possibilité du cathétérisme avec les plus grosses olives, différencient nettement le spasme œsophagien des rétrécis-^ sements organiques.

Le plus souvent on aura recours au traitement chirurgical ^ dilatations métliodiques, incision du rétrécissement, etc. Comme dernière ressource dans le rétrécissement cicatriciel on |K>nrra pratiquer la gastrotomie qui a donné, il y a peu de temps, im succès à M. Vemeuil (i876). Lorsqu'il y aura lieu de soupçonner la nature syphilitique du rétrécissement, on prescrira le traitement spécifique.

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1050 MALADIES DE L*CESOPHAGE.

SPASME DE l'œsophage.

Synonymie : Dysphagia ('Hoffmann). — Rétrécissement spasmodique de VcMophage (Hamburger). — OEsophagisme (Mondière).

Le spasme de Tœsophage peut se rencontrer dans un grand nombre de maladies : Thystérie, l'hypochondrie, le tétanos, l'hydropliobie imaginaire, la rage ; il peut aussi se montrer comme complication des ulcérations ou des rétrécissements de lœsophage, ou bien être la conséquence de la présence de corps étrangers dans Tcesopliage. Dans tous ces cas, le spasme œsophagien est symptomatique; lorsqu'il se montre en dehors de ces causes^ il est dit essentiel oa idiopathique.

On a attribué à l'œsbphagisme essentiel une foule de causfô fort contestables : la dentition, les vers intestinaux, le rhumatisme, la phthisie laryngée, la répercussion d'un exanthème, etc. ; le spasme peut se produire à l'occasion d'une émotion vive, de l'impressioa du froid, du mal de mer, ou ipême de l'ingestion de liquides froids, de substances toxiques, etc. ; la cause prédisposante par excellence est le nervosisme avec ses modalités si nombreases et si variées.

Le début est brusque : une personne en bonne santé, au miliea d'un repas par exemple, éprouve subitement la sensation d'un corps étranger dans l'œsophage. Si le spasme siège à la partie supérieure de l'œsophage, il se produit une sorte de ténesme pbaryngoœsophagien qui rejette violemment les dernières bouchées; si, an contraire, il occupe la partie inférieure, les aliments s'accumulent un instant au-dessus du point rétréci, puis ils sont brusquement projetés dans l'estomac ou expulsés par vomissement œsophagien. Ces phénomènes se présentent du reste avec une grande diversité de formes : chez l'un, les liquides froids passent mieux que les chauds ou inversement; chez l'autre, les solides passent facilement, tandis que les liquides provoquent le spasme, etc.

La douleur, plus ou moins vive, est constante et se fait sentir le long du cou, entre les deux épaules, parfois à la pointe du sternum ou à la région précordiale. Dans quelques cas le malade éprouve une sensation de boule comme dans l'hystérie. A ces symptômes viennent se joindre la contracture des muscles cervicaux sous l'influence des efforts de déglutition et de régurgitation, le hoquet, le spasme de la

rge et l'angoisse respiratoire. A un degré plus avancé encore, la

SPASME DE L*(ESOPHÂGË. i051

bce se congestionne, les veines du cou deviennent turgescentes, l'oppression est extrême, et Ton voit survenir la syncope ou même do délire et des convulsions. Parfois aussi la vue seule d*un liquide, pour pen que l'imagination du malade soit frappée, amène Thydrophobie avec son cortège de symptômes effrayants.

Hamburger a appliqué à TcEsophagisme sa méthode d'investigation par l'auscultation. Comme pour les rélrécissemenls organiques, on applique le stéthoscope, soit sur la partie latérale du cou à gauche, soit le long de la colonne vertébrale entre la première et la huitième vertèbre dorsale pendant que le malade avale un peu d'eau ; on entend alors au niveau du point sténose un glouglou ou un gargouillement plus ou moins intense. Le cathéter sera employé pour déterminer le siège de l'obstacle.

La durée du spasme est fort variable : parfois très fugace, on l'aurait vu se prolonger pendant cinq ans, quinze ans (Seney) et même davantage. Dans ces cas, le spasme est dû à une lésion des muscles eux-mêmes (Romberg) : c'est le rétrécissement spasmodique.

Nous avons indiqué déjà les éléments du diagnostic avec les rétrécissements organiques. Vœsophagite se distingue par des douleurs plus vives, plus fixes, se reproduisapt à chaque déglutition.

Le pronostic est rarement fâcheux : l'hydrophobie imaginaire a cependant amené quelques cas de mort.

Le cathétérisme est non-seulement le mode d'investigation indispensable, mais ausisi la meilleure méthode de traitement ; on doit le pratiquer avec la sonde œsophagienne lorsque, la déglutition étant impossible, l'indication qui s'impose est de nourrir le malade. Sinon, on se servira du cathéter à olives : arrivée au niveau du spasme, l'olive est arrêtée par une résistance assez forte qui finit par céder lorsque l'on insiste un peu. Un seul cathétérisme suffit parfois pour guérir le spasme. On peut également se servir du dilatateur de Bioca.

Les opiacés et les injections hypodermiques de morphine sont des adjuvants puissants du traitement mécanique. Il en est de même de la belladone et de l'atropine^ de l'acide cyanhydrique. Roux a obtenu de bons résultats avec le bromure de potassium qu'on prescrira à la dose de 4 à 8 grammes. Jaccoud s'est bien trouvé de l'emploi simultané de la belladone et de l'iodure de potassium. L'électricité, les boissons froides et glacées, ont parfois rendu des services»

1^ HiLADIK Bl L-ESTOmC.

k P*ri«. IBR- — IlUKI.

HJlLiDIES DE L ESTOMAC

U uiuqucusc sw»nu»lc, pir leTait mè»e de son (oocueoncioMi DhwioU<Rique, est soumise i h ttuàoo prriwUq»- qw «xwnpipK U j'ispMion ; cMe l.ïperWaiie phsSMfcçiqw pmt bcikmcDl i rJHn.ittmHion sous liunucnce d.? «uses fariob légères, comw les wriïiiofts de ici»iiér£mrc, l iogcsiioo d'alownls nul pn-pam ou »ll6ns. tes in*guhrii& oa les «ces de «wrrilare rt dt boisson, «c , 10«« «««s qoe «nos iwus dr^ sigialo^ i propos d<' la lièTre gastriqw « auxqixdlcs il convient d'afiaia l'rfwomiion As srfistwcw csiiqws os raéd«iDeiii««s kUb- ■i^trtcs mal i prop». '*' co«osmmb de lé|iRi«re & la kmpw ■..trk- des raiisrs itUfrinirn l\joi«*\ ). Eu efiel le Mlarrtïc gtjriqw isl Ut-s ii«q»o«t, ptwr M pas dire o^nsuni, dans nn grand iku-Ik d'afftvikvB WwTks M nanlbpmaâwwM , pneumome, èrysipeH'. scarlatine; «*c H en est de même dans cerlains éuts ^uéraui : «Mtte ci'rhwnaiiMBC, dans V mal de Brigiit, l'urée sëiùni» par U miKinensc gastro-inicsiinalc w «• iransiorme à » satlia! « carbonate daRMnM»a^B&, snbsunw irriUnit produkaitt rataitanes; te <rai»rrhp aigu (Umtft. Trcia).

Oiuro rctf *nnnp frwKhenieirt caiBrrhair, on coniiaii awx t foriiK> j.fcicfl»w«»«wf on sMW-iWlÇitrtW - cUe es! primiùw «a t» 9ff«liw au typlws. a la variole, ao mal de Br^k ;AiHt. Flinl . * l'iHtm-liwi purnlenio, k la fit^rr piterpéraie; die est ton rare.

ATiATOMiE »*THOU»eiorK. — 11 est à peu près inf>o«ble dK"

préwei cltw l'hnmmc l«* flegrfe Ips moiiK acceiiluês du caan»

aien de I>stomar.. iRpilhi^lium el les coiiclw* superficielles*''

moqnpwie élaiil promirtemeiit di'-miiK après la mon par le sac p-

triBW. Ceai ii la patholopii' npi'i-inienulc qu'il iaai avnir iwM^

~"1. (^ruil ei ItaïKier, «irdedw»

Omr^ injenées dans k« ww> -

Ulc la iti(tti>HiM)n du rèwan c^âUirT

saillies inier^landolaires et IcpX"

OHitetiant des ^loltules ni(ei«^

GASTRITE AlGUE. 10â3

Cbez l'homme, ces lésions ne sont pas toujours appréciables oa toat aa moins dc sont pas suffisantes pour caractériser le catarrhe gaMriqne. Dans les formes plus acceutuées, la capacité de l'estomac est notablement dimiDuée, ses parois sont amincies ou, an contraire, é|>aissi<3 (1 ). la muqueuse est friable et présente souvent des ecchymoses limitées on des érasions superficielles. Enfin, dans un certain nombre de cas, l'aliération semUe porto- sur la portion glandulaire ()!astrite glandulaire de Virchow).

tes liqtiidps gastriques ont subi îles niodiûcations importâmes : ils ne sont plus digestifs. Leur réaction est neutre, car ils se composent surtout de mocus, la sécrétion de suc gastrique étant presque complétenicnl supprimée. De Beaumont a le premier vérilié ce fait sor son Canadien.

Dans la Ibrmc plitegmoneuse, la muqueuse est généralement intacte ou présente seulement de petites ulcérations par lesquelles 1c pus sort comme a irafers un crible. Ce pus peut être collecté sous forme d'abcès ou infiltré dans la paroi, dnntl'^isseur atteint parfois 1 centimètre.

NoQs ne ferons que signaler ici la gasttomalofie qui semble due à (le tout antres causes qu'i rinflainmaiion.

Description. — Dans la généralité des cas, les symptftmes ne dépassent pas ce que nous avons décrit ii propos de l'embarras gastrique fébrile ( Voy. t. 1 , p. 27 ) ; souvent même ils sont moins accusés et la fîèvTe est nulle. Dans les cas les plus aigus la douleur k l'épigaslre est lancinante, exagérée par les mouvemeuts et par la pression ; il y a de l'anorexie, un mouvement fébrile asseï intense, de la c^>halatgie, de l'insomnie; souvent il s'y joint un peu de catarrhe des voies biLaires avec diarrhée et vomissements et nne teinte aub-ictériqoe des tégomeub et des conjonctiies.

La gastrite aiguë a toujours une iiisue favorable, u ce n'est chei les jeniKs enfants, brsqu'elle s'accompagne d'eniérile. En général la goérimn se produit a la fin du premier septénaire ou dans le ooarantdusecond; le passage à l'eut chronique e^t assex rar'

ÏA gastrite sous-muqueuse présente une exagération do pMMnes que nous venons d'indiquer. Parfi>is l'abcès s'ouvn

(i) Nou* dfvaaa rappeler ici <iiia U muqucuic tlomacair n'olTri! ji tout la même épaiimur : elle n'a guère que t/4 k S/T' de tiiillimclrc grand cul-de-*ac, el MtïinI ton miiKiniam de t millimtlro i l~' région pjl«riqM <Louii).

1054 HAUDIES DE L'ESTOMAC.

l'estomac et donne lieu à une sorte de vomique; Brinton a signalé l'ictère. La terminaison est ordinairement fatale ; la mort survient du deuxième au sixième jour par collapsus, fièvre hectique ou per* foration de la séreuse et péritonite suraiguë (Raynaud).

Traitement. — On prescrira le repos, la diète, un purgatif salin ou un ipéca stibié. On s'appliquera à rechercher les causes de la maladie telles que : vices dans le régime alimentaire, défaut d'exercice, etc. , afin d'y remédier à l'avenir et de prévenir des rechutes.

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