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. \H iii^' jinir et mourut au bout de cinq semaines.

L hêivdité est exceptionnelle : d'après Lebert oo robserrerait • lau> uu septième des cas environ.

Les relations et Tantagonisme que Ton a touIu établir entre le rancer de rcstomac et Tarthritisme, rherpétisme, la tuberculose^ le*- lésions valvulaires, etc., sont encore à démontrer.

L influence du séjour à la ville ou à la campagne, de la fortune, vie la profession, est très -contestable ; il en est de même des cha- ^lins, des émotions morales dépressives, deTexcès de travail intelk'Cluel, etc.

Enfin on a encore invoqué l'irritation produite par les abus alcooliques, les contusions de la région épigastrique, la gastrite chronique (Beau) : pas plus que les précédentes, ces causes ne peufent l'aire naître la maladie en dehors de la prédisposition^ En général le cancer de Testomacest primitif. Anvtomie pathologique. — Le pylore est le lieu d'élection du cancer de l'estomac ; viennent ensuite par ordre de fréquence la petite courbure, le cardia, les faces antérieure et postérieure, la s;i*ande courbure, la totalité de l'œ^ne. Il faut remarquer que le cancer du pylore atteint rarement la valvule du côté qui re- ]:^rde le duodénum, tandis qu'au contraire le cancer du cardia aVincide le plus souvent avec la même altération de l'extrémité inférieure de l'cesophage.

Lancereaux, sur un relevé de 35 cas, a trouvé les chiflres soi- ^^ome cylindrique, 7; carcinome encéphaloîde, 10; arcinome colloïde, 3. D'après Comil et Ranvier, le is rare que Tencéphaloîde, et de nombreux travaux ^pithéliome à cellules cylindriques est le plus com-

miin des cancers de l'estomac (Bidder, Fôrster, Yircbow, Cornil, etc.).

Le squirrhe prend naissance dans le tissu conjonctif sous-muqneux, sous forme de petites tumeurs, de nodosités à surface irréguUèrc et bosselée. C'est le plus dur des carcinomes; à la coupe il est résistant et crie sous le scalpel. Il est composé (voy. p. 217) d*un stroma fibreux très-dense limitant quelques alvéoles peu développés et irréguliers remplis de suc et d'éléments cellulaires cancéreux. Les fibres apparaissent sous forme de tractus d'un blanc grisâtre, très serrés et irrégulièrement disposés : quelques-uns se détachent des bords de la tumeur et s'enfoncent dans l'épaisseur des tuniques stomacales; aussi la tumeur n'est-elle jamais nettement limitée. Les cellules renfermées dans les mailles de ce tissu fibreux sont très-grandes et varient de 10 à 35 fx, avec des noyaux énormes ayant eux-mêmes de iO à 15 (x ; elles sont souvent atteintes de dégénérescence graisseuse. Comme elles sont peu abondantes, on obtient fort peu de suc cancéreux par le raclage de la tumeur. Les vaisseaux sont rares et peuvent même manquer dans certaines portions de la tumeur : M. Comil a bien montré comment se faisaient cette oblitération et cette disparition des capillaires par prolifération de leurs noyaux. Le squirrhe, très-dur à l'intérieur , a de la tendance à s'ulcérer superficiellemcul : après avoir envahi la muqueuse il forme à sa surface une ulcération reposant sur une base indurée, avec des bords inégaux et renversés en dehors et un fond déprimé el fongueux. La tunique musculaire est souvent très-hypertrophiée (Louis), souvent aussi envahie par le carcinome et dégénérée; parfois enfin elle a complètement disparu.

Vencéphaloide pr^^nte une surface irrégulière et bosselée : c'est aussi dans le tissu sous-muqueux qu'il naît le plus souvent. Il forme des masses plus ou moins considérables, en général assez bien limitées, parfois au contraire un peu diffuses. Il diffère du squirrhe par le moindre développement des fibres conjonctives, la largeur des alvéoles et la quantité de suc et de cellules cancéreuses : aussi est-il assez mou. Le raclage donne un suc abondant que la pression seule fait sourdre sur la surface de section. Les capillaires sont plus nombreux et plus dilatés que dans le squirrhe : souvent cette dilatation devient considérable, anévrysmale, et fait donner à la tumeur le nom de carcinome hématode ou télangiectoêique, forme rare dans 'l'estomac. L'encéphaloîde a une grande tendance à s'étendre et à gagner les tissus voisins. Son évolution

se continuant^ il se ramollit rapidement et donne lieu à des ulcérations semblables à celles du squiirhe, mais plus étendues.

Le carcinome colloïde est celui qui a le plus de tendance à s*étendre en nappe dans l'épaisseur des tuniques de l'estomac. Son stroma est peu abondant, les alvéoles beaucoup plus grands et remplis d'un liquide muqueux et gélatiniforme. Il offre peu de tendance à l'ulcération.

Le cancer mélanique ne diffère des précédents que par la pré* sence d'une matière granuleuse noire. Le cancer mélanique de l'estomac est toujours secondaire.

Les tumeurs cancéreuses, siégeant souvent au pylore^ produisent en généra] le rétrécissement de cet orifice et la dilatation consécutive de l'estomac : elles peuvent aussi amener des changements déforme et de direction ou réduire la capacité de l'oi'gane. Leur marche progressive détermine des poussées de péritonite circonscrite et des adhérences avec les organes voisins, de sorte que, s'il y a perforation, ces viscères viennent remplacer la paroi stomacale, comme nous l'avons vu déjà pour l'ulcère simple : on a observé des communications avec l'intestin, la vésicule biliaire, le péricarde. Le cancer de l'estomac se propage souvent au diaphragme, aux plèvres et aux poumons par les lymphatiques (Debove).

Description. — Quelle que soit sa variété anatomique, le cancer de Festomac se présente toujours avec la même marche et les mêmes caractères cliniques. Son début est insidieux ; la perte de l'appétit, des digestions lentes et difficiles avec pyrosis, de la pesanteur à i'épigastre, des vomissements pituiteux, muqueux ou alimentaires, tels sont les premiers symptômes que l'on observe et que rien ne distingue, on le voit, de ceux de la gastrite. L'état général s'a^;rave, l'amaigrissement et la débilité font des progrès rapides, les douleurs deviennent plus vives ; enfin l'apparition d'une tumeur à I'épigastre ou des vomissements noirs vient changer les présomptions en certitude et permet d'affirmer le diagnostic.

Les vomissements sont à peu près constants : au début, ils se produisent surtout le matin à jeun comme les pituites des alcooliques et se présentent sous forme de matières filantes recouvertes d'une écume grisâtre. Les vomissements alimentaires sont trèsvariables ; ils peuvent avoir lieu presque immédiatement après le repas, quelque temps après ou mOme à plusieurs jours de distance sans que l'on puisse en tirer de conclusions au point de vue do diagnostic. C'est surtout lorsqu'il y a dilatation stomacale, soit par

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rétrécissement dn pylore, soit par asthénie musculaire, que se produisent ces vomissements à longs interralies; ils se composent en général des matières ingérées depuis le dernier vomissement, plus ou moins décomposées ou attaquées par le suc gastrique; on y rencontre fréquemment des sarcines. Les vomissements non alimentaires semblent dus à rirritation spéciale que produit la tumeur cancéreuse par sa présence même ; les vomissements alimentaires, à la sténose do pylore, à Tinertie ou à la destruction des fibres musculaires, au catarrhe chronique.

Enfin le vomissement peut être hémorrhagiqm : Thémaiémèse n'a été notée par Brinton que A2 fois sur 100 cas, ce qui tient sans doute à la rareté du vomissement dans Tépithélioma. L'hématémèse de sai^ pur est assez rare, mais se rencontre cependant quelquefois et peut même être le symptôme initial. Ordinairement l'ulcération cancéreuse atteignant de petits vaisseaux, le sang est épanché en petite quantité, séjourne (tens l'estomac où il est en partie dig('Té par le suc gastrique et il est rendu sous forme d'une poussière noire que l*on a comparée à du marc de café ou k de la suie. Ce vomissement noir, lorsqu'il se produit, a la plus grande importance au point de vue du diagnostic, bienqu'on puisse le rencontrer aussi dans l'ulcère simple.

La constipation est la règle, à moins toutefois que l'ulcération n'ait détruit eu partie la valvule pylorique : il y a alors de la diarrhée lientérique et les aliments sont rendus presque sans altération. Dans le cas d'iiémorrhagie, si le sang n'est pas rendu par vomissement, il passe dans les selles qu'il colore fortement en noir (mélœna).

La tumeur épigastrique est le signe le plus constant du cancer stomacal ; d'après Brinton, elle se renconUe dans 80 cas sur 100. Elle siège ordinairement au-dessous de l'appendice xiplioïde ou sous le muscle grand droit du côté droit : lorsqu'on la recherche, on doit donc toujours placer les muscles de l'abdomen dans un relâchement aussi complet que possible en faisant fléciûr les cuisses dn malade et en le faisant respirer la bouche ouverte. La tumeur a une forme variable : parfois il est facile de la limiter à travers les parois amaigries de l'abdomen ; d'autres foi», au contraire, elle est étalée (surtout dans le cancer colloïde), et ne produit qu'une espèce d'empâtement s étendant plus ou moins h l'épigastre et dans les hypochondres. Quant aux tumeurs du cardia et de làpetite courbure, on conçoit combien il est difficile de les percevoir. La pi»rcussioii donne de la matité ou de la submatité au niveau de la tumeur. A

moins d'adhérences par péritonite la tumeur est toujours un peu mobile et se déplace suivant les mouvements de Testomac, mais elle ne suit pas les mouvements du diaphragme. Il n'est pas rare de la sentir soulevée par des pulsations isochrones avec le pouls qui sont dues aux battements de l'aorte abdominale et du tronc cœ-

liaque.

A ces deux symptômes presque patbognomoniques, le vomissement noir et la tumeur, il faut ajouter la douleur. Celle-ci manque rarement : elle ne présente pas le caractère intermittent, paroxystique qu'elle a dans l'ulcère simple : en général elle est continue, le plus souvent lancinante, parfois sourde et contusive. L'ingestion des aliments, la pression à l'épigastre l'exaspèrent, et il n'est pas rare d observer le point spinal et des irradiations dans les hypochondres.

Les symptômes généraux sont ceux que nous avons décrits sous le nom de cachexie cancéreuse. Ils sont précoces, le défaut de nutrition amenant un amaigrissement et un affaiblissement rapides. Los téguments sont secs, flasques, ridés et prennent la teinte jaune paille caractéristique, le ventre se rétracte en bateau. Le pouls est faible et misérable, les urines sont rares et surchargées d'urée et d'à cide uriquedus à l'autophagie. Enfin on voit survenir de l'anasarque cachectique ou une phlegmatia alba dolenspar phlébite ou thrombose. Souvent aussi dans cette période ultime la langue se recouvre de muguet..

Cancer latent. — Il arrive parfois que le cancer ne donne lieu à aucun des symptômes que nous venons d'énumérer et ne se révèle qu'à l'autopsie. Aussi ces cas ont-ils fréquemment donné lieu à des erreurs de diagnostic ; les praticiens les plus exercés, Cruveilbier, Barth, Andral et bien d'autres après eux, s'y sont trompés. C'est que non-seulement le cancer peut rester ainsi à l'état latent^ mais peut revêtir les formes les plus variées et les moins attendues. Le D^ Chenel a rassemblé bon nombre de ces cas : ici le cancer latent simule la cirrhose du foie et produit Tascite, là il amène l'anasarque comme le mal de Bright; d'autres fois on croit se trouver en présence d'une affection cardio-vasculaire, de la tuberculose, de la dyspepsie arthritique (Gueneau de Mussy). On devra tonjoors songer au cancer latent lorsque l'on verra survenir une cachexie lente et graduelle que rien n'explique.

Durée. Marche. — La durée moyenne du cancer de l'estomac est d'environ treize mois (Yalleix, Lebert, Brinton); la marclie

peut être beaucoup plus rapide et amener la mort en trois ou quatre mois. Le cancer n oflfre jamais de périodes de rémission; sa marche est proç*essive et aboutit fatalement à la cachexie » à moins que certaines complications, comme une gastrorrhagie foudroyante ou une perforation, n'amènent brusquement la mort. Certaines autres complications, par exemple la propagation au foie, aux plèvres et aux poumons, etc., les communications anormales avec les autres portions du tube digestif, peuvent aussi précipiter sa marche et hâter le dénoûment. Le pronostic est absolument fatal, les exemples de guérison que Ton a signalés devant être sans aucun doute rapportés à des ulcères simples.

Diagnostic. — Nous avons établi déjà les caractères qui séparent le cancer de l'estomac et la gastrite; il nous reste à le différencier de l'ulcère simple. Dans certains cas ce diagnostic présente de sérieuses difficultés; Brinton, du reste, a signalé la coexistence des deux affections. Outre la cachexie spéciale, le cancer sera reconnu à l'ensemble des symptômes suivants : il se manifeste surtout dans l'âge mûr et la vieillesse, sa marche est prc^essive et n'offre pas de rémissions, sa durée dépasse rarement deux ans; il est caractérisé en outre par une tumeur à l'épigastre, une douleur sourde et continue, des vomissements noirs. Dans l'ulcère simple on observe généralement: l'âge peu avancé des malades, des rémissions plus ou moins longues, une durée pouvant dépasser quinze ans, des hématémèses dans lesquelles, le sang est plus abondant et moins modifié, des douleurs très-vives, parfois gaslralgiques. Enfin le traitement peut amener la guérison de l'ulcère simple, tandis qu'il reste absolument impuissant contre le cancer.

Il n'est pas rare, comme nous l'avons dit, que le cancer de l'estomac échappe à l'observation ou soit pris pour une maladie du cœur, un anévrysme de l'aorte abdominale ou du tronc cœliaque, une tumeur du foie, etc.

Traitement. — Le traitement est purement symptomatique.

La douleur sera calmée par les narcotiques : ciguë, belladone, jusquianie. L'opium administré à l'intérieur ou sous forme d'injections hypodermiques de morphine rend les plus grands services. Les vomissements et les hématémèses seront combattus par la glace intus et extra. Les révulsifs donnent peu de résultats. Enfin nous devons signaler ici l'ablation d'un cancer du pylore par la gastrotomie que Péan a pratiquée récemment : le résultat a été fatal.

L'indication qui reste à remplir est de nourrir le malade et de le