OCCLUSION INTESTINALE

ont été bien définis par Cruveilhier (Anatomie pathologiqtie). La portion inyaginée se compose de trois cylindres emboîtés les uns dans les autres : an centre, la lumière est circonscrite par la moqueuse du cylindre supérieur inyaginé; au milieu, il y a accolement des séreuses de la partie supérieure et de la partie moyenne; à Textérieur, la muqueuse du cylindre inférieur invaginant s'oppose à la muqueuse de la partie moyenne. T^ mésentère se trouve compris entre les deux séreuses accolées et comme il est fixé en arrière, il exerce sur l'intestin une traction plus ou moins énergique qui efface sa lumière et la réduit à une simple fente (Jaccoud).

Ltô snr&ces en contact deviennent rapidement le siège d'upe inflammation intense qui parfois détermine des hémorrhagies à la surface intestinale. Les deux séreuses s'accolent l'une à l'autre; l'exsudat intermédiaire comprime les vaisseaux mésentériques et amène la nécrose du cylindre invaginé ; puis celui-ci est expulsé et la guérison a lieu. D'antres fois on observe des ruptures, des péritonites généralisées.

Occltêsion par obstruction. — Les corps susceptibles d'obstruer rinteslin sont, en première ligne, les matières stercorales condensées et durcies qui peuvent siéger dans tous les points de l'intestin, mais dont le caecum est le lieu de prédilection. D'autres fois ce sont des calcals biMaires, des entérolithes (1) ou des corps étrangers quelconques qui ont pénétré dans les voies digestives par la bouche ou lereaum : noyaux de fruits, épingles, pièces de monnaie, fourchette, dentiers, limes, etc. Les vers intestinaux peuvent parfois se pelotonner et obstruer le tube digestif (Requin, Jaccoud) .

La constipation habituelle par parésie des muscles de l'intestin est une cause prédisposante très puissante. Tout récemment , F. Gordan a signalé comme cause d'obstruction la dégénérescence graisseuse de l'intestin et la perte absolue de sa^contractilité chez ies personnes obèses ou prédisposées aux dégénérescences graisseuses viscérales.

Quelle que soit la lésion qui cause l'obstruction, on observe des altérations secondaires identiques : l'intestin, très-dilaté et rempli de matières fécales au-dessus de l'obstacle, est au contraire rétréci et vide au-dessous ; il offre dans une étendue variable les lésions

(i) On doit rapprocher des entérolithes le $able intestinal décri par Laboulbène (Arch, gén, de méd., 1873, et Nouveaux éUmenis d'anatomie pathologique, Paris, 1879, p. 231 etfig. 40).

de rentérite catarrhale. Dans les points où riotestîn n'est pas recouvert par le péritoine, on voit survenir des phlegmons (pérityphlile, périrectite); dans les autres il se développe une péritonite susceptible de se généraliser; enfin on peut observer des ruptures, des fistules stercorales, etc.

Description. — L'occlusion intestinale confirmée présente un ensemble de symptômes caractéristiques qui sont : la douleur, U constipation, le ballonnement du ventre, les vomissements et an état général grave spécial.

La douleur peut survenir brusquement après une course, m effort, un repas copieux et offrir immédiatement une grande acuité, ou au contraire s'installer plus lentement et rester sourde et peu intense. Limitée d'abord au niveau de la lésion elle s'irradie bientôt dans tout l'abdomen.

La constipation est souvent le phénomène initial, conune dans les cas de stase stercorale {coprostase), de constriction exercée par les brides péritonéales ou les tumeurs abdominales. Au début on peut observer encore quelques évacuations jusqu'à ce que le segment inférieur de l'intestin se soit vidé ; plus tard la constipation devient absolue et persiste pendant toute la durée de la maladie.

L'abdomen est d'abord souple et non tendu, mais bientôt on voit survenir le ballonnement du ventre. Généralisé à tout l'abdomen, dans le plus grand nombre des cas, laissant les flancs très affaissés si le rétrécissement si^e sur l'intestin grêle, le ballonnement devient bientôt considérable. A la percussion on obtient un son tympanique et souvent hydroaérique : il y a du gargouillement, des borborygmes; les coliques, plus ou moins vives, sont pour ainsi dire appréciables à la vue, les anses intestinales venant se dessiner sous la paroi abdominale. Cette pneumatose refoule le diaphragme dont cdie gêne les mouvements; ausfsi voit-on survenir rapidement du hoquet et de la dyspnée.

Les vomissements sont constants : d'abord alimentaires, puis 'séreux et bilieux, ils deviennent d'autant phis rapidement fécaJoîdes que l'obstacle est plus loin du rectum. Ces vomissements stercoraux sont composés de matières liquides, jaunâtres, grumeleuses ; leur odeur est caractéristique, ils laissent une horrible saveur dans la goni;e du malade; ils se produisent à intervalles plus ou moins éloignés et amènent chaque fois une détente d'une certaine durée; d'autres fois ils sont presque automatiques et surviennent sans aucun effort*

OCCLUSION INTESTINALE. it09

L*état général est en rapport avec la gravité de ces symptAmes. Le malade est plongé dans la torpeur; sa peau est froide, ridée, Tisqueose; le faciès est hippocratique « l'amaigrissement considé* rable. La respiration est très-faible, la Toix cassée et éteinte, le hoquet persistant. Les battements du cœur sont affaiblis, le pouls est petit et filiforme , la température s'abaisse. L'urine est parfois supprimée. A cette période ultime les douleurs et les vomissements disparaissent et le malade s'éteint dans le coUapsus avec sa raison intacte ou à peine troublée. Dans quelques cas la terminaison faoeste est encore précipitée par une rupture, une péritonite ou quelque autre complication.

Cette marche régulièrement progressive de la maladie est constante. La durée totale est très-variable et peut osciller de trois 00 quatre jours à trois, quatre et même cinq semaines (Butaud, Rafioesque). La durée moyenne est de six à huit jours. La guérison est du reste possible et se produit soit par une débâcle amenant une détente soudaine, soit par la création d'un anus artificiel. Le pronostic n'en est pas moins toujours fort grave.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'occlusion intestinale n'oflre pas de difficultés sérieuses. Le clinicien éliminera d'abord les étranglements externes en examinant avec soin tous les points par lesquels peuvent se faire des hernies. Le diagnostic devra être fait ensuite avec la péritonite aiguë, qui est caractérisée par de la fièvre, des vomissements porracés, l'intensité plus grande de la douleur, le degré moindre du tympanisme, l'absence de constipation absolue. Cependant le diagnostic devient forcément impossible lorsque les deux affections coïncident, ce qui est fréquent.

Le diagnostic du siège de l'occlusion est assez souvent difficile. Nous avons indiqué déjà les différences qu'offre le ballonnement suivant que la tumeur occupe le gros ou le petit intestin. Quelquefois lapalpation permettra de sentir une tumeur soit dans l'une des fosses iliaques, soit sur le trajet du côlon. La douleur a souvent wa maximum au niveau même de Tobstruction (Bcsnier).

Le diagnostic étiologique présente souvent des difficultés insurmontables. Les antécédents sont fréquemment le meilleur guide dans cette recherche. On conçoit en effet l'importance qui s'at» tache, dans ce cas, à des maladies antérieures, comme la péritonite, la dysenterie ou l'entérite aiguë, les coliques hépatiques. Il en est de même des anciennes hernies réduites, des tumeurs abdominales, des viscères déplacés,etc. Certains symptômes peuvent égale-

ment mettre sur la voie : Tintensité des accidents dès le débat et la rapidité de leur marche appartiennent à Tétranglement interne ou au toItuIus ; l'expulsion d'une portion du tube intestinal nécrosé est caractéristique de Tinyi^nation, etc.

Dans les cas douteux, on pourra mettre les malades sous rinfloencc du chloroforme pour explorer plus facilement la paroi abdominale. Mais est-on autorisé à ouvrir la cavité péritonéale et à aller chercher dans son intérieur le point sténose? Cette question, soutenue aCErmativement par un grand nombre de praticiens étrangers, notamment en Angleterre, a soulevé à Tavan^demière réunion de la British médical Association une très-intéréssanie discussion, mais elle est loin d'être résolue (1).

Traitement. — Le plus souvent c'est aux purgatife que Ton a recours tout d'abord pour rétablir le cours des matières. Cependant cette méthode doit être rejetée dans les cas d'invagination, où elle ne peut qu'exagérer le mal (Kaige-Delorme). Aussi iaut-il employer de préférence les lavements laxatifis et les douches ascendantes à. haute pression dans le gros intestin, avec un appareil à eau de Seltz par exemple.

Comme moyens mécaniques, il faut citer encore le curage rectal, le cathétérisnie forcé, l'insuflSation, etc. On se débarrassera des pelotons d'ascarides par les vermifuges.

S'il y a un élément spasmodique, on emploiera la belladone, l'opium et la morphine, le tabac à l'intérieur et en lavements, le camphre, les bains froids, etc.

La glace appliquée en permanence sur l'abdomen diminue la pneumalose, excite la contractilité des muscles intestinaux et pfé> vient l'inflammation péritonéale. On peut employer aussi dans le même but les pulvérisations d'éther avec lappareii de Richardson. L'ingestion continue de petits fragments de glace a également de bons effets.

L'électricité a été employée depuis longtemps par Leroy d'ÉtioUes (182G); elle réussit parfois, mais doit encore être rejetée dans Tinvagination.

On pourra essayer de combattre le météorisme par Tentérocentëse au moyen d'un trocart fin. Enfin, en dernière ressource^ od devra recourir à l'intervention chirurgicale. Suivant les circon-

(1) Voyez, à ce propos, de nombreux article» dans le British médical Jw^nal, 1878, vol. II, poMtm, et 1879, numéros du 11 janvier et du 31 mai.

Stances, on pourra pratiquer soit la gastrotomie, soit rentérotomie oa la colotomie lombaire, suivant la méthode de Nélaton (A. Bulteau).

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Les vers entozoaires ou helminthes que Ton rencontre dans le tube digestif appartiennent aux deux familles des Némataides (vers cylindriques) et des Cestoides (vers plats).

lis sont connus depuis fort longtemps et ont donné lieu aux idées et aux théories les plus bizarres jusqu'au commencement de ce siècle. Leur histoire est aujourd'hui bien connue, grâce aux travaux de Rudolphi (1808), Von Siebold, Dujardiu, Kûchenmeîster, Leu* ckart, Van Benedeu, etc., quoiqu'il règne encore plus d'une obscurité sur leur reproduction et leur développement.

Nématoîoes. — Ascarides. — E'ascaride lombricoîde, lombric {Ascaris lumbncoides)^ se rencontre fréquemment chez l'homme; Y Ascaris mystax (var. alata) est douteux.

L'ascaride lombricoîde est un ver blanc ou rougeâtre, cylindrique, atténué à ses deux extrémités, atteignant de 15 à 17 centimètres chez lemâleet de 20 à 25 centimètres chez la femelle. La bouche est munie de trois mamelons charnus. Le mâle porte deux spicules k son extrémité inférieure recourbée; la femelle présente l'orifice vulvaire dans on étranglement situé à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur environ. Les organes génitaux sont très-développés et apparaissent par transparence sous forme de longs tubes flexueux.

Les ascarides habitent Finiestin grêle où leur nombre peut s'élever à plus d'un mille. Ils sont fréquents diez les enfants, surtout

pendant la seconde enfance : on les rencontre plus souvent chez la (emme que chez rhomme» chez le nègre que chez le blana On les observe surtout chez les individus lymphatiques ou scrofuleux, chez ceux qui sont soumis à une mauvaise alimentation. Moins communs à Paris depuis remploi de l'eau filtrée, ils sont de tous les pays, de toutes les latitudes. Enfin on a observé de véritables épidémies de lombrics.

La présence des ascarides passe souvent inaperçue; d'autres fois elle donne lieu à des symptômes spéciaux dont aucun n'est constant et dont l'ensemble seul peut présenter quelque valeur. Ce sont des coliques, des douleurs pongitives et du ballonnement du ventre, du ptyalisme, des vomissements, des selles diarrhéiques et sanguinolentes, des urines sédimenteuses ; en même temps le pouls est petit et irrégulier,' la iacc est bouffie, les paupières bleuâtres, les pupilles dilatées et inégales ; les narines sont le siège de picotements et de démangeaisons. Le signe unique qui permet d'affirmer leur existence est la présence des vers ou des œufs dans les évacuations alvines : on reconnaît les œufs au microscope à leur forme allongée, ovoïde, à leur apparence mûriforme.

Les accidents nerveux réflexes que l'on peut encore observer sont l'insomnie, les convulsions, la chorée, les troubles intellectuels, le délire, Tamaurose, les paralysies, etc.

Nous avons signalé la possibilité de l'ocdosion intestinale par des masses d'ascarides enroulés (Requin). Les accidents les plus graves qu'ils provoquent sont ceux qui dépendent de leurs migrations après la rupture des tuniques intestinales. D'après Davaine, cette rupture ne pourrait avoir lieu qu'autant que la muqueuse est primitivement ulcérée; les ascarides peuvent cependant perforer la muqueuse saine (Leuckart, lUondière). Les ascarides font alors irruption dans le péritoine ou, s'il y a des adhérences, donnent naissance à un abcès vermineux qui s'ouvrira dans le poumon, la plèvre, ou plutôt à l'extérieur, dans les points d'élection des hernies (Davaine). Les ascarides peuvent également pénétrer dans l'estomac, Vœsophage, les fosses nasales, la trompe d'Eustache, les voies aériennes, où ils provoquent la suffocation; on les a rencontrés dans les voies biliaires, le tissu du foie, les canaux pancréatiques. Il ne iiaut pas oublier d'ailleurs que les ascarides, vivant souvent plus longtemps que leur hôte, peuvent pénétrer post mortem dans les points oà on les trouve.

Comment les ascarides arrivent-ils dans l'intestin! Ils sont intro-

doits à l'état jeune (Von Siebold), ou plutôt à Tétat d'œols renfermés dans les eaux potables non filtrées (Davaine) : le fait qu*on ne les rencontre jamais à Fétat jeune dans l'intestin est un argument sérieux en faveur de l'opinion qui les regarde comme la forme adulte de différentes espèces trouvées sur des poissons ou des animaux aqna* tiques.

Tous les anthelminthiques peuvent expulser les lombrics : on emploiera de préférence la mousse de Gorse, le semen-contra et la saotonine, le camphre, l'essence de térébenthine, Thydrofluosilicate de potasse (Luton), etc.

Oxyures vermicuiaires. — L'oxyure est un ver ascaride de trèspetite taille : le mâle n'atteint que 2 ou 3 millimètres et a son extrémité inférieure contournée en spirale ; la femelle est plus grande (de 8 à 10 millimètres) et recliligne. La tête présente trois mamelons et une expansion aliforme de chaque côté.

Ces vers sont très-communs chez les enfants: leur siège habituel est le rectum et l'anus, d'où ils peuvent se répandre sur les cuisses, gagner a vulve et pénétrer dans les oi^anes génitaux. Le prurit qu'ils déterminent et qui augmente par la chaleur du lit, est souvent la cause première d'habitudes d'onanisme chez les enfants, de pertes séminales chez l'homme (Lallemaud). Gomme traitement, outre les vermifuges ordinaires, on emploiera les lavements d'eau froide, salée, vinaigrée, sulfureuse, savoimeuse, au nitrate d'argent, etc.

Trichocéphale. — Le Trichocephalus dispar est caractérisé par la forme en long flabellum de ses deux tiers antérieurs, la portion postérieure étant au contraire renflée. Les œufs sont elliptiques avec des masses sphériques à leurs deux extrémités. Il vit dans le caecum, où il est parfois très-abondant; sa présence passe ordinairement inaperçue.

Ancylostome duodénal. — C'est un ver cylindrique de 5 millimètres chez le mâle et de 13 chez la femelle. Il se fixe dans le duodénum et le jéjunum, produit des hémorrhagies répétées et, d'après Griesinger, est la cause directe de la chlorose d'Egypte.

AnguiUula sîercoralis. — M. le D^ Normand a découvert dansles selles des malades atteints de diarrhée de Gochinchine de petits vers némaloides auxquels il a donné le nom d' AnguiUula sîercoralis. D'après cet observateur, ces vers qui, en effet, existent souvent en très-grande quantité chez les malades atteints de diarrhée oa de dysenterie contractée en Gochinchine, joueraient un grand

rôle dans l'étiologie de ces maladies. Cette question 'est encore à l'étude. Les recherches du D' Breton tendent à prouver que le parasite découvert par Normand n'est pas constant dans la diarrhée de Cochinchine, et que, par suite il ne faut lui attribuer qu'une importance secondaire. A côté de l'anguillule stercorale, il existe souvent une autre variété de plus grande taille: Vanguillule inkstinale.

Cestoïdes. — Tœfiias (1). — Les taenias quel'on rencontre habituellement chez l'homme sont le Tœnia solium et le T. mediocanellata ou inermis; les autres espèces, beauc4)up plus rares, sont le T. nana, le T. elliptica, le T. madagascarensis (Davaine et Grenet), le T, nigra (Laboulbène).

Le^Tœnia solium est caractérisé par la présence de quatre ventouses arrondies et pigmentées et d'une double couronne de crochets, à la base du proboscide, sur le sommet du scolex. Les cucurbitains sont peu vivaccs et présentent une assez grande régularité dans l'alternance des pores génitaux. Le T. mediocanellata se distingue du précédent par l'absence de crochets (T. inerme), la largeur plus grande des cucurbitains et l'irrégularité daas l'alternance des porcs génitaux.

On sait que l'embryon exacanthe, tel qu'il sort des proglottb et de Tœuf, se fixe sur certains animaux à l'état de cysticerque, et que c'est ce cysticerque qui, après son introduction dans le tube digestif, donnera un nouveau tœnia parfait et sexué. Le taenia solium est produitpar le cysticerque du porc (C cellulosœ): il devient de plus en plus rare, la ladrerie chez le porc étant recherchée avec soin. Litœnia inerme a pour ver cystique le C tenuicollis^ qui vit chez le bœuf et le veau (Leuckart) ; il est devenu beaucoup plus commun depuis que l'usage de la viande crue s'est généralisé.

Tout récemment, Mégnin a publié quelques recherches qut sembleraient infirmer les idées généralement reçues. D'après lui, l'embryon exacanthe du tœnia pourrait se fixer dans une glandule de l'intestin, y passer à l'état de cysticerque, puis rentrer dans l'intestin, où il deviendrait tœnia ordinaire muni d'oi^anes génitaux. Dans ce cas on aurait le tœnia inerme ; si, an contraire, le c)*sticerque s'était développé chez un autre animal, on aurait le tœnia armé. Celui-ci, se rapprochant davantage du ver cyiitique par sa

{{) Consultez les traites d*histoire naturelle médicale : MoquiQoTandoa, Cauvet, 2* édilion, 1877, t. l, p. 358.

dooUe couronne de crochets, serait morphologiquement inférieur au Uenia înerme. Ces assertions, qui ont d'ailleurs besoin de vérification, pourraient peut-être rendre compte des cas de ladrerie (Broca, Henrot, VaUin, Féréol), observés chez des personnes atteintes de taenia.

Bothriocéphale. — Le bothriocéphale (Bothriocephalus lotus) est caractérisé par la présence de deux fossettes (<3ô9/}iov, fossette) sur les parties latérales de la tête qui est allongée, privée de ventouses et de crochets, par leurs anneaux qui sont larges et portent le pore génital à leur partie moyenne. Les fragments des bothriocéphales sont toujours plus longs que ceux des tasnias et perdent leur vitalité dès qu'ils sont détachés du scolex.

L'origine du bothriocéphale est encore peu connue. On le trouve surtout dans la Suisse occidentale (L.ebert), le littoral de la Baltique, la Suède, la Russie, la Pologne. Sa larve ciliée a été vue nageant librement dans l'eau par Knoch, qui croit que l'homme est infesté loraqu'il boit les eaux des rivières qui contiennent de ces embryons. Beaucoup d'auteurs sont plus disposés à incriminer certains poissons (Jaccoud)y et Bertbolus croit même avoir trouvé dans la Ligula nodosa du saumon le ver vésiculaire du bothriocéphale.

La symptomatologie des taeniadés est la même que celle des ascarides : là encore l'expulsion d'un fragment du cestoïde est un signe pathognomonique.

Pour amener l'expulsion du taenia on administrera d'abord le tenifîige, puis, deux ou trois heures après, un purgatif (huile de ricin, calomel). Beaucoup de préparations jadis très-employées sont aujourd'hui tombées en désuétude; celles dont l'emploi a le plus de chances de succès sont : les fleurs de Kousso (Brayera anthelminthica)j le taenifuge par excellence, à la dose de 20 grammes, infusées dans 250 grammes d'eau ; la macération d'écorce de racine de grenadier à la dose de 60 grammes ; l'émulsion de graines de citrouille (de 30 à 60 grammes) ; la poudre et l'huile éthérée de fougère mile, qui n'agit guère que contre le bothriocéphale. On emploie aussi la térébenthine, l'écorce de musenna, le kamala, le saoria^ etc.

Trichinose. — La trichine ( Trichina spiralis) est un nématoîde parasite des muscles,* qui n'atteint son état parfait que dans le tube digestit La trichine siège dans le tissu musculaire strie, tout près des tendons : dans cet état, elle est enroulée sur elle-même, enkystée dans une capsule ovoTde, et n'a pas d'organes génitaux. C'est dans la viande de porc, chez les rats et les souris, qu'on

rencontre les trichines. Eorsque Thomme a ingéré de la viande de porc tricbinée, le suc gastrique dissout la capsule du kyste ; la trichine, mise en liberté, acquiert rapidement des oiiganes ^nîtaux et donne naissance à une quantité innombrable de petites trichines rectilignes qui perforentlc tube digestif et vont se loger dans les muscles, à conunencer par le diaphragme et les intercostaux, où elles s*enkvstent à leur tour.

Les symptômes de la trichinose sont d*abord ceux d'une fièvre gastro-intestinale; puis on observe delà dyspnée, des douleurs musculaires, de l'anasarque, et enfin des troubles adynamiques au mili«i desquels la mort peut survenir dès le cinquième jour (Zenker).

La guérison n'est pas rare; elle a lieu par Fenkystement des trichines et leur dégénérescence calcaire ou graisseuse.

Quand la trichine est encore dans le tube digestif, on doit chercher à l'expulser par les purgatifs et les vermifuges ; malheureusement il n'en est aucun dont l'action soit efficace. La thérapeutique est impuissante lorsque les trichines ont atteint les muscles, et ne doit viser qu'à soutenir les forces du malade jusqu'à l'enkystement

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GASTRORRHAGIE. — ENTÉRONHAGIE.

La gastrorrhagie s'accompagne de yomissement de sang ou hématémise; Venter or rhagie s'accompagne du rejet du sang dans les selles ou mélœna. Il n'est pas rare d'observer le mélaena en même temps que rbématémèse.

L'hémorrhagie gastro-intestinale est idiopathique ou syjnpio* matiq^e. Dans le premier cas^ on l'observe à la suite d'un traunatisme extérieur, de l'ingestion d'un corps anguleux ou d'un liquide

GASTRORRHAGIE. — ENTÉRORRHAGIE. 1117

corrosif. Elle peut reconnaître pour cause la suppression d*un flnx habituel, comme, par exemple, les règles ou les écoulements bémorrboîdaires : elle est alors supplémentaire. Elle est beaucoup plus souvent symptomatique ; elle s'observe dans les maladies okéreuses du tube digestif: ulcère simple de Cruveilhier, cancer, entérite aiguë, dysenterie, fièvre typboîde. L*entérorrhagie est un symptôme commun des polypes et des tumeurs érectiles de Tintestin (Laboulbène). Des anévrysmes se sont ouverts dans le tube digestif en donnant lieu à des hémorrhagies foudroyantes. Les vers intestinaux donnent assez rarement lieu à l'hémorrhagie; cependant nous avons vu que la chlorose des pays chauds est peut-être due aux bémorrhagies répétées que cause l'ancylostome duodénal.

Les bémorrhagies gastro-intestinales se rencontrent fréquemment dans les maladies du cœur, des poumons et du foie, qui apportent des entraves à la circulation veineuse, et en particulier dans la cirrhose du foie. Les perturbations dans la circulation porte, la ligature prématurée du cordon ou sa compression, produisent le mélaena des nouveau-nés (Kiwisch, Bouchut). On olnerve encore des hémorrhagies intestinales dans les pyrexies exanthématiques à forme hémorrhagique; enfin, ces hémorrhagies sont un symptôme fréquent dans les maladies dyscrasiques, telles que l'ictère grave, la fièvre jaune, le scorbut, l'hémophilie.

L'hématémèse se compose d'un sang rouge et pur, ou simplement coagulé en caillots violacés, dans les ruptures anévrysmales (anévrysmes de l'aorte, de l'aorte thoracique, du tronc caeliaque), l'ulcère simple de l'estomac, les varices de Tcesophage d'origine hépatique (Fauvel, Audibert, Dussaussay), les hémorrhagies supplémentaires. L'hématémèse noire, d'une coideur rappelant la suie ou le marc de café, est presque spéciale au cancer de l'estomac; on l'observe cependant dans l'ulcère simple lorsque les vaisseaux rompus sont peu volumineux, et qu'ils donnent lieu à un écoulement lent du sang dans l'estomac.

Le méhena, conséquence directe de l'entérorrhagie, s'observe aussi parfois dans la gastrorrhagie, lorsque tout le sang épanché n'est pas expulsé par le vomissement. Il se compose généralement d'un sang noir, très-altéré par les sucs digestifs et donnant aux selles l'apparence du goudron; mais lorsque la lésion est peu éloignée de Tanus (colite, dysenterie, etc.), le sang peut être rouge ou seulement coî^ulé en partie.

Description. — La gastrorrhagie se produit quelquefois brus-

1118 MALADIES DE LMNTESTIN.

quement (ulcère simple de Testomac, rupture d'un anéTrysme) : eUe est alors abondante et pent amener la syncope ou même une mort immédiate. Le plus souvent rhématémèse est précédée de quelques troubles gastriques : à une sensation de chaleur ou de tensioD au niveau de l'épigastre b'ajoute un état de lassitude et de malaise général, le refroidissement de toute la surface cutanée, la pâleur de la face ; puis surviennent des nausées, une sensation de brûlure sur tout le trajet de Tcesophàge et le vomissement sanglant se produit, immédiatement avant, la percussion permet de constater une matité ou une submatité d'étendue variable au niveau de Tépigastre. Le sang est noir ou rouge suivant les cas, et, pour peu que le vomissement soit abondant, on assiste à des lipothymies et à des syncopes. Souvent aussi plusieurs hématémèses se succèdent à des intervalles plus ou moins éloignés.

Les signes de Tentérorrhagie ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la gastrorrhagie, le mélaena étant mis à part. Là encore oo voit survenir un malaise général, des éblouissements, des syncopes, etc., le ventre se ballonne et se tend, et les évacuations sanglantes se produisent après un temps variable avec une sensation de ténesme et de brûlure dans le rectum et Tanus.

Quelquefois cependant les hémorrhagies gastro-intestinales restent à l'état latent, notamment dans la fièvre typhoïde, sans donner lieu à aucune expulsion sanglante. Dans ces cas, qu'il importe de reconnaître immédiatement, on voit la peau se d^olorer et se refroidir, te ballonnement du ventre devenir considérable, le ponls ùiblir et les syncopes se succéder plus ou moins rapidement, suivant la quantité du sang épanché.

Diagnostic. — L'hématémèse doit être différenciée de rhémoptysie. Dans celle-ci il y a des douleurs dans la poitrine et dans le dos, des râles dans les poumons, des accès de toux, de la dyspnée; le sang est rouge, rutilant, spumeux, en général peu abondant. Le diagnostic devient très-difficile lorsque l'hématémèse provoqQC des accès de toux par action réflexe, ou lorsque le sang de l'hémoptysie pénètre dans l'estomac et est rejeté plus tard sous forme d'un liquide noirâtre analogue au marc de café.

L'épistaxis peut donner lieu à un écoulement de sang qui pénètre dans les voies digestives et est ensuite rejeté par hématémèse. Le diagnostic est impossible lorsqu'on ne retrouve pas quelques caillots dans les fosses nasales ou quelques stries sanglantes sur la muqueuse du pharynx.