HISTORIQUE. — CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Dès la plus haute antiquité les aiïections du foie attirèrent Fattentîon des médecins. Hippocrate fait déjà mention des troubles fonctionnels de cet organe. Gallen, qui attribuait au foie une importance physiologique capitale, devait nécessairement le considérer comme la source première d'une foule de maladies. Centre de Tac-» tivité végétative, point d'origine des veines, le foie recevait les produits de la digestion et les transformait en liquide sanguin : à ce rôle sanguificateur, il joignait celui d'agent producteur de la chaleur. Enfin la bile, la bile jaune et la bile noire, était le résidu de ces opérations. Aussi Gallen faisait -il dépendre du foie les troubles de composition du sang et les maladies qui en résultent : pléthore, anémie, cachexie, hydropisie; à la bile jaune se rattachaient les maladies aiguës fébriles ; à la bile noire , les maladies chroniques, les troubles intellectuels, etc.

Ces idées de Galien, acceptées par ses successeurs et transmises intégralement par les médecins arabistes, régnèrent sans conteste jusqu'au dix-septième siècle. L'opposition de Yésale (1542) et d'Argentario (1553) aux vues physiologiques du médecin de Pe^game ne les avaient pas fortement ébranlées. Il n'en fut pas de même de la découverte des vaisseaux chylifères (Aselli, 1622) et du canal thoraciqne (Pecquet, 1647); Glisson (1659) et surtout Bartholin, malgré l'appui des découvertes de Harvey (1619-1628), malgré les efforts de Riolan et de Bils, dénièrent au foie son rôle hématopoiéiique et calorificateur, ne lui laissant qu'une infime fonction, la sécrétion de la bile.

Dès lors la pathologie du foie, comme, du reste, la médecine en général, dominée par les théories des iatrochimistes et des iatrophysiciens, resta stationnaire, et cette époque stérile fut à peine marquée par les efforts de Femel, de Baillou et de Sydenham pour (aire revivre la tradition hippocratique. Les nouvelles théories émises par Boerhaave et par Stahl sur la circulation du foie ne firent que rendre la question plus obscure encore.

Cependant de nombreuses observations anatomo-pathologiques étaient recueillies par Glisson, Bartholin , Baillou ; Th. Bonet don*

IlSi HAUDIES DU FOIE.

nait, après Yésalc, une excellente description de la cirrhose, et Bianchi colligeait toutes les recherches de ses devanciers. L'impulsion donnée se continua avec les recherches de Lieutaud, de Morgagni, de Senac, de Haller, etc., avec les travaux d*ensemb1e publiés en Angleterre par Andrée (1788) et par Saunders (i795).

Au commencement de ce siècle, les remarquables travaux de Portai, puis ceux de Laennec, d'Andral, de Cruveilhier en France, de Rokitansky en Allemagne, tracèrent à la pathologie du foie la voie scientifique et fructueuse dans laquelle elle marche encore aujourd'hui. La physiologie s'enrichissait des recherches de Mageodie, de Tiedeman et Gmelin, de Blondiot, de Cl. Bernard, de Reichert, de Lehmann, etc., etc., qui restituaient au foie les fonctions si importantes de calorification et de sauguification qui lui avaient été assignées par Galien.

En même temps les travaux si remarquables d'Annesley, de Cambay, de Haspel, de Dutroulau, nous faisaient connaître l'histoire de l'hépatite et des abcès du foie dans les pays chauds, tandis que les études histologiques ouvraient une nouvelle voie à l'activité des observateurs. Les travaux de Budd, de Frerichs, de Charcot, ont bien montré quelles lumières l'anatomie micrographique pouvait apporter à la pathologie du foie et à son étude clinique.

La glande hépatique occupe l'hypochondre droit qu'elle remplit, s'étend à l'épigastre et dans une portion variable de l'hypochondre gauche. Son poids moyen , lorsqu'elle est vide de sang , dans les autopsies par exemple, est de 1450 grammes. Mais M. Sappey a montré que le foie peut contenir physiologiquemeut une moyenne de 486 grammes de liquide, ce qui porte son poids moyen à 1937 grammes environ. Le foie est maintenu en place par quatre ligaments (ligament suspenseur ou falciforme , ligament coronaire , ligaments triangulaires), dont le plus important est le ligament falciforme; en effet, il divise le foie en deux lobes, droit et gauche, et t*enfenne dans l'intervalle des feuillets qui le composent de petites veinules qui dans la cirrhose rétablissent la circulation parleurs anastomoses avec la veine porte et les veines épigastriques.

Les vaisseaux afférents du foie sont l'artère hépatique, branche du tronc coeliaque, et la veine porte qui ramène le sang de l'intestin, de l'estomac et de la rate : les vaisseaux efférents sont les veines sus-hépatiques qui déversent leur contenu dans la veine cave. Les divisions de la veine porte sont accompagnées d'un revêtement de

la capsule fibreuse du foie, la capsule de Gltsson, tandis que les yeines sus-hépatiques sont adhérentes au tissu même du foie et restent béantes sur les coupes.

La disposition des canaux hépatique, cystique et cholédoque, ainsi que celle de la vésicule biliaire sont trop connues pour qu'il soit nécessaire d*v insister.

Lorsqu*on examine à Foeil nu ou à un faible grossissement la surface d'un morceau de foie que Ton vient de déchirer, on aperçoit une foule de petites granulations sphériques ou légèrement polyédriques, ayant environ 1 millimètre de diamètre ou un peu plus, offrant à leur centre une coloration rouge plus foncée qu*à la périphérie, qui est également entourée extérieurement d'une zone rouge. Chacune de ces granulations constitue un lobule hépatique {ûg. 73). Le centre est occupé par la lumière de la veine intra-lobulaire, origine des vaisseaux eiïéreuts. Les lobules hépatiques sont séparés lies uns des autres par des espaces triangulaires et des fissures trèsétroites remplies de tissu conjouclif ( espaces et fissures de Riernan), au milieu duquel pénètrent, à la manière des racines d'ui arbre s'enfonçant dans un sol pierreux , suivant la comparaison de Heriug, les ramiflcatioas ultimes de la veine porte {veines inter^ lobulaires), de Tartèrc hépatique et des vaisseaux biliaires. Les veines interlobulaires se résolvent en un riche réseau à mailles Irèsanastomosées qui pénètrent l'intérieur du lobule et vont se réunir au centre pour former la veine intra-lobulaire. Le tissu conjonctif pénètre également dans l'intérieur du lobule ; mais il est difûcilemcnt appréciable à l'état normal et ne se révèle que dans certaines conditions pathologiques, la cirrhose veineuse par exemple.

Dans les mailles de ce réseau veineux sont empilées les cellides hépatiques^ qui affectent une disposition rayonnante autour de la veine centrale du lobule. Généralement au nombre de deux par maille, elles sont polyédriques, planes sur les faces qui sont en contact, creusées en gouttière sur celles qui touchent les vaisseaux sanguins. Dépourvues de membrane enveloppante, ces cellules varient de 15 pi à 30 /A de diamètre, de 1 1 ^ à 2 1 ^, d'après Frey ; leur protoplasma demi-liquide renferme un noyau (rarement deux) ayant en moyenne de 6 à 9 ^ (grosseur d'un globule du sang), un grand nombre de granulations protéiques, graisseuses et biliaires, et de la zoamyline ou matière glycogène, soit à l'état de granulations visibles (Schiiï, Robin» Cl. Bernard), soit en dissolution (Bœck et Hoffmann). La teinture d'iode iodurée colore le glycogène en rouge violacé ou vineux.

I1M HAUDIES DU POIt.

Les caaalicules biliaires (Cig. 7i) peuvent être divisa en qoatre groupes (Charcot). Les capillaires des trois premiers groupes soatUpissés d'un f pithéliuni cubique ou mOme cylindrique à [dateau et comprennent tous les canaliculea biliaires depuis les plus gros jusqu'à «eux qui rampent dans les espaces et les fissuresde Kiemanet qui donnent naissance au r^eau des capillaires biliaires intra-tobuiaires (4* groupe). Ces derniers, dont l'eiistence fut longtemps

Pio. 7S. — CoHpo d'un lubulo liiSp>li<[at (I).

méconnue, ont donné lieu à de nombreux travaux. Après Kieman, Bealc, Natalis Guillot, etc., Gerlach, Henle et BrOckc imt d^^rnoolir

(1) VH. Veine hépatique prenant naissance au milieu du lobule hépatî<]De. — VP, VP, VP. Tcrminaiion de la veine porte autour ilii lubulc liépalique qui «e trouve circonicril par ce) divisions vasculaires. De cet divisions de la veine porte part un «jrstème de vaisseaux capillaires intermédiaire entre \a veine porte et la veine hépatique. C'est dans les mailles de ee Nseau eapi^ laire que se trouvent situées les cellules hépatiques C. qui se trouvent immédiatement en contact avec le lang qui circule de la veine porto i la veine dépalique, c'esl-à-dire de la périphérie du lobule hépatique i son centre. — B, B. B. Terminaison des conduits biliaires, ou pluUt origine de ces canaux autour des lobules hépatiques; ils accompagnent les divisions périphériques de la. veine porte. (Cl. Bernard, leforade phytiologie t^êrimaUale.i

ANiTOHIE ET PHYSIOLOGIE 11ST

i'existeDce de canalicnles Iriiiaires très-fins (3 ji) dans les iatenalles des celliiles hépatiques ; les rapports de ces ca[Hl]aires, soit avec ces

bilulrtL — H. Ctllula IU^tii|L

■cellules GlIes-mSmes, soit avec les vaisseaux sanguins, odI été éludifs

par Andrejevie (1861) , Mac Gillavry, Eberth, Chrzonszczewsky(i) et Hering (1866). En 1870, dans un mémoire publié quatre ans plus tard par le Journal de Vanatomie et de la physiologie, Legros démontra, au moyen des injections de nitrate d'argent, la présence de cellules endothéli<iles plates constituant les parois des capillaires biliaires. La présence de cet épithélium, vérifiée récemment par G. Asp, est très-importante, parce qu*elle permet d'expliquer certains points de Tanatomie pathologique de la cirrhose hypertrophique sur lesquels nous reviendrons plus tard.

Les fonctions qui sont dévolues à la cellule hépatique sont considérables et comprennent à la fois l'élaboration des principes alimentaires qu'amène la veine porte et l'élimination de produits excrémentiliels.

Le rôle que le foie jouerait, d'après Lehmann, dans la formation des globules rouges est considéré aujourd'hui comme problématique : l'analogie entre l'hématoîdine et la bilirubine, les expériences de Schultz et de Kandl sembleraient plutôt prouver que le foie est un centre de destruction pour les hématies.

I^ propriété que possède le foie de s'emparer des matières grasses contenues dans le sang de la veine porte et de les fixer est biec connue. Peut-être transforme-t-il également en graisse les matières amylacées (Bernard, Persoz) et albuminoides, en donnant, comn)e pour le glycogène, un résidu d'urée.

La fonction glycogénique^ découverte par Cl. Bernard, est une des plus importantes de celles qu'accomplit le foie. Malgré les objections de Schmidt, de Rouget, de Colin, qui se refusent à considérer la fonction glyco^nique autrement que comme une propriété générale de tous les tissus, malgré les négations de Pavy, de Ritter, de SchiiT, etc., qui dénient au foie normal et vivant la puissance de transformer la matière glycogène en sucre , c'est aujourd'hui un Dut acquis à la science que la glande hépatique a la spécialité de former et d'emmagasiner de la matière glycogène qu'elle versera ensuite dans la circulation sous forme de glycose. Nous ne pouvons pas entrer ici dans les détails de cette question capitale, ni exposer l'histoire des luttes auxquelles elle a donné lieu, ce qui nous entraînerait

(1) Chrzonszczewsky se servait de l'injection vhyiiologique qui consiste à injecter du carmin d*indigo par petites fractions dans le système Teineox d'un animal que Ton sacrifle quelque temps après. Les canalicules bilUîres intra-lobulaires apparaissent sous la forme d*un très-fin réseau injecté en bleu {Virchow'9 Archiv, LY Bd, 1866).

A?(ATOMIE ET PHYSIOLOGIE. im

forcémoiit bien au delà des limites de noire cadre; nous reuToyons le lecteur au Cours de physiologie de Mathias Du^al^ et au remarquable exposé que M. Chrétien a fait de cette question dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

Dans l'étude des fonctions du foie, de nouveaux résultats ont été acquis récemment. Telle est, par exemple, la confirmation de la théorie de Murchison, adoptée entièrement en France par Charcot, Brouardel, etc., d'après laquelle le foie serait chargé presque exclusivement de la fabrication de Turée. (^ette théorie est basée à la fois sur des faits physiologiques et sur des données pathologiques. Mcissner a prouvé que le tissu hépatique contient plus d*urée que les autres tissus, et Cyon que le sang se charge d'urée à son passage à travers le foie. Les recherches de Frerichs, de Meissner, de Brouardel, de Regnard, ne laissent aucune incertitude sur la diminution et même la disparition presque complète de Turée dans Turine dans les maladies qui désorganisent le foie ; la désassimilation des matières azotées est alors incomplète et aboutit à la formation de produits moins oxydés que l'urée : acide urique, leucine, tjrosine.

Tout récemment, Schiiï et Lautenbach ont attribué au foie la propriété de détruire les substances narcotiques ou vénéneuses (nicotine, hyoscyamine) qui lui sont apportées par la veine porte. Mais les résultats négatifs d'autres expérimentateurs (René) rendent problématique cette nouvelle fonction du foie.

Flint fils a montré que le foie sert à l'élimination de la choiestérine qui existe préformée dans le sang et provient de la désassimilation des cellules nerveuses. Mais il est allé trop loin en voulant expliquer les phénomènes nerveux de certaines maladies du foie (atrophie jaune aiguë) par la cholestéréniie ou rétention de la cholestérinedans lesang;lacholestérine n'a pas^de propriétés toxiques. Elle forme la plus grande partie des calculs biliaires.

La bile était considérée jadis comme un produit des glandules biliaires (Liégeois) que l'on trouve le long des canalicules de premier ordre ; mais aujourd'hui, malgré l'opinion de M. Robin et de ses élèves qui, d'après les recherches de Legros, croient à la sécrétion de la bile par les capillaires biliaires, on admet généralement que la bile provient des cellules hépatiques elles-mêmes. La théorie des deux substances du foie a vécu (1). La bile est un liquide filant

(1) Voyez, à ce sujet, une exceUente et rapide diseussion dans le cours d*histologic professé à la Faculté do médecine par M. Farabeuf (1876).

OQ sirupeux, jaune ou rerdâtre, faiblement alcalin, de composition variable (i). Les sels biliaires ( glycocbolate et surtout taurocholate de soude), quand ils s'accumulent dans le sang, pcavent amener la destruciion des globules rouges; ils ralentissent les battements du cœur. La résorption du pigment biliaire donne lieu à Victère,

Les moyens physiques d'exploration du foie sont Yinspecîion, la percussion^ la palpation,

Vinspection ne peut servir que dans le cas où les lésions sont déjà avancées, lorsque le foie forme une tumeur plus ou moins nette à la partie supérieure de Tabdomen. L'inspeciion peut permettre aussi de découvrir une circulation veineuse très-accusée dans les parois abdominales, indire d'un obstacle au cours du sang dans la veine porte.

La percussion donne des résultats plus précis. A l'état normal le foie a pour limite supérieure : sur la ligne mammaire, la sixième côte; sur la ligne axiUaire, la huitième; près de la colonne vertébrale, la onzième. Inférieurement le foie répond au rebord des fausses cikes, qu'il ne déborde pas, si ce n'est chez la femme où, d'après Frericbs, il y a habituellement un abaissement del centimètre. Frericbs donne au foie, chez l'adulte, les hauteurs moyennes suivantes : sur la ligne mamillaire, 9,5 centimètres; sur la ligne axillaire, 9,30. Monueret avait sans doute tenu compte de la submatité que l'on rencontre à la partie supérieure, car il avait donné les moyennes 12,6 pour la ligne mamillaire, 10,6 pour la ligne axillaire et 5,6 pour la ligne médiane.

A la partie supérieure, le foie se trouvant recouvert d'une lame de poumon d'environ 3 centimètres,la percussion doit être assez forte si l'on veut délimiter exactement le bord supérieur; à la partie inférieure, au contraire, le bord antérieur du foie, mince et tranchant, recouvre l'arc du côlon, et une percussion légère et superficielle est nécessaire si l'on ne veut obtenir le son intestinal. La percussion ne peut nous renseigner que sur l'augmentation ou la diminution du volume du foie.

La palpation^ au contraire, donne des notions sur la forme et la consistance du foie. Pratiquée avec soin, les parois musculaires

(1) Voici l*analyte qu*en donne Frerichs : eau, 859,2; résidu solide, 140,8, se divisant en glycocbolate de soude et taurocholate de soude, 91,4; pi^ ment et mucus, 29,8; graisse, 9,3; cholestérine, 2,6; sels minéraux, 7,7.

ÂNATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 1131

^tant relâchées autant que possible, elle acquiert une grande importance en permettant d*apprécier Tétat du bord tranchant da foie ou conserré (impaludisme) ou atténué et arrondi (foie gras), en fournissant des données précises sur les inégalités de la surface convexe, le ramollissement de certains points, Tétat de la vésicule biliaire, etc.

Vauscultation enfin peut jouer un certain rôle dans le diagnostic des maladies hépatiques; elle sert à fixer les limites du poumon et du foie; elle révèle parfois l'existence de frottements péritonéanx dans la périhépatiteadhésive.

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WJf* MALADIES DU FOIE.

Synonymie : Jaunisse, aurigo, morbus regius, arquatus,

V ictère est un symptôme morbide caractérisé par une coloratioo pigmentaire spéciale des tissus et des liquides de Torganisme, qae ce pigment vienne du sang ou, ce qui est le cas le plus fréquent, de la bile. On voit immédiatement par là qu'il convient de distinguer des ictères véritables, ictères biliphéiquss, se traduisant par la coloration jaune des téguments et des muqueuses, la teinte rouge brun et les reflets verdâtres de Turine qui donne, avec Tacide azotique, une série de réactions caractéristiques de la bile, et des pseudo-ictères, ictères hémaphéiques de Gubler, dans lesquels la coloration est beaucoup moins franche, Turine moins foncée et ne laissant apparaître aucune trace de pigment biliaire sous Tinfluence du réactif de Gmelin.

Pathogênie. Etiologie. — Les hypothèses que Ton a émises pour expliquer le mécanisme de l'ictère sont excessivement nombreuses et ont varié, dans la suite des temps, suivant les connaissances anatomiques et les idées physiologiques de l'époque à laquelle elles ont vu le jour. Actuellement on peut les réduire à trois, et il reste à considérer: 1° l'ictère par résorption ou par obstacle mécanique à l'écoulement de la bile ; i^ l'ictère hémaphé\q\if (Gubler) ; 3"^ l'ictère par polycholie et résorption de la bile non modifiée dans le canal intestinal. Une quatrième opinion, celle (1<^ l'ictère par défaut de sécrétion y émise eu France par Andral, soutenue en Angleterre par Budd et Harley, en Allemagne par Skoda et Bambergcr, assimilait le foie au filtre rénal. D'après cette théorie, le tissu hépatique n'aurait fait que séparer, en vue de Télimination, les matériaux de la bile préformés dans le sang; mais les ablations de foie pratiquées chez les grenouilles par Molescboti, Kunde, etc., ont bien montré que le foie formait lui-môme la bOe, et la tliéorie de l'ictère par suppression de la fonction hépatique n'est plus admise aujourd'hui.

On peut même poser comme un principe qu'on n'observe jamais l'ictère dans les affections de la glande hépatique qui laissent intactes les voies de l'élimination. L'ictère par résorption, auquel Saunders avait, dès le siècle dernier, donné une consécration expérimentale confirmée depuis par les travaux de Cl. Bernard, Heidenhain, Audigé, est la forme la plus généralement admise, qo^

l'obstacle mécanique sok le bouchon muquenx de l'angiocholite catarrbale, le calcul enclavé de la lithiase biliaire ou le cancer du pancréas, etc. Dans un certain nombre de cas, Tictère par r^sorption intestinale n^esi pas douteux ; la bile versée à flots dans le tube digestif, avant de subir les altérations ordinaires, avant d*être eipulsée ou résorbée en partie, n'éprouve que des modifications très-imparfaites et est reprise en nature par la surface absorbante intestinale, fait que Ton peut d'ailleurs vérifier expérimentalement (Naunyn).

C'est à Gubler que l'on doit les notions les plus précises sur la troisième variété d'ictère, Victère hémaphêique. On sait quelles sont les analogies étroites qui relient la cholépyrrhine ou bilirubine et l'hématoîdine (KQhne, Potain, Habran, Yulpian) ; pour Gubler, c'est la déglobulisation rapide du sang et l'imprégnation des tissus par l'hématosine des globules détruits qui constituent l'ictère hématogène ou hémaphêique. Il y aurait d'ailleurs à distinguer un héma" phêisme absolu, dans le cas où, le sang restant normal, le foie a perdu sa propriété fonctionnelle de transformer les déchets des hématies en pigment biliaire et un hémaphéisme relatif dans lequel, le foie étant sain, c'est le sang qui est primitivement atteint, comme, par exemple, dans les grandes pyrexies, les toxhémies, le sa* tumisme.

Unedescauseslesplus fréquentes de l'ictèreestla lithiase biliaire: nn calcul s'est enclavé dans le canal cholédoque, où il donne lieu à des phénomènes que nous étudierons àleur place ; il s'oppose au passage de la bile, et celle-ci, s'accumulant dans les voies biliaires, est reprise par le courant sanguin, par l'intermédiaire duquel elle va imprégner les tissus. Il est rare d'observer dans le canal hépatique descalcub suffisamment gros pour produire l'ictère. Le calcul peut d'ailleurs laisser passer une certaine proportion de la bile entre ses facettes et la paroi du canal et donner lieu ainsi à l'ictère, tout en laissant la bile colorer les selles : la rétention n'est pas complète. Les corps étrangers (noyaux de fruits, pépins de raisin), les parasites (lombrics provenant du tube digestif, hydatides, douves hépatiques), peuvent d'une façon identique obstruer plus ou moins complètement les voies biliaires.

l)n grand nombre d'autres causes susceptibles de diminuer le calibre des voies biliaires donnent lieu à la jaunisse : tels sont les rétrécissements cicatriciels du canal cholédoque (Andral.Bristowe), le cancer primitif des voies biliaires, le cancer de la tête du pan-

créas, Tulcère simple du duodénam siégeant au niveau de TampoDle de Yater, les brides fibreuses résultant d'une périhépatite, les tumeurs du foie comprimant les canaux d'élimination, les kystes hydatiques, les tumeurs extérieures, comme, par exemple, les anévrysroes de l'aorte (Stokes), de l'artère liépatique (Frerichs, Lebert) ou de la méseutérique supérieure (Wilson).

Chez les nouveau-nés l'ictère est fréquent : dans la plupart des cas c'est un ictère hémaphéique ; plus rarement il est dû aux mêmes causes que l'ictère de l'adulte. Il coïncide souvent avec une phlébite de la veine ombilicale (Frerichs) ; bien qu'il soit alors permanent, il n'est pas incompatible avec une vie relativement prolongée, puisqu'on a signalé des cas où la survie a été de quatre mois (Roraberg et Henoch), de cinq mois (Wickham Legg) et même de huit mois (Lotze). Les fenunes gravides sont également sujettes à l'ictère, qui règne parfois sur eUes épidémiquement. Le pigment biliaire passe, dans ces circonstances, à travers le placenta et va imprégner les tissus du fœtus (Porak).

Les affectionsdu parenchyme hépatique ne donnent pas lien en général à l'ictère. La congestion du foie, qui, lorsqu'elle est active, n'est que le premier degré de l'hépatite, s'accompagne d'ictères d'origine plutôt hémaphéique que franchement biliaire. Dans la cin'hose de Laennec la jaunisse est tout à fait exceptionnelle et est le plus sonvent l'indice d'une complication. Mais il n'en est plus de même dans la cirrhose hypertrophique, décrite par Hanot, qui atteint primitive- . ment les voies biliaires ; là, l'ictère chronique est dû aux lésions profondes des canalicules biliaires et constitue, avec le développement considérable du foie et l'absence d'ascite, un des signes les plus constants de la maladie. Dans la cirrhose d'origine paludéenne, l'ictère est peu fréquent, quoique moins rare que dans la cirrhose alcoolique.

On a voulu attribuer une origine hématique à Tictère que l'on observe dans les empoisonnements par le phosphore, Téther, le chloroforme, etc.; mais le phosphore amène un catarrhe très-intense des canalicules biliaires, et, d'un autre côté» l'éther et le chk>roforme produisent de la polycholie avec résorption intestinale consécutive.

Enfin l'ictère est un symptôme prédominant dans l'importante série des affections dites bilieuses dont les plus importantes sont les rémittentes bilieuses paludéennes, la fièvre à rechute (relapsinç fever)^ la typhoïde bilieuse, la fièvre jaune, etc.

Description. — Le caractère essentiel de l'ictère est la coloration de la peau. Cette coloration est très- variable ; généralement peu accusée au début, elle augmente plus ou moins rapidement et passe du jaune au vert et du vert au brun foncé. Les ictères par rétention sont généralement plus foncés que les autres. 11 n'est pas rare d'ailleurs d'observer des variations très-notables dans Tintensité de la pigmentation : dans la lithiase biliaire, par exemple, la teinte ictérique augmente lorsque les accès de colique hépatique se produisent, et diminue dans leurs intervalles. Les muqueuses sont atteintes en même temps que la peau ou même avant, comme cela se voit pour ia conjonctive qui est toujours plus jaune que toutes les autres parties du C4>rp6 ; la face inférieure de la langue, le voile du palais, les lèvres,, sont également colorés.

Cette imprégnation des éléments dermiques par les pigments biliaires donne lieu, du côté de la peau, à des démangeaisons, à un prurit parfois insupportable. Hardy, Hébra pensent qu'il n'y a jamai» de véritable prurigo : on l'observe cependant quelquefois, ainsi que l'urticaire (Graves, Tilbury Fox). Mais l'altération cutanée la plus curieuse à étudier dans les cas d'ictère prolongé est celle qui a été décrite par Addison et W. GuU sous le nom de vitiligoidea, et à laquelle M. Straus accorde une attention toute spéciale dans sa thèse, sous le nom plus connu de xanthélasma. Cette altération, qui peut rester limitée aux paupières ou se généraliser à toute la surface cutanée, ainsi qu'aux séreuses, est constituée par des macules d'apparence blanc jaunâtre ou peau de chamois (Rayer), plus saillantes à la vue qu'au toucher, ou par des nodules de grosseur variable, de consistance élastique ou cartilagineuse, de coloration rougeâtre avec des taches d'un jaune opaque (Straus). Elle commence toujours par le grand angle de l'œil, est plus étendue à la paupière supérieure qn a l'inférieure (Hutchinson), et offre une tendance marquée à la syinétrie (Rayer, Hutchinson). Les formes nodulaires sont douloureuses et s'accompagnent très-souvent de céphalalgies intenses et très-rebelles. La marche du xanthélasma est ordinairement chronique.

Tous les tissus de l'organisme, tissu oonjonctif, séreuses, muscles, os, reins, etc., prennent également la coloration jaune ou verte de l'imprégnation biliaire. C'est à cette cause que l'on a cherché à rattacher le phénomène curieux, mais fort rare, comiu sous le nom de xanthopsie : il semble au malade que tous les objet» sont colorés en jaune. La même chose s'observe après l'absorption

de la santonine. On a attribué la xanthopsie à la coloration des milieux oculaires ; mais il est probable qu*il faut faire intervenir ici un trouble nerveux comparable à celui de la nyctalopie. Dans quelques cas on a observé une dilatation très-marquée des vaisseaux du globe oculaire (Elliotson, Murchison).

A côté de ces troubles visuels il faut ranger les sensations anormales du goût et les troubles de la sensibilité générale ou de Tintelligence, faiblesse, langueur, tristesse, etc.; on sait d*ailleurs le rôle considérable que les anciens attribuaient à la bile dans la production des maladies de l'intelligence.

Les sécrétions peuvent aussi être colorées par le pigment biliaire. On admet généralement qu*il en est ainsi pour la sécrétion sudorale; cependant Yalleix considérait déjà ce fait comme exceptionnel et, pour notre part, nous avons pu, à la suite d'injections sous-cutanées de pilocarpine chez des individus atteints d'ictère chronique, recueillir des quantités notables de sueur qui, traitées par le réactif de <}melin, n'ont donné aucune trace de pigment biliaire. La matière colorante de la bile fait également défaut dans la salive, ainsi que Frerichs l'avait déjà constaté ; elle n'existe pas non plus dans les larmes (Frerichs). Par contre, on a trouvé, dans un certain nombre de cas, une coloration jaune parfois très-accentuée de la sécrétion lactée et des crachats chez les individus atteints de bronchite et d'ictère.

C'est surtout par les reins que se fait l'élimination du pigment biliaire résorbé et entraîné dans la circulation. L'urine ictérique est diminuée de quantité et offre une coloration rouge ou brune trèsfoncée avec des reflets verdâtres; sa densité est toujours accrue. Le moyen généralement employé pour constater la présence du pigment consiste à verser dans un verre renfermant l'urine de l'acide nitrique un peu iiitreux (réactif de Gmelin), en ayant soin de le faire coder le long des parois; l'acide tombe au fond et, à son contact avec l'urine, donne une coloration verte plus ou moins intense qui va en augmentant rapidement d'intensité, tandis qu'il se produit de bas en haut une série d'anneaux bleus, violets et rouges, indice des différents degrés d'oxydation du pigment. Ces réactions sont souvent beaucoup plus franches lorsque l'urine a été exposée longtemps à l'air. Noos ne ferons que citer {lour mémoire les différentes modifications de ce procédé qui ont été indiquées par Neubauer, BrQcke, Kûbne Heller, etc. La teinture d'iode est employée quelquefois, mais c'est un réactif beaucoup moins sensible que l'acide nitrique. Le violet

de Paris a été préconisé par G. Paul. 11 vaut beaucoup mieux, lorsque le pigment est en petite quantité, traiter l'urine acide d'abord par le chloroforme qui dissout la cholépyrrhine, puis par Tacide nitrique, comme précédemment, pour faire apparaître la biliverdine. Quant à la recherche des acides biliaires, elle ne peut se faire que dans les laboratoires, la réaction de Pettenkofer, si simple et si caractéristique avec les solutions des acides biliaires^ n'étant pas directement applicable à Turine.

La rétention biliaire donne lieu à des phénomènes intéressants dans le domaine de la circulation. Le pouls subit un ralentissement très-marqué et tombe à 50 ou 40 pulsations (Bouillaud), à 28 et même 21 (Frerichs). Si le malade avait la fièvre, l'apparition de Tictère ramène le pouls à 70 ou 80 pulsations ou au-dessus, si bien que, chez un ictérique,un pouls normal comme^fréquence doit être considéré comme un indice de fièvre. Ce ralentissement si remarquable du pouls n'est pas dû aux matières colorantes de la bile, mais bien aux sels et aux acides biliaires, et en particulier à l'acide cbolique. Les tracés recueillis par Marey et Kleinpetter indiquent en même temps une augmentation dans la tension artérielle. Enfin Gangolphe a signalé un bruit de souffle mitral systolique assez doux, intermittent, disparaissant pendant la fièvre et dès que la guérison est obtenue. Il l'attribue uniquement à l'insuffisance fonctionnelle de l'orifice mitral, tandis que Potain le considère comme dépendant de la lésion hépatique et le compare jusqu'à un certain point aux troubles circulatoires symptomatiques d'une affection rénale.

Les altérations du sang sont variables et ont donné lieu à des recherches nombreuses et contradictoires; d'une façon générale, on peut dire qu'il y a une diminution, parfois très-notable, des globules rouges avec augmentation des matières grasses et de la cholestérine. Le sérum est toujours teinté par le pigment, aussi les épanchements qui se produisent parfois dans lecourà de la maladie ont-ils toujours une apparence jaune ou verdâtre qu'ils doivent à la matière colorante biliaire. Quant aux acides de la bile, malgré les affirmations de Pettenkofer, Kûhne, Huppert, leur présence est encore douteuse.

La fièvre peut se montrer dans le cours d'un ictère ; elle affecte souvent le type d'une fièvre intermittente secondaire sur lequel nous aurons à revenir à propos de la lithiase biliaire.

Du oité de l'appareil digestif l'ictère donne lieu à de l'anorexie et à mi état saburral des premières voies : le malade a la langue recouverte d'un enduit plus ou moins épais et jaunâtre, la bouche