HÉPATITE SUPPURÉE. — ABCÈS DU FOIE
Vhépatite suppurée pourrait être prise comme type des inflammations du foie. Connue déjà par les anciens, par Galien et par Celse, elle n'a été étudiée sérieusement que depuis quelques années. Au moment de la conquête de TAlgérie, on ne connaissait guère en France d'autres observations que les cinq cas qui sont rapportés par Louis. Les médecins anglais de Tlnde, Morehead, Twining et surtout Annesley, publièrent d'importants travaux où ils étudièrent avec le plus grand soin la symptomatologie de cette aficction. Les travaux des médecins militaires de TAlgérie et des médecins de la marine ont puissamment contribué à faire connaître les abcès du foie; parmi ces travaux, il faut citer en première ligne ceux de Gambay, L. Laveran, Haspel, Catteloup, Rouis, Dutroulau, etc.
ÉnoLOGiE. Pathogênie. — Les abcès du foie sont rares dans nos contrées tempérées; assez fréquents dans les pays chauds, ils s'observent surtout chez les individus non acclimatés, chez ceux qui font abus des liqueurs alcooliques, des aliments épicés, etc. L'hépatite est rare dans l'enfance et la vieillesse.
Le traumatisme donne assez rarement lieu à l'hépatite (4 cas seulement sur 318 observations, d'après Morehead).
L'inflammation pyémique, par métastase, est beaucoup plus fréquente. L'explication en est facile lorsque l'hépatite est sous la dépendance d'une inflammation de la veine porte (pyléphlébite) ou de ses radicules; lorsqu'elle survient par exemple, à la suite d'opérations pratiquées sur le rectum (cautérisation d'un cancer, extirpation d'hémorrhoîdes, etc.), du taxis forcé d'un prolapsus du rectum (Gruveilhier). Il n'en est plus de même lorsque le foyer de suppuration siège sur un autre point du corps (blessure, fracture, etc.), noumment à la tête. On admet généralement aujourd'hui, et avec raison, que l'embolus parti du point suppuré traverse le poumon et n'est arrêté que par les capillaires hépatiques dans lesquels il est lancé par le cœur gauche. Il faut noter cependant que les endocardites ulcéreuses donnent très-rarement lieu à des abcès inétastatiques du foie.
Il n'est pas douteux que les ulcérations de la dysenterie puissent agir de la même façon en versant dans les radicules de la veine porte des matières scptiques qui s'arrêtent dans le foie et y déterminent la formation d'abcès. Cependant il est certains cas bien avérés où l'hépatite précède la dysenterie : les relations pathologiques
des deux aiïections sont alors bien obscures, et beaucoup d'auteurs, niant tout rapport entre la dysenterie et les abcès du foie, regardent ces deux maladies comme dues à une même cause miasmatique dépendant du climat (Cambay, Frerichs, Sachs).
Il existe quelques cas rares d'abcès du foie à la suite d'ulcérations typhoïdes (Leudet, Buckling, Delaire, Feltz, etc.), d'entérocolite ulcéreuse (Hilton Fagge, Veyssière), d'ulcérations gastriques (Andral, Louis, Murchison).
Nous signalerons enfin l'irritation produite par un calcul ou un corps étranger enclavé dans les voies biliaires, la présence d'ascarides lombricoîdes ayant pénétré dans le tissu du foie, etc.
Anatomie pathologique. — Le foie atteint d'hépatite est augmenté de poids et de volume, gorgé de sang, très-friable, de couleur lie de vin (Foiret). Autour des abcès, le tissu hépatique subit un ramollissement rouge, une sorte de splénisation (Andral); les cellules deviennent granulo-graisseuses et finissent par disparaître en laissant des lacunes.
L'abcès du foie se forme par infdtration purulente du tissu avec extension de proche en proche, ou plus souvent par la réunion de pelils foyers isolés (Frerichs, Maclean), malgré l'opinion contraire de Dutroulau. Situés généralement dans le lobe droit, les abcès peuvent atteindre un volume considérable. La quantité de pus renfermée dans un abcès du fuie s'élève souvent à quatre ou cinq cents grammes et, d'après Rouis, elle peut dépasser un litre : le foie tout entier se trouve transformé eu une vaste poche purulente. Le pus est généralement blanc ou jaunâtre, épais, crémeux ; souvent il est coloré eu vert par de la bile. Si l'abcès est récent, le pus peut être de couleur rougeâtre , lie de vin ou chocolat , et contenir, ou du sang , ce qui est rare , ou des particules de tissu hépatique en suspension , fait très-important au point de vue du diagnostic (S. Fenwich). Il y a ordinairement de la périhépatite au niveau de l'abcès.
Il serait très-intéressant, au point de vue même de l'anatomie générale, de savoir en quel point débute l'abcès. Malgré le grand nombre de discussions et de travaux auxquels cette question a donné lieu, les noiions précises font encore défaut. On admet généralement que l'abcès a son origine dans la trame conjonctive (Winiwarter, Cornil el Ranvier, Rendu) ; cependant l'un de noas a constaté dans plusieurs cas que l'hépatite suppurée débutait aussi bien dans l'intérieur du lobule, aux dépens du parenchyme, que dans le tissu interlobulaire.
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La transformation graisseuse du pus et sa résorption suivie de l'accolement des parois de Tabcès sont fort rares. Il est beaucoup plus fréquent de voir le pus se frayer une voie au dehors après aToir déterminé des adhérences péritonéales, ou faire irruption dans le péritoine, la plèvre, les bronches» le péricarde (Rokitansky, Graves y Malherbe, etc.), Testomac (Murchison^ Yallin), l'intestin, la veine porte, la veine cave inférieure.
La terminaison par gangrène est excessivement rare (Frerichs).
Description. Marche. Terminaisons. — Les symptômes de rhépatite sont très variables.
La forme aiguë des pays chauds débute quelquefois brusquement par une fièvre vive et des symptômes d'une congestion hépatique intense : courbature, pesanteur dans Thypochondre droit, point de côté assez vif avec tension et augmentation du volume du îoie, qui dépasse les fausses côtes. Ces phénomènes peuvent s'amender assez rapidement, puis reparaître à nouveau, ou bien la maladie passe immédiatement à l'état confirmé. La fièvre devient intense et affecte le type intermittent hépatique (voyez plus loin, Lithiase biliaire); la douleur prend un caractère de fixité remarquable et se localise au niveau du point abcédé (Maclean), en même temps que d'autres douleurs réflexes se manifestent dans l'épaule droite ou dans les muscles du cou. C'est également par action réflexe que cette douleur donne naissance à de la dyspnée et à une petite toux sèche etpénible, connue depuis Galien sous le nom de totix hépatique. On observe enfin des symptômes gastro-intestinaux, dont les plus importants sont les vomissements bilieux.
L'ictère est rare; on ne connaît pas bien sa pathogénie dans les cas où il se présente : est>il dû à l'oblitération des capillaires biliaires (RokiUnsky) ou à une destruction rapide des globules rouges du sang (Rendu)? Les urines sont simplement hémor phéiques (Gubler) et ne contiennent pas de pigment biliaire (Dutroulau).
La formation du pus est accompagnée d'un redoublement dans les symptômes généraux, de frissons, etc.; puis il survient souvent une détente trompeuse et de durée variable. L'abcès une fois formé donne lieu, comme symptômes physiques, à une tumeur perceptible à la palpation si l'abcès siège à la face supérieure du foie, à un abaissement du foie et à une déformation de la partie inférieure du thorax ; à une période avancée, on perçoit la fluctuation soit au tra*
vers des derniers espacesîntercostaux, soit sur les points de la paroî abdominale en rapport avec Tabcès.
Dans d'autres cas les symptômes que nous venons de décrire sont trè-satténués : c'est la forme subaiguë. Dautres fois enfin le début est très-insidieux ; la maladie affecte les allures d'un embarras gastrique fébrile; les malades se cachectisent peu à peu, sans que l'on sache à quoi rattacher les quelques symptômes observés : troubles digestifis, diarrhée,, fièvre intermittente. Dans quelques cas les éléments du diagnostic font même complètement défaut et la suppuration ne se révèle qu'à l'autopsie.
La marche de la maladie est très-variable : ici la suppuration mettra huit ou dix jours à se produire, là il lui faudra des semaines et des mois. La guérison se produit assez souvent lorsque le pus est évacué au dehors, soit spontanément, soit par l'intervention chirurgicale; la résolution avant la formation de la collection purulente est possible. La durée de la maladie est toujours longue.
DiAGiNOSTiG. — L'hépatite peut être confondue dans les pa}^ chauds avec la fièvre bilieuse^ qui s'en distingue seulement par sa marche plus aiguè.
La congestion du foie est d'autant plus facile à confondre avec l'hépatite, qu'elle la précède et l'accompagne le plus souvent : les frissons, lorsqu'ils existent, sont un bon signe de l'hépatite suppurée.
L'hépatite a été prise pour un embarras gastrique fébrile, pour une fièvre typhoïde (Descroizilles), une tuberculose miliaire généralisée (Guéneau de Mussy). Une erreur assez fréquente consiste à croire à un début de pleurésie et plus tard à une pleurésie purulente (Gintrac, Guéneau de Mussy, Rendu).
Traitement. — Âu début d'une hépatite franche, chez un sujet vigoureux, on emploiera avec avantage une émission sanguine, ou au moins une application de sangsues à l'anus ou de ventouses scarifiées sur l'hypochondre. Nous n'insisterons pas ici sur les nombreux médicaments que l'on a préconisés, avec des chances diverses, contre l'inflammation snppurative du foie: nous citerons seulement le calomel à dose purgative ou fractionnée, l'émétique à dose rasorienne, l'ipéca (Maclean), Tiodure de potassium, etc.
Lorsque l'abcès est formé, l'indication formelle est d'évacaer le pus. Boinet (cité par Rendu) conseille d'employer tout d'abord l'aspiration avec l'appareil Dieulafoy, méthode le plus souvent inoffensive (Jaccoud, Gondon) et qui a rendu déjà de grands services. Si
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l*aspiration est insuffisante, on pratiquera Vhépatocentèse avec un trocart ordinaire qu*on laissera à demeure (Cambay, Ramirez, Galiard). Enûn on pourra oumr largement la cavité purulente, en employant les caustiques (Récamier) : dans ce cas on aura tout avantage à employer le pansement antiseptique de Lister.
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CIRIUIOSE ATROPHIQUE.
On désigne sous le nom de cirrhose vulgaire, atrophique, alcoolique, un processus inflammatoire chronique portant tout spécialement sur le tissu conjonctif du foie.
Indiquée par Vésale, Th. Bonet, Morgagni, connue de Bichat, la cirrhose («pôô;, roux) a reçu son nom de Laennec, qui la considérait comme une production hétérogène susceptible de se rencontrer dans d^autres organes et destinée à se ramollir. Boulland (1820) attaqua le premier cette manière de voir : elle fut également combattue par Andraly pour qui la cirrhose était due à Thypertrophie de la substance jaune et à Tatrophie de la substance rouge. Les travaux de Cruveilhier et de Becquerel n'eurent pas plus de portée que les précédents, la structure du foie leur étant inconnue.
Les recherches microscopiques permirent à Kiernan, à Carswell
et à Hallmann de montrer que la cirrhose éuit due à Thyperplasie
du tissu conjonctif interlobulaire. Oppolzer rattacha, le premier, la
cirrhose à la phlébite des ramifications do la veine porte on à leur
