LITHIASE BILIAIRE. — COLIQUES HÉPATIQUES

La lithiase biliaire est une affection des plus communes (Cruveilhier, Beau, Charcot, etc.); à la Salpètrière on rencontre des calculs biliaires dans le quart des autopsies environ.

Les calculs biliaires peuvent se former dans le canal hépatique et ses divisions, dans le canal cystique ou le cholédoque , mais gêné ralement c'est dans la vésicule qu'ils prennent naissance. Ils se pré^ sentent parfois sous la forme de graveile ou de sable biliaire ; le plus iwuvent ils atteignent le volume d'un petit |)ois ou d'une noisette ; il n^est pas rare d'en observer de beaucoup plus gros (Meckel). Leur nombre est très-variable : quand le calcul est unique , il est arrondi ou ovalaire, parfois piriforme et comme moulé dans la vésicule ; le plus souvent on trouve 4, 5, 10, 15 calculs ou un nombre beaucoup plus considérable ; Cruveilhicr en a compté jusqu'à !2000. Dans le cas où ils sont multiples, les calculs biliaires présentent des facettes planes ou légèrement arrondies, ce qui leur donne une forme pyramidale, tétraédrique, etc.; l'existence des facettes s'explique soit par le frottement, soit plutôt par la pression que les calculs exercent les uns sur les autres (Klebs). Les calculs biliaires sont blancs lorsqu'ils ne renferment que de la cholestérine ; ils offrent une coloration brune, jaune ou verdâtre lorsqu'ils sont imprégnés de pigment biliaire, ce qui est le cas le plus fréquent.

Lorsqu'on coupe un calcul par son milieu, on trouve en général une écorce plus colorée que les autres parties, plus résistante, com-

posée de couches assez régulièrement stratifiées. Au centre est ud noyau formé soit par un peu de mucus concret et infiltré de pigment biliaire, soit par un corps étranger (ascarides, distomes, pépins de raisin, concrétions formées dans lescanalicuies intra-hépatiques,etc.). Entre ces deux couches on obserre une zone moyenne qui offre un aspect radié dû à la disposition en pyramides rayonnantes des cristaux de cholestérine qui la composent.

Au point de vue chimique, les calculs biliaires renferment la plupart des éléments qui normalement composent la bile elle-même^ mais la proportion de ces éléments est souvent renversée. La choiesterme est le corps qui entre pour la plus large part dans la composition descholélithes humains. Dans les analyses de Ritter, portant sur 958 calculs, la cholestérine ne fut absente que trois fois; dans tous les autres elle était représentée par un chiffre variant de 65 à 90 ou 95 pour 100 environ. Quelquefois, surtout chez les vieillards, la cholestérine compose presque exclusivement les calculs ; elle se présente sous la forme cristalline dans Timmense majorité des cas, et donne une disposition radiée à la zone moyenne ; on ne la trouve guère à Tétat amorphe que dans la zone externe du calcul Le pigment biliaire se rencontre généralement en quantité assez notable, soit sous forme de bilirubine pure et crîstallisable dans les solutions chloroformiques, soit à Tétat de combinaison de la biliverdine avec la chaux; il se présente alors sous forme d*ane poudre d*un brun rouge ou verdâtre insoluble dans le chloroforme. Les acides biliaires, si abondants dans la bile, sont fort rares dans les cholélithes; le cholate de soude, d'apparence blanche ou jaunâtre, se présente sous forme d'aiguilles allongées à deux pointes (Frerichs, Charcot). Les acides gras biliaires, certains métaux, comme le fer et le cuivre, môme le mercure (Lacarterie, Frerichs), peavenl se rencontrer dans les cholélithes; les sels alcalins sont fort peu abondants, la proportion des sels de chaux est au contraire considérable dans certains calculs. Dans sa migration dans l'intestin ouà travers les voies urinaires, le calcul se recouvre quelquefois d*une couche de phosphate de chaux et de magnésie ou de cristaux d'acide urique.

La formation des calculs semble être directement sous la dépendance de l'inflammation catarrhale des voies biliaires : Meckel a démontré que la cholépyrrhine et la cholestérine ne restaient en dissolution dans la bile que sous l'influence du glycocholate de soude; or le mucus sécrété par les canaux biliaires enflammés

offre une réaction acide et décompose les acides biliaires qui perdent alors leur pouvoir dissolvant et laissent déposer le pigment et la cbolestérine sous forme de petites concrétions, de sable biliaire, origine première des calculs. Ce fait explique pourquoi les calculs ont souvent pour noyau un amas de cellules épithéliales ou un bouchon muqueux. L*excès même des acides gras et de la cbolestérine dans la bile et leur précipitation consécutive ont aussi été invoqués comme point de départ de la cholélithiase. Le ralentissement du cours de la bile est une condition très- favorable à la formation des calculs.

La lithiase biliaire est plus commune chez la femme que chez rhomme à cause sans doute de son existence sédentaire peu favorable à la combustion des graisses. Les repas trop espacés jouent aussi un rôle important en ralentissant le cours de la bile.

Description. — Lorsque les calculs se sont formés dans les canalicules intra-hépatiques ils peuvent rester à Tétat latent ou ne piXKluire que quelques symptômes peu précis et insuffisants pour permettre le diagnostic. Il en est de même lorsque les cliolélithes siègent dans le canal hépatique lui-même et n*en obturent pas complètement la lumière.

Les calculs de la vésicule biliaire peuvent, lorsqu'ils sont petits, rester aussi fort l<mgtemps à Tétat latent ou donner lieu seulement à un peu d'inflammation de la vésicule [cholécystite) dont nous étudierons les caractères plus tard. En général, les calcubont de la tendance k s'engager dans le canal cystique, puis dans le canal cholédoque et à s'échapper dans le duodénum. Celte migration des cholélithes cystiques par les voies naturelles peut s'effectuer sans donner lieu à aucun trouble morbide, dans le cas de calculs très petits , chez les vieillards en particulier ; le plus souvent les calculs s'arrêtent dans le canal cystique ou le cholédoque et donnent naissance à un certain nombre de symptômes dont l'ensemble constitue la colique hépatique.

Le premier de ces symptômes est la douleur; elle éclate subitemcot parfois sans cause connue, ou à la suite d'une émotion morale vive, d'un eiïort musculaire. Le plus souvent la douleur débute quelque temps, deux ou trois heures, après le repas, au moment où le passage du chyme dans l'intestin provoque l'évacuation du contenu de la vésicule biliaire. Cette douleur est excessivement vive, paroxystique ; le malade, en proie à une aflrense torture (aching des Anglais), s'agite dans son lit et ne sait quelle position prendre