DE L'ALBUMINURIE ST DE L^URÊMIE

La tbéone de ]a rétention de Furée dans le sang» due à Grégory» "Wilson, Bas&iam, Piorry, ne peut plus être acceptée anjourd^hui : car la présence d'une notable quantité d*urée dans le sang ne donne pas toujours lieu aux accidents uréniiques (O. Rees, etc.), qui, par contre, peuvent apparaître alors que l'urée existe dans des proportions très-minimes (Berthelot et Wûrtz). Les recherches expérimen-» taies de Ségalas, Treitz et Zalesky , celles plus récentes de Feltz et Bitter, ont d'ailleurs bien montré que Turée introduite directement dans le sang ne déterminait aucun des symptômes de l'urémie cérébrale.

Frerichsa incriminé le carbonate d'ammoniaque; mais outre que le carbonate d'ammoniaque se trouve à l'état normal dans le sang, les injections expérimentales de ce sel dans le sang ont pnxluit lion l'urémie, mais Vammoniémie; d'ailleurs elles s'accompagnent <le phénomènes paralytiques, que l'on ne rencontre jamais chez les uréniiques (Lasègue).

Peut-être faïKirait-il croire plutôt que les accidents de l'urémie sont dus à la rétention dans le sang des matières extraclives et en particulier de la créatine. Cuffer s'est rattaché à cette manière de Toir, la créatine diminuant le nombre des globules rouges et alté^ ranl leur propriété d'absorber l'oxygène.

Enfm Lecorché a admi» une théorie mixte, d'après laqnelle l'urémie dépendrait de la nutrition vicieuse des centres nerveux et de troubles circulatoires accidentels de nature congestive.

Trvitement. — L'indication première, chez un malade qui se trouve dans des conditions favorables au développement de l'urémie, €St de chercher à provoquer l'élimination des matériaux extractifs et de l'urée. On emploiera pour cela les purgatifs doux, fréquemnM^nt répéU'*s, on pèutôl le» diurétiques et en particulier la digitale, qui excite la sécrétion rénale et augmente la résistance du cœur à la gène circulatoire. On ne négligera pas non plus d'activer autant qne possible les fonctions de la peau.

Les imiications curât ives varient avec la forme d'urémie qu'il faut combattre. Dans la fonne cérébrale ce sont les émissions sanguines qui produisent de beaucoup les meilleurs résultats. Les saignées générales doivent être fréquentes et |>ratiquées à intervalles rapprochés (Rayer) ; on peut aider leur action par des émissions sanguines locales, consistant en application de ventouses à la région occipitale, de sangsues aux tempes ou derrière les oreilles. Trousseau a proposé, pour diminuer l'hyperhémie cérébrale, que les mî-

1236 MAUDIES DE» REINS.

gnées cherchent à combattre, de comprimer les artères carotides. Les applications continues d'eau froide sur la tête donnent aussi de très bons résultats comme moyen adjuvant (Rayer, Graves).

Dans le but encore de diminuer la tension du système circulatoire, on prescrira les purgatifs (drastiques) et les diurétiques, mais il faudra éviter les mercuriaux. Dans les formes convulsives, on aura recours aux inhalations de chloroforme, au chloral, aux injections hypodermiques de chlorydrate de morphine, qui donnent yjnvent de très bons résultats en éloignant les attaques ; dans les formes comateuses, aux vésicatoires, aux sinapismes, à tous les révulsifs.

Dans Turémie gîislro-intestinale, il est surtout indiqué de combattre la dyspepsie. La diarrhée doit généralement être respectée, car elle est une voie puissante d'élimination pour l'urée et |x*ut l>réveiiir jusqu'à un certain point l'apparition des accidents encéplialopathiques.

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DES NÉPHRITES. 1237

DES NÉPHniTES

L'higtoîre des néphrites a été longtemps entourée de la plus profonde obscurité, et cette question si complexe présente aujourd'hui encore plus d'un point à élucider, malgré le nombre considérable des recherches cliniques et auatomiques auxquelles elle a donné lieu.

En s*appuyant sur les travaux antérieurs de Gotugno et de Blackall, Richard Bright reconnut le premier (1827) les relations qui existent entre Thydropisie et Falbuminurie avec lésions rénales, et le syndrome clinique qu'il avait décrit fut admis sans conteste par la généralité des observateurs anglais et français sous le nom de maladie de Bright. Mais, tout en décrivant trois formes d'altérations visibles à l'œil nu, Bright se garda bien d'émettre aucune af- Qmiation sur la nature du processus, et il ne se crut pas autorisé 5 considérer ces trois formes comme trois stades d'une maladie distincte. Après lui Rayer, étudiant les formes aiguës de la néphrite (néphrite scarlatineuse) fit de la maladie de Bright, une néphrite albumineuse chronique, opinion qu'appuyèrent bientôt les recherches histologiques de Reinhardt et de Frerichs. Pour eux la maladie de Bright était une maladie unique, offrant une phase d'hypcrhémie avec exsudât, une phase de régression graisseuse de l'exsudat, enfin une phase d'atrophie par résorption du produit graisseux.

(Cependant, dès 1854, Wilks avait établi cliuiquemcnt que les formes ainsi confondues par les histolo^istes allemands étaient parfaitement distinctes ; il montra que le gros rein blanc s'accompagnait d'hydropisies précoces et abondantes d'ascite et d'auasarque, qui manquaient au contraire dans la forme de néphrite caractérisée parle rein contracté. Sou opinion, adoptée par tous les auteurs anglais : Handfield Jones, Todd, Quain, etc., fut exposée d'une façon plus explicite encore par G. Johnson, qui sépara nettement les deux formes de néphrite. Actuellement la doctrine de la dualité est admise par tous les auteurs anglais : Goodfellow, Dickinson, Grainger- Stewart, etc.

En Allemagne, Virchow, dont rinOuence fut si prépondérante, avait dissocié de nouveau l'entité morbide établie par Reinhardt et admis que l'hiflammation parcnchymatetise, circonscrite dans les tubes contournés qui environnent chaque pyramide de Ferreln, devait être considérée comme le caractère essentiel et fondamental de la maladie de Bright. Mais Traube, s'appuyant sur les recherches

de Béer sur le tissu conjonctif du rein s*ciïorça de démontrer que la néphrite, aiguë ou chronique, était toujours un processus interstitiel, et que les altérations parenchymateuses de répitfaélium des tubes conteurnés étaient tonjonrs secondaires Le processus interstitiel qui seul d'après lui mérite le nom de maladie de Bright pouvait d'ailleurs se diviser en néphrite capsolaire ou gloménilite et en néphrite intercanaliculaire, deux formes qu'il croyait pouvoir reconnaître ciiniquement. Plus récemment Bartelsa rendu classique en Allemagne la dualité des néphrites.

En France, l'unicité des néphrites a été admise |)endant longtemps; mais depuis quelques années une réaction s'est opérée et aujourd'hu: la multiplicité des formes du mal de Bright est généralement admise; elle a été défendue par Kelsch, Lecorcbé, Lancereaux, Charcot, Rendu, etc.; mais ces auteurs ne sont pas parfaitement d^accord sur ce qu'il faut entendre par maladie de Br^it. C'est ainsi que Lecorciié décrit, comme Virchow, la népltrite parenchymateuse sous le nom de maladie de Bright, alors que Keisch refuse absalumeot à cette forme tout caractère inflammatoire ; la vraie néphrite serait, pour Traube, Kelsch et Rlebs, la néphrite interstitielle de Béer. Quelle que soit l'opinion qu'on adopte sur la nature des lésions de la néphrite parenchymateuse, processus inflammatoire on modification pui'ement régressive ( Kelsch), ce sont toujours les épitliéliDins qui subissent l'altération principale; le nom de néphrite êpiihéiialf sous lequel la décrit M. Lancereaux se justifie donc pariakenient.

La démarcation entre l'épitiiélium et le tissu interstitiel n'est pas suffisamment prononcée pour que les altérations de l'un ne retentissent pas sur l'autre (Rendu) : aussi existe-t-il des formes intermédiaires, des néphrites mixtes, dans lesquelles on trouve à la fois des altérations de l'épithélium et du tissu conjonctif.

Après av<Hr consacré un chapitre à la congestion simple du rein, nous décrirons successivement les néphrites aiguës : néphrite épithélialey néphrite interstitielle diffuse, néphrite aigué stifpurée ; et le» néphrites chroniques : néphrite chronique ^pt<A<^liale, néphrite chronique interstitielle, néphrite chronique mixte^ néplirite chronique avec dégéfiérescence amyloîde,

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GONQESTION BU BEIN

Nom ne décrirmK sous ce titre qoe la coogestion pasn?e des reias résukint de troubles circalatoires dans l*«rgaDisnie. Les hyperliémies actives sont trop intimement liées ans troubles inflaBHna* toires ou au développement des néoplasies pour qu'il soit possible de séparer leur liistoire de celle de ces processus.

i':TiOL06iE. — La congestion passive du rein s'observe dans tous les cas où la tension augmente d'une feçon notal>le dans la veine cave et dans les veines émulgentes. Ce sont les troubles cardiopulmonaires qui le plus souvent donnent lieu à cette altécation du rein (rein cardiaque) analogue à celle que Ton trouve dans le Ibie muscade. Les lésions d'oiitîces qui gênent la déplétion du ventricule gauche et diminuent la tension dans le système aortiqoe, les affections pulmonaires qui empêclietit Tafflui do sang dans le Tcntricule droit et augmentent la tension dans le système veineux (emphysème, pleurésie), les maladies du myocarde ou du péricarde qui diminuent la contraclilité du muscle, telles sont les causes ordinaires de riiyperhémie {ussive du rein. Il faut y ajouter les obstacles mécaniques au cours du sang dans les veines réflai«Sy les tumeurs derabdomen, les anévrysmes de l'aorte abdominale et surtout la grossesse. La congestion rénale dépendant de la grossesse se distingue cependant du rein cardiaque par son caractère essentiellement transitoire.

Anatomie pathologique. — les reins sont généralement augmentés de volume, tuméfiés et congestiomiés; cependant, lorsque la maladie remonte à une date éloignée, on peut trouver le rein diminué de volume et de consistance plus ferme qu'à l'état normal. Le rein s'énoclée facilement de sa capsule et sa surface apparaît lisse, sans dépressions, avec une coloration grisâtre ou rongeàtre. Sur une coupe la substance corticale est épaissie, d'un gris rouge, et la substance médullaire offre un aspect plus terne et plus pâle, surtout dans les portions environnant les pafMlles.

1240 MAUDIES DES REINS.

Au microscope les glomérules sont un peu diminués de volume, et il y a une l^ère prolifération du tissu conjonctif intercanaiicnlain% surtout si la congestion est déjà ancienne. Les divisions veineuses les plus fines sont dilatées et variqueuses, ainsi que les canaiiciies droits. Les cellules épithéliales des tubuli contorti et des autres parties des tubes urinifères sont irrégulières, infiltrées de granulations, de gouttelettes graisseuses ou de pigment, toutes altéraûons dénotant un trouble nutritif rétrograde analogue à celui que Mink a observé à la suite de la ligature de l'artère rénale. Dans rintérieur des canaux on trouve parfois des cylindres brillants ou légèrement granuleux, mais ce fait est rare ; il en est de même de la transsudation des corpuscules sanguins.

Description. — La congestion rénale d'origine cardiaque se traduit surtout par des modifications dans la quantité, la coloratioo, la densité et la composition de l'urine. Dès qu'une lésion valvulaire cesse d'être compensée, la sécrétion urinaire diminue de quantité, le poids spécifique de l'urine augmente par suite de la plus grande quantité de matériaux solides contenus, et sa coloration devient plus foncée. Ordinairement il se fait un abondant dépôt d'urates colorés en rouge ; l'albumine n'apparaît que tardivement , et sa quantité est en général peu considérable.

Dans la grossesse, la stase rénale donne paiement lieu à la diminution de la quantité d'urine et à l'apparition de l'albumine avec ou sans cylindres ; mais la densité de l'urine et sa coloration sont beaucoup moins accrues que dans le rein cardiaque, ce qui tient sans doute à l'état hydrémique qui accompagne toujours la gestation. L'cedème s'observe ordinairement en même temps que l'albuminurie et peut même exister en dehors de celle-ci : il se développe généralement avec lenteur, commence par les membres inférieurs et gagne plus tard les membres supérieurs, les cavités viscérales et la face. L'œdème et l'albuminurie augmentent au moment de Taccouchenient* La complication la plus redoutable de l'albuminurie chez les femmes gravides est Véciafnpsie, que l'un observe surtout chez les primipares et que l'on a rapportée, comme rurémie, soit à une intoxication duc au carbonate d'ammoniaque (Fi^erichs, Scanzoni), soit à l'cedème et à l'anémie aiguë du cerveau (Traube, Rosenstein).

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la stase rénale ne présente pas en général de difficulté ; il doit s'appuyer sur les notions étiologiques et sur les modifications de l'urine. Les données étiolo-

T^ÊPHRITKS AIGUËS. 1241

giqnessont surtout de ]a plus haute importance dans le diagnostic de la congestion simple avec la néphrite épithéliale^ qui s'accompagne également de diminution de la quantité d*urine, de coloration foncée de ce liquide avec dépôt d'urates et présence d'albumine; Texistence de cylindres hyalins ou épithéliaux en grand nombre dans le sédiment urinaire doit faire'pencher le diagnostic en faveur de la néphrite.

Le pronostic dépend aussi pour une grande part des conditions étiologiques. Lorsque la stase reconnaît pour cause une altération cardio-pulmonaire, son pronostic est grave, les lésions n'ayant aucune tendance à disparaître ni même à s'atténuer. Le pronostic de la stase gravidique, essentiellement temporaire, est au contraire favorable, bien qu'il faille tenir compte de la possibilité des accidents éclamptiques qui surviennent chez un cinquième environ des femmes albuminuriques au moment de la grossesse.

Le traitement doit viser avant tout la maladie dont la stase rénale n'est qu'un symptôme. On doit surtout s'appliquer à prévenir les troubles de la diurèse par une bonne hygiène, l'administration de purgatifs salins pour diminuer la stase veineuse générale. Jjorsque l'albuminurie et l'œdème ont apparu, il faut les combattre par les drastiques, les diurétiques, les bains chauds, le lait, etc.

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NÉPHRITES AIGtJËS 1* NÉPHRITE ÉPITHËUALK AIGUR.

Sous le nom de néphrite épithéliale, on doit comprendre les affections du rein généralement décrites sous les noms de néphrite catarrhale, néphrite albîimineitse, néphrite parenchymateuse superficielle (Lecorché). On désigne encore fréquemment la néphrite épithéliale, qu'elle soit aiguë ou chronique, par l'appellation de gros rein blanc, gros rein lisse^ rein de Bright.

ÉTiOLor.iE. — Le cadre de la néphrite épithéliale, qui comprenait autrefois toutes les affections rénales survenant dans le cours des maladies infectieuses, est restreint de jour en jour par les recherches histologiques. I^ scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde.

1242 MALADIES DES HEINS.

Térysipèle, la diphthérie, le choléra, etc., prédisposent à raltératîoB des cellules épithéliales des tubes uriuifères; mais les néphrites qui sont la suite de ces maladies s'accompagnent toujours d'une infiltration hyper[^asique du tissu conjonctif qui pour heauooup d'auteurs est la lésion primitive (Kelsch).

Les poisons qui agissent sur le rein donnent lieu le plus souvent à la dégénérescence graisseuse de Tépithélium (phosphore) ; quelques-uns cependant provoquent une véritable néphrite épithélîale, par exemple l'acide suifeirique et les sels de mercure ; les recherches récentes de Cornll ont montré la grande analogie qui existe entre les lésions de l'empoisonnement par la cantharidiiie et celles de la néphrite albuuiineuse aiguë.

La cause la plus fréquente de la néphrite épithéliale aiguë est l'impression brusque du froid humide. Le fût de Wilks se rapportant à un ivrogne qui, le corps en sueur, se jeta dans la Tamise et qui mourut d'une néphrite aiguë, est aujourd'hui classique. Plus récemment, M. Cornil a rapporté un cas de néphrite aibumineuse aiguë dans lequel le malade vit apparaître les premiers accidents après s'être mouillé et refroidi une nuit en rentrant chez lui. Cette influence du froid humide, dont il serait facile de multiplier les exemples, paraît bien démontrée.

Les brûlures étendues du tégument cutané peuvent aussi donner lieu à une albuminurie qui reconnaît pour cause une néphrite épithéliale analogue h celle qu'on trouve chez les animaux vernissés. Récemment Tanasarque et l'albuminurie ont été observés chez un individu qui s'enduisait tout le corps avec un liniment à l'essence de pétrole.

Anatomie pathologique. — A Ja première période, les reiœ sont coiigeslionnés et augmentés de volume, leur capsule se détadie facilement et laisse voir au-dessous d'elle la surface du rein lisse et comme marbrée. Sur une coupe, la substance corticale, un peu épaissie, offre une coloration giis jaunâtre qui, à un état un peu plus avancé, constitue Vanémie inflammatoire de Rayer. Au microscope, les tubes uriuifères de la substance corticale sont opaques et distendus, les glomérules renferment de petits épanchemeuts sanguins ; les tubes sont augmentés de diamètre et renfenneui des cylindres gélatineux dans lesquels ont ()énétré par effraction des globules rouges ou blancs, des noyaux de cellules. On y trouve aussi de petites gouttelettes régulières, plus ou moins claires et brillantes, oonsUtuées par une substance de nature proléique et pixMeoant du

NÉPUKITES AIGUËS. 1243

proloplasma des cellules épithéliales qui, avant l'expulsion de ces petits blocs sphémïdes et granuleux, font des saillies isoK^es dans l'intérieur du tube ; ces petites masses protéiques n'ont peut-être pas le caractère spécifique que i>l. Cornil leur attribue et il semble que leur signification soit beaucoup plus générale.

Lorsque la néphrite succède à l'action brusque du froid humide, le rein est beaucoup plus tuméfié, sa surface est lisse et d'un gris jaunâtre avec quelques points plus opaques disséminés : c'est le type du gros rein blanc. La capsule se détache Licilement; la substance corticale, molle et i)ilteuse, est Irès-épaissie et coutient fort p(»u de vaisseaux ; la substance médullaire, au contraire, reste absolument intacte. Au microscope, on reconnaît que les lésions sont localisées presque exclusivement sur les épithéliums des tubes contournés ; les cellules sont augmentées de volume, infiltrées de granulations (tuméfaction trouble) ou de gouttelettes graisseuses. Le tissu conjonctif lui-même est infiltré de unes granulations graisseuses, mais n'oiïre aucune tendance à Thyperplasie.

Description. — La néphrite épithéliale aiguë se montre en général d'une façon brusque, et son début est marqué par une sensatton de courbature et de douleur vive au niveau des reins, par un état fébrile en général assez intense, des frissons intermittents, de la soif, de l'anorexie, de la céphalalgie, etc. L'anasarque se montre presque immédiatement et atteint des proportions considérables ; l'infiltration œdémateuse du tissu cellulaire commence })ar la face, contrairement à ce qui a lieu dans l'anasarque qui est la conséquence des maladies du cœur, l'urine est diminuée de quantité, fortement colorée et renferme une grande quantité d'albumine. Dès lors les 8) mptômes sont absolument l(*s mêmes que dans la néphrite épithéliale chronique, et donnent lieu aux mêmes accidents, à la même cachexie, à la même terminaison. (Voy. plus loin.)

La néphrite épithéliale aiguë évolue en quelques mois, mais ne diflere de la néphrite épithéliale chronique que par son mode de début et par sa durée : elle peut d'ailleurs passer à Tétat chronique. La terminaison fatale est identique dans les deux cas, et survient soit par insuflisancc urinairc et urémie, soit par une complication (érysipèle, pneumonie, péricardite, etc.). La guérison complète est possible et s'observe même dans un grand nombre de cas.

lâU MAUDIES DES REINS.

S"* NÉPHRITE INTERSTITIELLE AIGUË.

La forme aiguë de la néphrite interstitielle a été confondoe pendant longtemps avec la néphrite parenchymateuse, dont elle diiïère peu au point de vue des symptômes et des lésions macroscopiques. Traube affirma le premier son existence dans la variole; la même année (1860) Biermer démontra que la néphrite scarlatlneuse n'était pas une néphrite parenchymateuse, et plus tard Rlebs décrivit dans cette aiïection l'inflammation du tissu cellulaire qui enveloppe les glomérules (glomérulite). Des faits analogues ont été rapportés par Wagner, Goats, Kelsch, etc., et actuellement la néphrite scarlatineuse est décrite par Charcot comme un processus inflamniatoire du tissu conjonctif rénal (1).

La néphrite interstitielle aiguë s'observe également dans le choléra (Kelsch), la diphthérie, la fièvre typhoïde, l'ér^'sipéle, les oreillons (Lemarchand).

Nous avons vu que Rayer et les auteurs allemands unicistes considéraient la néphrite scarlatineuse comme le premier stade de la néphrite parenchymateuse épithéliale. D'après les recherches de Kelsch, la néphrite scarlatineuse atteint primitivement le tissa conjonctif et se localise dans la substance corticale principalement au pourtour des glomérules, suivant l'opinion de Traube et de Klebs. L'erreur des anciens auteurs s*explique |)ar ce fait que l'aspect du rein est le même que dans la néphrite parenchymateuse.

Anatomie pathologique. — Le rein est augmenté de volume, lisse, sans granulations ni dépressions ; la capsule s'enlève facilement et laisse voir la couche corticale, blanchâtre ou jaunâtre, notablement épaissie. Au microscope, le tissu conjonctif est manifestement enflammé : il comprime et dissocie les tubuli et est infiltré d'une foule de globules blancs ou de jeunes cellules provenant d'une prolifération des cellules plasmatiques. La participation de l'épithélium tubulaire est fréquente, cependant il n'était pas notablement altéré dans le cas de G )ats. Enfin on distingue parfois ï l'œil nu de petites granulations blanchâtres, ressemblant beaucoup

(I) Nous devons dire cependant que* dans son récent Traité (Tanalomii pathologique^ Laboulbènc re$;:irdc comme parenchymateuse la néphrite da rein scariatiiieux, de la variole et de la fièvre typhoïde. Dans deux cas de scarlatine, M. Coriiil n'a pas trouvé d'intlllration du tissu conjonctif par les cellules embryonnaires {Journal de VanatomU de Robin, 1879).

NÉPHRITE Air.UË SUPPURfiE. 1245

à des tubercules et qui sont une agglomération par places des élémenis embryonnaires infiltrés entre les tubuli.

Klebs a considéré cette phase comme la première période d'une néphrite interstitielle devant ultérieurement aboutir à la formation d'un tissu sclérenx, comme la cirrhose hépatique est précédée d'une phase hypertrophique. Malheureusement Tanatomie du rein scarlatineux n'a pas été poussée plus loin, la guérison étant la règle lorsque le malade n'a pas succombé à la première période.

3* NÉPHRITE AIGUË SUPPURÉE.

La néphrite suppurée est une néphrite aigué se distinguant des autres formes par sa localisation sur le tissu conjonctif intercanaliculaire, et sa tendance à la formation de foyers purulents plus ou moins nombreux.

Les lésions macroscopiques de la néphrite suppurée sont connues depuis la plus h.iute antiquité. Hippocrate connaissait les abcès des reins et les avait vus se vider dans le bassinet, le péritoine ou les intestins; Arétce décrivit la forme chronique et la forme aiguë ainsi que les accidents neneux qui accompagnent l'urémie. Aetius, Oise, Paul d Égine, Baglivi, Fernel, Hoiïmann, Sauvages, distinguèrent la néphrite suppurée des autres affections du rein. Rayer fit voir f|u'une partie des néphrites suppurées étaient des pyélites ou des p\élonéphrites, et depuis lors tous les auteurs, Johnson, Rosensteiu, Lecorché, ont suivi les descriptions de Rayer.

Étiologie. — La néphrite aiguë suppurée est une maladie de l'âge adulte et de la vieillesse. Les faits qui ont été observés par Billard, Rayer, etc., chez les enfants du premier âge, sont exceptionnels. Le sexe ne semble ps avoir d'influence.

Le traumatisme donne rarement lieu à la formation de pus dans le rein : Aran, Rayer, Howship, en ont cependant rapporté des exemples. Dans im relevé de quarante cas de contusion des reins, Bloch n'a trouvé la suppuration que quatre fois. Les plaies du rein sont habituellement suivies de néphrite suppurative qui s'accompagne alors de périnéphrite.

La néphrite suppurée se produit par contiguïté dans les inflammations du |)éritoine, du tissu conjonctif périnéphrétique, du psoasy des vertèbres, des côtes. Les abcès du foie peuvent dévelop|M*r une inflammation suppurative dans le rein droit, ceux de la rate dans le rein gauche : ces cas sont peu fréquents.

La néphrite suppurée par continuité est la plus commune : elle succède alorsàunciuûammationdcs voies urinaires. Lapyéitle, surtout la pyéiite calculeuse, lui donne souvent naissance ; il en est de même de la cystite, du rétrécissement des uretères, qu*il soit inflammatoire, cicatriciel ou dépendant de tumeurs de voisinage. Les suppurations vésicales provoquent souvent la néphrite aiguë, l'uretère et le bassinet restant indemnes; dans ce cas Beckmann et Traube admettent que des spores développées dans la vessie remontent jusqu'aux canaiicules urinifères sans provoquer d'inflammation à leur passage dans l'uretère et le bassinet. Les hypertrophies de la prostatCy surtout chez les vieillards, les rétrécissements de Vurèthre^ un phimosis intense, peuvent également donner lieu aux abcès des reins. Dans tous ces cas, la cause de la néphrite suppurative est la décomposition ammoniacale de Turine et la production de bactéries dans ce milieu altéré.

Le cathétérisme de l'urèihre donne lieu parfois à la néphrite suppurée sans doute pour la même cause ; il est plus difficile d>xpliquer le mode de formation des alKès qui surviennent dans le rein à la suite d'une blessure du testicule, d'une opération de vari* cocèle, etc.; Tinflammation reconnaît sans doute pour cause dans ces cas lobstructton des artérioies du rein par des embolies détacliées du foyer éloigné de suppuration {néphrite métastaiiqué).

Les abcès rénaux s'observent assez fréquemment dans les mala" dies de la moelle épinière qui s'accompagnent de paraplr^ies : il se produit alors une inertie v^icale qui est suivie de distension des uretères et du bassinet et d'une décomposition ammoniacale de l'urine avec toutes ses conséquences. On a souvent pris l'effet pour la cause et décrit sous le nom de paraplégies réflexes copisécutives à la néphrite des myélites accompagnées d'altération des voies urinaires consécutives à la paralysie vésicale.

Anatomie pathologique. — La néphrite suppurée est caractérisée par la forniation de lovera purulents, en plus ou moins grand nombre, dans le tissu conjonctif des reins.

Lecorché reconnaît deux stades à la néphrite aiguë suppurée : une période d'hyperhémie, une période suppurative.

Dans la première, les reins sont volumineux, deux on trois fois plus gros qu'à l'état normal, leur coloration est brune, leur consis* tance molle. Sous la capsule, qui est parfois épaissie, les étoiles de Yerheyea apparaissent injectées , parfois même on voit de nombreuses petites taches ecchymotiqnes. A la coupe il s'échappe

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une notable quantité de sang et il va peu de différence d*aspect entre les deux substances ; la snbstance corticale est augmentée de volinne, infiltrée de sérosité, parsemée de petites taches et de stries hémorriiagiques. La muqueuse des calices et des bassinets est hyperhémiée. Ces lésions n'ont rien de spécial et peuvent se rencontrer dans toutes les néphrites interstitieUes.

A la deuxième période, les reins sont infiltrés de pus ; le plus souvent le pus est collecté sous forme de foyers de nombre et de volume très variables. Les abcès ont ordinairement le volume d'une noisette. Les portions du parenchyme comprises entre deux foyers sont comprimées et leurs canalknles soal le siège d'altérations épitbélialcs plus on motos accentuées.

Les abcès peuvent se terminer de plusieurs façons différentes : quelquefois la poche de l'abcès se rétrécit et son contenu subit une transformation caséeuse ou «ikairo. Dans un certain nombre de cas, la supporatioa traverse la capsule du rein, s'étend au tissu conjonctif périnéphrétique : il se forme alors des trajets fistuleux par lesquels le pus peut être évacué au dehors à travers les parois abdominales ou lombaires ou se déverser dans un organe plus ou moins éloigné, le péritoine, l'intestin, les plèvres et les bronches, le foie, la rate. Parfois aussi le pus se vide dans le bassinet et est expulsé avec l'urine : ce mode de ternoinaison est de beaucoup le plus favorable. La gangrène vient parfois compliquer les accidents rénaux (Cornil).

Dans la néphrite métastatique, néphrite pyémiqiie ou dyscrasîque de Rayer, les abcès se montrent sous Ibrme de petits foyers puriformcs multiples, de la grosseur d'un grain de mil, entourés d'une zone de congestion intense; ils prédominent dans la substance corticale.

Desciuption. — La néphrite suppurée se présonte souvent avec des symptômes de la plus grande acuité dont les principaux sont : le frisson, les nausées, les vomissements, la douleur. 11 y a en même temps des troubles de la sécrétion urinaire.

Le frisson du début, auquel Rayer attachait beaucoup d'importance, varie beaucoup d'intensité. La /iée?re affecte souvent un caractère intermittent que nous Retrouverons dans les inflammations des conduits urinaires. Les nausées et les lomissemefits qui accompagnent le frisson sont l'indice d'un cataiThe gastro-intestinal.

La douleur est un phénomène de la plus haute importance ; elle se présente sous la forme d'une douleur fixe avec irradie*

iîiS MALADIES DES REINS.

lions. La douleur fixe est localisée dans la région rénale au ni?eaa du carré des lombes : sourde et profonde, elle consiste en un sentiment de tension avec exacerbations plus ou moins vi?es et irrégulières. Le malade se couche sur le côté sain lorsqu'un seul organe est aiïecté ou reste dans le décubitus dorsal si la suppuration atteint les deux reins; ses souffrances s'exaspèrent par la pression, les mouvements, les efforts de la toux, la chaleur du lit, etc. 11 se produit alors des irradiatiom dontonieusej le àM|^ des uretères, du côté de la vessie, du canal inguinal et du testicule, phn iiumééjiI dans la direction de l'estomac et du diaphragme.

Il est parfois possible de reconnaître par la palpationoa même par la percussion (Piorry) l'augmentation du volume du rein.

Les troubles de la sécrétion urinaire consistent surtout en de fréquents besoins d'uriner qui ne donnent issue qu'à quelques gouttes d'urine : cette dysurie peut même se transformer en une anurie complète, la vessie restant absolument vide. Les modifications de l'urine sont variables suivant la cause productrice de la néphrite suppurative. L'urine est acide, rarement alcaline, peu abondante, très-colorée, très-chai^ée de matières salines, pauvre en urates et en acide urique ; elle contient parfois un peu de sang, surtout à la suite des traumatismes, et de petites quantités d'albumine lorsque rinflammation a gagné les épithéliums.

Dans quelques cas, la néphrite aiguë, au lieu de conserver une forme franchement inûammatoire , affecte les allures des maladies typhoïdes et s'accompagne de symptômes adynamiques ou ataxiques avec prostration, fuliginosités, etc. D'aulres fois, surtout lorsqu'elle est secondaire, la néphrite suppurative peut rester latente; cette forme latente a été observée par Rayer dans la grossesse, chez les cancéreux, à la suite de péritonites, ou encore dans les affections thoraciques.

Marche. Durée. Terminaisons. — Là durée de la néphrite suppurative est assez variable. Lorsque la néphrite ne dépasse pas la période d'hyperhémie, la durée peut n'être que de quarante-huit heures ; en général elle est de huit à neuf jours. Dans ce cas, les phénomènes diminuent d'intensité, la douleur se localise davantage et finit par disparaître; l'urine reprend ses caractères normaux. Lorsque, au contraire, la suppuration s'est établie, la durée de la maladie est beaucoup plus longue.

Lorsque le pus est formé dans le rein, on peut voir survenir da côté des extrémités inférieures des troubles paralytiques qui cou-

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stituent la plus grave des complications. Ces troubles se limiteut aux membres inférieurs et môme à ceitains groupes de muscles et consistent plutôt en par^^ te qu'en une paralysie complète. La vessie et le rectum ne sont pas atteints, Texcitabilité réflexe est intacte et il u*y a en aucun point d'hypcresthésie le long de la colonne vertébrale ; les membres parésiés n'oiïreut pas de douleurs ; Tanesthésie s ob$er\c quelquefois. Les auteurs sont loin de s'entendre sur 1.1 nature de ces accidents. Stanley, qui les a observés le pre- !nier, les considérait comme une paralysie réflexe, opinion admise par un grand nombre d*auteurs, Graves, Rayer, Leroy d'Étiolles, Bi*own-Séquard, etc. Brown-Séquard admet que Tirritation morbide partie des nerfs des voies nrinaires se transmet aux vasomoteurs de la moelle épinière et produit dans un segment médullaire un état anémique qui déterminerait la paraplégie. Pour Gull et Ronibci-g, les lésions rénales sont la conséquence de la myélite, et cette manière de voir nous parait s'appliquer ii la grande majorité des cas.

Le mode de terminaison le plus heureux des abcès du rein est celui où le pus se fait jour par le bassinet. Le pus est alors éliminé subitement \^r Turine ; en même temps on peut trouver dans Turinc des débris de tissu rénal. L'évacuation par la région lombaire est ensuite la terminaison la plus favorable ; l'écoulement du pus dans l'intestin se reconnaît à l'examen des selles. Les communications avec les autres viscères sont toujours fatales.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la néphrite suppurative est souvent entouré des plus grandes difficultés et demande l'examen le plus attentif de tous les symptômes présentés par le malade. Le lumbago se distingue par son caractère nettement ap\rétique, et par l'absence de troubles du côté de la miction. La colique néphrétique est également apyrétique, et la douleur qui la caractérise revient sous forme d'accès, de paroxysmes qui peuvent s'accompagner de défaillances et de syncope.

La périncphrite est, à son début, difficile à distinguer de la néphrite suppurée : on pourra soupçonner la périnéphrite lorsque l'empjitement de la région rénale sera considérable, les douleurs pul sut i l'es (Rayer) et que l'urine ne sera pas modifiée. La pj élite se distingue de la néphrite suppurée par la purulence permanente des urines; dans la néphrite l'apparition du pus est toujours subite et passagère.

j^ néphrite suppurée peut être confondue avec la variole au