NÉPHRITE TUBERCULEUSE

leiise à l’état de crudité dans le tissu rénal ne se produit par aucun symptôme qui permette d’affirmer son existence. L’albuminurie, les douleurs lombaires vagues, les irradiations douloureuses vers l’uretère et la vessie n’ont rien de caractéristique.

Il n’en est plus de même à la période de ramollissement, quand le foyer tuberculeux s’est vidé dans un conduit excréteur. Le malade éprouve alors de fréquentes envies d’uriner avec miction difficile. Pour Beale, ce ténesme vésical, dû sans doute aux caractères irritants de l’urine, a une importante valeur diagnostique. L’urine, plus ou moins trouble, est peu abondante, faiblement acide ou même alcaline et donne par le repos un dépôt abondant. L’hématurie est un phénomène presque constant; elle est peu abondante; l’urine est plutôt sanguinolente que réellement sanglante. Examiné au microscope, le sédiment urinaire contient des globules rouges, des leucocytes, du phosphate de chaux et une matière granuleuse insoluble dans l’acide acétique, de nature tuberculeuse, formée de débris du tissu rénal dégénéré. Ces grumeaux organiques sont considérés par Rosenstein comme pathognomoniques. Ces modifications de l’urine sont encore bien plus accusées et plus caractéristiques lorsque les bassinets et les uretères sont envahis par le néoplasme qui donne lieu à de la pyélite.

Lorsque l’urine est retenue ou gênée dans son écoulement par une oblitération de l’uretère, il se produit une dilatation considérable des calices et du bassinet qui forment alors dans le flanc une tumeur fluctuante et douloureuse à la pression. Il n’est pas rare d’observer alors un léger mouvement fébrile, revenant par accès vespéraux à peu près réguliers^ et se rattachant nettement à l’état inflammatoire des canaux urinaires (fièvre uro-septique).

La marche de la maladie est toujours lente et chronique; sa durée varie de quelques mois à deux ou trois ans. La moyenne paraît être d’environ quinze mois. La terminaison mortelle survient fréquemment comme conséquence d’une suppuration longue et prolongée, par exemple lorsqu’il y a des fistules communiquant avec l’extérieur ou avec les viscères voisins. Le plus souvent la mort est le résultat de l’envahissement des viscères (poumons, intestin, etc.) par le tubercule. La suppression du fonctionnement d’un rein, malgré l’hypertrophie compensatrice de celui du côté opposé, peut aussi amener la mort au milieu de symptômes urémiques.

La guérison, quoique rare, n’est pas impossible lorsqu’un seul rein est atteint et que les tubercules restent limités au parenchyme L. et T. — Path. et clin. méd. II. 49

MALADIES DES REINS

rénal sans s’étendre aux conduits excréteurs. Dans ce cas on voit les masses tuberculeuses subir la transformation calcaire, comme nous ravmts vu pour les tubercules pulmonaires. Roberts, Bennett ont rapporté à des guérisons de cavernes rénales des cicatrices etoilees trouvées elles des individus qui avaient antérieurement présenté

des svmptômes d’une affection urinaire.

DlÂG^osTlC.— Le diagnostic de la néphrite tuberculeuse présente toujours de sérieuses difficultés, car aucun de ses symptômes n offre

de irait vérilablement caractéristique; c’est surtout sur 1 ensemble des symptômes fournis par d’autres viscères également envahis pai le tubercule et sur l’état général: fièvre hectique, amaigrisseinent, sueurs nocturnes, etc. , que l’on peut baser le diapiostic. L hématurie, si elle est fréquente, peu abondante, et si elle ne » accompagne pas de gravelle, est d’une grande importance pourlediagnos l e, fa présence de dépôts granuleux, d’amas caséeux et de fibrill s coLnclives dans l’urine, est plus importante encore et laisse peu de Se au doute, surtout si le malade présente en même temps dans d’autres organes des manifestations de la dialhese tuberculeuse (1).

TraitSt. -U traitemenlne diffère pas de celui de la tuberculose en général et consiste surtout en médicaments susceptibles Te tonifier le malade : huile de foie de morue, quinquina, lodur de ter phosphate de chaux, etc. La viande crue rend souvent de précieul services. La douleur sera combattue par les opiacés ou de préférence par le chlotal, à cause de la possibilité des accidents iire- Lnues U pyélite secondaire sera combattue comme la pyelite chronique par les astringents, les balsamiques, le lait, elc.

et Bxar„.z, Tra;l4 des f rr„r„le“ pt dslTsS." -

Tuberculose des reins (Soc. anal., 889); - y ^

LXun S.7 LBCorcHrTraUrdos maladi;sdcs rein,. 1875. l.Ab.vD.E-UenxvE. Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., art. Rem.

ur^vclôe.; Cue'cette complication se produit, de troubles de la secrelion urinaire.

PÉRINÉPHRITE.

PÉRINÉPHRITE.

Synonymie: Phlegmon ou abcès périnépkrétique. Abcès périnéphrctiques (Trousseau). — Abcès yérirènaux.

La périnéphrite e»t l’infïammation du tissu cellulo -adipeux ciui entoure le rein. ^

Hippocrate semble avoir soupçonné l’existence de la périnéphritecepemlam l’histoire de celte maladie ne remonte guère au delà dé Rayer, qui 1 établit au moyen des observations antérieures de Cabrol de Blaud, de Ducasse, de Bell, de Choparl, de Civiale, etc. Les auteurs anciens, Galien, Arétée, Paul d’Egine, aussi bien que ceux delà Renaissance, depuis Avicenne jusqu’à Paré, Vigo, Ferrand, etc., ont donné des descriptions qui se rattachent non à la périnéphrilê’ mais à la pyélite supputée. Depuis Rayer la périnéphrite a été étudiée avec plus de soin par Lenepveu, Féron et Picard; Hallé en donna une bonne description dans sa thèse (1863), et les leçons de Trousseau firent bien connaître la symptomatologie de celte affection Plus récemment il faut citer les leçons cliniques de N. Gueneau de Mussy laiticle de Laucereaux dans le DictionnairB cncyclopèdinue^ les thèses de Naudet, Kraestschmar et Vaugy, et enlin le travail assez complet de Nieden.

Étiologie. — La périnéphrite primitive ou secondaire.

Le phlegmon périnéphrétique primitif s’observe h la suite des blessures de la région lombaire par instruments piquants ou tranchants, ou par coup de feu (Pépin, Baudens, Legouest). Les contusions de la région lombaire peuvent être également suivies de périnéphrite, comme Bell, Bergounhioux, Féron, Rayer, Gueneau de Mussy en ont rapporté des exemples. Il est probable que dans ces cas il se fait dans le tissu cellulo-adipeux périrénal une extravasation sanguine qui devient le point de départ d’une irritation phlegmasique. Les marches forcées, les exercices exagérés, les longues courses à cheval (Turner), lafatiguej certains efforts violents (Trousseau), les chutes sur le siège (Bergounhioux) se rencontrent parfois parmi les causes de la périnéphrite primitive ; mais dans l’esprit de Halle ces différentes causes ne seraient véritablement actives qu’à condition d agir simultanément avec le refroidissement. D’ailleurs 1 influence du froid et de l’humidité est souvent la seule cause de l’abcès périnéphrétique, et Gueneau de Mussy, Blaud, Vaugy en ont rapporté des exemples incontestables.

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La périnéphrite secondaire est souvent consécutive aux inflammations portant sur les organes euvironnants et principalement sur le rein. La pyélo-néphrite calculeuse donne fréquemment lieu aux abcès périréiiaux avec ou sans perforation des calices et du bassinet (1). Il en est de même des autres corps étrangers du rein, les kystes hydatiques (Rayer, Denonvilliers), les strongles ou ses dégénérescences (tubercules, cancer, Cornil). Les abcès du psoas, du foie et de la vésicule biliaire, les suppurations de la colonne vertébrale et du petit bassin peuvent s’étendre à l’atmosphère cellulo-graisseuse du rein. Enfin la périnéphrite a été observée consécutivement à des perforations du côlon (Rayer) ou même de l’appendice iléo-cæcal (Audouard), aux inflammations de la plèvre (plusieurs faits de Gintrac).

L’abcès périnéplirétique a souvent une origine plus éloignée et plus difficile à expliquer, par exemple lorsqu’il se développe à la suite d’opérations faites sur le testicule (Ghopart) (2), de colique néphrétique et de cystite (Trousseau, Tachard, Nieden) sans lésions inflammatoires du rein.

Certains états généraux déterminent l’apparition du pus dans le tissu cellulaire périrénal par un procédé encore inconnu. On a rencontré la périnéphrite à la suite de la fièvre typhoïde (Duplay), du typhus (Rosenstein), de la fièvre puerpérale, de la pneumonie gangréneuse (Desruelles). Il faut noter que dans ces maladies U y a une grande tendance à la formation d’abcès dans tous îes

tissus. ,

La périnéphrite n’a pas été observée chez les enfants et c est entre trente et soixante ans qu’on la rencontre le plus fréquemment. Le sexe ne paraît pas avoir d’influence bien marquée.

Anatomie pathologique. — L’abcès périnéphrétique est plus

fréquent à droite qu’à gauche, et il est fort rare qu’on l’observe des deux cotés à la fois.

(1) Tout le inonde connaît la célèbre observation de Miquel relative à un fait de périnéphrite calculeuse qui permit de faire une véritable lithotritie lombaire dans le triangle de J. L. Petit.

(2) La périnéphrite sympathique, admise sans contestation par Trousseau et basée sur ce fait que des excitations prolongées des nerfs sensitifs peuvent déterminer des suppurations à distance (voy. Clinique de l Hôtel-Dieu, t. III p. 4^75), plüs guère acceptée aujourd’hui. On croit généralement à préUnt à une infection directe; l’observation de Ghopart elle-même, où de petits foyers intermédiaires entre la plaie du testicule et l’abces perinéphrétique sont signalés, plaide dans ce sens.

PÉRINÉPHRITE.

L’inflammation de l’atmosphère cellulo-graisseuse du rein ne diffère pas de celle du tissu conjonctif des autres régions.

Les parois du foyer sont épaissies et densifiées ; lorsque l’abcès est petit et ancien, il existe toujours une membrane pyogénique; mais souvent aussi la surface interne des parois a un aspect tomenteux et une coloration grisâtre ou noirâtre. Ces parois offrent généralement des culs-de-sac, des décollements et des prolongements qui pénètrent profondément entre les muscles grand dorsal et grand oblique, psoas et iliaque, etc.

Le pus contenu dans cette cavité est souvent de bonne nature : il est jaunâtre, phlegmoneux, inodore. Lorsque la périnépbrite est secondaire, le pus, s’il est mélangé à de l’urine, est séreux et grumeleux, il contient des pelotons graisseux ou des débris sphacélés, parfois aussi des graviers urinaires ou des débris d’écliinocoques, et dégage une odeur urineuse. Dans un assez grand nombre de cas le pus a une odeur fétide et fécaloïde, alors même que l’abcès ne communique pas avec l’intestin; quand cette communication existe, le foyer purulent ne renferme pas de matières stercorales, ce qui tient à la disposition en entonnoir de l’orifice qui permet le déversement du pus dans l'intestin, mais empêche l’issue des matières ^ fécales en sens inverse (Féron). Dans quelques cas rares, on a observé la gangrène du phlegmon périnéphrétique alors que sa cavité communiquait avec le tube digestif.

Le rein reste parfois complètement indemne au milieu du foyer purulent; le plus souvent sa capsule est épaissie ou perforée, et luimême peut être infiltré de pus ou criblé de petits abcès. Il peut d’ailleurs présenter les lésions qui ont provoqué l’inflammation du tissu conjonctif qui l'entoure : néphropyélite, calculs, kystes suppurés, tubercules, etc.

Les capsules surrénales restent souvent intactes; cependant Lancereaux les a trouvées ramollies et transformées en une sorte de bouillie. Le foie, la rate, le pancréas sont souvent atteints par la suppuration et offrent des lésions identiques.

Lorsque l’abcès est très étendu, le pus a une tendance très marquée à s’échapper au dehors : le plus souvent c’est en arrière ou en dehors de la région lombaire que se fait l’ouverture. D’autres fois c’est au pli de l’aine, au niveau du triangle de Scarpa, que la collection vient faire saillie. Fréquemment aussi l’abcès périnéphrétique enflamme les parois de l’estomac ou du colon et se déverse dans leur cavité. La communication avec la séreuse péritonéale est plus

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rare ; lorsqu’elle se produit, une péritonite suraiguë en est la conséquence. Le pus se fait quelquefois une voie à travers le diaphragme, pénètre dans la plèvre en donnant lieu à une pleurésie aiguë ou à' une pleuro-pneumonie, et il peut être expulsé au dehors par les bronches (1).

Description. — La périnéphrite, dégagée de tous les phénomènes propres aux affections qui ont pu lui donner naissance (néphrite, pyélite, fièvres graves, etc.), telle, par exemple, qu’on l’observe à la suite de l’impression du froicb présente à considérer des symptômes locaux et des symptômes généraux.

Symptômes locaux. — Le premier et le plus important est la douleur. Celle-ci, généralement limitée à un seul côté, est sourde, profonde, continue, plus rarement intermittente et revenant par accès; dans certains cas, elle est vive, aiguë, lancinante, dès le début; le plus souvent elle siège au niveau de l’échancrure costo-iliaque, en dehors de la masse des muscles lombaires. Les irradiations douloureuses ne sont pas constantes; lorsqu’elles existent, elles s’étendent vers la paroi antérieure de l’abdomen, les organes génitaux, et la racine du membre inférieur correspondant. Elles sont la conséquence des compressions exercées parle foyer sur les nerfs du bassin. Bienfait (de Reims) a noté l’hémiplégie transitoire du côté correspondant. Le caractère le plus saillant de la douleur est d’être toujours augmentée par le mouvement et par la pression. Le malade reste couché sur le dos, les jambes et les cuisses légèrement fléchies, parfaitement immobile, car les moindres mouvements du corps, les secousses de la toux, l’expectoration^ etc., réveillent la douleur

(1) Pour se rendre un compte exact de l’évolution anatomique des abcès périrénaux et de leurs migrations, il est bon d’avoir présentes à la mémoire certaines dispositions de la capsule cellulo-adipeuse du rein, sur lesquelles Cloquet d’abord, puis Sappey, ont spécialement insisté.

La capsule tapisse le rein seulement sur sa face postérieure, l’antérieure est en contact immédiat avec le péritoine. Le rein forme ainsi une barrière qui s’oppose au cheminement du pus d’arrière en avant (rareté des perforations péritonéales). Par contre, la capsule se continue avec le tissu cellulaire qui s’insinue dans l’espace triangulaire compris entre le carré des lombes, le bord inférieur du grand dorsal et le bord interne du grand oblique (triangle de J. L. Petit; lieu d’élection des fistules réno-cutanées). Enfin la capsule, très lâche au niveau de la partie supérieure du psoasiliaque, s’épaissit plus bas pour former le fascia iliaca, fait qui suffit à expliquer pourquoi dans certains cas le pus fuse au-dessus de l’aponévrose (abcès iliaque); pourquoi dans d’autres il s’insinue au-dessous d’elle et vient saillir vers le triangle de Scarpa.

PÉRINÉPHRITE.

et l’exaspèrent ; il en est de même du simple contact, de la palpation, de la percussion. La douleur prend un caractère d’acuité tout spécial, lorsqu’on veut étendre la jambe ou la mettre dans l’adduction.

Cette douleur, qui peut être le seul symptôme de la périnéphrite, change plus tard de caractère; au bout de huit ou quinze jours, elle devient beaucoup plus fixe, plus aiguë, lancinante, gravative, et elle s’accompagne de tuméfaction de la région lombaire. La région lombaire du côté malade devient plus large et plus saillante, la palpation et la vue font constater en arrière une saillie constituée par une tumeur profonde qui soulève la région, tumeur arrondie et rénitente qu’il est difficile de délimiter. En même temps toute la région, parfois aussi les régions dorsale et fessière,sont le siège d’un gonflement œdémateux très marqué, qui indique nettement la suppuration profonde. Lorsque le pus tend à se faire jour au dehors, la tumeur se limite mieux, elle s’acumine lentement, son sommet devient chaud, tendu et prend une teinte rouge érysipélateuse. A ce moment la palpation, pratiquée suivant les règles déterminées, permet de percevoir une fluctuation profonde qui devient chaque jour de plus en plus superficielle. Rosenstein a conseillé de chloro- -former les malades lorsque la sensibilité trop grande de la région empêche de rechercher la fluctuation. Lorsque le pus est évacué, soit au dehors, soit dans l’intestin, la tumeur s’affaisse immédiatement, mais elle reparaît si la poche se remplit de nouveau.

A ces symptômes locaux s’ajoutent les troubles de la sécrétion urinaire. L’urine est rare, chargée de pigment et d’urates; en général elle est évacuée sans douleur. Lorsque la périnéphrite est d’origine traumatique, il peut y avoir de l’hématurie au début; lorsqu’elle succède à une affection du rein, l’urine peut renfermer de l’albumine, du pus, des graviers urinaires.

Symptômes généraux. — Les symptômes généraux ne présentent rien de spécial à la périnéphrite, ce sont ceux que l’on observe dans toutes les suppurations un peu étendues.

La fièvre, surtout dans la forme primitive, est souvent le premier symptôme du phlegmon périrénal; en général, cependant, elle est précédée par l’apparition de la douleur. Dans bien des cas elle débute par un frisson initial, intense, de plusieurs heures de durée; elle est alors franchement intermittente, à type quotidien, et peut, par ses allures, embarrasser vivement le diagnostic; elle tend ensuite àdevenirsubcontinue ou mieux rémittente, à paroxysmes vespéraux ;

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puis, au bout d'une quinzaine de jours, lorsque le pus est collecté , elle commence à tomber, pour disparaître lorsque le foyer s’est ouvert à l’extérieur.

Les symptômes gastro -intestinaux peuvent se montrer dès le début, en même temps que la fièvre, ou meme la précéder : ils consistent alors en nausées et en vomissements. La constipation est fréquente au début. Plus lard apparaissent la perte d’appétit, la soif vive, l’amaigrissement, la prostration et tous les symptômes ordinaires de l’hecticilé.

Marche. Durée. Teiîminaisons. — Lamarche de la périnéphrite présente des différences très marquées en rapport avec les conditions étiologiques. Primitive, elle offre souvent une évolution aiguë avec fièvre, frissons, teinte jaunâtre de la peau, inappétence, étc. , avec tuméfaction, œdème, .sensibilité de la région lombaire, fluctuation (Gueneau de Mussy). La périnéphrite traumatique présente de plus des vomissements, du ténesme vésical, de l’hématurie.

La marche de la maladie est souvent coupée par des rémissions de durée variable : les symptômes qui s’étaient manifestés au début s’atténuent, la douleur disparaît ; puis, sous l’influence d’une cause nouvelle (et c’est toujours ainsi que le froid agirait, d’après Cusco et Demarquay), tous les symptômes, tant locaux que généraux, se montrent de nouveau et la maladie évolue comme s’il n’y avait pas eu de temps d’arrêt. Les débuts de la périnéphrite secondaire sont le plus souvent insidieux et masqués par les symptômes de l’affection dont ils dépendent.

La durée du phlegmon périnéphrétique est très variable. Dans les cas où la maladie se termine par résolution, faits cités par Trousseau, la durée peut ne pas dépasser quinze jours ou trois semaines. Dans la périnéphrite gangréneuse, la durée n’est pas de plus de quatre à cinq jours. Si l’abcès s’ouvre à l’extérieur, l’écoulement du pus dure six à sept semaines; l’évacuation par les bronches se termine encore plus rapidement. Lorsque la suppuration périrénale est due à des calculs urinaires, elle peut durer des années.

La terminaison est variable. Les faits rapportés par Trousseau et par Hallé ont bien montré la possibilité de la résolution; la terminaison par gangrène est rare. Rayer n’en cite que deux, cas rapportés par Turner et par Blaud. La suppuration est la règle, et la guérison peut survenir après l’évacuation naturelle ou artificielle du pus. Le pus stagne souvent dans les clapiers profonds et le malade succombe à la résorption putride ou à la pyohémie : la terminaison

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fatale peut survenir par le fait des inflammations que détermine l’évacuation du pus dans le péritoine, l’intestin, la plèvre, le poumon, etc.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la périnéphritc est souvent fort délicat. Au début on pourrait facilement confondre la périnéphrite avec le lumbago ou la névralgie iléo-lombaire, dont elle se distingue par l’absence de points douloureux, par les caractères de la douleur qui est plus profonde et s’exaspère surtout par la pression, par l’existence d’une fièvre vive. Les douleurs du lumbago sont presque toujours bilatérales. Dans le cas de psoïtiSy les malades prennent une attitude caractéristique, la tuméfaction se fait dans la fosse iliaque et non à la région lombaire, et la douleur, presque nulle à la pression, s’exagère surtout par les mouvements du membre inférieur. Les abcès du rem et la pyélite suppurée donnent lieu, comme le phlegmon périrénal, à une tumeur fluctuante dans la région lombaire; mais celte tumeur est plutôt appréciable à la partie antérieure de l’abdomen qu’à la région lombaire; il n’y a pas d’œdème sous-cutané et l’urine est ordinairement purulente; d’ailleurs, la marche ultérieure de la maladie est absolument différente dans ces deux cas. V hydronéphrose y qui donne également lieu à une tumeur fluctuante limitée à un seul côté, se distingue assez facilement par l’absence d’œdème sous-c.utané, sa marche lente et apyrétique, l’absence de douleurs. Dans les phlegmons superficiels de la paroi abdominale, la tuméfaction n’est pas circonscrite, la fluctuation est plus nette, l’œdème sous-cutané plus précoce, la marche plus rapide. Enfin il ne faudra jamais négliger de s’assurer qu’on n’a pas affaire à la hernie de J. Petit.

Le p'^onostic est favorable si l’on a affaire à une périnéphrite primitive qui guérit facilement avec un traitement rationnel; il est beaucoup plus sérieux dans la forme secondaire, surtout lorsqu’elle succède à une pyélo-néphrite calculeuse.

Traitement. — A la période d’hyperhémie il faüt employer avant tout les moyens antiphlogistiques, puisque la résolution peut se produii'e dans quelques cas, et en particulier les frictions mercurielles, les sangsues, les ventouses scarifiées, les cataplasmes. On cherchera à calmer la douleur par les opiacés et les injections de morphine.

Dès que la fluctuation est perçue, il faut intervenir et donner issue au pus. Le drainage a été conseillé par Chassaignac et lui a donné de bons résultats; h ponction aspiratrice sÆi parfois

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pour faire disparaître toute trace de l’abcès. Néanmoins ces deux méthodes ont le grave inconvénient de ne pouvoir donner issue aux corps étrangers qui se rencontrent parfois dans le foyer purulent, et en particulier lorsque la périnéphrite est consécutive à la présence d’un calcul dans le tissu conjonctif périrénal; Yincision au bistouri est de beaucoup préférable, car elle permet d’ouvrir largement et de faire commodément le lavage du foyer purulent avec les liquides désinfectants : eau iodée, acide phénique, etc. Le meilleur procédé consiste à appliquer d’abord des caustiques et d’ouvrir ensuite avec le bistouri à travers l’eschare.

On ne négligera pas de tonifier le malade et de soutenir ses forces pour lui permettre de supporter une suppuration d’une durée parfois fort longue.

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Synonymie : Déplacement des reins, ectopie rénale acquise, rein flottant, luxation des reins.

Nous ne nous occuperons pas ici de l’ectopie rénale fixe qui, le plus souvent congénitale, n’a pas de symptomatologie spéciale et ne présente guère d’intérêt que celui d’une curiosité anatomique; nous étudierons seulement l’ectopie rénale acquise avec mobilité de l’organe dans la cavité abdominale. Cette déformation, que d’excellents esprits se refusent encore à admettre, ne saurait être écartée du cadre nosologique; elle y a conquis sa place : de par V anatomie normale qui démontre que le rein peut éprouver des déplacements considérables dans sa capsule adipeuse (Sappey); de par la cli^

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nique, qui a fourni déjà un certain nombre d’observations incontestables; enfin de par Vanatomo-pathologie, qui a constaté sur le cadavre les déplacements soupçonnés pendant la vie (voy. Bullet. de la Société anat). Signalée déjà par Cruveilhier, la luxation dui rein a été bien étudiée par Fritz en 1859, par Becquet en 1864, Trousseau et Gueneau de Mussy; les travaux récents de Ebstein, Lancereaux, NValther (de Dresde), ont complété son histoire.

Étiologie. — La luxation du rein est rarement double et dans ce cas elle est plus accusée d’un côté; en général un seul rein, de préférence le rein droit, est déplacé. Sur 43 observations, 31 sont relatives au rein droit, 5 au rein gauche; dans les 7 autres les deux reins étaient déplacés, mais le droit plus que le gauche (Lancereaux). Sur un relevé de 91 cas, Ebstein compte 65 observations pour le rein droit, 14 pour le gauche et 12 pour les deux reins à la fois. Cette prédominance du déplacement du côté droit n’a pas jusqu’à présent trouvé d’explication suffisante.

L’ectopie rénale est plus commune chez la femme que chez l’homme dans le rapport de 100 à 18, d’après les recherches de Rosenstein et de Ebstein portant sur un total de 155 cas. On peut l’observer à toutes les époques de la vie, mais c’est de dix-huit à quarante-cinq ans qu’elle se montre avec le plus de fréquence.

On observe parfois le rein mobile à la suite de traumatismes, de contusions de la région lombaire; chez la femme, on a invoqué le relâchement des parois abdominales à la suite de grossesses répétées, l’usage du corset (Cruveilhier). Peler l’a constaté chez l’homme comme conséquence de l’action prolongée de vêtements trop serrés. La disparition rapide du tissu cellulaire périrénal chez les individus^ obèses qui maigrissent sous l’influence d’une cause quelconque a été invoquée par Oppolzer. Les quintes de toux (Defunlaine, Rosenstein), les efforts, les marches forcées, etc., peuvent être des causes accidentelles de l’ectopie rénale. Il est beaucoup plus rare de la voir survenir à la suite d’hypertrophie du foie ou de la rate, de déplacôment de l’intestin (Rayer, Canton) ou de l’utérus, d’hydronéphrose, de cancer du rein (Rollett). Nous avons plusieurs fois constaté l’existence du rein mobile à la suite de pleurésies droites qui avaient entraîné un abaissement notable du foie.

Une disposition spéciale du péritoine formant au rein une enveloppe semblable à un mésocôlon a été observée par Girard, puis par Simpson.

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Description, — Les deux symptômes les plus importants du rein mobile sont la douleur et la tumeur abdominale,

La douleur du rein flottant varie de siège, d’intensité et de nature dans chaque cas particulier. Le plus souvent elle est limitée à l’un des flancs ou des hypochondres, mais on l’observe aussi à la région lombaire ou à l’épigastre. C’est tantôt un simple malaise de peu d’importance, une sensation de tiraillement ou de pesanteur, tantôt une douleur sourde, avec des paroxysmes souvent désignés par les malades sous le nom de coliques nerveuses (Lancereaux), s’accompagnant d’angoisse, de nausées, de petitesse du pouls et de faciès hippocratique, parfois aussi d^accès fébriles avec frisson et chaleur intense (Oppolzer). Ces exacerbations si violentes surviennent le plus souvent à la suite des efibrts de toutes sortes : toux, défécation, courses à cheval, etc. Elles ont un rapport incontestable avec la menstruation, car on les voit souvent se produire à l époque cataméniale (Rollett, Becquet, Lancereaux), ce qui est dû sans doute à la congestion concomitante du rein. Le repos au lit fait généralement disparaître tous ces symptômes alarmants.

La tumeur abdominale, dans laquelle il est souvent possible de reconnaître assez nettement le rein, siège en général sur les parties latérales de l’abdomen, sous le rebord costal, plus souvent à droite qu a gauche ; elle est allongée et ovoïde, lisse et sans bosselures, ferme et élastique, à grand axe dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Un de ses caractères les plus constants est sa mobilité; très appréciable à un certain moment, la tumeur peut disparaître sous un grand nombre d’influences, telles que les mouvements respiratoires, le décubitus latéral, etc.; parfois il est possible de la déplacer dans tous les sens, comme dans le cas de Drysdale, où la tumeur située au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure droite pouvait être ramenée jusque sous les fausses côtes gauches. Le plus souvent la palpation du rein déplacé est douloureuse, et la pression exercée sur lui amène quelquefois des lipothymies et des syncopes.

Le rein déplacé donne lieu, h la percussion, à une zone de matité plus ou moins étendue qui tranche nettement sur le son tympanique de l’intestin qui l’entoure. Enfin, la région qu il occupe noimalement est moins pleine et moins rénitente qu’à l’état normal; en même temps, la région lombaire olTre un aplatissement qu’on apprécie plus facilement lorsque le malade est à genoux, mais qui n’est pas toujours constant. Ces derniers signes disparaissent lorsque

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le rein reprend sa place, sous rinfluence du décubilus dorsal par exemple.

La diurèse n'est pas troublée, en général, par le déplacement du rein; rurine n’olîre d’altérations que dans le cas de lésions concomitantes ou consécutives du rein flottant, ou même du rein opposé.

Le rein flottant a une action très appréciable sur la santé générale : les malades sont dans un état de faiblesse irritable spécial, ils sont nerveux et excitables, bizarres, présentant les symptômes de l’hypochondrie chez l’homme, de l’hystérie chez la femme (Lancer«aux). Peut-être doit-on rapporter ces troubles nerveux qui se produisent chez la femme aux tiraillements du plexus utéro-ovarien par ses anastomoses avec le plexus rénal. Les troubles gastralgiques et dyspeptiques qui existent dans un grand nombre de cas ont été rapportés, par Bartels et Stiller, à la compression exercée par le rein flottant sur la portion ascendante du duodénum (i).

Les complications du rein mobile sont peu Jiombreuses. Rayer a observé de la péritonite circonscrite et des adhérences immobilisant le rein dans une position vicieuse ; l’oedème des membres inférieurs a été signalé dans quelques cas par pression du rein sur la veine cave : celle-ci a même été trouvée complètement oblitérée (Girard). Les accidents décrits par Dietl sous le nom de symptômes d’étrcmglement t consïslmt en une augmentation du volume du rein avec douleur excessivement vive, diminution de la sécrétion urinaire, lièvre intense, signes de collapsus, etc., doivent être rattachés, d’apres Gilewski, à l’hydronéphrose aiguë déterminée par la rotation du rein sur son axe et par l’oblitération de l’uretère qui en résulte. Ces accidents se terminent au bout de quelques jours par une abondante excrétion d’urines mêlées de pus et de mucus.

Au point de vue de la marche, on peut reconnaître à la maladie trois périodes. Dans la première, le rein est seulement le siège de quelques douleurs spontanées ou provoquées par la pression, plus vives aux époques menstruelles, s’exagérant par les marches un peu longues, les mouvements violents, la danse, l’équitation, etc.; le rein est alors peu mobile et n’a subi qu’un déplacement léger. Dans

(1) Une série d’expériences pratiquées par Stiller lui ont prouvé, en effet, qu’en pareil cas, l’introduction de poudres effervescentes dans l’estomac produit une brusque dilatation de l’estomac et de l’anse duodénale siégeant audessus de l’obstacle, démontrant ainsi, avec l’existence d’une insufüsance pylorique, la compression de la partie supérieure de l’intestin grêle.

MALADIES DES REINS

la seconde période, le rein, tout à fait luxé, forme une tumeur dans l’abdomen et donne lieu aux graves symptômes que nous venons d’étudier. Enfin, dans une dernière période, dont la réalité est ■d’ailleurs contestée par beaucoup d’auteurs, le rein a contracté des adhérences et est devenu complètement immobile. Dans le cas de traumatisme, le rein est brusquement chassé du point qu’il occupe habituellement et la première période fait défaut.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de l’eclopie rénale est souvent des plus difficiles. Le siège de la tumeur, sa forme, sa mobilité, les douleurs spontanées ou déterminées par la pression, l’aplatissement de la région lombaire, lorsqu’ils existent simultanément, sont des signes assez évidents pour permettre de diagnostiquer le rein mobile ; mais il arrive fréquemment que l’un de ces symptômes manque complètement, et si, par exemple, c’est la tumeur qui fait défaut, les symptômes observés seront rapportés presque toujours à des coliques nerveuses liées à la menstruation, à une névralgie, à des coliques néphrétiques, à un lumbago, etc. Dans quelques cas, la tumeur formée par le rein mobile a été prise pour un abcès ossifluent, une tumeur de l’ovaire, des ganglions mésentériques ou des capsules surrénales, etc. La cholécystite et les tumeurs du foie se distinguent à leur fixité, à leur forme, à leur consistance, à l’absence de dépression lombaire, à la coloration ictérique ou subictérique de la peau, qui les accompagne souvent. Ces tumeurs suivent les mouvements du foie, mais il est impossible de leur imprimer un mouvement avec la main ou par les changements de position du malade. Les tumeurs de la rate ou la rate mobile se distinguent par ce fait que la matité splénique est située au devant de la masse intestinale.

L’ectopie rénale n’a pas par elle-même un pronostic bien grave.

Le retentissement sur la santé générale est souvent peu marqué et, dans les cas où le diagnostic a été bien fait, il est facile de rassurer i les malades et de leur démontrer la bénignité de l’affection dont ils i sont atteints. Les accidents peuvent cesser complètement à l’époque I de la ménopause. Mais, d’autre part, l’ectopie rénale peut être le point de départ d’altérations telles que la néphrite, la pyélite, etc. j

Traitement. — Le traitement consiste surtout dans l’emploi |

d’un bandage ou d’appareils destinés à maintenir le rein en place.

Les crises douloureuses seront combattues par le repos dans le dé- 1 cubitus dorsal, les bains, les opiacés. ij

Comme traitement chirurgical, Rollett a proposé de rompre les

HÉMATURIE. — PARASITES.

adhérences qui retiennent le rein dans une position anormale; c’est sans doute par un mécanisme analogue que se sont produites les guérison^ que Hare a rapportées à la suite de grossesses ; mais nous avons vu que ces adhérences étaient exceptionnelles. Plus récemment, on a proposé l’extirpation du rein et quelques résultats heureux ont été obtenus, notamment par Langenbuch et par Keppler. Ce dernier opérateur, qui a rapporté deux cas de succès, arrive à cette conclusion, que tout rein mobile ayant un retentissement • fâcheux sur la santé doit être extirpé.

Girard. Journal hebdomadaire, 1839.’ — Dietl. Wiener med. Wochcnsclir. 1834. — Becquet. Essai sur la pathog-. des reins lloUants (Arcli. gén. de med., 1865). — Trousseau. Clinique de l’Hôtel-Dieu, 6® édit., 1882, t. III, p. 750. — Gilewski. Oesterr. Zeitschrift fur Heilkunde, 1865. — Rollett. Path. und Ther. der beweg. Nieren. Erlangon, 1866. — Drysdale. TJie Lancet, 1867. — Gueneau de Mussy. Sur les reins llottants (Union niéd., 1867). — Rosenstein. Die path. und ther. der Nierenkrankheiten, 1870. — Lancereaux. Loc. cit. — Ebstein. Krankeiten der Haniapparatel. Leipzig, 1875. — Langenbuch. Berliner klin. Wochenschrift, 1877. — Mueller-Varneck. Berliner klin Wochenschrift, 1877. — Liouville et L. Straus. Obs. de rein mobile. — Stiller. Bemerkungen uber Wandernierc ( Wien. med. Wochenschrift 1889. — Keppler. Langenbeck’s Archiv, Bd XXII, et Arch. gén. de méd., 1879. — Mai^tin. Ueber E.vtirp. von Wandernieren (Centralblatt fur Chirurgie, 1881), — Marduih,. Art. Néphrotomie, in Nouv. Dict. de médecine et de chir., 1881.

HÉMATURIE ET CHYLURIE. — PARASITES DES REINS.

HÉMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE.

L’écoulement de sang par l’urèthre est un des symptômes les plus fréquents des maladies des reins et des voies urinaires. Outre celte hématurie symptomatique, il en existe une autre sorte dite hématurie essentielle, hématurie intermittente, hématurie endémique, hématochîjlurie ou hématurie graisseuse, qu’on observe seulement dans les pays chauds et qui semble, d’après les recherches les plus récentes, être toujours liée à la présence de parasites animaux dans diverses parties de l’organisme et notamment dans le rein et les voies urinaires.

Ce fut Bilharz qui, le premier, rattacha l’hématurie endémique d’Égypte à la présence dans le système circulatoire veineux d’un parasite spécial auquel il donna le nom de Distomum hœmatobium et que Gobbold désigna plus tard sous le mmde Bilharzia hœmatobia. Griesinger, Sonsino, confirmèrent pleinement la découverte de Bilharz en Egypte, et Griesinger émit même l’hypothèse que toutes les hématuries endémiques des pays chauds devaient tenir à la présence du distome dans les voies urinaires, et cette opinion fut

MALADIES DES REINS

confirmée par la découverle du parasite, faite par Harley, dans i’uriiie d’individus atteints d’hématurie endémique du cap de Bonne-Espérance.

Deux ans plus tard, AVucherer trouvait dans les urines hémato-chyleuses d’un habitant de Bahia, non plus le distomc de Bilharz, mais un nématoïde semblant appartenir aux slrongles (Leuckart). Lewis le retrouva également dans l’Inde, non seulement dans les urines chyleuses, mais aussi dans le sang des malades atteints d’hémato-chylurie, et lui donna le nom de Filaria sanguinis Jiommis. Depuis, le ver de Wucherer ou du moins un helminthe analogue a été retrouvé aux Antilles par Crevaux, dans des urines provenant de l’île de la Réunion par Ch. Robin (fig. 58),dansrindo- Chine par C. Manson, par Bourel-Roncière, etc.

Le distome hématobiey mieux connu que le slrongle, est un enlozoaire allongé, ap- ^ parlenant aux Irématodes; il

civ.R £.u.s^. est mou, lisse, blanchâtre. La

G. î)8. - Pilaire du sang humain. Larves beaUCOUp pluS dilTl-

non sexuées de lilaires, telles que celles qu’on -i , • i «•i

observe 1 orsqu’on voitéclore les œufs de ces Cile a déCOUVrir que le male.

uématoï des. — fl, extrémité céphalique d’u» Tandis que celui-ci mesure 7

maire retiré d'un caillot fibrineux urinaire > q ,Y,iHi,v.Afppo nrésPIlle Ulie sec, mais après ramollissement; b, extré- ^ ^ milllineues, pres I C

mité caudale ; c,d, e, autres filaires retirés partie séparée par Ulie dépreSd’un autre caillot; f, autre filaire retiré de la traUSVerSale d’une pOl’tion

meme urine, vu a un faible grossissement. , ^

beaucoup plus longue ou corps, portant le pore génital près de son extrémité caudale, la femelle est beaucoup plus petite, rubanée, effilée, transparente. La particularité la plus frappante que présente ce parasite est l’existence chez

HÉMATURIE. — PARASITES. 785

le mâle d’une rainure longitudinale, située sur le corps (canal gynécoplîore), dans laquelle vient se loger la femelle dont l’extrémité postérieure reste seule libre. Les œufs sont ovales et présentent une pointe tantôt terminale, tantôt latérale (Sonsino). Les phases diverses du développement de la Bilharzia sont encore inconnues (1).

Le distoine hématobie se rencontre dans la veine porte, les veines rénales, les bassinets, les uretères et la vessie. Il se présente dans les voies urinaires sous forme de plaques saillantes, d’excroissances agglomérées ou isolées d’un gris jaunâtre, parfois rougeâtres et ecchymosées, constituées par l’hypertrophie de la couche sous-muqueuse, les distomes enchevêtrés les uns dans les autres, les œufs et des dépôts de sels urinaires.

Le distome est très fréquent en Egypte : sur 363 autopsies, Griesinger l’a trouvé 177 fois et Sonsino l’a rencontré plus souvent encore: 13 fois sur 31 nécropsies. On l’observe aussi bien chez les Européens que chez les indigènes, mais il atteint plus souvent les enfants et les sujets jeunes; il semble plus rare dans les classes aisées (Sonsino) et, d’après Bourel-Roncière, on ne le rencontre jamais chez les marins.

Parmi les symptômes auxquels donnent lieu la Bilharzia et le ver de Wucherer, le plus important est l’hémato-chylurie. La quantité de sang rendue est très variable; l’hématurie se présente souvent sous une forme intermittente ; la transformation de l’hématurie en chylurie est due sans doute à l’altération rapide des hématies qui deviennent crénelées, dentelées, mûriformes et se transforment en détritus granuleux (Le Roy de Méricourt et Layet). La présence des distomes détermine en général des douleurs assez vives au niveau des reins, et il n’est pas rare de voir survenir de la pyélite ou de l’hydronéphrose, par suite du rétrécissement du calibre de l’uretère. Les œufs du distome constituent souvent le noyau de graviers uriques, ce qui semble expliquer la fréquence de la lithiase urinaire en Egypte. Dans quelques cas, il se joint à ces troubles locaux des

(I) Il n’èn-est pas de même de l’hématofilaire. D’après les recherches récentes de P. Mansen, cet entozoaire subirait des phases distinctes : l’animal adulte et sexué^ se rencontre dans le torrent circulatoire où il dépose une grande quantité dœufs; ceux-ci sont absorbés par le moustique ordinaire, se développent en partie dans son tube digestif et s’échappent dans l’eau des naarais ou des rivières dans lesquelles le moustique vient généralement mourir. De là ils pénètrent dans le corps humain, soit à travers l’épiderme, soit par ingestion avec les eaux potables.