LÉSIONS VALVULAIRES DU CŒUR DROIT

Les lésions valvulaires du cœur droit sont rarement primitives ; à part le rétrécissement de l’artère pulmonaire qui a le plus souvent pour origine des altérations consécutives à une endocardite fœtale, ces lésions sont en général secondaires, et dépendent, soit d’une affection du cœur gauche, soit d’une altération chronique du poumon.

1" RÉrRLGlSSEMENT DE L’ ARTÈRE PULMONAIRE. — Bien qu’habituellement congénital, ce mode d’altération peut être acquis. Le premier exemple qui en ait été signalé et qu’on ait diagnostiqué

MALADIES DU COEUR

pendant la vie, appartient à la clinique lyonnaise; l’observation recueillie successivement dans le service de Rambaud et Teissier (1) a été publiée par Bondet, en 1859 {Gaz. méd.de Lyon, p. 571). Solmon en a réuni ensuite vingt cas dans sa thèse; les principales observations sont signées ; Constantin Paul, Woillez, Jaccoud, Straiis ; depuis, Vimont en a recueilli près de quarante faits analogues dans son importante monographie. Le rétrécissement pulmonaire acquis reconnaît pour cause, le traumatisme (Jaccoud, Diltrich), le rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, ou bien l’alcoolisme.

Le rétrécissement siège soit au niveau, soit au-dessus ou audessous des valvules. II arrive assez fréquemment que le travail inflammatoire fait adhérer les valvules par leur bord externe (C. Paul). Souvent l’artère pulmonaire est dilatée, et dans les cas de rétrécissement congénital il peut exister une communication anormale entre différentes cavités (voy. l’article Cyanosé).

Voici quels sont les principaux symptômes du rétrécissement de l’artère pulmonaire : 1° un souffle systolique dont le maximum se perçoit sur le bord gauche du sternum (au niveau du troisième espace intercostal) et qui se propage dans la direction de la clavicule gauche, constitue le signe le plus important (2) ; 2“ le doigt appliqué au niveau du deuxième espace intercostal gauche constate parfois un frémissement cataire; il est en même temps soulevé (ceci dû probablement à la dilatation de l’artère pulmonaire); 3“ il existe une hypertrophie du ventricule droit proportionnelle au degré de rétrécissement.

Le pouls en général est peu modifié; le tracé sphygmographique

(1) Cette importante observation qui est passée sous silence dans tous les mémoires spéciaux est cependant caractéristique. Tous les signes considérés aujourd’hui comme propres à cette affection y sont notés avec soin : peu d'hypertrophie du cœur, frémissement cataire avec souffle au niveau du troisième espace intercostal gauche, pas de propagation du souffle dans les vaisseaux du cou, intégrité delà circulation pulmonaire, diagnostic nettement formulé : rétrécissement pulmonaire par endocardite rhumatismale ; autopsie enfin vérifiant le diagnostic.

(2) Ce souffle, qui a été de la part de M. Constantin Paul l’objet d’une étude très approfondie, présente, dans certains cas, une remarquable particularité ; il diminue beaucoup d’intensité par le fait de la station verticale et peut même complètement disparaîlre dans une expiration forcée, avec occlusion de la bouche et des narines. Grancher attribue ces modifications dans l’intensité du souffle à la production ou à l’absence d’un bruit extracardiaque surajouté.

LÉSIONS VALYULAIUES.

n’a en conséquence rien de caracléristique (iMarey). Les troubles fonctionnels sont vagues: on observe surtout de la gêne respiratoire et des phénomènes de stase veineuse; la cyanose n’existe qu’en cas de communication anormale des cavités.

Four Meyer et Kussmaul ces vices de conformation seraient la plupart du temps une conséquence naturelle de la sténose pulmonaire ; cette manière de voir n’est pas acceptée par Rokilansky.

Le diagnostic du rétrécissement de l’artère pulmonaire est souvent difficile à établir; la confusion peut se faire avec la péricardite, avec le rétrécissement aortique, enfin et surtout avec V anévrysme de V aorte. Nous insisterons plus loin sur ce diagnostic.

Le rétrécissement de l’artère pulmonaire prédispose d’une façon toute spéciale à la tuberculose (Constantin Paul, Straus, A. Laveran, Féréol).

Le rétrécissement de l’artère pulmonaire peut s’accompagner d’un certain degré d’insuffisance ; quant à Vinsuffisance pulmonaire isolée doni le premier exemple a été rapporté par Norman Gbevers, c’est une modalité pathologique des plus rares ; elle résulte en général d’une destruction accidentelle des valvules ; son histoire clinique est encore trop incertaine pour nous arrêter spécialement. (Voy. th. Vimont; 1882, où sont analysées les quelques observations connues.)

2” Insuffisance tricuspidienne. — L’insuffisance tricuspidienne consécutive à une endocardite des cavités droites est fort rare ; le plus souvent elle est le résultat d’une dilatation simple de l’orifice résultant des modifications de pression que produisent dans le cœur droit les affections du cœur gauche et celles du poumon. On l’observe encore dans certains états constitutionnels qui ont déterminé la parésie du muscle cardiaque et favorisé sa dilatation précisément dans les points où sa résistance était moindre, c’est-àdire les cavités droites (Parrot). Ici les états dyscrasiques, Tanémie, la chlorose, les fièvres graves, doivent être spécialement signalés.

Dans les cas où l’insuffisance est la conséquence d’une distension de l’orifice, les valvules sont habituellement saines, non épaissies, et le souffle produit par la contraction du ventricule droit {souffle systolique et à lapointe, àmaximum xipJio'idien) est doux et grave, ce qui le distingue du souffle de l’insuffisance mitrale qui est plus rude, aigu et sibilant (Potain). Ce souffle n’est quelquefois pas assez intense pour masquer le premier claquement valvulaire ;

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il peut simuler alors un rythme à trois temps qu’on s’efforcera de ne pas confondre avec le rythme des souffles extra-cardiaques. L’étude des troubles concomitants évitera de tomber dans l’erreur. (Voy. pages 15 et 16.)

A l’insuffisance tricuspidienne sont liés deux signes d’une grande valeur : 1° le vrai pouls veineux des jugulaires ; 2° les battements hépatiques.

Ces deux phénomènes reconnaissent une même cause : le reflux de l’ondée sanguine dans le système veineux au moment de la systole du ventricule. Pour qu’il y ait vrai pouls veineux (1), il est nécessaire que la valvule qui ferme l’orifice de la veine jugulaire ait été forcée ; on observe alors une onde récurrente qui envahit la veine pendant la systole du cœur, quand on a eu le soin préalable de la vider par la pression, et d’empêcher par une compression bien faite l’arrivée du sang des régions supérieures. Quand la valvule est encore intacte, on observe un soulèvement, une turgescence de la veine qui n’est pas brusque et temporaire comme on le voit à l’état physiologique et dans la présystole, mais persistante et mesurée par toute la durée de la contraction systolique.

L’étude des tracés 17 et 18 empruntés à M. Potain éclairera ces distinctions un peu délicates. Dans la figure 17 (faux pouls veineux) on voit que le soulèvement de la veine {b) est brusque, transitoire et présystolique, tandis que dans la figure 18 (vrai pouls veineux), le soulèvement veineux (a, c) se prolonge pendant la durée de la systole ventriculaire.

Ce qui a été dit pour les battements des jugulaires est applicable en tous points aux battements hépatiques qui sont de vrais battements dus à la dilatation des vaisseaux hépatiques, comme les travaux de Friedreich et les tracés de Potain et 3Iahot l’ont démontré,

(1) La pulsation jugulaire qui caractérise le vrai pouls veineux et qui seule a par conséquent une véritable importance diagnostique doit être rigoureusement distinguée des oscillations veineuses qui s’observent au cou dans un grand nombre de circonstances, en particulier :

1° Comme conséquence de la pulsation carotidienne voisine;

2“ Dans les grands mouvements respiratoires, surtout quand il y a de la stase veineuse de l’appareil pulmonaire;

8® Consécutivement à la contraction énergique de l’oreillette droite ;

4“ A la suite d’une action énergique de la pulsation aortique sur les gros troncs veineux (en pareil cas, la pulsation jugulaire est surtout marquée à gauche (Gibson).

et non des battements communiqués, comme on l’avait cru tout d’abord.

Rétrécissement tricuspidien. — Celte lésion d’orifice est en-

Fig. 17. — Faux pouls veineux.

Fig. 18. — Vrai pouls veineux.

core mal connue, bien qu’elle ne paraisse pas absolument rare. Peacock Ta nettement constatée, et Fenwick en aurait réuni 46 observations.

Le rétrécissement tricuspidien est presque spécial à la femme ; il coïncide quasi constamment avec une lésion analogue de l’orifice mitral, ce qui en rend la symptomatologie très confuse.

Traitement. — Nous nous sommes assez étendus dans le chapitre précédent sur la médication générale qui convient aux affections du cœur, pour qu’il soit utile d’entrer ici dans de longs détails. Nous tenons simplement à faire remarquer que, si dans la grande majorité des cas, une thérapeutique presque uniforme n’est pas incompatible avec la variété des faits cliniques et la multiplicité des lésions d’orifice, il existe pourtant quelques distinctions à établir dans les divers procédés à mettre en usage, suivant le siège de la lésion.

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Dans les lésions mitrales^ une émission sanguine, une dérivation intestinale énergique, pourra souvent rendre d’importants services; dans les lésions aortiques, au contraire, on n’aura que rarement l’occasion de pratiquer la saignée, à moins toutefois que des accidents de congestion pulmonaire intense ou d’apoplexie ne forcent à ouvrir la veine. Alors ce n’est plus à la lésion aortique que l’on s’adresse, c’est à un accident qui fait partie d’un groupe symptomatique nouveau, propre surtout aux affections mitrales.

Certains auteurs recommandent tout spécialement les alcalins et bannissent la digitale du traitement des altérations de l’orifice aortique ; celte médication altérante rappelle la pratique d’Albertini et de Valsalva, qui saignaient à outrance les malades présentant le complexus clinique que Corrigan devait plus tard caractériser anatomiquement. Sans aucun doute les alcalins peuvent être utiles en pareil cas, grâce à leur influence salutaire sur le fonctionnement des voies digestives ; il est même probable que c’est à cette action spéciale qu’il faut surtout attribuer les bénéfices qu’on a pu retirer de leur emploi.

Quant à la digitale, elle reste un médicament précieux ;V aortique comme le mitral en retire de grands avantages : son pouls se régularise, la pression tend à reprendre scs caractères normaux, la circulation })ériphérique devient plus active, et contribue largement au rétablissement de l’équilibre préalablement troublé, ou menaçant de se rompre. Il n’y a guère que quelques cas rares de rétrécissement aortique avec petitesse et lenteur extrême du pouls, avec tendance aux lypothymies, où la digitale paraisse contre-indiquée; suivant M. Potain, elle serait mal tolérée aussi dans les dilatations cardiaques dépendant des affections du foie et de l’estomac.

En résumé, dans le traitement des maladies organiques du cœur l’indication tirée du siège de l’orifice malade est loin d’avoir une importance de premier ordre, et là, comme dans beaucoup d’autres circonstances du reste, c’est ïmdication symptomatique qu’il faut généralement prendre pour guide.

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MALADIE DLEÜE.

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