OEDÈME DE L\ GLOTTE
promptemeiU abandonnée si l’on n’a pas affaire à un jeune enfant, •et si l’on peut constater l’absence de pseudo-membranes soit dans le pharynx, soit dans l’expectoration. Le diagnostic se restreint alors entre un corps étranger ou une tumeur du larynx, une paralysie glottique ou une compression laryngo-trachéale.
Les corps étrangers occasionnent une dyspjiée continue et donnent lieu, lorsqu’on ausculte le larynx, à des bruits qui varient avec la nature de Lobstacle. Les compressions laryngo-trachéales sont caractérisées par la permanence de la dyspnée, (jui toujours est aussi accentuée pendant l’expiration que pendant l’inspiration, et elles se révèlent souvent par l’existence de signes extrinsèques (autres phénomènes de compression, symptômes d’anévrysme aortique, de tumeur du médiastin ou d’adénopathie bronchi(jue) qui concourent pour une large part à la certitude du diagnostic. V intégrité des sons glottiques enùn élimine la paralysie des récurrents; il ne reste plus que la paralysie isolée des dilatateurs, dans laquelle, il est vrai, il n’y a pas d’aphonie, mais cjui se traduit par une dyspnée continue avec accès paroxysti(|ues.
Le laryngoscope permet, dans bien des cas, de faire ce diagnostic différentiel du premier coup ; mais il se peut que son emploi soit impradcable, aussi bien que celui de l’exploration digitale, et l’on est forcé pour établir le diagnostic de s’appuyer sur les différentes considérations que nous venons d’indiquer,
Marche et prOlNOSTIG. — Quand l’œdème est primitif il évolue rapidement; il suffit de (juelques jours pour que le mîilade succombe à l’asphyxie ou qu’il guérisse, soit que l’infiltration d’ahord modérée n’ait pas entraîné d’accidents fort graves, soit que la trachéotomie lésait prévenus.
Les œdèmes consécutifs ont une marche plus lente; ils peuvent durer trois, quatre, cinq ousix semaines, laissant alternativement au malade les bénéfices d’une amélioration passagère et s’affirmant ensuite par des crises dyspnéitpies très pénibles.
Soit par le fait du traitement, soit par celui de l’évolution régulière de l’affection, la mort peut encore assez souvent être conjurée. Quand elle survient, elle est déterminée pir un des accès de suffocation ou par suite d’une dyspnée continue, progressive, qui a jeté le trouble dans les fonctions de l’hématose et a produit l’asphyxie.
C’est en quelque sorte, ainsi (jue l’ont déjà fait remarquer Troussea et Belloc, la réalisation clinique de l’ancienne expérience de L. et T. — Path. et clin. méd. SI. — 14
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Bicliat qui déterminait à volonté l’asphyxie chez un chien en empêchant, à l’aide d’un robinet fixé à la trachée préalablement liée, l’entrée de l’air dans la poitrine.
Traitement. — Il faut distinguer les cas aigus et les œdèmes à marche jiresque chronique : dans les cas aigus on pourra recourir dès le début à une médication antiphlogistique ou révulsive (saignées locales, application de vésicatoires autour du cou). On administrera un vomitif. Si la suffocation est imminente, la trachéotomie (St indiquée, ainsique cela ressort nettement des slatisticjues de Sestier, qui montrent qu’on sauve un tiers des malades trachéotomisés, tandis que par les autres procédés on n’en guérit qu’un cinquième.
Les scarifications des replis tuméfiés, à l’aide du bistouri (Gordon Buck, Lisfranc) ou avec l’ongle (Legroux), sont souvent impuissantes à arrêter les progrès du mal ; il s’échappe à peine quelques gouttes de liiiuide par la déchirure ainsi produite. On a retiré quelques avantages des pulvérisations ou des gargarismes à l’alun ou au tannin.
Ces derniers procédés sont utiles surtout dans les œdèmes chroniques. On pourra ensuite, par l’administration des diuréti(|ues ou des purgatifs, favoriser dans une certaine mesure la résorption de la sérosité infiltrée. Mais si la dyspnée est intense et persistante, la trachéotomie reste encore le remède par excellence.
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LARYNGITE STRIDULEUSE.
LARYNGITE STRIDULEUSE.
Synonymie : Asi/i-me de Millar. Angine striduleuse {\jRETomEk\]) . Faux croup (Guersant). Laryngite spasmodique (Rilliet et Barthez).
La laryngite striduleuse, décrite pour la première fois par Willar (1769), a été confondue avec le croup jusqu’à la découverte de Bretonneau. Dès l’origine, elle fut considérée comme une maladie à part, ayant dans ses allures et dans ses causes quelque chose de spécial. On sait aujourd’hui qu’il n’en est rien: la laryngite siriciuleuse est une laryngite catarrhale simple qui, à cause de l’étroitesse de la glotte et de la susceptibilité nerveuse de l’enfant, revêt ch( Z lui des caractères particuliers parmi lesquels les accès de sulîocaiion avec quintes de toux rauque, stridente, et l’apparition nocturne de ces accès occupent le premier rang.
Description. — Le début de la maladie est généralement brusque ou plutôt semble tel, car, si l’on veut bien prêter un peu d’attention, on reconnaît souvent (jue le p^iit malade a présenté depuis trente-six ou quarante-huit heures, un peu de fièvre avec léger coryza, larmoiement, enrouement, toux, etc. Rilliet et Barthez ont trouvé treize fois sur quinze ces signes prémonitoires. Quoi qu’il en soit, le premier accès éclate au milieu de la nuit, souvent vers onze heures du soir. L'enfant est réveillé en sui saut(l); il se dresse sur son séant, en proie à une dyspnée violente, il cherche d’un œil inquiet le visage de sa mère et se précipite dans ses bras, plein d’angoisse et de détresse. Il est pris d’une toux rauque et bruyante, qui ressemble parfois à l’aboiement d’un chien, et qui jette l’alarme autour de lui ; la respiration s’accélère et chaque mouvement inspiratoire est accompagné d’un sifflement aigu qui trahit toute la difficulté que l’air éprouve à pénétrer dans la poitrine. Si l’accès se prolonge, le visage se congestionne, les veines du cou se gonflent, l’épigastre se déprime, l’asphyxie paraît alors imminente. Le plus souvent la voix est peu altérée; elle est seulement légèrement rauque ou enrouée; jamais il n’y a d’aphonie.
(1) Pour Krishaber et Peter, l’accès se déclarerait moins subitement qu’on ne le croit d’ordinaire. Quand on a l’occasion d'observer l’enfant dans les instants qui précèdent la crise on voit les accidents se développer graduellement. La respiration se ralentit, elle devient ensuite difficile; l’épigasLre se creuse, un peu d’agitation apparaît, enfin l’enfant se réveille : c’est alors qu’il y a suffocation.
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La crise ne dure quelquefois qu’un instant ; les symptômes s’amendent rapidement, le calme renaît et le petit maladese rendort, sans même se souvenir de la scène violente qu’il a traversée. D’autres fois la crise se prolonge plusieurs heures, ne [U’ésentant que de légères rémissions.
L’atteinte de laryngite striduleuse se borne souvent à un seul accès; d’autres fois une nouvelle crise, mais moins intense que la première, se produit vci's la lin de la nuit ou dans la matinée. Il se peut que les crises reparaissent deux ou trois jours de suite, rarement plus; quand les accidents sont diurnes, ils sont torrjours moins irrtenses. Sauf un peu d’enrouement ou de toux, le rétablissement est complet dans l’intervalle des accès.
La laryngite striduleuse, malgi’é ses allures vraiment effr-ayantes, est une a ection bénigne en elle-nrême, aussi Bretonneau et Guersant ont-ils pu dire qu’elle ne se terminait jamais par la mort. Cette assertion n’est point absolument exacte : Trousseau a observé trois fois la terminaison fatale, dont un cas fort r emarquable chez un collégien de treize ans. iVlillar et Vieusseux avaient rapporté déjà des observations de ce genre ; Lobstein en a cité depuis.
La laryngite striduleuse peut se compliquer de pneumonie catarrhale ; dans ce cas elle est génér’alement mortelle (Krishaber et Peler).
Diagnostic. — L’ensemble des symptômes de la laryngite striduleuse est trop caractéristique pour qu’il soit besoin d’insister longuement sur le diagnostic. L’œdème de la glotte, tr'ès rare d’ailleurs chez l’enfant, n’a rien de commun, ni dans sa marche, ni dans les caractères delà dyspnée, etc., avec l’asthme de Millar; il ne se présente pas sous la forme de crises de toux rauque avec inspiration sifflante, dans riniervalle desrjuelles la respiration est normale. Il en est de même pour le croup ou laryngite pseudo-membi’aneuse dont le début n’est pas bruscjue mais insidieux ; la voix est éiouiïée, la toux éteinte, la dyspnée continue, et s’il existe des accès de sulïrcation, la santé r’este pr ofondément altérée dans leurs intervalles. Enlin, fait pathognomonique, il existe des fausses membranes, soit dans le pharynx, soit dans les crachats rejetés à la suite des quintes de toux.
Il ne peut y avoir d’embarras que dans le cas où la laryngite striduleuse se développe en meme temps qu’une angine couenneuse commune (Trousseau). Dans ce cas, la marche plus rapide
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des accidents, l’appareit fébrile plus intense, Tabsence d’adénite cervicale, doivent faire pencher la balance en faveur de la laryngite striduleuse.
Le spasme de la glotte (asthme thymique) est une maladie spéciale aux enCanis à la mamelle ; les accès auxquels l’asthme thymique donne lieu sont indifféremment nocturnes ou diurnes ; ils se répètent à courts intervalles; la toux manque généralement; souvent il existe des convulsions.
Les anamnestiques éclaireront sur la possibilité de la présence d’un corps étranger dans les voies aériennes; enfin l’examen de la gorge sera fait avec soin afin de constater s’il n’existe pas un abcès rétro-pharyngien.
ÉrioLOGtii. Pathogénie. — Lejeune âge est la condition sme quâ non de la laryngite striduleuse; rare au-dessous d’un an, c’est de deux à cinq ans qn’elle est la plus fréquente; chez les adultes elle ne se voit jamais. Trousseau l’a observée jusqu’à l’âge de treize ans. Des amygdales très développées, en prédisposant aux inflammations catarrhales, facilitent son apparition.
La laryngite striduleuse n’est ni contagieuse, ni épidémique; mais elle augmente de fréquence avec les épidémies de rougeole, de grippe et de coqueluche, fait très naturel, puisque le catarrhe laryngien est constant dans ces maladies. Dechambre a accordé à la dentition une certaine importance pathogénique.
L’influence de la nuit sur l’apparition des accès n’est pas douteuse; quand les accès se déclarent pendant le jour, ils sont en général déterminés par les jeux bruyants et les efforts qui nécessitent une prise d’air considérable.
Différentes théories ont été proposées pour expliquer le mécanisme de la crise de suffocation. On a pensé tout d’abord au développement d’un œdème aigu du larynx. Outre que cet œdème n’a jamais été observé directement, nous savons que les symptômes de l’infiltration laryngée sont essentiellement différents. Niemeyer a pensé que les mucosités laryngiennes se concrétaient au niveau de la glotte, en agglutinaient les lèvres et produisaient ainsi l’attaque de suffocation. On admet en général que les accidents sont dus à l’intervention d’un élément spasmodique d’origine réflexe (on sait précisément que les phénomènes réflexes sont d’autant plus faciles à produire (jue l’irritation des nerfs sensibles est plus superficielle); ce spasme tend à rapprocher les lèvres de l’orifice glottique, et, comme chez l’enfant la glotte interaryténoïdienne est rudimentaire,
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les voies de l’air sont nolablement rétrécies, et la suiïocation apparaît. A mesure que l’enfanl grandit, sa glotte se développe, l’espace interarytéuoïdien s’élargit : les conditions génératrices de la maladie disparaissent.
Dans un mémoire tout récent, Baréty a soutenu cette opinion, basée du reste sur des faits d’une incontestable valeur, que la laryngite striduleuse reconnaissait habituellement pour cause l’engorgement ou la congestion rapide des ganglions trachéo-bronchi(jues et pouvait en conséquence être attribuée directement à la compression des nerfs récurrents.
Traitement. — Graves et Trousseau ont depuis longtemps préconisé le meilleur traitement à employer en pareil cas. Ils appli(juent une éponge intbibée d’eau chaude sur le devant du cou; sous l’influence de cette chaleur humide le spasme cesse et la suffocation avec lui. L’accès terminé, on peut en prévenir le retour en appliquant des cataplasmes sur le devant du cou ou en l’entourant d’ouate recouverte de taffetas gommé. On fera respirer l’enfant dans une atmosphère de vapeur d’eau, souvent avec grand avantage (l’eier). La respiration dans une atmosphère fortement phéniquée nous a donné plusieurs succès.
Il sera quelquefois mile d’administrer un peu d’ipéca (Peter, Blache, Roger). Dans quelques cas enfin, la suffocation est telle qu’on doit lecouiir à la trachéotomie (faits de A. Richard et de Démangé).
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