L. et T. — Path. et clin. méd

MALADIES DES PLÈVRES.

quelques symptômes spéciaux : l’épauchemeiit se fait très rapidement et disparaît de même après un état stationnaire de quelques jours à peine. C’est une sorte d’épanchement en plaque accompagnant une plilegmasie qui est surtout pariétale. La pleurésie ne disparaît le plus souvent que pour se porter du côté opposé ou pour être remplacée par une fluxion articulaire (L. Bourat). Le point de côté occupe toute une zone douloureuse (Lasègue). Il se peut aussi qu’aucune réaction ne se produise et que la marche silencieuse de l’affection la laisse passer inaperçue. La guérison rapide est la règle.

Pleurésie hémorrhagique. — La pleurésie hémorrhagique est celle dans laquelle le nombre des globules rouges est suffisant pour donner à l’exsudât une teinte rosée ou rouge ; elle ne diffère pas de la pleurésie simple, au point de vue de la symptomatologie. Elle est liée au cancer (Trousseau) ou à la tuberculose miliaire pleuro-pulmonaire (R. Moutard-31artin), au scorbut, au purpura, etc. Dans d’autres circonstances, ce n’est qu’une pleurésie séro-fibrineuse dans laquelle l’intensité de l’inflammation a déterminé la rupture des petits vaisseaux pleuraux ; elle peut aussi avoir la même origine que les pachyméningites et péricardites hémorrhagiques : les vaisseaux des membranes de nouvelle formation se déchirent en donnant lieu â un véritable hématome. La gravité de la pleurésie hémorrhagique est subordonnée à celle de la maladie primitive. Lorsque la pleurésie âiémorrhagique n’est symptomatique ni de la tuberculose ni d’un cancer plcuro-pulmonaire, elle peut guérir après une seule ponction (Gérin-Roze, Bucquoy, Moutard -Martin).

Pleurésie gangreneuse. ~ Cette forme de pleurésie se caractérise par une odeur fétide du liquide épanché et par des lésions anatomiques spéciales. On doit distinguer la pleurésie gangreneuse primitive et la pleurésie gangreneuse secondaire consécutive d une altération du parenchyme pulmonaire (Besnier). La première est rare, si tant est qu’elle existe (Bucquoy). Prévost, de Genève, semble cependant en avoir rapporté plusieurs observations authentiques. La seconde est au contraire relativement fréquente et, dans ce cas, ou bien la pleurésie et la gangrène pulmonaire peuvent se développer et marcher simultanément, ou bien la pleurésie a été primitive et la lésion pulmonaire^ ne se produit qu’un temps plus ou moins long après l’inflammation pleurale.

La pleurésie gangreneuse s’observe à la suite de traumatismes, ou chez des sujets vigoureux et sans antécédents morbides qui sont

PLEURÉSIE AIGUE

restés exposes a un froid vif et prolongé. Les symptômes débutent brusquement par un point de côté d’une violence excessive et très .perststant. Pu, s surviennent de la dyspnée, une toux continuf une flevre intense et enfin une fétidité pathognomonique dé 1 haie, ne et des crachats. L’épanchement offre souvent cette^deur

graves ' P'“s

U diagnostic est fort difficile et même impossible lorsque la lésion pulmonaire n a pas encore donné lieu aux crachats et à l’expectoration fendes. Dans les cas où la pleurésie est consécutive à la gangrene I5U monaire, le pronostic est toujours très grave, si l’irruption des détritus gangreneux s’est faite dans la plèvre saine; si la pleuésie res e circonscrite et enkystée, le pronostic est un peu ,ims défavorable. Comme dans la plupart des pleurésies purulentes le pus tend a se faire jour au dehors ou à faire irruption dans 'les bionches; et comme pour elles c’est aussi l’empyème qui, au point de vue du traitement, donne les meilleurs résultats (1)

Marche. Durée. Tisiuvhnaisons. - Nous avons vu quels étaient es symptômes fonctionnels du début de la pleurésie et les signes! la période depanchement. Cette dernière période peut dLer de cjumze a vingt jours au bout desquels elle L place à une Soi état, toujours très courte d’après ’VVoillez (moins de vingt quatre iieures), pouvant durer de trois à cinq jours, d’après la plunart f]p<5 auteurs, ce n’est guère qu’à la fin de' la tr^isiè! semate s aperçoit d une diminution dans la quantité du liquide éna!hé L apparition dune certaine quantité d’albumine !ns les!ri„es mionce souvent le début de la résorption de l’exsudât. La rlZtion, aptes avoir débuté rapidement, se termine beaucoup plus len ement a cause de la résistance plus grande à la résorptio!des par .es solides ; e le donne lieu, comme signes stéthoscolues'^! i.e OUI, a des frottements, à du souffle, à de l’égophonie^ moins nette toutefois que celle de la période d’augment. On obser’ve a!z souvent des phénomènes critiques, des sueurs et des urines abo, ! dantcs. Chez les enfants l’évolution est plus rapide, la guérison survient dans un espace de sept à dix-huit jours

La pleurésie franche primitive se termine généralement nar h guéiison soit complète, soit accompagnée de quelques symptôme persistants; comme l’obscurité du!!mure vfeSe.^rjl-

(I) Voy, Besnier et Bucquoy, Mém. de h Soc. méd. des Hôp.,

MALADIES DES PLÈVRES.

leurs de côté, elc. Il est assez rare d’observer le passage à l’étal chronique ou purulent.

La mort survient par insuffisance de l’hématose et asphyxie con-sécutive. La compression du cœur et des gros troncs vasculaires amène la terminaison fatale par syncope, par thromboses cardiaques chez les enfants (Labric), par dégénérescence du musclecardiaque (M. Raynaud), par propagation de l’inflammation au péricarde, etc.

DiAGiNOSTic. Pronostic. — La pleurésie doit être distinguée cie h pneumonie. Dans les cas types, la pneumonie avec son grand frisson unique, ses râles crépitants, son expectoration pathognomonique et l’exagération des vibrations thoraciques, ne peut être confondue avec rintlammation de la plèvre. Mais lorsque ces symptômes font défaut et qu’on n’a d’autres signes que de la matité et du souffle bronchique, les erreurs sont plus faciles à commettre. On devra alors se baser sur la marche cyclique de la phlegmasie pulmonaire, sur l’état général grave des pneumoniques comparé à celui des pleurétiques, etc. La forme, assez rare d’ailleurs, à laquelle on a donné le nom de pneumonie massive, est presque impossible à différencier cliniquement de la pleurésie. Il est assez fréquent d’observer la pneumonie et la pleurésie réunies, la pleurésie étant consécutive ; dans ce cas les symptômes de la pleurésie masquent ceux de la pneumonie, et il n’y a guère que les crachats rouillés qui puissent révéler l’existence de cette dernière affection. Sans aller jusqu’à l’inflammation pneumonique, le poumon peut être le siège d’un état congestif qui modifie aussi notablement les signes classiques de la pleurésie : en ce cas les vibrations thoraciques sont seulement diminuées, le murmure vésiculaire s’entend parfois jusqu’à la base, accompagné de souffle bronchique qui se perçoit très bas aussi : il y a matité notoire.

Les tumeurs de la poitrine se distinguent de la pleurésie par les compressions intra-lhoraciques qu’elles déterminent. Néanmoins, il n’est pas toujours aisé de reconnaître le cancer infiltré du poumon à son début. Les kystes hydatiques du foie qui font saillie dans la plèvre en refoulant le diaphragme, se reconnaissent à la forme de la matité qui est l'inverse de celle de l’épanchement pleurétique, à leur continuité avec la matité hépatique, à la lenteur de révolution des accidents, etc. (Voy. les détails du diagnostic, p. 414-415.)

La pleurésie diaphragmatique peut être confondue avec Vangine de poitrine. Nous avons indiqué déjà les principaux éléments du diagnostic différentiel; nous n’y reviendrons pas ici.

PLEURÉSIE AIGUE

La pleurodynie n’a de commun avec la pleurésie que le point de enté ; la sonorité reste parfaitement normale, bien que la douleur, en diminuant l’expansion vésiculaire, donne souvent à l’auscultation la sensation d’un murmure respiratoire très atténué.

Enfin, on évitera de confondre les bruits pseudo-cavitaires avec des signes de tuberculose ulcéreuse, ainsi que nous avons eu l’occasion de le dire en traitant de la phthisie.

Le pronostic ressort de ce que nous avons dit à propos de la marche et des complications. La pleurésie franche aiguë est bénigne chez les adultes, plus grave chez l’enfant et le vieillard. La guérison est la règle; il n’en est plus de même des pleurésies secondaires qui dépendent d’une affection générale, et qui sont toujours beaucoup plus fâcheuses.

La pleurésie double, en restreignant au maximum le champ de l’hématose, compromet plus directement l’existence; de même la pleurésie diaphragmatique lorsqu’elle est intense et provoque des accidents nerveux dans le domaine du nerf phrénique ou du pneumo-gastrique.

La pleurésie droite est plus souvent d’origine tuberculeuse que la gauche, elle est donc d’un pronostic plus grave.

Règle générale, pour fonder ses prévisions, il faudra tenir grand compte de l’âge du malade, de sa constitution, de son état général, de l’abondance de l’épanchement, des déplacements et des compressions auxquels il donne lieu. La péricardite concomitante, la persistance de l’épanchement aggraveront le pronostic.

Vexamen du liquide après la ponction fournit aussi des indications précieuses. Confirmant à peu près les propositions déjà établies par Méhu, E. Lemoine a constaté qu’une densité supérieure à 1019, avec un liquide qui se prend en masse, implique toujours l’idée d’une pleurésie franche et de pronostic plus bénin; au-dessous de 1015 la densité indique l’existence d’un hydrothorax; aux environs de 1018, si le liquide est pauvre en fibrine, la pleurésie sera probablement tuberculeuse. Un épanchement séreux ou séro-fibrineux en apparence, mais qui renferme plus de 2000 globules rouges par millimètre cube, est un épanchement qui tendrait fatalement à la purulence (Dieulafoy). Lorsque le liquide est franchement hématique, il s’agit en général de pleurésie tuberculeuse ou cancéreuse, bien que la pleurésie hémorrhagique primitive ne soit pas exceptionnelle (Moutard-Martin).

Traitement. — Lorsque le sujet est jeune et vigoureux, on peut

MALADIES DES PLÈVRES.

avoir recours à une saignée générale; c’était la pratique habituelle des anciens, c’est encore celle de Peler aujourd'hui ; mais en général on se contente de l’application de ventouses scarifiées loco dolenti. On peut ajouter à ce traitement antiphlogistique les altérantset, s’il existe un peu d’état sabural des vois digestives et du catarrhe des bronches, un éméto-catharlique.

Si la fièvre est intense;, on donnera 40 à 50 centigrammes de poudre ou de macération de digitale comme antipyrétique et surtout comme diurétique, mais en surveillant attentivement faction de cemédicament à cause du collapsus possible.

Lorsque l’épanchement est en voie de formation, on agira topiquement par l’emploi des révulsifs, les vésicatoires volants, la teinture d’iode, en ayant soin toutefois d’attendre la chute de la fièvre, sous peine de faire une médication inutile. On y joindra comme dérivatifs, les purgatifs drastiques et les diurétiques, le chiendent nitré, les cinq racines, le lait.

Si, après que toute trace d’inflammation a disparu, eh général au* bout de vingt jours (Potain), le liquide persiste dans la plèvre sans diminution, l’indication qui s’impose est de pratiquer la thoracentèse. La ihoracentèse a été introduite dans la pratique médicale par Trousseau, et les appareils de Dieulafoy et de Potain ont diminué de beaucoup les difficultés et les dangers de cette opération. Outre les cas d’épanchement stationnaire ou à résorption excessivement lente, il est une autre indication de la tlioracentèse que Jaccoud a nettement formulée en disant qu’à un moment quelconque de la* pleurésie aiguë la ponction de la poitrine devait être faite, si le malade était menacé de suffocation par V abondance de Vépanchement. Non seulement l’aspiration débarrasse la plèvre d’une partie du liquide qu’elle contient, mais il n’est pas rare de voir disparaître très rapidement ce qui est resté dans la cavité : ce fait est dû au déplissement du poumon et à l’absorption de la sérosité par lesparlies de la plèvre qui ne sont pas recouvertes de fausses membranes.

On aura grand soin en pratiquant la thoracentèse de tenir compte de la pression intra-lhoracique ; on se servira pour cela du manomètre de Potain que l’on introduit sur le trajet du tube aspirateur;, on évitera ainsi les décompressions trop brusques qui, en exagérant la congestion pulmonaire, peuvent favoriser la reproduction de l’épanchement, ou donner lieu à de graves complications. (La pression maxima intra-pleurale est de 20 à 30 millimètres de mercure dans les grandes décompressions, elle peut s’abaisser à — 25, — 30.)

PLEURÉSIE AIGUE

' La iboracenlèse donne parfois lieu à un accident grave, Vexpectoration albumineuse . Terrillon reconnaît trois formes cliniques de cet accident : une forme légère, avec peu de dyspnée et d'expectoration : une forme intense avec dyspnée vive et expectoration assez abondante, pouvant durer de quelques heures à plusieurs jours; enfin une forme très grave dans laquelle le liquide albumineux amène la suffocation par obstruction des bronches et qui peut se terminer par la mort en moins d un quart d’heure. Le liquide de l’expectoration albumineuse se sépare en trois couches superposées lorsqu’on le laisse reposer dans un verre : de la mousse, du liquide et un dépôt.

Les explications qu’on a données de ce phénomène sont nombreuses : Woillez admet la perforation du poumon par le trocart, Féréol une perforation spontanée du poumon sans pneumothorax ; l’opinion la plus vraisemblable est certainement celle que Pinault avait exposée dans sa thèse, qui fut reprise plus tard par Hérard et qui est admise par Moutard-Martin, Blachez, Terrillon, etc. : le poumon, après sa décompression, est le siège d’une poussée séreuse qui peut donner lieu à une quantité de liquide suffisante pour être expulsée par les bronches.

Dieulafoy a remarqué que l’expectoration albumineuse était souvent liée à des complications (maladies du cœur, bronchite, pleurésie double, etc.), souvent aussi à l’évacuation trop rapide de l’épanchement, ou bien à ces deux causes réunies, d’où l’indication de ne jamais vider la plèvre entièrement. Guidé parla même idée, Béhier avait l’habitude de procéder par une série de ponctions successives d’environ 500 grammes.

La thoracentèse peut donner lieu à un certain nombre d’autres phénomènes graves, parmi lesquels nous citerons tout d’abord les convulsions et les attaques éclamptiques ou épileptiformes (Raynaud, Brouardel, A. Laveran, Vallin, Leudet). L’explication en est peu facile : dans certains cas, on a invoqué l’ischémie réflexe du cerveau et l’incitation également réflexe du bulbe ; dans l’observation recueillie par l’un de nous il existait un foyer de ramollissement dans le corps strié gauche et une embolie dans la sylvienne du même côté. On a également rapporté, à la suite de la thoracentèse ou de l’injection de liquides dans la plèvre, des cas d’hémiplégie plus ou moins marquée, plus ou moins persistante du bras ou des deux membres du côté de la pleurésie (Lépine, Goodhart, Auboin, Leudet). Pendant la thoracentèse même, ou fort peu de temps après, on peut voir survenir la mort subite. Comment se produit celle-ci ?

MALADIES DES PLÈVRES.

On Ta attribuée successivement à l’obstruction des bronches par une grande quantité d’écume, à la congestion pulmonaire (Desnos), à l’impression morale, à la douleur de l’opération et à l’arrêt du cœur par action réflexe (Besnier), à l’anémie cérébrale consécutive, à l’afllux du sang qui se précipite dans le poumon décomprimé (Legroux). Il y a là un mécanisme pathogénique qui reste à élucider.

Dans le cas de pleurésies multiloculaires, bien qu’on en puisse quelquefois faire le diagnostic, la ihoracenlèse est une opération infructueuse et qui, règle générale, ne doit pas être tentée.

L’influence de la thoracentèse sur la transformation purulente de l’épanchement a été exagérée ; néanmoins il faut tenir compte de ce redoutable accident, dont il existe des exemples.

La pleurésie chronique peut succéder à la pleurésie aiguë ou être chronique d’emblée. Dans ce dernier cas, de beaucoup le plus fréquent, elle se développe surtout chez les individus diathésiques ou atteints d’une maladie générale, chez les sujets débilités (alcooliques, etc.) ; elle peut être liée à une lésion locale des parois thoraciques ou du poumon (cancer du sein, tubercules, etc.).

Les néomembranes de la pleurésie chronique sont plus dures, plus épaisses que celles de la pleurésie aiguë, deviennent fibreuses, cartilagineuses ou calcaires. Il en est de même des fausses membranes qui peuvent revêtir toute la plèvre (Oulmont) et isoler complètement l’épanchement lorsqu’il existe ; celui-ci est généralement troublé par des flocons fibrineux et des globules de pus. La pleurésie chronique secondaire est souvent limitée; dans la phthisie, par exemple, elle n’occupe que le sommet du poumon.

Les signes physiques sont identiques avec ceux de la pleurésie aiguë sèche ou avec épanchement: mêmes frottements pleuraux, même souffle et mêmes phénomènes de percussion. L’égophonie cependant s’observe assez rarement et il n’y a jamais d’égophonie de retour.

La forme chronique est en général apyrétique, à moins cependant que l’épanchement soit considérable, ce qui détermine parfois un peu de fièvre à la tombée de la nuit ; sa marche est lente, sa durée varie de quelques mois à un an et plus ; sa terminaison ordinaire est la guérison, qui se fait attendre un temps souvent fort long et qui

PLEURÉSIE PURULENTE

ne s’effectue pas sans déformations notables du côté affecté du thorax, surtout si l’on n’a pas eu recours en temps opportun à l’évacuation de la plèvre. Fait remarquable et qui prouve bien l’existence d’une pleurésie chronique non purulente, c’est qu’il existe un certain nombre d’observations (Dieulafoy, Woillez, S. Sée) où la ponction pratiquée seulement au bout de plusieurs mois a permis d’extraire un liquide séro-fibrineux et parfaitement limpide. La mort peut survenir dans les mêmes conditions que dans la pleurésie aiguë, ou avec tous les symptômes de l’hecticité ; la gravité de la pleurésie chronique est toujours plus grande lorsqu’elle est symptomatique (phthisie).

PLEURÉSIE PURULENTE

Synonymie : Pijothorax, empyème.

La pleurésie purulente est la maladie de poitrine la plus anciennement connue, puisque Hippocrate la traitait par l’opération de l’empyème. Les médecins arabes et ceux de la Renaissance (Rhazès, €uy de Chauliac, Ambroise Paré) conservèrent bien les traditions hippocratiques, mais le discrédit dans lequel tomba la thoracentèse avec Heister et Corvisart fit rapidement oublier les abcès du poumon, comme on disait alors (J. Franck). Laennec lui-même ne réhabilita pas la pleurésie purulente qu’il englobait naturellement dans l’histoire de la pleurésie aiguë, puisque pour lui les fausses membranes n’étaient que du pus concrété; aussi n’est-ce guère que depuis Andral, Trousseau, les travaux d’Attimont, d’Oulmont, et surtout de Dieulafoy, de Damaschino, de Moutard-Martin et de Potain que la pleurésie purulente est décrite avec tous les détails et tout le soin qu’elle mérite.

La pleurésie purulente est parfois consécutive à la pleurésie franche, mais ce fait est rare. Nous avons déjà dit que les causes générales qui influent le plus sur sa production sont la variole et la scarlatine, l’état puerpéral, la pyoémie, la fièvre urineuse, la fièvre typhoïde, et surtout la scarlatine et la puerpéralité ; Roger a même rencontré la pleurésie purulente chez des nouveau-nés de femme morte de fièvre puerpérale, tant l’intoxication est profonde. Les abcès de voisinage faisant irruption dans la plèvre, les corps étrangers, la rupture d’une caverne ou d’un foyer de gangrène pulmonaire, etc. , sont également des causes de pleurésie purulente.

Bazin a aussi incriminé la scrofule et Heyfelder l’impaludisme ; mais ces faits sont loin d’être démontrés (Dulroulau, Griesinger).

MALADIES DES PLÈVRES.

Anatomie pathologique. — Dans la pleurésie purulente aiguë, la plèvie est rouge et injectée, avec des ecchymoses et même des épanchements sanguins, le dépoli des surfaces est très accusé. Cependant dans les cas suraigus (fièvre puerpérale, pyoémie), où l’épanchement purulent se fait en quelques heures, la plèvre est peu altérée. Lorsque l’empyème devient chronique, la plèvre est rugueuse, épaissie, infiltrée de pus. Les iiéomembranes peuvent s’incruster de sels calcaires comme dans la pleurésie chronique, et les fausses membranes très épaisses forment soit une série d’étroits cloisonnements, soit un revêtement continu pariéto-pulmonaire, un véritable kyste pseudo-pleural ; d'autres nagent librement dans le liquide purulent sous forme de flocons ténus ou se déposent en masses volumineuses dont la présence est un sérieux obtacle à la guérison. Les fausses membranes sont ordinairement grisâtres, parfois teintées en rose ou en rouge par l’épanchement sanguin ; plus tard elles deviennent noirâtres par dépôt de pigment dans leur épaisseur.

On sait que normalement la sérosité de la pleurésie franche contient un certain nombre de globules blancs : dans la pleurésie purulente, ceux-ci sont prédominants, et, par suite, le liquide devient louche et opalin ou prend l’aspect du pus phlegmoneux de bonne nature. Ce pus est parfois bien lié, homogène, crémeux, d’odeur fade ; d’autres fois il est mal lié, mélangé de sérosité et de grumeaux, d’odeur alliacée et fétide. Au microscope, ou le trouve composé de globules blancs, de quelques globules rouges déformés et altérés, de granulations graisseuses et protéiques, de paillettes de cholestérine. Ce liquide est susceptible, par résorption des parties séreuses, de se transformer en. un magma caséeux semblable à du mastic ; parfois aussi il subit une décomposition putride donnant naissance à des gaz excessivement fétides (th. de Proust, 18(32).

La quantité du liquide exsudé varie de quelques cuillerées à plusieurs litres (jusqu’à 8 litres).

L’exsudât purulent est le plus souvent limité, circonscrit; il siège assez fréquemment dans la portion médiastine de la plèvre et dans les scissures interlobaires, où il est enkysté entre les deux feuillets accolés de la plèvre viscérale.

D’autrefois, ainsi qu’Andral d’abord, puis N. Queneau de Mussy en ont rapporté des exemples, l’épanchement occupe le cul-de-sac pleural sus-diaphragmatique : la pleurésie diaphragmatique suppurée peut rester complètement latente et n’être découverte

PLEUIIÉSIL PURULE.NTE. 39i>

qu’à l’autopsie (Graux-Boisseuil). Elle serait à peu près constante dans la péritonite aiguë généralisée (Laroyenne).

La situation occupée par le poumon dans le cas de pleurésie purulente est extrêmement variable. Bien qu’Attimont, dans un travail très consciencieux, ait cru pouvoir en décrire seulement 4 types principaux, il est mieux de dire que le poumon peut affecter toutes les positions possibles.

Comme lésions connexes nous devons signaler les ostéopbytes ou ostéites costales, l’atrophie des muscles intercostaux (Stokes), les lésions et abcès de la paroi thoracique (Leplat); mais surtout les fistules par lesquelles la collection purulente a une tendance naturelle à se vider au dehors.

Les fistules cutanées sont les plus fréquentes (Flammarion) ; fait singulier, elles s’établissent surtout en avant et dans les premiers espaces intercostaux (Cruveilhier), elles sont souvent assez tortueuses pour empêcher l’entrée de l’air dans la plèvre (Peacok) ; puis viennent les fistules bronchiques, les fistules diaphragmatiques (William) et enfin, exceptionnellement, les fistules lombaires (Owen lleGs).

Description. — La pleurésie purulente, à part quelques cas où elle est purulente d’emblée, passe d’abord par un état séreux ou séro-purulent dont les symptômes ne diffèrent pas de* ceux de la pleurésie franche. Ce n’est qu’au bout de quehjue temps qu’on observe des dissemblances : la fièvre persiste et s’élève jusqu’à 39%5 ou 40 degrés, l’épanchement reste stationnaire ou augmente encore, la dyspnée s’accroît, il survient des frissons surtout le soir, des sueurs profuses pendant la nuit (fig. 37 et 38). Plus ou moins rapidement, suivant que l’empyème est aigu ou chronique, on voit survenir les symptômes hectiques et la cachexie s’établir (teinte terreuse spéciale, sécheresse de la peau, diarrhée, œdème des jambes). La forme chronique reste souvent complètement apyrétique jusqu’à la période ultime.

Les signes physiques sont les mêmes que dans tout épanchement pleurétique ; il faut cependant noter les déformations partielles du thorax qui sont habituelles, la fréquence à l’auscultation des symptômes pseudo-cavitaires, l’absence ordinaire d’égophonie. La pectoriloquie aphone de Baccelli serait un excellent signe, s’il était bien démontré qu’elle fait toujours défaut dans les épanchements purulents.

L’œdème de la paroi thoracique s’observe assez fréquemment,

MALADIES DES PLÈVRES.

mais est loin d’être un signe pathognomonique ; il peut se rencontrer dans la pleurésie franche.

C’est surtout dans le cas de pleurésie purulente qu’on observe ces épanchements pulsatiles sur lesquels Damaschino et Traube ont attiré l’attention : il va sans dire qu’on les constate à gauche seulement (transmission de la pulsation cardiaque), mais on les observe malgré les déviations considérables du cœur.

fP-CeuM-pMeumoKlC' . pt4XJu£e*ivt^ 5’c«ic8€e«'.

(l ) Ponction simple (2) Opérstion de t'em pyème .

Fig. 37.

Le pus tend toujours à se faire jour au dehors ; souvent c’est par les bronches qu’il trouve une issue. Au milieu d’un accès de toux, le malade rend par vomique une quantité plus ou moins grande

PLEURÉSIE PURULENTE

de pus ; la vomique est souvent le premier symptôme auquel on puisse reconnaître une pleurésie purulente rnédiastine ou interlobaire (Ghomel). La vomique n’est jamais isolée (excepté toutefois dans certains cas de pleurésie purulente diaphragmatique) : au bout

Fig. 38.

d’un certain temps le kyste, s’étant rempli de nouveau, se vide dans les mômes condiiions, à moins toutefois que l’évacuation par les bronches ne soit continue. A ce moment si, par une disposition quelconque, la poche ne communique pas avec l’air extérieur, on

MALADIES DES PLÈVRES.

peut la voir revenir sur elle-même et se cicatriser. Dans le cas contraire, les conditions sont celles d’un hydropneumothorax avec toutes ses conséquences.

Le poumon et les bronches ne sont pas la seule voie d’évacuation du pus : on voit parfois le pus former une vaste poche dans la paroi thoracique, à la suite d’une perforation de la plèvre pariétale, et s’échapper linalement au dehars par une fistule thoracique. Quelquefois la fistule est double et le pus s’échappe à la fois par les bronches et par la paroi. On a signalé des cas plus rares où il fit irruption dans le péricarde, le médiastin, le péritoine, la gaine du psoas, Lœsophage, etc.

La guérison spontanée est possible (cas de Moutard-Martin), mais le plus souvent elle n’a lieu qu’à la suite de l’évacuation du liquide purulent. La mort est plus fréquente; elle survient au milieu du marasme ou par décomposition et résorption putride de l’épanchement. D’après les relevés de Bowditch, la pleurésie purulente entraîne la mort dix-sept fois sur vingt-quatre.

Diagnostic. Pronostic. — La pleurésie est-elle purulente? On comprend tout l’intérêt qui s’attache à la solution de celte question, en raison de la gravité de l’empyèine dont le pronostic doit toujours être réservé, même dans les cas les plus favorables, à côté de la bénignité relative des épanchements séro-fibrineux : malheureusement la pleurésie purulente, surtout au début, n’a pas de signe pathognomonique qui permette au clinicien d’affirmer sa nature. En général, c’est l’étiologie qui fournira les renseignements les plus utiles. Plus tard la persistance de l’épanchement à l’état stationnaire, l’état général du malade, l’œdème de la paroi thoracique, la fièvre hectique et la cachexie indiqueront suffisamment la purulence.

Les vomiques pleurales doivent être distinguées des vomiques pulmonaires, que nous avons indiquées comme terminaisons possibles de la pneumonie. C’est encore à la notion étiologique qu’il faudra s’adresser, car dans le cas d’abcès du poumon la vomique a été précédée de tous les signes de la pneumonie ; le siège de l’abcès pulmonaire est souvent le lobe supérieur, ce qui est fort rare pour la vomique pleurale qu’on trouve plutôt dans les scissures interlobaires; enfin, dans la pleurésie, le pus est jaunâtre 6u verdâtre, à peine marqué de quelques stries sanglantes provenant de petites déchirures, tandis que dans la vomique pulmonaire il est fortement coloré par le sang et des débris de poumon parmi lesquels on re-

PLEURÉSIE PURULENTE

trouve des fibres élastiques. L’odeur du pus est également beaucoup plus fétide dans ce dernier cas.

Quant aux vomiques bronchiques, il n’y a guère que la marche antérieure de la maladie qui permette de poser le diagnostic. Nous étudierons plus loin les signes distinctifs des kystes bydatiques du poumon et de la plèvre.

Traitement. — Le traitement médical de la pleurésie purulente est toujours insuffisant et doit se borner h mettre le malade dans des conditions diététiques favorables, à soutenir ses forces par des toniques et à parer aux diverses complications qui peuvent survenir.

Le traitement de la pleurésie purulente doit être avant tout chirurgical.

L’aspiration simple, plusieurs fois répétée, a donné quelques résultats heureux (De Lacaze-Duthiers, Peter (1), Lebert) surtout chez les enfants. Il convient généralement de chercher à modifier la surface de la plèvre par des injections d’eau iodée, d’une solution de sulfate de zinc, etc. Dans ce but on emploiera les canules à demeure, soit en métal comme celte dont se sert Dieulafoy, soit en caoutchouc, comme le recommande Moutard-Martin; ces procédés ne préservent pas toujours de l’entrée de l’air qu’ils ont pour but d’empêcher. Le siphon de Potaiii est souvent employé avec grand avantage.

V aspiration continue faite avec le grand appareil de Regnaud nous a donné dernièrement un succès très remarquable; le cas était pourtant des plus graves, il y avait double fistule bronchique et cutanée.

Tous ces moyens offrent pourtant un sérieux inconvénient : la rétention dans la plèvre des flocons fibrineux, des grumeaux de pus, des débris sphacélés qu’on observe si fréquemment. Dès que leur insuffisance est bien reconnue, sans attendre que le malade soit affaibli et miné par la fièvre hectique, il faut pratiquer l’empyème, ouvrir largement la cavité pleurale, ce qui permet de la nettoyer facilement et de la débarrasser entièrement de son contenu. Les lavages de la plèvre avec de l’eau iodée, alcoolisée, phéniquée, soit au moyen du siphon de Potain, comme l’emploie Moutard-Martin (12 guérisons sur 17 cas), soit avec une simple sonde thoracique à double courant, suivant la méthode de Béhier, doivent être faits

(1) Les trois observations rapportées par Peter dans ses Leçons de clinique médicale sont empruntées l’une à Dieulafoy, les deux autres à Bouchut.

MALADIES DES PLÈVRES.

avec le plus grand soin: c’est souvent de leur exactitude et de leur multiplicité que dépend le succès.

Eniin, dans le cas où, après une amélioration passagère due à l’empyème, la guérison s’arrête et la cachexie reprend sa marche, Estlander (d’Helsingfors) recommande la résection des côtes, opération qui a surtout pour but de permettre la rétraction et l’affaissement de la paroi thoracique.

Andral, Cruveilhier, Chomel, Piorry. — Hirtz. Ai’ch. de méd., 1837. — Stores. Diseases of lheChest. Dublin, 1837. — Woillez. Recli. prat. sur l’insp. et la mensuration de la poitrine. Paris, 1838. — Skoda. Abliandl, über Percussion und Auscultation, 1839-1854. — OuLMONT. Th. de Paris, 1844. — Damoiseau. Rech. clin, sur le diagnostic des épanchements pleurétiques, lli. de Paris, 1815. — Monneret, Revue méd.-cbir., 1848. — Pinault. Th. de Paris, 1853. — Rilliet et Barthez. Maladies des enfants. — Gueneau de Mussy. Étude sur la pleurésie diaphragmatique (Arch. gén, de méd., 1853). — De Lacaze-Duthiers. Th. de Paris, 1861. — Jaccoud. Notes à la clinique de Graves, 1862. — Moutaru-Martin. Leçons sur la Ihoracentèse (Gaz. des Hôp., 1867) et De la pleurésie purulente. Paris, 1873. — Vallin. De Tapoplexie dans les épanchements de la plèvre (Soc. méd. des hôpitaux, ^809^. — Flammarion. Fistules thoracique.s, th., Strasbourg, 1869. — Damaschino. Pleurésie purulente, th. conc., 1869. — Blachez. Du trait, des épanch. pleuraux par la thoracentèse capillaire (Union méd., 1868). — Peter. Gaz. des hôp., 1869. — Damaschino. De la pleurésie purulente, th. d’agrég., 1869. — Hérard. Bull, de l’Acad. de méd., 1872. — Brouardel. Soc. méd. des hôp., 1872. -- Dieulafoy. Traité de l’aspiration des liquides morbides. Paris, 1873. — Méhu. Étude sur des liquides épanchés dans la plèvre (Arch. gén. de méd., 1872 et 1874). — Terrillon. De l’expect. albumin. après la thorac., th. de Paris, 1873. — Féréol. Soc. méd. des^ hôp., 1873. — Peter. Clinique médicale. — Lasègue. Pleurésie rhumatismale (Arch. gén. de méd., 1873). — Raynaud, Legroux, A. Laveran, Vallin. De la mort subite après l’opération deTempyèmeou la thoracentèse (Soc. méd. des hôp., 1875). — Lémne. Soc. méd, des hôp., 1875. — Lebert. Klinik der Brustkrankheiten. Tübingen» ^874. — Baccelli. Sulla transmissione dei suoni attraverso i liquidi pleuretici (Arch. di med,, cbir. e igiene, 1875). — Woillez. De l’expectoration séreuse (Soc. méd. des hôp., 1876). — Traité clinique des maladies des organes respiratoires. — Gueneau de Mussy. Clinique médicale, 1874, et Etude sur la transmission des sons à travers les liquides endo- pleurétiques. Paris, 1876. — Peyrot. Sur les tensions intra-thoraciques dans les épanchements de la plèvre (Arch. gén. de méd., 1876; et Etude expérimentale et clinique sur la pleurotomie, th. de Paris, 1876. — Goodhart. Guy’s Hosp. Rep., 1877. — Potain. Pleurésie et thoracentèse (Ass. fianc. scient. Le Havre, 1877). — Burney-Yeo. Pleurisy of the apex (Brit. med. Journ., vol. II, 4877). — W. Fox. Mortality of pleurisy in relation to paracentesis, eod loco. — R. Moutard-Martin. Etude sur les pleurésies hémorrhagiques, etc., t'h. de Paris, 4878. — Auboin. De l’épilepsie et de l’hémiplégie pleurétique, th. de Paris, 1878. — Fernet. Bull, de la soc. clinique, 1878, — Ferrand. Rapports de la congestion pulmonaire et de la pleurésie aiguë avec épanchements, th,, Paris, 1878. — Dieulafoy. De la dyspnée dans la pleurésie aiguë. Gaz. hebd., 1878, id. thoracentèse, Paris, 1878, — Estlander. Résection des côtes dans l’empyème chronique (Revue mens, de méd, et de chir., 1879). — Homolle. De la tension intrathoracique dans les épanchements pleuraux et de l’emploi du manomètre dans la thoracentèse, cod, loc. — Jaccoud, M. Raynaud, Woillez,' Moutard-Martin. Discussion sur la pleurésie multiloculaire à l’Acad. de méd., 1879. — Fernet et d’HEiLLY. Art. Pleurésie in Nouv, dict. de méd. et de chir. prat., t. XXVlll. — Hermet. Recherches sur la pectoriloquie aphone, th., Paris, 1876. — Fea. Transmission des bruits resp., th., Paris, 4870, — Frænkel, Contribution à l’étude de la pleurésie putride, Berlin, kliiu

PNEUMOTHORAX.

Wochenschrift., 1879.— xNoel Gueneaude Mussy. Pleurésies purulentes, diaphra^ra. et interlobaires, pneumothorax circonscrit (Arch. gén. méd., 1879).— Rondot! De l’anasarque dans la pleurésie purulente (Gaz. hebd. sc. méd., Bordeaux, 1880) — Goumy. Pleurésie subaiguë, à forme typhoïde, Ih., Paris, 1881.— Pitres.’ Tensions intrathor. dans les épaiichem. pleurétiques (Journ. de méd. de Bordeaux, 1881) — Wagner. Empyème et son traitement. Leipsig, 1881. — Georges HOMOLLE.’Des pleurésies et de leur traitement (Piev. gén., Hayen, 1880).

HYDROTHORAX.

L hydTothoTŒX {hydvopisie de Ici plèvre^ est l’accuinulation d’un liquide séreux dans la cavité pleurale en dehors de toute inflammation.

L’hydrothorax n’est jamais primitif (Grisolle); il est toujours symptomatique d’une entrave à la circulation ou d’tine altération de la crase sanguine. Les lésions de l’orifice mitral qui retentissent directement sur l’appareil respiratoire, l’asystolie, les tumeurs du médiastin, gênant mécaniquement la circulation en retour dans les veines pulmonaires, produisent souvent l’hydrothorax soit seul, soit accompagné d’anasarque et d’hydropisie dans les autres cavités viscérales. C’est également à la gêne de la circulation pendant la période préagonique qu’il faut attribuer ces légers épanchements séreux que Ton trouve si souvent aux autopsies. Toutes les maladies dyscrasiques amenant la cachexie, et au premier rang le mal de Bright, donnent fréquemment naissance à l’hydropisie pleurale.

Le liquide épanché est limpide, citrin, coagulable par la chaleur et l’acide nitrique (albumine), de quantité très variable, de densité inférieure à 1015. line diffère que très peu de la sérosité pleurétique, mais contient cependant beaucoup moins de fibrine La présence de la fibrine distingue d’ailleurs l’hydrothorax de tous les autres épanchements hydropiques.

L’hydrothorax est le plus souvent double et l’épanchement est plus considérable d’un côté que de l’autre, ce qui paraît ténir au décubitus; il ne donne lieu à aucun symptôme général ou fonctionnel, le malade n’éprouve ni fièvre, ni douleur de côté, mais seulement de la dyspnée (qui en général existe déjà du fait même de la maladie antérieure) par suite de la gêne que l’épanchement apporte au libre déplissement des alvéoles pulmonaires. Les signes physiques sont au contraire nettement accusés, et ils ne diffèrent que très peu de ceux qui sont produits par l’épanchement inflammatoire : diminution des mouvements respiratoires et des vibrations thoraciques, submatiié ou matité, faiblesse du murmure vésiculaire, souffle plejré- L. et T. — Path. et clin, méd. If,

^02 MALADIES DES PLÈVRES.

lioue, égophonie, pecloriloquie aphone. Il est rare d’observer des déformaüons partielles on une dilatation complété de a cage tho.aciaue Enfin la percussion permet de constater, sauf le cas d adhérences anlérieures, une mobilité très remarquable du liquide épanché (jui se déplace avec la plus grande facilité suivant les mouvements du

^ L^togiiüstic de l’hydrothorax avec la pleurésie présente rarement des difficultés sérieuses; son pronostic est *

cause de la gêne qu’il apporte à une respiration qui se fa*t déjà mal, et il est plus grave encore lorsque l’épanchement se produit dans les

*^*Le traitement de l’hydrothorax est celui de la maladie qui lui a donné naissance. L’abondance de l’épanchement et l l’asphyxie imposent cependant l’obligation de vider la plevre par la thoraiLntèse, moyen simplement palliatif qui procure en général un grand soulagement.

hydropneumothorax .

Par le pneumothorax on désigne la présence de gaz dans

la cavité pleurale ; on dit qu’il y a hydropneum othorax lorsque les

». .ing.,». .

échappé aux recherches des observateurs. Hippocrate 1 a ignoiee, c’est Tpeine si les anatomistes de la Renaissance ont signale parfois Sans leurs écrits, comme une curiosité anatom ique, 1 irruption de l’air à l’ouverture de la poitrine. On peut donc dire que a dissertation inaugurale d’Itard (1803) est le premier travail ou le pneumo-

thorax ait été complètemont décrit (!)• ^ r • j jv

L’histoire du pneumothorax peut se diviser en trois périodes distinctes : la première commence avec le mémoire d Itard et va jusqu’à Louis; alors le pneumothorax est le résultat à’une congestion gazeuse de la plèvre, la séreuse sécrète des fi’est pas question de perforation pulmonaire. Cette sorte dessen

..ïïr.?=:rr5=.;:ViVS^

appartient à Bayle, (voy. Laennec. loc, cit., t. II, p.

PMEüMÛLHüRî/^X

sibiiile des sécrétions gazeuses pleurales, Laennec a reconnu les véritables causes de la maladie et en a fait une énumération très complète. Les recherches de Louis sur la phthisie pulmonaire ouvrent une période nouvelle; les- relations qui existent entre le tubercule les perforations pleurales et le pneumothorax sont nettement mises en relief. Pour Louis, ta perforation pleurale devient la condition génératrice nécessaire de l’épanchement gazeox dans les plèvres Ces idées sont acceptées et soutenues par Saussier (130' ohs ) nar Monneret et Fleury (147 obs.), par Wintrieh d’Erlangem.'

Mais ICI encore il y avait exagéraÜon..Le faits de Biermer, de Jaccoud, de Boisseau ne tardent pas à affirmer et à prouver l’existence du pneumothorax essentiel, sans perforation. Ces nouvelles notions complètent I histoire de la maladie que tes recherches de 'Wintrieh et de Demarquay sur la composition des gaz épanchés,. et les travaux de Castehiau et Béhier sur la pathogénie des. signes physiques ont achevé d éclairer. ^

La perforation de la plèvre pariétale ou viscérale et Tirruption des gaz dans sa cavité, tel est. le mécanisme ordinaire du pneumothorax. ^

D’après les statistiques de Saussier,. Béhier, etc., dans tes neuf dixièmes des cas la perforation reconnaît pour cause la rupture

dune caverne pulmonaire sous-pieurate;.wenneiit ensuite comme

causes les plus fréquentes : l’épanchement pleurétique s.’évacuant par les bronches au moyen d’une üstule pleuro-hronchiaue et la gangrené pulmonaire. On a également signalé, mais dans des cas exceptionnels, la rupture de vésicules d’emphysème (Laennec, Biermer, etc.), de foyers d'apoplexie pulmonaire, d’abcès pneumoniques de kystes hydatiques du poumon, d’une dilatation bronchique (laylor), etc. G est dans, des cas, également fort rares qu’on a noté la rupture d’abcès thoraciques sous-pleuraux ou ganglioniiaires, le cancer de 1 œsophage et le cathétérisme maladroit de ce conduit (Boerhaave, Moutard-Martin), les abcès du foie et des reins l’ulcere simple et le cancer de l’estomac ou de l'iiitestin (1) (Cossy)

Le traumatisme (plaie pénétrante de poitrine, fractures de côtes avec déchirure du poumon, paracentèses mai faites) donne également heu a des pneumothorax..

donné“lte"n 'f i,‘*f“ ° 4n cæcum avait

trav^ani l. H f"' P'"''*'®"' péritonéal. Le pus et les gaa

404 MALADIES DES PLÈVRES

Enfin, il peut se développer, malgré les assertions contraires de Béhier, par le fait de la décomposition putride des liquides pleuraux et sans que la surface de la séreuse présente la moindre solution de continuité ; les faits de Wunderlich, Biermer, Benett, Boisseau, Hérard, ne paraissent pas discutables.

C’est surtout chez les adultes que l’on trouve le pneumothorax; il est rare chez les enfants et les vieillards : Cari Ruge a rapporté un cas de pneumothorax chez un enfant nouveau-né et il l’attribue à la rupture de quelques vésicules d’emphysème. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, dans la proportion de 4 à 1 (Saussier).

Anatomie pathologique. — Le pneumothorax est rarement double ; trois cas seulement en ont été publiés (Laennec, Bricheteau, Duguet). Lorsqu’il est consécutif à la rupture d’un foyer tuberculeux, le pneumothorax siège ordinairement à gauche (deux tiers des cas),’ tandis que s’il dépend d’une pleurésie purulente il s’observe beaucoup plus souvent à droite.

La perforation qui a donné lieu au pneumothorax est très variable comme étendue. Le meilleur moyen pour retrouver cette fistule à la nécropsie consiste à insuffler le poumon préalablement immergé dans l’eau : de petites bulles d’air s’échappent par la perforation a indiquent sa situation. Elle siège le plus souvent sur le lobe supérieur. Il n’est cependant pas toujours facile deretrouver la perforation, de Lusses membranes venant l’obturer très rapidement, quelquefois même après un très petit nombre d’heures. Dans certains cas l’obturaiion n’est pas complète et les fausses membranes, faisant l’ofifice de soupape, permettent l’entrée de l’air dans la poitrine et s’opposent

à sa sortie. .

Les lésions du poumon varient avec la cause qui a engendré le pneumo borax. Il est à remarquer toutefois que lorsque la perforation est d’origine tuberculeuse, c’est au niveau d’un petit nodule qu’ille s’est produite; les lésions plus avancées entraînent en général le dévelopi euient de fausses membranes qui préviennent la déchirure de la plèvre.

La quantité moyenne du gaz qui a fait irruption dans la plevre est très va.iible ; elle est en général de un à deux litres. Les analyses qui en ont été faites par Davy, Demarquay et Lecomte, AVintrich, ont montré que l’azote était de beaucoup le gaz dominant; la proportion d’acide carbonique est très notable ; quant à l’oxygène, il diminue progressivement à mesure que l’épanchement devient

PNEUMOTHORAX.

plus ancien et il peut même disparaître complètement. Les proportions établies par Winlrich sont les suivantes: Az =85; CO^ =12; 0 = 3. Lorsque la plèvre contient en même temps des débris organiques et dos liquides (débris sphacélés de parenchyme, détritus tuberculeux, pus, etc.), il se forme de l’acide sulfhydrique et du sulfhydrate de potasse qui donnent aux gaz une odeur très fétide rappelant celle de la macération anatomique.

Il est rare que répanchement reste uniquement gazeux; en général on trouve en même temps une certaine quantité de sérosité comme Saussier, Peyrot, Souloumiac, Desplats, etc., en ont rapporté des exemples (hydropneumothorax) y ou plus souvent un liquide purulent {pyopneumothorax) y qui se comporte comme un empyèm?.

Il pe ]t être hémorrhagique lorsque le pneumothorax se développe à la suite d’un cancer pleuro-pulmonaire, ou par rupture d’un foyer gangreneux ou apoplectique (1).

Les épanchements gazeux et liquides peuvent d’ailleurs être enkystés (adhérences pleurétiques antérieures, pleurésies interlobaires, etc.), d’où la possibilité de ces pneumothorax circonscrits sur lesquels N. Queneau de Mussy a particulièrement attiré l’attention. Ordinairement le poumon est aplati et refoulé contre la colonne vertébrale, et si les épanchements sont abondants, il y a en même temps refoulement des organes thoraciques, du foie et de la rate.

Description. — Le début du pneumothorax est lent ou brusque, suivant la cause cpuiluia donné naissance. Lorsque le pneumothorax est consécutif à une pleurésie purulente, il ne se traduit souvent que par la vomique et l’apparition des signes physiques, sans grande réaction fonctionnelle ; la gêne respiratoire est seulement un peu accrue. Si le pneumothorax dépend d’un traumatisme, de la rupture d’une vésicule d’emphysème ou d’un amas tuberculeux souspleural, ce qui est plus fréquent, la brusque irruption de l’air dans la plèvre donne lieu à deux phénomènes d’une importance capitale : la douleur et la dyspnée.

La douleur survient soudainement soit pendant un effort (toux), soit à l’état de repos et même pendant le sommeil : c’est une dou-

(1) Potain a constaté ce fait très intéressant que le pneumothorax par rupture d’une vésicule d’emphysème ne s’accompagnait jamais d’épanchement purulent ; l’air tamisé à travers les bronches aurait dans ce cas des propriétés moins irritantes.

MALADIES DES PLÈVRES.

leur £3ccessïv«ment aiguë, atroce, parfois avec une sensation de déchirure, de craquetnent dans la poitrine (Slokes, Louis). La dyspnée accompagne la douleur et est presque caractéristique par le sentiment d’anxiété et d’angoisse extrême qu’elle détennine : elle s’explique aisément d’ailleurs par le retrait brusque que subit le poumon, par sa compression et rinsoflQsance consécutive de l’hématose (insuffisance pulmonaire aiguë de Wintrich); elle est en rapport avec rahondance de l’épancbemem et dépend aussi pour une part de la cougeation duipoumon sain. Le point de côté disparaît assez rapidement; Il n’en est pas de »même de la gêne respiratoire qui ne diminue que lentement, .à mesure que la fistule broncho-pleurétique s’oblitère et que l’épanchement gazeux se résorbe.

Une fois constitués le pneumothorax et l’hydropneumothorax donnent lieu à des symptômes .physiques très caractéristiques. Les vibrations thoraciques ont complètement disparu et la poitrine, du côté où s’est fait l’épanchement, montre une ampliation, une dilatation marquée, plus apparente que réelle (AVintrich, Bébier, Fernet) et dépendant surtout de l’absence de .retrait de la paroi pendant l’expiration : il y a même ^parfois un Tétrécissement do thorax dans le cas d’adhérences antérieures. En même temps le malade immobilise absolument la moitié de son thorax.

A la percussion en constate une élasticité remarquable du thorax et une exagération de la sonorité pulmonaire, qui est ordinairement claire et tympanique; la tonalité varie d’ailleurs suivant la leîtsioudugaziépanché^eE peut s’élever jusque la submatilé. Dans certains cas la percussion donne une résonance métallique ^ qui est surtout facile à percevoir lorsqu’on ausculte en avant, par exemple, tandis qu’une autre personne percute en arriéré, avec deux pièces de monnaie dont il’une est appliquée sur la pardi ou avec un plessimètre {bruit d'mraim de Trousseau).

'Vausou!Uation iown\ïi des signes très importants. Le tintement métailique est on ‘bruit sec, argentin, ressembbnt au choc d’une épingle 'Contre un verre ou à la chute d’xm grain de plomb dans une coupe de métal; il est unique ou multiple, très variable, disparaissaait ou apparaissant sans qu’on puisse en saisir la cause, se percevant pendant la respiration, les secousses de la toux, etc. Plusieurs causes peuvent lui donner naissance (Barth et Roger, Grisolle) ; mais le plus souvent il semble dû à la résonance de râles se succédant plus ou moins régulièrement dans les bronches au voisinage de la cavité (Castelnau, Skoda, Jaccoud). Laennec avait imaginé qu’il

PNEUMOTHORAX. 4Ü7

•était dû à la chute d’une goutte de liquide tombant du sommet de -la cavité au milieu de l’épanchement collecté a base; DaiKe et plus lard Beau admirent que les bulles d’air pénétrant par la fistule au-dessous du niveau du liquide venaient crever à sa surface et que le bruit ainsi produit prenait un timbre amphorique et métallique, etc. ta persistance de la fistule n’est pas nécessaire pour la production de ces bruits (Skoda, Monneret, Béhier) ; les bruits qui se passent en dehors de l’appareil respiratoire, battements du cœur, déglutition, peuvent aussi être transmis par le milieu gazeux avec un timbre métallique (1).

La voix, la toux, prennent de même un caractère amphorique. iLe bruit respiratoire normal fait complètement défaut et est remopiacé par du souffle amphorique produit soit par le passage de air par la fistule, soit par le retentissement des bruits bronchiques ; ce souffle, qui s’entend aux deux temps de la respiration, varie beaucoup comme intensité. Lorsqu’on imprime une secousse brusque au corps du malade, l’oreille étant appliquée sur la poitrine, le conHit du liquide et du gaz produit un bruit particulier bien connu sous le

nom de succussion hippocratique,

La succussion hippocratique tient probablement au brisement •d’une lame liquide contre la paroi du thorax ; et, de plus, à son .morcellement presque moléculaire; car, lorsque le liquide devient plus dense, lorsqu’il se transforme en pus, la dissociation de la lame devient plus difficile et le phénomène cesse de se produire.

Il faut ajouter à tous ces signes une diminution très notable de la force expiratrice avec faiblesse de la voix et de la toux. L expec- .toration est peu abondante, sauf le cas d’empyème ouvert dans les bronches.

(1) Pour démontrer la possibilité de la production des bruits métalliques •en dehors de toute perforation pulmonaire, Béhier a institue une expérience qui est restée classique. , , .

Il place un ballon de caoutchouc parfaitement clos dans un récipient contenant de l’eau, et tandis qu’un aide insuffle avec un tube de verre de .l’air dans l’eau du récipient au voisinage du ballon, il ausculte le ballon et constate très nettement le tintement métallique.

L’un de nous a observé dans un service hospitalier de Pans un cas curieux de tintement métallique du cœur. U s’agissait d’une pleurésie purulente ouverte à l’extérieur par une fistule située un peu au-dessous du mamelon gauche. Lorsque l’orifice de la fistule était hermétiquement ernie ipar un morceau de diachylon, les bruits du cœur ne présentaient rien d’anormal, mais ils devenaient nettement métalliques dès que la cavité pleu- .rale communiquait librement avec l’air extérieur.

MALADIES DES PLÈVRES.

Marche. Durée. Terminaisons. — La mort peut survenir très rapidement par asphyxie aiguë ; le plus souvent elle est retardée de plusieurs semaines et survient soit par les progrès de la maladie antérieure soit par insuffisance de l’hématose. La survie peut cependant être longue : on a cité des cas de onze mois (Bernheim), de un an (Czernicki), de deux ans (Saussier) et même de trois ans et demi, comme dans un cas cité par Grisolle et par Béhier(l), etc. Ce sont ces faits rares qui ont conduit quelques auteurs et entre autres Czernicki à cette idée plus spéculative que réelle, à savoir que le pneumothorax est une complication favorable de la tuberculose, le poumon refoulé et anémié se trouvant soustrait à la suppuration.

Cependant quelques faits récents, observés surtout par M. Potain et par M. Hérard, sembleraient prouver que dans quelques cas de ces tuberculoses à forme congestive, principalement au début de la maladie, et quand l’autre poumon est assez intact pour supporter tous les frais de l’hématose, un pneumothorax a considérablement amendé la marche des accidents, et cela probablement en restreignant le champ et le nombre des poussées aiguës qui constituent un des principaux dangers de la maladie. Par contre, si c’est du côté le moins malade que se fait l’épanchement gazeux, la marche de la tuberculose est influencée d’une façon très fâcheuse.

La guérison est possible (Woillez, Béliier, Viguier, etc.). Elle peut même survenir avant la formation du liquide (Viguier). La fistule s’oblitère soit par simple compression, comme dans le cas de Bernheim, soit par le dépôt de fausses membranes; l’épanchement gazeux diminue à mesure que le liquide augmente et finalement on se trouve en présence d’une pleurésie qui mettra plusieurs mois à se guérir.

Diagnostic. Pronostic. — On devratoujours songera l’existence d’un pneumothorax, dès qu’on se trouvera en présence d’un malade dont un côté de la poitrine reste immobile, sans vibrations thoraciques, la sonorité étant normale ou tympanique ; le diagnostic sera certain si, à ces signes généraux, viennent se joindre de la succussion hippocratique, du souffle amphorique, du tintement métallique, du bruit d'airain. De même il sera le plus souvent très facile de rattacher la lésion à sa cause* prochaine. Il est des cas pourtant où le médecin peut se trouver embarrassé. Ainsi le pneumothorax

(1) Observation de Barlow, Guifs Hospital Reports, 5® livraison.

PNEUMOTHORAX. 409

enkysté est parfois fort difficile à reconnaître, et il est même sou-

vent méconnu. On arrivera cependant à éviter une erreur avec un peu de soin.

L emphysème, malgré la diminution du murmure vésiculaire 1 exagération de la sonorité et l’ampliation du thorax, sera difficilement confondu avec le pneumothorax ; il en est de même des pleurésies et des pneumonies dans lesquelles le souffle est amidiorique, mais où on ne retrouve ni succussion hippocratique ni tintement métallique et où l’on observe de la matité. C’est surtout avec es grandes cavernes tuberculeuses que l’on pourrait confondre le pneumothorax; les éléments sur lesquels on peut baser le diagnostic sont cependant assez nombreux : en effet, la marche de la phthisie nlcéreuse est lente, au niveau des cavernes on observe de la matite et du bruit de pot fêlé, les vibrations vocales sont nettenmnt transmises, la paroi thoracique est affaissée ; la succussion hippocratique en outre est fort rare dans les cavernes.

Le pronostic est toujours très grave, si ce n’est dans les cas de trauinatisme où la guérison est la règle. Le pneumothorax par ruptuie d une vésicule d’emphysème évolue souvent aussi vers la guéri- IRAITEMENT. Le iraitemeut est purement palliatif. La saignée est indiquée chez certains sujets vigoureux, dans le cas de traumatisme, pour décongestionner le poumon sain. La douleur sera combattue par les injections hypodermiques de morphine, la dyspnée par les inhalations d’oxygène. Plus tard répanchement donnera lieu aux memes indications que la pleurésie purulente (thoracentèse. empyeme). ^ *

Riolan. Enchirid. Anat., lib. III, cap. ii. - Hand. Dissertation sur le pneumothorax

Louis "cHOMEr' n‘ '' ~ Laennec,

LOUIS, Chomel.- Stores. Diseases of the Chest. Dublin, 1837. - Saussier Recherches sur le pneumothorax, th. de Paris, 1841. - Monneret et Fleury’ Art

mSSrÎBun "'jf- - HÉRiBD. Sur le lintimeni

WiNTBICH Klh V i ‘ ~ WoiLLEZ. Arch. de niéd„ 1853. -

foz des hio 1857 R, Tubi„s:en, 1854. - Tboosseau.

U . des hop 1857. — Biermer, Wurzb. med. Zeit., 1860. — Jaccoud. Notes à la

Béhjep 1862. — Proust. Du pneumothorax essentiel, th. de Paris, 1862.

r ~ D^iaRQUAY et Leconte. Sur les gaz de

slns oeXaTn^^^^^ ' ^864). - Jaccoud. Du pneumothorax

Luton Ari A ^86t). — Grisolle. Traité de pathologie interne. —

Du dechir. pr., 1866. — Boisseau.

LtnrnleîiTr"' méd.,1867). - Czernicki. Des

hebd Je 1 epanchement consécutif chez les phthisiques (Gaz.

GUiER Th p pleurésie purulente. Paris, 1872. — Vl-

nioue miLal r de Nancy, 1876. - Bernheim. Cli-

que medicale, 1877. — G. Ruge. Zeitschr. fur Geburtshülfe und Gynakologie, 1877.

ilO MALADIES DES PLÈVRES.

— Duguet Note sur un cas de pneumothorax double (France méd., 1878). — Desplats. Journ. des sc. méd. de Lille. 1879. - COSSY. Sur le pneumothorax engendré par les gaz venus du tube digestif (Arch. gén. deméd., nov. 1879). — Ch. ^'eRNET. Art. Plèvre (Pathologie) in Nouv. Diet. de méd. et de chirurg. prat., t. XXVIII.

- Ôdin. Absence de bruits métalliques dans certaines pleurésies. Th. de doctorat. Nancy, *1874. — Michain. Consid. sur quelques cas de pneumothorax double, th. de Paris, 1878. — Frantz Riegel. Diagn. de pneumothor.ax (Berlin, klin. Woch., 1880). — Toussaint. Th. de Paris, 1880. — Hérard. De 1 influence favorable de l’hydropneumothorax sur la marche de la phthisie pulm. (Assoc. franç. pour Pavane, des sc., 1881).